Manual Afiliado Julio 2014

1 MANUAL DEL AFILIADO
Tu salud y la de tu familia est asegurada.

Manual del Afliado
Plan de Salud EPS
Bienvenido a RIMAC EPS!
Deseamos agradecerte la confanza depositada en nosotros al
habernos elegido como la EPS que cuidar tu salud y la de tu familia.
El plan de salud que tu empresa ha contratado para ti y tu familia
cuenta con diversos servicios y benefcios los cuales puedes
encontrar detallados en el documento adjunto. Este manual ha
recopilado preguntas frecuentes de nuestros clientes, defniciones
y trminos que te ayudarn a interpretar las coberturas contratadas
y los procedimientos que estamos seguros seran de tu inters.
Nuestra central de consultas y ventas se encuentra a tu disposicin
para absolver dudas o inquietudes respecto a tus coberturas,
puedes comunicarte al 411 - 3000.
En caso tuvieras alguna emergencia, contctate con nosotros a
travs de nuestra Central de Emergencias y asistencias al 411-1111.
Aceptamos la responsabilidad y compromiso de trabajar da a da
para brindarte la tranquilidad que necesitas.
Vicente Checa Boza
Gerente General
ndice
1. RIMAC EPS........................................................................................................4
2. El sistema EPS.................................................................................................6
3. El Plan de Salud.............................................................................................7
3.1. Plan de Salud base
3.2 Plan de Salud PEAS
4. Benefcios RIMAC EPS.................................................................................9
4.1. Atencin ambulatoria
4.1.1 Nivel de clnicas afliadas
4.1.2 Mdico a domicilio
4.2. Atencin hospitalaria
4.2.1 Hospitalizacin por emergencia
4.2.2 Hospitalizacin programada
4.2.3 Consultas post hospitalizacin quirrgica
4.3. Atencin por emergencia
4.3.1. Atencin por emergencia en clnicas afliadas en Lima
y provincias
4.3.2 Atencin por emergencia a travs de Emergencias
y asistencias
4.3.3 Atencin por emergencia en caso de evacuacin area o terrestre
4.3.4 Accidentes de trnsito
4.3.5 Cobertura de continuidad ambulatoria de emergencia
accidental
4.4. Atencin por maternidad
4.4.1 Atencin ambulatoria por maternidad
4.4.2 Atencin hospitalaria por maternidad
4.5. Atencin odontolgica/Atencin oftalmolgica
4.6. Cobertura de enfermedades congnitas
4.7. Atencin oncolgica
4.8. Planes de prevencin
4.8.1 Exmenes preventivos
4.8.2 Control del nio sano
5. Tipos de atencin........................................................................................18
5.1. Sistema de crdito
5.2. Sistema de reembolso
ndice
6. Procedimientos................................................................................................19
6.1. Reembolso de gastos
6.2. Duplicado de carn
6.3. Condiciones y coberturas de latencia (desempleo)
7. Benefcios adicionales.................................................................................24
7.1. Sepelio
7.2. Segunda opinin nacional e internacional
7.3. Programa CUDATE
8. Orientacin al cliente...................................................................................26
8.1. Plataforma en clnicas: atencin personalizada
8.2. Central de consultas y ventas
8.3. Atencin por Internet
8.4. Central de asistencias: Emergencias y asistencias
8.5. Centros de atencin personal
9. Preguntas frecuentes....................................................................................28
10. Glosario de trminos....................................................................................31
11. Listado de diagnstico de capa simple.................................................32
1. RIMAC EPS
RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud en adelante RIMAC EPS, cuenta con el respaldo del Grupo Breca, uno de los
grupos econmicos ms slidos e importante gestor de la economa nacional, con participaciones en empresas lderes
como: BBVA Banco Continental, Minsur, Clnica Internacional, entre otras. Asimismo, cuenta con el respaldo de RIMAC
Seguros, empresa aseguradora con ms de 115 aos en el mercado, que tiene el compromiso de asegurar la tranquilidad
de miles de empresas y familias en el Per.
1 Ref. Art. 6 inciso a) Ley 26790 Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
Finanzas
Manufactura
Turismo
Agricultura
Banco Continental Hoteles Libertador AESA
Westin Hotel Urbanizadora Jardn
Inversiones Breca
Hoja Redonda
Inversiones San Borja
Vias de Oro
Clnica Internacional
EXSA
CPPQ
Nitratos del Per
MINSUR
RAURA
FUNSUR
TASA
Soldexa
Meln
Cubica
Bienes Races
Minera
Salud
Pesca
RIMAC EPS se cre con el objetivo de prestar servicios integrales de atencin en salud. Nuestra autorizacin de
funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, a raz de la promulgacin de la Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social 26790, convirtindonos en la primera empresa en confar en el sistema.
RIMAC EPS te ofrece a ti y a tus familiares la ms completa red propia de clnicas y centros mdicos afliados con los
mejores profesionales de la medicina a nivel nacional.
Nuestra Red propia est conformada por:
Clnicas:
Clnica Internacional Lima Av. Garcilaso de la Vega (antes Wilson) N 1420 Lima
Clnica Internacional San Borja Av. Guardia Civil N 385 San Borja
Centros mdicos:
Clnica Internacional Medicentro El Polo Av. La Encantada N 960 Surco
Clnica Internacional Medicentro San Isidro Av. Paseo de la Repblica N 3058 San Isidro
Clnica Internacional Medicentro Huaraz Jr. Juan de la Matta Arnao Huaraz
Clnica Internacional Medicentro Bellavista Av. Oscar R. Benavides N 3866, Edifcio 3 - Piso 2
Clnica Internacional Medicentro Colmena Av. Nicols de Pirola (Ex Av. Colmena) N 727-733

Prximas sedes:
Centros mdicos ubicados en el Mall Aventura Plaza
Medicentro Talara y Medicentro Comandante Espinar
Central telefnica: 619-6161, programa tu cita con la opcin 1.
Nota: no es posible atender farmacia o exmenes auxiliares por mdicos que no pertenecen al medicentro y/o a la
Clnica Internacional Lima o San Borja. La prescripcin de medicacin por el mdico tratante no exceder de 30 das.
Los procedimientos, medicamentos y exmenes auxiliares se realizan y recogen en los medicentros o en la Clnica
Internacional segn la modalidad de atencin elegida.
2. El Sistema EPS
Qu es una EPS?
Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas
complementar los servicios de atencin para la salud que viene prestando EsSalud al rgimen contributivo.
Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetndose a la regulacin de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
Cmo funciona el sistema EPS?
Se llama afliado regular a todos aquellos trabajadores activos de una empresa que laboren en relacin de dependencia,
sus derechohabientes legales, cnyuge, conviviente, hijos menores de edad o hijos mayores de edad incapacitados total
y permanentemente para trabajar.
Para el caso de los afliados regulares, las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores
estn cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin hacer distincin para todos los
diagnsticos de capa simple (atenciones ms frecuentes y menos complicadas, principalmente ambulatorias) y los de
capa compleja (casos de mayor severidad).
Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a EsSalud se divide en un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% que se
sigue aportando a EsSalud.
Al afliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en EsSalud en capa compleja y los subsidios de ley,
quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnsticos de capa simple, pudiendo la EPS otorgar
mayores coberturas.
RIMAC EPS ofrece un plan integral que incluye atenciones de capa simple, capa compleja y algunos benefcios adicionales.
El trabajador y sus dependientes legales tienen dos opciones de atencin en capa compleja, a travs de la red de clnicas
afliadas de RIMAC EPS o en EsSalud.
Se considera afliados independientes del rgimen Contributivo de Aseguramiento Universal en Salud en adelante afliados
potestativos a todas aquellas personas que no renan las condiciones para ser consideradas como afliados regulares. Por
lo tanto, son afliados que no laboran bajo relacin de dependencia o en calidad de socios en cualquier rgimen laboral
como por ejemplo los trabajadores independientes y que tampoco sean considerados derechohabientes legales como
por ejemplo los hijos mayores de edad y los padres.
