PROGRAM PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2013
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................. Error! Bookmark not defined. DAFTAR ISI ............................................................................. Error! Bookmark not defined. BAB I .......................................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .............................................................................................................. 1 1.2 Pertanyaan Masalah ...................................................................................................... 1 1.3 Tujuan ........................................................................................................................ 1 1.4 Manfaat ......................................................................................................................... 2 1.5 Saran ............................................................................................................................. 2 BAB II ......................................................................................................................................... 3 TINJAUAN TEORI .................................................................................................................... 3 2.1 Konsep Dasar Anatomi Fisiologi Jantung ............................................................... 3 2.2 Konsep Dasar Penyakit Cardiovaskuler ................................................................. 11 2.3 Konsep Dasar Hipertensi ....................................................................................... 12 2.3.1 Definisi Hipertensi ................................................................................................. 12 2.3.2 Darah mengangkut berbagai zat di dalam tubuh sewaktu dipompa melintasi pembuluh darah. ..................................................................................... 12 2.3.3 Pengaturan tekanan darah arteri rata-rata dilakukan dengan mengontrol curah jantung, resistensi perifer total, dan volume darah. ..................................... 14 2.3.4 Reflek beroreseptor merupakan mekanisme terpenting dalam pengaturan tekanan darah jangka pendek ................................................................................. 16 2.3.5 Definisi ................................................................................................................... 18 2.3.6 Epidemiologi .......................................................................................................... 18 2.3.7 Klasifikasi Hipertensi ............................................................................................. 19 2.3.8 Etiologi ................................................................................................................... 24 2.3.9 Patofisiologi ........................................................................................................... 27 2.3.10 Manifestasi Klinik .................................................................................................. 31 2.3.11 Penatalaksanaan ..................................................................................................... 33 2.3.12 Pencegahan............................................................................................................. 35 2.3.13 Komplikasi ............................................................................................................. 38 2.4 Konsep Dasar Gagal Jantung ................................................................................. 42 2.4.1 Definisi ................................................................................................................... 42 2.4.2 Klasifikasi dan Kelas ............................................................................................. 42 2.4.3 Etiologi ................................................................................................................... 44 2.4.4 Faktor Resiko ......................................................................................................... 46 2.4.5 Patofisiologi ........................................................................................................... 47 2.4.6 Manifestasi Klinik .................................................................................................. 49 2.4.7 Pemeriksaan Diagnostik ......................................................................................... 54 2.4.8 Penatalaksanaan ..................................................................................................... 56 2.4.9 Komplikasi ............................................................................................................. 61 2.4.10 Asuhan Keperawatan ............................................................................................. 62 2.5 Konsep Dasar PTCA .............................................................................................. 70 2.5.1 Definisi ................................................................................................................... 70 2.5.2 Tujuan .................................................................................................................... 71 2.5.3 Keuntungan ............................................................................................................ 71 2.5.4 Indikasi ................................................................................................................... 71 2.5.5 Kontraindikasi ........................................................................................................ 72 iii
2.5.6 Persiapan Pre Operasi ............................................................................................ 72 2.5.7 Prosedur ................................................................................................................. 72 2.5.8 Resiko..................................................................................................................... 73 2.5.9 Perawatan Pasca Operasi ....................................................................................... 74 BAB III ..................................................................................................................................... 75 PEMBAHASAN ....................................................................................................................... 75 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 80
1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ny. M. usia 67 tahun, dirawat di ruang melati dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas setiap harinya karena sesak nafas dan meskipun digunakan untuk tidur. Hasil pemeriksaan awal ditemukan frekwensi nafas 30 X/ menit, frekwensi nadi 125 x/Mnt tidak teratur, akral dingin, pitting edeme positif di tungkai. pasien pernah dirawat 2 tahun yang lalu dan dilakukan PTCA dan sudah 10 tahun ini mengalami Hipertensi. 1.2 Pertanyaan Masalah 1 Jelaskan mekanisme faktor resiko yang menyebabkan Ny. M mengalami gagal jantung ! 2 Jelaskan fisiologi yang terjadi pada Ny.M yaitu mudah lelah, sesak, akral dingin, peningkatan vena jugularis, mur mur, krakles ! 3 Buatlah bagan woc yang terjadi pada ny.M dan secara teori. Apakah ada perbedaan, jika ada jelaskan ! 4 Jelaskan penatalaksanaan utama untuk gagal jantung pada Ny. M ! 5 Tuliskan pengkajian yang didapatkan pada Ny.M ! 6 Tentukan masalah keperawatan dan intervensi yang tepat pada Ny. M ! 7 Jelaskan patofisiologi komplikasi yg sudah terjadi dan kemungkinan yag akan terjadi pada pada NY. M ! 8 Apakah ada hubungan antara PTCA yg dilakukan pada Ny. M 2 th lalu dengan kondisi Ny. M sekarang yang mengalami gagal jantung ? Jelaskan ! 1.3 Tujuan 1.3.1 Mahasiswa dapat membandingkan faktor resiko antara teori dan kasus 1.3.2 Mahasiswa dapat menjelaskan fisiologis gejala yang dialami pasien gagal jantung sampai fisiologis gejala yang mengarah ke komplikasi gagal jantung 1.3.3 Mahasiswa dapat menguasai konsep gagal jantung secara berurutan melaui WOC dari etiolofi ke patofisiologi sampai masalah keperawatan 2
1.3.4 Mahasiswa dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat ketika menangani pasien gagal jantung di lapangan 1.3.5 Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi pada pasien gagal jantung 1.3.6 Mahasiswa dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat ketika memahami kemungkinan komlikasi apa saja yang akan terjadi pada pasien gagal jantung 1.4 Manfaat 1. Merangsang Pemikiran Kritis Mahasiswa 2. Menjadikan Mahasiswa mandiri mencari referensi 3. Menumbuhkan hasrat mahasiswa untuk belajar dengan metode pembelajaran baru 4. Mengubah pola fikir mahasiswa agar menjadi lebih tidak hanya terfokus teori saja 5. Mengembangkan mahasiswa mengetahui lebih dalam materi yg diberikan 1.5 Saran Sebenarnya model pembelajran ini bagus tapi sangat membuang waktu. Lebih baik cukup 3 kali pertemuan saja. Pertemuan pertama untuk studi kasus. Kelompok menuliskan asuhan keperawatanpada kasus tersebut. Untuk pertemuan kedua kelompok mendiskusikan secara teoritis seperti pembelajaran yang pernah diberikan pada saat pembelajaran Septum Defect dan diteruskan diskusi kasus langsung. Pertemuan ketiga presentasi dan diskusi dari materi sampai studi kasus dengan fasilitator yang memilih kelompok terbaik dari laporan. Pertemuan lainnya bisa digunakan untuk materi EKG atau materi penyakit jantung lainnya.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Anatomi Fisiologi Jantung Jantung adalah organ yang berongga dan memiliki empat ruang yang terletak antara kedua paru-paru di bagian tengah rongga toraks (Palupi, 2003). Jantung juga merupakan organ yang terdiri dari otot-otot jantung antar lain otot serambi (atrium), otot bilik (ventrikel) dan serat otot khusus penghantar rangsangan. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu di luar kemauan kita (Syaifuddin, 2006). Bentuk jantung menyerupai jantung pisang di mana bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) yang disebut basis kordis. Bagian bawahnya agak runcing yang disebut aspek kordis. Denyutan jantung disebut dengan iktus kordis. Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan pemiliknya dan beratnya kira-kira 250-300 gram (Syaifuddin, 2006). Fungsi utama jantung adalah memompa darah melalui arteri, kapiler, dan vena. Jantung merupakan pemompa yang mempertahankan darah bersikulasi sebagaimana mestinya (Nike Budhi Subekti dkk, 2006).
1. Lapisan Jantung
Menurut Gibson (2002), lapisan jantung terdiri dari : a. Myocardium Tersusun dari serat-serat otot jantung, yang bersifat lurik dan saling berhubungan satu sama lain oleh cabang-cabang muscular. Serat mulai berkontraksi pada embrio sebelum saraf mencapainya, dan terus berkontraksi secara ritmis bahkan bila tidak memperoleh inervasi (Gibson, 2002). b. Endocardium Melapisi bgian dalam rongga jantung dan menutupi katup pada kedua sisinya. Terdiri dari selapis sel endotel, di bawahnya terdapat lapisan jaringan ikat, licin dan mengkilat. 4
c. Pericardium Adalah kantong fibrosa yang menutupi seluruh jantung. Pericardium merupakan kantong berlapis dua, kedua lapisan saling bersentuhan dan saling meluncur satu sama lain dengan bantuan cairan yang mereka sekresikan dan melembabkan permukaannya. Jumlah cairan yang ada normal sekitar 20 ml. Pada dasar jantung (tempat pembuluh darah besar, limfatik, dan saraf memasuki jantung) kedua lapisan terus berlanjut. Terdapat lapisan lemak di antara myocardium dan lapisan pericardium di atasnya (Gibson, 2002).
2. Ruang Jantung
Menurut Gibson (2002), jantung memiliki empat ruang yaitu : a. Atrium kanan Berada di bagian kanan jantung dan terletak sebagian besar di belakang sternum. Darah memasuki atrium kanan melalui : vena cava superior, vena cava inferior, sinus coronarius. Auricula dextra adalah penonjolan runcing kecil dari atrium, terletak pada bagian depan pangkal aorta dan arteri pulmonalis. Pada sisi kiri atrium lubang atrioventrikular kanan membuka ke dalam ventrikel kanan (Gibson, 2002). b. Ventrikel kanan adalah ruang berdinding tebal yang membentuk sebagian besar sisi depan jantung. Valva atrioventricular dextra (trikuspidalis) mengelilingi lubang atrioventrikular kanan, pada sisi ventrikel. Katup ini seperti katup jantung 5
lain, terbentuk dari selapis tipis jaringan fibrosa yang ditutupi pada setiap sisinya oleh endokardium. Katup trikuspidalis terdiri dari tiga daun katup. Basis setiap daun katup melekat pada tepi lubang. Tepi bebas setiap daun katup melekat pada chordae tendineae (tali jaringan ikat tipis) pada penonjolan kecil jaringan otot yang keluar dari myocardium dan menonjol ke dalam ventrikel (Gibson, 2002). c. Atrium kiri adalah ruang berdinding tipis yang terletak pada bagian belakang jantung. Dua vena pulmonalis memasuki atrium kiri pada tiap sisi, membawa drah dari paru. Atrium membuka ke bawah ke dalam ventrikel kiri melalui lubang atrioventrikular. Auricula sinistra adalah penonjolan runcing kecil dari atrium, terletak pada sisi kiri pangkal aorta (Gibson, 2002). d. Ventrikel kiri adalah ruang berdinding tebal pada bagian kiri dan belakang jantung. Dindingnya sekitar tiga kali lebih tebal dari pada ventrikel kanan. Valva atrioventricular sinistra (mitralis) mengelilingi lubang atrioventrikular kiri pada bagian samping ventrikel, katup ini memiliki dua daun katup, tepinya melekat pada chordae tendineae, yang melekat pada penonjolan kerucut myocardium dinding ventrikel. Lubang aorta membuka dari ujung atas ventrikel ke dalam aorta dan dikelilingi oleh ketiga daun katup aorta (Gibson, 2002).
3. Katup Jantung
Di dalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan peredaran darah dan pergerakan jantung manusia. Menurut syaifuddin (2006), katup jantung dapat dibagi menjadi: 6
a. Valvula trikuspidalis, terdapat antara atrium dekstra dengan ventrikel dekstra yang terdiri dari 3 katup. b. Valvula bikuspidalis (mitral), terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang terdiri dari 2 katup. c. Valvula semilunaris arteri pulmonalis, terletak antara ventrikel dekstra dengan arteri pulmonalis, tempat darah mengalir menuju ke paru-paru. d. Valvula semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta, tempat darah mengalir menuju ke seluruh tubuh. Fungsi katup atrioventrikular (trikupidalis dan bikuspidalis) mencegah pengaliran balik darah dari ventrikel ke atrium selama systole (berkontraksi). Sedangkan fungsi katup semilunaris (aorta dan pulmonalis) mencegah aliran balik dari aorta dan arteri pulmonalis ke dalam ventrikel selama periode diastole (berelaksasi). (Syaifuddin, 2006)
4. Bunyi Jantung
Selama gerakan jantung dapat terdengar dua macam suara yang disebabkan oleh katup-katup yang menutup. Bunyi jantung dapat digambarkan sebagai lup- dup dan dapat didengar melalui stetoskop. a. Lup mengacu pada saat katup AV (atrioventrikuler) menutup. Bunyi yang pertama terdengar panjang. b. Dup mengacu pada saat katup semilunar (katup aorta dan katup pulmonar) menutup. dan bunyi kedua terdengar pendek dan tajam. Dalam keadaan normal jantung tidak membuat bunyi lebih keras, tetapi bila arus darah cepat atau ada kelainan pada katup maka terdapat bunyi bising disebut dengan murmur. Murmur adalah kelaianan bunyi jantung atau bunyi jantung tidak wajar yang berkaitan dengan turbulensi aliran darah. Bunyi ini muncul karena defek pada katup seperti penyempitan (stenosis) yang menghambat aliran darah ke depan atau katup yang tidak sesuai yang memungkinkan aliran balik darah (Palupi, 2003). 5. Curah Jantung Merupakan jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel (kiri dan kanan) dalam satu menit sama.darah yang dipompakan pada ventrikel kiri dan ventrikel 7
kanan sama besar sehingga tidak terjadi penimbunan darah di tempat tertentu. Tingkat curah jantung tertentu dibutuhkan setiap saat untuk membawa oksigen ke jaringan dan membuang sisa metabolisme. Selama aktivitas fisik, curah jantung harus meningkat untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen yang lebih banyak. Untuk menghitung curah jantung kita harus mengatahui frekuensi nadi dan banyaknya darah yang dipompa berdenyut. Volume sekuncup adalah istilah untuk menunjukkan jumlah darah yang dipompakan ventrikel perdenyut. Rata-rata volume sekuncup istirahat yaitu 60-80 ml perdenyut. Rumus menghitung curah jantung yaitu: Curah jantung = volume sekuncup nadi (denyut jantung) Secara normal, curah jantung bervariasi sesuai ukuran tubuh seseorang, tapi rata- rata curah jantung istirahat yaitu 5-6 liter per menit. Frekuensi jantung (nadi) meningkat selama aktivitas fisik demikian juga dengan volume sekuncup. Peningkatan volume sekuncup adalah hasil dari Hukum Starling Jantung yang menyatakan bahwa semakin banyak serabut otot jantung terenggang maka kontraksinya semakin kuat. Selama melakukan aktivitas fisik, lebih banyak darah kembali ke jantung disebut aliran balik vena. Peningkatan aliran balik vena merenggangkan ventrikel miokardium, yang berkontraksi lebih kencang dan memompa darah lebih banyak sehingga meningkatkan volume sekuncup. Curah jantung saat aktivitas fisik dua kali curah jantung istirahat (Nike dkk, 2006). Rumus volume sekuncup selama aktivitas fisik: Curah jantung = volume sekuncup nadi Curah jantung = 100 ml 100 kali per menit Curah jantung = 10.000 ml (10 liter) 6. Sistem peredaran darah Terdapat dua sistem peredaran darah (Syaifuddin, 2006) yaitu: a. Sistem peredaran darah kecil (pulmonar) Darah dari jantung ventrikel dekstra valvula semilunaris arteri pulmonalis paru-paru kiri dan kanan vena pulmonalis. (jantung paru-paru jantung)
8
b. Sistem peredaran darah besar (sistemik) Darah dari jantung bagian ventrikel sinistra valvula semilunaris aorta Arteri arteriole kapiler arteri kapiler vena venolus vena kava atrium dekstra (jantung seluruh tubuh jantung) Keterangan: a. Arteri pulmonalis (pembuluh nadi paru-paru) adalah pembuluh yang dilewati darah dari bilik kanan menuju paru-paru dan darahnya kaya CO 2.
b. Vena pulmonalis adalah vena yang membawa darah yang mengandung O 2
dari paru-paru ke serambi kiri jantung dan darahnya kaya O 2 . c. Aorta (pembuluh nadi besar) adalah pembuluh
yang dilewati darah dari bilik kiri jantung menuju ke seluruh tubuh. d. Arteri (pembuluh nadi) membawa darah menuju ke jantung. e. Arteriole adalah percabangan dari arteri. f. Kapiler arteri adalah percabangan dari arteriole yang halus. g. Vena (pembuluh balik) adalah pembuluh yang membawa darah kembali ke jantung. h. Vena yang bercabang-cabang menjadi kapiler vean disebut venula (venulos). 7. Sistem konduksi jantung Konduksi otot jantung adalah peristiwa mekanis yang terjadi sebagai respon terhadap rangsangan listrik (Stanlon Valerrie C, 2006). Otot jantung memiliki keistimewaan dibanding organ-organ lain dalam aktivitasnya, tidak seperti otot rangka, Otot jantung dapat menghasilkan impuls listrik. hal ini disebabkan karena didalam otot jantung terdapat pacemaker (impuls) (Stanlon Valerrie C, 2006). Didalam otot jantung terdapat jaringan khusus yang menghantarkan aliran listrik, jaringan tersebut mempunyai sifat-sifat yang khusus, yaitu sebagai berikut : a. Automaticity ( Otomatisasi) : Kemampuan menghasilkan impuls secara spontan b. Excitability ( Ritmisasi ) : Pembangkitan impuls yang teratur c. Conductivity ( Konduktifitas) : Kemampuan untuk menyalurkan impuls 9
d. Contractility ( Daya rangsang) : Kemampuan untuk menanggapi stimulasi Berdasarkan sifat-sifat tersebut diatas, maka secara spontan dan teratur jantung akan menghasilkan impuls-impuls yang akan disalurkan melalui system hantar untuk merangsang otot jantung dan bisa menimbulkan kontraksi otot. a. Perjalan impuls/rangsang dimulai dari 1. Nodus SA (sino atrial node) Merupakan hambatan impuls-impuls yang memungkinkan pengaturan irama jantung, Sistem ini merupakan modifikasi dari otot jantung yang disertai tenaga ritmik spontan dan serabut saraf tertentu. Terletak dibatas atrium kanan (RA) dan vena cava superior (VCS). Sel-sel dalam SA Node ini bereaksi secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi 60 100 kali permenit kemudian menjalar ke atrium, sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang. 2. Nodus AV ((atrio ventrikular node) Suatu tumpukan jaringan neumuskular yang kecil, berada di dinding dalam atrium kanan. di ujung kristo terminalis. Nodus ini merupakan pendahuluan dari kontraksi jantung, dari sinilah impuls diteruskan ke atrio ventrikulaer node. Terletak di septum internodal bagian sebelah kanan, diatas katup trikuspid. Sel-sel dalam AV Node dapat juga mengeluarkan impuls dengan frekuensi lebih rendah dari pada SA Node yaitu : 40 60 kali permenit. Oleh karena AV Node mengeluarkan impuls lebih rendah, maka dikuasai oleh SA Node yang mempunyai impuls lebih tinggi. Bila SA Node rusak, maka impuls akan dikeluarkan oleh AV Node. 3. Bundle of HIS ( bercabang menjadi dua: kanan dan kiri): Terletak di septum interventrikular dan bercabang 2, yaitu : a) Cabang berkas kiri ( Left Bundle Branch) b) Cabang berkas kanan ( Right Bundle Branch ) Setelah melewati kedua cabang ini, impuls akan diteruskan lagi ke cabang- cabang yang lebih kecil yaitu serabut purkinye.
