ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS CKD (karena Urolithiasis)

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian Diambil Tgl

: 30-06-2014

Jam

: 08.00

Tanggal masuk

: 28-06-2014

No. Reg

: 686725

Ruangan / Kelas

: Dahlia / IIIA

No. Kamar

: 20

Diagnosa masuk

: CKD

Diagnosa medis

: CKD

I.

II.

IDENTITAS
1. Nama

: Tn. S

2. Umur

: 54 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

6. Bahasa

: Indonesia

7. Pendidikan

: SD

8. Pekerjaan

: Tukang

9. Alamat

: Balesono, Ngunut

10. Alamat Yang Mudah Dihubungi

: Balesono, Ngunut

11. Ditanggung Oleh

: BPJS

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama
a. Alasan masuk rumah sakit : px kurang lebih satu minggu badan terasa
lemas, terlihat pucat, dan tiap sore setelah mandi selalu muntah, nyeri
pinggang, susah BAK.
b. Keluhan utama : lemas, anemis, mual, nyeri pinggang kiri
2. Riwayat Penyakit sekarang (PQRST)

Pada tanggal 28-06-2014 px mengeluh mual dan lemas, px terlihat

pucat, nyeri pinggang, susah BAK. kemudian px dibawa ke IGD RSUD Dr.
Iskak Tulungagung sekitar pukul 09.00 WIB. Setelah mendapatkan
perawatan di Yellow Zone, kemudian px dipindahkan ke IRNA Dahlia
kelas IIIA sekitar pukul19.00 WIB dan mendapatkan pelayanan
keperawatan sampai saat ini.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Sekitar 3 bulan yang lalu px pernah dirawat di R.S Madinah Ngunut selama
beberapa hari dan tranfusi sebanyak 4 calf dengan gejala penyakit yang
sama.
4. Riwayat kesehatan keluarga
X
70th

54 th

17th

45th

26th

Keterangan :
Klien berumur 54 tahun, anak kedua dari dua bersaudara. Klien masih
tinggal serumah dengan ibunya. Keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun menurun.

III.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Sebelum masuk RS

Di rumah sakit

+ 21.00

+ 21.00

A. Pola tidur /istirahat

1.

Waktu tidur

2.

Waktu bangun

jam 05.00

+ 05.00

3.

Masalah tidur

tidak ada

Tidak ada

4.

Hal-hal yang mempermudah

suasana tenang

Suasana tenang

Suara yang gaduh

Suara ramai

Kuning

Kuning

b. Bau

Khas

Khas

c. Konsistensi

Padat

Padat

Tidak terkaji

Belum BAB

e. Frekuensi

1x Sehari

belum

f. Kelsulitan BAB

Tidak ada

tidak ada

g. Upaya mengatasi

Tidak ada

tidak ada

Kuning

Kuning

b. Bau

Khas

Khas

c. Konsistensi

Cair

Cair

d. Frekuensi

5x Sehari

5x Sehari

e. Kesulitan BAK

Tidak ada

Susah BAK

Tidak ada

Terpasang kateter

3x Sehari

3x Sehari

b. Jenis

Nasi, sayur, lauk

lunak

c. Diit

Tidak ada

RGRP

d. Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

Semua

Semua

f. Yang tidak disukai

Tidak ada

Tidak ada

g. Alergi

Tidak ada

Tidak ada

tidur
5.

Hal-hal yang mudah

membuat pasien bangun

B. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Warna

d. Jumlah

2. BAK
a. Warna

f. Upaya mengatasi
C. Pola makan dan minum
1. Makan
a. Frekuensi

e. Yang disukai

h. Masalah makanan

Tidak ada

Mual, ingin muntah, Porsi

makan tidak habis ( habis
1/3 porsi)

