MANIFESTAES PSICOSSOMTICAS EM SUJEITOS COM TRANSTORNO
MENTAL PSICTICO
Juiz de Fora 2012
Irma Neves Tallmann Saar
MANIFESTAES PSICOSSOMTICAS EM SUJEITOS COM TRANSTORNO MENTAL PSICTICO
Orientador: Prof. Dr. Antenor Salzer Rodrigues
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia, rea de concentrao: Processos Psicossociais em Sade, da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Psicologia por Irma Neves Tallmann Saar Orientador: Prof. Dr. Antenor Salzer Rodrigues
Juiz de Fora 2012 Irma Neves Tallmann Saar
MANIFESTAES PSICOSSOMTICAS EM SUJEITOS COM TRANSTORNO MENTAL PSICTICO
Dissertao apresentada ao Programa de Ps- Graduao em Psicologia, rea de concentrao: Processos Psicossociais em Sade, da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Psicologia.
BANCA EXAMINADORA
Presidente: Prof. Dr. Bianca Maria Sanches Faveret
Orientador: Prof. Dr. Antenor Salzer Rodrigues
Titular: Prof. Dr. Andria da Silva Stenner
AGRADECIMENTOS
Cada etapa vencida fruto de um desejo tornado possvel. Ao colega e Professor Dr. Gilberto Barbosa Salgado, que me estendeu as mos para os primeiros passos deste caminho. Luciana Gouvea Leite, sua esposa, por compartilhar deste momento final e possibilitar novos caminhos. Ao Orientador Dr. Antenor Salzer Rodrigues, que me guiou, gentilmente. Elimar Jacob, pela receptividade e palavras gentis, sempre. Aos membros das bancas, Dr. Andria da Silva Stenner, Dr. Bianca Maria Sanches Faveret, Dr. Fabiane Rossi dos Santos Grincenkov e Dr. Juliana Perucchi, pela disposio em contribuir para o aprimoramento deste trabalho. Ao Gestor Municipal de Sade Mental, Jos Eduardo Amorim, pela autorizao e apoio ao desenvolvimento desta pesquisa. minha me Lucy, exemplo de dedicao e persistncia, e a meu pai Osny, com quem aprendi as metforas das histrias e das canes, nas noites da infncia. A meu esposo, Antonio Henrique, pela felicidade que compartilhamos. A meus amados filhos Filipe e Isabela, as luzes que acendem o meu olhar. A meus irmos Roberto e Vera, cunhadas e cunhados, sobrinhos e, em especial, Raquel, pela alegria do convvio familiar. Samara e Matheus, por participarem desta histria. Josiane Pinto Ribeiro, pelo carinho e cuidado. s amigas Vanessa Nolasco Ferrreira, Fernanda Deotti, Hortnsia Isabela, Daniele Antunes Rangel, Lase Jardim, Lara Brum e Andria Spndola, pelos bons momentos acadmicos. Aos colegas de trabalho, Rosemeire Costa Santos e Silva, Rosane Jacques Rodrigues, Cynthia Marotta, Cludia Mara Oliveira Richa, Isabela Reimo, Hermelinda Bencio, ngela Bitarelli, Alusio Batista Monteiro, Mrcia Rodrigues Silva, Rosana Braile, Maria do Carmo Jacob Loures, Fabola Portilho, Llian Freire, Rita Almeida, Maria Luiza Freesz, Llia Singulani e demais colegas dos servios de sade mental, pelo incentivo e por acreditarmos na clnica possvel do Sistema nico de Sade. Aos usurios dos servios de sade mental, por me ensinarem sobre a vida e sobre a clnica, vivncias inesquecveis. Nilcimara Bertolino, pelo apoio constante.
Foi ele, esse iluminado de olhos cintilantes e cabelos desgrenhados, que um dia saltou dentro de mim e gritou basta! Num momento em que meu ser civilizado, bem penteado, bem vestido e ponderado dizia sim a uma injustia. Foi ele quem amou a mulher e a colocou num pedestal e lhe ofertou uma flor. Foi ele quem sofreu quando jovem a emoo de um desencanto, e chorou quando menino a perda de um brinquedo, debatendo-se na camisa-de- fora com que tolhiam o seu protesto. Este ser engasgado, contido, subjugado pela ordem inqua dos racionais o verdadeiro fulcro da minha verdadeira natureza, o cerne da minha condio de homem, heri e pobre diabo, pria, negro, judeu, ndio, santo, poeta, mendigo e dbil mental. Viramundo! Que um dia h de rebelar-se dentro de mim, enfim liberto, poderoso na sua fragilidade, terrvel na pureza de sua loucura. Fernando Sabino O Grande Mentecapto RESUMO
O presente trabalho pretendeu investigar, por meio de estudo qualitativo exploratrio, utilizando-se da metodologia Estudo de Caso, a presena ou ausncia de manifestaes psicossomticas em sujeitos com transtorno mental psictico. Para o fim proposto, discutiu-se o papel das emoes, em especial do medo e do estresse, potenciais desencadeadores das manifestaes psicossomticas. Contextualizou-se o campo da pesquisa, no qual usurios com transtorno mental tm acesso ao tratamento diferenciado do modelo hospitalocntrico, respeitados como sujeitos e cidados de direito. A pesquisa de campo foi realizada com pessoas de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que apresentam transtorno mental psictico, usurios de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), situado em Juiz de Fora, selecionadas por meio de amostragem, por variedade de tipos. Verificou-se que, junto psicose, tambm se podem evidenciar manifestaes orgnicas, de cunho psicossomtico. Impossvel evidenciar uma relao causa/efeito; contudo, afirma-se a existncia de fatos concretos, sentimentos, emoes e reaes, que facilitam, direcionam e confluem para o adoecimento do corpo. Confirmou-se que os sujeitos pesquisados sofrem da emoo do medo, do estresse, e que esses fatores podem ser desencadeadores das doenas psicossomticas.
This work intended to investigate, through exploratory qualitative study, using the methodology Case Study, the presence or absence of somatoform disorders in subjects with psychotic mental disorders. For this purpose, it was discussed the role of the emotions, such as the fear and the stress, as potential trigger of the somatoform disorders. The field of the research was contextualized, in which users with mental disorders have access to the differentiated treatment of the hospital-centered model, in which they are treated as individuals and citizens with rights. The field research was conducted among individuals of both sexes, over 18 years old, who present psychotic mental disorder and users of a Center of Psychosocial Attention situated in Juiz de Fora, selected by sampling by variation in the types. It was verified that with the psychosis we can also evidence organic manifestations with a psychosomatic character. Although impossible to evidence a cause/effect relation, it is stated the existence of facts, feelings, emotions and reactions that facilitate, direct and converge to the illness of the body. It was confirmed that the surveyed subjects suffer the emotion of fear, stress and that these may be triggers of psychosomatic illnesses.
Quadro 1 Quadros psicofisiolgicos com e sem alteraes orgnicas.................... 36 Quadro 2 Diagnsticos psiquitricos....................................................................... 80 Quadro 3 Manifestaes psicossomticas antes e depois do surto.......................... 84 Quadro 4 Sintomas de estresse e outros sintomas................................................... 89 Quadro 5 Emoo de medo..................................................................................... 91 Tabela 1 Alguns transtornos psicossomticos........................................................ 37 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH Hormnio adrenocorticotrpico ADH Hormnio antidiurtico CAPS Centro de Ateno Psicossocial CASM Centro de Ateno Sade Mental CFH Hormnio corticotrofina CID 10 Classificao Internacional de Doenas CONEP Conselho Nacional de tica em Pesquisa CRF Fator liberador da corticotrofina DMS Doenas Mentais Severas DMP Doenas Mentais Persistentes DRSME Departamento da Rede de Sade Mental DSM IV Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Ent. Entrevista ESF Estratgia de Sade da Famlia FR Fase de Resistncia FSH Hormnio folculo estimulante HHA Hipotlamo-hipfise-adrenal HPA Hipotlamo-pituitria-adrenal HPS Hospital de Pronto Socorro HU Hospital Universitrio LH Hormnio luteinizante MS Ministrio da Sade NK Natural Killers OMS Organizao Mundial de Sade Pront. Pronturio PUC Pontifcia Universidade Catlica RA Reao de Alarma RTs Residncias Teraputicas SAG Sndrome Geral de Adaptao
SII Sndrome do Intestino Irritvel SNA Sistema Nervoso Autnomo SNC Sistema Nervoso Central SRT Servios Residenciais Teraputicos SUP Servio de Urgncia Psiquitrica SUS Sistema nico de Sade UAPS Unidades de Ateno Primria de Sade UFJF Universidade Federal de Juiz de Fora US Usurio SUMRIO
1 INTRODUO..................................................................................... 11 2 ANGST COMO MEDO......................................................................... 19 2.1 A TEORIA DE ANGST............................................................................................ 19 2.1.1 A primeira teoria de Angst.................................................................................... 22 2.1.2 A segunda teoria de Angst..................................................................................... 30 3 MANIFESTAES PSICOSSOMTICAS....................................... 34 4 ESTRESSE............................................................................................. 42 4.1 RESPOSTA ORGNICA AO ESTRESSE............................................................. 45 4.1.1 Sistema lmbico e emoes................................................................................... 46 4.1.2 Sistema neuro-endcrino-imunolgico................................................................. 49 4.1.3 O cortisol e o estresse............................................................................................ 53 4.2 RESPOSTA ORGNICA AO MEDO.................................................................... 54 5 PSICOSE: REJEIO, FORACLUSO, SNDROMES.................... 56 5.1 NA VIA DA PSICOSE: CONSIDERAES FREUDIANAS E LACA- NIANAS....................................................................................................................
56 5.2 PRINCIPAIS TRANSTORNOS PSICTICOS NA TICA PSIQUITRICA..... 65 5.3 PSICOSE E PSICOSSOMTICA........................................................................... 68 6 MTODO............................................................................................... 71 6.1 METODOLOGIA DE ESTUDO............................................................................. 72 6.2 AMOSTRA........................................................................................................... 73 6.3 INSTRUMENTO.................................................................................................. 75 6.4 PROCEDIMENTO.................................................................................................. 76 6.5 ANLISE DOS DADOS......................................................................................... 77 7 RESULTADOS E DISCUSSES......................................................... 78 7.1 NO CAMPO DE PESQUISA.................................................................................. 78 7.2 O DIAGNSTICO DE PSICOSE........................................................................ 79 7.3 UNIDADES DE ANLISE.................................................................................. 82 7.3.1 Unidade incorporada de anlise 1: verificar se houve ou no ocorrncia do fenmeno psicossomtico e quando e como ocorreu............................................
82 7.3.2 Unidade incorporada de anlise 2: verificar se h evidncias de sintomas de estresse que venham corroborar a emergncia do fenmeno psicossomtico....
88 7.4 A EMOO DE MEDO......................................................................................... 90 7.5 CADA CASO UM CASO................................................................................. 100 7.5.1 Estudo de caso US1............................................................................................... 100 7.5.2 Estudo de caso US12............................................................................................. 102 7.5.3 Estudo de caso US17............................................................................................. 105 7.6 OUTROS ACHADOS RELEVANTES................................................................ 109 8 CONSIDERAES FINAIS................................................................ 113 REFERNCIAS........................................................................................ 116 ANEXOS.................................................................................................... 122
11 1 INTRODUO
Acho que eu no vou voltar a ser como eu era, queria estar no meio das pessoas normais, queria escrever um livro sobre como conviver com a loucura. US3.
O fenmeno da loucura, ao longo da histria, esteve condenado ao lugar da excluso: da sociedade, da famlia, do lao social. Nos tempos hodiernos, ainda um fenmeno que no se explica em sua totalidade, apesar de todas as descobertas neurocientficas; contudo, grande avano se fez no desenclaustramento da loucura convivncia social. Conforme Foucault (1972), historicamente, a loucura sempre causou inquietao e repulsa. Os insanos eram banidos das cidades e perambulavam em uma nau sinistra, a fim de serem deportados. Luiz XIV, em 1656, criou o Hospital Geral em Paris, agregando os vrios estabelecimentos j existentes, entre eles a Salptrire e o Hospital Bictre; este, originalmente, fora construdo para ser uma priso; esses locais foram, ento, agrupados sob uma nica administrao. Entretanto, o Hospital Geral no era um estabelecimento mdico. Era uma estrutura semijurdica, uma instncia da ordem monrquica e burguesa, responsvel pelo recolhimento dos pobres e vagabundos, pelo encarceramento de bandidos de todas as espcies e da recluso de alguns tipos de doentes, os quais no podiam ser recebidos nem tratados no Hotel-Dieu (este sim, uma instituio mdica), tais como os portadores de doenas venreas e os loucos. Os homens eram mandados para o Bictre e as mulheres, para a Salptrire. Assim, os doentes mentais passaram a ser confinados, misturados aos epilpticos, cancerosos, sifilticos, entre outros. Acrescentavam-se ainda os ladres, os assassinos, as prostitutas e toda sorte de pria daquela sociedade. Esse modelo de recolher o doente mental em espaos reclusos espalhou-se pela Europa e tanto a Inglaterra quanto a ustria criaram os seus hospitais para os insanos. Assim sendo, a loucura perdeu suas feies prprias e, com isso, as demais patologias que compunham o quadro clnico do enfermo ficavam ignoradas e, durante os prximos sculos, nenhuma ateno especial foi dada s demais afeces presentes e nenhuma relao etiolgica foi feita entre elas. Somente no final do sculo XIX e incio do sculo XX, os quadros psiquitricos passaram a ser melhor avaliados e sintomas de outras formas mrbidas separados, os quais comearam a ser definidos como novas entidades nosolgicas propriamente ditas.
12 Portanto, os pacientes psicticos ou loucos foram, historicamente, excludos de suas famlias, asilados, e passaram a viver em condies desumanas e a serem submetidos ao poder psiquitrico como poder de disciplinarizao dos corpos. Tornaram-se o objeto da ao do saber sobre eles, mas exercido como um poder sobre o seu corpo: poder de cerceamento, de vigia, de coero, de submisso e de obedincia. Tal excluso social da loucura pode ser tambm verificada nos relatos de Foucault (2006), na obra intitulada O poder psiquitrico, e tambm no documentrio brasileiro Em nome da razo, de Helvcio Ratton, filmado em 1979, que retrata cenas reais do confinamento de loucos e no loucos no Hospital Colnia de Barbacena, Minas Gerais. Felizmente, ocorreram, nas ltimas dcadas do sculo XX, movimentos sociais que reverteram essa situao. No Brasil, o campo da sade mental emerge entre os anos 1978 e 1980, como um movimento contrrio ao saber psiquitrico institudo e ao tratamento dado loucura, sendo denominado Incio do movimento da reforma psiquitrica (Amarante, 1995), com antecedentes na Europa e nos Estados Unidos e exercendo influncia nas primeiras discusses no Brasil, no final dos anos 1970. Esse movimento visa, em linhas gerais, resgatar o lugar de cidadania do louco, do alienado, permitindo-lhe a incluso social e garantindo-lhe o respeito diferena, bem como a substituio do modelo asilar, hospitalocntrico, por um tratamento humanizado em servios substitutivos. Ocorreu, desse modo, uma mudana de paradigma para o tratamento da loucura, impondo que se criassem leis e polticas pblicas que pudessem sustent-lo. Atualmente, o Brasil tem uma poltica nacional de sade mental determinada pelo Ministrio da Sade (MS), alm de servios substitutivos para cuidar de doenas mentais, e ainda uma legislao que protege os doentes mentais (Kohn, Mello & Mello, 2007). No entanto, ainda possvel se deparar com a carncia de atendimentos em sade mental, inacessibilidade e no universalidade dos recursos. Mais do que nas leis ou polticas pblicas, no empenho e na fora de trabalhadores e usurios, apoiados por instncias de controle social da sade (conselhos municipais, estaduais e nacionais de sade e sade mental, conferncias que do voz a usurios e trabalhadores, organizaes no governamentais, entre outros), que a reforma psiquitrica vai acontecendo, enquanto movimento dinmico e, portanto, sempre inacabado. O atual modelo de tratamento de sade mental preconizado pelo Ministrio da Sade prope a criao de servios de sade mental, substitutivos ao modelo hospitalocntrico, a fim de formar uma rede de ateno sade mental no Sistema nico de Sade (SUS), sistema brasileiro vigente de ateno sade.
13 Sendo assim, torna-se poltica pblica, a partir dos anos 1990, o processo de reduo de leitos em hospitais psiquitricos e a desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internaes. A implementao e o financiamento de Servios Residenciais Teraputicos (SRT) advm da necessidade de prover moradia s pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas ou no dos hospitais psiquitricos. Essas residncias teraputicas, localizadas nos espaos urbanos, tornam-se os locais de moradia e reinsero dessas pessoas no mbito social (Delgado et al., 2007). Integrados s residncias teraputicas como servio substitutivo ao hospital psiquitrico, h os Centros de Ateno Psicossocial (CAPSs), que so servios de sade mental municipais, abertos, cujas funes so: prestar atendimento clnico multiprofissional em regime de ateno diria, evitando internaes psiquitricas; promover a insero social (acesso ao trabalho, lazer, direitos civis, fortalecimento de laos familiares e comunitrios), por meio de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de sade mental na sua rea de atuao (territrio); dar suporte ateno bsica (Unidades de Ateno Primria de Sade UAPS e Estratgia de Sade da Famlia ESF), por intermdio de aes de matriciamento e superviso. Os CAPSs podem prestar suporte e atendimento diferenciado em sade mental, direcionados a faixa etria especfica ou transtorno diferenciado, como no caso dos CAPSs i (Centro de Ateno Psicossocial da Infncia, com suporte de 0 a 18 anos) e CAPS AD (Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas). Tambm inseridos nessa rede de servios, esto os Centros de Convivncia e Cultura, que oferecem aos portadores de transtorno mental espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na cidade, facilitando a construo de laos sociais e incluso social, possibilitando a gerao de renda por meio da prpria produo artstica e cultural dos usurios. Importante ressaltar que o trabalho em rede multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilita aos usurios portadores de sofrimento mental resgatar o seu lugar no mundo, minimizando estigmas, preconceitos, esteretipos, respeitando o direito diferena. O advento da Reforma Psiquitrica contribuiu para o avano de pesquisas sobre os transtornos mentais, principalmente no campo social, estabelecendo aproximaes com o campo da sade coletiva, cujos princpios convergem para o mesmo objetivo: a humanizao dos servios, conferindo tratamento digno aos usurios do SUS. Por outro lado, os dados epidemiolgicos relacionados incidncia e prevalncia de transtornos mentais no Brasil necessitam de pesquisas mais apuradas, pois ainda esto sendo utilizadas inferncias estimativas, a partir de ndices norte-americanos; contudo, tais ndices
14 revelam que a doena mental altamente prevalente. Em estimativas da prevalncia de doena mental para um ano, encontraram-se valores de 24,2%, sendo 6% para Doenas Mentais Severas (DMS), quais sejam: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar, autismo, formas de depresso maior, transtorno do pnico e transtorno obsessivo- compulsivo, e 3,1% para Doenas Mentais Persistentes (DMP). Estima-se, a partir desses dados, que 10.188.000 brasileiros sofram de uma doena mental sria, das quais 5.263.000 so persistentes; por conseguinte, mais de 10 milhes de pessoas necessitam ateno especializada em sade mental (Mari, Jorge & Kohn, 2007). O trabalho clnico desenvolvido com pacientes do Sistema nico de Sade a inspirao para o desenvolvimento desta pesquisa. O atendimento clnico-psicolgico no mbito do SUS desafia o profissional quanto ao entendimento das mais diversas patologias inseridas em um contexto biopsicossocial, extrapolando o foco individual e especfico. Assim, delimitar um campo de estudos torna-se tarefa rdua, uma vez que tantas so as questes suscitadas que carecem de respostas na relao sade/doena. O tema Manifestaes psicossomticas em sujeitos com transtorno mental psictico, que aqui se coloca em questo, torna-se relevante pelo fato de tais pacientes estarem inseridos na rotina dos servios de sade, desde a ateno primria em sade, nos cuidados requeridos s unidades bsicas de sade, at quando so referidos ateno secundria, nos cuidados conferidos pelos CAPSs e outros recursos, e demandando, inclusive, a ateno terciria, em nvel hospitalar. Acredita-se que uma melhor compreenso desses usurios, em suas caractersticas singulares, portadores de males psquicos e fsicos exacerbados em sua vivncia, colabore com o trabalho de profissionais de sade envolvidos com esses sujeitos. Alm disso, os estudos atuais no campo da psicossomtica so, em sua maioria, direcionados neurose, deixando uma carncia sobre o assunto em relao psicose. Para desenvolver a presente pesquisa, fez-se a opo pelo estudo da clnica no que tange aos pacientes diagnosticados como psicticos (antes por uma condio de direo de tratamento do que por marca estigmatizante), visando descobrir se os mesmos apresentam manifestaes patolgicas consideradas doenas psicossomticas. Pretendeu-se, neste estudo, observar se, no mbito da clnica mdica e psicolgica dos transtornos mentais, o fenmeno psicossomtico revela-se como comorbidade nesses quadros, e tambm se, de fato, as manifestaes patolgicas psicossomticas podem ser verificadas antes ou depois da configurao clnica da doena psquica, eclodindo como uma incgnita a mais no tratamento desses pacientes. A partir disso, foram propostas as seguintes questes:
15 como e por que pacientes psicticos manifestam fenmenos psicossomticos? Qual a dinmica emocional subjacente a esses fenmenos? Conforme ser discutido adiante, atualmente, as doenas psicossomticas tm sido relacionadas ao processo fisiopatolgico desencadeado pelo estresse. Assim, a hiptese que se buscar confirmar ou refutar ser a de que o aparecimento de alteraes psicossomticas em portadores de transtorno mental psictico vincula-se ao estresse e que este pode ter como fator desencadeador um estado emocional de medo. Para melhor compreender e tratar esses pacientes, prope-se uma incurso no estudo da psicose, em suas diversas formas de apresentao, e tambm das doenas psicossomticas, no menos variadas. Vale lembrar que tanto os quadros psicticos quanto os fenmenos psicossomticos atuam diretamente sobre o corpo da pessoa enferma, afetando, da mesma maneira, o psiquismo, que revela um estranhamento corpreo, possibilitando a apario de afeces potencialmente destrutivas. Portanto, a proposta deste estudo teve por objeto investigar, evidenciar e analisar as relaes existentes entre os transtornos mentais psicticos e o aparecimento de fenmenos psicossomticos, buscando compreender a dinmica emocional subjacente emergncia desses fenmenos. Assim sendo, objetivou-se realizar uma pesquisa de campo, analisando as possveis relaes existentes entre os transtornos mentais psicticos e as doenas psicossomticas, entendidas essas ltimas como consequncia de um estado de estresse, que pode ser desencadeado pelas emoes, sendo o afeto do medo a principal delas. Ao se proceder uma anlise de produo cientfica na base de dados PSYCINFO conceituada e relevante na rea da psicologia , detectou-se que o descritor sinnimo de Doena Psicossomtica Somatoform Disorder. Alinhando a pesquisa com o descritor Psychoses e com o descritor Stress, obteve-se o seguinte resultado: Psychoses and somatoform disorders nenhum resultado; Psychoses, somatoform disorders and stress nenhum resultado; Psychoses and stress: dois artigos (2003, 1956). Relacionando-se descritores especficos das patologias psicticas ao estresse, obteve- se o seguinte resultado (2005 a 2010): Schizophrenia and stress: 2 artigos (2006, 2005); Bipolar disorders and stress: 5 artigos (2010, 2008, 2007, 2006, 2005); Paranoid disorders and stress: 1 artigo (2006). Como se pode observar, as desordens somatoformes indicam a atual designao que engloba as manifestaes psicossomticas. Cabe esclarecer que a terminologia
16 psicossomtica ora apresentada no equivalente a somatoform disorders, sendo esta aqui descrita somente para mostrar o estado da arte do estudo em questo e cuja diferenciao terminolgica ser vista adiante. Destaca-se o fato de que, mesmo com o descritor somatoform disorders, no h evidncias de pesquisas associadas aos transtornos psicticos, dando-se mais nfase s pesquisas sobre estresse e suas correlaes, principalmente em associao ao transtorno bipolar do humor. O transtorno bipolar, com ou sem sintomas psicticos, preserva um grau maior de conscincia. Talvez essa possa ser uma justificativa para a correlao encontrada. A ausncia da correlao na base de dados entre doena psicossomtica e psicose tornou-se um incentivo a mais para o desenvolvimento deste trabalho, uma vez que tal correlao pode ser verificada na clnica com psicticos. Portanto, em acordo com Minayo (2006), no sentido de que o caminho de elaborao cientfica processa-se por balizas filosficas, entre elas, a vinculao entre o pensamento e ao:
(...) nada pode ser intelectualmente um problema, se no tiver sido, em primeira instncia, um problema da vida prtica, pelo menos no caso das Cincias Sociais. Isso quer dizer que a escolha de um tema no emerge espontaneamente, da mesma forma que o conhecimento no espontneo. Surge de interesses e circunstncias socialmente condicionados, frutos de determinada insero no real, nele encontrando suas razes e seus objetivos (p. 173).
Assim, a reflexo e o estudo propostos advm de uma insero no real, em que a clnica desenvolvida com pacientes portadores de transtornos mentais, em especial com psicticos, suscita questes tericas e prticas, em busca de respostas. Para a realizao da presente pesquisa, fez-se necessria a construo de uma ponte ligando a psicanlise aos estudiosos do estresse, ou seja, uma conexo entre os processos psquicos e os fisiolgicos, no intuito de construir um outro domnio. Conforme se ver adiante, os estudiosos do estresse defendem a tese de que as emoes so fatores desencadeantes do estresse como qualquer outro estressor, isto , de natureza fsica ou qumica. Entre as emoes humanas mais conhecidas dos pesquisadores do estresse, encontra- se o afeto do medo, que ser o responsvel pelo desencadeamento de uma cascata fisiolgica de reaes somticas conhecida como estresse.
17 Do ponto de vista psicolgico, fez-se necessrio recorrer obra monumental de Sigmund Freud para verificar que contribuies ele teria a dar ao assunto, conforme destacado por Rodrigues (2008), cuja tese de doutoramento guia o caminho terico aqui percorrido. Segundo esse ltimo, a teoria da Angst freudiana, cujo afeto destacado por Freud seria o de medo, embora esse sentido tenha se perdido em diversas e equivocadas tradues para angstia e ansiedade, revela o papel dessa emoo, contribuindo para o desenvolvimento de alteraes orgnicas. Angst um afeto, um sentimento, uma emoo 1 , algo que se externaliza (pela expresso facial, por exemplo) e que incita uma reao orgnica (sudorese, por exemplo). Essa emoo, capaz de provocar um estado de estresse (agudo ou crnico), afetando o equilbrio orgnico como um agente estressor, mobiliza as reaes do organismo, que, na fase de exausto do estresse, pode levar a doenas potencialmente destrutivas, entre elas as psicossomticas, ou morte. O suporte terico inicia-se nas contribuies psicanalticas, especificamente na Teoria de Angst, encontrando seu desfecho na psicofisiologia; esse suporte terico utilizado para analisar tais ocorrncias na psicose, a partir de uma pesquisa de campo realizada com Estudo de Caso Mltiplos, na perspectiva de Yin (2005). Optou-se, nesta pesquisa, pelas referncias psicanalticas clssicas, atravs de Sigmund Freud e Jacques Lacan, alm de autores contemporneos. Hans Selye, referncia psicofisiolgica fundamental, contribuiu de forma mpar para este estudo, bem como autores brasileiros que desenvolvem pesquisas sobre estresse no Laboratrio de Estudos Psicofisiolgicos do Stress, da Pontifcia Universidade Catlica (PUC Campinas/SP); Jlio de Mello Filho a referncia brasileira, nos estudos de Psicossomtica, junto a outros autores. Assim, o Captulo 2 contempla a Teoria de Angst em seus dois momentos tericos, evidenciando de quo variada forma a emoo de medo possa manifestar-se e associar-se a outras emoes e sintomas. Em seguida, no Captulo 3, abordam-se as doenas psicossomticas, caracterizando-as e diferenciando-as do reducionismo presente nos manuais psiquitricos. No Captulo 4, aprofunda-se o estudo do estresse e suas consequncias, relacionando todo o desequilbrio na homeostase do organismo causado a partir de um estressor orgnico ou psquico, afetando diversos sistemas. Articula-se a emoo do medo como um desencadeador do processo de estresse e, consequentemente, da doena psicossomtica. Apresenta-se, em sequncia, no Captulo 5 compreenses psicanalticas e
1 Kaufmann (1996) descreve o termo Angstia (Angst) como Assimilada a algo sentido (etwas Empfundenes), da ordem do desprazer, a angstia , para Freud, um estado de afeto (Affektzustand) provocada por um acrscimo de excitao que tenderia ao alvio por uma ao de descarga (p. 36). Tomada com algo sentido extrapola-se a compreenso do termo para sentimento e emoo.
18 psiquitricas da psicose, uma vez que a pesquisa foi realizada em campo multidisciplinar, em que as clnicas coexistem. Ao final desse captulo relaciona-se, teoricamente, a psicose e a psicossomtica. O Captulo 6 refere-se ao mtodo adotado para a pesquisa de campo, cujo modelo de estudo foi o Estudo de Caso Mltiplos, proposto por Yin (2005), desenvolvido por meio de entrevistas semiestruturadas, observao de campo e anlise de pronturios. O mtodo mostrou-se eficaz para a pesquisa proposta. Com a apresentao dos dados, da anlise e discusso dos resultados obtidos, apresenta-se o Captulo 7, vinculando o suporte terico aos fenmenos encontrados no campo, tanto em relao aos objetivos da pesquisa, como com percepes para alm destes, confirmando o fato de que, ao voltar o olhar pesquisa qualitativa embasada no social, esta revela muito mais do que se espera. As Consideraes Finais so traadas no Captulo 8, em que so tambm articuladas as concluses possveis das relaes entre as manifestaes psicossomticas e a psicose.
19 2 ANGST COMO MEDO
E tambm s vezes, quando estou deitada o medo volta a assaltar-me, o terror profundo do silncio e do que poder sair desse silncio para me atingir. .. . Eu ento bato nas paredes, no cho, para acabar com o silncio. Bato, canto, assobio com persistncia at mandar o medo embora. Anas Nin
Entender os fenmenos do corpo e da mente sempre inquietou a humanidade. Assim, das antigas atribuies s causaes sobrenaturais para o adoecer humano s descobertas de atribuies naturais, longo caminho foi percorrido por filsofos e pesquisadores. Ainda hoje, as influncias recprocas exercidas pela mente em relao ao corpo , tanto no que tange ao binmio sade/doena, quanto em relao a outros fenmenos (mente/crebro, por exemplo), continuam sendo intrigantes objetos de pesquisas. Castro, Andrade e Muller (2006) revisaram, historicamente, a evoluo dos conceitos sade/doena e mente/corpo, percorrendo o conceito mgico de doena, o perodo grego clssico, a viso medieval e renascentista. Relevaram as razes de tais construtos na psicanlise e na psiconeuroimunologia, destacando o papel e a importncia da medicina psicossomtica para a compreenso dos fenmenos, valorizando-a como uma possibilidade de compreenso holstica. 2
A psicanlise tem, portanto, uma contribuio mpar para o estudo das relaes mente/corpo. O desenvolvimento da teoria freudiana possibilitou a compreenso de diversos fenmenos psquicos, indo alm do campo da medicina e da neurologia. Freud, no decorrer de sua obra, ao evidenciar a Teoria de Angst, estabeleceu o papel das emoes para o desenvolvimento de patologias significativas. Buscou-se, nesta pesquisa, evidenciar tal relao.
