Sndrome del ovario poliqustico (SOP)

Es una condicin crnica con trastornos psicolgicos y manifestaciones reproductivas que

suelen iniciarse en la adolescencia, despus de la cual aparecen con ms frecuencia las
complicaciones metablicas.
Dres. HT Teede, A Dees and ! "oran
#"$ "edicine %&'&, ()*' doi)'&.''(+,'-*'.-&'/.(.*'

Introduccin
El 0indrome de ovario poliqu1stico 20345 es una e6periencia frustrante para las mu7eres, que
suele presentar problemas para su mane7o mdico y un reto cient1fico para los investigadores.
$omo la investigacin en pacientes con 034 est avan8ando rpidamente, es muy importante
que las pruebas de investigacin pasen a ser del conocimiento y prctica entre las mu7eres, la
atencin de los profesionales de la salud y los responsables de las pol1ticas p9blicas. El 034
es la anomal1a endocrina ms com9n en las mu7eres en edad reproductiva. !os resultados de
los estudios reali8ados en :recia, Espa;a y EE.<<. informan que la prevalencia del 034 es
del *= al (=
!a prevalencia del 034 se >a incrementado con el uso de los diferentes criterios de
diagnstico. En el primer estudio de prevalencia de base comunitaria basado en los criterios de
diagnstico de ?otterdam actuales se >a demostrado que dic>a prevalencia alcan8a al '(=.
Es importante destacar que en este estudio el -&= de las mu7eres no ten1a diagnstico. 0i bien
el l1mite superior de la prevalencia de este estudio se estableci utili8ando las estimaciones de
034 en mu7eres que no ten1an ecograf1a, se les calcul una prevalencia de '',@ A %,*=.
Tambin se >a se;alado que el 034 afecta al %(= de las mu7eres obesas no seleccionadas y
al /= de las mu7eres delgadas. En cuanto a la fertilidad, el costo estimado por cada nacimiento
de mu7eres australianas con 034 y con sobrepeso es elevado. 0e cree que las modificaciones
del estilo de vida como la intervencin diettica son muy prometedoras. El e7ercicio y la terapia
conductista me7oran la fertilidad y reducen significativamente los costos por cada nacimiento.
Etiologa: resistencia a la insulina e hiperandrogenismo
!a fisiopatolog1a e6acta del 034 es comple7a y sigue siendo muy incierta y, aunque un anlisis
detallado est fuera del alcance de esta revisin, los autores e6presan que e6iste un
desequilibrio >ormonal creado por la mayor cantidad de andrgenos y,o insulina. !os factores
genticos y ambientales influyen en las perturbaciones >ormonales en combinacin con otros
factores, como la obesidad, la disfuncin ovrica y las anomal1as >ipotlamo >ipofisarias,
contribuyendo a la etiolog1a de este s1ndrome. 0in embargo, la falta de mtodos ideales para
evaluar el >iperandrogenismo o la resistencia a la insulina son los responsables de no contar
con un mayor conocimiento de los factores fisiopatolgicos en pacientes con 034. El
>iperandrogenismo es un contribuyente bien establecido de la etiolog1a del 034, como se
comprob en el +&.(&= de los casos. 4or su parte, la resistencia a la insulina contribuye
fisiopatolgicamente en casi el /&.(&= de las mu7eres con 034, especialmente en aquellas en
las que el s1ndrome es ms grave y tienen sobrepeso, diagnosticado seg9n los criterios del
Bacional Cnstitute of Healt>. 4or el contrario, las mu7eres delgadas y las mu7eres con 034 ms
leve, diagnosticadas siguiendo los criterios ms recientes de la European 0ociety for Human
?eproduction 2E0H?E5,American 0ociety of ?eproductive "edicine 2A0?"5 parecen tener
>iperinsulinemia y resistencia a la insulina menos graves. !a resistencia a la insulina no solo
influye sobre las caracter1sticas metablicas sino tambin sobre las funciones reproductivas a
travs del aumento de la produccin de andrgenos y al aumento del andrgeno libre,
mediante la reduccin de la globulina unida a las >ormonas se6uales. En este marco de
etiolog1a y mecanismos de resistencia a la insulina poco claros, es necesario >acer
investigaciones adicionales.
