UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

Facultad de Medicina Humana

Daniel Alcides Carrin








































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Paciente hiperfrecuentador de consultas urgentes:
Equidad en los Servicios de Salud

Es un da cualquiera la Dra. Zita, mdico de familia, pasa consulta. Estamos en el Centro
de salud Tabalet, ubicado en la periferie de una gran ciudad. Despus de haber atendido
30 pacientes con cita, mas de dos emergencias intercaladas, una de las cuales requiri
atencin a domicilio, con el consiguiente retraso de 45 minutos respecto al horario
programado, comienza con las consultas de urgencias. Esta modalidad de consulta es
utilizada por dos tipos de pacientes, los susceptibles de atencin sin demora, debido a las
caractersticas de su patologa, y los que segn la Dra. Zita utilizan las urgencias mdicas
como paquete exprs o tal vez confundan las consultas de urgencias con el consumo
de urgencias (segn una concepcin de la salud como algo que se compra, en Espaa a
precio cero y acostumbrado a la ley del mercado segn el cual el cliente tiene la razn)

Manuel acaba de entrar a la consulta de la Dra. Zita. Ella sabe que ste slo recurre a los
servicios sanitarios a travs de la consulta de urgencias, tanto en el hospital como en el
centro de salud. En otra ocasin confeso que pedir visita concertada le parece absurdo,
porque siempre hay demora de uno o varios das y porque, en su opinin el medico en
ese horario se entretiene demasiado con cada paciente. Los sntomas que presenta
Manuel son los propios de gastroenteritis (vmitos, dolor abdominal, deposiciones
blancas). Al tratarse de una consulta de urgencia, la Dra. Zita no dispone de la historia
clinica de Manuel y la valoracin que puede hacer de su situacin no es tan profunda
como merecera. Aunque ya se lo ha dicho en otras ocasiones similares, ella le pide que
acuda a urgencias slo ante la presentacin sbita de un problema que afecte
gravemente su estado de salud. Manuel afirma que el tiene el derecho de acudir, s as lo
considera oportuno, a las consultas de urgencias, pero la Dra. Zita intenta explicarle lo que
es la utilizacin adecuada de los servicios pblicos y los ello tanto para Manuel as como
para el resto de los pacientes.
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Ella reconoce y acepta los derechos que fomentan la autonoma de los pacientes, por
ejemplo los que afectan a la informacin y documentacin clnica, pero considera que
junto a estos derechos no hay que olvidar las obligaciones de los pacientes a contribuir
con el buen funcionamiento de la sanidad. Manuel afirma que pedir una visita
concertada le supone perder una jornada de trabajo y que no puede permitrselo, y que
a fin de cuenta, ya que est all, no le cuesta nada a la Dra. Zita decirle que
medicamentos podra tomar para curarse.
Es aqu donde la Dra. Zita plantea el siguiente conflicto moral : Debo visitar y en su caso,
recetar a Manuel, teniendo en cuenta que si lo hago, probablemente volvera a utilizar las
consultas de urgencias en el futuro ante cualquier dolencia

IDENTIFIACION DE PROBLEMAS MORALES
El uso por parte de los pacientes de la va urgente para resolver problemas banales
genera frustracin en los mdicos, porque despus de todo, el bien intrnseco de la
medicina no es recetar rpidamente medicamentos para la enfermedad que suponemos
que padece una persona, sino curar o aliviar el sufrimiento, y un paciente que recurre
sistemticamente a las consultas de urgencias no es atendido correctamente.
Por otro lado, utilizar las consultas de urgencias para resolver problemas banales colapsa
los servicios, impidiendo el acceso rpido a quienes sufren un problema verdaderamente
grave.
En este caso, pues, el respeto a la libertad de Manuel, que implica permitirle que escoja el
horario que le resulte mas comodo para acudir a la consulta, tropieza con el derecho a la
justicia entendida como equidad, es decir, como igual posibilidad de acceso a los
recursos en las mismas circunstancias de gravedad, y dificultad la organizacin del
trabajo mdico, orientado a procurar un rendimiento mximo con una minimizacin de
errores.

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Por lo tanto los valores puestos en juego son:
La libertad del paciente
La justicia en la distribucin de recursos
La dignidad en el ejercicio profesional
Los problemas morales se derivan del enfrentamiento, al menos entre:
El derecho del paciente a elegir horario de consulta, dentro del horario de
apertura del centro ( principio de autonoma) y el deber de hacer una buena
utilizacin de los recursos, respetando las normas de organizacin ( principio de
justicia)
El derecho del mdico de ejercer su trabajo en las condiciones que ms le faciliten
el ejercicio y en las que se minimicen los errores (principio de no maleficencia),
frente a su deber hacia el paciente que le obliga a procurar lo que para ste sea
mejor (principio de beneficencia), en este caso, atenderle cuando le venga bien
acudir a consulta.
Por una parte, Manuel tiene derecho a consultar en el horario que menor inconveniente le
produzca a su actividad laboral. Sin embargo la libertad de eleccin tiene dos lmites
principales:
1.- La libertad de acceso que tienen los dems pacientes que acuden a urgencias.
2.- El margen de libertad que necesita el medico para organizar su consulta con
efectividad, es decir, para alcanzar los mejores resultados posibles en la prctica real.
Cuantas ms personas acudan a banalidad clnicas a la consulta de urgencia, mas se
colapsara y por tanto menos urgencia se atender a quienes acuden por motivos
clnicamente urgentes. Consultar de urgencia por motivos banales es utilizar de manera
injusta los servicios de salud.