i. Upaya mengatasi

Tidak ada

Makan sedikit sering

+ 1 liter/Hari

+ 400 cc/Hari

b. Jenis

Air putih, kopi, susu

Air putih, susu

c. Diit

Tidak ada

Tidak ada

d. Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

Semua

Semua

f. Yang tidak disukai

Tidak ada

Tidak ada

g. Alergi

Tidak ada

Tidak ada

h. Masalah minum

Tidak ada

Tidak ada

i. Upaya mengatasi
D. Kebersihan Diri / Personal

Tidak ada

Tidak ada

2x sehari

Cuma disibin

2 hari sekali

Tidak keramas

Sikat gigi 2x sehari

Belum gosok gigi

1xseminggu

Belum potong kuku

2x sehari
Bekerja

1x sehari
Tidak bisa melakukan

2. Minum
a. Frekuensi

e. Yang disukai

Hygiene
1. Mandi
2. Keramas
3. Pemeliharaan Gigi Dan Mulut
4. Pemeliharaan Kuku
5. Ganti Pakaian
E. Pola Kegiatan / Aktivitas Lain

kegiatan sehari-hari
F. Kebiasaan

IV.

1. Merokok

Tidak

Tidak

2. Alkohol

Tidak

Tidak

3. Jamu

Tidak

Tidak

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Px berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien
Istri
C. Rekreasi
Hobby

: tidak ada

Penggunaan waktu senggang

: nonton tv

D. Dampak dirawat di rumah sakit

Tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari seperti bekerja
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial
Tidak bisa berinteraksi dengan maksimal karena px berada di temapt tidur
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
Istri
V.

KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Px merasa ada perubahan pada dirinya dan perubahan tersebut
menggangu aktifitas
B. Harga diri
Px tidak malu waktu dirawat di rumah sakit
C. Ideal diri
Setelah masuk RS px merasa kurang ideal karena tidak bisa melakkan
perannya sendiri
D. Identitas diri
Sebagai ayah dari kedua anaknya
E. Peran
Px berperan sebagai kepala keluarga dan ayah bagi kedua anaknya.

VI.

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah
Px tidak bisa beribadah secara maksimal
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit
Px yakin bahwa sehat / sakit ditentukan pada Tuhan YME
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
Px yakin penyakitnya akan sembuh karena sudah mendapatkan perawatan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum / keadaan umum
k/u lemah, pucat, anemis, nyeri pada pinggang, skala nyeri 5-6, kesadaran
(GCS) 4-5-6

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh

: 36.5 0C

Nadi

: 80 x/menit

Tekanan darah

: 160/90 mmHg

Respirasi

: 18 x/menit

Tinggi badan

:-

Berat badan

:-

C. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala

: bulat

Ubun-ubun

: datar

Kulit kepala

: kotor

b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut

: penyebaran rambut merata

Bau

: bau

Warna

: hitam

c. Wajah

2.

3.

4.

Warna kulit

: sawo matang

Struktur wajah

: simetris, tidak ada kelainan

Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap dan simetris

b. Kelopak mata

: Tidak ada adema

c. Konjungtiva dan sclera

: anemis, putih

d. Pupil

: Normal, isokor

e. Kornea dan iris

: Normal

f. Ketajaman penglihatan

: normal

g. Tekanan bola mata

: tidak terkaji

Hidung
a. Tulang hidung

: Nomal

b. Lubang hidung

:Normal

Telinga
a. Bentuk telinga

: simetris

Ukuran telinga

: normal

Ketegangan telinga

: elastis

b. Lubang telinga

: tidak ada serumen

c. Ketajaman pendengaran

: normal

5.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir

: Kering

b. Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada pedarahan dan

tidak

6.

ada cariees

c. Keadaan lidah

: Bersih

d. Orofaring

: Normal

Leher
a. Posisi trachea

: normal, simetris

b. Tiroid

: tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

c. Suara

: normal

d. Kelenjar lymphe

: tidak ada pembesaran

kelenjar lymphe

e. Vena jungularis

: tidak ada pembesaran vena

jungularis

f. Denyut nadi coratis

: teraba

D. Pemeriksaan integument (kulit)

a)