2.1 A TEORIA DE ANGST
Do ponto de vista psicanaltico, Sigmund Freud inaugurou um novo campo na compreenso do psiquismo, o qual se tornou um marco para a observao dos fenmenos mente/corpo. Ao atentar para a histeria de converso, abriu caminho para a observao da
2 Compreenso holstica refere-se compreenso do homem considerando seus aspectos biopsicossociais.
20 estreita relao entre o fsico e o psquico. Tambm introduziu conceitos importantes nos quais se fundamenta a maior parte dos conhecimentos a respeito do psiquismo humano. O conceito de inconsciente revela que parte da vida mental do ser humano regida por processos ignorados pela conscincia, mas que podem ser revelados por intermdio de anlise psquica. Os processos inconscientes so resultantes de foras pulsionais, emoes e afetos, que influenciam o funcionamento do indivduo. Freud enumerou trs fatores interatuantes na etiologia das enfermidades: as precondies, relacionadas predisposio hereditria; as causas concorrentes ou auxiliares, tais como perturbao emocional, esgotamento fsico, doenas graves, intoxicaes, acidentes traumticos, sobrecarga intelectual, entre outros; as causas especficas, necessrias ao desenvolvimento de cada patologia (Freud, 1994 [1896], v. 3). O corpo terico da psicanlise, aliado clnica psicanaltica, permite a explorao de diversos conceitos que podem embasar a compreenso dos fenmenos psicossomticos. Assim, entre os muitos conceitos empregados por Freud em sua metapsicologia, ser destacado o conceito de Angst, por se relacionar, diretamente, com o estudo em questo. Segundo Rodrigues (2008), o termo Angst, assim como outros vocbulos, foi traduzido de diversas formas para a lngua portuguesa. A Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud, da Imago Editora, destaca, com frequncia, em notas de rodap e apndices, esclarecimentos sobre o assunto tratado em cada texto e os possveis impasses de traduo. Invariavelmente, crticas de psicanalistas e tradutores quanto maior fidedignidade teoria freudiana incitam novas e melhores tradues, o que vem sendo realizado pela prpria editora, a partir do ano de 2006. No apndice do texto intitulado Sobre os fundamentos para destacar da neurastenia uma sndrome especfica denominada neurose de angstia, de Freud (1994 [1895-1894]), h o esclarecimento sobre O termo Angst e sua traduo inglesa. Relatou James Strachey, (comentador de toda edio Standard Brasileira), nesse apndice, que o termo foi invariavelmente traduzido em ingls para anxiety, nas acepes tcnicas ou semitcnicas (p. 118, v. 3) e outras palavras do ingls corriqueiro foram adotadas da forma avaliada como mais apropriadas. Com relao traduo para a lngua portuguesa (atravs do ingls), explicou, na nota:
A traduo adotada ao longo de toda Edio Standard Brasileira, para a palavra inglesa anxiety angstia, reservando-se ansiedade para reproduzir o ingls anxiousness e, conforme o texto (e o contexto), vertendo-se fright por susto ou pavor, fear por medo etc. Essa
21 escolha, arbitrria como em qualquer traduo, respeita na lngua portuguesa as consideraes etimolgicas do Editor ingls, e sobretudo a escolha freudiana de Angst. Anxiety exprime o estado daquele ou daquilo que se acha estrangulado, estreito, sufocado. em angstia que encontramos reproduzida, em portugus, essa ideia de estreitamento e restrio. (...) So tambm essas as ideias presentes no alemo Angst em seu emprego anobjetal, o que transparece no verbo angstigen (assustar, meter medo): trata-se de dar expresso sufocante experincia vivenciada no susto, no contato imprevisto com o inesperado, o inslito, o no reconhecido pela conscincia. O termo ansiedade no traduziria convenientemente o ingls anxiety, apesar da aparente semelhana fontica, se considerarmos que, em suas origens, seu sentido prprio o de desassossego ou inquietao, e seu sentido figurado o de escrpulo ou preocupao escrupulosa (p. 118, v. 3).
Sobre a traduo do vocbulo alemo Angst, na nova verso da Editora Imago, esclareceu Luiz Alberto Hans, na apresentao ao ensaio Alm do princpio do prazer, de Freud (2006 [1920]), que a verso correta do vocbulo medo e acrescentou:
Seja qual for o termo que se opte por empregar na traduo, importante que o leitor tenha presente que em Angst, mesmo quando se trata de um medo vago e antecipatrio, ocorre um estado de prontido reativa, visceral e intensa. Trata-se de um afeto vinculado sensao de perigo e que pode transformar-se em fobia e em pavor. Todos, aspectos com implicaes tericas e clnicas de amplo alcance. Isto vale tanto para a primeira como para a segunda teoria freudiana de Angst (p. 133-134, v. 2).
Trs textos de Freud estabelecem a acepo de Angst e outros vocbulos relacionados: a Conferncia XXV, de 1917-16, Alm do princpio do prazer, de 1920, e Inibies, sintomas e ansiedade, de 1926. Cada qual estabelece pontos tericos importantes e modificados no decorrer da obra. Cumpre ressaltar que o sentido de Angst como medo e suas possveis manifestaes diante do perigo interno ou externo ser investigado como aporte terico psicanaltico neste trabalho, por ser o afeto, o estado ou a emoo capaz de desencadear reaes fsicas e psicolgicas, cujos efeitos podem propiciar manifestaes psicossomticas. Trilhar todo o caminho percorrido por Freud no que concerne Teoria de Angst no o principal objetivo deste trabalho, embora seja necessrio saber sobre esse caminho, muitas vezes j percorrido por outros autores. Afora a tomada de propriedade do percurso quando trilhado em sua originalidade autor principal , ressalta-se que fontes secundrias, tais como
22 Rodrigues (2008), bem como a obra freudiana, sero utilizadas como recurso, a fim de que se alcance o objetivo proposto como tema desta pesquisa.
2.1.1 A Primeira Teoria de Angst
A Teoria de Angst (do medo) compreendida como aquela que pode ser dividida em dois momentos histricos da elaborao do pensamento freudiano: a primeira, que tem seus primrdios em 1895 em Sobre os critrios para destacar da neurastenia uma sndrome especfica denominada neurose de angstia, estendendo-se at 1926, quando ento elaborada a segunda teoria a partir do trabalho Inibies, Sintomas e Ansiedade (Kaufmann, 1996; Rodrigues, 2008). Nagera et al. (1970) e Kusnetzoff (1982) apontaram, respectivamente, em Projeto para uma psicologia cientfica, de 1895, e em Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, de 1905, a configurao inicial da primeira teoria de Angst. Interessa destacar o Rascunho B, intitulado A etiologia das neuroses, em que Freud (1990 [1893]) aborda a diferena entre a neurastenia e a neurose, a qual passou a ser denominada neurose de angstia (neurose de medo), para o entendimento do ponto de partida de Angst. O quadro j estabelecido para a neurastenia configurava-a como sendo uma consequncia frequente da vida sexual anormal, o que causaria um esgotamento sexual precoce e geraria um empobrecimento da funo sexual, relativa impotncia e debilidade sexual inata ou adquirida na juventude , pelo excesso de masturbao. Caracterizava-se ainda uma diminuio da autoconfiana, com expectativas pessimistas e certas tendncias a ideias antitticas aflitivas. No homem, a neurastenia seria adquirida na puberdade, pela prtica da masturbao, manifestando-se por volta dos 20 anos. Atuando com intensidade e por tempo prolongado, transformava a pessoa em neurastnico sexual, enfraquecido em sua potncia sexual; alm da masturbao, o coito interrompido (onanismus conjugalis), visando evitar a gravidez, seria um fator nocivo predispondo para a neurastenia. Afirmou Freud (1990 [1893]) que toda neurastenia sexual (p. 223, v. 1). A neurastenia feminina surgiria, raramente, em mulheres casadas e mulheres no casadas de mais idade, em decorrncia da neurastenia masculina, devido limitao do
23 homem em sua potncia. A neurastenia aliada histeria originaria a neurose mista, resultando diretamente do refreamento da excitao do ato pela mulher, que sofreria, de alguma forma, uma neurastenia discreta. O surgimento do fator Angst, tanto na histeria quanto na neurastenia, levou Freud (1990 [1893]) ao seguinte questionamento:
Contudo, a questo saber se o surgimento proeminente desse fator [angstia], sem estarem os outros sintomas especialmente desenvolvidos, no deveria ser destacado como uma neurose de angstia independente, particularmente tendo em conta que esta pode ser encontrada no menos frequentemente na histeria do que na neurastenia (p. 226-227, v. 1).
Freud (1990 [1893]) estabeleceu, ento, que deveria fazer uma particularizao da ocorrncia de Angst em diversos quadros patolgicos, elucidando, ainda, como Angst faz o seu aparecimento:
A neurose de angstia surge sob duas formas: como um estado crnico e como um ataque de angstia. As duas formas podem combinar-se facilmente; e um ataque de angstia nunca ocorre sem sintomas crnicos. Os ataques de angstia so mais comuns nas formas ligadas histeria so, portanto, mais frequentes em mulheres. Os sintomas crnicos so mais comuns em homens neurastnicos. Os sintomas crnicos so: (1) angstia relacionada com o corpo (hipocondria); (2) angstia em relao ao funcionamento do corpo (agorafobia, claustrofobia, vertigem em lugares altos); (3) angstia relacionada com as decises e a memria isto , as fantasias de algum a respeito de seu prprio funcionamento psquico (folie de doute, ruminaes obsessivas etc.). At este momento, no tive nenhuma razo para no tratar desses sintomas como sendo equivalentes (p. 227, v. 1).
Em Sobre os fundamentos para destacar da neurastenia uma sndrome especfica denominada neurose de angstia, Freud (1994 [1895-1894]) d maior consistncia s elaboraes sobre a neurose de angstia como uma entidade clnica, abrangendo os seguintes sintomas, que podem acompanhar ou substituir um ataque de angstia, bem como aparecer tambm sob a forma crnica: a) Irritabilidade geral relacionada a um estado nervoso:
24 A irritabilidade aumentada aponta sempre para um acmulo de excitao ou uma incapacidade de tolerar tal acmulo isto , para um acmulo absoluto ou relativo de excitao. Uma das manifestaes dessa irritabilidade aumentada me parece merecer meno especial; refiro-me hiperestesia auditiva, a uma hipersensibilidade ao rudo um sintoma indubitavelmente explicvel pela ntima relao inata entre as impresses auditivas e o pavor. A hiperestesia auditiva revela-se frequentemente como sendo causa de insnia, da qual mais de uma forma pertence neurose de angstia (Freud, 1994 [1895-1894], p. 94-95, v. 3).
b) Expectativa angustiada: consiste na tendncia a adotar uma viso pessimista das coisas em geral, exagerando uma mera possibilidade de algo ruim vir a acontecer, sem nenhum fundamento especfico; , portanto, uma angstia, um medo exagerado, s vezes reconhecido pelo prprio paciente como uma espcie de compulso (impelido a agir dessa forma). A hipocondria um tpico exemplo:
Para uma das formas da expectativa angustiada a que se relaciona com a sade do prprio sujeito podemos reservar o velho termo hipocondria. O auge alcanado pela hipocondria nem sempre paralelo expectativa angustiada geral; requer como precondio a existncia de parestesias e sensaes corporais aflitivas. Assim, a hipocondria a forma preferida pelos neurastnicos genunos quando estes caem presa da neurose de angstia, como ocorre com frequncia (Freud, 1994 [1895-1894], p. 95, v. 3).
A angstia moral, o escrpulo e o pedantismo so tambm expresses da expectativa angustiada, presentes em pessoas com uma dose de sensibilidade moral maior do que a apresentada de costume, variando do normal mania de duvidar. Nos casos de expectativa angustiada, Freud pensou a ocorrncia de um quantum de angstia em estado de livre flutuao. c) Ataque de angstia: um ataque de ansiedade que irrompe, subitamente, na conscincia, conforme descrito a seguir:
Esse tipo de ataque de angstia pode consistir apenas no sentimento de angstia, sem nenhuma representao associada, ou ser acompanhado da interpretao que estiver mais mo, tal como representaes de extino da vida, ou de um acesso, ou de uma ameaa de loucura; ou ento algum tipo de parestesia (similar aura histrica) pode combinar-se com o
25 sentimento de angstia, ou, finalmente, o sentimento de angstia pode estar ligado ao distrbio de uma ou mais funes corporais tais como a respirao, a atividade cardaca, a inervao vasomotora, ou a atividade glandular (Freud, 1994 [1895-1894], p. 96, v. 3).
d) Ataques de angstia rudimentares e equivalentes a ataques de angstia: consiste em ataques de angstia com grande variao sintomtica. Assim, tm-se:
(a) Ataques de angstia acompanhados por distrbios da atividade cardaca, tais como palpitao, seja com arritmia transitria ou com taquicardia de durao mais longa, que pode terminar num grave enfraquecimento do corao e que nem sempre facilmente diferencivel da afeco cardaca orgnica; e ainda a pseudoangina do peito um assunto delicado em termos de diagnstico! (b) Ataques de angstia acompanhados por distrbios respiratrios, vrias formas de dispneia nervosa, acessos semelhando asma e similares. Gostaria de enfatizar que mesmo esses ataques nem sempre vm acompanhados de angstia reconhecvel. (c) Acessos de suor, geralmente noite. (d) Acessos de tremores e calafrios, muito facilmente confundidos com ataques histricos. (e) Acessos de fome devoradora, frequentemente acompanhados de vertigem. (f) Diarreia sobrevindo em acessos. (g) Acessos de vertigem locomotora. (h) Acessos do que se conhece como congestes, incluindo praticamente tudo o que tem sido denominado de neurastenia vasomotora. (i) Acessos de parestesias (Estes, porm, raramente ocorrem sem angstia ou uma sensao semelhante de mal-estar.) (Freud, 1994 [1895-1894], p. 97, v. 3).
e) Acordar em pnico noite, associado com angstia, dispneia, suores, etc. f) A vertigem, mais branda como tonteira ou mais intensa como acessos de vertigem, combinada com distrbios cardacos e respiratrios. g) Fobias tpicas, a partir de um fato real, e atpicas, baseadas nas obsesses. h) Perturbao das atividades digestivas, tais como diarreia, constipao, bem como aumento da mico. i) Parestesias, atpicas e mutveis, tais como um aumento da sensibilidade dor e tendncia s alucinaes. j) Sintomas crnicos de diarreia, vertigens e parestesias, difceis de reconhecer devido sensao ansiosa que os acompanha ser menos clara que em um ataque de angstia.
26 No decorrer desse texto, Freud (1994 [1895-1894]) vai formando a ideia de que, por trs de todos esses modos de apario de Angst, encontram-se, tambm, a excitao somtica, uma baixa da libido sexual e uma mudana de curso, afastando-se essa de sua satisfao normal, fato que o levou seguinte construo:
Todas essas indicaes de que estamos diante de um acmulo de excitao; de que a angstia, provavelmente correspondente a essa excitao acumulada, de origem somtica, de modo que o que se est acumulando uma excitao somtica; e ainda, de que essa excitao somtica de natureza sexual (sic) acompanhada por um decrscimo da participao psquica nos processos sexuais-, todas essas indicaes, dizia eu, levam-nos a esperar que o mecanismo da neurose de angstia deva ser buscado numa deflexo da excitao sexual somtica da esfera psquica e no consequente emprego anormal dessa excitao (p. 108-109, v. 3).
Segundo Rodrigues (2008), Freud apontou em A interpretao dos sonhos, de 1900, uma explicao mais complexa do surgimento de Angst:
Ela passa a ser resultante de dois processos: um, fisiolgico, no qual a libido no ligada psicologicamente seria descarregada pelas vias neurnicas e motoras na forma de medo; o outro seria proveniente do recalque da libido j ligada psiquicamente. Ao separar a ideia do afeto, esse ltimo sofreria uma vicissitude dupla: de um lado formaria o sintoma, de outro, manifestar- se-ia na forma de medo (p. 39-40).
Na Conferncia XXV, traduzida como A ansiedade, Freud (1976 [1917-1916]) sintetizou sua viso de Angst at esse momento. Ora usado o termo ansiedade, ora utilizado o termo angstia. Em nota explicativa do comentador, o termo ansiedade refere-se vivncia do sofrimento psquico determinado pela presena de um conflito interno e angstia designa o aspecto global, abrangendo o componente psquico, ansiedade, mais as manifestaes somticas decorrentes do estado de tenso e sofrimento internos (p. 457-458, v. 16).
27 O psicanalista, na Conferncia XXV, fez a distino entre os usos de Angst, Furcht e Schreck, como:
Evitarei aprofundar-me na questo de saber se nosso uso idiomtico quer significar a mesma coisa, ou algo nitidamente diferente, com a palavra Angst [ansiedade], Furcht [medo] e Schreck [susto]. Apenas direi que julgo Angst referir-se ao estado e no considera o objeto, ao passo que Furcht chama a ateno precisamente para o objeto. Parece que Schreck, por outro lado, tem sentido especial; isto , pe nfase no efeito produzido por um perigo com o qual a pessoa se defronta sem qualquer estado de preparao para a ansiedade. Portanto, poderamos dizer que uma pessoa se protege do medo por meio da ansiedade (Freud, 1976 [1917- 1916] p. 461, v. 16).
Rodrigues (2008) ressaltou o erro de traduo do fragmento acima: em vez de (...) uma pessoa se protege do medo por meio da ansiedade deveria ser (...) uma pessoa se protege do susto mediante o medo (p. 43), sendo susto e medo, respectivamente, Schreck e Angst, de acordo com a ideia de medo como defesa contra o susto, teorizada na Conferncia XXV. Freud (1976 [1917-1916]) tomou como referncia a neurose, mas ressaltou que Angst se faz presente na vida cotidiana, no se restringindo aos quadros psicopatolgicos. Descreveu a existncia de uma ansiedade realstica (medo realstico Realangst) em contraste com ansiedade neurtica (medo neurtico Neurotische Angst). Esclareceu:
A ansiedade realstica atrai nossa ateno como algo muito racional e inteligvel. Podemos dizer que ela uma reao percepo de um perigo externo isto , de um dano que esperado e previsto. Est relacionada ao reflexo de fuga e pode ser visualizada como manifestao do instinto de autopreservao (p. 459, v. 16).
O medo realstico refere-se, portanto, a um temor Furcht advindo do real, que desencadeia a ao de luta ou fuga diante da ameaa externa, despertando o impulso de autopreservao. Diante da situao ameaadora, a reao consiste em uma mistura de afeto de ansiedade e de ao defensiva. A ansiedade excessiva paralisa a ao, mas a gerao de ansiedade pode limitar-se a um sinal, transformando a preparao para a ansiedade em ao.
28 Esse (...) estado de preparao expectante para o perigo se manifesta por meio de um aumento da ateno sensria e da tenso motora (Freud, 1976 [1917-1916], p. 460, v. 16). Ao estado subjetivo de percepo da ansiedade, Freud denomina afeto, ressaltando que a enumerao de suas caractersticas no o atinge em sua essncia. O afeto inclui determinadas inervaes ou descargas motoras e certos sentimentos; estes so de dois tipos: percepes das aes motoras que ocorreram e sensaes diretas de prazer e desprazer que, conforme dizemos, do ao afeto seu trao predominante (Freud, 1976 [1917-1916], p. 461, v. 16). Sobre a ansiedade neurtica ou medo neurtico, o psicanalista descreveu trs tipos de manifestao: a) Ansiedade expectante ou expectativa ansiosa a qual Rodrigues (2008) denomina expectativa medrosa ou temerosa:
(...) encontramos uma apreenso generalizada, uma espcie de ansiedade livremente flutuante, que est pronta a se ligar a alguma ideia que seja de algum modo apropriado a esse fim, que influencia o julgamento, seleciona aquilo que de se esperar, e est aguardando qualquer oportunidade que lhe permita justificar-se (Freud, 1976 [1917-1916], p. 464, v. 16)
b) A ansiedade das fobias, que psiquicamente ligada e vinculada a determinados objetos e situaes, (...) extremamente multiformes e frequentemente muito estranhas (Freud, 1976 [1917-1916], p. 464, v. 16). c) Os ataques espontneos de ansiedade, no havendo nenhum sinal de perigo ou qualquer causa verificada como perigo: O ataque total pode ser representado por um nico sintoma, intensamente desenvolvido por um temor, uma vertigem, por palpitao ou dispneia; e a sensao geral, pela qual reconhecemos a ansiedade, pode estar ausente ou haver-se tornado indistinta (Freud, 1976 [1917-1916], p. 467, v. 16). Rodrigues (2008) considera que esse ltimo tipo de manifestao pode ser denominado ataques de medo, devido s consideraes feitas sobre a traduo do termo Angst. Na Conferncia XXV, Freud acreditava que qualquer interferncia na descarga da tenso sexual faria com que a excitao acumulada encontrasse uma sada na forma de ansiedade, aqui compreendida como medo. Assim, evidenciou o medo real, motivado por um estmulo externo que oferea perigo, e o medo neurtico, como decorrente do recalque da pulso libidinal, transformando-se em energia livre, a qual se liga a objetos ou situaes reais
29 e se transforma em fobias, ou ainda, manifesta-se junto a sintomas neurticos ou na forma de ataques de medo, atualmente reconhecidos como ataques de pnico. Kusnetzoff (1982), embora tomando Angst por angstia, apresentou o entendimento fundamental de que:
(...) a angstia real tem um desencadeamento objetivo, concreto e exterior, mas tambm tem um desenvolvimento patolgico incontrolado, irracional, podendo culminar num ataque ou numa reao de pnico. Isto leva-nos a procurar motivaes inconscientes que atuem como desencadeantes destes afetos: portanto, subjacente a uma angstia real, na imensa maioria dos casos, encontra-se uma angstia neurtica (p. 155).
Encontra-se, em Alm do princpio do prazer, novamente, a demarcao dos conceitos Schreck, Furcht e Angst, retomados por Freud (tendo-se aqui, como referncia, a traduo de 2006 Imago Editora que difere de tradues anteriores):
Susto [Schreck], receio [Furcht], medo [Angst] so usados injustamente como expresses sinnimas; podemos distingui-las de fato em sua relao com o perigo. Medo [Angst] denomina um certo estado, como o de expectativa diante do perigo e preparao para ele, mesmo que ele seja desconhecido; receio [Furcht] requer um objeto determinado do qual se tem medo [Angst]; susto [Schreck], porm nomeia o estado em que se entra quando se corre perigo sem se estar preparado para ele, e acentua o valor surpresa. No acredito que o medo [Angst] possa provocar uma neurose traumtica; no medo [Angst] h algo que protege contra o susto [Schreck] e, portanto, tambm contra a neurose traumtica (Freud, 2006 [1920], p. 139- 140, v. 2).
Segundo consideraes de Luiz Alberto Hanns, nos Comentrios do Editor Brasileiro, que antecipa o texto de Freud (2006 [1920], v. 2) intitulado Alm do princpio do prazer, Angst um sentimento de medo, diante de uma ameaa real ou imaginria, especfica ou inespecfica, de aniquilao ou dano, variando de receio ou temor at o pnico ou pavor, podendo ocorrer uma reao imediata, visceral e intensa, diante da ameaa. Hanns, nessa obra de Freud, comenta que: Angst evoca algo que se externaliza claramente (expresso facial, suor, voz, etc.) e desencadeia uma ao (de ataque ou fuga), ou, mais raramente, algo que causa tanto pavor que paralisa o sujeito (p. 128, v. 2). A diferena para
30 Furcht que esse significa medo, mas no sentido de receio e temor, referindo-se a objetos especficos e preocupao. Furcht possui um carter antecipatrio e, conforme Hanns, esse termo permite antecipar, simular e planejar utilizando-se uma carga de afeto controlvel (p.128, v. 2). Em Alm do princpio do prazer, Freud (2006 [1920]) acrescentou s teorizaes sobre Angst, como um estado fsico e psquico, mas que prepara para a ao diante do perigo, deixando transparecer a ideia inicial da nova construo que faria posteriormente, em 1926. Nessa primeira teoria, a Angst seria um afeto decorrente da deflexo da energia sexual livre, isto , da energia no ligada psiquicamente (Rodrigues, 2008, p. 39), ou seja, proveniente de um excesso de energia libidinal no eliminada, sendo, ento, uma descarga direta de uma quantidade de libido no utilizada pelo eu (Kaufmann, 1996, p. 36). Contudo, conforme postulara na Interpretao dos sonhos, Freud reafirmou, em 1917 e manteve sua posio em 1920, que diante do recalque da libido que o afeto a ela vinculado se transformaria em medo: Tenho afirmado que a transformao em ansiedade seria melhor dizer, descarga sob a forma de ansiedade o destino imediato da libido quando sujeita represso. Devo acrescentar que esse destino no o nico nem o definitivo (Freud, 1976 [1917-1916], p. 477, v. 16). O psicanalista ainda faria uma nova teorizao, que ser apresentada no subitem a seguir, como a Segunda Teoria de Angst.
2.1.2 A Segunda Teoria de Angst
A segunda Teoria de Angst permanece inalterada at o final das formulaes freudianas. Em 1926, Freud apresentou, em Inibies, sintomas e ansiedade, as novas consideraes sobre Angst. Reconheceu, nesse texto, o eu como o nico lugar da angstia (Angst), postulao feita aps o desenvolvimento da segunda tpica, na qual o psiquismo est subordinado s instncias Id (Isso), Ego (Eu) e Superego (Supereu). Assim sendo, abandona a ideia de que o afeto de medo advm do recalque da libido, por ser incoerente com suas novas descobertas. Apresentou novo entendimento de Angst do seguinte modo:
O problema de como surge a ansiedade em relao com a represso pode no ser simples, mas podemos legitimamente apegar-nos com firmeza ideia de
31 que o ego a sede real da ansiedade, e abandonar nosso ponto de vista anterior de que a energia catexial do impulso reprimido automaticamente transformada em ansiedade (Freud, 1976 [1926-1925], p. 114, v. 20).
Freud (1976 [1926-1925]) continuou a argumentao, atribuindo uma anterioridade inconsciente ao processo de Angst, precipitado por vivncias anteriores:
A ansiedade no criada novamente na represso; reproduzida como um estado afetivo de conformidade com uma imagem mnmica j existente. Se formos adiante e indagarmos da origem dessa ansiedade e dos afetos em geral estaremos deixando o domnio da psicologia pura e penetrando na fronteira da fisiologia. Os estados afetivos tm-se incorporado na mente como precipitados de experincias traumticas primevas, e quando ocorre uma situao semelhante so revividos como smbolos mnmicos (p. 114- 115, v. 20).
A imagem mnmica qual Freud (1976 [1926-1925]) se reportou seria o nascimento, como modelo de todas as situaes de perigo vividas posteriormente: A ansiedade sentida ao nascer tornou-se o prottipo de um estado afetivo que teve que sofrer as mesmas vicissitudes que os outros afetos (p. 186, v. 20). Conforme salientou Kusnetzoff (1982): Os afetos ligados a essa situao inicial se reproduzem automaticamente em situaes anlogas. Mas, sendo automtica, essa reproduo vem a ser uma forma inadequada de reao (p. 160). Nessa segunda teoria, Freud abandonou a viso econmica e postulou Angst como um sinal de defesa, um aspecto de preparao para o perigo. O ego a sede de Angst e dos afetos e h um aspecto biolgico, reaes orgnicas desencadeadas diante da ameaa ao eu. O autor elaborou a teoria da seguinte forma:
Ou o estado de ansiedade se reproduzia automaticamente em situaes anlogas situao original e era assim uma forma inadequada de reao em vez de apropriada, como o fora na primeira situao de perigo, ou o ego adquiria poder sobre essa emoo, reproduzia-a por sua prpria iniciativa e a empregava como uma advertncia de perigo e como um meio de pr o mecanismo de prazer-desprazer em movimento. Demos assim ao aspecto biolgico do afeto de ansiedade sua devida importncia, reconhecendo a ansiedade como a reao geral a situaes de perigo, enquanto endossvamos o papel desempenhado pelo ego como a sede da ansiedade, atribuindo-lhe a funo de produzir afeto de ansiedade de acordo com suas necessidades. Assim atribumos duas modalidades de origem ansiedade na
32 vida posterior. Uma era involuntria, automtica e sempre justificada sob fundamentos econmicos, e ocorria sempre que uma situao de perigo anloga ao nascimento se havia estabelecido. A outra era produzida pelo ego logo que uma situao dessa espcie simplesmente ameaava ocorrer, a fim de exigir sua evitao. No segundo caso o ego sujeita-se ansiedade como uma espcie de inoculao, submetendo-se a um ligeiro ataque da doena a fim de escapar a toda sua fora. Ele vividamente imagina a situao de perigo, por assim dizer, com a finalidade inegvel de restringir aquela experincia aflitiva a uma mera indicao, a um sinal (Freud, 1976 [1926- 1925], p. 186, v. 20).
O psicanalista retomou o tema em questo na Conferncia XXXII, das Novas Conferncias Introdutrias sobre Psicanlise, intitulada Ansiedade e vida instintual. Manteve a estncia egoica como o receptculo da trs principais formas de Angst, expressando-se assim:
(...) temos verificado de bom grado um desejvel elemento de correspondncia no fato de que as trs principais espcies de ansiedade, a realstica, a neurtica e a moral, podem com tanta facilidade ser correlacionadas com as trs relaes dependentes que o ego mantm com o mundo externo, com o id e com o superego. Ao mesmo tempo que essa nova viso, em especial a funo da ansiedade como sinal que anuncia uma situao de perigo (uma noo, alis, no desconhecida nossa), assume proeminncia, perde interesse a questo de saber qual o material de que feita a ansiedade, e as relaes entre ansiedade realstica e neurtica se tornaram surpreendentemente claras e simples (Freud, 1994 [1933-1932], p. 89, v. 22).
Ao manter o medo realstico, neurtico e moral, correlacionando-os ao id, ego e superego, Freud manteve tambm Furcht, o temor real e reao de luta ou fuga diante da ameaa integridade, bem como a expectativa temerosa, as fobias e os ataques de pnico, como manifestaes de Angst. A ao do superego, revelada sob a forma de Angst moral, no desconsiderada nessa nova formulao. Freud (1994 [1933-1932]) ainda aprofundou discusses no que concerne relao entre Angst, o desenvolvimento do ego e os estdios de desenvolvimento psicossexual, momentos de sua apario no curso da vida:
33 Se nos detivermos um pouco nessas situaes de perigo, podemos dizer que, de fato, para cada estdio do desenvolvimento est reservado, como sendo adequado para esse desenvolvimento, um especial fator determinante de ansiedade. O perigo de desamparo psquico ajusta-se ao estdio da imaturidade inicial do ego; o perigo de perda de um objeto (ou perda do amor) ajusta-se falta de autossuficincia dos primeiros anos da infncia; o perigo de ser castrado ajusta-se fase flica; e, finalmente, o temor ao superego, que assume uma posio especial, ajusta-se ao perodo de latncia. No decorrer do desenvolvimento, os antigos fatores determinantes de ansiedade deveriam sumir, pois as situaes de perigo correspondentes a eles perderam sua importncia devido ao fortalecimento do ego. Isto, contudo, s ocorre de forma muito incompleta. Muitas pessoas so incapazes de superar o temor da perda do amor; nunca se tornam suficientemente independentes do amor de outras pessoas e, nesse aspecto, comportam-se como crianas. O temor ao superego normalmente jamais deve cessar, pois, sob a forma de ansiedade moral, indispensvel nas relaes sociais, e somente em casos muito raros pode um indivduo tornar-se independente da sociedade humana (p. 91-92, v. 22).