Impacto de la obesidad sobre el SOP
!a obesidad y el sobrepeso son enfermedades mayores en los pa1ses occidentales. !a
obesidad aumenta el >iperandrogenismo, el >irsutismo, la infertilidad y las complicaciones del
embara8o, tanto en forma independiente como por la e6acerbacin del 034. 4or otra parte, en
la poblacin general, la obesidad y la resistencia a la insulina aumentan la diabetes mellitas %
2D"%5 y las enfermedades cardiovasculares 2E$D5, Asimismo, en el 034, la obesidad empeora
la resistencia a la insulina y e6acerba los cuadros reproductivos y metablicos. Asimismo, las
mu7eres con 034 tienen aumentaos los factores de riesgo de D"% y E$D. Debido a que la
obesidad est en aumento, tambin aumenta la importancia del 034 en la salud p9blica. !a
principal estrategia teraputica para el 034 es la implementacin de cambios en el estilo de
vida, lo que me7ora la resistencia a la insulina y los cuadros reproductivos y metablicos.
Diagnstico de SOP
Hasta >ace poco no e6ist1a una definicin universalmente aceptada del 034. En las tres
dcadas pasadas, la investigacin >a puesto de manifiesto que el 034 es una afeccin
>eterognea. 0e >an evaluado los s1ntomas y signos y se >an ampliado los criterios de
?otterdam o E0H?E,A0?" de %.&&E, basados en la presencia de oligomenorrea,amenorrea y
el >iperandrogenismo cl1nico o bioqu1mico, con el fin de incluir el diagnstico ecogrfico de
034. El %/= de las mu7eres 7venes presenta 034 en la ecograf1aF la inclusin del 034 en los
criterios diagnsticos >a elevado su prevalencia. Datos recientes indican que la prevalencia del
034 puede duplicarse con la aplicacin de los criterios de E0H?E,A0?", con una prevalencia
del '%= en muestras de la comunidad 2sin incluir la presencia de ovarios poliqu1sticos5 y >asta
el '(= 2incluyendo los ovarios poliqu1sticos5. En %.&&+, la Androgen E6cess 4$30 0ociety
propuso >acer ms modificaciones de los criterios diagnsticos para e6cluir el 034
asintomtico 2034 en la ecograf1a y oligomenorrea,amenorrea pero sin >iperandrogenismo5.
2Table '5
Resumen de las opciones teraputicas para el SOP
Oligomenorrhoea/amenorrhoea
Cambios en el estilo de vida (prdida de peso del 5-10% y ejercicios estructurados).
Anticonceptivos orales (dosis bajas de estrenos! por ej.! "0 #).
$roestinas c%clicas (por j.! 10 m de acetato de medro&iproesterona durante 1' d%as
cada "-( meses).
)et*ormin (mejora la ovulacin y los ciclos menstruales).
Tratamiento del hirsutismo
+ratamiento esttico.
+ratamiento l,ser.
-*lornitina! crema. puede acelerar la respuesta.
Tratamiento farmacolgico
+ratamiento medico si el tratamiento medico y esttico no dieron resultado. /on
inaccesibles o impracticables.
-l principal tratamiento es con anticonceptivos orales (monitorear la tolerancia a la
lucosa y el rieso de diabetes).
)onoterapia antiandronica. no debe usarse sin una adecuada anticoncepcin.
0uracin del tratamiento 12 meses antes de cambiar la dosis o el medicamento.
+ratamiento combinado. si la administracin de anticonceptivos 12 meses es ine*ectiva!
arear antiandronicos a los anticonceptivos orales (espironolactona 50 m3d%a! "
veces3d%a o acetato de ciproterona "5 m3d%a durante 1 a 10 del anticonceptivo oral activo).
Infertilidad
4a obesidad e&acerba la in*ertilidad en *orma independiente y reduce la e*icacia de las
intervenciones. 4os riesos del embara5o para la madre y el *eto son mayores y los
resultados metablicos a laro pla5o en el ni6o est,n relacionados con el peso de la
madre en el momento de la concepcin. 0e acuerdo a las u%as internacionales! las
mujeres con sobrepeso antes de la concepcin deben recibir *olatos! cesar de *umar!
adela5ar y 7acer ejercicios! antes de las intervenciones adicionales.