Kebersihan

: bersih

b) Kehangatan

: dingin

c) Warna

: sawo matang

d) Turgor

: jelek

e) Tekstur

: elastis

f) Kelembapan

: lembab

g) Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan

E. Pemeriksaann payudara dan ketiak

a) Ukuran dan bentuk payudara

: normal

b) Warna payudara dan arcola

: coklat

c) Kelainan-kelainan payudara dan putting : tidak ada

d) Axila dan clavicula

: tidak ada kelainan

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1) Ispeksi thorak
a) Bentuk thorak

: normal, simetris

kanan dan kiri

b) Pernafasan frekuensi irama

: 18x/menit

c) Tanda-tanda kesulitan bernafas

: tidak ada

2) Pemeriksaan paru
a) Palpalasi getaran suara (vocal Fretimus)
~Kiri, kanan, depan belakang getarannya sama
b) Perkusi
~Sonor
c) Auskultasi suara nafas
~Suara ucapan : tidak ada
~Suara tambahan : tidak ada
3) Pemeriksaan jantung
a) Ispeksi dan palpasi
~Pulsasi

: nampak

~Ictus cordis

: teraba pada ICS ke V Sinistra

b) Perkusi
~Batas-batas jantung

Kanan atas: ICS 2-3 linea sternalis dextra

Kiri atas : ICS 2-3 linea mid clavicula sinistra

Kanan bawah : ICS 4 linea sternalis Dextra

Apex : ICS 5 mid clavicula sinistra

c) Auskultasi
- Bunyi jantung I

: lup, saat katup mitral

dan
menutup

trikuspidalis
( ICS 2

linea sternalis kanan)

- Bunyi jantung II

: dup, saat katub corta

dan

pulminal

menutup ( ICS 2 dan

3 linea sternalis kiri)
- Bunyi jantung tambahan

: tidak ada

- Bising / murmur

: tidak ada

- Frekuensi denyut jantung

: 80x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a) Ispeksi
a) Bentuk abdomen

: simetris

b) Benjolan massa

: tidak ada

c) Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada

b) Auskultasi
a) Peristerik usus

: 12x/menit

b) Bunyi jantung anak/BJA

: tidak ada

c) Palpalasi
a) Tanda nyeri tekan

: tidak ada

b)

: benjolan / masa tidak

Benjolan/massa

ada
c) Tanda-tanda ascites

: tidak ada

d) Hepar

: tidak ada pembesaran

hepar

e) Lien

: tidak ada pembesaran

lien

f) Titik mc. Burne

: tidak ada nyeri tekan

d) Perkusi
a) Suara abdomen

: tympani

b) Pemeriksaan ascites

: tidak ada ascites

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a) Genetalia
Kelainan-kelainan pad genetalia eksterna dan daerah inguinal
~tidak ada
b) Anus dan perenium
a) Lubang anus
b) Kelainan-kelainan pada anus
- Lubang anus
- Kelainan-kelainan pad anus dan pirenium
I. Pemeriksaan muskolas keletal (ekstrimitas)

a) Kesimetrisan otot

: simetris

b) Pemeriksaan oedem

: tidak ada oedem

c) Kekuatan otot

:5
5

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku

: tidak ada

J. Pemeriksaan neurology
a) Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) /GCS

:456

b) Tanda-tanda rangsangan otot (meningeal sign)

: tidak ada

c) Syaraf otak (Nervus cranialis)

: baik, tidak

ada gangguan
d) Fungsi motorik

: normal

e) Fungsi sensorik

: normal

f) Refleks
- Refleks fisiologis

: baik

- Refleks patologis

: baik

K. Pemeriksaan status Mental

a) Kondisi emosi / perasaan
~Baik, dapat berkomunikasi dengan perawat
b) Orientasi
~Bisa menjalin hubungan baik dengan lingkungan
c) Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
~Ingatanya baikd an dapat mengambil keputusan
d) Motivasi (kemauan)
~Ingin cepat sembuh
e) Persepsi
~Merasa bahwa penyakitnya adalah ujian dari Allah
f) Bahasa
~Jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa medis
B. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium

: DL, BGA, Serum

10

DL tanggal 30 Juni 2014

Parameter

nilai rujukan

HGB

6.2

[g/dl]

11.0 16.5

RBC

2.31

[10^6/uL]