De acuerdo a la Ley del Aseguramiento Universal en Salud los afliados potestativos gozan del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
Tu empresa aporta a Essalud: 9% de la planilla
EsSalud 6.75% EPS 2.25%
Capa compleja: Enfermedades
ms graves y menos frecuentes
Capa simple: Enfermedades
menos graves y ms frecuentes
Capa compleja: Enfermedades
ms graves y menos frecuentes
Subsidios, lactancia, incapacidad
3. El Plan de Salud
Es el documento que describe las prestaciones que debe otorgar RIMAC EPS que incluye coberturas, exclusiones,
copagos, establecimientos vinculados al plan, entre otros.
El plan de salud describe la forma en que las prestaciones se otorgan. Incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos
y los establecimientos vinculados al plan.
El plan de salud est conformado por:
3.1. Plan de Salud Base
El plan de salud base comprende coberturas obligatorias y complementarias las cuales cubren atenciones de capa simple
y capa compleja respectivamente.
Trabajador, cnyuge e hijos (hasta 18 aos)
Cobertura obligatoria: capa simple
Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de
recuperacin de la salud y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, as como los accidentes de trabajo
y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada. El listado de capa simple
est disponible en el anexo 1.
Cobertura complementaria: capa compleja
Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas
en la cobertura obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los
lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de
mantener las mismas en EsSalud.
Red 1 S/. XX 95%
Medicentro San Borja
Medicentro Huaraz
Medicentro El Polo
Clnica Internacional
Medicentro San Isidro
Clnica Internacional sede San Borja
San Jos Reao
Clnica Internacional sede San Borja
San Judas Tadeo
Ana Sthal (Iquitos)
Clnica Ortega (Huancayo)
San Miguel (Piura)
Peruano Americana (Trujillo)
Cayetano Heredia
Ricardo Palma Cono Norte
Maison de Sant (Chorrillos)
Montefori
Santa Teresa
Good Hope Limatambo
San Pablo (Cono Sur)
Arequipa (Arequipa)
Tataje Barriga (Ica)
Del Pacfco (Chiclayo)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
Red 2 S/. XX
S/. XX
90%
85%
Red de
provincias
Sumas aseguradas
Descripcin de benefcios
Ilimitada
Copago Cubierto al
Modelo de Plan Salud
EMPRESA XXX
Plan de Salud Base
Cobertura obligatoria
Cobertura complementaria por persona al ao
1
3
2
4
RIMAC EPS otorga a todos sus afliados regulares la cobertura compuesta por prestaciones de recuperacin de la salud
y prestaciones preventivas y promocionales. La cobertura obligatoria incluye la atencin de las contingencias de la capa
simple y la atencin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo. La cobertura obligatoria es otorgada por igual para todos los asegurados regulares.
1. Cobertura obligatoria: capa simple
Es el conjunto de atenciones mdicas de mayor frecuencia y menor complejidad, comprende atenciones de prestaciones
preventivas, promocionales, de recuperacin y emergencias. Dicha cobertura incluye el tratamiento de dolencias
preexistentes que se otorga sin lmites de suma asegurada.
2. Cobertura complementaria: capa compleja
Es el conjunto de atenciones mdicas de menor frecuencia pero de mayor complejidad no contenidas en la capa simple.
Se encuentra sujeta a los lmites y prestaciones y condiciones estipulados libremente por la EPS y la Entidad Empleadora,
sin que aquello implique la prdida del derecho del trabajador de mantener las mismas en EsSalud. En la cobertura de
capa compleja se excluyen las enfermedades preexistentes.
3. Copagos
Las prestaciones pueden estar sujetas a copagos a cargo del afliado, los cuales se indican en el plan de salud. El copago
es el importe que debes pagar por las prestaciones recibidas. Se aplica cada vez que vas a una clnica por una consulta
o atencin mdica, as como cada vez que presentas un expediente para ser reembolsado.
Deducible (copago fjo): Monto fjo que el Afliado debe pagar directamente cada vez que asiste al proveedor mdico
afliado de la red detallada en el Plan de Salud, en el momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en
una atencin ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. No se aplica para los procedimientos derivados de la consulta
(exmenes auxiliares, procedimientos mdicos o quirrgicos, etc.), aunque estos sean programados para una fecha
posterior.
Coaseguro (copago variable): Porcentaje del gasto que el afliado debe pagar directamente cada vez que asiste al
proveedor mdico afliado a la red detallada en el plan de salud, en el momento en que se le brinda los servicios cubiertos,
ya sea en una atencin ambulatoria o tratamiento hospitalario. El copago se aplica al saldo del gasto presentado, menos
el deducible.
4. Planes adicionales
Los planes adicionales ofrecen mayores coberturas, sumas aseguradas, benefcios, redes y aportes diferenciados que se
agregan al plan base, si el afliado lo decide. Por ejemplo el plan adicional 1 o el plan adicional 2.
3.2 Plan de salud PEAS
Comprende las coberturas del plan esencial de aseguramiento en salud (aprobado por Decreto Supremo N 016 2009
S.A.) para afliados potestativos.
4. Benefcios RIMAC EPS
Al elegir RIMAC EPS cuentas con la mejor gama de beneficios del mercado. Tu plan de salud contempla los
siguientes beneficios:
4.1. Atencin ambulatoria
Llamamos atencin ambulatoria a toda consulta mdica que se realiza en una clnica o centro mdico y que se
tiene como objetivo el cuidado de la salud y no requiere una estada hospitalaria.
Procedimiento de atencin
1. Solicita una cita en el establecimiento de tu preferencia dentro de la red de proveedores de tu plan de salud.
2. Presenta tu DNI o tu carn del afiliado.
3. Cancela en caja el copago fijo (deducible) correspondiente a tu plan de salud.
4. Luego de la atencin y en caso requieras medicinas, procedimientos y exmenes auxiliares debes
dirigirte a caja con la orden que te entregue tu mdico y cancelar el coaseguro segn tu plan de salud.
Nota: Importante indicar que las ordenes derivadas de la consulta tienen validez de 7 das.
4.1.1. Nivel de clnicas afliadas
Consulta mdica en clnicas afiliadas o centros mdicos afiliados:
Mediante este beneficio de atencin, puedes atenderte en forma ambulatoria en nuestra amplia red de clnicas y
centros mdicos afiliados de acuerdo a tu plan de salud contratado.
Nota: no es posible atender farmacia o exmenes auxiliares por mdicos que no pertenecen a la clnica o centro
mdico afiliado. La prescripcin de medicacin por el mdico tratante no exceder de 30 das.
4.1.2. Mdico a domicilio
En caso requieras atencin mdica en tu domicilio, podrs comunicarte con Emergencias y asistencias al 411-1111
en Lima y al 0-800-411-11 en provincias, para que te asista un mdico. Solo debes cancelar el copago respectivo
de acuerdo a tu plan de salud y en provincias detalladas en tu plan de salud.
Este servicio incluye la visita de un mdico (en Lima y en provincias detalladas en tu plan de salud), el envo de
medicinas a domicilio y la realizacin de anlisis clnicos bsicos (solo Lima).
En los casos que los anlisis clnicos impliquen equipos mdicos no mviles, estos se efectuarn en el proveedor
indicado por el mdico a domicilio.
Revisa tu plan de salud para que conozcas el radio de accin y las especialidades mdicas que te ofrecemos.
Enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencia).
Atencin mediante citas programadas.
Sujeto a disponibilidad de nuestro proveedor.
4.2. Atencin hospitalaria
Llamamos atencin hospitalaria al internamiento por indicacin mdica en una clnica o centro mdico que incluye
la utilizacin del servicio de habitacin, atencin general de enfermera y el servicio de alimentacin, este ltimo
de ser el caso.
4.2.1 Hospitalizacin por emergencia
En caso de internamiento por emergencia en una clnica afliada a tu plan de salud, la clnica te brindar la atencin
mdica requerida por la emergencia de manera gratuita.
Una vez concluida la atencin en el servicio de emergencia, si el mdico tratante indica que el paciente requiere
continuar el tratamiento hospitalizado en la clnica, se aplicar los deducibles y coaseguros correspondientes al benefcio
de atenciones hospitalarias.
4.2.2. Hospitalizacin programada
Llamamos hospitalizacin programada a toda hospitalizacin que no sea una emergencia y que sea debidamente
coordinada con el mdico tratante.
