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se basa principalmente en la
cantidad de hueso perdido (soporte) alrededor de los
dientes evaluados, y puede no estar directamente re-
lacionada con la movilidad dentaria tradicional. Las
contraindicaciones del uso de este instrumento son
la inflamacin aguda, la subluxacin traumtica y los
implantes dentales en las fases iniciales de cicatriza-
cin (91).
Uno de los retos diagnsticos del clnico es cmo
determinar la causa que se asocia a la movilidad den-
tal observada. Se sabe que en la denticin sana siem-
pre existe cierto grado de movilidad dental, que se de-
nomina movilidad dental fisiolgica (normal), en
contraposicin a la movilidad patolgica (anormal).
Los factores que se han relacionado con la movilidad
dentaria son el estado periodontal de los dientes (p.
ej., inflamacin, prdida de insercin clnica o de
hueso), la ciruga periodontal, el trauma oclusal, el
embarazo, y los procesos patolgicos que afectan a los
dientes y maxilares (22, 24, 36, 49, 50). Recientemente
se han propuesto los trminos movilidad dental pa-
tolgica y movilidad dental adaptativa, que podran
ayudar a definir el estado de movilidad y, por lo tanto,
facilitar el enfoque de su manejo y del mantenimiento
en los pacientes afectados (4). La movilidad dentaria
estable puede ser aceptable en ausencia de variables
de confusin, pero la movilidad progresiva debe con-
trolarse mediante tratamiento de la inflamacin, ajuste
oclusal y considerando la indicacin de frulas oclu-
sales o de ferulizacin. El objetivo teraputico a largo
plazo es mantener la salud, estabilidad, comodidad y
funcin de la denticin natural (o los implantes) del
paciente.
Qu valor tienen las evaluaciones
de la movilidad dentaria en el
tratamiento de los pacientes
periodontales?
Un nmero limitado de estudios en seres huma-
nos ha sugerido que la movilidad dentaria puede aso-
ciarse con mayor prdida de insercin en que com-
paracin con los dientes sin movilidad (45, 46, 106).
A partir de estos estudios, es difcil determinar si la
movilidad dentaria era el resultado de la enfermedad
periodontal asociada o si, de alguna manera, contri-
bua en su etiologa. Dos estudios comunicaron que
los dientes con una combinacin de invasin de la
furca y movilidad tenan mayor riesgo de perder in-
sercin que dientes no mviles o dientes slo con
afectacin de la furca (45, 106). En un estudio longi-
tudinal de McGuire y Nunn (62), la movilidad den-
taria se asoci con un pronstico de falta de mejo-
ra en los dientes afectados. Otros estudios han
examinado los efectos de la movilidad dentaria en
los resultados del tratamiento periodontal. En un es-
tudio de 8 aos de seguimiento, en el cual los pa-
cientes recibieron raspado, instrucciones de higiene
bucodental, ajuste oclusal, ciruga periodontal (cu-
retaje subgingival, colgajo de Widman modificado o
eliminacin de bolsa) y mantenimiento cada 3 me-
ses, se hicieron registros de profundidad de sondaje,
nivel de insercin y movilidad dentaria al inicio y, a
continuacin, anualmente. Los resultados indicaron
que las bolsas asociadas a dientes con movilidad no
respondan tan positivamente al tratamiento (en
cuanto a ganancia de insercin) como los dientes sin
movilidad. Esta influencia se observ hacia el final
de primer aos, y se hizo ms evidente en el segundo,
con slo pequeos cambios observados durante los
8 aos del ensayo clnico. Se debe destacar que aun-
que los dientes clnicamente mviles pueden tratarse
y mantenerse de forma efectiva, en general se ob-
Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal
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Tabla 2. ndice de movilidad de Miller (63)
1. Primer signo perceptible de una movilidad mayor de la
normal (fisiolgica)
2. Movilidad del diente que permite a la corona despla-
zarse 1 mm desde su posicin normal en cualquier di-
reccin
3. Dientes que pueden estar rotados o deprimidos en sus
alvolos
servan mejores respuestas de ganancia de insercin
clnica en los dientes sin movilidad (21).
En un ensayo clnico aleatorio controlado que exa-
min los resultados clnicos y la morbilidad postope-
ratoria del tratamiento regenerativo de defectos in-
fraseos profundos, se valor la movilidad dentaria
como covariable. Los parmetros clnicos evaluados
en este estudio fueron el nivel clnico de insercin, la
profundidad de sondaje, la retraccin, la movilidad
dentaria y los ndices de placa y de sangrado de toda
la boca. Se registraron inmediatamente tras la ciruga
y 1 ao despus del tratamiento. La movilidad denta-
ria se evalu con el Periotest
. La movilidad inicial se
relacion significativamente con una reduccin de la
ganancia clnica de insercin que se haba previsto.
Basndose en los resultados de este estudio, los auto-
res sugirieron que los clnicos deberan considerar la
reduccin de la movilidad dentaria previamente al in-
tento de terapia regenerativa, para facilitar el xito del
tratamiento (14).
Otros estudios han examinado el efecto de la feru-
lizacin en la movilidad dentaria tras el tratamiento
inicial y la ciruga sea. En el estudio de terapia ini-
cial se constat una reduccin de la movilidad denta-
ria durante un perodo de 17 semanas, pero no se en-
contraron diferencias entre los sitios ferulizados y no
ferulizados. La reduccin de la movilidad apreciada
en ambos grupos se atribuy a la reduccin de la in-
flamacin y al ajuste oclusal que acompa a la tera-
pia inicial (49). No se observ diferencia entre los dien-
tes ferulizados y los no ferulizados sometidos a ciruga
sea, lo que sugera que la ferulizacin no tiene un
efecto duradero sobre la movilidad dentaria. La mo-
vilidad aumenta previsiblemente despus de la ciru-
ga, pero vuelve a los niveles prequirrgicos a los 6
meses (22).
