[S] Entre la teora y la prctica: el enfoque de la British Medical Association (BMA) de la

tica dica
!El o"#eti$o oral central de la edicina (al que se adhieren desde tiepos hipocrticos
dicos y otros tra"a#adores de la salud) es producir "eneficios dicos netos para el
paciente con el nio da%o posi"le& 'oy da podeos a%adir a ese o"#eti$o hipocrtico la
calificaci(n oral de que de"eraos perse)uir tal o"#eti$o de anera que respete la elecci(n
$oluntaria de cada persona y que sea #usta para otros ("ien en el conte*to de la distri"uci(n de
recursos escasos+ "ien respecto a los derechos de las personas+ o a las leyes acepta"les desde
el punto de $ista oral),
-
&
.os dicos y estudiantes de edicina estn interesados en la tica de la prctica dica/ se
enfrentan a cuestiones+ pro"leas o dileas ticos casi cada da de su $ida la"oral& .a
ayora de estos teas no son nue$os/ los dicos se han enfrentado a retos ticos desde
hace si)los& Sin e"ar)o+ a pesar de que en el pasado era acepta"le para los dicos "asar sus
decisiones en la conciencia+ intuici(n+ conociientos reci"idos+ y en los c(di)os de prcticas+
los ca"ios en la naturale0a de la relaci(n dico1paciente y en las responsa"ilidades de los
prieros han e*i)ido un enfoque s foral y e*plcito de la tica dica& A los dicos se
les pide cada $e0 s que e*pliquen y #ustifiquen sus decisiones frente a los pacientes+ a otros
tra"a#adores de la salud+ a los edios de counicaci(n+ entes de re)ulaci(n y tri"unales de
#usticia+ y ante ellos isos& 2ara poder hacerlo requieren aptitudes de ra0onaiento tico
#unto con cierta coprensi(n de las leyes y un conociiento de las recoendaciones
profesionales& Este li"ro es una parte del esfuer0o reali0ado por la BMA por ayudar a los
dicos a conse)uir estos o"#eti$os& Ades+ incluye enlaces con p)inas 3e" 4tiles+ coo
-
los enlaces a or)ani0aciones que se encionan en el li"ro+ en la direcci(n de 5nternet de la
BMA+ http:66333&"a&or)&u7&
[-] British Medical Association y tica dica
.a BMA+ coo asociaci(n profesional de dicos del 8eino 9nido+ proporciona
recoendaciones y orientaci(n so"re una aplia $ariedad de cuestiones ticas& Al contrario
que las del :eneral Medical ;ouncil (:M;)+ con poderes estatutarios de re)ulaci(n+ las
recoendaciones proporcionadas por la BMA no son $inculantes para los dicos+ aunque se
pretende que les ayuden a practicar la edicina de una anera tica y dentro de los lites
le)ales y acepta"les desde el punto de $ista oral&
El papel y posici(n de la BMA ha crecido e*ponencialente en los 4ltios a%os& Su
influencia en esta rea se "asa en una co"inaci(n 4nica de dos factores: su aplio
conociiento de los dileas ticos prcticos a los que se enfrentan los dicos+ a tra$s del
contacto con sus ie"ros+ y el ri)or interdisciplinar e intelectual de los ie"ros de su
Medical Ethics ;oittee (ME;)+ quienes co"inan conociientos clnicos+ le)ales+
filos(ficos+ ticos y teol()icos& Estos dos factores han ayudado a desarrollar un ecaniso
que no solaente proporciona recoendaciones ticas confidenciales a dicos en particular+
sino que ta"in ase)ura que la BMA es capa0 de contri"uir al desarrollo de polticas
p4"licas en una $ariedad de teas ticos& Sus artculos de orientaci(n y coentario han sido
fa$ora"leente citados por los tri"unales de #usticia
<
y sus puntos de $ista han influido en el
2arlaento y en otros escenarios polticos
=
&
<
2arte de la funci(n del ME;+ y del personal de la BMA que tra"a#a con ste+ ha sido irar
hacia adelante con el fin de identificar dileas ticos que posi"leente se planteen en el
futuro e iniciar procesos de re$isi(n y anlisis crtico que lle$en a adoptar recoendaciones y
orientaciones s(lidas desde el punto de $ista tico& En esta tarea se )uan por las tradiciones
de la profesi(n dica y por polticas desarrolladas a tra$s de la estructura representati$a de
la BMA (sus representantes)& Aunque las decisiones del ME; se toan a la lu0 de los $alores
sociales+ su papel no es refle#ar sipleente la opini(n p4"lica+ sino en ocasiones ayudar a
forarla y desarrollarla& 9na parte iportante del tra"a#o del ME; consiste en facilitar y
aniar el de"ate racional entre profesionales de la salud y la sociedad en )eneral acerca de
teas que con frecuencia son uy delicados y de ndole eocional& Este do"le planteaiento+
de proporcionar orientaci(n tica a los dicos y de contri"uir al desarrollo de polticas
p4"licas+ queda refle#ado en este li"ro& Esto si)nifica+ ine$ita"leente+ que la fora de cada
captulo ser diferente/ al)unos captulos se centran s en las recoendaciones prcticas+
ientras que otros entran en de"ates s filos(ficos acerca de aspectos de la poltica p4"lica&
A"os aspectos son iportantes para los lectores del li"ro+ sean dicos en e#ercicio o
estudiantes+ ya que tanto la resoluci(n de pre)untas cotidianas coo de los )randes dileas
iplica las isas lneas de ra0onaiento&
;ada captulo de este li"ro se centra en al)unos teas ticos que los dicos de"e a"ordar y
que con frecuencia requieren el conse#o de la BMA& El li"ro+ aunque inforado por la teora
oral y el derecho+ antiene un enfoque prctico rele$ante para las e*periencias diarias de
los dicos& >e"ido a que los dicos suelen necesitar una soluci(n rpida y facti"le para
casos inediatos+ las recoendaciones se centran en las respuestas prcticas a estas pre)untas
ha"ituales+ aunque este proceso ine$ita"leente introduce referencias a la filosofa y a
cuestiones le)ales& El a"orto+ la in$esti)aci(n con e"riones y la eutanasia+ por e#eplo+
=
despiertan cuestiones orales de peso que de"en e*plorarse en cierto )rado+ aunque los
procediientos de hecho se encuentren re)ulados le)alente de anera que la ayor parte de
las pre)untas acerca de lo que es perisi"le puedan responderse de fora "re$e& 5ncluso las
pre)untas superficialente siples+ coo cunta inforaci(n de"e darse al paciente+ o si los
ni%os pueden esco)er su propio trataiento+ no pueden contestarse por copleto sin hacer
referencia a c(o los casos le)ales y las discusiones ticas han influido en la prctica dica
y $ice$ersa& 2or tanto+ el derecho y la tica se encuentran ntiaente entrela0ados y+ en los
casos en los que los tri"unales han proporcionado criterios 4tiles+ stos se refle#an a tra$s de
la inclusi(n de res4enes de casos& Se incluir inforaci(n acerca de los principales
desarrollos que se den despus de la pu"licaci(n de este li"ro en la direcci(n de 5nternet de la
BMA (http:66333&"a&or)&u76ethics)&
Este captulo de introducci(n pretende situar el conte*to en el que pueden aplicarse las
recoendaciones y orientaci(n s especficas ofrecidas por la BMA+ que se proporcionan en
los captulos si)uientes& En este captulo se anali0a a qu se refiere la tica dica y c(o ha
ca"iado con el tiepo& ?a"in proporciona recoendaciones uy prcticas so"re c(o
enfocar un dilea tico+ anali0a la interacci(n entre tica y leyes+ y su"raya la iportancia de
que los dicos se failiaricen con las recoendaciones tanto le)ales coo profesionales&
2ara al)unos lectores esto ser suficiente para conte*tuali0ar el resto del li"ro y proporcionar
la orientaci(n necesaria para resol$er dileas cotidianos& .os interesados en la filosofa y
cuerpo te(rico que sustenta las recoendaciones podrn encontrar al final de este captulo un
"re$e es"o0o de los enfoques filos(ficos principales de la tica dica y una "re$e ilustraci(n
de c(o cada una de estas teoras se relaciona con la prctica dica oderna&
@
[-] ABu es la tica dicaC
.a tica dica es la aplicaci(n del ra0onaiento tico a la toa de decisiones dicas& Se
trata de una disciplina rica y $ariada que a enudo a"arca diferentes perspecti$as y principios
y tiene en cuenta inforaci(n y orientaci(n de di$erso tipo& Se refiere a la refle*i(n crtica
so"re !noras o $alores+ lo "ueno o lo alo+ lo correcto o lo incorrecto+ y qu de"era o que
no de"era hacerse en el conte*to de la prctica dica,
@
& Se ocupa de la prctica cotidiana
ha"itual+ as coo de lo inusual+ llaati$o y conflicti$o& .a tica dica con frecuencia
iplica la "4squeda de respuestas ra0onadas acepta"les desde el punto de $ista oral en
situaciones en las que e*iste un conflicto entre diferentes preocupaciones+ intereses o
prioridades orales& Esto iplica un escrutinio crtico de las cuestiones y una consideraci(n
cuidadosa de las di$ersas opciones& En esto la tica dica a enudo puede preocuparse tanto
del proceso a tra$s del cual se alcan0a una decisi(n coo de la propia decisi(n& Ades de
referirse a la refle*i(n oral crtica en el conte*to de la prctica dica+ el trino !tica
dica, ta"in se utili0a para referirse a puntos de $ista s tradicionales del su#eto coo
!los estndares de copetencia y conducta profesional que la profesi(n dica espera de sus
ie"ros,&
D
(Ms adelante se coenta el ca"io de tica dica !tradicional, a !analtica,&)
5ncluso cuando los principios y noras orales con$encionales se plantean coo estndares
profesionales dentro de c(di)os o recoendaciones ticas de "uenas prcticas+ con frecuencia
el reto para los profesionales de la salud es aplicar esos principios )enerales a circunstancias
indi$iduales& Esto puede requerir una e$aluaci(n cuidadosa de las preocupaciones e intereses
rele$antes desde el punto de $ista oral que de"en tenerse en cuenta para alcan0ar una
decisi(n& .a BMA+ a tra$s de sus recoendaciones escritas y de la orientaci(n indi$idual a
dicos+ pretende facilitar este proceso+ no dicindole a los dicos qu de"en hacer+ sino
D
s "ien ayudndoles a e*plorar las cuestiones en ayor profundidad con el fin de que
alcancen una decisi(n que puedan #ustificar con ar)uentos s(lidaente ra0onados&
>e"ido a que el papel de la BMA es proporcionar recoendaciones y orientaci(n a los
dicos+ este li"ro se concentra principalente en las tensiones y dileas que se producen en
la relaci(n dico1paciente y en la influencia de los dicos en las polticas p4"licas& Aunque
el li"ro hace referencia en todo el te*to a !tica dica,+ la BMA reconoce que sta es un
su"apartado dentro de la disciplina s aplia de la !tica de la salud,& .a orientaci(n que se
proporciona en este li"ro se sit4a dentro del conte*to de un entorno la"oral ultidisciplinar
creciente en el que se pone ucho nfasis en el tra"a#o con#unto y en equipo& .a prctica de la
edicina e$identeente no iplica solaente a dicos y a sus pacientes+ sino que ta"in
se refiere a otros profesionales de la salud+ )estores+ adinistrati$os+ otros tra"a#adores de la
salud+ failias y cuidadores& Aunque se ha escrito especficaente para dicos+ este li"ro es
rele$ante para todos aquellos que estn in$olucrados en la prestaci(n de cuidados de la salud&
[-] ?ransici(n entre la tica dica !tradicional, y !analtica,
.a tica ha sido una preocupaci(n fundaental de la edicina durante por lo enos <&DEE
a%os/ el Furaento 'ipocrtico y los si)uientes e*presan un de"er dico "sico de
consecuci(n de los e#ores intereses del paciente+ para e$itar per#udicarlos o e*plotarlos+ y
antener su confian0a& 'asta la itad del si)lo GG+ el paternaliso era la nora y la tica
dica !tradicional, esta"a enos preocupada por el respeto a la autonoa del paciente y la
#usticia& ?picaente la preocupaci(n tica principal de los dicos eran los intereses clnicos
de cada paciente& Se transitan y hacan respetar las noras ticas durante el proceso de
sociali0aci(n dica+ y se refor0aron ediante c(di)os escritos "asados en el Furaento
H
'ipocrtico sin anlisis e*plcito de los pro"leas& Ades de las o"li)aciones ticas
sustanti$as+ coo las indicadas anteriorente+ tales c(di)os contenan cuestiones que hoy da
se consideraran de etiqueta s que de tica/ procediientos de consulta/ el coportaiento
adecuado de los dicos con los pacientes y entre s/ actitudes apropiadas hacia los
profesores dicos/ y lites a la pu"licidad+ incluyendo el taa%o de las placas de "ronce
con el no"re del dico&
Es apliaente aceptado que se dio un oento decisi$o de la tica dica tras la Se)unda
:uerra Mundial+ aunque $aran las e*plicaciones para esto& Entre tales e*plicaciones se
incluyen: las atrocidades dicas reali0adas por los dicos na0is/ el ca"io en las actitudes
sociales+ entre ellas el enor respeto por la autoridad/ actitudes s enr)icas hacia los
derechos indi$iduales y la autodeterinaci(n/ un ca"io en la preocupaci(n de la tica
dica por el paciente indi$idual a e*pensas del inters counitario/ la creciente pluralidad
de las noras culturales y reli)iosas en al)unos pases+ entre ellos el 8eino 9nido/ y el
desarrollo de un sistea de derechos huanos internacionalente reconocido ($& s
adelante)& Ades de todos estos factores+ la edicina isa epe0( a desarrollar una
aplia $ariedad de tecnolo)as cada $e0 s potentes y caras+ incluyendo aqullas con
capacidad para prolon)ar la $ida+ alterar los estados psicol()icos+ ipedir y e#orar la
capacidad reproducti$a+ y s recienteente+ odificar nuestra estructura )entica&
Io es de sorprender que la tica dica tu$iera que desarrollarse hacia un enfoque s
analtico en respuesta a tales ca"ios& Este enfoque ha e*perientado un claro ca"io desde
la confian0a anterior en el paternaliso dico+ a un enfoque de asociaci(n dico1paciente+
a%adiendo respeto a la autonoa de ste y una creciente concienciaci(n por la #usticia a la
preocupaci(n !hipocrtica, tradicional por proporcionar "eneficios sanitarios con el nio
J
da%o& Este ca"io se ha refle#ado en el n4ero+ naturale0a y cople#idad de las cuestiones
planteadas al departaento de tica dica de la BMA&
En la actualidad se reconocen dos conceptos de la tica dica: !tica dica tradicional,
($ista coo las noras y estndares profesionales de la prctica dica) y la !tica dica
analtica, ($ista coo el proceso crtico a tra$s del cual se #ustifican [o critican] las
rei$indicaciones ticas sustanti$as a la lu0 de ar)uento y contraar)uento& Este se)undo
tipo de tica dica infora al prier tipo y es inforado por una aplia $ariedad de
perspecti$as+ incluyendo aqullas de nuestra sociedad ulticultural y de di$ersas disciplinas
acadicas+ coo la filosofa de la oral+ derecho+ ciencias sociales+ historia+ y la teolo)a&
>e esta anera la tica dica ha de#ado de ser doinio e*clusi$o de los dicos y se ha
con$ertido+ coo defenda Kennedy+ en !parte de un orden )eneral oral y tico por el que
$i$ios,+ y crecienteente en la prctica+ !confrontado con los principios ticos de la
sociedad,&
[-] Ltica dica y derechos huanos
.a tica dica oderna en parte ha crecido a partir de la filosofa suada a las o"li)aciones
tradicionales que se e*presan en los c(di)os profesionales y a partir de los conceptos de
!derechos, que se fueron incorporando en uchos aspectos de la cultura oderna durante la
se)unda itad del si)lo GG& Muchos aspectos de los odos en los que los conceptos de los
derechos huanos se refle#an en las leyes tienen iplicaciones en la edicina (y stas se
e*ponen en otra pu"licaci(n de la BMA)
J
& M qui0s s iportante+ el discurso de los
derechos huanos y la teora su"yacente de que todas las personas tienen los isos
derechos le)ales eraente por ser personas ha influido so"re la tica dica&
N
.a >eclaraci(n 9ni$ersal de los >erechos 'uanos de -O@N de la Pr)ani0aci(n de las
Iaciones 9nidas
N
dio paso a una era en la que las ideas de autonoa y !derechos, personales
se epe0aron a perci"ir coo fundaentales en aplias 0onas del planeta+ incluyendo el
8eino 9nido y Europa& .os conceptos internacionales y le)ales acerca de la di)nidad huana+
autodeterinaci(n+ li"ertad frente a la interferencia+ y protecci(n social articuladas en la
>eclaraci(n de la PI9 se definieron en ayor detalle en con$enios internacionales durante
los a%os setenta
O
& Estos con$enios definieron dos aplias cate)oras de derechos huanos: los
derechos a la !li"ertad, (li"ertad frente a ciertas cosas) y derechos !por derecho, o de
!protecci(n social, (a reci"ir deterinados "eneficios)& 9n e#eplo tpico de la priera
cate)ora es la li"ertad frente a la tortura o frente al casti)o in#usto
-E
& .os derechos a un
sueldo #usto+ a la educaci(n y al !disfrute de salud fsica y psicol()ica del ni$el s ele$ado
alcan0a"le,
--
e#eplifican la se)unda cate)ora de derechos& Al)unas (pero no todas) de estas
ideas "sicas acerca de los derechos huanos se proul)aron en fora de le)islaci(n
europea
-<
y nacional& En el 8eino 9nido se proul)aron en la Human Rights Act 1998 ($& s
adelante)+ que se centra s en la ausencia de introisiones en la li"ertad que en el derecho a
reci"ir "eneficios sociales especficos&
2ara ayor claridad+ cualquier discusi(n acerca de !derechos, de"e distin)uir entre los
derechos !orales, y los derechos e*i)i"les #udicialente& En uchos de los de"ates ticos+
los derechos que se de"aten son derechos orales (!tena el derecho a sa"er que su hi#o o hi#a
esta"a enfero,)& Sin e"ar)o+ los derechos huanos son e*i)i"les #udicialente y+ en
)eneral+ no ne)ocia"les (aunque al)unos derechos se pon)an en prctica de anera )radual
se)4n la disponi"ilidad de recursos y se perite cierta interferencia le)tia con al)unos
derechos)&
O
Muchos de los conceptos intensaente utili0ados en el anlisis tico oderno se deri$an de
declaraciones de derechos huanos o "ien son un ntio refle#o de stos+ aunque se redacten
en trinos de derechos y de"eres orales& Estos derechos pueden parecer s
indeterinados que los !derechos huanos, precisaente porque pueden de"atirse/ las
rei$indicaciones orales de diferentes indi$iduos pueden entrar en colisi(n& El derecho a la
confidencialidad de A puede entrar en conflicto con el derecho de B a conocer& .os conceptos
ticos son parte de una herraienta de resoluci(n de pro"leas que tiene en cuenta el
conte*to del dilea con el fin de encontrar un equili"rio en tales conflictos entre derechos
orales& >e"ido a que se encuentran redactados "a#o la fora de leyes+ los derechos huanos
difieren en la anera en la que dependen del conte*to y son enos fle*i"les+ aunque e*iste
cierto ar)en en al)unos conte*tos para el de"ate le)tio so"re su interpretaci(n&
[-] Enfoques prcticos de la tica dica
Io es necesario que los dicos sean e*pertos acadicos en derecho o filosofa para poder
tratar los dileas que se plantean en la prctica dica& .os dicos+ al i)ual que el resto de
las personas+ tienen sus propios puntos de $ista (su propia filosofa) de lo que la edicina
de"era esfor0arse por conse)uir y de c(o conse)uirlo en cada caso o con un paciente en
concreto& Sin e"ar)o+ no necesariaente sa"en de anera intuiti$a qu acci(n toar en
cada situaci(n ni c(o responder de la anera s apropiada cuando su propio punto de $ista
so"re la acci(n correcta difiere de la del paciente& >urante su foraci(n los estudiantes de
edicina aprenden las tcnicas del anlisis crtico y los principios y $irtudes "sicos que
de"eran influir so"re su propio coportaiento& Estas capacidades de"en perfeccionarse y
e#ercitarse durante toda la carrera profesional dica& .os todos que se utili0an para este
-E
anlisis crtico son $aria"les& Al)unas personas adoptan lo que se ha llaado el !enfoque de
los cuatro principios,
-=
+ o al)una odificaci(n so"re ste& Aunque se puede estar en
desacuerdo con las creencias filos(ficas+ reli)iosas+ culturales o polticas su"yacentes+
pro"a"leente se estar de acuerdo+ coo nio+ en que los coproisos e*istentes al
proo$er los "eneficios ("eneficencia)+ e$itar o inii0ar los da%os (no aleficencia)+
respetar a las personas y a su autonoa (respeto a la autonoa personal)+ y al respetar la
iparcialidad (principio de #usticia)+ proporcionan una "ase s(lida desde la cual considerar las
o"li)aciones orales que e*isten durante los cuidados de la salud& .a e$aluaci(n de la
rele$ancia de cada uno de estos principios en una situaci(n particular no proporcionar !la
respuesta,+ pero tales principios pueden proporcionar un ecaniso para anali0ar el
pro"lea de un odo ri)uroso y ase)urar que se ha entrado en la consideraci(n de todas las
preocupaciones rele$antes desde el punto de $ista oral
-@
&

Ptro enfoque prctico de la tica
consiste en utili0ar la narrati$a o historias narradas para conte*tuali0ar el pro"lea+
considerando la situaci(n del paciente coo un todo en lu)ar de considerar de anera aislada
el dilea particular
-D
&

2ensar cada dilea desde diferentes puntos de $ista perite ase)urar
que se soeten a consideraci(n todas las perspecti$as y percepciones que son rele$antes al
caso&
.a BMA adopta un enfoque eclctico ra0onado en el anlisis tico+ co"inando eleentos de
enfoques prcticos y filos(ficos ($& p)s& -J1<E)& El propio ME; ta"in co"ina personas
procedentes de una di$ersidad de or)enes orales y ocupacionales& >urante la consideraci(n
de los pro"leas ticos+ la BMA se interesa por las narraciones o historias cla$e de casos
particulares& Lstas se tratan siendo conscientes de los principios )enerales apliaente
aceptados+ de las recoendaciones y o"li)aciones le)ales y profesionales+ y de los casos
anteriorente resueltos+ los no conflicti$os y ta"in los que se de"atieron intensaente& Se
--
consideran los principios y $irtudes+ las o"li)aciones y consecuencias+ las perspecti$as
orientadas hacia la counidad+ y las de orientaci(n indi$idual o del paciente&
En su intento de proporcionar un enfoque uy prctico y cercano a la tica dica+ la BMA
tiende a utili0ar conceptos cla$e que resultan failiares a los dicos en e#ercicio& ?odos
estos conceptos pueden entenderse coo aspectos de la o"li)aci(n oral fundaental de
respeto a las personas+ e incluyen los si)uientes: autodeterinaci(n o !autonoa,/
honestidad+ acuerdo+ y confidencialidad/ e#ores intereses+ "eneficios+ y per#uicios/ y #usticia+
equidad+ y la pre$enci(n de la discriinaci(n in#usta& .a ayora de los dileas ticos que se
presentan+ "ien en las cuestiones que los dicos piden que sean tratadas por la BMA "ien en
los aspectos de polticas p4"licas de su la"or+ tienden a iplicar uno o s de estos conceptos
cla$e&
[<] ;onceptos cla$e en la tica dica
Autodeterminacin: capacidad de pensar+ ele)ir+ decidir y actuar por uno iso+ en
ocasiones ta"in denoinada !autonoa
,
& E*iste una o"li)aci(n oral prima facie de
respeto a la autodeterinaci(n de las personas en la edida en que tal respeto es copati"le
con el iso respeto por la autodeterinaci(n de todos los potencialente afectados&
Honestidad: la counicaci(n de inforaci(n de aneras que se crea que son $erdicas y que
no se pretende en odo al)uno que en)a%en al receptor&
Consentimiento: los pacientes copetentes tienen el derecho de dar o ne)ar el
consentiiento para el trataiento o para procediientos in$asi$os con independencia de su
resultado final&
-<
Confidencialidad: los pacientes tienen el derecho a la confidencialidad+ pero tal derecho no
es a"soluto/ pueden e*istir casos en los que un inters p4"lico fundaental #ustificara una
$iolaci(n de la confidencialidad&
Perjuicio y beneficio: el o"#eti$o )lo"al del trataiento dico de"era ser proo$er un
"eneficio (de salud) y inii0ar el per#uicio a todas las partes iplicadas& ;uando los
pacientes son copetentes para decidir+ son los e#ores #ueces del "eneficio y per#uicio para
s isos& ;uando no son copetentes para dar o ne)ar el consentiiento+ s(lo de"era
proporcionarse el trataiento y la inter$enci(n para sus e#ores intereses )lo"ales& ;on
sal$a)uardas+ pueden #ustificarse ciertas e*cepciones en las que las inter$enciones conlle$an
un per#uicio nio o ne)li)i"le y resultan "eneficiosas para otros+ coo por e#eplo en la
in$esti)aci(n no teraputica que in$olucra inter$enciones enores+ coo anlisis de san)re&
Imparcialidad o equidad: los indi$iduos de"eran ser tratados con iparcialidad y no
de"eran ser discriinados ne)ati$aente de anera inapropiada en la pro$isi(n de los
ser$icios sanitarios&
[-] Enfoque de un pro"lea o dilea tico
.a anera en la que cada persona plantea un pro"lea o dilea tico es $aria"le y depende+
al enos en parte+ de la cople#idad de la cuesti(n& Muchas decisiones suscitan cuestiones
ticas y aun as pueden resol$erse de fora fcil y rpida& Esto podra ser por referencia a las
o"li)aciones )enerales de un dico+ coo el de"er de confidencialidad+ o en casos s
especficos+ por referencia a recoendaciones le)ales o profesionales rele$antes+ coo para
deterinar quin puede dar el consentiiento en no"re de un ni%o o ni%a& En casos s
cople#os+ en particular cuando se dan conflictos entre o"li)aciones de"idas a diferentes
partes+ se requiere una consideraci(n s detallada para ase)urar que el dilea se soeta a
-=
un anlisis crtico e*hausti$o y serio& >urante $arios a%os el departaento de tica de la BMA
ha desarrollado su propia etodolo)a para ayudar a los dicos a anali0ar y resol$er
cuestiones ticas& Este enfoque coprende hasta seis etapas diferentes&
[>ia)raa]
Enfoque de un dilea tico
-& 8econociiento de la situaci(n coo suscitadora de una cuesti(n o dilea tico&
<& >escoposici(n del dilea en sus partes&
=& B4squeda de inforaci(n adicional+ incluyendo el punto de $ista del paciente&
@& 5dentificaci(n de cualquier recoendaci(n le)al o profesional rele$ante&
ASe ha resuelto la cuesti(nC
Io
D& Soetiiento del dilea a anlisis crtico&
ASe ha resuelto la cuesti(nC
Io
Si se da un conflicto irresolu"le o la ley es $a)a+ puede resultar necesaria una resoluci(n
#udicial ($& s adelante)
S
-@
H& Fustificaci(n de la decisi(n con ar)uentos s(lidos&
[<] -& 8econociiento de la situaci(n coo suscitadora de una cuesti(n o dilea tico
5nicialente puede parecer una etapa o"$ia+ pero en la prctica han sur)ido uchas
dificultades y que#as de"ido a que el dico no ha reconocido la e*istencia de una cuesti(n
tica+ o un potencial conflicto de intereses+ en su propuesta de acci(n& >e fora alternati$a+
conocen y coprenden los principios pero no lle)an a aplicarlos a las circunstancias
indi$iduales& >ar respuesta a una pre)unta de un failiar de un paciente so"re su estado de
salud sin el consentiiento del paciente constituye un e#eplo e$idente de potencial $iolaci(n
no intencionada de la confian0a+ consecuencia de que el dico no ha identificado las
cuestiones ticas que iplica la pre)unta&
El hecho de que una situaci(n plantee cuestiones so"re el #uicio clnico no si)nifica que no
ten)a ta"in una diensi(n tica/ las dos cate)oras de pro"leas no son utuaente
e*cluyentes y uchos dileas requieren tanto conociiento clnico coo ra0onaiento tico
para ser resueltas de anera satisfactoria& 2or e#eplo+ la decisi(n de proporcionar un nue$o
trataiento uy caro no s(lo depende de la e$aluaci(n clnica del paciente indi$idual+ sino
que ta"in requiere la consideraci(n de los costes de oportunidad para otros y de los
principios de iparcialidad en el reparto de recursos que son liitados& ;on el fin de
reconocer que una situaci(n hace sur)ir cuestiones ticas es iportante para los profesionales
de la salud que sean conscientes de anera peranente de la posi"ilidad de que sur#a un
conflicto y ta"in de estar al da respecto a las recoendaciones profesionales y le)ales&
2uede darse una situaci(n que d lu)ar a cuestiones ticas cuando apela a+ por e#eplo+
intereses+ $alores+ iparcialidad+ #usticia+ derechos+ autonoa o li"ertades ci$iles& ;uando
los principios )enerales que noralente daran una "ase para tratar tales cuestiones no
-D
resultan de ayuda o entran en conflicto entre s+ se perci"e que la situaci(n da lu)ar a un
pro"lea o dilea tico
-H
& En deterinadas situaciones e*isten "uenas ra0ones orales para
actuar de dos o s aneras diferentes+ cada una de las cuales ta"in es err(nea de al)una
anera desde el punto de $ista oral&
[<] <& >escoposici(n del dilea en sus partes
Muchas de las pre)untas ticas planteadas al departaento de tica de la BMA son cople#as
e iplican descripciones lar)as y detalladas de la situaci(n& Aunque es iportante ser
consciente de la situaci(n copleta para considerar el dilea en su conte*to+ ta"in es
iportante descartar entalente al)o de la inforaci(n so"rante con el fin de identificar las
cuestiones cla$e que sur)en en el dilea& 2or e#eplo+ las cuestiones cla$e se refieren a una
$iolaci(n de la confidencialidad+ o a la "4squeda de un equili"rio entre "eneficios y per#uicios
a diferentes indi$iduos&
[<] =& B4squeda de inforaci(n adicional+ incluyendo el punto de $ista del paciente
9na $e0 identificadas las cuestiones cla$e+ la si)uiente etapa es recopilar toda la inforaci(n
necesaria para ayudar en el proceso de anlisis de la situaci(n& Esto puede in$olucrar la
identificaci(n de si son necesarios s hechos o s inforaci(n para poder considerar la
cuesti(n& 2or e#eplo+ si la pre)unta se refiere al consentiiento para tratar a un ni%o o a una
ni%a o persona #o$en/ una e$aluaci(n crucial se refiere a si la persona #o$en es
suficienteente adura para decidir& ?a"in puede resultar necesario+ si el ni%o o ni%a es
uy #o$en+ a$eri)uar si el padre tiene responsa"ilidades parentales y si+ por lo tanto+ est
le)alente capacitado para dar el consentiiento en no"re de su hi#o& El tipo de
-H
inforaci(n que resulta necesaria $ara dependiendo de las circunstancias/ parte de la funci(n
de este li"ro es identificar qu factores es rele$ante tener en cuenta&
>e"ido a que la tica dica iplica un enfoque de los cuidados de la salud centrado en el
paciente+ es esencial que siepre que sea posi"le se ten)a en cuenta el punto de $ista de ste&
2or lo tanto+ coo parte de la identificaci(n de los factores+ los dicos de"en a$eri)uar qu
piensa el paciente y no confiar en sus propias suposiciones& Lsta es una etapa que con
frecuencia se pasa por alto& 2or e#eplo+ un dico puede "uscar conse#o en el departaento
de tica de la BMA so"re si sera ticaente acepta"le pu"licar un interesante caso prctico
"a#o la condici(n de eliinar toda inforaci(n identificatoria del paciente& En uchos casos
el dico no le ha pre)untado al paciente si estara dispuesto a consentir que la inforaci(n
se pu"licase y+ al pre)untar+ se encuentra con que el paciente est uy dispuesto a consentir&
Ptra posi"ilidad sera que el dico estu$iera preocupado por si de"era re$elarse
inforaci(n particularente sensi"le en respuesta a una petici(n del a"o)ado de un paciente+
pero no ha coentado estas preocupaciones con el paciente con el fin de deterinar si la
re$elaci(n que se autori0a incluye tal inforaci(n&
Ades de los hechos concernientes al caso+ ta"in es necesario ase)urarse de que la acci(n
propuesta no es contraria a la ley o a recoendaciones pu"licadas por el :M;+ las cuales son
$inculantes para todos los dicos&
[<] @& 5dentificaci(n de todas las recoendaciones le)ales o profesionales rele$antes
>ependiendo de la cople#idad de la cuesti(n+ puede ser necesario identificar y reco)er
inforaci(n de $arias fuentes a tener en cuenta a la hora de decidir& Esto podra incluir:
-J
;ualquier estatuto o #urisprudencia rele$ante so"re el tea ($& p)s& -<1-@)
;ualquier recoendaci(n rele$ante del :M; ($& p)s& -@1-D)
;ualquier recoendaci(n rele$ante de or)anisos profesionales+ coo la BMA+ los
8oyal ;olle)es u otras or)ani0aciones+ coo el Ministerio de Sanidad+ la 'uan
Qertilisation and E"ryolo)y Authority+ o la 'uan :enetics ;oission&
2ueden "uscarse recoendaciones del or)ani0aci(n de defensa dica y siepre de"eran
o"tenerse cuando la situaci(n iplica cuestiones de copetencia clnica&
Ades de proporcionar las recoendaciones ticas de la BMA+ este li"ro ta"in contiene
un suario de los estatutos y #urisprudencia rele$antes+ recoendaciones del :M;+ y
recoendaciones de otras or)ani0aciones& 2ueden hallarse recoendaciones adicionales+ y
enlaces a otras or)ani0aciones 4tiles+ en la direcci(n de 5nternet de la BMA+ u o"tenerse del
departaento de tica dica de la BMA&
Al)unas pre)untas pueden responderse fcilente con acceso a inforaci(n adicional& 2or
e#eplo+ los dicos de ca"ecera en ocasiones pre)untan a la BMA si los pacientes pueden
tener acceso a la totalidad de su historial dico+ incluyendo infores preparados por otros
profesionales de la salud& .a le)islaci(n y recoendaciones esta"lecen de anera clara que
los pacientes tiene un derecho estatutario de acceso a la totalidad de su historial dico+ "a#o
liitadas e*cepciones ($er captulo H acerca de los historiales dicos)& Sal$o liitadas
e*cepciones+ de"e facilitarse tal acceso& Al)unos pro"leas y dileas ticos son s
cople#os y requieren equili"rar con cuidado los intereses en conflicto y por tanto resulta
necesario proceder a la si)uiente etapa del proceso&
-N
[<] D& Anlisis crtico del dilea
A la hora de toar decisiones ticas difciles+ los dicos pueden requerir y tener en cuenta
los puntos de $ista de otros ie"ros del equipo dico+ los cuales podran contri"uir con
una perspecti$a diferente o inforaci(n adicional& 9na $e0 identificadas las cuestiones cla$e
y reco)idos todos los hechos y otras inforaciones rele$antes para la decisi(n+ de"e
anali0arse la inforaci(n para considerar los intereses en conflicto y alcan0ar la soluci(n s
apropiada& .os dicos con frecuencia tienen que toar decisiones con rapide0 y en
circunstancias uy estresantes/ no se espera de ellos que sean oniscientes+ pero s se espera
de ellos que act4en de anera ra0ona"le "a#o las circunstancias y sean capaces de #ustificar
sus decisiones& .a actuali0aci(n con las recoendaciones profesionales de una anera re)ular
y sa"er d(nde encontrar tales recoendaciones cuando sean necesarias puede preparar a los
dicos para afrontar dileas ticos difciles&
.as o"li)aciones de"idas a diferentes partes con frecuencia entran en conflicto& 9na pre)unta
ha"itual a la BMA se refiere a las peticiones policiales de copias de historiales dicos&
E*iste un de"er de confidencialidad con los pacientes+ pero los dicos ta"in tienen que
considerar su de"er de prote)er a otros de cualquier da%o& .e)alente la polica no tiene un
derecho autotico de acceso a los historiales dicos+ pero puede o"tener un andato
#udicial que o"li)ue al dico a acceder& .as recoendaciones del :M; especifican que !no
se de"e re$elar inforaci(n de carcter personal a terceros+ coo a un a"o)ado+ polica u
oficial de #usticia sin el consentiiento e*preso del paciente, e*cepto en circunstancias
liitadas especficas
-J
& El :M; afira que !la re$elaci(n de inforaci(n de carcter
personal sin consentiiento puede #ustificarse si el no hacerlo e*pone al paciente o a otras
personas a peli)ro de uerte o de )ra$e da%o,
-N
& 2or tanto+ los dicos a los que la polica
-O
pide acceso al historial dico de un paciente durante una in$esti)aci(n criinal de"en poner
en la "alan0a su de"er de confidencialidad con el paciente y su de"er de prote)er a las
personas contra el peli)ro de uerte o de da%o )ra$e& Entre los factores que de"en tenerse en
cuenta al decidir c(o actuar se encuentran:
AEs posi"le o"tener el consentiiento del paciente para lle$ar a ca"o la re$elaci(nC& Si no
es as:
A;ul es el delitoC AEs suficienteente )ra$e coo para que pre$ale0ca el inters
p4"licoC&
ASe encuentra el paciente+ u otras personas+ en peli)ro de uerte o de da%o )ra$eC
ASe per#udicaran )ra$eente las tareas de pre$enci(n o detecci(n del delito dene)ando
acceso al historial dicoC
Se encuentra disponi"le la inforaci(n que se "usca en otra fuente que e$itara una
$iolaci(n de la confidencialidad dico1pacienteC&
ABu inforaci(n en el historial dico+ si e*iste al)una+ es rele$ante y por lo tanto
de"era considerarse para su re$elaci(nC
A partir de la e$aluaci(n de estos tipos de factores el dico de"e decidir si accede a la
petici(n& En al)unos casos la re$elaci(n a la polica estar #ustificada/ en otras no lo estar&
Al)unas $eces la polica "uscar un andato #udicial si se le denie)a el acceso/ esta situaci(n
se descri"e en el captulo D&
[<] H& Fustificaci(n de la decisi(n con ar)uentos s(lidos
<E
A al)unos dicos puede resultarles 4til el discutir el dilea+ de fora an(nia+ con un
cole)a+ con la BMA+ o con su or)aniso de defensa antes de lle)ar a una decisi(n& En 4ltia
instancia+ sin e"ar)o+ el dico responsa"le del cuidado del paciente de"e toar la decisi(n
de c(o proceder+ estar preparado para #ustificarlo y e*plicar su ra0onaiento& 2or e#eplo+
los dicos que deciden retirar el trataiento de prolon)aci(n de $ida de"en ser capaces de
deostrar+ desde a"as perspecti$as+ clnica y tica+ so"re qu "ase se to( la decisi(n& Si el
paciente es copetente+ de"en re)istrarse las con$ersaciones con l en el historial dico& Si
el paciente no es copetente+ el dico de"e ser capa0 y estar dispuesto a e*plicar por qu se
consider( que proporcionar el trataiento no ser$a "ien a los intereses del paciente& >e"e
re)istrarse en el historial dico inforaci(n acerca de cualquier recoendaci(n utili0ada o
cualquier "4squeda de conse#o adicional&
En al)unos casos no resulta posi"le para el equipo sanitario y el paciente resol$er el dilea+
de"ido a que e*iste un conflicto aparenteente irresolu"le+ o "ien porque la le)islaci(n no es
clara al respecto& En tales casos puede ser necesario pedir un andato #udicial ($& s
adelante)&
[-] 8elaciones entre tica y derecho
.os pro"leas planteados a la BMA por los dicos con frecuencia iplican aspectos tanto
le)ales coo ticos& .as recoendaciones ofrecidas hoy en da a los dicos al)unas $eces
se han desarrollado a partir de sentencias #udiciales que se han dictado en referencia a
cuestiones le)ales o cople#os dileas orales& 2or lo tanto+ en los captulos si)uientes se
han incluido al)unos e#eplos de casos que ilustran aspectos le)ales especficos& ;asi sin
e*cepci(n+ las sentencias en estos casos constituyen un acer$o de conociiento+ sa"idura+ y
<-
ha"ilidad en la tcnica del anlisis crtico+ y al)unas de ellas se refieren a cuestiones
fundaentales+ coo !Acundo se inicia la $idaC, y !Aqu si)nifica estar $i$oC,& >e anera
creciente+ se reconoce que las cuestiones tratadas por el derecho dico (desde el control de
la reproducci(n y la fertilidad hasta la cuesti(n de si las personas pueden reclaar ayuda para
orir) tienen iportantes diensiones filos(ficas+ ticas+ sociol()icas+ reli)iosas y polticas
ades de las le)ales
-O
& .a relaci(n entre tica y derecho es recproca: !la le)islaci(n enarca
un conte*to dentro del cual puede e#ercerse en la prctica la capacidad de decidir de anera
tica+ ientras que la tica fi#a los lites donde la ley es o"edecida y respetada de anera
$oluntaria y coo e*presi(n de los $alores y aspiraciones de la sociedad donde se aplica,
<E
&
Ltica y derecho son+ en )ran parte+ insepara"les: !carecen de sentido los intentos por
desencadenar un de"ate oral so"re lo le)al: cuando ha"leos de noras le)ales+ de anera
ine$ita"le nos $eos arrastrados a un de"ate so"re re)las orales,
<-
&
Se e*i)e de los dicos que respeten la ley& Ades+ con frecuencia se iplica a los dicos
en los de"ates acerca de la le)islaci(n referente a cuestiones dicas: acerca de qu es la ley+
o que de"era ser la ley+ y en ocasiones+ se les iplica en de"ates que pretenden proo$er
deterinados ca"ios le)islati$os& En uchos casos edico1le)ales de iportancia+ coo el
referido a 8e Q ($er captulo J+ p)s& <=H1J) o el de ?ony Bland ($er captulo -E+ p)& =DO)+ la
funci(n del tri"unal fue considerar los hechos del caso y eitir una declaraci(n acerca de la
le)alidad de la acci(n propuesta& >e esta anera+ los tri"unales de #usticia e#ercen un papel
protector de los dicos+ ase)urando la le)alidad de sus acciones& En tales casos+ los
tri"unales tienen en cuenta los puntos de $ista de los dicos y de or)ani0aciones coo la
BMA cuando deciden qu satisface la necesaria prue"a le)al de lo que es un !or)aniso
responsa"le de opini(n dica, ($er captulo <-+ p)s& J@J1N)& En uchas ocasiones+ los
tri"unales ta"in proporcionan recoendaciones a los dicos para futuros casos& En los
<<
captulos si)uientes se descri"en e#eplos de casos en los que puede solicitarse una sentencia
#udicial+ si no resulta posi"le alcan0ar un acuerdo entre las partes iplicadas o si la ley no es
clara al respecto&
2arte del derecho se esta"lece ediante le)islaci(n+ coo el Abortion Act 1967+ o el Human
Fertilisation and Embryology Act 1990+ ientras que otros aspectos le)ales+ coo la ayor
parte de la le)islaci(n en torno al consentiiento+ constituye derecho consuetudinario
(procedente de #urisprudencia)& Al decidir so"re casos los #ueces si)uen los precedentes
planteados en casos anteriores/ la ley co4n est forada por las noras que se e*traen de
dichas decisiones (con frecuencia esto se denoina #urisprudencia)& Este li"ro reconoce la
dificultad de que los dicos+ ha"itualente uy ocupados+ se anten)an al da de los
ca"ios le)islati$os+ y por tanto e*pone las disposiciones le)ales rele$antes& .os desarrollos
principales despus de su pu"licaci(n se incluirn en las p)inas 3e" de la BMA& ;uando sea
rele$ante+ se destacarn las diferencias le)islati$as aplica"les en 5n)laterra y :ales+ Escocia e
5rlanda del Iorte&
[<] El Human Rights Act 1998
El Human Rights Act 1998+ el cual entr( en pleno $i)or en octu"re de <EEE+ incorpor( a la
le)islaci(n "ritnica la ayor parte de los derechos sustanti$os presentados en la European
on!ention for the "rotection of Human Rights and Fundamental Freedoms
<<
& Es
especialente iportante para los dicos conocer este docuento #urdico porque se les
e*i)e cuplir los derechos de la ;on$enci(n ($er ca#a s adelante) durante la toa de
decisiones y de"en poder deostrar que as lo han hecho& Esto no de"era+ sin e"ar)o+
representar un ca"io fundaental en la prctica de los profesionales de la salud ya que los
requisitos del Human Rights Act refle#an uy de cerca las "uenas prcticas ya e*istentes& .as
<=
decisiones toadas por los dicos a partir de estndares ticos actuales es pro"a"le que
cuplan con el Act& ?eas tales coo la di)nidad huana+ la counicaci(n y consulta+ y los
e#ores intereses+ los cuales son fundaentales en la "uena prctica clnica+ ta"in son
centrales a los derechos de la ;on$enci(n&
[=] >erechos de la ;on$enci(n con particular rele$ancia a la prctica de la edicina
Artculo < 1 derecho a la $ida
Artculo = 1 li"ertad frente a la tortura o al trato inhuano o de)radante o al casti)o
Artculo D 1 derecho a la li"ertad y se)uridad
Artculo H 1 derecho a un #uicio #usto
Artculo N 1 derecho al respecto de la $ida pri$ada y failiar
Artculo O 1 li"ertad de pensaiento+ conciencia y reli)i(n
Artculo -E 1 li"ertad de e*presi(n
Artculo -< 1 li"ertad para casarse y fundar una failia
Artculo -@ 1 disfrute de estos derechos sin discriinaci(n
>urante la toa de decisiones los dicos de"en considerar si los derechos huanos del
indi$iduo se $en afectados y+ si es as+ si es le)tio interferir con tales derechos& ;ualquier
interferencia con un derecho de la ;on$enci(n de"e ser proporcional al o"#eti$o pretendido&
Esto si)nifica que+ incluso si e*iste una ra0(n le)tia para interferir con un derecho en
particular+ el resultado deseado de"e ser suficiente para #ustificar el ni$el de interferencia
propuesto& En casos en los que entran en conflicto diferentes derechos+ los dicos de"en ser
capaces de #ustificar la elecci(n de uno so"re otro en cada caso en particular& .a BMA ha
pu"licado recoendaciones especficas so"re el ipacto de la Human Rights Act so"re la
toa de decisiones dicas
<=
y durante los captulos si)uientes se hace referencia+ donde
<@
resulte apropiado+ a las reas de la prctica dica que podran resultar afectadas por dicho
decreto& Este li"ro ta"in e*pone casos dicos afectados por la Human Rights Act&
[<] El :eneral Medical ;ouncil
.as recoendaciones pu"licadas por el :M; son $inculantes para todos los dicos y su
incupliiento puede resultar en que se encuentre )ra$e ala conducta profesional+ con un
ran)o de sanciones que incluye+ en 4ltia instancia+ la retirada del re)istro dico& ?odos los
dicos en e#ercicio reci"en una copia de las recoendaciones del :M; y es esencial que se
failiaricen con ellas y las anten)an en lu)ar se)uro para su futura consulta& .as
recoendaciones ta"in se hallan disponi"les en las p)inas 3e" del :M;
(http:66333&)c1u7&or))& Ades+ este li"ro hace referencia a las recoendaciones
rele$antes del :M; y uestra c(o aplicarlas a circunstancias especficas& El :M;
proporciona tanto declaraciones so"re los de"eres )enerales de un dico ($er despus) coo
asesoraiento especfico para situaciones particulares&
[=] .as recoendaciones del :M; so"re los de"eres dicos
!.os pacientes de"en ser capaces de confiar su $ida y su "ienestar en los dicos& 2ara
#ustificar tal confian0a+ nosotros coo profesi(n teneos el de"er de antener el "uen ni$el
de nuestras prcticas y cuidado de la salud y ostrar respeto por la $ida huana& En
particular+ coo dico de"e:
hacer del cuidado del paciente su principal preocupaci(n
tratar a cada paciente de anera educada y con consideraci(n
respetar la di)nidad y pri$acidad del paciente
<D
escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de $ista
proporcionar a los pacientes inforaci(n de una anera que puedan entender
respetar los derechos de los pacientes a estar plenaente inforados acerca de las
decisiones acerca de su propio cuidado
antener actuali0ados sus conociientos y ha"ilidades profesionales
reconocer los lites de su propia copetencia profesional
ser honesto y di)no de confian0a
respetar y prote)er la inforaci(n confidencial
ase)urar que sus creencias personales no pre#u0)uen su cuidado de los pacientes
actuar rpidaente para prote)er a los pacientes de cualquier ries)o si tiene ra0ones
s(lidas para creer que uno iso o un cole)a pueda no estar en condiciones de practicar
la edicina
e$itar a"usar de su posici(n de dico
tra"a#ar con los cole)as de anera que se sir$a de la e#or anera posi"le a los intereses
del paciente&
En todos estos puntos nunca de"e discriinar de anera in#usta a pacientes o cole)as& M
siepre de"e estar preparado para #ustificar sus propias acciones frente a ellos,
<@
&
En los captulos si)uientes se proporcionan al)unos e#eplos de casos de dicos que no
cuplieron los estndares fi#ados por el :M; y se encontraron culpa"les de )ra$e ala
conducta profesional& .a intenci(n no es llaar la atenci(n so"re las faltas especficas de tales
dicos sino de ad$ertir a otros dicos del tipo de conducta que podra cuestionar su
inscripci(n en el re)istro dico&
<H
[-] Enfoques filos(ficos de la tica dica
2ara aquellos interesados en la teora que sustenta ucha de la discusi(n tica en este li"ro+ a
continuaci(n se proporciona una descripci(n "re$e y siplificada de al)unos de los enfoques
filos(ficos principales de la tica dica& Io es el o"#eti$o de este li"ro proporcionar una
descripci(n detallada de tales diferentes enfoques/ otras pu"licaciones desepe%an este papel
de anera adira"le para aquellos que deseen e*plorarlos en ayor detalle
<D
&
Ltica deontol()ica: se concentra principalente en los de"eres (!deontolo)a, se ori)ina en
la pala"ra )rie)a para !de"er, o !lo que se de"e,)& ?ales teoras se "asan en ciertos principios
que de"eran se)uirse+ coo el de respeto por las personas& Kant+ el e*ponente s
si)nificati$o de este punto de $ista+ antu$o que las personas no de"eran tratarse eraente
coo edios para un fin sino en todo oento coo fines en s isos+ y que las personas
de"eran coportarse coo si estu$iesen le)islando para un reino de tales fines en s isos
($ariantes del faoso !iperati$o cate)(rico, 7antiano)& .os puntos de $ista de Kant han
influido ucho so"re el desarrollo de la tica dica+ tal $e0 porque enca#an "ien con los
conceptos odernos de respeto a los indi$iduos y a su autonoa& Sin e"ar)o+ en ocasiones
no se ad$ierte que la noci(n de autonoa de Kant es una noci(n uy e*i)ente+ se)4n la cual
las personas son aut(noas solaente en la edida en la que act4an en "4squeda de su de"er
oral& .as descripciones conteporneas de autonoa (literalente !auto)o"ierno,) tienden
a interpretarla coo autodeterinaci(n ra0onada+ y no coo autodeterinaci(n ra0onada en
"4squeda del propio de"er oral& 9na se)unda idea so"re las nociones 7antianas de respeto
por la autonoa indi$idual que a $eces se ol$ida es que de"e tener en cuenta la autonoa de
todas las des personas potencialente afectadas en el !reino de los fines,& En uchos de
<J
los dileas orales que sur)en en la prctica dica entran en conflicto los de"eres dicos
hacia diferentes personas&
Ltica consecuencialista: (coo el utilitariso) se concentra en las consecuencias con el
o"#eti$o "sico de a*ii0ar el "ienestar+ o utilidad+ o en conse)uir de al)una anera !el
ayor "ien para el ayor n4ero,& 2ara los dicos es claraente iportante tener en
cuenta las consecuencias de sus decisiones y proporcionar el *io "eneficio neto a sus
pacientes& Sin e"ar)o+ y de#ando a un lado al)unas de las dificultades inherentes a decidir
qu se quiere decir por "ienestar o felicidad y c(o de"era edirse+ una crtica fundaental
de un enfoque e*clusi$aente consecuencialista es que puede dar lu)ar a resultados no
intuiti$os desde el punto de $ista oral& >eterinados principios orales que pareceran
apropiados intuiti$aente para )o"ernar nuestras relaciones sociales+ coo el respeto por
otras personas y su autonoa+ o la #usticia y la honestidad+ pueden o"$iarse si deri$a un
ayor "ienestar )lo"al de i)norar tales principios
<H
& Al)unas $ariaciones del
consecuencialiso+ coo el utilitariso de la re)la+ intentan superar este pro"lea sopesando
las consecuencias de la acci(n de acuerdo con las noras orales )enerales
<J
& 9na $ariante
s reciente del utilitariso intenta co"inar la adhesi(n a principios orales intuiti$os
apliaente aceptados+ coo la honestidad y la #usticia+ con una facilidad de ca"io hacia el
!ra0onaiento crtico, utilitarista so"re el "ienestar )lo"al en casos en los que resulta claro
que el "ienestar )lo"al puede $erse seriaente soca$ado por la adhesi(n al principio oral
intuiti$o
<N
&
Ltica counitarista: se concentra en tanto las responsa"ilidades coo los derechos de los
indi$iduos+ y a"o)a por polticas "asadas en el consenso y no en el coproiso& Afira que
los derechos indi$iduales de"en equili"rarse con las responsa"ilidades hacia la counidad+ y
<N
su)iere que de"e tenerse en cuenta el inters de los otros en el oento de decidir& Este
enfoque se pone de anifiesto cuando se consideran la salud y "ienestar de las counidades y
no de los indi$iduos+ y por tanto es particularente rele$ante en relaci(n a las diensiones de
salud p4"lica de la prctica dica+ aunque ta"in puede ser rele$ante en otras reas de la
edicina clnica& ?a"in ha reci"ido un inters reno$ado a la lu0 de los desarrollos en la
)entica+ que enfati0an la interrelaci(n de los indi$iduos y de sus intereses& .as teoras
"asadas so"re las nociones de counidad+ sin e"ar)o+ tienden a tener dificultades para
e*plicar por qu prcticas tales coo la utilaci(n )enital feenina o el a"uso se*ual
de"eran considerarse alas si una counidad en particular las aprue"a
<O
&

?a"in hacen
sur)ir dificultades acerca del conflicto y discriinaci(n dentro del )rupo y pre)untas so"re el
)rado en que los indi$iduos podran o de"eran sacrificarse para el "ien de la counidad&
Ltica de la $irtud: se deri$a de la tica aristotlica y sit4a la tica en los caracteres de las
personas y no en principios )enerales& Se refiere a los ras)os de carcter de los indi$iduos y
no tanto a sus acciones/ a !Ac(o de"era serC,+ y no a !Aqu de"era hacerC,& >e esta
anera al)uien que deuestra ras)os coo aa"ilidad+ atenci(n+ respeto por los des+
honestidad+ y copasi(n+ ser un !odelo de conducta oral,
=E
& ?ales ras)os claraente
foran una parte iportante de lo que si)nifica ser dico+ e incuestiona"leente ayudan a
los dicos a actuar de una anera tica& El "eneficio de las teoras de la $irtud para aquellos
que se enfrentan a dileas ticos es que se cuestionan qu de"era hacer una persona $irtuosa
en tales circunstancias& ?a"in su"rayan qu espera de los dicos la sociedad y sus
cole)as& Aunque los te(ricos que se centran en los principios orales no nie)an la
iportancia de la $irtud y de las $irtudes+ ar)uentan que la decisi(n isa de que un ras)o
de carcter es $irtuoso requiere referirse a al)4n principio o nora oral )eneral y que son
necesarios tanto los principios coo las $irtudes para una $ida oral&
<O
[<] Ralores centrales para los dicos
En -OO@ la BMA reuni( a los representantes de una serie de or)anisos dicos para discutir
si esta"an ca"iando los $alores centrales de la profesi(n y si era as+ de qu aneras
=-
& Se
pidi( a s de NEE dicos de una $ariedad de )rados y disciplinas que ayudaran a definir y
clasificar en orden de iportancia los $alores que perci"an coo s rele$antes en la
profesi(n& .os $alores centrales que la ayora de dicos $ieron coo principios duraderos
y rele$antes+ que co"ina"an ha"ilidades y $irtudes+ eran:
copetencia
atenci(n
coproiso
inte)ridad
copasi(n
responsa"ilidad
confidencialidad
espritu de "4squeda
coproiso social
[-] Entre la teora y la prctica
.as teoras filos(ficas discutidas en la secci(n anterior en la fora e*puesta pueden parecer
a"stractas y totalente desconectadas de la toa diaria de decisiones& Sin e"ar)o+ en la
prctica el tipo de decisiones ticas que se toan en el capo clnico se sustentan en ayor o
=E
enor )rado en estos planteaientos filos(ficos& Al)unas $eces la ley proporciona a los
dicos una orientaci(n clara& 2or e#eplo+ un adulto copetente tiene un derecho
le)alente esta"lecido a rehusar un trataiento de prolon)aci(n de $ida incluso si tal recha0o
resultase en su propia uerte ($er captulo <)& Esto no si)nifica+ sin e"ar)o+ que esta
situaci(n de#a de ser pro"letica desde una perspecti$a tica+ o que todos estaran de
acuerdo en que ste es el enfoque correcto& .os puntos de $ista de las personas so"re tales
cuestiones dependen de una $ariedad de factores+ entre ellos sus creencias reli)iosas+
culturales o polticas& Al)unas personas tienen puntos de $ista s cercanos a un enfoque
filos(fico que a otro+ aunque no los articulen de anera a"stracta+ y esto ta"in afecta a la
anera en que se plantean tales dileas& >e esta anera una coprensi(n )eneral de las
diferentes teoras orales puede ayudar a ostrar c(o y por qu los pro"leas ticos en el
capo de la edicina con frecuencia se forulan y resuel$en de aneras diferentes que en
ocasiones entran en conflicto& ?a"in e*plica por qu en ocasiones al)unos dicos
disienten so"re la e#or anera de resol$er los dileas ticos que sur)en en circunstancias
clnicas especficas& A pesar de los diferentes enfoques que puede adoptar cada dico+ las
acciones de todos ellos de"en estar de acuerdo con la ley y ta"in con las e*pectati$as de la
sociedad en la que e#ercen su profesi(n& En el 8eino 9nido esto si)nifica que )eneralente
se pone ayor nfasis en la autonoa personal que en otros $alores&
E*iste un acuerdo )eneral acerca de las o"li)aciones ticas "sicas de los dicos: )enerar un
"eneficio dico neto para sus pacientes al nio da%o posi"le/ respetar la autonoa de
sus pacientes/ y e#ercitar estos de"eres de una anera iparcial y carente de pre#uicios& .as
dificultades y dileas sur)en+ sin e"ar)o+ de"ido a la diferente anera en que cada dico
interpreta estos de"eres y #u0)a que de"eran aplicarse en cada caso particular+ o de"ido a que
=-
tales de"eres "sicos entran en conflicto entre s+ e*i)iendo una $aloraci(n so"re el peso
relati$o que de"era darse a cada de"er en conflicto&
[<] 8echa0o del trataiento de prolon)aci(n de $ida
=<
.a se%ora G tiene =H a%os de edad& Est casada con dos hi#os y es parte de una failia
e*tendida estrechaente unida& ?ras un accidente de trfico+ la se%ora G se encuentra
parali0ada de cuello para a"a#o y es incapa0 de respirar sin asistencia& ?ras aplias
in$esti)aciones sus dicos le han inforado de que es ipro"a"le que pueda lle)ar a
reali0ar nin)4n o$iiento y que depender del respirador para el resto de su $ida& .a se%ora
G es copetente y es capa0 de ha"lar e interaccionar con su failia y ai)os& >urante $arias
seanas se ha coentado su pro)nosis+ iplicando a todos los ie"ros del equipo dico+
a su failia y ai)os ntios y+ a petici(n suya+ al prroco local& ?ras estas con$ersaciones la
se%ora G ha e*presado su deseo de que se desconecte el $entilador una $e0 haya tenido
tiepo de despedirse de su failia& Sa"e que la descone*i(n resultar en su uerte y ella lo
acepta& .os ie"ros de su failia se encuentran uy afli)idos con su decisi(n y sienten que
se les est traicionando+ ya que creen que se de"era continuar con el trataiento por lo enos
hasta que sus hi#os ten)an edad suficiente para entenderlo& .es piden a los dicos que
contin4en con el trataiento en contra de los deseos de la paciente& .os dicos e*plican que
el paciente es copetente y de esta anera tiene un derecho le)alente esta"lecido a toar
esta decisi(n por s isa y que no pueden continuar proporcionando el trataiento sin su
consentiiento& Aunque e*iste una clara soluci(n le)al a esta situaci(n+ los puntos de $ista
dentro el equipo dico y de la failia acerca de esta posici(n tica son di$ersos&
Al)unos de los dicos crean que sus acciones de"eran concentrarse so"re todo en
a*ii0ar la salud y "ienestar de sus pacientes+ y no $er que su propia prctica dica se $e
=<
o"staculi0ada al tener que cuplir lo que perci"en coo deseos desaconse#a"les y dani%os de
un paciente en concreto& El centrarse en las consecuencias de la inter$enci(n puede lle$ar al
dico a creer que sera incorrecto desde el punto de $ista oral satisfacer los deseos de la
se%ora G+ lo que sera+ se)4n los dicos+ claraente per#udicial para ella porque resultara en
su uerte& .os dicos que adoptan este enfoque (los que se centran principalente en las
consecuencias de su acci(n) a"ra0an una interpretaci(n procedente del ra0onaiento oral
utilitarista& Estos dicos+ a pesar de ser conscientes de que continuar proporcionando el
trataiento sera ile)al+ no desearan estar personalente in$olucrados en su retirada porque
tal acci(n atentara contra sus propios puntos de $ista orales&
Ptros dicos ponen s nfasis oral en el derecho de los pacientes a su propia autonoa:
el derecho de la se%ora G de planificar su propia $ida y de decidir por s isa qu representa
un per#uicio y qu representa un "eneficio para s isa+ incluso si tales decisiones son
consideradas por otros coo irracionales o per#udiciales& Se)4n este punto de $ista+ hacer de
otro odo sera una afrenta a los atri"utos isos de la di)nidad huana: la ra0(n y la
li"ertad de elecci(n& Aquellos que adoptan esta posici(n (quienes creen que su de"er principal
es respetar los puntos de $ista del paciente+ aunque esto lle$e a consecuencias per#udiciales)
podra perci"irse que respaldan un enfoque deontol()ico de la tica+ un enfoque s
interesado con el de"er que con las consecuencias de lo que pueda ocurrir por cuplir con el
propio de"er&
Sin e"ar)o+ sera en)a%oso suponer que un dico que adopta un enfoque consecuencialista
estara ine$ita"leente en desacuerdo con la retirada del trataiento& Ptro dico podra
centrarse en las consecuencias de i)norar los deseos indi$iduales y ar)uentar+ ta"in so"re
una "ase utilitarista+ que se )enerara s satisfacci(n+ y para s personas+ si)uiendo tales
==
deseos indi$iduales& >e anera siilar un tercer dico podra ar)uentar+ so"re una "ase
deontol()ica+ que el de"er principal de un dico no es respetar la autonoa+ sino sal$ar y
prote)er $idas huanas&
Aunque la autonoa personal y la decisi(n indi$idual )eneralente tienen prioridad en las
deocracias li"erales odernas+ esto no es siepre+ o no necesariaente+ el caso& Aquellos
que adoptan un enfoque s counitario de la tica se centran enos en los deseos
personales del indi$iduo y s en los puntos de $ista y necesidades de la counidad coo un
todo& 2or tanto+ podra ponerse s peso en los puntos de $ista de los ie"ros de la failia
y ai)os de la se%ora G+ y en las necesidades y futuro "ienestar de sus hi#os& En lu)ar de
centrarse 4nicaente en su derecho a decidir+ podra aniarse a la se%ora G a considerar su
de"er de toar una decisi(n que proue$a el "ienestar de su failia& Al)unos dicos
consideraran que tiene una o"li)aci(n oral de continuar el trataiento por el "ien de sus
ni%os o del resto de su failia& El hecho de que se perci"a que los indi$iduos tienen
o"li)aciones orales+ sin e"ar)o+ no si)nifica que se les puede+ o se les de"e+ for0ar
necesariaente a cuplirlas+ y toda$a enos que la ley de"era utili0arse para hacer cuplir
esas o"li)aciones o incluso+ s en )eneral+ para hacer respetar toda una oral&
Ptra perspecti$a oral iportante que infora nuestra coprensi(n de la "uena prctica
clnica se centra en el carcter oral de los dicos+ ar)uentando que las $irtudes que
uestran en sus $idas profesionales son tan iportantes para ase)urar una "uena prctica
clnica coo sus creencias orales especficas& Esto es porque la capacidad de hacer lo
correcto (sea coo sea que se defina) ta"in e*i)e actitudes y ha"ilidades personales que
por s isas no pueden reducirse a las creencias orales so"re lo que es correcto& 2or
e#eplo+ las decisiones acerca de c(o counicar alas noticias a pacientes coo la se%ora
=@
G+ y de c(o discutir a"iertaente con ellos la naturale0a y )ra$edad de su estado+
efecti$aente se $en influidas por la iportancia dada a los derechos del paciente por los
dicos& Sin e"ar)o+ creer que cierta inforaci(n de"era counicarse no es lo iso que
tener+ por e#eplo+ la $alenta de hacerlo frente al sufriiento del paciente o la prudencia de
no car)arlo e*cesi$aente con e*plicaciones detalladas que sin duda no desea& >e anera
siilar+ el conociiento y creencia de que los deseos de la se%ora G de"eran cuplirse e*i)e
de los dicos la fortale0a de carcter y la copasi(n para lle$ar a ca"o sus deseos de una
anera profesional y sensi"le& El cora#e+ la prudencia y la copasi(n son e#eplos de
$irtudes su"rayadas por los que ar)uentan que es tan iportante educar en la e*celencia
oral a estudiantes de edicina y dicos #($enes coo ense%arles las teoras filos(ficas
so"re la "ase oral de la "uena prctica clnica& (En el captulo - se descri"e que en ocasiones
se i)noran las $irtudes orales en la "4squeda de la e*celencia cientfica)&
;oo se ha deostrado+ no es cierto que un enfoque filos(fico en particular condu0ca
ine$ita"leente a una conclusi(n concreta en una situaci(n deterinada+ y esta idea se reitera
a tra$s de todo el li"ro& Sin e"ar)o+ al reconocer el enfoque oral que sustenta sus puntos
de $ista+ los dicos pueden aclarar cules y por qu son sus creencias+ y ser s capaces de
e*presar sus ra0ones para defender una lnea de acci(n oral frente a otra& En 4ltia
instancia+ sin e"ar)o+ los dicos de"en ser capaces de reconciliar su propio enfoque con
las e*pectati$as de la sociedad y ta"in con los requisitos de la ley y de su or)aniso
re)ulador&
[-] El enfoque adoptado por este li"ro
=D
En todas las sociedades se da ayor iportancia a al)unos $alores que a otros& En el 8eino
9nido se piensa que hoy da las leyes dan ayor peso a la autonoa personal frente a otros
$alores/ esto se refle#a tanto en la prctica dica en )eneral coo durante la discusi(n a
tra$s de todo este li"ro& Aun as se ania a los pacientes en cualquier situaci(n a considerar
el ipacto de sus decisiones so"re los des& ?a"in enfati0aos que los pacientes tienen
ciertas responsa"ilidades ades de derechos+ aunque el )rado con el que pueden hacerse
respetar tales responsa"ilidades $ara dependiendo de las circunstancias& Ades+ e*isten
al)unas especialidades en las que la autonoa personal ine$ita"leente queda soetida a un
enfoque s counitarista& 9n claro e#eplo es la discusi(n acerca de la prctica dica en
el conte*to de la sanidad p4"lica+ en la que los deseos indi$iduales podran tener que ceder
frente al ayor "ien de la counidad& >e anera siilar+ los a$ances de la )entica pueden
interpretarse coo un e#eplo de la interrelaci(n de los intereses indi$iduales y en esta rea
puede cuestionarse la e*istencia de decisiones autnticaente aut(noas y personales&
Al proporcionar conse#o y recoendaciones prcticas+ la BMA considera y pone en la "alan0a
di$ersos planteaientos filos(ficos para tratar diferentes situaciones& Se tienen en cuenta
tanto de"eres coo consecuencias+ tanto autonoa coo necesidades de la counidad+ y en
todo el te*to se ponen de anifiesto los principios y $irtudes que hacen a un "uen dico& Se
proporciona inforaci(n so"re leyes y so"re las recoendaciones profesionales disponi"les+
y ta"in se e*plora por qu+ en al)unos casos+ los dicos pueden+ de anera i)ualente
rotunda+ adoptar puntos de $ista enfrentados acerca de lo que consideran !correcto, e
!incorrecto, en relaci(n a una cuesti(n en particular& Al hacer esto+ nuestro o"#eti$o es
estiular a los profesionales de la sanidad a toar parte en la prctica de la tica dica
analtica con el fin 4ltio de proo$er y facilitar la prctica tica de la edicina&
=H
[-] Bi"lio)rafa
[;] -: .a relaci(n dico1paciente
Entre las cuestiones tratadas en este captulo se incluyen las si)uientes:
A?ienen los dicos que esta"lecen tipos uy diferentes de relaci(n con sus pacientes+
o"li)aciones uy diferentes con cada unoC
A2ueden los dicos ele)ir qu pacientes aceptan+ de la isa anera que los pacientes
eli)en a su dicoC
A;undo epie0a y cundo aca"a la !o"li)aci(n de cuidados,C
ABu tipo de responsa"ilidades tienen los pacientesC
A2ueden ele)ir los pacientes no reci"ir nin)una inforaci(n so"re su trataientoC
ABu ocurre cuando se rope la relaci(n dico1pacienteC
[-] ?eas para la discusi(n
;recienteente+ los cuidados de la salud los proporciona un equipo dentro del cual la
contri"uci(n de cada persona es una parte iportante del con#unto& .a ayor parte de este
li"ro+ por tanto+ tiene en cuenta la relaci(n paciente1equipo sanitario y+ aunque se centra en
particular en la funci(n del dico+ no se plantea que los dicos tra"a#en de una anera
aislada& El captulo -O en particular considera las iplicaciones y dileas asociados con el
tra"a#o en equipo& Sin e"ar)o+ resulta con$eniente tratar ta"in al)unos aspectos de las
relaciones especficaente entre dicos y pacientes porque han ido ca"iando las
=J
e*pectati$as de a"as partes& Este captulo ta"in descri"e al)unas de las cuestiones ticas
s counes planteadas a la BMA& El captulo cu"re siete aplios teas que son "sicos en
la relaci(n ca"iante entre pacientes y sus dicos:
principios )enerales pertinentes a la relaci(n
antecedentes hist(ricos y e*pectati$as ca"iantes
la "4squeda del equili"rio en la relaci(n
la iportancia de la counicaci(n
confian0a y reciprocidad+ incluyendo qu ocurre cuando la relaci(n se rope
responsa"ilidades respecti$as
relaci(n dico1paciente del futuro
[-] 2rincipios )enerales
.os principios )enerales que de"en se)uir los dicos se han discutido ya en el captulo
introductorio+ en el que se citan las recoendaciones del :eneral Medical ;ouncil (:M;)&
Este captulo trata s en detalle la naturale0a recproca de estos principios y al)unas de las
consecuencias prcticas de la e*i)encia del :M; de que los dicos de"en ser !honestos y
fia"les,+ que !respeten la di)nidad del paciente, y que !traten a cada paciente de anera
educada,& .os si)uientes principios son de aplicaci(n a la relaci(n dico1paciente&
.os dicos tienen ciertos de"eres de cuidar a sus pacientes+ pero todas las interacciones
que ipliquen dicos y pacientes de"en caracteri0arse por la honestidad+ cortesa+ y
respeto por a"as partes&
=N
.os dicos tienen el de"er fundaental de hacer que la relaci(n funcione+ pero los
pacientes ta"in tienen sus responsa"ilidades&
Es esencial esta"lecer los lites apropiados&
.a counicaci(n efica0 requiere que a"as partes ta"in escuchen ades de coentar
y pre)untar cualquier cosa que no est clara&
El c(o se pueden poner en prctica tales principios se descri"e posteriorente en este
captulo (p)s& =-1HD)&
[-] E*pectati$as ca"iantes de la relaci(n dico1paciente
.o que los pacientes de hoy da esperan de sus dicos es "astante diferente de las
e*pectati$as que ha"an tenido sus padres o a"uelos& En )ran parte esto se de"e al ca"io
e*perientado por la sociedad y al ca"io en los puntos de $ista acerca de c(o interpretar+
por e#eplo+ conceptos fundaentales coo el "eneficio+ el per#uicio+ y los e#ores intereses&
Mientras que en el pasado los #uicios los hacan principalente los dicos+ y ha"itualente
en trinos de criterios clnicos+ los pacientes hoy da con frecuencia lideran la e$aluaci(n
que de lo que constituye un "eneficio para s isos y c(o pueden proo$er sus e#ores
intereses en )eneral& ?a"in han ca"iado las e*pectati$as de los dicos acerca de su
propio papel& ?odos los c(di)os ticos y declaraciones procedentes de or)ani0aciones coo la
Sorld Medical Association contin4an enfati0ando el tradicional de"er dico de la
"eneficencia+ aunque lo que se considera coportaiento "ene$olente ha e*perientado una
re1e$aluaci(n& Ades+ el creciente papel de los derechos del paciente ha influido en las
percepciones del p4"lico& A principios del <EE-+ por e#eplo+ el 2rocurador )eneral de
5n)laterra y :ales resui( lo que perci"a coo un ca"io radical en las actitudes del
=O
p4"lico+ indicando que esta"an auentando los liti)ios contra dicos y que la sociedad se
concentra"a s en los derechos de fuer0a e#ecuti$a del indi$iduo
-
& Se refiri( a un )eneral
!ca"io hacia una sociedad "asada en los derechos, en la que los tri"unales de #usticia y no
los dicos crecienteente seran los r"itros 4ltios de las cuestiones de tica dica+ y los
#ueces ya no reali0aran autoticaente las suposiciones acerca de la "eneficencia dica
que ha"an reali0ado en el pasado&
.a edicina a enudo se define tanto coo un arte coo una ciencia+ aunque podra
ar)uentarse que la parte ciencia )radualente se ha hecho preeinente& .a BMA+ a4n
reconociendo la $ital iportancia del conociiento tcnico y de una "ase s(lida de e$idencia
cientfica+ ta"in enfati0a la necesidad de desarrollar las caractersticas personales propias
de !un "uen dico, ($er el captulo de introducci(n y el captulo -N so"re educaci(n y
foraci(n profesional)& Al)unos analistas en los Estados 9nidos han e*presado cierta
preocupaci(n acerca de lo que perci"en coo una atenci(n centrada 4nicaente en la
copetencia tcnica y que de#a a un lado la parte huana de la prctica dica& ;assell+ por
e#eplo+ sostiene que !lo que los dicos ha"an hecho durante lar)o tiepo por aa"ilidad+
copasi(n+ paciencia e inters personal (atenciones diri)idas 4nicaente a la persona y no a
la enferedad), se han !dero)ado por ser sensi"leras y aneras de ca"ecera,& Ad$ierte que la
!edicina cientfica, y los resultados "asados en datos han )enerado el peli)ro de que la
atenci(n de la edicina se centre en la enferedad y no )lo"alente en la persona en
trataiento& Se)4n las pala"ras de un presidente anterior de la BMA+
!'ace doscientos a%os+ cuando e*istan uy pocos trataientos eficaces+ era de sua
iportancia la capacidad de reconfortar y ayudar al paciente a aceptar su enferedad y la
uerte (dicho de otro odo+ el arte de la edicina)& 'oy da+ cuando uchos pacientes con
@E
enferedades consideradas fatales en el pasado pueden esperar de la edicina que les
proporcione una esperan0a de $ida casi noral+ la ciencia se considera fundaental& Sin
e"ar)o+ incluso hoy da las dolencias counes si)uen causando ucho sufriiento+ no
e*iste cura para uchas enferedades )ra$es y la tasa de ortalidad para todos nosotros al
final si)ue siendo del cien por cien& 2or tanto+ el arte tradicional si)ue constituyendo una
caracterstica "sica para un "uen dico,
=
&
[-] ;onte*to hist(rico
E*iste una percepci(n )enerali0ada de que las e*pectati$as del paciente e*perientaron un
ca"io radical en la se)unda itad del si)lo GG coo parte de un aplio ca"io cultural
que alter( fundaentalente las relaciones entre dico y paciente& 2ara conte*tuali0ar esto+
puede resultar 4til echar un rpido $ista0o a la historia anterior de dicha relaci(n y las
e*pectati$as que le dieron fora& .os dicos inicialente aplica"an el trino !paciente, a
sus clientes pa)adores de las clases altas+ distin)uiendo !pacientes, de los !enferos po"res,
que no pa)a"an y que se trata"an en los hospitales& El escrito de ?hoas 2erci$al en -NE=
so"re la tica dica fue inno$ador e influyente ya que "orr( tal diferenciaci(n llaando a
todas las personas enferas+ !pacientes, y suponiendo que todos+ con independencia de su
estatus+ tenan derecho al iso respeto
@
& Se de"an las isas o"li)aciones ticas a todos&
El escrito de 2erci$al ta"in a"ord( los ras)os personales de carcter propios de un "uen
dico& Al creer que stos de"an encontrar un equili"rio entre copasi(n y autoridad+ inst( a
los dicos a !unir ternura y fire0a,
D
& Sus pala"ras resuenan en tiepos odernos al
esperar de los dicos que sean sensi"les con los sentiientos y eociones de los pacientes y
sean conscientes de sus iedos e inquietudes& .a atenci(n se centra"a en cuidar de los
enferos de una anera s "ien holstica+ y no en sipleente tratar su enferedad&
@-
Aunque "ienintencionado y un refle#o de las e*pectati$as conteporneas+ uchos de estos
prieros te*tos ticos nos parecen hoy al)o paternalistas o condescendientes& 2erci$al
e*plica"a+ por e#eplo+ que los dicos de"an desarrollar una !confian0a failiar, con sus
pacientes y actuar coo !$i)ilante aistoso, que epu#ase a los pacientes a hacer
pro$isiones y ase)urar el por$enir de sus failias en caso de su uerte& ?a"in reclaa"a
que sus pacientes estu$iesen res)uardados de la inforaci(n difcil& >urante )eneraciones se
ha ense%ado a los dicos que de"an antener las esperan0as y el nio de sus pacientes+
ali$iando su an)ustia ediante la no re$elaci(n de las alas noticias& Se aconse#a"a a los
dicos lo si)uiente:
!la $ida de una persona enfera puede $erse acortada no solaente por los actos+ sino
ta"in por las pala"ras o aneras de su dico& 2or tanto+ es un de"er sa)rado &&& e$itar
todas las cosas que ten)an una tendencia a desaniar al paciente y depriir su nio,
J
&
?al recoendaci(n tica lle$( a los dicos a creer que era principalente su responsa"ilidad
decidir qu sera e#or para sus pacientes+ sin in$olucrarlos necesariaente en el proceso de
la elecci(n& >esde la perspecti$a actual+ tal recoendaci(n puede perci"irse coo
representante de los e#ores y los peores aspectos del paternaliso en el aspecto de que se
espera"a de los dicos que fueran considerados y "ondadosos con sus pacientes pero sin
relacionarse con ellos en trinos de i)uales&
8esulta interesante indicar que el escrito de 2erci$al fue adoptado especialente por el iso
pas que posteriorente ha $enido a e#eplificar los derechos indi$iduales de
autodeterinaci(n& ;onstituy( la "ase del c(di)o tico de -N@J de la Aerican Medical
Association+ donde en su prier captulo se presta"a la isa atenci(n a los !de"eres de los
@<
dicos con sus pacientes,y a las !o"li)aciones de los pacientes con sus dicos,
N
&