0ada la in*ertilidad relacionada con la edad! las mujeres deben recibir consejo sobre la
optimi5acin de la plani*icacin *amiliar.
4os tratamientos *ertili5antes pueden incluir clomi*eno! onadotro*inas and *ertili5acin
in vitro.
Sndrome metablico, prediabetes, diabetes y riesgo de !"
4a obesidad causa complicaciones metablicas en *orma independiente8 el estilo de vida y
los ejercicios son *undamentales
4os cambios en el estilo de vida con un 5% de prdida de peso reduce el rieso en
apro&imadamente 50-20% en los rupos de alto rieso.
4a met*ormina9 reduce el rieso de diabetes en apro&imadamente un 50% en los rupos
de alto resio.
9 4a met*ormina y los anticonceptivos orales no est,n aprobados para el tratamiento del /:$ por muc7os
cuerpos reulatorios. 4os anticonceptivos orales est,n indicaos principalmente para la anticoncepcin y la
met*ormina para la diabetes. /in embaro! son recomendados por muc7as sociedades endocrinolicas.
0e >ace notar que el 034 es un diagnstico de e6clusin y que deben e6cluirse
bioqu1micamente la disfuncin tiroidea y la >iperprolactinemia, al mismo tiempo que deben
e6cluirse cl1nicamente otras enfermedades ms raras 2s1ndrome de $us>ing, >irsutismo, etc.5.
0in embargo, los cuadros cardiometablicos y la resistencia a la insulina no entran dentro de
los criterios actuales para el diagnstico de 034, lo que en parte se atribuye a la falta de
mtodos confiables para medir la resistencia a la insulina. !os cuatro cuadros diagnsticos
principales 2oligomenorrea,amenorrea, >iperandrogenismo cl1nico o bioqu1mico, 034 en la
ecograf1a5 incluyen muc>os fenotipos potenciales.
Esta >eterogeneidad de las condiciones se ve e6acerbada por la obesidad, el grado de
resistencia a la insulina, la etnia y otros factores. Tanto la >eterogeneidad del 034 como la
falta de conocimiento de su etiolog1a >acen que los criterios diagnsticos sigan cambiando y se
presten a controversias. En la actualidad, los criterios ms ampliamente aceptados son los de
E0H?E,A0?" o ?tterdam, aunque se requieren ms investigaciones.
ani!estaciones clnicas del SOP
!as mu7eres con 034 pueden presentar diversas secuelas cl1nicas importantes, incluyendo
problemas psicolgicos 2menor calidad de vida, escasa autoestima, depresin, ansiedad5,
manifestaciones reproductivas 2>irsutismo, infertilidad y complicaciones gestacionales5 y,
trastornos metablicos 2resistencia a la insulina, s1ndrome metablico, CT:, D"% y,
potencialmente, E$D5. Dada la naturale8a >eterognea del 034 y el espectro de cuadros
cl1nicos, la presentacin puede variar en las diferentes etapas de la vida. El 034 es una
condicin crnica con trastornos psicolgicos y manifestaciones reproductivas que suelen
iniciarse en la adolescencia, despus de la cual aparecen con ms frecuencia las
complicaciones metablicas. 0in embargo, tambin en la adolescencia pueden aparecer
obesidad y trastornos metablicos como la CT:, la D"% y el s1ndrome metablico.
"uadros reproductivos del SOP
Dis!uncin ov#rica e in!ertilidad
!a disfuncin ovrica suele manifestarse como oligomenorrea,amenorrea, dando lugar a ciclos
oligovulatorios,anovulatorios. 0in embargo, la anovulacin prolongada puede provocar
sangrado uterino disfuncional, el cual puede simular una menstruacin correspondiente a ciclos
regulares. !a mayor1a de las pacientes con 034 tiene disfuncin ovricaF el -&.(&= de ellas
tienen oligomenorrea o amenorrea. Entre las primeras, el diagnstico de 034 alcan8 el (&.