1. Presenta en admisin hospitalaria de la clnica tu documento de identidad y la orden de hospitalizacin expedida por
tu mdico tratante indicando el motivo. Adicionalmente, debes solicitar el presupuesto.
2. La clnica o centro mdico afliado solicitar a RIMAC EPS una carta de garanta, su aprobacin autoriza la cobertura
del internamiento por tanto debe tramitarse con anticipacin. Para la aprobacin de una carta de garanta, RIMAC EPS
toma en cuenta el presupuesto de la hospitalizacin, la cobertura del plan de salud, sus exclusiones y la necesidad de
hospitalizacin fundamentada mdicamente.
3. El da de la hospitalizacin debers presentarte en la admisin de la clnica a la hora establecida, portando tu documento
de identidad y la orden de internamiento expedida por el mdico tratante.
4. Al trmino de tu hospitalizacin debers frmar las facturas y dems documentos, abonar los pagos correspondientes
a los copagos y gastos no cubiertos, de acuerdo a tu plan de salud.
Nota: se excluyen tratamientos experimentales.
4.2.3 Consultas post hospitalizacin quirrgica
Se cubre las consultas ambulatorias relacionadas a las hospitalizaciones dentro de los 30 das posteriores al alta del
paciente solo pagando el coaseguro hospitalario del proveedor donde se atendi.
- Se considera solo los diagnsticos relacionados a la hospitalizacin quirrgica o ciruga ambulatoria.
- Las consultas posteriores a los 30 das de sucedida la hospitalizacin quirrgica sern cubiertas de acuerdo al
beneficio ambulatorio.
4.3. Atencin por emergencia
Nuestros afliados mediante este benefcio pueden atenderse tanto en casos de emergencias mdicas como accidentales.
Qu es una emergencia?
Es toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin y procedimientos quirrgicos y/o mdicos inmediatos al
poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. La determinacin
de la condicin de emergencia es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad
(Resolucin de Intendencia General N 037-2008-SEPS/CD).
La cobertura ampara al 100% todos aquellos diagnsticos considerados como emergencias por el mdico tratante sean
de capa simple o capa compleja (siempre y cuando no estn excluidos en tu plan de salud contratado), cuya atencin
guarde relacin con el diagnstico proporcionado por el mismo.
Las emergencias pueden ser de naturaleza mdica o accidental. La razn para considerar si se trata de una emergencia
mdica se basa fundamentalmente en la apreciacin del mdico tratante.
Una vez estabilizada la emergencia se aplicarn los deducibles y coaseguros respectivos ya sea que se derive a una
atencin ambulatoria u hospitalizacin. Los gastos por una emergencia previos a la hospitalizacin o atencin ambulatoria
son asumidos por RIMAC EPS al 100%.
4.3.1 Atencin por emergencia en clnicas afliadas en Lima y provincias
1. Para la atencin de emergencias en cualquiera de las clnicas indicadas en tu plan de salud, debes presentar nicamente
tu documento de identidad.
2. El mdico decidir si tu situacin es o no una emergencia, o si merece que proceda una atencin hospitalaria o a travs
de un tratamiento ambulatorio.
4.3.2 Atencin por emergencias a travs de Emergencias y asistencias
1. En caso se te presente una emergencia en Lima, llama a Emergencias y asistencias al 411-1111 y en provincias al
0-800-411-11 durante las 24 horas, los 365 das del ao.
2. Proporcinale a la operadora tu nombre completo y DNI si lo tienes a mano y ella derivar tu llamada al mdico
operador.
3. Un mdico operador te atender, evaluar la situacin y coordinar la solucin ms efciente y segura.
4. En caso el mdico operador estime conveniente el traslado a una clnica, el establecimiento proceder a cargar
los deducibles y coaseguros respectivos segn los niveles de atencin brindada (ambulatoria u hospitalaria) y lo
establecido en tu plan de salud.
4.3.3 Atencin por emergencia en caso de evacuacin area o terrestre
RIMAC EPS cubre al 100% los gastos por evacuacin en vuelo comercial de ruta nacional, previa coordinacin y evaluacin
del caso. Incluye los servicios de apoyo mdico que el paciente necesite durante su traslado.
4.3.4 Accidentes de trnsito
Por mandato normativo se ha previsto que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) sea el primero en cubrir
indemnizaciones y prestaciones de los accidentes de trnsito bajo su cobertura, excluyendo, inclusive, a las coberturas
del sistema de seguridad social, dentro de las cuales se encuentran las EPS. En este sentido, el afliado debe iniciar su
tratamiento con el SOAT y en caso este excediera sus lmites de cobertura, podr hacer uso de su EPS de acuerdo a las
condiciones y limitaciones que se establecen en el plan de salud. El reembolso aplicar, siempre y cuando, las atenciones
se realicen en las redes de clnicas contempladas en el plan de salud.
Las indemnizaciones y prestaciones previstas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) se pagarn
con preferencia a cualquier otra que favorezca a la vctima o a sus benefciarios en virtud de seguros particulares y/o
coberturas propias del sistema de seguridad social, incluyendo la que provenga de la legislacin sobre accidentes de
trabajo, las que se pagarn en la parte no cubierta por el seguro...
Art. 36o DS 024-2002 MTC, TUO del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguro Obligatorio por Accidentes
de Trnsito.
Importante: RIMAC EPS no cubrir enfermedades y/o tratamientos resultantes del uso o adiccin a las
drogas, estupefacientes o uso excesivo de alcohol en forma aguda o crnica; as como, las lesiones por
accidentes que se produzcan en situacin de embriaguez o bajo la infuencia de drogas registradas en
la historia clnica y/o con el dosaje respectivo.
4.3.5 Cobertura de continuidad de emergencia accidental
Se dar cobertura de continuidad de emergencia accidental hasta por 90 das en el mismo establecimiento donde se
atendi inicialmente la emergencia accidental.
La cobertura mencionada, dentro de este periodo, ser cubierta al 100% para las siguientes intervenciones:
- Controles ambulatorios
- Exmenes de laboratorio de control
- Exmenes radiolgicos de control
- Sesiones de terapia fsica
- Retiro de puntos
- Retiro de yeso
No incluye hospitalizaciones o ciruga ambulatoria derivada del accidente. No se cubren aparatos ortopdicos ni ortsicos,
tales como: cabestrillos, collarines, muletas, entre otros.
4.4. Atencin por maternidad
El programa de maternidad de RIMAC EPS promueve el cuidado de la salud materna y del recin nacido, mediante la
atencin mdica y la educacin.
Nuestro programa incluye los siguientes benefcios en la red de maternidad indicada en tu plan de salud:
- Diagnstico de maternidad en capa simple: consultas de pre y postnatal, parto normal y parto mltiple espontneo sin
complicaciones.
- Diagnstico de maternidad en capa compleja: cesrea, aborto no provocado y/o amenaza de aborto, complicaciones
orgnicas del embarazo.
En caso de afliadas potestativas, se cubre los diagnsticos de maternidad del PEAS.
4.4.1 Atencin ambulatoria por maternidad
El programa incluye:
- Una consulta prenatal mensual durante los primeros siete meses, una quincenal durante el octavo mes y una semanal
durante el noveno mes.
- Dos consultas postnatales (consulta mdica y vitaminas).
- Tres ecografas obsttricas convencionales (bidimensionales) a razn de una por trimestre gestacional.
- Un curso de preparacin del parto de 7 sesiones (si tu plan de salud lo contempla).
Observaciones:
- Solo se consideran consultas pre y postnatales a todas aquellas consultas que verifquen el estado de salud de la
madre gestante y del beb en gestacin, no por otra enfermedad que se presente o sospeche en la paciente. Excepto
los diagnsticos de infecciones urinarias, vulvovaginitis, estreimiento, vmitos del embarazo no especifcados, estas
atenciones se deben diagnosticar en la consulta pre-natal.
- En caso que se sospeche o presente una enfermedad, se cubrir como complicacin si est relacionada a la gestacin,
en caso contrario se cubrir segn las condiciones de tu plan para otras enfermedades. (Ej.: tifoidea).
