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ARCR-FO-002-3/12-13
Solicitud de Crdito Persona Natural
Agencia Cd. Ag. Fecha de solicitud Nro. de crdito
Datos del solicitante
Apellidos Nombres N cdula de identidad
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Residente en el pas desde
Sexo Estado civil Grado de instruccin !ro"esin
#cupacin $ actividad %orreo electrnico
&ireccin de habitacin
Edi"icio $ residencia $ 'uinta $ casa !iso $nivel Avenida $ calle $ cruce
Estado %iudad (unicipio !arro'uia
)rbani*acin $ sector +iempo de residencia %digo postal +el"ono de habitacin +el"ono celular
Informacin laboral
Empresa donde traba,a %argo actual Supervisor inmediato
Actividad de la empresa o negocio -ngresos "i,os mensuales ./s0F1 #tros ingresos ./s0F1 +ipo de contrato
&ireccin de la empresa .estado$ciudad$municipio1 Nros0 de tel"onos
Datos del cnyugue
Apellidos Nombres N cdula de identidad
Empresa donde traba,a %argo actual Fecha ingreso
&ireccin de la empresa .estado$ciudadmunicipio1 Nros0 de tel"onos
Ealuacin social del solicitante
+ipo de vivienda 2 condicin %ondicin de la vivienda
%uota mensual ./s0F1 Acreedor hipotecario o arrendador A3os de residencia Nros0 de tel"onos
Entorno familiar
!ersonas 'ue dependen de usted +otal N4 de carga "amiliar Grado de instruccin
!eferencias bancarias
/anco +ipo de cuenta Antig5edad de la cuenta N6mero de cuenta .78 dgitos1
!eferencias "ersonales
Nombre &ireccin +el"onos
!eferencias de tar#eta de crdito
/anco +ipo de tar,eta N6mero de tar,eta Lmite de crdito
$i"o de crdito a solicitar

(onto solicitado ./s0F1 !la*o solicitado .meses1 !erodo de gracia .meses1
Destino del crdito %Informacin detallada&
!ersonas 'ue con"orman
el Grupo Familiar
Fijo
Casa
Padres
Otros (indique)
Hijos Sobrinos Cnu!e
Hijos
Padres Otros (indique)
Co"er#ia$
%
&
F
'
So$tero &iudo
(i)or#iado Casado
&
%
Sobrinos
'aterna$
Se#undaria
Personas )e*+#u$os ,uris"o A!r+#o$a 'anu-a#turero Hi.ote#ario #orto .$a/o
0uinta A.arta"ento Pro.io A$qui$ado Fa"i$iar Hi.ote#ado
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'odalidad del crdito
%uota o renovaciones
(arant)a ofrecida
+ipo de garanta /reve descripcin de la garanta
9!osee cuenta en /icentenario /anco )niversal: +ipo de cuenta N6mero de cuenta
9;a mantenido o mantiene crdito en la institucin:
Fecha de otorgamiento (onto otorgado ./s0F1
9!osee crditos con otros bancos:
Nombre del banco (onto total del.los1 crdito.s1 ./s0F1
Destinos de %los& crditos%s& *ue mantienen con otros bancos
Datos del fiador +
Nombre o ra*n social %dula de identidad
Estado civil Edad !ro"esin #cupacin
&ireccin .Estado$%iudad$(unicipio1 +el"ono
Empresa donde traba,a -ngresos mensuales ./s0F1 +ipo contrato
Actividad de la Empresa$Negocio Antig5edad en la empresa
&ireccin .Estado$%iudad$(unicipio1 +el"ono
!eferencias bancarias
/anco +ipo de cuenta Antig5edad de la cuenta N6mero de cuenta .78 dgitos1<
!eferencias "ersonales
Nombre +el"ono &ireccin
9!osee cuenta en /icentenario /anco )niversal: +ipo de cuenta N6mero de cuenta
Nombres 2 apellidos del .a1 %n2uge$ Representante Legal N %dula de -dentidad
Empresa donde traba,a %argo actual +el"ono
&ireccin de la empresa .%iudad$(unicipio$Estado1 +el"ono
Datos del fiador ,
Nombre o ra*n social No0 %dula de -dentidad
Estado civil Edad !ro"esin #cupacin
&ireccin .ciudad$municipio$estado1 +el"ono
Empresa donde traba,a -ngresos mensuales./s0F1 +ipo contrato
Actividad de la empresa$negocio Antig5edad en la empresa
Pa!ar1
Contrato de .r1sta"o
2+nea de #r1dito
(es#uento de !iros 'ensua$ ,ri"estra$ Se"estra$
Fiador(es) 3n"ueb$e(s) 'aquinaria(s)
Otro(s) (es.e#i4que)5
Otro (es.e#i4que) A*orros Si 6o Corriente
Si
6o
6atura$
7ur+di#a
&
&
%
6atura$