Sendo Angst fundada no momento do primevo desamparo psquico o nascimento , perpetua-se como uma repetio dessa vivncia, nos diversos momentos em que o ego experimentar situaes aflitivas, cabendo a esse ltimo transform-la em um sinal. Assim, conforme demonstrou Freud, as marcas mnmicas, uma vez impressas no psiquismo, sero constantemente revividas. Na assertiva de Kaufmann (1996) sobre Angst, Freud vai consider-la cada vez mais como a marca histrica das tendncias atravs das quais se manifestam o impacto do traumatismo, os avatares da relao de objeto e o mal-estar de um eu atormentado pelas vacilaes de sua integridade (p. 36). Explorar a Teoria de Angst na Psicanlise permite verificar o quanto afetos e emoes interferem no corpo. As postulaes freudianas, aliadas ao desenvolvimento das cincias humanas para alm das cincias puramente mdicas, delimitaram o caminho na compreenso do ser humano, ora sujeito, ora assujeitado diante de seus afetos e emoes, sejam esses advindos de processos reais ou fictcios, conscientes ou inconscientes, orgnicos ou psquicos. Afetos e emoes so to potentes no curso de um desenvolvimento patolgico quanto o so os vrus e as bactrias. Apoiada, inicialmente, em constructos psicanalticos e evidenciando o enlace soma (corpo) e psych (alma), nasce a psicossomtica, buscando compreender e cuidar dessa via de mo dupla, na qual todos os sujeitos transitam.
34 3 MANIFESTAES PSICOSSOMTICAS
Nas mos cabe gesto Cabe sol Nas mos cabe Ternura e uma cano No olhar distrado Cabe procura Na alma intranquila A solido... ...Na alma cabe desejo Cabe mgoa Na alma cabe Cantatas e paixes No corpo trmulo Cabem charadas Na falsa indiferena Razes Carla Dias
O termo psicossomtica surgiu no sculo XX, sendo utilizado pela primeira vez pelo psiquiatra alemo Heinroth, que criou as expresses psicossomtica (1918) e somatopsquica (1928), distinguindo os dois tipos de influncias e as duas diferentes direes (Mello Filho et al., 2010). O movimento se consolidou em meados desse sculo com Franz Alexander e a Escola de Chicago. Conforme Mello Filho et al. (2010), a psicossomtica evoluiu em trs fases: uma inicial ou psicanaltica, com a preponderncia dos estudos sobre a gnese inconsciente das enfermidades, sobre as teorias da regresso e sobre os benefcios secundrios do adoecer; a intermediria, ou behaviorista, cuja nfase era dada pesquisa com homens e animais, com o aporte das cincias exatas e tambm valorizando e avanando nos estudos sobre estresse; e, finalmente, a fase atual ou multidisciplinar, na qual a dimenso social ganha importncia conectada viso da psicossomtica como um campo de interao, agregando diversos profissionais de sade. Advinda de uma toro da compreenso mdica positivista sobre os fenmenos do adoecer, a medicina psicossomtica destacou-se desta ao integrar trs perspectivas: a doena com sua dimenso psicolgica; a relao mdico-paciente com seus mltiplos desdobramentos; a ao teraputica voltada para a pessoa do doente, este entendido como um todo biopsicossocial (Eksterman, 2010, p. 39). Devido ao seu avano na compreenso do processo sade/doena, ocorreu a extrapolao do campo medicina psicossomtica para o campo psicossomtica, no deixando
35 de existir sempre uma vinculao histrica, assim como ocorreu com a psicanlise em relao medicina. Portanto, a psicossomtica permeia diversos campos de conhecimento, no se restringindo apenas medicina psicossomtica. Com o intuito de entender os quadros ditos psicossomticos, a abordagem mdica positivista no suficiente, embora no se possa prescindir desta. Uma crtica que se faz a esse modelo de que, para alm de delimitar sintomas e sndromes, descritas nos manuais, faz-se necessrio compreender o sujeito que sofre e permitir a expresso de sua subjetividade e de sua emoo. Se a cincia psicolgica constitui-se, em um primeiro momento, pela via da organizao e adaptao do homem s normas (nas fbricas), compactuando com estratgias de dominao e explorao, no decorrer do sculo XX, afirmou-se como cincia do homem biopsicossocial, compreenso mais complexa, ainda que sempre insuficiente, dos aspectos que entrelaam a vida da espcie humana. Assim, debruando-se sobre os processos subjetivos inerentes ao ser humano, na urgncia do corpo que adoece, firmou-se a pesquisa psicossomtica, orientada para pensar sempre numa possvel influncia psicolgica na gnese de qualquer doena, tal a importncia da mente em nossos processos biolgicos (Mello Filho, 2002, p. 20-21). Retomando o pressuposto afirmado por autores contemporneos, a psicossomtica objetiva tratar doentes e no doenas, concebendo o ser humano com essa natureza biopsicossocial, atendo-se ao princpio de que toda doena psicossomtica, contestando a ciso mente/corpo, entendendo que os fenmenos psicossomticos instauram uma atitude e um campo de pesquisas, sobre o qual se acumulam diversos conhecimentos. Muitos autores envidaram esforos no sentido de constituir um arcabouo terico consistente, capaz de explicar e tornar compreensvel o fenmeno psicossomtico. As escolas Americana e Francesa contriburam com conceitos que fazem parte das discusses atuais no campo da psicossomtica, contudo, no sero abordados neste trabalho, cuja nfase recair sobre os objetivos expostos anteriormente. Embora alguns autores como Mello Filho (2002) e Fortes, Tfoli e Baptista (2010) tenham optado pela ideia de que toda doena psicossomtica, outros autores contemporneos, tais como Ballone, Pereira Neto e Ortolani (2002), Sadock e Sadock (2007), demarcaram alguns fenmenos, nomeando-os psicossomticos. Segundo Ballone et al. (2002), nos fenmenos psicossomticos (ou psicofisiolgicos com alterao orgnica), h sempre uma correspondncia fsica do quadro (ou queixa) apresentado pela pessoa, existindo, de fato, alterao orgnica, embora esta seja desencadeada, determinada ou agravada por razes emocionais. No fenmeno psicossomtico, o Sistema Nervoso Autnomo (SNA)
36 sempre mobilizado. Para melhor elucidar o exposto, apresenta-se um quadro retirado de Ballone et al. (2002, p. 176), no qual apresentaram alguns fenmenos denominados psicossomticos, ou seja, aqueles em que possvel verificar alteraes fsicas:
Quadro 1: Quadros psicofisiolgicos com e sem alteraes orgnicas. Sistema Sem alteraes fsicas Com alteraes fsicas Cardiovascular Palpitaes, dor, opresso no peito, sensao de (falsa) presso baixa, tontura. Enfermidade coronariana, hipertenso arterial, arritmia. Respiratrio Falta de ar, suspiro, tosse emocional, bolo na garganta. Asma brnquica, sndrome de hiperventilao, rinite alrgica. Endcrino Sintomas (falsos) de hipoglicemia. Hiper ou hipotiroidismo, hipo ou hiperfuno das paratireoides, hipo ou hiperfuno suprarrenal, hipoglicemia, diabetes. Ginecolgico Alteraes no ritmo e fluxo menstruais, dor pr- menstrual, clicas menstruais, vaginismo, dor na relao sexual, dor plvica feminina. Displasia mamria, vaginites, herpes genital, endometriose. Gastrintestinal Enjoo, m digesto, clicas abdominais, queimao, boca amarga, acidez. Transtornos esofgicos, dispepsia, lcera digestiva, sndrome do clon irritvel, retocolite ulcerativa, Doena de Crohn. Dermatolgico Prurido (coceira) essencial, queimao e formigamentos. Hiperhidrose, urticria, dermatite Atpica, alopecia, herpes, vitiligo, caspa. Reumatolgico Dores nas costas, mos, pernas... Artrites. Imunolgico Lpus, depresso imunolgica inespecfica, psorase. Otorrino Zumbido, tonturas, pigarro. Labirintites. Dor crnica Dores generalizadas. Fibromialgia, enxaqueca. Fonte: Ballone et al. (2002, p. 176).
Corroborando as ideias de Ballone et al. (2002), Sadock e Sadock (2007) apresentaram alguns transtornos psicossomticos, relacionados na Tabela 1 3 , a seguir:
3 Embora seja um Quadro, optou-se, nesta pesquisa, por manter a nomenclatura utilizada pelos autores Sadock e Sadock (2007), ou seja, Tabela, visto que se trata de uma citao textual.
Como se pode observar, comparando as duas referncias, a Tabela 1 considera sintomas, tais como arritmia, nusea, taquicardia e vmitos como transtornos psicossomticos, mesmo que no haja um correspondente de alterao orgnica, como no Quadro 1. Esses so apenas alguns exemplos das diversas configuraes que podem adquirir os efeitos da gnese psicolgica, desencadeando um desequilbrio do funcionamento global. Considerando as organizaes psquicas (ou estruturas) configuradas como neurticas, psicticas e perversas, tem-se a presena de fenmenos psicossomticos em todas elas (Santos Filho, 2010). Alm dos autores citados, pesquisadores da rea mdica e psicolgica amplamente reconhecidos por seus pares, cabe introduzir outras referncias, de cunho psiquitrico, que tambm discorrem sobre o tema da doena psicossomtica, contudo sob a influncia positivista, a qual valoriza sintomas, sndromes e medicamentos. No entanto, tais referncias devem ser aqui acrescentadas pelo carter interdisciplinar presente no campo da sade e da sade mental. Como referncias atuais reconhecidas e aceitas internacionalmente no diagnstico e na avaliao de transtornos mentais e de comportamento, tem-se o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV) e a Classificao Internacional de Doenas (CID 10). Tais referncias atentam para os transtornos psicossomticos, de somatizao e
38 conversivos. No entanto, no consideram os transtornos psicossomticos como entidade clnica isolada, mas associa-os aos diversos quadros descritos nesses manuais. A CID 10 (OMS 4 , 1993) justifica o no uso dos termos psicognico e psicossomtico como categorias diagnsticas, mas reconhece as evidncias de ocorrncia dos mesmos e a importncia de sua incluso para uma avaliao completa do paciente:
O termo psicognico no tem sido usado nos ttulos das categorias, em vista de seus diferentes significados em diferentes lnguas e tradies psiquitricas. Ele ainda encontrado ocasionalmente no texto e deve ser tomado como indicando o que o clnico considera eventos de vida ou dificuldades bvios (sic) como tendo um papel importante na gnese do transtorno. Psicossomtico no usado por razes similares e porque o uso deste termo poderia ser tomado para implicar que fatores psicolgicos no exercem um papel na ocorrncia, curso e evoluo de outras doenas, as quais no so assim chamadas. Transtornos chamados de psicossomticos em outras classificaes podem ser encontrados em F45 (transtornos somatoformes), F50 (transtornos alimentares), F52 (disfuno sexual) e F54 (fatores psicolgicos ou de comportamento associados a transtornos ou doena classificados em outros blocos). particularmente importante notar a categoria F54 (...) e lembrar de us-la para especificar a associao de transtornos fsicos, codificados em outros blocos na CID 10, causao emocional (OMS, 1993, p. 5).
Distintos como categoria diagnstica, os Transtornos Somatoformes so classificados pelo DSM-IV (American Psychiatric Association, 2003) e subdivididos em transtorno de somatizao, transtorno somatoforme indifirenciado, transtorno conversivo, transtorno doloroso, hipocondria, transtorno dismrfico corporal, transtorno somatoforme sem outra especificao. Descrevem-se os transtornos somatoformes como:
A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo somatoforme), porm, no so completamente explicados por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pnico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes. Em comparao com os Transtornos Factcios e a Simulao, os sintomas fsicos no so intencionais (i. , no esto sob controle voluntrio). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Clnica, na medida
4 Organizao Mundial de Sade.
39 em que no existe uma condio mdica geral diagnosticvel que explique plenamente os sintomas fsicos (American Psychiatric Association, 2003, p. 469).
Os Transtornos Somatoformes so caracterizados pela presena tanto de fatores psicolgicos quanto de sintomas fsicos, mas no existe uma condio mdica geral que possa explicar completamente os sintomas fsicos (American Psychiatric Association, 2003, p. 685).
Em termos gerais, as seguintes caractersticas so atribudas a cada subtipo do transtorno somatoforme:
O Transtorno de Somatizao (historicamente chamado de histeria ou sndrome de Briquet) um transtorno polissintomtico que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um perodo de anos e caracterizado por uma combinao de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurolgicos. O transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas fsicas inexplicveis, com durao mnima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao. O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou dficits inexplicveis que afetam a funo motora ou sensorial voluntria, sugerindo uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. Presume-se uma associao de fatores psicolgicos com os sintomas e dficits. O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de ateno clnica. Alm disso, presume-se que fatores psicolgicos tenham um importante papel em seu incio, gravidade, exacerbao ou manuteno. A Hipocondria a preocupao com o medo ou a ideia de ter uma doena grave, com base em uma interpretao errnea de sintomas ou funes corporais. O Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao com um defeito imaginado ou exagerado na aparncia fsica. O Transtorno de Somatizao Sem Outra Especificao includo para a codificao de transtornos com sintomas somatoformes que no satisfazem os critrios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes (American Psychiatric Association, 2003, p. 469).
Como se pode perceber, as descries da CID 10 (OMS, 1993) e do DSM IV (American Psychiatric Association, 2003) no contemplam os transtornos psicossomticos, conforme o Quadro 1 e a Tabela 1, pois estes esto englobados aos transtornos somatoformes e orienta-se inferir a presena dos mesmos em outros quadros patolgicos. Os fenmenos psicossomticos, conforme caracterizados anteriormente, extrapolam a configurao dos transtornos somatoformes, pressupondo sempre, segundo Ballone et al. (2002), uma alterao orgnica, sendo, portanto uma condio mdica geral (eixo III do DSM IV, conforme ser
40 visto adiante). J Sadock e Sadock (2007), na Tabela 1, enumeram a grande variedade de condies que foram estudadas por terem implicaes psicossomticas. Nemiah (2000) criticou o atual posicionamento do DSM IV (cuja primeira publicao data de 1994), contestando o fato de que a importncia dos fatores psicolgicos na etiologia e produo de doenas foi relegada ao segundo plano, como elementos meramente auxiliares, complicando o curso de uma doena somtica, patofisiologicamente determinada. Segundo o autor, ao restringir os fatores psicolgicos categoria fatores psicolgicos afetando condies mdicas e aderindo-se s linhas biolgicas e fenomenolgicas, as categorias diagnsticas do DSM IV e CID 10 resultam insuficientes e desconsideram toda a construo da pesquisa psicossomtica. Na presente pesquisa, consideram-se as doenas psicossomticas conforme descritas por Ballone et al. (2002) e Sadock e Sadock (2007), em detrimento da forma como so apresentadas nos manuais psiquitricos. Ballone et al. (2002) salientaram que, em pouco tempo, a pesquisa psicossomtica no se restringir a determinado grupo de enfermidades, mas integrar globalidade das alteraes orgnicas que so precipitadas, agravadas, beneficiadas ou aliviadas por fatores psicolgicos (p. 117), o que pode ser verificado na atual tendncia psicossomtica, ao enfatizar os aspectos biopsicossociais interligando a complexidade do adoecer. Tal previso mostra-se pertinente na medida em que, na primeira dcada do sculo XXI, as pesquisas sobre o estresse ganham relevncia nos meios acadmicos. Vincula-se o estresse emocional ao desencadeamento das mais diversas patologias, fsicas ou psquicas, cujo mecanismo de ao no organismo humano e animal comprovam a estreita relao soma e psiqu. Como j enfatizado anteriormente, na presente pesquisa, pretendeu-se averiguar a presena de doena psicossomtica em pacientes psicticos e buscar determinar a sua ligao com o estado emocional dos pacientes na poca da ecloso ou do recrudescimento dos sintomas. Para isso, prope-se uma abordagem nova, qual busca possibilitar uma interlocuo com a psicanlise freudiana e com as teorias fisiopatolgicas sobre o estresse. Segundo Rodrigues (2008), a teoria da Angst, conforme Freud a compreendia, isto , como uma manifestao evidente do afeto do medo, seria a responsvel pelo desencadeamento do processo defensivo. Assim, seja na forma de ataques de medo ou de pnico, seja na forma do que Freud denominava expectativa medrosa, isto , um sentimento persistente de medo, o resultado seria o acionamento das defesas psquicas. Ambos esses estados seriam decorrentes de uma ameaa interna e inconsciente. Conforme foi
41 bastante salientado pelos pesquisadores do estresse, entre os estressores emocionais, o afeto do medo importante estressor emocional, isto , o afeto do medo, seja de que origem for, o responsvel pelo desencadeamento e pela manuteno da resposta fisiolgica conhecida como estresse.
42 4 ESTRESSE
Estamos, assim, num estado de estresse permanente. Este o fundo presente nas narrativas sobre mal estar. Em ltima instncia, o estresse designado como o maior mal-estar permanente na contemporaneidade, que pode manifestar-se de infinitas maneiras. Das dores difusas a tonteiras, passando pela elevao da presso arterial e da acelerao cardaca, tudo passvel de lhe ser atribudo. Joel Birman
Uma vez que os quadros clnicos psicossomticos considerados por esta pesquisa tm como etiologia comum o alarme fisiolgico decorrente do processo de estresse, empreende-se aqui o estudo dessas alteraes fisiolgicas. Hans Selye (1965, 1998), nas dcadas de 1930 a 1940, inquietou-se com a percepo de que havia sintomas comuns s diversas doenas, que se sobrepunham ao sintoma especfico daquela doena em questo. Percebeu a existncia de uma sndrome de estar apenas doente e iniciou pesquisas com animais de laboratrio, inoculando neles as mais diversas substncias e verificando as reaes do animal, tanto em vida como dissecado. E descobriu, passo a passo, que diferentes agentes (frio, calor, dor, fome, inoculao de drogas e hormnios, conteno forada, entre outros fatores) provocavam uma reao em cadeia no organismo, afetando vrios sistemas. Tais agentes foram denominados de estressores (agente do estresse: aquele que produz estresse) e Selye (1965) verificou, experimentalmente, que o ser vivo responde, de forma uniforme e especfica, aos diversos agentes estressores aos quais submetido, apresentando, fisiologicamente, sintomas gerais, fruto das mais diversas condies. Assim, tudo aquilo que ameaa a integridade orgnica requer respostas adaptativas do organismo. Esse processo de reao adaptativa foi descrito por Selye, em 1936, como Sndrome Geral de Adaptao (SAG) e representa a expresso corporal de uma mobilizao total das foras de defesa (Selye, 1965, p. 35). O SAG (Selye, 1965, 1998; Mello Filho, 2002; Lipp, 2005) ocorre em trs fases sucessivas: a) Reao de Alarma (RA): a primeira defesa contra a agresso ao organismo, e a reao pode ser avanar e atacar o adversrio ou retirar-se, colocando-se fora de seu alcance (luta ou fuga); ocorre descarga adrenrgica, surgindo taquicardia, diminuio do tnus muscular e da temperatura, hemoconcentrao, oligria, hiperglicemia, leucopenia e, aps, leucocitose. b) Fase de Resistncia (FR): estgio de adaptao ou resistncia, com respostas antagnicas primeira fase: modificam-se as reaes humorais e neurovegetativas devido hiperatividade do crtex suprarrenal. A dissecao de animais, realizada por Selye, revelou
43 hipertrofia crtico-suprarrenal, atrofia do tecido timo-linftico e formao de lceras gstricas e duodenais. H sensao de desgaste e cansao, alm da queda da resistncia, caso o sujeito no consiga vencer o estressor. c) Fase de Exausto ou esgotamento: o organismo exaure as reservas de energia adaptativa e apresenta sintomas semelhantes fase de alarme, como consequncia da falha dos mecanismos adaptativos a estmulos constantes e excessivos, causando, eventualmente, a morte. Segundo Selye (1965), registra-se stress em qualquer momento, durante essas trs fases, embora as manifestaes sejam diversas medida que o tempo decorre. Alm disso, no necessrio que as trs fases se desenvolvam para que possamos registrar a SAG. Somente o mais grave stress leva, eventualmente, fase de exausto e morte (p. 75). Aps fazer uma definio negativa do estresse, ou seja, daquilo que ele no , Selye (1965) optou por uma definio operacional: Stress o estado manifestado por um sndrome especfico, constitudo por todas as alteraes no especficas produzidas num sistema biolgico (p. 64). Adverte que o estresse no possui somente conotao negativa, sendo condio da vida humana, podendo ocorrer tanto em situaes que causam prazer, quanto desprazer, mas sempre forando o organismo a um processo adaptativo, na medida em que desencadeia reaes orgnicas para tal. Lipp (2005) define estresse como uma reao psicofisiolgica muito complexa que tem em sua gnese a necessidade do organismo fazer face a algo que ameace sua homeostase interna (p. 18). Essa reao surge tanto em situaes negativas (algo que irrite, amedronte, excite ou confunda, cause desconforto fsico), ou positivas (algo que faa feliz). Prope o modelo quadrifsico do estresse, acrescentando a fase de quase-exausto entre a fase de resistncia e a de exausto. Nessa fase, as defesas do organismo oscilam, no conseguindo resistir tenso e restituir a homeostase. Alternam-se momentos de bem-estar e tranquilidade com momentos de desconforto, cansao e ansiedade, propiciando o aparecimento de doenas que denunciam o abalo na resistncia. O estresse pode ocorrer em razo de diversos estmulos, sejam eles de origem fsica, qumica ou psquica, provenientes do ambiente interno ou externo do indivduo, incitando-o a buscar mecanismos de adaptao para o equilbrio do organismo. O estresse de origem psquica, conhecido como estresse emocional, possui vrias etiologias, tornando-se evidente pela necessidade de a pessoa enfrentar fatores externos ao organismo, capazes de criar tenses patolgicas, ou como reao s prprias condies internas, provocando estados tensionais significativos.
44 Como j visto anteriormente, o medo pode ser desencadeado por um agente externo real (um animal, por exemplo) ou pode ser vivenciado internamente de vrias formas, algumas decorrentes de ameaas inconscientes, tornando-se um fator interno de estresse; outros afetos e emoes tambm podem ser estressores internos, tais como raiva, tristeza, luto, culpa, solido, dor. Em especial, considerados como importantes fatores provocadores de estresse, esto os eventos da vida. Situaes favorveis ou desfavorveis de vida, muitas vezes ocasionais, desafiam o indivduo a responder objetiva e subjetivamente, seja diante de uma situao corriqueira familiar, seja diante da morte de um ente querido. Na literatura, eventos de vida tambm tm sido nomeados life-events, acontecimentos vitais, eventos estressores ou eventos de vida negativos (Margis, Picon, Cosner & Silveira, 2003; Sadock & Sadock, 2007). Paralelamente, pode-se considerar o evento traumtico, advindo de um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao), de natureza ameaadora integridade fsica, causando angstia e temores invasivos em quase todas as pessoas, tais como desastres naturais ou provocados pelo homem, atentados, combate, acidente srio, tortura, estupro, entre outros. Um evento de vida traumtico pode desencadear uma resposta tardia, favorecendo um quadro psicopatolgico denominado transtorno de estresse ps-traumtico. A sintomatologia inclui episdios de repetidas revivescncias do trauma, sob a forma de memrias intrusas (flashbacks) ou sonhos, aliados sensao de entorpecimento e embotamento emocional, afastamento de outras pessoas, falta de responsividade ao ambiente, anedonia e evitao das atividades e situaes recordativas do trauma. Presentificam-se sentimentos de medo e atitudes defensivas, evitando indicativos que relembrem o trauma original. Usualmente, ocorre estado de hiperexcitao autonmica com hipervigilncia, reao de choque aumentada, insnia, ansiedade e depresso associadas ao quadro, bem como ideao suicida. As consequncias psquicas do evento traumtico podem ser crnicas, permanecendo por longos anos, podendo ocasionar uma alterao permanente de personalidade (Margis et al., 2003; OMS, 1993). Desde longa data, Freud j havia atentado para a ao do trauma, definindo-o como: Qualquer experincia que possa evocar afetos aflitivos tais como os de susto, angstia, vergonha ou dor fsica pode atuar como um trauma dessa natureza (Breuer & Freud, 1995 [1893-1895], p. 41, v. 2). Situaes de tenso crnica geram estresse intenso e persistente, como ocorre diante de doenas crnicas ou situaes de vida aviltantes, favorecendo um mecanismo de retroalimentao. Nas doenas crnicas e persistentes, nas quais os pacientes so submetidos a mltiplos procedimentos, o fator estresse permanece constante. Tambm as situaes de
45 vida aviltantes, quais sejam ameaas, desvalorizao, humilhao, assdio moral, levam manuteno do estado de estresse. Sadock e Sadock (2007) ressaltaram a combinao, seno fatal, no mnimo degenerativa, entre estresse, ansiedade e doena psicossomtica:
O estresse crnico, em geral com a varivel interveniente da ansiedade, tem correlatos fisiolgicos que, combinados vulnerabilidade gentica ou debilidade de um rgo, predispem certas pessoas a transtornos psicossomticos. O rgo vulnervel pode estar em qualquer parte do corpo. Algumas pessoas reagem pelo estmago, outras pelo sistema cardiovascular, outras ainda pela pele, etc. (p. 880).
O surgimento de doenas de adaptao resulta do uso excessivo e inadequado de mecanismos de defesa, muitas vezes, em consequncia de estresse prolongado. Como resultado da inadaptao ao estresse, Selye (1965) relacionou: alta presso arterial, doenas do corao e dos vasos sanguneos, doenas renais, eclmpsia, artrite reumtica e reumatoide, doenas inflamatrias da pele e dos olhos, infeces, doenas de alergia e hipersensibilidade, doenas nervosas e mentais, perturbaes sexuais, doenas digestivas, doenas metablicas, cncer e doenas de resistncia em geral. As patologias so desencadeadas a partir do comando do Sistema Nervoso Central (SNC), que, sob efeito do estresse, aciona os mais diversos e complexos mecanismos e circuitos cerebrais, interferindo no funcionamento de outros sistemas, tais como o sistema endrcrino e o imunolgico, por estarem em interconexo permanente e serem interdependentes.
4.1 RESPOSTA ORGNICA AO ESTRESSE
A resposta orgnica ao estresse, diante de um agente estressor, qual seja uma emoo, provoca reao no SNC, que, por sua vez, ativa inmeros e intrincados mecanismos. O sistema lmbico considerado o centro das respostas emocionais e estabelece conexes importantes com o sistema neuro-endcrino-imunolgico. Essa rede de respostas orgnicas ao estresse ser exposta a seguir.
46 4.1.1 Sistema lmbico e emoes
O sistema lmbico foi descrito por James Papez em 1937. O circuito de Papez consiste do hipocampo, do frnice, dos corpos mamilares, do ncleo anterior do tlamo e do giro do cngulo. Posteriormente, seus limites expandiram-se, englobando a amgdala, o septo, o crebro basal anterior, o nucleus accumbens e o crtex orbitofrontal. Esse esquema responde pelo processamento emocional, embora ainda sejam desconhecidas as aes de cada um dos componentes e mesmo se um dado surto de impulsos neurais atinge toda a via. O hipocampo, localizado na rea basal do lobo temporal, a formao lmbica mais bem estudada, funcionando como rea de associao, por manter ligaes com o crtex, tlamo e hipotlamo e como rea funcional, pela multiplicidade de afetos e sensaes que para a so direcionadas, tais como as gustativas, olfativas, viscerais, sexuais, visuais e auditivas (Sadock & Sadock; 2007, Mello Filho, 2002). A amgdala cerebral, estrutura localizada nas pores anteriores dos lobos temporais, uma regio importante para a compreenso dos processos emocionais. Ela regula o funcionamento do hipotlamo em conexes bidirecionais, integra os estmulos internos e externos, influindo sobre o comportamento humano em relao ao meio, avalia situaes de perigo e aciona os mecanismos de luta ou fuga (Sadock & Sadock, 2007, Mello Filho, 2002; Pinheiro, 1992). Segundo Guyton e Hall (2006), a amgdala recebe sinais neuronais de todas as regies do crtex lmbico e, especialmente, das reas associativas visuais e auditivas. Em sentido oposto, tambm transmite sinais de volta para essas mesmas reas corticais, para o hipocampo, para o septo, para o tlamo, e, sobretudo, para o hipotlamo. Por fazer inmeras conexes, a amgdala considerada a janela por meio da qual o sistema lmbico v o lugar da pessoa no mundo. A estimulao da amgdala, tendo por mediador o hipotlamo, causa os seguintes efeitos no organismo: a) aumento ou diminuio da presso arterial; b) aumento ou diminuio da frequncia cardaca; c) aumento ou diminuio da motilidade e da secreo gastrintestinal; d) defecao e mico; e) dilatao pupilar, raramente constrio; f) piloereo e g) secreo de diversos hormnios da hipfise anterior, em especial, de gonadotropinas e corticotropina (Guyton & Hall, 2006). Outros efeitos, tambm mediados pelo hipotlamo na estimulao da amgdala, podem produzir diversos tipos de movimentos involuntrios. Esses movimentos incluem movimentos
47 tnicos, tais como de elevao da cabea ou curvatura do corpo; movimentos em crculo; ocasionalmente, movimentos clnicos rtmicos; e diferentes tipos de movimentos associados olfao e ingesto de alimento, como os de lamber, mastigar e engolir (Guyton & Hall, 2006). A excitao de outras regies amigdalianas pode produzir atividades sexuais que incluem ereo, movimentos copulatrios, ejaculao, ovulao, atividade uterina e parto prematuro (Guyton & Hall, 2006). Notadamente, a estimulao de determinados ncleos amigdalianos pode provocar padres de raiva, de fuga, de punio ou de medo, semelhante ao produzido pela estimulao hipotalmica. E a estimulao de outros ncleos pode provocar reaes de recompensa e de prazer (Guyton & Hall, 2006). Sadock e Sadock (2007) tambm relacionaram a amgdala com as vivncias emocionais:
A informao dos sentidos primrios entretecida com os instintos internos, como a fome e a sede, para dar significado emocional s experincias sensoriais. Esta estrutura [a amgdala] pode intermediar respostas de medo aprendido, como na ansiedade e no pnico, e pode direcionar a expresso de certas emoes, ao produzir um afeto particular (p. 103).
A amgdala, bem como outras estruturas do Sistema Nervoso Central, ao se relacionar com as emoes estabelece profundas e intrincadas conexes no desempenho de suas funes, como demonstraram Sadock e Sadock (2007):
Dados neuroanatmicos sugerem que a amgdala exerce uma influncia poderosa sobre o crtex, ao estimular ou suprimir a atividade cortical, maior do que a que o crtex exerce sobre ela. Vias das estaes retransmissoras do tlamo enviam separadamente dados sensoriais para a amgdala e para o crtex, mas o efeito subsequente da amgdala sobre o crtex a mais potente das duas conexes recprocas. Em contraste, tem sido relatado que leses da amgdala fazem a ablao da capacidade de se distinguir medo de raiva nas vozes e nas expresses faciais de outros indivduos. Pessoas com tais leses podem ter preservada a capacidade de reconhecer felicidade, tristeza ou desgosto (p. 103).