3.8 6.0

HCT

18.8

[%]

35.0 50.0

WBC

9.9

[10^3/uL]

4.0 10.0

DL tanggal 1 Juli 2014

Parameter

nilai rujukan

HGB

9.6

[g/dl]

11.0 16.5

RBC

3.45

[10^6/uL]

3.8 6.0

HCT

23.09

[%]

35.0 50.0

WBC

9.4

[10^3/uL]

4.0 10.0

BGA tanggal 28 juni 2014

Parameter

Hasil

Nilai Normal

pH

7.604

7.350 7.450

PO2

44.4

80.0 100 mmHg

PCO2

19.1

35.5 45.0 mmHg

SO2

87.7

75.0 99.0 %

BE

-1.7

+2

HCO3

18.5

23 27 mmol/l

TCO2

19.1

23 29 mmol/l

Serum tgl 30 Juni 2014

Jenis

Hasil

Satuan

Normal

pemeriksaan
BUN
Creatinin
Natrium

72.1
14.95
147

mg/dl
mg/dl
mmol/l

range
6-20
0.67-1.5
135-145

Kalium

4.43

mmol/l

3.5-5.5

Chlorida

95.7

mmol/l

96-106

11

Flag
H
H
H

Metode
Kinetik
Enzy Col
ISE
Indirek
ISE
Indirek
ISE
Indirek

Calcium

9.9

mg/dl

8.6-10.2

O-CPC

Serum tgl 3 juli 2014

Jenis
pemeriksaan
BUN
Creatinin
Natrium

Hasil

Satuan

71.6
12.20
135

mg/dl
mg/dl
mmol/l

Normal
range
6-20
0.67-1.5
135-145

Kalium

4.34

mmol/l

3.5-5.5

Chlorida

89.4

mmol/l

96-106

Calcium

9.6

mg/dl

8.6-10.2

2. Rontgen

: B.O.F

Hasil pemeriksaan
:
Bayangan gas dalam usus normal
Hepar dan Lien tidak membesar
Besar dan Contour ginjal tidak jelas
Psoas shadow symetris
Tulang-tulang tidak ada kelainan
Tampak bayangan radio opaque setinggi L 4-5
Kesan : Suspect batu ureter kiri
Saran : I.V.P

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tgl 30 juni 2014
1. Furosemid 2 amp
2. Omeperazole 40 mg 1 vial
3. Na Bicarbonas 6 tab
4. Calos 2 tab
5. Allopurinol 100mg 1 tab
Tgl 1 juli 2014
1. Ns 2
2. Ondan 2 amp

12

Flag
H
H

Metode
Kinetik
Enzy Col
ISE
Indirek
ISE
Indirek
ISE
Indirek
O-CPC

3. Na Bicarbonas 6 tab
4. Calos 1 tab
5. Allopurinol 100mg 1 tab
6. Amlodipine 1

13

ANALISA DATA
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225
NO

1.

SYMTOM

ETIOLOGI/Penyebab

PROBLEM

( Tanda&Gejala)
DS : px mengatakan
badannya lemas tidak
bertenaga.
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- konjungtiva anemis
- Hb : 6,2 g/dl
- px bedrest
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt

( Pohon Masalah )
Obstruksi saluran kemih ( suspect
batu ureter kiri)

(Masalah )
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
renal

refluks
hidronefrosis
Peningkatan tekanan pada ginjal
Nefron rusak
GFR turun
CKD
Sekresi eritropoitin menurun
Hb turun
Oksihemoglobin turun
Suplay Oksigen ke jaringan renal
turun
ketidakefektifan perfusi jaringan

DS : px mengatakan
badannya lemas, tidak
bertenaga
DO :
- k/u lemah
- px bedrest
- aktivitas dibantu
- Diit makan/minum :
RGRP
-intake : 400 cc
-output : 100 cc

renal
CKD
Peningkatan Retensi Na+ & H2O
CES meningkat
tekanan kapiler meningkat

14

Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit

- ekstremitas bawah
(kaki) bengkak
- hasil lab :
BUN: 72.1 mg/dl
Creatinin: 14.95 mg/dl