?a"in
ca"e indicar que las responsa"ilidades del paciente toda$a se descri"en en los c(di)os de
tica dica de la Aerican Medical Association+ aunque no puede afirarse lo iso del
8eino 9nido en el pasado& 9n posi"le indicador de estas tendencias ca"iantes es un
docuento de consulta pu"licado en <EE= por el Scottish ;onsuer ;ouncil so"re "atient
rights and responsibilities
O
# Ades de e*plicar los "eneficios prcticos que los pacientes
de"en reci"ir y esperar en trinos de acceso a una se)unda opini(n dica+ ser$icios de
traducci(n+ y acceso a inforaci(n e*acta so"re los tiepos de espera+ ta"in indica los
de"eres de los pacientes ($er la secci(n so"re !El de"er de los pacientes de tratar de anera
ra0ona"le a los profesionales de la salud,+ despus en este iso captulo)&
En el captulo de introducci(n se discuti( la o"li)aci(n tica de a*ii0ar el "eneficio y
inii0ar el per#uicio a los pacientes& >urante s de un si)lo despus de 2erci$al+ este
de"er de "eneficencia ha sido apliaente interpretado coo dando a los dicos $a li"re
para no re$elar inforaci(n que asuste a los pacientes y decidir efecti$aente en su no"re&
A partir de los a%os cincuenta+ esta interpretaci(n ha entrado pro)resi$aente en descrdito+ y
en los a%os ochenta dicho paternaliso ya se considera"a copletaente anticuado& Aunque
las actitudes paternalistas con frecuencia tenan un o"#eti$o "en$olo y esta"an oti$adas en
una necesidad perci"ida de prote)er la $ulnera"ilidad de las personas enferas+ infantili0a"an
a los pacientes y eliina"an su capacidad de elecci(n& ?odas las recoendaciones ticas en la
actualidad+ incluyendo aqullas procedentes de la BMA+ $en a los pacientes isos coo los
r"itros s adecuados de sus propios e#ores intereses& Esto iplica que se les de"e
proporcionar toda la inforaci(n rele$ante acerca de su estado& A tra$s de este li"ro se
enfati0a la iportancia cla$e de la autonoa del paciente y de la necesidad de que los
profesionales de la salud ayuden a sus pacientes a toar las decisiones que sean e#ores para
@=
s isos y no suponer que todos los pacientes tienen necesariaente los isos o"#eti$os y
$alores& ?al recoendaci(n se refiere a la ayora de los pacientes deseosos y capaces de
conocer las opciones a"iertas ante ellos& >e anera clara+ sin e"ar)o+ no todos se
encuentran dentro de esta cate)ora& .os pacientes uy fr)iles y )ra$eente enferos+ por
e#eplo+ podran tener otras e*pectati$as de la relaci(n dico1paciente s cercanas a la del
coproiso huanitario descrito por 2erci$al& 2odran no querer toda la inforaci(n ni una
lista de sus opciones& Al)unos pacientes+ por e#eplo+ no quieren sentir que solaente ellos
son los responsa"les de decidir& As+ entre las cuestiones que se descri"en en este captulo se
encuentran las si)uientes: el tipo de apoyo esperado por los pacientes+ si optan por no decidir
o recha0an reci"ir inforaci(n+ y si e*iste cualquier circunstancia en la que los dicos
pueden no proporcionar tal inforaci(n&
.as funciones en e$oluci(n de los dicos de ca"ecera y especialistas clnicos de#a en
al)unos la preocupaci(n de que crecienteente se con$ertirn s en tcnicos que en partes
reales en sus relaciones con los pacientes& P"#etan a los que ;assell denoina !edicina de
cafetera,
-E
+ que aparenteente s(lo pide a los dicos que ofre0can a los pacientes un
!en4, de opciones de una anera rutinaria e infle*i"le sin iportar el conte*to& 9na
pre)unta ha"itual planteada a la BMA+ por e#eplo+ se refiere a si hay o no un de"er de
discutir la resucitaci(n cardiopulonar (;28) con todos los pacientes+ incluyendo los
enferos en estado terinal& Al)unos dicos afiran que se espera de ellos que planteen la
cuesti(n de la ;28 incluso con pacientes que se estn uriendo clara e ine*ora"leente+
de"ido a que tienen el derecho a tal inforaci(n aunque ta"in es )eneradora de an)ustia&
Aunque de"e suponerse que los pacientes se encuentran inforados acerca de las decisiones
que se toan en relaci(n a su trataiento+ el teor a parecer paternalista o poco respetuoso
con la autonoa del paciente no de"era iplicar que los dicos autoticaente utilicen
@@
el iso procediiento en todos los casos& ;oo se aclara en la discusi(n so"re los cuidados
de la salud de pacientes al final de su $ida (captulo -E)+ la BMA no $e un de"er de discutir
los trataientos que no conferiran "eneficio al)uno al indi$iduo& Ms "ien enfati0a $er los
pacientes coo indi$iduos y e$aluar las necesidades de la persona en cada caso& Aunque es
err(neo discriinar so"re factores coo la edad del paciente+ otros criterios tales coo la
pro"a"ilidad de *ito son rele$antes respecto a si se ofrece o no una opci(n deterinada&
[-] ?ipos de relaciones en la edicina oderna
?odos los profesionales de la salud tienen de"eres orales y le)ales con las personas a las que
cuidan+ de anera que estos de"eres son de un orden diferente en la relaci(n teraputica
ha"itual a las o"li)aciones de un asesor dico independiente& 2ueden definirse dos )randes
cate)oras de relaci(n profesional&
[<] 8elaci(n teraputica y de"eres con el paciente
Al tratar la relaci(n o asociaci(n dico1paciente+ se hace referencia al odelo teraputico+
sea en el conte*to de la atenci(n priaria o en un hospital& En estos conte*tos se perci"e que
el dico tiene un fire coproiso con el paciente aunque otros profesionales puedan
ocuparse de partes especficas de su cuidado& .o que distin)ue a este odelo de otros es que
el dico es responsa"le del paciente+ los e#ores intereses del cual son la preocupaci(n
principal& En casos e*cepcionales+ sin e"ar)o+ el dico podra tener que actuar en contra
de los deseos del paciente si stos entraran en )ra$e conflicto con un de"er s aplio hacia
la sociedad y pusieran en peli)ro la salud de otras personas&
@D
[<] Asesores independientes y de"eres hacia el a)ente que les encar)a un ser$icio
.os dicos ta"in hacen de e*ainadores iparciales que son responsa"les ante terceras
personas que les encar)an ser$icios& Entre los e#eplos s ha"ituales se incluyen las
personas que e*ainan las fichas pre1epleo de solicitantes de tra"a#o o los inspectores de
se)uros y los e*pertos encar)ados de inforar a los tri"unales de #usticia o a las autoridades
de ini)raci(n& .os pacientes a enudo no tienen posi"ilidad de elecci(n so"re qu dico
esco)er la a)encia que encar)a el infore& .a prooci(n de los intereses de salud del
paciente y la protecci(n de su confidencialidad no son los o"#eti$os de esta interacci(n+ coo
s lo son en el caso de una relaci(n teraputica& 2or tanto+ de"e e*plicarse claraente al
paciente la naturale0a e*acta del papel que desepe%a el dico& >e"en ser conscientes de
que cualquier prue"a y la inforaci(n deri$ada del e*aen no tienen nin)4n prop(sito
relacionado con el cuidado de la salud& .os infores+ coo los infores de se)uros y los de
solicitud de epleo+ los asue o "ien el propio dico de ca"ecera del paciente+ el cual act4a
teporalente con una funci(n no teraputica+ o "ien por un dico que no tiene nin)una
otra relaci(n con el paciente& En este conte*to+ el dico de ca"ecera del paciente puede
entenderse que tiene !o"li)aciones do"les,+ ientras que otros e*ainadores independientes
no tienen o"li)aciones continuadas con el paciente y no se in$olucran en su trataiento& .a
actuaci(n en calidad de independiente puede )enerar al)unos dileas y falta de transparencia&
.os pacientes pueden intentar liitar u ocultar parte de la inforaci(n porque el o"#eti$o del
e*aen no se relaciona con sus cuidados de la salud y la parte que encar)a el infore puede
ordenar a los dicos que anten)an en secreto los resultados& A pesar de tales (rdenes+ sin
e"ar)o+ los pacientes tienen derecho de li"re acceso al infore+ "a#o la $ata "rotection Act
1998 ($er captulo H so"re los historiales dicos)& Ades+ desde el punto de $ista de la
BMA+ los dicos que no ten)an una relaci(n clnica con tales pacientes aun as tienen
@H
al)unas responsa"ilidades hacia ellos& Si los dicos descu"ren inforaci(n si)nificati$a
para el cuidado de la salud del paciente+ de"en llaar la atenci(n so"re ella al dico de
ca"ecera del paciente o al paciente iso& ;on antelaci(n de"e discutirse con el paciente
c(o se actuar en caso de tales e$entualidades& ?a"in puede coentarse con la a)encia
que ha encar)ado el infore+ para que sea consciente de que se han toado las edidas
apropiadas para inforar al paciente&
Ades de estas dos cate)oras+ ta"in hay al)unos dicos+ coo los que tra"a#an en las
crceles+ con una responsa"ilidad di$idida hacia el paciente y una tercera parte& ?ienen
responsa"ilidades iportantes con su superior #errquico+ pero ta"in tienen claras
o"li)aciones con los presos+ quienes son sus pacientes re)ulares y no tienen capacidad real de
elecci(n de dico& A diferencia del asesor dico independiente+ los dicos con dos
lealtades antienen una relaci(n teraputica con sus pacientes pero ha"itualente tienen que
tra"a#ar dentro de restricciones adicionales en coparaci(n con otros dicos de la
counidad& Sin e"ar)o+ las responsa"ilidades ticas y el de"er de cuidado son i)uales para
todos los pacientes& Es decir+ las o"li)aciones no son enores sipleente porque un
paciente resulta que es un preso o un solicitante de asilo detenido (Esto se descri"e en detalle
en el captulo -H+ so"re o"li)aciones do"les)&
[-] Elecci(n y de"er
[<] A2ueden ele)ir los pacientes a su dicoC
En el conte*to de la atenci(n priaria+ los pacientes es posi"le que puedan esco)er a su
dico de ca"ecera aunque+ en la prctica+ donde las listas locales estn llenas+ tal $e0 ten)an
que ser asi)nados por la or)ani0aci(n de atenci(n priaria a una consulta con capacidad para
@J
aceptar nue$os pacientes& .a BMA reci"e uchas pre)untas de personas con dificultades para
re)istrarse en la consulta de su elecci(n de"ido a que las listas estn copletas+ o de personas
que no son conscientes de que tienen el derecho a re)istrarse con un dico de ca"ecera
dentro del Iational 'ealth Syste (I'S)& En el conte*to custodial+ los pacientes
)eneralente no tienen la posi"ilidad de ele)ir dico+ aunque si ya tienen asi)nado un
dico local+ las personas en r)ien de prisi(n pre$enti$a o los detenidos en un cuartel de
polica pueden solicitar la $isita de su propio dico de ca"ecera (si ste acude o no+ sin
e"ar)o+ depender en al)4n )rado de las circunstancias del caso/ $er el captulo -J)& 2ara el
trataiento en hospitales+ los pacientes se diri)en al especialista que considere s apropiado
el dico de ca"ecera+ aunque los hospitales del I'S pueden transferir pacientes desde las
listas de espera lar)as de un especialista+ a las listas s cortas de otro& .os pacientes de"en
reci"ir inforaci(n so"re esto y tienen la opci(n de esperar a ser $istos por la persona
especfica a la que fueron diri)idos inicialente& Sin e"ar)o+ si el estado del paciente es
ur)ente+ la prioridad del I'S es disponer un trataiento por cualquier dico
apropiadaente forado y se)uir la preferencia del paciente podra no ser una opci(n $ia"le&
En el sector pri$ado+ los pacientes tienen ayor capacidad de elecci(n+ aunque+ si sus
cuidados los financia su copa%a ase)uradora+ sta podra especificar d(nde se proporciona
el trataiento y ele)ir al especialista&
[<] A2ueden los dicos esco)er a sus pacientesC
En ocasiones los dicos que proporcionan ser$icios teraputicos ha"ituales desearan
esco)er a sus propios pacientes& Sin e"ar)o+ dentro del I'S los dicos estn o"li)ados a
proporcionar cuidados de anera equitati$a de acuerdo a su capacidad para a"sor"er nue$os
pacientes& Es decir+ no pueden ser selecti$os sipleente para reducir su car)a de tra"a#o al
e*cluir a personas cuya atenci(n requerira uchos cuidados+ y en ca"io aceptar a otros
@N
pacientes& Qactores tales coo la edad o el estilo de $ida del paciente+ o el coste de
proporcionar los cuidados a esa persona+ no de"eran constituir una "ase para la aceptaci(n o
recha0o& Es inacepta"le que un dico de ca"ecera+ por e#eplo+ especifique que s(lo acepta
a an)loparlantes+ rechace aceptar a solicitantes de asilo
--
+ o e*cluya todos los pacientes en
asilos cuando sus listas toda$a no estn copletas& .a BMA reci"e que#as de pacientes que
encuentran uy difcil ca"iar su dico de ca"ecera porque las consultas dicas parecen
suponer que una persona que desea a"andonar una lista es pro"a"le que sea una persona
difcil o e*i)ente& ;uando e*istan $acantes+ los pacientes no de"eran ser recha0ados sin una
"uena ra0(n (aunque aquellos con una historia de coportaiento aena0ador es pro"a"le
que ten)an pro"leas y puede ser necesario que se les asi)ne)& En el sector pri$ado+
i)ualente los dicos no de"eran actuar de anera ar"itraria o in#ustaente discriinatoria
en trinos de aceptar a nue$os pacientes&
>e anera siilar+ en el conte*to de los hospitales+ se espera de los dicos que traten a
todos los pacientes de anera equitati$a y no crtica& 2or e#eplo+ no es una funci(n de los
dicos de hospital $erificar el status de ini)raci(n de los pacientes que se presentan para
sus cuidados& Sin e"ar)o+ es una cuesti(n uy diferente si se ha roto la relaci(n dico1
paciente o si el dico o el paciente consideran esencial que se ha)a un ca"io ($er ades
la secci(n posterior so"re los pacientes $iolentos)& En al)unos casos+ a partir de su e*periencia
anterior con un paciente indi$idual+ el especialista sa"e que no se podr esta"lecer una
relaci(n constructi$a con esa persona& 5ncluso cuando e*ista una ra0(n #ustifica"le para
recoendar que el paciente lo $ea otro dico+ el especialista tiene toda$a un de"er de
encontrarle un cole)a adecuadaente cualificado& .os dicos nue$os y los dicos de
)rado no especialista pueden encontrarse en una situaci(n en la que carecen de suficiente
@O
e*periencia para atender a un paciente en particular+ en cuyo caso de"en pedir al especialista
que realice las )estiones apropiadas&
[<] ABuin tiene un de"er de cuidado dicoC
>esde el punto de $ista de la BMA+ e*iste un de"er siepre que un dico interaccione con
un paciente en calidad de profesional+ aunque a $eces sur#an pre)untas so"re cundo se inicia
e*actaente tal de"er de cuidado y cundo terina& .os dicos pueden cuestionar+ por
e#eplo+ el de"er que de"en a los pacientes que continuaente se transfieren entre el I'S y
una consulta pri$ada+ o el de"er que tienen con los pacientes que les consultan por correo
electr(nico o por 5nternet (estas cuestiones se descri"en en los captulos = y -O)& Ades+
aunque es e$idente que los especialistas tienen un de"er con los pacientes que han $isto
personalente o su equipo y que han sido aceptados en su lista de espera+ pueden cuestionarse
el )rado del de"er con pacientes asi)nados a ellos pero que toda$a no han $isitado& En
al)unas situaciones no ur)entes+ por e#eplo+ el dico de ca"ecera pide una $isita para su
paciente con un especialista antes de que ste 4ltio cono0ca de la e*istencia del iso& .os
especialistas )eneralente re$isan los $olantes con el fin de prior i0arlos de acuerdo con su
ur)encia clnica& 9na $e0 los dicos han aceptado al paciente (sea e*ainndolo o despus
de estudiar los datos clnicos de un indi$iduo que se les en$a para su trataiento) e*iste una
cierta responsa"ilidad oral& Entonces es )eneralente la funci(n de ese especialista la de
tratar los pro"leas del paciente en el oento apropiado+ de acuerdo con su ur)encia+ o de
recoendar su trataiento en otro sitio si los tiepos de espera son inapropiados para el
estado de ese paciente& E*isten o"li)aciones siilares para especialistas tales coo los
radi(lo)os o endoscopistas+ quienes estn in$olucrados solaente con al)4n aspecto del
e*aen del paciente& En nin)4n caso podr el paciente ser !a"andonado,+ sino que de"era
encontrarse otro dico deseoso de asuir el de"er de cuidado lo antes posi"le&
DE
;uando se ha $alorado que un paciente no es ur)ente y se ha a%adido a una lista+ los
especialistas de"en re$isar peri(dicaente dicha $aloraci(n si es pro"a"le que el estado del
paciente se deteriore durante el tiepo de espera& Si la clnica del especialista se encuentra
copleta y el estado de un nue$o paciente es tal que sera inapropiado a%adirle a una lista de
espera+ se de"era inforar al dico de ca"ecera encar)ado y pedirle que dispon)a una
alternati$a apropiada a la necesidad del paciente& Esto ta"in iplica que los especialistas
de"eran ser conscientes en )eneral de los tiepos de espera para los estados dicos
especficos en su rea y llaar la atenci(n de los directi$os so"re el pro"lea si los casos
ur)entes no se estn tratando con suficiente rapide0 en su localidad& .os pacientes ta"in
pueden pedir inforaci(n a los especialistas so"re los tiepos de espera y e$identeente
tienen que ser cuidados y precisos en su respuesta (en el captulo -O+ por e#eplo+ se cita el
caso de un especialista sancionado por el :M; por en)a%ar deli"eradaente a los pacientes
acerca de los potenciales tiepos de espera con el fin de proo$er su trataiento en el sector
pri$ado)&
.a BMA ta"in reci"e ocasionalente pre)untas so"re desacuerdos entre los dicos
acerca de quin de"era proporcionar los cuidados a un paciente especfico& En instalaciones
pri$adas+ por e#eplo+ un paciente puede ser en$iado a un especialista pero ser $isitado
inicialente por otro+ el cual puede iniciar el trataiento& En el pasado se utili0a"a el
concepto de !ca0ar, los pacientes de otro dico y los dicos tenan casi un sentiiento de
propiedad so"re !sus, pacientes de una anera que hoy da ha pasado a la posteridad+ so"re
todo porque en la actualidad )eneralente son equipos dicos y no dicos indi$iduales los
que proporcionan los cuidados& En al)unos casos+ los pacientes pueden preferir esperar a $er
un especialista pri$ado en particular al que se les ha"a en$iado& >e"e respetarse la elecci(n
D-
del paciente& Esto podra resultar iposi"le en el I'S si el especialista preferente tiene ya
una lar)a lista de espera& 9na $e0 se ha iniciado un proceso de trataiento+ el dico que lo
ha iniciado tiene la responsa"ilidad de ase)urar que se copleta+ a enos que todos estn de
acuerdo con un curso de acci(n alternati$o+ coo en el caso de que se ropa la confian0a
dico1paciente y se requiera un ca"io de dico&
9n rea ha"itual en la que toda$a e*iste residualente la idea de !propiedad, de los
pacientes se refiere a los dicos que tra"a#an estacionalente en clnicas pri$adas que con
frecuencia son propiedad de )estores no dicos& En tales situaciones+ los dicos que de#an
la clnica pueden querer lle$arse !sus, pacientes+ aunque estos han esta"lecido un contrato
con la clnica y no con el dico indi$idual& .os dicos ta"in pueden e*presar su
preocupaci(n de que los historiales dicos confidenciales no queden en anos dicas si no
se contrata a un nue$o dico& E$identeente los contratos de tra"a#o de"en de#ar claros los
derechos y responsa"ilidades de los dicos+ y los derechos de los pacientes a los que tratan&
.os pacientes de"en sa"er c(o se )estionar la transferencia de los cuidados y de los
historiales+ y las opciones que tienen en tales asuntos ($er ta"in el captulo H so"re los
historiales dicos)& 2ueden sur)ir situaciones siilares si los dicos tra"a#an
estacionalente en enfereras del I'S& .os dicos contratados en tales conte*tos de"en
ase)urarse de que se or)ani0a lo necesario para la continuidad de los cuidados dicos+ y se
infora al enferero o enferera #efe y a la a)encia )estora si esto parece pro"letico& .os
pacientes necesitan conocer de anera clara c(o se or)ani0ar la continuidad de su propio
trataiento&
[<] 8esuen: la relaci(n en constante ca"io
.os dicos de"en in$olucrar de cerca a sus pacientes en todas las decisiones&
D<
Esto de"e hacerse con apoyo y no eraente presentando un en4 de opciones&
>e"en hacerse esfuer0os por dar ca"ida a las preferencias del paciente+ aunque los
dicos ta"in de"en ser realistas al e*plicar las liitaciones prcticas en la elecci(n&
[-] .a "4squeda del equili"rio
.os pacientes $isitan a los dicos con una di$ersidad de prop(sitos de salud y sociales& Este
contacto se perci"e de al)una anera coo especial& >a acceso pri$ile)iado a los dicos a
personas an)ustiadas o enferas+ a sus cuerpos+ a sus historias+ a sus failias+ y a sus
secretos& 8equiere de defensas orales especiales& .as responsa"ilidades de"idas por los
dicos se perci"en+ por tanto+ coo de un orden diferente a las responsa"ilidades de otros
pro$eedores de ser$icios a sus clientes& En parte esto se de"e a que estos encuentros
conciernen a la ateria isa de la $ida& Aunque uchos contactos re)ulares entre dicos
y pacientes son acerca de asuntos relati$aente undanos+ la edicina ta"in trata los
aspectos s ntios y "sicos de la super$i$encia& !.a edicina si)nifica la $ida y la
uerte+ la li"eraci(n y la desesperaci(n+ la esperan0a y el teor+ el isterio y la ecnica
isa& Es un icroscopio enfocado so"re los principios "sicos de la $ida,
-<
& >e"ido a estas
ra0ones+ se perci"e la relaci(n entre dicos y pacientes coo particularente iportante y
se insta continuaente a los dicos a e#orar su coprensi(n de la perspecti$a del paciente&
Al instar a los dicos a $er las cosas desde el punto de $ista del paciente+ las
recoendaciones ticas intenta equili"rar una relaci(n inherenteente asitrica& .os
dicos tienen s inforaci(n e influencia dentro del doinio dico que los pacientes+
pero ta"in de"ido a que tienen esas $enta#as+ todos los de"eres articulados desde hace
ucho tiepo recaen so"re ellos ientras que todos los derechos nue$aente articulados
D=
pertenecen al paciente& .os diferentes ni$eles de poder su"sisten a pesar de que los pacientes
hoy da tienen acceso a s inforaci(n so"re sus opciones de trataiento de la que nunca
han tenido& En el conte*to de la atenci(n priaria+ los dicos pro"a"leente sa"en s de
lo que nunca han sa"ido so"re los detalles de las $idas de sus pacientes ya que tratan no
solaente sus enferedades y tensiones+ sino ta"in las cuestiones sociales+ coo las
solicitudes de se)uros dicos+ cartas de "a#a la"oral por enferedad+ pro"leas de $i$ienda+
y pensiones de in$alide0& Aunque la idea de un dico de failia que proporciona cuidados a
sucesi$as )eneraciones se encuentra crecienteente le#os de la realidad+ uchos dicos de
ca"ecera toda$a se $en coo los tenedores de las historias failiares& .os dicos de
hospital a enudo tienen un conociiento profundo de los pacientes y sus failias que
$isitan repetidaente o durante periodos prolo)ados de cuidados hospitalarios& ;oo se ha
discutido en el captulo de introducci(n+ el :M; esta"lece una serie de o"li)aciones ticas
que los dicos de"en o"ser$ar para poder )enerar relaciones satisfactorias con los pacientes&
Se tiene la percepci(n de que los dicos tienen una responsa"ilidad particular para hacer que
estas relaciones funcionen& El :M; esta"lece claraente que de"en respetar los puntos de
$ista de sus pacientes+ su pri$acidad y di)nidad+ e iplicarlos totalente en las decisiones
acerca de sus cuidados&
-=
.a BMA apoya fuerteente esta recoendaci(n+ aunque una de las
cuestiones que se e*aina en este captulo es si los pacientes ta"in tienen o"li)aciones y
responsa"ilidades y+ si las tienen+ cules son&
[<] .a autonoa del paciente
.as relaciones entre dicos y pacientes se "asan en el concepto de asociaci(n y
cola"oraci(n& 5dealente+ las decisiones se toan ediante una discusi(n sincera+ en la que el
conociiento clnico "usca relacionar las opciones disponi"les con las necesidades y
preferencias indi$iduales del paciente& El consentiiento del paciente es el desencadenante
D@
que perite que el interca"io ten)a lu)ar& Se ania a pacientes de todas las edades y
capacidades a inter$enir acti$aente en las decisiones de salud que les afectan& Lstas incluyen
la opci(n de solicitar inter$enciones especficas ($er+ por e#eplo+ la discusi(n de la secci(n
so"re la elecci(n de cesrea en el captulo J)+ o de recha0ar ciertas recoendaciones dicas
sin per#udicar a la relaci(n dico paciente& .a funci(n principal de los dicos en tales
situaciones es proporcionar inforaci(n+ e*plicar las opciones que hay a"iertas y sus
iplicaciones+ y tratar cualquier ala interpretaci(n que pudiese e*istir (se descri"en en
detalle los aspectos del recha0o en el captulo <)&
[<] .a autonoa del dico
El consentiiento y la autonoa no son prerro)ati$a e*clusi$a de los pacientes& .os dicos
ofrecen trataiento+ no sipleente porque se solicita+ sino porque desde su punto de $ista es
apropiado clnicaente& Sus recoendaciones de"en "asarse en e$idencias y se)uir las
recoendaciones de "uenas prcticas+ las cuales no se a#ustarn necesariaente a las
e*pectati$as del paciente+ por e#eplo cuando los pacientes piden anti"i(ticos& .os dicos
recoiendan las inter$enciones que consideran las e#ores para los pacientes indi$iduales+
teniendo en cuenta los puntos de $ista de los pacientes y los recursos disponi"les& En una
relaci(n teraputica+ la responsa"ilidad principal de"e ser hacia el paciente y no a las
cuestiones de )esti(n de los recursos+ aunque aun as pueden plantearse cuestiones difciles si
un paciente recha0a un reedio de "a#o coste y fa$orece una alternati$a s costosa& Al)unos
)rupos reli)iosos coo los testi)os de Feho$+ por e#eplo+ pueden sentirse capaces de
aceptar s(lo ciertas opciones y+ siepre que sea posi"le+ el o"#eti$o de"era ser encontrar una
soluci(n acepta"le para el paciente& E$identeente siepre es iportante discutir las
opciones y e$itar reali0ar suposiciones para poder entender correctaente las ra0ones del
paciente indi$idual y los $alores que su"yacen sus elecciones& En otros casos+ los dicos son
DD
incapaces de proporcionar trataientos a sus pacientes que seran per#udiciales para ellos& 9n
e#eplo diario se refiere a la deanda del paciente de supresores del apetito de tipo
anfetanico o las peticiones de esteroides de atletas y fisicoculturistas& Se descri"e la
edicina deporti$a en el captulo -H+ so"re o"li)aciones do"les&
En la prctica+ la relaci(n dico1paciente funciona e#or cuando se a#ustan las ha"ilidades
del dico a los requisitos del paciente y cuando las peticiones de ste no superan lo que el
dico es capa0 de proporcionar le)al+ tica y realistaente& .os dicos tienen al)unas
responsa"ilidades con la sociedad s all de su de"er con los pacientes+ aunque los pacientes
indi$iduales de"en ser su centro de atenci(n& .os dicos ta"in tienen un poder
considera"le+ no de decidir el trataiento del paciente+ sino de influir efecti$aente en el
a"anico de opciones del que eli)en los pacientes&
[-] .a iportancia de la counicaci(n
Se ha desarrollado una literatura cople#a y creciente acerca de diferentes aspectos de la
counicaci(n dico1paciente+ en particular acerca de c(o counicar los peli)ros a los
pacientes
-@
& Sin e"ar)o+ en trinos sencillos+ la counicaci(n efecti$a no se refiere
solaente a transitir inforaci(n+ sino ta"in a esta"lecer relaciones interpersonales
positi$as
-D
&

En el a%o <EEE+ cuando la BMA in$esti)a"a los futuros a$ances en la atenci(n
priaria
-H
+ se pidi( a las or)ani0aciones de pacientes y de in$esti)aci(n que resuiesen los
principales aspectos de la atenci(n sanitaria que los pacientes $alora"an s& Muchos
identificaron la counicaci(n efecti$a y la continuidad de la relaci(n coo teas cla$e& El
5nstitute for 2u"lic 2olicy 8esearch+ por e#eplo+ infor( de que+ cuando se peda a las
personas qu queran decir por una "uena relaci(n con su dico+ enciona"an tiepo para
DH
ha"lar+ una "uena disposici(n para escuchar+ y una continuidad de la relaci(n+ pero ta"in
enciona"an que uchas personas ayores toda$a se inhi"an a la hora de pre)untar a sus
dicos
-J
& En trinos de atenci(n secundaria+ de anera siilar se $alora"an alto la
iportancia de escuchar y entender los puntos de $ista de los pacientes& Al descri"ir una
operaci(n quir4r)ica a la que se ha"a soetido+ por e#eplo+ el Ricepresidente de la
;oalition of 2eople .i$in) 3ith '5R and A5>S del 8eino 9nido afir( que su e*periencia de
la atenci(n dica ha"a sido ucho e#or cuando los dicos escucharon sus peticiones y
entendieron que era el e*perto en su propio cuerpo& !El ciru#ano puede que haya reali0ado un
illar de estas operaciones,+ di#o+ !pero dudo que nunca se haya soetido a una,
-N
&
El :M; recoienda que todos los dicos adopten las edidas apropiadas para a$eri)uar
qu quieren y qu tienen que sa"er los pacientes acerca de su estado y su trataiento
-O
&
?a"in de"eran intentar identificar las necesidades y prioridades indi$iduales del paciente
de"ido a que factores tales coo sus creencias+ cultura+ u ocupaci(n pueden relacionarse con
la inforaci(n que necesiten para decidir
<E
&

.as enferedades cr(nicas ipactan so"re las
$idas de los pacientes de di$ersas aneras+ por lo que es iportante que ten)an inforaci(n
rele$ante para conducir su estado de una anera copati"le con sus propios deseos y estilo
de $ida& >e"ido a que una parte iportante del equili"rio del control so"re la decisi(n ha
pasado al paciente+ los dicos de"en hacer s que sipleente proporcionar una lista de
opciones& .a ayora de pacientes ta"in quieren una opini(n e*perta acerca de lo que es
pro"a"le que sea lo s apropiado y efica0 en su propio caso& Ades de la e$idencia
disponi"le que apoya la recoendaci(n del dico+ es pro"a"le que quieran conocer los
lites de lo que se ha deostrado+ incluyendo las contro$ersias cientficas y las propias
incertidu"res del dico&
DJ
Se reconoce apliaente que la inforaci(n escrita para los pacientes puede ser uy $aliosa+
por las ra0ones si)uientes:
increenta la satisfacci(n y reduce las que#as
increenta la adherencia al trataiento
increenta las acti$idades de cuidados propios y autocontrol
proue$e un enfrentaiento acti$o con los pro"leas
reduce la an)ustia psicol()ica y las preocupaciones
<-
&
Sin e"ar)o+ se han puesto de anifiesto al)unos pro"leas que son )enerales de la anera
en las que se proporciona la inforaci(n& 2or e#eplo+ se ha llaado la atenci(n so"re el
hecho de que es cuestiona"le que e*ista una $erdad 4ltia que pueda transitirse de"ido a
que ucha !inforaci(n so"re la atenci(n sanitaria y el conociiento dico es
conociiento disputado, aunque se "ase en pro"a"ilidades estadsticas
<<
& .a inforaci(n la
)eneran profesionales de la salud que pueden suponer que los pacientes quieren sa"er s
acerca de los aspectos dicos de su estado que so"re la e*periencia de $i$ir en su estado&
.os folletos a $eces coentan el hecho de que un ensayo o trataiento puede ser inc(odo o
incluso doloroso& Al)unas personas han propuesto+ por tanto+ que sean )rupos de pacientes lo
que lideren la producci(n de folletos inforati$os
<=
+ aunque otros ar)uentan que tales
)rupos a enudo tienen su propia perspecti$a y prioridades polticas
<@
& 9na con$ersaci(n
lar)a con los pacientes so"re su )ra$e estado indica que+ en su e*periencia+ los ensa#es que
reci"en $er"alente de los profesionales de la salud pueden ser copletaente distintos que
la inforaci(n de los folletos estandari0ados inforati$os de su estado
<D
&

Ades+ al i)ual que
en las discusiones cara acara+ los pacientes indi$iduales $aran en el )rado de honestidad y
detalle que quieren $er refle#ado en los folletos+ especialente en los que e*plican
DN
condiciones que es pro"a"le que sean fatales& >esde el punto de $ista de la BMA+ e*isten
"uenas ra0ones para que haya disponi"ilidad de un a"anico de ateriales inforati$os que
refle#en tanto los aspectos clnicos de las di$ersas enferedades coo la e*periencia de otros
pacientes haciendo frente a tales enferedades& 2arece claro que los pacientes se "eneficiaran
de descripciones que enfati0aran s c(o se sienten durante los trataientos+ aunque
ta"in tendra sentido in$esti)ar s so"re c(o les )ustara en )eneral a los pacientes que
se e*presase la inforaci(n de cuidado de la salud&
9na cuesti(n "sica que a enudo necesita coentarse con los pacientes que se aditen en
un hospital es si quieren que se anten)a inforados a otras personas acerca de su estado o si
de hecho quieren que otras personas se ipliquen en las decisiones si ellos isos pierden la
capacidad de counicarse por al)una ra0(n& Se les pide foralente a todos los adultos
copetentes que noinen a su pariente s cercano al aditirles al hospital y se les de"e
infora de que dicho pariente no tiene que ser necesariaente un pariente consan)uneo/ ni
es sipleente un n4ero de contacto+ sino que tiene que ser al)uien que podra iplicarse+
si fuese necesario+ en la toa de decisiones ($er captulo =)& A enudo+ pero no
in$aria"leente+ resultar e$idente a quin tiene que consultarse+ pero los profesionales de la
salud tiene que tener la prudencia de no hacer suposiciones& .as personas apropiadas cercanas
al paciente pueden ser perfectaente personas sin parentesco con l6ella+ coo el copa%ero
o copa%era en una pare#a no casada o en una pare#a del iso se*o& .os hospitales
aut(noos pertenecientes al I'S de"eran proporcionar un folleto inforati$o "re$e que
e*plicase por qu podra lle)ar a ser iportante noinar a al)uien para ayudar a decidir+ y
ase)urarse de que tal persona estara dispuesta a toar las decisiones& .os folletos ta"in
tendran que recordar a los pacientes que+ si noinan a al)uien que pueda ser consultado+
tienen que antenerle inforado de sus preferencias&
DO
E*iste una diferencia entre que los dicos proporcionen recoendaciones clnicas+ y
coenten puntos de $ista orales& E$identeente los dicos tienen derecho a tener sus
propias opiniones orales+ pero no de"eran copartirlas con los pacientes a enos que se les
pida& Si los dicos creen que es pro"a"le que sus propias creencias afecten a sus
recoendaciones o al trataiento en casos particulares+ de"eran inforar al paciente y
counicarle que e*iste la posi"ilidad de esco)er a otro dico
<H
& Ades+ el :M; enfati0a
que los dicos no de"en peritir que sus puntos de $ista personales acerca de factores tales
coo el estilo de $ida+ cultura+ creencias+ ra0a+ color de la piel+ )nero+ se*ualidad+ edad+ o
estatus social o econ(ico de los pacientes+ afecten al trataiento
<J
&

El hecho de que las
acciones de los pacientes han contri"uido a su estado no de"era ser un oti$o para retardar o
no proporcionar un trataiento (sin e"ar)o+ en al)unos casos+ ciertos aspectos del estilo de
$ida del paciente+ coo fuar o la adicci(n a las dro)as o al alcohol+ pueden tener
consecuencias so"re la eficacia del trataiento+ en cuyo caso esos aspectos de"eran tenerse
en cuenta y coentarse con el paciente)&
[<] A2ueden los pacientes renunciar a reci"ir inforaci(nC
.os pacientes )eneralente quieren que se escuchen sus puntos de $ista y+ aunque cada uno
es diferente+ la ayora quieren estar copletaente iplicados en las decisiones& 2ueden
querer s o enos inforaci(n en diferentes etapas de su trataiento+ especialente de"ido
a que la asiilaci(n de noticias difciles o dolorosas requiere tiepo y apoyo apropiado ($er
captulo -E)& Io todo el undo quiere necesariaente la isa cantidad de detalle& Si el
paciente de#a claro que quiere uy poca inforaci(n+ no se le puede for0ar a reci"irla aunque+
para que su consentiiento sea $lido+ de"e conocer los hechos centrales acerca de lo que se
propone& .os pacientes pueden estar de acuerdo en trinos )enerales con un procediiento
HE
cuyo prop(sito entienden+ pero sin querer conocer todos y cada uno de sus aspectos& Sin
e"ar)o+ de"era aniarse a los pacientes copetentes a conocer la inforaci(n esencial para
antener su propia salud+ as coo aqulla rele$ante al trataiento en cuesti(n y sus efectos
secundarios potenciales+ aunque podran optar por no reci"ir detalles adicionales si sta es su
preferencia& .os pacientes ta"in pueden ele)ir dele)ar al)unas decisiones en otros y la
inforaci(n necesaria para toar estas decisiones& .os equipos sanitarios de"en ser sensi"les
a los deseos del indi$iduo a la $e0 que se ase)uran de que se counica efica0ente la
inforaci(n esencial& .os parientes en ocasiones piden que se oculte cierta inforaci(n de los
pacientes+ pero de"e reiterarse la iportancia de escuchar los puntos de $ista del propio
paciente acerca de lo que quiere sa"er (esta cuesti(n ta"in se descri"e en el captulo -E)&
Io ofrecer suficiente inforaci(n podra in$alidar el consentiiento del paciente ($er
captulo <+ p)s& JN1JO)& En particular+ cuando se proponen procediientos inno$adores o
arries)ados+ los pacientes tienen que ser conscientes de que stos in$olucran ries)os& Sin
e"ar)o+ a enudo es difcil la counicaci(n efica0 so"re los ries)os+ so"re su pro"a"ilidad
y a)nitud+ incluso cuando los pacientes se encuentran uy recepti$os& Es uy pro"a"le que
sea toda$a s difcil la counicaci(n si los pacientes son reticentes a reconocer los ries)os&
9na recoendaci(n en <EE-+ dentro del infore titulado %earning from &ristol' the report of
the public en(uiry into children)s heart surgery at the &ristol Royal *nfirmary 198+,199- (el
infore Bristol)+ pide que a los pacientes siepre se les d la oportunidad de pre)untar+ de
pedir aclaraciones+ y de solicitar inforaci(n adicional
<N
&

El infore Bristol enfati0a"a
ades que de"a a#ustarse la or)ani0aci(n de los profesionales de la salud en caso de no
encontrar los huecos necesarios en su horario&
H-
En el captulo < so"re el consentiiento y el recha0o se descri"e en detalle el tipo de
inforaci(n que necesitan los pacientes para toar decisiones $lidas e inforadas& .a
inforaci(n "sica incluye lo si)uiente:
"ase de e$idencia para el dia)n(stico y pro)nosis+ incluyendo los lites de lo que se sa"e
opciones de trataiento disponi"les+ incluyendo las que pueden no estar disponi"les en el
I'S
iplicaciones+ incon$enientes+ y efectos secundarios pro"a"les de tales trataientos
las alternati$as principales+ incluyendo el no trataiento+ y sus iplicaciones
si resulta posi"le+ las fuentes de inforaci(n adicional y los )rupos rele$antes de apoyo al
paciente
[-] .a honestidad en los dicos
2arte del papel de los dicos es ase)urarse de que se de$uel$a al paciente la toa de
decisiones en el *io )rado posi"le+ y no adelantarse a la elecci(n al retener inforaci(n
potencialente iportante& Aunque en el pasado se pensa"a que parte de la inforaci(n era
potencialente tan an)ustiante que podra desorali0ar al paciente+ destruir su calidad de
$ida+ o soca$ar la relaci(n dico1paciente+ este punto de $ista supona err(neaente que la
ayora de las personas no pueden soportar la $erdad& En nuestra propia sociedad+ que $alora
ucho la transparencia+ no de"era ol$idarse que la honestidad es una e*pectati$a
relati$aente reciente& En el pasado+ los dicos escondan la $erdad
no porque fueran defectuosos desde el punto de $ista oral sino porque+ a sus o#os+ todo lo que tenan que
ofrecer era una actitud de optiiso& Especialente porque en esos tiepos las cuestiones personales que
H<
podan sur)ir de estas enferedades y de las entiras de los dicos (esperan0as perdidas+ infelicidad+
ansiedades+ triste0a+ sufriiento+ uerte y dolor) eran cuestiones personales que se oculta"an de los des
<O
&
;laraente no ha ca"iado ucho y los pacientes esperan respuestas honestas y apoyo frente
a las ansiedades que puedan sur)ir de ellas& 9na de las recoendaciones iportantes que
plantea el infore Bristol es que !los pacientes de"e ser apoyados al intentar so"relle$ar la
ansiedad adicional que en ocasiones crea el ayor conociiento,
=E
&
.os pacientes a enudo tienen sus propias etas as coo cuestiones que de"en asiilar y
por tanto requieren una inforaci(n lo s e*acta posi"le so"re los que se puede conse)uir&
Est claro que de"en discutirse las liitaciones clnicas+ pero los dicos ta"in de"en ser
a"iertos acerca de cualquier otro factor que pro"a"leente afecte las decisiones de
trataiento o su planificaci(n teporal& .a necesidad de cuplir o"#eti$os de trataiento
planteados e*ternaente+ por e#eplo+ puede afectar a la planificaci(n de ciertos
procediientos& Esto no de"era ocultarse de aquellos a los que les afecte& .os profesionales
de la salud proporcionan inforaci(n con el fin de capacitar a los pacientes para e#ercer una
elecci(n inforada+ y esto es i)ualente iportante cuando las opciones son uy liitadas&
E$identeente de"e darse la inforaci(n difcil con sensi"ilidad e*trea& .os pacientes
esperan con ra0(n tanto inforaci(n coo apoyo& ?radicionalente se desalenta"a a los
dicos a confesar cualquier duda o incertidu"re porque esto podra inar la oral del
paciente& 'oy da se reconoce que los pacientes e*perientan estrs y ansiedad precisaente
porque sienten que se est ocultando inforaci(n&
2roporcionar inforaci(n puede ele$ar el ni$el de ansiedad en los receptores y nunca es fcil
dar alas noticias& 2or tanto+ la BMA pone ucho nfasis en la iportancia de que todos los
profesionales de la salud estn apropiadaente preparados para hacerlo de una anera que
H=
preste apoyo a los pacientes y a sus failias& E*iste una particular a"i$alencia so"re el dar
alas noticias o inforaci(n pro$ocadora de ansiedad cuando hay poco que pueda hacer el
paciente o equipo dico para alterar la situaci(n+ por e#eplo cuando no e*iste inter$enci(n
efica0& En el <EEE+ se presentaron que#as en el 2arlaento so"re la anera en la que se ha"a
pre)untado a al)unos pacientes de edad si estaran dispuestos o no a que se reali0asen
anio"ras de resucitaci(n en caso de e*perientar un fallo cardaco
=-
& Al)unas personas
encontraron inacepta"le que se planteasen cuestiones tan sensi"les a pacientes $ulnera"les&
Ptros pensa"an que era inacepta"le no discutirlas& ;uando las personas estn poco dispuestas
a considerarlas+ o cuando tal inter$enci(n sera claraente f4til+ los profesionales de la salud
no estn o"li)ados a plantearlas ($er captulo -E so"re el cuidado de los pacientes en estado
terinal)& >e anera siilar se han de"atido las dificultades de o"tener el consentiiento de
los padres para la in$esti)aci(n y aplicaci(n de tcnicas de trataiento inno$adoras en
neonatos enferos ($er captulo -@ so"re in$esti)aci(n y tcnicas de trataiento inno$adoras)
y so"re la "4squeda del consentiiento de los parientes para retener te#idos tras el e*aen
postorte ($er captulo -< so"re responsa"ilidades tras la uerte del paciente)& A pesar de
las dificultades uy reales que presenta plantear tales teas+ los pacientes de"en tener la
oportunidad de ha"lar so"re ellos si lo desean&
[<] El de"er de los dicos de reconocer sus propios errores
.os dicos de"en ser a"iertos con sus pacientes acerca de las incertidu"res que in$olucra
su trataiento& >e"eran ser i)ualente honestos al reconocer retrospecti$aente
dia)n(sticos err(neos& El :M; afira que+ cuando los pacientes sufren un per#uicio+ los
dicos de"en actuar inediataente para corre)ir la situaci(n si ello es posi"le&
=<
>e"en
e*plicar copletaente y con prontitud al paciente (o a la failia o al cuidador6a de adultos
incapacitados y ni%os) qu ha ocurrido y las consecuencias pro"a"les a lar)o y a corto pla0o&
H@
Esto puede incluir el proporcionar inforaci(n necesaria para que los pacientes presenten una
reclaaci(n& ;laraente+ donde resulte apropiado+ de"en pedirse disculpas inediataente&
.a BMA reci"e pre)untas so"re c(o )estionar casos uy difciles y sensi"les+ en los que los
dicos creen los responsa"les dicos anteriores han de#ado pasar indicios iportantes de
una condici(n )ra$e+ o en los que se han interpretado err(neaente ensayos de la"oratorio de
una anera que es difcil de rectificar& En cualquier situaci(n en la que puede ha"erse dado
una prctica dica poco satisfactoria+ e*iste una o"li)aci(n de hacer al)o al respecto& Ptra
consideraci(n iportante tiene que ser ta"in si el error es pro"a"le que haya sido un caso
aislado+ o "ien parte de un patr(n de errores que iplique un ries)o continuado de futuros
da%os& .a reali0aci(n de ad$ertencias in$olucra las llaadas de atenci(n so"re los errores
coetidos a la persona u or)ani0aci(n que pueda reediarlos+ as coo a aquellos que los han
sufrido (esto se descri"e en detalle en el captulo <-)& En el caso de un patr(n de errores en los
cuidados hospitalarios+ es ha"itual que la adinistraci(n del hospital introdu0ca un sistea
para ponerse en contacto con los pacientes e inforarles& .os dicos de"eran re$isar sus
propias actuaciones para que puedan locali0ar errores propios y tratar las iplicaciones&
[=] .as dificultades de reconocer los errores
9n histopat(lo)o confundi( la "iopsia de aa de una paciente con la uestra
correspondiente a otra persona+ con el resultado de que+ aunque copletaente sana+ la
paciente pas( por una astectoa innecesaria& ?anto ella coo su failia han sufrido ucho
creyendo que se encontra"a en )ra$e peli)ro de uerte preatura& 2osteriorente+ un
especialista onc(lo)o sospech( del error y se puso en contacto con el histopat(lo)o
especialista y le pidi( que re$isase las placas& As lo hi0o y descu"ri( que ostra"an te#ido
noral sin indicios de ali)nidad& Se infor( al dico de ca"ecera del paciente y+ tras
HD
discutirlo+ se decidi( que el ciru#ano que ha"a reali0ado la operaci(n de"a e*plicar todo el
caso al paciente en el hospital+ acopa%ado de dos enfereras para prestar apoyo en caso
necesario& El e*plicar a los pacientes que han pasado por dolor innecesario y por una
operaci(n superflua es e$identeente difcil& En este caso+ el paciente afir( que !era s
fcil para aceptar la astectoa cuando pensa"a que tena cncer porque crea que era
necesaria para sal$ar i $ida+ y de hecho e sent peor una $e0 supe que todo ha"a sido un
error y que ha"a sido innecesario& Me sent uy depriida& ;onstanteente e echa"a a"a#o
y llora"a+ y pensa"a continuaente so"re la operaci(n,
==
& A pesar de e*tensi$a ciru)a
reconstructi$a para intentar restaurar su apariencia pre$ia+ el paciente desarroll( un )ra$e
desorden psiquitrico que los psiquiatras crean de e#ora ipro"a"le de"ido a que se la
ha"a !herido tanto fsica coo psiquitricaente,
=@
& En dicie"re de <EE< se lle$( el caso al
tri"unal superior+ el cual le concendi( =DE&EEE li"ras esterlinas en concepto de da%os y
per#uicios& Su arido e hi#o reci"ieron D&EEE y -&EEE li"ras esterlinas respecti$aente por el
traua por el que ha"an pasado a consecuencia de lo que le ha"a ocurrido a ella&
Qro))att contra 'ospital ;hesterfield and Iorth >er"yshire del I'S
=D
?ales errores son claraente difciles de reconocer y potencialente trauticos para el
paciente& 5ncluso cuando se hace de anera delicada+ puede ocurrir que la situaci(n del
paciente se epeore en lu)ar de e#orarla por re$elar un error& .a BMA reconoce+ por tanto+
que la re$elaci(n puede tener un precio en trinos de sufriiento huano as coo de un
coste econ(ico para los deandados si el caso resulta en un liti)io+ aunque estas ra0ones no
son $lidas para #ustificar el secreto& Io de"e ocultarse inforaci(n o"#eti$a pero los
pacientes requieren de apoyo profesional y asistencia psicol()ica para enfrentarse a ella&
E$identeente e*iste una diferencia si)nificati$a entre la interpretaci(n err(nea de un dico
HH
anterior de una "iopsia+ y confundir la "iopsia con la de otro paciente (errores que de"an
ha"erse detectado antes) y diferencias le)tias de opini(n dica en la interpretaci(n de
tales indicios& En al)unos casos en los que dicos se pusieron en contacto con la BMA no
queda claro si las ad$ertencias de enferedad )ra$e se pasaron por alto o se interpretaron
err(neaente+ o si el dia)n(stico era "astante ra0ona"le a partir de la e$idencia disponi"le en
el oento& ;laraente+ es iportante no iponer el conociiento que da la perspecti$a del
tiepo so"re la inforaci(n de la que dispona el dico que reali0( el dia)n(stico cuando se
to( la decisi(n en ori)en& En caso de que haya a"i)Tedades+ es iportante que los
profesionales de la salud iplicados adquieran una perspecti$a clara de los hechos antes de
ha"lar con los pacientes o de hacer un re)istro de sus sospechas en sus anotaciones dicas&
.a clarificaci(n de lo que ha ocurrido en el pasado es pro"a"le que iplique ponerse en
contacto con el dico anterior y la re$isi(n de cualquier uestra toada y de re)istros
reali0ados en el oento del dia)n(stico& 2uede resultar necesaria una interpretaci(n
especialista de la e$idencia& Si resulta e$idente que se coeti( un error+ de"e discutirse c(o
puede prepararse con delicade0a al paciente para tal inforaci(n y quin de"era tener la
responsa"ilidad de counicrsela&
;uando un dico sepa de la e*istencia de un error que ha contri"uido decisi$aente a una
uerte+ de"e inforar a las personas pr(*ias al difunto de anera sensi"le e iniciarse una
in$esti)aci(n foral de los hechos& El :M; afira en relaci(n a las uertes infantiles que el
dico de"era e*plicar las circunstancias a su e#or sa"er a los padres o personas con
responsa"ilidad parental& >e anera siilar+ de"era inforarse al copa%ero o copa%era
sentiental o a los parientes s pr(*ios en el caso de la uerte de un adulto
=H
& Si la causa
de la uerte ha sido accidental o no se conocen totalente las causas+ de"e llaarse al #ue0
de instrucci(n o al procurador fiscal (esto se descri"e adicionalente en el captulo -<+ so"re
HJ
responsa"ilidades tras la uerte del paciente&) 5ncluso cuando no e*ista e$idencia de un error+
el dico del difunto puede solicitar un e*aen post(rte electi$o (u hospitalario) para
$erificar la e*actitud del dia)n(stico y e$aluar si se proporcion( el e#or trataiento posi"le
o si se i)noraron indicios iportantes& .a inforaci(n o"tenida de tales in$esti)aciones
de"era copartirse+ se)4n se estie apropiado+ con las personas cercanas al paciente&
;uando se descu"ra inforaci(n que el paciente pro"a"leente hu"iese considerado
confidencial+ de"e discutirse c(o antener un equili"rio entre los intereses naturales de la
#usticia+ los derechos de la failia+ y la confidencialidad de"ida al difunto&
[<] A>e"en los dicos inforar a los pacientes so"re trataientos que estn fuera de su
alcanceC
.a sinceridad que hoy da es prctica aceptada en relaci(n a la inforaci(n dica no se
e*tiende autoticaente a otras cate)oras de inforaci(n que tienen un ipacto directo
so"re la capacidad de elecci(n del paciente& 9n rea particular de cuestiones planteadas a la
BMA se refiere al ran)o de opciones del que de"era inforarse al paciente cuando e*iste
poca o nin)una pro"a"ilidad de que al)unas de ellas estn disponi"les para ellos& .a e$idencia
anecd(tica apoya el punto de $ista de que los dicos a $eces "asan sus opiniones durante la
discusi(n de opciones posi"les en su e$aluaci(n de la capacidad potencial del paciente de
acceder a tales trataientos en el sector pri$ado& Aunque no sea una funci(n del dico hacer
suposiciones so"re cules son los recursos econ(icos de los pacientes+ se sienten inc(odos
al tener que decirles a los pacientes que al)unos trataientos s(lo estn disponi"les en el
sector pri$ado& En al)unos casos+ teen que conocer la e*istencia de opciones no cu"iertas
pero potencialente "eneficiosas s(lo causara ayor sufriiento&
HN
Es iportante proporcionar el )rado s ele$ado posi"le de transparencia so"re las
decisiones del I'S acerca del racionaiento de los recursos& .as e*pectati$as no realistas
pueden da%ar la relaci(n dico1paciente& En los casos en los que no puede financiarse el
trataiento+ los pacientes de"eran tener acceso a inforaci(n so"re los factores que lle$an a
la decisi(n de racionaiento& .a cuesti(n se coplica cuando no e*iste acuerdo dico so"re
la eficacia de los trataientos+ o cuando s(lo puede esperarse una e#ora peque%a y el coste
econ(ico es )rande& Mientras sus presupuestos sean aplios+ al)unos copradores estarn
dispuestos a pa)ar trataientos inno$adores y de eficacia no deostrada para pacientes que
carecen de otras opciones+ pero stas son las prieras cate)oras de trataiento que se
eliinan cuando los recursos son s liitados& ;on este conociiento de fondo de lo que
est disponi"le localente+ los dicos tienen que toar decisiones clnicas acerca de qu
trataientos son potencialente "eneficiosos para los pacientes indi$iduales y cules seran
f4tiles& >esde el punto de $ista de la BMA+ no hay o"li)aci(n tica de inforar a los
pacientes so"re trataientos que seran claraente in4tiles& Sin e"ar)o+ de"e responderse a
todas las pre)untas de anera franca+ y siepre que sea posi"le de"e ofrecerse a los pacientes
una se)unda opini(n si necesitan confiraci(n del resultado pro"a"le de una opci(n en
particular&
Aunque podra ar)uentarse que de"era prote)erse a los pacientes de la an)ustia de reci"ir
inforaci(n so"re opciones de trataiento que no se encuentran cu"iertas por el sistea
p4"lico de salud+ esto soca$a el concepto crecienteente aceptado de que la toa de
decisiones es un proceso que se reali0a con#untaente entre pacientes y profesionales de la
salud& >e"e reconocerse que el conociiento de que e*iste un trataiento posi"le+ aunque de
eficacia no pro"ada+ puede hacer que al)unas failias se sientan presionadas a endeudarse
para tener acceso a l& 2or otro lado+ sin e"ar)o+ los pacientes y sus failias crecienteente
HO
quieren toar las decisiones+ incluso las difciles coo las de este tipo por s isos& >esde
el punto de $ista de la BMA+ los dicos de"en ser tan a"iertos y francos coo sea posi"le
so"re los procediientos o fracos potencialente "eneficiosos& >e anera creciente+ los
pacientes "uscan la inforaci(n por s isos de fuentes tales coo 5nternet+ y pueden
perder la confian0a en sus asesores dicos si descu"ren con retraso que se ha ocultado
inforaci(n so"re sus opciones potenciales (los teas de la transparencia con los pacientes+ y
de la entrada y salida de los pacientes del I'S se descri"en en ayor detalle en los captulos
-= y -O)&
[<] .a transparencia so"re las disputas la"orales
Ptro rea pro"letica en la que se "usca la ayuda de la BMA se refiere a qu pacientes
de"en ser inforados cuando los dicos se encuentran en disputa con sus #efes& 2or e#eplo+
en ocasiones al)unos especialistas quieren inforar a sus propios pacientes de las ra0ones por
las que se encuentran teporalente suspendidos+ sin inar su confian0a en el ser$icio o en
la pasada o futura pro$isi(n de cuidados de la salud& >e fora clara+ esto puede resultar
inensaente coplicado y ta"in puede ha"er iplicaciones "a#o la le)islaci(n so"re
protecci(n de datos si un dico utili0a inforaci(n del paciente (incluyendo no"res y
direcciones) cuando ya no proporciona cuidados a tales pacientes ($er ta"in el captulo D
so"re confidencialidad)& .a counicaci(n de los hechos so"re la distri"uci(n de pacientes a
otro dico de"era reali0arla el hospital rele$ante& El :M; afira que+ cuando los dicos
estn suspendidos o se les restrin)e el e#ercicio de"ido a pro"leas con su actuaci(n o
conducta+ de"en inforar cualquier otra or)ani0aci(n para la que tra"a#en para que pueda
or)ani0arse asistencia alternati$a& El :M; ta"in afira que los dicos de"en inforar a
cualquier paciente que $isiten de anera independiente de tales or)ani0aciones si el
trataiento que adinistran a tales pacientes se encuentra en el rea del pro"lea a la que se
JE
refiere la suspensi(n o restricci(n
=J
& 2uede "uscarse asesoraiento adicional de los conse#eros
la"orales de la BMA local& Entre los principios que hay que tener en cuenta es que los datos
del paciente+ incluyendo no"res y direcciones+ se proporcionan para los cuidados dicos+
de anera que los dicos de"en tener cuidado de conser$ar o utili0ar tales datos si ya no
pro$een tales cuidados dicos& ;ualquier inforaci(n que los dicos proporcionen a sus
pacientes acerca de una disputa (sea en un hospital o en una asociaci(n de dicos de
ca"ecera) no de"e e*tenderse al ni$el de los cuidados dicos proporcionados por la unidad o
por sus cole)as& Si el estndar de los cuidados dicos resulta preocupante+ de"e counicarse
a tra$s de los canales apropiados+ coo se descri"e en el captulo <- ($& p)s& JD@1JDN)&
[-] .a honestidad de los pacientes
.a iportancia de que los profesionales de la salud sean honestos a enudo se enfati0a en las
recoendaciones ticas y le)ales+ pero la o"li)aci(n de que los pacientes sean i)ualente
francos se descri"e enos& 9na e*cepci(n son los c(di)os de los de"eres del paciente que
estipula la Aerican Medical Association& Lsta afira lo si)uiente:
los pacientes tienen la responsa"ilidad de decir la $erdad y de e*presar sus preocupaciones claraente a sus
dicos& .os pacientes tienen la responsa"ilidad de copletar su propio historial dico+ en el )rado *io
posi"le+ incluyendo inforaci(n so"re enferedades+ edicaci(n y hospitali0aciones en el pasado+ historial
failiar de enferedades y otras cuestiones relacionadas con su estado de salud actual
=N
&
>esde el punto de $ista de la BMA+ que haya una relaci(n de confian0a depende de si e*iste
honestidad recproca& .os profesionales de la salud se $en frustrados cuando los pacientes
ocultan inforaci(n rele$ante que puede afectar a las decisiones de trataiento& 2or e#eplo+
al)unos pacientes en ocasiones se sienten $iolentos cuando tienen que decirle al dico que
J-
estn utili0ando cierta edicaci(n coo fracos para la reducci(n de peso recetados por una
clnica pri$ada& ;laraente+ los dicos de"en enfati0ar a los pacientes la iportancia de
re$elar cualquier factor que pudiese afectar )ra$eente sus decisiones de trataiento o
e*ponerlos a los efectos ad$ersos de edicaci(n incopati"le& En ocasiones los pacientes
deli"eradaente ocultan inforaci(n de"ido a que estn preocupados porque se re$ele
ta"in a sus #efes+ ase)uradoras u otras terceras partes& Aunque las leyes y la tica requiere
que la re$elaci(n en tales casos s(lo se d con el consentiiento del paciente+ los pacientes
son "ien conscientes de que tienen pocas opciones e*cepto estar de acuerdo con el dico si
realente quieren el tra"a#o o el se)uro& Esto puede lle$ar a la ocultaci(n frente a los dicos
de inforaci(n iportante so"re cuestiones sensi"les+ coo pro"leas de salud ental+
infecciones de transisi(n se*ual+ adicci(n+ y enferedades relacionadas con el estrs&
Muchos dicos $en esto coo pro"letico y consideran que la e#or soluci(n sera
utili0ar el historial dico solaente para pro$eer los cuidados dicos y fines relacionados+
coo una auditora clnica o para la in$esti)aci(n+ pero con una prohi"ici(n para otras
funciones sociales que en la actualidad requieren del historial dico& .os infores para las
copa%as ase)uradoras+ de tra"a#o+ y siilares+ entonces tendran que ser ela"orados por
e*ainadores dicos independientes que no ten)an acceso al historial de salud del paciente+
y no por dicos que lo conocen& .a BMA ha ar)uentado+ sin e"ar)o+ que con frecuencia
hay $enta#as para los pacientes en que los infores los ela"ore su propio dico+ quien puede
se%alar si un resultado de un ensayo particular parece ser inconsistente con el historial dico
)eneral del paciente& >esde la perspecti$a del paciente+ )eneralente esto es ta"in la
soluci(n s con$eniente (la utili0aci(n de inforaci(n para los se)uros se descri"e
adicionalente en el captulo -H)&
J<
[-] ;ounicaci(n y e*enes ntios
Es fundaental que e*ista una "uena counicaci(n tanto pre$iaente coo despus de un
e*aen ntio& El :M; constanteente reci"e que#as de pacientes que sienten que los
dicos se han coportado ipropiaente durante e*enes ntios y al)unas de estas
que#as en parte son el producto de una counicaci(n uy po"re& El proporcionar una
e*plicaci(n copleta de lo que se pretende y de por qu+ y despus o"tener el consentiiento
del paciente e$identeente son requisitos esenciales ($er ta"in la secci(n so"re
acopa%antes en p)s& @N1@O)& 5dealente+ de"eran darse oportunidades apropiadas para que
los pacientes planteen la cuesti(n con prontitud en la consulta o clnica si sienten que el
coportaiento del dico ha sido inapropiado& El !reto es crear un clia de confian0a y
honestidad en el que los pacientes que estn confundidos o dis)ustados so"re las cosas que
ocurren en la consulta sean capaces de articular sus preocupaciones y o"tener una e*plicaci(n
y se les transita confian0a en su caso,
=O
& .as instalaciones sanitarias podran poner notas a la
$ista del p4"lico+ por e#eplo+ que anien a los pacientes a counicar sus que#as o
preocupaciones con el personal& Esto podra ayudar a identificar cuando se perpetra un a"uso
real+ as coo para reducir el n4ero de que#as in#ustificadas&
[-] ;ounicaci(n+ interpretaci(n+ y traducci(n
5ne$ita"leente en al)unos casos se requiere un tercero para ayudar en la counicaci(n& En
uchas instalaciones sanitarias la inforaci(n que se proporciona en una di$ersidad de
idioas ania a los pacientes a a$isar con antelaci(n si necesitan asistencia con el idioa o
len)ua#e de si)nos& ;recienteente se ponen a disposici(n del p4"lico folletos de inforaci(n
para el paciente en un a"anico de idioas (incluyendo aquellos+ por e#eplo+ que in$itan a los
J=
pacientes a participar en in$esti)aci(n/ $er captulo -@)& .os pacientes a enudo $ienen
acopa%ados por personas que quieren que les ha)an de intrpretes o puede ser su
e*pectati$a que otros ie"ros de la failia de hecho toar la decisi(n en cuesti(n&
:eneralente no de"e esperarse que ni%os ha)an de intrpretes de los adultos+ especialente
cuando se descri"en cuestiones uy delicadas& .os profesionales de la salud de"en de#ar claro
que los pacientes indi$iduales tienen derecho a la pri$acidad+ a la $e0 que reconocen que no
todos los pacientes desean e#ercer tal derecho
@E
& Si el paciente no $iene acopa%ado+ de"era
proporcionarse intrprete y traducci(n+ siepre que sea posi"le+ ediante profesionales y no
personal coo un caillero del hospital&
[-] 8esuen: la iportancia de la counicaci(n
Se de"e ofrecer inforaci(n a los pacientes pero no se les de"e o"li)ar a reci"ir todos los
detalles&
>e"en hacerse esfuer0os por transitir la inforaci(n de una anera que los pacientes
puedan entender/ esto puede incluir su traducci(n&
.as pre)untas de"en responderse de la anera s honesta posi"le&
.a franque0a de"e e*tenderse a las decisiones de financiaci(n y racionaiento+ as coo
al trataiento&
[-] ;onfian0a y reciprocidad
El tipo de respeto recproco que de"era e*istir idealente en esta relaci(n se ha descrito
coo una !copa%a de in$ersi(n utua dico1paciente,
@-
& ?al y coo est iplcito+
J@
a"as partes in$ierten esfuer0os por hacer que la relaci(n funcione y a"os ta"in se
esfuer0an en a*ii0ar la salud del paciente&
[-] Medicaci(n encu"ierta
El concepto de edicaci(n encu"ierta para una persona copetente discrepa claraente con
el nfasis de la BMA en el consentiiento inforado del paciente y la confian0a utua&
Ades+ coo uestra el caso de S2 que se descri"e posteriorente+ la edicaci(n
encu"ierta aun as puede ser fuente de conflicto cuando el paciente puede tratarse "a#o
le)islaci(n so"re salud ental& >e todos odos+ la BMA contin4a reci"iendo pre)untas so"re
si es ticaente acepta"le en al)4n caso adinistrar edicaci(n a una persona copetente sin
e*plicar priero las iplicaciones y o"teniendo la cooperaci(n del indi$iduo& >esde el punto
de $ista de la BMA+ no lo es+ e*cepto coo 4ltio recurso en el tipo de circunstancias en las
que un paciente copetente es $iolento o aena0a la se)uridad de las personas+ y cuando la
edicaci(n encu"ierta e$itara los peli)ros de da%os asociados posi"leente con la utili0aci(n
de la restricci(n fsica (la utili0aci(n de la restricci(n fsica en conte*tos de li"ertad
restrin)ida+ por e#eplo+ se descri"e en el captulo -J)& El recha0o del trataiento por
pacientes copetentes se descri"e en detalle en el captulo <+ donde se de#a claro que el
recha0o de trataiento por un adulto copetente e inforado es le)al y ticaente $inculante
para los profesionales de la salud& .a 4nica e*cepci(n es el trataiento o"li)atorio autori0ado
"a#o la le)islaci(n de salud ental cuando los pacientes (en ocasiones a pesar de conser$ar
capacidad ental) se consideran que son un peli)ro para s isos y para otras personas ($er
captulo =)&
JD
.os conte*tos en los que se suscita ha"itualente esta cuesti(n in$olucran el cuidado
)eritrico de personas ayores+ de personas con discapacidades de aprendi0a#e+ o de pacientes
con coportaientos desafiantes& En uchos casos+ la edicaci(n no se adinistra
e*actaente de anera secreta+ sino que s "ien se proporciona de una anera rutinaria y
ecnica sin e*plicaci(n& ;oo principio )eneral+ no es ticaente acepta"le que no se
e*plique la edicaci(n a los pacientes copetentes 4nicaente por con$eniencia+ falta de
tiepo+ o de"ido a las dificultades de la counicaci(n& .a BMA enfati0a que !aunque
al)unas personas de ayor edad pueden encontrar difcil la counicaci(n+ escuchar o
entender+ esto no disinuye la o"li)aci(n de los profesionales de la salud de consultar a los
pacientes de s edad y de o"tener su consentiiento para los pro)raas de cuidados y
trataiento,
@<
& .as pre)untas directas de cualquier paciente so"re el prop(sito y los efectos
de la edicaci(n de"en responderse honestaente& >urante eer)encias o en casos
e*cepcionales+ coo cuando se aena0a con $iolencia+ el o"#eti$o principal de"e ser e$itar
los da%os a las personas& Sin e"ar)o+ las inter$enciones sin e*plicaci(n no de"eran ser una
respuesta rutinaria ni autotica a los pacientes con los que la counicaci(n resulta difcil&
.a edicaci(n encu"ierta puede ser acepta"le en casos en los que el indi$iduo no es
copetente para dar un consentiiento o recha0o $lido+ o cuando se #ustifica un trataiento
o"li)atorio "a#o la le)islaci(n de salud ental& El 4ltio caso perite adinistrar ciertos
trataientos sin el consentiiento de pacientes quienes podran ser detenidos le)alente& En
tales casos+ si se requiere al)una fora de restricci(n quica y el paciente no est dispuesto a
aceptarla+ los profesionales de la salud tienen la opci(n de intentar adinistrarla por la fuer0a
o encu"iertaente& ;uando no se requiera le)alente el consentiiento del paciente+ parece
ra0ona"le que la edicaci(n se adinistre de una anera que con enor pro"a"ilidad cause
da%o y con la nia interferencia+ aunque los profesionales de la salud a4n de esta anera
JH
de"en considerar el ipacto pro"a"le en la disposici(n de los pacientes a confiar en ellos en
el futuro& 2or tanto+ aunque el en)a%o es noralente inacepta"le+ en estos casos liitados
puede ser perisi"le aunque siendo contro$ertido&
[<] Adinistraci(n de edicaci(n encu"ierta a una persona $iolenta
S2 era un $iudo de O- a%os de edad residente en un )eritrico quien ocasionalente y de
anera ipredeci"le ostra"a un coportaiento a)resi$o& Asisti( a una #ornada
hospitalaria para personas ayores en la que+ en una ocasi(n en particular+ pas( por ca"ios
e*treos de huos pero rehus( ser aditido coo un paciente hospitalario o a toar un
tranquili0ante& El equipo dico consider( que era hipoanaco y que no era se)uro que
$ol$iese a la residencia sin trataiento& 2or tanto+ se discuti( la adisi(n o"li)atoria "a#o la
secci(n < del .ental Health Act 198/+ pero ientras tanto se hicieron esfuer0os por
persuadirlo para aceptar la edicaci(n+ que continu( recha0ando& El especialista consider(
que e*istan dos opciones facti"les& 9na era proporcionar a S2 una inyecci(n de haloperidol
por la fuer0a+ arries)ndose a pro$ocarle da%os y a soca$ar tanto su "uena relaci(n con el
equipo coo su aor propio& .a otra opci(n era proporcionarle haloperidol lquido disfra0ado
en una ta0a de t& Se dieron instrucciones a la enferera para que hiciera esto 4ltio& 9na $e0
pasada la crisis+ S2 consinti( a una electroencefalo)rafa y se descu"ri( que necesita"a
fracos anticon$ulsi$os& Se discuti( la edicaci(n encu"ierta con l y dio su apoyo total a
la acci(n que se ha"a toado+ al i)ual que el so"rino de S2& En este caso+ la relaci(n del
paciente con el personal sanitario no pareca ha"er sufrido& .a coisi(n del .ental Health
Act acord( que el especialista ha"a actuado correctaente aunque posteriorente se infor(
de que la enferera del hospital que ha"a a%adido la edicaci(n al t de S2 "a#o las
instrucciones del especialista ha"a sido suspendida y se le ha"a dado una ad$ertencia foral+
JJ
indicando que tal acci(n toda$a se perci"e coo contro$ertida+ incluso "a#o las
circunstancias descritas
@=
&
Al)uno de los casos so"re edicaci(n encu"ierta que se plantean a la BMA no son nada
sencillos sino que se encuentran dentro de un rea indefinida en la que el paciente se cree que
sufre de al)4n )rado de enferedad o disfunci(n ental aunque+ al contrario que S2+ no en el
)rado suficiente para #ustificar la adinistraci(n o"li)atoria de edicaci(n "a#o la le)islaci(n
so"re salud ental& 2or e#eplo+ un pro"lea sin resol$er se refiere a los pacientes con una
historia de episodios psic(ticos en los que $a disinuyendo su propio autoconociiento de su
enferedad+ de anera que+ creyndose "ien+ declinan la edicaci(n que e$itara las crisis&
En este caso los profesionales de la salud se encuentran ante el dilea de pro$ocar
efecti$aente una crisis de salud ental al detener el trataiento hasta que el paciente se
deteriore hasta el )rado en el que se cuplan los criterios para el trataiento o"li)atorio+ o de
soeter a trataiento de anera ile)al al paciente sin el consentiiento apropiado& .a
le)islaci(n es clara en que las personas que no se encuentren dentro del rea de
responsa"ilidad de la le)islaci(n de salud ental y ten)an copetencia y coprensi(n
suficiente para toar una decisi(n $lida no de"eran ser tratadas en contra de su $oluntad&
.os profesionales de la salud pueden ofrecer apoyo y asistencia psicol()ica para intentar
restituir la coprensi(n del paciente de su propio pro"lea y conse)uir su consentiiento
$oluntario& Sin e"ar)o+ si el paciente contin4a recha0ando la edicaci(n+ se plantea una
tensi(n en los dicos entre dos iperati$os en conflicto: el de antener la salud del
paciente+ y la de cuplir los deseos e*presos del paciente&
9n ecaniso propuesto ocasionalente para tales situaciones es una fora de declaraci(n
anticipada& Se puede pedir a los pacientes con tal historial de enferedad+ cuando se
JN
encuentren en su estado s l4cido y coprensi$o+ que consientan anticipadaente a un plan
de trataiento que se iniciara en el iso coien0o de una disinuci(n en su capacidad
ental+ antes que peritir que el paciente alcance un punto en el que sufra una crisis y se
ten)a que aplicar un trataiento le)alente o"li)atorio& Aunque tal ecaniso parece ser
s respetuoso con la autonoa del paciente+ en la prctica se encuentra pla)ado de
dificultades& Io es una de las enores el hecho de que+ tanto le)al coo ticaente+ no se
requiere de los pacientes que deuestren una coprensi(n profunda de su propio pro"lea
sino s "ien s(lo se requiere que entiendan la inforaci(n fundaental para poder rehusar
un trataiento e in$alidar el consentiiento proporcionado pre$iaente& 9na decisi(n actual
del paciente+ si est "asada en inforaci(n y una coprensi(n de las iplicaciones+ $ence
efecti$aente cualquiera acuerdo anterior& A pesar de todo+ un plan de trataiento acordado
y que ha in$olucrado al paciente durante una planificaci(n anticipada puede ser la e#or
opci(n disponi"le&
[-] ;onfian0a y $i)ilancia encu"ierta
.as personas que hacen uso de instalaciones sanitarias )eneralente de"eran ser inforadas
ediante notas inforati$as de si hay caras de $i)ilancia en funcionaiento para fines
tales coo la se)uridad& E*isten pocos casos en los que sea acepta"le la $i)ilancia encu"ierta
con caras de $deo& Pcasionalente se utili0a para hacer el se)uiiento de ni%os que
reci"en cuidados hospitalarios cuando se sospecha que sus failiares o cuidadores les estn
pro$ocando da%os& ?al $i)ilancia sin el conociiento y consentiiento de las failias se da
en casos en los que se pondra al ni%o o ni%a "a#o un ries)o inacepta"le de da%os y coo
ayuda al dia)n(stico del sndroe de Munchausen por poderes& .a le)islaci(n reconoce que+
cuando un enor es pro"a"le que est en peli)ro de sufrir da%os si)nificati$os+ es #ustifica"le
JO
una inter$enci(n le)al en la $ida failiar en los intereses del ni%o o ni%a
@@
& E*iste un con#unto
de recoendaciones so"re este tea coo consecuencia de un infore del a%o <EEE so"re las
in$esti)aciones reali0adas en el hospital del I'S de Iorth Staffordshire
@D
+ que recla( al
desarrollo de lneas directrices para ayudar a identificar los ni%os6as que presenta"an
enferedades falsificadas o inducidas por sus cuidadores& En el <EE-+ el 8oyal ;olle)e of
2aediatrics and ;hild 'ealth pu"lic( un infore
@H
que e*pona el papel de los pediatras y
otros profesionales de la salud #unto con recoendaciones para la coordinaci(n con otras
a)encias& En <EE<+ el >epartent of 'ealth y el Selsh Asse"ly pu"licaron
recoendaciones detalladas so"re el tea&
@J
Esta orientaci(n se pretende que proporcione un
arco nacional de "ase para que lo utilicen a)encias y profesionales en la preparaci(n de
planes locales de tra"a#o& Aunque es #ustifica"le la $i)ilancia para prote)er a un ni%o o ni%a+
es s contro$ertido el uso continuado de tal $i)ilancia principalente para reco)er
e$idencia que pueda utili0arse en procesos le)ales& Esto podra e*poner a los ni%os a un ries)o
continuado de sufrir da%os una $e0 se ha identificado suficienteente el pro"lea para los
fines del dia)n(stico& En <EE-+ la BMA e*pres( fuertes reser$as so"re la $i)ilancia de
pacientes con fines 4nicaente le)ales
@N
&
.a utili0aci(n de edidas coo la $i)ilancia encu"ierta+ incluyendo la filaci(n secreta en
$deo+ en el 8eino 9nido se encuentra le)islada
@O
& El prop(sito de esta le)islaci(n es ase)urar
que los poderes de in$esti)aci(n se e#er0an de acuerdo con conceptos fundaentales de los
derechos huanos&
[<] Qilaci(n encu"ierta con fines edico1le)ales
En <EE=+ el tri"unal de apelaci(n consider( un caso en el que una copa%a ase)uradora
or)ani0( la filaci(n secreta de una deandante de se)uro& Fean Fones sufri( un peque%o
NE
corte en su ano durante el tra"a#o y recla( s de -=D&EEE li"ras esterlinas por lo que
afir( ser una discapacidad continuada& 9n detecti$e contratado por la ase)uradora se
present( dos $eces en su casa+ hacindose pasar por un in$esti)ador+ y la fil( con una
cara oculta& 9n e*perto dico de la copa%a ase)uradora que $io la pelcula concluy(
que la deandante tena o$ilidad copleta de su ano+ pero el e*perto de Fean Fones lle)(
a la conclusi(n contraria& El caso en el tri"unal de apelaci(n se concentr( en la utili0aci(n de
$i)ilancia secreta s que en la esencia de la reclaaci(n& Si la pelcula secreta era
inadisi"le+ no poda ser utili0ada en el tri"unal y se tendra que acudir a nue$os e*pertos
dicos& .ord Soolf afir( que la si)nificaci(n de la e$idencia filada podra $ariar de un
caso a otro+ de la isa anera que la )ra$edad de una $iolaci(n de un derecho a la
pri$acidad "a#o le)islaci(n "asada en los derechos huanos& Afir( que+ en este caso+ el
coportaiento de la ase)uradora no ha"a sido suficienteente intolera"le coo para
descartar la e$idencia+ aunque se)ua siendo una contra$enci(n a la pri$acidad de Fean Fones&
Afir( que sera indesea"le que la ase)uradora quedase ipune ya que esto aniara a otros
a $iolar la pri$acidad de las personas de una anera inacepta"le& 2or tanto+ la ase)uradora
de"a pa)ar las costas #udiciales ante el #ue0 del distrito+ #ue0 de circuito y tri"unal de
apelaci(n para resol$er la cuesti(n del $deo&
Fones contra 9ni$ersidad de Sar3ic7
DE
.a BMA y el :M; se encuentran particularente interesados en la utili0aci(n de caras de
$i)ilancia encu"ierta en centros dicos por dicos y epresas dicas que proporcionen
infores independientes para la e$aluaci(n de la discapacidad de los pacientes coo parte de
una reclaaci(n de copensaci(n& El :M; afira que los dicos !de"en o"tener periso
para o"tener+ y consentiiento para utili0ar+ cualquier )ra"aci(n reali0ada por ra0ones
N-
diferentes de la e$aluaci(n o trataiento del paciente,
D-
& 8econoce coo una e*cepci(n la
utili0aci(n de $i)ilancia encu"ierta para detectar enferedades inducidas en ni%os6as por sus
cuidadores+ haciendo notar lo si)uiente:
en circunstancias e*cepcionales se puede #u0)ar que se encuentra en los e#ores intereses del paciente reali0ar
una )ra"aci(n identifica"le de un paciente sin priero "uscar su consentiiento+ y de re$elar las )ra"aciones a
otros sin el conociiento del paciente& Antes de continuar el dico de"era discutir la )ra"aci(n con un cole)a
e*perientado& El dico de"e estar preparado para #ustificar su decisi(n ante el paciente y+ si resulta necesario+
a otros& Si la )ra"aci(n iplicar la $i)ilancia filada encu"ierta de un paciente+ es pro"a"le que se encuentre
dentro del alcance de la Regulation of *n!estigatory "o0ers Act y el dico de"era efectuar consultas antes de
continuar& 9na decisi(n de utili0ar la $i)ilancia de $deo encu"ierta+ por e#eplo en casos de sospecha de
enferedad inducida en ni%os6as+ se "asar ha"itualente en discusiones entre todas las a)encias in$olucradas+ y
la $i)ilancia isa de"e lle$arla a ca"o la polica
D<
&
En relaci(n a las reclaaciones de copensaci(n+ el prop(sito del se)uiiento encu"ierto es
$erificar si efecti$aente los pacientes se encuentran tan discapacitados coo afiran e
identificar aquellos que estn actuando de anera fraudulenta& El :M; afira que+ incluso
cuando los dicos act4en coo testi)os e*pertos o )eneren un infore edico1le)al y por
tanto ten)an un de"er "sico con el tri"unal o con otra tercera parte+ no quedan anulados todos
los de"eres del indi$iduo a e*aen
D=
& ?al persona no es un !paciente, y por tanto no se
plantean las o"li)aciones ha"ituales de los dicos con los pacientes& Sin e"ar)o+ desde el
punto de $ista del :M;+ los testi)os dicos e*pertos e#ercen su conociiento profesional y
su criterio coo dicos y se encuentran o"li)ados por los de"eres que se e*ponen en las
recoendaciones del :M;& Esto si)nifica que los dicos de"en respetar la pri$acidad y
di)nidad de los indi$iduos a los que $isiten& ?anto el :M; coo la BMA aconse#an que los
dicos no de"en entrar en colusi(n con la )ra"aci(n encu"ierta e*cepto cuando sea en
inters del paciente& .os dicos no de"en or)ani0ar tal $i)ilancia secreta en los centros
N<
dicos donde tra"a#en& >e"en asesorarse le)alente si creen que el aterial filado que se
les ha pedido que $ean o que coenten es pro"a"le que haya sido o"tenido de una anera
inapropiada&
[-] ;onfian0a y declaraci(n de un inters econ(ico
.os pacientes confan en que los dicos "asarn su conse#o en una e$aluaci(n de los
e#ores intereses del paciente y no en cualquier otra consideraci(n+ coo una posi"le $enta#a
para el dico al recoendar un trataiento+ un dispositi$o dico o una instalaci(n de
cuidados dicos so"re otros& ?anto la BMA coo el :M; enfati0an la iportancia de que
los dicos sean a"iertos con los pacientes y las failias en situaciones en las que el dico+
o personas cercanas a l+ pueden "eneficiarse econ(icaente de que el paciente acepte un
curso de acci(n deterinado& El situaci(n s ha"itual en la que es pro"a"le que esto ocurra
es aqulla en la que un dico ha in$ertido en una residencia de la tercera edad o instalaci(n
siilar y querra en$iarle al)unos pacientes& 5ncluso si es la pare#a o copa%era del dico el
posi"le "eneficiario o "eneficiaria+ y no el dico personalente+ )eneralente es e#or ser
a"ierto so"re tales in$ersiones& Ptros casos planteados a la BMA se refieren a instancias en las
que los dicos tienen in$ersiones sustanciales en una copa%a faracutica en particular y
desean ca"iar la edicaci(n del paciente a una producida por tal copa%a& A pesar de que
la cone*i(n puede ser relati$aente distante y las suas que se )anen en trinos de in)resos
por la in$enci(n sean relati$aente peque%as+ tales prcticas podran soca$ar la confian0a del
paciente si no se declaran& En parte es por esta ra0(n que la BMA )eneralente aconse#a a los
dicos a no in$ertir en tales copa%as si es pro"a"le que deseen recetar sus productos a sus
pacientes& Esta cuesti(n se descri"e ta"in en el captulo -= so"re la receta y adinistraci(n
de edicaci(n&
N=
[<] 8ecepci(n de pa)os por $olantes o recoendaciones
El :M; afira que los dicos no de"en aceptar u ofrecer pa)os por un $olante
D@
& .a
aceptaci(n de cualquier incenti$o+ re)alo+ u hospitalidad coo preio de otro dico por
en$iarle pacientes u or)ani0ar sus cuidados es inacepta"le& El pa)o por asi)nar a un paciente a
otro dico ta"in es pro"a"le que cai)a dentro de esta prohi"ici(n& >e"era e$itarse
cualquier edida que pare0ca una $ariaci(n so"re el tea del pa)o en interca"io por una
recoendaci(n o asi)naci(n& El pa)o por el en$o a a"o)ados u otros profesionales no
sanitarios se descri"e en el captulo -O (p)& JEE)&
[-] Iecesidad de un asistente
Sur)en situaciones en las que el dico o el paciente se siente s c(odo en la presencia de
un asistente& 2or e#eplo+ el :M;
DD
y las or)ani0aciones de defensa dica recoiendan que
se ofre0ca la opci(n de un asistente para los e*enes ntios siepre que sea posi"le& En
-OOJ+ la 8oyal ;olle)e of P"stetricians y :ynaecolo)ists (8;P:) pu"lic( un infore so"re
los e*enes ntios
DH
que ta"in enfati0a"a la iportancia de disponer de un asistente
durante tales procediientos+ con independencia de que el dico fuese ho"re o u#er& En
un estudio+ los adolescentes de a"os se*os parecan preferir la copa%a de un ie"ro de
la failia durante un e*aen ntio
DJ
+ y estar acopa%ado ta"in podra forar parte de
las e*pectati$as sociales o culturales en )eneral de al)unos pacientes& .os asistentes pueden
ser iportantes durante entre$istas psiquitricas difciles y los dicos ta"in pueden
necesitarlos si e*iste el peli)ro de que un paciente anifieste un coportaiento $iolento&
DN