48 Considerando que as emoes se derivam de instintos e necessidades bsicas, tais como alimentao, sexo, reproduo, prazer, dor, medo e agresso, compartilhadas por todos os seres humanos e tambm pelos animais, Sadock e Sadock (2007) afirmaram que:
As bases neuroanatmicas desses instintos parecem estar centradas no sistema lmbico. Emoes distintivamente humanas, como a afeio, o orgulho, a culpa, a piedade, a inveja, e o ressentimento, so amplamente apreendidas e com mais probabilidade representadas no crtex. A regulao dos instintos parece necessitar do crtex frontal intacto. A inter-relao complexa entre as emoes, contudo, est muito alm da compreeenso dos neuroanatomistas funcionais (p. 102).
Particularmente evocada nas situaes de medo, a amgdala centraliza, recebe e distribui os estmulos que provocaro as reaes de defesa frente a essa emoo. Portanto, pensamentos e sentimentos, entre eles o medo, so capazes de desencadear diversos processos, conforme afirmou Pinheiro (1992):
Assim, aquilo que a (sic) nvel dos sentimentos medo, raiva, dor, tristeza, alegria... no corpo, correlatamente, se expressa: (i) por modificaes do tnus muscular liso atravs de espasmos ou relaxamento dos msculos; (ii) no sistema glandular, atravs do aumento ou diminuio na secreo de hormnios; e (iii) no sistema circulatrio atravs do aumento ou diminuio da irrigao sangunea. Isto ocorre mediado e regulado pelo sistema lmbico. E assim tem-se medo, raiva, dor, tristeza, alegria... e correlatamente, diarreia, priso de ventre, dispineia (respirao pesada), taquicardia, empachamento, nuseas, azia e muitos outros sintomas (p. 63).
Guyton e Hall (2006) ressaltaram que a amgdala aparenta ser a rea de conhecimento comportamental atuando no estado semiconsciente, projetando para o sistema lmbico o estado atual do indivduo, tanto relacionado a seu ambiente quanto a seus pensamentos, e ajudando a organizar a resposta comportamental mais adequada a cada situao. Portanto, o sistema lmbico parece sediar as reas de associao emocional, que dirigem o hipotlamo para expressar os componentes motores e endcrinos do estado emocional (Sadock & Sadock, 2007, p. 103), relacionando-se tambm com o sistema imunolgico. Destacar-se-, neste estudo, a via de ligao entre os sistemas neurolgico,
49 endocrinolgico e imunolgico, por estar tambm envolvida diretamente no circuito das emoes.
4.1.2 Sistema neuro-endcrino-imunolgico
As funes de coordenao e regulao nos animais so exercidas pelos sistemas nervoso (ou neural) e endcrino (ou hormonal). As atividades do sistema nervoso esto intimamente integradas com as atividades endcrinas e imunolgicas, podendo-se afirmar que as funes do corpo esto sob controle neuro-hormonal (neuroendcrino) e neuroimunolgico. Esses sistemas comunicam-se por meio de vrias rotas hormonais e neuronais, e cada uma dessas tem como ponto final mecanismos bioqumicos e moleculares distintos. Os sistemas neuroendcrino e neuroimunolgico esto em fina sintonia, mantendo a sade do indivduo. Alteraes nesses sistemas e nas diversas conexes contribuem para o desenvolvimento de doenas graves. Atualmente, prevalece a ideia de que o excesso de estresse, em intensidade ou durao do agente estressor, pode produzir alteraes em qualquer nvel do eixo neuro-endcrino-imune (Ballone et al., 2002; Teixeira, 2005; Lopes, 2006). Teixeira (2005) destacou o SNC como a estao de sada, em resposta ao estresse psicolgico ou fsico (infeces), por meio do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA), tambm denominado hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA). A estao de chegada o sistema imunolgico. O hipotlamo uma estrutura do SNC responsvel pela regulao de funes bsicas que mantm vivo o organismo: controla a temperatura corporal, o balano hdrico, o apetite e interfere nas atividades dos rgos viscerais. Por meio de aes sobre o Sistema Nervoso Autnomo (SNA) simptico e parassimptico e sistema endcrino, o hipotlamo induz respostas orgnicas a mudanas no ambiente externo ou interno, permitindo que o organismo restabelea a homeostasia. O hipotlamo responsvel pela ativao do SNC, que responde por meio de alteraes fisiolgicas como aumento da frequncia cardaca, aumento do fluxo sanguneo para os msculos, aumento da glicemia, aumento do metabolismo celular e da atividade mental, preparando o organismo para um melhor desempenho fsico e mental. O hipotlamo tambm controla vrias glndulas endcrinas, ativando um eixo neuroendcrino muito importante na reao ao estresse (Almeida, 2005; Teixeira, 2005; Lopes & Mendona 2006). O hipotlamo e a hipfise esto estreitamente relacionados, tanto em sua estrutura
50 quanto em sua funo, a conexes neurais e vasculares (Mello Filho, 2002). O hipotlamo forma o lobo posterior da hipfise (ou glndula pituitria). A hipfise est inserida na base do crnio e tem o tamanho aproximado de uma ervilha, fazendo parte do sistema endcrino. Embora pequena, a hipfise influencia no processo de crescimento e funcionamento corporal. Possui dois lobos bem desenvolvidos: o anterior ou adenoipfise (derivado do teto da cavidade bucal) e o posterior ou neuroipfise (derivado do assoalho do hipotlamo) e um lobo intermedirio (Lopes & Mendona, 2006). A adenoipfise produz hormnios controlados pelos chamados hormnios de liberao, que so produzidos por hormnios do hipotlamo e podem atuar inibindo ou estimulando a produo de hormnios da adenoipfise. Entre os hormnios da adenoipfise, quatro so trpicos (atuam sobre outras glndulas endcrinas): a) Tireoideotrpico (TSH): atua sobre a glndula tireoide, estimulando seu funcionamento; b) Adrenocorticotrpico (ACTH): atua sobre o crtex da glndula adrenal (ou suprarrenal), estimulando a atividade secretora; c) Gonadotrpicos: atuam sobre as gnodas masculinas e femininas. So o folculo estimulante (FSH), que estimula o desenvolvimento dos folculos ovarianos nas mulheres e o amadurecimento dos espermatozides no homem, e o luteinizante (LH), que estimula a produo de testosterona nos testculos, e, na mulher, induz a ovulao, a formao de corpos lteos e estimula a produo de estrgeno e progesterona (Lopes & Mendona, 2006). Os outros dois hormnios so o hormnio do crescimento ou somatropina - determinante do nanismo ou gigantismo e acromegalia na fase adulta - e a prolactina - que estimula a secreo do leite (Lopes& Mendona, 2006). A neuroipfise acumula e libera dois hormnios produzidos no hipotlamo: a oxitocina, que atua acelerando as contraes uterinas no momento do parto, e a vasopressina ou hormnio antidiurtico (ADH), que aumenta a permeabilidade das clulas renais gua, aumentando sua absoro e produzindo urina mais concentrada (Lopes & Mendona, 2006). Por meio da vasopressina, o hipotlamo-hipfise regula funes vitais como a sede, a diurese e o metabolismo da gua (Mello Filho, 2002). As glndulas suprarrenais (ou adrenais) localizam-se sobre a extremidade apical dos rins e so formadas por duas regies distintas: a perifrica ou cortical e a central ou medular. A medula da suprarrenal tem sua funo controlada pelo sistema simptico. Na regio
51 cortical, so produzidos hormnios esteroides derivados do colesterol: os corticosteroides, hormnios funcionalmente classificados em glicocorticoides, mineracorticoides e hormnios sexuais (Lopes & Mendona, 2006). Os glicorticoides regulam o nvel de glicose no sangue e atuam como antinflamatrios. Os principais so a cortisona e a corticosterona (Selye, 1965; Lopes & Mendona, 2006). Entre os mineralocorticoides, a aldosterona o principal. Ele estimula o rim a reabsorver o sdio e gua da urina, aumentando a presso sangunea e o volume de sangue. O nvel adequado de aldosterona no sangue mantido por um mecanismo complexo. Sob forte estresse, a presso sangunea se eleva devido ao aumento na produo desse hormnio. (Lopes & Mendona, 2006). Os hormnios sexuais produzidos no crtex da adrenal so, principalmente, andrgenos (hormnios sexuais masculinos), semelhantes testosterona produzida nos testculos. Quando produzido excessivamente em mulheres, surgem caractersticas secundrias masculinas, como pelos e barba. Tambm ocorre pequena produo de estrgeno e progesterona no crtex da adrenal (Lopes & Mendona, 2006). Na regio medular das suprarrenais, so produzidos os hormnios adrenalina (ou epinefrina) e noradrenalina (ou norepinefrina), que disparam aes de vasoconstrio perifrica, taquicardia e dilatao dos bronquolos pulmonares, aumentando a taxa de trocas gasosas. A adrenalina tambm desencadeia aumento da taxa metablica basal e produz efeitos diretos: aumenta a taxa de glicose no fgado e nos msculos esquelticos, e aumenta liberao de glicose no sangue pelas clulas do fgado. A adrenalina coloca o organismo em estado de alerta e diminui a atividade digestiva e do rim. Para produzir a energia necessria ao estado de alerta, estimula a liberao de lipdios das clulas adiposas para que sejam metabolizados por outras clulas (Lopes & Mendona, 2006). Alm das j citadas funes desempenhadas pelo hipotlamo, ele tambm secreta substncias conhecidas por neuro-hormnios, que so a dopamina, a noropinefrina e o fator liberador da corticotrofina (CRF). Em resumo, apresenta-se a ao do eixo HHA, diante de um estressor: o hipotlamo a parte do crebro diretamente relacionada gama de respostas orgnicas aos fatores de estresse. Ao produzir o fator liberador da corticotrofina (CFH), o hipotlamo estimula a hipfise a aumentar a produo do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), o qual, em sequncia, promove o aumento na liberao dos corticoides e das catecolaminas (hormnios) pelas glndulas suprarrenais. As aes dos hormnios das suprarrenais exercem papel
52 fundamental na resposta fisiolgica ao estresse, pois, a partir do aumento na produo desses hormnios, percebe-se a resposta do organismo ao estresse. Assim, os nveis aumentados dos corticoides influenciam o sistema imunolgico, inibindo, principalmente, a resposta e a funo dos linfcitos (clulas T glbulos brancos ou leuccitos). Os glbulos brancos e o sistema linftico eliminam os agentes danosos que circulam no sangue. Caso esteja funcionando em condies normais, o sistema imunolgico ativado pela presena de agentes infecciosos, tais como vrus, bactrias, fungos e parasitas, e, de forma benfica, reage na presena de toxinas e de clulas defeituosas, atacando-as com as clulas exterminadoras naturais (Natural Killers NK), mantendo intactas as clulas saudveis (Ballone et al., 2002; Teixeira, 2005). Linfocinas e monocinas so substncias produzidas pelos linfcitos com capacidade de ampliar reaes imunolgicas, podendo influenciar outras glndulas na liberao de hormnios. Dessa forma, o prprio sistema imunolgico pode voltar a estimular a hipfise na liberao de mais ACTH. Os diversos hormnios da suprarrenal ACTH, vasopressina, prolactina, somatotrfico, TSH tambm atuam sobre o sistema imunolgico atravs de receptores especficos que existem nas membranas das clulas linfoides; tambm os linfcitos podem produzi-los em menor quantidade (Ballone et al., 2002). Observa-se, portanto, a existncia de uma relao de mo dupla, bidirecional, entre o SNC e o sistema imunolgico, com funes mutuamente estimuladoras e inibitrias. Por meio dessa relao, o SNC, junto ao sistema neuroendcrino, regula o sistema imunolgico nos nveis sistmico, celular e molecular (Teixeira, 2005). Segundo Teixeira (2005), a regulao do SNC sobre o imunolgico acontece, principalmente, pela resposta hormonal da liberao de glicordicoides pelo crtex das glndulas adrenais e da noradrenalina pelo sistema nervoso autnomo. Os glicocorticoides endgenos (cortisol, tambm denominado cortisona ou hidrocortisona) so os principais reguladores fisiolgicos da resposta imunolgica/inflamatria. O cortisol, produzido nas glndulas adrenais em resposta ao estresse, desempenha papel crucial na origem e manuteno de patologias.
53 4.1.3 O cortisol e o estresse
O eixo HHA, em situaes normais, produz glicocorticoides em ritmo circadiano, ou seja, em ciclos de 24 horas, com variao em nveis sricos, sendo as mais altas concentraes no perodo entre 6 e 8 horas da manh. Essa produo controla ritmos do organismo, induz o despertar e atua na atividade imunolgica. Os glicocorticoides tm mltiplos efeitos sobre o corpo, mas suas aes imediatas atuam como produo do uso de energia, aumento da atividade cardiovascular (no comando da resposta luta ou fuga) e inibio das funes como crescimento, reproduo e imunidade. O ritmo de liberao de glicocorticoides pode ser alterado em situaes de estresse, concentrando-o em altos nveis, revelando uma falha na conexo entre os sistemas neuroendcrino e o imunolgico, propiciando a ecloso de doenas imunolgicas (Sadock & Sadock, 2007; Teixeira, 2005). O hiperfuncionamento do eixo HHA (como ocorre na fase de resistncia ao estresse) produz, como consequncia, uma superproduo de glicocorticoides, havendo uma alterao no sistema imunolgico, mas no obrigatoriamente a supresso do mesmo. Contudo, aumenta-se, potencialmente, o risco de contrair ou exacerbar doenas infecciosas, tais como infeces virais, atraso na cicatrizao de ferimentos e queda marcante na produo de anticorpos. O desequilbrio do eixo HHA por hipofuncionamento (como na fase de exausto do estresse ou estresse psicolgico crnico) acarreta aumento patolgico, em intensidade e durao da resposta inflamatria, podendo levar ao desenvolvimento de doenas inflamatrias e autoimunes. Entre as doenas inflamatrias, podem ser identificadas a colite ulcerativa, a asma alrgica, a dermatite atpica, a fibromialgia, a sndrome de fadiga crnica e o mal de Crohn; entre as doenas autoimunes, destacam-se a tireoidite autoimune, o lpus eritomatoso, a esclerose mltipla e a artrite reumatoide (Teixeira, 2005). Outras alteraes patolgicas do eixo HHA podem ser relacionadas aos transtornos psiquitricos, conforme descreveram Sadock e Sadock (2007):
Alteraes patolgicas da funo hipotalmica-hipofisria-adrenal tm se associado principalmente a transtornos do humor, transtorno de estresse ps- traumtico e demncia do tipo Alzheimer, embora evidncia recente indique um papel deste sistema tambm nos transtornos por uso de drogas; transtornos do humor so encontrados em mais de 50% dos pacientes com sndrome de Cushing (caracterizada por concentraes elevadas de cortisol),
54 com psicose e pensamentos suicidas aparentes em mais de 10% dos casos estudados. Comprometimentos cognitivos similares aos observados no transtorno depressivo maior (principalmente na memria visual e nas funes corticais superiores) so comuns e se relacionam gravidade da hipercortisolemia e possvel reduo de tamanho do hipocampo. Em geral, a reduo dos nveis de cortisol normaliza o humor e o estado mental (p. 152).
Portanto, na presena de um desequilbrio do eixo HHA, seja por hipo ou hiperfuncionamento, detecta-se, inclusive, segundo os autores, caractersticas de desequilbrio psquico, em diversos graus. Isto demonstra que o psiquismo pode ser afetado pela via orgnica, por meio da ao do cortisol. Outra via possvel pensar o psiquismo e suas emoes, em especial o medo, como atores principais para o desencadear do estresse e, consequentemente ativar o circuito orgnico da ao dos glicocorticoides e do cortisol. Na via do psquico para o orgnico, detecta-se, da mesma forma, a desarticulao sistmica do organismo e a propenso s doenas psicossomticas. Assim, considera-se que, em portadores de transtorno mental psictico, tambm podem ocorrer alteraes desencadeadas por um processo de estresse, pois esses indivduos, alm de mobilizados por um comprometimento psquico em suas vidas, muitas vezes, de forma crnica, lidam tambm com processos subjetivos, capazes de provocar estresse e uma gama de respostas fisiolgicas correspondentes, at mesmo quando so mobilizados pelo medo.
4.2 RESPOSTA ORGNICA AO MEDO
Entende-se o medo como uma emoo, um afeto, um sentimento ou um sinal de alerta que prepara o organismo para uma ao, tal qual a de luta ou fuga. Este tambm pode ser agente estressor, capaz de desencadear, de modo agudo ou crnico, uma srie de reaes orgnicas em funo da proteo do organismo.
55 Rodrigues (2008), com base no circuito estabelecido por LeDoux (1996), resume a resposta orgnica ao medo da seguinte forma:
Em primeiro lugar, o estmulo atinge o tlamo visual, por exemplo. Os neurnios dessa regio enviam a informao tanto para a amgdala quanto para o crtex visual. A amgdala aciona instantaneamente o hipotlamo e o tronco enceflico, ento, uma resposta endocrinolgica e outra comportamental so eliciadas. Assim, o organismo est em estado de alerta mximo. Se a informao for comprovada pelo crtex visual, a amgdala mantm a resposta de alerta pela ao do Sistema Nervoso Simptico, secretando adrenalina da medula da suprarrenal, na corrente sangunea. O hipotlamo, por sua vez, pela produo de hormnio liberador de corticotrofina (CRH) estimula a hipfise a secretar o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) que leva as adrenais a liberarem os glicorticoides na corrente sangunea. Se a informao no for confirmada pelo crtex visual, o hipocampo e o crtex pr-frontal, todo o esquema de alerta suspenso e o re-equilbrio restabelecido (p. 161).
Contudo, se o sistema de alerta no for suspenso, mantendo-se o estressor em questo, o medo, de origem externa ou interna, consciente ou inconsciente, ligado a um fato concreto ou realidade psquica, torna-se esse um agente estressor crnico, afetando o organismo gravemente, com grandes possibilidades de provocar doenas potencialmente destrutivas, tais como as psicossomticas. Prope-se, neste estudo, que os mesmos mecanismos fisiolgicos desencadeados por estmulos externos ocorram tambm diante dos estmulos internos, ou seja, os mecanismos fisiolgicos do estresse podem ser acionados pelo afeto de medo.
56 5 PSICOSE: REJEIO, FORACLUSO, SNDROMES
Parece que as pessoas tm luzinhas na cabea. Funcionam umas 30.... Na minha, s 2 esto acessas.... Agora parece que minha cabea est abrindo. Acho que desde pequeno entrou um esprito mau dentro de mim, que me fez ficar dividido. As pessoas querem que ele me derrube... Agora parece que ele vai me deixar, mas tenho medo de no saber como agir se ele sair. US18
Este trabalho pretende verificar a manifestao de doenas psicossomticas causadas por estressores emocionais em pacientes psicticos. Assim sendo, torna-se necessrio rever algumas consideraes freudianas e lacanianas acerca da psicose, bem como a classificao dos quadros psicticos proposta pela CID 10 (OMS, 1993) e pelo DSM IV (American Psychiatric Association, 2003), levando-se em considerao que esta pesquisa desenvolve-se em campo multidisciplinar.
5.1 NA VIA DA PSICOSE: CONSIDERAES FREUDIANAS E LACANIANAS
Resgatar toda a construo freudiana e, posteriormente, a lacaniana sobre o tema da psicose seria, por si s, um amplo trabalho de pesquisa, inclusive j realizado por autores psicanalistas, como Laurent (1995), Quinet (1997), Simanke (2009), entre outros tantos que poderiam ser citados. Retomar-se- parte do percurso terico para a compreenso da psicose do ponto de vista psicanaltico, conforme j desenvolvido por Saar (2005). No que concerne a Freud, embora construes relevantes sobre o estabelecimento do conceito psicose na obra tenham sido feitas antes da descrio da segunda tpica do funcionamento psquico, como, por exemplo, a primeira tpica, o conceito de recalque, o conceito de narcisismo, a teoria da libido, abordar-se-o as consideraes freudianas a partir da segunda tpica, que ora modifica, ora acrescenta, mas considerada a ltima verso do autor sobre o tema. Baseando-se na nova estrutura da mente proposta em O ego e o id (1923), Freud (1976 [1924-1923]) aponta, no artigo de 1924, Neurose e psicose, a diferena gentica entre uma neurose e uma psicose: a neurose o resultado de um conflito entre o ego e o id, ao passo que a psicose o desfecho anlogo de um distrbio semelhante nas relaes entre o ego e o mundo externo (Freud, 1976 [1924-1923], p. 189, v. 19).
57 Em relao psicose, h uma fenda entre o ego e o mundo externo e o delrio se aplica como um remendo no lugar dessa fenda, em uma tentativa de cura ou reconstruo. Tanto nas psiconeuroses quanto nas psicoses, a etiologia permanece a mesma; ambas ocorrem devido a:
(...) uma frustrao, em uma no realizao, de um daqueles desejos de infncia que nunca so vencidos e que esto to profundamente enraizados em nossa organizao filogeneticamente determinada. Essa frustrao , em ltima anlise, sempre uma frustrao externa, mas no caso individual, ela pode proceder do agente interno (no superego) que assumiu a representao das exigncias da realidade. O efeito patognico depende de o ego, numa tenso conflitual desse tipo, permanecer fiel sua dependncia do mundo externo e tentar silenciar o id, ou ele se deixar derrotar pelo id e, portanto, ser arrancado da realidade (Freud, 1976 [1924-1923], p. 191-192, v. 19).
Devido existncia do superego, este tambm deve ser levado em considerao no desencadeamento de uma enfermidade psquica, pois os conflitos podem ocorrer entre o ego e o superego, uma vez que o superego: (...) une em si influncias originrias tanto do id quanto do mundo externo, e constitui, at certo ponto, um modelo ideal daquilo a que visa o esforo total do ego: uma reconciliao entre os seus diversos relacionamentos dependentes (Freud, 1976 [1924-1923], p. 192, v. 19). O autor defendeu a tese de que a origem das neuroses e das psicoses ocorre devido aos conflitos e tentativas de conciliao do ego com o id e o superego, que pode obter xito ou fracassar; o fracasso do ego revela-se pelo adoecimento psquico. Tambm considerou que o conflito entre o ego e o superego est relacionado aos estados de melancolia, denominados psiconeuroses ou neuroses narcsicas, distintas das neuroses e das psicoses. Em estudo anterior sobre a diferenciao entre o Luto e melancolia, Freud (1974 [1917-1915], v. 14) entendeu que, na melancolia, o eu (ego) se retira do mundo externo e se desprende de todo objeto de investimento, fazendo um contrainvestimento, dirigindo a si mesmo autoacusaes e injrias advindas do superego. Afirmou ainda que, nas psicoses, o conflito ocorre entre o ego e o mundo externo, no qual o eu se desliga da realidade externa. O psicanalista enquadrara a paranoia, a esquizofrenia e a melancolia entre as neuroses narcsicas, no entanto, essas revelam-se como quadros psicticos, uma vez que, em todos eles, ocorre um desligamento da realidade externa e o desinvestimento de objeto.
58 Segundo Laurent (1995):
Quando, em 1924, Freud distinguiu as psicoses e as neuroses narcsicas, ele o fez dentro da tradio kraepeliniana do dois grandes grupos de psicoses e para insistir na diferenciao dos fenmenos produtivos que se criam nos dois casos e no para isol-los um do outro (p. 162).
Conquanto no relacionadas a um estado neurtico, tanto a parania como a melancolia, transparecem um estado de profunda ameaa interna e ausncia de libido dirigida aos objetos, mas voltadas ao prprio ego. Tal estado de angstia pode levar o indivduo a desferir contra si prprio a hostilidade que dirigiria contra o objeto e, pela ao do superego, tornar o eu um alvo de destruio. Tanto as neuroses quanto as psicoses refletem que houve um fracasso no funcionamento do ego, que se v em dificuldades para conciliar todas as exigncias feitas a ele (Freud, 1976 [1924-1923], p. 193, v. 19). O autor apontou que a ocorrncia do processo patognico e a consequente ruptura do eu, depende de dois fatores:
- das magnitudes relativas das tendncias que esto lutando entre si e - da capacidade do ego deformar-se, submetendo-se a usurpao em sua prpria unidade e at mesmo, talvez, efetuando uma clivagem ou diviso em si prprio (Freud, 1976 [1924-1923], p. 193, v.19).
Ainda levantou a hiptese da existncia, no processo psictico, de um mecanismo, anlogo represso, que possibilitaria o desligamento do ego do mundo externo, abrangendo uma retirada da catexia enviada pelo ego, at ento no denominado. Complementando o artigo Neurose e psicose, Freud escreve um outro, denominado A perda da realidade na neurose e na psicose (1924), reforando a ideia de que, na psicose, o ego est a servio do id e se afasta de um fragmento da realidade, estando a perda da realidade necessariamente presente. Duas etapas podem ser discernidas na psicose: a primeira arrastaria o ego para longe da realidade, rejeitando esta realidade que percebida como ameaadora; a segunda etapa
59 consistiria na tentativa de reparao do dano causado ao ego e ao restabelecimento das relaes do indivduo com a realidade uma nova realidade criada para substituir a antiga:
O segundo passo, portanto, na neurose como na psicose, apoiado pelas mesmas tendncias. Em ambos os casos serve ao desejo de poder do id, que no se deixar ditar pela realidade. Tanto a neurose quanto a psicose so, pois, expresso de uma rebelio por parte do id contra o mundo externo, de sua indisposio ou, caso preferirem, de sua incapacidade a adaptar-se s exigncias da realidade, Anank [Necessidade]. A neurose e a psicose diferem uma da outra muito mais em sua primeira reao introdutria do que na tentativa de reparao que a segue (Freud, 1976 [1924], p. 231,v. 19).
Freud (1976 [1924]) afirma que a diferena inicial entre uma neurose e uma psicose se expressa no desfecho final:
(...) na neurose, um fragmento da realidade evitado por uma espcie de fuga, ao passo que na psicose ele remodelado. Ou poderamos dizer: na psicose, a fuga inicial sucedida por uma fase ativa de remodelamento; na neurose, a obedincia inicial sucedida por uma tentativa adiada de fuga. Ou ainda, expresso de outro modo: a neurose no repudia a realidade, apenas a ignora; a psicose a repudia e tenta substitu-la (p. 231, v. 19).
H, na psicose, um repdio realidade externa e uma substituio da mesma por um novo e imaginrio mundo externo, efetuando-se uma alterao desta. Provavelmente, na psicose o fragmento de realidade rejeitado, constantemente se impe mente (Freud, 1976 [1924], p. 232, v. 19) sob a forma de delrios e alucinaes de carter muito aflitivo, sinalizando que todo o processo de remodelamento levado a cabo contra foras que se lhe opem violentamente (p. 232, v.19). A rejeio, na psicose, ento o mecanismo equivalente represso, na neurose. O processo de rejeio, alvo de estudos ps-freudianos, est relacionado ao complexo de castrao, segundo autores psicanalistas, tais como Nasio (1989), Kaufmann (1996), Simanke (2009). Nasio (1989) esclareceu que O registro da experincia de castrao no inconsciente aquilo que Freud denomina de representao intolervel, e contra essa representao que o eu se defende, por vezes segundo um modo psictico (p. 152).
60 Retomando as citaes do artigo freudiano As neuropsicoses de defesa (1894), Nasio (1989) acrescentou que:
Nas psicoses, em contrapartida, a defesa consiste numa ao bem determinada, radical e violenta: Existe, escreveu Freud, uma espcie muito mais energtica e eficaz de defesa. Ela consiste em que o eu repudia (verwirft) a representao insuportvel, ao mesmo tempo que seu afeto, e se comporta como se a representao nunca tivesse chegado at o eu. E, mais adiante, acrescenta: (...) o eu se desprende da representao inconcilivel, mas esta se acha inseparavelmente ligada a um fragmento da realidade [da castrao], de modo que o eu, ao praticar essa ao, separa-se tambm, no todo ou em parte, da realidade. Como vemos, o modo de defesa psictico consiste, portanto, no num enfraquecimento da representao intolervel, como nas neuroses, mas numa separao radical e definitiva entre o eu e a representao. Por isso o eu expulsa a representao e, com ela, o fragmento da experincia da castrao que a ela estava ligado. Em outras palavras, ao repudiar a representao, o eu repudia tambm o contedo afetivo da representao; ao repudiar o vestgio, repudia o que o vestgio evoca, a saber, o desejo sexual em relao me (p. 152).
Portanto, a rejeio, na psicose, diz respeito ao repdio da representao inconsciente da castrao materna, que implica tambm rejeitar a interdio paterna; dessa forma, o sujeito escapa de no ter que se haver com a dialtica do complexo de dipo. Destacam-se, ainda, dois artigos do final da obra freudiana que corroboram com as ideias expostas. Trata-se de A diviso do ego no processo de defesa e Esboo de psicanlise, ambos de 1940 e considerados inacabados. No primeiro, Freud conservou a ideia de que cabe ao ego decidir, diante de um conflito, se atende realidade externa ou s foras instintuais internas, acrescentando que, em ambos os casos, o ego sofre uma alterao, forma de uma fenda no ego, conforme j havia postulado em 1924. O autor verificou que a diviso do ego ocorre diante da castrao e descreve o processo que ocorre com o fetichista. Contudo, no se refere de forma explcita ao processo psictico, talvez pelo fato de o artigo estar inacabado. No segundo trabalho, o Captulo VIII, recapitula a segunda tpica do funcionamento psquico. Refora a presena no id de duas foras primevas, Eros e o Instinto de Morte (Freud, 1975b [1940-1938], p. 228, v. 23), funcionando o ego como o mediador entre o id e o mundo externo real, do qual se origina. Se as relaes do ego com o mundo externo encontrarem-se perturbadas, haver um estado anormal do psiquismo, cujo desfecho revela-se nos quadros psicticos:
61 (...) os estados patolgicos do ego, nos quais ele mais se aproxima novamente do id, fundamentam-se numa cessao ou num afrouxamento dessa relao com o mundo externo. Isto harmoniza-se muito bem com o que aprendemos da experincia clnica a saber, que a causa precipitadora da irrupo de uma psicose , ou que a realidade tornou-se insuportavelmente penosa, ou que os instintos se tornaram extraordinariamente intensificados ambas as quais, em vista das reivindicaes rivais feitas ao ego pelo id e pelo mundo externo, devem conduzir ao mesmo resultado (Freud, 1975b [1940- 1938], p. 231, v. 23).
O resultado ao qual Freud se refere que o ego sofre uma diviso (split) psquica devido ao fato de que:
Duas atitudes psquicas formaram-se, em vez de uma s uma delas, a normal, que leva em conta a realidade, e outra que, sob a influncia dos instintos, desliga o ego da realidade. As duas coexistem lado a lado. O resultado depende de sua fora relativa. Se a segunda ou se torna mais forte, a pr-condio necessria para uma psicose acha-se presente. Se a relao invertida, h ento uma cura aparente do distrbio delirante. Na realidade, ele apenas se retira para o inconsciente tal como numerosas observaes nos levam a acreditar que o delrio existia, j pronto, muito tempo antes de sua irrupo manifesta (Freud, 1975b [1940-1938], p. 231, v. 23).