Natrium : 147 mmol/l

Chlorida : 95.7
mmol/l
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
DS : px mengatakan
mual dan ingin muntah
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- porsi makan tidak
habis (habis 1/3 porsi)
- Hb 6.2 g/dl
- peristaltic usus 12x/mnt
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
4. DS : px mengatakan
nyeri di bagian pinggang
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- tampak menyeringai
- skala nyeri : 5-6
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
- hasil pemeriksaan BOF:
suspect batu ureter kiri

volume intersisial meningkat

edema
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit

CKD
sekresi protein terganggu

Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

gangguan keseimbangan asam basa

produksi asam lambung meningkat
Nausea, Vomitus, Anoreksia
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh
Obstruksi saluran kemih ( suspect
batu ureter kiri)
refluks
hidronefrosis
Peningkatan tekanan pada ginjal
Nyeri

15

Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225
No
1.

No Dx
I

2.

II

Diagnosa
Ketidakefektifan perfusi jaringan renal b/d Suplay
Oksigen ke jaringan renal turun d/d
DS : px mengatakan badannya lemas tidak bertenaga.
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- konjungtiva anemis
- Hb : 6.2 g/dl
- px bedrest
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d
peningkatan retensi Na+ & H2O d/d
DS : px mengatakan badannya lemas, tidak bertenaga
DO :
- k/u lemah
- px bedrest
- aktivitas dibantu
- Diit makan/minum : RGRP
-intake : 400 cc
-output : 100 cc
- ekstremitas bawah (kaki) bengkak
- hasil lab :
BUN: 72.1 mg/dl
Creatinin: 14.95 mg/dl
Natrium : 147 mmol/l
Chlorida : 95.7 mmol/l
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt

16

ttd

III

IV

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b/d anorexia d/d
DS : px mengatakan mual dan ingin muntah
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- porsi makan tidak habis ( habis 1/3 porsi)
- pereistaltik usus 12x/mnt
- Hb : 6.2 g/dl
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
Nyeri b/d Peningkatan tekanan pada ginjal akibat
Obstruksi saluran kemih ( suspect batu ureter kiri)
d/d
DS : px mengatakan nyeri di bagian pinggang
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- tampak menyeringai
- skala nyeri : 5-6
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
- hasil pemeriksaan BOF: suspect batu ureter kiri

17

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225

NO
.1

DX. KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan renal b/d Suplay
Oksigen ke jaringan renal turun
d/d
DS : px mengatakan badannya
lemas tidak bertenaga.
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- konjungtiva anemis
- Hb : 6.2 g/dl
- px bedrest
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt

TUJUAN
-

Jangka Pendek
Setelah dilakukan
tindakan kep pd px
selama 1 x 24
diharapkan perfusi
jaringan membaik
Jangka Panjang
Setelah dilakukan
tindakan pd klien
selama 3 x 24 jam
perfusi jaringan
kembali baik

KRITERIA
STANDART
- k/u baik
- TTV dalam batas
normal
- tidak ada tanda-tanda
sianosis
- Hb normal : 11-13

18

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

1. BHSP
2. Kaji keadaan kulit,
membran mukosa dan
konjungtiva
3. observasi tanda-tanda
vital
4. lakukan pemeriksaan
Hb
5. kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian tranfusi
sesuai indikasi
6. kolaborasi dengan tim
medis dlm pemberian
oksigen sesuai indikasi

1.
Membina hubungan
saling percaya antara
perawat, klien dan
keluarga
2.
Perubahan warna kulit,
membran mukosa dan
konjungtiva
menunjukkan adanya
gang.perfusi atau
tidak
3.
Memantau keadaan
umum pasien
4.
Kadar Hb menunjukkan
adanya gangguan
perfusi renal atau
tidak

TTD

Ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit
b/d
peningkatan
retensi Na+ & H2O d/d
DS : px mengatakan badannya
lemas, tidak bertenaga
DO :
- k/u lemah
- px bedrest
- aktivitas dibantu
- Diit makan/minum : RGRP
-intake : 400 cc
-output : 100 cc
- ekstremitas bawah (kaki)
bengkak
- hasil lab :
BUN: 72.1 mg/dl