10
4. Serabut Purkinye Serabut purkinye ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel ventrikel (serambi). Dari sel-sel ventrikel impuls dialirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan dirangsang. Di ventrikel juga tersebar sel-sel pace maker (impuls) yang secara otomatis mengeluarkan impuls dengan frekuensi 20 40 kali permenit. b. Faktor Yang Mempengaruhi Darah / Arteri Koroner Dalam diri seorang manusia terdapat suatu cairan yang dinamakan darah, pada diri manusia Sistem peredaran darah merupakan alat suatu sistem transportasi yang berfungsi untuk mengedarkan oksigen serta zat makanan ke dalam seluruh lapisan sel tubuh manusia serta dapat juga mengangkut karbon dioksida dan zat sisa ke dalam suatu organ pengeluaran. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah arteri Koroner Aliran darah melalui atrium (serambi) dan ventrikel (bilik) tidak menyuplai oksigen dan nutrien untuk miokardium itu sendiri. Sirkulasi koroner merupakan cabang dari sirkulasi sistemik yang menyuplai oksigen dan nutrien ke miokardium dan membuang sampah dari miokardium. 1. Tekanan Perfusi koroner ( Tekanan Diastolik oarta, Tekanan Sinus Koroner) 2. Resistensi Vaskular Koroner 3. Obstruksi Arteri koroner
11
2.2 Konsep Dasar Penyakit Cardiovaskuler Menurut buku pedoman Depkes RI (2007), penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan suatu kelainan yang terjadi pada organ jantung dengan akibat terjadinya gangguan fungsional, anatomis serta sistem hemodinamis. Sumber lain mendefinisikan bahwa penyakit jantung adalah penyakit pada jantung yang terjadi karena adanya kelainan pada pembuluh darah jantung. Resiko terjadinya penyakit jantung dapat dikurangi dengan menjalankan berbagai tahap untuk mencegah dan mengintrol faktor resiko yang memperburuk terjadinya penyakit jantung atau aerangan jantung (The State Gooverment of Victoria, 2004) Dalam arti luas yang dimaksud dengan penyakit jantung adalah penyakit yang terdiri dari berbagai macam keadaan sakit jantung. Kejadian penyakit jantung yang paling sering adalah penyakit jantung koroner, serangan jantugn dan kondisi sakit jantung lainnya (The State Gooverment of Victoria, 2004). Gejalanya bisa berupa nyeri atau perasaan tidak enak di dada seperti terbakar, tertekan, diperas-peras, atau dicekik. Rasa tersebut sering menjalar ke lengan, dagu, leher, punggung atau ke perut yang menjadi kembung, mual, muntah. Gejala tersebut berangsung cukup lama (lebih dari beberapa menit) dan tidak kurang/hilang dengan istirahat. Bahkan sering disertai gejala lain seperti sesak nafas, tubuh terasa lemas (melayang), pucat, berkeringat dingin, berebar, debar, dan perasaan cemas atau takut mati (Suaramerdeka, 2002) Jenis penyakit yang dapat digolongkan kedalam penyakit jantung dan pembuluh darah menurut Depkes RI (2007), adalah : 1. Penyakit Jantung koroner( PJK, Jantung iskemik, serangan jantung, infark miokard, angina pektoris) 2. Penyakit pembuluh darah otak (Stroke, TIA (Transient ischemic aatack) 3. Penyakit jantung hipertensi 4. Penyakit pembuluh darah perifer 5. Penyakit gagal jantung 6. Penyakit jantung rematik 7. Penyakit jantung bawaan 8. Penyakit cardiomiopati 9. Penyakit katup jantung
12
2.3 Konsep Dasar Hipertensi 2.3.1 Definisi Hipertensi Tekanan darah adalah tekanan yang digunakan untuk mengedarkan darah dalam pembuluh darah dalam tubuh. Jantung yang berperan sebagai pompa otot mensuplai tekanan tersebut untuk menggerakan darah dan juga mengedarkan darah diseluruh tubuh. Pembuluh darah (dalam hal ini arteri) memiliki dinding- dinding yang elastis dan menyediakan resistensi yang sama terhadap aliran darah. Oleh karena itu, ada tekanan dalam sistem peredaran darah, bahkan detak jantung (Gardner, 2007). Menurut Shankie (2001) tekanan darah (blood presure, TD) adalah tekanan yang dilakukan darah atas dinding pembuluh darah. Besaran yang dipakai dalam pengukuran dengan mercury sphygnomanometer yaitu tekanan darah sistolik (SBP) dan diastolik (DBP).
2.3.2 Darah mengangkut berbagai zat di dalam tubuh sewaktu dipompa melintasi pembuluh darah.
Sebagian sel tubuh tidak berkontak langsung dengan lingkungan eksternal, namun sel-sel ini harus melakukan pertukaran dengan lingkungan, misalnya menyerap O2 dan nutrien dan membuang zat-zat sisa. Selain itu zat-zat kimiawi harus diangkut antara sel-sel agar aktivitas terintegrasi dapat berlangsung. Untuk melaksanakan pertukaran jarak jauh ini, sel-sel dihubungkan satu sama lain dengan lingkungan eksternal oleh pembuluh darah. Darah diangkut ke semua bagian tubuh melalui suatu sistem pembuluh yang membawa pasokan segar ke sel sekaligus mengeluarkan zat-zat sisa tersebut. Semua darah yang dipompa oleh sisi kanan jantung mengalir ke paru untuk menyerap O2 dan mengeluarkan CO2. Darah yang dipompa oleh sisi kiri jantung dibagi-bagi dalam berbagai perbandingan ke organ-organ sistemik melalui pembuluh-pembuluh yang tersusun paralel dan bercabang dari aorta. Susunan ini memastikan bahwa semua organ menerima darah dengan komposisi yang sama; yaitu, sebuah organ tidak menerima darah sisa yang telah melintasi organ lain. Karena susunan paralel 13
ini, aliran darah melalui setiap organ sistemik dapat disesuaikan secara independen tanpa secara langsung mempengaruhi aliran darah yang melewati organ lain. Darah secara terus menerus diperbaharui sehingga komposisinya relatif konstan walaupun pasokan nutrien/ O2nya terus menerus diserap oleh jaringan untuk menunjang aktivitas metabolik dan terus menerus mendapat tambahan zat sisa dari jaringan. Organ-organ yang memperbaharui darah dalam keadaan normal, pada pokoknya, menerima lebih banyak darah daripada yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik dasar, sehingga organ-organ itu dapat melakukan penyesuaian-penyesuaian homeostatik pada darah. Presentase yang cukup besar dari curah jantung dialirkan ke saluran pencernaan (untuk menyerap pasokan nutrien), ke ginjal (untuk membuang zat-zat sisa dan menyesuaikan komposisi air dan elektrolit), dan kulit (untuk mengeluarkan panas). Aliran darah ke organ-organ lain -- jantung, otot rangka, dan seterusnyahanya untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan dan dapat disesuaikan dengan tingkat aktivitas organ-organ tersebut. Sebagai contoh sewaktu berolah raga, tambahan darah diberikan ke otot-otot yang aktif untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metaboliknya. Karena menerima darah yang melebihii kebutuhan, organ-organ yang diperbaharui dapat menghadapi kekurangan sementara aliran darah dibandingkan dengan organ lainyang tidak mendapat tambahan pasokan darah tersebut. Otak akan mengalami kerusakan permanen apabila kekurangan darah walupun hanya sesaat. Kerusakan otak permanen hanya terjadi setelah 4 menit kekurangan O2. Dengan demikian, prioritas utama dalam fungsi keseluruhan sistem sirkulasi adalah penyaluran konstan darah ke otak, yaitu organ yang paling tidak toleran terhadap gangguan aliran darah. Pasokan aliran darah yang kuat ke otak juga merupakan keharusan karena organ ini tidak memiliki perangkat enzim untuk menunjang kebutuhan metabolisme secara anerobik. Sebaliknya organ-organ pencernaan, ginjal, dan kulit dapat mentoleransi penurunan aliran darah untuk jangka waktu yang relatif lama. Sebenarnya organ-organ ini sering mengalami hal ini. Sebagai contoh, selama berolah raga, sebagian darah yang secara normal 14
mengalir ke organ-organ pencernaan dan ginjal dialihkan ke otot rangka. Demikian juga, darah yang mengalir ke kulit sangat berkurang selama tubuh terpajan ke lingkungan yang dingin untuk menahan panas tubuh.
2.3.3 Pengaturan tekanan darah arteri rata-rata dilakukan dengan mengontrol curah jantung, resistensi perifer total, dan volume darah. Tekanan darah arteri rata-rata adalah gaya utama yang mendorong darah ke jaringan. Tekanan ini harus diatur secara ketat karena dua alasan. Pertama, tekanan tersebut harus cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong yang cukup; tanpa tekanan ini, otak dan jaringan lain tidak akan menerima aliran yang adekuat seberapapun penyesuaian lokal mengenai resistensi arteriol ke organ-organ tersebut yang dilakukan. Kedua, tekanan tidak boleh terlalu tinggi, sehingga menimbulkan beban kerja tambahan bagi jantung dan meningkatkan risiko kerusakan pembuluh serta kemungkinan rupturnya pembuluh-pembuluh halus. Mekanisme-mekanisme yang melibatkan integrasi berbagai komponen sistem sirkulasi dan sistem tubuh lain penting untuk mengatur tekanan darah arteri rata- rata ini. Penentu utama tekanan darah arteri rata-rata adalah curah jantung dan resistensi perifer total. Tekanan darah arteri rata-rata = curah jantung x resistensi perifer total. Pada gilirannya, sejumlah faktor menentukan curah jantung dan resistensi perifer total. Dengan demikian, kita dapat memahami kompleksitas pengaturan tekanan darah. Perubahan setiap faktor tersebut akan mengubah tekanan darah kecuali apabila terjadi perubahan kompensatorik pada variabel lain sehingga tekanan darah konstan. Aliran darah ke suatu jaringan bergantung pada gaya pendorong tekanan darah arteri rata-rata dan derajat vasokonstriksi arteriol- arteriol jaringan tersebut. Karena tekanan arteri rata-rata bergantung pada curah jantung dan derajat vasokonstriksi arteriol, jika arteriol di salah satu jaringan berdilatasi, arteriol di jaringan lain akan mengalami konstriksi untuk mempertahankan tekanan darah arteri yang adekuat, sehingga darah mengalir tidak saja ke jaringan yang mengalami vasodilatasi, tetapi juga ke otak, yang harus mendapat pasokan darah yang konstan. Dengan demikian, variabel 15
kardiovaskuler harus terus menerus diubah untuk mempertahankan tekanan darah yang konstan walaupun kebutuhan jaringan akan darah berubah-ubah. Tekanan arteri rata-rata secara konstan dipantau oleh baroreseptor (sensor tekanan) di dalam sistem sirkulasi. Apabila reseptor mendeteksi adanya penyimpangan dari normal, akan dimulai serangkaian respon reflek untuk memulihkan tekanan arteri ke nilai normalnya. Penyesuaian jangka pendek (dalam beberapa detik) dilakukan dengan mengubah curah jantung dan resistensi perifer total, yang diperantarai oleh pengaruh sistem saraf otonom pada jantung, vena, dan arteriol. Penyesuaian jangka panjang (memerlukan beberapa menit sampai hari) melibatkan penyesuaian volume darah total dengan memulihkan keseimbangan garam dan air melalui mekanisme yang mengatur pengeluarah urin dan rasa haus. Besarnya volume darah total, pada gilirannya menimbulkan efek nyata pada curah jantung dan tekanan arteri rata-rata.
16
3.3.4 Reflek beroreseptor merupakan mekanisme terpenting dalam pengaturan tekanan darah jangka pendek Setiap perubahan pada tekanan darah rata-rata akan mencetuskan reflek baroreseptor yang diperantarai secara otonom dan memperngaruhi jantung serta pembuluh darah untuk menyesuaikan curah jantung dan resistensi perifer total sebagai usaha untuk memulihkan tekanan darah ke normal. Seperti reflek lainnya, refleks baroreseptor mencakup reseptor, jalur aferen, pusat integrasi, jalur eferen, dan organ efektor. Reseptor terpenting yang berperan dalam pengaturan terus menerus tekanan darah, yaitu sistem sinus karotikus dan baroreseptor lengkung aorta, adalah mekanoreseptor yang peka terhadap perubahan tekanan arteri rata-rata dan tekanan nadi. Ketanggapan reseptor-reseptor tersebut terhadap fluktuasi tekanan nadi meningkatkan kepekaan mereka sebagai sensor tekanan, karena perubahan kecil pada tekanan sistolik atau diastolik dapat mengubah tekanan nadi tanpa mengubah tekanan rata-rata. Baroreseptor terletak di tempat yang strategis untuk menyediakan informasi penting mengebai tekanan darah arteri di pembuluh- pembuluh yang mengalir ke otak (baroreseptor sinus karotikus) dan di arteri utama sebelum bercabang-cabang untuk memperdarahi bagian tubuh lain (baroreseptor lengkung aorta). Baroreseptor secara terus menerus memberikan informasi mengenai tekanan darah; dengan kata lain, mereka secara kontinu menghasilkan potensial aksi sebagai respon terhadap tekanan di dalam arteri. Jika tekanan arteri (tekanan arteri rata-rata atau nadi) meningkat, potensial reseptor di kedua baroreseptor itu meningkat, sehingga kecepatan pembentukan potensial aksi di neuron aferen yang bersangkutan juga meningkat. Sebaliknya, apabila tekanan darah menurun, kecepatan pembentukan potensial aksi di neuron aferen oleh beroreseptor berkurang. Pusat integrasi yang menerima impuls aferen mengenai status tekanan arteri adalah pusat kontrol kardiovaskuler, yang terletak di medula di dalam batang otak. Sebagai jalur aferen adalah sistem saraf otonom. Pusat kontrol 17
kardiovaskuler mengubah rasio antara aktivitas simpatis dan parasimpatis ke organ-organ efektor (seperti jantung dan pembuluh darah).
Ringkasan efek sistem saraf simpatis dan parasimpatis pada faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah.
Reflek baroreseptor sebagai respon terhadap peningkatan tekanan darah.
Bila tekanan darah diatas normal Potensial reseptor sinus karotikus & lengkung aorta Kecepatan pembentukan potensial aksi saraf aferen Pusat Kardiovaskuler Aktivitas syaraf- jantung simpatis
Aktivitas saraf vasokonstriktor simpatis
Aktivitas saraf parasimpatis Kecepatan denyut jantung
Volume sekuncup
Vasodilatasi ateriol dan vena Curah Jantung
Resistensi perifer lokal Tekanan darah menurun kearah normal 18
2.3.5 Definisi Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang melebihi tekanan darah normal yaitu lebih dari atau sama dengan 140/90 mmHg (Ilmu Penyakit Dalam II, 2011). Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg (Kaplan N.M , 2006). Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi lanjut usia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (Sheps, 2005).