.os pacientes que pasan por un e*aen relacionado con una reclaaci(n de se)uro o #udicial
pueden e*i)ir la presencia de un testi)o+ coo un a"o)ado o representante sindical+ durante la
N@
consulta& .o iso se aplica a las personas e*ainadas con fines forenses por un oficial
dico ($er captulo -J so"re entornos de li"ertad liitada)& El infore de -OOJ de la 8;P:
llaa la atenci(n so"re una aplia $ariedad de "eneficios potenciales para el paciente
deri$ados de la presencia de un asistente& Estos incluyen dar confian0a a un paciente
preocupado+ y la asistencia fsica a personas d"iles+ as coo el anteniiento de la
counicaci(n y del contacto $isual ientras la atenci(n del dico se concentra en
procediientos tales coo colposcopias o histeroscopias& .as des$enta#as principales
incluyen los pro"leas prcticos que en ocasiones iplica or)ani0ar la presencia de un
asistente adecuado y la enor oportunidad para la counicaci(n uno a uno so"re cuestiones
particularente delicadas+ coo el a"uso se*ual o la $iolencia dostica e*perientados en
el pasado&
En ocasiones se su)iere que+ en el entorno de los cuidados priarios+ un recepcionista o
)estor de la clnica+ act4en coo asistentes en ausencia de un enferero o enferera u otro
profesional sanitario& Estas opciones+ sin e"ar)o+ plantean pro"leas de pri$acidad y
confidencialidad que de"en coentarse anticipadaente entre el dico y el paciente& .as
alternati$as+ coo de#ar encendido el intercounicador o de#ar entrea"ierta la puerta de la
consulta+ son )eneralente inacepta"les& >urante los cuidados secundarios+ en ocasiones
ta"in es el caso que no hay disponi"ilidad de asistentes apropiados durante situaciones
ur)entes a enos que otras personas haya acopa%ado al paciente& En la literatura dica+ la
necesidad perci"ida de un asistente se ha enfocado tradicionalente en que el dico+
tpicaente $ar(n+ quede prote)ido frente a ale)aciones sin fundaento de conducta
inapropiada por parte del paciente+ tpicaente u#er
DO
& En realidad+ sin e"ar)o+ las
denuncias por a)resi(n se*ual proceden de a"os se*os y no se restrin)en a ale)aciones
contra un dico del se*o opuesto& 2roporcionar un asistente $ar(n apropiado para ho"res
ND
cuando la ayor parte del personal sanitario en los hospitales son u#eres+ puede ser
especialente difcil y en al)unas situaciones puede no quedar otra opci(n que continuar sin
uno+ siepre y cuando el paciente est de acuerdo& Siepre que sea posi"le+ sin e"ar)o+
de"era anticiparse y planificarse tal necesidad&
[<] 8ecoendaciones de la BMA so"re los asistentes
Aunque las situaciones esterotpicas que requieren asistentes son los e*enes ntios de
pacientes u#eres por parte de dicos $arones+ de"en considerarse en cualquier situaci(n
en la que un dico propon)a lle$ar a ca"o un e*aen ntio de pacientes de cualquier
se*o&
.as situaciones que requieren cuidados particulares ta"in incluyen las ocasiones en las
que es necesario oscurecer la ha"itaci(n para reali0ar una retinoscopia o para
procediientos siilares&
5dealente+ de"era discutirse con antelaci(n con los pacientes la posi"ilidad de tener un
asistente+ en particular cuando de"e proponerse a los pacientes que trai)an a un pariente o
a un ai)o o ai)a (esto es lo que el :M; aconse#a para los e*enes ntios)&
;uando los pacientes solicitan un asistente+ de"era respetarse tal petici(n&
En situaciones no ur)entes en las que es desea"le que haya un asistente pero ste no se
encuentra disponi"le+ podra pro)raarse otra $isita para el e*aen&
.as instalaciones sanitarias de"eran considerar quines seran asistentes apropiados en el
conte*to de los ser$icios que se proporcionan&
[-] Ase)uraiento de que el personal es se)uro y fia"le
NH
;uando los dicos eplean a cole)as o a otro personal+ o aceptan $oluntarios para hacer
tareas especficas+ de"eran toar las edidas apropiadas para ase)urarse de que estas
personas son se)uras y fia"les+ especialente aqullas que tra"a#an con ni%os o con adultos
$ulnera"les& ?radicionalente+ en el conte*to de los cuidados priarios+ se ha de#ado a cada
centro dico que decida qu copro"aciones de"e reali0ar& Sin e"ar)o+ desde <EE< hay
disponi"les pu"licaciones de orientaci(n acerca de las copro"aciones pre$ias y posteriores a
la contrataci(n de personal dentro del I'S en el 8eino 9nido+ sea coo epleado+ coo
$oluntario o coo suinistrador contratado de ser$icios
HE
& Estas recoendaciones incluyen
referencias a la copro"aci(n en el re)istro criinal&
Al ofrecer epleo a un cole)a dico+ por e#eplo para un puesto interino+ los dicos de
ca"ecera coprue"an rutinariaente los datos de ase)urado y de re)istro del dico& 2ara
cualquier otra inforaci(n+ )eneralente dependen ucho de las referencias que los
candidatos les proporcionan& .a iportancia de ofrecer recoendaciones e*actas se descri"e
en el captulo <- ($& p)s& JDN1JDO)+ donde se llaa la atenci(n so"re una decisi(n del :M;
en la que ste encontr( culpa"le a un dico de )ra$e ala conducta profesional por no
proporcionar una descripci(n $erdica+ en una referencia+ de los pro"leas de un cole)a& .os
hospitales lle$an a ca"o e*enes de salud y pre$ios a la contrataci(n so"re todo su personal
y e$identeente es iportante que se realicen copro"aciones siilares en relaci(n a los
tra"a#adores $oluntarios& Ades+ todo el personal+ $oluntarios+ y personas+ coo estudiantes
en prcticas
H-
+ de"en ser conscientes de la o"li)aci(n de antener la confidencialidad del
paciente&
[-] 2eticiones de se)unda opini(n
NJ
.as peticiones de los pacientes para una se)unda opini(n
H<
pueden constituir un sntoa de
desconfian0a en el criterio clnico de su dico& .os )rupos asesores de pacientes enfati0an
que los pacientes siepre tienen el derecho de pedir una se)unda opini(n y+ si resulta
ra0ona"le+ tales peticiones se suelen conceder&
H=
.a BMA coincide con lo anterior+ poniendo
de relie$e que las peticiones para una se)unda opini(n de"en lle$arse de anera delicada y
concederse cuando sea facti"le& Io considera+ sin e"ar)o+ que los pacientes tienen un
!derecho, autotico a o"tener una se)unda opini(n a enos que el trataiento lo
proporcione el sector pri$ado y lo financie el paciente& En el I'S+ el en$o para una se)unda
opini(n depende del acuerdo entre paciente y dico& .a recoendaci(n de la BMA es que
no se de"e hacer sentir a los pacientes que son una olestia o hacerles sentir inc(odos&
?ales peticiones en ocasiones refle#an una ruptura anterior de la counicaci(n& .a
responsa"ilidad de identificar a un dico adecuado para que d una opini(n adicional
depende del dico de ca"ecera inicial+ aunque los especialistas con frecuencia estn
dispuestos a proponer no"res& Si la opini(n de un se)undo especialista coincide con la
recoendaci(n que ya se ha proporcionado+ la cuesti(n de quin de"era proporcionar los
cuidados de"era refle#ar las preferencias del paciente& Si la opini(n del se)undo especialista
difiere de la del priero+ el especialista ori)inal de"era coentar con el paciente estos puntos
de $ista enfrentados& Si el paciente prefiere se)uir las recoendaciones proporcionadas por el
se)undo dico+ resulta apropiado que el especialista ori)inal suspenda el trataiento y en$e
al paciente al se)undo especialista& Sin e"ar)o+ el prier dico puede retener su de"er de
cuidado dico si se requiere un trataiento ur)ente y ste no lo puede proporcionar el otro
dico+ o si la persona se encuentra internada en su hospital en ese oento&
[-] :ra"aci(n de las consultas por los pacientes
NN
.os dicos a $eces sienten que la petici(n de un paciente para )ra"ar una consulta es un
sntoa de desconfian0a o indica una intenci(n de presentar una denuncia si cualquiera de las
opiniones del dico se coprue"a posteriorente que ha"a sido err(nea& En las pre)untas
que plantean los dicos a la BMA la ayor inquietud la e*presan so"re pacientes que
intentan )ra"ar la $isita de anera secreta+ aparenteente con el fin de presentar denuncia
posteriorente& En -OOJ+ la BMA hi0o p4"lica la recoendaci(n de que los dicos no
de"an intentar prohi"ir una )ra"aci(n sino que de"an aniar a los pacientes a efectuarla de
anera a"ierta y no en secreto
H@
&

?a"in le preocupa"a a la BMA que la )ra"aci(n redu#ese
la oportunidad de consultas en las que los dicos se $ieran capaces de reconocer las
incertidu"res+ aunque descri"iesen las opciones pro"a"les de trataiento a las que los
pacientes tendran que enfrentarse s tarde& El teor a un posi"le liti)io podra pro$ocar que
los profesionales de la salud fuesen ucho s reser$ados y estu$iesen enos dispuestos a
coentar posi"les escenarios antes de tener datos concretos& 2or otra parte+ sin e"ar)o+ las
)ra"aciones se perci"en crecienteente coo una anera de que los pacientes recuerden
recoendaciones iportantes proporcionadas durante la consulta& >e"e darse apoyo a
cualquier ecaniso que sea pro"a"le que ayude a los pacientes a recordar y a cooperar
acti$aente con las recoendaciones dicas& Ades+ una de las recoendaciones
planteadas acerca del consentiiento del paciente en <EE- en el infore Bristol era que: !el
I'S de"e facilitar edios de )ra"aci(n para peritir que los pacientes+ si lo desean+ puedan
reali0ar una )ra"aci(n de una discusi(n con un profesional de la salud acerca de un
dia)n(stico+ curso de trataiento o pro)nosis,&
[-] :ra"aci(n de consultas por los dicos
NO
.a )ra"aci(n de audio o $deo de consultas por parte de los dicos se lle$a a ca"o
principalente con fines forati$os o para una auditora& ;ualquier )ra"aci(n de personas
copetentes para tales fines de"era tener su consentiiento o+ en el caso de ni%os+ el periso
de los padres& ;laraente+ cualquier )ra"aci(n+ sea reali0ada para fines del paciente o del
dico+ puede influir so"re la naturale0a de la consulta& Se consideran todas estas cuestiones
en s detalle en el captulo H (p)s& <ED1<EJ)&
[-] 2acientes que no acuden a las citas
Aunque se pierden recursos considera"les porque al)unos pacientes no acuden a una cita del
I'S sin dar notificaci(n+ la BMA se opone a la propuesta de que de"era ultarse& Se cree
que esto da%ara la relaci(n dico1paciente y posteriorente hara que esos pacientes fuesen
reacios a $er a su dico cuando fuese esencial hacerlo& ;laraente+ de"era e*plicarse al
paciente el coste de las citas perdidas y discutirse las consecuencias para su propia salud (y su
lu)ar en la lista de espera+ por e#eplo) de su no asistencia repetida&
[-] 8uptura de la relaci(n dico1paciente
;uando se rope de anera irre$ersi"le la relaci(n dico1paciente+ los pacientes
)eneralente se transfieren a otro dico+ aunque+ coo se ha encionado anteriorente+
puede encontrar al)una dificultad para hacerlo& En el conte*to de un hospital+ un especialista
puede solicitar que un cole)a se ha)a car)o del paciente+ o pedir al dico de ca"ecera del
iso que le en$e a otro especialista& En casos diferentes de la $iolencia y el a"uso se*ual+
la BMA recoienda que la decisi(n de en$iar o transferir a un paciente a otro dico se ha)a
solaente tras cuidadosa consideraci(n y no en el calor del oento& .os pacientes que
OE
utili0an al los ser$icios dicos o no acuden a las citas pueden ca"iar su coportaiento
si se les llaa la atenci(n& Sin e"ar)o+ si todo falla+ la BMA cree que no est en los e#ores
intereses ni del paciente ni del dico el continuar con una relaci(n insatisfactoria&
E$identeente es iportante para los dicos que anten)an un ni$el ele$ado de
profesionalidad incluso en circunstancias en las que los pacientes sean difciles& Ades+ la
e*plicaci(n a los pacientes de c(o su coportaiento ha afectado al dico o al centro
dico puede ayudarles a forar una e#or relaci(n con su pr(*io dico+ o a hacer un uso
s apropiado de los ser$icios dicos&
En edicina )eneral+ los pacientes pueden solicitar directaente otro dico de ca"ecera+ o
la or)ani0aci(n local de cuidados priarios se lo puede asi)nar& .os dicos de ca"ecera no
de"en eliinar pacientes de su lista porque su trataiento sea deasiado caro& En los casos
en los que el coste del trataiento de un indi$iduo sean ayor de lo esperado+ e*isten
ecanisos adecuados para peritir a los dicos "uscar y conse)uir un increento en su
presupuesto de prescripciones& ?apoco de"eran descartar a pacientes a partir de un criterio
de edad& El cuidado de los pacientes !de la cuna hasta la tu"a, es la esencia de la edicina
)eneral& Al)unos+ pero e$identeente no todos+ los pacientes de edad pueden requerir s
atenci(n dica& Esto se anifiesta en tasas s ele$adas para los pacientes de s edad y
noralente ta"in se refle#a en los edios para distri"uir los presupuestos de prescripci(n
dica& En ocasiones+ no son los pacientes isos sino los cuidadores+ en particular el
personal de enfereras pri$adas y )eritricos+ los que pueden )enerar deandas e*cesi$as e
inapropiadas de ser$icios del dico o de la consulta& En estos casos+ la consulta de"e intentar
resol$er cualquier pro"lea esta"leciendo un dilo)o& Si el coportaiento de un ie"ro
de una failia ha lle$ado a su retirada de la lista de su dico de ca"ecera+ esto no de"e
iplicar que autoticaente de"an retirarse otros ie"ros de la isa failia& ?eniendo
O-
en cuenta la necesidad de antener la confidencialidad del paciente y despus de antener
una con$ersaci(n pre$ia con el paciente+ una con$ersaci(n e*plcita con otros ie"ros de la
failia so"re el pro"lea puede e$itar la necesidad de toar acciones posteriores& En al)unos
casos raros+ sin e"ar)o+ de"ido a que puede resultar necesaria la $isita doiciliaria+ es
posi"le que se ten)a que terinar con la responsa"ilidad hacia otros ie"ros de la failia o
hacia la failia entera& .a perspecti$a de $isitar pacientes donde reside un failiar que ya no
es paciente de la consulta de"ido a su coportaiento inacepta"le+ o porque el paciente se
enfrenta"a peri(dicaente con el dico+ puede hacer que sea deasiado difcil para el
dico de ca"ecera continuar cuidando de toda la failia& Esto es particularente pro"a"le
cuando se ha retirado al paciente de la lista del dico de ca"ecera de"ido a su
coportaiento $iolento o aena0ante+ y continuar tratando a otros ie"ros de la failia
podra poner en peli)ro al dico o a su personal (se descri"e la cuesti(n de los pacientes
$iolentos en las p)s& DN1HE)&
[<] 8eclaaciones
.os dicos de ca"ecera y hospitales p4"licos de"en poner a disposici(n del p4"lico su
procediiento de reclaaci(n& .os dicos pri$ados ta"in de"en ase)urarse de que sus
pacientes sa"en c(o presentar una reclaaci(n& ?al inforaci(n de"e aclarar que los
pacientes no se encontrarn en des$enta#a sipleente por presentar una reclaaci(n de"ido
a que+ si la reali0a de anera ra0ona"le y constructi$a+ contri"uir a e#orar la calidad del
ser$icio& El procediiento de reclaaci(n ta"in puede dar la oportunidad de discutir casos
en los que se piensa que un paciente o un dico se estn coportando de anera
inapropiada& .a notificaci(n teprana de un posi"le pro"lea en su relaci(n puede peritir a
dicos y pacientes la discusi(n de aneras de pre$enir dificultades futuras& .as
reclaaciones persistentes o deostradaente infundadas+ sin e"ar)o+ ha"itualente
O<
indican una )ra$e ruptura de la relaci(n paciente1dico& Es una ruptura de la relaci(n+ y no
una reclaaci(n per se+ la que de"e forar la "ase para cualquier decisi(n de transferir al
paciente a otro dico&
[-] 8esuen: confian0a y reciprocidad
.as edidas encu"iertas+ coo la filaci(n o la adinistraci(n de edicaci(n sin
consentiiento+ )eneralente son inacepta"les y s(lo de"eran considerarse en
circunstancias uy e*cepcionales&
.os dicos de"en ser francos so"re cualquier cuesti(n econ(ica que pueda perci"irse
que les afecta&
Es una "uena prctica ofrecer un asistente para los e*enes ntios&
.os dicos tienen el de"er de ase)urar que su personal es se)uro y fia"le&
Si la relaci(n se rope de anera irre$ersi"le+ con$iene a todos que se transfiera al
paciente a otro dico&
[-] El reconociiento de las responsa"ilidades y de los lites
A pesar del nfasis que se da a la especial relaci(n de cuidados entre dico y paciente+ de"en
respetarse deterinados lites claraente definidos& E*isten di$ersas aneras en las que
pueden trans)redirse tales lites& .a responsa"ilidad principal de ase)urar que se antienen
los lites apropiados recae so"re los dicos&
O=
[<] .ites en el trataiento
[=] Autodia)n(stico y el trataiento
?odos los dicos+ as coo los pacientes+ de"eran tener asi)nado su propio dico de
ca"ecera& En el pasado+ los dicos a enudo caan en el h"ito de tratarse a s isos o
pedan de anera inforal a un cole)a que les tratase& .a BMA desaconse#a encarecidaente
estas aneras de proceder& Aunque de"en reali0ar un se)uiiento ra0ona"le de su propia
salud+ especialente en trinos de si podran constituir un ries)o de salud para otros+ los
dicos no de"en autoedicarse& Si se estn autotratando+ pueden no tener conciencia del
peli)ro potencial que constituyen para otros& ;uando sospechen que pueden ha"er estado
e*puestos a una enferedad conta)ia"le+ los dicos de"en o"tener y se)uir sin tardan0a las
recoendaciones de un profesional+ y no confiar en su propia e$aluaci(n de los ries)os que
suponen para sus pacientes
HH
& Esto se descri"e en s detalle en el captulo -= (p)& @JN)& Se
proporcionan recoendaciones )enerales so"re los dicos enferos en el captulo <-&
[=] El trataiento de la failia+ ai)os+ o cole)as dicos
En ocasiones se les pide a los dicos que traten a sus propias failias o a otras personas
cercanas& Aunque puede parecer con$eniente el hacerlo de esta anera+ no es recoenda"le&
2ueden confundirse los papeles de las partes y los dicos pueden encontrar difcil el
antener la adecuada distancia eocional& 2ueden no notar los sntoas que s notara un
o"ser$ador desapasionado y+ si tratan a un failiar en su propia casa+ puede no ser capaces de
lle$ar a ca"o todos las prue"as que s podran reali0arse durante una consulta foral& 2ueden
darse conflictos de intereses o perci"irse err(neaente que se tienen tales conflictos& Se
podra sospechar de de#aci(n por parte de los dicos o de que stos han facilitado que ocurra
O@
un per#uicio para el paciente+ por e#eplo cuando son herederos o se "enefician de al)4n otro
odo de la uerte del failiar& El suinistro de fracos controlados a un ai)o o failiar
dro)adicto e$identeente es inacepta"le y acceder a tales peticiones es lealtad al entendida&
A $eces la petici(n de trataiento no procede de un failiar+ sino de dicos que suponen
que de"eran tratar a su propio esposo o esposa+ o a sus propios hi#os+ por e#eplo& Esto puede
presentar des$enta#as para aquellos que descu"ran+ a edida que pro)rese el trataiento+ que
no tienen los isos derechos de pri$acidad que otros pacientes&
[=] 2ersonal que ta"in son pacientes
Sera in#usto descartar solicitantes potenciales para tra"a#os en consultorios de edicina
)eneral sipleente porque estn inscritos en el consultorio& El Equal Ppportunities
;oittee de la BMA ha pu"licado directrices )enerales de c(o pueden los dicos e$itar
la discriinaci(n de cualquier epleado+ que enfati0a precauciones de sentido co4n+ coo
ase)urar que la selecci(n de un tra"a#o se "asa en los requisitos indicados pre$iaente en la
descripci(n del tra"a#o&
HJ
Sin e"ar)o+ claraente no es ideal que el dico de una persona
sea ta"in su #efe& ;on frecuencia se plantean conflictos y dificultades+ en particular en
trinos de confidencialidad del paciente& 2uede reducirse el ries)o de que ocurra esto si se
coentan todas las cuestiones anticipadaente& 2or tanto+ si se ofrece un puesto a al)uien que
ta"in es un paciente del consultorio+ de"e ofrecerse a tal persona la oportunidad de
inscri"irse en otro consultorio& Sin e"ar)o+ si el indi$iduo desea peranecer en el
consultorio+ de"e aceptarse tal decisi(n& En 0onas rurales puede no hacer alternati$a
ra0ona"le& A"as partes de"en pensar anticipadaente+ sin e"ar)o+ so"re las dificultades
potenciales que podran sur)ir+ por e#eplo si el paciente requiere un lar)o periodo de "a#a
por enferedad y el consultorio e*i)e un certificado& Ades+ si de"e recurrirse a
procediientos disciplinarios+ el historial dico del paciente6tra"a#ador puede contener
OD
inforaci(n rele$ante que el patr(n conoce s(lo por ser ta"in el dico del tra"a#ador& En
tales circunstancias+ no de"e utili0arse el historial para fines no relacionados con la pro$isi(n
de cuidados dicos sin el consentiiento del paciente& En al)unos casos e*cepcionales
planteados a la BMA+ parece ser al)unas personas es pro"a"le que hayan solicitado un epleo
en una consulta con $istas a alterar aspectos de su propio historial dico o el de ie"ros
de su failia+ por e#eplo eliinando las referencias a procesos a"iertos para la protecci(n
infantil& >e anera clara+ el consultorio de"e estar atento a tal posi"ilidad&
?odo el personal de"e estar inforado acerca de la confidencialidad y+ especficaente+ que
es totalente inapropiado que $ean los historiales dicos de failiares+ $ecinos+ o ai)os&
?oda la inforaci(n es confidencial y se encuentra disponi"le solaente para aquellos que
tra"a#an en el consultorio so"re una "ase estricta de !necesidad de sa"er,& Si los isos
failiares del tra"a#ador se encuentran descontentos con que ste ten)a acceso potencial a sus
historiales+ ta"in de"eran tener la opci(n de trasladarse a otro consultorio& En trinos de
acceso del dico de ca"ecera a los historiales de los failiares de un tra"a#ador+ este acceso
de"e hacerse so"re la isa "ase que para cualquier otro historial y de"e hacerse solaente
"a#o la preisa de la necesidad de sa"er& Sera claraente inapropiado que un dico de
ca"ecera re$isase los historiales de los failiares de un tra"a#ador sipleente para o"tener
inforaci(n so"re el iso&
[=] :esti(n de las e*pectati$as del paciente
.os pacientes a $eces esperan que su dico les ayuden a o"tener di$ersos o"#eti$os sociales+
por e#eplo proporcionando referencias+ firando solicitudes de pasaporte+ o dando apoyo a
peticiones de $i$iendas especiales por ra0ones dicas& Es iportante que los dicos firen
solaente los docuentos que han $erificado de"ido a que pueden ser procesados si firan
OH
al)o que se deuestra que es falso& Io es tico que un dico a"o)ue por un curso de acci(n
en representaci(n de un paciente cuando no e*iste e$idencia que lo #ustifique tal curso de
acci(n& 2or e#eplo+ en ocasiones las failias piden a los dicos de ca"ecera que escri"an
un infore que defienda que un ni%o o ni%a $aya a un cole)io deterinado por ra0ones
dicas cuando no hay historia de nin)4n pro"lea dico& >e anera clara+ puede ser
difcil encontrar un equili"rio en el anteniiento de la confian0a del paciente en tales
situaciones+ pero sera incorrecto ayudar a un paciente a anipular los sisteas educati$os o
de "eneficios sociales&
[=] :esti(n de las e*pectati$as de los failiares
.os pacientes y sus failias son especialente $ulnera"les durante tiepos de enferedad y
preocupaciones& .os dicos de"en ase)urarse de que no se desarrollen relaciones o
dependencias inapropiadas& En ocasiones+ al)unos dicos se ponen en contacto con la BMA
porque+ aunque han actuado de anera copletaente apropiada+ se encuentran preocupados
porque durante el pro)reso de una lar)a enferedad+ el esposo o esposa+ o un failiar
pr(*io de un paciente es inapropiadaente dependiente de ellos& Esto puede ocurrir durante
el curso de una enferedad a)uda o terinal+ oentos durante los cuales el dico puede
constituir el foco principal para un cuidador quien+ aparte del dico+ se encuentra
socialente aislado& ?ales situaciones son delicadas+ y los failiares pueden encontrarse en
un oento uy eocional+ al anticipar la prdida& Sin e"ar)o+ es esencial antener una
distancia eocional& Siepre que sea posi"le+ de"e iplicarse a otros profesionales de
cuidados de la salud y sociales+ y puede ayudar a los failiares el ponerles en contacto con
)rupos de apoyo al paciente& En el caso de enferedades terinales+ otros ie"ros del
equipo de cuidados priarios y los ser$icios de ayuda en hospicios pueden ayudar en la
prestaci(n de apoyo&
OJ
[<] :esti(n de las relaciones personales
;ualquier fora de contacto personal ntio entre dicos y pacientes corre el peli)ro de ser
$isto coo un caso potencial de ala conducta profesional& El :M; infora a los dicos
de que no de"en utili0ar su !posici(n profesional para la "4squeda de una relaci(n se*ual o
eocional inapropiada con un paciente o con al)uien cercano al iso,
HN
& 2or tanto+ coo
principio )eneral+ de"en desaconse#arse las relaciones se*uales o eocionales entre dicos y
sus pacientes o failiares cercanos a los isos& .os dicos tienen acceso a inforaci(n
sanitaria so"re sus pacientes y los $isitan cuando se sienten enferos y $ulnera"les+ todo lo
cual pone en des$enta#a al paciente& Aunque+ en teora+ lo que se proh"e es su utili0aci(n de
su !posici(n, para se)uir la relaci(n que est prohi"ida+ en la prctica puede ser difcil
distin)uir si ste es o no es el caso& 2ueden sur)ir relaciones personales ntias de "uena fe
entre dicos y pacientes que se encuentran en un conte*to puraente social aunque+ aun as+
el dico puede ser uy $ulnera"le a una reclaaci(n si la relaci(n terina al& .os
dicos que descu"ran que una persona con la que estn desarrollando una relaci(n personal
o se*ual es ta"in su paciente de"eran terinar inediataente con la relaci(n o procurar
que otro dico le proporcione cuidado dico& En al)unas circunstancias esto puede resultar
difcil& .os dicos de ca"ecera que e#ercen en reas reotas y aisladas+ por e#eplo+ pueden
descu"rir que cualquier persona ele)i"le en su rea ya se encuentra en la lista de su consulta y
que encontrar otro dico le resultar al)o difcil al paciente& Sin e"ar)o+ de"en toarse
todas las edidas ra0ona"les para conse)uirlo& En el conte*to de los cuidados secundarios+ los
dicos no de"en e"arcarse en una relaci(n personal con un paciente o persona cercana al
iso ientras sean responsa"les de una parte de su cuidado& .os dicos a $eces piden
conse#o so"re c(o )estionar una situaci(n en la que se sienten atrados por un paciente o
failiar pr(*io y por tanto tienen que pedirle a tal persona que se transfiera a otro dico
ON
antes de que resulte e$idente si es posi"le una relaci(n personal o no& 2odra parecer atre$ido
pedirle a un paciente que se transfiera+ pero esto resulta aconse#a"le en una etapa teprana si
se pretende iniciar una relaci(n personal&
[<] ;oportaiento a"usi$o de los dicos
2ueden plantearse pro"leas de ala conducta en cualquier situaci(n en la que hay un
desequili"rio de poder& E*isten di$ersas aneras en las que los dicos pueden utili0ar
inapropiadaente su posici(n& El :M;+ por e#eplo+ enfati0a que los dicos no de"en
presionar a sus pacientes para aceptar trataiento pri$ado o aniarles a pedir prstaos+
hacer re)alos+ o donaciones a nin)una or)ani0aci(n o indi$iduo
HO
& ?apoco de"eran
apro$echarse de la i)norancia del paciente al efectuar co"ros por el trataiento o+ de hecho+
en cualquier otro aspecto del cuidado dico& .os pacientes con frecuencia estn
acostu"rados a se)uir las instrucciones del dico en relaci(n a los e*enes fsicos+ por
e#eplo+ incluso si no estn se)uros de su necesidad& .os pacientes+ por tanto+ a enudo son
reacios inicialente a cuestionar el coportaiento del dico+ incluso si es inapropiado&
[=] ;oportaiento a"usi$o
En <EE< el :M; encontr( culpa"le a un dico de ca"ecera interino de )ra$e ala conducta profesional por su
coportaiento inapropiado hacia dos pacientes u#eres& ;oo interino en Iottin)ha+ ha"a lle$ado a ca"o+
sin e*plicaci(n pre$ia+ un e*aen de aa innecesario a una paciente que se que#a"a de dolor de odo e intent(
persuadirla para que consintiese a un e*aen rectal que era innecesario& ?a"in le hi0o pre)untas irrele$antes
de naturale0a se*ual e*plcita y recha0( su solicitud de que estu$iese presente un6a asistente por si hu"iese al)4n
e*aen ntio& 9nos eses despus+ coo interino en Manchester+ pidi( a otro paciente u#er que presenta"a
un dolor de )ar)anta+ que se quitara la "lusa y toc( inapropiadaente su pecho& El :M; ta"in critic(
fuerteente el hecho de que el dico en$i( a a"as u#eres una postal de Ia$idad a sus casas a4n sa"iendo
que esta"a "a#o un proceso disciplinario en el que ellas seran testi)os& En su declaraci(n+ el :M; enfati0( lo
OO
)ra$e que es el coportaiento inapropiado o indecente de los dicos+ ya que tales actos inan la confian0a
del p4"lico+ atentan contra los derechos de los pacientes+ da%an la reputaci(n de la profesi(n+ y constituyen un
a"uso de la posici(n del dico
JE
&
.a BMA y el :M; condenan fuerteente cualquier contacto inapropiado entre dico y
paciente& .as situaciones en las que hay un desequili"rio de poder+ suficiente para $iciar el
consentiiento o en el que el paciente no es plenaente copetente+ se encuentran cu"iertas
por la le)islaci(n so"re consentiiento& .os dicos que a"usen o se apro$echen de los
pacientes pueden ser procesados disciplinariaente por el :M;+ as coo procesados "a#o
ley criinal& Es pro"a"le que se les retire del re)istro dico si se deuestra que han
utili0ado su posici(n para esta"lecer una relaci(n inapropiada con un paciente o failiar
pr(*io& .os profesionales de la salud que ten)an oti$os para sospechar de que un cole)a
est a"usando o apro$echndose de pacientes de"e procurar que se in$esti)ue apropiadaente
el caso& Al)unas circunstancias in$aria"leente dan pie a especial preocupaci(n& Entre los
e#eplos s e$identes estn los pacientes que consultan a un psiquiatra por dificultades
eocionales+ o que $isitan a un dico de ca"ecera tras una prdida o uerte& En tales
circunstancias+ incluso si los dicos y los pacientes isos no lo perci"en as+ una relaci(n
personal ine$ita"leente se perci"ir coo potencialente e*plotadora y coo una causa
para iniciar un procediiento disciplinario&
[<] >e"er del paciente de tratar de anera ra0ona"le a los profesionales de la salud
.a ayora de los pacientes son considerados y sin duda al)una no necesitan ser aconse#ados
so"re c(o coportarse de anera ra0ona"le& Sin e"ar)o+ en <EE= el Scottish ;onsuer
;ouncil pu"lic( un folleto de consulta para pacientes que infora"a de los derechos y
-EE
responsa"ilidades para todo aquel que utili0ase el ser$icio sanitario en Escocia
J-
& 2resenta"a
una lista de los de"eres del paciente+ coo las o"li)aciones de:
ser puntual
ser corts
se)uir las recoendaciones dadas por los profesionales de la salud
proporcionar inforaci(n de contacto actuali0ada a los dicos+ dentistas+ y hospitales
aca"ar cualquier edicaento recetado+ e$itar toar cualquier edicina caducada y
de$ol$er los edicaentos sin utili0ar a una faracia para su )esti(n
antenerse sano
llaar a los ser$icios de ur)encia solaente en caso de eer)encia real
cola"orar con las encuestas y peticiones de inforaci(n
?a"in infora"a a los pacientes de c(o ser un donante de san)re y de c(o ser un
donante de (r)anos sin iplicar que stas eran o"li)aciones+ sino s "ien cuestiones que
podran toar en consideraci(n& 'asta el oento+ otros or)anisos de consuidores no
parecen ha"er adoptado un planteaiento siilar+ pero la BMA apoya proporcionar tales
folletos inforati$os a los pacientes& 5dealente+ stos de"eran clarificar no solaente sus
derechos+ sino ta"in prestar atenci(n a las responsa"ilidades de los pacientes en su uso
apropiado de los ser$icios de salud&
.a BMA ocasionalente reci"e pre)untas de dicos o de or)anisos coisionados so"re
c(o actuar frente a pacientes que hacen deandas e*cesi$as y persistentes so"re los
ser$icios de salud& En al)unos casos+ esto iplica reclaaciones repetidas e infundadas+
-E-
peticiones e*cesi$as o in#ustificadas de $isitas doiciliarias+ al uso de los ser$icios de
ur)encia+ o llaadas telef(nicas persistentes y durante lar)os periodos al consultorio del
dico de ca"ecera o a la centralita telef(nica+ "loqueando las llaadas de otros pacientes&
?ales acti$idades pueden pertur"ar la pro$isi(n de los cuidados dicos y al)astar recursos&
Al final+ el personal sanitario se hace reticente a $er o ha"lar con tales pacientes+ aunque es
e$idente que en al)unos de estos casos los indi$iduos iplicados estn enferos
psicol()icaente y carecen de conciencia de qu efectos puede tener su coportaiento& En
otros casos+ los pacientes consideran que las instalaciones sanitarias son una fuente )eneral de
apoyo social para una $ariedad de pro"leas tanto dicos coo no dicos& 9na oferta de
asesoraiento+ o disponer que el paciente ten)a un a"o)ado+ puede ayudar a odificar o a
reencau0ar al)unas de sus deandas e*cesi$as o inapropiadas+ al i)ual que suinistrarle
inforaci(n so"re otras posi"les fuentes de apoyo y orientaci(n+ incluyendo I'S >irect o los
Saaritans& >e fora alternati$a+ el personal sanitario puede or)ani0ar una reuni(n so"re el
caso con el paciente (#unto con un a"o)ado o ai)o) con el fin de esta"lecer un acuerdo
ra0ona"le so"re c(o lle$ar los pro"leas del paciente& El esta"leciiento de restricciones
claras a la re)ularidad del contacto+ al estudio de su caso+ y a los lites de lo que puede
proporcionar el ser$icio de salud puede ser la 4nica anera $ia"le de a$an0ar&
[=] 2a)o por los ser$icios
E$identeente los pacientes que solicitan un trataiento pri$ado de"en ser rpidos en pa)ar
por los cuidados que se les ha proporcionado& .os dicos en ocasiones pre)untan si tienen
al)una o"li)aci(n de continuar proporcionando cuidados a los pacientes pri$ados que no han
pa)ado por el trataiento pri$ado en el pasado& ;uando resultan necesarios cuidados de
eer)encia y no hay disponi"ilidad de otro dico+ todos los dicos se encuentran
ticaente o"li)ados a proporcionar cuidados esenciales ($er captulo -D+ p)s& D@O1DD<)& Si
-E<
un paciente no ha pa)ado para los cuidados pri$ados+ pero posteriorente le $isita el iso
dico en el conte*to de la sanidad p4"lica+ el no pa)o en el pasado no de"e en nin)4n caso
interferir con las o"li)aciones de"idas del dico& En las situaciones en las que los dicos
deciden perse)uir a los pacientes para que salden sus deudas+ de"en tener cuidado en no
infrin)ir la confidencialidad del paciente al re$elar cualquier inforaci(n a terceros so"re los
cuidados que han proporcionado&
[=] A2ueden las personas $iolentas esperar reci"ir cuidados dicosC
.a $iolencia en este conte*to incluye el a"uso $er"al y las aena0as+ as coo las a)resiones
fsicas& ?odos estos aspectos se han a"ordado durante las capa%as de tolerancia cero del
)o"ierno desde el a%o <EEE& .a o"li)aci(n o no de los dicos de dar trataiento a las
personas $iolentas depender de las ra0ones para tal coportaiento $iolento y de la ur)encia
de cada caso& El coportaiento inesperadaente a)resi$o puede de"erse al estado dico
del paciente o a la edicaci(n& Es esencial identificar si e*iste una causa or)nica en los casos
en los que el paciente parece actuar de anera e*tra%a a su coportaiento ha"itual& En los
casos en los que el coportaiento $iolento sea una faceta s de una enferedad ental+
puede ser necesario restrin)ir fsicaente al paciente y posi"leente internarle en el hospital
para su e$aluaci(n ($er discusi(n del caso de S2 en la p)ina @@)& En -OON+ la 8oyal ;olle)e
of 2sychiatrists pu"lic( recoendaciones detalladas so"re c(o )estionar los
coportaientos $iolentos en tales situaciones
J<
& En los esta"leciientos de atenci(n a
personas con enferedades entales+ es esencial que todo el personal posea la foraci(n
apropiada en la pre$enci(n de conflictos y ane#o de las a)resiones& 8esulta esencial que la
restricci(n fsica y la sedaci(n se liiten a situaciones en las que sean necesarias para e$itar
da%os al paciente o a otras personas& En el captulo -J se proporcionan recoendaciones
detalladas so"re la restricci(n&
-E=
;uando el coportaiento $iolento no es un sntoa de una enferedad ental+ no de"era
dene)arse trataiento ur)ente o cuidados inediatos que resulten necesarios aunque los
pacientes anifiesten un coportaiento aena0ante o racista+ siepre y cuando se pueda
proporcionar dicho trataiento de anera se)ura& En al)unos hospitales y consultorios de
dicos )enerales+ sin e"ar)o+ ha deostrado ser necesario+ coo 4ltio recurso+ apla0ar el
trataiento de al)unos pacientes aunque esto plantee dileas dicos& En <EE-+ el
>epartent of 'ealth pu"lic( recoendaciones para los dicos )enerales
J=
+

y directrices
)enerales para ayudar a los hospitales
J@
+

a desarrollar sus propias polticas locales so"re el
apla0aiento del trataiento en estas circunstancias& Se distri"uy( en todo el 8eino 9nido+ y
la BMA dio un fuerte apoyo a la capa%a para la !tolerancia cero, de la $iolencia contra el
personal del I'S& En el norte de 5rlanda+ por e#eplo+ la BMA lla( a todos los candidatos
de la Iorthern 5reland Asse"ly a que apoyasen la puesta en prctica copleta a ni$el local
de la tolerancia cero& .as directrices del I'S indican que el apla0aiento de un trataiento
resulta apropiado solaente cuando el coportaiento a"usi$o es pro"a"le que:
per#udique a al)4n "eneficio para el paciente
per#udique la se)uridad de las personas que proporcionan el trataiento
condu0ca a que el personal piense que no puede lle$ar a ca"o sus o"li)aciones de anera
apropiada
resulte en da%os a la propiedad
per#udique la se)uridad de otros pacientes
Si un paciente $iolento no requiere de trataiento ur)ente+ o cuando el trataiento resulta
iposi"le de"ido al coportaiento e*treadaente $iolento del iso+ puede llaarse a la
-E@
polica para que se lle$en al paciente+ sea del hospital o del consultorio del dico& Si el
paciente es arrestado+ un polica dico puede super$isarlo hasta que se le pueda
proporcionar un trataiento apropiado (en el captulo -J se descri"en los cuidados en un
conte*to de liitaci(n de li"ertad)& .os dicos y el personal del centro dico pueden
necesitar de asesoraiento #urdico si pretenden prohi"ir la entrada a las instalaciones
dicas de los pacientes o failiares de stos que hayan tenido un coportaiento $iolento
en el pasado (en al)unos casos+ coo resultado de un ataque+ las condiciones de la fian0a
podran especificar una prohi"ici(n de retorno)& .os dicos de ca"ecera ta"in pueden
solicitar la inediata eliinaci(n de sus listas de cualquier paciente aena0ante o $iolento&
En al)unos centros y hospitales de cuidados priarios e*isten reas especiales separadas o
una clnica nocturna para tratar a los pacientes con un coportaiento persistente de
a)resi$idad en un entorno se)uro+ con presencia de policas o a)entes de se)uridad en las
cercanas& Se e*perient( este sistea en el sur de :ales+ donde tu$o tanto *ito que la
Iational Asse"ly recoend( su utili0aci(n )enerali0ada en cuarteles de polica o
consultorios dicos se)uros&
JD
Muchos de los pacientes tratados durante el estudio piloto
eran dro)adictos que pedan recetas de fracos+ y al)unos pudieron $ol$er a consultorios
norales tras odificarse su coportaiento un a%o despus de la se)re)aci(n&
[=] ;onfidencialidad del paciente e indicadores de los pacientes $iolentos
?odas las instalaciones sanitarias de"eran tener polticas claras so"re el ane#o de las
personas $iolentas+ y stas de"eran pu"licarse en fora de folletos o p(sters& >e"era
e*plicarse a los pacientes que e*isten lites a sus derechos de trataiento y
confidencialidad& >e"eran sa"er que el coportaiento $iolento o aena0ante podra
pro$ocar que los e*pulsasen de las instalaciones sanitarias+ y que se inforase a otros centros
dicos y posi"leente a la polica& .as arcas indicadoras de los pacientes $iolentos
-ED
constituyen un ecaniso utili0ado en los hospitales de atenci(n priaria para identificar los
re)istros dicos en papel o electr(nicos de los pacientes $iolentos y para alertar a los
profesionales de la salud que entran en contacto con ellos& El arcador de"e ser retira"le y se
de"e ree$aluar con re)ularidad& En el conte*to sanitario+ de"e resultar e$idente el si)nificado
de la arca para el equipo dico pero no para otras personas+ coo pacientes que
in$oluntariaente $ean un historial dico& .a recoendaci(n del 5nforation
;oissioner es la si)uiente:
;on el fin de cuplir el eleento de equidad del prier principio de protecci(n de los datos de carcter
personal+ tan pronto coo se toe la decisi(n+ los controladores de datos de"en inforar a los indi$iduos
iplicados de que se les ha se%alado coo potencialente $iolentos y de que su historial indicar tal
inforaci(n& ?a"in de"eran ser inforados del incidente que ha lle$ado a que se les identifique de tal
anera+ a quien se podra potencialente pasar tal inforaci(n+ y de cuando se retirar la decisi(n de
identificarles coo potencialente $iolentos o se e*ainar tal decisi(n con $istas a retirarla
JH
&
En los hospitales+ el personal de ran)o superior y la adinistraci(n de"en iplicarse de cerca
en el esta"leciiento de polticas y en la toa de decisiones so"re el trataiento de los
indi$iduos a)resi$os& Io de"en de#arse tales decisiones a dicos recienteente )raduados ni
a enfereros6as sin apoyo apropiado& Ades de la recoendaci(n del >epartent of 'ealth+
e*iste di$ersas recoendaciones que cu"ren $arios aspectos de la )esti(n de conflictos y del
ane#o del coportaiento a)resi$o
JJ
&
[=] Acosadores
.os profesionales de la salud pueden ser uy $ulnera"les& En la e*periencia de la BMA+ la
presi(n eocional puede pro$enir de los pacientes& .a asociaci(n ha reci"ido infores
circunstanciales de pacientes tanto $arones coo u#eres que inicialente parecer ser
-EH
a)rada"les pero que aca"an por acosar a los dicos y los soeten a una intensa presi(n
eocional ediante+ por e#eplo+ aena0as de autolesionarse& .os dicos de"en pedir
conse#o y apoyo de sus cole)as dicos en tales situaciones y toar las edidas necesarias
para transferir el cuidado del paciente a otro equipo de salud& Si persiste dicho
coportaiento+ es uy posi"le que de"a llaarse a la polica y plantearse dicha posi"ilidad
al indi$iduo de anera clara&
[<] 8e)alos y donaciones
[=] >irectrices del I'S so"re los re)alos y donaciones
En -OO=+ las directrices del I'S especifica"an que los epleados del I'S no de"eran
aceptar re)alos sustanciales de pacientes o de otras personas& Sin e"ar)o+ ta"in indica"a
lo si)uiente:
.os re)alos casuales que ofre0can contratistas u otras personas+ por e#eplo en Ia$idad+
puede no relacionarse en odo al)uno con la reali0aci(n de o"li)aciones+ de anera que no
constituyan una $iolaci(n "a#o los "re!ention of orruption Acts de -OEH y -O-H& Sin
e"ar)o+ tales re)alos de"en declinarse aa"le pero fireente& .os artculos de "a#o $alor
intrnseco+ coo diarios y calendarios+ o peque%os detalles de a)radeciiento por parte de los
pacientes o sus failiares+ no tienen que recha0arse necesariaente& En caso de duda+ el
personal de"en consultar con su #efe de secci(n o recha0arlo cortsente
JN
&
.os pacientes o sus failiares a enudo desean ostrar su )ratitud a los profesionales de la
salud que los han cuidado ediante un re)alo o le)ado& .os profesionales de la salud
-EJ
epleados por el I'S+ sin e"ar)o+ estn soetidos a restricciones en cuanto a la aceptaci(n
de re)alos de pacientes y sus failias& .os dicos que no son epleados del I'S+ coo
dicos pri$ados y dicos de ca"ecera de"en ser conscientes de esta recoendaci(n& .os
epleados que no sean del I'S pueden aceptar re)alos no solicitados+ aunque el :M; de#a
claro que es una infracci(n disciplinaria que los dicos los pidan o e#er0an cualquier presi(n
para o"tener una donaci(n
JO
& >e"en de#ar claro al paciente que la calidad de sus cuidados no
se $er influida porque se ha)an o se de#en de hacer re)alos& En 5n)laterra y :ales+ el Health
and 1ocial are Act 2001 esta"leci( un sistea de inforaci(n y re)istro de re)alos de $alor
superior a cierto lite/ en el oento de escri"ir este li"ro+ sin e"ar)o+ a4n no se ha puesto
en prctica tal le)islaci(n& En al)unos casos+ el donante hace el re)alo a la instituci(n (sea el
consultorio del dico de ca"ecera o el hospital)+ la cual puede poseer disposiciones
especiales para )estionar tales fondos& .os dicos )enerales+ por e#eplo+ a enudo utili0an
los re)alos no solicitados para e#orar el consultorio o para coprar nue$os equipos& Muchos
hospitales ta"in poseen un fondo de "eneficencia que puede aceptar re)alos&
.a ayora de los re)alos no suponen suas si)nificati$as y son una e*presi(n )enuina de
)ratitud& Sin e"ar)o+ los dicos ta"in de"en ser conscientes de que en al)unos casos
raros+ los pacientes podran ofrecer re)alos o crditos coo edio de esta"lecer un sentido
ipropio de cercana en la relaci(n dico1paciente& Sin parecer despecti$o+ es aconse#a"le
e$itar la aceptaci(n de tales re)alos& .os dicos ta"in son conscientes al)unas $eces de
que un re)alo es parte de una estrate)ia por parte de los donantes de decirle al)o a sus
failiares& 2uede ser+ por e#eplo+ una anera de e*presar frustraci(n por el a"andono de
ciertos ie"ros de su failia& .a responsa"ilidad de ha"lar con los pacientes so"re las
iplicaciones de sus elecciones recae en ocasiones so"re los dicos& 2ueden sur)ir
pro"leas si la failia del paciente o"#eta al re)alo o cuestiona la capacidad ental del
-EN
paciente en el oento de hacer el re)alo o donaci(n& .a BMA aconse#a a los dicos que se
anten)an al ar)en de e$aluar la capacidad ental de pacientes que deseen donarles dinero
u otros re)alos& En tales casos+ es recoenda"le que se encoiende la e$aluaci(n de la
capacidad ental del paciente a un dico independiente y que no $aya a "eneficiarse en
odo al)uno del resultado de su propia e$aluaci(n& .as recoendaciones con#untas de la
BMA y la .a3 Society so"re la e$aluaci(n de la capacidad ental incluyen detalles so"re las
prue"as le)ales que de"en efectuar los pacientes para poder considerarlos copetentes para
hacer un re)alo o de#ar o re$isar un testaento&
[=] .os dicos coo testi)os en testaentos y otros docuentos le)ales
9na pre)unta ha"itual se refiere a las iplicaciones de que los dicos act4en coo testi)os
en un testaento de uno de sus pacientes o $oluntad anticipada (!$oluntad en $ida,)& .os
tri"unales perci"en coo altaente desea"le que un dico sea testi)o de docuentos
le)ales en situaciones en las que pueda cuestionarse despus la capacidad ental del
deandante& .a recoendaci(n de la BMA es que los dicos que ha)an de testi)os sean
conscientes de que se supondr que ya han $erificado la capacidad ental del paciente y que
por tanto no se les $er coo siples testi)os de la autenticidad de la fira& Sin e"ar)o+
cuando ten)an la se)uridad de que el paciente es claraente copetente+ esto no de"era ser
pro"letico& Si)nifica+ aun as+ que los dicos no de"eran actuar coo testi)os para
pacientes que no hayan e*ainado recienteente sin considerar si se requiere una e$aluaci(n
de capacidad ental
N-
& En ocasiones+ ta"in se les pide a los dicos que asuan los
poderes de un a"o)ado para pacientes que pueden ser ayores y en peli)ro de perder la
capacidad de diri)ir sus propios asuntos& ;laraente+ los dicos a los que se soliciten tales
tareas de"eran pensar todas las iplicaciones que podra tener asuirlas& ?a"in de"era
considerarse la cuesti(n de la posi"le reuneraci(n u otra copensaci(n por asuir la tarea+
-EO
ya que esto puede plantear un conflicto de intereses+ al i)ual que la transferencia del paciente
a una residencia )eritrica en la que el dico ten)a al)4n inters econ(ico& Es la
responsa"ilidad del dico que considera asuir tal papel+ el in$esti)ar cualquier otro
potencial conflicto de intereses antes de aceptarlo&
[<] .as responsa"ilidades de los dicos: Ae*iste un !de"er ser proacti$o,C
9na cuesti(n uy co4n planteada a la BMA se refiere al )rado y a los lites de los de"eres
de los dicos de "uscar acti$aente a pacientes que es pro"a"le que requieran trataiento
adicional& ?anto los dicos de ca"ecera coo los dicos de hospital se preocupan de los
pacientes que no acuden a las citas de se)uiiento o no reco)en los resultados de sus prue"as
de la"oratorio& .a recoendaci(n de la BMA )eneralente es que se e*ainen todas las
opciones ra0ona"les+ incluyendo escri"ir una carta o llaar por telfono al paciente& ;uando
la inforaci(n a transitir al paciente sea particularente delicada o e*istan ra0ones para
suponer que el paciente no deseara que se pusiesen en contacto con l de la anera ha"itual+
de"e acordarse anticipadaente c(o de"ern counicarse los resultados de las prue"as&
;laraente+ pueden plantearse cuestiones de confidencialidad si el paciente es un enor o
una persona que no desea que se le llae a casa& 2or e#eplo+ a adolescentes que esperan los
resultados de una prue"a de e"ara0o o de una infecci(n de transisi(n se*ual+ se les puede
pedir que especifiquen anticipadaente c(o desean reci"ir los resultados con el fin de
preser$ar su pri$acidad&
;uando los pacientes no acuden a las citas hospitalarias+ de"era inforarse al dico de
ca"ecera& Al)unos hospitales son reacios a peritir que los especialistas ofre0can citas de
se)uiiento a pacientes que pre$iaente no han acudido a una o s sin #ustificaci(n& Sin
e"ar)o+ en los casos en los que es clnicaente iportante que se $isite al paciente+ el
--E
especialista de"era tener derecho a ofrecer una nue$a cita+ y podra resultarle 4til ponerse en
contacto con el dico )eneral de anera que pueda inforarse al paciente de la iportancia
para su salud de acudir a las citas& 5ne$ita"leente+ sin e"ar)o+ sur)en dificultades cuando
un especialista en particular tiene una lar)a lista de espera para sus nue$os pacientes y
aquellos que han faltado anteriorente a sus citas ta"in de"en enca#arse en la lista& El
)rado con el que los dicos de"eran intentar enca#ar tales pacientes depender en parte de la
)ra$edad de su estado+ de la disponi"ilidad de una terapia efecti$a para dichos pacientes+ de la
pro"a"ilidad de que estos pacientes persistan en su trataiento+ y de las cuestiones prcticas u
o"stculos que iplique el antener el contacto con ellos& En 4ltia instancia+ de"e "uscarse
un equili"rio entre estiular a los que no acuden a sus citas a aceptar una oportunidad que
podra ser $ital para su salud+ respetando que al)uno de ellos decida no apro$echarla+ y
ase)urar que los nue$os pacientes que estn uy dispuestos a reci"ir los cuidados dicos no
se les ha)a esperar s de lo necesario por la no asistencia repetida de al)unos&
[<] .as responsa"ilidades de los pacientes de cuidar su propia salud
Ma no se perci"e a los pacientes coo siples receptores de los cuidados dicos sino
ta"in coo socios acti$os en la pre$enci(n y )esti(n de las enferedades& .a ayora de
los pacientes estn dispuestos a toar edidas para antener su propia salud y prote)er a las
personas cercanas a ellos& 8equieren inforaci(n de c(o hacerlo de la e#or anera&
;laraente+ sin e"ar)o+ esto no si)nifica que los dicos pueden o"li)ar a los pacientes a
reci"ir inforaci(n que no deseen o seronearle so"re sus responsa"ilidades& ;oo se ha
descrito anteriorente+ los pacientes pueden rehusar a sa"er al)unos detalles pero de"en ser
conscientes en )eneral de las iplicaciones de su estado+ incluyendo las consecuencias
pro"a"les para otras personas& >e"e ponerse a disposici(n de los pacientes inforaci(n clara
so"re las acciones posi"les que podran toar para preser$ar su propia salud y la de otros+
---
incluyendo la iportancia de toar la edicaci(n que se les recete ($er captulo -=+ p)s&
@D@1@DD)& .os profesionales de la salud no pueden iponer sus propios $alores y preferencias
so"re las del paciente+ ni es acepta"le el coportaiento descorts en nin)4n caso& .a
ayora de pacientes+ sin e"ar)o+ son uy conscientes de las presiones so"re el sistea
sanitario y de la necesidad de utili0ar prudenteente los recursos& En este aspecto+ no se ha
prestado ucha atenci(n a las o"li)aciones del paciente en los c(di)os profesionales en el
8eino 9nido+ ientras que stas tienen una lar)a tradici(n en los Estados 9nidos&
[=] El c(di)o estadounidense de la tica dica: las responsa"ilidades del paciente
!9na $e0 el paciente y el dico han acordado cules sern los o"#eti$os de la terapia+ el
paciente adquiere una responsa"ilidad de cooperar con el plan de trataiento& .os pacientes
ta"in tiene la responsa"ilidad de re$elar si est cupliendo el trataiento acordado
pre$iaente y de indicar cundo deseara reconsiderar el plan de trataiento,
N<
&
!.os pacientes de"eran coproeterse con el anteniiento de su propia salud a tra$s de
coportaientos que la potencien& .os pacientes de"en responsa"ili0arse personalente
cuando puedan pre$enir el desarrollo de una enferedad& .os pacientes ta"in de"eran
tener un inters acti$o en los efectos de su coportaiento so"re otros y a"stenerse de
cualquier coportaiento que pon)a en peli)ro de anera no ra0ona"le la salud de otros& .os
pacientes de"eran interesarse por las $as y pro"a"ilidad de transisi(n de enferedades
infecciosas y actuar a partir de tal inforaci(n de anera que e$iten al *io su
transisi(n posterior,
N=
&
Sur)en dificultades e$identes cuando los pacientes perci"en que tienen derechos de acceso a
cuidados y a edicaci(n pero no asuen las o"li)aciones paralelas& En al)unos casos
--<
ha"ituales planteados a la BMA+ los pacientes solicitan de su dico de ca"ecera e*tensiones
de su receta de anera ur)ente y repetida pero no acuden a la consulta para el e*aen
necesario que de"era acopa%ar a la reno$aci(n de la receta& En tales casos+ el dico
de"era considerar la opci(n de escri"ir una carta detallada a estos pacientes e*plicando los
ries)os que corren al no acudir a la $isita y el hecho de que el dico no puede sipleente
continuar reno$ando la receta& 2ara el dico es pro"a"le que haya un punto en el que los
peli)ros de e*tender la receta nue$aente sin e*ainar al paciente e*ceden los rie)os de que
el paciente $aya sin edicaci(n& .os dicos de ca"ecera de"en procurar que los pacientes
sean conscientes de que para los dicos recetar repetidaente sin e*aen pre$io puede
considerarse ne)li)ente y contrario a su de"er de ase)urar que la receta es apropiada y
#ustifica"le&
[=] .a reciprocidad: Atienen los dicos una o"li)aci(n con pacientes que recha0an sus
recoendacionesC
Si se $e la asociaci(n dico1paciente coo una de confian0a y respeto utuos+ el recha0o de
un socio a se)uir las recoendaciones puede lle$ar al otro a sentirse desli)ado de cualquier
responsa"ilidad posterior& >esde el punto de $ista de la BMA+ sin e"ar)o+ es iportante que
los dicos contin4en aniando a sus pacientes a controlar su propia salud de una anera
positi$a y responsa"le+ sin seronearles ni parecer que les a"andonan&
[=] 8echa0o de las recoendaciones y del trataiento hospitalario
.a recoendaci(n de la BMA es que+ incluso cuando los pacientes recha0an el trataiento+ se
aplican los principios ticos ha"ituales a los profesionales de la salud& .os pacientes tienen el
derecho a $etar el trataiento siepre y cuando entiendan las iplicaciones y sean
--=
entalente copetentes& .os dicos tienen la o"li)aci(n de ofrecer el trataiento+ pero no
pueden o"li)ar a pacientes copetentes a aceptar sus recoendaciones& Si el paciente
requiere edicaci(n que puede autoadinistrarse y que se cree que es esencial+ esto de"era
e*plicarse al paciente+ y ofrecerle los fracos& El no ofrecerle los fracos o una cita de
se)uiiento puede parecer que se a"andona al paciente y pueden escaparse personas
$ulnera"les& Aunque un adulto tiene el derecho de reali0ar elecciones iprudentes+ ta"in
de"eran tener la oportunidad de ca"iar de opini(n& .os profesionales de la salud de"eran
intentar e*plicar claraente por qu recoiendan el trataiento+ la edicaci(n+ o la
necesidad de citas de se)uiiento+ pero no puede for0arse a personas copetentes a aceptar la
edicaci(n o a $ol$er& .os profesionales de la salud de"eran ser capaces de deostrar que
han actuado ra0ona"leente y por tanto puede ser con$eniente que el paciente fire una
declaraci(n de renunciando al trataiento o de descar)o del dico+ haciendo nota de las
ra0ones para la recoendaci(n dica y la decisi(n del paciente& (Esto se descri"e
adicionalente en el captulo <+ p)& NJ) Si se en$i( al paciente a un dico )eneral+ es
iportante antenerle inforado so"re lo que ha ocurrido y qu fracos se recoiendan& Si
el paciente no autori0a al hospital a ponerse en contacto con el dico )eneral+ de"e
re)istrarse esta no autori0aci(n ta"in& .os dicos de"eran ase)urarse de que todas las
notas se encuentran copletas en el oento de la descar)a+ e incluirse una nota que indique
que el dico cree que el paciente es capa0 de reali0ar una decisi(n $lida&
[-] 8esuen: reconociiento de responsa"ilidades y sus lites
.os dicos y los pacientes de"en cuplir sus responsa"ilidades respecti$as&
?anto los dicos coo los pacientes tienen responsa"ilidades en trinos de a*ii0ar
la salud del paciente&
--@
>e"en e$itarse las relaciones personales ntias entre dicos y sus pacientes o los
failiares cercanos de stos&
.os pacientes y dicos de"en ser conscientes sin a"i)Tedades de que es inacepta"le
cualquier coportaiento a)resi$o o descorts&
[-] .a relaci(n dico1paciente del futuro
[<] .a continuidad de los cuidados
.as e*pectati$as de la relaci(n dico1paciente contin4an ca"iando y e$olucionando&
Aspectos tales coo la continuidad de los cuidados+ que los pacientes parecen $alorar+
N@
son
cada $e0 s difciles de proporcionar& En la atenci(n priaria+ los ser$icios nocturnos
crecienteente los proporciona un dico que no es el de ca"ecera del paciente& 2or lo enos
a corto pla0o+ la escase0 de dicos tanto en atenci(n priaria coo secundaria puede
si)nificar que se en$en s pacientes al e*tran#ero de anera que su trataiento y cuidado
posterior se coparta entre los profesionales de la salud de fuera y los propios& Ades+ hasta
un tercio de los dicos que tra"a#an actualente en el 8eino 9nido se licenciaron
ori)inalente fuera del pas
ND
& ?oda$a e*iste una necesidad de contratar tales profesionales de
la salud forados en el e*tran#ero+ quienes son perfectaente copetentes pero pueden tener
diferentes actitudes y enfoques de la relaci(n dico1paciente& (2or e#eplo+ se descri"en
estas diferentes actitudes en diferentes culturas frente a decir la $erdad en el captulo -E+ p)s&
=HN1=HO&) Esto su"raya la iportancia de incluir la ense%an0a de la tica y una conciencia de
las e*pectati$as del paciente en la foraci(n continua de los profesionales de la salud
cualificados&
--D
[<] .a prctica ultidisciplinar
.os )randes equipos en los que el dico es s(lo un participante proporcionan s ser$icios&
;oo se coenta en el captulo -O+ los cuidados dicos crecienteente in$olucran una
di$ersidad de dicos y terapeutas+ con el consi)uiente desdi"u#aiento de al)unos de los
lites tradicionales de la profesi(n& Se estn desarrollando forularios liitados a ser
recetados por otros profesionales de la salud& .a tendencia hacia la autoedicaci(n inforada
por parte de los pacientes es pro"a"le que contin4e+ "a#o la recoendaci(n del faracutico&
[<] .a teleedicina y otras foras de cuidado dico a distancia
;on el desarrollo de la tecnolo)a+ resulta cada $e0 s $ia"le que las consultas dico1
paciente se realicen a distancia& .a teleedicina es la edicina que se practica a distancia&
5ncorpora herraientas coo las $ideoconferencias+ counicaciones ultiedia+ 5nternet+ e
intranet para di$ersos fines clnicos+ incluyendo el dia)n(stico+ trataiento+ y foraci(n
clnica& .a teleedicina incluye tanto las consultas en tiepo real coo las diferidas& .a
teleedicina en tiepo real iplica la co"inaci(n de pacientes+ dicos )enerales+ y
especialistas+ en counicaci(n ediante un enlace audio$isual en tiepo real& En su estado
(ptio+ la teleedicina en tiepo real puede e#orar la counicaci(n porque el paciente y el
dico de ca"ecera que conoce el historial del paciente pueden estar presentes
siultneaente durante la consulta al especialista ediante la $ideoconferencia& .os
dicos de ca"ecera ta"in pueden iniciar un trataiento a partir de las recoendaciones
del especialista counicadas a tra$s del enlace de $deo& .a teleedicina en diferido iplica
la transisi(n electr(nica de una ia)en $isual pre$iaente )ra"ada del paciente+ que
consiste en una secuencia $isual+ coo un $deo clip de un ecocardio)raa+ o "ien en
i)enes fi#as+ por e#eplo de una anoralidad de la piel& Entre sus $enta#as se encuentran la
--H
reducci(n de costes+ la ayor rapide0 en diri)ir al paciente al especialista+ la pre$enci(n de
consultas innecesarias a especialistas+ una ayor consistencia en los cuidados dicos y una
e#or counicaci(n entre los dicos& 2uede reducirse el n4ero de citas que no se cuplen
y un pat(lo)o+ por e#eplo+ puede proporcionar sus ser$icios en $arios sitios diferentes&
En cuanto a las consideraciones ticas+ la principal $enta#a se refiere a la e*actitud de la
ia)en o te*to+ a la se)uridad+ y a la confidencialidad& 2ueden coeterse errores+ y reali0arse
un dia)n(stico err(neo ediante enlace de $deo de la isa anera que ediante cualquier
otro tipo de consulta+ y la teleconsulta no puede proporcionar la isa inforaci(n que un
e*aen fsico& .a responsa"ilidad de los dicos y sus de"eres ticos si)uen siendo los
isos& ;laraente+ se necesita in$esti)ar de anera coparati$a la e*actitud de los
dia)n(sticos o"tenidos ediante teleedicina con la o"tenida utili0ando todos
tradicionales& En <EE-+ el :eneral 2ractitioners ;oittee de la BMA pu"lic( unas
recoendaciones so"re las liitaciones de la teleedicina y de otras foras de consulta a
distancia+ coo ediante ensa#es de te*to online
NH
& Al)unos or)anisos han fi#ado al)unos
estndares internacionales+ coo la Standin) ;oittee of European >octors
NJ
& .a BMA
recoienda que se encripten los datos que potencialente peritan la identificaci(n del
paciente al transitirlos electr(nicaente ($er captulo H+ p)s& <-<1<-=)& Se descri"e el
proceso de receta de fracos por edios electr(nicos e 5nternet en el captulo -= ($& p)s&
@JO1@NE)&
.as counicaciones telef(nicas rutinarias ta"in podran reepla0ar al)unas consultas cara
a cara& En los Estados 9nidos+ se ha deostrado que la e$aluaci(n re)ular por telfono de
deterinados )rupos de pacientes tiene el potencial de reducir la or"ide0+ uso de fracos+
y utili0aci(n de los ser$icios de salud por parte de pacientes con una $ariedad de trastornos
--J
cr(nicos
NN
& En la atenci(n priaria en el 8eino 9nido+ se han dado iniciati$as para
proporcionar un se)uiiento sistetico a deterinados )rupos de pacientes ediante el
telfono& En <EE=+ por e#eplo+ se deostr( que la )esti(n de pacientes asticos ediante
consulta telef(nica era tan efecti$o+ y requera enos tiepo+ que las consultas cara a cara en
el centro dico
NO
& Este anlisis en particular lo lle$aron a ca"o enfereros que crean que las
consultas telef(nicas peritan concentrarse s+ y eran s fle*i"les en trinos del tiepo
necesario de interca"io con el paciente+ que en las consultas en el centro dico iso& .os
pacientes aparenteente se sentan i)ual de satisfechos&
[<] 2acientes e#or inforados
El ayor conociiento de los pacientes de la inforaci(n sanitaria es pro"a"le que contin4e
odificando la naturale0a de la relaci(n dico1paciente& Medios tales coo 5nternet pueden
suponer "eneficios inensos para los pacientes+ aunque ta"in plantean dificultades en
trinos de e$aluaci(n de la e*actitud de la inforaci(n proporcionada& En el a%o <EEE+ el
:eneral 2ractitioners ;oittee de la BMA pu"lic( una "re$e recoendaci(n para los
pacientes que utili0an 5nternet
OE
& .as directrices ticas de la BMA y al)uno de sus li"ros
acerca de cuestiones edico1le)ales especficas+ coo las instrucciones anticipadas+ se
encuentran a disposici(n del p4"lico+ as coo de los dicos+ en las p)inas 3e" de la
BMA&
[<] El solapaiento entre edicina y poltica
>urante los a%os ochenta se lla( la atenci(n so"re la !edicali0aci(n, de uchos aspectos
de la $ida+ y so"re el hecho de que al)unas cuestiones que requeran de"ate social y poltico a
enudo se representa"an y perci"an coo de tipo dico
O-
& Kennedy ar)uenta"a que
--N
uchas de las decisiones que se toa"an en el conte*to de los cuidados de la salud eran
cuestiones que afecta"an a la sociedad en su con#unto& >esde entonces+ el parlaento y los
tri"unales han de"atido y re)ulado uchas de las reas s discutidas de la pro$isi(n de
cuidados de la salud y de la retirada de trataiento en fora de le)islaci(n+ coo la Human
Fertilisation and Embryology Act 1990 ($er captulo N)+ y ediante casos #udiciales+ coo el
caso ?ony Bland ($er captulo -E)& Sin e"ar)o+ las fronteras entre la toa de decisiones
dicas y las polticas contin4a estando desdi"u#adas+ en particular so"re cuestiones coo la
)esti(n de las listas de pacientes en espera y la deterinaci(n de las prioridades de
trataiento& .a BMA contin4a reci"iendo e*presiones de preocupaci(n procedentes de
dicos hospitalarios+ en particular so"re el hecho de que las prioridades y o"#eti$os polticos
parecen tener una influencia ucho ayor que los criterios clnicos en al)unos casos& Lsta es
una cuesti(n que se trata en los captulos -O+ so"re tra"a#o en equipo+ y <E+ so"re salud
p4"lica+ pero ta"in es un tea que requiere un de"ate p4"lico s intenso&
[<] E*pectati$as "asadas en derechos
Al inicio de este captulo+ se cit( el coentario por .ord Soolf de que la prctica dica es
una de las facetas de la sociedad que pro"a"leente ser s contro$ertida y que estar s
enfocada so"re los derechos de fuer0a e#ecuti$a de los indi$iduos& 2redi#o que la sociedad
crecienteente se "asara so"re derechos y que los tri"unales de #usticia continuaran teniendo
)ran influencia en el esta"leciiento de los lites ticos& Lsta parece una tendencia que es
pro"a"le que contin4e y en la ayora de los captulos de este li"ro se uestran casos
#udiciales iportantes que han esta"lecido o refor0ado estndares ticos&
Ptra faceta de una cultura "asada en derechos es el creciiento potencial en la deanda de
los pacientes de productos faracuticos o de inter$enciones dicas coo un !derecho,& Se
--O
podra antener que la deanda de fracos denoinados !de estilo de $ida, contri"uye a la
percepci(n de que la edicina est ah no solaente para responder a las necesidades de los
pacientes sino ta"in a sus deseos de una calidad de $ida diferente (se descri"en los
fracos de estilo de $ida en las p)s& @DN1@DO)& En paralelo a esta tendencia+ ta"in tiene
que indicarse el potencial e*istente de !turiso dico,+ en el que los indi$iduos "uscan
e$itar la prohi"ici(n+ o escase0+ de deterinados ser$icios en un pas ediante su "4squeda
de trataiento en otros pases& Entre los e#eplos que se citan en este li"ro estn los ser$icios
de fertilidad+ las adres de alquiler+ y la copra de (r)anos huanos& En al)unos casos+ sin
e"ar)o+ el I'S est o"li)ado a proporcionar asistencia postoperatoria o trataiento
reparador si los ser$icios contratados fuera del pas dan un al resultado& Este tipo de
cuestiones requieren un aplio de"ate y clarificaci(n p4"licos so"re la acepta"ilidad para la
sociedad de tal or)ani0aci(n de las cosas&
Al)unos dicos teen que la sanidad se $ea superada por el len)ua#e y actitudes
consuistas de anera que la edicina aca"e perci"indose coo un tra"a#o coo cualquier
otro+ que in$olucre clientes que esperan poder ele)ir sus opciones fa$oritas de las ofrecidas
por tcnicos que se las proporcionan& .as des$enta#as de tal punto de $ista seran
considera"les si+ coo resultado+ los dicos y otros profesionales de la salud se $iesen a s
isos sipleente coo pro$eedores de ser$icios& En todo este li"ro se "usca enfati0ar las
ra0ones por las que se de"era continuar considerando que los dicos tienen
responsa"ilidades especiales por encia de las de otros ciudadanos&
[-] Bi"lio)rafa
-<E
[;] <: ;onsentiiento y recha0o: los adultos copetentes
Entre las cuestiones tratadas en este captulo se incluyen las si)uientes:
A;ul es el prop(sito de "uscar el consentiiento de los pacientesC
ABuin de"era "uscar el consentiientoC
A;undo se requiere una declaraci(n ipresa de consentiientoC
A2ueden los pacientes rehusar un trataientoC
AE*isten lites al consentiiento del pacienteC
[-] .a naturale0a y prop(sito del consentiiento
.as decisiones so"re el trataiento dico idealente se toan despus de su discusi(n+
co"inando el conociiento clnico del dico y las necesidades y preferencias indi$iduales
del paciente con el fin de ele)ir la e#or opci(n de trataiento& El consentiiento del
paciente+ entonces+ es el desencadenante que perite que se lle$e a ca"o el trataiento o el
e*aen dico& 2or tanto+ la "4squeda del consentiiento del paciente constituye una parte
crucial de la asociaci(n entre dico y paciente que se ha discutido en el captulo -+ y de la
prctica dica cotidiana de casi todos los dicos& Es una parte fundaental de la "uena
prctica dica&
.os requisitos le)ales y ticos a enudo se solapan en la edicina y esto es particularente
as en la cuesti(n del consentiiento& Muchas inter$enciones dicas y quir4r)icas podran
resultar per#udiciales+ pero son acepta"les porque los "eneficios que se esperan de ellas
superan a los posi"les da%os& .os pacientes periten los procediientos in$asi$os de la
-<-
edicina que+ "a#o cualquier otra circunstancia+ podran conducir perfectaente a car)os
criinales& .os dicos de"en ser conscientes de que si no "uscan el consentiiento+ ellos
ta"in podran resultar $ulnera"les a un proceso #udicial por a)resi(n+ ne)li)encia+ o
$iolaci(n de derechos huanos&
E$identeente+ el prop(sito del consentiiento no es puraente de protecci(n de los dicos
frente a posi"les pleitos& .a "4squeda del consentiiento es un requisito oral+ y la BMA
cree que el respeto hacia otras personas y hacia sus derechos se encuentra en el n4cleo de esta
cuesti(n& .a sociedad su"raya la iportancia del $alor y di)nidad indi$iduales& .os pacientes
adultos copetentes tienen un derecho tanto tico coo le)al de autodeterinaci(n y de que
se respete su autonoa& Esto iplica que tienen capacidad de elecci(n so"re lo que ocurre
con su propio cuerpo& Ades de su iportancia oral y si"(lica+ la necesidad de que el
paciente coopere con el e*aen dico y el trataiento constituye una ra0(n uy prctica
para o"tener el consentiiento el paciente&
Sera err(neo suponer que el consentiiento s(lo es rele$ante cuando se inicia un e*aen o
trataiento& El consentiiento es un proceso y no un suceso+ y es iportante que haya una
discusi(n continuada que refle#e la naturale0a ca"iante de cualquier trataiento&
;laraente+ la opci(n de consentir un trataiento se encuentra equili"rada con el derecho a
recha0arlo& Este captulo+ por tanto+ cu"re tanto las cuestiones del recha0o de los pacientes
copetentes al trataiento coo las del consentiiento&
[-] 2rincipios )enerales
-<<
El consentiiento es el acuerdo $oluntario del paciente al trataiento+ e*aen u otro aspecto
de su cuidado de la salud& ;uando el paciente sa"e lo que se propone+ puede indicar que da su
consentiiento oralente+ por escrito+ o sipleente cooperando&
para que el consentiiento sea $lido el paciente de"e:
ser capa0 de entender en trinos aplios la naturale0a y prop(sito del procediiento
reci"ir suficiente inforaci(n para poder toar una decisi(n inforada
creer la inforaci(n y ser capa0 de sopesarla para lle)ar a una decisi(n
actuar li"reente y estar li"re de presiones
ser consciente de que puede no dar su consentiiento
2re$iaente al e*aen o trataiento de pacientes adultos copetentes+ de"e o"tenerse su
consentiiento&
Siepre se supone que los adultos son copetentes a enos que se deuestre lo
contrario& Si e*isten dudas so"re su copetencia+ la pre)unta a hacer es la si)uiente: !puede
el paciente entender y sopesar la inforaci(n necesaria para toar esta decisi(nC,& .as
decisiones inesperadas no iplican que el paciente no es copetente+ pero pueden indicar una
necesidad de inforaci(n o e*plicaci(n adicional&
.os pacientes pueden ser copetentes para toar al)unas decisiones acerca de su cuidado
de la salud+ incluso si no son copetentes para toar otras&
2roporcionar y o"tener el consentiiento ha"itualente es un proceso+ no un suceso
aislado& .os pacientes pueden ca"iar de opini(n y retirar su consentiiento en cualquier
oento& Si e*iste al)una duda+ los dicos de"eran siepre copro"ar que el paciente
toda$a consiente al cuidado o trataiento&
-<=
Siepre es e#or que la persona que trata el paciente sea la que "usque su
consentiiento&
.os pacientes requieren de suficiente inforaci(n antes de que puedan decidir si dan o no
su consentiiento: por e#eplo+ inforaci(n so"re los "eneficios y ries)os del trataiento
propuesto+ y trataientos alternati$os+ y so"re las iplicaciones de no reci"ir nin)4n
trataiento& Si los pacientes no reci"en tanta inforaci(n coo necesiten ra0ona"leente
para toar su decisi(n+ y en una fora que puedan entender+ su consentiiento puede no ser
$lido&
El consentiiento de"e darse $oluntariaente/ no "a#o cualquier fora de presi(n o "a#o
influencia inde"ida de profesionales de la salud+ failia+ o ai)os&
El consentiiento puede darse de $arias aneras& 2uede darse por escrito+ oralente o no
$er"alente& 9na fira so"re una declaraci(n de consentiiento no deuestra en s isa
que el consentiiento es $lido/ la ra0(n de ser de la declaraci(n es re)istrar la decisi(n del
paciente+ y ta"in las con$ersaciones que han tenido lu)ar&
.os pacientes adultos copetentes tienen derecho a recha0ar el trataiento+ incluso en
casos en los que ste "eneficiara claraente su salud& .a 4nica e*cepci(n a esta nora es
aqulla en la que el trataiento es de un trastorno ental y el paciente se encuentra detenido
"a#o le)islaci(n de salud ental ($er captulo =+ p)s& -<=1-<H)
-
&
[-] Estndares y recoendaciones de "uenas prcticas
E*iste una cantidad considera"le de recoendaciones escritas so"re el consentiiento+
procedente de autoridades le)islati$as+ or)ani0aciones profesionales y de copensaci(n as
coo de inisterios del )o"ierno
<
& A pesar de lo anterior+ la BMA se ha preocupado durante
al)4n tiepo so"re las aneras con las que se ha "uscado el consentiiento en la prctica& En
-<@
<EE-+ un infore de un )rupo de tra"a#o de la BMA concluy( que !de"e ree$aluarse en
profundidad la totalidad del proceso de o"tenci(n de consentiiento del paciente& >e"e
ponerse ayor nfasis en la e*plicaci(n inicial que se da al paciente+ proporcionndole la
oportunidad continuada de discusi(n con el fin de que pueda plantear cualquier inquietud y6o
pre)untas,
=
&
Se espera que iniciati$as tales coo la !3ood practice in consent initiati!e, del >epartent
of 'ealth alcancen su o"#eti$o de e#orar la prctica dica en el aspecto de c(o solicitar el
consentiiento a los pacientes para su trataiento+ cuidado+ o in$esti)aci(n& 2arte de este
tra"a#o in$olucr( la pu"licaci(n de una )ua de referencia
@
+ una serie de folletos que trata"an
so"re el consentiiento en situaciones especficas
D
+ unos folletos inforati$os para los
pacientes
H
+ y una )ua de puesta en prctica que inclua un odelo de poltica de
consentiiento y forularios de consentiiento
J
& .os inisterios de sanidad de :ales
N
e
5rlanda del Iorte
O
han pu"licado una docuentaci(n anlo)a y+ en el oento de escri"ir
esto+ el Scottish E*ecuti$e 'ealth >epartent ta"in tiene intenci(n de pu"licar
recoendaciones para los profesionales de la salud&
[-] El proceso de "4squeda del consentiiento
El consentiiento no es un suceso aislado+ sino que iplica un proceso de counicaci(n y
e*plicaci(n de inforaci(n que facilita la toa inforada de decisiones& 8esulta esencial que
no se perci"a la inforaci(n e iplicaci(n de los pacientes coo !adicional, a la prctica
dica+ sino coo parte inte)ral de la isa& ;uando el >epartent of 'ealth distri"uy( la
docuentaci(n so"re consentiiento y forularios ad#untos en <EE-+ al)unos dicos
teieron que se a%ada una nue$a car)a adinistrati$a al ser$icio de salud que reducira el
-<D
tiepo que podran dedicar al cuidado del paciente
-E
& Al)unos perci"an un proceso adecuado
de "4squeda de consentiiento coo un lu#o prescindi"le& .as e*plicaciones detalladas so"re
procediientos cople#os pueden+ e$identeente+ requerir ucho tiepo+ pero
ha"itualente las decisiones so"re el trataiento eer)en durante discusiones so"re los
cuidados y no de"eran suponer una car)a adicional so"re el tiepo de los profesionales de la
salud&
En uchos de los cuidados de la salud+ los pacientes indican su consentiiento a tra$s de
acciones coo a"rir su "oca para su e*aen+ ofrecer un "ra0o para edir la presi(n
san)unea+ o atendiendo a un dico y proporcionando inforaci(n so"re una enferedad& El
consentiiento que se indica de esta anera a enudo se denoina !consentiiento
iplcito, y se aplica solaente al procediiento inediato+ y no necesariaente a prue"as
o trataientos posteriores que deri$an del iso& El consentiiento cuando un paciente no
sa"e lo que conlle$a la inter$enci(n o no sa"e que tiene la opci(n de recha0arla no es
!consentiiento,&
En contraste+ el consentiiento que se proporciona $er"alente+ por escrito+ o ediante otros
edios de counicaci(n de que dispone el paciente se conoce coo consentiiento
!e*plcito,+ o !e*preso,& 9n forulario de consentiiento firado+ que a enudo se $e
coo la fora 4ltia de consentiiento+ es sipleente la prue"a de que ha tenido lu)ar el
proceso de proporcionar inforaci(n y e*plicaci(n& Es la calidad y claridad de la inforaci(n
que se ha proporcionado+ y no la fira so"re un tro0o de papel+ lo que deterina la $alide0
del consentiiento ($& p)s& N-1N<)&
[<] .a capacidad de dar un consentiiento $lido
-<H
;on el prop(sito de que los pacientes sean capaces de ele)ir durante su cuidado+ de"en tener
la capacidad ental para toar una decisi(n (los trinos !capacidad, y !copetencia,
ental a enudo se utili0an interca"ia"leente+ aunque el priero se usa con ayor
frecuencia en derecho)& Se supone que los pacientes adultos tienen la capacidad de toar
decisiones so"re el trataiento a enos que e*ista e$idencia que deuestre lo contrario&
2ueden decidir so"re la "ase que deseen+ y las decisiones pueden ser $lidas aunque pare0can
irracionales& 2or otra parte+ las decisiones irracionales que se "asan en una percepci(n
equi$ocada de la realidad+ coo creer que la san)re est en$enenada porque es ro#a
--
+

pueden
indicar una carencia de capacidad y ser necesario considerar adicionalente si el paciente
tiene la capacidad de toar una decisi(n&
9n paciente que tiene capacidad de toar decisiones so"re un trataiento dico de"era ser
capa0 de lo si)uiente:
entender qu es el trataiento dico+ su naturale0a y prop(sito+ y por qu se le est
proponiendo su reali0aci(n
entender sus "eneficios+ ries)os y alternati$as principales
entender en trinos aplios cules sern las consecuencias de no reci"ir el trataiento
propuesto
recordar la inforaci(n durante el tiepo suficiente para toar una decisi(n efecti$a
sopesar la inforaci(n+ equili"rando ries)os y "eneficios+ con el fin de ele)ir una opci(n
En el captulo = se descri"e la capacidad de e$aluaci(n y toa de decisiones de las personas
que son incapaces de decidir+ donde se e*plica c(o esta capacidad no es al)o que los
pacientes tienen o no tienen definiti$aente+ sino que los lites pueden ser s "orrosos&
-<J
.as capacidades de las personas fluct4an+ a enudo en respuesta a factores teporales+ coo
la confusi(n+ shoc7+ fati)a+ dolor+ o la edicaci(n+ y de"ido a que la capacidad se #u0)a de
acuerdo con la decisi(n particular que de"e toarse+ los pacientes que no son capaces de
reali0ar elecciones cople#as pueden ser capaces de toar decisiones s siples& Es
iportante que los profesionales de la salud den a los pacientes que lo necesiten asistencia
prctica para a*ii0ar su capacidad de toa de decisiones& .os pacientes no de"en
considerarse coo incapaces de toar o counicar una decisi(n a enos que se hayan
adoptado todas las edidas prcticas para a*ii0ar su capacidad de hacerlo
-<
&