Jangka Pendek
Setelah dilakukan
tindakan kep pd px
selama 1 x 24
diharapkan terjadi
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Jangka Panjang
Setelah
dilakukan
tindakan pd klien
selama 3 x 24 jam
cairan dan elektrolit
seimbang,
odem
hilang

Aktivitas tidak
dibantu
Px
mampu
bergerak sesuai
toleransi
Bengkak pada
ekstremitas
berkurang
BUN normal (620 mg/dl)
Creatinin normal
( 0.67-1.5 mg/dl)
Natrium normal
(135-145 mmol)
Clorida normal
(96-106 mmol)

Creatinin: 14.95 mg/dl

Natrium : 147 mmol/l
Chlorida : 95.7 mmol/l
- TTV :
T : 160/90 mmHg

19

1. BHSP
2. kaji status cairan,
keseimbangan cairan
masukan dan haluaran
3. batasi masukan cairan
4. jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
pembatasan cairan
5. beri cairan parenteral
sesuai indikasi dan
kurangi
konsumsi
garam
6. Kolaborasi pemberian
obat-obatan diuretika

5.
Mengatasi perfusi renal
6.
Membantu memenuhi
kebutuhan oksigen ke
jaringan.
1.
terciptanya
hubungan
yang terapeutik antara
perawat dan pasien
2.
mengetahui skala nyeri,
lokasi
nyeri
dan
intensitas nyeri
3.
Posisi yang nyaman dapat
mengurangi rasa nyeri
4.
Mengetahui tingkat nyeri
yang dialami pasien
5.
Membantu
mengurangi
dan mengatasi rasa
nyeri
6.
Mengatasi nyeri

S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
3

4.

Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
anorexia d/d
DS : px mengatakan mual dan
ingin muntah
DO :
- k/u lemah
- wajah pucat
- porsi makan tidak habis
( habis 1/3 porsi)
- Hb : 6.2 g/dl
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt

Nyeri b/d Peningkatan tekanan

pada ginjal akibat Obstruksi
saluran kemih ( suspect batu
ureter kiri) d/d
DS : px mengatakan nyeri di
bagian pinggang
DO :
- k/u lemah

Jangka Pendek
- k/u baik
Setelah dilakukan
- mual hilang
tindakan selama kep 1 - makan 1 porsi habis
x 24 jam kebutuhan
nutrisi terpenuhi

1. BHSP

1. Menjalin hubungan
terapeutik dengan klien

2. kaji intake dan output

2. mengetahui
keseimbangan intake dan
output

Jangka Panjang
Setelah
dilakukan
tindakan kep selama 3
x 24 jam tanda-tanda
maal nutrisi hilang

3. anjurkan px makan
sedikit tapi sering

3. untuk mengurangi kerja

sistem pencernaan

4. Observasi TTV

4. mengetahui
perkembanagn keadaan px

5. kolaborasi dengan tim 5. pemberian diit yang

gizi dalam pemberiaan diit tepat akan mempercepat
yang tepat
proses penyembuhan

Jangka Pendek
Setelah dilakukan
tindakan selama kep 1
x 24 jam nyeri
berkurang, ekspresi
wajah lebih rileks

1. BHSP
- k/u baik
nyeri
berkurang
sampai dengan hilang
2. kaji karakteristik nyeri
- ekspresi wajah rileks,
tidak tegang
3. anjurkan pasien untuk
mengubah posisi

20

1. terciptanya hubungan
yang terapeutik antara
perawat dan pasien
2. mengetahui skala
nyeri, lokasi nyeri dan
intensitas nyeri
3. Posisi yang nyaman
dapat mengurangi rasa

- wajah pucat
- tampak menyeringai
- skala nyeri : 5-6
- TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 36.50 C
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
- hasil pemeriksaan BOF:
suspect batu ureter kiri

senyaman mungkin
4. Observasi TTV
5. Ajarkan pasien teknik
distraksi relaksasi
6. Kolaborasi pemberian
analgesik dengan tim
medis

Jangka Panjang
Setelah
dilakukan
tindakan kep selama 3
x 24 jam nyeri
berkurang
dan
terkontrol

21

nyeri
4. Mengetahui
perkembangan
keadaan pasien
5. Membantu
mengurangi dan
mengatasi rasa nyeri
6. Analgesik dapat
mengurangi rasa nyeri

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225

No
1

No Dx
I

Tgl/jam
08.00

08.30

09.30

10.00
11.00

2.