A concluso freudiana de que a diviso do ego no se evidencia somente nos casos de psicose, mas tambm acontece em outros estados patolgicos, como nas neuroses e perverses; portanto, o ego do indivduo nunca escapa ileso a uma situao conflitiva:
Seja o que for que o ego faa em seus esforos de defesa, procure ele negar uma parte do mundo externo real ou busque rejeitar uma experincia instintual oriunda do mundo interno, o seu sucesso nunca completo e irrestrito. O resultado reside em duas atitudes contrrias, das quais a derrotada, a mais fraca, no menos que a outra, conduz a complicaes psquicas. Para concluir, necessrio apenas apontar quo pouco de todos estes processos se torna conhecido de ns atravs de nossa percepo consciente. (Freud, 1975b [1940-1938], p. 234, v. 23).
62 Aps esse breve percurso na obra freudiana, pode-se concordar com Simanke (2009), ao afirmar que:
Similarmente neurose, na qual o andamento do processo defensivo vai exigindo novas e novas represses das representaes associadas ao ncleo traumtico, a defesa psictica, segundo seu modo particular de operao, vai como que extinguindo sucessivamente aquelas representaes de coisa que assinalam o ponto de insero da realidade insuportvel no psiquismo. uma espcie de sangramento do investimento prprio desse sistema atravs da brecha deixada pela ausncia de inscrio psquica de uma realidade concreta to decisiva como a castrao. No que o psictico desconhea absolutamente a realidade da diferena sexual; mas ele no capaz de subjetivar este conhecimento. A confrontao com esta realidade no produz, na esfera psquica, outros efeitos alm da desagregao (p. 239).
Partindo da no concluso freudiana acerca do esclarecimento da defesa psictica, que carecia de diferenciao com a perverso, Lacan retoma a obra psicanaltica freudiana 5 . Com a orientao de no recuar diante da psicose, o ensino de Lacan realiza modificaes tericas sobre o tema, abordando o psiquismo estruturado em trs vertentes: neurose, psicose e perverso, cada qual segundo o modo de defesa diante da castrao. Prope a existncia de trs modos de negao do dipo negao da castrao do Outro correspondentes s trs estruturas clnicas: Quinet (1991), sobre o assunto, assim se expressa:
Um tipo de negao nega o elemento, mas o conserva, manifestando-se de dois modos: no recalque (Verdrngung) do neurtico, nega conservando o elemento no inconsciente e o desmentido (Verleugnung) do perverso, o nega conservando-o no fetiche. A foracluso (Verwerfung) do psictico um modo de negao que no deixa trao ou vestgio algum: ela no conserva, arrasa (p. 23).
Objetivamente, Lacan (1992 [1955-1956]) define a psicose, no Seminrio 3, como loucura.
5 Ser conferido um breve olhar obra lacaniana, com a permisso de saltos tericos, uma vez que busca-se demonstrar, neste captulo, que h uma compreenso psicanaltica da psicose, para alm das descries nosogrficas.
63 Inicialmente, nos anos 1950, Lacan utiliza-se do conceito freudiano de rejeio (verwerfung) e elege, primeiramente, a forclusion do Nome-do-Pai. Recapitulando conceitos abordados nos seminrios de 1955-56, proferidos no Collge de France, aponta a estrutura da psicose:
Ensinamos, seguindo Freud, que o Outro o lugar da memria que ele descobriu pelo nome de inconsciente, memria que ele considera como objeto de uma questo que permanece em aberto, na medida em que condiciona a indestrutibilidade de certos desejos. A essa questo respondemos com a concepo da cadeia significante, na medida em que, uma vez inaugurada pela simbolizao primordial (que o jogo do Fort! Da!, evidenciado por Freud na origem do automatismo de repetio, torna manifesta), essa cadeia se desenvolve segundo ligaes lgicas cuja influncia sobre o que h por significar, ou seja, o ser do ente, se exerce pelos efeitos de significante descritos por ns como metfora e metonmia. num acidente desse registro e do que nele se realiza, a saber, na foracluso do Nome-do-Pai no lugar do Outro, e no fracasso da metfora paterna, que apontamos a falha que confere psicose sua condio essencial, com a estrutura que a separa da neurose (Lacan, 1998 [1957], p. 581-582).
Lacan considerou que o sujeito est articulado em trs registros: real, simblico e imaginrio. Tomando o Nome-do-Pai como significante, este realiza a inscrio da lei no campo simblico do sujeito e sua ausncia, ou seja, sua foracluso na psicose acarreta a presena do significante no real. Na psicose, ocorre que o significante rejeitado no campo do simblico, retorna no campo do real, manifesto sobre a forma de alucinaes e delrios articulados ao funcionamento da linguagem. Nessa articulao, psicose falta um significante que organize o campo simblico, como ocorre na neurose. A foracluso implica a no admisso do complexo de dipo no campo do simblico. Lacan apontou como recurso da psicose a pluralizao dos Nomes-do-Pai, na medida em que interroga sobre o desencadeamento do surto ou a manuteno estabilizada da estrutura psictica. Como afirmou Hanna (2006): Trata-se da clnica das suplncias, com base na qual se espera que, no tratamento psicanaltico, o sujeito encontre, retoma ou produza um significante que ordene o campo simblico. (p. 65). Ao trabalhar clinicamente o Caso Joyce, Lacan ressaltou a possibilidade da suplncia por meio da escrita, meio de esvaziamento do gozo avassalador, recurso tambm buscado por Schreber. Em resumo, Hanna (2006) deduz do ensino de Lacan sobre a psicose:
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(...) a cadeia significante sofre um curto-circuito causado pela foracluso do significante da lei simblica e que, assim, emerge um significante no real que se apresenta como uma voz, uma penetrao no corpo, ou se manifesta sob a forma de outras experincias enigmticas. O delrio faz um contorno, ensaia o retorno da libido aos objetos e consegue, no fim de seu trabalho, a manuteno do sujeito na posio de objeto selo da estrutura psictica em que este se sente perseguido, amado, trado etc. O sujeito se diz merc do Outro, pois se trata de um Outro todo, consistente, sem barreiras e interpretado como algum que goza do sujeito sua prpria vontade. O objeto est do lado do sujeito psictico. Mais precisamente, o sujeito se situa como objeto do outro. L onde deveria emergir um sujeito surge um objeto denominado por Lacan, a partir de O Seminrio, livro 10: a angstia (1962- 3), objeto a. (, p. 65-66).
Situado na posio de objeto a, abjeto desse Outro, cabe ao psicanalista, na clnica com psicticos, possibilitar suplncias (pela via da escrita, da arte msica, pintura e outras tantas que o psictico possa direcionar) e como orienta Lacan (1992 [1955-1956]), secretariar o alienado; no entanto, o psicanalista deve estar atento ressalva de Laurent (1995):
(...) o que no equivale, simplesmente, a se colocar no lugar do dispositivo de tomar notas. Ser secretrio do alienado tambm fazer o que fez Freud: introduzir o sujeito. Por sua prpria posio, o ato psicanaltico visa a introduzir o sujeito no texto psictico e a ordenar, a partir da, a produo que ir manifestar-se no tempo. Mas essa produo tambm teria lugar sem o psicanalista, j que Schreber e Joyce no precisaram dele (p. 185).
medida que o analista convocado para este lugar que deve exerc-lo, considerando a tica da psicanlise, hoje inserida em campos multidisciplinares, mas que deve, sobretudo, resguardar o lugar da escuta do sujeito do inconsciente e articular o tratamento possvel da psicose, para alm dos diagnsticos sindrmicos, mas na compreenso de uma dor real de existir. O trabalho multidisciplinar requer a interseco com outros saberes e fazeres, no s psicanalticos. Assim, procede-se exposio das referncias psiquitricas sobre a psicose, compreendida na ps-modernidade como causada multifatorialmente, mas ainda submetida quele que, embora no d conta do todo, responde urgncia capitalista de diagnstico, ao e controle: o poder psiquitrico.
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5.2 PRINCIPAIS TRANSTORNOS PSICTICOS NA TICA PSIQUITRICA
Em relao nosologia, que trata das patologias psiquitricas, considera-se o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM IV (American Psychiatric Association, 2003) e a Classificao Internacional de Doenas CID 10 (OMS, 1993), por serem esses aceitos e empregados mundialmente nos servios de sade que apresentem uma interface com a psiquiatria. Historicamente, o termo psictico tem recebido vrias definies diferentes; contudo, nenhuma conquistou aceitao geral. A definio mais objetiva de psictico refere-se presena de delrios e alucinaes, alm de outros sintomas positivos e negativos. Na esquizofrenia, os sintomas positivos so o discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico. Os sintomas negativos incluem embotamento afetivo, pobreza da fala (alogia) ou de seu contedo, bloqueio, auto-higiene pobre, falta de motivao, anedonia e retraimento social (American Psychiatric Association, 2003). Tais sintomas variam em funo de cada transtorno psictico, configurando quadros especficos. Com relao aos quadros psicticos, eles apresentam, em linhas gerais, as seguintes caractersticas: Desordem mental, em que o pensamento, a resposta afetiva e a capacidade em perceber a realidade esto comprometidos; O relacionamento interpessoal costuma estar bastante prejudicado, o que interfere no convvio social; Prejuzo em perceber a realidade de forma adequada; Presena de delrios, alucinaes e iluses, configurando um quadro de loucura. O DSM IV (American Psychiatric Association, 2003) descreve os principais quadros psicticos na seo Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos, agrupados para facilitar o diagnstico diferencial dos transtornos que incluem sintomas psicticos como um aspecto proeminente em sua apresentao. Outros transtornos que podem apresentar sintomas psicticos como caractersticas associadas esto includos em outros locais do manual, por exemplo, Transtorno Depressivo Maior Com Sintomas Psicticos, descrito na seo intitulada Transtornos do Humor.
66 Na seo Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos, esto includos os seguintes transtornos: a) Esquizofrenia (Psicoses Crnicas): uma perturbao que dura pelo menos 6 meses e inclui pelo menos um ms de sintomas da fase ativa, isto , dois ou mais dos seguintes sintomas: delrios, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico, sintomas negativos. Inclui os subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado e residual. b) Transtorno Esquizofreniforme: caracteriza-se por um quadro sintomtico equivalente esquizofrenia, exceto por sua durao (a perturbao dura de um a seis meses) e ausncia de exigncia de um declnio de funcionamento. c) Transtorno Esquizoafetivo: uma perturbao na qual um episdio de humor (euforia intensa, depresso profunda) e sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem juntos e foram precedidos ou seguidos por pelo menos duas semanas de delrios ou alucinaes sem sintomas proeminentes de humor. Inclui os subtipos de transtorno afetivo: tipo bipolar e tipo depressivo. d) Transtorno Delirante: caracteriza-se por pelo menos um ms de delrios no bizarros sem outros sintomas da fase ativa da esquizofrenia. Os subtipos do transtorno delirante so caracterizados pelo tema predominante nos delrios: tipo erotomanaco, tipo grandioso, tipo ciumento, tipo persecutrio, tipo somtico, tipo misto, tipo inespecificado. e) Transtorno Psictico Breve: uma perturbao psictica de incio sbito, com pelo menos um sintoma psictico positivo. A durao de, no mnimo, um dia e remisso em um ms. Pode haver presena ou ausncia de estressores precipitantes, especificados como: com estressor acentuado, sem estressor acentuado, com incio ps-parto. f) Transtorno Psictico Induzido (Folie Deux loucura a dois): a caracterstica essencial desse transtorno um delrio que se desenvolve em um indivduo envolvido em um estreito relacionamento com outra pessoa (s vezes, chamada de indutor ou caso primrio) que j tem um transtorno psictico com delrios proeminentes. O indivduo partilha das crenas delirantes do caso primrio, total ou parcialmente. g) Transtorno Psictico devido a uma condio mdica geral: os sintomas psicticos so considerados uma consequncia fisiolgica direta de uma condio mdica geral. Os subtipos podem ser: com delrios, com alucinaes. Exemplo: leses do SNC: tumores, traumatismos, malformaes e outros.
67 h) Transtorno Psictico Induzido por substncia: ocorrem alucinaes e delrios proeminentes, decorrentes dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia: droga de abuso, medicamento, exposio toxina. Os subtipos so: com delrios, com alucinaes. i) Transtorno Psictico sem outra especificao: sintomatologia psictica com informaes inadequadas ou contraditrias, no satisfazendo o critrio de incluso em nenhuma das categorias. A descrio dos quadros psicopatolgicos referentes Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos est includa no Eixo I do DSM IV, em Transtornos Clnicos. O DSM IV orienta que a avaliao e o diagnstico sejam multiaxiais, contemplando o Eixo II Transtornos de Personalidade/Retardo Mental , o Eixo III Condies Mdicas Gerais , o Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais e o Eixo V Avaliao Global do funcionamento. Isso possibilita uma avaliao global do indivduo, captando a complexidade das situaes clnicas. No entanto, o direcionamento das avaliaes clnicas, de modo geral, tem revelado uma tendncia s especificidades e s especialidades, cujo enfoque realizado sobre alguns aspectos do adoecer e sobre o rgo ou sistema doente, ficando, dessa forma, comprometido o diagnstico e o tratamento em sua globalidade. Tal fato pode ser observado pela ausncia de descrio, em pronturios de servios de sade mental, das condies de sade geral do paciente e da avaliao global de sua dinmica. Dalgalarrondo (2008) corroborou com essa exposio, ao afirmar que o exame fsico de pacientes psiquitricos no deve diferir daqueles que no o so. No entanto, os distrbios e doenas fsicas so subdiagnosticados, no adequadamente reconhecidos e tratados nos pacientes ditos psiquitricos (Dalgalarrondo, 2008, p. 62). Entre as causas dessa falha na ateno a esses indivduos, o autor enumerou:
O clnico geral (o mdico no psiquiatra, de forma geral) tende a no examinar adequadamente o doente mental, pois ele no seu doente, doente apenas do psiquiatra. O psiquiatra no realiza o exame fsico do paciente, pois no se considera mdico do corpo, mas especialista ou mdico exclusivamente do psiquismo, do comportamento ou da alma (p. 62).
Respeitando-se as diferenas de compreenso terica no que tange psicose, buscar- se- resgatar o enfoque soma-psiqu, aliando os transtornos psicticos s manifestaes psicossomticas.
68 5.3 PSICOSE E PSICOSSOMTICA
O sujeito psictico, como qualquer ser humano, est submetido s emoes, aos estressores, s respostas orgnicas ao estresse, s respostas emocionais ao medo, que podem convergir para o adoecimento, para a manifestao psicossomtica. Tomando-se por referncia a esquizofrenia, dados epidemiolgicos revelam que esta atinge 1% da populao. Normalmente, inicia antes dos 25 anos de idade, persiste por toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. Esquizofrnicos tm maior taxa de mortalidade por acidentes e causas naturais do que a populao geral. A mortalidade pode estar ligada ao desafio clnico, no diagnstico e tratamento de condies mdicas e cirrgicas nesses pacientes, muitas vezes, requerendo condies especiais. Estudos comprovam que alcanam 80% a comorbidade entre doenas mdicas significativas em esquizofrnicos, e, em at 50%, tais doenas mdicas no so diagnosticadas (Sadock & Sadok, 2007). Correlacionando a esquizofrenia ao modelo do ditese-estresse, que integra fatores biolgicos, psicossociais e ambientais, um indivduo pode ter uma vulnerabilidade especfica (ditese) que, ao ser influenciada por um estressor, permite que os sintomas da esquizofrenia se desenvolvam. Nesse modelo, a ditese ou o estresse podem ser biolgicos, ambientais ou ambos. A base biolgica da ditese pode ser modelada por influncias epigenticas, como abuso de substncias, estresse psicossocial e trauma (Sadock & Sadok, 2007). Portanto, na ausncia de preciso etiolgica para a esquizofrenia, agentes estressores so considerados potenciais desencadeadores, estando esses sujeitos confrontados com a situao de estresse e suas consequncias, positivas ou negativas. Selye (1965), mesmo apoiando-se na pesquisa experimental, no deixou que lhe escapasse a percepo subjetiva do ser humano, o que pode ser confirmado pelas vrias digresses no decorrer de sua obra. Assim, corrobora o importante papel dos sentimentos e das emoes, reforando o vnculo estresse e psicossomtica, mas, indo alm da prpria resposta fisiolgica que props, em direo grave afetao do psiquismo:
As tenses mentais, as frustraes, o sentimento de insegurana e a falta de objetivo esto entre os mais importantes fatores de stress. Como os estudos psicossomticos tm demonstrado, eles tambm esto entre as causas mais comuns das doenas fsicas. Isso de grande importncia, especialmente agora, quando o nosso conhecimento sobre micrbios, deficincias de vitaminas e outros produtores de doenas especficas nos proporciona armas
69 efetivas para combater as doenas que, at mesmo no incio de nosso sculo, eram ainda os maiores flagelos da humanidade. E quo frequentemente no so as dores de cabea, lceras gstricas e duodenais, trombose da coronria, artrite, hipertenso, loucura, suicdio ou to-somente infelicidade irremedivel, causados por um malogro na tentativa de encontrar um guia satisfatrio para a conduta? (Selye, 1965, p. 336).
Freud (1969 [1911]), ao elaborar o Caso Schreber, a partir das memrias desse ltimo, descreve as manifestaes sentidas pelo juiz antes do adoecimento psquico, sem dar a elas maior importncia. No entanto, os trechos retirados das memrias do Dr. Schreber revelam que, antes da evidncia do quadro paranoico (transtorno delirante), os distrbios nervosos (...) resultaram de excessiva tenso mental (...) e ao fardo muito pesado de trabalho, contribuindo para uma crise de grave hipocondria (p. 27, v. 12). Alguns sintomas foram relatados antes da ecloso do surto paranoico: sentimentos de frustrao, sonhos perturbadores, acessos de insnia, ideias hipocondracas, ideias de perseguio associadas hiperestesia luz e ao barulho, cujo agravamento resultou na hipocondria, assim descrita:
Durante os primeiros anos de sua molstia, alguns de seus rgos corporais sofreram danos terrveis que inevitavelmente levariam morte qualquer outro homem; viveu por longo tempo sem estmago, sem intestinos, quase sem pulmes, com o esfago rasgado, sem bexiga e com as costelas despedaadas; costumava s vezes engolir parte de sua prpria laringe com a comida etc. (Freud, 1969 [1911], p. 32, v. 12).
Sabidamente, afora o comprometimento com a realidade externa, presente nesse quadro alucinatrio, existe uma realidade interna capaz de mobilizar o corpo e suas defesas, colocando o sujeito em amargo sofrimento e privao, conforme contou o prprio Schreber. No relato de Freud (1969 [1911]), Schreber:
Acreditava estar morto e em decomposio, que sofria de peste; asseverava que seu corpo estava sendo manejado da maneira mais revoltante, e, como ele prprio declara at hoje, passou pelos piores horrores que algum possa imaginar, e tudo em nome do intuito sagrado. O paciente estava to preocupado com estas experincias patolgicas, que era inacessvel a qualquer outra impresso e sentava-se perfeitamente rgido e imvel durante horas (estupor alucinatrio). Por outro lado, elas o torturavam a tal ponto, que ele ansiava pela morte. Fez repetidas tentativas de afogar-se durante o
70 banho e pediu que lhe fosse dado o cianureto que lhe estava destinado (p. 29, v. 12).
O quadro hipocondraco descrito ilustra a forte relao entre o psquico e o corpreo na psicose, mesmo que de forma delirante. Conforme descrito pelo prprio Schreber, o surto psictico antecedido por um perodo de estresse emocional e por sentimentos de frustrao e qui de medo, concomitante aos pesadelos e insnia. A vivncia do surto, manifesta no corpo, perpetua a manuteno de um estresse psquico, expresso por sentimentos de sofrimento, preocupao e desejo de morte, indicando a ruptura com a pulso de vida. Alm da hipocondria, outros sintomas e manifestaes se fazem presentes na clnica com psicticos, interessando pesquisadora, particularmente, a existncia de manifestaes psicossomticas, o momento de sua ecloso, bem como as possibilidades de relao com o medo e o estresse. Mas, quais so as manifestaes psicossomticas que esses sujeitos apresentam? De que tipo de medo sofrem? Apresentam estresse? A estas questes a pesquisa aqui realizada visou responder.
71 6 MTODO
No tenho verdades, apenas convices. Jean Rostand
Esta seo busca definir o mtodo da presente pesquisa e as aes que viabilizaram sua execuo. Optou-se pela abordagem qualitativa por apresentar-se como mtodo adequado ao problema de pesquisa: buscar apreender dinmicas emocionais de indivduos requer proximidade, contato, estabelecimento de vnculos de confiana com o outro. Dessa forma, a abordagem qualitativa atende a proposio. Bogdan e Biklen (1994) destacaram cinco caractersticas da investigao qualitativa: a fonte direta dos dados o ambiente natural, constituindo o investigador o instrumento principal, frequentando o local de estudo e preocupando-se com o seu contexto; a investigao qualitativa descritiva, com base em dados escritos, transcritos, notas de campo, fotografias, documentos e quaisquer registros que corroborem a pesquisa; o interesse dos investigadores mais pelo processo do que pelos resultados ou produtos; a anlise dos dados tende a ser indutiva, privilegiando abstraes construdas pela emergncia dos dados recolhidos, salientando as questes mais importantes; valorizao do significado, no modo como diferentes pessoas do sentido s suas vidas. Minayo (2006) descreveu o mtodo qualitativo como:
(...) o que se aplica ao estudo da histria, das relaes, das representaes, das crenas, das percepes e das opinies, produtos das interpretaes que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. (...) as abordagens qualitativas se conformam melhor a investigaes de grupos e segmentos delimitados e focalizados, de histrias sociais sob a tica dos atores, de relaes e para anlises de discursos e de documentos. Esse tipo de mtodo que tem fundamento terico, alm de permitir desvelar processos sociais ainda pouco conhecidos referentes a grupos particulares, propicia a construo de novas abordagens, reviso e criao de novos conceitos e categorias durante a investigao. Caracteriza-se pela empiria e pela sistematizao progressiva de conhecimento at a compreenso da lgica interna do grupo ou do processo em estudo. Por isso, tambm utilizado para a elaborao de novas hipteses, construo de indicadores qualitativos, variveis e tipologias (p. 57).
72 Turato (2003) apresentou um quadro comparativo, no qual diferencia diversos modelos de pesquisa qualitativa, segundo as suas caractersticas fundamentais e o enquadre terico. Entre eles, os modelos de pesquisa psicossomticos cujos enfoques dominantes so a Epidemiologia (populaes) e o Psicanaltico (indivduos), tendo por doutrinas e disciplinas bsicas a Psicofisiologia, a Psicoimunologia, a Psicoendocrinologia e a Psicanlise Aplicada. Os autores de referncia so Dunbar, Alexander, Marty, McDougall, e os aspectos valorizados so as relaes mente-corpo, psicognese, fatores de estresse, eventos de vida. Enquadra-se, portanto, o modelo que sustenta a pesquisa Pesquisa Qualitativa Psicossomtica com enfoque Psicanaltico/Psicofisiolgico e define-se a metodologia.
6.1 METODOLOGIA DE ESTUDO
A presente pesquisa um estudo qualitativo, de carter exploratrio e descritivo, que utilizou como metodologia o Estudo de Caso, conforme modelo proposto por Yin (2005). O autor ressalvou que esse modelo uma ferramenta de pesquisa que vai alm dos mtodos qualitativos, podendo incluir evidncias quantitativas ou a elas ficar limitado. Portanto, este pode apresentar um vis qualitativo, quantitativo ou ambos. Esse autor o descreve da seguinte forma:
1.Um estudo de caso uma investigao emprica que investiga um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenmeno e o contexto no esto claramente definidos. (...) 2. A investigao do estudo de caso enfrenta uma situao tecnicamente nica em que haver muito mais variveis de interesse do que pontos de dados, e, como resultado, baseia-se em vrias fontes de evidncias, com os dados precisando convergir em um formato de tringulo, e, como outro resultado, beneficia-se do desenvolvimento prvio das proposies tericas para conduzir a coleta e a anlise de dados. (...) (p. 32-33).
73 A escolha de tal mtodo possibilita privilegiar o rigor da objetividade sem deixar de lado a riqueza da subjetividade, possibilitando o advir textual do fenmeno pesquisado, bem como fazer inferncias e correlaes do material produzido durante as entrevistas. Para clarificar os procedimentos metodolgicos, sero destacados a amostra, o instrumento utilizado, o procedimento e, em sequncia, a anlise dos dados e os resultados obtidos.
6.2 AMOSTRA
Objetivando-se pesquisar pacientes com transtornos psicticos, particularmente portadores de esquizofrenia ou outros transtornos psicticos (DSM IV American Psychiatric Association, 2003 e CID 10 OMS, 1993 codificado como F. 20)
e compreender a dinmica subjacente emergncia de fenmenos psicossomticos nesses quadros, o estudo foi realizado em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS Casa Viva) da cidade de Juiz de Fora (vinculado Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, sob gerncia do Departamento da Rede de Sade Mental). O CAPS Casa Viva foi escolhido por prestar tratamento multiprofissional a usurios portadores de sofrimento mental, principalmente psicticos (esquizofrenia ou outros transtornos psicticos). Nessa unidade, foram pesquisados 18 usurios, no perodo de julho de 2010 a setembro de 2011, em amostragem proposital, por variedade de tipos, abordados in loco, por estarem vinculados ao servio. A Rede de Sade Mental do municpio de Juiz de Fora est estruturada pelo Departamento da Rede de Sade Mental (DRSME), englobando os seguintes servios: CAPS Casa Viva, CAPS HU/UFJF (Hospital Universitrio/Universidade Federal de Juiz de Fora), CAPS AD (lcool e drogas), CAPS ij (infncia e juventude), Centro de Ateno Sade Mental (CASM ambulatrio), Centro de Convivncia Recriar, Residncias Teraputicas (RTs), Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP/HPS, localizado no Hospital de Pronto Socorro). Em processo de implantao: CAPS III, CAPS II Leste, CAPS II Norte, CAPS AD Norte, RTs. O CAPS Casa Viva foi o primeiro a ser implantado na cidade de Juiz de Fora, completando 18 anos de funcionamento em 2011. um rgo ordenador das demandas e aes em sade mental, em seu territrio de abrangncia, que abarca a regio sul e centro-sul do municpio (UAPS: Candanda/Vale Verde, Santa Efignia, Centro/Sul, Santa Luzia,
74 Ypiranga, Cruzeiro do Sul, Santa Ceclia), com populao estimada de 150 mil a 200 mil habitantes. Mantm integrao contnua com as equipes das redes bsicas de sade de seu territrio, por meio de aes de acolhimento de usurios, matriciamento das equipes e contrarreferncia dos casos atendidos. Com atendimento mdio de 500 usurios/ms (intensivo, semi-intensivo e no intensivo), o CAPS busca atendimento integral ao portador de sofrimento mental, com equipe multiprofisional composta de mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, tcnicos e auxiliares de enfermagem, estagirios de diversas reas, tais como artes, msica, educao fsica. O trabalho dirio inclui atendimento individual e grupal pela equipe, reunies de famlia, reunies de bom dia e boa tarde e as mais diversas oficinas, demandadas pelos usurios, tais como atelier de pintura, yoga, bijuterias, msica, bingo. Para facilitar a insero social, as oficinas avanadas operam fora do espao fsico do CAPS: futebol, casa de lanches comandada por usurios, participao em eventos festa junina, comemorao do dia 18 de maio (dia nacional de luta antimanicomial), exposies. Destaca-se a banda de msica formada por usurios do servio chamada Os impacientes, apresentando-se com composies prprias, tendo sido merecedora de diversos prmios. Pelo respeito dignidade humana e por atender usurios com grave comprometimento e sofrimento psquico, entre eles os psicticos, o CAPS Casa Viva foi escolhido como o campo da pesquisa. O critrio de seleo e incluso dos indivduos que foram sujeitos da pesquisa obedeceu aos seguintes tpicos: Ter vnculo com o CAPS Casa Viva. Ter diagnstico clnico confirmado de transtorno psictico (esquizofrenia ou outros transtornos psicticos). Ter 18 anos completos ou mais. Foi considerado critrio de excluso da pesquisa os sujeitos que apresentassem quadro psictico agudo 6 no momento da entrevista, portanto, sem condies mnimas e compatveis para se expressarem de modo natural, quando abordados pela pesquisadora, e tambm aqueles cujas famlias no puderam estar presentes no caso de ser necessrio algum esclarecimento adicional.
6 Tomando-se por referncia a esquizofrenia, o quadro agudo consiste na presena de sintomas positivos, incluindo distores ou exageros do raciocnio lgico (delrios), da percepo (alucinaes), da linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e do controle comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatnico) DSM-IV (American Psychiatric Association, 2003, p. 304).
75 A amostra foi selecionada por meio de contato com a equipe de sade do servio, indicao por diagnstico e contato com os usurios in loco. Aps esse processo, eles foram abordados pela pesquisadora responsvel e convidados a participar da pesquisa. Com o de acordo do usurio, e, caso dependesse de responsvel legal, o mesmo foi contactado e devidamente esclarecido sobre o procedimento da pesquisa, conforme determinao da Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade, no item IV. 3, letra a. O incio da pesquisa se deu com a apresentao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 7 ao usurio, e foram dirimidas as dvidas que surgiram. A partir da concordncia de participao de usurio, tais sujeitos foram, ento, considerados participantes da pesquisa. Quanto ao risco para os participantes da pesquisa considerou-se que foi mnimo, tal qual o mesmo envolvido em atividades como conversar, andar ou ler. Quanto identidade dos envolvidos na pesquisa, foram e sero respeitados os padres profissionais de tica e sigilo.
6.3 INSTRUMENTO
O enquadre do estudo foi dado anlise e interpretao de materiais textuais produzidos a partir das respostas entrevista semiestruturada e sua posterior anlise. A entrevista, criada especialmente para a realizao do estudo, composta por perguntas fechadas e duas perguntas abertas, que investigam os dados pessoais (idade, estado civil, relaes familiares, escolaridade, ocupao), que remetem sade (histria da doena psquica atual, presena de enfermidades fsicas, uso de drogas lcitas ou ilcitas, sintomas de estresse) e as manifestaes psicossomticas que ocorreram ou no, ocorrem ou no na vida dos sujeitos em questo. Contriburam para esse desenho de pesquisa a anlise dos pronturios dos pacientes e as entrevistas complementares com responsveis legais, quando necessrio, bem como a insero da pesquisadora no campo de pesquisa como observadora participante, com registros em notas para o Estudo de Caso. No intuito de evitar o vis na pesquisa, o roteiro de entrevista foi submetido anlise no momento da qualificao do trabalho da pesquisadora.