- Los exmenes auxiliares cubiertos en el control pre-natal son: hemograma, glucosa, creatinina, grupo sanguneo y factor
Rh, VDRL, Elisa VIH, examen de rea y examen completo de orina. Otros anlisis como descarte de infecciones (salvo
urinarias) o anlisis gentico son considerados despistajes o chequeos, por lo que no estn cubiertos.
- Medicinas: se cubre cido flico, ferro y calcio (no se cubren suplementos vitamnicos).
4.4.2 Atencin hospitalaria por maternidad
Los procedimientos y documentos para el internamiento por maternidad son los mismos que en el caso de una
hospitalizacin programada (ver hospitalizacin programada).
Consideraciones importantes
La cobertura de maternidad se dar a las titulares, cnyuges (o convivientes) e hijas hasta los 25 aos, 11 meses y 30
das, que cumplan los siguientes requisitos:
- Si al momento de la concepcin no estuviste afliada a la EPS tendrs solamente cobertura de capa simple (consultas
pre y postnatales, parto natural y/o mltiple espontneo). El tiempo de espera de capa compleja es de 10 meses.
- Si al momento de la concepcin s estuviste afliada a la EPS, tendrs cobertura de capa simple y capa compleja. Tendrs
que demostrar que la concepcin se realiz dentro de la cobertura de la EPS.
4.5. Atencin odontolgica/Atencin oftalmolgica*
Mediante este benefcio podrs recibir el mejor cuidado de tu salud bucal y la mejor atencin oftalmolgica en nuestra
red de clnicas y centros mdicos.
1. Solicita una cita en la clnica o centro mdico de tu preferencia afliado a tu plan de salud.
2. Al momento de la cita debers presentar tu documento de identidad.
3. Debers abonar en caja los deducibles y copagos de acuerdo a tu plan de salud. El pago del deducible
es por pieza tratada y el copago es por todos los procedimientos ejecutados.
4. Si el tratamiento no ha concluido, debers coordinar tu prxima cita en admisin de la clnica o centro
mdico afliado.
* Cobertura brindada siempre que se contemple en tu plan de salud y bajo las condiciones estipuladas en l.
4.6 Cobertura de enfermedades congnitas
RIMAC EPS otorgar la cobertura de enfermedades congnitas a todos aquellos recin nacidos cuyo nacimiento se haya
producido dentro de la vigencia del plan de salud y que hayan sido inscritos dentro de los 30 das calendarios siguientes
al nacimiento.
Se considera una enfermedad congnita a un defecto fsico, desorden orgnico, malformacin, embriopata, persistencia
de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirida como consecuencia de un defecto hereditario o que
estaba presente en el momento del nacimiento.
La presente cobertura se otorgar de acuerdo a lo especifcado en tu plan de salud.
4.7. Atencin oncolgica
LOS ASEGURADOS y/o los Otros Benefciarios gozarn de la cobertura para casos de cncer, de acuerdo a lo estipulado
en el Plan de Salud.
La cobertura ser brindada siempre que se contemple en tu Plan de Salud y bajo las condiciones estipuladas en l. Para
los planes de salud que tengan la cobertura oncolgica, la terapia biolgica ser cubierta de acuerdo a las condiciones y
topes de tu plan de salud.
Inicio de la Cobertura
Se inicia cuando se ha establecido el diagnstico defnitivo de cncer (neoplasia maligna), demostrado por:
A travs de un resultado Antomo Patolgico, esto incluye todos los diagnsticos (incluido cncer al ovario) a
excepcin de los siguientes puntos.
- Cuando existe alta probabilidad de neoplasia maligna del sistema nervioso central segn informe de estudio por
imgenes, siempre y cuando la lesin no sea accesible tcnicamente a una biopsia para confrmacin patolgica.
- En casos en los que no est recomendado realizar un diagnstico mediante biopsia y en los que el tratamiento
quirrgico primario es diagnstico y en casos potencialmente curativos. Se incluyen nicamente las siguientes regiones
anatmicas:
- Testculo: Cuando hay sospecha de neoplasia maligna por estudios de imgenes.
- Rin: Cuando hay sospecha de neoplasia maligna por estudios de imgenes.
- Pncreas: Cuando hay sospecha de neoplasia maligna por estudios de imgenes, sin evidencia de enfermedad metstica.
- En casos en que existe una alta probabilidad de neoplasia maligna y que por consenso mdico no es un requerimiento
necesario realizar la biopsia confrmatoria, para lo cual se incluyen nicamente las siguientes regiones.
- Prstata: Sospecha de cncer clnico por elevacin del marcador tumoral (PSA) en pacientes mayores de 75 aos.
- Hgado: Sospecha por elevacin sostenida del marcador tumoral y estudios de imgenes que muestran masa
tumoral heptica.
- En caso de Cncer de Ovario cuando tcnicamente no es posible la biopsia, la cobertura oncolgica se da de manera
retroactiva desde el acto quirrgico que motiva el diagnstico luego de la confrmacin antomo patolgica. A fn de
garantizar la cobertura plena de este benefcio.
Esta cobertura cubre lo siguiente:
Oncologa Ambulatoria: Consultas mdicas especializadas, quimioterapia, exmenes, procedimientos mdicos
especiales, as como la cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del cncer.
Oncologa Hospitalaria y de Emergencia: Consultas mdicas especializadas, quimioterapia, cirugas y
hospitalizacin, exmenes y procedimientos mdicos especiales, as como cobertura de las complicaciones causadas por
el tratamiento del cncer.
Radioterapia, Ciruga oncolgica, imagenologa y PETSCAN: Se brindar cobertura de acuerdo a la red de
proveedores detallada en el plan de salud.
Terapia Biolgica en Cncer: Se brindar exclusivamente va delivery a domicilio y solamente para los tipos de
cncer y estado clnico detallados por la Food and Drugs Administration (FDS) o de acuerdo a las guas de manejo
oncolgico del NCCN y NCI vigentes al momento de la atencin. Incluye: Factores estimulantes de colonias, anticuerpos
Monoclonales, inhibidores de la Tirosin Kinasa, inhibidores del proteosoma, antiangiognicos.
Esta cobertura no ampara lo siguiente:
Cuando el cncer sea una enfermedad preexistente a la afliacin al Plan de Salud.
Tratamientos en el extranjero.
Costo de rganos y tejidos trasplantados ni los gastos relacionados al trasplante de los mismos.
Tratamientos experimentales ni medicamentos oncolgicos no aprobados por la FDA (Food and Drug Administration
www.fda.gov) o de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del NCCN vigentes al momento de la atencin, ni las
complicaciones por la utilizacin de los mismos.
Medicamentos oncolgicos no comercializados a nivel nacional.
Exmenes, diagnsticos y procedimientos teraputicos no disponibles a nivel nacional.
4.8. Planes de Prevencin
4.8.1. Exmenes preventivos
T y tus familiares inscritos tienen derecho a un examen de prevencin gratuito anual.
Debes presentar tu documento de identidad en los centros autorizados de acuerdo a tu plan de salud.
El examen preventivo est orientado a pacientes que se encuentran sanos, si refere de alguna molestia, se deber diferir
el examen. Revisa el anexo de prevencin de tu plan de salud para que conozcas todos los tipos de exmenes que tienes
disponible.
Cubrimos:
- Chequeo preventivo anual
- Programa amplio de vacunas
4.8.2. Control del nio sano
Todo nio nacido inscrito en el plan de salud tiene derecho, durante su primer ao de vida, al programa de control
del nio sano.
Caractersticas del servicio
Consta de una evaluacin peditrica mensual durante el primer ao de vida del nio.
Es un control gratuito que se brinda en las clnicas de la red de maternidad estipuladas en tu plan de salud.
Para acceder a este servicio el nio debe haber sido inscrito en RIMAC EPS.
Adicionalmente, RIMAC EPS te ofrece el Programa Ampliado de Vacunas para nios menores de 12 aos afliados al plan
de salud.
Aparte de los centros mdicos de vacunacin de salud, podrs acudir al Centro de Vacunacin de la Clnica Javier Prado.
Nota: el programa de control del nio sano no incluye farmacia ni exmenes auxiliares, si derivase en la prescripcin de
medicinas o exmenes auxiliares, se considerar como una consulta ambulatoria, es necesario coordinar previamente
una cita. Revisa tu plan de salud en el anexo de prevencin para que conozcas los tipos de exmenes e inmunizaciones
disponibles.