En el captulo
= se ofrecen recoendaciones adicionales so"re c(o potenciar la capacidad de toa de
decisiones (p)s& -EJ1-EN)&
[=] ABuin de"era ser la persona que solicite el consentiientoC
9na cuesti(n identificada en el infore <EE- de la BMA so"re el consentiiento se refera a
que a enudo se dele)a"a la petici(n de consentiiento a ie"ros enos e*perientados
del equipo sanitario
-=
& >e las in$esti)aciones de la BMA eer)i( que con frecuencia se peda
a los dicos residentes toda$a no inscritos en el re)istro dico que pidiesen el
consentiiento para operaciones quir4r)icas y anestesia+ a pesar de tener poco conociiento
o foraci(n de c(o se lle$ara a ca"o la operaci(n o de por qu la operaci(n esta"a
clnicaente indicada para ese paciente en particular& Esta prctica est claraente re%ida con
el nfasis que se pone en todas las recoendaciones pu"licadas so"re la iportancia de
proporcionar inforaci(n adecuada y de dar una oportunidad continuada de pre)untar y
plantear preocupaciones& ?a"in indica que no se reconoce la iportancia que tiene el
consentiiento del paciente&
-<N
.a BMA cree que el dico que recoienda el trataiento o inter$enci(n tiene la
responsa"ilidad de proporcionar una e*plicaci(n al paciente so"re las iplicaciones del
procediiento+ incluyendo un coentario so"re las di$ersas opciones de trataiento+
alternati$as disponi"les+ pro)nosis+ y ries)os asociados a la inter$enci(n+ y de o"tener el
consentiiento del paciente&
.a responsa"ilidad le)al recae so"re el dico que se encuentra )lo"alente a car)o de los
cuidados+ ha"itualente un especialista o dico )eneral& 9na $e0 el dico de ca"ecera ha
en$iado a los pacientes a un especialista+ la responsa"ilidad se transfiere a ste 4ltio&
Ades+ los dicos que adquieran una responsa"ilidad referida a un aspecto particular del
cuidado dico de un paciente+ por e#eplo la anestesia+ de"en ase)urarse de que o"tienen su
consentiiento antes de proceder&
El :eneral Medical ;ouncil (:M;) perite a los dicos dele)ar las e*plicaciones+
discusi(n y petici(n de consentiiento a sus cole)as "a#o deterinadas circunstancias+ pero
no perite que los dicos dele)uen el proceso de petici(n de consentiiento a otros
dicos no failiari0ados con el procediiento& El :M; afira lo si)uiente:
El dico que proporciona el trataiento o que lle$a a ca"o un e*aen+ tiene la responsa"ilidad de discutirlo
con el paciente y o"tener su consentiiento+ ya que posee una coprensi(n copleta del procediiento o
trataiento+ sa"e c(o se lle$a a ca"o+ y conoce los ries)os asociados& ;uando no sea facti"le+ puede dele)ar
estas tareas siepre y cuando se ase)ure de que la persona en la que dele)ue:
est adecuadaente forada y cualificada
ten)a suficiente conociiento acerca del e*aen o trataiento que se propone+ y entienda los ries)os que
iplica
-<O
act4e de acuerdo con las recoendaciones indicadas en este folleto
El dico si)ue siendo responsa"le de ase)urar que+ pre$iaente al inicio de cualquier trataiento+ el paciente
ha tenido suficiente tiepo e inforaci(n para toar una decisi(n inforada+ y ha dado su consentiiento al
procediiento o e*aen
-@
&
?a"in se recuerda a los profesionales de la salud que cuando proporcionen inforaci(n
coo parte de la petici(n de consentiiento+ !de"en ser copetentes para ello: o "ien porque
ellos isos lle$an a ca"o el procediiento+ o "ien porque han reci"ido foraci(n
especiali0ada so"re c(o orientar a los pacientes so"re el procediiento+ se les ha e$aluado+
son conscientes de las propias liitaciones de su conociiento+ y se les audita,
-D
&
Si se da un lapso de tiepo si)nificati$o entre la o"tenci(n del consentiiento del paciente y
el oento de lle$ar a ca"o el procediiento+ es crucial que se confire el consentiiento
del paciente& En este caso pueden ha"er $ariado las circunstancias clnicas al lle)ar el
oento de efectuar el procediiento+ y los ries)os asociados con ste pueden ha"erse
alterado si)nificati$aente si+ por e#eplo+ se ha deteriorado el estado del paciente& Esta
discusi(n posterior de los deseos del paciente ha"itualente de"era lle$arla a ca"o el dico
que propuso ori)inalente el procediiento+ o el dico que $a a lle$ar a ca"o la
inter$enci(n& Sin e"ar)o+ podra dele)arse a otro ie"ro del equipo siepre y cuando tal
persona est adecuadaente forada y cualificada+ y est failiari0ada con el procediiento&
Es crucial que la persona en la que se dele)a posea las capacidades de counicaci(n
necesarias y de"e sa"er d(nde encontrar ayuda si no puede responder a al)una pre)unta del
paciente&
-=E
Io s(lo durante la parte s foral del proceso del consentiiento+ en la que el paciente
indica su decisi(n so"re un trataiento+ sino durante todo el proceso se iplican otros
ie"ros del equipo sanitario& .os pacientes a enudo encuentran s fcil counicarse con
enfereras6os y dicos #($enes que con dicos s e*perientados+ y estos 4ltios tiene
un papel iportante de aclaraci(n de la inforaci(n proporcionada al paciente y de respuesta
a sus pre)untas& .os dicos e*perientados de"eran proporcionar inforaci(n y apoyo a
sus cole)as s #($enes en este proceso&
[<] El proceso de proporcionar inforaci(n
El proporcionar a los pacientes inforaci(n suficiente que les perita ele)ir inforadaente
una opci(n constituye un requisito tanto tico coo le)al& Si no se ofrece tal inforaci(n+
cualquier !consentiiento, que se o"ten)a no ser $lido& >urante los 4ltios $einte a%os ha
$ariado la percepci(n de lo que si)nifica inforaci(n !suficiente,+ al increentarse las
e*pectati$as del paciente de reci"ir s inforaci(n+ y s detallada& .os tri"unales de
#usticia ta"in requieren ayores cantidades de inforaci(n
-H
& En consecuencia+ la
pro$isi(n de inforaci(n y las tcnicas de counicaci(n se han con$ertido en aspectos
fundaentales de la profesi(n dica& El desarrollo de estrate)ias para e#orar la calidad de
la inforaci(n de la que dispone el paciente se ha con$ertido en un aspecto "sico en la
e#ora del cuidado del paciente&
En )eneral+ los pacientes requieren inforaci(n so"re su estado+ opciones de trataiento+
iplicaciones del trataiento y cuidados posteriores+ ries)os y "eneficios esperados+ y so"re
las consecuencias de no hacer nada& ?a"in podran requerir s inforaci(n so"re otros
aspectos+ coo d(nde podra proporcionarse el trataiento+ si ste iplicara la estancia en el
hospital+ y cunto tiepo podra requerirse hasta su recuperaci(n&
-=-
[=] .a accesi"ilidad de la inforaci(n
.a inforaci(n es 4til solaente si se proporciona de una anera accesi"le e inteli)i"le para
el paciente+ y si se proporciona a un rito que ste pueda asiilar& .a utili0aci(n de folletos
inforati$os claros y "ien escritos y de aterial audio$isual para el paciente puede ser una
ayuda 4til durante la discusi(n+ pero no de"era $erse coo un sustituto de la consulta
personal& .a $enta#a de este tipo de inforaci(n es que los pacientes pueden utili0arla cuando
quieran y copartirla con ai)os y failia& .a BMA ha recoendado que los inisterios de
sanidad financien el desarrollo y e$aluaci(n de ateriales inforati$os para el paciente de
alta calidad que cu"ran los pro"leas clnicos ha"ituales
-J
&

El infore !4he report of the
public in(uiry into children)s heart surgery at the &ristol Royal *nfirmary 198+,199-, (el
infore Bristol) recoienda que la I'S Modernisation A)ency se plantee coo prioridad la
e#ora de la calidad de la inforaci(n para los pacientes y que identifique y proue$a las
"uenas prcticas en todo el I'S
-N
&
En al)unos casos+ por e#eplo pacientes uy enferos+ con pro"leas de audici(n+ o que
tienen dificultades de counicaci(n+ e*iste a $eces la tendencia a discutir su cuidado con
failiares sipleente porque es s rpido y fcil& Pcasionalente+ cuando las dificultades
de counicaci(n son tan se$eras que solaente los ie"ros de la failia son capaces de
counicarse con el paciente+ sta puede ser la 4nica opci(n& 'a"itualente+ sin e"ar)o+
puede ayudarse a los pacientes a e*presar sus puntos de $ista proporcionndoles asistencia
apropiada+ coo audfonos o counicadores& .le$ar al paciente a una ha"itaci(n tranquila y
inii0ar las distracciones ta"in podra ayudarle a concentrarse y a e*presar lo que desea&
.os pacientes ta"in pueden responder e#or al acercaiento de deterinado personal o de
failiares&
-=<
En el captulo - se descri"e la traducci(n para pacientes que la necesitan (p)s& @<1@=)&
[=] El tipo de inforaci(n a proporcionar
El :M; proporciona recoendaciones 4tiles so"re el tipo de inforaci(n que desean los
pacientes o que de"eran conocer antes de decidir so"re un trataiento:
detalles del dia)n(stico+ pro)nosis+ y la pro)nosis pro"a"le si no se trata la condici(n/
incertidu"res del dia)n(stico+ incluyendo la opci(n de e*enes adicionales pre$iaente al trataiento/
opciones de trataiento o de )esti(n de la condici(n+ incluyendo la opci(n de no trataiento/
el prop(sito de un e*aen o trataiento propuesto/ detalles de los procediientos o terapias in$olucradas+
incluyendo trataientos su"sidiarios+ coo todos de ali$io del dolor/ c(o de"era prepararse el paciente
para el procediiento/ y detalles de qu podra e*perientar durante el procediiento o despus de ste+
incluyendo efectos secundarios ha"ituales y )ra$es/
para cada opci(n+ e*plicaci(n de los "eneficios pro"a"les y las pro"a"ilidades de *ito/ y discusi(n de
cualquier ries)o )ra$e o de aparici(n frecuente+ y de cualquier ca"io en el estilo de $ida potencialente
causado por el trataiento+ o requerido por ste/
ad$ertencia en el caso de que el trataiento propuesto sea e*periental/
c(o y cundo se har se)uiiento o ree$aluaci(n de la condici(n del paciente y de cualquier efecto
secundario/
el no"re del dico que tendr la responsa"ilidad )lo"al del trataiento y+ en su caso+ los no"res de los
ie"ros de ayor ran)o de su equipo/
si se iplicarn dicos "a#o foraci(n+ y el )rado con el que se iplicarn estudiantes en un e*aen o
trataiento del paciente/
un recordatorio de que los pacientes pueden ca"iar de opini(n so"re una decisi(n en el oento que
deseen/
-==
un recordatorio de que los pacientes tienen el derecho a pedir una se)unda opini(n/
en su caso+ inforaci(n so"re los costes u honorarios que tendrn que asuir los pacientes
-O
&
Io es suficiente que los dicos sipleente proporcionen a los pacientes una lista de
alternati$as entre las cuales eli#an su opci(n preferida& ;uando "uscan un trataiento+ los
pacientes )eneralente quieren una recoendaci(n de su dico so"re qu procediiento es
pro"a"leente el s efica0 o apropiado para ellos desde una perspecti$a clnica& Io
proporcionar esta inforaci(n puede ser tan poco 4til coo no ofrecer nin)una inforaci(n
so"re las posi"les alternati$as al trataiento propuesto&
[=] .a cantidad de inforaci(n a proporcionar
.os pacientes $aran en cunta inforaci(n desean so"re su dia)n(stico+ pro)nosis y
cuidados& .os dicos de"en suponer que los pacientes quieren estar "ien inforados+ y
de"en ofrecerse para proporcionar inforaci(n del tipo necesario para que stos ha)an
elecciones inforadas& Ades+ los dicos siepre de"en estar dispuestos a responder
honestaente a las pre)untas del paciente+ y diri)irles a otras fuentes de asistencia
especiali0ada si es necesario&
Io e*isten noras definiti$as so"re la cantidad y tipo de inforaci(n que los dicos
de"eran proporcionar a sus pacientes+ ni so"re el tipo de factores de ries)o que de"eran
encionar+ ya que esto $ara se)4n las circunstancias indi$iduales del pacientes& .os factores
tales coo la naturale0a de la condici(n+ la cople#idad del trataiento+ los ries)os asociados
con el trataiento o procediiento+ y los propios deseos del paciente+ todos afectan a cunta
inforaci(n de"era proporcionarse& .os dicos de"en procurar a$eri)uar qu quieren sa"er
los pacientes so"re su estado y trataiento& >e"e alcan0arse un adecuado equili"rio entre
-=@
escuchar lo que desean los pacientes y proporcionar suficiente inforaci(n para que sus
decisiones estn inforadas&
El de"er le)al de inforar a los pacientes+ coo parte del de"er del dico de e#ercer cuidado
y tcnica ra0ona"les+ lo esta"leci( la ;ara de los .ores en -OND
<E
& Este criterio clsico se
cita toda$a hoy&
[@] El de"er de ad$ertir de los ries)os
.a se%ora Sida3ay ha estado e*perientando un dolor recurrente en el cuello+ ho"ro
derecho+ y "ra0os& Sufri( una operaci(n en -OJ@+ lle$ada a ca"o por un neurociru#ano senior
en el Bethle 8oyal 'ospital& .a operaci(n+ incluso si se lle$a"a a ca"o con cuidado y
tcnica apropiados+ coporta"a un ries)o inherente de apro*iadaente <U de da%o a las
races ner$iosas y de enos del -U de da%o a la dula espinal+ lo que tena iplicaciones
s )ra$es& Se afira que el ciru#ano ad$irti( a la se%ora Sida3ay del peli)ro de da%o a las
races ner$iosas pero no del peli)ro de da%o a la dula espinal (aunque el ciru#ano uri(
antes de lle$arse al caso a los tri"unales y por tanto no pudo confirar este e*treo)& .a
se%ora Sida3ay fue operada+ y durante la operaci(n su dula espinal result( da%ada y+ coo
consecuencia+ se $io )ra$eente discapacitada& 2resent( una deanda por da%os causados
por ne)li)encia dica contra el hospital y contra el patrionio del ciru#ano fallecido so"re la
"ase de que ste no le ha"a dado a conocer o e*plicado los ries)os inherentes a la operaci(n
que ha"a recoendado& Se lle$( el caso ante el ;ara de los .ores& Se recha0( la deanda
de la se%ora Sida3ay a todos los ni$eles&
Sida3ay contra los ie"ros del ;onse#o del Bethle 8oyal 'ospital
<-
-=D
A pesar de que se dieron diferentes ra0ones para recha0ar la deanda de la se%ora Sida3ay de
que se le de"era ha"er ad$ertido del peli)ro de da%os a su dula espinal+ los #ueces en
)eneral se apoyaron en el planteaiento que se ha"a hecho en un caso anterior+ el caso
Bola
<<
+ en el cual se deterin( que un dico no se considerara ne)li)ente si su prctica
dica se confora"a a aqulla antenida por un )rupo responsa"le de opini(n dica
constituido por dicos e*pertos en el capo en cuesti(n ($er captulo <-+ p)s& J@J1J@N)&
Muchos antienen que el ra0onaiento de .ord Scaran para recha0ar la apelaci(n de la
se%ora Sida3ay resue la posici(n tica correcta& Io fue copartido por otros #ueces en
aquel oento+ pero s tarde lo adopt( el tri"unal de apelaciones
<=
& >esde el punto de $ista
de ste+ el estndar de cantidad de inforaci(n a proporcionar no es lo que la profesi(n
dica considera apropiado+ sino idealente lo que los pacientes indi$iduales requieren y+ en
caso contrario+ lo que el !paciente prudente, edio deseara sa"er&
[@] El paciente prudente
!Si se considera que el alcance del de"er de un dico coien0a en el derecho del paciente a
decidir si se soeter o no al trataiento propuesto+ entonces el derecho a ser inforado de
un ries)o si)nificati$o y el de"er correspondiente del dico son fciles de coprender:
porque la apropiada puesta en prctica del derecho requiere que el dico se encuentre "a#o el
de"er de inforar a su paciente de los ries)os ateriales inherentes al trataiento& M es
claraente correcto que un dico e$ite la responsa"ilidad de ad$ertir de los ries)os
ateriales si puede deostrar que crea ra0ona"leente que la counicaci(n con el paciente
so"re la e*istencia de tales ries)os ira en detriento de la salud de su paciente (incluyendo+
e$identeente+ la salud ental)&
-=H
5dealente+ el tri"unal de"era pre)untarse si+ en las circunstancias particulares+ el ries)o era
tal que este paciente en particular lo hu"iese considerado si)nificati$o si se le hu"iese
counicado que e*ista& Mo dira que+ en tanto que cuesti(n tica+ sta es la prue"a del de"er
del dico& .a le)islaci(n+ sin e"ar)o+ no funciona en la utopa sino en el undo real: y tal
in$esti)aci(n en la prctica se $era frustrada por la su"#eti$idad de su iso o"#eti$o y fin&
.a le)islaci(n puede+ sin e"ar)o+ hacer lo se)undo e#or+ y pedir al tri"unal que responda a
la pre)unta si)uiente: Aqu considerara si)nificati$o un paciente ra0ona"leente prudente si
estu$iese en la isa situaci(n que el paciente en cuesti(nC& El Vpaciente prudenteW no
puede+ sin e"ar)o+ proporcionar la respuesta en todos los casos por la ra0(n e$idente de que
dicho paciente es una nora (coo el ho"re en el (ni"us de ;lapha)+ no una persona
real: y ciertaente no el paciente iso,
<@
&
Sida3ay contra los ie"ros del ;onse#o del Bethle 8oyal 'ospital
?anto las cuestiones le)ales coo las ticas de"eran inforar las actuaciones de los dicos&
.as acciones de los dicos cuplirn los requisitos ticos y le)ales si inforan a los
pacientes de los ries)os )enerales inherentes al trataiento+ y ta"in de cualquier ries)o que
pueda ser particularente iportante para el paciente indi$idual& ?a"in de"en e*plicarse
los ries)os y $enta#as de las alternati$as y de no reali0ar el trataiento&
5ne$ita"leente e*iste un )rado de selecti$idad en cuanto a la cantidad de inforaci(n que se
proporciona a los pacientes& Sera e*cesi$o tanto para los pacientes coo para los ser$icios de
salud que se proporcionase cada detalle+ y es altaente ipro"a"le que los pacientes lo
deseasen as& Sin e"ar)o+ es iportante que los pacientes estn se)uros de que la
-=J
inforaci(n que se les proporciona es aqulla que es pro"a"le que sea rele$ante a su caso+ y
que entiendan que siepre pueden pedir s inforaci(n o una e*plicaci(n si as lo desean&
[=] .a ocultaci(n de inforaci(n
En el pasado+ la preocupaci(n de no preocupar a los pacientes se perci"a coo una ra0(n
suficiente para no counicarse todas las iplicaciones de su condici(n o de las diferentes
opciones de trataiento& A $eces solaente se counica"a a sus failiares el resultado
pro"a"le del trataiento (presentando pro"leas de confidencialidad as coo de
consentiiento/ $er captulo D)& En )eneral+ sin e"ar)o+ los pacientes s desean sa"er+ e
incluso los que no lo desean de"en tener la opci(n de decidirlo& .a ocultaci(n de inforaci(n
rele$ante para e$itar preocupar a los pacientes no es una ra0(n defendi"le para no
proporcionarles todo el aterial y hechos rele$antes so"re su salud y cuidados& ;oo
ar)uentan Kennedy y :ru"":
A pesar de todas las ancdotas e*istentes so"re pacientes que se han suicidado+ sufrido ataques de cora0(n+ o que
han cado en lar)as depresiones tras counicarles !las alas noticias,+ e*iste poca e$idencia que apoye la idea
de que inforar a los pacientes es s peli)roso para su salud que no inforarles+ en particular cuando la
inforaci(n se proporciona de una anera delicada y con tacto&&& a la lu0 de los $alores en #ue)o+ la car)a de la
#ustificaci(n de"era recaer so"re aquellos que ale)an que el proceso de inforar al paciente es peli)roso a su
salud+ y s(lo de"e retenerse inforaci(n por oti$os teraputicos cuando los da%os causados por su re$elaci(n
sean altaente pro"a"les y )ra$eente desproporcionados en coparaci(n con la $iolaci(n del derecho de
autodeterinaci(n
<D
&
El :M; recoienda que+ en el raro caso en que un dico decida ocultar inforaci(n porque
cree que proporcionarla tendra un efecto per#udicial so"re la salud del paciente+ de"en
anotarse tanto este punto de $ista coo las ra0ones que lo sostienen+ en las notas del paciente
-=N
y ades el dico de"e estar preparado para #ustificar su decisi(n
<H
& .as recoendaciones
de las adinistraciones sanitarias su)ieren que en casos indi$iduales los tri"unales podran
aceptar tal #ustificaci(n+ pero la e*ainaran en detalle+ y confira que !aunque el ero
hecho de reci"ir la inforaci(n altere al paciente+ o le ha)a recha0ar un trataiento+ esto no
ser suficiente coo #ustificaci(n,
<J
&
[=] El recha0o a reci"ir inforaci(n
En la ayora de casos+ los dicos y pacientes deciden con#untaente qu opci(n de
trataiento sera la s apropiada& .os dicos contri"uyen con su conociiento y
e*periencia clnica y los pacientes aportan sus necesidades+ preferencias y $alores personales
al proceso de toa de decisiones&
En al)unos casos+ sin e"ar)o+ los pacientes no desean iplicarse y les piden a sus dicos
que toen la decisi(n de su parte& ;uando ocurre esto+ los dicos de"eran e*plicar a los
pacientes la iportancia de conocer las opciones que estn a"iertas ante ellos y que
in$olucrar el trataiento& Aunque contin4en recha0ando la inforaci(n+ el :M;
<N
y la
BMA
<O
consideran que de"e proporcionarse la inforaci(n "sica pre$iaente a que pueda
proporcionarse adecuadaente el trataiento& Sin la inforaci(n "sica+ los pacientes no
pueden toar una decisi(n $lida de dele)aci(n en el dico de la responsa"ilidad de decidir
el trataiento& .a cantidad de inforaci(n "sica requerida depende de las circunstancias
indi$iduales+ de la )ra$edad de la condici(n+ y de los ries)os asociados con el trataiento&
.os dicos de"en intentar alcan0ar un equili"rio entre proporcionar al paciente suficiente
inforaci(n para que toe una decisi(n $lida+ a la $e0 que respetan el deseo del paciente de
no reci"ir inforaci(n& .os dicos pueden encontrar 4til discutir la situaci(n de fora
an(nia con sus cole)as&
-=O
El recha0o a reci"ir inforaci(n por parte del paciente no de"era perci"irse coo una
a"ne)aci(n total de la capacidad de elecci(n o coo una cesi(n de la capacidad de elecci(n
so"re otras cuestiones& Sin e"ar)o+ aunque no de"e for0arse la transisi(n de inforaci(n e
incertidu"res en un oento cuando el paciente es particularente $ulnera"le y est
claraente despre$enido+ la ayora de las personas son capaces de afrontar decisiones uy
difciles+ a pesar de sus preocupaciones+ si se les proporciona apoyo& >e"e e*plicarse
claraente a los pacientes que pueden ca"iar de opini(n so"re cunta inforaci(n desean
cuando lo deseen&
>atos que el paciente no desea durante un oento del trataiento puede ser que los solicite
en otro oento& .os pacientes de"en controlar no solaente la cantidad de inforaci(n que
se les proporciona sino ta"in su $elocidad y rito con el que se les proporciona& .os
dicos uy ocupados a $eces se%alan que para ellos no es prctico intentar proporcionar la
inforaci(n en etapas adecuadas para el paciente& En ocasiones el aterial o
recoendaciones escritas so"re )rupos especficos de apoyo al paciente u or)ani0aciones de
$oluntarios pueden ayudar a los pacientes a inforarse a su propio rito& El contacto con
ie"ros de dichos )rupos puede ostrar coo otras personas en situaci(n siilar lo han
afrontado& ?ales soluciones+ sin e"ar)o+ no constituyen un sustituto para discusiones
apropiadas entre el dico y el paciente&
Al)unos dicos piden a sus pacientes que firen una declaraci(n confirando que se les
ofreci( la inforaci(n pero que la recha0aron+ con el fin de enfati0ar la iportancia de la
decisi(n que ha toado el paciente y ta"in para prote)er al dico contra posi"les
deandas por no proporcionar suficiente inforaci(n& Ptros re)istran cada con$ersaci(n que
-@E
tiene lu)ar en sus notas dicas& >e cualquier anera+ es iportante docuentar
ri)urosaente el recha0o de la inforaci(n+ y hacerlo de un odo que sea fcilente
accesi"le a otros que proporcionan cuidados al paciente&
[-] 8esuen: el proceso de proporcionar inforaci(n
Se les de"e ofrecer suficiente inforaci(n a los pacientes para peritir que toen
decisiones inforadas so"re sus propios cuidados&
;uando los pacientes tienen pre)untas adicionales so"re sus cuidados+ stas de"en
responderse honestaente&
.os pacientes pueden recha0ar la inforaci(n+ pero de"era proporcionarse la inforaci(n
"sica so"re su condici(n y trataiento&
.os dicos de"eran docuentar el recha0o de sus pacientes a reci"ir inforaci(n&
[-] .a docuentaci(n del consentiiento
.os dicos siepre de"eran toar notas de las con$ersaciones con sus pacientes so"re la
naturale0a y prop(sito de un procediiento cuando estn pidiendo su consentiiento&
'a"itualente esto se hace re)istrando en el historial dico que se ha proporcionado la
inforaci(n y que ha tenido lu)ar una con$ersaci(n&
En la ayora de casos+ no hay necesidad de que los pacientes indiquen que estn de acuerdo
por escrito& Sin e"ar)o+ cuando se propon)an procediientos cople#os+ o cuando e*istan
ries)os si)nificati$os asociados al procediiento+ se utili0an declaraciones de consentiiento
para docuentar el acuerdo del paciente& Son ha"ituales+ por e#eplo+ en ciru)a& 9na
-@-
declaraci(n firada de consentiiento es e$idencia de un proceso+ no el proceso iso& El
forulario sipleente de#a constancia de que ha tenido lu)ar al)una con$ersaci(n so"re el
procediiento o in$esti)aci(n+ pero es la calidad y claridad de la inforaci(n proporcionada+
y no una fira en un forulario+ lo que es iportante&
El :M; recoienda que se o"ten)a un consentiiento escrito en los casos en los que:
el trataiento o procediiento es cople#o o iplica ries)os si)nificati$os y6o efectos
secundarios
proporcionar cuidados clnicos no sea el prop(sito principal de la in$esti)aci(n o e*aen
pueda ha"er consecuencias si)nificati$as para el epleo+ o $ida social o personal del
paciente
el trataiento sea parte de un pro)raa de in$esti)aci(n
=E
&
Ades+ los forularios de consentiiento son un requisito le)al "a#o deterinadas partes de
la le)islaci(n so"re salud ental
=-
y del Human Fertilisation and Embryology Act 1990
=<
&
En 5n)laterra e 5rlanda del Iorte+ se les pide a los hospitales del I'S que utilicen los odelos
de forulario de consentiiento respecti$os del inisterio de sanidad& E*isten forularios
separados para pacientes que estarn conscientes durante todo el procediiento+ y para
pacientes que sern incapaces de counicarse durante ste& ?a"in e*iste inforaci(n para
los pacientes so"re los forularios isos y+ s en )eneral+ so"re el consentiiento& ?oda
la docuentaci(n se encuentra disponi"le en $arios idioas
==
& En el oento de escri"ir este
li"ro+ no e*isten forularios estndar de utili0aci(n en :ales o Escocia+ aunque se ha pre$isto
-@<
su utili0aci(n en Escocia& .a BMA no pu"lica nin)4n forulario estndar de consentiiento
de trataiento dico&
[-] El alcance del consentiiento
[<] >uraci(n
.os dicos a $eces pre)untan por la duraci(n durante la que el consentiiento si)ue siendo
$lido& En la prctica ha"itual esto no es un pro"lea porque la participaci(n continuada del
paciente en el trataiento es una indicaci(n que toda$a est de acuerdo y que no ha
ca"iado de opini(n& Pcasionalente+ sin e"ar)o+ si el trataiento iplica $arios
procediientos in$asi$os o cople#os a lo lar)o de un periodo de tiepo+ por e#eplo un
curso de terapia electrocon$ulsi$a+ sera apropiado pedir el consentiiento e*plcito+ o incluso
escrito+ para cada inter$enci(n&
A $eces transcurre un lar)o periodo de tiepo entre la solicitud inicial de consentiiento y el
procediiento iso+ durante el cual el estado o deseos del paciente pueden ha"er ca"iado&
En este caso es iportante reafirar que el paciente toda$a est dispuesto a continuar con el
procediiento+ incluso si no se necesita nue$a inforaci(n o e*plicaciones& .os pacientes
copetentes ta"in tienen la opci(n de toar decisiones anticipadas por si perdiesen la
capacidad de decidir en el futuro& Esto se descri"e en el captulo = (p)s& --=1--D)&
[<] E*cederse del consentiiento
El consentiiento s(lo es $lido en la edida en que se aplica al trataiento en cuesti(n/ por
tanto+ por e#eplo cuando un paciente consiente a un procediiento quir4r)ico+ el ciru#ano no
-@=
puede sipleente ca"iar de opini(n y lle$ar a ca"o una operaci(n diferente o adicional& Si
se hace e$idente que el procediiento propuesto ori)inalente ya no est indicado+ en
)eneral los pacientes de"en tener la oportunidad de decidir so"re las alternati$as& Se si)ue
que+ cuando solicitan el consentiiento del paciente+ los dicos de"eran discutir
pre$iaente con ste cualquier pro"lea pre$isi"le que pudiese sur)ir cuando se encuentre
inconsciente& El prop(sito de tal con$ersaci(n es deterinar los puntos de $ista del paciente
so"re procediientos adicionales o alternati$os& El 4nico oento en el que un dico est
#ustificado en proceder sin autori0aci(n pre$ia es cuando es esencial hacerlo inediataente
con el fin de sal$ar la $ida o e$itar la discapacidad peranente del paciente y no es posi"le
o"tener su consentiiento&
[=] E*cederse del alcance del consentiiento
En el captulo J (p)ina <=D) se descri"e un caso en el que un ciru#ano continu( con una
operaci(n de histerectoa a pesar de descu"rir que la u#er esta"a e"ara0ada& Se dan
uchas que#as de pacientes por e*cederse los dicos del alcance de su consentiiento& En
una ocasi(n+ un dico que esta"a e*trayendo "a#o anestesia local dos uelas del #uicio de un
paciente+ ta"in le e*tirp( un lunar& El paciente present( una que#a al :M;+ aduciendo que
el dico no ha"a tenido su consentiiento para hacerlo
=@
& Aunque el dico act4e de "uena
fe+ creyendo que sus acciones $an en inters del paciente+ de"en tener su consentiiento+
aunque en casos raros proceder sin el consentiiento en una eer)encia con el fin de sal$ar
una $ida puede ser lo apropiado ($er captulo -D)& .os dicos de"en tener en cuenta+ sin
e"ar)o+ que un dico ha sido deandado con *ito por e*tirpar un lunar a un paciente sin
tener su consentiiento
=D
&
-@@
[-] 8esuen: el alcance del consentiiento
El consentiiento si)ue siendo $lido a enos que el paciente indique lo contrario+
aunque de"era reafirarse ste si ha pasado un lapso de tiepo si)nificati$o entre el
consentiiento inicial y el procediiento&
Si el trataiento in$olucra $arios procediientos in$asi$os o cople#os a lo lar)o de un
periodo de tiepo+ de"e pedirse consentiiento e*plcito+ o escrito+ para cada inter$enci(n&
El consentiiento cu"re solaente aquellos procediientos a los que el paciente ha
consentido de hecho&
[-] .as presiones para consentir
.as decisiones del paciente pueden $erse influidas por sus relaciones con personas cercanas+ y
uchas personas tienen en cuenta al toar una decisi(n los efectos de sus acciones so"re
otros& A $eces+ sin e"ar)o+ las presiones son tan intensas que se lle)a a cuestionar el )rado
con el que el paciente toa una decisi(n copetente so"re sus propio cuidado dico& En un
caso+ una u#er de $einte a%os de edad que ha"a sido educada coo testi)o de Feho$+ por
e#eplo+ el tri"unal de apelaci(n no apoy( su recha0o a una transfusi(n de san)re porque
ha"a sido influida inde"idaente por su adre ($er captulo =+ p)& -EH)
=H
& .os dicos
de"en peranecer atentos a la suscepti"ilidad de al)unos pacientes a decidir de una anera
que satisfa)a a otros+ a $eces incluso al personal dico& >e"en ase)urar que no presionan
inde"idaente a los pacientes para que decidan al)o en particular& El dar la oportunidad a los
pacientes de decidir cuando estn separados de su failia y ai)os ta"in puede ayudar a
ase)urar que la decisi(n del paciente es una $erdadera indicaci(n de sus deseos&
-@D
[-] El recha0o del trataiento
[<] El derecho a recha0ar
.os pacientes adultos copetentes tienen el derecho a recha0ar cualquier trataiento dico+
en el iso oento o anticipadaente+ incluso si tal recha0o resulta en un da%o fsico
peranente o en la uerte
=J
& (:eneralente no tienen un derecho concoitante a solicitar
procediientos que ten)an el iso resultado/ $& p)s& NN1OH+ y ta"in el captulo -- so"re
eutanasia y suicidio asistido por un dico&) El derecho a recha0ar ta"in se e*tiende a las
decisiones en las que una u#er lle$e un feto $ia"le+ aunque se ha su)erido que sta es un rea
que podra $erse afectada por la Human Rights Act 1998+ si el derecho a la protecci(n de la
$ida se e*tiende a los no nacidos& Esta cuesti(n se descri"e en s detalle en el captulo J
(p)& <<J)+ aunque la BMA considera que es ipro"a"le que los tri"unales del 8eino 9nido
consideren que un feto ten)a tales derechos&
Aunque se encuentre que al)unas decisiones de los pacientes son difciles+ porque aprecian
que los cuidados dicos podran prolon)ar o e#orar su $ida+ o sal$ar la $ida de un feto+ los
dicos de"en respetar un recha0o copetente& .os tri"unales han declarado que es
irrele$ante que otras personas piensen que est en los e#ores intereses del paciente el
consentir al trataiento&=N ;uando el paciente sufre de una enferedad ental+ e*isten raros
casos en los que podra proporcionarse el trataiento para el trastorno ental incluso contra
el recha0o copetente del trataiento ($er captulo =+ p)s& -<=1-<H)&
?a"in e*isten casos raros en los que el :M; recoienda a los dicos que pueden actuar
incluso si un paciente recha0a el trataiento+ cuando el o"#eti$o sea proporcionar un "eneficio
si)nificati$o a otros
=O
&

Si un tra"a#ador sanitario ha sufrido heridas de a)u#a u otra e*posici(n
-@H
ocupacional a lquidos corporales del paciente+ y ades e*isten oti$os para creer que el
paciente pueda tener una condici(n coo una infecci(n por R5'+ para la que e*isten edidas
profilcticas+ el :M; recoienda que los dicos efect4en anlisis de una uestra de san)re
ya e*istente incluso si el paciente lo recha0a& >e"e inforarse al paciente del anlisis tan
pronto coo sea posi"le& Es fundaental antener la confidencialidad del resultado& .a
e*tracci(n de san)re de un paciente que recha0a tal prop(sito+ sin e"ar)o+ podra lle$ar a
car)os criinales y siepre de"e o"tenerse asesoraiento #urdico&
El respeto a las decisiones del paciente se $e refor0ado por la Human Rights Act+ el cual est
enrai0ado en el respeto a la di)nidad de la persona& Aunque e*iste un de"er fundaental de
prote)er la $ida+ estipulado en su artculo <+ este de"er tiene que equili"rarse con el derecho
de las personas a su propia se)uridad+ en el artculo D+ y con el derecho a que se respete su
pri$acidad+ en el artculo N& Si e*isten dudas so"re la capacidad de una persona para recha0ar
un trataiento+ es iportante resol$er las dudas tan pronto coo sea posi"le+ y hasta entonces
el paciente de"e ser cuidado por los dicos responsa"les de acuerdo con sus propios
criterios de e#or inters para el paciente ($er captulo = so"re adultos incapacitados)&
[=] El recha0o de trataiento por un adulto copetente
.a se%ora B era una u#er de cuarenta y tres a%os de edad quien+ en $erano de -OOO+ sufri(
una heorra)ia de la dula espinal en el cuello& Se le in)res( en el hospital y dia)nostic( un
ca$ernoa+ una condici(n causada por una alforaci(n de los $asos san)uneos en la
dula espinal& 2oco despus del dia)n(stico+ de#( una $oluntad anticipada de que+ si perda
la capacidad de indicar sus deseos+ desea"a que se retirase el trataiento si sufra de una
condici(n potencialente letal+ incapacidad ental peranente o inconsciencia peranente&
-@J
?ras unas cuantas seanas+ su estado e#or( y fue capa0 de a"andonar el hospital y
reinte)rarse en su tra"a#o& En fe"rero de <EE-+ la se%ora B sufri( da%os adicionales a su
dula espinal+ a consecuencia de los cuales qued( tetrapl#ica+ sufriendo una parlisis
copleta de cuello para a"a#o& Se la trat( en la unidad de cuidados intensi$os del hospital+
donde tras e*perientar pro"leas respiratorios+ se le adinistr( respiraci(n asistida& En
ar0o de <EE- la se%ora B solicit( por priera $e0 que se apa)ase su respirador& 8eiter( su
petici(n en $arias ocasiones y en a"ril el a"o)ado de la paciente instruy( foralente al
hospital para que retirase la respiraci(n asistida& >e acuerdo con la e$idencia dica+ sin
respiraci(n asistida la se%ora B tendra una pro"a"ilidad inferior al -U de respirar por s sola
y casi con se)uridad fallecera& .os dicos no desea"an desconectar el respirador pero
ofrecieron la opci(n de un pro)raa de descone*i(n en el que la respiraci(n asistida se
reducira )radualente durante un periodo de tiepo con el o"#eti$o de peritir que el cuerpo
respirase por s solo nue$aente& .a se%ora B recha0( esta opci(n al considerar que
conducira a una uerte dolorosa que se prolon)ara a lo lar)o de $arias seanas& ?a"in
recha0( la reha"ilitaci(n porque no le ofreca esperan0as de recuperaci(n y porque no tena
)aranta de que se desconectase el respirador en el futuro si as lo desea"a&
Rarios psiquiatras especialistas e$aluaron a la se%ora B y en a)osto se lle$( a ca"o una
e$aluaci(n independiente que concluy( que no sufra una depresi(n y que tena capacidad de
#uicio para toar la decisi(n de detener el trataiento& A pesar de su recha0o al trataiento+
se continu( con la respiraci(n asistida y la se%ora B present( una solicitud al Alto ?ri"unal
para que declarase que la respiraci(n asistida que se le proporciona"a representa"a una
$iolaci(n ile)al de sus derechos& El hospital ar)uent( que la se%ora B no era copetente
para toar la decisi(n de detener el trataiento&
-@N
En una aclaraci(n de su funci(n en el caso+ la #ue0 Elisa"eth Butler1Sloss declar( que !no se
e pide directaente que decida si la se%ora B ha de $i$ir o orir+ sino si ella isa es
le)alente copetente para toar tal decisi(n& ?a"in es iportante ad$ertir que este caso
no es so"re los e#ores intereses de la paciente sino so"re su capacidad ental,&
@E
En su
e$idencia+ uno de los dicos e*pres( el punto de $ista de que la se%ora B era
!incapa0 de dar un consentiiento inforado+ no de"ido a su falta de capacidad en )eneral+
sino por su falta especfica de conociiento y e*periencia en la unidad de reha"ilitaci(n
edular y+ de ah+ de su rea#uste a la $ida en sociedad& Sin esta oportunidad&&& la se%ora B no
tena la inforaci(n necesaria para dar su consentiiento inforado,
@-
&
.a #ue0 recha0o este punto de $ista+ el cual+ afir(+ no era el de la ley&
El tri"unal antu$o que la se%ora B era copetente para toar todas las decisiones rele$antes
so"re su trataiento dico+ incluyendo la decisi(n de pedir la retirada del respirador& El #ue0
ta"in $alor( que la se%ora B ha"a sido tratada de anera ile)al por el hospital&
.a se%ora B falleci( ientras dora un es despus+ al retirar su respirador&
8e B (adulto: recha0o del trataiento dico)
@<
En el caso de la se%ora B+ el hospital ha"a reci"ido asesoraiento le)al claro de que si la
se%ora B era copetente no se la de"era tratar en contra de sus deseos& Al presentarse el caso
ante el tri"unal+ se critic( al hospital por no se)uir dicho asesoraiento& Al reali0ar unos
coentarios )enerales so"re el recha0o al trataiento+ la #ue0 record( a los hospitales que
-@O
de"en toar edidas para resol$er los dileas de esta naturale0a y no peritir que contin4e
tales situaciones sin resol$erse& En 4ltia instancia+ si e*isten dudas so"re la le)alidad de
acatar el recha0o a un trataiento+ de"e ree$aluarse el caso y considerarlo una cuesti(n
prioritaria& Si contin4an e*istiendo dudas+ puede ser necesaria una solicitud al tri"unal+ o de"e
o"tenerse asesoraiento del fiscal )eneral de 5n)laterra y :ales+ del fiscal )eneral para
5rlanda del Iorte+ o de los fiscales del )o"ierno escocs& ?ales edidas+ sin e"ar)o+ no
tendrn sentido si resulta e$idente que el paciente tiene la capacidad de decidir&
Aunque el paciente puede ele)ir recha0ar un trataiento incluso si tal decisi(n resulta en su
uerte+ la BMA apoya el apliaente defendido punto de $ista de que el recha0o de un
trataiento $lido por parte de un paciente no es en s iso un suicidio& Sin e"ar)o+ sta
es una cuesti(n que plantea un de"ate oral y le)al& >urante su consideraci(n en el ;ara
de los .ores coo parte de sus deli"eraciones durante el caso ?ony Bland ($er captulo -E+
p)ina =DO)+ .ord :off afir( que:
en casos de este tipo+ no hay duda de que el paciente no ha coetido suicidio+ ni por tanto de que el dico le ha
ayudado ni aniado a hacerlo& Sipleente+ el paciente ha recha0ado consentir a un trataiento+ coo tiene
derecho a hacer+ que podra tener el efecto de prolon)ar su $ida+ y el dico ha respetado+ de acuerdo con su
de"er+ los deseos del paciente
@=
&
E$identeente+ al)unos pacientes que realente intentan suicidarse ta"in pueden recha0ar
la resucitaci(n u otras foras de trataiento que potencialente prolon)uen su $ida& El
trataiento de pacientes que han intentado suicidarse se descri"e en el captulo -D (p)s& D=J1
D=O)&
-DE
[<] El recha0o inforado
.os pacientes no estn o"li)ados a #ustificar su decisi(n de recha0ar trataiento+ pero el
equipo sanitario necesita ase)urarse de que los pacientes "asan sus decisiones en inforaci(n
e*acta y que han corre)ido cualquier alentendido& >e la isa anera que los pacientes
que dan su consentiiento de"eran tener suficiente inforaci(n e*acta+ aquellos que no lo
dan idealente de"eran tener conciencia de su estado+ del trataiento propuesto+ de
cualquier ries)o o efecto secundario si)nificati$os+ de la pro"a"ilidad de una recuperaci(n
e*itosa+ de las consecuencias de no reci"ir el trataiento+ y de las foras alternati$as de
trataiento& .os dicos no de"en presionar a los pacientes para que decidan en una
direcci(n u otra+ sino que de"en darles tiepo para considerar una decisi(n que
potencialente tendr )ra$es consecuencias&
[<] ;uidados continuados
9n recha0o de un trataiento en particular no iplica un recha0o a todos los trataientos o
facetas del cuidado dico& ;uando un paciente ha recha0ado el trataiento+ aun as de"eran
ofrecerse trataientos y procediientos alternati$os para antener c(odo y li"re de dolor
se$ero o incoodidad al paciente (el recha0o del trataiento al final de la $ida se descri"e en
s detalle en el captulo -E (p)s& =D@1=DD)+ y los recha0os anticipados se descri"en en el
captulo = (p)s& --=1--D))& Ades+ los pacientes tienen el derecho de ca"iar de opini(n+
aunque si se dan circunstancias en las que no proporcionar trataiento en un oento dado
liitara las opciones de proporcionar un trataiento en el futuro+ esto se le de"e e*plicar
claraente al paciente& 2or e#eplo+ un cncer puede ser opera"le en el oento de
presentarse un paciente para su trataiento& Si el paciente lo recha0a y ca"ia de opini(n un
es despus+ el cncer podra ha"er a$an0ado hasta un estadio no opera"le&
-D-
[<] >ocuentaci(n del recha0o
En ocasiones se les pide a los pacientes que firen una declaraci(n para docuentar que han
recha0ado un trataiento particular y que aceptan la responsa"ilidad del recha0o de las
recoendaciones dicas& .os tri"unales han declarado que+ para su propia protecci(n+ las
autoridades hospitalarias de"eran solicitar confiraci(n inequ$oca a los pacientes (a
re)istrar por escrito) de que el recha0o representa una decisi(n inforada+ es decir+ que el
paciente coprende la naturale0a y las ra0ones del trataiento propuesto+ y los ries)os y
pro)nosis pro"a"le que in$olucra la decisi(n de recha0arlo o aceptarlo
@@
&

Si el paciente no est
dispuesto a firar una indicaci(n escrita de su recha0o+ es pro"a"le que no ayude+ o incluso
que sea contraproducente+ for0ar s la cuesti(n& En su lu)ar+ de"e anotarse el hecho en el
historial dico& Al i)ual que los forularios de consentiiento+ dicha docuentaci(n
constituye e$idencia de que ha tenido lu)ar una con$ersaci(n entre el dico y el paciente
so"re las iplicaciones de recha0ar el trataiento& Io es un docuento de !renuncia,& Es
iportante que el paciente entienda que toda$a puede ca"iar de opini(n+ incluso despus de
firar un forulario&
[<] 8echa0o de productos san)uneos por los testi)os de Feho$
.os testi)os de Feho$ antienen una oposici(n reli)iosa a la utili0aci(n de productos
san)uneos+ y los recha0os adultos copetentes de trataiento de"en respetarse& Sin e"ar)o+
)eneralente estn uy dispuestos a cooperar de cualquier anera con opciones alternati$as&
.a ayora de testi)os no aceptan su propia san)re donada anticipadaente (predep(sito)+
pero uchos estn dispuestos a aceptar la utili0aci(n de equipos de recuperaci(n de san)re
que sir$en para reciclar su propia san)re en un circuito continuo& .os procediientos dicos
!sin san)re, son cada da s ha"ituales+ incluyendo el trasplante e*itoso de (r)anos& .os
-D<
coits de enlace de los testi)os de Feho$ poseen listas de centros de e*celencia en ciru)a
sin san)re y de dicos e*perientados en la cola"oraci(n constructi$a con los testi)os de
Feho$& .os ser$icios de inforaci(n hospitalaria para los testi)os de Feho$+ un
departaento de su or)aniso coordinador+ la Satch ?o3er Society+ ha pu"licado un resuen
de terapias alternati$as y referencias a la in$esti)aci(n dica que las apoyan
@D
&
[-] 8esuen: el recha0o de trataiento
.os pacientes adultos copetentes tienen el derecho a recha0ar cualquier trataiento
dico+ incluso si tal recha0o resulta en un da%o fsico peranente o la uerte+ o da%o fsico
peranente o uerte de un feto $ia"le&
Se les de"e ofrecer a los pacientes la inforaci(n si)uiente so"re la que "asar sus
decisiones:
conociiento de su condici(n
conociiento del trataiento propuesto
inforaci(n so"re ries)os si)nificati$os o efectos secundarios
pro"a"ilidad de una recuperaci(n e*itosa
consecuencias de no reci"ir el trataiento
foras alternati$as de trataiento
.os pacientes que rechacen el trataiento pueden estar dispuestos a reci"ir alternati$as y
se les de"era ofrecer cuidados y trataiento de los sntoas que se adecuen a sus necesidades
>e"e docuentarse el recha0o en el historial dico+ y se de"e solicitar a los pacientes
que firen un forulario o declaraci(n confirando su recha0o
-D=
[-] AE*isten lites al consentiiento indi$idualC
E*isten lites a la capacidad de decisi(n de un paciente no solaente de"ido a restricciones
le)ales so"re qu opciones se periten+ sin de"ido al criterio profesional de los dicos&
Lstos proporcionan trataientos no sipleente porque se solicitan sino porque+ desde su
punto de $ista+ es apropiado clnicaente& 8ecoiendan el e#or trataiento para un paciente
indi$idual+ teniendo en cuenta las necesidades del paciente y los trataientos y recursos
disponi"les& As+ la sociedad sit4a a los dicos en el papel de )ran#eadores de acceso a un
trataiento& Se plantean cuestiones difciles cuando los pacientes recha0an los reedios de
"a#o coste a fa$or de alternati$as s costosas que des$an recursos inicialente disponi"les
para otros& Sin e"ar)o+ si el paciente es un testi)o de Feho$+ por e#eplo+ y la opci(n est
entre una alternati$a cara a los productos san)uneos o peritir que el paciente uera+ los
dicos de"en hacer todos los esfuer0os por a#ustarse a la elecci(n del paciente& Este
e#eplo su"raya la difcil cuesti(n del diferente peso que se da a los diferentes sisteas de
$alores que su"yacen la capacidad de decisi(n del paciente&
Io solaente son las consideraciones so"re los recursos las que iponen liitaciones so"re
el paciente& .os dicos ta"in reh4san proporcionar a los pacientes trataientos que son
!alos para ellos, o para otros& Entre los e#eplos se incluyen la utili0aci(n e*cesi$a de
edicaci(n para el control del peso ($er captulo -=+ p)s& @DN1@DO) y los casos s e*treos
que se descri"en en las p)s& NO1OH& .os dicos no pueden ser o"li)ados a proporcionar un
trataiento contrario a su criterio profesional&
-D@
Pcasionalente+ las personas sanas pueden pedir asistencia dica para hacer al)o que
per#udicar su salud fsica o que incluso les de#ar discapacitados& Al)unas peticiones
pretenden ayudar a otros+ coo donar la dula espinal o un ri%(n& Ptras proceden de
pacientes con disorfia corporal que piden la aputaci(n de e*treidades sanas& .a sociedad
perite cierto ni$el de ries)o+ desde la conducci(n de auto($iles hasta la participaci(n en
deportes peli)rosos+ pero la profesi(n dica+ con sus responsa"ilidades de salud p4"lica+
ocasionalente "usca prohi"ir o desalentar ciertas acti$idades peli)rosas& El "o*eo y el fuar
son e#eplos de acciones a las que la BMA se ha opuesto consistenteente de"ido a los
ries)os de salud que iplican&
Sin e"ar)o+ pueden hacerse distinciones entre acti$idades que los dicos consideran que
)eneralente de"eran desalentarse porque es pro"a"le que afecten a la salud p4"lica en
)eneral+ y las acti$idades i)ualente arries)adas que los pacientes indi$iduales desean lle$ar
a ca"o para conse)uir al)4n fin en particular& .a Pr)ani0aci(n Mundial de la Salud cree que
parte del prop(sito de la edicina es ayudar a los indi$iduos a conse)uir un "ienestar )lo"al+
no solaente la ausencia de enferedad
@H
& Alcan0ar el "ienestar e$identeente adopta
diferentes foras en diferentes personas& 9n dilea dico es que la ayuda a personas sanas
a se)uir un curso de acci(n que al parecer de la ayora de personas per#udicara su salud o
incluso les discapacitara puede parece parad(#ico+ incluso cuando se trata de una respuesta a
una petici(n del paciente&
En el resto de este captulo se e*ploran al)unas reas en las que se plantea este dilea&
[<] El consentiiento a procediientos que se lle$an a ca"o en "eneficio de otros
-DD
El altruiso es un concepto iportante en edicina/ el ser$icio de salud del 8eino 9nido
depende en )ran edida de la donaci(n altruista re)ular de san)re& .a )ente a enudo se
siente cono$ida por la )ra$e situaci(n de otras personas y donan dula espinal+ )aetos o
e"riones& El consentiiento para donar cuando no hay ries)os ni incoodidad (o son
nios) para el donante+ san)re o espera por e#eplo+ no es pro"letico y la BMA apoya
el concepto altruista de la donaci(n& .os dicos pueden+ sin e"ar)o+ enfrentarse a
decisiones difciles so"re si facilitar las inter$enciones en las que una persona sana
e*perienta un ries)o de da%o fsico o psicol()ico con el fin de "eneficiar a otras persona&
>urante uchos a%os+ por e#eplo+ la BMA tu$o reser$as so"re facilitar la prctica del
alquiler de adres+ en parte por las iplicaciones para los ni%os pero ta"in de"ido a los
potenciales ries)os psicol()icos y fsicos para la u#er que pasa"a un e"ara0o para otra
persona&
@J
Sin e"ar)o+ su posici(n final so"re este tea en particular ha sido que la e#or
anera de a$an0ar es ase)urar que las personas que se soeten a tales ries)os reci"an la
*ia inforaci(n so"re las iplicaciones para s isos y sus failias de lo que
proponen que se ha)a ($er captulo N+ p)s& <ON1=E<)&
[=] >onaci(n de (r)anos por donantes $i$os
E*isten dos tipos diferentes de donante $i$o& En el priero+ un (r)ano se encuentra
disponi"le coo resultado de un procediiento lle$ado a ca"o principalente para "eneficio
del donante& En la situaci(n s ha"itual+ se da lo que se conoce coo transplante !en
doin(,+ en el que a un paciente que necesita pulones nue$os se le e*traen el cora0(n y los
pulones y se sustituyen por los (r)anos de un donante cad$er& El propio cora0(n del
paciente se encuentra disponi"le entonces para su transplante a otra persona& Se pide a los
receptores que consientan tanto al procediiento clnico iso coo a la donaci(n de otros
(r)anos e*tirpados durante el curso del trataiento&
-DH
El se)undo tipo de donaci(n $i$iente (donaciones altruistas de donantes sanos) plantea s
pro"leas de consentiiento& ?ales donaciones tradicionalente han constituido solaente
una parte uy peque%a del pro)raa )lo"al de transplantes en el 8eino 9nido+ aunque se est
increentando el n4ero& Estas donaciones se restrin)an casi e*clusi$aente a los ri%ones&
Se han transplantado se)entos del h)ado y de pulones de donantes $i$os sanos+ pero en el
oento de escri"ir este li"ro no se lle$an a ca"o rutinariaente estos procediientos&
[@] 8ies)os y "eneficios
.a o"#eci(n principal a la donaci(n $i$iente de $oluntarios sanos es que e*pone a los
donantes a los ries)os inherentes de la ciru)a ayor y+ en el caso de los donantes de ri%(n+ a
los ries)os de salud de tener solaente un ri%(n (aunque la e$idencia internacional su)iere
que estos ries)os son peque%os
@N
)& .a donaci(n $i$iente+ sin e"ar)o+ coporta $enta#as
si)nificati$as para los receptores& .a donaci(n de un $oluntario sano (con o sin parentesco
con el receptor) coporta una ayor pro"a"ilidad de *ito para el receptor en coparaci(n
con los donantes cad$er&
@O
.a donaci(n $i$iente tiene otras $enta#as: facilita el transplante
pre$enti$o en personas con fallo renal pro)resi$o+ e$itando de esta anera la necesidad de
dilisis/ perite el transplante en el oento (ptio para el receptor/ y perite a aquellos
con fallo renal de etapa terinal que escapen a la lar)a espera para un ri%(n procedente de un
donante cad$er& Aunque el "eneficio fsico es enteraente para el receptor+ aquellos que
donan a personas cercanas pueden "eneficiarse psicol()ica y prcticaente de la recuperaci(n
de ste&
[@] ABu ni$el de ries)o es acepta"leC
-DJ
Muchas inter$enciones dicas coportan un ries)o de da%o+ pero ste se $e s que
copensado por el "eneficio pre$isto& En los e#eplos que se descri"en aqu y en las p)s&
O@1OH+ sin e"ar)o+ el ries)o es de da%o si)nificati$o y en "eneficio anticipado para el
indi$iduo que lo asue es solaente (o principalente) psicol()ico& Sin e"ar)o+ se ha
aceptado desde hace ucho tiepo que los adultos copetentes tienen el derecho a
arries)arse para ayudar a otras personas& .a donaci(n de dula (sea y oocitos+ por e#eplo+
se aceptan aunque plantean un )rado de ries)o al donante sin nin)4n "eneficio fsico personal&
.a BMA ha considerado los ar)uentos a fa$or y en contra de la donaci(n $i$iente y
concluye que sta es acepta"le "a#o la condici(n de que los donantes estn apropiadaente
inforados y se adopten edidas para ase)urar que no se soeten a coerci(n al)una+ sea
econ(ica o eocional
DE
&
9na $e0 aceptado que+ coo principio )eneral+ las personas pueden e*ponerse a ries)os para
"eneficio de otras personas+ Ade"en e*isten lites para el )rado de dicho ries)oC& Si un
ciru#ano e*tra#era+ para una donaci(n+ el cora0(n de un indi$iduo+ resultando en la uerte
ine$ita"le del paciente+ !cualquier consentiiento sera in$lido de"ido a que el ciru#ano
coetera asesinato,
D-
& Aparte de tales e*treos+ sin e"ar)o+ no hay restricci(n le)al so"re
el )rado de ries)o a los que las personas puedan e*ponerse durante el proceso de donaci(n de
(r)anos& Se podra antener que es el indi$iduo copetente+ quien tiene suficiente
inforaci(n y act4a por $oluntad propia+ quien de"e esta"lecer qu )rado de ries)o est
dispuesto a asuir& E$identeente+ e*isten al)unos controles e*ternos so"re estas cuestiones&
E*isten copro"aciones independientes para personas no eparentadas )enticaente ($er
posteriorente)& Ades+ no se puede o"li)ar a un ciru#ano a reali0ar una operaci(n en contra
de su criterio clnico y cualquier ciru#ano al que se le pidiese lle$ar a ca"o la operaci(n
necesitara confirar no solaente que el potencial donante es $erdaderaente copetente+
-DN
est inforado y act4a por $oluntad propia+ sino ta"in que los "eneficios )lo"ales de lle$ar
a ca"o el procediiento superan a los da%os&
[@] 8echa0o del ciru#ano a cuplir con la petici(n del paciente
El se%or 2 tiene dos hi#os+ de == y =O a%os de edad& A"os hi#os tienen el sndroe de Alport+
una condici(n hereditaria que pro$oca el fallo renal& El se%or 2 ha donado con *ito un ri%(n
a su hi#o s #o$en& Su hi#o ayor+ 8+ ha reci"ido un ri%(n de donante cad$er+ pero el
transplante no ha tenido *ito& >e"ido a la "a#a copati"ilidad+ 8 desarroll( anticuerpos que
le hicieron incopati"le con el OHU de la po"laci(n& 2or tanto+ encontrar un ri%(n adecuado
era e*treadaente ipro"a"le+ a enos que sus padres fuesen donantes adecuados& Se le
counic( a la se%ora 2 que no era donante adecuado& El se%or 2 quera donar su se)undo
ri%(n a 8&
El se%or 2 sostena que sera e#or para l soeterse a dilisis que su hi#o& Ll esta"a #u"ilado
y preparado para el ca"io de estilo de $ida que iplicara la dilisis& A pesar de encontrar el
apoyo de al)unos dicos+ la petici(n del se%or 2 fue recha0ada por tres equipos de
transplante& Al)unas de las deli"eraciones del tercer equipo se filaron y se eitieron por
tele$isi(n
D<
&
.os ie"ros del equipo de transplante tenan puntos de $ista diferentes so"re la petici(n del
se%or 2& Al)unos le coprendan y pensa"an que querran hacer lo iso para sus propios
hi#os& Aunque al)unos crean que los "eneficios no eran equitati$os+ otros esta"an de acuerdo
en que ha"ra "eneficios eocionales para el se%or y se%ora 2 si el transplante era un *ito
para 8& ?a"in preocupa"a el ipacto so"re la failia (el herano enor era contrario a la
operaci(n) y qu sentiientos tendra 8 al copro"ar los efectos so"re la duraci(n y calidad
-DO
de $ida de su padre& ?a"in se coentaron las iplicaciones econ(icas de aca"ar con dos
personas en dilisis y no una si el transplante no tena *ito&
.a decisi(n recaa so"re el ciru#ano encar)ado del transplante& Aunque ste sa"a que el se%or
2 entenda la naturale0a e iplicaciones de su petici(n+ y era capa0 de apreciar las
#ustificaciones ticas y racionales de que tu$iese lu)ar la operaci(n+ sa"a que en 4ltia
instancia sera incapa0 de lle$arla a ca"o& 2or tanto+ se recha0( la petici(n del se%or 2&
;oo 4ltio recurso+ se reali0( una nue$a prue"a so"re la se%ora 2 para copro"ar si poda
ser copati"le& Aunque se le ha"a recha0ado $arias $eces en el pasado+ se descu"ri( que s
era copati"le&
.a BMA piensa que es correcto que el ni$el de da%o al que den su consentiiento las
personas se liite aunque+ al i)ual que en otras reas+ resiste la iposici(n de noras
infle*i"les& >e"e considerarse indi$idualente cada caso y+ si los profesionales de la salud
iplicados creen que los ries)os son deasiado )randes+ de"en e*plicarse con delicade0a la
decisi(n y los oti$os a tanto el donante potencial coo al receptor&
[@] Sal$a)uardas en la donaci(n $i$iente de (r)anos
;ualquier utili0aci(n de donantes $i$os sanos de"e tener sal$a)uardas estrictas que ase)uren
el cupliiento de los principios fundaentales del consentiiento (copetencia+
inforaci(n+ y $oluntariedad)& En -ONO se introdu#o le)islaci(n que restrin)a la donaci(n
$i$iente de (r)anos no re)enerati$os
D=
& Ba#o esta le)islaci(n+ las personas con una relaci(n
)entica estrecha con el paciente de"en suinistrar e$idencia de dicha relaci(n )entica antes
de proceder& .as donaciones entre personas que no estn relacionadas )enticaente+
-HE
incluyendo c(nyu)es o copa%eros esta"les+ de"en ser apro"adas por la 9nrelated .i$e
?ransplant Authority (9.?8A)& En <EE< se lle$( a ca"o una consulta so"re si estas
restricciones de"an se)uir aplicndose
D@
& 2uede o"tenerse una $ersi(n actuali0ada del
resultado de esta consulta en el >epartent of 'ealth+ la Selsh Pffice o la BMA& Estas reas
le)islati$as ta"in se encuentran "a#o re$isi(n en Escocia e 5rlanda del Iorte&
[@] ;ondiciones para la donaci(n $i$iente de (r)anos de personas no eparentadas
2re$iaente a que 9.?8A autorice una solicitud de donaci(n por parte de un donante $i$o no
eparentado+ de"e cuplirse lo si)uiente:
no se ha reali0ado+ ni se reali0ar+ nin)4n pa)o
la persona que presenta el caso para su consideraci(n es el dico con responsa"ilidad
clnica hacia el donante
un dico ha e*plicado al donante la naturale0a del procediiento y los ries)os
iplicados en la e*tracci(n del (r)ano en cuesti(n
no se o"tu$o el consentiiento del donante ediante coerci(n o ediante el ofreciiento
de un incenti$o
.as condiciones de 9.?8A s(lo son de necesario cupliiento en el caso de donantes no
eparentados& Esto i)nora+ sin e"ar)o+ las presiones uy reales que podran e*perientar
al)unas personas para que sean donantes a un failiar& >esde el punto de $ista de la BMA+ no
parecen e*istir ra0ones le)tias para distin)uir entre donantes eparentados y no
eparentados& .a BMA cree que las condiciones son i)ualente iportantes+ tanto si la
donaci(n procede de un failiar+ o si procede de un donante no eparentado& ?odas las
-H-
donaciones $i$ientes de"eran soeterse a la isa e$aluaci(n ri)urosa+ sea por 9.?8A o
por al)4n otro ecaniso+ con el fin de ase)urar que la donaci(n potencial es realente
$oluntaria y se efect4a li"re de presiones& 2rocurando no increentar el tiepo necesario para
conceder la autori0aci(n+ la BMA apoyara la introducci(n de un proceso de apro"aci(n
racionali0ado para todos los donantes $i$os con el fin de ase)urar que tienen suficiente
inforaci(n y no se encuentran soetidos a coerci(n al)una+ sea econ(ica o eocional&
Esto se ha discutido coo parte de la re$isi(n de la ley so"re donaci(n de (r)anos en
5n)laterra y :ales
DH
&
Ades del arco le)al+ la British ?ransplantation Society y la 8enal Association han
pu"licado recoendaciones profesionales
DJ
& En stas se afira que los transplantes de ri%(n
de donantes $i$os solaente de"eran lle$arse a ca"o si se cuplen cuatro condiciones
esenciales:
ries)o reducido para el donante
el donante se encuentra copletaente inforado
la decisi(n de donar es enteraente $oluntaria y no de"ida a coerci(n u ofreciiento de
un incenti$o
el procediiento de transplante tiene una "uena pro"a"ilidad de proporcionar un resultado
e*itoso para el recipiente
.a BMA cree+ por principio+ que s(lo de"e considerarse a los adultos copetentes coo
posi"les donantes $i$os de (r)anos& Sin e"ar)o+ de"era e*istir la posi"ilidad de considerar
coo donantes a ni%os
DN
o a adultos no copetentes ($er captulo =+ p)s& --N1-<E) en casos
$erdaderaente e*cepcionales con la autori0aci(n de un tri"unal&
-H<
[@] >onaci(n $i$iente procedente de desconocidos
.a donaci(n de san)re o dula (sea por desconocidos es ha"itual& Pcasionalente las
personas se ofrecen para donar un (r)ano a un copleto desconocido& En el 8eino 9nido+ tal
tipo de donaci(n no se encuentra prohi"ida por ley+ aunque 9.?8A no ha aceptado nin)una
solicitud de este tipo en el oento de escri"ir este li"ro
DO
& En <EE<+ el >epartent of 'ealth
y la Selsh Asse"ly sonde( las opiniones so"re si de"a peritirse+ coo parte de una
re$isi(n s aplia de la le)islaci(n so"re (r)anos y te#idos huanos+ incluyendo la
donaci(n de (r)anos&
HE
[@] >onaci(n $i$iente procedente de desconocidos
En -OOO+ el se%or 8on Fohnson+ de Iorthapton+ $ol( a Missouri con el fin de donar un
l("ulo pulonar a .isa Pstro$s7y+ de -E a%os de edad+ a quin nunca ha"a $isto& .isa tena
fi"rosis qustica y orira sin la operaci(n/ incluso si se le opera"a tena solaente una
pro"a"ilidad del DEU de so"re$i$ir& El se%or Fohnson se present( $oluntario para ayudar a
.isa al cono$erle un petici(n de donantes aparecida en un diario #udo& .isa uri( unas
seanas despus de la operaci(n
H-
&
En ocasiones se cuestionan los oti$os de tales personas& E$identeente+ es esencial
considerar si el donante potencial tiene la capacidad de dar consentiiento+ pero es
i)ualente iportante reconocer los actos de $erdadero altruiso& .os esfuer0os de al)unas
personas por ayudar a otros+ incluso a personas que no conocen+ pueden ser realente
sorprendentes& Al)unas personas se conue$en por la )ra$e situaci(n de otros y realente
desean hacer lo que puedan por ayudar& ;recienteente ta"in se reconoce que la donaci(n
-H=
puede proporcionar "eneficios personales al donante en trinos de ayor autoestia y
satisfacci(n personal&
El pro"a"le que sea peque%o el n4ero de personas que se ofre0can para donar un ri%(n a un
desconocido& Muchos de los que se ofrecen $oluntarios lo hacen sin ser conscientes de la
$erdadera naturale0a del procediiento o de los ries)os que iplica+ y al)unos pueden decidir
no continuar una $e0 han reci"ido esa inforaci(n& 2ara aquellos que estn inforados y son
copetentes+ sin e"ar)o+ la BMA por principio no presenta o"#eci(n a que donen a un
desconocido y deseara que se e*ainase s a fondo esta cuesti(n&
[<] 2eticiones para la aputaci(n de e*treidades sanas
.os dicos a $eces piden conse#o a la BMA so"re pacientes con una condici(n psicol()ica
que se conoce coo disorfia corporal& Estos pacientes tienen lo que perci"en coo una (o
s) e*treidades e*tra%as que quieren eliinar& 'u"o una inquietud p4"lica considera"le
cuando se hi0o p4"lico en fe"rero de <EEE que un ciru#ano en Escocia ha"a aputado
e*treidades sanas a dos de tales pacientes& El hospital posteriorente retir( la autori0aci(n
para lle$ar a ca"o nin)una operaci(n s de esta naturale0a en sus instalaciones&
H<
.a BMA
tiene profundas reser$as so"re la acepta"ilidad tica y le)al de tales operaciones&
E$identeente+ tener un trastorno psicol()ico no hace+ por s isa+ que una persona sea
incapa0 de dar un consentiiento $lido+ pero puede afectar a la capacidad indi$idual de
decidir en relaci(n a cuestiones conectadas con el trastorno& ?endra que e*ainarse
cuidadosaente la cuesti(n del consentiiento para la aputaci(n&
[=] Aputaci(n de una e*treidad sana
-H@
En <EEE+ :re)) Qurth+ de DD a%os de edad+ un psicoanalista de Iue$a Mor7+ $ia#( al 8eino
9nido para $er a los psiquiatras y ciru#ano que pre$iaente ha"an aputado las piernas
sanas de dos ho"res con trastorno dis(rfico corporal& >esde antes de los -E a%os de edad+
el se%or Qurth poda recordar que senta que la parte inferior de su pierna derecha no era parte
de su cuerpo& >esde entonces ha"a pensado constanteente en c(o sera no tener esa parte
de su pierna y ha"a "uscado durante uchos a%os a un ciru#ano dispuesto a aputarla& El
se%or Qurth se ha"a soetido a uchos a%os de terapia pero no ha"a sido capa0 de repriir
los sentiientos que tena so"re su pierna& .e e$aluaron dos psiquiatras en el 8eino 9nido+ y
a"os confiraron que era copetente para decidir y que sufra de trastorno dis(rfico
corporal& A"os psiquiatras recoendaron la aputaci(n+ y el ciru#ano se ostr( dispuesto a
lle$ar a ca"o el procediiento& 2oco antes de que tu$iese lu)ar la operaci(n+ sin e"ar)o+ el
hospital retir( la autori0aci(n de que se lle$ase a ca"o nin)una operaci(n s de este tipo en
sus instalaciones&
H=
[=] ;uestiones le)ales
E*iste un de"ate so"re si aputar una e*treidad sana en estas circunstancias es le)al& .a
discusi(n se concentra en la anti)uo delito de utilaci(n se)4n el derecho consuetudinario+
que se desarroll( en relaci(n al de"er de todos los $arones de luchar por su so"erana y por su
patria+ si se les peda& .a utilaci(n+ por tanto+ se define coo !da%o corporal por el que se le
pri$a a un ho"re del uso de cualquier ie"ro de su cuerpo+ o de cualquier sentido+ que
pueda utili0ar en el co"ate+ o por la prdida del cual se encuentra )eneral y
peranenteente de"ilitado,
H@
& ?a"in se ha su)erido que !en caso de que un paciente
consintiese a la aputaci(n de sus e*treidades+ por nin)una "uena ra0(n+ su consentiiento
no e$itara que la aputaci(n se considerase delito de a)resi(n fsica,
HD
&Esto+ e$identeente+
lle$a a pre)untarse qu se considera una !"uena ra0(n,&
-HD
Si)ui( ucho de"ate so"re los lites del consentiiento al #uicio de -OO= en el ;ara de
los .ores en un caso so"re ho"res que practica"an acti$idades sadoasoquistas "a#o
consentiiento y que in$olucra"an el altrato de sus )enitales+ apaleaientos rituales+ y el
arcado con hierro&
HH
Se arrestaron y encarcelaron+ a pesar de que las !$ctias, ha"an dado
su consentiiento& Aunque las dos situaciones son diferentes+ este 4ltio caso puso de
anifiesto los lites le)ales del consentiiento coo defensa cuando una persona lle$a a
ca"o un procediiento potencialente per#udicial a petici(n de otra persona& .a consulta
posterior lle$ada a ca"o por la .a3 ;oission so"re el consentiiento en la ley criinal
consider( el )rado con el que el consentiiento aparenteente $lido de un indi$iduo al
!da%o, eliina dicho acto del "ito de la le)islaci(n criinal& 8ecoenda"a que !la
pro$ocaci(n intencionada de da%os )ra$eente discapacitantes (incluyendo los da%os que
iplican la prdida de un ie"ro corporal) a otra persona de"eran continuar
considerndose de naturale0a criinal+ incluso si la persona da%ada consiente a tal da%o o a
los ries)os de tal da%o,
HJ
&