@&=. En las pacientes con amenorrea, solo el *&= revela diagnstico de 034, siendo la causa
ms com9n la disfuncin >ipotalmica. !a oligomenorrea suele aparecer en la adolescencia,
con un comien8o ms tard1o, com9nmente asociada con sobrepeso. 4or lo tanto, las
irregularidades menstruales suelen estar enmascaradas por los anticonceptivos orales)
$uando cesa su administracin aparecen los ciclos irregulares subyacentes. 4uede >aber
menorragia con estrogenemia no in>ibida e >iperplasia del endometrio, la que se acent9a con
los niveles ms elevados de estrgenos que >ay en la obesidad. Hasta no contar con
investigaciones adecuadas, generalmente se recomienda proteger * o ms ciclos menstruales
por a;o. !as mu7eres con ciclos menstruales tambin pueden tener diagnstico de 034
basado en los nuevos criterios diagnsticos. El 034 es la causa ms com9n de infertilidad
anovulatoria. Es responsable del @&.@/= de las mu7eres con infertilidad y anovulacin. 0in
embargo, el +&= de las mu7eres con 034 son frtiles 2definido como la capacidad de concebir
dentro de los '% meses5, aunque el tiempo para la concepcin suele ser mayor. El @&= de las
mu7eres con 034 e infertilidad tiene sobrepeso. !a obesidad e6acerba en forma independiente
la infertilidad, reduce la eficacia de los tratamientos de fertili8acin e induce un mayor riesgo de
aborto. En la actualidad e6iste un activo debate acerca de cul es el l1mite para el 1ndice de
masa corporal apropiado para implementar la reproduccin asistida. Cdealmente, se debe
alcan8ar el peso ptimo antes del embara8o. !a infertilidad relacionada con la edad tambin
e6acerba la infertilidad.
$iperandrogenismo
!os signos cl1nicos y,o bioqu1micos del >iperandrogenismo en el 034 provienen de la mayor
s1ntesis y liberacin de andrgenos ovricos. !a >ormona luteini8ante y la insulina elevadas
aumentan sinrgicamente la produccin de andrgenos. !a resistencia a la insulina lleva a la
>iperinsulinemia, reduce la globulina unida a la >ormona se6ual y aumenta la testosterona libre
circulante, y 7untos, el >iperandrogenismo y la >iperinsulinemia, alteran el desarrollo de los
fol1culos ovricos. El >iperandrogenismo cl1nico incluye principalmente el >irsutismo, el acn y
la alopec1a con patrn masculino. El >irsutismo en las mu7eres se define como el crecimiento y
distribucin del pelo terminal de tipo masculino. El 034 es una causa com9n de >irsutismo que
ocurre en apro6imadamente el +&= de los casos, pero var1a con la ra8a y el grado de
obesidad. Debe ser evaluado con un sistema de puntos estandari8ado 2punta7e de Gerriman.
:allHey5. El acn afecta a un tercio de los casos pero no es espec1fico del 034. !a alopecia de
tipo masculino es menos frecuente en el 034 y requiere una predisposicin familiar. 3tros
cuadros de >iperandrogenismo son la virili8acin, la que se presenta especialmente con
agrandamiento del cl1toris y es de rpido comien8oF debe diferenciarse de otras causas como
los tumores suprarrenales y ovricos secretores de andrgenos.
!a mayor1a de las pacientes con 034 presenta >iperandrogenismo bioqu1mico. !a medicin
bioqu1mica de los andrgenos en el 034 est limitada por la escasa certe8a y reproducibilidad
de las pruebas, las cuales >an sido dise;adas para medir los andrgenos muc>o ms elevados
en los >ombres. 0e recomienda determinar el 1ndice de andrgenos libres, que en el
laboratorio se calcula por las mediciones de la globulina unida a las >ormonas se6uales y la
testosterona total. En cambio, no se recomienda >acer la medicin sistemtica del sulfato de
de>iroepiandrosterona y de la androstenediona.
ani!estaciones metablicas del SOP:
Dislipidemia
!a dislipidemia es com9n en el 034 comparada con los controles de igual peso corporal, con
>ipertrigliceridemia y niveles ms ba7os del colesterol !D!. Es independiente del 1ndice de
masa corporal, pero en el 034 e6iste un efecto deletreo sinrgico de la obesidad y la
resistencia a la insulina, anlogo a lo observado en la D"%. !as causas de dislipidemia en el
034 son multifactoriales. !a resistencia a la insulina parece tener un papel de pivote mediado
en parte por la estimulacin de la liplisis y la e6presin alterada de la lipoproteinlipasa y la
lipasa >eptica.