2.3.6 Epidemiologi Di negara berkembang, sekitar 80 persen penduduk negara mengidap hipertensi. Hipertensi diperkirakan menjadi penyebab kematian sekitar 7,1 juta orang di seluruh dunia atau sekitar 13 % dari total kematian. The American Heart Association memperkirakan tekanan darah tinggi mempengaruhi sekitar satu dari tiga orang dewasa di Amerika Serikat yang berjumlah 73 juta orang. Tekanan darah tinggi juga diperkirakan mempengaruhi sekitar dua juta remaja Amerika dan anak-anak. Hipertensi jelas merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Dalam suatu data statistika di Amerika serikat pada populasi penderita dengan risiko hipertensi dan penyakit jantung koroner, lebih banyak dialami oleh pria daripada wanita saat masih muda tetapi pada umur 45 sampai 54 tahun, prevalensi hipertensi menjadi lebih meningkat pada wanita. Secara keseluruhan pada penderita wanita prevalensi hipertensi akan meningkat seiring dengan meningkatnya usia, hanya sekitar 3% sampai 4 % wanita pada umur 35 tahun yang menderita hipertensi, sementara >75% wanita menderita hipertensi pada umur 75 tahun. Di Indonesia terdapat beban ganda dari prevalensi penyakit hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya dengan penyakit infeksi dan malnutrisi. Prevalensi hipertensi yang tertinggi adalah pada wanita (25%) dan pria (24%). Rata-rata tekanan darah sistole 127,33 mmHg pada pria indonesia dan 124,13 19
mmHg pada wanita indonesia. Tekanan diastole 78,10 mmHg pada pria dan 78,56 mmHg pada wanita. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyakit hipertensi terus mengalami kenaikan insiden dan prevalensi, berkaitan erat dengan perubahan pola makan, penurunan aktivitas fisik, kenaikan kejadian stres dan lain-lain. Pasien hipertensi yang tercatat pada poli ginjal dan hipertensi RSHS Bandung tahun 2007 sebanyak 4.000 orang dan tahun 2008 naik menjadi 4.100 orang. Dari 4.000 penderita hipertensi, sekitar 17 persen diantaranya juga menyumbang penyakit gagal ginjal. Kejadian hipertensi tertinggi ada pada usia di atas 60 tahun dan terendah pada usia di bawah 40 tahun
2.3.7 Klasifikasi Hipertensi a. Berdasarkan Nilai Tekanan Darah Pada tahun 2004, The Joint National Commitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of The Blood Pressure (JNC-7) mengeluarkan batasan baru untuk klasifikasi tekanan darah, <120/80 mmHg adalah batas optimal untuk risiko penyakit kardiovaskular. Didalamnya ada kelas baru dalam klasifikasi tekanan darah yaitu pre-hipertensi. Kelas baru pre- hipertensi tidak digolongkan sebagai penyakit tapi hanya digunakan untuk mengindikasikan bahwa seseorang yang masuk dalam kelas ini memiliki resiko tinggi untuk terkena hipertensi, penyakit jantung koroner dan stroke dengan demikian baik dokter maupun penderita dapat mengantisipasi kondisi ini lebih awal, hingga tidak berkembang menjadi kondisi yang lebih parah. Individu dengan prehipertensi tidak memerlukan medikasi, tapi dianjurkan untuk melakukan modifikasi hidup sehat yang penting mencegah peningkatan tekanan darahnya. Modifikasi pola hidup sehat adalah penurunan berat badan, diet, olahraga, mengurangi asupan garam, berhenti merokok dan membatasi minum alkohol 20
b. Berdasarkan Etiologinya Hipertensi berdasarkan etiologi / penyebabnya dibagi menjadi 2 : 1. Hipertensi Primer atau Esensial Hipertensi primer atau yang disebut juga hipertensi esensial atau idiopatik adalah hipertensi yang tidak diketahui etiologinya/penyebabnya. Paling sedikit 90% dari semua penyakit hipertensi dinamakan hipertensi primer. Sebab-sebab yang mendasari hipertensi esensial masih belum diketahui. Namun sebagian besar disebabkan oleh ketidaknormalan tertentu pada arteri. Yakni mereka memiliki resistensi yang semakin tinggi (kekakuan atau kekurangan elastisitas) pada arteri- arteri yang kecil yang paling jauh dari jantung (arteri periferal atau arterioles), hal ini seringkali berkaitan dengan faktor-faktor genetik, obesitas, kurang olahraga, asupan garam berlebih, bertambahnya usia, dll. Secara umum faktor-faktor tersebut antara lain: a) Factor Genetika (Riwayat keluarga) Hipertensi merupakan suatu kondisi yang bersifat menurun dalam suatu keluarga. Anak dengan orang tua hipertensi memiliki kemungkinan dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi daripada anak dengan orang tua yang tekanan darahnya normal (Kumar dan Clark, 2004). b) Ras Orang-orang afro yang hidup di masyarakat barat mengalami hipertensi secara merata yang lebih tinggi daripada orang berkulit putih. Hal ini kemungkinan disebabkan karena tubuh mereka mengolah garam secara berbeda
21
c) Usia Hipertensi lebih umum terjadi berkaitan dengan usia, Khususnya pada masyarakat yang banyak mengkonsumsi garam. Wanita premenopause cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi daripada pria pada usia yang sama, meskipun perbedaan diantara jenis kelamin kurang tampak setelah usia 50 tahun. Penyebabnya, sebelum menopause, wanita relatif terlindungi dari penyakit jantung oleh hormon estrogen. Kadar estrogen menurun setelah menopause dan wanita mulai menyamai pria dalam hal penyakit jantung. d) Jenis kelamin Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi daripada wanita. Hipertensi berdasarkan jenis kelamin ini dapat pula dipengaruhi oleh faktor psikologis. Pada pria seringkali dipicu oleh perilaku tidak sehat (merokok, kelebihan berat badan), depresi dan rendahnya status pekerjaan Sedangkan pada wanita lebih berhubungan dengan pekerjaan yang mempengaruhi faktor psikis kuat e) Stress psikis Stress meningkatkan aktivitas saraf simpatis, peningkatan ini mempengaruhi meningkatnya tekanan darah secara bertahap. Apabila stress berkepanjangan dapat berakibat tekanan darah menjadi tetap tinggi. Secara fisiologis apabila seseorang stress maka kelenjer pituitary otak akan menstimulus kelenjer endokrin untuk mengahasilkan hormon adrenalin dan hidrokortison ke dalam darah sebagai bagian homeostasis tubuh. Penelitian di AS menemukan enam penyebab utama kematian karena stress adalah PJK, kanker, paru-paru, kecelakan, pengerasan hati dan bunuh diri f) Obesitas Pada orang yang obesitas terjadi peningkatan kerja pada jantung untuk memompa darah agar dapat menggerakan beban berlebih dari tubuh tersebut. Berat badan yang berlebihan menyebabkan bertambahnya volume darah dan perluasan sistem sirkulasi. Bila bobot ekstra dihilangkan, TD dapat turun lebih kurang 0,7/1,5 mmHg setiap kg penurunan berat badan. Mereduksi berat badan 22
hingga 5-10% dari bobot total tubuh dapat menurunkan resiko kardiovaskular secara signifikan 7) Asupan garam Na Ion natrium mengakibatkan retensi air, sehingga volume darah bertambah dan menyebabkan daya tahan pembuluh meningkat. Juga memperkuat efek vasokonstriksi noradrenalin. Secara statistika, ternyata bahwa pada kelompok penduduk yang mengkonsumsi terlalu banyak garam terdapat lebih banyak hipertensi daripada orang-orang yang memakan hanya sedikit garam g) Rokok Nikotin dalam tembakau adalah penyebab tekanan darah meningkat. Hal ini karena nikotin terserap oleh pembuluh darah yang kecil dalam paru-paru dan disebarkan keseluruh aliran darah. Hanya dibutuhkan waktu 10 detik bagi nikotin untuk sampai ke otak. Otak bereaksi terhadap nikotin dengan memberikan sinyal kepada kelenjer adrenal untuk melepaskan efinephrine (adrenalin). Hormon yang sangat kuat ini menyempitkan pembuluh darah, sehingga memaksa jantung untuk memompa lebih keras dibawah tekanan yang lebih tinggi h) Konsumsi alkohol Alkohol memiliki pengaruh terhadap tekanan darah, dan secara keseluruhan semakin banyak alkohol yang di minum semakin tinggi tekanan darah. Tapi pada orang yang tidak meminum minuman keras memiliki tekanan darah yang agak lebih tinggi daripada yang meminum dengan jumlah yang sedikit. 2. Hipertensi Sekunder Hipertensi sekunder memiliki patogenesis yang spesifik. Hipertensi sekunder dapat terjadi pada individu dengan usia sangat muda tanpa disertai riwayat hipertensi dalam keluarga. Individu dengan hipertensi pertama kali pada usia di atas 50 tahun atau yang sebelumnya diterapi tapi mengalami refrakter terhadap terapi yang diberikan mungkin mengalami hipertensi sekunder. Penyebab hipertensi sekunder antara lain penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler ginjal, hiperaldosteronisme primer dan sindroma chusing feokromsitoma, koarktasio aorta, kehamilan, serta penggunaan obat-obatan. (Ilmu Penyakit Dalam II, 2011). 23
Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut + 10% dari kasus-kasus hipertensi. (Sheps, 2005).
c. Krisis Hipertensi Krisis hipertensi didefinisikan sebagai kondisi peningkatan tekanan darah yang disertai kerusakan atau yang mengancam kerusakan terget organ dan memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan atau keparahan target organ (Soemantri dan Nugroho, 2006). The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7, 2004) membagi krisis hipertensi ini menjadi 2 golongan yaitu : Hipertensi emergensi (darurat) dan Hipertensi urgensi (mendesak). Kedua hipertensi ini ditandai nilai tekanan darah yang tinggi, yaitu 180 mmHg/120 mmHg dan ada atau tidaknya kerusakan target organ pada hipertensi (Saseen dan Carter, 2005). Membedakan kedua golongan krisis hipertensi bukanlah dari tingginya TD, tapi dari kerusakan organ sasaran. Kenaikan TD yang sangat pada seorang penderita dianggap sebagai suatu keadaan emergensi bila terjadi kerusakan secara cepat dan progresif dari sistem syaraf sentral, miokardinal, dan ginjal. Hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi perlu dibedakan karena cara penanggulangan keduanya berbeda (Majid, 2004). 1. Hipertensi emergensi (darurat) Ditandai dengan TD Diastolik >120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU) (Majid, 2004). Penanggulangan hipertensi emergensi : Pada umumnya kondisi ini memerlukan terapi obat antihipertensi parenteral. Tujuan terapi hipertensi darurat bukanlah menurunkan tekanan darah 140/90 mmHg, tetapi menurunkan tekanan arteri rerata (MAP) sebanyak 25 % dalam kurun waktu kurang dari 1 jam. Apabila tekanan darah sudah stabil, 24
tekanan darah dapat diturunkan sampai 160 mmHg/100-110 mmHg dalam waktu 2-6 jam kemudian. Selanjutnya tekanan darah dapat diturunkan sampai tekanan 2. Hipertensi urgensi (mendesak) Hipertensi mendesak ditandai dengan TD diastolik >120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan secara bertahap dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi oral hipertensi. Penderita dengan hipertensi urgensi tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit. Sebaiknya penderita ditempatkan diruangan yang tenang, tidak terang dan TD diukur kembali dalam 30 menit. Bila tekanan darah tetap masih sangat meningkat, maka dapat dimulai pengobatan. Umumnya digunakan obat- obat oral antihipertensi dalam menggulangi hipertensi urgensi ini dan hasilnya cukup memuaskan (Majid, 2004). Penanggulangan hipertensi urgensi : Pada umumnya, penatalaksanaan hipertensi mendesak dilakukan dengan menggunakan atau menambahkan antihipertensi lain atau meningkatkan dosis antihipertensi yang digunakan, dimana hal ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah secara bertahap. Penurunan tekanan darah yang sangat cepat menuju tekanan darah sasaran (140/90 mmHg atau 130/80 mmHg pada penderita diabetes dan gagal ginjal kronik) harus dihindari. Hal ini disebabkan autoregulasi aliran darah pada penderita hipertensi kronik terjadi pada tekanan yang lebih tinggi pada orang dengan tekanan darah normal, sehingga penurunan tekanan darah yang sangat cepat dapat menyebabkan terjadinya cerebrovaskular accident, infark miokard dan gagal ginjal akut (Saseen dan Carter, 2005).
2.3.8 Etiologi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua, yaitu hipertensi essensial/primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi essensial/primer adalah jenis hipertensi yang penyebabnya masih belum dapat diketahui. Sekitar 90% penderita hipertensi menderita jenis hipertensi ini. Hipertensi sekunder adalah jenis hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan pada pembuluh 25
darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid, penyakit kelenjar adrenal atau pemakaian obat-obatan. (Buku Ajar IPD Jilid II, 2011) Etiologi hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak meninbulkan hipertensi (Corwin,2002). Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik ( Amir,2002) Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa 26
darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup.( Hayens, 2003 ). Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder: 1. Penyakit ginjal 2. Stenosis arteri renalis 3. Pielonefritis 4. Glomerulonefritis 5. Tumor-tumor ginjal 6. Penyakit ginjal polikista (biasaanya diturunkan) 7. Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal) 8. Terapi penyinaran yang mengenai ginjal 9. Kelainan hormonal a. Hiperaldosteronisme b. Sindroma cushing c. Feokromositoma 10. Obat-obatan a. Pil KB b. Kortikosteroid c. Siklosporin d. Eritropoietin e. Kokain f. Penyalahgunaan alkohol 11. Penyebab Lainnya a. Koartasio Aorta b. Preeklamsi pada kehamilan c. Keracunan Timbal Akut
27
2.3.9 Patofisiologi Hipertensi adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor resiko. Faktor-faktor resiko yang mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah tersebut adalah : 1. Faktor resiko, seperti diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok, genetis. 2. Sistem saraf simpatis - Tonus simpatis - Variasi durnal 3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi : endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstitium juga memberikan konstribusi akhir 4. Pengaruh system otokrin setempat yang berpengaruh pada system rennin, angiotensin, dan aldosteron. (Sudoyo, 2009)
a. Renin Renin adalah suatu hormone yang dikeluarkan oleh ginjal sebagai respons terhadap penurunan tekanan darah atau penurunan konsentrasi natrium plasma. Sel-sel yang membentuk dan mengeluarkan rennin, dan mengontrol pelepasannya, adalah sekelompok sel nefron yang disebut apparatus jukstaglomerulus (JG). Kelompok sel ini mencakup sel-sel otot polos mensintesis rennin dan berfungsi sebagai baroreseptor untuk memantau tekanan darah. Sel-sel macula densa adalah bagian dari pars asendens nefron. Sel-sel ini memantau konsentrasi natrium plasma. Sel-sel macula densa dan sel-sel arteri aferen terletak berdekatan satu sama lain di titik di mana pars asenden tubulus distalis hampir menyentuh glomerulus. Apabila tekanan darah turun, maka sel-sel otot polos meningkatkan pelepasan reninnya. Apabila tekanan darah naik, maka sel-sel otot polos mengurangi pelepasan reninnya. Apabila kadar natrium plasma berkurang, maka sel-sel macula densa member sinyal kepada sel-sel penghasil rennin untuk meningkatkan aktivitas mereka. Apabila kadar natrium plasma meningkat, maka 28
sel-sel macula densa member sinyal kepada sel-sel otot polos untuk menurunkan pelepasan rennin. Saraf simpatis juga merangsang apparatus JG untuk mengeluarkan rennin. Dengan demikian, penurunan tekanan darah menyebabkan peningkatan rennin baik secara langsung, melalui baroreseptor JG, dan tidak langsung melalui saraf simpatis. Setelah dikeluarkan, rennin beredar dalam darah dan bekerja dengan mengkatalisis penguraian suatu protein kecil yaitu angiotensinogen, menjadi angiotensin I suatu protein yang terdiri dari 10 asam amino. Angiotensinogen dihasilkan oleh hati dan konsentrasinya di dalam darah tinggi. Dengan demikian, pelepasan rennin adalah langkah penentu kecepatan reaksi. Perubahan angiotensin menjadi angiotensin I berlangsung di seluruh plasma, tetapi terutama di kapiler- kapiler paru. Angiotensin I secara cepat bereaksi dengan enzim lain yang sudah ada di dalam darah, enzim pengubah angiotensin (angiotensin-converting enzyme, ACE). ACE menguraikan angiotensin I menjadi angiotensin II sebuah peptide dan asam amino b. Angiotensin II Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang bekerja pada seluruh system vascular untuk meningkatkan kontraksi otot polos sehingga terjadi penurunan garis tengah pembuluh dan peningkatan resistensi perifer total (TPR). Peningkatan TPR secara langsung meningkatkan tekanan darah sistemik. Angiotensin II juga merupakan suatu hormone kuat yang beredar dalam darah ke kelenjar adrenal, menyebabkan sintesis hormone mineralkortikoid, aldosteron. c. Aldosteron Aldosteron beredar dalam darah dan berikatan dengan sel-sel duktus pengumpul di korteks ginjal. Pengikatan dengan aldosteron menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dari filtrate urin dan menyebabkan natrium masuk kembali ke kapiler peritubulus. Peningkatan reabsorbsi air sehingga volume plasma meningkat. Peningkatan volume plasma akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung sehingga volume sekuncup dan curah jantung meningkat. 29
Peningkatan curah jantung, seperti peningkatan TPR, secara langsung meningkatkan tekanan darah sistemik. Rangsangan lain untuk pelepasan aldosteron, selain angiotensin II, adalah kadar kalium plasma yang tinggi dan suatu hormone hipofisis anterior, hormone adrenokortikotropik (ACTH). Selain mempengaruhi reabsorpsi natrium, aldosteron juga merangsang sekresi (dan dengan demikian ekskresi) kalium dari duktus pengumpul di korteks ginjal ke dalam filtrate urin. Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi rumus dasar : Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan Perifer. (Sudoyo, 2009). Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi esensial antara lain : 1) Curah jantung dan tahanan perifer Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh terhadap kenormalan tekanan darah. Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol kecil. Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin dimediasi oleh angiotensin yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang irreversible (Kummar, et al. 2005). 2) Sistem Renin-Angiotensin Ginjal mengontrol tekanan darah melalui pengaturan volume cairan ekstraseluler dan sekresi renin. Sistem Renin-Angiotensin merupakan sistem endokrin yang penting dalam pengontrolan tekanan darah. Renin disekresi oleh juxtaglomerulus aparantus ginjal sebagai respon glomerulus underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf simpatetik . Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE memegang peranan fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah 30
mengandung angiotensinogen yang diproduksi hati, yang oleh hormon renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II berpotensi besar meningkatkan tekanan darah karena bersifat sebagai vasoconstrictor melalui dua jalur, yaitu: a. Meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis) sehingga urin menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkan, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah. b. Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang berperan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah. 3) Sistem Saraf Otonom Sirkulasi sistem saraf simpatetik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam pempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama sama dengan faktor lain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormon. 4) Disfungsi Endotelium Pembuluh darah sel endotel mempunyai peran yang penting dalam pengontrolan pembuluh darah jantung dengan memproduksi sejumlah vasoaktif lokal yaitu molekul oksida nitrit dan peptida endotelium. Disfungsi endotelium 31
banyak terjadi pada kasus hipertensi primer. Secara klinis pengobatan dengan antihipertensi menunjukkan perbaikan gangguan produksi dari oksida nitrit. Banyak sistem vasoaktif yang mempengaruhi transpor natrium dalam mempertahankan tekanan darah dalam keadaan normal. Bradikinin merupakan vasodilator yang potensial, begitu juga endothelin. Endothelin dapat meningkatkan sensitifitas garam pada tekanan darah serta mengaktifkan sistem renin-angiotensin lokal. Arterial natriuretic peptide merupakan hormon yang diproduksi di atrium jantung dalam merespon peningkatan volume darah. Hal ini dapat meningkatkan ekskresi garam dan air dari ginjal yang akhirnya dapat meningkatkan retensi cairan dan hipertensi . 5) Hiperkoagulasi Pasien dengan hipertensi memperlihatkan ketidaknormalan dari dinding pembuluh darah (disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor homeostasis, platelet, dan fibrinolisis. Diduga hipertensi dapat menyebabkan protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akan semakin parah dan merusak organ target. Beberapa keadaan dapat dicegah dengan pemberian obat anti-hipertensi . 6) Disfungsi diastolik Hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan ventrikel tidak dapat beristirahat ketika terjadi tekanan diastolik. Hal ini untuk memenuhi peningkatan kebutuhan input ventrikel, terutama pada saat olahraga terjadi peningkatan tekanan atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel.