El te*to contin4a haciendo una e*cepci(n para los casos en los que
el da%o se causa durante el curso de un trataiento dico apropiado+ en el que se incluyen
los aspectos quir4r)icos del ca"io de se*o+ los cuales+ al)unos podran ar)uentar+
constituyen un uso anlo)o de procediiento quir4r)ico para adaptar un cuerpo sano a la
ia)en corporal que tiene de l su due%o& .a .a3 ;oission no consider( especficaente+
sin e"ar)o+ si la aputaci(n de"a considerarse un trataiento para la disorfia corporal y
toda$a no se ha puesto a prue"a la le)alidad de esta prctica en los tri"unales& 2or tanto+ de"e
tenerse e*treo cuidado y o"tener asesoraiento #urdico especfico es esencial antes de
proceder con un caso de este tipo&
[=] ;uestiones ticas
-HH
Ades de las potenciales cuestiones de tipo le)al+ el acceder a las peticiones de aputaci(n
de los pacientes ta"in plantea dificultades de orden tico& 9no de los o"#eti$os de la
Medicina es conse)uir que los pacientes ten)an una $ida lo s !noral, e independiente
posi"le& .os procediientos quir4r)icos de utilaci(n ha"itualente se consideran un 4ltio
recurso+ en casos en los que se ha identificado que hay enferedad fsica& 2or tanto+ la
ayora de dicos sienten una a$ersi(n intuiti$a hacia la noci(n de e*tirpar deli"eradaente
te#ido sano en ausencia de enferedad fsica+ incluso si as lo pide el paciente& 2arte de esta
reticencia se de"e al efecto peranenteente discapacitante que tendr para el paciente&
Mientras que los dicos pueden estar en desacuerdo con los puntos de $ista del paciente
so"re la necesidad de inter$enciones tales coo las de ciru)a esttica+ los pacientes no se $an
a $er deli"eradaente discapacitados por ellas& >e anera siilar+ la ciru)a coo
trataiento para la disforia se*ual es una )ra$e decisi(n pero no incapacita intrnsecaente al
paciente y se reconoce que puede proporcionar "eneficios psicol()icos& .a aputaci(n+ por
otra parte+ s es incapacitante y en al)unos casos puede hacer que el paciente dependa del
apoyo de la sociedad+ haciendo que se planteen cuestiones acerca de si las personas tienen
o"li)aciones con la sociedad+ ades de derechos&
Al)unas personas aceptan que la aputaci(n sea una fora efica0 de trataiento para la
disorfia corporal en casos e*treos+ en los que otras foras de trataiento+ tales coo la
edicaci(n o la psicoterapia+ han fracasado& 2ara que esto sea con$incente+ tendra que
deostrarse que pueden descartarse todas las des alternati$as enos in$asi$as y que es
pre$isi"le que el paciente sufran da%os incluso s )ra$es si el procediiento no se lle$a a
ca"o& Al)unos pacientes con disorfia corporal han intentado autolesionarse disparando un
ara o tendindose en las $as del tren para hacer que la aputaci(n fuese una necesidad
dica/ en otros casos se han suicidado coo resultado de su incapacidad de eliinar su
-HJ
o"sesi(n&HN Sin duda esta condici(n puede tener consecuencias uy )ra$es y las necesidades
de estos pacientes requieren e*ploraci(n y de"ate adicionales&
[-] 8esuen: Ade"en e*istir lites a lo que puede consentir un indi$iduoC
.a sociedad liita aquello a lo que las personas copetentes pueden consentir: las
personas no pueden consentir a que se les asesine+ por e#eplo&
.a BMA cree que los procediientos que principalente proporcionan un "eneficio fsico
a otra persona son acepta"les en deterinadas circunstancias+ pero que de"en e*istir
sal$a)uardas que ase)uren que el consentiiento es $lido y se da li"reente&
En el caso que un paciente fsicaente sano solicite un procediiento incapacitante+ de"e
o"tenerse asesoraiento #urdico antes de proceder&
[-] >e lo cotidiano a lo e*treo
.as recoendaciones en este captulo son cla$es para todos los dicos que interact4en con
pacientes& El consentiiento es un tea crucial en la prctica dica cotidiana+ y este
captulo proporciona recoendaciones )enerales so"re cuestiones cotidianas a las que de"en
enfrentarse todos los dicos&
?a"in su"raya al)unas reas particulares especialente difciles& >euestra que e*isten
cuestiones cople#as so"re d(nde se encuentran los lites de la prctica dica acepta"le+ si
autori0ar las peticiones para procediientos utilantes+ por e#eplo& Estas reas en 4ltia
instancia corresponde a la sociedad que se de"atan y podran constituir cuestiones para su
consideraci(n en el 2arlaento si se requiere su re)ulaci(n adicional&
-HN
[-] Bi"lio)rafa
[;] =: El trataiento sin consentiiento: adultos incapacitados y el trataiento o"li)atorio
Entre las cuestiones que se cu"ren en este captulo se incluyen las si)uientes:
ABu es capacidadC
A;(o de"era e$aluarse la capacidadC
A;(o pueden deterinarse los !e#ores intereses, de una personaC
ABuin puede consentir a un trataiento en representaci(n de un adulto incapacitadoC
ASon le)alente $inculantes las decisiones anticipadasC
A;undo es una opci(n el trataiento o"li)atorioC
[-] El consentiiento y las alternati$as
;oo se discuti( en el captulo <+ la asociaci(n entre dicos y pacientes perite a estos
4ltios e*presar sus necesidades y preferencias+ y decidir so"re sus cuidados con el apoyo
dico& E*cepto en raras circunstancias en las que la ley perite el trataiento o"li)atorio ($&
p)s& -<=1-<H)+ el consentiiento de un adulto copetente es el desencadenante que perite
que ten)a lu)ar el trataiento o e*aen& En el captulo @ se a"orda el trataiento de los
ni%os&
.a priera parte de este captulo se refiere al trataiento dico de pacientes sin capacidad
de dar consentiiento para el trataiento& ;uando los pacientes no tienen la capacidad de
-HO
e*presar sus deseos o de toar decisiones+ est claro que otras personas de"en decidir por
ellos& .as failias a enudo sienten que son ellos los que naturalente de"en decidir+ pero la
le)islaci(n declara que tienen derecho a dar consentiiento para el trataiento en
representaci(n de un adulto incapacitado solaente cuando se les ha asi)nado tal funci(n& En
el oento de escri"ir este li"ro+ en el 8eino 9nido la asi)naci(n de un apoderado para la
toa de decisiones dicas es una opci(n que e*iste solaente en Escocia+ aunque e*isten
propuestas de refora le)al en 5n)laterra y :ales+ y estas cuestiones se estn discutiendo en
5rlanda del Iorte ($& p)s& -<H1-<J)& En cualquier otro caso+ los failiares no tienen nin)4n
derecho a dar consentiiento para el trataiento/ la responsa"ilidad ha"itualente recae
so"re el dico responsa"le+ quien decide so"re la "ase de lo necesario y en el e#or inters
del paciente& A pesar de esto+ las failias de los adultos que han perdido su capacidad
desepe%an un papel esencial& Este captulo a"orda el "ito y lites de este papel& Se
descri"e la naturale0a de la capacidad de decidir+ la iportancia de in$olucrar al *io a los
pacientes incapacitados en el proceso de decisi(n+ y c(o se toan las decisiones so"re los
cuidados dicos de los adultos incapacitados& El captulo se refiere principalente a
pacientes que han alcan0ado la ayora de edad: -N a%os en 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del
Iorte+ -H a%os en Escocia& El captulo -@ trata so"re las decisiones de iplicar a adultos
incapacitados en la in$esti)aci(n dica&
.a se)unda parte de este captulo plantea las circunstancias en las que la le)islaci(n perite el
trataiento o"li)atorio de adultos sin su consentiiento+ e incluso contra sus propios deseos&
Estas situaciones son uy infrecuentes&
[-] .os principios )enerales
-JE
>e"en tenerse en cuenta los principios )enerales si)uientes cuando se considere el trataiento
dico de un paciente sin capacidad& .os pacientes tienen derecho a lo si)uiente&
.i"ertad: no de"en reali0arse inter$enciones que inhi"an la li"ertad o la capacidad de
disfrute de la $ida de los pacientes a enos que tales inter$enciones sean necesarias para
e$itar un ayor da%o al paciente o a otros&
>i)nidad: de"e tratarse a los pacientes con respeto y cortesa+ y de"eran respetarse sus
$alores sociales y culturales&
?ener en cuenta sus puntos de $ista incluso cuando se les considera le)alente incapaces
de deterinar qu ocurre&
2ri$acidad: no de"en utili0arse procediientos dicos con los pacientes a enos que
e*isten "uenas ra0ones teraputicas para ello&
;onfidencialidad: la inforaci(n sanitaria del paciente de"e considerarse confidencial&
Satisfacer sus necesidades sanitarias: Lstas de"en satisfacerse de la anera s copleta
posi"le+ teniendo en cuenta que la disponi"ilidad de recursos puede liitar las opciones de
trataiento&
Io sufrir discriinaci(n in#usta: .as opciones de trataiento de"en considerarse a partir
de las necesidades del paciente+ y stos no de"eran reci"ir un trataiento diferente
4nicaente por la condici(n que pro$oca su incapacidad&
?ener en cuenta los puntos de $ista de las personas cercanas al paciente: Esto se aplica
incluso cuando dichas personas no tienen derecho le)al a decidir en representaci(n del
paciente&
En casos difciles+ por e#eplo cuando los "eneficios y car)as del trataiento se encuentran
en un equili"rio uy fino+ es aconse#a"le o"tener una se)unda opini(n dica& Esto podra
-J-
confirar al dico que propone el trataiento tanto la falta de capacidad para decidir del
paciente coo que el trataiento est en los e#ores intereses del paciente& .os si)uientes
pasos se plantean coo una orientaci(n&
;onsiderar si e*isten aneras alternati$as de tratar al paciente+ en particular edidas
i)ualente eficaces que sean enos in$asi$as+ anten)an a"iertas otras opciones en el
futuro+ y proue$an su independencia&
;onsiderar si las propuestas tienen un ipacto so"re los derechos huanos del paciente&
>iscutir el trataiento con el equipo sanitario&
>iscutir el trataiento con el paciente en la edida que esto sea posi"le&
;onsultar a parientes+ cuidadores y a cualquier representante para la toa de decisiones&
;onsiderar la declaraci(n anticipada de los puntos de $ista del paciente&
;onsultar a otros profesionales apropiados in$olucrados en los cuidados del paciente en el
hospital o counidad&
;onsiderar la necesidad de o"tener una se)unda opini(n de un dico e*perto en el
trataiento propuesto&
Ase)urarse de que se hace un re)istro de las con$ersaciones&
[-] AEn qu casos puede adinistrarse un trataiento a adultos que carecen de capacidadC
[<] .os e#ores intereses+ "eneficio+ y necesidad
;uando los pacientes no pueden toar una decisi(n $lida+ los principios ticos o"li)an a los
dicos a actuar en los e#ores intereses del paciente ($& p)s& -EN1-EO)& Ba#o la Adults 0ith
*ncapacity 51cotland6 Act 2000+ el trino !"eneficio, se utili0a para referirse a lo iso& >e
-J<
anera siilar+ la le)islaci(n perite a los dicos el trataiento de pacientes incapacitados
cuando e*ista al)una necesidad de actuar y est en los e#ores intereses de la persona en
cuesti(n& El efecto final de"e ser el "eneficio del paciente& En Escocia+ esto se conoce coo
!autoridad )eneral para adinistrar un trataiento, y de"e e*pedirse un certificado de
incapacidad antes de que se pueda poner en prctica tal autoridad y tratar al paciente&
En todo el 8eino 9nido la capacidad de tratar a personas que no pueden dar su
consentiiento )eneralente no se liita a las eer)encias+ sino que se aplica i)ualente a
los procediientos rutinarios del cuidado dico& .a ;ara de los .ores indica que las
acciones de los dicos durante el cuidado de los adultos incapacitados !podra trascender
perfectaente tales edidas coo la operaci(n quir4r)ica o el trataiento dico sustancial
y puede e*tenderse hasta incluir cuestiones tan ha"ituales coo el trataiento dico o
dental rutinario+ incluyendo cuidados "sicos+ tales coo el $estido y des$estido y el acostar a
los pacientes,
-
&Si la incapacidad es teporal de"ido a anestesia+ sedaci(n+ into*icaci(n o
inconsciencia teporal+ sin e"ar)o+ los dicos no de"eran proceder s all de lo
esencial para poner a sal$o la $ida de la persona o e$itar el deterioro de su salud&
[<] .as eer)encias
.os dicos ta"in de"eran adinistrar un trataiento necesario para conser$ar la $ida en
una eer)encia cuando no puede o"tenerse el consentiiento del paciente+ a enos que ste
haya indicado una o"#eci(n anticipado& El a"anico de acciones que pueden eprenderse
durante una eer)encia no se restrin)e a e$itar el deterioro inediato& ?a"in puede incluir
pasos de preparaci(n para que la recuperaci(n isa sea posi"le& .as decisiones no ur)entes
en )eneral de"en posponerse+ sin e"ar)o+ a la espera de que el paciente pueda participar s
tarde+ o que las personas cercanas indiquen cules son los puntos de $ista del iso&
-J=
Si durante una eer)encia un paciente recha0ase el trataiento y e*istieran dudas so"re su
capacidad de recha0arlo $lidaente+ los dicos de"eran hacer todo lo necesario para e$itar
el deterioro de la condici(n del paciente y despus considerar las cuestiones de la capacidad y
el consentiiento& .os procesos son los isos en Escocia+ incluso cuando un representante
recha0a dar consentiiento pero el dico responsa"le considera que el trataiento est en
los e#ores intereses del paciente& 9na $e0 se haya proporcionado el trataiento esencial+
de"en se)uirse los procediientos para resol$er el desacuerdo entre dicos y representantes
($& p)s& ---1--<)& ;uando resulta claro que un paciente es copetente para recha0ar el
trataiento+ sin e"ar)o+ o cuando e*iste una declaraci(n anticipada $lida que es aplica"le a
las circunstancias+ los dicos no de"en proporcionar el trataiento contra los deseos del
paciente (a enos que se pro$ea el trataiento "a#o la le)islaci(n so"re salud ental+ $& p)s&
-<=1-<H)&
En el captulo -D se tratan las cuestiones )enerales de la atenci(n de eer)encia&
[<] El trataiento o"li)atorio
.a le)islaci(n so"re salud ental+ y en )rado uy liitado la le)islaci(n so"re salud p4"lica+
perite el uso de la fuer0a para la pro$isi(n de trataiento en casos uy liitados& El uso de
la fuer0a es raro+ y la ayora de adultos incapacitados se tratan de acuerdo con los principios
indicados al inicio de esta secci(n& Este captulo contiene una "re$e discusi(n de las
cuestiones relacionadas con el trataiento o"li)atorio en las p)s& -<=1-<H&
[-] ABu constituye la capacidadC
-J@
.a !capacidad, y !copetencia, ental a enudo se utili0an interca"ia"leente+ pero el
priero es el trino utili0ado s con frecuencia en el derecho& .as personas ayores de -H
a%os se suponen con la capacidad de decidir a enos que se deuestre lo contrario& .a
capacidad a enudo fluct4a en el tiepo+ y uchas personas que no tienen la capacidad de
toar decisiones cople#as son capaces de toar otro tipo de decisiones&
El ni$el de capacidad que la ley e*i)e de una persona para que una decisi(n sea $lida
depende del tipo de decisi(n& .a cople#idad de la decisi(n+ la capacidad de entender de la
persona en el oento de toar la decisi(n+ la naturale0a de la decisi(n que se requiere y sus
iplicaciones son todas caractersticas a tener en cuenta& En 4ltia instancia+ la capacidad es
un concepto le)al+ y si e*iste duda o desacuerdo+ los tri"unales pueden tener que decidir+
teniendo en cuenta la e$idencia presentada por los dicos& Lstos se iplican en la
e$aluaci(n de la capacidad no solaente para decidir so"re el trataiento dico sino que
ta"in pueden preocuparse de e$aluar la capacidad de las personas para toar otro tipo de
decisiones+ por e#eplo la de de#ar un testaento& .as diferentes prue"as de capacidad se
aplican a diferentes tareas& ;uando se pide a los dicos que e$al4en la capacidad de una
persona de"en+ por tanto+ confirar que el paciente entiende la funci(n le)al de la e$aluaci(n
y el ni$el de capacidad necesario se)4n la ley para ser considerado copetente en el rea
particular en cuesti(n& A enudo se hace referencia a esto coo la naturale0a !funcional, de
la capacidad& .a BMA ha pu"licado+ con#untaente con la .a3 Society+ recoendaciones
para e$aluar la capacidad en una $ariedad de situaciones
<
&
Se han citado dos casos le)ales coo especialente si)nificati$os en el planteaiento de la
prue"a de capacidad de decisi(n acerca de un trataiento dico& En el priero+ se encontr(
-JD
que un paciente entalente enfero tena la capacidad de recha0ar un trataiento para una
condici(n fsica&
[<] El recha0o de trataiento para una condici(n fsica de un paciente entalente enfero
El se%or ; era un paciente de sesenta y ocho a%os de edad que sufra de esqui0ofrenia
paranoide& En -OO= desarroll( )an)rena en un pie durante su confinaiento en un hospital de
se)uridad al que se le ha"a trasladado en cupliiento de la le)islaci(n so"re salud ental
durante una pena de pri$aci(n de li"ertad de J a%os& Se le dio traslado a un hospital )eneral+
donde el ciru#ano especialista dia)nostic( que tena una pro"a"ilidad del NDU de orir de
anera ininente si no se le aputa"a la pierna por de"a#o de la rodilla& El se%or ; recha0(
considerar la aputaci(n& Afir( que prefera orir con dos pies que $i$ir con uno solo&
El se%or ; tena delusiones de )rande0a y persecutorias+ incluyendo que tena una carrera
internacional en edicina durante la cual nunca ha"a perdido un paciente& E*presa"a plena
confian0a en su capacidad de so"re$i$ir con la ayuda de >ios+ los "uenos dicos+ y las
"uenas enfereras+ pero reconoca la posi"ilidad de la uerte coo consecuencia de
conser$ar su pierna& Esta"a dispuesto a se)uir el conse#o dico y cooperar en el trataiento
"a#o la condici(n de que se respetase su recha0o a la aputaci(n& El trataiento conser$ador
pro)resa"a "ien en el oento del #uicio&
El tri"unal superior identific( tres coponentes necesarios de la capacidad de dar
consentiiento para el trataiento dico& El paciente de"a ser capa0 de lo si)uiente:
coprender y recordar la inforaci(n rele$ante a la decisi(n en cuesti(n
creer tal inforaci(n y
-JH
sopesar la inforaci(n para alcan0ar una decisi(n
El tri"unal encontr( que la esqui0ofrenia del se%or ; tena un ipacto so"re su capacidad
)eneral+ pero que en lo rele$ante a la decisi(n so"re la aputaci(n+ entenda y recorda"a la
inforaci(n rele$ante del trataiento+ que a su anera la crea+ y que de la isa anera
lle)a"a a una decisi(n& 2or tanto+ el hospital no tena derecho a aputar su pierna si su
e*preso consentiiento escrito+ ni podra hacerlo en el futuro+ incluso si su capacidad ental
se deteriora"a&
8e ; (adulto: recha0o de trataiento)
=
En un se)undo caso+ el tri"unal de apelaci(n desesti( la apelaci(n de una u#er de <= a%os
contra una decisi(n de adinistrar procediientos dicos necesarios coo parte de una
cesrea
@
& Este caso se descri"e adicionalente en el captulo J (p)& <<H)&
[<] 8echa0o al trataiento de"ido a fo"ia
.a se%ora MB esta"a e"ara0ada de cuarenta seanas& El feto esta"a en posici(n caudal& .a
se%ora MB tena una fo"ia a las a)u#as y no consenta a una cesrea de"ido a que iplica"a
una inyecci(n intra$enosa& El tri"unal de apelaci(n consider( si tena o no la capacidad de
decidir so"re el procediiento& 5ndicando que los adultos se suponen copetentes a enos
que se deuestre lo contrario+ y que una u#er copetente puede optar por no reci"ir
inter$enci(n dica+ por ra0ones reli)iosas+ otras ra0ones+ ra0ones racionales o irracionales+ o
por nin)una ra0(n+ incluso si las consecuencias son la uerte o )ra$e discapacidad del ni%o o
ni%a que lle$a o su propia uerte+ el tri"unal plante( la prue"a rele$ante de capacidad:
-JJ
9na persona carece de capacidad si al)4n da%o o pertur"aci(n del funcionaiento ental
hace que la persona sea incapa0 de toar una decisi(n acerca de si consentir o recha0ar un
trataiento& ?al incapacidad de decidir se da cuando:
el paciente es incapa0 de coprender y recordar la inforaci(n rele$ante a la decisi(n+
especialente en cuanto a las consecuencias pro"a"les de reci"ir o no el trataiento en
cuesti(n/ o
el paciente es incapa0 de utili0ar la inforaci(n y sopesarla coo parte del proceso de
alcan0ar una decisi(n&
El tri"unal encontr( que el iedo de la se%ora MB a las a)u#as doina"a su pensaiento+ y
!haca que fuese incapa0 de considerar cualquier otra cosa,& Se encontr( que careca de
capacidad para recha0ar el trataiento y que por tanto era le)tio que los dicos
adinistrasen anestesia durante una eer)encia si esta"a en los e#ores intereses de MB el
hacerlo& El tri"unal ta"in indic( que era e$idente que MB sufrira s pro"a"leente
da%os si)nificati$os a lar)o pla0o deri$ados de la uerte o da%o al "e" que de reci"ir la
anestesia contra su $oluntad& Era pro"a"le+ por tanto+ que si la anestesia fuese necesaria+
estara en sus e#ores intereses su adinistraci(n&
8e MB (trataiento dico)
D
Ades+ en Escocia+ la incapacidad tiene una definici(n le)al en el Adults 0ith *ncapacity
51cotland6 Act& A partir de las disposiciones de dicho te*to le)al ($& p)s& --E1--<)+ una
persona se define coo incapacitada si l o ella es incapa0 de lo si)uiente:
-JN
actuar o
decidir o
counicar sus decisiones o
entender decisiones o
recordar decisiones
de"ido a trastorno ental o incapacidad de counicar de"ido a discapacidad fsica&
.a le)islaci(n ta"in indica que una persona no se encuentra dentro de esta definici(n
solaente por su carencia o deficiencia de una facultad de counicaci(n si tal carencia o
deficiencia puede corre)irse ediante ayuda huana o ecnica
H
&
En todo el 8eino 9nido+ los principios cla$e para los dicos que plantea la ley son que un
indi$iduo de"e ser capa0+ para deostrar su capacidad de dar o no dar consentiiento para un
trataiento dico+ de lo si)uiente:
entender en len)ua#e sencillo en qu consiste el trataiento dico+ su prop(sito y
naturale0a y por qu se propone
entender sus "eneficios+ ries)os y alternati$as principales
entender en trinos )enerales cules sern las consecuencias de no reci"ir el trataiento
propuesto
recordar la inforaci(n durante tiepo suficiente para toar una decisi(n efecti$a
sopesar la inforaci(n en la "alan0a
toar una decisi(n li"re (es decir+ li"re de presiones)
-JO
Aunque el conociiento y la e*periencia pueden e#orar las capacidades de las personas
para toar decisiones+ la carencia de stas no iplica necesariaente que una persona no
tiene capacidad& En un caso de un tri"unal superior de un paciente que recha0( la $entilaci(n
artificial+ uno de los dicos que se ocupa"a del paciente+ la se%ora B+ afir( que era
incapa0 de dar su consentiiento inforado+ no de"ido a su falta de capacidad en )eneral sino por su carencia
especfica de conociiento y e*periencia de la e*posici(n a una unidad de reha"ilitaci(n edular y+ a partir de
entonces+ al rea#uste a la $ida en sociedad& Sin tal oportunidad&&& la se%ora B no tena la oportunidad requerida
para dar su consentiiento inforado&
.a #ue0 recha0( este punto de $ista que+ se)4n afir(+ no era de ley& El nfasis en la ley se
pone en la coprensi(n y capacidad+ no en el conociiento y e*periencia& El caso de la
se%ora B se descri"e en s detalle en el captulo < (p)s& ND1NH)&
[-] ;apacidad de recha0ar
;oo se ha indicado anteriorente+ cuanto s )ra$e sea la decisi(n+ s e*i)ente ser la
prue"a de capacidad& En )eneral+ las edidas que los dicos proponen estn en los e#ores
intereses dicos del paciente+ y decidir no se)uir el conse#o dico puede tener )ra$es
consecuencias& 2or tanto+ aunque el consentiiento y el recha0o son caras opuestas de una
isa oneda+ los tri"unales han deostrado ser s reacios a aceptar d"il e$idencia de
capacidad cuando est en #ue)o un recha0o& En ocasiones esto ha iplicado+ en la prctica+
que es s pro"a"le que se considere que los pacientes carecen de capacidad cuando recha0an
un trataiento que cuando lo aceptan&
-NE
[<] .a capacidad se)4n la )ra$edad de la decisi(n
En un caso que in$olucra"a un testi)o de Feho$ que recha0( una transfusi(n de san)re+ el
a)istrado declar( lo si)uiente:
.os dicos que se enfrentan a un recha0o de consentiiento de"en dar una consideraci(n
uy cuidadosa y detallada a la capacidad del paciente de decidir en el oento en que se
to( la decisi(n& 2uede no ser el siple caso del paciente sin capacidad porque+ por e#eplo+
en ese oento tena alucinaciones& 2uede ser el caso s difcil de una capacidad
teporalente reducida en el oento de toar la decisi(n& .o que iporta es que los
dicos consideren si en ese oento tena una capacidad en proporci(n a la )ra$edad de la
decisi(n que pretenda toar& ;uanto s )ra$e sea la decisi(n+ ayor ser la capacidad que
se requiera& Si el paciente tena la capacidad requerida+ se encuentran o"li)ados por su
decisi(n& Si no es as+ son li"res de tratarle en lo que consideren que sean sus e#ores
intereses&
8e ? (adulto: recha0o del trataiento dico)
N
.as personas tienen derecho a esco)er una opci(n opuesta a la que la ayora de la )ente
esco)era+ pero en el caso de que su opci(n ades sea aparenteente una opci(n uy
desca"ellada o contradi)a las actitudes que se han e*presado con anterioridad+ el profesional
de la salud estara #ustificado en e*ainar en s detalle la capacidad del paciente de
recha0ar $lidaente+ con el fin de eliinar la posi"ilidad de que ste presente una
enferedad depresi$a o un estado delusi$o& 2uede ser necesaria la opini(n e*perta de un
psiquiatra&
-N-
[<] El recha0o que se considera no $lido por ala inforaci(n e influencia inde"ida
.a se%ora ? tena $einte a%os cuando sufri( un accidente de trfico& Esta"a e"ara0ada de
treinta y cuatro seanas& Se ha"a educado coo testi)o de Feho$ y+ al aditirle al hospital+
recha0( dos $eces una transfusi(n de san)re tras pasar un tiepo a solas con su adre& Se
lle$( a ca"o una cesrea+ pero el "e" naci( uerto& El estado de ? epeor( y+ de no ser por
su recha0o anticipado+ el anestesista le ha"ra adinistrado una transfusi(n de san)re& Al da
si)uiente+ el padre y no$io de ? decidieron lle$ar ante el tri"unal la $alide0 de su recha0o
anticipado& Se les dio la ra0(n y se adinistr( la transfusi(n de san)re& .a decisi(n se
apoya"a en que ? ha"a actuado "a#o la influencia de su adre y en que el recha0o no
representa"a una e*presi(n le)tia de su li"re $oluntad& ?a"in e*istan serias dudas
acerca de si ? pretenda que su recha0o se aplicase a una situaci(n que aena0a"a a su propia
$ida&
El tri"unal de apelaci(n sostu$o que los dicos de"eran considerar un recha0o coo $lido
solaente despus de considerar si la capacidad del paciente se ha $isto disinuida por
enferedad+ edicaci(n+ falsas suposiciones+ o ala inforaci(n+ o si la $oluntad del
paciente ha"a sido anulada por la influencia de otra persona& En la situaci(n de ?+ se sostu$o
que el efecto de su condici(n+ #unto con la ala inforaci(n y la influencia de su adre+
hicieron que su recha0o al consentiiento fuese inefecti$o&
8e ? (adulto: recha0o del trataiento dico)
O
[-] .a e$aluaci(n de la capacidad
-N<
.a e$aluaci(n de la capacidad del paciente adulto de decidir so"re su propio trataiento
dico es una cuesti(n para el #uicio clnico )uiado por la prctica profesional y soetida a
requisitos le)ales& Es la responsa"ilidad personal de cualquier dico que propon)a tratar a
un paciente el #u0)ar si ste tiene la capacidad de dar un consentiiento $lido& En efecto+ los
dicos e$al4an constanteente si los pacientes tienen la capacidad de toar la decisi(n a la
que se enfrentan&
.as capacidades entales pueden $erse influidas por condiciones tanto fsicas coo
psiquitricas& ?odos los dicos in$olucrados en los cuidados directos del paciente+ sea cual
sea su especialidad+ de"eran ser capaces de lle$ar a ca"o un e*aen "sico del estado ental
del paciente a partir de su historial psiquitrico con el fin de definir anoralidades fciles de
detectar+ con independencia de su causa& .os dicos de ca"ecera con frecuencia estn en una
"uena posici(n para e$aluar la capacidad+ especialente si antienen una relaci(n cercana y
prolon)ada con la persona que se est e$aluando& Sin e"ar)o+ cuando no haya se)uridad o
no est clara la capacidad de la persona+ o "ien el dico responsa"le no se sienta capa0 de
reali0ar una e$aluaci(n o"#eti$a+ de"e o"tenerse la opini(n de un especialista&
.a capacidad se e$al4a en relaci(n a la decisi(n en particular que de"e toarse& .a
e$aluaci(n de capacidad no se "asa en la prue"a !Adecidira una persona racional coo ha
decidido esta personaC,& El hecho de que una persona act4e de una anera con la que no
actuara una persona noral y prudente no es en s iso e$idencia de era en la
capacidad& Mas "ien+ son rele$antes los procesos entales que su"yacen a la decisi(n&
En los casos en los que el paciente ten)a una capacidad litrofe o ca"iante+ puede ser
difcil e$aluar si el indi$iduo puede toar decisiones $lidas so"re cuestiones uy )ra$es&
-N=
.os dicos de"en ser conscientes de que la capacidad puede $erse influida por uchos
factores+ incluyendo el estado clnico+ edicaci(n+ dolor+ fati)a+ hora del da+ y el huor& .os
trastornos y pro"leas entales podran afectar a la capacidad+ aunque estos factores no
e$iten necesariaente que los pacientes toen una decisi(n $lida& 2uede e*istir un espectro
uy aplio de capacidades dentro del )rupo de pacientes cuya copetencia para decidir se
encuentra peranente o teporalente afectada& .os dicos de"en tener coo o"#eti$o
inii0ar los efectos de los factores que afecten a la capacidad+ y peritir a los pacientes que
decidan cuando su capacidad para ello sea (ptia&
.a BMA ha pu"licado recoendaciones prcticas detalladas so"re la e$aluaci(n de la
capacidad&
-E
En uchos casos no e*iste+ e$identeente+ duda so"re la capacidad de la
persona& Sin e"ar)o+ cuando s e*ista+ puede ser necesario un e*aen psicol()ico
e*hausti$o y de"e retrasarse cualquier trataiento electi$o no ur)ente hasta que se resuel$a la
cuesti(n de la capacidad& .as eer)encias de"en tratarse de acuerdo con las recoendaciones
en las p)s& -E-1-E<& El e*aen psicol()ico de"e procurar que se deterine si el adulto:
es capa0 de toar una decisi(n
entiende la naturale0a de lo que se le pre)unta
entiende por qu se requiere una decisi(n
tiene capacidad de recordar que perite la retenci(n de inforaci(n
es consciente de cualquier alternati$a
tiene conociiento de los ries)os y "eneficios iplicados
es consciente de la rele$ancia personal de la decisi(n para s iso
-N@
es consciente de su derecho a no dar el consentiiento+ as coo de las consecuencias de
tal recha0o
sa"e c(o lle$ar a ca"o el recha0o
es capa0 de counicar su decisi(n
ha e*presado al)una $e0 deseos rele$antes a la cuesti(n cuando tena ayor capacidad
e*presa puntos de $ista consistentes con ideas preferidas anteriorente de tipo oral+
cultural+ failiar y antecedentes $i$enciales
--
&
.a e$aluaci(n de la capacidad de dar consentiiento para el trataiento dico es al)o
diferente de otras e$aluaciones de capacidad de"ido a que el e$aluador ta"in puede ser la
persona que propone el trataiento& Si el procediiento que se propone es arries)ado o
iplica tcnicas inno$adoras+ o e*iste una di$er)encia de opini(n acerca de los "eneficios
para el paciente+ es pro"a"le que se requieran sal$a)uardas adicionales ($& p)s& --H1-<E)&
[-] .os factores que afectan a la capacidad y c(o e#orarla
.as "arreras para conse)uir decisiones copetentes a $eces pueden superarse proporcionando
la e#or oportunidad que sea posi"le para que los pacientes participen& .os dicos tienen un
de"er tico )eneral de e#orar la capacidad cuando ello sea posi"le+ y de"en procurar que los
pacientes sean partcipes en el proceso de decisi(n cuando se encuentren en las e#ores
condiciones para participar& El sitio de"era ser aco)edor y nada hostil& El dico de ca"ecera
en particular podra considerar que la casa del propio paciente es una "uena elecci(n porque la
incoodidad pro$ocada por un entorno no failiar podra inhi"ir al paciente& .a capacidad y
sipleente la posi"ilidad de participar pueden e#orarse ediante trataiento o )esti(n de
los sntoas& 2or e#eplo+ el trataiento del dolor o el trataiento de una encefalopata
-ND
pueden si)nificar que un paciente sea s capa0 de participar en la toa de decisiones& >e
anera siilar+ los efectos de la edicaci(n+ por e#eplo la euforia inducida por
corticoesteroides sisticos+ pueden afectar a la capacidad& Siepre que sea posi"le los
pacientes de"en tener la oportunidad de e*presar sus puntos de $ista cuando los efectos
per#udiciales de la edicaci(n estn ausentes o son nios& .os efectos de cierta
edicaci(n tardan ucho tiepo en disinuir+ y los dicos de"eran considerar si sera s
apropiado esperar hasta que tales efectos prolon)ados se disipen antes de e$aluar la capacidad
del paciente& >e anera siilar+ la depresi(n y ansiedad pueden ser difciles de reconocer+
pero ta"in podran interferir con la capacidad de decidir& ;uando e*istan dudas so"re el
estado ental+ a enudo se requiere la opini(n de un psiquiatra&
?a"in podra ser de ayuda descoponer las decisiones en una serie de decisiones enores&
Se de"e ser consciente de la $ulnera"ilidad del paciente a influencias coerciti$as e intentar
inii0arlas& Es iportante que no se #u0)ue a las personas con dificultades de counicaci(n
coo incapaces de decidir& Si resulta apropiado+ se les de"e ofrecer apoyo a la counicaci(n&
2ueden resultar 4til la terapia del ha"la y del len)ua#e& ?a"in puede utili0arse inforaci(n
escrita o de otro tipo con el fin de e#orar la counicaci(n&
[-] 8esuen: la capacidad: definici(n+ e$aluaci(n+ e#ora
9na persona tiene capacidad de decisi(n si puede:
entender en len)ua#e sencillo en qu consiste el trataiento dico+ su prop(sito y
naturale0a+ y por qu se propone
entender sus "eneficios+ ries)os y alternati$as principales
-NH
entender en trinos )enerales cules sern las consecuencias de no reci"ir el
trataiento propuesto
recordar la inforaci(n durante tiepo suficiente para toar una decisi(n efecti$a
sopesar la inforaci(n en la "alan0a
decidir li"reente (es decir+ li"re de cualquier presi(n)
.a capacidad a enudo la e$al4a el dico que propone el trataiento& >e"e o"tenerse la
opini(n de un especialista si e*iste al)una duda&
.os dicos de"en intentar e#orar la capacidad del paciente de participar en el proceso
de la decisi(n&
[-] .os e#ores intereses y el "eneficio del paciente
;uando los pacientes son copetentes y tienen acceso a inforaci(n+ son los e#ores #ueces
de lo que est en sus e#ores intereses y si los "eneficios esperados de un trataiento
propuesto superan a las car)as& ;uando los pacientes carecen de la capacidad de decidir+ son
uchos los factores iportantes en el oento de decidir qu puede "eneficiar al paciente o
estar en sus e#ores intereses:
los propios deseos y $alores del paciente (cuando puedan deterinarse stos)+ incluyendo
cualquier declaraci(n anticipada
el criterio clnico so"re la eficacia del trataiento propuesto+ particularente en relaci(n a
otras opciones
-NJ
cuando e*ista s de una opci(n efecti$a+ la opci(n que sea la enos restricti$a de las
opciones futuras del paciente
la pro"a"ilidad y e*tensi(n de cualquier ni$el de e#ora en la condici(n del paciente si se
proporciona el trataiento
los puntos de $ista de las personas cercanas al paciente+ especialente los failiares
cercanos+ copa%eros sentientales+ cuidadores+ o representantes en la toa de decisiones+
acerca de lo que el paciente es pro"a"le que $ea coo "eneficioso
cualquier inforaci(n so"re los puntos de $ista reli)iosos+ culturales+ u otros de tipo no
dico del paciente y que puedan tener un ipacto so"re sus deseos&
[<] El e*aen e*ploratorio y las edidas pre$enti$as
.as cuestiones )enerales relacionadas con los e*enes e*ploratorios y la inuni0aci(n se
descri"en en el captulo <E+ donde se enfati0a que los pro)raas de e*ploraci(n de"en "asarse
en un cuerpo de e$idencia ro"usto& El captulo <E ta"in su"raya que uno de los "eneficios
del e*aen e*ploratorio es la tranquilidad que proporciona a los que o"tienen un resultado
ne)ati$o+ y e*isten dudas de si es un "eneficio que puedan lle)ar a e*perientar los adultos
incapacitados& A la hora de considerar la introducci(n de adultos incapacitados en pro)raas
de e*ploraci(n clnica+ es iportante e$aluar el pro)raa de acuerdo con las necesidades de
este )rupo particular de pacientes+ y no de suponer que las consideraciones sern las isas
que para los adultos copetentes&
Es iportante+ sin e"ar)o+ que los pacientes entalente incapacitados no se $ean pri$ados
de los "eneficios del e*aen e*ploratorio y de la inuni0aci(n+ siepre que estos "eneficios
sean ayores que las car)as que supon)an los procediientos& .as personas incapacitadas de
edad que podran "eneficiarse de la inuni0aci(n contra la )ripe+ por e#eplo+ de"eran tener
-NN
las isas oportunidades que tienen otros& Bue se proporcione o no depender en 4ltia
instancia de las circunstancias indi$iduales: si para el paciente particular los "eneficios
superan a los da%os potenciales&
El ofreciiento de una e*ploraci(n cer$ical a u#eres incapaces de dar su consentiiento+ en
particular a u#eres con dificultades de aprendi0a#e y que nunca han tenido tal capacidad+
plantea la cuesti(n de si los profesionales de la salud sa"en si la u#er es se*ualente acti$a o
lo ha sido al)una $e0& El sa"er quin es se*ualente acti$o o lo ha sido no es siepre fcil&
Al)unas u#eres pueden dar una ipresi(n diferente cada $e0 que se les pre)unta
-<
& El
personal que tra"a#a"a en un pro)raa de e*ploraci(n cer$ical descu"ri( que ayuda"a tener a
ano un )rupo local de educaci(n se*ual que diese se)uridad a tanto el personal coo a los
pacientes& Se puso a disposici(n del p4"lico la inforaci(n so"re el ser$icio de educaci(n
se*ual durante el pro)raa de e*ploraci(n y se recoend( este ser$icio directaente al
paciente si resulta"a apropiado&
Aunque de"era aniarse a los pacientes entalente incapacitados a acceder a ser$icios que
podran "eneficiarles+ las u#eres clasifica"les en este )rupo podran encontrar olesta la
e*ploraci(n cer$ical o de aa+ y es i)ualente iportante poner en la "alan0a esta olestia
frente al "eneficio potencial para ellas& 2uede ayudar dando confian0a la presencia de un
failiar o cuidador que acopa%e a la u#er& Si se an)ustia s de lo de"ido+ o se resiste a la
inter$enci(n+ los profesionales de la salud de"en detener la e*ploraci(n&
En resuen+ los ser$icios de e*ploraci(n de"en ser ofrecidos a los pacientes con dificultades
de aprendi0a#e o a los incapaces de dar consentiiento por al)una otra ra0(n+ siepre que sea
pro"a"le que o"ten)an al)4n "eneficio de ellos& Al i)ual que con todas las decisiones
-NO
relacionadas con las inter$enciones dicas+ de"en e$aluarse los "eneficios y car)as para
cada paciente indi$idual&
[-] 5n$olucraci(n de personas cercanas al paciente
En la actualidad nadie puede dar el consentiiento a un trataiento en representaci(n de otro
adulto (e*cepto en Escocia si se ha asi)nado un representante al cuidado dico+ $er
posteriorente)& Aunque sus puntos de $ista no ten)an un estatus le)al+ sin e"ar)o+ a
enudo es una "uena prctica iplicar a las personas cercanas a los pacientes en las
decisiones+ teniendo en cuenta el de"er de confidencialidad hacia el paciente ($er captulo D)&
?ener en cuenta los puntos de $ista de las personas cercanas al paciente es un requisito le)al
en al)unas circunstancias "a#o la Adults 0ith *ncapacity 51cotland6 Act
-=
& ?a"in pueden
e*istir "eneficios prcticos en trinos de resultados clnicos e#ores cuando las personas
cercanas a ellos son capaces de ayudar y satisfacer sus necesidades de cuidados&
Siepre que sea posi"le+ de"e ofrecerse a los pacientes la opci(n de a quin quieren que se le
infore de su salud y estado+ y a quin quieren que se iplique en las decisiones so"re sus
cuidados& Si los pacientes son capaces de decidir so"re la iplicaci(n de personas cercanas a
ellos+ de"en pre)untarse a estas personas si estn de acuerdo en ello& ?a"in podra resultar
4til pre)untar a los pacientes copetentes a quin quieren+ o a quin no quieren+ iplicar en
la toa de decisiones en el caso de perder su capacidad de decisi(n& ;uando se desconocen
los deseos del paciente+ las decisiones so"re la re$elaci(n de inforaci(n a ai)os y failia
de"eran hacerse de acuerdo con los e#ores intereses del paciente+ incluyendo la necesidad
de a*ii0ar las opciones futuras del paciente& Esto es particularente iportante cuando la
incapacidad del paciente es transitoria&
-OE
Es iportante ser claro en que la inforaci(n que se pida a las personas cercanas a los
pacientes tienen el o"#eti$o de ayudar a deterinar qu ha"ra querido el paciente en las
circunstancias dadas+ y no lo que las personas consultadas querran para el paciente o qu
querran para s isos si estu$iesen en la isa situaci(n&
[-] El papel de las personas cercanas al paciente
[<] El decreto !Adults 0ith *ncapacity 51cotland6 Act,
En Escocia e*iste un arco le)al adicional que re)ula el proceso de decisi(n en
representaci(n de adultos incapacitados (personas de s de diecisis a%os)& El Adults 0ith
*ncapacity 51cotland6 Act 2000 perite a los pacientes no"rar a un representante para
decidir so"re el trataiento dico en representaci(n suya cuando se encuentren
incapacitados para hacerlo& El #ue0 de priera instancia puede no"rar un representante en
representaci(n de un adulto incapacitado& ;uando no hay representante+ el trataiento se
proporciona "a#o la !autoridad )eneral para tratar, ($& p)& -E-)+ pero no se podr hacer uso
de tal autoridad cuando e*ista un representante que toe las decisiones o si est pendiente una
solicitud para ser tal representante&
El >ecreto e*pone los principios )enerales que de"en sustentar cualquier inter$enci(n en los
asuntos de un adulto incapacitado& .as inter$enciones de"en:
"eneficiar al adulto
tener en cuenta los deseos del adulto+ hasta donde puedan deterinarse
-O-
tener en cuenta los puntos de $ista de otras personas rele$antes+ tanto coo sea ra0ona"le
y prctico
restrin)ir la li"ertad del adulto lo enos posi"le+ aunque lo)rando de todos odos el
"eneficio deseado&
[=] El consentiiento por un representante
.os c(di)os de prcticas deliitan las funciones y responsa"ilidades de los representantes
-@
&
.os representantes tienen un de"er de cuidar del adulto en cuya representaci(n estn
actuando+ y un de"er de re)irse por los principios )enerales que se e*ponen en el >ecreto& En
el caso de que el adulto care0ca de la capacidad para decidir+ podr dar el consentiiento para
el trataiento dico un representante apoderado de anera rele$ante en representaci(n de
dicho adulto& En cuanto el dico cono0ca del no"raiento de un representante+ y sea
ra0ona"le y facti"le o"tener el consentiiento por poderes para efectuar el trataiento+ de"e
solicitarse dicho consentiiento& Siepre que sea posi"le+ los dicos de"eran retrasar el
trataiento hasta que se haya consultado con el representante& En todo caso+ sin e"ar)o+ es
iportante ase)urarse de que las con$ersaciones con el representante no coporten retrasos
que puedan poner en peli)ro la adecuada atenci(n sanitaria del paciente& .os representantes
ta"in pueden recha0ar el trataiento dico+ "a#o la condici(n de que cuplan con su
de"er de cuidados con el adulto y se ri#an por los principios )enerales e*puestos en el
>ecreto& Si los dicos tienen reser$as so"re la capacidad de cuplir con su funci(n de un
representante+ de"eran o"tener asesoraiento #urdico&
[=] .os desacuerdos
-O<
Siepre es e#or proceder cuando e*iste un consenso acerca del trataiento dico& ;uando
todos estn de acuerdo so"re el trataiento propuesto+ )eneralente se puede proceder con el
consentiiento de un representante o+ caso de que no lo haya+ "a#o la autoridad )eneral para
tratar del dico& .os desacuerdos so"re el trataiento se)uraente sern raros& .a discusi(n
y consulta continuadas podran ayudar a los dicos a entender cules son las prioridades del
paciente y ayudar al representante y a otras personas cercanas al iso a coprender el
ra0onaiento que su"yace a las decisiones clnicas& Si no puede alcan0arse un acuerdo+ sin
e"ar)o+ el >ecreto pre$ procediientos para la resoluci(n de los desacuerdos&
Si el dico y el representante del paciente estn en desacuerdo so"re un trataiento (o no
trataiento)+ el dico tiene la o"li)aci(n de o"tener una se)unda opini(n de un dico
clnico no"rado por la Mental Selfare ;oission
-D
& El dico no"rado de"e ha"lar con
el representante y con cualquier otra persona no"rada por ste (hasta donde sea ra0ona"le y
facti"le)& Si el dico no"rado est de acuerdo con el dico responsa"le del trataiento+
el trataiento se adinistrar+ o no+ a pesar de las o"#eciones del representante+ a enos que
ste+ u otra persona con un inters personal en el "ienestar del paciente+ presente el caso ante
el tri"unal superior de #usticia&
Si el dico clnico que se ha no"rado est en desacuerdo con el dico responsa"le del
trataiento+ de"e o"tenerse asesoraiento #urdico& El dico responsa"le puede presentar
una apelaci(n ante el tri"unal superior de #usticia para deterinar si de"era adinistrarse el
trataiento o no& Mientras tanto+ s(lo podr proporcionarse un trataiento de eer)encia ($&
p)s& -E-1-E<)&
-O=
[-] 8esuen: el proceso de decisi(n del representante en Escocia
9n representante para la toa de decisiones puede ser no"rado por+ o en representaci(n
de+ un adulto incapacitado en Escocia pero no en el resto del 8eino 9nido&
9n representante puede dar el consentiiento+ o recha0ar+ el trataiento dico en
representaci(n de un adulto siepre y cuando la decisi(n:
"eneficie al paciente adulto
ten)a en cuenta los deseos del adulto+ hasta donde puedan deterinarse
ten)a en cuenta los puntos de $ista de otras personas rele$antes+ hasta donde sea
ra0ona"le y facti"le
restrin#a la li"ertad del adulto lo enos posi"le+ lo)rando de todos odos el "eneficio
deseado&
Si e*iste desacuerdo so"re el trataiento de un adulto+ e*isten procediientos de o"li)ado
se)uiiento+ incluyendo la o"tenci(n de una se)unda opini(n dica& Si persiste el
desacuerdo+ puede presentarse una deanda ante un tri"unal de #usticia&
[-] 5n)laterra+ :ales+ e 5rlanda del Iorte
En 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte+ los pacientes pueden esperar que sus puntos de $ista
se cono0can s adelante ediante el no"raiento+ de anera anticipada+ de otra persona
que ha"le en su representaci(n& .as decisiones e*presadas por tal representante pueden
resultar de utilidad+ al i)ual que la declaraci(n anticipada de los puntos de $ista y preferencias
)enerales que ten)a el paciente ($& p)s& --=1--H)& Estas decisiones del representante+ sin
e"ar)o+ en la actualidad no tienen fuer0a le)al+ al contrario que en Escocia& .a BMA est
-O@
intentando que la le)islaci(n incluya la toa de decisiones por representantes en todo el
8eino 9nido& A pesar de las consultas reali0adas por el )o"ierno so"re la cuesti(n desde
principios de los a%os OE+ Escocia es+ en el oento de escri"ir este li"ro+ la 4nica parte del
8eino 9nido que ha introducido le)islaci(n en este aspecto ($& p)s& -<H1-<J)&
[-] .os a"o)ados del paciente
.os a"o)ados del paciente no tienen poderes forales de toa de decisiones+ pero pueden
ayudar en el proceso de decisi(n facilitando la counicaci(n con el paciente y e*plicando los
puntos de $ista de ste& .a BMA apoya la prestaci(n de ser$icios de a"o)aca independientes
e inte)rados para todos los pacientes que los necesiten con el fin de dar apoyo y asistencia al
proceso de decisi(n& .os ser$icios de"en )estionarse eficienteente+ y los a"o)ados de"en
estar apropiadaente forados y tener acceso al asesoraiento y apoyo necesarios& 2arte de
la funci(n del a"o)ado es facilitar la counicaci(n entre los pacientes incapacitados y los
profesionales de la salud+ pero es esencial que los dicos ten)an coo o"#eti$o la
counicaci(n directa con el paciente siepre que sea posi"le& Al)unos pacientes que tienen
a"o)ado+ o que han sido acopa%ados hasta el hospital por cuidadores+ declaran que se han
sentido e*cluidos cuando los profesionales de la salud no se counican directaente con
ellos&
.os profesionales de la salud de"en entender el alcance y liitaciones de los poderes que
poseen los a"o)ados con el fin de que profesionales y a"o)ados no infrin#an los lites de sus
respecti$as responsa"ilidades& Aunque los ai)os y la failia tienen un papel iportante a
desepe%ar+ hay oentos en los que un a"o)ado independiente+ sin iplicaci(n eocional
en el caso+ es la persona s apropiada para apoyar a una persona que de"e toar decisiones
-OD
difciles& 9n a"o)ado puede ser crucial para ase)urar que se satisfa)an las necesidades+
derechos y deseos del paciente& .os dicos de"en tra"a#ar con los a"o)ados siepre que les
sea posi"le& Sin e"ar)o+ no de"e ha"er potencial para un conflicto entre ellos si se definen
apropiadaente las funciones de cada uno&
[-] .as declaraciones anticipadas
.as declaraciones anticipadas proporcionan un ecaniso por el que las personas
copetentes pueden dar instrucciones so"re lo que desean que se ha)a en caso de perder
posteriorente su capacidad de decidir por s isos& Su prop(sito es proporcionar un edio
para que los pacientes contin4en e#erciendo su autonoa y para confi)urar el trataiento que
reci"irn cuando sean incapaces de e*presar sus deseos& .as declaraciones anticipadas es
pro"a"le que sean particularente 4tiles para pacientes con al)una fora de indicio
anticipado+ sea por edad o por enferedad+ que su)iera incapacidad ental ininente& .os
4ltios estadios de la deencia siepre conducen a la incopetencia ental+ pero a tra$s de
una declaraci(n anticipada el indi$iduo puede controlar su trataiento hasta donde es
pre$isi"le& En -OOD la BMA pu"lic( un c(di)o de prcticas para profesionales de la salud que
proporciona"a recoendaciones y orientaci(n acerca de las declaraciones anticipadas y que
trata"a:
los recha0os de trataiento (a enudo denoinados instrucciones anticipadas)
peticiones de trataiento
declaraciones de deseos )enerales o $alores
declaraciones que no"ra"an a al)uien al que ha"a que consultar cuando se requiriesen
decisiones de cuidados de la salud
-H
&
-OH
.a BMA no proue$e acti$aente la reali0aci(n de declaraciones anticipadas+ pero cree que
las personas de"eran tener la oportunidad de planificar su futuro si as lo desean& Aunque
toar decisiones anticipadaente puede ayudar a ase)urar que los cuidados que reci"en sean
los que querran "a#o las circunstancias dadas+ e*isten $arios incon$enientes& .a anera que
tiene una persona sana de sentir la enferedad puede ser "astante diferente de c(o la siente
cuando ya la tiene& ?a"in es posi"le que una declaraci(n al escrita sea alinterpretada o
puesta en prctica "a#o circunstancias que no ha"a pre$isto el paciente& .os profesionales de
la salud de"eran ase)urarse de que los pacientes conocen las $enta#as e incon$enientes antes
de decidir hacer una declaraci(n anticipada&
[<] .a posici(n de la le)islaci(n
En la actualidad no e*iste le)islaci(n so"re las declaraciones anticipadas& 8esulta e$idente a
partir de #urisprudencia en 5n)laterra+ sin e"ar)o+ que los adultos copetentes e inforados
tienen un derecho le)al a recha0ar procediientos dicos por anticipado& 9n recha0o
anticipado de trataiento sin a"i)Tedades e inforado (una $oluntad anticipada) es tan
$lida coo una decisi(n actual& Aunque las decisiones de los tri"unales de #usticia en
5n)laterra no son necesariaente $inculantes en los tri"unales de otras re)iones del 8eino
9nido+ es pro"a"le que los tri"unales de #usticia en Escocia e 5rlanda del Iorte adopten un
planteaiento siilar+ y se aconse#a a los dicos que si)an las recoendaciones en esta
secci(n hasta que se $ean casos en su propia #urisdicci(n&
.os principios si)uientes eer)en de los casos #udiciales anteriorente encionados:
-J
9n recha0o anticipado de trataiento es le)alente $inculante si:
-OJ
el paciente es un adulto y era copetente en el oento de escri"ir la $oluntad y
se le ha ofrecido al paciente inforaci(n e*acta suficiente para toar una decisi(n
inforada+ y
las circunstancias que han sur)ido son aqullas pre$istas por el paciente+ y
el paciente no fue soetido a influencia inde"ida al toar la decisi(n
Se supone que los adultos son copetentes para toar decisiones+ a enos que se
deuestre lo contrario& Al i)ual que en todos los procesos de decisi(n+ la prue"a de capacidad
para reali0ar un recha0o anticipado de trataiento es funcional y la coprensi(n requerida
depende de la )ra$edad de la decisi(n&
9n recha0o de trataiento no tiene por qu ser una decisi(n prudente y el hecho de que
una decisi(n sea contraria a lo esperado de la aplia ayora de adultos no afecta a su
$alide0&
En casos de duda )enuina so"re la $alide0 de un recha0o anticipado+ se supone a fa$or de
proporcionar el trataiento $ital& ;uando e*ista duda+ y el tiepo lo perita+ de"e o"tenerse
una declaraci(n #udicial&
;ualquier persona+ incluyendo los profesionales de la salud y cuidadores forados para
proporcionar trataientos tales coo la resucitaci(n cardiopulonar+ que proporcionen a
sa"iendas un trataiento en contra de un recha0o anticipado $lido podran estar e*puestos a
una acci(n le)al por a)resiones o asalto&
El !consentiiento, anticipado o las peticiones de trataiento no son le)alente
$inculantes+ aunque pueden ayudar a e$aluar los deseos y preferencias pro"a"les del paciente&
.a cuesti(n de si estos principios de"eran consa)rarse por ley ha sido o"#eto de considera"le
de"ate& Al)unas personas creen que la le)islaci(n es necesaria para clarificar la ley+ en
particular en cuanto a la responsa"ilidad potencial de los dicos y a la capacidad de los
-ON
pacientes de recha0ar !cuidados "sicos, ($& p)& --D)+ ientras que otros creen que la ley ya
es clara y que la ayor fle*i"ilidad que proporciona el derecho consuetudinario es preferi"le
a la r)ida estipulaci(n en fora de ley& En unas propuestas para la refora de la le)islaci(n
so"re el proceso de decisi(n de adultos incapacitados en 5n)laterra y :ales+ el )o"ierno
anunci( en octu"re de -OOO que no considera"a apropiado le)islar so"re las $oluntades
anticipadas en ese oento porque !la orientaci(n contenida en la #urisprudencia+ #unto con
el ;(di)o de "uenas prcticas+ Ad!ance 1tatements about .edical 4reatment+ pu"licado por la
BMA+ es suficienteente claro y fle*i"le coo para poder decidir caso por caso la $alide0 y
aplica"ilidad de las $oluntades anticipadas,
-N
&
.as u#eres en edad frtil de"eran sa"er que puede de#arse una $oluntad anticipada cuando
se encuentren e"ara0adas& ?ales u#eres de"eran considerar el incluir sus deseos en cuanto
al trataiento durante el e"ara0o& A enos que la $oluntad anticipada de#e inequ$ocaente
claro que su intenci(n es que se aplique durante el periodo del e"ara0o+ incluso si ello pone
en peli)ro la $ida o salud del feto+ los tri"unales es pro"a"le que supon)an que la u#er no
quera que la $oluntad se aplicase durante el e"ara0o y declaren que no es $lida& Si una
u#er e"ara0ada que est incapacitada se presenta con un $oluntad anticipada
aparenteente $lida que recha0a el trataiento+ de"era o"tenerse asesoraiento #urdico&
[=] El alcance de las $oluntades anticipadas
Sean cuales sean los deseos que las personas e*presen ientras son copetentes+ de"eran
considerarse cuidadosaente& Sin e"ar)o+ las personas no pueden autori0ar o recha0ar por
anticipado procediientos que no podran autori0ar o recha0ar actualente& 2or e#eplo+ no
pueden autori0ar procediientos ile)ales+ coo la eutanasia+ ni pueden insistir en reci"ir
trataientos f4tiles o inapropiados& .a BMA ta"in cree que las personas no de"eran poder
-OO
recha0ar+ por anticipado+ la prestaci(n de !atenci(n "sica,& Lsta incluye la adinistraci(n de
edicaci(n o la reali0aci(n de cualquier procediiento que est 4nica o principalente
dise%ado para proporcionar coodidad al paciente o para ali$iar el dolor+ sntoas o an)ustia
de tal persona&
[<] .a prestaci(n de inforaci(n
2ara toar decisiones inforadas so"re las $oluntades anticipadas+ los pacientes tienen la
le)tia e*pectati$a de que se les proporcione inforaci(n en una fora accesi"le& >e esta
anera+ los dicos de"eran ase)urar que se e*pliquen adecuadaente las opciones e
iplicaciones pre$isi"les+ aditan las incertidu"res cuando sea el caso+ y ha)an esfuer0os
ra0ona"les por descu"rir si hay disponi"le inforaci(n s especiali0ada para pasarle al
paciente&
[<] El forato de la declaraci(n de $oluntad anticipada
.as declaraciones orales es pro"a"le que sean le)alente $lidas si estn apoyadas en
e$idencia apropiada+ pero tiene claras $enta#as el re)istrar por escrito los puntos de $ista
)enerales y recha0os especficos& .as $oluntades anticipadas son una ayuda del dilo)o
a"ierto entre pacientes y profesionales de la salud+ no un sustituto del iso& Io e*isten
requisitos le)ales especficos en cuanto al forato de las $oluntades anticipadas pero se
recoienda que+ coo nio+ se incluya la inforaci(n si)uiente:
no"re copleto
direcci(n postal
no"re y direcci(n del dico de ca"ecera
<EE
si se pidi( conse#o a los profesionales de la salud
una declaraci(n clara de los deseos del paciente+ o el no"re+ direcci(n y n4ero de
telfono de una persona a la que se de"e consultar
fira y fecha en que se escri"i( y re$is( el docuento
Se recoienda que la $oluntad se re$ise peri(dicaente y por lo enos cada cinco a%os& Es
pro"a"le que sea apropiada una re$isi(n s frecuente en el caso de personas con condiciones
de)enerati$as de curso pro)resi$o& .a $alide0 de una $oluntad anticipada podra cuestionarse
si ha transcurrido un periodo si)nificati$o de tiepo desde la 4ltia re$isi(n+ especialente
si se han dado ca"ios iportantes+ sea en la salud )eneral del paciente o en las opciones de
trataiento&
Io es necesario que haya testi)os en las $oluntades anticipadas+ pero si se pide al dico que
act4e coo testi)o+ ste de"era considerar si e*iste al)4n oti$o para poner en duda la
capacidad del paciente de toar las decisiones en cuesti(n& .a fira de un dico coo
testi)o+ o de cualquier otro profesional de la salud+ puede iplicar perfectaente que ha
tenido lu)ar una e$aluaci(n de la capacidad del paciente
-O
&
[<] El cuidado de las $oluntades anticipadas
El cuidado de una $oluntad anticipada+ y la notificaci(n de su e*istencia+ es so"re todo
responsa"ilidad del paciente& >e"era darse al dico de ca"ecera una copia de cualquier
declaraci(n anticipada escrita para que la ad#unte al historial dico del paciente y+ siepre
que sea posi"le+ el paciente de"era ad$ertir de su e*istencia al personal del hospital antes de
que se d cualquier episodio de cuidado hospitalario& ?a"in de"era aniarse a los
<E-
pacientes a inforar a sus ai)os y failiares o a su a"o)ado de la e*istencia de una $oluntad
anticipada+ de su contenido )eneral+ y de d(nde puede encontrarse& Esto peritira a las
personas cercanas al paciente presentarlo ante el equipo de salud si sur)iese una situaci(n que
plantease utili0ar dicha $oluntad&
[-] 8esuen: $oluntades anticipadas
.os pacientes que entienden las iplicaciones de sus decisiones pueden declarar por
anticipado c(o desean ser tratados si sufren la prdida de su capacidad de decidir&
.os recha0os anticipados preparados de anera copetente+ que sean aplica"les a las
circunstancias+ son le)alente $inculantes&
.as declaraciones )enerales de preferencias pueden ser 4tiles para e$aluar los e#ores
intereses del paciente y de"eran respetarse+ aunque no son le)alente $inculantes&
[-] Sal$a)uardas y procediientos de trataiento
2ara la ayora de las decisiones sanitarias cotidianas o no contro$ertidas+ coo e*traer una
uestra de san)re para copro"ar si hay aneia o para deterinar los ni$eles de litio+
suinistrar un anal)sico oderado para un dolor de ca"e0a+ o proporcionar anti"i(ticos para
una infecci(n en una persona que+ aparte de ello+ est sana+ son suficientes los procediientos
de decisi(n que se indicaron en las secciones anteriores de este captulo& El o"#eti$o es el
acuerdo so"re el trataiento entre los profesionales de la salud+ las personas cercanas al
paciente+ y la persona incapacitada (en la edida en que l o ella pueda e*presar una opini(n)&
<E<
Al)unas decisiones+ sin e"ar)o+ requieren sal$a)uardas adicionales& .as s difciles y
cople#as de"en presentarse ante los tri"unales de #usticia& Ptras decisiones requieren
se)undas opiniones o una re$isi(n clnica foral& .as noras acerca de la cate)ora en la que
se clasifica una decisi(n particular de trataiento deri$an de la le)islaci(n+ #urisprudencia+ y
recoendaciones de "uenas prcticas& .as noras son li)eraente diferentes en Escocia+ de
anera que+ para facilitar la referencia+ se incluyen apartados de resuen separados para
Escocia en esta secci(n&
[<] .a re$isi(n clnica y las se)undas opiniones
Al)unos procediientos+ tales coo la retirada o ne)aci(n de nutrici(n e hidrataci(n artificial
a un paciente que no est en peli)ro de uerte ininente ($er captulo -E+ p)s& =HE1=H-)+
plantean pro"leas especiales en cuanto a los e#ores intereses y derechos de una persona sin
capacidad de decisi(n+ en particular cuando el paciente nunca ha e*presado sus deseos o
preferencias so"re la cuesti(n& En tales casos siepre es "uena prctica iplicar a un
especialista en el rea de incapacidad del paciente+ y cuando e*ista duda o desacuerdo so"re
los e#ores intereses del paciente+ puede ser necesario o"tener asesoraiento #urdico&
Al)unos casos tienen que ser considerados por un tri"unal ($& p)s& --N1-<E)& Al i)ual que en
todos los procediientos+ de"eran considerarse siepre las opciones enos in$asi$as o
re$ersi"les& Es esencial concentrarse en las necesidades y e#ores intereses del paciente+ y no
en las necesidades de los cuidadores o failiares& .as sal$a)uardas de protecci(n de los
derechos de los adultos incapacitados que participan en in$esti)aci(n se cu"ren en el captulo
-@&
.as se)undas opiniones ta"in son necesarias cuando el o"#eti$o principal de una
inter$enci(n no es el "eneficio del paciente incapacitado+ sino el "eneficio de un tercero&
<E=
;uando un profesional de la salud ha sufrido un da%o por a)u#a u otra e*posici(n la"oral a
san)re o fluidos corporales+ por e#eplo+ es pro"a"le que sea apropiado anali0ar una uestra
de san)re e*istente para detectar R5' u otras enferedades )ra$es counica"les sin
consentiiento& .os dicos que consideren tal opci(n de"eran consultar en todo caso a un
cole)a s e*perientado priero& El :eneral Medical ;ouncil ofrece recoendaciones
detalladas
<E
&
>esde el punto de $ista de la BMA+ de"e o"tenerse una re$isi(n clnica foral+ o una se)unda
opini(n en los casos si)uientes:

restricci(n de los o$iientos de adultos incapacitados para e$itar que se autolesionen+

por e#eplo+ ediante la aplicaci(n de una ta"lilla "landa teporal en los dientes o el
enta"lillado de los "ra0os para e$itar que se autolesionen

el trataiento dico que+ coo efecto secundario+ pro$oque la infertilidad de una

persona+ por e#eplo la inter$enci(n quir4r)ica en caso de cncer )inecol()ico+ aunque la
apro"aci(n de los tri"unales es necesaria cuando el o"#eti$o de la inter$enci(n es la
esterili0aci(n
<-

terinaci(n del e"ara0o cuando no e*istan dudas de que es la respuesta teraputica s

apropiada
<<

terapia electrocon$ulsi$a

anlisis de uestras de san)re e*istentes para detectar enferedades counica"les )ra$es

tras la e*posici(n ocupacional a lquidos corporales

retirada o ne)aci(n de nutrici(n o hidrataci(n artificial a un paciente en estado $e)etati$o

