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ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 7, julio, 2007


Hace 55 aos
Ginecol Obstet Mex 2007;75(7):419-30
Traumatismos del recin nacido
Por el Dr. Miguel DELGADO CONTRERAS
Mxico, D. F.
* Tomado de Ginecologa y Obstetricia de Mxico 1952;VII:164-
9.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
S
eores miembros de la Asociacin Mexicana de
Ginecologa y Obstetricia: al presentar este tra-
bajo, que no tiene ninguna pretensin, solamente
me anima el propsito de expresar un criterio sobre
la lnea de conducta a seguir, enfrente de problemas
obsttricos de cuya correcta resolucin depende la
vida o el futuro intelectual de los recin nacidos.
En el momento actual, estamos ya muy alejados
de aquellas pocas en que se usaban las maniobras
obsttricas llamadas por los franceses de necesidad o
de fuerza.
Debemos a Pinard, en sus lecciones sobre Sinsio-
toma, la iniciacin de una era en la que se lucha sin
descanso para prevenir hasta donde sea posible las
lesiones a que estn expuestos los seres por venir a
este mundo.
Todos nosotros sabemos el peligro potencial que
entraa el paso del feto por el canal del parto, pero
en la actualidad, la cesrea segmentaria despus de
pruebas de trabajo bien conducidas, la sinsiotoma
en manos hbiles como las del Dr. Rbago, el frceps
prolctico en periodo expulsivo, el relajamiento de
los planos blandos que se obtiene por algunos mtodos
anestsicos, y otros procedimientos obsttricos que
sera muy largo enumerar, son elementos que nos
permiten defender, en ocasiones de un modo brillante,
la vida de los seres que se confa a nuestro cuidado,
y que nos permitirn en el porvenir, tener en este
Mxico que tanto queremos ms nios fuertes, sanos
e inteligentes, con posibilidades mentales que harn
honor a la tierra que los vio nacer y nos evitarn el
dolor que causa ver madres que despus de meses de
sufrir el calvario del embarazo y el tormento del parto,
reciben en sus brazos nios mrtires o nios muertos.
El concepto etiolgico general de los traumatismos
del recin nacido ha sufrido cambios radicales en
los ltimos aos, clsicamente se consideraban los
siguientes factores:
1) Estrechez plvica con exceso de volumen parcial
o total del feto.
2) Extracciones articiales laboriosas por las vas
naturales.
3) Partos prolongados.
4) Distocias de contraccin.
5) Taras o padecimientos intrauterinos.
Ahora estamos convencidos de que los traumatis-
mos del recin nacido suceden con gran frecuencia:
1) En la inmadurez fetal.
2) En el paso rpido de la cabeza por el canal del
parto, o sea una extraccin de la cabeza ltima o un
parto apresurado con oxitcicos, o un parto espont-
neo con periodo expulsivo rpido como se ve en las
multparas.
3) En los partos operatorios difciles.
4) En los nios tarados o con padecimientos cong-
nitos, lo que explica las lesiones que se presentan aun
en partos completamente normales.
En el aspecto clnico del problema revisaremos los
siguientes captulos:
1) Muerte aparente.
2) Lesiones de los planos superciales.
3) Lesiones sobre el esqueleto.
4) Lesiones del sistema nervioso perifrico.
5) Lesiones viscerales.
Artemisa medigraphic
en lnea
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TRAUMATISMOS DEL RECIN NACIDO DELGADO CONTRERAS M
MUERTE APARENTE
Es el ms frecuente de todos los cuadros patolgicos
del recin nacido, se caracteriza por los tres signos
siguientes:
1) Ausencia e vagido y de movimientos de las
extremidades.
2) Ausencia de movimientos respiratorios.
3) Presencia de diversos trastornos del ritmo car-
diaco que pueden llegar hasta la retensin aparente
de los latidos.
Etiologa. La muerte aparente puede ser consecuen-
cia directa del traumatismo obsttrico, de trastornos de
la circulacin funicular, tambin puede ser debida a la
anestesia durante el parto o a la fragilidad particular
de un nio dbil, tarado o enfermo.
La as xia. Es producida por todas aquellas causas
que dicultan los cambios sanguneos fetomaternos
como por ejemplo: las compresiones del cordn, ya
sean por circulares, nudos, procidencias, o bien por
laterocidencias muy difciles de advertir por la clnica;
las anomalas de la contraccin uterina, sobre todo la
hipertona; el desprendimiento prematuro de placenta
normo-inserta y la placenta previa; padecimientos
maternos como la asxia materna, intoxicaciones gra-
ves, eclampsia, padecimientos pulmonares agudos o
crnicos, padecimientos cardiacos descompensados,
anemia, slis, paludismo, enfermedades crnicas
caquectizantes y enfermedades agudas hipertrmicas.
En relacin a la asxia es un hecho de observacin muy
interesante, que el recin nacido pueda resistir bastan-
te bien una asxia lenta y progresiva; en cambio si la
asxia se establece bruscamente, el nio puede presen-
tar un reejo inhibidor con paro cardiaco brusco.
El parto prolongado. Sobre todo la prolongada per-
manencia de la cabeza en el canal durante el periodo
expulsivo.
La prematurez, debilidad congnita, lues, malformacio-
nes fetales del corazn, del timo, del tiroides, etc.
Sintomatologa y formas clnicas
Ya es clsico describir en el estado de muerte aparente
dos formas principales mal llamadas: asxia azul y
asxia blanca.
El cuadro de la forma azul de la muerte aparente
segn la descripcin de Maygrier y Jeannine es como
sigue:
El nio que acaba de nacer no llora, no respira, pero
conserva bastante apreciables los latidos cardiacos,
presenta una coloracin ciantica ms o menos mar-
cada pero siempre presente, ms apreciable en la cara,
en los labios y en las extremidades. La cabeza oscila
sobre el tronco, los ojos estn cerrados, las mejillas
abolsadas, las orejas fras, la boca cerrada, pero al in-
troducir el ndice dentro de ella, se aprecia conservado
el reejo de deglucin. Hay reejo corneal. Hay cierto
grado de tonicidad muscular. Si el tratamiento es ecaz
se ve aparecer una inspiracin profunda, brusca, es-
pontnea, a veces entrecortada y se ve a las inserciones
del diafragma dibujar un surco perineumnico. Al
cabo de algunos segundos o de varios minutos tiene
lugar una segunda inspiracin, luego una tercera y
otras cada vez ms prximas hasta que se establece
una respiracin regular. Durante todo este tiempo ha
habido latidos cardiacos perceptibles a la vista y a la
palpacin y se podr sentir que el cordn late en su
parte prxima al ombligo. Finalmente el nio llora y
todo el cuadro desaparece.