2.3.10 Manifestasi Klinik Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala sampai bertahun-tahun. Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azetoma [peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin]. Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transien 32
yang bermanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan (Wijayakusuma,2000 ). Corwin (2000: 359) menyebutkan bahwa sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa :Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial,Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi,Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat,Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus,Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Wiryowidagdo,2002). Sekitar 50% penderita hipertensi tidak menyadari bahwa tekanan darah mereka meninggi. Selain itu adanya gejala pada orang tersebut juga dikarenakan sikap acuh tah acuh penderita. Gejala baru timbul sesudah terjadi komplikasi pada sasaran organ seperti ginjal, mata, sakit kepala, gangguan fungsi ginjal, gangguan pengelihatan, gangguan serebral atau gejala akibat peredaran pembuluh darah otak berupa kelumpuhan, gangguan kesadaran bahkan sampai koma. (Ganong, 1995). Sedangkan menurut Sylvia Anderson (2005) gejala hipertensi sebagai berikut: a. Sakit kepala bagian belakang dan kaku kuduk. Sulit tidur dan gelisah atau cemas dan kepala pusing. Dada berdebar-debar. b. Lemas, sesak nafas, berkeringat, dan pusing. Selain itu, stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasaanya akan kembali normal. Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka didalam urine bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormone epinefrin dan norepinefrin. Biasanya hormone tersebut juga menyebabkan gejala sakit kepala, kecemasan, palpitasi (jantung berdebar-debar), keringat yang berlebihan, tremor (gemetar) dan pucat. Pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari hipertensi terutama dilakukan pada penderita usia muda. Pemeriksaan 33
ini bisa berupa roentgen dan radioisotope ginjal, roentgen dada serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk hormone tertentu.
2.3.11 Penatalaksanaan Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Langkah awal biasanya adalah merubah gaya hidup penderita: 1. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurutnkan berat badannya sampai batas ideal. 2. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi. Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium dan kalium yang cukup) dan mengurangi alkohol. 3. Olah raga teratur yang tidak terlalu berat. Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali. 4. Berhenti merokok karena merokok dapat merusak jantung dan sirkulasi darah dan meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke. 5. Pemberian obat-obatan: a. Diuretik thiazide biasaanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi. Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan diseluruh tubuh sehingga menurutnkan tekanan darah. Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah. Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air, sehingga harus diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium. b. Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa- blocker, beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang mengambat efek system saraf simpatis. System saraf simpatis adalah system saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah. 34
c. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-Inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri. d. Angiotensin II Blocker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-inhibitor. e. Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda. f. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah. Obat dari golongan ini hampir selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat anti hipertensi lainnya. Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segara. Beberapa obat bisa menurutnkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena: a) Diazoxide b) Nitroprusside c) Nitroglycerin d) Labetalol. Diberikan secara oral : Nifedipine, merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat, tetapi obat ini bisa menyebabkan hipotensi, sehingga pemberiannya harus diawasi secara ketat Tatalaksa na Hipertensi Menurut JNC 7
Klasifikas i Tekanan Darah
TDS (mmh g) TDD (mmh g) Perbaika n Pola Hidup
Tanpa Indikasi yang Memaksa
Dengan Indikasi yang Memaksa
Normal
<120 mmhg
<80 mmhg
Dianjurk an
- - Pre Hipertensi
120- 139 mmhg
80-89 mmhg
Ya
Tidak indikasi obat
Obat untuk indikasi yang memaksa
Hipertensi grade 1
140- 159 mmhg
90-99 mmhg
Ya
Pilihan utama yaitu Diuretika Thiazide, pertimbangkan Obat untuk indikasi yang memaksa pertimbangkan 35
ACEI,CCB,ARB
Diuretika, ACEI,ARB,CCB, BB
Hipertensi grade 2
>160 mmhg
>100 mmhg
Ya
Kombinasi 2 obat diuretik thiazide dan ACEI/ARB/BB/C CB
Sesuai kebutuhan
(Buku Ajar IPD Edisi V Jilid II hal 1084 ; www.ncbi.nlm.nih.gov ; www.annals2010.gov)
Pilihan Obat Anti Hipertensi Untuk Kondisi Tertentu
Indikasi yang memaksa Pilihan terapi awal Gagal Jantung Diuretika thiazide, BB, ACEI, ARB Pasca Infark Miokard BB,ACEI Penyakit Pembuluh Koroner Thiazide, BB, ACEI, CCB Diabetes Melitus Thiazide, BB, ACEI, ARB,CCB Penyakit Ginjal Kronis ACEI,ARB Pencegahan Stroke Berulang Thiazide, ACEI
2.3.12 Pencegahan Perawatan penderita hipertensi pada umumnya dilakukan oleh keluarga dengan memperhatikan pola hidup dan menjaga psikis dari anggota keluarga yang menderita hipertensi. Pengaturan pola hidup sehat sangat penting pada klien hipertensi guna untuk mengurangai efek buruk dari pada hipertensi. Adapun cakupan pola hidup antara lain berhenti merokok, mengurangi kelebihan berat badan, menghindari alkohol, modifikasi diet. Dan yang mencakup psikis antara lain mengurangi sres, olahraga, dan istirahat (Amir, 2002 ). Merokok sangat besar peranannya meningkatkan tekanan darah, hal ini disebabkan oleh nikotin yag terdapat didalam rokok yang memicu hormon adrenalin yang menyebabkan tekana darah meningkat. Nikotin diserap oleh pembuluh-pembuluh darah didalam paru dan diedarkan keseluruh aliran darah lainnya sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah. Hal ini menyebabkan kerja jantung semakin meningkat untuk memompa darah keseluruh tubuh melalui 36
pembuluh darah yang sempit.Dengan berhenti merokok tekanan darah akan turun secara perlahan , disamping itu jika masih merokok maka obat yang dikonsumsi tidak akan bekerja secar optimal dan dengan berhenti merokok efektifitas obat akan meningkat ( Santoso, 2001 ). Mengurangi berat badan juga menurunkan resiko diabetes, penyakit kardiovaskular, dan kanker. Secara umum, semakin berat tubuh semakin tinggi tekanan darah, jika menerapkan pola makan seimbang maka dapat mengurangi berat badan dan menurunkan tekanan darah dengan cara yang terkontrol (Fatmaningsih, 2007) Alkohol dalam darah merangsang adrenalin dan hormone hormon lain yang membuat pembuluh darah menyempit atau menyebabkan penumpukan natrium dan air. Minum-minuman yang beralkohol yang berlebih juga dapat menyebabkan kekurangan gizi yaitu penurunan kadar kalsium.Mengurangi alkohol dapat menurunkan tekanan sistolik 10 mmhg dan diastolik 7 mmhg (Santoso, 2007) Modifikasi diet atau pengaturan diet sangat penting pada klien hipertensi, tujuan utama dari pengaturan diet hipertensi adalah mengatur tentang makanan sehat yang dapat mengontrol tekanan darah tinggi dan mengurangi penyakiit kardiovaskuler. Secara garis besar, ada empat macam diet untuk menanggulangi atau minimal mempertahankan keadaan tekana darah , yakni : diet rendah garam , diet rendah kolestrol, lemak terbatas serta tinggi serat, dan rendah kalori bila kelebihan berat baadan ( Astawan,2002 ). Diet rendah garam diberikan kepada pasien dengan edema atau asites serta hipertensi. Tujuan diet rendah garam adalah untuk menurunkan tekanan darah dan untuk mencegah edema dan penyakit jantung ( lemah jantung ). Adapun yang disebut rendah garam bukan hanya membatasi konsumsi garam dapur tetapi mengkonsumsi makanan rendah sodium atau natrium ( Na).Oleh karena itu yang sangat penting untuk diperhatikan dalam melakukan diet rendah garam adalah komposisi makanan yang harus mengandung cukup zat zat gizi, baik kalori, protein, mineral maupun vitamin dan rendah sodium dan natrium ( Gunawan, 2001). 37
Sumber sodium antaralain adalah makanan yang mengandung soda kue, baking powder,MSG( Mono Sodium Glutamat ), pengawet makanan atau natrium benzoat ( Biasanya terdapat didalam saos, kecap, selai, jelly ), makanan yang dibuat dari mentega serta obat yang mengandung natrium ( obat sakit kepala ). Bagi penderita hipertensi, biasakan penggunaan obat dikonsultasikan dengan dokter terlebih dahulu. ( Hayens, 2003). Diet rendah kolestrol dan lemak terbatas. Di dalam tubuh terdapat tiga bagian lemak yaitu : kolestrol, trigliserida, dan fosfolipid.Tubuh memperoleh kolestrol dari makanan sehari hari dan dari hasil sintesis dalam hati. Kolestrol dapat berbahaya jika dikonsumsi lebih banyak dari pada yang dibutuhkan oleh tubuh, peningkatan kolestrol dapat terjadi karena terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolestrol tinggi dan tubuh akan mengkonsumsi sekitar 25 50 % dari setiap makanan ( Amir, 2002). Diet tinggi serat sangat penting pada penderita hipertensi, serat terdiri dari dua jenis yaitu serat kasar ( Crude fiber ) dan serat kasar banyak terdapat pada sayuran dan buah buahan, sedangkan serat makanan terdapat pada makanan karbohidrat yaitu : kentang, beras, singkong dan kacang hijau. Serat kasar dapat berfungsi mencegah penyakit tekanan darah tinggi karena serat kasar mampu mengikat kolestrol maupun asam empedu dan selanjutnya membuang bersama kotoran. Keadaan ini dapat dicapai jika makanan yang dikonsumsi mengandung serat kasar yang cukup tinggi ( Mayo, 2005 ). Diet rendah kalori dianjurkan bagi orang yang kelebihan berat badan.Kelebihan berat badan atau obesitas akan berisiko tinggi terkena hipertensi. Demikian juga dengan orang yang berusia 40 tahun mudah terkena hipertensi. Dalam perencanaan diet, perlu diperhatikan hal hal berikut : 1. Asupan kalori dikurangi sekitar 25% dari kebutuhan energi atau 500 kalori untuk penurunan 500 gram atau 0.5 kg berat badan per minggu. 2. Menu makanan harus seimbang dan memenuhi kebutuhan zat gizi. 3. Perlu dilakukan aktivitas olah raga ringan.
Stres tidak menyebabkan hipertensi yang menetap, tetapi stress berat dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah yang bersifat sementara yang sangat tinggi. 38
Jika periode stress sering terjadi maka akan mengalami kerusakan pada pembuluh darah, jantung dan ginjal sama halnya seperti yang menetap (Amir,2002). Manfaat olah raga yang sering di sebut olah raga isotonik seperti jalan kaki, jogging, berenang dan bersepeda sangat mampu meredam hipertensi. Pada olah raga isotonik mampu menurunkan hormone noradrenalin dan hormone hormone lain penyebab naiknya tekanan darah. Hindari olah raga Isometrik seperti angkat beban, karena justru dapat menaikkan tekanan darah ( Mayer,1999). Istirahat merupakan suatu kesempatan untuk memperoleh energi sel dalam tubuh,istirahat dapat dilakukan dengan meluangkan waktu. Meluangkan waktu tidak berarti minta istirahat lebih banyak dari pada bekerja produktif samapai melebihi kepatuhan.Meluangkan waku istiraha itu perlu dilakukan secara rutin diantara ketegangan jam sibuk bekerja sehari hari. Bersantai juga bukan berarti melakukan rekreasi yang melelahkan,tetapi yang dimaksudkan dengan istirahat adalah usaha untuk mengembalikan stamina tubuh dan mengembalikan keseimbangan hormon dan dalam tubuh ( Amir,2002).
2.3.13 Komplikasi Komplikasi yang paling umum dari hipertensi sasaran penyakit organ yang terjadi di jantung (penyakit jantung hipertensi), otak (penyakit serebrovaskular), pembuluh darah perifer (penyakit pembuluh darah perifer), ginjal (nephrosclerosis), dan mata (kerusakan retina) (Beadley, 2011). 1. Penyakit Jantung Koroner Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit arteri koroner (CAD) . Mekanisme yang hipertensi berkontribusi pada pengembangan aterosklerosis tidak sepenuhnya diketahui . The " Respon - to- luka " hipotesis aterogenesis menunjukkan bahwa hipertensi mengganggu endotelium arteri koroner. Gangguan ini memperlihatkan lapisan intima untuk mengaktifkan sel darah putih dan trombosit dapat menyebabkan proliferasi otot polos dalam lesi . Perubahan arteriol menyebabkan dinding arteri kaku dan lumen internal yang menyempit , dan account untuk tingginya insiden CAD , angina , dan MI (Beadley, 2011). 39
Dapat terjadi infakr miokard apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan (Corwin, 2000). 2. Hipertrofi Ventrikel Kiri Berkelanjutan tinggi BP meningkatkan beban kerja jantung dan menghasilkan hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Awalnya, LVH merupakan mekanisme adaptif atau kompensasi yang memperkuat kontraksi jantung dan meningkatkan CO Namun, peningkatan peningkatan kontraktilitas miokard kerja dan konsumsi oksigen. Ketika jantung tidak bisa lagi memenuhi tuntutan oksigen miokard, gagal jantung berkembang . Progressive LVH, terutama dalam hubungan dengan CAD, adalah assosiated dengan perkembangan gagal jantung (Beadley, 2011). 3. Gagal Jantung Gagal jantung terjadi ketika adaptasi kompensasi jantung kewalahan dan jantung tidak bisa lagi memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kontraktilitas depresi, dan stroke volume dan CO menurun. Pasien mungkin mengeluhkan sesak napas saat beraktivitas, paroksismal nokturnal dyspnea, dan kelelahan . Tanda-tanda hati yang memperbesar mungkin ada di x - ray, dan elektrokardiogram (EKG) dapat menunjukkan perubahan listrik menunjukkan LVH (Beadley, 2011) . Atau bisa disebut kegagalan jantung dalam memompa darah keseluruh tubuh, sehingga mengakibatkan cairan terkumpul di paru,kaki dan jaringan lain sering disebut edema. Cairan didalam paru paru menyebabkan sesak napas,timbunan cairan ditungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema (Amir, 2002)
40
4. Penyakit Cewrebrovaskuler Dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehinggA meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma (Corwin, 2000). Gejala terkena stroke adalah sakit kepala secara tiba-tiba, seperti, orang bingung, limbung atau bertingkah laku seperti orang mabuk, salah satu bagian tubuh terasa lemah atau sulit digerakan (misalnya wajah, mulut, atau lengan terasa kaku, tidak dapat berbicara secara jelas) serta tidak sadarkan diri secara mendadak (Santoso, 2006). Aterosklerosis adalah penyakit serebrovaskular penyebab paling umum . Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk aterosklerosis serebral dan stroke. Bahkan pada orang hipertensi ringan. Kontrol yang memadai dari BP mengurangi risiko stroke. Plak aterosklerotik biasanya didistribusikan pada bifurkasi dari arteri karotis ke arteri karotid internal dan eksternal . Ramuan dari plak aterosklerotik atau bekuan darah yang terbentuk dengan gangguan plak dapat pecah dan perjalanan ke pembuluh otak, menghasilkan sebuah tromboemboli. Pasien mungkin mengalami serangan iskemik transien atau stroke. Ensefalopati hipertensi dapat terjadi setelah kenaikan tajam dalam BP jika aliran darah otak tidak menurun autoregulasi. Autoregulasi adalah proses fisiologis yang mempertahankan pembuluh darah otak konstan tiba-tiba membesar, kapiler peningkatan permeabilitas, dan edema serebral berkembang. Ini menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial. Jika tidak diobati, pasien meninggal cepat dari kerusakan otak (Beadley, 2011). 5. Penyakit Vaskular Peripheral Hipertensi mempercepat proses aterosklerosis pada pembuluh darah perifer, yang menyebabkan perkembangan penyakit pembuluh darah perifer , aneurisma aorta, dan diseksi aorta. Klaudikasio intermiten (nyeri otot iskemik 41
dipicu oleh aktivitas dan lega dengan istirahat) adalah gejala klasik dari penyakit pembuluh darah perifer yang melibatkan arteri di kaki (Beadley, 2011) . 5. Gagal Ginjal Hipertensi adalah salah satu penyebab utama stadium akhir penyakit ginjal, terutama di kalangan Afrika Amerika. Beberapa derajat disfungsi ginjal biasanya hadir pada pasien hipertensi, bahkan satu dengan BP minimal ditinggikan. Hasil disfungsi ginjal dari iskemia yang disebabkan oleh lumen menyempit pembuluh darah intrarenal. Penyempitan bertahap dari arteri dan arteriol menyebabkan atrofi tubulus, kerusakan glomeruli, dan akhirnya kematian dari nefron . Awalnya nefron utuh dapat mengkompensasi, tetapi perubahan ini akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal . Laboratorium indikasi disfungsi ginjal adalah mikroalbuminuria, proteinuria, hematuri mikroskopik, dan kreatinin serum dan nitrogen urea darah (BUN) tingkat. Manifestasi awal dari disfungsi ginjal biasanya nokturia (Beadley, 2011). Dapat terjadi kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler- kepiler ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerolus, darah akan mengalir keunit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membran glomerolus, protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik (Corwin, 2000). Penyakit ginjal dan saluran kemih telah menyumbang 850.000 kematian setiap tahunnya, hal ini berarti meduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian atau peringkat terringgi ke-17 angka kecacatan. (Global Burden of Disease dan WHO, 2002). 6. Kerusakan retina Munculnya retina memberikan informasi penting tentang keparahan dan durasi dari hipertensi . Pembuluh darah retina dapat langsung divisualisasikan dengan oftalmoskop . Kerusakan pada pembuluh darah retina dan memberikan indikasi kerusakan pembuluh bersamaan di jantung , otak , dan ginjal . Manifestasi kerusakan retina parah termasuk kabur penglihatan , perdarahan retina , dan kehilangan penglihatan (Beadley, 2011). 42
2.4 Konsep Dasar Gagal Jantung 2.4.1 Definisi Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas yangdisebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh (Marulam, 2006). Gagal jantung adalah kondisi progresif kronis di mana otot jantung tidak dapat memompa cukup darah melalui untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk darah dan oksigen . Pada dasarnya , jantung tidak dapat bersaing dengan beban kerja (AHA, 2012) . 2.4.2 Klasifikasi dan Kelas 1. Klasifikasi menurut American Heart Association (2012), adalah : a. Gagal jantung kiri Aksi pompa jantung bergerak darah yang kaya oksigen karena perjalanan dari paru-paru ke atrium kiri , kemudian ke ventrikel kiri , yang memompa ke seluruh tubuh . Persediaan ventrikel kiri sebagian besar daya pompa jantung , sehingga lebih besar dari ruang lain dan penting untuk fungsi normal. Dalam ventrikel kiri - sisi atau kiri ( LV ) gagal jantung , sisi kiri jantung harus bekerja lebih keras untuk memompa jumlah yang sama darah (AHA, 2012) . Ada dua jenis gagal jantung kiri sisi . Terapi obat yang berbeda untuk dua jenis . 1) Kegagalan sistolik : The ventrikel kiri kehilangan kemampuan untuk berkontraksi secara normal . Jantung tidak dapat memompa dengan kekuatan yang cukup untuk mendorong darah yang cukup ke dalam sirkulasi . 2) Kegagalan diastolik ( juga disebut disfungsi diastolik ) : The ventrikel kiri kehilangan kemampuan untuk bersantai normal (karena otot menjadi kaku). Jantung tidak dapat benar mengisi dengan darah selama periode istirahat antara setiap beat .