II

08.00

09.00
09.30
10.00

3.

III

08.00

08.15
09.00

Tindakan
1. Melakukan
BHSP
dengan
memperkenalkan diri kepada px
dan keluarga px, menanyakan
keadaan px
2. Mengkaji keadaan kulit, membran
mukosa dan konjungtiva.
(kulit & mukosa bibir pucat,
konjunctiva anemis)
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
4. Melakukan pemeriksaan Hb
Hb : 6.2 g/dl
5. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian transfusi
darah 1 calf golongan darah O
Rhesus
1. Mengkaji status cairan,
keseimbangan cairan masukan dan
haluaran
- intake : 400 cc
- output : 100 cc
2. Menganjurkan untuk membatasi
masukan cairan
3. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pembatasan cairan
4. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam memberikan terapi:
furosemid 1 amp
Na Bicarbonas 6 tab
Calos 2 tab
Allopurinol 100mg 1 tab
1. Mengukur intake dan output
makanan
- intake : diit lunak RGRP, porsi
makan tidak habis (habis 1/3
porsi)
- output : Px belum BAB. Muntah
1x tadi pagi
2. Menganjurkan px makan sedikit
tapi sering
3. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi dalam memberikan diit lunak

22

Ttd

4.

IV

09.00
10.00

11.00

12.00

RGRP
1. Mengkaji karakteristik nyeri
( Nyeri pada pinggang kiri seperti
tertusuk, Skala Nyeri : 5-6)
2. Menganjurkan pasien untuk
mengubah posisi senyaman
mungkin ( Px Nyaman dengan
posisi semi fowler)
3. Mengobservasi TTV
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
4. Mengajarkan pasien teknik
distraksi relaksasi.
Distraksi dengan cara memasage
dengan lembut daerah pinggang
yang nyeri.
Relaksasi dengan cara menarik
nafas dalam

23

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225
NO
1.

2.

3.

DIAGNOSA
Ketidakefektifan perfusi
jaringan renal b/d Suplay
Oksigen ke jaringan renal
turun

TGL / JAM
30/06/2014

Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit b/d
peningkatan retensi Na+ &
H2O

30/06/2014

ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d anorexia

30/06/2014
14.00

14.00

14.00

24

EVALUASI
S : px mengatakan badannya masih lemas
O : posisi kepala lebih tinggi (memakai
bantal)
- k/u lemah
- Hb; 6.2 g/dl
- Anemis
- Tx; omeorazole, nabic, calos
TTV :
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
A : masalah belum teratasi sebagian
P : renpra dilanjutkan (2,3,4)
S : px mengatakan badannya masih lemas dan
tidak bertenaga
O:
- px tampak lemah
- bedrest
- aktivitas dibantu
- ekstremitas bengkak
- intake : 400 cc
- output : 100 cc
- Tx yang masuk:
furosemid 1 amp
Na Bicarbonas 6 tab
Calos 2 tab
Allopurinol 100mg 1 tab
- TTV :
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
A : masala belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (2,3,4)
S : px mengatakan masih mual dan muntah
tadi pagi
O:
- k/u lemah
- porsi makan tidak habis (habis 1/3
porsi),
- peristaltic usus : 13x/mnt
- diit lunak RGRP
TTV :
T : 160/80 mmHg

S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (1,2,3)

4.

Nyeri b/d Peningkatan

tekanan pada ginjal akibat
Obstruksi saluran kemih
( suspect batu ureter kiri)

30/06/2014
14.00

25

S : px mengatakan masih nyeri pada bagian

pinggang sebelah kiri
O : - k/u lemah
- pasien masih tampak meringis kesakitan
TTV :
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (1,2,3)

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225

No
1

No Dx
I

Tgl/jam
08.30

10.00

10.30
11.00

2.