En su forma blanca, la muerte aparente es como
sigue: tampoco como en el cuadro anterior el nio
llora ni respira, pero aqu los latidos cardiacos pueden
ser difcilmente apreciables aun a la auscultacin;
todo el cuerpo tiene una palidez uniforme; crea, los
labios son ligeramente violceos. El nio est blando,
inerte, sin tonicidad muscular, la cabeza y los miem-
bros cuelgan sin resistencia, los ojos estn cerrados,
las crneas insensibles, la boca est cerrada, el istmo
de las fauces no reacciona a la introduccin del dedo,
el cordn est cido y sin latir. Frecuentemente en
la forma blanca, la muerte aparente se transforma en
real y su signo es la ausencia absoluta y persistente de
todo latido cardiaco. En ocasiones estos nios pueden
ser reanimados, siempre con dicultad, llegan a llorar
y dan la impresin de que se ha triunfado sobre la
muerte, pero nada ms engaoso, estos nios mueren
frecuentemente en los primeros das de su vida o si
sobreviven pueden presentar secuelas tardas aun
muchos aos despus de nacidos.
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Tratamiento
En el momento actual todos los autores estn de acuer-
do en condenar las maniobras violentas utilizadas
tan a menudo como son la agelacin, los balancea-
mientos, las fricciones violentas, las inmersiones y
muchos opinan que tampoco deben suspenderse a los
pequeuelos por los pies, pues esta posicin determi-
na una franca congestin de las estructuras cerebrales,
favorecedora de la hemorragia intracraneal; el Dr.
Len de Argentina ha fabricado una mesa especial
para la atencin del recin nacido en la que el nio
puede colocarse en una inclinacin ptima entre 15
y 30 grados; a falta de ella puede colocarse al peque-
uelo sobre el vientre o ingles de la madre. Siempre
se har la seccin del cordn hasta que haya dejado
de latir y una vez seccionado cuatro reglas sern de
primera importancia:
1) Un mnimo de manipulaciones.
2) Recalentamiento inmediato.
3) Desobstruccin de las vas respiratorias.
4) Oxigenacin.
1) Las manipulaciones sern las indispensables,
con el dedo ndice envuelto en gasa, se extraern las
mucosidades de la faringe, pero si hay movimientos
respiratorios esto ser intil o poco necesario.
2) Habr que estar preparado para lograr el
recalentamiento inmediato del nio, desde luego
la temperatura en las salas de partos deber estar
controlada, pero si se trabaja en otras condiciones se
puede echar mano de compresas calientes, de cojines
elctricos, de bolsas o botellas calientes con agua
caliente, etc.
3) La desobstruccin de las vas respiratorias se
logra por aspiracin de las mucosidades empleando
sondas de goma conectadas con aspiradores, o tubos
de Ribemont, pera de Delee, el Dr. Alfaro invierte las
vlvulas de una pera insuadora comn y corriente, la
cual queda en esta forma convertida en aspiradora y
conecta una sonda de goma que se introduce en las vas
respiratorias tanto como sea necesario para alcanzar
las emas obstructivas; en algunos casos se emplearn
diversos tipos de aparatos endoscpicos, que permiten
la introduccin controlada por la vista de sondas semi-
rrgidas dentro de la trquea. Cuando no se tiene nada
a la mano puede recurrirse a la insuacin de boca a
boca interponiendo unas gasas y dejando libre la nariz
del nio para que por ah salgan las emas, o bien abar-
cndola junto con la boca para hacer una aspiracin por
las dos cavidades tanto nasal como bucal. Si se insua
aire deber hacerse suavemente, de veinticinco a treinta
veces por minuto, cuidando de que la epiglotis no est
cerrada para no distender el estmago, para lo cual es
conveniente tirar ligeramente de la lengua hacia afuera.
Despus de estas maniobras de boca a boca y tambin
si no se han empleado sondas o instrumentos estriles
para la desobstruccin, es conveniente el empleo de
antibiticos para prevenir el desarrollo de neumonas.
A menudo la desobstruccin es seguida de la instalacin
de un buen ritmo respiratorio.
4) La oxigenacin puede hacerse por cualquier
procedimiento, ya empleando resucitadores, tiendas,
incubadoras con oxgeno, o simplemente acercando el
oricio del tubo de goma conectado con el recipiente
de oxgeno, a la nariz y boca del recin nacido. Es
conveniente prolongar la oxigenacin por seis a doce
horas. Algunos aconsejan mezclar al oxgeno cierta
cantidad de anhdrido carbnico para aumentar la
amplitud de los movimientos respiratorios.
A pesar de que algunos autores reportan buenos re-
sultados con el empleo de analpticos tipo coramina o
lobelina, otros sealan el peligro de lesiones cardiacas
debidas a su empleo.
LESIONES DE LOS PLANOS SUPERFICIALES
Son:
Primero. Marcas de presin y heridas cutneas;
Segundo. Induraciones cutneas perdurables;
Tercero. Cfalo-hematomas.
Intencionalmente no colocamos entre estas lesiones
la giba serosanguinolenta y la tortcolis congnita. Con
respecto a la giba, la opinin ms comn es que se
forma como consecuencia de trastornos en la circula-
cin de retorno en la porcin de cuero cabelludo que
escapa a la presin de las partes blandas maternas: no
es consecuencia de frotamientos o presiones y por lo
tanto de traumatismos.
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La tortcolis congnita es una enfermedad propia
del esternocleidomastoideo, es una miositis intersti-
cial, as que tambin sale del cuadro traumtico.
Primero. Marcas de presin. Las ms frecuentes son
producidas por el frceps y sealan el apoyo de las cu-
charas; pero en algunos casos se observan en las pelvis
estrechas y ms en las pelvis aplanadas o asimtricas,
que en las generalmente estrechas y en estas ocasiones
traducen el apoyo del polo ceflico sobre los relieves
seos del estrecho superior, principalmente promon-
torio y pubis. Tambin pueden observarse aunque
raramente, en el curso de partos lentos y laboriosos.