5. Tipos de atencin
Para hacer efectivos los benefcios descritos anteriormente, puedes elegir entre las dos modalidades de atencin: crdito
o reembolso (si tu plan de salud lo contempla).
5.1. Sistema de crdito
Sers atendido en las clnicas o centros mdicos afliados segn el plan de salud contratado. Cada vez que solicites una
atencin mdica en las clnicas o centros mdicos afliados, debers realizar los pagos respectivos en el lugar elegido.
Esos pagos se denominan: deducible o copago fjo y coaseguro o copago variable. Ambos estn especifcados en tu plan
de salud contratado.
Copago fjo (deducible).
Copagos variables (coaseguro).
Ejemplo prctico:
Tu plan dice: deducible de S/. 35
Debers pagar esa cantidad para recibir esta consulta mdica.
Tu plan dice: cubierto al 90%
Debers pagar adicionalmente como coaseguro el 10% de los gastos cubiertos descontando el deducible.
Importante: consulta tu plan de salud para conocer los centros mdicos donde tienes acceso y sus respectivos
deducibles. En una misma atencin (ambulatoria, emergencia, hospitalaria, maternidad, etc.) los consumos por el sistema
de crdito son excluyentes con el sistema de reembolso, es decir, si se escoge una de estas dos modalidades, el ntegro
de la atencin ir por uno de los dos sistemas; no es posible utilizar una mezcla de ambos.
Deducible Cubierto al
S/. 35 90%
5.2. Sistema de reembolso
Utilizas el sistema de reembolso cuando eres atendido en consultorios particulares o clnicas no afliadas a RIMAC EPS
y cancelas ntegramente el gasto. Esto signifca que RIMAC EPS te pagar un porcentaje de los gastos incurridos por tu
atencin (honorarios mdicos, medicinas, anlisis, etc.) segn tabla de limitaciones y exclusiones que encontrars en tu
plan de salud.
Nota: podrs solicitar el reembolso correspondiente, siempre y cuando, tu plan de salud incluya este
benefcio.
6. Procedimientos para reembolso
6.1. Reembolso de gastos
En caso decidas atenderte con un mdico particular, clnica o centro mdico no afliado a RIMAC EPS, tienes la posibilidad
de recibir el reembolso correspondiente, siempre y cuando, tu plan de salud incluya este benefcio. Para poder recuperar
los gastos efectuados debes seguir los siguientes procedimientos:
Procedimiento
1. Obtn una solicitud de reembolso en el departamento de Recursos Humanos de tu empresa o en las ofcinas de RIMAC
EPS de Lima o provincias o en nuestra pgina web: www.rimac.com
2. Debes detallar claramente tus datos en la solicitud de reembolso al momento de la entrega:
- Datos completos del titular y del paciente
- Tipo de atencin
- Especialidad
Adems, el mdico tratante debe incluir los siguientes datos en la solicitud de reembolso:
- Diagnstico(s) y cualquier condicin especial del paciente que explique las indicaciones mdicas (exmenes auxiliares,
procedimientos realizados, tratamientos especiales y teraputica).
- Fecha(s) de consulta(s)
- Tiempo de enfermedad
- Exmenes y/o tratamientos especiales
- Firma y sello del mdico tratante
3. Solicita la factura a nombre de RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud con nmero de RUC 20414955020. Presenta
la factura original cancelada a RIMAC EPS.
4. Sustenta los servicios recibidos adjuntando los siguientes documentos por concepto de:
Consultas y procedimientos mdicos realizados
- El o los recibos deben detallar los procedimientos realizados y sus costos individuales.
Recibo por honorarios profesionales original, expedidos a
nombre del paciente o factura a nombre de RIMAC S.A.
Entidad Prestadora de Salud con RUC 20414955020 ,
con el sello de cancelado.
Los recibos por honorarios deben detallar los
procedimientos realizados y sus costos individuales.
Factura original expedida a nombre de RIMAC S.A.
Entidad Prestadora de Salud con RUC 20414955020,
con el sello de cancelado.
Recetas originales de los medicamentos adquiridos. La
receta debe incluir: nombre del medicamento y cantidad
prescritos, fecha y frma del mdico tratante.
Factura original expedida a nombre de RIMAC S.A. Entidad
Prestadora de Salud con RUC 20414955020, con el sello
de cancelado.
Solicitud original de los exmenes auxiliares con fecha,
frma y sello del mdico tratante.
En el caso de medicina fsica y rehabilitacin deber
presentarse el tipo de terapias a realizar indicadas por el
mdico de esta especialidad y la fecha de realizacin de
las mismas.
Resultado de los exmenes auxiliares.
La solicitud de reembolso frmada y sellada por el
odontlogo tratante.
Odontograma, donde debe estar indicado el tratamiento
por cada pieza y el costo correspondiente a cada una.
Si se factur una radiografa es necesario adjuntar la
factura.
La proflaxis se cubre solamente una vez al ao.
Sellantes, por cada pieza tratada se debe pagar el
deducible correspondiente al plan.
Este tratamiento incluye proflaxis y/o for, por lo cual no
se puede presentar un reembolso por proflaxis separado
a este tratamiento.
Si se presentan atenciones por obturaciones proximales
(entre diente y diente), adjuntar la radiografa antes de
tratamiento y la factura correspondiente.
En los casos de tratamientos de ortodoncia o prtesis (si
tu plan lo contempla) deben ser aprobados previamente
por RIMAC EPS a travs de una auditora clnica, lo debe
aplicar y tratar un ortodoncista colegiado.
Si se presentara una endodoncia dentro de los
tratamientos es necesario adjuntar al expediente
tres placas: radiografa de diagnstico, radiografa de
conductometra y radiografa de control.
En caso presentar gastos por pulpectoma es necesario
adjuntar dos placas: una diagnstica y otra de control.
El deducible y coaseguro es por cada pieza tratada y
terminada.
En caso de reembolso de gastos hospitalarios por
procedimiento quirrgico se deber adjuntar:
- Recibo por honorarios detallado por cada mdico,
emitido a nombre del paciente.
- El reporte operatorio.
- Informe de anatoma patolgica.
- Relacin de medicamentos, insumos y equipos usados
con costos detallados.
- Pre liquidacin de la clnica, que debe constar que no
se est facturando el cobro de los honorarios mdicos
salvo que el reembolso sea por la totalidad de los
servicios recibidos (incluyendo honorarios).
- En caso de reembolso hospitalario por tratamiento
no quirrgico se deber adjuntar un informe mdico
detallando el tratamiento recibido, nmero de das de
internamiento y consultas realizadas, cada una con sus
respectivas fechas.
Para consultas y procedimientos
mdicos realizados:
Para medicamentos:
Para exmenes auxiliares o procedimientos:
Para hospitalizacin:
Para tratamientos odontolgicos:
En caso de reembolso por sepelio, adems de las facturas tambin se deber presentar el acta de defuncin.
Observaciones importantes:
- Las condiciones de reembolso aplican nicamente para los planes que lo contemplan y de acuerdo a las condiciones
previstas en tu plan de salud.
- Los expedientes estarn sujetos a auditora mdica.
- Los reembolsos se procesan de acuerdo a la tarifa mxima establecida en tu plan de salud.
- Las tarifas estn disponibles en www.rimac.com (Link Personas EPS para trabajadores en planilla).
- El tiempo mximo para la presentacin de un reembolso es de 90 das calendario a partir de la fecha de consulta.
- La liquidacin de gastos por reembolsos ser emitida nicamente a nombre del titular del plan de salud.
- El trmite solo se efectuar travs de tu ofcina de Recursos Humanos o en las ofcinas de RIMAC EPS.
- No se aceptan reembolsos de medicinas cobradas en centros mdicos.
- No se aceptan reembolsos originados bajo automedicacin.
- Para el reembolso de los gastos no se aceptan tickets ni boletas de venta.
- El deducible y el copago se aplican en todos los casos de reembolso.
Importante: en caso que el afliado no cuente con los documentos originales por extravo, prdida o
asalto, puede presentar la copia de los mismos, siempre y cuando, cuente con los siguientes requisitos:
- En la copia fotosttica debe fgurar el nombre, apellidos, DNI y frma del representante legal del proveedor, as como la
fecha de entrega de la copia y sello de la empresa.