7ur+di#a
Otro (es.e#i4que)
Si
6o
%
Fijo Contratado
Si 6o Otro (es.e#i4que) A*orros Corriente
&
%
Fijo
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&ireccin de la empresa .ciudad$municipio$estado1 +el"ono
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!eferencias bancarias
/anco Antig5edad de la cuenta +ipo de cuenta N6mero de cuenta .78 dgitos1
!eferencias "ersonales
Nombre +el"ono &ireccin
9!osee cuenta en /icentenario /anco )niversal: +ipo de cuenta N6mero de cuenta
Nombres 2 apellidos del .a1 %n2uge$ Representante Legal N cdula de identidad
Empresa donde traba,a %argo actual +el"ono
&ireccin de la empresa .ciudad$municipio$estado1 +el"ono
Solicitante del crdito $ Representante de la empresa %n2uge solicitante de crdito
Firma %solicitante& Firma del fiador %+& Firma del fiador %,&
-uella Dactilar %Solicitante& -uella Dactilar %+& -uella Dactilar %,&
/a,o "e de ,uramento= declaro.amos1 'ue esto2.amos1 en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artculo >?@ de la Le2 General de /ancos 2 #tras -nstituciones Financieras 2 en tal sentido mani"iesto.amos1= 'ue no
tengo.emos1 parentesco dentro del A4 grado de consanguinidad 2 74 grado de a"inidad con &irector= %onse,ero= Asesor o Empleado alguno del /anco /icentenario= %0A0
Asimismo= declaro 'ue no esto2 incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibicin establecidas en el expresado artculo0
En caso de 'ue el solicitante tenga parentesco dentro de los grados se3alados anteriormente= deberB indicar el nombre del &irector= %onse,ero= Asesor o Empleado de /icentenario /anco )niversal con 'uien tiene vinculo= para el
estudio respectivo0
El.los1 aba,o "irmante.s1= expresamente autori*o.amos1 al /anco /icentenario= %0A0= para 'ue debite de cual'uier cuenta o certi"icado 'ue posea.mos1 en l sin previo aviso= al vencimiento de la obligacin 'ue sur,a para mi.nosotros1
por virtud de la presente solicitud= los montos 'ue sean necesarios para actuali*ar o pagar totalmente cual'uier saldo deudor de capital= intereses convencionales= intereses de mora= gastos 2$o comisiones correspondientesC inherentes
a la documentacin del crdito o de cual'uier instrumento anexo o complementario 'ue sea necesario elaborar0
Do= EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE titular de la %0-0 EEEEEEEEEEEEEEEC declaro 'ue los datos 'ue he suministrado 2 'ue constan en el presente "ormulario 2 sus anexos son ciertos 2 autori*o expresamente a /anco /icentenario=
/anco )niversal= %0A0= para< a1 %onsultar 2 corroborar la veracidad de dicha in"ormacinC b1 Reportar ante cual'uier tercero contratado por el /anco= -nstituciones Financieras domiciliadas dentro de la Rep6blica /olivariana de
Fene*uela como en el exterior 2 la Superintendencia de las -nstituciones del Sector /ancario= la in"ormacin atinente al cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias 2 demBs datos relacionados con mi desempe3o como deudorC
c1 Almacenar tanto en el banco= como los re"eridos terceros= la in"ormacin a 'ue alude el numera b= por el tiempo 'ue determine el banco con su,ecin a las normas 'ue regulen su actividad0
&
%
Si 6o Otro (es.e#i4que) A*orros Corriente
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Solicitud de Crdito Persona Natural
Nro. de crdito
Datos del solicitante
N R0-0F0
Residente en el pas desde
!ro"esin
%orreo electrnico
&ireccin de habitacin
Avenida $ calle $ cruce
!arro'uia
+el"ono celular
Informacin laboral
Fecha de ingreso
+ipo de contrato
Nros0 de tel"onos
Datos del cnyugue
N R-F
-ngresos mensuales ./s0F1
Nros0 de tel"onos
Ealuacin social del solicitante
%ondicin de la vivienda
Nros0 de tel"onos
Entorno familiar
Grado de instruccin
!eferencias bancarias