Como grados anatmicos progresivos tenemos:
Magullamientos, equimosis y placas de esfacelo. Estas
lesiones se presentan como bandas o islotes; se sitan
principalmente en el parietal posterior o a lo largo de
la sutura sagital o bien pueden acordarse para llegar
a la vecindad del ngulo externo del ojo.
Heridas superciales. Se ven a continuacin de apli-
caciones de frceps y ms cuando los frceps son del
tipo de ramas cruzadas. Tambin se presentan a conse-
cuencia de tactos bruscos ms cuando la presentacin
est edematosa y sobre todo cuando es de cara. En
algunas cesreas, cuando se emplean pinzas de Willet
o de Allis para hacer la extraccin de la cabeza. Pueden
tener todos los grados anatmicos desde pequeas
lesiones hasta arrancamientos tegumentarios.
En la imposibilidad de estudiar una por una to-
das las lesiones que puedan presentarse, solamente
haremos una enumeracin de las ms frecuentes: cor-
taduras o excoriaciones en la piel del crneo, frente o
cara causadas por el frceps; punturas o desgarros del
cuero cabelludo causados por confusin entre cuero
cabelludo y membranas; desprendimiento traumtico
de una oreja, aplastamiento de la nariz, hematomas
en las mejillas, desgarraduras del labio inferior casi
siempre acompaadas de fractura y dislocacin de
la quijada en la extraccin de la cabeza ltima; des-
garradura de un prpado, enucleacin de un ojo,
hemorragias conjuntivales, opacidades corneales,
hemorragias retinianas y auditivas que pueden dar
origen a sordera. (Voss ha propuesto investigar el por-
centaje de sordo-mudos en los que hubo distocia).
Segundo. Induraciones cutneas perdurables. Son
raras y casi todos los autores las relacionan con el
trauma obsttrico.
Generalmente al tercero o cuarto da y rara vez des-
pus del dcimo aparecen al nivel del mentn, ramas
maxilares, antebrazos, trax, dorso o nalgas, zonas
rojas e induradas cuyo tamao va de un chcharo a
una almendrilla, estas zonas hacen saliente sobre la
piel, son duras, no depresibles, adherentes, son de
aparicin rpida y toman semanas y aun meses para
que palidezcan, se borren y desaparezcan sin dejar
huella o bien dejando slo una cicatriz deprimida.
Su etiologa parece ser un traumatismo local de los
tegumentos del recin nacido, durante el parto e inme-
diatamente despus, sea por frceps o manipulaciones
dentro del canal del parto o bien en las agelaciones y
dems maniobras o fricciones bruscas empleadas en
la reanimacin del recin nacido.
Tercero. Cfalo-hematoma. ste se presenta durante
el parto o en las primeras horas o das que siguen al
nacimiento, con una frecuencia variable entre 1 por
160 a 1 por 250. Es un derrame sanguneo enquistado
entre el periostio y el hueso, en los parietales y ms
frecuentemente en el derecho. En algunas ocasiones
la hemorragia llega hasta el dploe y en otras separa
el periostio de la lmina interna de los huesos cra-
neales haciendo prominencia en las meninges y en
el encfalo.
Etiopatognicamente el cfalo-hematoma se pro-
duce por friccin de los tegumentos de la cabeza con
las paredes plvicas o por recticacin de la curva-
tura normal de los parietales. Las investigaciones de
Cruveilher, de Naegele, de Broca, etc., han dado a
conocer que la osicacin de los parietales comienza
en el centro de gura de los mismos y avanza por
estras radiadas, formndose entonces un centro s-
lido y unos bordes frgiles, en estas condiciones una
recticacin en la curvatura de dichas estras conduce
a guras seas y a ruptura de los pequeos vasos fr-
giles situados cerca del borde sagital del parietal o bien
a rupturas de vasos perforantes con la consiguiente
hemorragia y levantamiento peristico. Si la sura
es mayor o el vaso ms importante habr derrame
subdural, un verdadero hematoma interno.
La sangre colectada dentro del Cfalo-Hematoma
vara entre 10 y 50 cc. y nunca rebasa una sutura o
una fontanela.
Es interesante la evolucin anatmica del derrame,
segn Broca el hueso presenta ostetis secundaria y se
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vuelve poroso y rugoso, la sangre se coagula primero
en la periferia del derrame y despus de reabsorber
la parte lquida, parten pequeas espculas seas de
la cara profunda del periostio y nalmente el todo
se osica. En resumen habra tres fases: 1, fase de
derrame; 2, fase de coagulacin y de reabsorcin, y
3, fase de osicacin en la que se formara al derrame
una cubierta sea de origen peristico.
Como causas predisponentes tendremos la prema-
turez por la maleabilidad de los huesos craneales del
prematuro, los defectos de osicacin y la avitami-
nosis K.
Como causa determinante, el traumatismo obst-
trico.
LESIONES SEAS
Consideraremos:
1) Hundimientos craneales.
2) Fracturas.
1) Los hundimientos craneales son conocidos desde
hace mucho tiempo, ya Ambrosio Par hablaba de que
los huesos del crneo podan abollarse y desabollarse
como si fueran botes de estao o de cobre. Otra com-
paracin ms acertada es asemejar estos hundimientos
con las abolladuras de la cabeza de los muecos de
celuloide o de las pelotas de ping-pong.
Se presentan bajo dos formas principales: surcos
en el lado de la cabeza que est en contacto con el
promontorio, sobre el borde coronal o sobre la por-
cin escamosa del parietal; depresiones en cazoleta o
infundibuliformes, con fondo frecuentemente triangular,
situadas ms a menudo sobre el parietal y despus
sobre el frontal. Los lados de la depresin casi nunca
son regulares, estn formados por tringulos cuyo
vrtice es comn al fondo de la cavidad.
2) Fracturas.
a) Craneales: acompaan frecuentemente a las
depresiones, en su grado ms ligero son suras o hen-
deduras limitadas a una sola tabla sea; si la depresin
es profunda el hueso puede estar hendido en todo su
espesor y podr haber fragmentos aislados o desigual-
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mente deprimidos; cuando la fractura es completa se
pueden observar lesiones meningo enceflicas tales
como hemorragias extra-durales limitadas, desgarra-
duras menngeas o lesiones enceflicas directas, pero
habitualmente esto es raro.