- Denuncia policial al rea de tributos para proceder a declarar a la SUNAT sobre lo sucedido. Esto se debe realizar
dentro de los 7 das tiles siguientes de producido el hecho (base legal: numeral 11 del Art. 12 del Reglamento de
Comprobantes de Pago).
Adicionalmente contamos con abono en cuenta. Solo debers llenar la solicitud que se encuentra en
www.rimac.com y presentarlo al momento de la entrega de un reembolso.
* El pago del reembolso del cheque o efectivo siempre se realizar al titular de la pliza identifcado con su DNI vigente.
** En caso el titular est imposibilitado de acercarse por enfermedad y un tercero quiera recoger el cheque de reembolso,
entonces deber de traer lo siguiente:
Original y copia del DNI del benefciario del reembolso.
Original y copia del DNI del tercero autorizado a recoger el cheque.
Carta poder simple, sin frmas legalizadas y constancia mdica de la condicin del benefciario.
6.2. Duplicado de carn
Existen dos maneras de solicitar un duplicado de carn por prdida o robo:
Trmite personal
- Acrcate a nuestras plataformas de Atencin al Cliente en Mirafores o San Isidro.
- Abona en caja la suma de S/. 10 o efecta el depsito correspondiente por concepto de duplicado de carn en cualquier
agencia del BBVA Banco Continental, se te entregar tu comprobante de pago. (N 0011-0586-0100018974-54
RIMAC EPS).
- Solicita el duplicado de carn en cualquier ventanilla de Atencin al Cliente y entrega al representante de atencin tu
comprobante de pago o voucher de depsito del BBVA Banco Continental.
- El carn se te entregar a la empresa, brker o afliado en un tiempo aproximado de 10 das tiles.
A travs del ejecutivo de servicio
La empresa deber adjuntar los siguientes documentos:
- Carta solicitando duplicado del carn, indicando el nombre del afliado y empresa.
- Adjuntar a la carta el comprobante original del depsito de S/.10 por concepto de duplicado de carn, realizado en
cualquier agencia del BBVA Banco Continental (N 0011-0586-0100018974-54 RIMAC EPS).
- El carn se te entregar a la empresa, brker o afliado en un tiempo aproximado de 10 das tiles.
6.3. Condiciones y cobertura de latencia (desempleo)
En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores, como afliado regular de RIMAC EPS, t y tus derechohabientes
tendrn derecho a las prestaciones de prevencin, promocin y atencin de la salud segn lo especifcado en tu plan de salud.
Benefciarios
En caso de desempleo, son benefciarios del periodo de latencia hasta un mximo de doce meses el trabajador cesado,
el cnyuge o concubino y los hijos menores de 18 aos o hijos incapacitados en forma total y permanente para el trabajo
(aunque en tu plan de salud hayan tenido cobertura hasta edades mayores a la sealada). La cobertura de latencia no
incluye a los otros benefciarios (hijos mayores de 18 aos y padres).
Caractersticas
Los benefciarios debern contar con un mnimo de cinco meses de aportacin consecutivos o no consecutivos, a EsSalud
en los ltimos tres aos precedentes al cese, acogindose a dos meses de periodo de latencia por cada cinco meses de
aportacin de acuerdo al cuadro que a continuacin detallamos y con coberturas a cargo de EsSalud y de la EPS segn
corresponda:
Periodos aportados
en los 3
precedentes al cese
Total del
periodo
de latencia
Cobertura de capa
simple (por RIMAC EPS)
y capa compleja
(por ESSALUD)
Cobertura de capa
compleja y maternidad
(por ESSALUD)
De 5 a 9 meses
De 10 a 14 meses
De 15 a 19 meses
De 20 a 24 meses
De 25 a 29 meses
30 meses
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
12 meses
Primer mes
2 primeros
3 primeros
4 primeros
5 primeros
6 primeros
Segundo mes
2 siguientes
3 siguientes
4 siguientes
5 siguientes
6 siguientes
Debe tenerse en cuenta que los padres e hijos mayores de 18 aos no tienen cobertura en el periodo de latencia, excepto
los hijos discapacitados (solo deben presentar la declaracin de EsSalud).
Procedimientos para tramitar la cobertura por latencia
Debers seguir los pasos que se detallan a continuacin para acogerte a los benefcios del periodo de latencia:
Debers recabar el Certifcado por latencia (desempleo) emitido por EsSalud.
Debers presentar en las ofcinas de Atencin al Cliente de RIMAC EPS el original y copia de los siguientes documentos:
- Solicitud de inscripcin para el benefcio de latencia (proporcionada en la Plataforma de RIMAC)
- Certifcado de latencia (desempleo) otorgado por EsSalud
- Documento de identidad
- Certifcados de trabajo y/o liquidacin de benefcios
Debers entregar tu carn y los de tus derechohabientes en las ofcinas de RIMAC EPS.
Una vez realizado el trmite, RIMAC EPS proceder a entregarte la constancia de latencia.
En caso de una atencin solo debers presentar tu DNI.
Solo podrs atenderte en la relacin de clnicas entregada al momento de solicitar el periodo de latencia.
Observaciones importantes
- Queda entendido que cualquier informacin fraudulenta estar sujeta a las medidas que RIMAC EPS estime convenientes.
- Es importante que, de necesitarlo, cumplas con el trmite establecido ya que este benefcio solo se activar cuando lo
solicites teniendo como fecha de inicio el da siguiente a tu cese y como fecha de trmino la establecida en la constancia
de acuerdo al nmero de aportaciones a EsSalud.
- El trmite descrito para la solicitud de cobertura por benefcio de latencia es totalmente independiente al que, como
trabajador cesado, debes cumplir en EsSalud para acceder a la cobertura de las enfermedades de capa compleja.
- El trmite es personal.
- La cobertura por latencia se extingue cuando te reubiques laboralmente.
7. Benefcios adicionales
Estos benefcios estn disponibles de acuerdo al plan de salud que hayas contratado.
7.1. Sepelio
En caso de fallecimiento, los gastos de sepelio sern asumidos por RIMAC EPS segn las precisiones del plan de salud
contratado, para ello se deber llamar a la central de Emergencias y Asistencias, en Lima al 411 - 1111 y en provincias al
0800 - 41111 e informar sobre el deceso.
Existen dos modalidades:
Crdito
1. Contctate con una agencia funeraria perteneciente a la red de RIMAC EPS.
2. Presenta el acta de defuncin a la funeraria. Ellos se encargarn de solicitar la carta de garanta.
Nota: para saber cules son las funerarias de la red de RIMAC EPS debers llamar a Consultas y ventas (411-3000) o
revisar tu plan de salud.
Reembolso*
1. Solicita facturas con especifcacin de gastos a nombre de RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud: RUC 20414955020
* Si tu plan de salud lo contempla.
7.2. Segunda opinin nacional e internacional
Cobertura para casos de cirugas ambulatorias u hospitalarias, las cuales de acuerdo a su complejidad pueden requerir
manejos teraputicos especiales. Estos casos pueden ser considerados para una segunda opinin.
Procedimiento
1. Asegurado/Contratante solicita a RIMAC EPS a travs de su Asistencia Social.
2. El rea mdica evala el caso, en caso proceda se coordinar con el asegurado/contratante acerca de la terna de
mdicos especialistas.
3. Asegurado escoge el mdico de su preferencia.
4. Para Segunda Opinin Nacional se coordinara cita a travs de su Asistencia Social, en caso de Segunda Opinin
Internacional se deber entregar copia de la historia clnica del exterior.
7.3. Programa CUDATE
El programa de enfermedades crnicas es un benefcio adicional voluntario que RIMAC EPS ofrece a sus afliados. Es un
programa ambulatorio de atencin y control de pacientes regulares con las siguientes enfermedades crnicas: hipertensin
arterial, dislipidemia, asma bronquial y diabetes mellitus (no insulinodependientes). Tiene como misin la atencin de este
tipo de pacientes mediante un conjunto de actividades y procedimientos para el control y seguimiento de la enfermedad,
con el fn de evitar complicaciones y lograr una mejor calidad de vida del paciente.