43
b. Gagal jantung kanan Aksi pompa jantung bergerak " digunakan " darah yang kembali ke jantung melalui pembuluh darah melalui atrium kanan ke ventrikel kanan . Ventrikel kanan kemudian memompa darah kembali keluar dari jantung ke paru-paru untuk diisi ulang dengan oksigen . Sisi kanan atau ventrikel kanan ( RV ) gagal jantung biasanya terjadi sebagai akibat dari kegagalan sisi kiri . Ketika ventrikel kiri gagal , peningkatan tekanan fluida , pada dasarnya , ditransfer kembali melalui paru- paru , akhirnya merusak sisi kanan jantung . Ketika sisi kanan memompa kehilangan kekuasaan, darah punggung dalam pembuluh darah tubuh . Hal ini biasanya menyebabkan pembengkakan di kaki dan pergelangan kaki (AHA, 2012). c. Gagal jantung kongestif Gagal jantung kongestif adalah jenis gagal jantung yang membutuhkan mencari perhatian medis tepat waktu , meskipun kadang-kadang kedua istilah ini digunakan secara bergantian . Seperti aliran darah keluar dari jantung melambat , darah kembali ke jantung melalui pembuluh darah punggung atas , menyebabkan kemacetan di jaringan tubuh . Sering pembengkakan ( edema ) hasil . Paling sering ada pembengkakan di kaki dan pergelangan kaki , tetapi bisa terjadi di bagian lain dari tubuh , juga (AHA, 2012). Kadang-kadang cairan terkumpul dalam paru-paru dan mengganggu pernapasan , menyebabkan sesak napas , terutama ketika seseorang sedang berbaring . Ini disebut edema paru dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan gangguan pernapasan .Gagal jantung juga mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang natrium dan air . Air dipertahankan ini juga meningkatkan pembengkakan pada jaringan tubuh ( edema ) (AHA, 2012) . 2. Kelas Gagal jantung menurut American Heart Association (2012) Tabel Kelas gagal jantung berdasarkan kapasitas fungsional Kelas Kapasitas fungsional: apa yang dirasakan pasien saat aktifitas fisik I Pasien dengan gagal jantung namun tidak mengalami hambatan dalam aktifitas fisik. Biasanya aktifitas fisik tidak menimbulkan pusing, palpitasi, dispnea atau nyeri dada. II Pasien dengan gagal jantung yang kadang mengalami sedikit 44
keterbatasan dalam aktifitas fisik. Pasien akan merasa nyaman pada saat istirahat. Biasanya aktifitas fisik menimbulkan pusing, palpitasi, dispnea atau nyeri dada. III Pasien dengan gagal jantung yang selalu megalami keterbatasan saat melakukan aktifitas fisik. Pasien akan merasa nyaman saat istirahat. Beberapa akifitas ringan biasa bisa menimbulkan pusing, palpitasi, pispnea dan nyeri dada. IV Pasien dengan gagal jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik apapun. Gejala gagal jantung atau sindrom angina dapat hadir bahkan pada saat istirahat. Jika ada aktivitas fisik yang dilakukan, ketidaknyamanan meningkat. www.heart.org (American Heart Association)
Tabel Kelas gagal jantung berdasarkan pengkajian objektif Kelas Pengkajian Objektif A Tidak ada bukti obyektif penyakit kardiovaskular. Tidak ada gejala dan tidak ada batasan dalam aktivitas fisik biasa. B Bukti obyektif penyakit kardiovaskular minimal. Gejala ringan dan keterbatasan sedikit selama kegiatan biasa. Nyaman pada saat istirahat. C Bukti obyektif penyakit kardiovaskular cukup parah. Ditandai keterbatasan dalam aktivitas karena gejala, bahkan selama aktivitas yang kurang biasa. Nyaman hanya pada istirahat. D Bukti obyektif penyakit kardiovaskular yang parah. Keterbatasan yang parah. Gejala timbul bahkan saat istirahat. www.heart.org (American Heart Association)
2.4.3 Etiologi Menurut AHA (2012), beberapa hal yang dapat menyebabkan gagal jantung adalah : 1. Penyakit arteri koroner Ketika kolesterol dan lemak deposito menumpuk di arteri jantung, kurang darah dapat mencapai otot jantung. Ini build-up yang dikenal sebagai aterosklerosis. Hasilnya mungkin nyeri dada (angina) atau, jika aliran darah menjadi benar-benar terhambat, serangan jantung. Penyakit arteri koroner juga dapat berkontribusi untuk memiliki tekanan darah tinggi yang, dari waktu ke waktu, dapat menyebabkan gagal jantung.
45
2. Serangan jantung di masa lalu (infark miokard) Serangan jantung terjadi ketika arteri yang memasok darah ke otot jantung akan diblokir. Hilangnya oksigen dan nutrisi kerusakan jaringan otot jantung - ". Mati" bagian dari itu pada dasarnya Jaringan jantung yang rusak tidak berkontraksi juga yang melemahkan kemampuan jantung untuk memompa darah. 3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol meningkatkan resiko terkena gagal jantung oleh dua sampai tiga kali. Ketika tekanan di dalam pembuluh darah terlalu tinggi, jantung harus memompa lebih keras dari biasanya untuk menjaga sirkulasi darah. Ini mengambil tol pada jantung, dan dari waktu ke waktu bilik mendapatkan lebih besar dan lebih lemah. 4. Katup jantung abnormal Masalah katup jantung dapat disebabkan oleh penyakit, infeksi (endokarditis) atau cacat saat lahir. Ketika katup jangan membuka atau menutup sepenuhnya dalam setiap detak jantung, otot jantung harus memompa lebih keras untuk menjaga darah bergerak. Jika beban kerja menjadi terlalu besar, hasil gagal jantung. 5. Penyakit otot jantung (kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati hipertrofik) atau peradangan (myocarditis) Setiap kerusakan pada otot jantung - apakah karena efek samping dari obat atau narkoba dan alkohol, infeksi virus atau alasan yang tidak diketahui - meningkatkan risiko gagal jantung. 6. Cacat jantung hadir pada saat lahir (penyakit jantung bawaan) Jika jantung dan ruang yang tidak membentuk dengan benar, bagian-bagian yang sehat harus bekerja lebih keras untuk membuat untuk itu. 7. Penyakit paru-paru yang parah Ketika paru-paru tidak bekerja dengan baik, jantung harus bekerja lebih keras untuk mendapatkan oksigen yang tersedia ke seluruh tubuh. 8. Diabetes Diabetes meningkatkan risiko untuk mengembangkan gagal jantung. Orang dengan diabetes cenderung untuk mengembangkan hipertensi dan aterosklerosis 46
dari tingkat lipid yang tinggi dalam darah - yang keduanya telah dikaitkan dengan gagal jantung. 9. Sleep Apnea Sleep Apnea adalah gangguan tidur berpotensi mengancam nyawa di mana jaringan dalam runtuhnya tenggorokan dan menghalangi jalan napas. Jeda napas dapat berkontribusi terhadap kelelahan yang parah pada siang hari, meningkatkan risiko keamanan Anda, dan membuatnya sulit untuk melakukan tugas-tugas yang membutuhkan kewaspadaan. Sleep apnea merupakan faktor risiko penting untuk mengembangkan tekanan darah tinggi dan telah dikaitkan dengan perkembangan gagal jantung, diabetes dan stroke.
2.4.4 Faktor Resiko Faktor risiko gagal jantung adalah hipertensi, dm, penyakit aterosklerosis, syndrom metabolic, obesitas, PPOK, dan penggunaan berbagai agen terapi dan recretional yang dapat mengerahkan efek kardiotoksik penting. hipertensi dan infark miokard bersama-sama menyumbang sekitar 75% dari populasi berisiko- disebabkan gagal jantung dan keduanya umumnya dapat dicegah dengan strategi saat ini dikenal dan tersedia. (Douglas . 2010) HT dan penyakit arteri koroner merupakan faktor risiko yang paling umum dan paling kuat . risiko dua kali lipat dan tiga kali lipat meningkat untuk gagal jantung . Kedua tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung (Roger. 2011) . DM dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi , baik dengan dan tanpa adanya penyakit jantung koroner simultan . Penyakit jantung katup peningkatan risiko melalui perubahan hemodinamik pada ventrikel dengan baik volume atau kelebihan tekanan menyebabkan disfungsi miokard (Roger. 2011) . Obesitas , melalui beberapa mekanisme , predisposisi individu untuk gagal jantung . Asupan alkohol yang berlebihan meningkatkan tekanan darah dan merupakan racun miokard langsung , namun cahaya untuk laki-laki . Merokok mempromosikan beberapa faktor risiko kardiovaskular dan berhubungan dengan perkembangan gagal jantung . Dislipidemia merupakan predisposisi gagal jantung , namun tidak 47
jelas apakah ini primaliry terkait dengan aterosklerosis atau jika ada efek alternatif . Kolesterol total tinggi, rendah kolesterol high-density , dan tingkat tinggi triglyseride semuanya telah berkorelasi dengan massa ventrikel kiri lebih besar dan gangguan fungsi diastolik .(Roger. 2011) Karena morbiditas, mortalitas dan biaya pelayanan kesehatan yang tinggi maka faktor resiko yang menyebabkan gagal jantung hperlu diidentifikasi dan ditangani sedini mungkin. Penyakit lain yang menyebabkan gagal jantung adalah penyakit jantung koroner, hipertensi, gangguan katup jantung, dan kardiomiopati. Keadaan yang dapat memperburuk keadaan pasien gagal jantung juga perlu diidentifikasi (Sani. 2007). Faktor yang dapat menyebabkan gagal jantung Faktor yang memperburuk kondisi gagal jantung Infeksi seperti pneumonia. Aritmia. Infark miokard. Anemia. Konsumsi alkohol yang berlebih. Penyebab yang bersifat iatrogenik,seperti penggantian cairan pasca operasi penggunaan obat anti inflamasi steroid atau non steroid. Ketidakpatuhan minum obat terutama pengobatan hipertensi. Gangguan tiroid seperti tirotoksiskosis. Emboli paru. Kehamilan Gagal jantung tingkat yang lebih tinggi. Diabetes mellitus. Penurunan left ventricular ejection fraction. Konsumsi puncak oksigen yang rendah pada kondisi exercise maksimum. Bunyi jantung ketiga. Peningkatan tekanan pemisah kapiler paru. Penurunan indek kardiak. Peningkatan katekolamin plasma dan konsenterasi natriuretik peptida.
Aulia sani. 2007. Heart failure. Medya crea. Surabaya. 2.4.5 Patofisiologi Gagal jantung merupakan manifestasi akhir dari kebanyakan penyakit jantung. Pada disfungsi sistolik, kapasitas ventrikel untuk memompa darah terganggu karena gangguan kontraktilitas otot jantung yang dapat disebabkan oleh rusaknya miosit, abnormalitas fungsi miosit atau fibrosis, serta akibat pressure overload yang menyebabkan resistensi atau tahanan aliran sehingga stroke volume menjadi berkurang (Manurung , 2006) Sementara itu, disfungsi diastolik terjadi 48
akibat gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan berkurangnya compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan pada pengisian ventrikel saat diastolik (Manurung , 2006). Penyebab tersering disfungi diastolik adalah penyakit jantung koroner, hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofi (Manurung , 2006). Beberapa mekanisme kompensasi alami akan terjadi pada pasien gagal jantung sebagai respon terhadap menurunnya curah jantung serta untuk membantu mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk memastikan perfusi organ yang cukup. Menurut Manurung (2006) mekanisme tersebut mencakup: 1. Mekanisme Frank Starling Menurut hukum Frank-Starling, penambahan panjang serat menyebabkan kontraksi menjadi lebih kuat sehingga curah jantung meningkat. 2. Perubahan neurohormonal Peningkatan aktivitas simpatis Salahmerupakan mekanisme paling awal untuk mempertahankan curah jantung. Katekolamin menyebabkan kontraksi otot jantung yang lebih kuat (efek inotropik positif) dan peningkatan denyut jantung. Sistem saraf simpatis juga turut berperan dalam aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAA) yang bersifat mempertahankan volume darah yang bersirkulasi dan mempertahankan tekanan darah. Selain itu dilepaskan juga counter-regulator peptides dari jantung seperti natriuretic peptides yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi perifer, natriuresis dan diuresis serta turut mengaktivasi sistem saraf simpatis dan sistem RAA. 3. Remodeling dan hipertrofi ventrikel Dengan bertambahnya beban kerja jantung akibat respon terhadap peningkatan kebutuhan maka terjadi berbagai macam remodeling termasuk hipertrofi dan dilatasi. Bila hanya terjadi peningkatan muatan tekanan ruang jantung atau pressure overload (misalnya pada hipertensi, stenosis katup), hipertrofi ditandai dengan peningkatan diameter setiap serat otot. Pembesaran ini memberikan pola hipertrofi konsentrik yang klasik, dimana ketebalan dinding ventrikel bertambah tanpa penambahan ukuran ruang jantung. Namun, bila pengisian volume jantung terganggu (misalnya pada regurgitasi katup atau ada pirau) maka panjang serat 49
jantung juga bertambah yang disebut hipertrofi eksentrik, dengan penambahan ukuran ruang jantung dan ketebalan dinding. Mekanisme adaptif tersebut dapat mempertahankan kemampuan jantung memompa darah pada tingkat yang relatif normal, tetapi hanya untuk sementara. Perubahan patologik lebih lanjut, seperti apoptosis, perubahan sitoskeletal, sintesis, dan remodelling matriks ekstraselular (terutama kolagen) juga dapat timbul dan menyebabkan gangguan fungsional dan struktural yang semakin mengganggu fungsi ventrikel kiri (Manurung , 2006).
2.4.6 Manifestasi Klinik Gagal Jantung Akut Dekompensata. Karena gejala di HF sering tidak spesifik , penilaian klinis dan diagnosis yang akurat bisa menjadi suatu tantangan . Terlepas dari etiologi , gagal jantung akut dekompensata ( ADHF ) bermanifestasi sebagai edema paru . Ini adalah situasi yang mengancam jiwa akut dimana alveoli paru-paru menjadi penuh dengan cairan serosanguineous . Penyebab paling umum dari edema paru adalah kegagalan ventrikel kiri akut sekunder untuk CAD.