Algunos autores como Danyau hacen notar que
estas lesiones se presentan en partos espontneos
en los casos en que las partes blandas ofrezcan una
exagerada resistencia, o en las desviaciones de eje ute-
rino combinadas con falta de encajamiento, situacin
bastante frecuente y que conduce a la cabeza fetal a
chocar en contra de las partes laterales de la pelvis.
Tratndose de pelvis estrechas es frecuente que sea
el promontorio la causa de los hundimientos. En los
partos articiales son frceps y versin las causas
ms comunes.
Sntomas: a veces el nio nace muerto o bien en es-
tado de muerte aparente y hay que reanimarlo; otras
veces nace y llora inmediatamente. Hay signos locales
y generales de hundimiento, localmente se ve una
depresin en uno de los parietales, que puede estar
disimulada por hematomas ms o menos grandes; la
cabeza est alargada en su dimetro sagital y aplastada
en el transverso. A veces habr parlisis facial homo
o htero-lateral. Si el nio no ha nacido muerto, con
frecuencia la respiracin se debilita y cesa, se presentan
convulsiones y muerte sbita. Los surcos son menos
graves que las depresiones, pues a menudo se levan-
tan rpidamente sin dejar desrdenes consecutivos.
Las depresiones frontales son ms graves: segn la
estadstica de Rembald de 36 nios con hundimiento
frontal 22 no pudieron ser reanimados y 11 nacidos
vivos sucumbieron poco tiempo despus.
Para levantar esas lminas seas hundidas, Boissard
y Commandeur recomiendan si hay trazo de fractura
maniesta, introducir por ah la rama de una tijera
curva, hasta llegar a la cara interna del hueso, entonces
hacer presin sobre el ojo de la rama para que el hueso
se levante. Si no hay fractura nota y visible, se incinde
el cuero cabelludo un centmetro por fuera del borde
de la depresin cuidando de alejarse de las suturas o
fontanelas; se incinde tambin el hueso y por ah se
introduce la rama de la tijera llevndola hasta el centro
de la depresin para lograr la desabolladura.
En 1902 Vicarelli propuso el uso de un tirabuzn
pequeo como el usado en los frascos de medicinas:
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TRAUMATISMOS DEL RECIN NACIDO DELGADO CONTRERAS M
ste se inserta en el borde de la depresin, con suavi-
dad, dndole vuelta lo suciente para que haga una
presa slida, entonces se tira hacia afuera.
Si hay exceso de esquirlas es recomendable una
craniectoma que permita abrir la duramadre y revisar
el encfalo o evacuar un hematoma subdural.
b) Fracturas de los miembros.
En algunas ocasiones se observan fracturas lla-
madas congnitas y producidas en el curso de la
vida intrauterina; no tienen relacin denida con los
traumatismos y por eso quedan fuera del tema que
tratamos; slo se har notar que se deben a enfermeda-
des especiales del esqueleto, raquitismo intrauterino,
condroplasia y displasia periostal principalmente, y
que son bastante raras.
Con respecto a las fracturas de los miembros de ori-
gen traumtico, son por regla general el resultado de
maniobras obsttricas mal conducidas, sin embargo,
en ciertos casos, los parteros avezados podrn hacerlas
intencionalmente siempre que esto sea indispensable
para la vida del feto.
Fracturas de la clavcula. Son bastante raras, de esca-
sa sintomatologa y de evolucin benigna. Si se trata
de una presentacin ceflica la fractura se produce
en el momento del nacimiento de los hombros, se
comprende que sea necesario algn factor tal como
estrechamiento plvico, exceso de volumen fetal, re-
sistencia anormal de las partes blandas, pero en otros
casos puede resultar como consecuencia de un retardo
en la osicacin de la clavcula. La causa directa son
las tracciones que el partero ejerce sobre la cabeza o
el cuello o cuando se trata de desprender el dimetro
bi-acromial en alguno de los dimetros oblicuos o en
el transverso del estrecho inferior. Cuando se trate de
una presentacin plvica podr fracturarse la clavcula
al hacer presin directa sobre ella para la extraccin
de la cabeza ltima; pero generalmente esta fractura
se observa en el curso de las maniobras para abatir los
brazos y es de tino indirecto.
Sntomas. En ocasiones es necesario un examen
atento para descubrir crepitacin o desviaciones, y
esto se debe a que en los recin nacidos, el periostio
se despega con facilidad y forma un manguito que
impide el desplazamiento. Puede observarse cierto
grado de impotencia funcional y un grado ligero de
rotacin interna en el miembro atacado. Unos das
ms tarde aparece en la unin del tercio medio con el
externo de la clavcula, el callo blando de la fractura,
lo que orienta ms al diagnstico, que desde luego se
aclara mediante la radiologa.
Tratamiento. Habitualmente es suficiente poner
el bracito en un vendaje de Velpeau con un cojn de
algodn en la axila. Excepcionalmente se sealan
complicaciones por lesin del plexo braquial.
Fracturas del hmero. Son dos las lesiones principa-
les: las fracturas de la disis y los desprendimientos
episiarios de la extremidad superior del hmero. Es
suciente una fuerza de cuatro a cinco kilos aplicada
en la parte superior del hmero y obrando en sentido
perpendicular u oblicuo al eje del brazo para separar
la epsis de la disis. Las fracturas de la disis se
producen cuando la fuerza se apoya sobre la parte
media del hmero estando jos el codo y la axila. Estas
condiciones se presentan cuando se trata de bajar los
brazos ya sea en el curso de una extraccin podlica,
o en una presentacin ceflica cuando los hombros
han aparecido en la vulva y se trata de sacarlos sin
una tcnica correcta. Es muy importante hacer notar
que la fuerza empleada en estos casos casi siempre le
parece poco considerable al que la ejerce.
Sntomas: los desprendimientos episiarios se carac-
terizan por una rotacin interna muy acentuada del
brazo, acompaada de hiperpronacin del antebrazo
y pueden ser confundidas con luxaciones.
Las fracturas de la disis no ofrecen dicultad al
diagnstico, hay desplazamiento, movilidad anormal,
crepitacin, ligero acortamiento, dolor espontneo y
al tacto, etc.