7 Anexado neste estudo.
76 6.4 PROCEDIMENTO
A realizao deste trabalho teve incio com a submisso da pesquisa ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), protocolado sob o nmero 2092.151.2010, em 07/07/2010, sob o nmero de registro no Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) n. 343.378, tendo sido aprovado por esse comit em 17/07/2010, conforme Parecer n. 163/2010 (anexo A). Foi tambm submetida Secretaria de Sade da Prefeitura de Juiz de Fora, no Departamento da Rede de Sade Mental, para cincia e autorizao da pesquisa. A pesquisadora apresentou-se no campo da pesquisa e, em reunio com a equipe tcnica, tambm solicitou permisso para a realizao da mesma, comprometendo-se a retornar os resultados para a equipe e individualmente com os usurios. Aps a aprovao do projeto e autorizaes citadas, procedeu-se o incio da pesquisa de campo, por meio dos casos-piloto. A coleta de dados foi feita seguindo critrios de incluso dos participantes descritos anteriormente e posterior entrevista dos mesmos, que foram gravadas e transcritas na ntegra 8 . Tal mtodo de extrema importncia, na medida em que permite pesquisadora o contato, por meio da transcrio, com todo o material da coleta de dados, bem como admite que os dados sejam armazenados e arquivados de forma consistente. Posteriormente a esse procedimento, as entrevistas foram pr-analisadas e foi traado um perfil dos participantes, sua trajetria pessoal, dados relativos sade, emergncia do fenmeno psicossomtico e reaes de medo e estresse. Em seguida, foi realizada a explorao do material, por meio de anlise, tratamento e interpretao dos resultados obtidos. Como j ressaltado anteriormente, o procedimento adotado para este estudo qualitativo exploratrio foi o Estudo de Caso (mltiplos) na perspectiva de Yin (2005). Na pr-anlise, foi feita uma organizao do material por intermdio de uma leitura flutuante das entrevistas, transcritas integralmente, pretendendo familiarizar o pesquisador com o material. Em seguida, buscou-se a construo de evidncias do problema em estudo. Para corroborar a aquisio de achados, foram utilizadas mais de uma fonte de evidncias, quais sejam, a anlise de pronturios, entrevistas complementares com familiares, observao participante, notas de campo. A segunda etapa do trabalho, que concerne explorao do
8 Como presente no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), presente no anexo B.
77 material, a etapa ligada transformao dos dados coletados em unidades de anlise, ponto de partida da interpretao e discusso dos dados.
6.5 ANLISE DOS DADOS
Conforme props Yin (2005), o Estudo de Caso foi um Estudo de Casos Mltiplos, do tipo incorporado, nos quais, em cada caso, foram analisadas duas unidades incorporadas de anlise: a) Unidade incorporada de anlise 1: verificar se houve ocorrncia ou no do fenmeno psicossomtico e quando e como ocorreu. b) Unidade incorporada de anlise 2: verificar se h evidncias de sintomas de estresse que venham corroborar a emergncia do fenmeno psicossomtico. Os dados coletados e a anlise dos mesmos foram transportados ao problema pesquisado, buscando-se uma generalizao desses, amparada no referencial terico ora adotado, que permitiu, a partir de casos individuais, fazer inferncias gerais acerca do problema, por meio de anlises de processos que se repetem em diferentes contextos. O fechamento da anlise foi realizado por intermdio da inferncia na discusso dos resultados, meio pelo qual se refletiu acerca do que emergiu da populao pesquisada e o que se encontra presente na literatura e nos meios de divulgao cientficos.
78 7 RESULTADOS E DISCUSSES
A experincia sem o conceito cega, e o conceito sem a experincia, vazio. Gaston Bachelard
Este captulo apresenta os dados coletados, a anlise dos mesmos e a discusso dos resultados, a fim de atender aos objetivos da pesquisa sobre a emergncia do fenmeno psicossomtico em portadores de transtorno mental psictico. Ser apresentado o estudo dos casos, nos quais foram investigadas as trajetrias pessoais, os dados relativos sade fsica e mental, emergncia do fenmeno psicossomtico e as reaes de estresse e os sentimentos de medo. Na anlise dos dados, foram apontadas as generalizaes possveis, pontos de encontro e desencontro tericos, buscando explorar, em profundidade, o tema pesquisado. Para isso, foram retirados os relatos considerados de maior impacto, levando-se em considerao as unidades de anlise propostas. As observaes de campo foram utilizadas como complemento na discusso dos resultados.
7.1 NO CAMPO DE PESQUISA
A pesquisa de campo ocorreu conforme previsto, sendo os usurios pesquisados vinculados ao CAPS Casa Viva os quais atenderam aos critrios de incluso. Os sujeitos da pesquisa foram indicados pelos tcnicos do servio, que realizaram um contato prvio com os mesmos. Em alguns casos em que a prpria pesquisadora fez o primeiro contato com os usurios, a partir da indicao tcnica, eles demonstraram desconfiana e declinaram em participar. A partir desta observao, a pesquisadora solicitou aos tcnicos a primeira explanao da pesquisa com cada indivduo, sem a presena da pesquisadora, para, posteriormente, estabelecer o contato. Dessa forma, os voluntrios demonstraram maior disponibilidade. Foram realizadas ao todo 27 entrevistas, com 21 usurios e familiares. Destes 21 usurios, um deles no teve condies de responder 2 entrevista, pois apresentou, durante a entrevista, exacerbao do comportamento persecutrio (parte do quadro do usurio), sendo a mesma interrompida pela pesquisadora a fim de no causar danos ao sujeito. Outro usurio,
79 embora indicado pela equipe tcnica do servio como estando em condies de participar da entrevista, demonstrou pensamento desagregado no momento, no respondendo de forma satisfatria s questes propostas. Um terceiro usurio, embora atendesse aos critrios, iniciou a entrevista e, aps responder cerca de metade das questes, pediu para continuar em outro dia, pois estava cansado. Apesar de ter sido remarcado dia e hora, o usurio no compareceu, ficando, portanto, invivel o aproveitamento da entrevista. Assim, no total de usurios entrevistados, foi alcanado o nmero de 18 sujeitos, com 22 entrevistas analisadas. Houve a perda de gravao de uma entrevista, mas a mesma foi anotada pela pesquisadora e foi realizada entrevista com a famlia do usurio. Tambm foram analisados todos os pronturios dos 18 entrevistados, variando o tempo de insero no servio de 1 ano a 17 anos. Visando preservar o sigilo quanto identidade dos usurios, eles sero doravante denominados pela sigla US, prosseguida dos nmeros 1, 2, sucessivamente, at o nmero total de entrevistados, ou seja, de US1 a US18.
7.2 O DIAGNSTICO DE PSICOSE
Todos os usurios indicados pelos tcnicos foram diagnosticados como psicticos. No entanto, observa-se, ao pesquisar o diagnstico nos pronturios, uma variedade de tipos e subtipos, sendo que alguns diagnsticos expressos para os sujeitos desta pesquisa no so de psicose, conforme descritos pelo DSM IV(American Psychiatric Association, 2003) e pela CID 10 (OMS, 1993). Isto se explica pelo fato de o servio ser multidisciplinar, congregando saberes psiquitricos e psicanalticos. Assim, muitas vezes, o diagnstico atribudo pelo mdico psiquiatra e evidenciado no pronturio de acordo com os manuais, sendo um diagnstico sindrmico, ao mesmo tempo em que h uma compreenso do sujeito como sujeito do inconsciente e coexiste um diagnstico estrutural, psicanaltico.
80 O Quadro 2, a seguir, demonstra os diagnsticos descritos nos pronturios, de acordo com a CID 10 (OMS, 1993):
Quadro 2: Diagnsticos psiquitricos. Sujeito Diagnstico CID 10 US1 F.20.03 Esquizofrenia indiferenciada US2 F.20.0 + F.19 Esquizofrenia paranoide + transtornos mentais e de comportamento associado ao uso de mltiplas drogas e uso de outras substncias psicoativas US3 F.20.0 Esquizofrenia paranoide US4 F.20.9 + F.60 Esquizofrenia no especificada + transtornos especficos de personalidade US5 F.20 Esquizofrenia US6 F.20.5 Esquizofrenia residual US7 F.20.3 Esquizofrenia indiferenciada US8 F.60.4 + F.41.1 Transexualismo + transtorno de ansiedade generalizada US9 F.20.0 Esquizofrenia paranoide US10 F.20.5 Esquizofrenia residual US11 F.25.1 Transtorno esquizoafetivo tipo depressivo US12 F.33.3 Transtorno depressivo recorrente episdio atual grave com sintomas psicticos US13 F.62 + F.22 + F.43 + F.60.9 Transtornos especficos de personalidade + transtornos delirantes persistentes + reao a estresse grave e transtornos de ajustamento + transtorno de personalidade no especificado US14 F.31.2 Transtorno afetivo bipolar manaco com sintomas psicticos US15 F.32.3 Transtorno do humor - episdio depressivo grave com sintomas psicticos US16 F.20.5 Esquizofrenia residual US17 F.20.0 Esquizofrenia paranoide US18 F.20.5 Esquizofrenia residual Fonte: Dados de pronturios (2010, 2011).
Pode-se verificar, claramente, a situao diferenciada entre diagnstico sindrmico e estrutural, no diagnstico atribudo ao US8, qual seja, F. 64.0 (Transexualismo) e F. 41.1 (Transtorno de Ansiedade Generalizado). Embora o diagnstico relatado em pronturio no evidencie uma psicose, a compreenso psicanaltica do mesmo aponta para a permanncia de
81 um comportamento bizarro (vestir-se literalmente de mulher empuxo mulher 9 ) associado melancolia, dor de existir, entendimento psicanaltico compartilhado pela equipe na direo de tratamento. Campos, Gonalves e Amaral (2008) corroboram esse pensamento, enfatizando o conceito lacaniano de psicose ordinria, que, mesmo na ausncia de sintomas produtivos, pressupe a existncia da psicose como estrutura. Assim, diferenciam as psicoses clssicas das ordinrias:
Nas psicoses clssicas, o desencadeamento resultado da queda das bengalas imaginrias que sustentavam anteriormente a vida psquica do sujeito leva ao surto psictico e revela um quadro clnico tpico que exclui qualquer dvida quanto ao diagnstico. Nas psicoses ordinrias, com frequncia, no possvel localizar o seu ponto de desencadeamento, tampouco perceber delrios ou alucinaes. Pode-se, contudo, verificar um funcionamento psictico prvio do sujeito, mesmo sem a identificao de fenmenos elementares. Em alguns casos, o funcionamento psictico prvio pode aparecer com uma vida conflituosa, pouco adaptada ao meio social, dificuldades em se manter no emprego, adeso ao uso de drogas, inexistncia de relaes amorosas ou distrbios de linguagem. Se o desencadeamento o resultado de um efeito de abrir, de desencadear, a psicose ordinria prescinde do desencadeamento e dos fenmenos produtivos que se colocam em marcha como a alucinao e o delrio. Em particular, expressam novas organizaes de gozo, como a anorexia, a bulimia, a melancolia, a toxicomania, os fenmenos psicossomticos, (sic) a depresso psictica e a melancolia, que se constituem como modalidades subjetivas, compensando e estabilizando o real da psicose (p. 76).
Tal compreenso tambm se aplica aos quadros descritos como F. 30, apresentados pelo pesquisados US12, US14, US15, com acentuao de alteraes do humor, qui melanclicos. Destaca-se a esquizofrenia como o principal transtorno diagnosticado nesta amostra, em seus subtipos: indiferenciada, paranoide, residual.
9 Entendimento lacaniano concernente posio do sujeito na psicose: Sem dvida, a adivinhao do inconsciente adverte o sujeito, desde muito cedo, de que, na impossibilidade de ser o falo que falta me, resta- lhe a soluo de ser a mulher que falta aos homens. (Lacan, 1998, p. 572)
82 7.3 UNIDADES DE ANLISE
7.3.1 Unidade incorporada de anlise 1: verificar se houve ou no ocorrncia do fenmeno psicossomtico e quando e como ocorreu.
Considerando, conforme articulado anteriormente, a gama de reaes que o organismo humano pode manifestar, quando submetido s emoes e ao estresse, sero relacionadas todas aquelas doenas, fenmenos ou manifestaes encontrados nesta pesquisa, descritos pelo prprio entrevistado, pela famlia, ou presentes no relato de pronturio. Entende-se que, muitas vezes, o relato dos usurios no dispe de termos precisos e cientficos, mas, em sua simplicidade, falam dos males que lhes vo, tanto no corpo quanto na alma. Optou-se por avaliar quando e como ocorre o fenmeno psicossomtico, demarcando- se o antes ou depois do surto, pois o surto um divisor de guas na vida desses sujeitos. Com relao ao momento da ecloso do surto, a idade com que contavam e se houve algum fator desencadeador, no ficou plenamente evidente em 4 casos avaliados. Mesmo esses casos foram considerados como tendo um antes e um depois do surto, tomando-se como referncia uma crise relatada (depressiva, de medo ou de pnico e a 1 internao psiquitrica, a partir do que inicia o tratamento psiquitrico) pelo sujeito e/ou no pronturio. Quando os dados foram divergentes quanto s datas do surto ou crise, considerou-se o relato do pronturio. O momento marcante dessa diviso psquica rege o avassalamento do sujeito e as tentativas de reconstruo, ilustrado nas falas daqueles que sofreram sua consequncia: - US3: Sobre a 1 internao psiquitrica: Eu falei assim que mundo esse que eu estou que eu no conheo. Eu falei assim, eu perguntei pra mim mesmo l, falei que mundo esse? Eu no estou sabendo o que eu estou fazendo aqui (ent., p. 13). - US5: uma doena? Parece to real... no consigo distinguir as vozes dos meus pensamentos... Ser que s eu que tenho isso? (dados de pront., 25/03/11). - US10: Acostumei com o CAPS, isso viver. Tenho muitos amigos. Quando eu chorei pela 1 vez, procurei me tratar. Fiquei doente. Agora meu problema namoro. Fiquei meio doida, s sei que sou mulher, mas no sei quem sou, me estranhei. Sei que sou essa e que meu nome 10 ... (dados de pront., 05/10/98).
10 Nome identificado e omitido propositalmente pela pesquisadora.
83 - US18: Tenho medo de perder tudo... a noo de quem eu sou... tenho um apavoramento (dados de pront., 09/05/96). Assim considerado, a ocorrncia da doena psicossomtica pde ser verificada em 15 sujeitos, tornando-se evidente, em alguns casos, mais de uma patologia. Sendo o momento do surto psictico um marco na vida dessas pessoas, verificou-se a existncia ou no de manifestaes psicossomticas antes do surto, depois do surto, ou em ambos os momentos. Em seis casos, h relato de manifestaes psicossomticas antes e depois do surto. A variedade dos fenmenos relatados coaduna com a descrio de Sadock e Sadock (2007) e Ballone et al. (2002), verificando-se que os fenmenos psicossomticos atingem os vrios sistemas: cardiovascular, respiratrio, endocrinolgico, gastrointestinal, dermatolgico, reumatolgico, imunolgico, otorrinolaringolgico, propiciando, inclusive, dores crnicas, na medida em que cada sujeito reage, sua forma, diante das situaes vividas. O Quadro 3, a seguir, demonstra quais patologias foram descritas, antes e depois do surto:
84 Quadro 3: Manifestaes psicossomticas antes e depois do surto. Sujeito Antes do surto Depois do surto US1 psorase obesidade US3 cefaleia gastrite US5 lcera gstrica US6 obesidade US7 cefaleia
cefaleia rinite US8 cefaleia gastrite
cefaleia obesidade labirintite artrite US9 gastrite US10 rinite dores de cabea dores no corpo dor crnica gastrite esofagite erosiva US11 enxaqueca obesidade lcera pptica esofagite US12 asma bronquite enxaqueca obesidade diabetes
US13 gastrite crnica fibromialgia gastrite crnica
US14 obesidade enxaqueca hipertenso arterial gastrite labirintite US15 cefaleia US17 cefaleia lcera no estmago US18 cefaleia Fonte: Dados de entrevistas e pronturios (2010, 2011).
Importante ressaltar que as descries respeitaram a forma como foram reconhecidas pelo usurio ou em dados do pronturio. Os entrevistados no conseguiram precisar, com clareza, no curso de vida, todos os momentos em que aparecem os fenmenos e como ocorrem; eles atribuem enxaquecas e gastrite, principalmente, ao uso das medicaes psicotrpicas. No foi possvel fazer distino entre dores de cabea, cefaleia e enxaqueca; no entanto, os termos mantidos referem-se a um quadro de dor de cabea constante e incmoda e no espordica. Ao mesmo tempo em que atribuem enxaquecas e gastrites aos efeitos colaterais da medicao, afirmam tambm que esto associadas aos estados emocionais. Os
85 dados coletados demonstram relaes entre o psquico e o orgnico, enfocando as patologias psicossomticas: - US8: Eu no posso ficar triste e chateado no que a dor piora, minha cabea piora quando est doendo. Igual hoje, eu nem almocei por causa disso ( 3 ent., p. 7). - US10: Agora eu sinto dor de cabea por causa da preocupao com namorado, eu sinto falta (dados de pront., 26/11/97). - US12: Relato de diabetes, depresso, osteoporose e artrose. Encaminhada pela UBS do bairro, 4 anos, relata sintomas desencadeadores como medo de tudo, esquecimento. (dados de pront., 17/06/10). - US13: (...) nos ltimos meses eu voltei a sentir muita dor no estmago. Que de nervoso, de tristeza, ento isso a d uma dor violenta no estmago da gente (gastrite crnica) (ent., p.19). No conjunto dos quadros orgnicos apresentados, algumas manifestaes foram controladas, tais como do US5; outras permanecem, tais como cefaleias e enxaquecas, lceras e gastrites, dores no corpo dor crnica, hipertenso arterial. H que se considerar a presena da obesidade depois do surto, com relativo cuidado, pois alguns psicofrmacos usados pelos usurios US1, US6, US8, US11, quais sejam, fluoxetina, clorpromazina (amplictil), possuem o efeito colateral de aumento de apetite e/ou ganho de peso (Cordioli et. al., 2005); contudo, nem todos os sujeitos pesquisados apresentam obesidade, mesmo em uso dos mesmos psicofrmacos. Nos casos citados acima podese constatar a presena da obesidade, aqui descrita de acordo com Sadock e Sadock (2007), como doena psicossomtica resultante de sintomas de estresse; A relao entre obesidade e estresse pode ser acompanhada nos seguintes relatos: - US1: Internao da me e interrupo do regime. Ansiedade (dados de pront., 20/01/95). O que leva a crer que o usurio, diante de um estressor emocional, tende a ingerir maior quantidade de alimentos, propiciando a obesidade. - US6: Fui, que a dona L. me pedia, ia l, entrevistava a gente, procurava se a gente queria ir para a residncia teraputica. Eu falava que no, s vezes, at respondia mal, mas um dia eu topei, a, a E. falou: Vai fulana(nome omitido) l bom, a comida de l boa. Mas eu comi tanto, mais tanto, mais tanto que eu engordei e perdi a minha elegncia (ent., p. 9). A US6 relatou ainda:
86 (...) eu passava to mal com comida, a do hospital; quando eu cheguei l no, l no, l na residncia teraputica l no M. (bairro), eu morava l no M. A vinha aquelas comida.... Voc vai engordar, hein. Na hora de comer, eu comia, comia, comia (...) legume, comia empada, comia torta. Voc vai engordar, hein. Na hora que eu fiquei deste tamanho, foi um custo pro meu corpo voltar (ent., p. 10).
Essa usuria, aps 18 anos de internao consecutiva em hospital psiquitrico, apresentou dificuldades de adaptao na residncia teraputica, relatando medo de perder a vaga no hospital; o comer compulsivo, nessa fase adaptativa relaciona-se a obesidade. - US8: Angustiado, deprimido, sem nimo, ouvindo vozes que saem de dentro da cabea e ordenam para que enfie uma faca no peito. Queixas: sono irregular, falta de apetite e uso incorreto de medicao psiquitrica (dados de pront., 24/09/10). Nesse caso, a obesidade ocorreu, a despeito da falta de apetite e uso irregular de medicao, relatados com frequncia no pronturio desse usurio. - US11:Queixa-se de calor, irritabilidade, aumento de peso e sudorese intensa. Est realizando tratamento para esofagite iniciado h 3 meses. Fumante. H 8 anos realizou cirurgia para retirar plipos do colo uterino. Cirurgia de amigdalectomia e de adenoide.(...). Atravs da inspeo e palpao, observou-se aumento da tireoide.(...). (dados de pront., 19/11/03) A obesidade, no caso do US11, associa-se ao estresse de frequentes procedimentos invasivos e a outra doena psicossomtica (esofagite). Alerta-se que a presena da obesidade nos casos de psicose, devido ao uso dos medicamentos citados e outros, merece exame apurado, no caso a caso. Alguns usurios apresentaram outras patologias associadas e sintomas os quais no podem ser considerados, respeitando-se a literatura, como doenas psicossomticas. Tais quadros no estavam, no momento da pesquisa, plenamente esclarecidos, como, por exemplo, a alergia do US5 e o mioma no tero e ndulo na face do US14; tonteiras dirias com tentativas infrutferas de controle e dores abdominais do US16, que podem indicar um quadro de gastrite, lcera etc. Outras descries como a virose no estmago do US11, o sangramento anal e o ndulo no seio do US13, bem com a coceira entre as pernas do US15, tambm careciam de apurao diagnstica. Tal fato evidencia que h um dficit na ateno clnica a estes usurios, at porque o servio em que esto diretamente inseridos necessita de mdicos clnicos, sendo o suporte realizado pelos mdicos psiquiatras, pelos profissionais de enfermagem e estagirios. Ocorre tambm que os usurios, por vezes, no se queixam ou no
87 buscam avaliar sintomas clnicos, alegando demora de consultas e exames, principalmente os que dependem da rede SUS, que so a maioria deles. No entanto, a equipe do servio oferece os recursos possveis aos usurios, desde o pedido de exames bsicos at a marcao dos mesmos e consultas em outros locais, com acompanhamento pessoal dos tcnicos. Destaca-se que, no relato de pronturio do US3, detectou-se a ocorrncia de quadro de diarreia persistente, entre 1997 a 2008, com queixas recorrentes do usurio. Em 2008, houve diagnstico de giardase, realizado tratamento, e as queixas diminuram. No entanto, o quadro de diarreia era exacerbado em momentos de desagregao psquica, sobre o que se pode levantar a hiptese de Sndrome do Clon Irritvel (ou Sndrome do Intestino Irritvel SII), dada frequncia e durao da diarreia. O US5 relatou quadro de gota (elevao do cido rico no sangue) concomitante ao surto, alm de clculo renal logo aps o mesmo. Embora no sejam consideradas como psicossomticas, essas doenas eclodiram no momento de fragilizao do aparelho psquico e foram registradas pela memria: (...) o meu problema comeou que eu pensei que estava tratando de clculo renal e o meu problema era depresso. Assim o mdico falou comigo (ent., p. 20). Selye (1965) aponta que a predisposio hereditria e a ocorrncia do quadro de gota imediatamente aps (e no durante) o estresse podem indicar que um desajustamento das reaes hormonais sejam coadjuvantes instalao da patologia. Dois usurios relataram cncer, US1 e US7, respectivamente, de prstata e de partida, ficando aqui em aberto o aprofundamento sobre a possvel contribuio do campo da psicossomtica nesses casos, por no ser o foco deste estudo. Em trs entrevistados, no se pode evidenciar a ocorrncia de patologia descrita como psicossomtica, mas notam-se outras alteraes orgnicas: a) O usurio US2 relatou cirurgia de ginecomastia na adolescncia. b) Outro usurio, US16, refere cirurgia de amigdalite antes do surto. c) O entrevistado US4 afirmou no ter tido nenhuma doena durante a vida e no h relato no pronturio de alterao ou doena orgnica, demonstrando a nica exceo do estudo, tanto no que concerne s patologias psicossomticas quanto a outras patologias. No entanto, este usurio apresenta reservas no contato com profissionais do servio, sendo arredio s aproximaes, o que pde tambm ser verificado no encontro com o pesquisador. Os relatos familiares tambm no referem presena de alteraes orgnicas. Em nenhum caso, houve relato de ocorrncia do fenmeno psicossomtico somente antes do surto. Desse modo, pode-se considerar o surto como um marco limtrofe na vida desses sujeitos. Se o fenmeno psicossomtico ocorre antes do surto, h uma tendncia de
88 permanncia, mas no necessariamente do mesmo fenmeno. Se no houve uma evidncia psicossomtica antes do surto, provvel que ela ocorra depois do surto, uma vez que fragiliza o sujeito, predispondo reaes emocionais e doenas orgnicas de diversas e variadas formas, afetando-o de forma sistmica. O depoimento do US10 desvela que o corpo humano, literalmente vivencia o que advm do psquico: O corpo humano sente o horror. Ele molha de suor. No se deve mexer com o corpo humano quando ele est morto (dados de pront., 24/08/98).
7.3.2 Unidade incorporada de anlise 2: verificar se h evidncias de sintomas de estresse que venham corroborar a emergncia do fenmeno psicossomtico
A presena de sintomas de estresse foi relatada por todos os entrevistados, sem exceo, em algum momento da vida e, particularmente, no curso atual. A pergunta dirigida na entrevista ateve-se s reaes percebidas corporalmente, quais sejam a presena de taquicardia, dispneia, sudorese, alterao da presso arterial, fadiga, dores corporais, obesidade. No entanto, no proceder de toda a entrevista e na anlise dos pronturios, outros sintomas de estresse puderam ser detectados, sobretudo os que se referem ao estresse emocional. Dessa forma, pode-se articular que, mesmo na impossibilidade de traar claramente os momentos de ecloso do fenmeno psicossomtico, os dados coletados apontam para uma variedade de reaes fsicas, emoes e sentimentos que, como j visto, so capazes de propiciar o desencadeamento de uma patologia orgnica e, qui, psquica. O Quadro 4, a seguir, demonstra os sintomas de estresse detectados objetivamente na entrevista, com respeito s alteraes corporais e, em paralelo, outros sintomas de ordem fsica ou psquica relatados, que ora podem ser desencadeadores de sintomas de estresse ou tambm atuarem como sintomas de estresse.
89 Quadro 4: Sintomas de estresse e outros sintomas. Sujeito Sintomas de estresse Outros sintomas US1 fadiga, cansao, obesidade dificuldade de concentrao, dores nos membros inferiores com parestesias das extremidades, hostilidade, desorganizao geral US2 cansao, tremor no corpo, tremor nas pernas depresso, insnia, sonolncia, agressividade US3 taquicardia, cansao, fadiga, dor muscular insnia, perda de apetite, nuseas, vmitos, tremores US4 fadiga,cansao insnia, depresso, agitao psicomotora, destrutividade, heteroagresso, isolamento US5 taquicardia, fadiga, cansao, dores corporais depresso, enjoo, vmitos, insnia, pesadelos, bruxismo, inapetncia, isolamento. US6 dispneia, alterao da presso arterial, obesidade depresso, insnia, sonolncia, vmitos US7 taquicardia, dispnia, sudorese nas mos, fadiga, cansao, dores corporais desmaios, enjoos, mos frias, conduta desorganizada, negativismo US8 fadiga, dores corporais, obesidade depresso, insnia, tonteira, apatia, inapetncia, anedonia, pesadelos, esquecimento, tremores, nuseas, dores no peito, dormir pouco, desmaios. US9 dispneia, alterao da presso arterial dormncia, tonteira, dor de cabea, insnia, inapetncia US10 taquicardia, falta de ar, cansao insnia, vmitos, azia, perda da conscincia do corpo, dores generalizadas, tremor, apatia, hipersonia, tonteiras, enjoos, mal- estar, mutismo, exacerbao da libido US11 sudorese, obesidade hipopragmatismo, tremor, sonolncia, nuseas, vmitos, insnia, dormncia US12 dores no corpo, fadiga, cansao, obesidade, estado de alerta dormncia, tonteira, esquecimento, tremores, pulao no corpo, inapetncia, insnia, pesadelos, hipersonia, negativismo, isolamento, dependncia US13 sudorese, alterao da presso arterial, cansao, fadiga, dores corporais. insnia, agitao, agressividade, desconfiana, queixas somticas, sintomas obsessivo-compulsivos, dormncia, tartamudez US14 dores corporais, dispneia, fadiga, obesidade insnia, agressividade, afasia, amenorreia secundria, agitao, bulimia, tontura, mal-estar, vmitos US15 dispneia, fadiga, cansao depresso, isolamento, sonolncia. US16 taquicardia, dispneia, sudorese, fadiga, dores corporais agitao psicomotora, inapetncia, cefaleia, nuseas, pesadelos, abatimento, emagrecimento, vmitos. US17 sudorese insnia, excitabilidade, agressividade, nuseas, cefaleia, vmitos, tontura, astenia, inapetncia, constipao intestinal, desmaios. US18 dores corporais, dispneia, cansao, fadiga fraqueza, corpo pesado, mutismo, abatimento, catatonia, atos obsessivos compulsivos, pesadelos, inapetncia, indisposio Fonte: Dados de entrevistas e pronturios (2010, 2011).
Tanto os sintomas de estresse quanto os outros sintomas foram detectados no curso de vida destes sujeitos, portanto, fazendo relao entre si e com outros momentos de cada histria, onde tambm ocorrem as doenas psicossomticas (Quadro 3). Ressalta-se que a obesidade consta do quadro como sintoma de estresse, pelo fato de estar relacionada a este, no instrumento de pesquisa (Anexo C).
90 Ao resgatarem suas emoes, ressalta-se a percepo dos entrevistados com relao aos sintomas de estresse e suas consequncias fisiolgicas: - US7: Quando sente taquicardia: quando eu lembro, tenho lembranas, lembranas tristes, amargas do passado. Quando eu lembro assim, sabe? Coisas que eu no fui capaz de fazer, muitas coisas assim (ent., p. 17). - US16: Quando aparecem os sintomas de estresse: Mais de noite, a hora que eu vou dormir. Quando eu bato na cama (...) Ah, comeo a passar mal, passar mal, passar mal, no tem ningum pra acudir, geralmente eu t sozinho em casa... (ent., p. 18). Outros sintomas apresentados pelos entrevistados tambm denotam um forte correlato psquico emocional: - US1: Fico pensando muito no passado e estou tendo dificuldades de concentrao. (dados de pront., 26/10/94). - US9: Tenho telepatia. Tenho uma dor de cabea que, quando vem, j sei que alguma coisa vai acontecer.... s vezes, escuto vozes. Isto acontece comigo desde pequeno e atrapalha minha afetividade (dados de pront., 20/03/98). - US18: Fala do caminho que tem que seguir e no pode se desviar no pode entrar no consultrio da porta de vidro coloca como um caminho de Deus e no pode se desviar seno passa at mal (dados de pront., 29/08/08). Aliados confirmao dos sintomas de estresse, enfatiza-se a presena dos sintomas depressivos e de insnia, entre outros, que, por si s, so desencadeadores de estresse emocional, desarticulando todo o sistema lmbico e neuro-endcrino-imunolgico, facilitando o aparecimento das manifestaes psicossomticas, como demonstrado no Quadro 3 apresentado sobre os sujeitos pesquisados.