II

08.00

08.30
90.00
10.00

3.

III

08.00

08.30
09.00
4.

IV

08.00
09.00

Tindakan
1. Mengkaji keadaan kulit, membran
mukosa dan konjungtiva.(kulit &
mukosa bibir pucat, konjunctiva
anemis)
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
T : 160/90 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt
R : 18 x/mnt
3. Melakukan pemeriksaan Hb
Hb : 9.6 g/dl
4. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian transfusi
darah 1 calf golongan darah O
Rhesus +
1. Mengkaji status cairan,
keseimbangan cairan masukan dan
haluaran
- intake : 500 cc
- output : 150 cc
2. Menganjurkan untuk membatasi
masukan cairan
3. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pembatasan cairan
4. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam memberikan terapi:
furosemid 1 amp
Na Bicarbonas 6 tab
Calos 2 tab
Allopurinol 100mg 1 tab
1. Mengukur intake dan output
makanan
- intake : diit lunak RGRP, porsi
makan tidak habis (habis 3/4
porsi)
- output : Px belum BAB. Tidak
muntah
2. Menganjurkan px makan sedikit
tapi sering
3. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi dalam memberikan diit lunak
RGRP
1. Mengkaji karakteristik nyeri
( Nyeri pada pinggang kiri seperti
tertusuk, Skala Nyeri : 5-6)
2. Menganjurkan pasien untuk

26

Ttd

10.30

11.00

mengubah posisi senyaman

mungkin ( Px Nyaman dengan
posisi tidur terlentang)
3. Mengobservasi TTV
T : 160/90 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt
R : 18 x/mnt
4. Mengajarkan pasien teknik
distraksi relaksasi.
Distraksi dengan cara memasage
dengan lembut daerah pinggang
yang nyeri.
Relaksasi dengan cara menarik
nafas dalam

27

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama px
: Tn S
Umur
: 54 th
No. Registrasi : 686225
NO
1.

DIAGNOSA
Ketidakefektifan perfusi
jaringan renal b/d Suplay
Oksigen ke jaringan renal
turun

TGL / JAM
01/07/2014
14.00

EVALUASI
S : px mengatakan badannya masih lemas
O : posisi kepala lebih tinggi (memakai
bantal)
- k/u lemah
- Hb; 6.2 g/dl
- Anemis
- Tx; omeorazole, nabic, calos
TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt
R : 18 x/mnt
A : masalah belum teratasi sebagian
P : renpra dilanjutkan (2,3,4)

2.

3.

Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit b/d
peningkatan retensi Na+ &
H2O

01/07/2014

ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d anorexia

01/07/2014
14.00

14.00

28

S : px mengatakan badannya masih lemas dan

tidak bertenaga
O:
- px tampak lemah
- bedrest
- aktivitas dibantu
- ekstremitas bengkak
- intake : 500 cc
- output : 150 cc
- Tx yang masuk:
furosemid 1 amp
Na Bicarbonas 6 tab
Calos 2 tab
Allopurinol 100mg 1 tab
- TTV :
T : 160/80 mmHg
S : 36.80 C
N : 84 x/mnt
R : 20 x/mnt
A : masala belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (2,3,4)
S : px mengatakan masih mual
O:
- k/u lemah
- porsi makan tidak habis (habis 3/4
porsi),
- peristaltic usus : 14x/mnt
- diit lunak RGRP
TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt

R : 18 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (1,2,3)

4.

Nyeri b/d Peningkatan

tekanan pada ginjal akibat
Obstruksi saluran kemih
( suspect batu ureter kiri)

01/07/2014
14.00

29

S : px mengatakan masih nyeri pada bagian

pinggang sebelah kiri
O : - k/u lemah
- pasien masih tampak meringis kesakitan
TTV :
T : 160/90 mmHg
S : 370 C
N : 84 x/mnt
R : 18 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : renpra dilanjutkan (1,2,3)

30

31