Tratamiento: se pone el brazo cubierto de algodn
en buena posicin y se sostiene con una canaladura
de cartn a lo largo del trax, poniendo el antebrazo
en exin de 90.
Fracturas del fmur. Son menos frecuentes que las del
hmero, son ms graves y ofrecen ms dicultades al
diagnstico y al tratamiento. Se trata casi siempre de
fracturas diasiarias en la unin del tercio superior
con el tercio medio. Se producen por regla general en
las presentaciones incompletas de pelvis, cuando se
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trata de abatir los miembros inferiores. Se vean con
ms frecuencia cuando se usaban ganchos metlicos
para enganchar las ingles, en la actualidad son los
dedos del partero colocados en ese mismo sitio los
que las producen.
Sntomas: si la fractura ha sido subperistica es
frecuente que solamente se aprecie cuando aparezca
el callo. Si el periostio fue interesado hay considerable
desplazamiento y angulacin de los fragmentos, hay
movilidad anormal y crepitacin.
Tratamiento: en las fracturas completas el problema
consiste en lograr una correcta posicin de los fragmen-
tos y el procedimiento menos malo consiste en poner
un aparato de traccin continua. Las fracturas subpe-
risticas sin desplazamiento, curan por s solas.
LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
1) Parlisis facial.
2) Parlisis por lesiones del plexo braquial.
Se eliminaron de este captulo las parlisis con-
secutivas a hemorragias intracraneales que sern
estudiadas aparte.
Parlisis facial. En la mayora de los casos es conse-
cutiva a una aplicacin de frceps, en otros es el paso
de la cabeza a travs de una pelvis estrecha. La causa
principal es la compresin del 8 par a su salida del
agujero Estilo-mastoideo. Se ve una parlisis en cada
550 nacimientos segn las estadsticas francesas.
Para que el pico de la cuchara del frceps comprima
el agujero Estilo-mastoideo se necesita forzosamente
una toma frontomastoidea, pero en algunas tomas
parieto-malares y a consecuencia de tracciones mal
dirigidas pueden deslizarse las cucharas realizando
una toma asimtrica traumatizante.
Sntomas: el tipo de parlisis facial completa es el
ms comn; el nio presenta: desviacin de la boca
hacia el lado sano, ms apreciable cuando llora; el
ojo permanece constantemente abierto en mayor o
menor grado y esto es ms apreciable cuando el nio
duerme, el parpadeo est muy dicultado, hay epfora
y lesiones corneales; en cambio la lengua y el velo
del paladar funcionan normalmente y por lo tanto la
succin y la deglucin son fciles.
La parlisis facial incompleta es mucho ms rara,
de tipo inferior, slo ataca los msculos de la boca y
Demelin opina que estos casos son parlisis completas
cuya regresin se ha hecho muy rpidamente.
Evolucin: la parlisis facial tiende a la curacin
espontnea en un periodo que vara segn el grado
de compresin nerviosa entre 48 horas y 10 das. Es
muy rara la parlisis facial denitiva. Mengert dice
que si la presin ejercida sobre los tegumentos no es
suciente para romperlos, tampoco ser para seccionar
el nervio.
Tratamiento. De acuerdo con la evolucin de estas
lesiones, la abstencin vigilante es la regla.
Se protege el ojo contra el polvo y si hay conjuntivi-
tis se harn lavados con las soluciones habituales.
Si no hay tendencia a la curacin espontnea se
impone el tratamiento elctrico de los msculos pa-
ralizados.
Parlisis por lesiones del plexo braquial. Son raras, Jaly
seala tres casos sobre 6,000 partos, casi todos son de
tipo Ducheine, es decir, radiculares superiores; las
parlisis totales del plexo son mucho ms raras y con
frecuencia se acompaan de trastornos culo-pupi-
lares por lesin del primer nervio dorsal y del ramo
comunicante que une este nervio al gran simptico.
En un principio se culp al frceps como causante
de estas lesiones por compresin sobre el punto de
sta, en la actualidad se piensa que cualquier traccin
intensa ejercida sobre el cuello del producto cuando
an no se desprenden los hombros, puede causar
distensin del plexo; observaciones hechas en fetos
recin muertos sealan que si con los hombros jos se
hace bascular fuertemente la cabeza en sentido lateral
hacia la derecha o hacia la izquierda las dos ramas
superiores del plexo braquial del mismo se ponen
tensas como cuerdas de violn, en tanto que las tres
inferiores permanecen sin restiramiento, a menos que
la traccin alcance gran intensidad; esto explica por
qu las parlisis son habitualmente unilaterales, y por
qu son de tipo superior.
En las presentaciones ceflicas se pueden producir
cuando hay distocia de hombros (exceso de volumen
fetal, estrechamiento plvico, madre diabtica, etc.).
En las presentaciones plvicas es en la extraccin de
la cabeza ltima cuando pueden producirse.
426 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
TRAUMATISMOS DEL RECIN NACIDO DELGADO CONTRERAS M
Sntomas. Cuando la parlisis es completa se ve
todo un miembro superior inerte por la suspensin
funcional de todos los msculos a la vez.
Esta fase pronto cede localizndose la parlisis a
los msculos del mun del hombro.
Los trastornos oculares consisten en neiosis y dis-
minuciones de la abertura palpebral del lado enfermo
y tambin retroceden rpidamente.
En la parlisis radicular superior, se observa su-
presin funcional en el deltoides, bceps, braquial
anterior y supinador largo, y un ataque ms o menos
marcado al gran dorsal y al gran dentado. Persisten
los movimientos en los dedos pero stos estn semi-
exionados.
Es curioso anotar que los msculos afectados son
hiperextensibles mientras que los antagonistas
sanos se vuelven hipertnicos e hipoextensibles,
entonces suspendiendo al nio por los pies se ve que
el miembro enfermo no cuelga verticalmente como
el sano, sino que permanece como encajado por la
hipertonicidad e hipoextensibilidad de los msculos
sanos. En el cuello hay binotacin de los movimientos
de exin lateral y rotacin pronunciada de la cabeza
hacia el lado sano; rara vez hay trastornos sensitivos,
ms a menudo hay trastornos trcos como cianosis
de la mano y espesamiento y deformaciones de las
uas.