%esistencia a la insulina & metabolismo anormal de la glucosa
El /&.(&= de las mu7eres con 034 tienen resistencia a la insulina, principalmente las que
padecen cuadros ms graves y tienen sobrepeso. !as mu7eres delgadas y las que tienen 034
de un grado ms leve seg9n los criterios de ?tterdam parecen tener menos resistencia a la
insulina.
!os mecanismos que intervienen en la resistencia a la insulina son comple7os e incluyen
factores genticos y ambientales. !as anormalidades espec1ficas del metabolismo insul1nico
identificadas en el 034 incluyen una menor secrecin, origen >eptico reducido, supresin
alterada de la gluconeognesis >eptica y anormalidades en la se;ali8acin del receptor de
insulina. Es importante la e6istencia de una e6presin parad7ica de la resistencia a la insulina
en el 034 por la cual persiste la produccin de andrgenos estimulada por la insulina mientras
su intervencin en el metabolismo de la glucosa se ve alterada.
4or lo tanto, en el 034, la resistencia a la insulina se traduce como >iperinsulinemia y se
asocia a efectos diversos y comple7os sobre la regulacin del metabolismo de los l1pidos, la
s1ntesis proteica y la modulacin de la produccin de andrgenos. !a causa de la resistencia a
la insulina es comple7a y muiltifactorial, con la intervencin de factores genticos y ambientales.
Aunque no siempre, las mu7eres delgadas con 034 suelen tener anormalidades en la
secrecin y accin de insulina comparada con los su7etos control de igual peso. $uando una
mu7er con 034 tiene sobrepeso tambin puede tener resistencia a la insulina e6tr1nseca
asociada con adiposidad, lo cual puede ser mecnicamente diferente de la resistencia a la
insulina presente en las mu7eres delgadas con 034. 0olo un subgrupo de las mu7eres con
resistencia a la insulina y 034 desarrolla insuficiencia pancretica persistente, con insuficiencia
de las clulas I seguida de D"%. En este grupo, el gasto no alcan8a a compensar la
resistencia a la insulina y aparece la >iperglucemia. !as mu7eres con 034 tienen mayor riesgo
de CT: y D"%, con tasas de prevalencia de E'.E= y -./=, respectivamente, comparado con el
'*= para la CT: y el &= para la D"% de las mu7eres control sin 034, comparadas por edad y
peso.
!as mu7eres con 034 tambin presentan alteraciones del metabolismo de la glucosa a una
temprana edad y pueden tener una conversin ms rpida a la CT: y la diabetes. Tambin
puede tener mayor riesgo de diabetes gestacional, que puede ser independiente de la
obesidad o estar e6acerbado por ella. 0i bien >ay pocos estudios importantes para evaluar la
>istoria natural de la CT:, la D"% y la E$D en el 034 y se necesitan ms investigaciones al
respecto, la Cnternational Diabetes Gederation >a identificado al 034 con un factor de riesgo no
modificable asociado a la D"%.
$ada ve8 es ms claro que la CT: tambin tiene importancia cl1nica para indicar preco8mente
una intervencin que me7ore los resultados a largo pla8o. En la poblacin general, la CT:
aumenta el riesgo de E$D, la mortalidad y la progresin a la D"%. En un estudio de poblacin
nuevo, la mortalidad en las personas con CT: alcan8 al /,/= en / a;os, comparada con la
mortalidad de pacientes con tolerancia a la glucosa normal. 4or otra parte, la intervencin en el
estilo de vida, la metformina y las glita8onas previenen la progresin de la CT: a la D"%, lo que
refuer8a la importancia de detectar tempranamente la CT: en las mu7eres con 034 de alto
riesgo.