persistente (ta"in puede ser le)alente necesaria una sentencia de un tri"unal de #usticia+
$er captulo -E+ p)s& =DN1=HE)&
<E@
Ades+ en Escocia es un requisito le)al tener la apro"aci(n de un dico no"rado por la
Mental Selfare ;oission para los procediientos si)uientes:
trataiento con fracos con el prop(sito de reducir la li"ido+ aparte de la iplantaci(n
quir4r)ica de horonas
terapia electrocon$ulsi$a para trastornos entales
a"orto (ades de cuplir las disposiciones del Abortion Act 1967)
cualquier trataiento dico considerado pro"a"le por el dico clnico responsa"le
principal del trataiento que lle$ar a la esterili0aci(n coo resultado ine$ita"le
<=
&
.os dicos que tratan pacientes "a#o le)islaci(n so"re salud ental ta"in de"eran ser
conscientes de que la ley requiere una se)unda opini(n en deterinadas circunstancias
<@
&
Si e*iste al)una duda so"re los intereses del paciente+ o la le)alidad de una inter$enci(n
propuesta+ de"era o"tenerse asesoraiento #urdico& Si el paciente est reci"iendo trataiento
o"li)atorio "a#o le)islaci(n so"re salud ental+ podran aplicarse consideraciones diferentes
($& p)s& -<=1-<H)&
[<] .a re$isi(n #udicial
8esulta e$idente de los casos que se e*ponen aqu que los tri"unales de #usticia pueden
in$olucrarse cuando e*istan dudas so"re la capacidad de recha0ar un trataiento de una
persona& .os tri"unales pueden declarar que el paciente carece de capacidad de toar la
decisi(n en cuesti(n y que+ a pesar de su recha0o al trataiento+ proporcionrselo sera le)al&
<ED
Si los dicos dudan de la capacidad de recha0ar el trataiento de una persona+ de"eran
o"tener asesoraiento #urdico de sus a"o)ados+ y ientras tanto proporcionar solaente
trataientos de eer)encia ($& p)s& -E-1-E<)& ;uando resulte necesario+ los tri"unales
eitirn una sentencia a cualquier hora y uy rpidaente&
Ades+ hay decisiones tan )ra$es que cada caso de"e ser $isto por tri"unales de #usticia para
su re$isi(n independiente& .as noras difieren en diferentes re)iones del 8eino 9nido+ y se
resuen separadaente al final de esta secci(n&
[=] .a re$isi(n #udicial: la donaci(n de dula (sea
9na u#er sufra de un trastorno de la dula (sea cuya pro)nosis era la e$oluci(n hacia una
leuceia ieloide a)uda en enos de tres eses& Su 4nica esperan0a realista de recuperaci(n
era un transplante de dula (sea& >os de sus tres heranas no eran adecuadas coo
donantes+ aunque un e*aen preliinar ostr( que su tercera herana+ M+ podra ser
copati"le& M esta"a )ra$eente discapacitada ental y fsicaente desde el naciiento y
$i$a en ho)ar social& Se solicit( una sentencia del tri"unal supreo que declarase que sera
le)al que M donase dula (sea (y se soetiese a las prue"as asociadas)&
Se ar)uent( que la donaci(n estara en los e#ores intereses de M& .a failia $i$a cerca e M
era $isitada re)ularente en el ho)ar social& Si ora su herana+ se ar)uenta"a+ el efecto
ad$erso so"re la adre pondra en peli)ro su capacidad de $isitar a M+ quien se $era
per#udicada por la falta de contacto& El tri"unal encontr( que sera un "eneficio eocional+
psicol()ico y social para M que actuase coo donante de"ido a que+ de esta anera+ era
pro"a"le que pudiese prolon)arse su positi$a relaci(n con su adre& .as car)as asociadas con
el procediiento se descri"ieron coo !uy peque%as,&
<EH
El tri"unal declar( ta"in que era apropiado en cualquier caso en el que hu"iese una
necesidad o deseo de lle$ar a ca"o un procediiento de recolecci(n de dula (sea en un
adulto incapacitado que se $iese delante de un tri"unal antes de lle$ar a ca"o dicho
procediiento&
8e M (incapacidad ental: transplante de dula (sea)
<D
En cualquier caso en el que se considere la donaci(n de (r)anos o te#idos+ es esencial que se
o"ten)a asesoraiento #urdico& Aunque los tri"unales autori0aron la donaci(n en el caso
descrito anteriorente+ las circunstancias del caso eran uy especficas+ y el #ue0 se preocup(
de e*plicar que la decisi(n se "asa"a en los "eneficios directos que le reportara al adulto
incapacitado el trataiento de su herana& El "eneficio para la herana por s solo no sera
ra0(n suficiente para soeter a un adulto incapacitado a tales procediientos&
.os tri"unales ta"in $ieron casos en los que ie"ros de la failia de un paciente queran
que se proporcionase un trataiento+ pero la opini(n dica era que el trataiento sera
inapropiado& En tales casos+ aunque los tri"unales podran declarar que proporcionar el
trataiento no sera ile)al+ no pueden o"li)ar a los dicos a proporcionar trataiento que es
contrario a su criterio profesional&
.os apartados si)uientes indican aquellos procediientos para los que+ en el oento de
escri"ir este li"ro+ es indispensa"le la $ista #udicial& >e"e indicarse+ sin e"ar)o+ que los
tri"unales pueden a%adir o eliinar procediientos en el futuro&
<EJ
[=] 8e$isi(n #udicial: 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte
.a apro"aci(n #udicial es esencial en los casos si)uientes:
esterili0aci(n teraputica
retirada de nutrici(n e hidrataci(n artificial de un paciente que se encuentra en estado
$e)etati$o persistente
donaci(n de (r)anos o te#idos
cuando e*ista duda so"re la capacidad de decidir de una persona y la inter$enci(n
propuesta sea contro$ertida o delicada
[=] 8e$isi(n #udicial: Escocia
.a apro"aci(n #udicial es esencial en los casos si)uientes:
esterili0aci(n no teraputica
donaci(n de (r)anos o te#idos
iplantaci(n quir4r)ica de horonas con el fin de reducir la li"ido
cuando e*ista duda so"re la capacidad de decisi(n de una persona y la inter$enci(n
propuesta sea contro$ertida o delicada
[-] .as restricciones fsicas y otras edidas de control
.os pacientes a $eces se coportan de tal anera que se ponen en peli)ro a s isos y a
otros& .os planes indi$iduales de atenci(n sanitaria para los pacientes de"eran tratar c(o
<EN
enfrentarse al coportaiento desafiante+ y los hospitales de"eran toar edidas para
ase)urar que se inii0an los ries)os en las salas del hospital y en otros lu)ares en los que
perane0can pacientes& El proporcionar a cada paciente un espacio personal definido y un
lu)ar para el alacenaiento se)uro de sus posesiones personales+ ase)urando el acceso a
espacios a"iertos+ y proporcionando reas tranquilas en la sala+ salas de entreteniiento+ reas
para un solo se*o+ y salas para $isitantes+ son todos aspectos que pueden se de ayuda
<H
&
El control del coportaiento ediante la restricci(n fsica de"era utili0arse s(lo coo
4ltio recurso
<J
& Estas edidas nunca de"en utili0arse de anera rutinaria& .as edidas de
restricci(n pueden ser necesarias para e$itar que los pacientes $iolentos se lesionen a s
isos o a otras personas+ pero s(lo de"e utili0arse la restricci(n fsica cuando sea
inediataente necesaria y siepre de"e reducirse al nio posi"le dadas las
circunstancias& ?a"in puede utili0arse la restricci(n o soporte fsico+ "a#o consentiiento
del paciente+ en relaci(n a la pro$isi(n de un trataiento& 2or e#eplo+ se enyesaron los
"ra0os de una paciente anor*ica+ con su consentiiento+ con el fin de e$itar que se lesionase
a s isa
<N
&
2reocupa que en el cuidado residencial a $eces la ra0(n principal para la restricci(n fsica sea
la pre$enci(n de coportaientos que potencialente pertur"en el funcionaiento ha"itual
de la residencia+ de anera que el o"#eti$o sea la conforidad con las noras de la instituci(n
y no la protecci(n de las personas
<O
& Se han utili0ado una aplia $ariedad de edidas en el
pasado+ incluyendo el encerraiento de las personas+ uso de sillas especiales que restrin)en el
o$iiento+ trataiento con sedaci(n inapropiada+ o sipleente disponer los asientos a una
altura o en un n)ulo que hace que sea difcil que se le$anten sin ayuda& Estas edidas son
inapropiadas& En ocasiones se plantean edidas alternati$as a tales restricciones son el
<EO
arcado electr(nico o las caras de $i)ilancia& El prop(sito de estas edidas de"era ser
peritir a las personas la *ia li"ertad y pri$acidad que sean copati"les con su propia
se)uridad& ?a"in de"eran respetar la di)nidad del paciente y ser copati"les con sus
derechos huanos+ en particular con el derecho a no sufrir tratos inhuanos o de)radantes+ y
el derecho a la li"ertad y a la se)uridad&
;uando se propon)a cualquier fora de restricci(n para prote)er a las personas entalente
incapacitadas de da%os a s isos+ stas foras de"eran utili0arse solaente para e$itar
ries)os ayores que los acepta"les por una persona entalente alerta y de fra)ilidad
siilar& Io de"e utili0arse una restricci(n que iplique atar o unir al paciente a al)una parte
del edificio o a sus instalaciones o o"iliario& El personal de"e estar preparado
especficaente y reali0ar un #uicio equili"rado entre la necesidad de proo$er la autonoa
del indi$iduo al peritir su li"ertad de o$iientos y el de"er de prote)erlos de cualquier
posi"le da%o& En cualquier caso en el que se liite la li"ertad de o$iientos de un
indi$iduo+ el personal de"e re)istrar la decisi(n y los oti$os que la sustentan+ y e*plicar de
anera e*plcita en un plan de atenci(n sanitaria "a#o qu circunstancias podr utili0arse la
restricci(n fsica+ qu fora de restricci(n se utili0ar+ y c(o se re$isar el plan& >e"e
docuentarse e*hausti$aente y soeterse a re$isi(n cada episodio de restricci(n& Io de"e
utili0arse la restricci(n fsica coo sustituto a la pro$isi(n adecuada de personal o coo un
casti)o+ y solaente puede #ustificarse cuando contri"uya a la calidad de $ida del indi$iduo o
e$ite ries)os a otros&
.os dicos que consideren la posi"ilidad de utili0ar la restricci(n fsica u otras foras de
control de"eran consultar las recoendaciones que ofre0can las secciones adinistrati$as
apropiadas del )o"ierno so"re los pacientes que presentan pro"leas particulares de )esti(n
=E
&
<-E
[-] 8esuen: la restricci(n
>e"e utili0arse la restricci(n fsica cuando sea esencial con el fin de contener los
pacientes que se ponen en peli)ro o a otros y cuando han fallado edidas enos restricti$as&
El personal de"e estar apropiadaente forado en la pre$enci(n de conflictos y la
utili0aci(n se)ura de la restricci(n fsica
.as instituciones de"eran poseer polticas forales que de"eran soeterse a se)uiiento
y re$isarse peri(dicaente
?ales polticas de"eran alentar la e*ploraci(n de alternati$as a la restricci(n fsica
El equipo de atenci(n sanitaria de"era re)istrar la utili0aci(n de la restricci(n fsica y este
re)istro de"era re$isarse peri(dicaente
Io de"era utili0arse la restricci(n fsica nunca coo un sustituto para la pro$isi(n
adecuada de personal
El personal de"era identificar e inforar a los adinistradores de cualquier uso inde"ido
de la restricci(n fsica&
[-] El trataiento en el hospital
.a ayora de los pacientes incapacitados estn de acuerdo en que se les adita en el hospital
para su cuidado& .a ;ara de los .ores ha esta"lecido que es le)al tratar a personas sin
capacidad de aceptar su propia adisi(n sin recurrir a la le)islaci(n de salud ental
=-
& Sin
e"ar)o+ cuando los pacientes o"#eten+ puede ser necesario retenerlos de anera o"li)atoria
en aplicaci(n de dicha le)islaci(n ($& p)s& -<=1-<H)& Esta le)islaci(n contiene claras
sal$a)uardas para los pacientes retenidos+ incluyendo el e*aen e*terno de la necesidad de
<--
edidas de fuer0a+ se)undas opiniones de doctores apro"ados con el fin de autori0ar los
planes de trataiento para el paciente+ y la super$isi(n por un or)aniso independiente
=<
& .a
;ara de los .ores ha su"rayado que los pacientes incapacitados que se estn tratando "a#o
disposiciones del derecho consuetudinario no se "enefician de las sal$a)uardas que contiene
la le)islaci(n de salud ental&
[<] !8etenci(n, de pacientes inforales
. era un ho"re de cuarenta y ocho a%os de edad con autiso y discapacidades cople#as&
Era incapa0 de e*presar una preferencia por donde $i$a& ?ras residir durante treinta a%os en
Bourne3ood 'ospital+ se fue a $i$ir con una failia de cuidadores& >urante una $isita a un
centro diurno local+ . se ostr( a)itado y se le traslad( al departaento de ur)encias del
hospital de la localidad& >esde ah se le lle$( a la unidad coportaental de salud ental en
el hospital Bourne3ood donde+ a pesar de las peticiones de sus cuidadores para que $ol$iese a
casa+ se le retu$o coo un paciente del hospital& >e"ido a que . se ostr( suiso y no
intent( escapar+ se le aditi( coo paciente inforal+ aunque su super$isor clnico de#( claro
que+ si hu"iese intentado escaparse+ se le ha"ra aditido "a#o la .ental Health Act 198/&
Se lle$( el caso a los tri"unales en representaci(n de .& Se solicit( al tri"unal que dictainase
so"re $arias cuestiones cruciales para la posici(n de los pacientes inforales que no poseen
capacidad de consentiiento o recha0o& En prier lu)ar+ de"ido a que en teora son li"res de
archarse+ Ase considera que tales pacientes se encuentran retenidosC& En se)undo lu)ar+ si lo
estn+ Ase #ustifica su retenci(n por la doctrina de la necesidad del derecho consuetudinario
que #ustifica adinistrar un trataiento a adultos incapacitados por su propio e#or intersC&
<-<
El tri"unal de priera instancia y el tri"unal de apelaci(n encontraron que . esta"a retenido
!de facto,& En el ;ara de los .ores+ sin e"ar)o+ el punto de $ista ayoritario era que .
no esta"a+ de hecho+ retenido sino que+ incluso si lo hu"iese estado+ la retenci(n no se
considerara ile)al si era #ustifica"le se)4n la doctrina de la necesidad del derecho
consuetudinario& El hospital de"era deostrar que la retenci(n se ha"a reali0ado en
cupliiento de su de"er de cuidados del paciente y que era en los e#ores intereses de ste&
8 contra el hospital de salud ental de la I'S Bourne3ood ;ounity
==
.os dicos de"eran considerar cuidadosaente cul es la e#or alternati$a+ si la adisi(n
inforal o "ien la aplicaci(n de la le)islaci(n de salud ental+ para los pacientes que no son
capaces de dar consentiiento+ pero que a4n as se soeten al trataiento& El >epartent of
'ealth y la Selsh Pffice recoiendan que se realice la adisi(n inforal+ en el oento de
sta+ el paciente es entalente incapa0 de dar su consentiiento pero no pone o"#eci(n a ser
aditido en el hospital y a reci"ir cuidados o trataiento
=@
& El prop(sito especfico de la
inter$enci(n de"e e$aluarse con respecto a los e#ores intereses del paciente y la doctrina de
la necesidad& >e"en tenerse en cuenta todos los factores rele$antes+ coo la duraci(n del
trataiento+ la )ra$edad de la enferedad+ y si el paciente es+ de hecho+ suiso& .a decisi(n
de si aplicar la le)islaci(n de salud ental de"e refle#ar las necesidades y preferencias del
paciente siepre que sea posi"le& Si los pacientes uestran cualquier si)no de resistencia+ por
e#eplo a tra$s de coportaiento pertur"ado o de ensiisarse de fora ipropia en
ellos+ de"e ree$aluarse su !consentiiento,&
Aunque el caso Bourne3ood su"raya las dificultades a las que se enfrentan al)unos pacientes
inforales y ha definido los lites del derecho consuetudinario en su trataiento+ la ;ara
<-=
de los .ores no tena el poder para resol$er el pro"lea ori)inal& 9na re$isi(n posterior de la
le)islaci(n de salud ental en 5n)laterra se centr( en introducir sal$a)uardas para los
pacientes que carecan de capacidad para dar consentiiento+ pero que no se resistan al
trataiento+ pacientes que en el pasado ha"an cado a tra$s del !hueco Bourne3ood,&
En Escocia+ e*isten al)unas sal$a)uardas para pacientes inforales "a#o trataiento en
aplicaci(n de la Adults 0ith *ncapacity 51cotland6 Act ($& p)s& --E1--<)& ?a"in se pre$
que el c(di)o de "uenas prcticas que acopa%ar al .ental Health 5are and 4reatment6
51cotland6 Act 200/ tratar esta cuesti(n y proporcionar recoendaciones& En el oento de
escri"ir este li"ro+ la situaci(n en 5rlanda del Iorte es incierta& .os dicos que ten)an dudas
de"eran o"tener asesoraiento le)al&
[-] 8esuen: la retenci(n
.as decisiones so"re la retenci(n+ restricci(n u otras foras de control de"en encontrar un
equili"rio entre el derecho el paciente a tener li"ertad de o$iientos y el de"er de
prote)erlos a ellos+ o en ocasiones a otros+ de posi"les da%os&
.os dicos de"en considerar si la le)islaci(n de salud ental de"era aplicarse cuando
los pacientes incapacitados se encuentran efecti$aente retenidos en el hospital+ incluso
cuando el paciente consiente con el trataiento&
[-] El uso de la fuer0a: la salud ental
.a le)islaci(n de salud ental proporciona una estructura le)al para el cuidado y trataiento
psiquitrico o"li)atorios de personas que sufren de trastornos entales& En el oento de
<-@
escri"ir este li"ro+ la le)islaci(n de salud ental en todo el 8eino 9nido se encuentra en
re$isi(n ($& p)s& -<J1-<O)& 2or lo tanto+ se e$itan las descripciones detalladas de sta+ con la
que los dicos que e#ercen en este capo ya se encontrarn failiari0ados+ pero se
descri"en al)unos de los principios ticos rele$antes al trataiento o"li)atorio&
El uso de la fuer0a es+ de anera clara+ una cuesti(n delicada y que plantea cuestiones
referentes a los derechos huanos& .a Human Rights Act 1998 )aranti0a el derecho a no sufrir
un trato inhuano o de)radante (artculo =)+ a la li"ertad y a la se)uridad (artculo D)+ a un
#uicio #usto (artculo H)+ y al respeto a la failia y a la $ida pri$ada (artculo N)& Ades de
cuplir con los requisitos de la le)islaci(n de salud ental+ todas las decisiones en cuanto al
trataiento o"li)atorio de"en ser copati"les con los derechos del paciente&
>e anera clara+ el o"#eti$o de las inter$enciones psiquitricas es de ndole teraputica& Se
pretende de$ol$er a las personas+ en la edida de lo posi"le+ a una condici(n en la que puedan
$ol$er a )estionar sus tensiones entales de odo efecti$o sin presentar un peli)ro para s
isos o para otras personas& Aunque en al)unos pacientes su enferedad ental )ra$e lle$a
asociada una falta de capacidad+ el trastorno ental no iplica de anera autotica que est
disinuida la capacidad le)al del paciente& En estos casos+ encontrar un equili"rio entre la
necesidad de usar la fuer0a con respecto a la autonoa del paciente es una parte iportante
de su cuidado&
El trataiento o"li)atorio "a#o la le)islaci(n de salud ental se aplica solaente al
trataiento del trastorno ental del paciente& En el pasado se ha interpretado al esta
distinci(n+ lle$ando en al)unos casos al uso inapropiado de la le)islaci(n de salud ental+
coo por e#eplo en el caso de S ($er secci(n posterior)& ;uando los pacientes se encuentren
<-D
retenidos y sean incapaces de dar su consentiiento para el trataiento de"ido a oti$os
fsicos+ se aplican los procediientos e*puestos anteriorente en este captulo&
[<] 9so inapropiado de la le)islaci(n de salud ental
S era una u#er copetente de $eintinue$e a%os de edad con preclapsia& .a condici(n
aena0a"a tanto su $ida coo la de su hi#o no nacido& Entenda copletaente los ries)os
potenciales pero recha0( el ofreciiento de un trataiento& Su dico de ca"ecera dispuso
que se reali0ase una e$aluaci(n por un tra"a#ador social autori0ado y dos psiquiatras& So"re la
"ase de que se encontra"a depriida+ que la depresi(n afecta"a a su #uicio+ y que el estado de
su salud iplica"a un ries)o tanto para s isa coo para su hi#a+ se la trat( por la fuer0a en
aplicaci(n de la le)islaci(n de salud ental y dio a lu0 un hi#o ediante cesrea& S solicit(
una re$isi(n #udicial de la decisi(n&
El tri"unal de apelaci(n encontr( que los supuestos de la le)islaci(n de salud ental que
peritiran la retenci(n con el prop(sito de proporcionar un trataiento no se ha"an
cuplido& 2or lo tanto+ su retenci(n ha"a sido ile)al& El tri"unal ta"in soeti( a
consideraci(n si la le)islaci(n de salud ental poda utili0arse para for0ar un trataiento de
esta naturale0a& >eclar( que:
En el anlisis final+ una u#er retenida "a#o el >ecreto so"re trastornos entales no puede ser
for0ada a soeterse a procediientos dicos no relacionados con su estado ental a enos
que est disinuida su capacidad de dar consentiiento para dicho trataiento& En el caso de
que conser$e tal capacidad+ su consentiiento contin4a siendo un requisito esencial+ y si
conser$a dicha capacidad o no+ de"e decidirse a partir de las e$idencias en cada caso
indi$idual&
<-H
'ospital del I'S St& :eor)eXs 'ealthcare contra S
=D
El caso de S (que ta"in se descri"e en el captulo J+ p)s& <H=1<H@) esta"lece de anera
clara que el trataiento o"li)atorio se)4n la le)islaci(n se aplica solaente al trataiento del
trastorno ental para el que se in$oca el uso de la fuer0a+ y no para las enferedades fsicas&
.a distinci(n entre enferedad fsica y ental no siepre es clara+ sin e"ar)o& .a
le)islaci(n de salud ental no confiere poderes para el trataiento de personas con un
trastorno fsico no relacionado con su trastorno ental+ aunque los tri"unales han dado una
interpretaci(n aplia a !trataiento de trastorno ental,& 2or e#eplo+ se ha aceptado que
proporcionar alientaci(n sin el consentiiento del paciente puede forar parte de un
pro)raa de trataiento para un trastorno ental
=H
& >e esta anera+ cuando un paciente con
anore*ia recha0a un trataiento que le puede sal$ar la $ida+ coo por e#eplo la nutrici(n
naso)strica+ sta se le podra proporcionar en aplicaci(n de la le)islaci(n de salud ental& .a
Mental 'ealth Act ;oission pu"lica recoendaciones referentes a esta cuestion
=J
&
[<] Ali$io de sntoas fsicos "a#o la le)islaci(n de salud ental
B era una se%ora de $einticuatro a%os de edad con un trastorno psicoptico caracteri0ado por
una copulsi(n a autolesionarse& ?ras ser retenida en aplicaci(n de la le)islaci(n+ y de esta
anera+ despus de eliinar los edios con los que podra ha"erse cortado o queado+ su
copulsi(n adopt( la fora de un recha0o a alientarse& En consecuencia+ se le alient( de
anera for0ada ediante un tu"o naso)strico& Al solicitar una sentencia #udicial so"re la
le)alidad de la alientaci(n for0ada+ el tri"unal de apelaci(n declar( que el trataiento
dico proporcionado para los trastornos entales inclua !el trataiento adinistrado para
ali$iar los sntoas del trastorno as coo el trataiento para reediar la causa su"yacente,&
<-J
Aunque el trastorno psicoptico era la !causa su"yacente,+ el recha0o a alientarse era un
sntoa directo del trastorno y+ se)4n el tri"unal+ era le)tio tratarlo se)4n la le)islaci(n& >e
esta anera+ el tri"unal esta"leci( una distinci(n clara entre el trataiento en este caso y el
trataiento propuesto para el pie )an)renado de ; ($& p)& -E=)&
B contra la autoridad de la salud de ;roydon
=N
[-] 2rincipios ticos que ri)en el trataiento
En )eneral+ los isos principios ticos "sicos ($& p)s& -EE1-E-) que ri)en el cuidado de la
salud fsica ta"in de"eran re)ir los cuidados de la salud ental+ se adinistre o no de
anera for0ada en aplicaci(n de la ley& Al i)ual que en otras esferas de trataiento+ es
iportante que se procure esta"lecer una relaci(n de cola"oraci(n en confian0a con el
paciente& ;uando se requiera un trataiento o"li)atorio+ es iportante discutir los oti$os+ en
la edida de lo posi"le+ con el paciente& .os profesionales de la salud ta"in tienen una
o"li)aci(n de aniar a los pacientes a iplicarse lo *io posi"le en las decisiones so"re
sus propios cuidados+ y de utili0ar su capacidad de decidir tanto coo sea posi"le& ;oo se
ha descrito en este captulo+ s(lo porque el paciente no sea capa0 de toar una decisi(n $lida
en cuanto a un aspecto de su cuidado o trataiento no iplica que no puedan toar otras
decisiones $lidas en cuanto a su propio trataiento& Al i)ual que con el cuidado de la salud
fsica+ el trataiento de"era ser lo enos in$asi$o posi"le+ niaente restricti$o de la
li"ertad indi$idual+ y de"era "asarse en e$idencias de su eficacia& 5ncluso si ya se ha
autori0ado el trataiento o"li)atorio+ los profesionales de la salud de"eran intentar tra"a#ar
#unto con el paciente con el fin de encontrar el r)ien que sea s acepta"le por ste+
teniendo en cuenta cualquier punto de $ista e*presado en una declaraci(n de $oluntad
<-N
anticipada& En )eneral es iportante que los tra"a#adores de la salud presten atenci(n a las
preocupaciones de sus pacientes y+ siepre que sea posi"le+ coenten con ellos sus
preferencias de trataiento&
>e"e indicarse que la le)islaci(n de salud ental autori0a el trataiento de salud ental para
pacientes de cualquier edad& 2ara orientaci(n e inforaci(n adicionales so"re el trataiento
o"li)atorio de salud ental en la infancia+ $er la pu"licaci(n de la BMA !onsent7 rights and
choices in health care for children and young people,
=O
&
2uede encontrarse orientaci(n adicional so"re el trataiento de los trastornos entales en
pu"licaciones de $arios inisterios )u"ernaentales acerca de la puesta en prctica de la
le)islaci(n de salud ental
@E
&
[-] 8esuen: los cuidados de la salud ental
.os principios )enerales que ri)en los cuidados de la salud ental son los isos que los
que ri)en los cuidados de la salud fsica&
.os pacientes tratados en aplicaci(n de la le)islaci(n de salud ental no carecen
necesariaente de capacidad de decidir&
.os pacientes de"eran iplicarse en la edida de lo posi"le en las decisiones referentes a
su propio cuidado&
>e anera ha"itual+ el trataiento y apoyo se proporcionan sin recurrir al uso de la
fuer0a+ aunque los "eneficios potenciales de dicho uso para al)unos pacientes+ por e#eplo
para pacientes incapacitados que s dan su consentiiento+ de"eran soeterse a
consideraci(n&
<-O
El trataiento o"li)atorio solaente puede a"arcar al trataiento del trastorno ental/ no
puede proporcionarse trataiento de anera for0ada para enferedades de ndole fsica no
relacionadas con el trastorno ental&
[-] 9so de la fuer0a: la salud p4"lica
Ades de la le)islaci(n de salud ental+ e*isten poderes le)ales liitados que periten el
trataiento o e*aen dico o"li)atorio en la salud p4"lica ($er captulo <E) y le)islaci(n
nacional so"re la asistencia sanitaria
@-
& En claro contraste con las sal$a)uardas detalladas de la
le)islaci(n de salud ental+ las leyes que dan poderes para controlar las acti$idades de las
personas en sus e#ores intereses+ o en los intereses de la salud p4"lica+ han ca"iado poco
desde que se introdu#eron por priera $e0 en el si)lo G5G& En la prctica se utili0an
raraente&
.a le)islaci(n de salud p4"lica se refiere a la iposici(n del trataiento en inters de la salud
de otros ciudadanos ($er captulo <E)& Al i)ual que en la le)islaci(n de salud ental+ cualquier
utili0aci(n de poderes le)ales de"e respetar los derechos huanos ya que cualquier poder que
restrin#a la li"ertad de los ciudadanos de actuar coo deseen es una $iolaci(n prima facie de
sus derechos& .a protecci(n de la salud p4"lica es uno de los lites a las li"ertades
reconocido en el articulado de la ;on$enci(n Europea de los >erechos 'uanos+ incluyendo
el derecho a la $ida pri$ada y failiar (artculo N)& .a retenci(n con el fin de pre$enir la
propa)aci(n de enferedades infecciosas es le)tia "a#o el artculo D& ;ualquier restricci(n
de"e ser proporcionada y de"e lle$arse a ca"o en persecuci(n de un fin le)tio&
<<E
>urante uchos a%os se ha de"atido la necesidad de re$isar la 8ational Assistance Act 19+8+
que perite el traslado a un recinto adecuado de personas que requieran de cuidados y
atenci(n sin su consentiiento& >icha ley puede utili0arse cuando una persona sea incapa0 de
dedicar un cuidado y atenci(n apropiados a s iso y no los reci"a de otros& .a persona
de"e sufrir una enferedad cr(nica de carcter )ra$e o ser anciana+ d"il+ o estar fsicaente
incapacitada y $i$ir en condiciones no saluda"les& El >ecreto s(lo perite el traslado de la
persona& Io incluye poderes para el trataiento dico o"li)atorio+ que por lo tanto se
encuentra re)ulado por las noras ha"ituales del derecho consuetudinario& E*isten
procediientos detallados que de"en se)uirse
@<
&
[-] 2ropuestas de refora le)al
[<] 5ncapacidad ental
En -OOD+ la .a3 ;oission se refiri( a la ley relati$a a la incapacidad ental en 5n)laterra
y :ales coo:
no sistetica y pla)ada de la)unas le)ales e$identes& Io descansa so"re fundaentos de principio claros o
odernos& Io se encuentra al da de los ca"ios sociales y deo)rficos e*perientados& ?apoco se ha
antenido al da del desarrollo en nuestra coprensi(n de los derechos y necesidades de las personas con
discapacidad ental
@=
&
2ara inicios del si)lo GG5 e*ista ya un aplio consenso en que era necesaria una refora
le)al con el fin de prote)er a los adultos incapacitados y a las personas que los cuidan& As+ la
BMA prest( su apoyo a la introducci(n de un sistea en el que al)unas personas pudiesen
actuar en representaci(n de adultos incapacitados y decidir so"re su trataiento dico&
<<-
Aunque se de"ati( la refora le)al durante los a%os no$enta y principios de los <EEE
@@
+ en
<EE= Escocia era la 4nica #urisdicci(n del 8eino 9nido con le)islaci(n en $i)or so"re estas
cuestiones ($& p)s& --E1--<)& Al iso tiepo+ la BMA se fue iplicando en otras
or)ani0aciones profesionales y de representantes a fin de presionar para que se le)islase so"re
la autoridad de los dicos para proporcionar trataiento a adultos incapacitados que no
pudiesen dar consentiiento+ y para que fuese posi"le el no"raiento de representantes para
la toa de decisiones en no"re de dichos pacientes& En el oento de escri"ir este li"ro+ el
.ord ;hancellorXs >epartent est tra"a#ando so"re un "orrador le)islati$o+ "asado en el
"orrador de la ley de -OOD de la .a3 ;oission
@D
& Aunque no se da nin)una indicaci(n
so"re el periodo pre$isto para su pu"licaci(n+ la refora le)al para 5n)laterra+ :ales e 5rlanda
del Iorte es pre$isi"le que ocurra durante el tiepo de pu"licaci(n de este li"ro& .a
inforaci(n so"re los ca"ios rele$antes en el cuidado de la salud estar disponi"le en las
p)inas 3e" de la BMA& Ades+ a tra$s de la ipleentaci(n de la directi$a de la 9ni(n
Europea so"re ensayos clnicos
@D
+ se ha dise%ado un sistea para la toa de decisiones
personales o a tra$s de representantes (4nicaente para la in$esti)aci(n de fracos) ($er
captulo -@)&
[<] Salud ental
A da de hoy+ la le)islaci(n de salud ental en 5n)laterra y en otras adinistraciones
re)ionales ta"in se encuentra inersa en un periodo de incertidu"re y de"ate& En
5n)laterra y :ales+ por e#eplo+ se pu"lic( en <EE< un "orrador de ley para su de"ate+ y que
se pre$ia que de"a sustituir a la .ental Health Act 198/ cuya introducci(n+ sin e"ar)o+
tu$o que retrasarse para ela"orar un nue$o "orrador+ en )ran edida de"ido a las crticas de
los pro$eedores de ser$icio y de las or)ani0aciones de usuarios& En 5rlanda del Iorte se
anunci( en octu"re de <EE< una re$isi(n de la .ental Health 58orthern *reland6 9rder 1986+
<<<
un proceso con una duraci(n pre$ista de c(o nio dos a%os& Iue$aente+ en la
actualidad s(lo Escocia ha lle)ado a reforar su le)islaci(n de salud ental+ a tra$s del
.ental Health 5are and 4reatment6 51cotland6 Act 200/&
.a re$isi(n ha $enido acopa%ada de uchas incertidu"res& Se oti$an en una di$ersidad
de factores+ incluyendo los patrones ca"iantes de trataiento+ las dificultades de reconciliar
la ayor preocupaci(n por la autonoa del paciente con la necesidad ocasional de utili0ar la
fuer0a+ y en 5n)laterra y :ales+ se ha $isto acopa%ada de inquietudes acerca de la posi"le
oti$aci(n poltica detrs de los ca"ios propuestos& En el caso de la re$isi(n in)lesa son de
especial inters las disposiciones para el trataiento de indi$iduos con trastornos de
personalidad& 2or e#eplo+ la BMA consider( que la propuesta de eliinaci(n del criterio de
!trata"ilidad, del >ecreto de -ON= (que estipula"a que cualquier inter$enci(n era #ustifica"le
s(lo a la lu0 de un resultado teraputico pre$isi"le) aena0a"a a los derechos ci$iles y+
potencialente+ con$erta la le)islaci(n teraputica en un $ehculo para el control de la
sociedad
@J
& Ades+ ientras que el decreto escocs incorpora"a la ayor parte de las
recoendaciones de su coit de re$isi(n (el Millan ;oittee)
@N
+ el "orrador de ley
recha0ado en 5n)laterra se enfrenta"a en al)unos aspectos a las recoendaciones de su
equi$alente (el 8ichardson ;oittee)
@O
& 2or e#eplo+ la ley in)lesa recha0a"a la propuesta
del 8ichardson ;oittee de que cualquier nue$o >ecreto incluyese al inicio una declaraci(n
e*plcita de principios&
[=] El .ental Health 5are and 4reatment6 51cotland6 Act 200/
Este li"ro no pretende e*plicar en detalle las cople#as disposiciones le)islati$as de salud
ental& .os dicos que tra"a#en con la le)islaci(n estarn failiari0ados con su alcance y
aplicaci(n& .a le)islaci(n escocesa de <EE= es de particular inters+ sin e"ar)o+ porque
<<=
articula un enfoque tico )eneral en la pro$isi(n del trataiento dico a personas con
trastornos entales& Ms adelante se indican al)unas reas cla$e&
>e acuerdo con las recoendaciones del Millan ;oittee+ la ley escocesa plantea al inicio
una serie de principios con el fin de orientar a los que e#ercen su autoridad
DE
& .os principios
refle#an un coproiso )lo"al por ase)urar la sal$a)uarda del prop(sito teraputico de
cualquier inter$enci(n+ y se descri"en a continuaci(n&
No discriminacin: las personas con trastornos entales de"eran retener+ en la edida
de lo posi"le+ los isos derechos que las personas con otras necesidades de salud&
Equidad: el trataiento de"era proporcionarse sin discriinaci(n&
Cuidado informal: siepre que sea posi"le+ de"e proporcionarse cuidado y trataiento
sin recurrir a la fuer0a&
Participacin: de"e iplicarse a los usuarios de los ser$icios lo *io posi"le en su
cuidado dico&
Alternativa menos restrictiva: de"e proporcionarse el trataiento de la anera enos
restricti$a posi"le que sea copati"le con el cuidado se)uro y efecti$o+ teniendo en cuenta la
se)uridad de otros&
;oo se ha indicado anteriorente+ una de las ra0ones para re$isar la le)islaci(n de salud
ental en todo el 8eino 9nido ha sido la necesidad de poner al da la ley sin ca"iar los
todos de trataiento+ incluyendo la posi"ilidad de e*tender el trataiento dentro de la
isa counidad& Al contrario que en decretos anteriores en el 8eino 9nido+ el decreto
escocs de <EE= perite la pro$isi(n de cuidados y trataiento o"li)atorios apropiados
dentro de la counidad en los casos en los que el trataiento o"li)atorio en un hospital sera
<<@
innecesariaente restricti$o& Se espera que la re$isi(n de la ley en 5n)laterra+ :ales+ e 5rlanda
del Iorte ta"in incluir disposiciones anlo)as&
9n desarrollo interesante es el nue$o nfasis que da el decreto escocs a los derechos+ y por lo
tanto+ por e*tensi(n a los intereses de los cuidadores& El derecho contiene disposiciones para
que los cuidadores puedan solicitar de las autoridades locales o coisi(n sanitaria una
e$aluaci(n de las necesidades de los usuarios del ser$icio& Si no se lle$a a ca"o la e$aluaci(n+
el cuidador de"e reci"ir una e*plicaci(n de los oti$os para no hacerlo& Este derecho de
solicitud podra resultar particularente 4til+ por e#eplo+ en caso de deterioro rpido del
estado de un paciente que reci"e cuidados en la counidad y cuando una inter$enci(n ur)ente
sera "eneficiosa tanto para el paciente coo para el cuidador
D-
&
En el oento de escri"ir este li"ro+ la le)islaci(n s(lo ha reci"ido la apro"aci(n 8eal y no se
ha pu"licado un desplie)ue re)laentario& Sin la orientaci(n prctica para su ipleentaci(n+
y sin la e*periencia de tra"a#o de los dicos si)uiendo sus disposiciones+ no se puede
coentar el ipacto actual del decreto so"re los cuidados del paciente+ aunque la BMA en
)eneral apoya sus o"#eti$os y planteaiento&
[-] Bi"lio)rafa
[;] @: ;onsentiiento y recha0o: ni%os y #($enes
Entre las cuestiones que se cu"ren en este captulo se incluyen las si)uientes:
ABuin puede dar consentiiento para el trataiento dico de ni%osC
<<D
A;undo ya es copetente un #o$en para toar sus propias decisionesC
A'ay diferencias entre consentiiento y recha0oC
A;undo de"en iplicarse los tri"unales en las decisionesC
A;ules son las responsa"ilidades de los dicos con respeto a la protecci(n de los ni%osC
[-] .a co"inaci(n del respeto a la autonoa y de los e#ores intereses
>urante la infancia y adolescencia+ la ayora de personas alcan0an la adure0 que
finalente les perite adquirir responsa"ilidad so"re sus propias $idas& En esta etapa del
desarrollo+ las personas #($enes al)unas $eces desean e#ercitar su autonoa de aneras que
entran en conflicto con los puntos de $ista de otras personas respecto a lo que son sus e#ores
intereses& .os dicos+ padres+ y otros cuidadores del enor se encuentran di$ididos entre el
respeto a los $alores de los #($enes en creciiento+ y el deseo de prote)erles frente a los
posi"les efectos ad$ersos de su ine*periencia& Esto plantea cuestiones acerca de quin es el
e#or #ue0 de los intereses indi$iduales& En otras secciones de este li"ro+ aunque se reconoce
que la autonoa presenta ciertos lites+ y que uchos pacientes in$olucran a personas
cercanas durante el proceso de decisi(n+ se ha defendido con $eheencia la posici(n de que
los #uicios so"re la situaci(n de"en reali0arlos los propios pacientes copetentes& >esde un
punto de $ista tico+ por lo tanto+ se de"e respetar una decisi(n reali0ada por cualquier
persona #o$en copetente que est "asada en una apreciaci(n de los hechos& ?anto la ley
coo la tica su"rayan que de"en escucharse los puntos de $ista de ni%os y #($enes& En
al)unos casos+ sin e"ar)o+ sus puntos de $ista por s solos no deterinan lo que finalente
ocurrir&
<<H
.a co"inaci(n de respeto a la autonoa y de apoyo a los enores ania a ni%os y #($enes
a toar aquellas decisiones con las que se sientan c(odos y sean capaces de reali0ar& Lste es
el espritu del hildren Act 1989 y de la le)islaci(n equi$alente en Escocia e 5rlanda del
Iorte
-
+ que su"raya que de"en tenerse en cuenta los puntos de $ista de los enores en todas
las decisiones que les afecten& .os ni%os en ocasiones recha0an el trataiento dico porque
carecen de adure0 y capacidad para entender las iplicaciones a lar)o pla0o de sus
elecciones& Sus preocupaciones pueden centrarse en los efectos a corto pla0o+ coo el iedo
a las inyecciones+ en cuyo caso podran no eitir una elecci(n realente editada en fa$or
del no trataiento& 2or otra parte+ un recha0o de trataiento por un enor que se "ase en una
conciencia de las consecuencias a lar)o pla0o+ y que sea copati"le con el punto de $ista del
ni%o acerca de sus e#ores intereses s all del corto pla0o+ es pro"a"le que sea una
e*presi(n $lida de lo que realente quiere& .os adultos responsa"les de proporcionar los
cuidados retienen el de"er de inter$enir si el ni%o parece que se le e*plota o6y se a"usa de l+
o si el proceso de decidir parece des$iarse ucho se)4n el estndar ha"itual de lo que una
persona ra0ona"leente prudente decidira si se encontrase en la situaci(n del paciente& En el
prier caso+ puede iplicar ponerse en contacto con los ser$icios sociales& En el se)undo+
coo punto de partida de"era lle$ar a un de"ate s profundo con el ni%o y la failia& En el
caso de decisiones toadas en representaci(n de ni%os inaduros+ de"e suponerse de anera
ra0ona"le que los padres siepre tienen presentes los e#ores intereses del ni%o& ?al
suposici(n no puede darse por sentada+ sin e"ar)o+ y cuando e*istan oti$os para la duda+
de"eran e$aluarse las decisiones con cuidado&
[-] A'an odificado la situaci(n de los ni%os los derechos huanosC
<<J
En las 4ltias dcadas+ la sociedad ha prestado cada $e0 s atenci(n a los derechos de
)rupos de indi$iduos pre$iaente i)norados& 2or e#eplo+ han e$olucionado las actitudes
sociales hacia las li"ertades ci$iles de las personas con trastornos entales y las de los
ayores+ con un consecuente nfasis en los derechos de los indi$iduos a su autodeterinaci(n
y a reci"ir asistencia o ser$icios que a*iicen su li"ertad& .os derechos de ni%os y #($enes
ta"in se han ree$aluado& En -ONO+ la Asa"lea :eneral de la PI9 adopt( la ;on$enci(n
de los >erechos del Ii%o+ y sta se ratific( en el 8eino 9nido en -OO<
<
& .a ;on$enci(n
esta"leci( estndares de nios internacionalente aceptados so"re cuestiones coo la no
discriinaci(n por ra0(n de discapacidad (artculos < y D)+ la pri$acidad (artculo -H)+ y el
derecho del enor a que sus opiniones ten)an el peso de"ido considerando su ni$el de
adure0 (artculo -<)& El Human Rights Act 1998 dio un peso adicional a los derechos de
fuer0a e#ecuti$a& Entre los derechos particularente rele$antes en el cuidado del enor se
incluyen: el derecho a la $ida (artculo <)+ el derecho a no ser soetido a trato inhuano o
de)radante (artculo =)+ el derecho a la li"ertad y a la se)uridad (artculo D)+ el derecho a un
#uicio #usto (artculo H)+ el derecho al respeto de la $ida pri$ada y a la failia (artculo N)+ y el
derecho a no ser discriinado en relaci(n a cualquiera de los des derechos "sicos
(artculo -@)& ;(o se utili0arn estos derechos en la prctica se aclarar a edida que se
desarrolle la #urisprudencia+ pero es posi"le que el enor quiera utili0ar sus derechos para
pedir que se respeten sus decisiones copetentes& ?a"in es posi"le que los padres quieran
utili0ar su derecho al respeto a la $ida failiar para iplicarse en las decisiones iportantes
que afecten a sus hi#os si creen que se les pri$a de hacerlo
=
&
El de"ate de los derechos del enor es cople#o de"ido a que )ran parte del enfoque ha"itual
so"re los derechos del paciente se diri)e a cuestiones de elecci(n+ autonoa y
autodeterinaci(n& .os profesionales de la salud han ido asociando la noci(n de derechos del
<<N
paciente con el poder le)alente $inculante de los pacientes adultos copetentes a recha0ar o
a liitar ciertos trataientos& .()icaente+ cuanto s cerca est una persona #o$en de
alcan0ar una copetencia siilar+ s peso oral de"era darse al derecho de la persona a su
autodeterinaci(n& Sin e"ar)o+ los casos le)ales en los que las personas #($enes
copetentes han querido e#ercer tal derecho han deostrado lo difcil que le resulta a la
sociedad acostu"rarse a la autonoa eer)ente del enor ($& p)s& -@E1-@@)& Su derechos
de elecci(n a enudo se $en liitados si su salud se $e )ra$eente aena0ada a
consecuencia de sus elecciones&
.os derechos no s(lo los poseen las personas #($enes que son capaces de e*presar sus puntos
de $ista/ los derechos huanos de "e"s y ni%os peque%os son i)ualente iportantes+
aunque suele ser su protecci(n y no la prooci(n de su autonoa la consideraci(n principal&
;orresponde al equipo sanitario+ a los padres+ y a otras personas iplicadas en el cuidado del
ni%o ase)urar que no se $iola nin)uno de sus derechos& >e"en prote)erse sus derechos desde
el iso oento del naciiento+ y las decisiones so"re el trataiento+ o no trataiento+ de
los neonatos de"en toarse so"re la isa "ase que las decisiones so"re ni%os ayores que
no pueden e*presar su punto de $ista&
[-] Alcance de este captulo
Este captulo se refiere al e*aen y trataiento de las personas en 5n)laterra+ :ales e 5rlanda
del Iorte con edades inferiores a dieciocho a%os de edad+ o enores de diecisis a%os en
Escocia& Se incluye desde las personas que carecen totalente de capacidad de decisi(n
("e"s)+ hasta las personas #($enes que son copetentes para toar decisiones cople#as por
s isos& >e"ido a que el proceso de decisi(n para "e"s y ni%os uy #($enes
<<O
ha"itualente es sencillo+ al reali0arse #unto con personas con responsa"ilidades parentales ($&
p)s& -@@1-@D) que deciden por sus hi#os "asndose en los conse#os de su equipo de salud+
)ran parte de este captulo se centra en situaciones en las que los ni%os y #($enes ya son
capaces de e*presar sus propios deseos& ?a"in se pretende responder a cuestiones referidas
a c(o e$aluar los e#ores intereses del enor+ qu hacer cuando no resulta posi"le lle)ar a
un acuerdo+ y c(o podran $erse liitados los derechos de decisi(n de los padres& Al)unas
reas especficas del cuidado de la salud se tratan hacia el final de este captulo+ y las
cuestiones relacionadas con la contracepci(n se a"ordan en el captulo J& El trino !ni%os,
se utili0a para personas que es pro"a"le que no ten)an la suficiente adure0 para toar
decisiones iportantes por s isos+ ientras que !#($enes, se utili0a para referirse a las
personas que s podran serlo&
[-] 2rincipios )enerales
Se han esta"lecido los principios "sicos en cuanto a la anera con la que de"era enfocarse
el trataiento de ni%os y #($enes& Estos principios refle#an los estndares de "uenas
prcticas
@
+ apoyados so"re leyes nacionales e internacionales&
El "ienestar de ni%os y #($enes es la consideraci(n principal en las decisiones so"re su
cuidado& Se de"era procurar que:
estu$iesen tan inforados coo sea posi"le so"re su cuidado y trataiento
los profesionales de la salud actuasen en su defensa
counicasen sus puntos de $ista y deseos y que stos se tu$iesen en cuenta coo parte de
la prooci(n de su "ienestar en el sentido s aplio
<=E
se supon)a que son capaces de toar sus propias decisiones de trataiento cuando ten)an
suficiente !coprensi(n e inteli)encia,
se les aniase a toar decisiones en concierto con otros ie"ros de su failia+
especialente los padres+ si esto es posi"le&
[<] .a counicaci(n
El desarrollo de una relaci(n de confian0a y una "uena counicaci(n entre los profesionales
sanitarios y sus pacientes son aspectos fundaentales de una "uena prctica& 9na "uena
relaci(n entre el equipo de salud y un paciente enor podra esta"lecer un patr(n de confian0a
y sinceridad utuos para toda la $ida& ?an pronto coo sean capaces de counicar y
participar en las decisiones que les afectan+ de"era aniarse a los enores a e*presar sus
opiniones+ a pre)untar+ y a coentar sus preocupaciones de salud& Sin e"ar)o+ los isos
pacientes enores de edad de"eran poder controlar el rito del interca"io& Es necesaria
cierta sensi"ilidad para ase)urar que no se les des"orda con inforaci(n y que se les da el
tiepo suficiente para asiilarla&
Al)unos ni%os podran no desear una inforaci(n copleta+ o pueden necesitar tiepo para
a#ustarse a un aspecto de la situaci(n antes de reci"ir s inforaci(n& ;ada paciente es un
indi$iduo y tiene derecho a reci"ir inforaci(n de una anera accesi"le y apropiada se)4n su
ni$el de entendiiento& .os padres podran insistir en cierta discreci(n con el fin de prote)er
a sus hi#os de hechos dolorosos
D
& Esta situaci(n plantea dileas difciles que de"en de"atirse
con cuidado con la failia en $ista de las circunstancias del caso& En trinos )enerales+ la
BMA se opone a ocultar inforaci(n si el ni%o parece deseoso de reci"irla+ incluso si los
padres piden discreci(n& .a Asociaci(n desaconse#a entir a los ni%os en respuesta a una
pre)unta clara& .as pre)untas siepre de"eran contestarse de la anera s franca y
<=-
delicada posi"le/ y reconocer la e*istencia de las posi"les incertidu"res en el dia)n(stico+
trataiento o resultado pro"a"le&
[<] El proceso de iplicaci(n de los ni%os
;uando los ni%os y sus padres con#untaente solicitan conse#o o trataiento dico+ los
profesionales sanitarios de"en recordar su funci(n de defensa del paciente y ase)urarse de que
los ni%os y #($enes no son e*cluidos del proceso de decisi(n& 5ncluirlos de"e $erse coo la
nora& Si se e*cluye a los ni%os de la toa de decisiones+ de"e e*istir una #ustificaci(n para
tal postura&
Se de"e contri"uir y estiular la participaci(n de los ni%os que deseen participar en las
decisiones& Iecesitan inforaci(n so"re su estado y opciones+ y los dicos de"en toar
edidas para e#orar su capacidad de toar decisiones proporcionndoles inforaci(n de
una anera que el ni%o encuentre s accesi"le& ?a"in de"eran proporcionar al ni%o la
opci(n de que sus padres+ o terceros+ estn presentes+ y ha"lar con el ni%o cuando est
relati$aente rela#ado+ c(odo y sin edicaci(n que pueda afectar a su capacidad de
elecci(n& Io de"e considerarse sipleente que los ni%os no son copetentes para decidir si
no se uestran participati$os en las decisiones o si no consienten al trataiento+ y de"eran
poder ca"iar de opini(n s adelante si as lo desean& En trinos prcticos+ aunque a los
ni%os peque%os no se les pida que toen decisiones iportantes+ por e#eplo si se les puede
operar quir4r)icaente+ s se les de"e dar $o0 en todos las cuestiones de enor iportancia+
coo por e#eplo si quieren que sus padres les acopa%en a la sala de anestesia& >e esta
anera+ pueden respetarse uchas de las opiniones del ni%o y puede resultar posi"le ofrecer
alternati$as+ incluso a los ni%os s peque%os&
<=<
[<] ;opetencia para la toa de decisiones
Ades de iplicar a los ni%os+ es iportante reconocer cuando es capa0 de toar una
decisi(n $lida so"re una propuesta de inter$enci(n dica& 2ara que el consentiiento de
cualquier persona sea $lido de"e "asarse en la copetencia+ inforaci(n y $oluntariedad&
Esta cuesti(n puede descoponerse en $arios puntos fundaentales:
capacidad de entender que e*isten opciones y que stas tienen consecuencias
capacidad de sopesar la inforaci(n y lle)ar a una decisi(n
deseo de toar una decisi(n (incluyendo la elecci(n de que otra persona toe la decisi(n)
coprensi(n de la naturale0a y prop(sito del procediiento propuesto
coprensi(n de las alternati$as al procediiento propuesto y los ries)os asociados a ellas
estar li"re de presiones inapropiadas
Si un ni%o tiene o no copetencia para decidir constituye un concepto le)al+ pero
in$aria"leente durante la e$aluaci(n se eplean prue"as dicas y psiquitricas& E*isten
di$ersas aneras de pro"ar si un ni%o es copetente/ no e*iste nin)una definici(n )ica o
todo !correcto,+ pero el enfoque !funcional, es el s aceptado
H
& Este enfoque relaciona
la capacidad indi$idual del paciente con la decisi(n particular a toar& Son factores rele$antes
la naturale0a y cople#idad de la decisi(n o tarea+ la capacidad de la persona de entender en el
oento en que se toa la decisi(n y la naturale0a de la decisi(n que se requiere y sus
iplicaciones& As+ cuanto s )ra$e sea el ipacto que $aya a tener la decisi(n+ ayor
de"er ser la copetencia que se necesite para poder toarla& En pocas pala"ras+ al i)ual que
con los adultos+ los ni%os y #($enes se considerarn copetentes para dar el consentiiento al
<==
trataiento dico si son capaces de entender la naturale0a y prop(sito del trataiento
propuesto y de retener la inforaci(n y sopesarla para lle)ar a una decisi(n& Aunque al)unos
ni%os care0can claraente de copetencia por su inadure0+ los dicos no de"eran e$aluar
la capacidad de cualquier ni%o en particular a partir solaente de su edad&
[=] El creciiento de la copetencia
.as capacidades entales+ sociali0aci(n y eoti$idad se desarrollan ucho durante la ni%e0&
El ni%o se hace s capa0 de considerar las consecuencias a lar)o pla0o de sus propias
acciones y de lo qu les ocurre& ?a"in tienden a pensar s so"re estas consecuencias en
trinos de su propio sentido de la responsa"ilidad y a tener s conciencia de los efectos de
sus acciones so"re otras personas& 5nduda"leente pueden hacerse al)unas )enerali0aciones
so"re el periodo en el que el ni%o ir desarrollando deterinadas capacidades+ pero cada
indi$iduo es diferente y el desarrollo es un proceso continuo aunque no unifore&
.os profesionales de la salud que tra"a#an con ni%os )ra$eente enferos a enudo
coentan que los que han pasado por sufriientos e incoodidades desarrollan una
capacidad para entender las iplicaciones de sus decisiones a partir de sus e*periencias
pasadas en una etapa s teprana que otros ni%os& .os ni%os que ya han pasado por un
trataiento tienen ayor percepci(n ia)inati$a de lo que se propone cuando se plantean las
opciones de trataiento& ?a"in se $en influidos por el ni$el de apoyo+ inforaci(n y nio
de ciertos adultos cla$e que les rodean: padres+ enfereros y dicos& 2or lo tanto+ el
personal clnico tiene cierta o"li)aci(n de crear a"ientes en los que el ni%o pueda e#ercer su
decisi(n al ni$el (ptio de su copetencia&
<=@
.os ni%os de una isa edad difieren de anera si)nificati$a en su capacidad y disposici(n a
participar& Al)unos creen que+ ya que es su $ida la que se $e afectada+ de"eran ser ellos los
que decidiesen& Ptros quieren que el proceso sea copartido con los padres+ o que los padres
decidan por ellos& Es iportante no preen#uiciar la capacidad del ni%o al consultarle
N
&
[<] ;onfidencialidad y la iplicaci(n de los padres
.as personas #($enes son crecienteente conscientes de su derecho a o"tener orientaci(n
dica y trataiento sin iplicar a sus padres& .a inforaci(n que proporcionan los cole)ios+
en 5nternet y en los edios de counicaci(n e*plican que los #($enes pueden pedir conse#o a
su dico de ca"ecera so"re cualquier cuesti(n de salud+ incluyendo teas en los que el
adolescente tpicaente es reacio a discutir con adultos: contracepci(n+ fuar+ alcohol+ y otras
dro)as+ por e#eplo
O
& 5dealente+ las decisiones de trataiento iplican a personas cercanas
al paciente& En el caso de un ni%o inaduro+ los padres+ o con#untaente los padres y el ni%o+
sern los que de"an decidir& A enos que e*istan ra0ones con$incentes para lo contrario+ por
e#eplo de"ido a un ries)o ele$ado de da%o+ los dicos de"eran intentar persuadir al
paciente de que perita que se infore a los padres de que se ha reali0ado una consulta+
aunque no de"eran i)norar que el paciente lo rechace& >esde el punto de $ista de la BMA+
incluso cuando el dico considere que el enor es deasiado inaduro para consentir al
trataiento solicitado+ en )eneral a4n as de"era antenerse la confidencialidad en cuanto a
la consulta& .a BMA considera que el de"er de confidencialidad del dico no depende de la
capacidad del paciente y+ a enos que e*istan oti$os uy con$incentes para lo contrario+
por e#eplo si se sospecha de a"usos+ el dico de"era )uardar la confidencialidad respecto
a la petici(n de un enor para el trataiento+ tal coo la contracepci(n+ incluso si cree que el
enor no es lo suficienteente aduro coo para satisfacer su petici(n& >e"e o"tenerse
<=D
orientaci(n adicional en caso de duda& 2ara una orientaci(n s detallada en cuanto a la
confidencialidad y a las situaciones en las que podra infrin)irse+ $er el captulo D&
[<] .os e#ores intereses
9na o"li)aci(n tica fundaental en la pro$isi(n de trataiento es la de centrarse en los
intereses del paciente y proporcionarle un "eneficio& Se de#a que los adultos copetentes
definan su propio concepto de !e#ores intereses,+ incluso si sus puntos de $ista son uy
diferentes de los del resto de la sociedad& 2ueden recha0ar el trataiento cuando sientan que
han reci"ido suficiente o cuando esco#an correr ciertos ries)os con su propia salud ($er
captulo <)& En )eneral+ a los ni%os y #($enes no se les han dado las isas opciones&
?radicionalente+ otras personas (ha"itualente sus padres) han decidido por ellos& >e
anera creciente+ sin e"ar)o+ se reconoce que los ni%os y #($enes tienen ucho que
contri"uir al proceso de decisi(n& Aunque el ni%o reci"e los e#ores cuidados dentro de su
failia+ y los padres )eneralente son los e#ores para decidir por sus hi#os+ se reconoce que
los intereses del ni%o y los de sus padres no son siepre sin(nios& .os dicos de"eran
intentar identificar las situaciones en las que las decisiones de los padres parecen ser
contrarias a los intereses del ni%o&
8especto a la definici(n de e#ores intereses+ es ha"itual suponer que los intereses de una
persona se sir$en e#or ha"itualente a tra$s de edidas que ofre0can una esperan0a de
prolon)aci(n de $ida o de pre$enci(n de da%os a la salud& .os profesionales de la salud se
encuentran ha"ituados a edir el "eneficio principalente en trinos de $enta#as fsicas&
As+ cuando el trataiento dico coporta un ries)o reducido y ofrece un "eneficio
sustancial al paciente+ se perci"e con claridad que est en los e#ores intereses de la persona&
Lsta es la situaci(n que se da en uchas de las decisiones del da a da que iplican a ni%os+
<=H
aunque no todas las decisiones son tan siples& El prospecto real de una e#ora si)nificati$a
y prolon)ada puede no copensar los efectos secundarios y otras car)as del trataiento& Ptra
posi"ilidad es que la proesa de e#ora fsica iplique necesariaente coproisos que el
paciente considera inacepta"les+ coo la adinistraci(n de productos san)uneos a un testi)o
de Feho$& En todo caso+ se reconoce cada $e0 s que una e$aluaci(n de los e#ores
intereses de"e incluir cuestiones ucho s cople#as y no solaente criterios fsicos& Son
rele$antes los factores si)uientes:
los deseos y $alores propios del paciente (en el caso de que se puedan deterinar)
el #uicio clnico so"re la efecti$idad del trataiento propuesto+ en particular en relaci(n a
otras opciones
cuando e*ista s de una opci(n+ qu opci(n es la enos restricti$a de las opciones
futuras del paciente
la pro"a"ilidad y ni$el de cualquier )rado de e#ora en el estado del paciente si se
proporciona el trataiento
los ries)os y efectos secundarios del trataiento
los puntos de $ista de los padres y de otras personas cercanas al paciente so"re lo que es
pro"a"le que "eneficie al paciente
[<] 2re$enci(n de da%os
.os da%os a enudo se perci"en coo una lesi(n o discapacidad real+ pero ta"in se puede
a)ra$iar al paciente si se recha0an sus propios $alores+ con independencia de que se produ0ca
un da%o fsico o psicol()ico a consecuencia de tal recha0o& Se podra antener que la
iposici(n de un trataiento en contra de la $oluntad de una persona #o$en copetente
<=J
podra e$itar un da%o fsico+ pero a4n as el indi$iduo se $e a)ra$iado& El )rado en que esto es
acepta"le depende de una coparaci(n entre el )rado de da%o potencial y el )rado de a)ra$io&
.a ayora de personas estaran de acuerdo+ por e#eplo+ en que sera ticaente #ustifica"le
proporcionar un trataiento en contra de los deseos de un enor si ste tiene pro"a"ilidades
uy ele$adas de sal$ar la $ida del indi$iduo o de e$itar un )ra$e deterioro de su salud&
[=] 8echa0o de M a un transplante cardaco
M era una #o$en de quince a%os de edad que recha0( dar su consentiiento a una operaci(n
de transplante de cora0(n en -OOO al fallar su propio cora0(n& Su adre dio consentiiento
le)al en representaci(n de su hi#a+ pero los profesionales sanitarios no esta"an dispuestos a
proceder sin el consentiiento de M& M afir( que no desea"a orir pero que tapoco
desea"a reci"ir el transplante porque le hara sentir diferente a los des&
Entiendo lo que iplica un transplante de cora0(n+ e*plicaci(n del procediiento &&&
e*enes &&& pastillas para el resto de tu $ida& Me siento depriida so"re todo esto& Solaente
ten)o quince a%os y no quiero toar pastillas para el resto de i $ida &&& no quiero orir& Es
difcil asiilarlo todo &&& si tu$iese hi#os &&& no de#ara que uriesen &&& no quiero orir+ pero
preferira orir que reci"ir el transplante &&& e sentira uy diferente con el cora0(n de otra
persona+ sta es una ra0(n lo "astante "uena para no reci"ir un transplante de cora0(n+ aunque
sal$e i $ida
-E
&
El caso se $io ante el ?ri"unal Supreo+ y tras or su punto de $ista+ el #ue0 Fohnson decidi(
que M no era capa0 de toar la decisi(n por s isa y autori0( la operaci(n a pesar de la
reticencia del paciente& !.os hechos la han so"repasado tan rpidaente que no ha sido capa0
<=N
de hacerse car)o de su propia situaci(n,+ afir(
--
& 9na $e0 toada la decisi(n por ella+ M
consinti( al trataiento&
8e M (ni%o: recha0o del trataiento dico)
-E
.a pre$enci(n de un suicidio y el trataiento de la adicci(n a las dro)as+ la depresi(n o la
anore*ia ner$iosa son e#eplos de circunstancias en las que dene)ar los deseos de un enor
aparenteente copetente ha"itualente no plantean dileas ticas profundos& .a
quiioterapia para la leuceia es un e#eplo de un trataiento que coporta efectos
secundarios particularente desa)rada"les& .os ni%os que anteriorente han e*perientado
esta terapia y por lo tanto entiende lo que iplica pueden ser reacios a aceptar un trataiento
adicional& Sin e"ar)o+ la pro"a"ilidad de tratar la condici(n de anera e*itosa puede ser tal
que sera #ustifica"le cierta presi(n so"re el ni%o para que consienta+ con el consentiiento de
los padres+ y en 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte los tri"unales pueden desestiar incluso
la opini(n de un ni%o copetente si los "eneficios pre$istos en el caso indi$idual son
suficientes ($& p)s& -@E1-@<)&
2or otra parte+ la iposici(n de trataientos que pro"a"leente coporten s(lo e#oras
nias o que conlle$en efectos secundarios dolorosos y ten)an s(lo una pro"a"le dudosa de
*ito no podrn #ustificarse con facilidad si los recha0a un enor que entienda las
iplicaciones& El trataiento propuesto puede no iplicar una cuesti(n de $ida o uerte+
sino una )radaci(n de e#oras pre$isi"les& .os ni%os con enferedades cr(nicas que han
pasado por uchas inter$enciones dicas y quir4r)icas podran ser capaces de sopesar por s
isos si la e#ora pre$ista copensa un nue$o periodo de hospitali0aci(n y puede ser
con$eniente soeterse a su opini(n& A los padres puede no resultarles fcil de aceptar+ y el
<=O
dico de"e )estionar tales situaciones con ucha delicade0a y sensi"ilidad hacia las
necesidades de todos los ie"ros de la failia&
[-] .as eer)encias
;uando no pueda o"tenerse el consentiiento+ por e#eplo durante una eer)encia en la que
el paciente no pueda counicar sus deseos y no haya disponi"le nadie con responsa"ilidad
parental+ es le)al y ticaente apropiado que los profesionales de la salud procedan con el
trataiento que sea necesario para preser$ar la $ida+ salud o "ienestar del paciente& .a e#or
descripci(n de eer)encia es una situaci(n en la que la necesidad de trataiento es tan
iperati$a que no hay tiepo de reitir la cuesti(n a un tri"unal&
Si una eer)encia iplica un trataiento al que el ni%o o la failia se sa"e que o"#etaran+
por e#eplo+ la adinistraci(n de san)re a un testi)o de Feho$+ de"en e*plorarse alternati$as
$ia"les si el tiepo lo perite& En situaciones e*treas+ sin e"ar)o+ se aconse#a a los
profesionales de la salud que den acoodo a los deseos de la failia tanto coo sea posi"le+
pero que toen las edidas esenciales para esta"ili0ar al ni%o+ incluso en contra de los deseos
de la failia& >e"e o"tenerse asesoraiento le)al de anera ur)ente& Aunque si se ha
su)erido en tri"unales escoceses que el recha0o al trataiento de una persona #o$en
copetente no puede ser i)norado ($& p)s& -@<1-@=)+ en ausencia de que esto incluya los
trataientos $itales+ la BMA recoienda que se adinistre trataiento $ital de eer)encia y
que se reita el caso a un tri"unal de anera ur)ente& Se descri"e adicionalente los
cuidados de eer)encia en el captulo -D&
<@E
[-] ;onsentiiento al e*aen y trataiento
5dealente+ los decisiones dicas se toan con#untaente entre paciente+ failia y equipo
sanitario+ y el papel de los padres pierde iportancia )radualente a edida que el ni%o
desarrolla su adure0& 'a"itualente el dico reci"e autoridad le)al para proporcionar un
trataiento a tra$s del consentiiento $lido de una persona con derecho le)al a
proporcionarlo& En el caso de un ni%o+ el consentiiento puede $enir de $arias fuentes: de una
persona #o$en copetente+ de personas con responsa"ilidad parental (y en al)unas
circunstancias+ de otros cuidadores+ coo a"uelos o cuidadores de ni%os
-<
)+ o de un tri"unal
de #usticia& En Escocia parece ser que el derecho le)al a dar consentiiento de padres+
cuidadores y de los tri"unales se e*tin)ue cuando una persona #o$en es copetente para
decidir por s isa
-=
&
Si es necesario que el consentiiento se d por escrito+ lo que podra ser el caso cuando por
e#eplo el trataiento iplica sedaci(n o anestesia )eneral+ e*isten odelos de forulario de
consentiiento pu"licados por los departaentos de salud
-@
&
[-] ;onsentiiento de personas #($enes copetentes
.as personas ayores de diecisis a%os se suponen copetentes para dar su consentiiento al
trataiento dico a enos que se deuestre lo contrario
-D
& .as personas #($enes por de"a#o
de esta edad que ten)an suficiente entendiiento e inteli)encia para coprender
copletaente lo que se propone ta"in pueden dar su consentiiento al trataiento+ con
independencia de su edad
-H
/ el consentiiento de sus padres+ aunque siepre desea"le+ no es
le)alente necesario& Se de"e aniar siepre a las personas #($enes a iplicar a sus padres+
<@-
sin e"ar)o se puede proceder con el trataiento sin su conociiento o en contra de sus
deseos si la persona #o$en es copetente para decidir y no se le puede con$encer para que los
incluya&
.a BMA da la "ien$enida a este reconociiento de la autonoa de la persona #o$en+ y la
perci"e coo )eneradora de e#ores relaciones entre dicos y pacientes #($enes& .a
Asociaci(n pone ucho nfasis en la confian0a dentro de la relaci(n dico1paciente y de"e
esta"lecerse este ne*o de confian0a a la edad s teprana posi"le&
[-] El recha0o por personas #($enes copetentes
[<] 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte
;uando las opiniones de las personas #($enes copetentes entran en conflicto con las de los
dicos y otras personas responsa"les del enor+ la ley puede inter$enir coo 4ltio
recurso& .as personas enores de dieciocho a%os pueden dar consentiiento+ y re)ularente
as lo hacen+ a procediientos cople#os y arries)ados+ pero e*isten al)una distinci(n le)al
entre el consentiiento y el recha0o de una persona #o$en+ por lo enos en 5n)laterra+ :ales e
5rlanda del Iorte& Al dar su consentiiento a un trataiento propuesto+ el paciente acepta el
conse#o de un profesional cualificado& .a decisi(n de no se)uir el conse#o dico puede tener
)ra$es consecuencias+ en trinos de tanto efectos fsicos inediatos del no trataiento coo
de la eliinaci(n de posi"les opciones de trataiento futuro& .os tri"unales han deostrado
ser s reacios a aceptar e$idencia d"il de capacidad cuando se encuentra en #ue)o un
recha0o&
<@<
.a ense%an0a de los casos le)ales es que la decisi(n de una persona #o$en so"re una cuesti(n
uy )ra$e es $lida s(lo si concurre con la opini(n del dico que la propone& En estos casos
los tri"unales han declarado que los ni%os y personas #($enes tienen un derecho a consentir a
lo que se propone+ pero no a recha0arlo si ello pone en serio peli)ro a su salud& Se ha descrito
el consentiiento coo un !chaleco anti"alas, le)al que prote)e al dico de los liti)ios& 9n
dico s(lo necesita un chaleco anti"alas (es decir+ el consentiiento)+ y en 5n)laterra+ :ales
e 5rlanda del Iorte+ cuando un paciente es enor de dieciocho a%os podra $enir de una
persona #o$en copetente+ de una persona con responsa"ilidad parental+ o de un tri"unal de
#usticia& As+ el consentiiento de una persona con responsa"ilidad parental podra anular el
recha0o de una persona #o$en&
[=] El poder de anulaci(n de un recha0o copetente
S tena diecisis a%os y $i$a en una unidad residencial especial para adolescentes+ "a#o
cuidado de la autoridad local& Su estado fsico se deterior( de"ido a la anore*ia ner$iosa hasta
un )rado en el que las autoridades propusieron transferirla a un hospital especiali0ado para su
trataiento& S lo recha0(+ queriendo peranecer donde esta"a y curarse cuando ella
decidiese que era el oento& .as autoridades locales lle$aron el caso a los tri"unales para
que se les peritiese trasladar a S y tener la autori0aci(n para que se le adinistrase
trataiento dico sin su consentiiento si fuese necesario&
El #ue0 en la secci(n de failias del ?ri"unal Supreo concluy( que S era copetente para
toar una decisi(n de recha0o al trataiento+ pero que el tri"unal poda+ en e#ercicio de su
#urisdicci(n inherente+ desestiar un recha0o a trataiento dico por una persona #o$en
copetente si ello esta"a en sus e#ores intereses&
<@=
S apel( contra esta decisi(n& Su estado se deterior( si)nificati$aente+ y el ?ri"unal de
Apelaci(n eiti( una orden de eer)encia que autori0a"a el traslado y trataiento en un
hospital especiali0ado a pesar de su no consentiiento& En su sentencia+ el ?ri"unal de
Apelaci(n antu$o que el #ue0 de la di$isi(n de failias se ha"a equi$ocado al concluir que
S era copetente porque un deseo de no ser tratada era sintotico de anore*ia ner$iosa& El
tri"unal ta"in declar( que sus poderes inherentes en teora no tenan lite y que no
e*istan dudas de que tena el poder de anular el recha0o de un enor+ tanto si tena s o
tena enos de diecisis a%os y era copetente para decidir&
8e S (un enor)(trataiento dico: la #urisdicci(n de los tri"unales)
-J
As+ la ley en 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte es clara en que+ coo 4ltio recurso+ puede
iponerse el trataiento dico so"re enores copetentes que lo recha0an si el efecto
)eneral pre$isto es "eneficioso para ellos& A enudo los dicos se encuentran insatisfechos
con este punto de $ista y la BMA espera que priero se e*ploren toda posi"ilidad de alcan0ar
una soluci(n de coproiso+ incluyendo iplicar a a"o)ados independientes que propon)an
edidas que la persona #o$en pueda considerar acepta"les sin tener que renunciar a
deasiado+ quedar al o $erse o"li)ado a lle$ar el caso a los tri"unales&
Si el resultado esperado de un procediiento propuesto es relati$aente no si)nificati$o para
el paciente+ no es pro"a"le que sea #ustifica"le anular sus deseos& ;uando una persona #o$en
copetente rechace el trataiento+ el dico de"e considerar el ipacto que tendra respetar
su decisi(n so"re las esperan0as a lar)o pla0o del paciente de so"re$i$ir+ recuperarse o de
e#orar& 2or e#eplo+ un recha0o inforado a un procediiento con un resultado puraente
<@@
costico+ o la repetici(n de quiioterapia que no ha resultado en una e#ora si)nificati$a en
el pasado+ tendrn )ran influencia& Es difcil ia)inar una situaci(n en la que sea ticaente
acepta"le proporcionar un trataiento electi$o cuando una persona #o$en inforada y
copetente lo recha0a de anera consistente& Io e*isten recoendaciones de los tri"unales
so"re esta cuesti(n porque no se ha hecho p4"lico nin)4n caso le)al que haya iplicado el
recha0o a una inter$enci(n electi$a o profilctica& 2ro"a"leente esto se de"e a que los
dicos son reacios a iponer trataientos no esenciales a pacientes copetentes que no
estn dispuestos&
2or otra parte+ cuando no proporcionar un trataiento pone en peli)ro una $ida+ o su retraso
puede coportar un da%o )ra$e y peranente+ son s fuertes los ar)uentos ticos que
apoyan suinistrar el trataiento en contra de los deseos de una persona #o$en& .os dicos
de"en actuar dentro de la ley y sopesar el da%o causado por $iolar el derecho de elecci(n de
una persona #o$en con los da%os pro$ocados por no suinistrarle el trataiento& En caso de
duda+ de"e o"tenerse asesoraiento #urdico&
[<] 8echa0o de productos san)uneos por testi)os de Feho$
?al y coo se ha e*plicado en el captulo <+ los testi)os de Feho$ se oponen por oti$os de
conciencia reli)iosa a la utili0aci(n de productos san)uneos para su propio trataiento& .os
padres con frecuencia tienen la isa opini(n so"re los productos san)uneos en el
trataiento dico de sus hi#os& Es esencial que los dicos ha)an todos los esfuer0os por
adaptarse a estas creencias y no recurran a la opci(n dica s e$idente que es contraria a
los deseos del paciente+ o recurran a los tri"unales coo priera opci(n& Sin e"ar)o+ en
caso de que el de"ate+ ne)ociaci(n y consideraci(n de otras opciones no consi)a resol$er la
situaci(n y la $ida de un ni%o se encuentre en peli)ro+ es pro"a"le que ten)a que recurrirse a
<@D
los tri"unales& .os tri"unales han declarado que la adinistraci(n de transfusiones de san)re a
hi#os de testi)os de Feho$ contra los deseos de sus padres no de"e lle$arse a ca"o sin la
autori0aci(n de un tri"unal
-N
+ aunque en caso de eer)encia+ es ipro"a"le que se critique a
los dicos por inter$enir si sta es la 4nica opci(n de sal$ar la $ida de un ni%o&
>e anera clara+ siepre que el tiepo lo perita+ de"e intentarse ne)ociar con la failia
para intentar encontrar una soluci(n acepta"le& 5n$aria"leente los ie"ros de la failia
estn ansiosos de sal$ar la $ida del ni%o si esto puede hacerse de una anera que no
contra$en)a sus creencias& En ocasiones esto puede ser posi"le ediante el traslado a un
centro especiali0ado donde se ponen en prctica tcnica coo la ciru)a sin san)re ($& p)s&
NJ1NN)&
En caso de un recha0o a productos san)uneos por un paciente #o$en+ o en representaci(n de
ste+ de"e tenerse en cuenta lo si)uiente:
Es iportante que los profesionales de la salud se ase)uren de que la situaci(n realente
aena0a una $ida y que no e*isten alternati$as facti"les a la utili0aci(n de san)re&
El ni%o y los padres de"en tener la oportunidad de e*presar sus opiniones y de que stas
sean consideradas&
El coit de enlace de los testi)os de Feho$ del hospital local+ el cual puede ofrecer
recoendaciones de posi"les alternati$as+ de"e ser contactado si la failia o la persona #o$en
copetente estn de acuerdo&
Si los profesionales de la salud iplicados en el caso consideran que los productos
san)uneos son la 4nica soluci(n que pueden ofrecer para sal$ar la $ida del ni%o+ el paciente o
<@H
su failia pueden solicitar que el trataiento se transfiera a otro hospital+ donde se utilicen
trataientos sin san)re/ de"en respetarse tales deseos siepre que sea posi"le&
;uando no e*istan alternati$as+ de"e o"tenerse asesoraiento le)al y podra ser necesario
lle$ar el caso a los tri"unales&
Al i)ual que con todos los recha0os de trataiento+ si los pacientes son copetentes+ estn
inforados y estn se)uros de su decisi(n de recha0ar la transfusi(n+ hay ar)uentos ticos
si)nificati$os para respetar tal decisi(n& El iperati$o de respetar el recha0o por los padres es
necesariaente s d"il que cuando el ni%o iso toa una decisi(n inforada/ el
trataiento puede darse con el consentiiento de una persona #o$en copetente aunque los
padres lo rechacen& Siepre que el tiepo lo perita de"e de"atirse con cuidado con la
persona #o$en y la failia para ase)urarse de que se entiende perfectaente la situaci(n& >e"e
o"tenerse asesoraiento le)al& Es recoenda"le que los profesionales de la salud discutan las
iplicaciones con la persona #o$en separadaente para ase)urarse de que se ha lle)ado a una
decisi(n $lida sin presiones&
[<] Escocia
En Escocia+ si una persona #o$en copetente recha0a el trataiento es pro"a"le que su
adinistraci(n sea ile)al+ aunque dicho trataiento fuese necesario para sal$ar o prolon)ar su
$ida& S(lo se ha dado un caso le)al hecho p4"lico en el que el #ue0 de priera instancia
declar( que+ una $e0 se ha #u0)ado que un ni%o de cualquier edad es copetente+ puede
consentir o recha0ar el trataiento& Esto se parece a la situaci(n para los pacientes adultos
copetentes ($er captulo <)& A pesar de que e*iste "ase para antener al)una distinci(n entre
consentiiento y recha0o ($& p)& -@E)+ al)unas personas ar)uentan que la posici(n
escocesa es s l()ica
-O
& .os tri"unales escoceses no han eitido una declaraci(n definiti$a+
<@J
sin e"ar)o+ so"re esta cuesti(n y cualquier dico que se enfrente a un recha0o de
trataiento por una persona #o$en copetente de"era o"tener asesoraiento le)al&
[=] 8echa0o de trataiento por una persona #o$en copetente
En el 4nico caso escocs hecho p4"lico de recha0o de trataiento y so"re el alcance de las
disposiciones so"re trataiento dico en el Age of %egal apacity 51cotland6 Act 1991+ se
present( el caso de un paciente de quince a%os en el tri"unal de priera instancia de :las)o3&
El paciente presenta"a sntoas de una enferedad psic(tica& Io consenta al trataiento y
ta"in recha0a"a peranecer en el hospital& .os dicos crean que era capa0 de entender la
naturale0a y posi"les consecuencias del trataiento y que+ por lo tanto+ era le)alente
copetente para toar decisiones so"re estas cuestiones& .os dicos ta"in crean que el
derecho al consentiiento conlle$a"a el derecho al recha0o+ y que su consentiiento no poda
$erse anulado por el consentiiento de su adre& 2or lo tanto+ su trataiento s(lo sera le)al
si se encontra"a dentro del "ito del .ental Health 51cotland6 Act 198++ la secci(n -N del
cual perite la detenci(n "a#o la autori0aci(n de un #ue0& .os dicos eran reacios a utili0ar
la le)islaci(n de salud ental de"ido al esti)a que supona una orden de detenci(n&
.a adre del paciente esta"a dispuesta a consentir a su trataiento y hospital en el hospital&
Se ar)uent( en su representaci(n que+ de"ido a que esta"a dispuesta a consentir+ la orden
#udicial propuesta era innecesaria& El #ue0+ sin e"ar)o+ adopt( la posici(n de que la decisi(n
de una persona #o$en copetente no poda ser anulada por uno de los padres& ;oncluy( que la
l()ica e*i)a que+ cuando una persona #o$en se declarase copetente+ la decisi(n de sta
toa"a precedencia so"re la de los padres& Ades+ consider( que el %egal apacity
51cotland6 Act cu"ra el recha0o as coo el consentiiento al trataiento&
<@N
En tales circunstancias+ el #ue0 concedi( la orden de detenci(n haciendo la o"ser$aci(n de
que+ a pesar del esti)a+ la )ra$e enferedad del paciente y su trataiento eran las
consideraciones principales&
'ouston (solicitante)
-=
Al)unas personas consideran que este criterio iplica que el recha0o por parte de una persona
#o$en copetente no puede ser anulado por uno de los padres o por un tri"unal& >e hecho+ el
#ue0 supo e$itar la cuesti(n de si un tri"unal podra anular un recha0o copetente de"ido a
que e*ista una anera alternati$a de tratar al paciente y el trataiento se suinistra"a en
aplicaci(n de la le)islaci(n de salud ental& En el oento de escri"ir este li"ro e*iste un
caso pendiente de sentencia so"re una propuesta de trataiento que no entra en las
disposiciones de la le)islaci(n de salud ental& ;uando un dico se enfrente con el recha0o
a un trataiento $ital de una persona #o$en copetente+ es esencial o"tener asesoraiento
le)al&
[<] El proceso de decisi(n anticipada
En las #urisdicciones del 8eino 9nido en las que no sea deterinante el recha0o
conteporneo de una persona #o$en al trataiento+ se si)ue que las directi$as anticipadas+ o
$oluntades en $ida ($& p)s& --=1--H)+ que reali0an las personas #($enes no pueden ser
le)alente $inculantes para los profesionales de la salud& .as personas #($enes pueden querer
e*presar sus deseos anticipadaente+ sin e"ar)o+ con el fin de que se les d adecuada
consideraci(n durante el proceso de decisi(n y durante la e$aluaci(n de sus e#ores intereses&
<@O
[-] 8esuen: el consentiiento y el recha0o por personas #($enes copetentes
.as personas #($enes copetentes pueden dar un consentiiento $lido a un trataiento
dico&
>e"era aniarse a las personas #($enes copetentes a iplicar a sus padres+ aunque
tienen derecho a la confidencialidad&
>e"e darse a las personas #($enes copetentes la oportunidad de que se oi)an sus
opiniones+ aunque su recha0o al trataiento no sea deterinante&
.os dicos de"eran o"tener asesoraiento le)al si una persona #o$en copetente
recha0a un trataiento dico esencial+ aunque no de"e retrasarse nin)4n trataiento de
ur)encia&
[-] El proceso de decisi(n por personas con responsa"ilidad parental
[<] .a responsa"ilidad parental
.a responsa"ilidad parental es un concepto le)al que consiste en los derechos+ de"eres+
poderes+ responsa"ilidades y autoridad que poseen la ayora de los padres con respecto a sus
hi#os& 5ncluye el derecho a dar el consentiiento al trataiento dico& .a responsa"ilidad
parental no es e*clusi$a de los padres+ sin e"ar)o+ y no todos los padres tienen
responsa"ilidades parentales+ a pesar de que podra ar)uentarse que tienen el iso derecho
desde un punto de $ista oral de toar decisiones por sus hi#os cuando se han iplicado de
anera siilar en su cuidado& 2odra ocurrir que estos padres utili0asen la Human Rights Act
para rei$indicar un derecho a iplicarse en cualquier decisi(n iportante so"re la $ida de su
hi#o+ incluyendo las decisiones so"re el trataiento dico&
<DE
A"os pro)enitores de un ni%o tienen responsa"ilidad parental si esta"an casados en el
oento de la concepci(n del ni%o o al)4n tiepo despus& Iin)uno de los dos pierde la
responsa"ilidad parental si se di$orcian+ y la responsa"ilidad perdura si el ni%o se encuentra
"a#o cuidado o en custodia& Se pierde+ sin e"ar)o+ si el ni%o es adoptado& Si los padres no se
han casado+ en el oento de escri"ir este li"ro s(lo la adre tiene responsa"ilidad parental
autotica& El padre puede adquirirla de $arias aneras+ incluyendo un acuerdo de
responsa"ilidad parental con la adre+ o a tra$s de una orden de responsa"ilidad parental
eitida por un tri"unal& Ades+ en 5rlanda del Iorte+ los padres desi)nados en el certificado
de naciiento del ni%o (a partir del -D de a"ril de <EE<) autoticaente tienen
responsa"ilidad parental& En 5n)laterra y :ales sern de aplicaci(n disposiciones siilares
una $e0 entren en $i)or las disposiciones rele$antes del Adoption and hildren Act 2002& En
el oento de escri"ir este li"ro+ no se ha pre$isto un pla0o definido para que ello ocurra&
Escocia ta"in ha ostrado su intenci(n de introducir estas disposiciones& Se introducir
inforaci(n so"re cualquier desarrollo en la direcci(n de 5nternet de la BMA&
Aparte de los padres "iol()icos del ni%o una persona puede adquirir responsa"ilidad parental
si se le no"ra )uardin de ste (un no"raiento que ha"itualente surte efecto al orir los
padres) o ediante la eisi(n de una orden de residencia en su fa$or+ en cuyo caso la
responsa"ilidad parental persiste durante la duraci(n de la orden& 9na autoridad local adquiere
responsa"ilidad parental (copartida con los padres) ientras el ni%o est su#eto a una orden
de cuidados&
En 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte+ las responsa"ilidades parentales pueden e#ercerse
hasta que la persona #o$en cuple los dieciocho a%os& En Escocia+ s(lo perdura hasta los
<D-
dieciocho a%os el aspecto de la responsa"ilidad parental referido a proporcionar orientaci(n/
el resto se pierde cuando la persona #o$en cuple los diecisis a%os& Se reite al captulo < a
los dicos que tratan personas de s de diecisis a%os en Escocia&
[<] ;onsentiiento de personas con responsa"ilidad parental
.as personas con responsa"ilidades parentales tienen el derecho a dar consentiiento en
representaci(n de sus hi#os& 'a"itualente+ los padres toan la decisi(n acertada en los
e#ores intereses del ni%o+ y la ayor parte del proceso de decisi(n se de#a+ correctaente+ en
anos de ni%os y padres con la aportaci(n apropiada del equipo clnico& En caso de
enferedad )ra$e o cr(nica+ los padres pueden necesitar tiepo+ facilidades para descansar+
posi"leente asesoraiento y con se)uridad apoyo de los profesionales de la salud+ pero en la
ayora de casos se encuentran en la posici(n (ptia para e$aluar los e#ores intereses de su
hi#o y de decidir so"re un trataiento )ra$e&
Sin e"ar)o+ e*isten lites en lo que los padres tienen derecho a decidir+ y no pueden
solicitar un trataiento inapropiado para sus hi#os&
[=] 2etici(n de trataiento por los padres
; era una ni%a de -H eses de edad que sufra de atrofia espinal uscular+ una enferedad
pro)resi$a que causa un )ra$e deacrado y discapacidad& >ependa de $entilaci(n
interitente de presi(n positi$a& Sus dicos solicitaron autori0aci(n del ?ri"unal Supreo
para retirar la $entilaci(n y para no restituirla o resucitar a ; si sufra un fallo respiratorio
posterior& Mantenan que el trataiento adicional le causara un dolor creciente+ podra
<D<
pro$ocar coplicaciones dicas y hara poco s que retardar su uerte sin ali$io
si)nificati$o de su sufriiento&
El #ue0 descri"i( a los padres de ; coo #udos ortodo*os altaente responsa"les que aa"an
a su hi#a pero que eran incapaces de !enfrentarse ante el futuro ine$ita"le,& .as creencias
reli)iosas de los padres les prohi"an apartarse y $er coo una persona ora cuando una
inter$enci(n podra prolon)ar esa $ida& .a declaraci(n #urada de la adre+ que el #ue0
descri"i( coo uy eoti$a+ declara"a que !en tal caso+ la persona que se aparte ser
casti)ada despus por >ios,
<E
& El plan de trataiento del dico de no proporcionar
resucitaci(n y $entilaci(n y de dar cuidados paliati$os fue apoyado por el #ue0 con el fin de
!ali$iar el sufriiento de esta ni%a peque%a y peritir que su $ida aca"e pacficaente,&
8e ; (un enor) (trataiento dico)
<-
[<] 8echa0o por personas con responsa"ilidad parental
A pesar de la iportancia del rol parental+ si parece que los padres si)uen un curso de acci(n
contrario a los intereses del ni%o+ puede resultar necesario o"tener una declaraci(n #udicial+
ientras se proporciona solaente el trataiento de ur)encia ($& p)& -=O) que sea esencial
para preser$ar la $ida o e$itar un deterioro )ra$e& Siepre que se ha solicitado a un tri"unal
que decida so"re un trataiento+ ste ha reconocido el de"er de prote)er al ni%o y casi
in$aria"leente ha declarado que de"e adinistrarse un trataiento )ra$e contra la $oluntad
de los padres cuando sea uy pro"a"le que ste ten)a *ito o proporcione un "eneficio
si)nificati$o al ni%o& Se requiere de los tri"unales+ en su proceso de toa de decisi(n+ que
<D=
ten)an en cuenta los derechos estipulados en la Human Rights Act y que ten)an coo
consideraci(n principal el "ienestar del ni%o&
[<] >esacuerdos entre personas con responsa"ilidad parental
En )eneral+ la ley requiere que los dicos reci"an el consentiiento solaente de una
persona para poder proporcionar el trataiento de anera le)al& En la prctica+ sin e"ar)o+
los padres pueden estar en desacuerdo y los dicos son reacios a desestiar las opiniones
defendidas intensaente por uno de los padres+ en particular cuando los "eneficios y car)as
del trataiento se encuentran equili"radas y no est claro que es lo e#or para el ni%o& .as
disputas entre padres pueden ser difciles para todos los iplicados en el cuidado del ni%o&
.os profesionales de la salud de"en ser capaces de distin)uir entre la preocupaci(n )enuina
del padre que est en desacuerdo y una o"#eci(n "asada en oti$os diferentes que el "ienestar
del ni%o+ tal coo por una disputa atrionial& >e"e intentarse la counicaci(n con el fin de
alcan0ar un consenso& Si falla+ el dico a car)o de"e decidir si se)uir adelante a pesar del
desacuerdo& .e incu"e entonces al padre que recha0a el trataiento adoptar edidas para
detenerlo& si la disputa es acerca de un procediiento irre$ersi"le+ polico+ y de elecci(n+
por e#eplo la circuncisi(n del "e" $ar(n por oti$os reli)iosos ($& p)s& -DE1-D<)+ los
dicos no de"en proceder sin autori0aci(n #udicial
<=
&
9na cuesti(n planteada con frecuencia a la BMA se refiere a los padres que no se counican
entre s pero que quieren estar iplicados en el cuidado de la salud de su hi#o& 2or e#eplo+ a
enudo se le pide al dico de ca"ecera que le di)a al padre o a la adre con el que no
reside el hi#o cuando el otro pro)enitor trae al ni%o a la consulta& Estas situaciones se tratan en
el captulo H (p)& <-O)&
<D@
[-] 8esuen: consentiiento y recha0o por personas con responsa"ilidad parental
.as personas con responsa"ilidad parental:
tienen derecho a dar consentiiento a un trataiento dico en no"re del ni%o
pueden recha0ar un trataiento dico cuando esto sea consistente con los e#ores
intereses del ni%o
no pueden insistir en que los dicos proporcionen un trataiento contrario a su
criterio clnico
El o"#eti$o es el acuerdo entre todas las personas iplicadas en el proceso de decisi(n&
[-] .os tri"unales de #usticia
En 5n)laterra+ :ales e 5rlanda del Iorte+ los tri"unales tienen el poder de dar consentiiento
para un trataiento en no"re de una persona enor de -N a%os& Este poder perdura incluso
si la persona #o$en es copetente para decidir por s isa& As+ los tri"unales son el r"itro
4ltio ya que el consentiiento por un tri"unal puede anular un recha0o por un ni%o o por los
padres de un trataiento en particular si e*iste e$idencia de que proporcionara un "eneficio
si)nificati$o& .os tri"unales no pueden+ sin e"ar)o+ pedir a los dicos que den un
trataiento contrario a su criterio profesional&
En Escocia+ los tri"unales tienen los isos poderes para dar el consentiiento a un
trataiento en no"re de las personas enores de diecisis a%os cuando el ni%o no es
copetente para dar un consentiiento $lido por s iso& Io est claro si un tri"unal
<DD
escocs puede anular la decisi(n de un dico si el dico responsa"le cree que el ni%o es
copetente+ aunque se cree que esto es ipro"a"le ($& p)s& -@<1-@=)& Iue$aente+ los
tri"unales no pueden pedir a los dicos que den un trataiento en contra de su criterio
profesional&
.a iplicaci(n de los tri"unales es necesaria s(lo en una inora de casos/ la ayora de
decisiones son del tipo que dicos y failias tienen derecho a toar y ha"itualente se
alcan0a un acuerdo entre el ni%o+ las personas con responsa"ilidad parental y el equipo
sanitario& Su o"#eti$o es el iso ("eneficiar al ni%o) y en la inensa ayora de casos es
posi"le acordar la e#or $a para conse)uirlo& Sin e"ar)o+ si no puede alcan0arse un acuerdo
en un periodo ra0ona"le de tiepo+ lo que depender de la naturale0a y curso pro"a"le del
estado del paciente+ los a"o)ados pueden aconse#ar la necesidad de una orden #udicial& .os
tri"unales ta"in han indicado que las inter$enciones de ciertos tipos+ por e#eplo+ las
decisiones so"re la esterili0aci(n+ donaci(n de (r)anos y+ si los padres estn en desacuerdo+ la
circuncisi(n reli)iosa+ de"en lle$arse a los tri"unales& Se proporcionan recoendaciones
detalladas para las situaciones en las que pueden $erse iplicados los tri"unales en onsent7
rights and choices in health care for children and young people
<@
de la BMA& .os dicos
de"en o"tener conse#o le)al si e*iste la necesidad de lle$ar el caso por la $a #udicial& En
cualquier caso en el que se $ea iplicado un tri"unal+ la ;hildren and Qaily ;ourt Ad$isory
and Support Ser$ice (en 5n)laterra y :ales)+ el fiscal )eneral del ?ri"unal Supreo para
5rlanda del Iorte+ y el Scottish E*ecuti$e SolicitorsX Pffice cuidan de los intereses del ni%o
tra"a#ando con sus failias y haciendo recoendaciones a los tri"unales so"re lo que
consideran est en los e#ores intereses del ni%o&
<DH
5r a los tri"unales puede ser an)ustiante para las personas iplicadas y es esencial que se
proporcione apoyo continuado al ni%o+ padres+ otros parientes y cuidadores y al equipo
sanitario& En )eneral+ son preferi"les los edios enos a)resi$os de resoluci(n de los
pro"leas& Sin e"ar)o+ tiene )randes $enta#as un sistea le)al que puede eitir
resoluciones uy rpidaente cuando resulta necesario& Esto es una iportante sal$a)uarda
para las personas #($enes y sus cuidadores&
[-] 8esuen: los tri"unales
;uando no pueda alcan0arse un acuerdo so"re el trataiento+ los dicos de"en o"tener
orientaci(n de sus a"o)ados
2uede lle$arse el caso a los tri"unales para que toen una decisi(n so"re el trataiento
.os tri"unales no pueden e*i)ir de los dicos que proporcionen un trataiento contrario
a su criterio profesional&
[-] 2ro$isi(n de trataiento en contra de la $oluntad del ni%o
S(lo porque el consentiiento de los padres del ni%o+ o de un tri"unal+ hace que proporcionar
el trataiento sea le)al no iplica que ste ten)a que proporcionarse de anera ine$ita"le&
.os dicos de"en $er si los da%os asociados con la iposici(n del trataiento en un
paciente que lo recha0a+ sea de anera copetente o no+ de"eran afectar a la decisi(n de
proceder& Son factores a sopesar lo crtico que sea el trataiento+ si hay disponi"ilidad de
trataientos alternati$os enos in$asi$os+ y si es posi"le dar s tiepo a la discusi(n con el
paciente& >e"e toarse tanto tiepo coo sea prctico para de"atir el trataiento+ y ste
de"e retrasarse si ello es posi"le sin poner en peli)ro su *ito pro"a"le&
<DJ
9na $e0 se ha toado la decisi(n de que es le)al y ticaente acepta"le anular un recha0o al
trataiento+ en principio no puede e*istir una prohi"ici(n a"soluta al uso de la fuer0a para
lle$arlo a ca"o& Sin e"ar)o+ !eraente porque el trataiento est en los e#ores intereses
de un paciente copetente no iplica que ta"in lo es el uso de la fuer0a,
<D
& .os dicos
de"en e*ainar los e#ores intereses del paciente y c(o la iposici(n del trataiento
podra ipactar en los derechos huanos& 2or e#eplo+ el ?ri"unal Europeo antiene que la
alientaci(n for0ada puede ser equi$alente a un trataiento de)radante
<H
+ aunque los dicos
de"en considerar si esto es una interferencia proporcionada con los derechos dados los
"eneficios esperados& .a consideraci(n principal es la prooci(n del "ienestar del ni%o en su