Evolucin. Por regla general estas parlisis curan es-
pontneamente sin dejar huellas. Si no hay tendencia a
la regresin el pronstico es severo, y se vern aparecer
contracturas secundarias y actitudes viciosas.
Tratamiento. En los casos graves se han empleado
las corrientes galvnicas y fardicas y la diatermia
sin resultado. Algunos han reportado xitos con la
radioterapia profunda y otros con las tonizaciones
medicamentosas. Se ha intentado el tratamiento
quirrgico, consistente en la oblacin del tejido
cicatricial del plexo y el afrontamiento de las ramas
previo avivamiento, pero esta tcnica exige suma
habilidad, es peligrosa y de resultados inconstan-
tes y tiende a ser abandonada. Parece ser lo mejor,
el empleo durante muchos meses y aun aos de
masaje sobre los grupos musculares afectados, la
movilizacin metdica y aparatos ortopdicos que
se opongan al desarrollo de las contracturas y las
actitudes viciosas.
LESIONES VISCERALES
Este captulo no ha podido ser estudiado por com-
pleto, se conocen pocas lesiones viscerales sobre todo
aquellas que provocan la muerte del recin nacido,
pero hay otras muchas que pasan desapercibidas para
el partero y son problemas para el pediatra.
Todas estas lesiones reconocen como causa, un
exceso de fuerza, y mucha imprudencia en el manejo
del recin nacido. Se considerarn tres captulos:
1) Rupturas viscerales.
2) Separacin del eje bulbo-espinal.
3) Hemorragia intracraneal.
1) Las rupturas viscerales casi siempre se producen
durante el curso de una extraccin plvica. Es en el
momento en que el tronco ha salido, cuando el partero
siente verdadera ansia de extraer ese nio, bajo el mie-
do de las compresiones del cordn o de la detencin de
la cabeza ltima, en estas condiciones con frecuencia
se comete el error de tomar al nio del tronco y son
los dedos del partero los que hacen presin sobre el
abdomen del infante.
Nunca ser suciente la insistencia, es decir, que las
lesiones pueden producirse aunque el partero consi-
dere como muy moderada la fuerza que emplee.
Otras ocasiones son las maniobras resucitacin a
un nio en estado de muerte aparente, las presiones
ejercidas sobre el trax, la introduccin de los dedos
bajo la arcada cortal para la respiracin articial, etc.
Sntomas. Como se deca al principio del captulo,
si las lesiones son moderadas pueden pasar desaper-
cibidas, si las lesiones son graves el nio nace muerto
o en estado de muerte aparente que rpidamente se
transforma en real y no hay tiempo a que se establezca
una sintomatologa denida, con frecuencia las lesio-
nes son hallazgo de autopsia.
Tratamiento. En vista de la etiologa debe ser prin-
cipalmente prolctico.
2) Separacin del eje bulbo espinal. Es una lesin men-
cionada por Mengert, reconoce por causa las tracciones
ejercidas sobre los hombros en la extraccin de la cabe-
za ltima, o sobre la cabeza cuando los hombros estn
detenidos. En estas ocasiones puede notarse que en un
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ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 7, julio, 2007
momento dado, se produce un chasquido caracterstico
que denota el vencimiento de la resistencia de las
articulaciones, occipito atloideas o atloido-exoideas,
quedando en esta forma, el eje bulbo espinal expuesto
a tracciones: a elongaciones que producen rupturas de
neurosis o cilindroejes o bien hemorragias intersticia-
les, con ataque a los centros nerviosos.
La manifestacin clnica de este estado es la muerte
aparente o verdadera. El tratamiento prolctico.
3) Hemorragia introcraneal. Es uno de los ms fre-
cuentes y, seguramente, el ms importante de los
traumatismos del recin nacido, entre las causas de mor-
talidad es responsable del 20 al 50% de los casos segn las
estadsticas. Puede considerarse que ms de un recin
nacido por cien morir de hemorragia intracraneal.
Etiologa. En primer trmino tenemos la Prematurez;
en segundo, al paso rpido de la cabeza por el canal
del parto; en tercero, partos distcicos.
Patogenia. Benideac crea que era debida a un
cabalgamiento exagerado de los huesos del crneo.
Couvalaire en 1904 hizo notar la presencia de la he-
morragia intracraneal en los prematuros. Liqueax y
Dorantes demostraron la frecuencia de la hemorragia
intracraneal en los nios tarados o heredo-luticos.
P. E. Weell acus la frecuencia de trastornos en la
coagulacin sangunea en las hemorragias intracra-
neales del recin nacido y las relacion con deciencias
hepticas.
En Estados Unidos algunos pensaron que cambios
bruscos en la intensidad de las corrientes del lquido
cfalo raqudeo podan romper las nas trabculas
que tabican el espacio subaracnoideo provocando
hemorragias.
Maldonado Moreno en 1915 emiti su tesis enun-
ciando que durante el trabajo de parto los parietales
y el occipital sufren una presin por las paredes del
canal, de afuera hacia adentro; el frontal en cambio,
escapa a esta presin y adems sufre un empuje en
sentido inverso, es decir, de adentro hacia afuera por
aumento de la tensin intracraneal.
El basculamiento del frontal hacia afuera es favore-
cido por la facilidad con la que el frontal puede mover
su porcin escamosa quedando jo en sus articulacio-
nes de la base del crneo; en estas condiciones, hay una
reduccin en el dimetro transversal de la cabeza con
alargamiento del dimetro longitudinal, alargamiento
que es seguido por la hoz del cerebro inextensible y
que a su vez tira de la tienda del cerebelo; cuando el
alargamiento sobrepasa los lmites de la resistencia de
estos tejidos, se producen desde pequeas hemorra-
gias capilares hasta grandes desgarros con abertura
de los senos venosos y hemorragias nocivas.
Mengert hace notar que cualquier compresin de la
cabeza produce una elongacin del mentn al occipi-
cio con restiramiento de la tienda del cerebelo y de la
hoz del cerebro como sucede en los partos operatorios
laboriosos e insiste en los peligros de que esta com-
presin sea aplicada de modo repentino o brusco como
sucede en el paso rpido de la cabeza por el canal ya
sea en la cabeza ltima, o en partos estimulados con
oxitcicos, o en multparas con periodos expulsivos
espontneos muy rpidos, ya que en esta forma tanto
hoz como tienda tienen muy pocas probabilidades de
resistir, remarca tambin que los prematuros, cuyos hue-
sos craneales menos osicados que los de trmino, son
casi plegables, sufren ms las deformaciones plsticas
del parto o las presiones del frceps y como resultado
el alargamiento sagital de la cabeza y la distensin y
ruptura de hoz y tienda son ms fciles.