N6mero de cuenta .78 dgitos1
!eferencias "ersonales
+el"onos
!eferencias de tar#eta de crdito
A3o de emisin
$i"o de crdito a solicitar

!erodo de gracia .meses1
Destino del crdito %Informacin detallada&
Fijo Contratado
Se#undaria
Prees#o$ar Pri"aria
,1#ni#a Su.erior
'anu-a#turero
Hi.ote#ado
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Solicitud de Crdito Persona Natural
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Solicitud de Crdito Persona Natural
'odalidad del crdito
%uota o renovaciones
(arant)a ofrecida
/reve descripcin de la garanta
N6mero de cuenta
(onto otorgado ./s0F1
(onto total del.los1 crdito.s1 ./s0F1
Destinos de %los& crditos%s& *ue mantienen con otros bancos
Datos del fiador +
N4 R0-0F0
#cupacin
+el"ono
+ipo contrato
Antig5edad en la empresa
+el"ono
!eferencias bancarias
N6mero de cuenta .78 dgitos1<
!eferencias "ersonales
&ireccin
N6mero de cuenta
N %dula de -dentidad
+el"ono
+el"ono
Datos del fiador ,
No0 R0-0F0
#cupacin
+el"ono
+ipo contrato
Antig5edad en la empresa
Se"estra$ Anua$
Fijo Contratado
Fijo Contratado
=/10
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Solicitud de Crdito Persona Natural
+el"ono
10/10
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Solicitud de Crdito Persona Natural
!eferencias bancarias
N6mero de cuenta .78 dgitos1
!eferencias "ersonales
&ireccin
N6mero de cuenta
N cdula de identidad
+el"ono
+el"ono
%n2uge solicitante de crdito
Firma del fiador %,&
-uella Dactilar %,&
/a,o "e de ,uramento= declaro.amos1 'ue esto2.amos1 en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artculo >?@ de la Le2 General de /ancos 2 #tras -nstituciones Financieras 2 en tal sentido mani"iesto.amos1= 'ue no
tengo.emos1 parentesco dentro del A4 grado de consanguinidad 2 74 grado de a"inidad con &irector= %onse,ero= Asesor o Empleado alguno del /anco /icentenario= %0A0
Asimismo= declaro 'ue no esto2 incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibicin establecidas en el expresado artculo0
En caso de 'ue el solicitante tenga parentesco dentro de los grados se3alados anteriormente= deberB indicar el nombre del &irector= %onse,ero= Asesor o Empleado de /icentenario /anco )niversal con 'uien tiene vinculo= para el
El.los1 aba,o "irmante.s1= expresamente autori*o.amos1 al /anco /icentenario= %0A0= para 'ue debite de cual'uier cuenta o certi"icado 'ue posea.mos1 en l sin previo aviso= al vencimiento de la obligacin 'ue sur,a para mi.nosotros1
por virtud de la presente solicitud= los montos 'ue sean necesarios para actuali*ar o pagar totalmente cual'uier saldo deudor de capital= intereses convencionales= intereses de mora= gastos 2$o comisiones correspondientesC inherentes
a la documentacin del crdito o de cual'uier instrumento anexo o complementario 'ue sea necesario elaborar0
Do= EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE titular de la %0-0 EEEEEEEEEEEEEEEC declaro 'ue los datos 'ue he suministrado 2 'ue constan en el presente "ormulario 2 sus anexos son ciertos 2 autori*o expresamente a /anco /icentenario=
/anco )niversal= %0A0= para< a1 %onsultar 2 corroborar la veracidad de dicha in"ormacinC b1 Reportar ante cual'uier tercero contratado por el /anco= -nstituciones Financieras domiciliadas dentro de la Rep6blica /olivariana de
Fene*uela como en el exterior 2 la Superintendencia de las -nstituciones del Sector /ancario= la in"ormacin atinente al cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias 2 demBs datos relacionados con mi desempe3o como deudorC
c1 Almacenar tanto en el banco= como los re"eridos terceros= la in"ormacin a 'ue alude el numera b= por el tiempo 'ue determine el banco con su,ecin a las normas 'ue regulen su actividad0