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ACRETISMO PLACENTARIO

El acretismo placentario es la insercin anormal de una parte o toda la placenta en


el msculo uterino, con grados variables de invasin; su caracterstica
histopatolgica es la ausencia total o parcial de decidua basal. En la dcada de
1970, en el clsico estudio de Miller, se hizo la observacin epidemiolgica del
aumento en la incidencia del acretismo placentario secundario a la alta tasa de
cesreas en la poblacin estadounidense.
Este estudio, publicado en 1997, revel que la placenta acreta ocurri en 9% de
las mujeres con placenta previa y en 0.004% de las pacientes que la tenan
normoinserta. Tambin se encontr que en las mujeres con placenta previa,
mayores de 35 aos y con antecedente de dos o ms cesreas, el riesgo de
placenta acreta fue de 39% y alcanz 50% en mujeres con cuatro cesreas. En
otros estudios se citan porcentajes de 100% cuando se han realizado ms de dos
cesreas. Mxico no es la excepcin, Lira y colaboradores, en el Instituto Nacional
de Perinatologa, en la dcada de 1990, corroboraron que en 37 (18%) de 210
casos de placenta previa hubo acretismo placentario; de los casos afectados, 26
(70%) tenan antecedentes de cesrea: con una cesrea, fue de 21% y con dos o
ms cesreas de 50%. La edad media de las pacientes fue de 31 aos, y el grupo
de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos, con 26% de acretismo placentario.
En el Hospital General Aurelio Valdivieso la tendencia al incremento en la tasa de
cesrea de 1997 a 2008, demuestra el hecho incontrovertible que correlaciona con
la bibliografa mundial: a mayor nmero de cesreas, mayor de acretismos. En la
revisin de las principales causas de muerte materna en el periodo de 2003 a
2008 en el Hospital General Aurelio Valdivieso, se encontraron nicamente tres
casos de acretismo placentario entre 42 muertes ocurridas; sin embargo, en 2009
se hallaron dos casos de muerte materna por acretismo placentario de 11, lo que
indica un aumento de dos veces en un solo ao, con respecto a los cinco aos
previos, del nmero de muertes originadas por este padecimiento.


INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
El acretismo placentario se clasifica segn la invasin trofoblstica al miometrio;
existen tres grados:
1) placenta acreta, la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la
placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el
miometrio.
2) placenta increpa; las vellosidades coriales penetran el miometrio.
3) placenta percreta es la penetracin de los elementos coriales hasta
sobrepasar la serosa del tero; en ocasiones alcanzan los rganos vecinos.
Tambin se clasifica por su extensin en: focal, parcial y completa, segn si
es uno, varios o todos los cotiledones los implicados en el padecimiento.
El probable fenmeno causal est vinculado con la cicatrizacin en el tero: a
mayor nmero de lesiones, mayor probabilidad del evento; esto debido a falla en
la sealizacin bioqumica en la cicatriz para las clulas del trofoectodermo del
blastocisto, que se adhieren y liberan a las proteasas que se encargarn de la
penetracin e implantacin, que dan como resultado la superinvasin del
trofoblasto, es decir, la ausencia de continuidad de la capa de Nitabuch. Esta
fisiopatologa ha sido bien descrita de manera microscpica (escasa
decidualizacin con infiltracin de tejido vellositario en el miometrio) y
macroscpica (neo-vascularizacin tero-placentaria prominente en el rea
afectada); sin embargo, pocas veces se ha estudiado el mecanismo molecular del
trastorno. El desarrollo de la placenta requiere un fenmeno sinrgico entre
factores de crecimiento angiognico y sus receptores; entre ellos, el Tie 1 y el Tie
2 se consideran los marcadores especficos de este efecto. Est demostrado que
el Tie 2 tiene mayor expresin en el citotrofoblasto, y sus ligandos en el
sincitiotrofoblasto. Los ligandos con papel importante en la implantacin de la
placenta son: la angiopoyetina 1, 2 y 4, que tienen mayor relevancia en el
fenmeno de liberacin de sustancias para la implantacin (xido ntrico) y
migracin. En estudios in vitro se ha demostrado la falta de expresin de Tie 2 en
los casos de acretismo, y el aumento de expresin de su ligando Ang 2 en el
sincitiotrofoblasto; clnicamente, esto demostrara la proliferacin vascular en los
casos de acretismo placentario.
Factores de riesgo para acretismo placentario
Cesrea previa
Placenta previa
Ciruga uterina
Legrado
Sndrome de Asherman
Mioma submucoso
Multiparidad
Edad materna avanzada

Bibliografa
SNCHEZ, Marcelo Fidias Noguera, et al. Acretismo placentario, un problema en aumento.
El diagnstico oportuno como xito del tratamiento. Ginecol Obstet Mex, 2013, vol. 81, p.
99-104.