7.4 A EMOO DE MEDO
Alm dos sintomas de estresse e de outros sintomas, verificou-se a presena ou ausncia da emoo de medo, como desencadeador de estresse e, possivelmente, de manifestao psicossomtica. O sentimento de medo foi demarcado tambm com relao ao surto, e tambm foi percebido por todos os entrevistados. Nota-se que essa emoo varia em durao, sendo provisria ou permanente, variando tambm em intensidade e gravidade, muitas vezes,
91 paralisando o sujeito; tal emoo dependente, tambm, da espcie de motivao, que pode ser interna ou externa. Tais aspectos corroboram a Teoria freudiana de Angst, a qual reconhece as diversas facetas que pode adquirir o medo, colocando o sujeito em viglia permanente, em estado de luta ou fuga. Vale destacar que, no caso da psicose, diante de um medo interno, psquico, o mecanismo luta/fuga est intricado, pois ele luta e foge contra pensamentos e ideias que tomam o seu psiquismo, requerendo um desgaste psquico intenso e contnuo, empreendido sistematicamente, causando estresse, ansiedade e toda sorte de sentimentos a vinculados. No intuito de esclarecer quo variada possa ser essa emoo, descrevem-se suas formas de apario no Quadro 5 abaixo:
Quadro 5: Emoo de medo. Sujeito Medo antes do surto Medo depois do surto US1 de tudo pnico (aps falncia financeira) crise de pnico; medo de tudo (motivando internao) de mdico (restrito) indefinido (vises externas) de entrar em crise novamente
US2 de relacionar com as meninas de ser morto por se envolver com meninas de usar droga
de morrer do sobrinho morrer de contrair doena
US3 no h relato de medo, mas a fala: A minha me criou a gente com muito medo. de morrer ataque de medo/pnico de sair de casa das pessoas fazerem mal de viciar em masturbao de no conseguir se controlar do amor platnico no se tornar realidade de fracassar de sair de casa e acontecer algo de dar troco errado de sofrer violncia de andar sozinho
US4 medo de sair na rua (aos 6 anos, aps atropelamento) pnico (no 1 surto delrio de perseguio) pnico (aps morte da irm) de pessoas andando atrs dele de ter remdio na sua comida das pessoas no gostarem de sua volta banda
92
Quadro 5: Emoo de medo (continua). Sujeito Medo antes do surto Medo depois do surto US5 de se manifestar na sala de aula.
de morrer de ser doente de ser internado em hospital psiquitrico das pessoas que o perseguem, o tempo todo, dentro e fora de casa de sair sozinho das vozes que ouve de se matar de ser morto de perder o emprego de andar de nibus da noite de olhar pela janela de ver televiso, ver filmes, de ficar s de barulhos do farol dos carros de chuva de ler livro
US6 de homem (aps abuso sexual, sofrido na infncia)
de participar do carnaval (pecado) dos outros a matarem, de fazer ruindade. de perder a vaga no hospital e ficar sem o beneficio.
US7 da presena do irmo que morreu pnico de ir ao cemitrio de sair de agredir o outro de ter namorado e sofrer
US8 de contar fatos de sua vida para as pessoas; de ser surpreendido tomando banho (banheiro sem porta) da me v-lo vestido de mulher.
US9 dos vultos que via. de ouvir vozes e causar problemas de perder o benefcio.
US10 de coisas que passavam na televiso (refere a contedos sexuais) de ganhar algo que esperava
do namorado abandon-la receio de chorar de coisas que vo atingir o seu corpo
93 Quadro 5: Emoo de medo (continua). Sujeito Medo antes do surto Medo depois do surto US11 de morrer de internar e de ser morta no hospital de fazer denncia de estupro e ser perseguida aps tomar essa atitude pavor na situao de estupro de ficar com raiva de ser desligada do CAPS de perder o que conquistou
US12 do que pudesse acontecer ao pai de morrer de os pais aparecerem (falecidos) de cair dentro do nibus da represa arrebentar da filha morrer das coisas: chuva, trovo, mar, de notcias do mundo, de tudo de andar sozinha US13 crise de pnico de perder o neto (por morte) de no voltar a ser o que era de no vencer na vida de pessoa denunci-la por algo que disse de ser agredida de comida fria fazer mal de tomar remdio e apagar de tomar remdio e ficar igual aos outros pacientes do CAPS de sua casa cair de colocar o neto na casa
US14 de morrer dos pensamentos de suicdio de ser morta pelo 1 esposo de sair sozinha de dormir sozinha de porta fechada de rudo de sirene de morrer na cirurgia de vescula de ver coisas, da sombra de nibus cheio de adoecer e ficar na cama de usurios do CAPS
US15 de morrer de entrar em depresso da famlia de sair de casa
94 Quadro 5: Emoo de medo (continua). Sujeito Medo antes do surto Medo depois do surto US16 de morrer receio: de ficar sozinho de morar sozinho de bandido de pegar enfisema/cncer de homem grande, perigoso de ficar sozinho em casa
US17 de sair de casa por causa das brigas da famlia dos pais de ir para a aula e morrer
dos monstros que via (no surto) do mundo dos outros das vozes das pessoas que o ameaaram na infncia da casa rachar com a chuva e todo mundo morrer de AIDS de andar de nibus de ter diabete de perder o emprego de morar sozinho de ser assaltado da polcia da inveja dos vizinhos
US18 das vozes que ouvia de algum tentando lhe matar de chuva, de tempestade de jogar futebol e machucar de passar mal e internar de perder tudo... a noo de quem de tirar o esprito ruim e no saber como agir sem ele de Deus derrubar a casa por causa dos pecados de ter alta do CAPS
Fonte: Dados de entrevistas e pronturios (2010, 2011).
Embora no se tenha descrito a presena do medo, em alguns casos, antes do surto, no significa sua inexistncia, pois a ocorrncia de medos infantis fato incontestvel. Para apur-los com maior preciso, seria necessrio estabelecer vnculos mais duradouros com os usurios, o que no foi proposto nesta pesquisa. Como se evidencia no Quadro 5, a emoo de medo adquire as mais variadas formas, que vo desde medos advindos de fatos concretos, reais, aos medos internos, mas, todos eles introjetados no psiquismo, como um sinal de defesa ameaa do eu.
95 O aparecimento do medo, como aponta Freud (1994 [1895-1894]), agrega-se aos diversos sintomas, que podem substituir ou acompanhar um ataque de Angst, bem como aparecer tambm sob a forma crnica. Por conseguinte, os relatos de hiperestesia auditiva que se explicam pela ntima relao inata entre as impresses auditivas e o pavor (Freud, 1994 [1895-1894], p. 95, v.3), exacerbada nas psicoses e atrelada irritabilidade e insnia deixam o sujeito refm das alucinaes auditivas. Tal fato ser mostrado por meio dos seguintes relatos dos usurios: - Do US3, em momento de crise:
Chega bem aflito, diz que quer ser internado, as vozes no param, ele no aguenta mais ficar na F. (bairro), gostaria de morar sozinho. Estou desorientado, no estou dormindo, no estou conseguindo falar direito. Chora na sesso, no aguenta mais... Estou muito sozinho, ningum me quer (dados de pront., 10/05/10).
- Do US17 rememorando a crise:
Ah! Eu tinha medo, a eu fugia do mundo, eu fugia pra ir bem longe num lugar escuro sem ningum, sem ver ningum assim, sabe? Eu ficava com medo dos outros e de casa. E eu ouvia vozes tambm. E hoje com o remdio eu no vejo mais vozes, as pessoas podem falar, que antigamente ou outros falava, gritava alto, falava eu escutava aquela voz e ficava com medo. Hoje os outros grita alto, vai no meu servio l fala alto l, colega do B.(nome omitido) e eu no sinto mais nada, minha irm fala alto l em casa (ent., p. 19).
Detecta-se o medo como expectativa angustiada, ora ao se adotar uma viso pessimista das coisas em geral, ora ao dirigir a angstia ao prprio corpo, a ponto de causar sensaes anormais e conflitivas, como se pode perceber nos seguintes relatos: - US5: Ataque de pnico: Ah, dava um frio na barriga, e uma sensao de vmito e muito medo, tremura, a mo fica muito suando, suando a mo, e a vista fica assim embaada tambm (ent., p. 7). - US12 : , penso s na morte e que as minhas crianas vo sair e os outros vai matar eles, assim que eu penso. A penso agora que a represa vai arrebentar e o J. (filho) est morando no Santa Terezinha (ent., p. 15).
96 - US10: Estou sentindo dor, mas eu no sei aonde. Para internar fica difcil? Quero internar porque estou sentindo dores no corpo. Quer internar em hospital clnico. Tomar remdio melhora as minhas dores. Paciente queixosa, desanimada. (dados de pront., 10/08/98). - O depoente US13, descreve a sbita erupo do medo e seus correlatos psquicos e orgnicos; revela, ainda, os recursos que utiliza para manter sobre controle o medo avassalador:
o pnico, eu trabalho esse pnico, com assiduidade. A primeira vez que me deu pnico tem uns... uns 7 anos. Eu estava sentada no vaso, fazendo xixi, a veio aquela onda de medo, mas muito medo assim na minha cabea e a vontade era de correr... a veio um danadinho de um mdico a, clnico geral, que perguntou pra mim: Voc sai de casa sozinha? Falei: Saio. Ah, ento, voc no tem pnico no. Ele tava equivocado. Quem tem pnico sai de casa tambm. Sai de casa, d aquela loucura, no bem uma loucura, vontade de sair correndo de dentro do nibus, isso tudo pnico. Mas, em mim, no aconteceu de sair correndo de vontade de correr, de sair de dentro do nibus. Aconteceu dentro do mercado, deu estar l no caixa, na fila do caixa e dar aquela sensao horrvel de sair correndo do mercado, no suport nada. Ento, assim, eu fui trabalhando, como que eu fui trabalhando isso e fui trabalhando isso at hoje... ench o peito de ar, trs vezes ou ento mais vezes pra poder sair o pnico e, quando o pnico vem, que dura 5 minutos, ainda d pra levar melhor, mas, quando a coisa vai durando, vai durando, igual nessa casa que eu t ficando, de vez em quando eu acordo assim com aquele medo, nossa, e o tal do pnico ele chega a dar sensaes de buraco na barriga da gente (ent., p. 9).
Os ataques de medo descritos podem se presentificar como sentimento de medo (Angst) ou acompanhados de alguma representao, apoiada no mundo externo, exemplificado por: - US3: Sobre o ataque de medo: Ah, ficava com medo de sair de casa, medo das pessoas fazer mal, ficava cismado com os outros ser que esse aqui vai me bater? Ser que vai acontecer alguma coisa comigo? Graas a Deus no aconteceu nada no, cisma. Mas no era negcio de perseguio no (ent., p. 9). - US9: Na infncia, diz lembrar-se que acordava noite, assustado, no dormitrio da escola, vendo vultos e gritando. Acrescenta: escutava vozes que me deixava nervoso... (dados do pront., 13/02/98). Diante da variedade de medos evidenciados, destaca-se o medo de morrer, presente na maioria dos casos. Quando no dito literalmente, h uma referncia ameaa da
97 integridade fsica do indivduo, que pode ser vivenciado como expectativa angustiada ou como um ataque de medo (Angst) sbito, acompanhado de grande variao sintomtica. O medo de morrer ronda o psiquismo desses sujeitos, que, atrelados condio psquica do desamparo, no amarram laos suficientes com a vida e ficam merc da pulso de morte. No pronturio do US3, h os seguintes dados acompanhados de algumas falas do prprio usurio:
(...) relatou estou perturbado, pois h dias tem escutado vozes o perseguindo dizendo que vo dar dois tiros nele, vo bater nele. Afirma estar tomando as medicaes prescritas corretamente, porm, no melhora. Diz ter vontade de pular na frente de um carro para morrer logo e acabar com isso (...) (dados do pront., 24/10/02).
O US12 diz sobre o incio de tratamento psiquitrico: Por causa de chorar muito e ficar pensando na morte, s na morte, s na morte s vinha morte na minha cabea (ent., p. 6). Nos registros de uma ameaa de loucura ou na confuso alucinatria do surto, os ataques de medo so concomitantes nos sujeitos pesquisados: - O participante do estudo, US15, descreve o momento do surto, deixando subentendido o sentimento de medo:
Aconteceu que eu ficava no meu quarto, com a porta fechada, cheia de coberta. A eu ficava vendo filme o dia inteiro, o mesmo filme. E eu pensava que as pessoas estavam querendo me matar. A eu peguei e procurei lcool para jogar em cima da coberta assim para me queimar, escuto uma voz. Eu fiquei muito amuada dentro de casa, no saa nem na porta, s ficava dentro do quarto, minhas filhas que faziam as coisas pra mim. E eu senti que abriram a minha cabea, abriram a minha cabea e tiraram o miolo da minha cabea (...) (ent., p. 2).
- O US5, aps perguntado sobre sentimentos de receio e temor, responde:
Receio, temor? eu fiquei com medo assim de me matar, mas s que eu no queria ser morto por eles, (os outros do delrio persecutrio), eu preferia suicidar do que entregar, do que entregar pra eles. Porque eu fico achando
98 que a capacidade deles de me matar pode ser alguma morte muito cruel, ento eu fico com medo de ser morto (ent., p. 8).
Com relao ao sentimento de medo, este no se confunde com outros, nem mesmo com o receio ou temor, sendo significado como algo nomevel, mesmo quando indefinido: - US1: Aos 12 anos teve um trauma passou a ter medo de tudo. Acho que comecei a beber para tentar apagar. (dados de pront., 24/07/97). Entrelaam a vida desses sujeitos, sintomas diversos, medo e outros sentimentos, verbalizados com frequncia: vontade de morrer (alguns casos com tentativas de suicdio), desamparo, tristeza, angstia, depresso, melancolia, solido, ansiedade, insatisfao, isolamento, desnimo, opresso, nervosismo, preocupao, apreenso, inquietude, insegurana, sufocamento, estranhamento de si, perda de noo, vazio, retraimento, raiva, tenso, apavoramento, rejeio, excluso. E tambm estes outros sentimentos apresentam seus correlatos fisiolgicos, ilustrados: - US3: Amanheci hoje com sensao de mal-estar, com nuseas, vontade de vomitar. Amanheo com agitao, vontade de sair andando. Tenho chorado muito (dados de pront., 06/11/98). - US11: Paciente tensa, ansiosa e preocupada com situao social. Apresentando nuseas, vmitos, menor apetite, diarreia (dados de pront., 20/06/01). Decreveu-se aqui a depresso como um sentimento, embora tambm possa ser um sintoma. Contudo, os indivduos pesquisados relatam-na como sentimento, junto com a tristeza, a angstia, s vezes com alguma diferenciao de intensidade. Pode ser tambm relatada como sofrimento, levando passagem ao ato: - US6: Aos 11 anos diz ter tentado suicdio, porque vivia em sofrimento... cortei os pulsos (dados de pront., 30/07/09). Outro sentimento presente com frequncia diz respeito ao luto, resultante das perdas sofridas por esses sujeitos, por vezes com a carga da melancolia. Tais perdas dizem respeito perda de um ente querido, do trabalho, das relaes familiares, da prpria sade mental... Esse sentimento pode ser entendido como um estressor desencadeador de alteraes psquicas e orgnicas, podendo ocorrer associado depresso e ao medo: - US2: Depresso: desde quando o pai morreu... ele era muito meu amigo (ent., p. 1).
99 - US4: Comeou apresentar problemas psiquitricos aps morte da irm sente pnico, no reconhece as pessoas etc. (dados de pront., 24/06/99). - US11: Fiquei doente depois de vrias perdas. Me desestruturei com a morte de minha me, meu pai perdeu tudo, fui morar com minha irm. Me aposentaram por invalidez, perdi meu trabalho que era tudo para mim (...) (dados de pront., 22/09/03). - US12: Eu senti medo, eu fiquei um ms inteirinho de diarreia, porque meu pai tinha morrido, meu pai morreu em fevereiro e a minha me morreu em novembro. A isso tudo deu medo, at hoje, deles. (ent., p.8) - US13: (...) quando me tiraram o meu neto, eu cheguei a ficar sem voz. (ent., p. 18). - O participante US14 apresentou a seguinte fala:
Ento, quando estava chegando os dias, eu ficava apreensiva (de comparecer ao Frum de Justia para falar sobre a morte do 2 esposo), a eu hoje fao reposio hormonal, porque no dia em que o meu marido morreu eu tava menstruada, a eu parei de menstruar, da uns meses eu tive que tirar a vescula que eu adquiri uma pedra na vescula, a agora eu s vivo de remdio. Todo dia uma coisa, recente eu tirei, deve ter menos de um ms, eu tirei um cisto nas costas, vivo aqui de remdio, cada dia uma coisa, minha vida transformou (ent., p. 8).
- US15: (...) foi depois da morte da minha me que comeou a minha perturbao de ficar deprimida e ouvindo vozes (dados de pront., 21/10/10). - US17: (...) eu tenho lcera no estmago. Desde desse negcio das doenas mentais que eu comecei a ter (...). Desde que a minha me morreu, eu comecei a ter problema mental (...) (ent., p. 11). As duas unidades de anlise avaliadas, tanto em relao manifestao psicossomtica quanto em relao ao estresse, tendo a emoo do medo como desencadeador do estresse e da manifestao em potencial, corroboram as hipteses tericas de que o medo encontra-se, significativamente, entrelaado a outras vivncias, sejam elas fsicas ou psquicas e a outros sintomas e sentimentos presentes na vida de sujeitos acometidos de sofrimento mental psictico. A demarcao realizada possibilitou visualizar a emoo de medo antecedendo ou procedendo o surto, bem como originando sintomas de estresse, antecipando manifestaes psicossomticas ou ocorrendo concomitantemente a estas.
100 7.5 CADA CASO UM CASO
Visando demonstrar a formulao terica desenvolvida neste trabalho, ou seja, se ocorrem ou no fenmenos psicossomticos com indivduos portadores de transtorno mental psictico e, em sua ocorrncia, se o medo pode estar presente como desencadeador de estresse e este, a partir dos efeitos de desregulao orgnica que gera, propiciar a doena psicossomtica, apresenta-se o estudo de trs casos, modelos de tal mecanismo.
7.5.1 Estudo de caso US1
O primeiro estudo refere-se ao sujeito US1: solteiro, ensino mdio completo, aposentado por invalidez, 68 anos, h 17 anos frequentando o CAPS. O diagnstico psiquitrico corresponde CID 10 (OMS, 1993): F.20.03, esquizofrenia indiferenciada, e seu correlato no DSM IV (American Psychiatric Association, 2003) 295.90, esquizofrenia tipo indiferenciado, cujos aspectos primordiais so um misto de sinais e sintomas caractersticos, tanto da fase ativa (delrios, alucinaes, discurso e comportamento desorganizados) quanto sintomas negativos, com prejuzo no funcionamento ocupacional ou social. reconhecida pela categoria mdica a comorbidade da esquizofrenia com transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo e transtorno de pnico. Em uso dos psicotrpicos Fluoxetina, Olcadil e Stelazine. O estudo particularizado do caso se deve ao fato de esse usurio apresentar um distrbio da pele, caracterizado como psicossomtico, a psorase, sendo evidente na evoluo do pronturio o percurso da vivncia do estresse doena psicossomtica. A psorase considerada uma doena crnica e intermitente, com leses caracterizadas por crostas esbranquiadas e escamativas, sobre eritema homogneo e lustroso, frequentemente em joelhos e cotovelos. Pode ser precedida pelo estresse ou a prpria dermatose estar vinculada ao desencadeamento de estresse emocional pelo constrangimento em relao s leses (Sadock & Sadock, 2007; Steiner & Perfeito, 2005). No entanto, nesse caso, o sujeito no se queixa da psorase localizada nos cotovelos nem evidencia, claramente, o momento de sua apario, mas afirma que teve incio na fase adulta: h muito tempo e que pode ser emocional, mas tem a hiptese de que se deu
101 devido areia do mar, de encostar na areia (2 ent., p.1). Na primeira entrevista, no houve relato da doena referindo-se a uma eripsela, qual relaciona comportamento promscuo na juventude. Mas os relatos de pronturio deixam evidente o caminho para a manifestao psicossomtica dermatolgica, conforme descrito a seguir: Em janeiro de 1996, o paciente relata preocupao com o estado de sade da me. Em14/03/96: Irm liga preocupada com reaes atuais do paciente: irritado com vizinhos, agitado. Em 22/03/96, o atendimento mdico aponta que: No h evidncias de reagudizao psictica. Est tenso, ansioso, em funo da situao da me. Reclama dificuldades de concentrao. Em 11/04/96, o usurio relata sentimentos de tristeza e exacerbao de sintomas psiquitricos: Diz estar triste, pois teve problemas com a irm. Delrio de cunho persecutrio com primos e vizinhos. Em 18/04/96, o sentimento de medo se revela: Tem medo de entrar em crise novamente. Em 24/04/96: Relata sensao de que seu corpo est secando por dentro, levanta a hiptese de que seja por causa de uns cogumelos que comeu tempos atrs, mas no parece convencido dessa hiptese. Em 28/04/96, atendido por mdico gastrologista: Paciente relata dor abdominal propriamente em hipogastro (ilegvel); paciente com psorase (ilegvel) em cotovelos. Relata bom funcionamento intestinal e urinrio. (...) Pedi exames, encaminhado dermato. Em 07/05/96: Pc. retorna com resultado dos exames. Em tratamento dermatolgico de psorase. Pedido espermograma. Evidencia-se que, da preocupao com o estado mrbido da me formao de novos sintomas psquicos, quais sejam de irritabilidade e delrios, confluindo para a psorase, verificou-se que o estado de estresse vivenciado propiciou o desenvolvimento da doena de pele, com a concomitante participao do medo. Posteriormente, em 23/03/98, relatou que: Quando algum passa mal, adoece, fico desorientado, refletindo sentimentos subentendidos de insegurana e medo. Outras formas de adoecer fazem parte da dinmica desse sujeito, que ainda apresentou quadro de cncer de prstata, dislepdemia e hipercolesterolemia, no sendo possvel, neste momento, traar, com clareza, outras relaes por meio da coleta de dados realizada.
102 7.5.2 Estudo de caso US12
O segundo Estudo de caso particularizado do US12, que frequenta o CAPS h 4 anos, tem quatro filhos, aposentada por invalidez, possui ensino fundamental incompleto, 58 anos. Apresenta diagnstico CID 10 (OMS, 1993): F. 33.3, transtorno depressivo recorrente episdio atual grave com sintomas psicticos. O correlato diagnstico, de acordo com o DSM IV (American Psychiatric Association, 2003), distinto por 296.34 (transtorno depressivo maior recorrente grave com caractersticas psicticas), configura-se por humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. Adicionalmente, o indivduo pode apresentar alteraes no apetite ou peso, no sono, na atividade psicomotora; diminuio da energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decises; ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideao suicida, planos ou tentativas de suicdio. Tambm podem ocorrer ansiedade, fobias, queixas somticas e ataque de pnico simultneo ao episdio depressivo maior. Na ocorrncia dos sintomas psicticos, h presena de delrios e alucinaes, cujo contedo coerente com os temas depressivos. Os episdios de Transtorno Depressivo Maior, fequentemente, seguem-se a um estressor psicossocial grave, como a morte de um ente querido ou divrcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitao do primeiro ou segundo episdio e ter um papel menor no incio de episdios subsequentes. Usuria em uso dos psicotrpicos Biperideno, Tofranil, Rivotril. O destaque para o caso se deve ao fato de essa participante apresentar duas manifestaes psicossomticas claras: na infncia, apresentou asma brnquica e, na vida adulta, apresenta diabete melito. A asma, etmologicamente do grego asthma, significa sufocao, sendo uma doena crnica caracterizada pela hiper-responsividade traqueobrnquica a estmulos diversos, resultando em estreitamento difuso das vias areas e episdios de sibilncia, tosse e dispneia (Rotta & Cardoso, 2000). A histria do participante US12 revela que a figura do pai, bem como sua atitude de isolamento familiar, causavam-lhe apreenso e medo. Com efeito, a asma brnquica, agudizada no broncoespasmo, pode ser precedida de fortes tenses emocionais, tais como raiva, medo, ansiedade, dio e at alegria (Rotta & Cardoso, 2000; Lemle, 2010). No entanto, ao medo que d relevncia, em suas lembranas:
103
Da minha infncia eu recordo que eu brincava, eu brincava de boneca, de... brincava com as minhas irms, assim no meio dos pastos, das grama quando eu tinha... e o meu pai era meio assim: eu no sei o que qu ele tinha que s vezes ele ficava com raiva, ficava com raiva, ficava no mato trs dias, com a espingarda do lado. E tambm eu ficava pensando com medo. Do que ia acontecer com ele (ent. p. 10).
Embora considerada como doena crnica, a asma da usuria foi superada na infncia. Ela d explicaes sobre a cura atravs da crena religiosa: A, depois minha v fez promessa, a na ela me... Sexta-feira Santa, a eu sarei, no deu mais no (ent. p. 16). Na adolescncia, novo estresse psquico viria a ocorrer: engravida do namorado aos 16 anos, este a rejeita aps um casamento forado pelo pai; nasce o beb, mas ele falece pouco depois. A usuria relaciona o incio de seus males psquicos a esse acontecimento: Ele nasceu e morreu. Daquela poca pra frente eu fiquei ruim, acabei esquecendo tudo (ent. p. 3). As perdas sofridas foram vivenciadas evoluindo para um estado depressivo permanente, embora ainda com algum investimento no mundo externo: casou-se e teve quatro filhos, mantendo uma relao conturbada com o marido. J na vida adulta, a perda dos pais concretizou o processo depressivo e a exacerbao de diversos medos: em relao a si mesma, aos filhos, medo do mundo, culminando no desencadeamento de uma crise de medo e pnico, com indcios psicticos. Do ponto de vista psicanaltico, pode-se supor que, nesse caso, no houve uma elaborao do luto pelo sujeito em relao s perdas sofridas; em vez disso, presentificou-se um estado melanclico com traos mentais de
desnimo profundamente penoso, a cessao de interesse pelo mundo externo, a perda da capacidade de amar, a inibio de toda e qualquer atividade, e uma diminuio dos sentimentos de autoestima a ponto de encontrar expresso em autorrecriminao e autoenvilecimento, culminando numa expectativa delirante de punio (Freud, 1974 [1917-1915], p. 276, v.14).
Tal configurao da relao do sujeito com o objeto perdido leva suposio freudiana de que, na melancolia, o sujeito est cnscio da perda que a originou, mas apenas no sentido de que sabe quem ele perdeu, mas no o que perdeu nesse algum (Freud, 1974
104 [1917-1915], p. 277-278, v. 14). A clnica lacaniana enquadra a melancolia sob os auspcios da psicose (e tambm sua outra face como psicose manaco-depressiva), em sua relao com o ato suicida. O desejo de morrer e a passagem ao ato complementam o cenrio de sofrimento psquico desse sujeito, cujas falas apontam sua ciso com o mundo: Sensao de algo morto dentro (dados de pront. 28/09/07) Dentro de mim est morto (dados de pront. 23/11/07) Parece que tem um buraco por dentro (dados de pront. 29/02/08) Alguma coisa se fechou em mim (dados de pront. 03/03/08) Parece que meu corao fechou e no abre mais (dados de pront.,13/07/09) Sinto uma angstia que t velha por dentro (dados de pront., 27/11/09) Cerca de dois anos antes de iniciar o tratamento no CAPS, ou seja, em 2005, foi diagnosticado quadro de diabete melito, aproximadamente 3 anos aps a perda dos pais, qual reagiu com diarreia intensa pelo perodo de um ms. Diabete melito (diabetes mellitus) um distrbio do metabolismo e do sistema vascular que se manifesta por perturbaes no equilbrio da glicose, dos lipdeos e das protenas do corpo, resultando da secreo ou da ao da insulina. Hereditariedade e histria familiar so elementos importantes para o estabelecimento da doena; contudo, o estresse emocional est, muitas vezes, acoplado manifestao sbita do diabete. Sentimentos de frustrao, solido e desnimo esto entre os fatores psicolgicos ligados ao adoecimento (Sadock & Sadock, 2007). A dinmica psquica da usuria descrita pela onipresena de pensamentos de morte e medo, evidenciando a vivncia de constante expectativa ansiosa. Outros sentimentos avassaladores tais com solido, angstia e desnimo, so coadjuvantes nesse caso. A asma e o diabete por ela relatados so percebidos sem qualquer vinculao ao medo ou ao estresse, no entanto, um estudo pormenorizado do caso leva a crer que a ocorrncia das doenas psicossomticas fruto de um desequilbrio na homeostasia de seu sistema orgnico, com forte correlato emocional. Assim, constatou-se que vivncias de medo em associao s depressivas podem preceder o surto psictico, manter-se durante e aps seu agravamento e serem estressores suficientemente potentes para desencadear como correlato fisiolgico uma ou mais doenas psicossomticas, no curso de vida do indivduo.
105 7.5.3 Estudo de caso US17
Traa-se o estudo particularizado do caso US17. Usurio frequentando o CAPS h 12 anos, solteiro, aposentado por invalidez, ensino fundamental incompleto, atualmente com 38 anos. Apresenta diagnstico psiquitrico CID 10 (OMS, 1993): F. 20.0, esquizofrenia paranoide; o equivalente no DSM IV (American Psychiatric Association, 2003), distinto por 295.30, esquizofrenia tipo paranide, configurando-se, essencialmente, pela presena de delrios e alucinaes auditivas proeminentes no contexto de uma relativa preservao do funcionamento cognitivo e do afeto. O paciente faz uso dos psicotrpicos Haloperidol, Prometazina, Clorpromazina. A histria da doena psiquitrica inicia-se aos 18 anos e, subsequentemente, a primeira internao psiquitrica procedida de reagudizaes e outras internaes. O quadro surge com ideias delirantes de cunho persecutrio, alucinaes auditivo-verbais, excitao, insnia, crtica prejudicada, alteraes de conduta, agressividade. O incio de atendimento no CAPS se d 8 anos aps a primeira crise. O usurio aponta como fator desencadeador do surto a morte dos pais e o estresse no trabalho. A morte dos pais foi repentina, com diferena de um ms entre elas e na mesma data (sic usurio). O pai faleceu primeiro, com indicativo de transtorno psiquitrico, e a me teve uma dor de cabea forte, foi para o hospital, mas no se recuperou. morte do pai, atribui um significado mstico:
Ele morreu de... acho que foi macumba, sabe? Que os vizinhos l, h muito tempo pegou terra no cemitrio e colocou l no quintal l, desse negcios de lote assim (...), a pegou colocou terra l no cemitrio e colocou l no terreiro, l no quintal, o meu pai morreu comendo a lajota do barranco, no comia comida no (ent. p. 6).
Quando da morte dos pais, j trabalhava em empresa de nibus como lavador e descreve atividade do trabalho citado como precipitadora do surto que o acometeu naquele perodo: trabalho noturno, sob presso de tempo curto para realiz-lo (dados do pront. 16/07/99). O surto ocorre na empresa, quando em trabalho, aproximadamente 3 meses aps a morte dos pais. O prdromo evidencia sentimentos de desespero, calafrios no corpo, e, em
106 sequncia, o surto: A eu queria sair correndo pra rua, nu assim, sa, da me internaram, me deu tristeza (ent. p. 5). O sujeito US17 apresenta certa confuso ao relatar o fato de estar ou no internado; contudo, revela o medo atrelado ao momento do surto:
Naquela poca que eu adoeci mesmo, eu estava internado, eu sa pro canto, pro... para fora, para estrada, de viagem (...) a p, a eu via gente, s monstro na minha frente, eu no via gente no, via monstro, eu ficava com medo, via gente passando, mas no era gente no, era monstro que eu via, passando de dia e de noite. A comecei dormir na estrada assim, no cho assim, passava carro jogava gua em mim, eu desmaiado ali dormindo, desmaiado. Inclusive a polcia que me achou e me trouxe pra casa pra mim voltar, seno eu tinha sumido mesmo (ent., p. 19).