Qu es una enfermedad crnica?
Las enfermedades crnicas son aquellas que una vez diagnosticadas se padecen durante muchos aos; necesitan un
control mdico peridico y tratamiento durante toda la vida.
Caractersticas del programa
Libre de copagos o deducibles, cubierto al 100% (salvo condiciones particulares de tu plan de salud).
Asignacin de un mdico de cabecera experto en la patologa de cada programa.
Evaluacin cada 30-90 das segn necesidad clnica.
Consultas por mdico internista o pediatra segn la edad del paciente.
Medicamentos cubiertos al 100%, de acuerdo a protocolos de enfermedades.
Exmenes auxiliares cubiertos al 100%, de acuerdo a protocolos de enfermedades.
Los centros mdicos de atencin son:
- C. Internacional - Medicentro El Polo
- C. Internacional - Medicentro San Isidro
- C. Internacional Lima
- Policlnico de la UDEP Piura
- Asoc. Civil Selva Amaznica - Iquitos
- Clnica Santa Mara Chimbote
- Clnica Garca Bragagnini - Arequipa
Este programa cuenta con el benefcio de consultas mdicas a domicilio buscando tu comodidad incluso fuera del horario
laboral. Si preferes podrs recibir las consultas con alguno de los proveedores descritos en el benefcio del Programa
Cudate que se encuentra en tu plan de salud.
- El ingreso al programa es por invitacin de RIMAC EPS ya sea de forma escrita o telefnica.
- En forma preferencial se captan aquellos pacientes con cualquiera de los cuatro diagnsticos (asma, diabetes, dislipidemia
e hipertensin arterial) que tengan un historial de tratamiento en diferentes clnicas en promedio por 6 meses.
- El ingreso al programa se activa cuando el afliado frma la carta de compromiso donde expresa su voluntad de renunciar
a otro tipo de atencin para la misma enfermedad.
Qu se excluye?
No cubre complicaciones por estas enfermedades, no cubre medicamentos ni exmenes auxiliares fuera del protocolo, ni insulina.
8. Orientacin al cliente
Siendo nuestra intencin estar comunicados en todo momento contigo, te proporcionamos a continuacin nuestro modelo
de servicio:
8.1. Plataforma en clnicas: atencin personalizada
Tendrs la mejor atencin en nuestra red de centros de salud donde un equipo humano te estar esperando para
orientarte e informarte ante cualquier duda o consulta que pudieses tener; adems, te facilitamos el proceso de atencin
en las clnicas.
Coordinadoras de Servicio
Son representantes que se encuentran capacitadas para orientarte en todo momento, tienen entre sus principales
funciones:
- Brindarte orientacin sobre coberturas y procedimientos.
- Seguimiento de cartas de garanta.
- Atender tus quejas y reclamos.
- Coordinar tu atencin mdica con el centro de atencin.
Nuestras coordinadoras se encontrarn a tu servicio inicialmente en los siguientes centros:
Horario de atencin:
Nuestras coordinadoras clnicas te atendern de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sbados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.
8.2. Central de consultas y ventas
Central de consultas y ventas: 411-3000
Nuestra central telefnica est orientada a absolver cualquier duda que puedas tener. La constante capacitacin de nuestro
personal asegura la calidad de nuestro servicio.
8.3. Atencin por Internet
Correo electrnico: atencionalcliente@rimac.com.pe
Web site: www.rimac.com
Utiliza nuestro servicio de atencin por correo y en menos de 24 horas tiles recibirs respuesta a tus inquietudes. Adems,
ponemos a tu disposicin nuestro portal web, donde encontrars informacin sobre productos y servicios.
8.4. Central de asistencia: Emergencias y asistencias
En Lima: 411-1111
En provincias: 0800-411-111 (solo desde telfono fjo)
01-411-111 (desde cualquier tipo de telfono)
Ponemos a tu disposicin nuestra central de asistencia, orientada a ayudar a nuestros asegurados en caso de emergencias
que puedan presentarse durante las 24 horas, los 365 das del ao. Emergencias y asistencias coordinar evacuaciones
de emergencia, envo de ambulancia en Lima Metropolitana (segn lmites establecidos en tu plan de salud) y te orientar
en casos de emergencias mdicas.
8.5. Centros de atencin personal
Nuestras plataformas de atencin cuentan con personal altamente califcado y preparado para ayudar a nuestros asegurados
a resolver dudas e inquietudes. Las puedes encontrar en:
Lima
Ofcina San Isidro
Paseo de la Repblica 3082, San Isidro. T: 411-1000, F: 421-0555
Ofcina Paseo del Parque
Paseo de la Repblica 3505, San Isidro. T: 411-1000, F: 421-0555
Ofcina Mirafores
Av. Comandante Espinar 689, Mirafores. T: 411-1000, F: 421-0555
Provincias
Arequipa
Pasaje Beln 103, Vallecito. T: (054) 38-1700, F: (054) 38-1701
Cajamarca
Jr. Beln 676-678. T: (076) 36-7299, F: (076) 34-4414
Chiclayo
Av. Salaverry 560, Urb. Patazca. T: (074) 48-1400, F: (074) 48-1401
Cusco
Av. Humberto Vidal Unda G-5 Urbanizacin Magisterial 2da. Etapa. T: (084) 22-9990, F: (084) 22-9999
Huancayo
Jr. Ancash 125. T: (064) 23-1801, F: (064) 21-6415
Iquitos
Jr. Putumayo 501. T (065) 24-2107 F (065) 22-4398
Piura
Calle Libertad 450-454. T: (073) 28-4900, F: (073) 28-4901
Trujillo
Av. Amrica Oeste N. 750, Urb. El Ingenio. T (044) 48-5200
9. Preguntas frecuentes
Qu es la capa simple?
Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad, detalladas en el anexo de capa
simple (anexo del reglamento de la Ley 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA). El listado de
diagnsticos de capa simple lo puedes encontrar al fnal de este manual.
Qu es la capa compleja?
Es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad, y que no estn considerados en
la capa simple.
Quines pueden afliarse?
Se pueden afliar a RIMAC EPS:
Trabajadores activos y derechohabientes.
Hijos menores de 26 aos y los padres de los trabajadores activos si el plan de salud contempla plan de padres.
Quines son derechohabientes?
Los derechohabientes son el cnyuge o concubino(a) si corresponde, hijos menores de edad o mayores incapacitados
en forma total y permanente para trabajar (segn califcacin que efecte EsSalud), todos debidamente declarados y
registrados.
Puedo seguir atendindome en EsSalud?
S. Los afliados regulares (los trabajadores y sus derechohabientes) al plan de la EPS siguen cubiertos por EsSalud para
todas las prestaciones de capa compleja y los subsidios de acuerdo a ley.
Qu coberturas ofrece la EPS?
La EPS puede brindar a sus afliados regulares las coberturas segn el plan que la empresa contrate. Se pueden adicionar
mayores coberturas a las del plan mnimo de ley. Todas las atenciones no incluidas en el plan de salud son prestadas
obligatoriamente por EsSalud.
Las EPS cubren enfermedades preexistentes?
Las EPS cubren la atencin de todas las dolencias preexistentes de aquellas enfermedades que corresponden a la cobertura
obligatoria segn ley, es decir, coberturas de capa simple.
Para dar continuidad de cobertura de preexistencias de la capa compleja del Plan de Salud contratado, se deber cumplir con:
- Al momento del diagnstico contar con cobertura adicional de capa compleja.
- La preexistencia no debe estar excluida de la pliza.
- La preexistencia no debe estar excluida de la pliza por declaracin inoportuna, falsa o reticente.
Para tener derecho a la continuidad se debe cumplir:
- El periodo entre la fecha de cese del ltimo vnculo laboral y el de inicio no podr exceder de los planes mximos del
periodo de Latencia correspondiente.
- Inscribirse al plan de salud, dentro de los 90 das calendarios posteriores al inicio de su nueva relacin laboral.
Si se aplica el benefcio de continuidad de cobertura de preexistencias de la capa compleja no se aplican periodos de
carencia ni espera para dichos diagnsticos.
Se considera a una enfermedad como congnita a pesar de no haber presentado sntomas anteriormente?