Penurunan Curah Jantung Aktivasi Sistem simpatis Aktivasi Sistem Renin angiotensin Hormon antidiuretik Curah Jantung Edema perifer dan kongesti paru Kontrak tilitas Laju Nadi Vasokonstriksi Volume Sirkulasi Arteriola Vena Aliran Balik Vena (Preload ) Tekanan darah dipertahankan Stroke Volume
Keterangan: garis putusputus menunjukkan faktor-faktot yang mempengaruhi terjadinya edema perifer dan kongesti paru Manurung D. Tatalaksana gagal jantung akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th Ed.17 Gambar Bagan mekanisme kompensasi neurohormonal sebagai respon terhadap penurunan curah jantung dan tekanan darah pada gagal jantung
50
Dalam kebanyakan kasus ADHF, ada peningkatan tekanan vena pulmonal dengan penurunan efisien dari LV. Hasil ini dalam kendurnya sistem vaskular paru. Akibatnya, paru-paru menjadi kurang compliant, dan ada peningkatan perlawanan di saluran udara kecil. Selain itu, sistem limfatik meningkatkan aliran untuk membantu mempertahankan volume consant dari cairan ekstravaskuler paru. Tahap awal ini secara klinis terkait dengan ringan meningkat pada tingkat repiratory dan penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah arteri (PaO2) (Bouffard, 2011). Jika tekanan vena paru terus meningkat, peningkatan tekanan intravaskular menyebabkan lebih banyak cairan untuk pindah ke ruang interstitial daripada limfatik dapat menghapus. Edema interstitial terjadi pada saat ini. Takipnea mengembangkan dan pasien menjadi simtomatik (chort napas tidak sesuai dengan tingkat aktivitas). Jika paru meningkatkan tekanan vena lanjut, sel-sel lapisan alveoli ketat yang distrupted dan cairan yang mengandung sel-sel darah merah ( sel darah merah) bergerak ke alveoli (edema alveolar). Sebagai gangguan menjadi lebih buruk dari kenaikan lebih lanjut dalam tekanan vena pulmonal, alveoli dan saluran udara dibanjiri dengan cairan . Hal ini disertai dengan memburuknya nilai gas darah arteri (yaitu, PaO2 rendah dan kemungkinan peningkatan tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri [PaO2] dan akademisi pernafasan progresif) (Bouffard, 2011). Manifestasi klinis dari edema paru yang khas. Pasien biasanya cemas, pucat , dan mungkin cyanotic. Kulit basah dan dingin dari vasokonstriksi yang disebabkan oleh stimulasi dari SNS. Pasien memiliki dyspnea berat, sebagaimana dibuktikan oleh penggunaan otot aksesori pernapasan , parutan tingkat pernapasan dari 30 napas per menit , dan ortopnea . Mungkin ada mengi dan batuk dengan produksi berbusa, darah sputum. Auskultasi paru-paru dapat mengungkapkan crackles, mengi, ronki dan seluruh paru-paru. HR pasien adalah cepat, dan BP dapat meningkat atau menurun tergantung pada tingkat keparahan HF (Bouffard, 2011). Pasien ADHF dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat kelompok berdasarkan hemodinamik dan status klinis : kering- hangat, kering- 51
dingin, basah-hangat, dan basah-dingin. Presentasi yang paling umum adalah pasien yang hangat dan basah . Pasien ini memiliki perfusi yang adekuat (hangat) tetapi memiliki volume yang berlebihan (misalnya, kemacetan, dyspnea, edema) (Bouffard, 2011). Gagal Jantung Kronik. Gagal jantung kronik membuat fungsi ventrikel lebih buruk dan aktivasi kronik neurohormonal juga membuat perubahan pada ventrilkel.Proses ini meliputi perubahan ukuran, kondisi, dan mekanisme ventrikel. Manifestasi klinik gagl jantung tergantung berdasarkan umur pasien, jenis dan adanya penyakit jantung lain, hal ini yg menyebabkan ventrikel tidak bisa memompa secara maksimal. Pasien dengan gagal jantung kronis ungkin bisa menyebabkan kegagalan kedua ventrikel. The Heart Failure Society of America (HFSA) memberikan akronim FACES (Fatigue, Limitation Of Avtivites, Chest Congestion/cough, Edema, and Shortness Of Breath) (Beadley, 2011). Tabel Manifestasi Klinik Gagal Jantung Gagagl jantung Kanan Gagal jantung Kiri Tanda Pembesaran RV Murmurs Distensi Vena juglaris Edema (kaki, skrotum, sacrum) HR Asietes Edem Anasarka Hepatomegali
Pembesaran LV Denyut nadi (lemah atau kuat) HR PaO2, PaCO2 Klakles (edem pulmonal) S3 dan S4 Efusi Pleura Perubahan status mental Gejala Kelemahan Ansietas Edem bilateral Nyeri kuadran kanan atas Anoreksia dan GI bloating Nausea Kelemahan, kelelahan Ansietas Dyspnea Nafas dangkal dan cepat PND Ortopneu Nokturia Batuk Bouffard, Lynne Dantino. 2011. Medical Surgical Nursing. Missouari : Elsevier Kelemahan. Kelemahan adalah salah satu gejala awal dari gagal jantung kronik. Pasien mengeluh kelelahan saat aktivitas biasa dan keterbatasan aktivitas. Kelelahan ini terjadi karena penurunan CO, penuruna perfusi ke organ vital, penurunan oksigen kejaringan, dan anemia. Anemia terjadi karena kurangnya 52
nutrisi, penyakit ginjal, atau terapi obat-obatan (angiotensin merubah Enzim (ACE) inhibitor (Bouffard, 2011). Dyspnea. Dspnea umum terjad pada pasien gagl jantung. Terjadinya dispnea karena terjadi peningkatan tekanan pulmonal ke interstisial dan edem alveolar. Dyspnea terjadi saat beraktivitas ataupun saat istirahat. Ortopnea adalah sesak yang terjadi ketika pasien dalam posisi berbaring. Proximal Nocturnal Dsypnea (PND) terjadi ketika pasien tidur. Hal ini terjadi karena reabsorpsi cairan dari daerah tubuh tergantung ketika pasien berbaring. Pasien yang terbangun dalam keadaan panik, memiliki perasaan sesak napas, dan memiliki keinginan yang kuat untuk mencari bantuan dengan duduk. Hati-hati pertanyaan pasien sering mengungkapkan perilaku adaptif seperti tidur dengan dua atau lebih bantal untuk membantu pernapasan. Karena ada peningkatan tekanan paru dan akumulasi cairan di jaringan paru-paru, pasien mungkin memiliki persisten, batuk kering, tak henti-hentinya dengan perubahan posisi. Batuk kering bisa menjadi gejala klinis gagal jantung (Bouffard, 2011). Takikardia merupakan tanda klinis awal gagal jantung . Salah satu mekanisme pertama tubuh untuk mengimbangi ventrikel gagal adalah untuk meningkatkan rangsangan SNS, yang meningkatkan HR. Namun, respon mungkin diblokir atau mengurangi pada pasien yang memakai obat B-blocker (Beadley, 2011). Edema merupakan tanda umum dari HF . Ini dapat terjadi di daerah tubuh tergantung (edema perifer), hati (hepatomegali) rongga perut (ascites), dan paru- paru (edema paru dan pleura efusi). Jika pasien di ranjang, edema sakral dan skrotum dapat meninggalkan lekukan transient (pitting edema). Perkembangan edema dependen atau berat badan tiba-tiba lebih dari 3 (1,4 kg) dalam 2 hari sering menunjukkan diperburuk HF . Penting untuk dicatat bahwa tidak semua edema ekstremitas bawah adalah hasil dari HF. Hipotermia, imobilitas, insufisiensi vena dan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan edema perifer (Bouffard, 2011) . Nokturia . Seseorang dengan HF kronis yang memiliki penurunan CO juga akan memiliki gangguan perfusi ginjal dan mengurangi output urin siang hari. 53
Namun, ketika seseorang berbaring di malam hari, pergerakan cairan dari ruang interstisial kembali ke dalam sistem peredaran darah ditingkatkan. Hal ini menyebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan diuresis. Pasien mungkin mengeluh karena harus membatalkan 6 atau 7 kali selama malam (Bouffard, 2011). Perubahan warna kulit. Karena ekstraksi kapiler jaringan oksigen meningkat pada seseorang pada orang dengan gagal jantung kronis, kulit mungkin tampak kehitaman. Hal ini juga dapat menjadi dingin dan basah untuk sentuhan dari pertumbuhan rambut diaphodiminished atau tidak ada. Pembengkakan kronis dapat mengakibatkan perubahan pigmen yang menyebabkan kulit tampak coklat atau berotot di daerah-daerah yang meliputi pergelangan kaki dan kaki bagian bawah (Bouffard, 2011). Perubahan perilaku. Sirkulasi serebral mungkin terganggu dengan kronis HF sekunder untuk mengurangi CO Pasien atau pengasuh dapat melaporkan perilaku yang tidak biasa, termasuk kegelisahan, kebingungan, dan mengurangi rentang perhatian atau memori. Hal ini mungkin juga sekunder pertukaran gas yang buruk dan memburuknya HF (Bouffard, 2011). Nyeri Dada. HF dapat memicu nyeri dada akibat penurunan perfusi koroner menurun dari CO dan peningkatan kerja miokard. Angina -jenis nyeri dapat menyertai baik ADHF atau HF kronis (Bouffard, 2011) . Perubahan berat badan. Banyak faktor yang berkontribusi untuk berat perubahan. Awalnya mungkin ada penambahan berat badan progresif dari retensi cairan. Namun, seiring waktu pasien sering terlalu sakit untuk makan. Kepenuhan perut dari ascities dan hepatomegali sering menyebabkan anoreksia dan mual. Gagal ginjal juga dapat menyebabkan retensi cairan. Dalam banyak kasus otot dan lemak kerugian tertutup oleh kondisi edematous pasien. Penurunan berat badan yang sebenarnya mungkin tidak terlihat sampai setelah edema reda (Bouffard, 2011).
54
2.4.7 Pemeriksaan Diagnostik Tabel Temuan klinis untuk mendiagnosis gagal jantung pada pasien dengan riwayat sugestif dan / atau temuan fisik Tes Yang mungkin didapatkan Riwayat dan tanda klisnis Volume overload dan / atau mengurangi fraksi ejeksi (Probabilitas > 90%) distensi vena Jugularis Dyspnea Ortopnea Takikardia suara jantung Ketiga Rales Abnormal abdominojugular refleks Edema Pulse > 90 x/min Tekanan darah sistolik < 90 mmHg abnormal impuls apikal riwayat infark Laboratorium Pengujian untuk menyingkirkan penyebab diobati gagal jantung: Elektrolit CBC Albumin Kreatinin AST Besi BUN TIBC Kalsium TSH Pertimbangkan BNP / proBNP di pilih Pasien pada tabel 2.2 EKG Aritmia atau sebelum Q-wave MI LBBB Foto thorax kardiomegali atau redistribusi kongesti paru Echocardiografi Evaluasi struktural etiologi penyakit jantung yang dapat menyebabkan gagal jantung Group Health Cooperation Guidelines. 2011
55
Tabel Tes tambahan untuk mempertimbangkan untuk mendiagnosis gagal jantung (BNP / proBNP) pada pasien tertentu Tes Hasil Intepretasi BNP / proBNP <50 tahun: NT-proBNP> 450 pg / mL 50-75tahun:NT-proBNP> 900 pg / mL >75 tahun: NT-proBNP> 1.800 pg / ml
Semua usia:NT-proBNP> 10.000 pg / mL Gagal jantung adalah mungkin, tapi hasil tes harus ditafsirkan dalam hubungannya dengan pengaturan klinis.
Gagal jantung adalah sangat mungkin. sangat tinggi tingkat proBNP juga dapat dilihat dalam gagal ginjal. Hasil tes harus diinterpretasikan dalam hubungannya dengan pengaturan klinis. Group Health Cooperation Guidelines. 2011 Tes BNP dapat membantu dalam situasi darurat, untuk membedakan dispnea karena penyakit antara jantung dan paru. Namun, pengujian BNP tidak diperlukan untuk evaluasi gagal jantung sejak BNP atau proBNP tidak memberikan diagnosis definitif untuk gagal jantung. BNP memiliki 10-20% tingkat negatif palsu, terutama pada pasien yang mengalami obesitas atau memiliki penyakit paru. Tingkat yang lebih tinggi berhubungan dengan kegagalan hati, tetapi juga akan meningkat pada situasi klinis lainnya seperti infark miokard, hipertensi, emboli paru, dan gagal ginjal . Tes BNP dan proBNP dibuat oleh perusahaan yang berbeda memiliki rentang referensi yang berbeda. Kelompok laboratorium kesehatan menggunakan NT-proBNP (N-terminal prohormon brain natriuretic peptide). Tabel Evaluasi tambahan untuk mempertimbangkan untuk mengidentifikasi penyebab diobati gagal jantung Etiologi Evaluasi Penyalahgunaan alkohol atau kokain Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), Drug Abuse Screening Test (DAST-10), toksikologi urin CAD, kronis iskemia/hibernate miokardium Studi perfusi miokard, stress echocardiography, Arteriografi koroner Collagen vascular disease ANA (anti-nuclear antibody) and RF (rheumatoid factor screen) 56
HIV HIV Ag/Ab combo test Medication-induced Review obat: NSAID, beta-blocker, diltiazem / verapamil, thiazelididones, doxorubicin. Obstructive sleep apnea Lihat riwayat faktor kunci diagnostik: mendengkur, anomali maksilomandibula, kantuk yang berlebihan di siang hari, episode apnea, episode gasping, tidur gelisah, macroglossia. www.heart.org
2.4.8 Penatalaksanaan Gejala yang umum dari gagal jantung, seperti sesak napas, pembengkakan (edema), dan kelelahan bisa membuat sulit untuk hidup normal. Kebanyakan orang memiliki gejala yang dapat dikontrol dengan pengobatan medis untuk jangka waktu yang lama. Lainnya memiliki gejala parah yang mungkin memerlukan pembedahan atau bahkan transplantasi jantung (NHS, 2012). Gagal jantung adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa dan dapat menyebabkan kematian mendadak, sehingga sangat penting bahwa mendapatkan pengobatan yang tepat (NHS, 2012). Pengobatan yang efektif untuk gagal jantung memiliki manfaat sebagai berikut : a. dapat membantu membuat jantung lebih kuat b. harus memperbaiki gejala c. mengurangi risiko flare - up atau memburuknya gejala d. harus memungkinkan Anda untuk hidup lebih lama dan lebih lengkap The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) telah menerbitkan pedoman tentang gagal jantung kronis, yang menyediakan informasi dan saran tentang perawatan dan pengobatan. Menemukan perawatan yang tepat. Bagi kebanyakan orang , gagal jantung adalah kondisi seumur hidup yang tidak dapat disembuhkan. Namun, dalam kasus di mana ada penyebab spesifik dari gagal jantung, seperti katup rusak, pembedahan dimungkinkan untuk mengganti katup. Orang dengan irama jantung yang abnormal mungkin dapat memiliki pengobatan , misalnya alat pacu jantung, untuk memperbaiki masalah. Dalam kebanyakan kasus gagal jantung, tujuannya adalah untuk menemukan kombinasi 57
perawatan yang melibatkan perubahan gaya hidu , obat-obatan, peralatan, atau operasi yang akan membantu pompa jantung dengan benar (NHS, 2012) . Gagal jantung meningkatkan risiko mengembangkan kondisi berbahaya lainnya seperti stroke, serangan jantung , dan pembekuan darah di pembuluh darah di kaki dan paru-paru (trombosis). Pengobatan untuk gagal jantung bertujuan untuk mengurangi risiko untuk semua kondisi ini (NHS, 2012) . Kebanyakan orang dengan gagal jantung yang diobati dengan obat-obatan. Tergantung pada gejala Anda, anda mungkin perlu untuk mengambil beberapa obat-obatan . Kombinasi biasa obat-obatan untuk orang dengan gagal jantung dan gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri ( LVSD ) meliputi : 1. Diuretik 2. enzim angiotensin -converting ( ACE ) inhibitor 3. beta blocker 4. antagonis aldosteron
Banyak pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi diawetkan ( HFPEF ) akan memerlukan perlakuan yang sama. Diuretik membuat meningkatkan produksi urin dan membantu meringankan pembengkakan pergelangan kaki dan sesak napas yang disebabkan oleh gagal jantung. Ada berbagai jenis diuretik, namun beberapa yang paling banyak digunakan untuk gagal jantung adalah bumetanide dan furosemide (juga disebut furosemid). Dalam beberapa kasus ringan, diuretik disebut bendroflumethiazide dapat digunakan. . Sebuah diuretik disebut metolazone dapat digunakan bersama-sama dengan bumetanide atau furosemide pada orang dengan retensi cairan yang parah (NHS, 2012) . ACE inhibitor. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor bekerja dengan melebarkan pembuluh darah (membuka mereka) , yang membuat aliran darah lebih mudah dan mengurangi tekanan darah . Hal ini membuat lebih mudah bagi jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (NHS, 2012). ACE inhibitor sering memiliki dampak positif pada kinerja jantung, dan dapat meningkatkan kualitas hidup. Mereka mengurangi risiko rawat inap dan 58
memperpanjang hidup. Contoh inhibitor ACE termasuk ramipril, captopril, enalapril, lisinopril dan perindopril (NHS, 2012). Efek samping yang paling umum adalah kering , batuk menjengkelkan. Jika Anda memiliki batuk merepotkan, ACE inhibitor dapat beralih ke ARB. ACE inhibitors juga dapat menyebabkan tekanan darah turun terlalu rendah dan mereka dapat mengganggu fungsi ginjal. GP Anda akan memonitor ini (NHS, 2012). Beta blocker. Beta - blocker biasanya digunakan untuk mengobati orang dengan gagal jantung karena disfungsi sistolik (di mana ventrikel kiri yang memompa darah ke seluruh tubuh tidak bekerja dengan benar). Mereka mengurangi risiko rawat inap dan memperpanjang hidup pada pasien dengan LVEF rendah (NHS, 2012) . Namun, beta - blocker mungkin tidak cocok bagi penderita asma , meskipun sebagian besar pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) akan dapat mentolerir mereka (NHS, 2012). Beta - blocker bekerja dengan memperlambat jantung Anda ke bawah dan melindungi jantung Anda dari efek bahan kimia yang diproduksi oleh tubuh yang disebut adrenalin dan noradrenalin (NHS, 2012) . Ivabradine. Selama jantung dalam irama normal (sinus), ivabradine akan memperlambat denyut jantung. Hal ini dapat menjadi alternatif yang berguna untuk beberapa orang ketika beta-blocker tidak dapat digunakan atau tidak ditoleransi. Jika beta - blocker tidak memperlambat jantung cukup, penambahan ivabradine dapat memberikan perlindungan tambahan yang menyebabkan peningkatan fungsi jantung dan gejala, mengurangi risiko rawat inap dan memperpanjang hidup pada orang dengan LVEF rendah. antagonis aldosteron Antagonis aldosteron cocok untuk beberapa orang dengan gagal jantung. Mereka bekerja dalam cara yang mirip dengan diuretik, tetapi mereka dapat menghentikan diuretik dari mencuci kalium dan juga dapat membantu mengurangi parut pada otot jantung. Mereka memperbaiki gejala , mengurangi risiko rawat inap, dan memperpanjang hidup pada orang dengan LVEF rendah (NHS, 2012). Antagonis aldosteron. Antagonis aldosteron yang paling banyak digunakan adalah spironolactone dan eplerenone. Spironolactone dapat 59
menyebabkan pembengkakan dan nyeri di sekitar puting pada pria dan atrofi testis (menyusutnya testis). Eplerenone jarang menyebabkan efek seperti itu (NHS, 2012). Efek samping yang paling serius dari obat ini adalah bahwa mereka dapat menyebabkan tingkat kalium dalam darah Anda untuk pergi terlalu tinggi , yang dapat menyebabkan masalah (NHS, 2012). Angiotensin receptor blocker (ARB). Angiotensin receptor blocker (ARB) bekerja dengan cara yang mirip dengan ACE inhibitor dengan melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan darah. Mereka cenderung digunakan sebagai alternatif karena mereka biasanya tidak menyebabkan batuk (NHS, 2012). Contoh ARB termasuk candesartan , losartan , valsartan telmisartan dan . Efek samping meliputi tekanan darah rendah (hipotensi) dan tingginya kadar kalium dalam darah (NHS, 2012) . Hydralazine dengan nitrat. Ketika hydralazine dikombinasikan dengan nitrat , pembuluh darah melebar terbuka ) . Obat-obatan ini kadang-kadang diresepkan oleh spesialis jantung bagi orang yang tidak dapat mengambil ACE inhibitor atau ARB (NHS, 2012). Digoxin. Digoxin , berasal dari tanaman foxglove , dapat meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat detak jantung Anda . Hal ini dapat memperbaiki gejala dan mengurangi rawat inap , namun tidak muncul untuk memperpanjang hidup (NHS, 2012) . Hal ini dianjurkan bagi orang yang memiliki gejala meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE, ARB, beta-blockers dan diuretik. Hal ini digunakan sebelumnya pada orang yang memiliki keduanya gagal jantung dan kondisi yang disebut atrial fibrillation (di mana jantung berdetak tidak teratur) (NHS, 2012). Antikoagulan membuatnya lebih sulit bagi darah untuk membeku , membantu mencegah stroke. Warfarin adalah antikoagulan yang paling umum digunakan , dan membutuhkan pemantauan yang cermat oleh dokter umum atau dokter untuk memastikan mendapatkan jumlah yang tepat (NHS, 2012) . Obat Antiplatelet. Trombosit adalah fragmen sel yang merupakan bagian dari sistem pembekuan . Aspirin dan clopidogrel mengurangi kelengketan platelet 60
darah yang dapat mengurangi risiko serangan jantung atau stroke. Aspirin biasanya tidak diambil dengan warfarin (NHS, 2012) . Tabel Perawatan Kolaboratif Keduanya ADHF CRONIC HF Diagnostik Riwayat Dan Pemeriksaan Fisik Penentuan Penyebab Yang Mendasari. Kimia Serum, Enzim Jantung, Tingkat BNP, Fungsi Hati Tes Chest X-Ray 12-Lead EKG Pemantauan Hemodinamik Echocardiogram Studi Membayangkan Nuklir Kateterisasi Jantung
ABGs Tes Fungsi Tiroid CBC Biopsi Endomiokard Stress Testing Latihan Terapi Kolaboratif Pengobatan Dasar Penyebab Peredaran Darah Membantu Perangkat (Misalnya, Intraoortic Pompa Balon, Ventrikel Membantu Perangkat) Bobot Harian Sodium Dan, Mungkin, Diet Cairan Dibatasi. Posisi Fowler Tinggi O2 Melalui Masker Atau Kanula Nasal Bipap Intubasi Endotrakeal Dan Ventilasi Mekanik Vital Tanda, Keluaran Unrinary EKG Dan Pluse Oksimetri Pemantauan Pemantauan Hemodinamik (Misalnya, Interaarterial BP, PAWP, CO) Terapi Obat Kemungkinan Kardioversi Terapi Oksigen Pada 2-6 L / Menit Dengan Nasal Cannula Waktu Istirahat- Aktivitas Rehabilition Jantung Rumah Perawatan Kesehatan (Misalnya, Pemantauan Telehealth) Terapi Obat Terapi Sinkronisasi Jantung Dengan Cardioverter Internal - Defibrillator Transplantasi Jantung Paliatif Dan Akhir- Hidup Perawatan 61
Efusi pleura. Pleura bentuk hasil efusi meningkatkan tekanan dalam kapiler pleura. Sebuah transudasi cairan terjadi Dari kapiler ini ke dalam rongga pleura (Bouffard, 2011). Disritmia. HF kronis menyebabkan pembesaran (peregangan atrium dan ventrikel jaringan) dapat menyebabkan perubahan dalam jalur listrik normal, terutama di atrium. Ketika banyak sties dalam api atrium secara spontan dan cepat (fibrilasi atrialy) penyebaran terorganisir depolarisasi atrium (kontraksi atau sistol) tidak lagi terjadi. Fibrilasi atrium juga mempromosikan pembentukan trombus dalam atrium, yang dapat melepaskan diri dan dari emboli. Pasien dengan fibrilasi atrium berada pada risiko stroke dan memerlukan pengobatan dengan kardioversi, antidysrhythmics, dan / atau antikoagulan (Bouffard, 2011). Pasien dengan HF dan EF kurang dari 35% memiliki risiko tinggi dysrhythimas fatal. Hampir satu setengah akan mengalami SCD, biasanya karena ventrikel takikardia atau fibrilasi ventrikel (Bouffard, 2011). Trombus Ventrikel Kiri. Dengan ADHF atau HF kronis, pembentukan trombus di LV. Setelah trombus terbentuk, juga dapat menurunkan kontraktilitas vebtricular kiri, menurunkan CO, dan selanjutnya memperburuk perfusi pasien. Perkembangan emboli dari trombus juga menempatkan pasien pada risiko stroke (Bouffard, 2011). Stroke. Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung normal, itu lebih mungkin meningkatkan bekuan darah, yang dapat meningkatkan risiko mengalami stroke (www.mayoclinic.com). Gejala Beberapa orang dan fungsi jantung akan membaik dengan pengobatan yang tepat . Namun , gagal jantung dapat mengancam jiwa . Orang dengan gagal jantung mungkin memiliki gejala yang parah , dan beberapa 62
mungkin memerlukan transplantasi jantung atau dukungan dengan perangkat jantung buatan (www.mayoclinic.com). Hepatomegali. HF dapat menyebabkan hepatomegali parah, terutama dengan kegagalan RV. Lobulus hati menjadi sesak dengan darah vena. Kemacetan hati menyebabkan gangguan fungsi hati. Akhirnya sel-sel hati mati, fibrosis terjadi, dan sirosis (Bouffard, 2011). Gagal ginjal. CO Penurunan yang menyertai hasil HF kronis pada penurunan perfusi ke ginjal dan dapat menyebabkan insufisiensi ginjal atau kegagalan (Bouffard, 2011).