En la actualidad, >ay gu1as para la deteccin de la CT: pero solo en relacin con la D"%
mediante la utili8acin de la glucemia en ayunas y ms recientemente la HbA'$ como anlisis
de primera l1nea. 0in embargo, la glucemia en ayunas es un mal predictor de CT: en las
mu7eres en general y de las mu7eres con 034. 4or lo tanto, el 4$30 $onsensus Jors>op
:roup patrocinado por la E0H?E,A0?" recomend >acer la prueba de tolerancia a la glucosa
oral a todas las mu7eres con sobrepeso y diagnstico de 034. 4or otra parte, datos ms
recientes muestran un aumento del riesgo de complicaciones metablicas en los familiares de
primer grado de las mu7eres con 034. !a pesquisa de las alteraciones metablicas puede
tambin estar indicada en familiares de mu7eres con 034, aunque este concepto requiere ser
ms investigado.
%iesgo de E"'
Kunto con la resistencia a la insulina, el s1ndrome metablico, la CT: y la D"%, las mu7eres con
034 tambin tienen mayor riesgo de otros factores de riesgo cardiovascular 2inflamacin,
estrs o6idativo y fibrinlisis5. Asimismo, otros factores estn preco8mente e6acerbados por la
obesidad en las mu7eres con 034, como los marcadores cl1nicos y subcl1nicos precoces de
aterosclerosis 2disfuncin endotelial, alteracin de la velocidad de la onda del pulso,
engrosamiento de la capa media de la 1ntima de la cartida y, aumento de la calcificacin de
las arterias coronarias5. Dado que un estudio de co>orte longitudinal >all un +/= de muertes
por E$D en su7etos con alteracin del metabolismo de la glucosa y que la CT: y la D"% estn
incrementadas en el 034, se supone que las mu7eres con 034 tienen mayor riesgo de E$D.
Hasta el momento faltan estudios a largo pla8o en 034 que permitan evaluar apropiadamente
el riesgo de E$D. Algunos estudios muestran que el riesgo el 034 se acompa;a de un riesgo
preco8 de E$D pero los resultados no son universales y >acen falta ms investigaciones al
respecto. <n ensayo reciente en mu7eres posmenopusicas con cuadros de 034 en la
premenopausia comprob una mayor prevalencia de enfermedad arterial coronaria en la
angiograf1a y una asociacin del 034 con empeoramiento de la supervivencia libre de eventos
cardiovasculares.
ani!estaciones psicolgicas del SOP
!a mayor1a de las investigaciones >an tenido como ob7etivo el estudio de los aspectos
biolgico y fisiolgico del s1ndrome. !os problemas en la identidad femenina y la imagen
corporal debido a la obesidad, el acn y el >irsutismo, adems de la infertilidad y las
preocupaciones relacionadas con la salud a largo pla8o, comprometen la calidad de vida y
tienen un impacto adverso sobre el estado de nimo y el bienestar psicolgico. Hasta la fec>a,
pocos estudios >an informado que las mu7eres con 034 son ms propensas a la depresin, la
ansiedad, la disminucin de la autoestima, la imagen corporal negativa y la disfuncin
psicose6ual. El otro aspecto cr1tico del impacto psicosocial es el impacto negativo de la
perturbacin del estado de nimo, la disminucin de la autoestima y la reduccin del bienestar
psicolgico, la motivacin y la capacidad para implementar y sostener los cambios del estilo de
vida que son fundamentales para esta enfermedad. Todas estas cuestiones deben ser
estudiadas y abordadas en relacin con la evaluacin y mane7o del 034.
Investigaciones & evaluacin del SOP
Bo e6iste un test diagnstico para el 034. $on el fin de evaluar el estado andrognico, las
investigaciones importantes incluyen las determinaciones de la prolactina y la >ormona
estimulante del tiroides, con el fin de e6cluir otros trastornos, y la testosterona, la globulina
unida a las >ormonas se6uales y el 1ndice de andrgeno libre. 3tras investigaciones incluyen la
ecograf1a plvica para establecer la morfolog1a de los ovarios y el grosor del endometrio. En el
momento del diagnstico, es apropiado solicitar una prueba de tolerancia a la glucosa 2en ve8
de la glucemia en ayunas5 y el perfil lip1dico, los que sern repetidos ' o % a;os despus,
cuando la mu7er presente sobrepeso o tenga ms factores de riesgo de D"%. $omo ya se >a
mencionado, en la prctica cl1nica no es necesario medir los niveles de insulina debido a su
gran variabilidad y la imprecisin de los anlisis. El s1ndrome metablico y el metabolismo
anormal de la glucosa refle7an me7or la resistencia a la insulina en esta poblacin.