S, se le considera una enfermedad congnita aunque no se haya manifestado clnicamente inmediatamente despus del
nacimiento y se haga evidente en etapas posteriores de la vida, independientemente del tiempo transcurrido, ya sea que
hayas tenido conocimiento previo de esta enfermedad o no.
RiIMAC EPS cubre el tratamiento de enfermedades congnitas?
No. Por la naturaleza de estas enfermedades RIMAC EPS no ofrece cobertura.
Qu es una carta de garanta?
Es el documento de autorizacin de gasto tramitado por la clnica o el proveedor del servicio mdico. La carta de garanta
tiene una vigencia de 15 das, siempre y cuando, el afliado se encuentre vigente para el plan de salud.
Requieren carta de garanta todas las hospitalizaciones y los siguientes exmenes y procedimientos:
- TAC convencional (solo en provincias), helicoidal, por emisin de positrones, T. espiral multicorte y OCT.
- Resonancia magntica nuclear.
- Angiografa arterial y venosa.
- Procedimientos de medicina nuclear (gammagrafas).
- Eco Doppler arterial, venoso y cardiaco (solo en provincias).
- Densitometra sea (solo en provincias).
- Mamografas (solo en provincias).
- Cateterismo cardiaco y procedimientos de cardiologa invasiva. Adems, los siguientes procedimientos no invasivos:
MAPA, Holter.
- Procedimientos endoscpicos, diagnsticos (solo en provincias) y teraputicos programados (de los aparatos digestivo,
respiratorio y urinario).
- Electroencefalograma digital y mapeo cerebral.
- Potenciales evocados auditivos y visuales.
- Polisomnografas.
- Spect cerebral.
- Cmara hiperbrica.
- Pruebas cutneas para alergia (solo en provincias).
- Exmenes y procedimientos no tarifados.
- Cirugas ambulatorias con costo mayor a S/. 500 (incluido IGV).
Si estoy afliado a una EPS, pierdo las prestaciones econmicas brindadas por EsSalud?
Para afliados regulares las prestaciones econmicas brindadas por EsSalud, como los subsidios de maternidad, incapacidad
temporal y lactancia, seguirn siendo otorgados por EsSalud al trabajador a pesar que est afliado a una EPS.
Si mi empresa contrata un Plan de Salud con la EPS puedo mantener mi cobertura total en EsSalud?
S, despus que se proclama a la EPS ganadora, el trabajador que no quiera ser incluido en el plan de salud elegido tiene
5 das hbiles para manifestarlo a su empleador.
Todos los trabajadores estn obligados a incluir a sus derechohabientes en el Plan de Salud de la EPS?
S, es un obligacin impuesta por ley. Esta obligacin proviene del espritu de la seguridad social en salud, el cual est
direccionado a que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan una cobertura de salud, ya sea a travs de
EsSalud o en una EPS. Por tanto, si un trabajador se aflia al Plan de Salud de una EPS, tanto l como sus derechohabientes
tendrn los mismos benefcios.
No obstante, si dichos derechohabientes gozan de una cobertura de salud sea como asegurado obligatorio o se encuentren
afliados a EsSalud o complementariamente a otra EPS o mantengan un rgimen especial de seguridad social, no es
obligatoria su inclusin y de encontrarse ya inscritos en el Plan de Salud, se les podra excluir.
10. Glosario de trminos
Afliado
Persona inscrita en el plan de salud.
Afliado regular:
Los trabajadores activos de una empresa que laboren en relacin de dependencia y sus derechohabientes.
Atencin ambulatoria
Es la atencin mdica que recibe el afliado en un consultorio mdico que le permite regresar a su domicilio. Incluye los
gastos originados por ciruga ambulatoria.
Atencin hospitalaria
Internamiento por indicacin mdica en una clnica o centro mdico que incluye la utilizacin del servicio de habitacin,
atencin general de enfermera y el servicio de alimentacin, este ltimo de ser el caso.
Benefcio mximo anual
Este benefcio se defne como el lmite mximo disponible para la suma de todos los gastos de capa compleja durante la
vigencia del plan. Dicho lmite no podr exceder en ningn caso el lmite contratado.
Carencia
Periodo fjado durante el cual el asegurado paga primas, pero no recibe la cobertura prevista en el plan de salud.
Clnica y/o centro mdico afliado
Clnica y/o centro mdico que se encuentra adscrito a la red de atencin de RIMAC EPS.
Cobertura
Benefcio que ampara al afliado.
Crdito EsSalud
Se refere al 2.25% de la planilla del aporte a EsSalud que aparta la entidad empleadora al contratar una EPS.
Declaracin de salud
Declaracin formulada por los afliados de su estado de salud y el de sus benefciarios.
Enfermedades preexistentes
Es cualquier condicin de alteracin del estado de salud diagnosticada por un profesional mdico colegiado, conocida por
el titular o dependiente y no resuelta al momento previo a la presentacin de la declaracin de salud.
Entidad empleadora
Es la persona jurdica que contrata los servicios de salud para sus trabajadores y su familia, la cual aporta a EsSalud y tiene
derecho a las prestaciones que esta ofrece.
Entidad Prestadora de Salud - EPS
Empresa o institucin pblica o privada, distinta a EsSalud, cuyo nico fn es el de prestar servicios de atencin para la
salud, con infraestructura propia y de terceros sujetndose a los controles indicados por la Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD).
Gasto presentado
Es la suma de los gastos incurridos por el asegurado en una institucin de salud sin la aplicacin de ningn tipo de
descuento (gastos no cubiertos y copagos).
Gastos no cubiertos
Son los gastos no reconocidos por el plan de salud, pueden estar clasifcados a nivel general del plan de salud o por
cobertura.
Gastos cubiertos
Es la diferencia entre los gastos presentados menos los gastos no cubiertos.
Latencia
Prestacin en salud en caso de desempleo o suspensin perfecta de labores.
Lmites
Son las condiciones y lmites de aplicacin de los benefcios de una cobertura, permite especifcar hasta dnde podemos
llegar en la concesin de benefcios.
Preexistencia
Enfermedad o dolencia conocida y diagnosticada al asegurado con anterioridad a la fecha de contratacin del seguro.
Servicio de ambulancias
Este servicio se otorga a travs de unidades mdicas tripuladas por mdicos de emergencias y personal paramdico,
quienes acudirn al lugar que requieras en caso de una emergencia mdica o accidental.
Sistema de crdito
Se conoce como una forma de atencin que elige el afliado. En esta el afliado acude a cualquiera de las instituciones que
cuenten con un convenio de atencin vigente, sujetndose a las tarifas y condiciones pactadas con RIMAC EPS.
Sistema de reembolso
Permite que el afliado acuda al mdico, clnica o centro de diagnstico de su preferencia que no fguren en su plan de
salud, cancelando la totalidad de los costos directamente en el sitio donde fue prestado el servicio, para posteriormente
presentar a RIMAC EPS los gastos incurridos para su reembolso, de acuerdo a las condiciones de su plan.
Este sistema solo es vlido, siempre y cuando, est indicado en tu plan de salud.
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD):
Organismo pblico descentralizado del sector salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento
de las EPS y cautelar el uso correcto de los fondos administrados por estas.
Tipo de usuario
Es una clasifcacin de la poblacin asegurada, por ejemplo: titular, cnyuges, hijos y padres.
Tiempo de espera:
Periodo en el cual los diagnsticos de capa compleja no sern cubiertos.
Transporte por evacuacin
Cubre el gasto de transporte que requiera el afliado en caso de emergencia mdica o accidental en provincia, siempre y
cuando, no exista en el lugar de la emergencia un centro mdico que pueda prestar la atencin.
11. Listado de diagnstico de capa simple
En nuestra pgina web www.rimac.com podrs encontrar el listado de capa simple.
Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusin, pertenece a la capa compleja, as se trate de
casos de baja complejidad no muy frecuentes o prcticamente inexistentes en nuestro medio.
Para mayor informacin sobre las condiciones, coberturas y exclusiones que aplican al presente producto
ingresa a www.rimac.com, llmanos a la central de Al RIMAC o vistanos en nuestras siguientes ofcinas:

Manual Afiliado Julio 2014

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1 MANUAL DEL AFILIADO

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