sentido s aplio&
.os padres pueden tener un papel iportante en persuadir a sus hi#os de que cooperen en el
trataiento+ aunque+ si la failia es disfuncional+ los puntos de $ista de los padres podran no
influir so"re el ni%o& Si fallan los intentos por persuadir a una persona #o$en+ pero se #u0)a
que est en sus e#ores intereses proceder+ en raras ocasiones puede ser la 4nica opci(n
utili0ar la restricci(n fsica o la detenci(n&
[<] 9tili0aci(n de la restricci(n fsica o la detenci(n
Ades de resultar difcil de conse)uir en la prctica+ la iposici(n de trataiento a personas
#($enes cuando lo recha0an podra da%ar a la relaci(n actual y futura del #o$en con los
pro$eedores de cuidados de salud y soca$ar su confian0a en la profesi(n dica& Es
iportante que las personas #($enes entiendan que las restricciones de cualquier tipo para
proporcionar trataiento se utili0an solaente coo 4ltio recurso y no hasta que se han
<DN
e*plorado otras opciones de trataiento& Se de"e ofrecer apoyo e inforaci(n continuas al
ni%o y a su failia durante todo el trataiento&
.os ie"ros del equipo de salud se "enefician de que se les d una oportunidad de e*presar
sus opiniones y de participar en el proceso de decisi(n aunque la responsa"ilidad 4ltia es del
dico responsa"le& ?odo el personal requiere apoyo+ y no se les de"e pedir que ayuden en la
restricci(n de un ni%o sin la foraci(n adecuada&
Si no se consi)ue+ tras dedicar tanto tiepo coo sea prctico+ persuadir al ni%o de que
coopere con el trataiento esencial+ el dico responsa"le del cuidado del paciente podra
decidir que se use restricci(n fsica& .os puntos si)uientes son rele$antes sea cual sea el caso:
S(lo de"e utili0arse la restricci(n cuando sea necesaria para proporcionar el trataiento
esencial o para e$itar que un ni%o se lesione a s iso o a otras personas de anera
si)nificati$a&
El efecto de"er ser proporcionar un "eneficio )lo"al al ni%o y+ en al)unos casos+ los da%os
asociados con la utili0aci(n de la restricci(n podran ser superiores a los "eneficios pre$istos
del trataiento&
.a restricci(n es un acto de cuidado y control+ no de casti)o&
A enos que sea inediataente necesario un trataiento de prolon)aci(n de la $ida u
otro trataiento crucial+ de"e o"tenerse asesoraiento le)al cuando el trataiento iplique la
restricci(n o detenci(n en contra de la $oluntad de una persona #o$en copetente incluso si la
ley perite a los dicos proceder so"re la "ase del consentiiento parental&
>e"en toarse todas las edidas para pre$er la necesidad de restricci(n y preparar al
ni%o+ a su failia y al personal&
<DO
Siepre que sea posi"le+ todos los ie"ros del equipo de salud iplicados de"en
relacionarse con el ni%o y e*plicar lo que se est haciendo y por qu&
.os planes de trataiento de"en incluir sal$a)uardas que ase)uren que la restricci(n es la
nia necesaria y que se antiene durante el tiepo nio necesario para conse)uir el
o"#eti$o clnico y que se ha inforado tanto al ni%o coo a los padres de lo que ocurrir y de
por qu es necesaria la restricci(n&
.a restricci(n ha"itualente de"era utili0arse solaente en presencia de otro personal
que pueda actuar coo asistentes y testi)os&
;ualquier utili0aci(n de detenci(n o restricci(n de"e re)istrarse en los historiales
dicos& Estas cuestiones se incluyen en las auditorias clnicas&
.a detenci(n de ni%os con el fin de proporcionar trataiento dico plantea )ra$es
cuestiones le)ales& E esencial que se o"ten)a asesoraiento le)al antes de proceder a la
detenci(n de un ni%o s all de las disposiciones de la le)islaci(n de salud ental y podra
ser necesaria una autori0aci(n #udicial& Al plantear a un tri"unal que eita una sentencia so"re
tal cuesti(n ste de"e tener en cuenta los derechos de la persona #o$en "a#o la 'uan 8i)hts
Act -OON y si+ "a#o las circunstancias+ es copati"le la detenci(n con estos derechos&
[-] 2rcticas culturales
[<] .a circuncisi(n
.a circuncisi(n de los "e"s y ni%os $arones+ cuando no e*iste indicaci(n clnica para ello+ es
una cuesti(n contro$ertida& .os padres pueden pedir que se circuncide a sus hi#os por di$ersas
ra0ones+ incluyendo su reli)i(n+ para incorporar a un ni%o en una counidad+ o para que los
hi#os sean coo los padres& E*iste una $ariedad de opiniones en la BMA so"re si la
<HE
circuncisi(n no teraputica del $ar(n es un procediiento "eneficioso+ neutro+ o per#udicial+ o
si es superfluo y si de"era lle$arse a ca"o al)una $e0 en un ni%o que no es capa0 de decidir
por s iso& .os da%os o "eneficios dicos no se han deostrado de anera inequ$oca
e*cepto en que e*isten claros ries)os de da%o si el procediiento no la reali0a un e*perto& .a
BMA no tiene nin)una poltica so"re si la circuncisi(n es acepta"le o no& >e hecho+ sera
difcil forular una poltica en ausencia de datos dicos inequ$ocaente claros y
consistentes so"re las iplicaciones de la inter$enci(n& Sin e"ar)o+ en coherencia con las
recoendaciones en este captulo+ la BMA cree que los padres de"en tener el derecho a ele)ir
c(o defender e#or los intereses de sus hi#os+ y corresponde a la sociedad decidir qu
liites de"eran iponerse a las elecciones de los padres& Se proporcionan recoendaciones
detalladas en una nota de orientaci(n pu"licada por la BMA
<J
&
Se dan orientaciones )enerales so"re la e$aluaci(n de los e#ores intereses en las p)s& -=H1
-=J& En cuanto a la circuncisi(n no teraputica del $ar(n+ la BMA identifica los factores
si)uientes coo rele$antes:
los deseos+ sentiientos y $alores identifica"les propios del paciente
la capacidad del paciente de entender lo que se propone y de sopesar las alternati$as
el potencial del paciente de participar en el proceso de decisi(n+ si se le proporciona una
e*plicaci(n y apoyo adicionales
las necesidades fsicas y eocionales del paciente
el peli)ro de da%os o sufriiento del paciente
los puntos de $ista de los padres y de la failia
las iplicaciones para la failia de lle$ar a ca"o+ o no+ el procediiento
<H-
la inforaci(n rele$ante so"re los antecedentes reli)iosos o culturales del paciente
la priori0aci(n de opciones que a*iice las oportunidades y opciones futuras del
paciente
[=] .a circuncisi(n: los e#ores intereses
F era un ni%o de D a%os de edad que $i$a con su adre+ una u#er de reli)i(n cristiana
aunque no practicante& Su padre+ un usuln no practicante+ quera que se le circuncidase&
Se solicit( al ?ri"unal de Apelaci(n que dictainase si se de"a circuncidar a F y ste
consider( todos los factores rele$antes a la educaci(n de F+ concluyendo que no se le de"a
circuncidar a causa de tres factores cla$e&
Io se le ha"a criado de acuerdo con la reli)i(n usulana+ ni ello era pro"a"le en el
futuro&
Io era pro"a"le que fuese a tener un )rado de iplicaci(n con usulanes que
#ustificase la circuncisi(n por oti$os sociales&
A consecuencia de estos factores+ los !reducidos pero ine$ita"les ries)os dicos y
psicol()icos, de la circuncisi(n eran ayores que los "eneficios del procediiento&
8e F (un enor)(orden de prohi"ici(n de procediientos: circuncisi(n)
<N
Es esencial que los dicos lle$en a ca"o la circuncisi(n del $ar(n solaente cuando esto se
deuestre que est en los e#ores intereses del ni%o& .a responsa"ilidad de deostrar que la
circuncisi(n no teraputica se encuentra en los e#ores intereses de un ni%o recae so"re sus
padres& .a BMA en )eneral apoya totalente que los padres toen decisiones en no"re de
<H<
sus hi#os y cree que ni la sociedad ni los dicos de"eran interferir de anera in#ustificada
en la relaci(n entre padres e hi#os& 8esulta e$idente a partir de la lista de factores rele$antes a
los e#ores intereses del ni%o+ sin e"ar)o+ que la preferencia parental por s sola no es
#ustificaci(n suficiente para lle$ar a ca"o un procediiento quir4r)ico en un ni%o&
;uando e*ista un acuerdo de que la circuncisi(n no teraputica est en los e#ores intereses
de un ni%o+ el consentiiento puede $enir de ni%os copetentes o de personas copetentes
con responsa"ilidad parental&
.a BMA y el :eneral Medical ;ouncil (:M;)
<O
han recoendado desde hace ucho tiepo
que el consentiiento para la circuncisi(n no teraputica se o"ten)a de a"os padres& Aunque
los padres con responsa"ilidad parental ha"itualente se perite que toen las decisiones en
no"re de sus hi#os por s solos+ la circuncisi(n no teraputica ha sido descrita por los
tri"unales coo una decisi(n iportante e irre$ersi"le que no de"era toarse en contra de
los deseos de uno de los padres
=E
& En consecuencia+ cuando los dos padres de un ni%o ten)an
responsa"ilidad parental+ el dico que considere reali0arle una circuncisi(n de"e ase)urarse
de que a"os han dado un consentiiento $lido& Si el ni%o tiene solaente un pro)enitor+ el
dico de"e hacer todos los esfuer0os para ponerse en contacto con el otro y pedirle su
consentiiento& Si los padres estn en desacuerdo so"re la circuncisi(n del ni%o+ el pro)enitor
que la solicita de"e o"tener una autori0aci(n #udicial para lle$ar a ca"o el procediiento+ lo
que hara que fuese le)al+ aunque se recoienda a los dicos que consideren con cuidado si
la circuncisi(n en contra de los deseos de uno de los padres estara en los e#ores intereses
del ni%o& ;uando el ni%o tiene solaente un pro)enitor+ e$identeente esa persona puede
decidir&
<H=
Se de"e iplicar en las decisiones a todo ni%o capa0 de e*presar una opini(n so"re su cuidado
y ades tener en cuenta sus deseos& .a BMA no puede ia)inar una situaci(n en la que sea
ticaente acepta"le circuncidar a una persona #o$en inforada y copetente que rechace el
procediiento& ;uando el ni%o no pueda decidir por s iso+ es ha"itual que sus padres
decidan en su no"re& Aunque ha"itualente estn de acuerdo+ este captulo e*plica que los
intereses del ni%o y de los padres no siepre son i)uales& 2or lo tanto+ e*isten lites a los
derechos de los padres a ele)ir y stos no tienen derecho a pedir procediientos dicos que
sean contrarios a los e#ores intereses del ni%o& .a circuncisi(n del $ar(n no suele ser
contro$ertida en los casos en que e*ista una clara necesidad clnica&
[-] 8esuen: la circuncisi(n del $ar(n
El "ienestar de los pacientes enores es crucial y los dicos de"en actuar en defensa de
los e#ores intereses del enor&
.os ni%os que sean capaces de e*presar su opini(n so"re la circuncisi(n de"en toar parte
en el proceso de toa de decisiones&
El consentiiento para la circuncisi(n es $lido solaente cuando las personas (o
persona) que dan el consentiiento tienen la autoridad para darlo y cuando entiendan las
iplicaciones y ries)os&
A"os padres de"en dar su consentiiento para la circuncisi(n no teraputica&
;uando las personas con responsa"ilidad parental so"re un ni%o estn en desacuerdo so"re
si se le de"era circuncidar+ el dico no de"e efectuar el procediiento sin autori0aci(n
#udicial&
<H@
;oo en todos los procediientos dicos+ el dico de"e actuar de acuerdo con la
"uena prctica clnica y proporcionar un control adecuado del dolor y cuidados
postoperatorios&
.os dicos de"en toar notas e*actas y actuali0adas so"re las con$ersaciones que
ten)an lu)ar+ so"re el consentiiento y so"re el procediiento y cuidados postoperatorios&
[<] Mutilaci(n )enital feenina
.a utilaci(n )enital feenina es un trino colecti$o utili0ado para una $ariedad de
prcticas que iplican la eliinaci(n o alteraci(n de parte de los )enitales sanos de una
he"ra& .a lle$an a ca"o al)unas counidades de Yfrica+ sudeste asitico y Priente Medio e
ini)rantes de estas reas+ por oti$os que $an desde la hi)iene al increento del placer
se*ual del $ar(n& 5plica dolor y una utilaci(n+ y puede presentar )ra$es ries)os para la
salud& .a utilaci(n )enital feenina se ile)ali0( en el 8eino 9nido a tra$s de la
"rohibition of Female ircumcision Act 198- aunque+ hasta el oento+ no se han
eprendido acciones #udiciales en aplicaci(n de dicho decreto&
E*iste una necesidad acuciante de concienciar al p4"lico so"re las cuestiones sanitarias y
le)ales y so"re los ser$icios y fuentes de inforaci(n disponi"les en las counidades que
practican la utilaci(n )enital feenina& E*iste un peque%o n4ero de especialistas clnicos
que ofrecen procediientos para re$ertirla y los dicos de"en aniar a las u#eres que han
sido utiladas a considerar esta opci(n antes de quedar e"ara0adas& .os dicos ta"in
de"en estar atentos a la posi"ilidad de que sus pacientes corran el ries)o de sufrir una
utilaci(n )enital&
<HD
Si resulta e$idente que una ni%a corre ries)o de sufrir una utilaci(n )enital+ el dico de
ca"ecera u otro dico a car)o+ por e#eplo+ el pediatra de la counidad+ de"e ase)urarse de
que se esta"lece contacto con la failia para e*plicarles las cuestiones sanitarias y le)ales&
?a"in pueden participar psic(lo)os+ )rupos de apoyo de la counidad local u otros
dicos con e*periencia de tra"a#o en counidades con tradici(n de efectuar la utilaci(n
)enital feenina& .os dicos de"en ase)urar que su enfoque es sensi"le a las creencias y
cultura de la failia+ teniendo presente que la utilaci(n )enital feenina es ile)al en el
8eino 9nido y que la participaci(n de cualquier persona en este procediiento+ incluyendo un
dico+ constituye una ofensa criinal& El o"#eti$o es encontrar ecanisos efecti$os para
ase)urar la protecci(n del ni%o de una anera que proue$a su "ienestar )eneral& Es
ipro"a"le que los dicos puedan iniciar todo este tra"a#o de anera indi$idual y de"en
considerar la opci(n de solicitar ayudar a los ser$icios sociales+ psic(lo)os y otros
profesionales de la salud& En las peticiones iniciales de ayuda )eneral+ orientaci(n e
inforaci(n+ no es pro"a"le que sea necesario identificar al ni%o o a la failia&
.a utilaci(n )enital feenina se perci"e en el 8eino 9nido coo una fora de a"uso se*ual
del ni%o/ es ile)al+ se lle$a a ca"o so"re un ni%o cuando es incapa0 de ofrecer resistencia+ es
dicaente innecesario+ e*treadaente doloroso y plantea )ra$es ries)os para la salud&
.os ie"ros de las counidades que practican la utilaci(n )enital feenina la lle$an a
ca"o+ sin e"ar)o+ con las e#ores intenciones para con el futuro "ienestar del ni%o y no se
pretende coo acto de a"uso se*ual& En caso de que no se consi)a con$encer a los padres de
que no soetan a su hi#a a la utilaci(n )enital+ el dico responsa"le de"er encontrar la
anera apropiada de e*plicarles que podran adoptarse edidas para e$itar la utilaci(n de la
ni%a& >e anera ha"itual resulta apropiado que el dico se pon)a en contacto con los
ser$icios sociales cuando crea que una ni%a corre el ries)o de sufrir una utilaci(n )enital+
<HH
por e#eplo cuando una u#er quede nue$aente e"ara0ada en una failia en la que las
otras hi#as han sido utiladas )enitalente&
.os derechos de los padres a controlar la inforaci(n so"re sus hi#os peque%os pueden $erse
anulados cuando resulte necesario prote)er al ni%o de sufrir da%os )ra$es aunque+ siepre que
sea posi"le+ de"e o"tenerse su autori0aci(n para re$elar esta inforaci(n a los ser$icios
sociales o a cualquier otro or)aniso apropiado& ;uando el dico considere c(o a"ordar la
cuesti(n con los padres+ de"e tener en cuenta la actitud que es pro"a"le que ten)an los padres
en tales circunstancias+ y el ries)o de que el ni%o sipleente desapare0ca porque se le oculta
dentro de la counidad o se en$a a al)4n failiar en el e*tran#ero& Esto puede ser coplicar
ucho las cosas y los dicos de"en tener )ran cuidado en ase)urar que su coportaiento
sea de apoyo al "ienestar )eneral del ni%o siepre que resulte posi"le&
;uando e*ista la sospecha de que se lle$ar a la ni%a al e*tran#ero para reali0arle ah la
utilaci(n )enital+ el dico de"e asesorar a los padres+ e*plicarles las cuestiones sanitarias y
le)ales
=<
+ e intentar con$encerles de que no lo ha)an& 2uede ser de ayuda iplicar a los
pediatras de la counidad& En 4ltia instancia+ el dico podra tener que plantearse iniciar
procediientos de protecci(n del ni%o si no e*istiese nin)una otra anera facti"le de prote)er
a la ni%a ($& p)s& -DH1-H<)&
.a BMA pu"lica directrices
==
orientati$as para los dicos que cuidan de u#eres que han
sufrido la utilaci(n )enital y que e*plican coo prote)er a las ni%as que corren el ries)o de
sufrirla&
<HJ
[-] 8etirada o retenci(n del trataiento de prolon)aci(n de $ida
>esde el naciiento todas las personas tienen derecho a una atenci(n y trataiento de
acuerdo a sus necesidades& Al)unas personas+ sin e"ar)o+ creen que la "uena disposici(n a la
terinaci(n tarda del e"ara0o de"ido a anoala )ra$e iplica que de"era darse el iso
ar)en a la retenci(n o retirada del trataiento de prolon)aci(n de $ida a neonatos con
)ra$es discapacidades que a "e"s de s edad+ ni%os o adultos discapacitados en )rado
siilar& Sin e"ar)o+ le)al y ticaente las consideraciones son las isas& ;ualquier
decisi(n de no tratar o de no proporcionar un trataiento en particular de"e "asarse en si el
trataiento es capa0 de proporcionar al)4n "eneficio al ni%o& Iunca de"e de#arse a los padres
de un ni%o que ha nacido con )ra$es alforaciones con la sensaci(n de que tienen que
e#ercer su responsa"ilidad de toar decisiones en cuanto al consentiiento para el cuidado
del ni%o sin ayuda ni apoyo& Se les de"e aniar a "uscar conse#o y apoyo& El dico a car)o
es responsa"le de iniciar o retener un trataiento en los e#ores intereses del ni%o& .os
dicos de"en atender principalente a las necesidades y derechos del ni%o+ aunque ta"in
de"en preocuparse de la failia al copleto& Si los padres o el dico responsa"le toda$a
tienen dudas en cuanto a los e#ores intereses del ni%o+ de"e o"tenerse otra opini(n
independiente&
Io e*iste o"li)aci(n le)al o tica para los profesionales de la salud de proporcionar un
trataiento dico que no ten)a posi"ilidad de alcan0ar su o"#eti$o clnico+ o que no
proporcione un "eneficio )eneral al ni%o& En el oento de decidir si se inicia un trataiento
o si de"e detenerse+ los profesionales de la salud de"eran e$aluar los aspectos clnicos
rele$antes y otros factores $itales+ incluyendo los deseos del paciente y de la failia& Es
esencial apoyar al ni%o y a la failia durante todo el proceso de decisi(n so"re la pro$isi(n de
<HN
trataiento de prolon)aci(n de $ida+ durante el trataiento iso+ y despus de ste& Es
esencial reali0ar una re$isi(n constante del estado del ni%o+ y de"en re)istrarse en el historial
dico todas las decisiones y ca"ios en sus circunstancias& Aunque no se aplique
deterinado trataiento acti$o porque no reportar nin)4n "eneficio clnico al ni%o+ o porque
el ni%o+ sus padres y el equipo dico acuerdan que no est en los e#ores intereses del ni%o+
no de"e renunciarse nunca a prestar cuidados al ni%o& Se de"en de"atir otras posi"les opciones
de trataiento y cuidado y de"e disponerse de cuidados paliati$os para los ni%os en estado
terinal& En el captulo -E se proporcionan s recoendaciones so"re la retirada o retenci(n
del trataiento y en una pu"licaci(n de la BMA+ :ithholding and 0ithdra0ing life,
prolonging medical treatment
=@
&
[-] :eelos siaeses
.a secci(n anterior e*plica que los "e"s nacidos con )ra$es discapacidades tienen derecho a
esperar un cuidado y trataiento de acuerdo a sus necesidades& .os )eelos siaeses son un
e#eplo de ni%os so"re los que puede ser necesario toar decisiones difciles& Aunque
al)unos )eelos peranecen unidos y so"re$i$en "ien hasta la edad adulta+ otros se decide
separarlos& A $eces la separaci(n de los )eelos iplica que uno de ellos orir
ine$ita"leente& .os )eelos siaeses plantean dileas cople#os que iplican los teas de
la autonoa y los intereses interdependientes& 'a"itualente las decisiones so"re c(o
lle$ar las necesidades dicas de los )eelos las toan con#untaente los padres y el equipo
dico& En <EEE+ sin e"ar)o+ los padres y el equipo dico se enfrentaron a un caso
e*cepcionalente difcil que hi0o necesaria la inter$enci(n de las autoridades #udiciales&
[<] :eelos siaeses
<HO
Fodie y Mary eran )eelos siaeses& Esta"an unidas por el a"doen inferior y cada una tena
su propio cere"ro+ cora0(n+ pulones+ otros (r)anos $itales+ y e*treidades& Mary era
considera"leente s d"il que Fodie y su cere"ro s(lo posea funciones priarias& Su
cora0(n y pulones no eran suficienteente fuertes para antenerla en $ida si se la separa"a
de Fodie& Si hu"iese nacido separada ha"ra uerto poco despus del naciiento&
Aunque la ciru)a sera e*treadaente cople#a+ los dicos de las )eelas opina"an que
era posi"le separarlas pero que la separaci(n atara a la ni%a s d"il+ Mary+ en pocos
inutos& Si la operaci(n no tena lu)ar+ se espera"a que a"as oriran en =1H eses porque
el cora0(n de Fodie finalente fallara& Si se les separa"a+ Fodie se)uira necesitando cuidados
y trataiento dico e*tensi$os+ pero se espera"a que tendra una $ida de duraci(n y calidad
"uenas&
.os padres+ sin e"ar)o+ declararon que no poda consentir a la separaci(n si esto resulta"a
en la uerte de Mary& .as )eelas eran i)ualente $aliosas para los padres+ quienes sentan
que no era !la $oluntad de >ios, para que los dicos+ o nin)una otra persona+ decidiese la
uerte para una de ellas& Io podan estar de acuerdo en atar a una incluso si con ello se
sal$a"a la otra&
El ?ri"unal Supreo hi0o p4"lica una declaraci(n autori0ando la separaci(n de las )eelas&
Aunque los padres apelaron la decisi(n del ?ri"unal Supreo+ sta fue confirada por el
?ri"unal de Apelaci(n y se procedi( a separar a las )eelas&
8e A (ni%os)()eelos siaeses: separaci(n quir4r)ica)
=D
<JE
En el caso de las )eelas siaesas Fodie y Mary+ el ?ri"unal de Apelaci(n concluy( que se
ser$a e#or a los intereses de las )eelas dando la oportunidad de $i$ir a la )eela s
fuerte+ Fodie+ incluso si ello era al precio de sacrificar la $ida de la )eela s d"il+ Mary&
.a elecci(n enos per#udicial era separarlas& >espus e*ain( la cuesti(n de si era posi"le
conse)uirlo de una anera le)al+ ya que Mary era un ser huano y la separaci(n de las
)eelas iplica"a un acto positi$o de hoicidio& El tri"unal declar( que en realidad era Mary
que esta"a atando a Fodie& Esto proporciona"a la #ustificaci(n le)al para que los dicos
acudiesen en defensa de Fodie y eliinasen la aena0a de da%o fatal para ella que presenta"a
Mary& En estas circunstancias uy e*cepcionales+ la !necesidad, de actuar hi0o que la
inter$enci(n de los dicos fuese le)al&
Que un caso que los tri"unales encontraron e*treadaente difcil& Ades de ser le)alente
cople#o+ uno de los #ueces lo descri"i( coo !difcil por la a)nitud de la tra)edia para los
padres y para las )eelas+ difcil por los conflictos aparenteente irreconcilia"les de $alores
orales y ticos,
=H
&
El tri"unal coent( que+ aunque ha"a personas que crean de anera uy sincera que sera
un acto inoral sal$ar a Fodie si esto iplica"a aca"ar con la $ida de Mary de anera
preatura+ ta"in ha"a personas que crean con i)ual sinceridad que sera inoral no sal$ar
a Fodie si ha"a "uenas perspecti$as de $i$ir una $ida feli0 y copleta si se lle$a"a a ca"o la
operaci(n& 2osteriorente se ha ar)uentado que se ha"a coetido un error al pri$ar a los
padres de su autoridad ha"itual para decidir en un caso tan
<J-
El tri"unal se preocup( de aclarar que el caso no senta"a nin)4n precedente que #ustificase el
hoicidio intencionado con el fin de preser$ar la $ida de otro& 9no de los #ueces+ .ord Sard+
al enfati0ar lo 4nico del caso+ afir( que:
;on el fin de e$itar que se plantee que esta decisi(n constituye un precedente para proposiciones s aplias+
coo por e#eplo que un dico+ una $e0 ha deterinado que un paciente no puede so"re$i$ir+ pueda poner fin
a su $ida+ es iportante recordar las circunstancias 4nicas "a#o las cuales este caso puede constituir un
precedente& Lstas son que de"e ser iposi"le preser$ar la $ida de G sin que ello coporte la uerte de M+ que M
por la continuaci(n de su isa e*istencia coporte ine$ita"leente la uerte de G en un corto periodo de
tiepo+ y que G sea capa0 de $i$ir una $ida independiente pero que M sea incapa0 "a#o nin)una circunstancia+
incluyendo ediante toda fora de inter$enci(n dica+ de lle$ar una e*istencia $ia"le de anera
independiente
=N
&
.a BMA cree en )eneral que los padres son las personas que e#or pueden decidir por sus
hi#os peque%os+ pero ta"in reconoce que e*isten casos en los que de"en inter$enir los
tri"unales con el fin de deterinar qu est en los e#ores intereses del enor& ;ualquier
dico que ten)a "a#o su cuidado a )eelos siaeses y que est considerando su separaci(n
de"e considerar:
el resultado clnico pro"a"le para a"os )eelos+ con y sin inter$enci(n
los derechos le)ales y orales de a"os )eelos
los e#ores intereses de los )eelos
los puntos de $ista de los padres
<J<
;uando dichos factores lle$en a concluir que la separaci(n de los )eelos sera el e#or
odo de proceder y sea ipro"a"le+ o iposi"le+ que a"os )eelos so"re$i$an a la
separaci(n+ es esencial que se o"ten)a asesoraiento #urdico&
[-] 2rotecci(n del enor
.os dicos con frecuencia son los prieros profesionales conscientes de que un ni%o
necesita protecci(n& Es iperati$o que sean conscientes de sus responsa"ilidades en este rea&
[<] Rictoria ;li"i
Rictoria ;li"i+ de ocho a%os de edad+ uri( a consecuencia del !peor caso de a"uso y
desatenci(n infantil, #as $isto inediataente antes de su uerte por el especialista
pediatra responsa"le de su cuidado
=O
& Esta "re$e descripci(n de su caso se centra en el
contacto de Rictoria con profesionales durante su estancia en 5n)laterra&
Rictoria naci( en la ;osta de Marfil en -OO-& En -OON se la eli)i( entre siete heranos para ir
a $i$ir con su ta en Europa& Era co4n que los ni%os nacidos en la ;osta de Marfil se
confiasen a parientes que $i$an en Europa+ quienes podan ofrecerles e#ores oportunidades
econ(icas y de educaci(n& Se trasladaron a Qrancia en -OON y se esta"lecieron en 5n)laterra
en a"ril de -OOO&
2oco despus de su lle)ada a 5n)laterra+ Rictoria y su ta fueron $istos por di$erso personal de
los ser$icios sociales& Ii la ta ni los ser$icios sociales hicieron nin)4n esfuer0o por
atricular a Rictoria en nin)una acti$idad educati$a o cuidados diurnos& Se re)istr( a Rictoria
con un dico de ca"ecera en #unio de -OOO& .a $isit( la enferera de la consulta+ quien no le
<J=
efectu( un e*aen fsico porque se deca que no presenta"a en ese oento pro"leas o
dolencias de salud& 2oco despus+ una $ecina o"ser$( lo que podran ha"er sido indicios
tepranos de altrato fsico+ entre ellos una cicatri0 en su e#illa& 9nos das despus la
$ecina reali0( una de dos llaadas telef(nicas an(nias a los ser$icios sociales e*plicando su
inquietud por la anera en la que Rictoria era tratada por su ta&
En #ulio de -OOO+ Rictoria y su ta se trasladaron con la nue$a pare#a de la ta en un piso de
una ha"itaci(n en la que Rictoria no tena caa y peraneca en el "a%o durante las noches&
2oco despus del traslado parece que auentaron considera"leente los indicios de altrato
fsico& 9n tiepo despus ese iso es+ la cuidadora de Rictoria la lle$( al hospital porque
esta"a preocupada por ella& El dico de ur)encias que $io a Rictoria pens( que e*ista una
)ran posi"ilidad de que sus lesiones no fuesen accidentales y la en$o a un pediatra interno& El
pediatra encontr( un )ran n4ero de lesiones en el cuerpo de Rictoria y confir( que al)unas
podan no ser accidentales& Se la aditi( en el hospital para la noche y se infor( a la polica
y a los ser$icios sociales& Al da si)uiente se fue con su ta&
2oco s de una seana despus+ se aditi( a Rictoria a un se)undo hospital con una
escaldadura )ra$e& 2eraneci( en el sala de pediatra durante -= noches+ durante las cuales
$arias personas del personal clnico ad$irtieron si)nos de lesiones fsicas deli"eradas y )ra$es&
>urante las $isitas de la ta de Rictoria y de su no$io+ Rictoria pareca ateori0ada& 9n a)ente
de polica y un tra"a#ador social $isitaron en el hospital a Rictoria y acordaron dar el alta para
que pasase al cuidado de su ta& ?ras el alta+ el contacto de Rictoria con el undo e*terior
durante los siete eses restantes de su $ida fue liitado y espordico& S(lo la $io un
profesional en cuatro ocasiones durante este periodo+ dos $eces con una $isita pre$iaente
acordada por el tra"a#ador social a car)o y dos $eces cuando la lle$aron a la oficina de
<J@
ser$icios sociales& .os tra"a#adores sociales no ad$irtieron nada inapropiado durante las
$isitas& Se coent( que Rictoria no i"a al cole)io pero no se hi0o nada al respecto& .a
solicitud de la ta de Rictoria de traslado a una nue$a $i$ienda se recha0( porque se consider(
que Rictoria no esta"a !en peli)ro de sufrir da%o )ra$e,& Sin e"ar)o+ se le aconse#( que
a"andonase su casa cuando infor( al tra"a#ador social de que su no$io esta"a a"usando
se*ualente de Rictoria& ?enan pre$isto trasladarse para $i$ir con un ai)o pero esto no se
reali0( finalente y al final del da esta"an de $uelta en el piso del no$io& Al da si)uiente+ la
ta de Rictoria present( las ale)aciones ante un tra"a#ador social diferente+ quien aconse#( que
no de"a $ol$er al piso del no$io ientras se in$esti)a"a el caso& ;ontinuaron $i$iendo ah+
sin e"ar)o+ hasta la uerte de Rictoria cuatro eses despus& Io tu$o nin)4n otro contacto
con profesionales de nin)4n tipo hasta su adisi(n en el hospital en la noche anterior a su
uerte&
El e*aen post(rte re$el( que la uerte ha"a sido por hipoteria+ la cual se ha"a dado
en un conte*to de alnutrici(n+ a"iente h4edo y restricci(n de o$iientos& El pat(lo)o
encontr( -<N lesiones independientes en el cuerpo de Rictoria ostrando que se la ha"a
)olpeado con o"#etos afilados y roos& 9nas arcas en sus u%ecas y to"illos ostra"an que
se le ha"a atado de pies y "ra0os& El pat(lo)o afir( que era el peor caso de da%o deli"erado
a un ni%o que ha"a $isto #as&
El infore de .ord .ain) so"re la uerte de Rictoria ;li"i tras a"usos e*tensi$os por
sus cuidadores declara"a que la protecci(n de Rictoria ha"ra !necesitado nada s que la
puesta en prctica de "uena prctica dica de tipo "sico,
@E
& .a in$esti)aci(n identific(
)ra$es fallos en el sistea+ en el que tanto indi$iduos coo a)encias no asuieron sus
responsa"ilidades y actuaron para prote)er a Rictoria de los horri"les a"usos que sufri(& .a
<JD
in$esti)aci(n intent( entender los errores que ha"a conducido a la uerte de Rictoria e
identificar posi"les e#oras a ni$el nacional y local& Se identificaron uchos errores en
di$ersas reas del cuidado de Rictoria& En su contacto con los profesionales de la salud+ qued(
claro a partir de la e$idencia o"tenida durante la in$esti)aci(n que se tena inforaci(n so"re
Rictoria que no se re)istr( en el historial dico+ o que se re)istr( pero no se coparti(& Se
retrasaron las in$esti)aciones y e*enes+ y en ocasiones se supuso err(neaente que otra
persona ya los ha"a reali0ado& Se plantearon las acciones necesarias pero no se lle$aron a
ca"o& >e las -EN recoendaciones de la in$esti)aci(n+ <J se referan especficaente al
cuidado de la salud& Se centra"an en e#orar la counicaci(n+ ase)urar el flu#o de
inforaci(n+ ase)urar que se act4a en respuesta a los pro"leas identificados+ el re)istro de la
inforaci(n+ y la atri"uci(n de responsa"ilidades claras de protecci(n al enor a un solo
especialista hospitalario& .a in$esti)aci(n ta"in recoenda"a que no se diese el alta
hospitalaria a nin)4n enor so"re el que e*istan sospechas de alos tratos sin la autori0aci(n
del especialista a car)o o de otro dico snior adecuado& >e"e ha"er un plan docuentado
para el cuidado futuro del ni%o y no"rarse un dico de ca"ecera&
.os dicos de"en ser conscientes de la anera en la que se estn poniendo en prctica las
recoendaciones de la in$esti)aci(n y ase)urarse de que si)uen las directrices de "uenas
prcticas+ incluyendo las procedentes de los departaentos de salud
@-
y del :M;
@<
&
.os dicos de"en intentar tra"a#ar de anera positi$a con las failias con el fin de e#orar
las aptitudes de los padres para criar a sus hi#os y enfrentarse a los pro"leas en su cuidado&
En al)unos casos+ sin e"ar)o+ no resulta posi"le hacer esto y ades prote)er la se)uridad
de los ni%os& 9n ni%o o #o$en que se presente ante un dico con una lesi(n sospechosa u
otro indicio de a"uso u oisi(n de cuidado de"e constituir la preocupaci(n principal del
<JH
dico+ y no la failia+ aunque el dico ta"in de"era tener en cuenta la se)uridad de
otras personas potencialente en peli)ro+ por e#eplo los heranos del ni%o& Al)unos
dicos afiran que se encuentran di$ididos en sus lealtades cuando tienen coo pacientes a
otros ie"ros de la failia+ incluyendo al supuesto a"usador& Sin e"ar)o+ los adultos
responsa"les de proporcionar cuidados al enor ta"in tienen un de"er de protecci(n de las
personas $ulnera"les& .os profesionales de la salud no tienen poderes le)ales para inter$enir
en la $ida failiar de anera que+ si la inter$enci(n resulta necesaria+ de"e trasladarse la
cuesti(n inediataente a una a)encia que s ten)a los poderes le)ales rele$antes+ es decir+ a
los ser$icios sociales+ a la Iational Society for the 2re$ention of ;ruelty to ;hildren
(IS2;;)+ o a la polica& 2uede resultar 4til o"tener el conse#o inforal del equipo local de
protecci(n al enor& En el captulo D se proporcionan recoendaciones detalladas so"re la
confidencialidad y la re$elaci(n de inforaci(n&
[<] 8echa0o del e*aen dico o psiquitrico "a#o el hildren Act
.os ni%os tienen un derecho le)al a no soeterse a un e*aen dico o psiquitrico o a otra
e$aluaci(n ordenada por un tri"unal para cuidados pro$isionales+ super$isi(n+ protecci(n del
enor+ u orden de protecci(n de ur)encia+ con la condici(n de que el ni%o ten)a el !suficiente
entendiiento para toar una decisi(n inforada,& Esta disposici(n del hildren Act y sus
equi$alentes en otras #urisdicciones del 8eino 9nido a enudo se cita fuera de conte*to+
pro$ocando la ipresi(n err(nea de que el decreto da a las personas #($enes un derecho le)al
a recha0ar el e*aen para su cuidado o trataiento& 2or el contrario+ las disposiciones se
aplican solaente en los casos liitados que especifica la ley se)4n se han descrito
anteriorente& Sin e"ar)o+ incluso en estos casos el ?ri"unal Supreo de 5n)laterra se ha
referido al recha0o al e*aen por personas #($enes copetentes "a#o el hildren Act de la
isa anera que a otros recha0os por personas #($enes copetentes+ anulando su derecho
<JJ
le)al al recha0o
@@
& Este enfoque ha sido contro$ertido+ y los dicos que se enfrenten a un
caso de recha0o de e*aen por una persona #o$en copetente en tales circunstancias de"en
o"tener asesoraiento le)al+ en particular en Escocia+ donde esta cuesti(n no se ha puesto a
prue"a y podra ha"er enos ar)en para anular los deseos de una persona #o$en copetente&
[<] ;onfidencialidad y re$elaci(n de inforaci(n so"re altrato o a"andono
?odo el undo tiene derecho a la confidencialidad+ pero cuando ocurre un altrato o
a"andono+ es pro"a"le que otros iperati$os adquieran ayor iportancia& .os ni%os que han
sufrido altratos tienen derecho a que se respete su derecho a la confidencialidad del iso
odo que otros pacientes& Al i)ual que en otras reas del cuidado de ni%os y #($enes+ de"era
in$olucrarse al paciente lo *io posi"le en las decisiones+ y esto iplica la adopci(n de
decisiones so"re la inforaci(n a re$elar& .os derechos a la confidencialidad del ni%o de"en
e*plicarse+ pero ta"in de"e enfati0arse que en el caso de que e*istan oti$os de
preocupaci(n+ e*iste el de"er profesional de actuar con el fin de e$itar da%os )ra$es a los
pacientes y a otros& Esto si)nifica que los dicos de"en considerar qu acci(n proue$e de
la e#or anera el "ienestar del ni%o que ha sufrido altratos y prote)e a otros del peli)ro de
sufrir da%os& .os dicos de"en ser capaces de #ustificar cualquier decisi(n de en$o o de no
en$o a una a)encia e*terna y ucho de ello depender de la e$idencia o de las ra0ones para
sospechar que un ni%o o #o$en se encuentran en situaci(n de a"andono o estn siendo
altratados& .o iso es aplica"le a la anera con la que los dicos de"en responder a las
peticiones de inforaci(n de a)encias e*ternas+ por e#eplo de ser$icios sociales&
.as decisiones so"re la re$elaci(n en este rea son cople#as y de"en toarse con cuidado y
sin retardo& Si no puede persuadirse a un ni%o copetente de que consienta a la re$elaci(n
$oluntaria y e*iste una necesidad inediata de re$elar la inforaci(n a una a)encia e*terna+
<JN
se le de"e e*plicar qu acci(n de"e toarse a enos que hacerlo as e*pon)a al ni%o o a otros
a un ayor ries)o de da%os )ra$es& ;uando un ni%o care0ca de la copetencia para toar
decisiones so"re la re$elaci(n de inforaci(n+ los dicos de"en prote)er sus intereses y
aniarle a cooperar& Es claraente del inters p4"lico identificar y pre$enir el altrato a los
ni%os&
Son uy difciles los casos en los que el paciente s tiene capacidad para toar decisiones
so"re la re$elaci(n de inforaci(n+ pero no consiente a la re$elaci(n que peritira actuar
contra un a"usador& Aunque es esencial ase)urar la protecci(n del ni%o+ ta"in es ticaente
iportante respetar los deseos de un paciente copetente& .a re$elaci(n contra los deseos de
un paciente copetente puede no ser producti$a& El paciente puede sentirse traicionado y
perder su confian0a en el dico y podra recha0ar cola"orar con nin)una in$esti)aci(n so"re
presuntos a"usos& Si es posi"le sin e*ponerlos a un peli)ro+ los pacientes de"en disponer de
tiepo para adoptar una decisi(n en fire so"re la re$elaci(n& .a orientaci(n y apoyo
ientras tanto pueden ayudar al paciente a decidir y son esenciales durante todo el proceso&
.os dicos de"en sopesar las $enta#as e incon$enientes de la re$elaci(n frente a la no
re$elaci(n y toar una decisi(n "asada en las circunstancias indi$iduales& .a re$elaci(n sin
consentiiento se #ustificar en al)unos casos y esto iplica que los dicos #as de"en
proeter que no re$elarn al)o&
.a re$elaci(n con el fin de e$itar el altrato puede iplicar la identificaci(n de los presuntos
a"usadores+ y puede incluir inforaci(n que el dico ha reci"ido en su calidad profesional
de dico del a"usador& .os intereses del ni%o son de iportancia priordial y en al)uno
casos esto requerir que el dico ropa la confidencialidad de un tercero& A la $e0 que se
ase)urar la se)uridad y "ienestar del ni%o+ sin e"ar)o+ ta"in de"en hacerse esfuer0os por
<JO
prote)er la relaci(n de confian0a entre los profesionales de la salud iplicados y otras
personas a las que han proporcionado cuidados sanitarios& .as directrices pu"licadas en el
rea de la protecci(n infantil enfati0an que+ aunque son los intereses del ni%o los s
iportantes+ los dicos han contrado o"li)aciones con otras personas+ sus pacientes+ y se
reconoce que los dicos pueden encontrar e*treadaente difcil toar decisiones so"re la
re$elaci(n de inforaci(n cuando los presuntos a"usadores ta"in son sus pacientes
@D
& En el
captulo -O (p)ina HOE) se coenta la respuesta a las peticiones de inforaci(n por los
ser$icios sociales&
Si resulta posi"le iplicar a padres y cuidadores en la decisi(n de re$elar inforaci(n so"re
el altrato+ esto puede ayudar a aniar a todas las partes a tra"a#ar con#untaente en los
e#ores intereses de la failia& 9n o"#eti$o de protecci(n infantil es tra"a#ar para antener
unida a la failia y proo$er una "uena relaci(n entre padres e hi#os y dentro de la failia&
.os intereses de los ie"ros de la failia a enudo estn interrelacionados y las soluciones
idealente iplican tra"a#ar con todas las personas iplicadas& El consentiiento o recha0o
de al)unos ie"ros de la failia a la re$elaci(n no siepre ser deterinante en la decisi(n
de si re$elar+ y en casos en los que no se o"ten)a el periso a4n podra #ustificarse la decisi(n
de re$elar la inforaci(n& En ocasiones+ sin e"ar)o+ esto no solaente no es aconse#a"le
sino que podra increentar los ries)os para las $ctias de altrato&
[-] 8esuen: actuaci(n en casos de protecci(n infantil
@H
Ser conscientes del "ienestar del ni%o
?odas las personas que tra"a#en con ni%os de"en ser capaces de reconocer los
indicadores de que el "ienestar o se)uridad de un ni%o podran estar en peli)ro+ y sa"er
<NE
c(o actuar en tal caso& Estos indicadores pueden resultar e$identes a tra$s del
contacto con los ni%os y ta"in con sus failias&
>e"e darse consideraci(n apropiada al derecho de confidencialidad del ni%o y su
failia ($er despus)&
Ayuda y asesoraiento
.os dicos de"en conocer qu ser$icios hay disponi"les localente y c(o acceder
a ellos+ a quin contactar para asesoraiento y e*periencia adicionales+ y cundo y
c(o en$iar a un paciente al departaento de ser$icios sociales de la autoridad local&
>e"e ha"erse desi)nado un dico snior y enferero6a en cada rea para
proporcionar ayuda y asesoraiento&
Aunque son esenciales la ayuda y asesoraiento+ los dicos no de"en deorarse en
actuar de eer)encia si resulta necesario para prote)er a un ni%o&
8e)istro de datos
>e"en re)istrarse todas las cuestiones so"re el "ienestar del ni%o en su historial
dico+ incluso si no se act4a respecto a ellas&
>e"en re)istrarse todas las discusiones so"re el "ienestar del ni%o en su historial+
incluyendo lo que se ha acordado coo acci(n futura y quin de"e adoptarla&
En$o a los ser$icios sociales
Si los dicos creen que un ni%o podra estar sufriendo+ o estar en peli)ro de sufrir+
da%os si)nificati$os+ de"en counicarlo al departaento de ser$icios sociales de la
autoridad local sin deora& Ades del departaento de ser$icios sociales+ la polica y el
IS2;; tienen la autoridad para inter$enir&
<N-
.os dicos de"en intentar discutir cualquier cuesti(n con la failia y+ cuando sea
posi"le+ "uscar el acuerdo para tra"a#ar de anera positi$a con los ser$icios sociales+ a
enos que esto increente el peli)ro de da%os )ra$es al ni%o&
.os dicos de"en anotar cualquier en$o del ni%o a otros dicos en su historial
dico y ase)urar que queda claro quin actuar (o que no se adoptar nin)una acci(n)&
?ras un en$o+ el departaento de ser$icios sociales tiene la responsa"ilidad de
clarificar la naturale0a de las cuestiones preocupantes+ c(o y por qu han sur)ido+ y lo
que necesitan el ni%o y la failia&
Si se ha coetido un delito contra un ni%o+ es responsa"ilidad del departaento de
ser$icios sociales (o del IS2;; en su caso) inforar a la polica lo antes posi"le& .a
polica de"e entonces tra"a#ar con#untaente con los ser$icios sociales y6o otras a)encias
de protecci(n infantil y de"en tener en cuenta los puntos de $ista de estas a)encias al
considerar si resultara apropiado actuar& Se reconoce que se darn casos en los que se
sir$e a los e#ores intereses del ni%o ediante una inter$enci(n liderada por lo ser$icios
sociales+ con preferencia so"re una inter$enci(n totalente policial&
E$aluaci(n por los ser$icios sociales
>e"e reali0arse en enos de siete das y tratar las necesidades del ni%o+ las
capacidades de sus padres de responder apropiadaente a tales necesidades+ la protecci(n
frente a da%os si)nificati$os+ la prooci(n de la salud y desarrollo del ni%o+ y si se
requiere actuar para sal$a)uardar y proo$er el "ienestar del ni%o& Es pro"a"le que
iplique ha"lar con el ni%o y la failia&
Se decide un curso de acci(n "asado en el resultado de esta e$aluaci(n&
2rotecci(n inediata
;uando e*ista una pro"a"ilidad de un da%o )ra$e inediato+ las autoridades locales+
polica+ o IS2;; actuarn con rapide0 para ase)urar la se)uridad inediata del ni%o+
<N<
ha"itualente despus de discutir la estrate)ia con la polica+ ser$icios sociales y otras
a)encias se)4n coo sea apropiado&
.a acci(n de eer)encia puede iplicar el traslado del ni%o a un lu)ar se)uro&
5n$esti)aci(n y e$aluaci(n
Se podra pedir a los dicos que contri"uyan a la e$aluaci(n del ni%o por parte de los
ser$icios sociales& Si hacerlo no increentar el ries)o de que el ni%o sufra da%o+ de"e
"uscarse el consentiiento para re$elar inforaci(n& Si no puede "uscarse el
consentiiento+ o no puede o"tenerse+ los dicos pueden re$elar la inforaci(n esencial
para prote)er al ni%o de da%os )ra$es de acuerdo con las noras del :M;
@J
&
.a autoridad local har todos los esfuer0os ra0ona"les por persuadir a los padres para
que cooperen con esta in$esti)aci(n& Si no cooperan+ un tri"unal puede ordenar que los
padres cooperen con la e$aluaci(n del ni%o&
Efectos so"re el ni%o y la failia
.as in$esti)aciones de"en lle$arse a ca"o de tal anera que se iniicen las
olestias al ni%o y se ase)ure que las failias son tratadas con tacto y respeto&
8euniones so"re protecci(n del enor
Se con$ocar una reuni(n si las a)encias iplicadas consideran que el ni%o puede
estar en peli)ro de sufrir da%os si)nificati$os&
El prop(sito de la reuni(n es e$aluar toda la inforaci(n rele$ante y planificar coo
sal$a)uardar el ni%o y proo$er su "ienestar& Esto constituye el plan de protecci(n del
ni%o&
S(lo de"e re$elarse la inforaci(n rele$ante al prop(sito de la reuni(n so"re el caso y
que est en los e#ores intereses del ni%o& .os dicos ocasionalente tendrn que
solicitar que cierta inforaci(n se proporcione en un foro liitado o por escrito al
<N=
presidente en la reuni(n& ?ales edidas de"en utili0arse selecti$aente para inforaci(n
altaente sensi"le y e$itarse coo prctica ha"itual&
8e)istro de protecci(n al enor
?odos los ni%os considerados en ries)o continuado y para los que e*ista un plan de
protecci(n infantil quedan incluidos en un re)istro de protecci(n al enor&
El prop(sito de este re)istro es inforar a las a)encias y profesionales de los ni%os
que se consideran "a#o ries)o continuado y necesitados de protecci(n acti$a&
[-] Bi"lio)rafa
[;] D: ;onfidencialidad
Entre las cuestiones que se cu"ren en este captulo se incluyen las si)uientes:
AEs confidencial toda la inforaci(n de la saludC
ABu dice la le)islaci(n so"re la confidencialidadC
AEs confidencial la inforaci(n so"re los pacientes fallecidosC
ASe requiere siepre el consentiiento antes de re$elar inforaci(nC
ABu fora de"e adoptar el consentiientoC
A;undo puede roperse la confidencialidad !en el inters p4"lico,C
<N@
[-] El ethos de la confidencialidad
El respeto a la pri$acidad perite a las personas tener tiepo y espacio para e*presar sus
opiniones y sentiientos sin iedo de que se alinterpreten o sean #u0)adas por terceras
partes no solidarias& Se ha descrito coo esencial para que !flore0can los ipulsos se*uales+
reli)iosos e ia)inati$os,+ as coo necesario para que las personas toen decisiones
iportantes en su $ida+ tales coo las relacionadas con el trataiento dico
-
& A pesar de
esto+ las personas a enudo estn interesadas en las $idas pri$adas de otros& En edicina+
otros (tpicaente parientes o patrones) en ocasiones creen que es iportante para la
protecci(n de sus propios intereses re$elar inforaci(n so"re sus pacientes& El de"er de
confidencialidad de los profesionales de la salud e$ita tal acceso sin el consentiiento del
paciente&
Son aspectos iportantes del derecho a la pri$acidad la elecci(n y control que proporciona a
las personas& .a iportancia de la confidencialidad es s aplia+ sin e"ar)o+ ya que
a"arca el respeto por la pri$acidad de la personas que no pueden ele)ir o e#ercer un control& El
de"er de confidencialidad se aplica a todos los pacientes& Mantener el respeto a la pri$acidad
de todas las personas (un respeto que contin4a despus de su uerte) )enera confian0a que
facilita la pro$isi(n de los cuidados sanitarios&
En el captulo - se ha $isto que la confian0a en la relaci(n dico1paciente depende de la
honestidad que deuestren a"os& El interca"io franco y a"ierto entre los profesionales de
la salud y sus pacientes es ideal y los pacientes necesitan sentir que se respetar su pri$acidad
antes de entrar en tal interca"io&
<ND
Ades del inters indi$idual en antener la confidencialidad+ hay un fuerte inters p4"lico
en el cuidado sanitario confidencial& .os pacientes que no crean que se prote)ern sus
secretos podran ocultar inforaci(n iportante no solaente para su salud sino ta"in para
el "ienestar de otros& .os pacientes quienes+ por e#eplo+ oculten una condici(n coo la
epilepsia+ que hara que la conducci(n fuese peli)rosa+ se e*ponen a un peli)ro tanto para s
isos coo para otros& 9na inforaci(n sanitaria de "uena calidad ta"in e#orara los
resultados epideiol()icos y de otros estudios que contri"uyen al a$ance del conociiento y
coprensi(n dicos&
El derecho a la pri$acidad que prote)e la confidencialidad es un eleento esencial de los
derechos huanos+ pero no es a"soluto y puede ser contrarrestado cuando se ponen en peli)ro
de anera )ra$e el derecho a la protecci(n frente a da%os de otros& ;uando derechos coo
estos entren en colisi(n+ de"e encontrarse un equili"rio entre la iportancia de antener la
confidencialidad y los da%os que podran e$itarse si se ropiese sta& ;uando no puede
persuadirse a los pacientes para que re$elen inforaci(n de anera $oluntaria+ a enudo
recae so"re el dico la decisi(n+ quin puede ser considerado ne)li)ente en al)unas
circunstancias si no rope la confidencialidad con las autoridades o con la polica en caso de
e*istir un inters p4"lico aplastante para que lo ha)a&
Ades de esperar que los cuidadores anten)an la confidencialidad de los datos+ los
pacientes ta"in esperan con ra0(n que la inforaci(n so"re ellos se copartir y estar
disponi"le cuando sea necesario para su cuidado& .os sisteas de inforaci(n de"en refle#ar
un equili"rio adecuado entre la protecci(n a la pri$acidad y la confian0a que esto en)endra+ y
peritir que la inforaci(n est disponi"le cuando sea necesario&
<NH
En definiti$a+ los pacientes tienen un ni$el ele$ado de confian0a en el I'S y en su capacidad
de prote)er la inforaci(n& Aunque se reconoce que parte de la inforaci(n es
particularente sensi"le y requiere sal$a)uardas adicionales+ los pacientes sondeados en <EE<
se encontr( que )eneralente esta"an dispuestos a que su dico de ca"ecera+ dicos
hospitalarios y ser$icios de ur)encia tu$iesen acceso a la inforaci(n sanitaria so"re ellos
<
&
Estos pacientes considera"an que otras personas que los trata"an de"an tener acceso
solaente so"re la "ase de !necesitar sa"er, y que la re$elaci(n s all del ser$icio de salud
de"era ser coo datos an(nios o solaente "a#o su autori0aci(n&
Este captulo da respuesta a uchas de las cuestiones que plantean los dicos s
co4nente a la BMA& .as cuestiones so"re confidencialidad de los dicos con do"les
o"li)aciones+ cuando sus cole)as estn enferos o se equi$ocan y en relaci(n a la salud
p4"lica+ se tratan en detalle en otros captulos&
[-] 2rincipios )enerales
!.os pacientes tienen el derecho a esperar que sus dicos anten)an la confidencialidad de
la inforaci(n so"re ellos,
=
&
.os si)uientes principios "sicos sustentan las directrices en este captulo&
.a inforaci(n so"re los pacientes de"e prote)erse apropiadaente con el fin de e$itar las
$iolaciones de confidencialidad aliciosas+ desconsideradas o in$oluntarias&
?odas las personas que entren en contacto con inforaci(n sanitaria personal durante su
tra"a#o de"en reci"ir foraci(n so"re las cuestiones de la confidencialidad y la se)uridad&
<NJ
.os pacientes de"en estar apropiadaente inforados so"re la anera en la que se utili0a
la inforaci(n so"re ellos&
'a"itualente de"e "uscarse el consentiiento para la utili0aci(n o re$elaci(n de la
inforaci(n sanitaria personal&
Pcasionalente+ cuando no sea posi"le o"tener el consentiiento+ puede re$elarse
inforaci(n con sal$a)uardas estrictas&
.os datos de"en ser an(nios siepre que sea posi"le&
>e"en liitarse las re$elaciones de inforaci(n al nio posi"le necesario para
conse)uir el prop(sito deseado&
>e"e respetarse el deseo de los pacientes de que se re$ele inforaci(n&
.os dicos de"en estar siepre preparados para #ustificar sus decisiones so"re la
utili0aci(n de la inforaci(n sanitaria personal&
[-] ABu es confidencialC
9na $e0 se ha hecho que la inforaci(n sea an(nia de anera efecti$a+ de#a de ser
confidencial y puede ser utili0ada con relati$aente pocas restricciones& ?oda la inforaci(n
de la salud que ten)an los dicos so"re indi$iduos identifica"les y que hayan adquirido en
calidad profesional se encuentra soetida al de"er de confidencialidad&
[<] A9na con$ersaci(n inforalC
9n dico de ca"ecera y un dentista se encontraron culpa"les de $iolar la confidencialidad tras con$ersar so"re
un paciente de los dos durante una partida de )olf&
<NN
El dico de ca"ecera le di#o al dentista que el paciente ha"a a"ortado dos a%os atrs& El dentista le repiti( esto
a su u#er+ quien se lo di#o a un ai)o+ quien despus re$el( a la paciente que sa"a de su a"orto&
Se encontr( que tanto el dico coo el dentista eran culpa"les de )ra$e ala conducta profesional y se les
suspendi( de sus re)istros profesionales durante seis eses
@
&
.os dicos a enudo pre)untan qu aspectos particulares de la inforaci(n del paciente se
clasifican coo inforaci(n sanitaria personal de carcter confidencial& ;o4nente
pre)unta si el hecho de que un paciente est re)istrado con un dico y no con otro se
considera confidencial+ o si puede darse a la polica una lista de los pacientes que han
atendido al centro+ por e#eplo tras darse un hurto& >esde el punto de $ista de la BMA+ toda
esta inforaci(n+ y aqulla reco)ida en el conte*to del cuidado de la salud+ es confidencial&
.os e#eplos incluyen teas que los pacientes counican a los dicos+ el contenido de los
historiales dicos y li"ros de citas+ radio)rafas+ $deos y )ra"aciones de audio de los
pacientes& El acti$ador de su re$elaci(n ha"itualente es el consentiiento del paciente&
Ptros intereses copiten en ocasiones con la o"li)aci(n de antener la confidencialidad de la
inforaci(n y+ en circunstancias e*cepcionales+ un inters p4"lico ayor puede #ustificar la
re$elaci(n cuando no pueda o"tenerse el consentiiento& Ades+ los pacientes pueden
decidir hacer p4"lica la inforaci(n o ciertas o"li)aciones le)ales requerir su re$elaci(n&
.a BMA cree que todos los dicos tienen un de"er de confidencialidad con las personas que
$isitan en calidad profesional+ incluso cuando tales personas no son !pacientes, en el sentido
tradicional de la pala"ra& 2or e#eplo+ un dico contratado por una copa%a de se)uros
para escri"ir un infore dico so"re un solicitante de un se)uro tiene un de"er de
confidencialidad y puede re$elar inforaci(n en el infore solaente "a#o consentiiento&
E$identeente esto puede pro$ocar uchas dificultades si el su#eto del infore recha0a dar
<NO
su consentiiento+ pero antes que roper la confidencialidad en tales casos el dico de"e
indicar que no podr escri"ir el infore& >e anera siilar+ los dicos de la polica tienen
un de"er de confidencialidad con las personas a las que e*ainan en representaci(n de la
polica (en los captulos -H y -J se coentan adicionalente las o"li)aciones do"les de esta
naturale0a)&
2or otra parte+ la inforaci(n que los dicos adquieren fuera de la esfera de su prctica
profesional se podra antener que no est constre%ida por la confidencialidad y que los
dicos en tal caso se encuentran su#etos a las isas con$enciones que otros ciudadanos&
Sin e"ar)o+ que un dico se encuentre en e#ercicio de su prctica profesional o no depende
en al)4n )rado de la percepci(n que de ello ten)a la persona que proporciona la inforaci(n&
En caso de duda+ de"e pre$alecer el estndar s ele$ado (profesional) de confidencialidad&
[-] 8e)ulaci(n
.as o"li)aciones profesionales para sal$a)uardar la pri$acidad de los pacientes $i$os y
fallecidos estn claraente enunciadas en los c(di)os ticos y profesionales& En el pasado+
los dicos )eneralente han estado dispuestos a acudir a estos c(di)os (del :eneral Medical
;ouncil (:M;)+ por e#eplo) para e*plicar el alcance y lites del de"er de confidencialidad&
A finales de los no$enta+ sin e"ar)o+ al)unos dicos han epe0ado a sentir que las
recoendaciones del :M;+ aunque totalente consistentes con la ley+ estn desfasadas en
cuanto a al)unas de sus acti$idades+ en particular en cuanto a la re$elaci(n a re)istros de
cncer y de otras enferedades+ y para la $i)ilancia de la salud p4"lica& ;asi al iso
tiepo+ la $ata "rotection Act 1998 y la Human Rights Act 1998 proporcionaron nue$a
protecci(n a la inforaci(n so"re pacientes $i$os y creci( la deanda de orientaci(n clara
<OE
so"re la ley& Esta secci(n e*plica las disposiciones le)ales principales que tienen un ipacto
so"re la inforaci(n acerca de los pacientes $i$os& .a le)islaci(n so"re protecci(n de datos y
de los derechos huanos no es de aplicaci(n tras el falleciiento+ y no e*iste de"er de
confidencialidad para el fallecido de la ley co4n+ aunque el >epartent of 'ealth+ el :M; y
la BMA estn todos de acuerdo en que el de"er tico se prolon)a s all de la uerte& Esta
posici(n parece estar sustentada en la ley ya que la le)islaci(n que da acceso a los historiales
dicos tras el falleciiento proh"e el acceso a inforaci(n que el paciente no quera que se
re$elase en $ida ($er captulo H+ p)s& <<E1<<-/ captulo -<+ p)s& @=H1@=O)
D
&
.a posici(n de la le)islaci(n es cople#a& .as responsa"ilidades le)ales con respecto a la
inforaci(n sanitaria confidencial no pueden e*traerse ni del derecho consuetudinario ni del
estatutario por s solos+ y los dicos de"en atender al efecto )lo"al de la ley y no a cada
aspecto aisladaente& 2or e#eplo+ la $ata "rotection Act plantea las circunstancias en las
que el uso de los datos puede ser le)al& El derecho consuetudinario )eneralente requiere el
consentiiento para la re$elaci(n& .os dicos de"en estar se)uros de que cualquier uso de
los datos cae en las cate)oras rele$antes de la $ata "rotection Act y re4ne los requisitos del
derecho consuetudinario para el consentiiento&
[<] El derecho consuetudinario
Mucha de la le)islaci(n que afecta a la confidencialidad no se encuentra estipulada en fora
de leyes sino que es derecho consuetudinario& 5pone un de"er so"re los profesionales de la
salud respecto a las confidencias de los pacientes
H
& Este de"er sur)e cuando la inforaci(n es
confidencial (por e#eplo la inforaci(n de la salud) y se aplica en circunstancias en las que
hay in$olucrado un de"er de confidencialidad (tal coo en la relaci(n dico1paciente)& .os
<O-
tri"unales han su)erido que este de"er puede sur)ir en caso de e*istir un inters p4"lico en
prote)er la confidencialidad+ o cuando el confidente sufra si se re$ela la inforaci(n
N
&
El efecto del derecho consuetudinario es que la inforaci(n puede re$elarse "a#o
consentiiento o cuando la ley lo requiera& .os sentencias #udiciales ta"in han esta"lecido
que la confidencialidad puede roperse solaente cuando e*ista un inters p4"lico que anule
el derecho del paciente a su pri$acidad& .as decisiones se toan caso por caso y los
profesionales de la salud de"en sa"er #ustificar sus decisiones&
[=] >i$ul)aci(n en el inters p4"lico
S sufra de esqui0ofrenia paranoide y dispar( y at( a cinco personas e hiri( a otras dos en
-OJ@& En el #uicio+ su declaraci(n de culpa"ilidad por hoicidio so"re la "ase de
responsa"ilidad disinuida fue aceptada y se le recluy( de anera indefinida en un hospital
de se)uridad&
En -ONH el oficial dico responsa"le recoend( a la Secretara de Estado que S fuera
transferido a una unidad re)ional de se)uridad que finalente podra conducirle a su
reinte)raci(n social& .a Secretara de Estado no dio su consentiiento& A continuaci(n+ S
present( una solicitud a un tri"unal de re$isi(n de la salud ental& ;on el fin de apoyar su
solicitud de transferencia a una unidad re)ional de se)uridad intent( o"tener un infore de un
especialista psiquitrico independiente+ el >r& E)dell&
El infore del >r& E)dell no apoy( la solicitud de S& 8e$ela"a que S tena un inters
continuado desde haca ucho tiepo en "o"as caseras y no acept( el punto de $ista de que
<O<
S ya no era un peli)ro p4"lico& S retir( su solicitud al tri"unal y recha0( dar su
consentiiento a que el >r& E)dell re$elase el infore al oficial dico del hospital de
se)uridad&
El >r& E)dell+ sin e"ar)o+ tena el punto de $ista de que el infore de"era ser del
conociiento de las personas que trata"an a S y re$el( el infore al oficial dico&
2osteriorente se en$iaron copias a la Secretara de Estado y al >epartent of 'ealth and
Social Security& S apel( a esta decisi(n& El ?ri"unal de Apelaci(n sostu$o que era necesario
equili"rar el inters p4"lico en el anteniiento de la confidencialidad con el inters p4"lico
de prote)er a otros frente a posi"les actos de $iolencia& S perdi( el caso de"ido a que la
re$elaci(n del >r& E)dell ha"a sido en el inters p4"lico y de acuerdo con las
recoendaciones dadas por el :M;&
S contra E)dell
O
[=] El inters p4"lico en la confidencialidad
G era una autoridad sanitaria en la que ha"a "uscado orientaci(n dica dos dicos de
ca"ecera R5'1positi$os& Esta inforaci(n aparenteente fue $endida a un periodista de un
peri(dico (M) por un epleado de la autoridad sanitaria& M utili0( la inforaci(n para entrar
en contacto con uno de los dicos iplicados& El peri(dico en el que tra"a#a"a M pretenda
pu"licar un artculo identificando a los dicos y que descri"iese la causa y las consecuencias
de su condici(n& G solicit( al ?ri"unal Superior que e$itase que M o su epleado re$elase
cualquier inforaci(n confidencial so"re los dicos&
<O=
El tri"unal sostu$o que+ aunque e*ista un inters p4"lico en la li"ertad de prensa y en conocer
so"re los dicos con S5>A+ esto esta"a sustancialente superado por el inters p4"lico en
antener un ser$icio de salud confidencial& Se eiti( un andaiento #udicial peranente&
G (autoridad sanitaria) contra M y otros
-E
[<] $ata "rotection Act 1998
El $ata "rotection Act 1998 es una pie0a de le)islaci(n lar)a y cople#a que )o"ierna el
procesaiento de datos que identifican a los indi$iduos $i$os& >icho decreto no se liita a los
datos electr(nicos& 5ncorpora otras reas de la le)islaci(n so"re confidencialidad ediante su
requisito )eneral de que el procesaiento de datos sea !se)4n la ley,&
En el cora0(n del decreto hay ocho principios de protecci(n de datos que declaran que los
datos de"en ser:
procesados #usta y le)alente
procesados con fines liitados y de nin)una anera incopati"les con dichos fines
adecuados+ rele$antes y no e*cesi$os
e*actos
no alacenarse durante s tiepo del necesario
procesados de acuerdo con los derechos del su#eto de los datos
se)uros
no transferirse a pases que no dispon)an de la protecci(n adecuada
<O@
.os requisitos del decreto de que todo el procesaiento de datos de"e ser !#usto y de acuerdo
con la ley, si)nifica que el paciente de"e conocer cuando y qu inforaci(n so"re s iso
se est procesando (el !requisito de procesaiento #usto,) y el procesaiento iso de"e
cuplir todos los estndares le)ales aplica"les+ incluyendo el de"er de confidencialidad del
derecho consuetudinario&
E*isten noras adicionales para cuando se procesan datos personales de carcter sensi"le& El
procesaiento ta"in de"e cuplir una de las condiciones de cada uno de las Secciones < y
= del decreto& Lstas incluyen+ por e#eplo+ que se d el consentiiento por parte del su#eto de
los datos+ que el procesaiento sea necesario para la adinistraci(n de #usticia o para los
intereses $itales del su#eto de los datos o de otra persona+ o que sea lle$ado a ca"o por un
profesional de la salud con !fines dicos,+ al)o que el decreto define de anera uy
aplia& El alcance de las condiciones es tan aplio que casi cualquier di$ul)aci(n de los
historiales dicos para fines propios del I'S es pro"a"le que entre dentro& 5ncluso si se
cuplen estas condiciones+ sin e"ar)o+ toda$a es de aplicaci(n el requisito de que el
procesaiento sea #usto y se)4n la ley&
[<] Human Rights Act 1998
.a Human Rights Act 1998 )aranti0a el derecho al !respeto a la $ida pri$ada y failiar,& Este
derecho no es a"soluto y puede ser dero)ado donde la ley lo perite y donde !sea necesario
en una sociedad deocrtica en el inters de la se)uridad nacional+ se)uridad p4"lica o
"ienestar econ(ico del pas+ para la pre$enci(n de des(rdenes o delitos+ para prote)er la
salud o la oral+ o para prote)er los derechos y li"ertades de otros,
--
& El efecto es siilar al
<OD
del derecho consuetudinario: la pri$acidad es un principio iportante que de"e ser respetado+
pero puede roperse la confidencialidad cuando pre$ale0can otros intereses si)nificati$os&
[<] Health and 1ocial are Act 2001
Ba#o circunstancias liitadas+ la Health and 1ocial are Act perite la re$elaci(n de
inforaci(n personal de salud sin consentiiento& El decreto se aplica solaente en 5n)laterra
y :ales+ y se introdu#o coo edida pro$isional para peritir la re$elaci(n con fines coo
los re)istros de enferedades en los que los sisteas electr(nicos que reco)an la inforaci(n
no podan incluir el recha0o de un paciente& .as disposiciones rele$antes se e*plican en las
p)s& -N<1-N=&
[-] 5nforaci(n an(nia
9n principio que su"yace a los puntos de $ista de la BMA so"re la confidencialidad y el
acceso a la inforaci(n es que sta de"e utili0arse s li"reente si no se identifica al su#eto
de la inforaci(n de nin)una anera& Aunque de"era ha"er sal$a)uardas para e$itar el uso
inapropiado o a"uso de incluso la inforaci(n an(nia+ en )eneral la Asociaci(n cree que no
es ticaente necesario "uscar el consentiiento para su utili0aci(n& Sin e"ar)o+ de"e
indicarse que la in$esti)aci(n ha o"tenido e$idencias en conflicto so"re si los pacientes
perci"e la distinci(n entre inforaci(n an(nia e inforaci(n identifica"le en fora
personal
-<
&
En el pasado+ el de"ate so"re la utili0aci(n de inforaci(n anonii0ada se ha centrado en qu
puede considerarse $erdaderaente an(nio& 2or e#eplo+ inforaci(n coo la fecha de
naciiento+ dia)n(stico o c(di)o postal podran no identificar por s solos a un indi$iduo+
<OH
pero s ser identifica"les en co"inaci(n& >e anera siilar+ un n4ero del I'S podra
reepla0ar a otros identificadores+ pero la inforaci(n no puede considerarse an(nia si se
utili0an apliaente n4eros del I'S coo identificadores y uchas personas son capaces
de traducir el n4ero en un no"re y direcci(n& En efecto+ es discuti"le que la inforaci(n
so"re un indi$iduo pueda anonii0arse y la $erdadera anonii0aci(n puede sur)ir solaente
con la a)re)aci(n& El :M; alude a esto en su recoendaci(n de que la inforaci(n
indi$idual so"re personas+ por e#eplo+ historiales de casos+ puede pu"licarse en los edios
de counicaci(n a los que el p4"lico ten)a acceso+ por e#eplo re$istas y li"ros de te*to+
solaente cuando haya consentiiento e*preso ($er captulo H+ p)ina <EJ)
-=
& 'a"itualente+
sin e"ar)o+ los datos pueden considerarse an(nios cuando la inforaci(n clnica o
adinistrati$a se separa de los detalles que periten la identificaci(n personal& .os dicos
de"en toar las edidas ra0ona"les que peritan anonii0ar los datos en este )rado y se)uir
las recoendaciones so"re tcnicas de anonii0aci(n& .a anonii0aci(n es un proceso
peranente& A continuaci(n se coenta la anonii0aci(n re$ersi"le+ o pseudoanonii0aci(n&
9na $e0 anonii0ados los datos+ stos pueden utili0arse sin el consentiiento del paciente&
Lsta ta"in es la posici(n de la le)islaci(n& El ?ri"unal de Apelaci(n+ en una decisi(n so"re
la $enta de datos de prescripciones dicas+ esta"leci( con claridad que no e*ista de"er le)al
de confidencialidad cuando los datos eran an(nios
-@
&
[<] ;onfidencialidad y datos an(nios: el caso Source 5nforatics
Source 5nforatics era una copa%a estadounidense que desea"a o"tener inforaci(n so"re
los h"itos de prescripci(n de los dicos a fin de $enderla a las copa%as faracuticas+ de
anera que estas copa%as pueden coerciali0ar sus productos de una anera s efecti$a&
Source esta"a interesada en la identidad de los dicos que hacan las prescripciones y de los
<OJ
productos que prescri"an+ pero no en la identidad de los pacientes& Source propuso que los
datos an(nios los reco)ieran los faracuticos por ordenador y se los pasase a Source por
un precio&
En -OOJ el >epartent of 'ealth pu"lic( unas recoendaciones en las que afira"a que esto
constitua una $iolaci(n de la confidencialidad& Aunque el #ue0 confir( esta posici(n en
priera instancia+ su decisi(n fue anulada por el ?ri"unal de Apelaci(n+ el cual sostu$o que
no se $iola"a la confidencialidad al prote)er las identidades de los pacientes& 2or tanto+ el
>epartent of 'ealth retir( la recoendaci(n&
8 contra >epartent of 'ealth+ e* parte Source 5nforatics .td
-D
[-] >atos pseudoanonii0ados
.a pseudoanonii0aci(n se denoina en ocasiones anonii0aci(n re$ersi"le o codificaci(n
por cla$es de los datos& .os identificadores $erdaderos del paciente+ coo el no"re+
direcci(n o n4ero del I'S+ se sustituyen con un seud(nio que perite que se
reconstruyan los datos se)4n se necesite& ;uando aquellos que estn utili0ando los datos no
ten)an edios para re$ertir el proceso+ y por tanto no ten)an anera de identificar a un
indi$iduo a partir de los datos que poseen (o a partir de los datos que ten)an y de cualquier
dato que puedan o"tener)+ los datos pueden tratarse coo anonii0ados y no hay
requeriiento por parte del derecho consuetudinario a solicitar el consentiiento para su
utili0aci(n& A4n as+ el procesaiento de"er cuplir por lo enos un requeriiento en cada
uno de las secciones < y = del $ata "rotection Act+ sin e"ar)o+ es posi"le que los datos
pseudoanonii0ados cai)an dentro de la definici(n del decreto de !datos personales,& Esta
<ON
o"ser$aci(n no se ha puesto a prue"a en un tri"unal+ aunque el 5nforation ;oissioner
recoienda a los or)anisos y dicos del I'S que apliquen el decreto en estas
circunstancias& 2or otra parte+ aquellas personas que ten)an acceso a datos
pseudoanonii0ados y ta"in a los edios para reconstruirlos+ de"ern tratar los datos
coo identifica"le personalente&
.a pseudoanonii0aci(n es una tcnica 4til cuando la identidad indi$idual no es iportante
para los usos rutinarios de los datos+ aunque s es iportante poder distin)uir entre indi$iduos
o unir datos a identidades en una etapa posterior& Es ha"itual en la in$esti)aci(n utili0ar datos
pseudoanonii0ados ($er captulo -@)&
[-] >i$ul)aci(n o"li)atoria se)4n la ley
Ades del arco le)al aplio de la le)islaci(n del derecho consuetudinario+ de los derechos
huanos y de protecci(n de datos+ los dicos estn o"li)ados por la ley a re$elar cierta
inforaci(n+ con independencia del consentiiento del paciente& >e"en ser conscientes de su
o"li)aci(n de re$elar inforaci(n "a#o estas circunstancias y ase)urarse de que no re$elan
s inforaci(n de la necesaria& .os su#etos principales de las re)ulaciones son los peli)ros
potenciales para la sociedad de"ido a enferedades infecciosas )ra$es y a los intereses de
orden y #usticia&
[<] E#eplos de di$ul)aci(n o"li)atoria
Ba#o la le)islaci(n de salud p4"lica+ los dicos de"en notificar a las autoridades locales de
la identidad+ )nero y direcci(n de cualquier persona de la que se sospeche que tiene una
<OO
enferedad notifica"le+ incluyendo la into*icaci(n alientaria ($er captulo <E+ p)s& J<J1
J<N)&
.as uertes+ heridas )ra$es+ accidentes resultantes en s de tres das de ausencia del tra"a#o+
ciertas enferedades y sucesos peli)rosos de"en counicarse "a#o le)islaci(n sanitaria y de
se)uridad
-H
&
.a le)islaci(n so"re el a"orto requiere que los datos identificati$os se en$en al oficial dico
principal& E*isten forularios estandari0ados que de"en utili0arse& Antes se counica"a el
no"re y direcci(n de la u#er pero desde <EE< en 5n)laterra y :ales los dicos que
copletan el forulario de"en proporcionar un nuero de referencia del paciente (por
e#eplo un n4ero del I'S)+ fecha de naciiento y c(di)o postal copleto siepre que sea
posi"le
-J
& Solaente cuando estos datos no se encuentren disponi"les de"e proporcionarse un
no"re y direcci(n& En el oento de pu"licar esta inforaci(n+ Escocia est considerando
odificar sus procediientos de anera siilar&
;uando e*ista un requeriiento le)al+ el consentiiento del paciente a la di$ul)aci(n no es
necesario y el paciente no tiene derecho a recha0arla aunque se le de"e inforar del hecho y
prop(sito de la di$ul)aci(n y confirarle que la di$ul)aci(n es a una autoridad se)ura&
Al)unas leyes periten+ e#or dicho que requieren+ la di$ul)aci(n& En el caso del Health and
1ocial are Act 2001+ se perite la di$ul)aci(n sin consentiiento& A enos que la
le)islaci(n sea e*plcita so"re la no necesidad del consentiiento+ sin e"ar)o+ ste si)ue
siendo un requisito le)al y tico& 9n e#eplo es el rime and $isorder Act 1998+ el cual
perite la di$ul)aci(n a or)ani0aciones asociadas+ coo la polica+ autoridades locales o
=EE
ser$icios de li"ertad condicional& En tales casos+ los dicos pueden re$elar inforaci(n s(lo
cuando el paciente ha dado su consentiiento o cuando e*ista un inters p4"lico superior ($er
p)s& -NO1-OH)&
Si los profesionales de la salud dudan si la di$ul)aci(n solicitada por la polica+ a"o)ados u
otros es o"li)atoria por ley+ de"en pre)untar a la persona u or)aniso que solicita la
inforaci(n que especifique "a#o qu le)islaci(n se pretende o"tener dicha inforaci(n& >e
anera siilar+ los dicos y sus or)ani0aciones de representaci(n querrn cuestionar los
requisitos le)ales cuando stos pare0can contrarios a sus principios ticos&
En cualquier situaci(n en la que la di$ul)aci(n se realice sin consentiiento del paciente+
de"e considerarse con cuidado la cuesti(n de a quin es apropiado re$elar la inforaci(n&
Esto $ara se)4n las circunstancias del caso y el o"#eti$o que se pretenda& .a di$ul)aci(n
indiscriinada nunca es #ustifica"le& ;uando e*iste un requeriiento le)al de di$ul)aci(n+ el
receptor de la inforaci(n ha"itualente se identifica y en tales casos la inforaci(n que se
re$ela de"e ser la nia que cupla con el requeriiento& Ioralente no de"e iplicar la
transferencia del historial copleto de un indi$iduo& .os dicos de"en o"tener
asesoraiento le)al si creen que cuplir una o"li)aci(n le)al de re$elar inforaci(n podra
causar un da%o )ra$e al paciente o a otra persona&
[<] >i$ul)aci(n durante un liti)io
.os historiales dicos que se requieren en los procediientos de liti)io ha"itualente se
consi)uen a tra$s de las disposiciones le)ales que periten a los pacientes acceder a su
propio historial ($er captulo H+ p)s& <-H1<-N)& .os dicos que re$elan inforaci(n a los
a"o)ados que act4en en representaci(n de sus pacientes de"en ase)urarse que tienen el
=E-
consentiiento escrito del paciente para la di$ul)aci(n y que el paciente entiende la
naturale0a y )rado de la inforaci(n que se di$ul)a& .a BMA y la .a3 Society en 5n)laterra
pu"lican un forulario estndar de consentiiento que se espera que e#orar el proceso de
o"tenci(n del consentiiento al ase)urar que los pacientes estn "ien inforados so"re estas
cuestiones
-N
&
Ades+ los #u0)ados+ incluidos los de instrucci(n+ al)unos tri"unales y las personas
no"radas para lle$ar a ca"o las in$esti)aciones+ tienen poderes le)ales para solicitar la
re$elaci(n+ sin consentiiento del paciente+ de la inforaci(n que pueda ser rele$ante a las
aterias "a#o su #urisdicci(n& .os dicos estn #ustificados en re$elar inforaci(n cuando
crean+ a partir de una "ase ra0ona"le+ que la inforaci(n cae dentro de esta cate)ora y
entonces de"en re$elar s(lo la inforaci(n que se les solicita& El no cupliiento de una
orden #udicial de di$ul)aci(n de historiales dicos puede constituir un delito+ aunque el
dico de"e o"#etar al #ue0 u oficial presidente si cree que los historiales contienen
inforaci(n que no de"era re$elarse+ por e#eplo porque relaciona a terceras partes no
iplicadas en el procediiento& Siepre que sea posi"le de"e inforarse a los pacientes de
las re$elaciones que hayan sido e*i)idas por un tri"unal&
[-] .eyes que afectan a todos los ciudadanos
Ades de las leyes que requieren especficaente la re$elaci(n de inforaci(n por parte de
los profesionales de la salud+ los dicos ta"in pueden $erse afectados por las leyes de
restricci(n de la di$ul)aci(n de inforaci(n que son de aplicaci(n a todos los ciudadanos en
)eneral& Son e#eplos la o"li)aci(n de inforar a la polica de la sospecha de una acti$idad
terrorista
-O
y del requisito de proporcionar a la polica+ cuando la solicite+ inforaci(n que
=E<
pueda identificar a un conductor que presuntaente haya coetido una infracci(n de trfico
<E
&
Lsta 4ltia o"li)aci(n no requiere que los dicos se ofre0can a proporcionar inforaci(n
so"re los conductores+ aunque de"en dar respuesta a las peticiones de un oficial de polica
incluso si la inforaci(n se encuentra "a#o el de"er profesional de confidencialidad&
[<] Iecesidad de claridad en la ley
>esde principios de los a%os NE+ la BMA se ha preocupado intensaente de los efectos que la
oderni0aci(n del ser$icio de salud podra tener so"re la confidencialidad del paciente& El
I'S est respondiendo a los nue$os retos que coportan las )randes "ases de datos
potencialente accesi"les con facilidad& ;recienteente se reconoce la iportancia de
o"tener el consentiiento y de anonii0ar la inforaci(n siepre que sea posi"le& El sistea
de no"raiento de un ie"ro snior del personal coo )uardin que super$ise las
cuestiones que afectan a la confidencialidad dentro de la or)ani0aci(n pone de relie$e la
responsa"ilidad corporati$a de los ser$icios de la salud con la confidencialidad+
copleentando as los de"eres indi$iduales de dicos y del personal
<-
& Si)ue faltando+ sin
e"ar)o+ una "ase le)al clara para la confidencialidad que cu"ra a todos los pacientes&
Aunque la $ata "rotection Act y la Human Rights Act en parte consi)uen e#orar la
situaci(n+ el de"er fundaental de confidencialidad si)ue perteneciendo al derecho
consuetudinario y las pie0as e*istentes de esta le)islaci(n toda$a no han sentado una "ase
clara& .as disposiciones le)ales no sisteati0adas y una co"inaci(n de soluciones
le)islati$as y no le)islati$as a las inadecuaciones de la le)islaci(n al norte y al sur de la
frontera han lle$ado a confusi(n ($er p)ina -N<)& .a aparente $oluntad del )o"ierno de tratar
estas cuestiones y de proporcionar una re$isi(n+ coentario y orientaci(n e*hausti$as es
"ien$enida& El no"raiento de )uardianes a finales de los a%os OE constituy( un )esto
iportante hacia el reconociiento de la iportancia de cuestiones que adquieren una
=E=
cople#idad creciente+ aunque falta toda$a una protecci(n clara de la le)islaci(n en cuanto a
la inforaci(n confidencial que perita la utili0aci(n y re$elaci(n en circunstancias "ien
definidas& Se dice que la posici(n actual de la le)islaci(n )enera !deasiada incertidu"re
so"re las e*cepciones al de"er de confidencialidad y una protecci(n insuficiente de la
confidencialidad dentro de la adinistraci(n del I'S,
<<
& A da de hoy no est claro que
e*istan penas adecuadas contra los profesionales no sanitarios que $iolen la confidencialidad&
.os contratos indi$iduales de tra"a#o podran ser insuficientes para sal$a)uardar la
confidencialidad de"ido a que no puede hacerse nada so"re estos delitos si se descu"ren
despus de que se haya archado de la epresa el tra"a#ador&
9n o"#eti$o de la BMA es prote)er el ethos profesional de respeto a la autonoa del paciente
y peritir a los indi$iduos que decidan c(o se utili0ar la inforaci(n so"re s isos& En
-OO< la entonces secretara del conse#o de protecci(n de datos afir( que !no esta"a
con$encido de que el derecho consuetudinario proporcionase una restricci(n del uso y
re$elaci(n de la inforaci(n sanitaria personal tan "uena coo podra proporcionarse
ediante disposiciones le)ales apropiadas,
<=
& El proyecto de ley ollection7 ;se and
$isclosure of "ersonal Health *nformation &ill 1996 ha"ra satisfecho este requisito& El
proyecto de ley fue el resultado de tra"a#o reali0ado por la BMA y otros or)anisos
representantes de profesionales de la salud y pas( una se)unda re$isi(n sin oposici(n en la
;ara de los .ores en ar0o de -OOH& El proyecto de ley no prosper(+ sin e"ar)o+ y los
departaentos de salud no han dado su apoyo a la introducci(n de una ley )lo"al en esta rea&
[-] 8esuen: Aqu es lo confidencialC
=E@
El producto de las noras ticas y le)ales so"re la confidencialidad es que los
profesionales de la salud son responsa"les frente a los pacientes de la confidencialidad y
se)uridad de la inforaci(n de la salud que poseen&
Io de"e ha"er uso o re$elaci(n de nin)una inforaci(n confidencial o"tenida durante el
e#ercicio profesional para nin)4n otro prop(sito que no sea el cuidado clnico del paciente al
que pertenece la inforaci(n& 'ay tres )randes e*cepciones a esta re)la:
cuando haya un consentiiento apropiado
cuando la ley e*i#a la di$ul)aci(n+ o
cuando e*ista un inters p4"lico superior en la di$ul)aci(n
.a inforaci(n an(nia puede ser utili0ada con prop(sitos le)tios sin consentiiento&
>e"e respetarse la confidencialidad de las personas fallecidas&
[-] ;onsentiiento para re$elar inforaci(n
El consentiiento es el facilitador s co4n de la di$ul)aci(n& 'a"itualente+ no puede
utili0arse o re$elarse inforaci(n identifica"le personalente sin el consentiiento de la
persona iplicada o de un representante apropiado ($er p)s& -JJ1-JN)& .a re$elaci(n con el
consentiiento de un adulto inforado no es pro"letica aunque en )eneral es
recoenda"le que la e$idencia del consentiiento del paciente a la re$elaci(n a terceros+
coo ase)uradoras o epleados+ se )uarde en el re)istro del paciente&
El consentiiento puede definirse coo un acuerdo inforado que se da li"reente& En
cuanto a las decisiones so"re la re$elaci(n+ es de ayuda ad$ertir que en el consentiiento
concurren tres eleentos cla$e: inforaci(n+ elecci(n y e$idencia
<@
&
=ED
[<] 5nforaci(n
El consentiiento de"e ser inforado& .os pacientes necesitan inforaci(n so"re la
naturale0a y prop(sito de la re$elaci(n: en trinos aplios+ quin tendr acceso a ella+ con
qu prop(sito y qu harn con ella& ;uanto s si)nificati$as sean las iplicaciones
potenciales+ s detalle es pro"a"le que pidan los pacientes& Lstos no pueden dar su
consentiiento a al)o si no entienden su naturale0a y las potenciales iplicaciones de su
decisi(n& >icho de otro odo+ el consentiiento se aplica solaente a aquellas acti$idades de
las que es consciente el paciente en el oento+ y no a usos o re$elaciones de inforaci(n
posteriores& .os dicos de"en tener en cuenta que pueden no sa"er o no tener control so"re
lo que ocurre con los datos una $e0 han sido re$elados+ y de"en e*plicar las incertidu"res al
paciente cuando pidan su consentiiento&
[<] Elecci(n
>e"e darse a los pacientes una posi"ilidad real de elecci(n so"re el uso y re$elaci(n de la
inforaci(n so"re ellos isos+ y de"en tener la capacidad ental para toar una decisi(n&
En ocasiones se ar)uenta que iponer condiciones al consentiiento lo in$alida& Sin
e"ar)o+ siepre que las condiciones no sean deasiado difciles de cuplir+ la BMA no
coparte esta opini(n& E*isten claras circunstancias en las que la presi(n o coacci(n s
in$alidan el consentiiento
<D
+ pero al)unas condiciones no son necesariaente un o"stculo a
una toa de decisiones $lida& 2or e#eplo+ cuando una persona necesita un infore dico
para una copa%a ase)uradora+ se da una clara presi(n para consentir a su di$ul)aci(n+
aunque esto no hace+ en opini(n de la BMA+ que la elecci(n de#e de ser $lida&
=EH
[<] E$idencia: Aconsentiiento e*preso o iplcitoC
.os pacientes necesitan transitir su decisi(n de al)una anera& El consentiiento puede
e*presarse+ o hacerse e*plcito
<H
+ cuando un paciente consiente acti$aente a lo que se
propone& 2uede darse el consentiiento oralente o por escrito& En ocasiones+ la ley requiere
tal consentiiento escrito& Son e#eplos la counicaci(n entre un equipo de salud y una
clnica de fertilidad
<J
+ o una clnica dica )enitourinaria
<N
y el dico de ca"ecera del
paciente&
El consentiiento ta"in puede iplicarse (o suponerse) a partir de las acciones del
paciente& En el conte*to de su cuidado y trataiento+ se ha indicado en el captulo < que hay
consentiiento iplcito cuando el paciente consiente a la petici(n de a"rir la "oca para un
e*aen+ dispon)a su "ra0o para edir la tensi(n arterial o atienda al dico y proporcione
inforaci(n so"re una enferedad& En cuanto a la inforaci(n de la salud+ el consentiiento
para su uso o re$elaci(n puede estar iplcito en que un paciente sea transferido a otro
profesional de la salud para su cuidado y al iso tiepo se transfiera su historial dico
rele$ante& >e anera siilar+ de"ido a que los pacientes )eneralente entienden que un6a
secretario6a dico ecano)rafiar el $olante+ queda iplcito el consentiiento a que se
transfiera la inforaci(n con este prop(sito& Pcasionalente+ sin e"ar)o+ las circunstancias
particulares del caso iplican que no son de aplicaci(n las noras )enerales& En una
po"laci(n peque%a+ por e#eplo+ el dico puede ser consciente de que el6la secretario6a es
conocido personalente por el paciente y sera de ayuda confirar que el paciente entiende el
procediiento ha"itual y ofrecerle la posi"ilidad de ele)ir&
=EJ
El consentiiento iplcito no es una fora enor+ o enos $lida+ de consentiiento& A4n
as de"e ser inforada y "asarse en una posi"ilidad real de elecci(n& El aspecto de la
e$idencia+ sin e"ar)o+ es diferente& .as recoendaciones del coisario de inforaci(n
su)ieren que+ para que se d un consentiiento de cualquier tipo+ de"e e*istir al)4n tipo de
!counicaci(n acti$a, entre las partes
<O
& Si el personal de un departaento hospitalario ha
escrito a pacientes anteriores pidindoles que se pon)an en contacto con el departaento si
desean que no se incluyan sus re)istros en una in$esti)aci(n+ por e#eplo+ no sera suficiente
confiar que su silencio iplique un consentiiento $lido& Sin e"ar)o+ si el iso
departaento escri"iese a sus pacientes actuales y stos no o"#etasen y continuasen acudiendo
para su trataiento+ se podra suponer que s consienten&
.a BMA coparte la opini(n del >epartent of 'ealth
=E
+ del coisario de inforaci(n
=-
y
del :M;
=<
de que el consentiiento iplcito es acepta"le para usos o re$elaciones de
inforaci(n que contri"uyan directaente al dia)n(stico+ cuidado o trataiento de un
paciente y al ase)uraiento de la calidad de tal cuidado& Esto incluye la )esti(n de los
re)istros+ la transferencia de inforaci(n dentro del equipo de salud y entre profesionales de
la salud que proporcionan los cuidados y auditorias clnicas& ;uando se requiera inforaci(n
identifica"le personalente con otros prop(sitos+ por e#eplo+ para in$esti)aci(n+ docencia o
auditora econ(ica+ de"e pedirse a los pacientes copetentes su consentiiento e*preso&
Lste es+ por su isa naturale0a+ enos a"i)uo que el iplcito y por tanto de"e utili0arse
cuando e*ista peli)ro de alentendidos&
[<] ;uando el paciente no es capa0 de dar su consentiiento
En la opini(n de la BMA+ se de"e confidencialidad a todos los pacientes+ sin iportar su
edad+ estatus o capacidad ental& El hecho de que un indi$iduo no sea capa0 de dar un
=EN
consentiiento $lido (sea por inadure0+ falta teporal o peranente de capacidad o una
incapacidad de counicarse) ni iplica que su inforaci(n puede $i)ilarse enos ni que no
puede utili0arse o re$elarse cuando as hacerlo estara en su inters o satisfara al)4n inters
p4"lico s aplio&
A enos que estn inconscientes+ la ayora de personas con al)4n )rado de incapacidad
ental pueden toar decisiones $lidas so"re al)unas cuestiones que les ata%en& ;uando no
pueden decidir+ las decisiones so"re el uso y re$elaci(n de la inforaci(n so"re las personas
incapacitadas se "asan en los e#ores intereses del paciente& .os dicos siepre han tenido
el criterio de re$elar inforaci(n cuando dicha re$elaci(n estara claraente en los intereses
del indi$iduo incapacitado y ades no ha e*presado nin)una o"#eci(n en este sentido& Si un
paciente carece de la capacidad de entender+ las decisiones de"en "asarse en una e$aluaci(n
de los e#ores intereses de la persona incapacitada que refle#e los deseos y $alores presentes o
e*presados pre$iaente por el paciente& .a re$elaci(n de inforaci(n so"re pacientes
entalente incapacitados podra ser esencial para su protecci(n o "ienestar+ o peritir que
un representante o a"o)ado con capacidades decisorias act4en en representaci(n del paciente
y en "eneficio de sus intereses& ?a"in puede re$elarse inforaci(n confidencial a
representantes o personas cercanas al paciente con el fin de que los cuidadores puedan
)estionar la condici(n de ste& ;uando el paciente carece de la capacidad de dar
consentiiento a que se coparta la inforaci(n con los cuidadores+ es de la *ia
iportancia que se respete el principio de !necesidad de conocer,& E$identeente los
dicos tienen que toar la decisi(n de copartir la inforaci(n "a#o al)unas circunstancias+
pero siepre de"en apoyarse so"re una "ase fire al reali0ar la re$elaci(n y tener una "uena
idea del uso que esperan que ha)a el receptor de la inforaci(n re$elada& En el captulo -@ se
coenta la re$elaci(n con fines de in$esti)aci(n&
=EO
Ades+ en al)unas circunstancias la ley perite a un tercero autori0ar la re$elaci(n en
representaci(n de una persona que no tiene la capacidad de dar consentiiento& ;uando se ha
no"rado un representante para la toa de decisiones+ por e#eplo para )estionar la
propiedad y asuntos de un paciente o+ 4nicaente en Escocia+ para toar decisiones acerca de
su salud+ puede darse acceso a la inforaci(n necesaria para lle$ar a ca"o dicho papel& .as
personas con responsa"ilidad parental so"re un enor inaduro ta"in pueden autori0ar la
re$elaci(n+ aunque las personas #($enes con copetencia para entender las iplicaciones
podran toar sus propias decisiones&
Pcasionalente+ las personas #($enes "uscan el trataiento dico+ por e#eplo la
contracepci(n+ pero se considera que carecen de la capacidad de dar consentiiento& >esde el
punto de $ista de la BMA+ aunque el dico considere que la persona #o$en es deasiado
inadura para consentir al trataiento solicitado+ a4n as de"e antenerse la confidencialidad
de la consulta& .a BMA considera que el de"er de confidencialidad del dico no depende de
la capacidad del paciente y+ a enos que e*istan ra0ones uy con$incentes en sentido
contrario+ por e#eplo si se sospecha de altrato+ el dico de"e antener la
confidencialidad de la solicitud del enor de un trataiento+ por e#eplo de contracepci(n&
Esto es as incluso si el dico considera que el enor es insuficienteente aduro coo
para poder satisfacer su petici(n& En caso de duda de"e o"tenerse asesoraiento adicional&
En caso de una eer)encia en la que el paciente no ten)a la capacidad de toar decisiones+
de"e hacerse disponi"le la inforaci(n all donde resulte necesaria para proporcionar
trataiento o e$itar da%o inediato y )ra$e a cualquier persona& Es pro"a"le que esto sea
e*treadaente infrecuente+ pero si el paciente ha de#ado constancia e*plcita anteriorente
=-E
de que no perite la re$elaci(n y ha reconocido los ries)os e*istentes para s iso+ la
inforaci(n no de"e ser re$elada a enos que esto resulte esencial para e$itar que otra
persona sufre da%o )ra$e& En el captulo -D se coentan adicionalente los cuidados de
eer)encia&
[<] 2ersonas fallecidas
E*iste un de"er de confidencialidad con las personas fallecidas& En el pasado+ se supona que
un e#ecutor testaentario o failiar cercano poda autori0ar o prohi"ir la re$elaci(n de
inforaci(n so"re los pacientes fallecidos& >ichas personas tienen derecho de acceso a la
inforaci(n cuando in$esti)an una deanda sur)ida a ra0 de la uerte del paciente ($er
captulo H+ p)s& <<E1<<-)+ pero )eneralente no controlan la utili0aci(n o re$elaci(n de la
inforaci(n& Ades+ un #ue0 de instrucci(n o procurador fiscal podra necesitar la
inforaci(n en relaci(n a una in$esti)aci(n criinal o in$esti)aci(n por accidente fatal&
Es co4n que los parientes le pre)unten al dico del fallecido so"re la 4ltia enferedad
de su ser querido& .os dicos de"en sopesar los "eneficios para el copa%ero6a o failia del
paciente de re$elar inforaci(n con su de"er de confidencialidad& A enos que el paciente
haya solicitado la confidencialidad+ es pro"a"le que sea correcto discutir en trinos
)enerales la 4ltia enferedad del fallecido y su historial dico& 9na de las cuestiones
planteadas por la in$esti)aci(n Shipan ($er captulo -<) era precisaente proporcionar un
e#or acceso a la inforaci(n a los parientes del paciente fallecido tras su uerte&
[-] 8esuen: el consentiiento