(ratamiento del SOP
Es necesario adaptar las opciones teraputicas a la presentacin cl1nica. !a educacin sobre
las secuelas a corto y largo pla8o del 034 puede aliviar la ansiedad y el impacto de la
enfermedad en su carcter de crnica.
Antes de iniciar un tratamiento psicolgico e intentar modificaciones en el estilo de vida es
necesario que la paciente reciba informacin y pueda ser discutido con ella,
P)rdida de peso* e+ercicios & modi!icaciones del estilo de vida
!a modificacin del estilo de vida es un tratamiento de primera l1nea basado en la evidencia
para el mane7o de la mayor1a de las mu7eres con 034 con sobrepeso. 4or otra parte, >ay que
remarcar la importancia de prevenir la ganancia e6cesiva de peso. !a disminucin de un /.'&=
del peso corporal aporta beneficios cl1nicos importantes, me7orando los resultados
psicolgicos, los cuadros reproductivos 2ciclos menstruales, ovulacin y fertilidad5 y, los
cuadros metablicos5, la resistencia a la insulina y factores de riesgo de E$D y D"%. !a
evidencia muestra que los cambios del estilo de vida con metas peque;as consiguen
beneficios cl1nicos a9n cuando las mu7eres sigan teniendo sobrepeso u obesidad. El mane7o
diettico estndar de la obesidad y las comorbilidades relacionadas consiste en una dieta
>ipograsa de apro6imadamente %&= de las energ1a y '&= de cidos grasos saturados5,
moderada cantidad de prote1nas 2apro6imadamente '/=5 e >iper>idrocarbonada
2apro6imadamente //=5, con mayor cantidad panes integrales ricos en fibras, cereales y
vegetales y, e7ercicios regulares moderados. <na dieta moderadamente >ipocalrica 2reduccin
de /&& a '.&&& cal,d1a5 reduce un -.'&=, del peso en un lapso de +.'% meses. !a
incorporacin de e7ercicios f1sicos moderados y estructurados 2al menos E& minutos,d1a5 y
e7ercicios incidentales aumentan el adelga8amiento y me7oran los resultados cl1nicos,
comparado con la dieta sola. !os e7ercicios solos tambin me7oran los resultados cl1nicos.
$omo en la poblacin general, el ob7etivo de los e7ercicios no es solo favorecer la prdida de
peso sino tambin obtener beneficios para la salud general. Bo se aconse7an las dietas
e6tremas para perder peso en el corto pla8o porque suelen ser insostenibles. !as venta7as del
aborda7e diettico espec1fico 2dietas >iperproteicas, >ipo>idrocarbonadas y con un 1ndice
glucmico,carga glucmica ba7o5 sobre la restriccin calrica sola todav1a son poco claras y
necesitan ms investigacin.
0i bien >ubo se >an publicado datos sobre la reduccin del peso, el 1ndice de masa corporal, la
circunferencia de la cintura, la insulina en ayunas y la testosterona, todav1a faltan estudios con
grupos control. !a evidencia actual indica que las estrategias dietarias, mientras sean seguras,
nutricionalmente adecuadas y sostenibles en el tiempo, tambin me7oran el peso y los cuadros
reproductivos y metablicos presentes en el 034.
(ratamiento !armacolgico en el SOP
En la actualidad se acepta el tratamiento mdico del 0334, el cual revierte por completo los
trastornos >ormonales subyacentes y trata las manifestaciones cl1nicas. En el 034, los
anticonceptivos orales me7oran el >iperandrogenismo mientras que los sensibili8antes a la
insulina 2principalmente la metformina5 reducen la resistencia a la insulina. En general, el
tratamiento mdico est dirigido a los s1ntomas y no debe utili8arse como un tratamiento
alternativo de los cambios en el estilo de vida.