Anatoma patolgica. Estas lesiones meningo-encef-
licas solamente pueden ser estudiadas cuando ocurra
la muerte; por lo tanto, ignoramos las alteraciones que
ocurren en los casos en que la vida se conserva.
Halland ha propuesto un protocolo de autopsia que
permite evitar en produccin de lesiones articiales,
la tcnica es la siguiente: sobre la giba parietal se hace
una pequea abertura cuidando no lesionar la dura-
madre, se agranda esta abertura excntricamente hasta
llegar a un centmetro de cada una de las suturas; se
examina la duramadre anotando el resultado; se corta
la duramadre cerca del reborde seo para descubrir el
encfalo, se examina y se vaca el hemisferio con una
cuchara examinando de paso el ventrculo lateral y
al terminar esta extraccin podr observar uno de los
lados de la hoz del cerebro as como la cara superior de
una de las mitades de la tienda del cerebelo. Se procede
en la misma forma del lado opuesto para que la hoz y
la tienda puedan ser totalmente visibles.
Hecho lo anterior, con unas tijeras nas se crea un
oricio en la cara superior de la tienda del cerebelo
y con una esptula se extrae por ah, poco a poco, la
Vol. VII GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Ene-Feb. 1952
428 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
sustancia cerebelosa hasta llegar al bulbo y a la base
del crneo. En esta forma es posible juzgar correcta-
mente sobre el estado de los meninges pericerebelosos
y peribulbares.
Examen macroscpico. Frecuentemente se observan
focos hemorrgicos en la cara externa de los hemisfe-
rios cerebrales, especialmente en el lbulo posterior
que puede aparecer como enclarado en el derrame.
Hay focos hemorrgicos en los ventrculos laterales;
pero el lugar de eleccin de las hemorragias intracra-
neales debe ser buscado en las cercanas de la tienda
del cerebelo. El derrame puede ser supra o subtentorial
o ambas cosas a la vez, envolviendo el lbulo cerebral
posterior o el cerebelo y el bulbo.
Las rupturas de la hoz del cerebro se observaron
81 veces en 168 autopsias, segn Meyer y Hauchs;
los desgarros de la tienda del cerebelo se encuentran
en el 50% de los casos de hemorragias intracraneales
mortales segn Veroh y Pigeaud.
Es raro encontrar que estos desgarros afecten al-
gn seno venoso grueso. Brindeau ha aportado dos
casos en que el desgarro abri la vena de galino pero
repetimos no es lo comn; lo que sucede en realidad
es que la ruptura de estos repliegues de la duramadre,
acarrea la ruptura de numerosos capilares menngeos,
y esto produce la hemorragia.
Hay focos hemorrgicos parenquimatosos, pero
siempre coexisten con lesiones menngeas, lo que hizo en
otros tiempos denominar hemorragias menngeas a to-
das las diferentes variedades anatmicas de hemorragia
intracraneales del recin nacido; estos focos parenqui-
matosos son mltiples, semejando en ocasiones una
encefalitis hemorrgica o una apopleja: frecuentemente
coexisten focos hemorrgicos a distancia en particular en
hgado, pulmn y rin. Es frecuente encontrar sangre
no coagulada dentro de los focos hemorrgicos, 24 a 48
horas despus de la muerte.
Examen microscpico. Aparte de las lesiones conges-
tivas vasculares, no se encuentra nada. En algunas
ocasiones se observa edema y lesiones de menngeo
encefalitis (seis veces en veintids observaciones) y
esto habla en favor de una fragilidad vascular especial
que favorece la produccin de una hemorragia en el
curso del parto.
Sntomas. Son toda una gama que va desde una
crisis convulsiva fugaz hasta la muerte inmediata. En
la imposibilidad de describir un cuadro sintomatol-
gico promedio, es conveniente catalogar los sntomas
en tres grupos:
Primero. Sntomas de compresin cerebral.
a) Sncope blanco de recin nacido.
b) Accesos de cianosis.
c) Trastornos de la vegetacin trmica.
Segundo. Signos de irritacin cerebral: crisis con-
vulsiva.
Tercero. Sntomas de segundo plano.
Primero. Sntomas de comprensin cerebral.
a) Sncope blanco del recin nacido, o forma blanca
de la muerte aparente; no hablaremos ms de esta
forma por haber sido tratada al principio.
b) Accesos de cianosis. Las crisis repetidas de cia-
nosis ya sean precoces o tardas pero siempre dentro
de los primeros cinco das, tienen un valor diagnstico
de primer orden.
c) Un desequilibrio trmico en el recin nacido es
un buen signo de derrame intracraneano; se trata de
accesos de hipertermia en agujas o de oscilaciones
bruscas de la temperatura, que pasa rpidamente de
36 a 40 o ms sin cambios en el medio ambiente ni
signos de inamacin localizada.
Segundo. Signos de irritacin. Las crisis convulsi-
vas, cuando estn presentes, son signos cardinales,
aparecen habitualmente desde el segundo o tercer
da de vida. Son convulsiones localizadas a la cara,
a un miembro, a la mitad del cuerpo y raras veces
generalizadas. Cushing y Brindeau hacen notar
que no hay relacin entre el sitio del derrame y
los grupos musculares afectados por las crisis
convulsivas.
Tercero. Sntomas de segundo plano. Por regla gene-
ral son nios que han nacido en estado de muerte
aparente, con frecuencia fracasan las maniobras de
reanimacin, pero cuando se tiene xito, se encuen-
tra el nio plido, torpe, abatido, como mueco
de trapo. No respira bien, su respiracin es dbil
o espasmdica y contrastando con este estado
TRAUMATISMOS DEL RECIN NACIDO DELGADO CONTRERAS M
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general, el nio emite cuando se le mueve o aun
espontneamente un grito plaidero y montono
llamado grito cerebral cuyo signicado se aprecia
a distancia y es bien conocido de los parteros aveza-
dos. Hay trastornos para la deglucin y la succin
y, por lo tanto, el nio no come bien. Al examen de
crneo, aparte de las lesiones externas que pueda
presentar, se podrn notar en algunas ocasiones
una tensin o un abombamiento anormal de las
fontanelas cuando el nio no llore. Como signos
premonitorios de la muerte encontramos bradicar-
dia, respiracin de Cheyne-Stokse, anisocoria y en
ocasiones exoftalmia.