En resumen, aunque se ha sugerido que la movili-
dad tiene un papel significativo en los resultados del
tratamiento, est claro que son necesarios estudios de
intervencin controlados para clarificar el efecto so-
bre el tratamiento periodontal cuando se reduce la
movilidad dentaria inicial. Hasta que se realicen estos
estudios, parecera prudente, basndose en los datos
disponibles, considerar la reduccin/control de la mo-
vilidad dentaria como parte integral del tratamiento
periodontal.
En qu circunstancias clnicas est
indicado el ajuste oclusal?
Sobre la base de los conocimientos actuales, la in-
vestigacin parece apoyar la observacin de que las
discrepancias oclusales entre relacin y oclusin cn-
tricas contribuyen a la progresin de la destruccin
periodontal, y que la presencia de movilidades afec-
tar negativamente el resultado del tratamiento pe-
riodontal. No se sabe qu papel desempea cada uno
de estos factores en la destruccin periodontal, si es-
tos hallazgos estn relacionados entre s o cumplen
papeles distintos y si cada uno o ambos estn asocia-
dos con la definicin histolgica clsica del trauma
oclusal. Adems, debido a consideraciones ticas, es
improbable que estas cuestiones lleguen a resolverse
satisfactoriamente. Sin embargo, cuando la enferme-
dad y la destruccin periodontal estn presentes, los
datos disponibles en la actualidad parecen apoyar la
necesidad de tratamiento oclusal para minimizar las
interferencias oclusales y ayudar a disminuir la movi-
lidad dentaria.
El tratamiento de la oclusin suele implicar un en-
foque reversible, consistente en algn tipo de placa
de mordida, y/o el tallado selectivo de las superficies
oclusales de los dientes (fig. 9). El tratamiento orto-
dncico es tambin un mtodo efectivo de cambiar
las relaciones oclusales y minimizar las fuerzas oclu-
sales entre dientes antagonistas. No obstante, la orto-
doncia raras veces se utiliza durante la fase activa del
Hallmon y Harrel
160
Fig. 9. A) Placa de descarga dura de uso nocturno colocada
en boca. Obsrvese la desoclusin de los dientes en ante-
rior y en el lado derecho cuando la mandbula del paciente
se mueve hacia una excursin lateral izquierda. B) Obsr-
vese la superficie oclusal lisa y muy pulida y la presencia
de retenedores de bola entre el segundo premolar y el pri-
mer molar para facilitar la retencin.
(a)
(b)
tratamiento periodontal, y el tallado selectivo de las
superficies en contacto suele ser necesario despus
de la terapia ortodncica. La colocacin de frulas
tiene la ventaja de no ocasionar cambios permanen-
tes en las superficies oclusales y, por lo tanto, ser com-
pletamente reversible. Sin embargo, el tratamiento con
frulas de descarga slo es efectivo en el control de
las fuerzas oclusales cuando el paciente utiliza la placa.
El tallado selectivo implica la reforma irreversible de
las superficies oclusales, pero tiene la ventaja de mi-
nimizar las fuerzas oclusales en todo momento. La se-
leccin de la modalidad de tratamiento de las sobre-
cargas oclusales debe tener en cuenta la capacidad y
confianza del profesional en el tallado selectivo, la pre-
sencia o la ausencia de hbitos parafuncionales, la
presencia o la ausencia de contracturas musculares y
el estado psicolgico del paciente.
La evaluacin de los resultados de la terapia oclu-
sal no es fcil. En los casos en que el paciente expe-
rimenta molestias por los contactos oclusales, el ali-
vio de la presin oclusal por tallado selectivo puede
originar una mejora inmediata de los sntomas del
paciente. Sin embargo, en la mayora de los casos, los
cambios son sutiles y slo pueden medirse en cuanto
a disminucin de la movilidad y resultados favorables
del tratamiento periodontal a largo plazo. Dado que
otros tratamientos realizados de forma sistemtica
durante la terapia periodontal tienden tambin a me-
jorar la movilidad y contribuyen a obtener resultados
favorables a largo plazo, es difcil determinar hasta
qu punto el tratamiento oclusal es resposable de la
mejora clnica observada. No obstante, as como la
enfermedad periodontal resulta de una combinacin
de factores de riesgo y causas contributivas, los re-
sultados favorables a largo plazo y la disminucin de
la movilidad tambin se deben probablemente a la
eliminacin o alivio de mltiples factores de riesgo.
El tratamiento de la enfermedad periodontal consiste
en intentar controlar los factores de riesgo de la en-
fermedad, como la placa bacteriana y las bolsas pro-
fundas que albergan reservorios de bacterias, mejo-
rar hbitos negativos como el tabaco y controlar
factores sistmicos como la diabetes. El tratamiento
de las discrepancias oclusales/trauma oclusal debe
valorarse tambin en el contexto del control de uno
de los factores de riesgo que contribuyen a la enfer-
medad periodontal. El xito del tratamiento de la en-
fermedad periodontal requiere el control de todos los
factores de riesgo controlables. Si las discrepancias
oclusales existen en presencia de enfermedad perio-
dontal, los factores oclusales deben controlarse mi-
nimizando las fuerzas oclusales. En otras palabras, el
tratamiento oclusal, debe llevarse a cabo, cuando est
indicado, como parte sistemtica de la terapia perio-
dontal.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 151-164
Bibliografa
Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal
161
Hallmon y Harrel
162
Anlisis, diagnstico y tratamiento oclusal en la prctica periodontal
163
Hallmon y Harrel
164