2.4.10 Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1. Aktivitas/istirahat Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. 2. Sirkulasi Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. Tanda : - TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan). - Irama Jantung ; Disritmia. - Frekuensi jantung ; Takikardia. - Bunyi jantung ; S3 (gallop) - S1 dan S2 mungkin melemah. - Murmur sistolik dan diastolic. - Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik. - Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. - Hepar ; pembesaran/dapat teraba 63
- Bunyi napas ; krekels, ronkhi. 3. Integritas ego Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. 4. Eliminasi Gejala : Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. 5. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). 6. Higiene Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. 7. Neurosensori Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 8. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri. 9. Pernapasan 64
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. Tanda : - Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori peranpasan. - Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal) - Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar. - Warna kulit : Pucat dan sianosis. 10. Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot. 11. Interaksi sosial Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan (Doenges, 2000) b. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik. 2. Intoleran aktvitas berhubungn dengan ketidak seimbangan suplai oksigen, kelemahan umum. 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. 5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan secret. 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema\ 7. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites. (Doenges, 2000) 65
c. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya cairan antara kapiler dan alveolus. Tujuan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan. Intervensi : a. Aukskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi. R : Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut. b. Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam. R : Memberikan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen. c. Pertahankan posisi semifowler. R : Menurunkan kosumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal. d. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. R : Meningkatkan kontraksi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. e. Berikan obat sesuai indikasi. Diuretic, furosemid (laxis). R : Menurunkan kongesti alveolar, mningkatkan pertukaran gas. Bronkodilator, contoh aminofiin. R : Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru, hepatomegali, splenomigali. Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selam di RS, RR Normal , tak ada bunyii nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan. Dan GDA Normal. Intervensi : a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan ekspansi dada. 66
R : distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat dari diafragma yang menekan paru-paru. b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas R : kesulitan bernafas dengan ventilator dan/atau peningkatan tekanan jalan napas di duga memburuknya kondisi/terjadinya komplikasi. c. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas krekels, mengi. R : bunyi napas menurun/tak ada bila jan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan, krekels dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/kegagalan pernapasan d. Tinggikan kepala dan bantu untuk mencapi posisi yang senyaman mungkin. R : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahka pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulansi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas. 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik; perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik; perubahan struktural (kelainan katup). Tujuan : Menununjukan tanda vital dalam batas normal, dan bebas gejala gagal jantung. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina. Ikut serta dalam aktvitas mengurangi beban kerja jantung. Intervensi : a. Aukskultasi nadi, kaji frekuensi jantung, irama jantung. R : agar mengetahui seberapa besar tingkatan perkembangan penyakit secara universal. b. Pantau TD R : pada GJK peningakatan tekanan darah bisa terjadi kapanpun. c. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. R : pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis dapat terjadi akibat dari suplai oksigen yang berkurang pada jaringan atau sel. 67
d. Berikan pispot di samping tempat tidur klien. R : pispot digunakan untuk menurunkan kerja ke kamar mandi. e. Tinggikan kaki, hinderi tekanan pada bawah lutut. R : menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus atau pembentukan emboli. f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi. Rasional : meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, untuk melawan hipoksia. g. Berikan obat sesuai indikasi (vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril)). Rasional : vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, dan menurunkan volume sirkulasi. 4. Intoleran aktvitas berhubungn dengan ketidak seimbangan suplai oksigen, kelemahan umum Tujuan : Berpatisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan keperawatan diri sendiri. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur, dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan tanda vitalselam aktivitas. Intervensi : a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, dan diuretic. Rasional : hipotensi ortostatik dapa terjadi karena akibat dari obat vasodilator dan diuretic. b. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi,disritmia, dispnea, pucat. Rasional : penurunan atau ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. 68
Rasional : dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penigkatan produksi ADH, resistensi natrium dan air. Tujuan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan cairan pemasukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema. Intervensi : a. Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna. Rasional : haluaran urin mungkin sedikit dan pekat karena perunan perrfusi ginjal. b. Ajarkan klien dengan posisi semifowler. R : posisi terlentang atau semi fowler meningkatakan filtrasi ginjaldan menurunkan ADH sehingga meningkatkan dieresis. c. Ubah posisi klien dengan sering., R : pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan inmobilisasi atau baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit dan memerlukan intervensi pengawasan ketat. d. Kaji bising usus. Catat kelluhan anoreksia, mual. R : kongesti visceral dapat menganggu fungsi gaster/intestinal. e. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering. R : penurunan mortilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti/mencegah ketidaknyamanan abdomen. f. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/nyeri tekan/ R : perluasan gagal jantung menimbulkan kongesti vena, menyebabkan distensi abdomen, pembesaran hati, dan menganggu metabolism obat. g. Pemberian obat sesuai indikasi 69
Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid (bumex)). R : meningkatkan laju aliran urin dan dapat menghambat reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal. Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh spironolakton (aldakton). R : meningkatkan diuresi tanpa kehilangan kalium berlebihan. (Doenges, 2000) d. Evaluasi 1. Dx.1 a. RR Normal b. Tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan. c. GDA Normal 2. Dx.2 a. RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100/ menit.TD120/80mmHg b. Daerah perifer hangat c. Tak sianosis d. Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark 3. Dx.3 a. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina. b. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung 4. Dx.4 a. Frekuensi jantung 60-100 x/ menit b. TD 120-80 mmHg
70
2.5 Konsep Dasar PTCA
2.5.1 Pengertian Percutaneous Transluminal Coronary Angiplasly (PTCA), atau Angioplasti Koroner, adalah prosedur non-bedah dengan sayatan minimal yang digunakan untuk membuka pembuluh darah yang menyempit. Prosedur ini menggunakan kateter yang lentur dengan balon di ujungnya, yang dikembungkan pada lekanan tinggi di dalam dinding arteri yang menyempit. Tindakan ini akan merontokkan plak dalam pembuluh darah dan memperbaiki aliran darah ke otot jantung. Prosedur ini bisa menghilangkan beberapa gejala penyumbalan arteri, seperti nyeri dada atau sesak napas (Graber dkk, 2006). Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa tindakan kateterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan angioplasti koroner sering disebut juga dengan istilah balon kateter, pemasangan cincin/ring/jala/sten koroner. Tindakan angioplasti koroner bukanlah suatu tindakan pembedahan, dilakukan tanpa dibius total, selama tindakan pasien tetap sadar, paska tindakan tidak ada tindakan penjahitan luka (Graber dkk, 2006).
71
2.5.2 Tujuan Tindakan kateterisasi jantung bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh darah koroner. Terapi angioplasti akan secara langsung membuka sumbatan koroner, sehingga terapi ini diharapkan akan (Graber dkk, 2006) : 1. Mengurangi gejala/keluhan nyeri dada angina pektoris pada penderita penyakit jantung koroner, atau mengatasi keluhan yang tidak bisa teratasi dengan minum obat saja, 2. Mengurangi risiko timbulnya serangan jantung di waktu yang akan datang, 3. Penderita bisa meningkatkan kapasitas latihan fisik / olah raga yang lebih baik tanpa keluhan angina, sehingga kesehatan jantung dan kesehatan umum penderita akan menjadi lebih baik. 2.5.3 Keuntungan (Rubenstein dkk, 2005) 1. Tidak memerlukan sayatan besar atau minimal invasif 2. Tidak perlu dilakukan dalam keadaan bius total/anestesi umum 3. Jarang terjadi komplikasi (<1% risiko serangan jantung/stroke/kematian) 4. Pada umumnya penderita sudah dapat kembali pulang ke rumah setelah dirawat selama 1 hari (1 malam). 5. Biaya tindakan ini tidak semahal operasi pintas koroner. 2.5.4 Indikasi (Soeharto, 2000) Terapi angioplasti ini diperlukan oleh penderita penyakit jantung koroner dengan : a. Keluhan angina yang sangat berat tidak dapat teratasi dengan obat- obatan. Beratnya angina dapat dibuktikan dengan uji latih beban jantung atau pemeriksaan pencitraan jantung lainnya yang bisa membuktikan adanya tanda-tanda iskemik jantung yang luas. b. Pernah mengalami serangan jantung sehingga sangat berisiko untuk mendapat serangan jantung ulangan. c. Pasien yang pengobatan dan perubahan gaya hidupnya tidak berhasil mengurangi efek penyumbatan pembuluh darah d. Sedang mengalami serangan jantung, 72
e. Secara medis memungkinkan dilakukan tindakan. f. Secara medis tidak ada kontra indikasi tindakan. Bila keluhan angina masih dapat dikendalikan dengan obat, penderita penyakit jantung koroner dapat memilih terapi obat sebagai terapi utama penyakit jantung koroner. 2.5.5 Kontraindikasi (Soeharto, 2000) Terapi angioplasti tidak dianjurkan pada penderita yang paska tindakan tidak akan dapat menghentikan kebiasaan merokok, sebab merokok dapat merusak pembuluh darah dan menghilangkan manfaat dari tindakan angioplasti. 2.5.6 Persiapan Pre Operasi (Rubenstein dkk, 2005) 1. Tidak perlu puasa, namun pasien perlu menghentikan makan kira-kira 2 jam sebelum tindakan. Pasien boleh minum air secukupnya. 2. Konsumsi obat tablet Aspirin atau Clopidogrel juga warfarin umumnya tidak dihentikan. 3. Bila mengidap diabetes melitus, dosis obat hipoglikemik oral atau dosis injeksi insulin akan disesuaikan. 4. Melepas kalung perhiasan/asesoris yang terbuat dari metal. 5. Bila pasien menggunakan alat bantu dengar, alat tetap terpasang agar pasien dapat mendengarkan instruksi dari dokter. 6. Buang air kecil. 7. Menandatangi surat persetujuan tindakan. 8. Persiapan mental dengan berdoa.
2.5.7 Prosedur (Rubenstein dkk, 2005) 1. Pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan karena pada saat pemeriksaan pasien akan tetap 'sadar'. Pasien tidak akan dibius umum, namun tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu akan diberikan tablet obat penenang. 73
2. Sebelum pemeriksaan dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan sedikit dirasakan sesaat jarum bius menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan mati rasa. 3. Kateter (selang halus) steril dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga ke pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan dirasakan saat kateter masuk ke pembuluh darah. 4. Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka. 5. Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal untuk menyangga dinding koroner agar tidak kembali menyempit. 6. Bila perlu mealakukan pembukaan sumbatan koroner dengan balon dan memasang sten di beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit. 7. Paska tindakan akan dievaluasi aliran koroner melalui pemeriksaan angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh darah koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar. 8. Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum. 9. Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit. 2.5.8 Resiko (Rubenstein dkk, 2005) Risiko yang mungkin terjadi pada tindakan angioplasti disebabkan karena masuknya kateter pembuluh darah. Risiko yang mungkin bisa timbul pada saat dan paska tindakan antara lain : a. Risiko timbulnya luka/bengkak di area bekas suntikan kateter, namun umumnya jarang menjadi infeksi. b. Risiko akan terpicunya serangan jantung atau serangan stroke mendadak. c. Risiko timbulnya perdarahan. d. Risiko mengembungnya salah satu dinding pembuluh darah (peudo- aneurisma), bila tidak diatasi pembuluh darah bisa pecah. e. Risiko akan timbulnya gangguan ritme jantung (aritmia). f. Risiko akan timbulnya alergi akibat injeksi cairan/zat kontras. g. Risiko akan terganggunya fungsi ginjal akibat zat kontras, terutama pada pasien yang mengalami penyakit ginjal seperti penyakit ginjal kronik. 74
h. Risiko timbulnya kembali sumbatan dalam waktu beberapa bulan paska tindakan. Hal ini akan menimbulkan kembali gejala nyeri dada angina pektoris. Sehingga, perlu dilakukan angiografi dan angioplasti ulangan, atau selanjutnya perlu dilakukan operasi pintas koroner. 2.5.9 Perawatan Pasca Operasi (Soeharto, 2000) Berikut ini beberapa hal yang perlu dilakukan penderita penyakit jantung koroner paska tindakan angioplasti : Penderita PJK akan tetap mengkonsumsi obat-obatan dari dokter, terutama obat pencegah pembentukan bekuan darah seperti Aspirin atau Clopidogrel. Penderita PJK harus memperbaiki gaya hidupnya dengan diet dan beraktifitas fisik. Latihan fisik dapat dilakukan secara bertahap dari dosis kecil ke dosis yang lebih tinggi. Pada umumnya penderita PJK akan dapat kembali bekerja dalam beberapa hari paska tindakan angioplasti. Penderita PJK harus mengendalikan faktor risiko PJK seperti kadar kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, diabetes melitus dan rokok.
75
BAB 3 PEMBAHASAN
1. Apa faktor resiko yang menyebabkan Ny. M mengalami gagal jantung ? HipertensiTekanan darah tinggi (hipertensi) dapat melukai dinding arteri dan memungkinkan kolesterol LDL memasuki saluran arteri dan meningkatkan penimbunan plak. Seraya timbunan plak meningkat, terjadi lebih banyak penghalang terhadap aliran darah dan dengan demikian terjadilah peningkatan tekanan darah yang meningkatkan resiko serangan jantung. Sedangkan pada kasus Ny. M menderita hipertensi dengan HR=150/100 mmHg. Faktor risiko gagal jantung adalah hipertensi, dm, penyakit aterosklerosis, syndrom metabolic, obesitas, PPOK, dan penggunaan berbagai agen terapi dan recretional yang dapat mengerahkan efek kardiotoksik penting. hipertensi dan infark miokard bersama-sama menyumbang sekitar 75% dari populasi berisiko-disebabkan gagal jantung dan keduanya umumnya dapat dicegah dengan strategi saat ini dikenal dan tersedia (Douglas, 2010) HT dan penyakit arteri koroner merupakan faktor risiko yang paling umum dan paling kuat . risiko dua kali lipat dan tiga kali lipat meningkat untuk gagal jantung . Kedua tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung (Blumenthal, 2011). DM dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi , baik dengan dan tanpa adanya penyakit jantung koroner simultan . Penyakit jantung katup peningkatan risiko melalui perubahan hemodinamik pada ventrikel dengan baik volume atau kelebihan tekanan menyebabkan disfungsi miokard (Blumenthal, 2011). Obesitas , melalui beberapa mekanisme , predisposisi individu untuk gagal jantung . Asupan alkohol yang berlebihan meningkatkan tekanan darah dan merupakan racun miokard langsung , namun cahaya untuk laki-laki . Merokok mempromosikan beberapa faktor risiko kardiovaskular dan berhubungan dengan perkembangan gagal jantung . Dislipidemia merupakan 76
predisposisi gagal jantung , namun tidak jelas apakah ini primaliry terkait dengan aterosklerosis atau jika ada efek alternatif . Kolesterol total tinggi, rendah kolesterol high-density , dan tingkat tinggi triglyseride semuanya telah berkorelasi dengan massa ventrikel kiri lebih besar dan gangguan fungsi diastolik (Blumenthal, 2011).