El consentiiento a la re$elaci(n presente tres eleentos cla$e:
=--
inforaci(n: los pacientes de"en estar inforados
elecci(n: los pacientes de"en tener la posi"ilidad de ele)ir y ser copetentes para
toar una decisi(n
e$idencia: las decisiones de"en transitirse a aquellos que "uscan el consentiiento
El consentiiento iplcito es acepta"le )eneralente para usos o re$elaciones de
inforaci(n que contri"uyan directaente al dia)n(stico+ cuidado o trataiento de un
paciente+ y para ase)urar la calidad de tal cuidado&
El consentiiento e*preso es necesario para otros usos de la inforaci(n&
.as personas con responsa"ilidad parental pueden dar su consentiiento para copartir
inforaci(n so"re ni%os que carecen de capacidad para decidir&
.os representantes encar)ados de toar decisiones pueden dar el consentiiento para
re$elar inforaci(n so"re adultos incapacitados cuando esto resulte necesario coo parte de
su papel coo representante&
[-] 8e$elaciones necesarias para proporcionar un cuidado de la salud efecti$o
;uando los pacientes tienen capacidad de ele)ir+ ha"itualente el consentiiento iplcito es
la "ase para copartir la inforaci(n con los fines necesarios para proporcionar un cuidado
de la salud efecti$o& ;uando los pacientes no son capaces de toar decisiones so"re la
re$elaci(n de inforaci(n+ sta de"e copartirse con otros profesionales de la salud con los
fines necesarios de proporcionar un cuidado de la salud efecti$o+ siepre y cuando esto est+
o no sea contrario+ a los e#ores intereses del paciente ($er captulo =+ p)s& -EN1-EO)& .os
representantes ta"in pueden autori0ar la re$elaci(n ($er p)s& -JJ1-JN)&
=-<
[<] ;onsentiiento iplcito de re$elar coo parte de la pro$isi(n directa de cuidados de
salud
En ausencia de e$idencia para lo contrario+ noralente se considera que los pacientes han
dado su consentiiento de anera iplcita para utili0ar la inforaci(n so"re ellos por parte
de profesionales de la salud con el fin de proporcionar los cuidados que han $enido a reci"ir&
.a copartici(n de inforaci(n en este conte*to es acepta"le en el )rado en que los
profesionales de la salud copartan lo que es necesario y rele$ante para el episodio de
cuidados so"re una "ase de !necesidad de conocer,& .os cuidados de salud y sociales+ aunque
a enudo ntiaente relacionados+ no siepre son clasifica"les en la isa cate)ora+ y la
re$elaci(n de inforaci(n a los ser$icios sociales ha"itualente requiere el consentiiento
e*preso de pacientes copetentes ($& p)& -N=)&
2ara que el consentiiento iplcito sea $lido+ es iportante que los pacientes sean
conscientes de la copartici(n de inforaci(n so"re ellos y de quines la copartirn+ y de
su derecho a no dar su consentiiento& .os dicos tienen la responsa"ilidad so"re las
re$elaciones que reali0an+ de anera que cuando se considera iplcito un consentiiento+
de"en ser capaces de deostrar que la suposici(n se hi0o de "uena fe y "asada en "uena
inforaci(n& .os folletos y p(sters pueden desepe%ar un papel en transitir a los pacientes
la realidad y necesidad de copartir la inforaci(n dentro de los equipos de salud&
Al)unas $eces entran en conflicto dos intereses ri$ales+ coo el recha0o inforado de un
indi$iduo a peritir la re$elaci(n y la necesidad de proporcionar un trataiento efecti$o a tal
persona& El recha0o de un paciente a peritir la copartici(n de inforaci(n con otros
profesionales de la salud puede coproeter la se)uridad del paciente+ pero si esto es una
=-=
decisi(n inforada toada por una persona copetente+ de"e respetarse& 9na persona puede
coproeter su propia se)uridad de anera consciente pero no la de otras personas& .os
profesionales de la salud+ aunque sin a"andonar su paciente+ pueden recortar ticaente el
a"anico de procediientos que ofre0can si el resultado es pre$isi"leente inse)uro o inefica0
de"ido a la falta de inforaci(n& .os pacientes de"en estar inforados si esto resulta de su
elecci(n y se les de"e ofrecer orientaci(n adicional so"re sus opciones&
Al)una inforaci(n de la salud es tan sensi"le que se ha introducido le)islaci(n que a"orda
su copartici(n con otros profesionales de la salud& .os hospitales del I'S y de atenci(n
priaria+ por e#eplo+ se requiere que adopten todas las edidas necesarias para ase)urar que
cualquier inforaci(n capa0 de identificar a un indi$iduo e*ainado o tratado por cualquier
infecci(n de transisi(n se*ual no sea re$elada por nin)uno de sus ie"ros o epleados
e*cepto en circunstancias liitadas
==
& ?ales circunstancias son que la re$elaci(n sea a un
dico+ o a al)uien que tra"a#e con un dico+ en relaci(n con el trataiento de personas con
la enferedad o con la pre$enci(n de su e*tensi(n& .as re)ulaciones no e$itan que oro
personal sanitario+ por e#eplo+ el dico de ca"ecera del paciente+ re$ele la inforaci(n con
el consentiiento apropiado&
[<] Auditora clnica
Es acepta"le confiar en el consentiiento iplcito para una auditora clnica lle$ada a ca"o
dentro de la or)ani0aci(n sanitaria que proporciona los cuidados& .os pacientes de"en ser
inforados de que se re$isa la calidad de sus cuidados durante todo el proceso de la auditora
clnica& Siepre que sea posi"le+ un ie"ro del equipo de salud responsa"le del cuidado del
paciente de"e )enerar datos an(nios con este fin& ;uando esto no sea posi"le de anera
prctica+ de"e o"tenerse el consentiiento antes de re$elar inforaci(n identifica"le
=-@
personalente fuera del equipo de salud+ por e#eplo+ a un ie"ro del personal de la
auditora hospitalaria con el fin de anonii0ar los re)istros& Este consentiiento puede ser
e*preso o iplcito& ;uando esto no sea posi"le+ en 5n)laterra y en :ales puede ser posi"le
"asarse en el Health and 1ocial are Act y re$elar sin consentiiento ($& p)s& -N<1-N=)&
;recienteente se encar)a la auditora clnica a profesionales de la salud y al)unas $eces a
otras personas de fuera del "ito sanitario& En ocasiones ta"in se iplican en la auditora
a)encias coerciales& .as a)encias que encar)an dichos ser$icios de"en ase)urarse de que los
epleados tienen o"li)aciones contractuales fires+ ades de profesionales+ de preser$ar la
confidencialidad& ;uando se introduce un tercero con el fin de lle$ar a ca"o la auditora+
de"en e*istir sal$a)uardas adicionales para ase)urar que se preser$an la confidencialidad y
anoniato& 5dealente no de"e re$elarse inforaci(n a personas que no ten)an una
responsa"ilidad profesional duradera de antener la confidencialidad& .a BMA reconoce que
esto puede no resultar prctico en todos los casos+ pero los profesionales de la salud de"en
intentar conse)uir la *ia protecci(n para sus pacientes&
.as copa%as faracuticas en ocasiones ta"in estn interesadas en patrocinar la
auditora de aspectos coo los h"itos de prescripci(n a ca"io de inforaci(n "sica
resultante del proyecto& .os dicos a los que se ofre0ca tales ser$icios de"en considerar si
e*istira al)4n conflicto entre el requisito del :M; de que los dicos no acepten incenti$os
o re)alos que pueda perci"irse que afectan a su criterio ($& ta"in captulo -=+ p)& @HO)
=@
&
?a"in de"en a$eri)uar qu usos se dar pro"a"les se dar a la inforaci(n y ase)urarse de
que nin)4n dato identifica"le a"andona la or)ani0aci(n de cuidados de la salud& Esto requiere
el se)uiiento de que se e*cluyen no s(lo los no"res y direcciones de los pacientes sino
=-D
ta"in de que se oiten otros identificadores con el fin de ase)urar el anoniato ($& p)s&
-J-1-J<)&
.as recoendaciones en esta secci(n se aplican a la auditora que lle$a a ca"o la or)ani0aci(n
de cuidado de la salud que proporciona los cuidados& A $eces+ sin e"ar)o+ la auditora se
lle$a a ca"o s all de los lites or)ani0ati$os+ por e#eplo las re$isiones de las
prescripciones dicas que constan en los re)istros de los dicos )enerales y reali0adas por
faracuticos locales& ;uando se di$ul)a inforaci(n a personas fuera de la or)ani0aci(n de
cuidado de la salud que proporcion( los cuidados+ se requiere el consentiiento e*preso&
[-] 8esuen: re$elaciones necesarias para proporcionar un cuidado de la salud efecti$o
.os pacientes necesitan inforaci(n so"re c(o se coparte la inforaci(n sanitaria
entre profesionales de la salud que proporcionan cuidados&
;uando se infora a los pacientes y stos no o"#etan+ queda iplcito su consentiiento a
la copartici(n de inforaci(n para su cuidado y para la auditora clnica&
.os recha0os copetentes a la copartici(n de inforaci(n de"en ser respetados&
;uando el paciente carece de capacidad+ de"e re$elarse inforaci(n cuando ello est en
los e#ores intereses del paciente&
En caso de eer)encia+ de"e copartirse inediataente la inforaci(n necesaria para
proporcionar cuidados&
[-] 8e$elaci(n con fines asociados a proporcionar cuidados de salud
=-H
A enos que e*ista una disposici(n le)al especfica que su)iera lo contrario+ )eneralente se
requiere el consentiiento e*preso para utili0ar o re$elar inforaci(n con fines asociados con
el cuidado de la salud& Al)unos de tales fines son esenciales para la )esti(n se)ura y efica0 del
ser$icio de salud+ aunque puede no ser clasifica"les en la cate)ora anterior porque no se
refieren a la pro$isi(n directa de cuidados a pacientes indi$iduales& .a $i)ilancia de la salud
p4"lica+ los re)istros de enferedades y la in$esti)aci(n son e#eplos de ello& 'a"itualente
se espera que los dicos ten)an el consentiiento e*preso de los pacientes para utili0ar
inforaci(n identifica"le personalente para estos fines& Sin e"ar)o+ en el <EEE pareca
claro que este enfoque no era facti"le "a#o al)unas circunstancias+ por e#eplo cuando se
necesita"an datos de un n4ero uy )rande de pacientes o cuando ya se ha"an instalado
sisteas que transferan la inforaci(n de anera autotica a los re)istros de enferedades&
En 5n)laterra y :ales el )o"ierno decidi( le)islar para le)ali0ar la re$elaci(n de inforaci(n
para fines coo los anteriorente indicados+ coo edida pro$isional hasta que se pusiesen
en prctica los ecanisos de "4squeda y re)istro de consentiiento+ o hasta que se pudiese
utili0ar inforaci(n an(nia
=D
&
[<] 8e$elaciones "a#o la secci(n HE del Health and 1ocial are Act 2001
.a secci(n HE del Health and 1ocial are Act 2001 dio a la Secretara de Estado poder para
re)ular las autori0aciones para re$elar inforaci(n identifica"le personalente sin
consentiiento "a#o deterinadas circunstancias& Se introdu#eron re)ulaciones para dar apoyo
a los !fines dicos, en "eneficio de los pacientes o del p4"lico en )eneral cuando el
consentiiento no era una alternati$a facti"le y la inforaci(n anonii0ada no era suficiente&
El decreto pretenda en )ran parte ser una edida de transici(n ientras se desarrolla"an
procediientos de o"tenci(n de consentiiento y de anonii0aci(n& Esto queda"a refor0ado
por la necesidad de re$isar anualente cada utili0aci(n de este poder&
=-J
Al entrar en $i)or el decreto+ el >epartent of 'ealth y aquellos que desea"an un soporte
le)islati$o+ plantearon propuestas para el procesaiento de inforaci(n& ?odas las propuestas
de norati$a son consideradas por el 2atient 5nforation Ad$isory :roup+ el cual asesora a la
Secretara de Estado/ uchas propuestas se han soetido a consulta p4"lica& .a norati$a
de"e ser de"atida en el 2arlaento por las dos caras&
.a norati$a inicial cu"ra los aspectos si)uientes
=H
:
re)istros de cncer
enferedades counica"les y otros ries)os para la salud p4"lica
anonii0aci(n de datos
in$esti)aci(n so"re la locali0aci(n de cada enferedad y condici(n dica
puesta en contacto con los parientes para o"tener el consentiiento para un fin adicional
(coo por e#eplo la utili0aci(n de inforaci(n en la in$esti)aci(n)
introducci(n de inforaci(n desde fuentes 4ltiples (por e#eplo para copro"ar
duplicaciones)
auditora y )arantas de calidad
Estos fines son uy )enerales y en el oento de pu"licaci(n de este li"ro toda$a se
desconoce c(o se interpretarn o ser$irn de apoyo en la prctica& .a BMA ha solicitado al
>epartent of 'ealth que ofre0ca recoendaciones a los dicos que ten)an que considerar
si una re$elaci(n en particular se encuentra cu"ierta por la norati$a&
=-N
.a norati$a perite la utili0aci(n de inforaci(n identifica"le sin consentiiento cuando
un fin se encuentre dentro de su "ito+ no sea posi"le anonii0ar inforaci(n ni tapoco
sea posi"le o"tener el consentiiento del paciente& En caso de duda de si el procesaiento se
encuentra cu"ierto por la norati$a+ de"e o"tenerse asesoraiento de la 5nforation 2olicy
9nit del >epartent of 'ealth&
En el oento de pu"licaci(n de este li"ro+ Escocia ha decidido no le)islar con el fin de
peritir re$elaciones de esta naturale0a e 5rlanda del Iorte est discutiendo si se)uir este
enfoque& .a inforaci(n so"re los desarrollos en esta rea estarn disponi"les en el sitio de
5nternet de la BMA&
[<] ;uidados sociales
;uando los pacientes reci"en cuidados de los ser$icios sociales+ o se les ha en$iado a ellos
para reci"ir cuidados+ se de"e pedir a las personas copetentes su consentiiento para que las
a)encias copartan la inforaci(n rele$ante& ;uando el paciente no ten)a la capacidad de
ele)ir+ la inforaci(n puede copartirse con otras personas o a)encias+ coo por e#eplo los
ser$icios sociales+ pro$eedores de cuidados dicos del sector pri$ado+ representantes+
cuidadores o failiares cercanos del paciente en el caso de que:
sea claraente necesario para los intereses del paciente
la re$elaci(n no sea contraria a las peticiones e*presas del paciente o a sus deseos
conocidos
la inforaci(n se re$ele so"re la "ase de !necesidad de conocer,&
=-O
[<] Salud p4"lica
.a $i)ilancia e in$esti)aci(n de la salud p4"lica se "asa en in)entes cantidades de datos&
Lstos proceden de fuentes uy di$ersas y es esencial su apropiada anipulaci(n por dicos
de salud p4"lica& Siepre que sea posi"le de"en utili0arse datos anonii0ados&
En al)unos casos la ley requiere la counicaci(n de la e*istencia de enferedades infecciosas
($er captulo <E+ p)s& J<J1J<N)& El dico de"e cuplir los requisitos le)ales y e*plicar a
los pacientes qu inforaci(n se re$elar y por qu+ y ase)urarles que la inforaci(n se
utili0ar en una fora identifica"le solaente con as lo e*i#a la ley&
>onde no haya o"li)atoriedad le)al de re$elar inforaci(n y no sea posi"le anonii0ar los
datos+ de"e o"tenerse el consentiiento& .os pacientes )eneralente estn dispuestos a
re$elar inforaci(n so"re s isos cuando hay "uenas ra0ones y sal$a)uardas para prote)er
los datos& E*cepcionalente+ cuando no resulta posi"le o"tener el consentiiento+ los
dicos en 5n)laterra y :ales pueden acudir al Health and 1ocial are Act para copro"ar si
la secci(n HE aprue"a la re$elaci(n ($& p)s& -N<1-N=)& En el resto del 8eino 9nido+ no e*iste
soporte le)islati$o+ a da de la pu"licaci(n de este li"ro+ para la re$elaci(n de inforaci(n
identifica"le personalente sin consentiiento y que no cupla con una #ustificaci(n de
!inters p4"lico, para roper la confidencialidad ($& p)s& -NO1-O<)&
.as responsa"ilidades de los dicos en relaci(n a la protecci(n de la salud del p4"lico+
incluyendo c(o ipacta so"re sta la confidencialidad+ se cu"ren en detalle en el captulo
<E&
=<E
[<] 5n$esti)aci(n
Siepre que sea posi"le+ la in$esti)aci(n de"e utili0ar datos anonii0ados& .os seud(nios u
otros ecanisos indicadores puede resultar 4tiles para datos que no pueden anonii0arse+
coo edio de ase)urar la e*actitud y inii0ar la utili0aci(n de identificadores personales&
;uando no sea posi"le anonii0ar los datos+ de"e o"tenerse el consentiiento antes de que la
inforaci(n pueda re$elarse para la in$esti)aci(n& ?oda la in$esti)aci(n+ tanto dentro coo
fuera del I'S+ de"e soeterse a la apro"aci(n de un coit de tica de la in$esti)aci(n
constituido apropiadaente que ten)a responsa"ilidad para considerar las cuestiones de
confidencialidad&
En caso de peticiones a dicos de datos con fines de in$esti)aci(n apro"ada por un coit
tico+ en las que persistan dudas so"re si las cuestiones de la confidencialidad y el
consentiiento para re$elar se han a"ordado copletaente+ no de"e entre)arse la
inforaci(n hasta que se haya resuelto la cuesti(n& .a apro"aci(n del coit tico no es
suficiente para #ustificar una $iolaci(n de la confidencialidad& 2or e#eplo+ los dicos
pueden conocer circunstancias especficas relacionadas con su )rupo de pacientes+ o con
pacientes indi$iduales+ que no se hayan puesto de relie$e en el coit que ha dado su
apro"aci(n& .a BMA recoienda que los dicos ten)an presentes estas cuestiones cuando se
les solicite inforaci(n y que se ase)uren de que puede #ustificarse cualquier re$elaci(n&
;uando no sea posi"le anonii0ar los datos u o"tener el consentiiento de los pacientes+ los
dicos en 5n)laterra y :ales tienen la opci(n adicional de o"tener la apro"aci(n "a#o el
Health and 1ocial are Act ($& p)s& -N<1-N=)&
=<-
El captulo -@ so"re in$esti)aci(n y nue$os trataientos cu"re estas cuestiones en detalle+
#unto con una discusi(n so"re las cuestiones particulares que sur)en cuando los su#etos de la
in$esti)aci(n son adultos o ni%os incapacitados que no tienen la capacidad de dar
consentiiento&
[<] >ocencia
.a docencia es un proceso esencial pero+ desde el punto de $ista de la BMA+ es contrario al
inters p4"lico utili0ar aterial identifica"le personalente con fines docentes sin el
consentiiento apropiado& Siepre que sea posi"le+ de"e utili0arse inforaci(n an(nia& .os
ateriales identifica"les del paciente no pueden utili0arse sin consentiiento incluso en el
conte*to de los hospitales uni$ersitarios+ aunque no hay restricciones o"li)atorias so"re el uso
docente de la inforaci(n an(nia&
;uando un paciente no ten)a la capacidad de dar consentiiento+ a4n puede utili0arse la
inforaci(n si se o"tiene el consentiiento de un representante que ten)a un derecho le)al a
darlo en representaci(n del paciente& 2odra ser un representante no"rado "a#o la Adults
0ith *ncapacity 51cotland6 Act 2000+ o al)uien con responsa"ilidad parental so"re un ni%o
peque%o (aunque de"e o"tenerse el consentiiento del ni%o una $e0 ste sea capa0 de darlo si
se contin4an utili0ando ateriales identifica"les personalente)& En otros casos+ la BMA
considera acepta"le iplicar a personas sin capacidad de dar consentiiento en la docencia
"a#o la condici(n de que su iplicaci(n no sea contraria a los deseos conocidos del paciente y
que el iso o"#eti$o no pueda conse)uirse con pacientes que s son capaces de dar su
consentiiento& .os profesionales de la salud de"en discutir la iplicaci(n en la docencia con
las personas cercanas al paciente& Esto puede incluir un representante noinado o a"o)ado+
=<<
esposo6a+ cuidador principal+ failiar s cercano+ pariente cercano u otra persona quien+ en
la opini(n del profesional de la salud+ resulte ra0ona"le pedrselo "a#o las circunstancias& El
fin de la discusi(n es deterinar si la iplicaci(n en la docencia sera contrario a los intereses
del paciente en particular+ dadas sus preferencias conocidas&
Esta cuesti(n y las que sur)en cuando los estudiantes de edicina potenciales desean o"ser$ar
la prctica dica se cu"ren en detalle en el captulo -N so"re educaci(n y foraci(n&
[<] Auditora econ(ica
.os re)istros de salud a enudo se utili0an con fines que en trinos aplios pueden
denoinarse auditora econ(ica& .as or)anisos )estores con frecuencia desean o"tener
esta inforaci(n de los dicos )enerales+ por e#eplo& Siepre que sea posi"le+ los datos
de"en anonii0arse o pseudoanonii0arse pre$iaente a su di$ul)aci(n& ;on frecuencia
resulta posi"le separar la inforaci(n clnica de la econ(ica y es iportante re$elar
solaente los datos rele$antes&
;uando los datos sean identifica"les por la or)ani0aci(n a la que se entre)an+ se requiere el
consentiiento de los pacientes& .os tri"unales han esta"lecido claraente que la re$elaci(n
de inforaci(n identifica"le personalente a petici(n de una or)ani0aci(n )estora requiere el
consentiiento de los pacientes+ a enos que un tri"unal haya eitido un andaiento
aceptando su di$ul)aci(n sin consentiiento
=J
&
[<] 8eclaaciones
=<=
Al iniciar un paciente un proceso de reclaaci(n se le de"e inforar de quin tendr acceso a
su inforaci(n y qu sal$a)uardas se han esta"lecido para inii0ar los ries)os de $iolaci(n
de la confidencialidad& .os inisterios de sanidad ofrecen orientaci(n so"re c(o antener
la confidencialidad en los procediientos de reclaaci(n del I'S
=N
& Se de"e aclarar si las
reclaaciones se atienden en un foro p4"lico+ o en un foro al que tiene acceso los edios de
counicaci(n& Al)unos sisteas de reclaaciones+ incluyendo el del :M;+ prote)en las
identidades de los reclaantes de la prensa& Aunque no se de"e desaniar al paciente a
continuar con su reclaaci(n le)tia+ es iportante que entienda+ por anticipado+ la
potencial utili0aci(n de la inforaci(n sanitaria por los edios y de la especulaci(n so"re su
condici(n&
Al)unas $eces los pacientes iplican a su ie"ro del parlaento u otro representante electo
en el proceso de reclaaci(n& .os pacientes pueden+ e$identeente+ copartir inforaci(n
so"re s isos con cualquier persona que deseen& ?a"in tienen derecho a autori0ar a
terceras partes a e#ercer el derecho de acceso a los historiales de salud en representaci(n suya
($er captulo H+ p)& <-J)& El dico al que se le pide que re$ele inforaci(n en estas
circunstancias de"e estar satisfecho con que el paciente ha dado un consentiiento $lido
para la di$ul)aci(n&
En ocasiones se le pre)unta a la BMA si el dico puede re$elar inforaci(n a su propio
representante cuando un paciente ha presentado una reclaaci(n& Esto se de"era discutir con
el paciente+ aunque si ste no consiente+ pero se presenta la reclaaci(n+ el dico de"e
poder re$elar la inforaci(n necesaria para defenderse& El >epartent of 'ealth ha
esta"lecido claraente que los dicos )enerales de"en tener derecho a copias de los
re)istros que reali0aron so"re sus pacientes anteriores con este fin
=O
&
=<@
>e anera siilar+ la inforaci(n puede re$elarse en respuesta a una petici(n oficial de un
ente re)ulador de cualquiera de las profesiones de la salud+ donde el ente deterina que esto
es necesario en inters de la #usticia y para la se)uridad de otros pacientes
@E
& Si el ente
re)ulador necesita los re)istros durante una in$esti)aci(n de aptitud para e#ercer de un
profesional de la salud+ de"e o"tener su consentiiento antes de re$elar inforaci(n de los
pacientes& Si stos no dan su consentiiento+ o no resulta facti"le o"tenerlo+ de"en utili0arse
re)istros anonii0addos siepre que ello sea posi"le& Pcasionalente+ el ente re)ulador
podra requerir su re$elaci(n incluso si el paciente o"#eta a ello
@-
& El dico de"era ha"larlo
con el paciente siepre que resulte posi"le&
[-] 8esuen: re$elaci(n con fines asociados a la pro$isi(n de cuidados de la salud
Ades de la pro$isi(n directa de cuidados y del ase)uraiento de la calidad de stos+ la
inforaci(n sanitaria personal se utili0a con otros fines asociados al cuidado de la salud+
coo la in$esti)aci(n+ docencia y en el proceso de reclaaci(n&
Siepre que sea posi"le la inforaci(n de"e anonii0arse&
:eneralente se necesita un consentiiento e*preso para utili0ar inforaci(n
identifica"le personalente con fines asociados con el cuidado de la salud&
En 5n)laterra y :ales es posi"le apoyarse en las disposiciones de la secci(n HE del Health
and 1ocial are Act para utili0ar inforaci(n sin consentiiento&
[-] 9sos de la inforaci(n de salud con fines no asociados con la pro$isi(n de cuidados de la
salud
=<D
Esta secci(n cu"re los usos de la inforaci(n de salud con fines no asociados a la pro$isi(n
de cuidados de la salud& >e"ido a que la di$ul)aci(n con el fin de e$itar da%os es un tea
uy aplio+ y las consideraciones son li)eraente diferentes+ se trata de anera separada en
las p)inas -NO1-O<& .os e#eplos se descri"en en las p)inas -O<1-OH&
[<] ;uidados espirituales
>i$ersos conse#eros espirituales se encar)an de proporcionar los cuidados espirituales al
paciente& .os capellanes pueden proporcionar apoyo y cuidados $itales a las personas en un
hospital& Al)unos pacientes estn de acuerdo con que se re$ele inforaci(n al capelln so"re
su afiliaci(n reli)iosa+ quien despus podr or)ani0ar los cuidados espirituales de acuerdo con
los deseos del paciente& .a inforaci(n so"re la afiliaci(n e inforaci(n clnica so"re la salud
y cuidados del paciente no de"e+ sin e"ar)o+ entre)arse sin consentiiento de un paciente
copetente& ;uando el paciente d su consentiiento+ los profesionales de la salud de"ern
copartir los re)istros de acuerdo con los deseos del iso&
;uando el paciente care0ca de la capacidad de dar consentiiento+ por e#eplo de"ido a que
est inconsciente+ el dico de"e decidir si pasar inforaci(n uy )eneral so"re el paciente y
su condici(n a un conse#ero espiritual+ "asado en los e#ores intereses del paciente& Es
esencial ha"lar con las personas cercanas a ste so"re lo que pro"a"leente seran sus deseos&
[<] >i$ul)aci(n a los edios
En caso de pedrsele al dico que di$ul)ue inforaci(n a los edios+ son de aplicaci(n las
noras ha"ituales so"re la confidencialidad de la inforaci(n& :eneralente ser necesario
=<H
el consentiiento e*preso+ aunque cuando ste no pueda o"tenerse+ o incluso cuando se
denie)ue+ pueden e*istir ra0ones e*cepcionales para #ustificar su di$ul)aci(n&
[=] .as noras del :M; so"re la di$ul)aci(n a los edios
@<
!8ecordar que la inforaci(n adquirida por un dico durante el e#ercicio de su
profesi(n de"e considerarse confidencial+ est o no la inforaci(n ta"in en el doinio
p4"lico&
Siepre que sea posi"le+ se de"e o"tener el consentiiento e*plcito de los pacientes
antes de discutir cuestiones relacionados con el cuidado con periodistas+ se $aya o no a re$elar
el no"re u otra inforaci(n identificatoria del paciente& >e"e o"tenerse consentiiento
e*plcito si el paciente es identifica"le a partir de los datos re$elados&
8ecordar que los pacientes pueden ser identificados a partir de inforaci(n diferente del
no"re y direcci(n& .os datos que en co"inaci(n podran re$elar la identidad del paciente
incluyen: su condici(n o enferedad+ su edad+ su ocupaci(n+ el rea donde $i$e+ su historial
dico+ el taa%o de su failia&
Se de"e siepre considerar y actuar de acuerdo con los e#ores intereses dicos del
paciente en respuesta a las in$itaciones para ha"lar a los edios so"re un paciente,&
Se les pide a los dicos que di$ul)uen a los edios inforaci(n "a#o uy diferentes
circunstancias/ cada una e*i)e un enfoque al)o diferente& .o que tienen en co4n es que
cualquier decisi(n de re$elar inforaci(n de"e #ustificarse so"re la "ase del caso por caso y
liitarse al nio necesario "a#o las circunstancias& .os dicos hospitalarios de"en
o"tener asesoraiento de los a"o)ados de su hospital y los dicos )enerales de sus
or)ani0aciones de defensa #urdica&
=<J
;oentario so"re la condici(n de los pacientes cle"res&
;uando el paciente ten)a capacidad de toar decisiones so"re la di$ul)aci(n+ es
esencial su consentiiento antes de que se entre)ue nin)una inforaci(n a los edios&
En caso de que el paciente care0ca de capacidad+ de"e o"tenerse asesoraiento le)al&
?ras incidentes que ipliquen da%os a uchas personas&
?ras )randes desastres+ por e#eplo un incendio+ accidente de carretera o ataque
terrorista+ es iportante que las peticiones de inforaci(n se )estionen con tacto y no se
ropa la confidencialidad de los pacientes& 'a"itualente no ser necesario
proporcionar detalles identifica"les o clnicos detallados de las personas iplicadas& Es
esencial coordinarse con las personas heridas y sus failias&
>iscusi(n de los casos indi$iduales en los edios&
Pcasionalente+ los pacientes se acercan a los edios para hacer p4"lica inforaci(n
so"re su caso o su cuidado& ;uando el fin es educati$o+ la BMA no pone o"#eci(n a que
el dico se iplique en este proceso si tiene el consentiiento del paciente para ello
@=
&
.a situaci(n es diferente+ sin e"ar)o+ cuando el paciente utili0a los edios coo
$ehculo para una reclaaci(n& .a BMA no cree que entrar en la discusi(n de los
hechos de un caso en los edios es una anera apropiada para que los dicos
respondan a las ale)aciones hechas por los pacientes&
E$identeente+ los dicos de"en tener la oportunidad de defenderse frente a las
reclaaciones& Muchos dicos sienten fuerteente que los pacientes interca"ian sus
derechos de confidencialidad al acudir a los edios y que de"eran tener el derecho a
!aclarar las cosas, y corre)ir cualquier ine*actitud aunque+ en la prctica+ el dico que
as hiciera se arries)ara a las crticas y a roper las directrices del :M; so"re
confidencialidad si el paciente no da su consentiiento&
=<N
En casos en los que se haya presentado a los edios inforaci(n en)a%osa+ el dico
que desee responder de"e liitar sus pala"ras a se%alar que la inforaci(n es ine*acta o
incopleta& Se de"e inforar al paciente y a otras personas que hayan presentado
reclaaciones en su representaci(n+ de cualquier declaraci(n pre$iaente a su
di$ul)aci(n& Es iportante antener la reputaci(n del ser$icio de salud coo ser$icio
se)uro y confidencial
@@
&
>urante los docuentales !en directo, so"re el cuidado de la salud:
.a utili0aci(n de i)enes de pacientes copetentes en pro)raas de tele$isi(n
)eneralente no es pro"letica siepre y cuando se haya o"tenido su consentiiento&
?a"in pueden utili0arse i)enes de ni%os con la condici(n de que sus padres hayan
dado su consentiiento inforado+ el ni%o est de acuerdo y no sea contrario a los
intereses de ste en ese oento o en el futuro&
Io est claro si sera le)al utili0ar i)enes de pacientes de los que no se ha podido
o"tener el consentiiento& .os edios podran pedir al dico que iplique a adultos
incapacitados en tales proyectos y en tal caso de"en o"tener asesoraiento le)al&
[<] Epleo+ se)uros y otras cuestiones
;uando terceras partes+ coo copa%as ase)uradoras o patrones+ solicitan inforaci(n+ el
dico de"e o"tener el consentiiento por escrito del paciente+ o de una persona autori0ada
apropiadaente para actuar en representaci(n del paciente& .a tercera parte de"e encar)arse
de proporcionar dicho docuento+ coo forulario ori)inal de consentiiento o coo copia
del iso& Es suficiente una copia electr(nica del forulario firado+ con la condici(n de
que la tercera parte pueda satisfacer al dico de que e*isten ecanisos ro"ustos que
=<O
ase)uren que el forulario no ha sido anipulado de nin)una anera& .a utili0aci(n de la
inforaci(n dica en los se)uros se trata en el captulo -H+ p)s& DJE1DJH&
Al)unas terceras partes+ por e#eplo al)unas copa%as de se)uros y la Se)uridad Social+ son
reticentes a proporcionar a los dicos una copia de un forulario de consentiiento
firado& En ocasiones esto se de"e a la car)a adinistrati$a que ello supone+ otras $eces se
de"e a que la tercera parte preferira no pedirle a su cliente que fire un forulario+ por
e#eplo durante una solicitud de se)uro hecha por 5nternet& Sin e"ar)o+ si el dico no
proporciona e$idencia del consentiiento+ el dico iso de"e confirar que se ha dado el
consentiiento& Esto podra iplicar escri"ir al paciente o telefonearle para confirar que
e*iste consentiiento $lido& Estos procesos es pro"a"le que sean considera"leente enos
eficientes que el en$o por la parte solicitante de una copia de un forulario& En el caso de
a)encias del )o"ierno coo la de la Se)uridad Social+ sin e"ar)o+ el :M; aconse#a a los
dicos que acepten la confiraci(n de un tra"a#ador de una oficina )u"ernaental (de un
funcionario) de que el paciente ha dado su consentiiento escrito a la di$ul)aci(n
@D
& En otros
casos no de"e proporcionarse inforaci(n a enos que se o"ten)a e$idencia del
consentiiento&
En ocasiones se les pide a los dicos de ca"ecera que proporcionen inforaci(n a la failia
o a"o)ado de un paciente cuando la failia desea e#ercer poderes notariales& Esto
ha"itualente ocurre cuando se duda de la capacidad del paciente y puede constituir una
situaci(n uy difcil para el dico& .os failiares pueden counicar coportaientos
anorales pero si el paciente recha0a cola"orar con una e$aluaci(n de su capacidad+ el
profesional de la salud no tendr claro si est #ustificado o no en proporcionar inforaci(n
dica que peritira a otra persona actuar en inters del paciente& .a recoendaci(n de la
==E
BMA en tales casos es que el profesional de la salud e$al4e la inforaci(n disponi"le en el
historial del paciente y la procedente de terceras partes& >e"e intentar coentar con el
paciente las necesidades y preferencias del iso y sopesar si ste realente eite un
recha0o $lido en cuanto a la e$aluaci(n o copartici(n de inforaci(n
@H
&
[<] >i$ul)aci(n en el inters p4"lico
En ocasiones+ se perci"e que el inters p4"lico anula la pri$acidad de un indi$iduo& .a
di$ul)aci(n que es esencial para e$itar o ainorar una aena0a )ra$e e ininente a la salud
p4"lica o a la $ida o salud de otro indi$iduo tipifica esta cate)ora de #ustificaci(n& .os hechos
de"en soeterse a intenso escrutinio en cuanto a si e*iste una necesidad )enuina para
di$ul)ar& Acertadaente se ha dicho que !e*iste una )ran diferencia entre lo que es
interesante para el p4"lico y lo que es de inters p4"lico,
@J
&
En )eneral+ las di$ul)aciones de inters p4"lico se centran en la pre$enci(n de da%os )ra$es&
.a confidencialidad es un principio deasiado iportante para sacrificarlo por o"#eti$os
$a)os o da%os indefini"les+ aunque de"e ceder el paso cuando e*ista al)una aena0a !)ra$e,
a las personas& .a BMA ha $alorado las aena0as a las personas $i$as coo si)nificati$as de
una anera diferente a las aena0as a intereses patrioniales o financieros& En lnea con este
ra0onaiento+ el peli)ro de a)resi(n+ accidente de trfico o de enferedad infecciosa puede
perci"irse coo una "ase s con$incente para re$elar inforaci(n que ries)os relacionados
con el fraude o el ro"o&
En realidad estas distinciones tan claras no son enteraente satisfactorias y+ en uchos casos+
el da%o tiene di$ersas facetas& El fraude o ro"o )ra$es que iplique recursos del I'S+ por
e#eplo+ podra da%ar a indi$iduos en espera de trataiento& 5ncluso el fraude
==-
coparati$aente enor en las recetas podra re$elar un da%o )ra$e si se falsifican
prescripciones de fracos controlados&
En esta esfera coparati$aente peque%a no e*iste un consenso aplio so"re c(o de"e
e$aluarse el da%o a las personas o desde qu perspecti$a de"era #u0)arse& .a $ctia que
sufre los da%os o prdidas podra perci"irlos en trinos uy diferentes que una persona que
toa las decisiones e*ternaente a la situaci(n que intenta sopesar& .a recoendaci(n de la
BMA es que+ cuando sea facti"le+ el profesional de la salud de"e intentar ia)inarse la
)ra$edad del da%o potencial desde el punto de $ista de la persona que es pro"a"le que lo
sufra&
Al)unos crenes )ra$es #ustifican casi in$aria"leente la re$elaci(n de inforaci(n a la
polica& Entre los e#eplos de esto se incluyen el asesinato+ el hoicidio in$oluntario y la
$iolaci(n& El da%o )ra$e+ sin e"ar)o+ es un concepto ucho s aplio que el de acti$idad
criinal )ra$e y a"arca las oisiones+ coo el a"andono+ ades de los actos positi$os& >e"e
tener en cuenta ta"in el da%o psicol()ico y no s(lo el fsico& El a"andono o altrato al
enor es un e#eplo de trataiento cuyas secuelas psicol()icas pueden ser
considera"leente s profundas que el da%o fsico sufrido+ y el da%o psicol()ico puede
e*perientarlo no solaente la $ctia isa sino ta"in los heranos que sa"en que se
da& Al considerar la re$elaci(n sin consentiiento+ los profesionales de la salud tienen en
cuenta acertadaente que el )rado de da%o psicol()ico para las $ctias puede $erse influido
por la anera con la que reali0a la re$elaci(n&
.as or)ani0aciones consulti$as coo la BMA no pueden decirle a los dicos si re$elar
inforaci(n o no en un caso particular+ pero s pueden proporcionar orientaci(n )eneral so"re
==<
las cate)oras de casos en las que podran #ustificarse las decisiones de re$elar inforaci(n& El
dico de"e ser consciente que de que se arries)a a ser criticado si no act4a para e$itar un
da%o )ra$e&
[<] Equili"rando "eneficios y da%os
.a decisi(n de re$elar a enudo no se "asa en los intereses de la persona iplicada sino que
se toa para prote)er a otras personas o al )ran p4"lico& .a decisi(n de re$elar se "asa en
parte en un equili"rio de $arios iperati$os orales+ incluyendo el ries)o o pro"a"ilidad de
da%o si no se re$ela la inforaci(n+ y la necesidad de antener la confian0a del paciente& .os
profesionales de la salud pueden encontrarse en la posici(n in)rata de tener que sopesar tanto
hechos especulati$os coo hechos conocidos y de e$aluar si un da%o perci"ido puede e$itarse
e#or re$elando inforaci(n o anteniendo la confian0a de un indi$iduo a la $e0 que se
intenta con$encerle de que re$ela inforaci(n de fora $oluntaria& 2uede resultar de ayuda
discutir las situaciones so"re una "ase an(nia con cole)as y o"tener asesoraiento de
or)ani0aciones profesionales y de copensaci(n&
En al)unos casos+ aunque e*iste un de"er de confidencialidad+ puede desequili"rar la "alan0a
la necesidad de prote)er a otras personas& En uchos casos+ sin e"ar)o+ no hay disponi"le
inforaci(n clara e inequ$oca a partir de la cual #u0)ar el alcance de la aena0a potencial&
2ueden reunirse tro0os desperdi)ados de inforaci(n pero a4n as+ incluso tras la discusi(n
con el paciente y con cole)as e*perientados+ podra resultar iposi"le deterinar el )rado
real de ries)o con el fin de toar una decisi(n #usta y #ustifica"le so"re la re$elaci(n de
inforaci(n& 2ueden ser necesarios tiepo+ paciencia y $arias discusiones con el paciente
para aclarar las diensiones reales de la aena0a& .a re$elaci(n sin consentiiento se
===
considera #ustifica"le )eneralente s(lo en casos en los que la aena0a parece )ra$e e
ininente y cuando la re$elaci(n es pro"a"le que liite o e$ite que ocurra&
[<] .a ur)encia de la necesidad de re$elar
En todo caso no es recoenda"le el retraso cuando los ries)os son ininentes+ )ra$es y
predeci"les& .os profesionales de la salud que no sean capaces de con$encer a un indi$iduo
para que re$ele de anera $oluntaria inforaci(n que podra e$itar )ra$es da%os a otras
personas es pro"a"le que estn #ustificados en re$elarla sin su consentiiento&
[<] 5n$olucraci(n del indi$iduo
Es recoenda"le aniar fuerteente al indi$iduo a responsa"ili0arse l iso de la
re$elaci(n+ a la $e0 que se le ad$ierte que la reticencia a ello podra o"li)ar al profesional de
la salud a actuar& .a persuasi(n puede requerir tiepo+ asistencia psicol()ica+ consultas
repetidas y posi"leente discusi(n del caso so"re una "ase an(nia con cole)as o con otras
a)encias& 2or tanto+ el profesional de la salud "e sopesar la inediate0 potencial del ries)o
con la pro"a"ilidad de finalente con$encer al indi$iduo y considerar si el o"#eti$o de e$itar
el da%o se puede conse)uir por otros edios&
En al)unos casos es claraente no recoenda"le ad$ertir al indi$iduo del hecho de que los
profesionales de la salud estn considerando re$elar la inforaci(n& ?ales casos sur)en+ por
e#eplo+ cuando counicrselo al paciente e*acer"ara la aena0a+ resultando posi"leente
ta"in en $iolencia contra el profesional de la salud+ o puede dar tiepo para destruir la
e$idencia necesaria para ase)urar la protecci(n duradera de otras personas en peli)ro&
==@
[<] 8eali0aci(n de la re$elaci(n
.as decisiones de re$elar inforaci(n en el inters p4"lico de"en toarlas los profesionales
de la salud+ no otro personal del ser$icio de salud+ y pueden iplicar la discusi(n entre todo el
equipo de salud& Siepre que sea posi"le+ de"e consultarse al dico con la responsa"ilidad
4ltia so"re el cuidado&
.a re$elaci(n sin consentiiento de"e re$elar la nia inforaci(n requerida para a"ordar
el ries)o y de"e considerarse cuidadosaente la cuesti(n de a quin entre)ar la inforaci(n&
9n dico de"e estar preparado para #ustificar cualquier decisi(n en cuanto a la re$elaci(n de
inforaci(n y se le puede pedir que lo ha)a frente al :M;&
[<] P"tenci(n de asesoraiento
.os profesionales de la salud de"en recordar que el asesoraiento so"re estas cuestiones
siepre puede o"tenerse de las or)ani0aciones profesionales+ re)uladoras y de copensaci(n&
[-] 8esuen: re$elaciones en el inters p4"lico
Al considerar la re$elaci(n de inforaci(n con el fin de prote)er el inters p4"lico+ el dico
de"e:
considerar c(o los "eneficios de re$elar se copensan con los da%os asociados con la
$iolaci(n de la confidencialidad del paciente
e$aluar la ur)encia de la necesidad de re$elar
==D
considerar si ser posi"le persuadir a la persona para que re$ele la inforaci(n de anera
$oluntaria
inforar a la persona antes de re$elar e intentar o"tener su consentiiento+ a enos que el
intento increente el ries)o de da%os
re$elar solaente la inforaci(n nia necesaria para conse)uir el o"#eti$o
ase)urarse de que la inforaci(n se utili0ar solaente con el fin para el que se re$el(
ser capa0 de #ustificar la decisi(n
[-] E#eplos de re$elaciones en el inters p4"lico
.os profesionales de la salud tienen de"eres orales claros con los pacientes indi$iduales y
con los cole)as que pueden entrar en conflicto con las o"li)aciones s )enerales de e$itar
da%os )ra$es y pre$eni"les a otros& Esta secci(n presenta al)unos e#eplos de situaciones en
las que la re$elaci(n estara en el inters p4"lico y coenta qu de"era hacer el dico si los
pacientes no dan su consentiiento& .os peli)ros que sur)en de la salud o del rendiiento de
cole)as dicos y de las decisiones de re$elar inforaci(n se coentan en el captulo <-& .as
cuestiones especficas que sur)en en el conte*to de la salud p4"lica se coentan en el
captulo <E&
;oo se ha afirado anteriorente+ la BMA no pretende fi#ar noras !)enricas, en tales
situaciones y reconoce que puede ha"er ar)en para la ne)ociaci(n con los pacientes que
perita que re$elen la inforaci(n a su propio rito+ sin e*poner a ries)os a otras personas&
Se espera que sern pocos los casos que no puedan resol$erse de esta anera& El dico de"e
ser consciente de que puede tener que #ustificar las decisiones que toe& En caso de duda+
de"e o"tenerse asesoraiento confidencial de las or)ani0aciones profesionales&
==H
[<] Salud
;uando una persona presente una condici(n dica que supon)a un ries)o para otros+ por
e#eplo+ un ries)o de infecci(n o de"ido a su coportaiento peli)rosos+ el dico de"e
discutir con el paciente c(o inii0ar el ries)o para otros& En caso de infecci(n por R5'+
por e#eplo+ el dico de"e discutir con el paciente la necesidad de inforar a sus
copa%eros se*uales y las opciones de se*o se)uro& E*cepcionalente+ si el paciente recha0a
odificar su coportaiento o inforar a otros+ el :M; recoienda al dico que ropa la
confidencialidad del paciente e infore a un contacto se*ual conocido de un paciente R5'1
positi$o
@N
& Siepre que sea posi"le+ de"e inforarse al paciente antes de adoptar esta edida&
.as isas consideraciones se aplican a las circunstancias en las que la re$elaci(n potencial
se relaciona con un cole)a que supone una aena0a para la salud de sus pacientes de"ido a su
enferedad+ incopetencia o adicci(n ($er captulo <-)&
[<] Se)uridad p4"lica
9n e#eplo co4n de lo que puede clasificarse en la cate)ora de se)uridad p4"lica se da en
la e$aluaci(n de los pacientes con+ por e#eplo+ dia"etes+ epilepsia+ $isi(n defectuosa o
condiciones cardacas )ra$es a los que se ha recoendado que de#en de conducir pero que a4n
as contin4an conduciendo& ;uando un indi$iduo tiene conciencia de un pro"lea es
recoenda"le que los profesionales de la salud intenten con$encer a la persona que a"andone
el coportaiento peli)roso o consienta a que se re$ele inforaci(n so"re su condici(n a un
or)aniso responsa"le coo prier paso hacia un ca"io de coportaiento& En al)unos
casos+ el indi$iduo es incapa0 o no desea se)uir el curso recoendado de acci(n y los
profesionales de la salud de"en sopesar la pro"a"ilidad de que pro$oque un da%o )ra$e y la
==J
necesidad de $iolar la confidencialidad del paciente& Io es o"li)atoria la re$elaci(n a la
autoridad >ri$er and Rehicle .icensin) Authority+ pero los profesionales de la salud de"en
considerar si la no re$elaci(n frente a una aena0a predeci"le y )ra$e podra e*ponerles a un
posi"le car)o por ne)li)encia si resultase un da%o )ra$e a resultas de su no re$elaci(n&
>e anera siilar+ pueden sur)ir cuestiones de se)uridad p4"lica en circunstancias en las que
un indi$iduo que posee aras de fue)o de anera le)tia es considerado por los
profesionales de la salud coo peli)roso de"ido a su adicci(n a las dro)as o al alcohol o
de"ido a una condici(n dica coo la depresi(n ($er captulo -H+ p)s& DJN1DJO)& >e"e
inforarse a la polica si se piensa que al)una persona pueda estar en peli)ro&
[<] >elitos )ra$es y la se)uridad nacional
Se considera apliaente coo #ustifica"le y desea"le la re$elaci(n necesaria para e$itar+
detectar+ in$esti)ar o casti)ar un delito )ra$e& .a definici(n de lo que constituye delito
!)ra$e, es una cuesti(n a de"ate& El "olice and riminal E!idence Act 198+ contiene al)unas
definiciones de lo que llaa un !delito )ra$e arresta"le,: un delito que ha causado o puede
causar )ra$es da%os a la se)uridad del Estado o al orden p4"lico/ interferencia )ra$e con la
adinistraci(n de #usticia o con la in$esti)aci(n de un delito/ uerte/ herida )ra$e/ o
)anancia econ(ica sustancial o prdida )ra$e
@O
& Estas definiciones incluyen crenes coo
el asesinato+ hoicidio in$oluntario+ $iolaci(n+ traici(n y secuestro& En )eneral+ los crenes
que pueden resultar en )ra$es da%os o prdidas de $idas huanas pueden considerarse coo
uy sustancialente s si)nificati$os que los crenes que iplican ro"o+ fraude o da%os a
la propiedad&
==N
.a BMA recoienda que+ en tales casos+ los profesionales de la salud o"ten)an asesoraiento
de sus or)ani0aciones profesionales+ re)uladoras y de copensaci(n& Siepre que el tiepo
lo perita+ la discusi(n adicional y la pro$isi(n de asistencia psicol()ica o terapia para la
persona que ale)a el delito+ y la deterinaci(n de si esta persona afira ser la $ctia o la
autora del delito+ puede clarificar la cuesti(n&
;uando no sea posi"le o"tener el consentiiento para re$elar inforaci(n so"re un delito+
de"en satisfacerse las condiciones si)uientes antes de re$elar inforaci(n rele$ante:
El delito de"e ser suficienteente )ra$e para que pre$ale0ca el inters p4"lico
>e"e ha"erse esta"lecido que+ sin la re$elaci(n+ la tarea de pre$enci(n o detecci(n del
delito se $era )ra$eente pre#uiciada o retrasada&
.a inforaci(n no se encuentra disponi"le en una fuente que no requerira una $iolaci(n
de la confian0a dico1paciente&
9na consulta co4n a la BMA se refiere a una situaci(n en la que se encuentran uchos
dicos de ca"ecera cuando la polica in$esti)a un delito cerca de la clnica y desean sa"er
quin acudi( al centro durante un periodo de tiepo deterinado& El hecho de acudir a la
clnica es+ en s iso+ confidencial y no de"e ser re$elado a enos que pueda #ustificarse la
re$elaci(n de acuerdo con los criterios indicados anteriorente&
>e anera siilar+ a enudo se pide a los dicos que especulen so"re la identidad del autor
de un delito enor+ coo ro"o de pertenencias personales en el centro dico& Es ipro"a"le
que tal delito se considerase de )ra$edad suficiente para #ustificar una $iolaci(n de
confidencialidad& .a polica no tiene un derecho autotico de acceso a la inforaci(n y
==O
siepre puede o"tenerse asesoraiento de or)ani0aciones profesionales+ re)uladoras o de
copensaci(n cuando e*istan dudas&
[<] >elitos en el pasado
Aunque se acepta apliaente que la inforaci(n de"e re$elarse con el fin de e$itar o
detectar un delito )ra$e o con el fin de traer a la #usticia el presunto autor antes de que se
repita el delito+ a $eces se ar)uenta que la o"li)aci(n de re$elar se de"ilita si no e*iste un
peli)ro continuado& Mientras que la #ustificaci(n de re$elar inforaci(n so"re una aena0a
)ra$e actual o futuro resulta clara+ la #ustificaci(n de se)uridad p4"lica para lo iso con
respecto a delitos pasados lo es enos si el indi$iduo es ipro"a"le que lo repita& Se han
planteado tales ar)uentos a la BMA en relaci(n a confesiones o ale)aciones contra otros por
altratos a enores en el pasado o por !asesinatos por copasi(n,& ;oo en todos los
des casos+ el dico de"e e$aluar la situaci(n particular y puede encontrar de ayuda
o"tener asesoraiento& Esta cuesti(n se coenta un poco s en el captulo -J+ p)& HEN&
En )eneral+ sin e"ar)o+ los profesionales de la salud de"en tener ucho cuidado de ocultar
cualquier inforaci(n sustancial que podra conducir a la resoluci(n de un delito )ra$e en el
pasado contra una persona& El inters p4"lico de ase)urar que se resuel$an los delitos )ra$es y
que no se casti)ue in#ustaente a personas inocentes es pro"a"le que requiera la re$elaci(n de
inforaci(n incluso en los casos en los que no hay teor de una repetici(n en el futuro&
[<] Se)uridad en el lu)ar de tra"a#o
.a re$elaci(n es #ustifica"le cuando no hacerlo respecto al estado de salud de un epleado
podra resultar pre$isi"leente en un ries)o sustancial para otros& 2or e#eplo+ un dico
=@E
especialista en salud ocupacional tiene la responsa"ilidad de actuar si lle)a a sa"er que la
salud de un epleado aena0a a la se)uridad de otros ($er captulo -H+ p)s& DNJ1DNN)& >e
anera siilar+ los dicos de ca"ecera podran tener que actuar si lle)an a sa"er que un
paciente al que consideran una aena0a para las personas $ulnera"les coien0a a tra"a#ar con
ni%os peque%os+ personas de edad u otros )rupos $ulnera"les&
2uede resultar necesario actuar si un cole)a dico supone una aena0a para la salud de sus
pacientes de"ido a enferedad+ incopetencia o adicci(n& Esta cuesti(n se trata en el captulo
<-&
[<] Maltrato y $iolencia dostica
8esulta uy difcil para el dico sa"er qu hacer cuando el paciente no desea re$elar
inforaci(n confidencial a pesar de que sta sera la e#or anera de ase)urar que no
sufriese da%os o altrato& El altrato de personas ayores+ #($enes o ni%os dependientes
podra clasificarse dentro de esta cate)ora+ al i)ual que la $iolencia dostica (cu"ierta en el
captulo -D+ so"re cuidados de eer)encia)&
.as $ctias pueden tener la preocupaci(n de que re$elar lo que ha ocurrido podra lle$arles a
sufrir s altrato& Io hay soluciones fciles pero el dico de"e tener en cuenta factores
coo que otras personas en instituciones o en la failia se encuentren ta"in en peli)ro y la
posi"ilidad de que se den altratos continuados o s se$eros que pro$oquen da%os
peranentes& El paciente aduro puede necesitar s tiepo para alcan0ar una decisi(n en
fire so"re si re$elar lo ocurrido& Mientras tanto+ la asistencia y apoyo psicol()icos pueden
ayudar al paciente a alcan0ar una decisi(n& En el caso de enores+ el dico no de"e
proeter al paciente nada so"re el anteniiento de la confidencialidad que despus no
=@-
pueda antener+ aunque en cualquier caso el dico antendr e#or la confian0a del
paciente si no re$ela inforaci(n sin antes discutirlo con el paciente& El dico no puede
prote)er personalente a un ni%o del altrato+ por lo que de"e ase)urarse de que las
or)ani0aciones le)ales que s tienen tales poderes se ipliquen cuando resulte necesario&
[=] 8ecoendaci(n del :M;: altrato o a"andono de personas sin capacidad para consentir
!Si se cree que un paciente es $ctia de a"andono o altrato fsico+ se*ual o eocional y
que no tiene capacidad de dar o dene)ar su consentiiento para re$elarlo+ se de"e
proporcionar de anera inediata dicha inforaci(n a la persona responsa"le u or)aniso
)u"ernaental apropiado si se considera que re$elarla est en los e#ores intereses del
paciente& 'a"itualente se de"e inforar pre$iaente al paciente de que se pretende re$elar
la inforaci(n& En el caso de ni%os+ pueden sur)ir circunstancias en las que la sospecha de un
posi"le altrato de"e copartirse con otros or)anisos+ coo los ser$icios sociales& Si
resulta apropiado se de"e inforar a las personas con responsa"ilidad parental so"re el hecho
de la re$elaci(n& Si+ por cualquier oti$o+ se cree que la re$elaci(n de la inforaci(n no est
en los e#ores intereses de un paciente altratado o a"andonado+ se de"e estar preparado para
#ustificar tal decisi(n,
DE
&
[-] 9n ser$icio confidencial que coparte la inforaci(n
.a profesi(n dica ha hecho )randes esfuer0os por su"rayar la iportancia de la
confidencialidad frente al p4"lico& Acertadaente+ la prioridad de los pacientes en casi todos
los casos es la disponi"ilidad de sus re)istros y la copartici(n efecti$a de la inforaci(n
entre las personas que proporcionan los cuidados de su salud& Sin e"ar)o+ al iso tiepo+
los pacientes de"en poder confiar en que su dico y el ser$icio de salud no copartir su
=@<
inforaci(n sin #ustificaci(n suficiente& Es esencial antener la confian0a en un ser$icio de
salud se)uro a la $e0 que se cuplen las otras prioridades de los pacientes+ incluyendo la
counicaci(n efecti$a entre los cuidadores de su salud ($er captulo -O)&
[-] Bi"lio)rafa
=@=