O sentimento de medo, medo psquico, interno, evidencia que os delrios e as alucinaes so de carter aflitivo e esto ligados gerao de Angst, conforme postulou Freud em 1924 e pode ser confirmado no seguinte relato:
Ah, eu tinha medo, a eu fugia do mundo, eu fugia pra ir bem longe num lugar escuro sem ningum, sem ver ningum assim sabe? Eu ficava com medo dos outros e de casa. E eu ouvia vozes tambm. E hoje com o remdio eu no vejo mais vozes, as pessoas podem falar que antigamente ou outros falava gritava alto, falava eu escutava aquela voz e ficava com medo. Hoje os outros grita alto, vai no meu servio l fala alto l, colega do Bastio e eu no sinto mais nada, minha irm fala alto l em casa (ent., p. 19).
Interessante confirmar que o sujeito, mesmo acometido pela psicose, capaz de relatar com clareza e fidedignidade, a sua vivncia de surto, confirmando a veracidade da clnica psicanaltica:
Mesmo num estado to afastado da realidade do mundo externo como o de confuso alucinatria, aprende-se com os pacientes, aps seu restabelecimento, que, na ocasio, em algum canto da mente (como o dizem) havia uma pessoa normal escondida, a qual, como um espectador desligado, olhava o tumulto da doena passar por ele. No sei se podemos presumir que isso seja assim em geral, mas posso relatar o mesmo de outras psicoses com um curso menos tempestuoso (Freud, 1975a [1938-1940], p. 231, v. 23).
107 J na primeira internao psiquitrica, o usurio revela o correspondente orgnico do medo e do estresse: a ocorrncia de uma lcera gstrica, lcera nervosa, que se repetiu nas diversas internaes posteriores, relacionando-a desde desse negcio das doenas mentais que comecei a ter (ent., p. 11); vincula, portanto, a morte dos pais, a doena mental e a lcera nervosa, esta eclodindo nos diversos momentos de internao. O hospital psiquitrico ativa o sentimento de medo de morrer, ameaando sua integridade fsica, em que, a cada reao defensiva, a ameaa se torna maior:
Sim, e as enfermeira do remdio de manh. Eles: Vem c tomar a vitamina. Eu achava que era vitamina, eles davam a vitamina assim, a injeo dava e quando eu descia pra almoar assim, caa pela escada, entortava todinho, a entortava em tempo de morrer, gritava socorro, a l me dava um Haldol pra coisar, mas depois melhorei (...) Vou morrer, vou morrer. Eu sofri, eu no gostava do hospital X. de jeito nenhum por causa disso a, que eles aproveitaram da minha doena e falavam que eram vitamina e me dava a toa injeo (...) falava que era vitamina. E no hospital Y tambm eu fiquei l, no Y eu fugi de l porque um veado, um enfermeiro que chamava... que de noite quando eu levantava pra ir no banheiro mijar, ele falava que os outros estava saindo, estava arredando a cadeira. A ele falou que era eu, dedou na enfermaria, a com outro escurinho l, o enfermeiro, ele falou que eu que estava coisando a cadeira. Eu falei assim: No eu no, eu fui s no banheiro, os pacientes estavam mexendo na cadeira l. A ele pegou e me deu um soco no nariz, a saiu o maior sangue do meu nariz, eu gritei l, a eu (...) no nariz dele tambm e tirei sangue, (...) a eu pulei o muro e fui embora, fugi tambm, a minha irm no deixou eu ir ficar mais l no, l no Y (ent. p. 9).
H evidncias da ligao entre estresse, ansiedade e responsividade fisiolgica do sistema gastrintestinal, sendo o sistema nervoso entrico bastante sensvel aos estados emocionais. Em estudo relatado por Sadock e Sadock (2007), a ansiedade apresenta-se como comorbidade no espasmo esofagiano funcional, em 67% dos indivduos pesquisados; muitos desses pacientes apresentavam sintomas de transtorno de ansiedade antes do incio dos sintomas esofagianos, sugerindo que um transtorno de ansiedade pode induzir alteraes fisiolgicas no esfago, as quais podem produzir sintomas esofgicos funcionais. Entre os transtornos especficos do trato gastrintestinal, inclui-se a lcera pptica (gstrica ou duodenal), tambm denominada, vulgarmente, lcera de estmago ou lcera nervosa. Esta se refere ulcerao da mucosa que envolve o estmago distal ou o duodeno proximal. Os sintomas incluem dor epigstrica com sensao de queimao, nuseas, vmitos, dispepsia ou sinais de sangramento intestinal. A infeco pela bactria Helicobacter pylori
108 est associada grande maioria dos casos. Ressalta-se que os primeiros estudos sobre a doena apontavam o papel dos fatores psicolgicos, vulnerabilizando o indivduo ao associar aumento da secreo do cido gstrico ao estresse psicolgico. Fatores psicossociais relacionam-se aos sintomas e doena, na medida em que podem reduzir as respostas imunolgicas, ficando o indivduo mais vulnervel a contrair infeco pela bactria. (Sadock & Sadock, 2007). Pode-se considerar que o medo, tal qual a ansiedade, possa tambm vincular-se s alteraes gastrintestinais, culminando na lcera gstrica, conforme evidenciado pelo participante desta pesquisa, o US17. A lcera apresenta-se sob controle, curada por interseo de um amigo que lhe recomendou gua de coco, mas permanece vvida mnemicamente, embora o sujeito no a relacione aos adventos psquicos: (...) mas eu tenho lcera no estmago, lcera nervosa, mas no di mais no, tem muito tempo que no di (ent. p. 11). Certamente, h muito tempo que no se interna, desde 2004, mas os medos permanecem presentes, exacerbados nas vivncias persecutrias oscilantes. Nesse caso, parece que a garantia da medicao e do aporte do CAPS minimizam o medo e os sintomas fisiopatolgicos correspondentes. Assim, o usurio se refere ao tratamento que ora lhe assegura uma certa estabilidade e, qui, alguma felicidade:
(...) eu sou feliz num lado e sou infeliz do outro, sabe? Que quando eu trabalhava, eu tinha minha capacidade de viver minha vida. Hoje como eu estou, como eu tenho problema mentais, eu sou feliz dentro do CAPS, que o CAPS e o hospital que me ajudou. E sou infeliz que eu estou tomando remdio tambm, eu dependo do remdio pra mim alimentar e dormir, sem ele eu no aguento. Eu no posso parar com o remdio, se eu parar de tomar remdio eu no sou eu mais (ent., p. 20).
Nesse caso, percebeu-se que a vivncia do medo atrelada ao sintoma alucinatrio do surto, e ainda fortalecida pela vivncia hospitalar ameaadora, faz com que o sujeito manifeste no corpo, pela via gstrica, o correlato orgnico s emoes e aos sentimentos.
109 7.6 OUTROS ACHADOS RELEVANTES
A presena como observadora na pesquisa de campo, as anotaes no Dirio de Campo, aliadas s entrevistas realizadas individualmente com os voluntrios, bem como a anlise dos pronturios, levam a pesquisadora a considerar outros achados no intuito de enriquecer este estudo. Didaticamente, sero considerados os eixos: pronturio, famlia, medicao, religio, trabalho, sentimentos comuns e recorrentes.
a) Pronturio
Verificou-se a ocorrncia de diversas mudanas de profissionais no atendimento: mdicos, psiclogos, referncias tcnicas, estagirios, levando o usurio a uma readaptao com profissionais. O fato de o trabalho ser realizado em equipe, com discusses sobre os casos clnicos, minimiza os efeitos negativos de tais mudanas. Os dados de pronturio, algumas vezes, apresentam divergncia, com ausncia de dados e com letra ilegvel. As anotaes em pronturio variam a frequncia, conforme demanda do caso. Nos casos de usurios mais estveis, a evoluo do pronturio realizada com maior intervalo, ao passo que dos usurios instveis apresentam maior frequncia. Com base no Dirio de Campo, observa-se que muitas anotaes em pronturio deixam de ser feitas devido a prpria dinmica do servio, que requer aes intra e extra CAPS, nem sempre relatadas em pronturio, contudo efetivadas com resolutividade (ex: reunies de Bom Dia e Boa Tarde, de Famlia, desenvolvimento das Oficinas). Produz-se mais do que se relata. Infere-se que algumas anotaes deixam de ser feitas no pronturio visando preservar o sigilo daquela informao dirigida a um profissional em um setting, tal qual ocorre nos atendimentos psicolgicos, e que , de acordo com o Cdigo de tica Profissional do Psiclogo (Art. 6, Alnea b, Art. 9, Art. 10, Art. 12), respeita o fato de o pronturio ser multiprofissional. A avaliao clnica no servio realizada pelo mdico psiquiatra, pelos enfermeiros, auxiliares de enfermagem e estagirios de enfermagem. So realizados
110 encaminhamentos a outros setores e servios, mas a avaliao clnica no sistemtica. H pacientes com longo tempo de tratamento no servio, desde sua criao. A fala dos usurios aponta para o estabelecimento de vnculos com o tratamento e com outros usurios, sendo o CAPS, o lugar da no excluso. No entanto, fica a questo de se pensar na incluso social como aposta da reforma psiquitrica e que esses usurios possam estar de forma efetiva em seus territrios e no somente aceitos e vinculados ao CAPS.
b) Famlia
O vnculo fortemente estabelecido com o CAPS denuncia o apoio restrito e a falta de compreenso familiar que esses usurios possuem, fatores que se agregam ao fato de que, muitas vezes, h explorao familiar financeira, gerando ansiedade e conflitos para eles.
c) Medicao
Descrio de diversas mudanas de medicao associada politerapia, devido estabilizao e desestabilizao dos quadros. Uso irregular de medicao, devido : ausncia de gerncia familiar; automedicao; falta de dinheiro para comprar os remdios; falta de medicamentos na rede pblica. Impregnao ou urgncia social da medicao descrita pelos usurios, familiares e profissionais, atrelando o remdio s possibilidades de melhora. Assim, queixas emocionais, claramente evidenciadas, so medicadas, s vezes, em detrimento da escuta. No entanto, vislumbram outras possibilidades de espantar seus males pelo canto, pela msica, fazendo de conta que no ouvem as vozes. Uso concomitante de substncias psicoativas lcitas e ilcitas (maconha, crack, lcool), propiciando recadas no tratamento.
111 d) Religio
Atribuio religio as causas da doena psquica: esprito ruim, macumba, etc. Tal fato pode, s vezes, dar um suporte psquico de agregao ou suscitar desagregao psquica.
e) Trabalho
Fazem movimentos em relao ao trabalho. Ao mesmo tempo em que trabalhar denota um desejo, tambm motivo de apreenso e preocupao, pois significa assumir responsabilidades para as quais no se sentem em condies fsicas e psquicas.
f) Sentimentos comuns e recorrentes
Solido. Falta de relacionamento/envolvimento afetivo. Excluso (sentir-se excludo, desprezado, vtima de preconceito) por causa da doena psiquitrica. Ansiedade para resolver situaes simples, insegurana diante de situaes novas.
Portanto, verifica-se que h uma srie de ocorrncias, de vida, na vida, repercutindo na existncia de cada indivduo, no mago de cada um, ora causando felicidade e prazer, ora causando sofrimento e dor. Mas h sempre um arranjo possvel, de acordo com o US3:
Tem gente que no tem nem o primrio, milhes de analfabetos, tem gente que no pode estudar, no consegue, eu pelo menos sei escrever, sei ler. Tem que se realizar com o que se tem. Eu gosto desta frase No pode. A gente no pode tudo. Tem coisas que no pode. Eu no poderia estar aqui conversando com voc sem camisa. Quando as pessoas falam alguma coisa de eu estar entrando pela porta da frente do nibus, eu rezo para o anjo da guarda dela (dados de pront., 17/01/00).
112 Assim, diante de afetos e desafetos, medos insuportveis e at insuperveis, quadros psquicos e clnicos desagregadores, ainda existe um apelo conteno de si mesmo em busca de alguma construo e de alguma razo de viver.
113 8 CONSIDERAES FINAIS De que so feitos os dias? - De pequenos desejos, vagarosas saudades, silenciosas lembranas.
Entre mgoas sombrias, momentneos lampejos: vagas felicidades, inatuais esperanas.
De loucuras, de crimes, de pecados, de glrias - do medo que encadeia todas essas mudanas.
Dentro deles vivemos, dentro deles choramos, em duros desenlaces e em sinistras alianas... Ceclia Meireles
Esta pesquisa encontra-se amplamente mergulhada na clnica com pacientes psicticos. Desde a interrogao clnica sobre o adoecimento psicossomtico desses sujeitos, ao breve enfoque biopsicossocial que, porventura, venha a contribuir com este adoecimento, o principal objetivo de buscar a compreenso desses sujeitos, acrescentando recursos a seu tratamento possvel. Como psiclogos, a forma se faz pela escuta de cada caso e, neste caso, a escuta dos casos. O carter interdisciplinar dado a esta pesquisa coaduna com o campo de insero dos sujeitos pesquisados, na interface entre a psiquiatria e a psicanlise; entre a psicanlise, a psiquiatria, os mecanismos orgnicos do estresse e a psicossomtica, permeou-se o tema proposto. Certo que os conceitos no se misturam, mas os saberes podem ser compartilhados em prol da sade mental dos indivduos. Elencado o tema, coube responder s questes sobre a manifestao psicossomtica face ao grave adoecimento psquico psictico. Como a pesquisa qualitativa se prope, uma gama de variveis foi detectada, mais uma vez demonstrando que a pesquisa direcionada para o social levanta muito mais questes do que nela se objetiva. Cabe tambm, em uma perspectiva interdisciplinar, a compreenso holstica daquele que sofre, cujo enfoque debruou-se sobre o mecanismo fisiolgico aos quais se submete,
114 quando acometido por emoes, especificamente o medo, atentando-se para as repercusses orgnicas subsequentes. Respondida est a questo: diante da psicose, tambm se podem evidenciar manifestaes orgnicas de cunho psicossomtico. Impossvel evidenciar uma relao causa/efeito; contudo, afirma-se a existncia de fatos concretos, sentimentos, emoes e reaes que facilitam, direcionam e confluem para o adoecimento do corpo. Evidente est que os sujeitos pesquisados sofrem da emoo do medo, do estresse e das manifestaes psicossomticas, exceo de trs casos em que no se pode verificar a evidncia de doena psicossomtica. Um caso, especialmente por no apresentar relato de qualquer doena orgnica na vida, leva pergunta: Ser possvel a algum no adquirir nenhuma doena durante a vida? Marcados pela vivncia do surto, ou quando no, de um momento psquico avassalador em suas vidas, a manifestao psicossomtica acrescenta mais uma forma de sofrer ao mal-estar j vivido pelo psiquismo. As queixas clnicas mais recorrentes, no necessariamente psicossomticas, mas de um mal-estar corporal, esto presentes nos momentos de maior desagregao psquica, em que a angstia dirigida ao corpo e o psiquismo luta entre o medo e o desejo de morte, literalmente verbalizado pelos sujeitos desta pesquisa. No entanto, apesar de todas as vivncias negativas, sejam elas corpreas ou psquicas, esses sujeitos tm buscado e encontrado um lugar ao sol, seja pela via da arte, da msica, do encontro com o outro dentro do CAPS, na tentativa de acreditar que, apesar de tudo, a vida possvel. Assim, criativamente vivendo, cantam suas composies, ganham prmios com os seus quadros e, por que no, recaem na inexorvel verdade de viver, desejando desistir. Mesmo assim, levam suas vidas adiante, frisando o tnue lao da existncia e aproveitando o momento da escuta para mandarem o seu recado, a pedido:
Ah, eu acho muito importante o CAPS pra mim, se no fosse o CAPS eu no existia mais. Se eu no tivesse acompanhamento aqui, assim mantida com o psiquiatra, a R., sabe? Que me d muita fora, o remdio que eu uso eu j tinha morrido h muito tempo. Porque eu s ainda no suicidei por causa de remdio, que me deixa mais tranquila. Eu tenho sangue muito quente, a eu ainda controlo com a medicao (US14, ent., p. 29).
Eu espero que vocs descubram a nossa doena e encontrem pra gente uma soluo. De tirar a gente desse sofrimento, isso que eu peo a vocs. Vocs que so psiclogos, assistentes sociais. Pelo menos livra a gente desse sofrimento (US16, ent., p. 22).
115 Fazer reverberar os resultados desta pesquisa entre aqueles que no mediram esforos para colaborar foi o compromisso tico assumido com profissionais e sujeitos participantes, sem os quais este trabalho no seria possvel.
116 REFERNCIAS
Almeida, O. M. M. S. (2005). A resposta neurofisiolgica ao stress. In M. E. N. Lipp (Org.). Mecanismos neuropsicofisolgicos do stress: teoria e aplicaes clnica (2 ed., pp. 25- 30). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Amarante, P. (1995). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil (2 ed.). Rio de Janeiro: Fiocruz.
American Psychiatric Association (2003). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (C. Dornelles, Trad. 4 ed. rev.). Porto Alegre: Artmed.
Ballone, G. J., Pereira Neto, E., & Ortoloni, I. V. (2002). Da emoo leso: um guia de medicina psicossomtica. Barueri, SP: Manole.
Bogdan, R. C., & Biklen, S. K. (1994). Investigao qualitativa em educao: uma introduo teoria e aos mtodos. (M. J. Alvarez, S. B. Santos & T. M. Baptista, Trad.). Porto, Portugal: Porto.
Breuer, J., & Freud, S. (1995 [1893-1895]). Estudos sobre a histeria (C. M. Oiticica, Trad. 3 ed.). Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 2, pp.13-320). Rio de Janeiro: Imago.
Campos, S. de, Gonalves, S., & Amaral, T. (2008, Julho/Dezembro). Psicoses ordinrias. Revista Mental, 6 (11), 73-87.
Castro, M. G., Andrade, T. M. R., & Muller, M. C. (2006, Janeiro/Abril). Conceito mente e corpo atravs da histria. Psicologia em Estudo, 11 (1), 39-43.
Conselho Federal de Psicologia (2005). Cdigo de tica profissional do psiclogo. Braslia: [s. n.].
Cordioli, A. V., Henriques, A. A., & Pdua, A. C. (2005). Psicofrmacos: consulta rpida (3 ed.). Porto Alegre: Artmed.
Dalgalorrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais (2 ed.). Porto Alegre: Artmed.
Delgado, P. G. G., Schechtman, A., Weber, R., Amstalden. A. F., Bonavigo, E., Cordeiro, F. et al. (2007). Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil Conferncia Regional de reforma dos servios de sade mental: 15 anos depois de Caracas. In M. F.
117 Mello, A. A. F. Mello & R. Kohn (Orgs.). Epidemiologia da sade mental no Brasil (pp. 39-79). Porto Alegre: Artmed.
Eksterman, A. (2010). Medicina psicossomtica no Brasil. In J. Mello Filho, M. Burd (Orgs.), A. Eksterman, A. Hoirisch, A. M. Mello, A. Kahtalian, et al. Psicossomtica hoje (2 ed., pp. 39-45). Porto Alegre: Artmed.
Fortes, S. L. C. L., Tfoli, L. F. F., & Baptista, C. M. A. (2010). Somatizao hoje. In J. Mello Filho, M. Burd (Orgs.), A. Eksterman, A. Hoirisch, A. M. Mello, A. Kahtalian, et al. Psicossomtica hoje (2 ed., pp. 39-45). Porto Alegre: Artmed.
Foucault, M. (1972). Histria da loucura na idade clssica (4 ed.). So Paulo: Perspectiva.
Foucault, M. (2006). O poder psiquitrico (E. Brando, Trad.). So Paulo: Martins Fontes.
Freud, S. (1969 [1911]). Notas psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de paranoia (dementia paranoides). In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 12, pp. 15-108). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1974 [1917-1915]). Luto e melancolia In ESB (T. O. de Brito, P.H. Britto, C. M. Oiticica, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 271-294). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1975a [1940-1938]). A diviso do ego no processo de defesa. In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 23, pp. 305-312). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1975b [1940-1938]). Esboo de psicanlise. In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 23, pp. 165-237). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1976 [1917-1916]). Conferncia XXV. A ansiedade. In ESB. (J. L. Meurer, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 16, pp. 457-479). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. 1976 (1923). O ego e o id. In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 19, pp.13-83). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1976 [1924-1923]). Neurose e psicose. In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 19, pp. 187-193). Rio de Janeiro, Imago.
118 Freud, S. (1976 [1924]). A perda da realidade na neurose e na psicose. In ESB (J. O. de A. Abreu, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 19, pp. 227-234). Rio de Janeiro, Imago.
Freud, S. (1976 [1926-1925]). Inibies, sintomas e ansiedade In ESB (C. M. Oiticica, Trad.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 20, pp. 95-201). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1990 [1893]). Rascunho B. A etiologia das neuroses In ESB (C. M. Oiticica, Trad. 3 ed.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 1, pp. 223-229). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1994 [1895-1894]). Sobre os fundamentos para destacar da neurastenia uma sndrome especfica denominada neurose de angstia In ESB (M. Salomo, Trad. 3 ed.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 91-118). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1994 [1895]). Resposta s crticas a meu artigo sobre a neurose de angstia In ESB (M. Salomo, Trad. 3 ed.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 120-137). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1994 [1896]). A hereditariedade e a etiologia das neuroses. In ESB (M. Salomo, Trad. 3 ed.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 141-155). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (1994 [1933-1932]). Conferncia XXXII. Ansiedade e vida instintual. In ESB (J. L. Meurer, Trad. 2 ed.), Edio Standard Brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud (Vol. 22, pp. 85-112). Rio de Janeiro: Imago.
Freud, S. (2006 [1920]). Alm do princpio do prazer. In Obras psicolgicas de Sigmund Freud, Escritos sobre a psicologia do inconsciente (C. Dornbusch, H. Arajo, M. R. Salzano, & L. A. Hanns, Trad.), (Vol. 2, pp. 123-198). Rio de Janeiro: Imago.
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2006). Tratado de fisiologia mdica (B. de A. Martins et al. Trad. 11 ed.). Rio de Janeiro: Elsevier.
Hanna, M. S. G. F. (2006). Sobre a direo do tratamento no campo da psicose: que concepo para a transferncia e seu manejo na psicose? In Figueiredo, A. C. (Org.). Corpo, sintoma e psicose: leituras do contemporneo (pp. 63-72). Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria.
Kaufmann, P. (1996). Dicionrio enciclopdico de psicanlise: o legado de Freud e Lacan (V. Ribeiro & M. L. X. A. Borges, Trad.). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
119 Kohn, R., Mello, M. F., & Mello, A. A. F. (2007). O nus e a carncia de atendimento da sade mental no Brasil. In M. F. Mello, A. A. F. Mello & R. Kohn (Orgs.). Epidemiologia da sade mental no Brasil (pp. 199-207). Porto Alegre: Artmed.
Kusnetzoff, J. C. (1982). Introduo psicopatologia psicanaltica (3 ed.). Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
Lacan, J. (1992 [1955-1956]). O Seminrio, livro 3, As psicoses. (A. Menezes, Trad.). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Lacan, J. (1998 [1957]). De uma questo preliminar a todo tratamento possvel da psicose. In J. Lacan. Escritos (V. Ribeiro, Trad. pp. 537-590). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Laurent, E. (1995). Verses da clnica psicanaltica. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Lemle, A. (2010). Aspectos psicossomticos em pacientes com asma brnquica. In J. Mello Filho, M. Burd (Orgs.), A. Eksterman, A. Hoirisch, A. M. Mello, A. Kahtalian, et al. (2010). Psicossomtica hoje (2 ed., pp. 310-317). Porto Alegre: Artmed.
Lipp, M. E. N. (2005). O modelo quadrifsico do stress. In M. E. N. Lipp (Org.). Mecanismos neuropsicofisolgicos do stress: teoria e aplicaes clnicas (2 ed., pp. 17-21). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Lopes, S., & Mendona, V. L. (2006). Bio: volume 2. So Paulo: Saraiva.
Margis, R., Picon, P., Cosner, A. N., & Silveira, R. O. (2003). Relao entre estressores, estresse e ansiedade. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul, 25 (Supl I).
Mari, J. J., Jorge, M. R., & Kohn, R. (2007). Epidemiologia dos transtornos psiquitricos em adultos. In M. F. Mello, A. A. F. Mello & R. Kohn (Orgs.). Epidemiologia da sade mental no Brasil (pp. 119-141). Porto Alegre: Artmed. s
Mello Filho, J. (2002). Concepo psicossomtica: viso atual (11 ed.). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Mello Filho, J., Burd, M. (Orgs.), Eksterman, A., Hoirisch, A., Mello, A. M., Kahtalian, A., et al. (2010). Psicossomtica hoje (2 ed.). Porto Alegre: Artmed.
Minayo, M. C. S. (2006). O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em sade (9 ed.). So Paulo: Hucitec.
Nagera, H. (Org.), Colonna, A., Dansky, E., First, E., Gavshon, A., Holder, A. et al. (1970). Conceitos psicanalticos bsicos da metapsicologia, conflitos, ansiedade e outros temas. So Paulo: Cultrix.
120 Nasio, J. D. (1989). Lies sobre os 7 conceitos cruciais da psicanlise (V. Ribeiro, Trad.). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Nemiah, J. C. (2000). A psychodynamic view of psychosomatic medicine. Psychosomatic Medicine, 62, 299-303.
Organizao Mundial da Sade (1993). Classificao dos transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas (D. Caetano, Trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Pinheiro, R. (1992). Medicina psicossomtica: uma abordagem clnica. So Paulo: Fundo Editorial BYK.
Quinet, A. (1991). As 4+1 condies da anlise (3 ed.). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Quinet, A. (1997). Teoria e clnica da psicose. Rio de Janeiro: Forense Universitria.
Ratton, H. (1979). Em nome da razo (Documentrio). Embrafilme. 1 DVD.
Rodrigues, A. S. (2008). Medo, neurose e doena psicossomtica. Tese de Doutoramento no publicada. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
Rotta, C. T., & Cardoso, N. C. (2000). Grupos com asmticos. In J. Mello Filho, A. P., Pereira, A. C. S. Escobar, C. A. S., Villwock, C. A. Werutsky, C. A. S. M. Barros, C. T., Rotta, et al. Grupo e Corpo. Psicoterapia de grupo com pacientes somticos (pp. 247- 255). Porto Alegre: Artes Mdicas Sul.
Saar, I. N. T. (2005). Narcisismo e pulso de morte na paranoia. Monografia no publicada. Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil.
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2007) Compndio de psiquiatria: cincias do comportamento e psiquiatria clnica (C. Dornelles, Trad. 19 ed.). Porto Alegre: Artmed.
Santos Filho, O. C. (2010). Histeria, hipocondria e fenmeno psicossomtico. In J. Mello Filho, M. Burd (Orgs.), A. Eksterman, A. Hoirisch, A. M. Mello, A. Kahtalian, et al. Psicossomtica hoje (2 ed., pp. 153-157). Porto Alegre: Artmed.
Selye, H. (1965). Stress: a tenso da vida (2 ed.). So Paulo: Ibrasa.
Selye, H. (1998). A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents. Journal of Neuropsychiatry, 10(2), 230-231. (Texto original publicado em 1936).
121 Simanke, R. T. (2009). A formao da teoria freudiana das psicoses. So Paulo: Loyola.
Steiner, D., & Perfeito, F. L. (2005). A relao entre stress e doenas dermatolgicas. In M. E. N. Lipp (Org.). Mecanismos neuropsicofisolgicos do stress: teoria e aplicaes clnicas (2 ed., pp. 111-114). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Teixeira, N. A. (2005). Os glicocorticoides e a neuroimunomodulao. In M. E. N. Lipp (Org.). Mecanismos neuropsicofisolgicos do stress: teoria e aplicaes clnicas (2 ed., pp. 43-50). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Turato, E. R. (2003). Tratado da metodologia da pesquisa clnico-qualitativa. Construo terico-epistemolgica, discusso comparada e aplicao nas reas da sade e humanas (2 ed.). Petrpolis, RJ: Vozes.
Yin, R. K. (2005). Estudo de caso: planejamento e mtodos (D. Grassi, Trad. 3. ed.). Porto Alegre: Boockman
122
ANEXOS
123 ANEXO A
124 ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (A) sr.(a) est sendo convidado(a) como voluntrio a participar da pesquisa Manifestaes psicossomticas em portadores de transtorno mental psictico. Neste estudo, pretendemos compreender a dinmica subjacente emergncia dos fenmenos psicossomticos em pacientes psicticos. O interesse da presente pesquisa, ao abordar o tema em questo, que o fenmeno psicossomtico configura-se como comorbidade em um nmero expressivo de patologias e, em especial, no quadro de transtorno mental psictico. Espera-se, assim, contribuir para melhor compreenso e tratamento dos pacientes. Para este estudo, adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): O (A) sr(a) dever responder a algumas perguntas sobre os seus dados pessoais e seu estado de sade. A entrevista ser gravada e transcrita integralmente. As entrevistas sero analisadas posteriormente para atingir o objetivo da pesquisa. Para participar deste estudo, o (a) sr. (a) no ter nenhum custo, nenhuma despesa de qualquer ordem, nem receber qualquer vantagem financeira. O (A) Sr. (a) ser esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou recusar-se a participar. Poder retirar seu consentimento ou interromper a participao a qualquer momento. A sua participao voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na forma em que atendido(a) pelo pesquisador. O pesquisador ir tratar a sua identidade com padres profissionais de sigilo. O (A) Sr. (a) no ser identificado (a) em nenhuma publicao que possa resultar deste estudo. Este estudo apresenta risco mnimo, isto , o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar, tomar banho, ler, etc. Apesar disso, ser-lhe- assegurado o direito a ressarcimento ou indenizao no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa. Os resultados da pesquisa estaro sua disposio quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participao no ser liberado sem a sua permisso. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaro arquivados com o pesquisador responsvel por um perodo de 5 anos, e, aps esse tempo, sero destrudos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cpia ser arquivada pelo pesquisador responsvel, e a outra ser fornecida ao () sr. (a).
Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade ____________________, fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaes e modificar minha deciso de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dvidas. Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20____ .
125 Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos deste estudo, voc poder consultar:
CEP COMIT DE TICA EM PESQUISA UFJF PR-REITORIA DE PESQUISA / CAMPUS UNIVERSITRIO DA UFJF JUIZ DE FORA (MG) CEP: 36036-900 FONE: (32) 2102-3788 / E-MAIL: cep.propesq@ufjf.edu.br
PESQUISADORA RESPONSVEL: IRMA NEVES TALLMANN SAAR ENDEREO: RUA DR. JOO PINHEIRO, N. 559, BAIRRO JARDIM GLRIA JUIZ DE FORA (MG) CEP: 36.015-040 FONE: (32)3212-9824 / E-MAIL: IRMASAAR@TERRA.COM.BR
126 ANEXO C
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
H quanto tempo frequenta o CAPS?........................................................................................ Surto: ( ) sim no ( ) Quando? Reagudizao?.......................................................................................................................... Quando?.....................................................................................................................................
Internaes: ( ) psiquitricas ( ) outras Motivo:........................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................
Uso de medicao atual: ( ) sim ( ) no Quais?.........................................................................................................................................
Transtorno mental na famlia?....................................................................................................
Em tratamento?..........................................................................................................................
Ataque de pnico (medo)?.........................................................................................................