!os anticonceptivos orales a largo pla8o regulari8an los ciclos menstruales, protegen el
endometrio y tratan el >iperandrogenismo. !os mecanismos de accin incluyen un primer
pasa7e importante por el >1gado, mayor produccin de prote1nas >epticas, incluyendo la
globulina unida a las >ormonas. Esto reduce los niveles circulantes de andrgeno libre, aun
con ba7as dosis de anticonceptivos. Este mecanismo de accin antiandrognica importante no
ocurre con la progestina sola ni con preparaciones anticonceptivas conteniendo estrgenos no
orales. !os anticonceptivos orales tambin reducen la produccin ovrica de andrgenos
aumentan la resistencia a la insulina en el 034 pero tambin empeoran la tolerancia a la
glucosa. !os estudios son inadecuados y conflictivos, lo que muestra la necesidad de ms
investigaciones, pero >ay que considerar los efectos cardiometablicos del tratamiento mdico
y los anticonceptivos orales pueden ser una alternativa teraputica, con menos efectos
cardiometablicos y similar eficacia.
!a metformin tiene un papel creciente en el tratamiento del 034, me7orando las
manifestaciones cl1nicas 2la ovulacin, la regulacin del ciclo y, potencialmente, el >irsutismo5.
Bo parece inducir la prdida de peso, aunque seg9n los estudios en D"% puede prevenir una
ganancia de peso en el futuro. De acuerdo con las recomendaciones de la Cnternational
Diabetes Gederation, la metformina previene la diabetes cuando las modificaciones del estilo
de vida son inadecuadas. Dado el aumento de la resistencia a la insulina y el alto riesgo de
D"%, sto incluye al 034, especialmente si >ay otros factores de riesgo como el e6ceso de
peso, el antecedente familiar de D"%, el s1ndrome metablico o la prediabetes. En la
infertilidad, el papel de la metformina sigue siendo controvertido. ?educe la >iperestimulacin
en las pacientes que estn ba7o otros tratamientos de infertilidad, pero se requieren ms
investigaciones. !a metformina se tolera me7or comen8ando con dosis de /&& mg,d1a de
liberacin lenta, que luego sern aumentadas durante semanas o meses >asta alcan8ar los %
gramos diarios. !a acidosis lctica es un efecto adverso raro en las personas que tienen
adems otras enfermedades importantes como la insuficiencia renal. Es importante destacar
que ni la metformina ni los anticonceptivos orales estn aprobados para el 034 por la mayor1a
de las autoridades. !os anticonceptivos orales estn indicados para la anticoncepcin y la
metforrina para el tratamiento de la diabetes. 0in embargo, ambos tratamientos son
recomendados por las 0ociedades internacionales y nacionales de endocrinolog1a y estn
basados en evidencias.
"onclusiones
El 034 es una condicin comple7a com9n en las mu7eres, que se asocia con cuadros
psicolgicos, reproductivos y metablicos. Es una enfermedad crnica con manifestaciones a
lo largo de toda la vida y representa un problema importante de salud p9blica con una gran
carga econmica. En la mayor1a de las mu7eres con 034 >ay >iperandrogenismo y resistencia
a la insulina, especialmente en las mu7eres con sobrepeso y las que tienen alto riesgo de
s1ndrome metablico, prediabetes y D"%. El mane7o debe incluir medidas de soporte,
educacin y mane7o de los factores psicolgicos, enfati8ando la necesidad de un estilo de vida
saludable y tratamiento mdico. 4ara la gran mayor1a, el tratamiento es el cambio importante
del estilo de vida basado en un traba7o multidisciplinario, para prevenir las complicaciones a
largo pla8o. <n ob7etivo sencillo posible es la prdida del /= del peso corporal, con lo que se
consigue una me7or1a cl1nica importante, a9n en las mu7eres que siguen con sobrepeso y
obesidad.
El tratamiento del >iperandrogenismo es cl1nicamente importante mientras que es esencial el
mane7o a largo pla8o de las complicaciones metablicas, incluyendo la dislipidemia, la CT: y la
D"%, y de los factores de riesgo cardiovascular. Tambin se recomienda la pesquisa de las
anormalidades metablicas en miembros de la familia de alto resigo. En general, se requieren
ms investigaciones para esta afeccin comple7a. En el 1nterin, >acen falta gu1as basadas en
evidencias para guiar a los pacientes y los mdicos
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.