Formas clnicas
1) Forma rpidamente mortal que se dene por
s sola.
2) Forma grave. El nio ha nacido en estado de
muerte aparente pero ha podido ser reanimado, se
espera que sobreviva cuando del 1 al 5 da aparecen
crisis de cianosis convulsiva y desequilibrio trmico
evidente, entre otros sntomas de hemorragia intra-
craneal; estas formas tienen oportunidad de curar,
con reservas en lo que se reere al futuro mental del
sujeto.
3) Formas frustradas: a veces, cuando son leves o
monosintomticas las manifestaciones, pueden pasar
desapercibidas.
Diagnstico. Fcil en las formas graves, en las for-
mas frustradas es dudoso y es conveniente recurrir a
la puncin lumbar. Por este medio se puede encon-
trar todos los grados de hemorragia medular, desde
masiva con lquido intensamente rojo hasta lquido
xantocrmico, en este ltimo caso deber centrifugarse
el lquido cfalo raqudeo, siendo de valor el hecho de
que an persista xantocrmico.
Pronstico. Es difcil acertar, pero estos nios fre-
cuentemente mueren en las primeras horas o en los
primeros das. De los supervivientes el pronstico
lejano es incierto y ms porque escapan a la vigilancia
del partero para caer en la del pediatra. De cualquier
manera Babonex arma que las hemorragias corticales
destruyen el tejido nervioso subyacente y que la repa-
racin deja una cicatriz neuroglia afuncional.
Tratamiento
1) Curativo. Tericamente debe procurarse la dismi-
nucin de la tensin intracraneal y la evacuacin de la
sangre y los cogulos.
Gilles en 1912 propuso la puncin de la fontanela ma-
yor. Cushing y Brindeau practican trepanaciones. Otros
autores preconizan la puncin lumbar diaria y an dos
veces por 24 horas, retirando en cada vez dos a cinco cen-
tmetros cbicos de lquido cfalo raqudeo; sosteniendo
este tratamiento hasta la obtencin del lquido limpio. Tes-
tas en 1921 reporta quince xitos en 24 casos tratados.
ltimamente los pediatras usan la vitamina K en
todos los nios sospechosos de trauma-obsttrico.
2) Prolctico. Llenar dos objetivos fundamenta-
les: a) se luchar contra el trauma obsttrico, y b) contra
la fragilidad del recin nacido.
Conocemos por las estadsticas el porcentaje tan alto
de mortinatalidad y mortalidad primaria del recin na-
cido con hemorragia intracraneal, sabemos las sombras
secuelas tardas que pueden afectar los casos aparente-
mente curados, estamos, por lo tanto, en el imperioso
deber de tomar todas las medidas prolcticas para
evitar el trauma obsttrico y la fragilidad congnita.
Un cuidadoso estudio prenatal har evidentes la ma-
yora de los casos de distocia, durante el desarrollo del
trabajo de parto deber proscribirse absolutamente toda
maniobra de fuerza y las intervenciones tanto manuales
como instrumentales debern ser enteramente similares
a caricias. Contra la fragilidad del recin nacido, procu-
raremos obtener nios a trmino. Tan cerca del trmino
como sea posible. En la madre ser indispensable in-
vestigar toda afeccin predisponente a la hemorragia
o al parto prematuro: slis, avitaminosis, carencias,
desequilibrios humorales, intoxicaciones gravdicas o
no anemias, desadaptaciones, Rh, etc.
Con objeto de hacer resaltar la importancia del trata-
miento prolctico transcribimos la opinin de Mengert
acerca del tratamiento curativo; poco es lo que puede
hacerse por estos nios: punciones lumbares cada da
o cada dos mientras se ve la inutilidad del tratamiento
o mientras el nio muere.
SUMARIO
1) Se pasa revista somera a los principales tipos de
lesiones del recin nacido.
Vol. VII GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO Ene-Feb. 1952
430 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
2) Se presenta un cuadro etiolgico proponiendo
en primer trmino a la inmadurez fetal, en segundo
al paso rpido de la cabeza en el canal del parto ya
sea extraccin de cabeza ltima, o parto estimulado
con oxitcicos, o partos espontneos de multparas
con rpido periodo expulsivo, en tercer lugar a los
partos distcicos y en cuarto lugar a nios con taras
o padecimientos congnitos.
3) Se aboga decididamente por la supresin de toda
maniobra de fuerza, aconsejando todos las manipu-
laciones a caricia.
TRAUMATISMOS DEL RECIN NACIDO DELGADO CONTRERAS M
4) Se recomienda sobre todo un tratamiento pro-
lctico y contra el trauma obsttrico y contra la
fragilidad del recin nacido, en vista.
5) Se recomienda el estudio cuidadoso y constante
de todas las tcnicas operatorias obsttricas, princi-
palmente frceps y versin.
6) Se sealan dos peligros a los partos esti-
mulados con oxitcicos: las elevaciones del tono
uterino y el paso rpido de la cabeza fetal por el
canal del parto con la posibilidad de produccin
de lesiones.
CONFIGURACIN INTERNA DE LA PELVIS
La pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor y la pequea pelvis menor, separadas entre s por la
lnea innominada que circunda el estrecho superior.
Pelvis mayor. Est ampliamente abierta por delante y cerrada por los lados por las dos fosas ilacas
internas y, por detrs, por la columna lumbar.
Considerada errneamente como no obsttrica, la pelvis mayor puede representar un papel importante
en los movimientos de rotacin del tronco por la canal de los planos lumboilacos.
Pelvis menor. Est dividida en tres regiones: estrecho superior, excavacin y estrecho inferior.
Cada una de estas regiones corresponde a un tiempo del parto.
Reproducido de: Fabre. Manual de obstetricia. Barcelona: Salvat Editores, 1941;pp:80-81.