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Por otra parte, el reconocimiento de cualquier derecho conlleva, siempre una
contrapartida de obligaciones. As, el derecho del mdico a organizar su consulta
conlleva la obligacin de no perjudicar al paciente con su actuacin y procurar mejorar
sus dolencias. En el caso del paciente, su derecho a recibir la mejor atencin posible
conlleva el deber de no utilizar de forma abusiva los servicios de salud, procurando
respetar las normas de funcionamiento. El dificultar las condiciones de trabajo del mdico
incrementa el riesgo de errores.
En cuanto a la Dra. Zita, est en su derecho de intentar reconducir a la consulta programa
todas las visitas espontneas que clnicamente puedan ser demoradas, pero es imposible
que pueda identificarlas sin una mnima valoracin clnica. No valorar antes de
reconducir a la visita programa, es una forma de abandonar al paciente, Sin embargo, la
sobrecarga de consultas urgentes y clnicamente no justificadas termina desmoralizando
al mdico. Las consultas que, de forma habitual, sufren una presin asistencial
desmesurada ponen al mdico en situacin de elevado riesgo de cometer errores y
rompen el clima necesario para una adecuada entrevista clinica.
EXAMEN DE RECURSOS DE ACCIN Y TOMA DE DECISIONES:
1.- Examen de los recursos de accin:
Si la Dra. Zita no puede persuadir a Manuel de que solicite una visita programada, podra
negarse a atenderle argumentando que no parece tener un problema urgente. Sin
embargo, no es posible afirmar esto sin una mnima valoracin clinica, lo cual impone la
necesidad de atender, es decir, la obligacin de no abandonar al paciente. Por otro
lado, la doctora sabe que una valoracin rpida, como es la que se hace en las consultas
de urgencia, permite descartar las situaciones de compromiso vital inmediato, pero es
insuficiente para descartar la existencia de una patologa grave, con potenciales
consecuencias importantes a medio plazo.

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Por lo tanto, despus de la valoracin clinica y los consejos de tratamiento, debera
intentar persuadir a Manuel para que solicitase una visita programada en breve, o en
ltimo caso que lo solicite si el problema se vuelve a repetir. En este caso, el paciente
consigue su objetivo de ser valorado de forma rpida, pero con su comportamiento ha
dificultado, potencialmente la atencin rpida a problemas clnicamente urgentes, es
decir ha actuado contra la equidad. Adems expone al profesional un mayor riesgo de
errores, esta daando la dignidad profesional.
Si la Dra. Zita persuade a Manuel de que solicite visita programada, habr consguido
atenderlo en las mejores condiciones posibles, desde el punto de vista profesional, pero
con perjuicio de intereses laborales del paciente. El mdico habr salido beneficiado, ya
que se facilita su bien hacer profesional, tambin habr salido beneficiado los pacientes
que utilizan urgencias por motivos que son clnicamente justificados.
Por lo que afecta a Manuel, solo se puede considerar que ha salido beneficiado si valora
mas su salud que la productividad laboral de los das empleados en cambiar las visitas de
urgencias por visitas programadas, ya que de ese modo resulta mas factible para el
mdico realizar un diagnostico precoz de las posibles enfermedades. Pero si Manuel no
valora su salud hasta ese punto, parece razone que se intentara imponer esta solucin
frente a su derecho de elegir libremente horario y tipo de consulta. Llendo en contra de
quienes tienen los mismos derechos pero que clnicamente son ms urgentes y dificulta su
atencin por aquellos que hacen mal uso de estos.
2.- Toma de decisiones y justificacin
Tanto si Manuel accede a solicitar una consulta programada como si insiste en ser
atendido el mismo da, se impone el deber de no abandono al paciente. Eludir la
atencin, aunque aparentemente el motivo de consulta fuera injustificado o el paciente
fuera un hiperfrecuentador, expone el riesgo de que tras un motivo de consulta
aparentemente banal se esconda un problema de salud importante. La entrevista con el
paciente posibilita que este se sienta escuchado y facilite establecer con el un lazo de
confianza que permita, a corto o mediano plazo, persuadirle para que haga un uso
adecuado de los servicios de salud.
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La decisin ticamente correcta de la Dra. Zita sera, por lo tanto , aquella que sin
descuidar actualmente las necesidades de atencin sanitaria que pueda tener Manuel,
consiga que en el plazo mas breve posible, este comprenda y acepte el recurso a las
visitas programadas para resolver los problemas de salud que no le afecten de un modo
repentino y grave.
EJECUCION Y EVALUACION POSTERIOR
Tras la insistencia de la Dra. Zita, Manuel de mala gana, pide cita programada. Cuando
acude a dicha cita, la doctora al revisar su historia clinica, observa que los motivos de
consulta registrados en los ltimos 15 meses han sido siempre procesos gastrointestinales, y
en la anamnesis descubre que tiene una diarrea crnica que despus de estudiar con
medios complementarios, resulta ser un carcinoide gstrico.
Manuel comprende por qu su medico insista en la importancia de acudir con cita.
Finalmente tras la decisin del paciente de respetar las normas de utilizacin de los
servicios de salud, os beneficios personales han sido mayores que el perjuicio derivado de
la inversin en tiempo laboral. La institucin tambin ha salido beneficiada, ya que un
buen uso de consulta de urgencias evita que esta se colapse. Finalmente la profesional ha
podido llegar a hacer un diagnostico adecuado.

Bibliografa
Acosta Alcaraz AM, Siurano Aparisi JC. Paciente hiperfrecuentador de consultas
de urgencias: Equidad en los Servicios de Salud. Rev. FMC: Formacin Medica
Central en Atencin Primaria. 2006 Vol. 13(9) Pg. 536-538