2. Jelaskan fisiologi yang terjadi pada Ny.M yaitu mudah lelah, sesak, akral dingin, peningkatan vena jugularis, krakles ! Sesak nafas: Peningkatan tekanan atrium kiri meningkatkan tekanan vena pulmonalis dan menyebabkan kongesti paru dan akhirnya edema alveolar, mengakibatkan sesak napas, batuk, dan kadang hemoptisis. Sesak napas dan penimbunan cairan didalam jaringan lunak, disebabkan Kegagalan geerakan memompa jantung. Cairan berkumpul didalam bagian-bagian badan yang terletak paling rendah, seperti mata kaki, sacrum atau skrotum, sesuai dengan sikap pasien. Ventrikel kanan dapat gagal dan member kesan klinik sebagai tekanan vena tinggi, dapat membuat hepar membengkak akibat udema daerah perifer (evelyn c.pearce) Lelah. Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena pernafasan dan batuk. Akral dingin: Gagal jantung menyebabkan peningkatan simpatis pada jantung, arteri dan vena lalu terjadi peningkatan frekuensi jantung, aliran balik vena, kekuatan kontraksi, kebutuhan O2, aliran darah kejantung meningkat, Peningkatan vena jugularis: Terjadi pembendungan vena jugularis disebabkan tekanan vena sentral meningkat secara paradox selama inspirasi jika jantung kanan yang gagal tidak dapat menyesuaikan terhadap peningkatan aliran balik vena ke jantung selama inspirasi. (Price and Wilson 2005) Krekles: Gagal jantung menyebabkan tekanan vena pulmonalis dan tekanan kapiler paru meningkat kemudian terjadi edema paru sehingga terdengar suara paru krekles karena penumpukan cairan di alveoli paru
77
3. Jelaskan penatalaksanaan utama untuk gagal jantung pada Ny. M ! Penatalaksanaan berdasarkan kelas NYHA (New York Heart Assosiation) a. Kelas I : Non farmakologi, meliputi diet rendah garam, batasi cairan, menurunkan berat badan, menghindari alcohol dan rokok, aktifitas fisik, manajemen stress. b. Kelas II, III : Terapi pengobatan, meliputi: diuretic, vasodilator, ace inhibitor, digitalis, dopamineroik, aksigen. c. Kelas IV : Kombinasi diuretic, digitalis, ACE inhibitor, seumur hidup. A. Non Farmakologis (Houn, 2003) 1. CHF Kronik a. Meningkatkan oksigenisasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas. b. Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunkan edema. c. Menghentikan obat-obatan yang memerparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium. d. Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari) e. Olahraga secara teratur. 2. CHF Akut a. Oksigenasi (ventilasi mekanik) b. Pembatasan cairan (< 1,5 liter/hari) B. Farmakologis (Houn, 2003) Tujuan : untuk mengurangi afterload dan preload 1. First line drugs; diuretik Tujuan : mengurangi aferload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolic. Obatnya : thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metozolam (kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), kalium-sparing diuretic. 2. Second line drugs; ACE inhibitor Tujuan : membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung. Obatnya : a. Digoksin 78
Meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi. b. Hidralazin Menurunkan afterload pada disfungsi sistolik c. Isobarbide dinitrat Mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik. d. Calsium Channel Blocker; untuk kegagalan diastolik Meningkatkan relaksasi dan pengisisan dan pengisisan ventrikel (jangan dipakai pada CHF kronik). e. Beta Blocker Sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miocard, emnurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri.
Daftar Obat untuk Gagal jantung Kategori obat Subkategori obat Nama generik obat Obat jantung, Pembuluh darah dan darah
Torsemid Bumetanide Hydrochorothiazide Metolazone Spironolactone Amiloride Triamterene Metolazone Epinephrine Norepinephrine Antikoagulan, Antiplatelet & Fibrinolitik Warfarin Antagonis Kalsium Verapamil Amlodipine Nifedipine Diltiazem Obat-obat Anestesi Umum dan lokal Morphine
C. Pendidikan kesehatan (Kasron, 2012) 1. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan penanganannya. 2. Informasi difokuskan pada : monitoring BB setiap hari dan intake natrium. 3. Diet yang sesuai untuk lansia CHF : pemberian makanan tambahan yang bayak mengandung kalium peserti pisang, jeruk, dll. 4. teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan bantuan terapis.
Terapi pada Tn.M
1. Furosemid
Diuretik loop (bumetanid, furosemid (frusemid)) meningkatkan ekskresi natrium dan cairan ginjal dengan tempat 80
kerja pada ansa henle asenden, namun efeknya bila diberikan secara oral dapat menghilang pada gagal jantung berat karena gangguan absorpsi usus. Diuretik ini menyebabkan hilangnya kalium dan dapat menyebabkan hiperurisemia (Kasron. 2012). Loop diuretik lebih efektif memberikan efek diuresis dibandingkan diuretik lain karena bekerja di tubulus proksimal. Efek haemodinamik loop diuretik berupa vasokonstriksi atau vasodilatasi tetapi pada umumnya menberikan vasodilatasi yang dapat menurunkan tekanan pasak paru. Dosis besar > 1mg/kg BB justru memberikan efek vasokontriksi, karena itu terapi furosemid hanya ditujukan untuk memperbaiki atau menghilangkan gejala GJA. Pemberian IV kontinu lebih efektif memberikan efek diuresis dibandingkan pemberian oral maupun IV bolus. Berdasarkan empiris dosis IV kontinu 4 mg-20 mg/jam. Pada keadaan retensi cairan berat dapat diberikan diuretik bolus IV 40mg-50mg atau kontinu 5-40 mg/jam. Pada dasarnya pemberian diuretik diberikan mulai dosis rendah dinaikan sesuai dengan respon klinis yang diinginkan dan harus dievaluasi kadar elektrolit darah tiap 1-2 hari (Kasron. 2012).
2. Spironolakton
Diuretik hemat kalium terbagi menjadi dua kelompok : antagonis aldosteron (spironolakton); dan penghambat konduksi natrium pada duktus pengumpul (amilorid, triamteren) yang menghilangkan sekresi kalium dan ion hidrogen ginjal. Obat-obat ini umumnya digunakan untuk mengimbangi efek kehilangan kalium dan magnesium dari diuretik loop. Defisiensi magnesium mungkin timbul lebih sering daripada yang diharapkan karena, sebagian ion yang terutama berada dalam 81
intraseluler, kadar dalam darah dipertahankan dengan mengurangi kadar dalam intraselular. Biopsi otot dapat memperkirakan kadar magnesium intraselular namun jarang dilakukan karena invasif dan menimbulkan rasa sakit. defisiensi dapat meningkatkan risiko aritmia dan menyebabkan kelemahan otot serta kelelahan. Suplemen paling baik diberikan secara intravena karena absorpsi usus jelek. Efek samping spironolakton, yaitu ginekomastia, membuat pemakaiannya pada laki-laki terbatas (Kasron. 2012).
3. Digoksin
Glikosida seperti digoksin meningkatkan kontaksi miokard yang menghasilkan inotropisme positif. Mekanisme kerjanya belum jelas namun digoksin merupakan penghambat yang poten pada aktivitas pompa saluran natrium, yang menyebabkan peningkatan pertukaran Na-Ca dan peningkatan kalsium intraselular. Efeknya adalah peningkatan ketersediaan ion kalsium untuk elemen kontraktil miokard pada saat coupling eksitasi-kontraksi. Efek elektrofisiologi klinis yang utama adalah pelambatan konduksi melalui nodus AV, meskipun pada dosis toksik dapat terjadi berbagai aritmia atrium dan ventrikel (Kasron. 2012). Digoksin tidak menyebabkan perubahan curah jantung pada subjek normal karena curah jantung ditentukan tidak hanya oleh kontraktilitas namun juga oleh beban dan denyut jantung. Pada gagal jantung, digoksin dapat memperbaiki kontraktilitas dan menghilangkan mekanisme kompensasi sekunder yang dapat menyebabkan gejala (Kasron. 2012).
4. Oksigen Mempertahankan saturasi oksigen arteri normal 95-98%. Pemberian oksigen berlebih pada gagal jantung akut tanpa hipoksia dapat menurunkan aliran darah koroner, mengurangi curah jantung, meningkatkan tahanan vaskuler sistemik. Pemberian O 2 dapat diberikan melalui nasal kanul, CPAP, NIPPV atau dengan ventilasi mekanik sesuai kebutuhan (Kasron. 2012).
82
5. ASA (Asam Asetil Salisilat/Aspirin)
Aspirin bekerja dengan cara menekan pembentukan tromboksan A2 dengan cara menghambat siklooksigenase di dalam platelet (trombosit) melalui jalur yang ireversibel. Kejadian ini menghambat sgregasi trombosit melalui jalur tersebut dan bukan yang lainnya. Sebagian dari keuntungan ASA dapat terjadi karena kemampuan anti inflamasinya, yang dapat mengurangi ruptur plak (Kasron. 2012).
4. Jelaskan patofisiologi komplikasi yg sudah terjadi dan kemungkinan yag akan terjadi pada pada NY. M , Menurut Patric Davay (2005), komplikasi gagal jantung adalah sebagai berikut : 1) Efusi pleura : dihasilkan dari peningkatan tekanan kapiler pleura. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. 2) Aritmia : pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan jalur elektrik normal. Pasien dengan gagal jantung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. 3) Trombus ventrikel kiri : pada gagal jantung kongestif akut dan kronik, pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung meningkatkan kemungkinan pembentukan trombus pada ventrikel kiri. Ketika trombus terbentuk, maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen dan lebih 83
jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari trombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari cerebrivaskuler accident (CVA). 4) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongesti dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi fibrosis dan akhirnya serosis hepatis Adapun komplikasi lainnya (Kasron, 2012), yaitu : 1) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah 2) Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata dari jantung 3) Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis
5. Apakah ada hubungan antara PTCA yg dilakukan pada Ny. M 2 th lalu dengan kondisi Ny. M sekarang yang mengalami gagal jantung ? Jelaskan ! Ny.M pernah dirawat 2 tahun yang lalu dan dilakukan PTCA dan sudah 10 tahun ini mengalami Hipertensi Pada hipertensi, arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya menyebabkan naiknya tekanan (Graber dkk, 2006). Tindakan PTCA yang pernah dilakukan pada Ny.M 2th lalu kemungkinan dikarenakan adanya penyempitan dan plak pembuluh darah, karena kita ketahui bahwa pengertian dari PTCA itu sendiri adalah prosedur non-bedah dengan sayatan minimal yang digunakan untuk membuka pembuluh darah yang menyempit, dimana penyempitan tersebut disebabkan hipertensi seperti pada penjelasan di atas (Graber dkk, 2006). Kemudian, untuk penyakit gagal jantung yang dialami Ny.M sekarang, hal tersebut disebabkan karena penyakit Hipertensi yang dideritanya, karena salah satu komplikasi dari hipertensi adalah gagal jantung. Pada hipertensi, akan terjadi kelebihan beban tekanan hipertrofi ventrikel kiri gagal jantung (Corwin, 2000). Jadi, tindakan PTCA yang dilakukan Ny.M meruapakn indikasi bahwa Ny.M mengalami Sindrom Koroner Akut sehingga dilaksanakan PTCA. Secara otomatis Ny. M mempunyai riwayat PJK. Hal ini terjadi karena penyakit HT yang terlebih dahulu mendahului. HT menyebabkan anterogenesis dimana terjadinya aterosklerosis di arteri koroner. 84
6. Bagaimana WOC dan patofisiologi yang terjadi pada Ny.M ?
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit arteri koroner (CAD) . Mekanisme yang hipertensi berkontribusi pada pengembangan aterosklerosis tidak sepenuhnya diketahui . The " Respon - to- luka " hipotesis aterogenesis menunjukkan bahwa hipertensi mengganggu endotelium arteri koroner. Gangguan ini memperlihatkan lapisan intima untuk mengaktifkan sel darah putih dan trombosit dapat menyebabkan proliferasi otot polos dalam lesi . Perubahan arteriol menyebabkan dinding arteri kaku dan lumen internal yang menyempit , dan account untuk tingginya insiden CAD , angina , dan MI (Beadley, 2011). Untuk itu tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa tindakan kateterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner (Graber dkk, 2006) Gagal jantung terjadi ketika adaptasi kompensasi jantung kewalahan dan jantung tidak bisa lagi memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kontraktilitas depresi, dan stroke volume dan CO menurun. Pasien mungkin mengeluhkan sesak napas saat beraktivitas, paroksismal nokturnal dyspnea, dan kelelahan . Tanda-tanda hati yang memperbesar mungkin ada di x - ray, dan elektrokardiogram (EKG) dapat menunjukkan perubahan listrik menunjukkan LVH (Beadley, 2011) . Atau bisa disebut kegagalan jantung dalam memompa darah keseluruh tubuh, sehingga mengakibatkan cairan terkumpul di paru,kaki dan jaringan lain sering disebut edema. Cairan didalam paru paru menyebabkan sesak napas,timbunan cairan ditungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema (Amir, 2002). Gagal jantung merupakan manifestasi akhir dari kebanyakan penyakit jantung. Pada disfungsi sistolik, kapasitas ventrikel untuk memompa darah terganggu karena gangguan kontraktilitas otot jantung yang dapat disebabkan oleh rusaknya miosit, abnormalitas fungsi miosit atau fibrosis, serta akibat pressure overload yang menyebabkan resistensi atau tahanan aliran sehingga stroke volume menjadi berkurang (Manurung , 2006) Sementara itu, disfungsi diastolik terjadi akibat gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan berkurangnya compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan pada pengisian ventrikel saat diastolik (Manurung , 2006). Penyebab tersering disfungi diastolik adalah penyakit 85
jantung koroner, hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofi (Manurung , 2006). Beberapa mekanisme kompensasi alami akan terjadi pada pasien gagal jantung sebagai respon terhadap menurunnya curah jantung serta untuk membantu mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk memastikan perfusi organ yang cukup. Menurut Manurung (2006) mekanisme tersebut mencakup: 1. Mekanisme Frank Starling Menurut hukum Frank-Starling, penambahan panjang serat menyebabkan kontraksi menjadi lebih kuat sehingga curah jantung meningkat. 2. Perubahan neurohormonal Peningkatan aktivitas simpatis Salahmerupakan mekanisme paling awal untuk mempertahankan curah jantung. Katekolamin menyebabkan kontraksi otot jantung yang lebih kuat (efek inotropik positif) dan peningkatan denyut jantung. Sistem saraf simpatis juga turut berperan dalam aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAA) yang bersifat mempertahankan volume darah yang bersirkulasi dan mempertahankan tekanan darah. Selain itu dilepaskan juga counter-regulator peptides dari jantung seperti natriuretic peptides yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi perifer, natriuresis dan diuresis serta turut mengaktivasi sistem saraf simpatis dan sistem RAA. 3. Remodeling dan hipertrofi ventrikel Dengan bertambahnya beban kerja jantung akibat respon terhadap peningkatan kebutuhan maka terjadi berbagai macam remodeling termasuk hipertrofi dan dilatasi. Bila hanya terjadi peningkatan muatan tekanan ruang jantung atau pressure overload (misalnya pada hipertensi, stenosis katup), hipertrofi ditandai dengan peningkatan diameter setiap serat otot. Pembesaran ini memberikan pola hipertrofi konsentrik yang klasik, dimana ketebalan dinding ventrikel bertambah tanpa penambahan ukuran ruang jantung. Namun, bila pengisian volume jantung terganggu (misalnya pada regurgitasi katup atau ada pirau) maka panjang serat jantung juga bertambah yang disebut hipertrofi eksentrik, dengan penambahan ukuran ruang jantung dan ketebalan dinding. Mekanisme adaptif tersebut dapat mempertahankan kemampuan jantung memompa darah pada tingkat yang relatif normal, tetapi hanya untuk sementara. Perubahan patologik lebih lanjut, seperti apoptosis, perubahan sitoskeletal, sintesis, dan remodelling matriks ekstraselular (terutama kolagen) juga dapat timbul dan 86
menyebabkan gangguan fungsional dan struktural yang semakin mengganggu fungsi ventrikel kiri (Manurung , 2006).
(WOC Terlampir)
7. Tuliskan asuhan keperawatannya !
Tinjauan Kasus
PENGKAJIAN I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Tanggal Lahir : Tidak ada data Umur : 67 tahun Pendidikan : Tidak ada data Pekerjaan : Tidak ada data Agama : Tidak ada data Suku : Tidak ada data Alamat : Tidak ada data Taggal MRS : Tidak ada data Diagnosa Medis : Tidak ada data Sumber Informasi : Tidak ada data Pengkajian tanggal : Tidak ada data
II. RIWAYAT KEPERAWATAN Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas 2) Lama keluhan : Tidak ada data 87
3) Akibat timbulnya keluhan : Kesulitan melakukan aktivitas meskipun sulit digunakan untuk tidur 4) Faktor yang memperberat : Tidak ada data 5) Upaya untuk mengatasi : Tidak ada data 6) Lainnya :
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya 10 tahun mengalami hipertensi. 2 tahun lalu melakukan PTCA
3. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Komposisi keluarga : Tidak ada data 2) Lingkungan rumah dan komunitas : Tidak ada data
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM). 1. Keadaan Umum : Komposmentis 2. Tanda vital : S = 37,5 C N=125 x/m, irreguler RR= 30 x/m T= 150/100 mmHg 3. Body Sistem a. B1 : BREATHING Hidung : Terpasang nasal kanul 3Lpm Suara nafas tambahan : Crakles minimal di kedua basis paru (+) Dispneu moderat, (-)orthopneu b. B2 : BLOOD Dada terasa berat, tidak ada nyeri dada Suara Jantung : S1, S2 tunggal, mur-mur seluruh lapang dada Edem : Ekstremitas bawah Peningkatan JVP 10 mmHg c. B3 : BRAIN 72
Composmentis, d. B4 : BLADDER Produksi urine : Input = 1000 cc/hr Output = 2000 cc/hr Bau : khas Warna : kuning pekat, kateter terpasang 5 hari, e. B5 : BOWEL Bising usus normal. NGT tidak ada data. f. B6 : BONE Akral : dingin g. ENDOKRINE Hepar : tidak teraba
III. DIAGNOSTIC TEST / PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : a. Elektrolit K : 134 mmol/L (3,5-5,0) Na : 381 mmol/L (135-145) b. Gas Darah pH : 7,42 (7,35-7,45) pO2 : 291,9 (80-100) pCO2 : 26,2 (35-45) HCO3 : 16,9 (22-26) Be : - 7,5 ` (-2 -- +2) Sat O2 : 99,7% (98-100) 2. Foto : Jantung : Cor tampak membesar kanan kiri Pulmo vaskuler : pulmo mengangkat dengan cepalisasi (+) tampak paru kanan menutup perselubungan dari ICS 6 kebelakang kanan bawah Perselubungan hemithoraks bawah sampai tajam Sinus prefosostalis kanan tampak perselubungan tajam Kesimpulan : Cardiomegali + Kongesti Pulmonal + efusi pleura kanan 3. Lainnya : EKG : 73
HR : 119 x/m Q dalam L II 3 aVF LBBB (Left Bundle Branch Block) LVH : Left Ventrikel Hipertrofi T terbalik L II 3 aVF V3-V6 4. Gula darah 136 mg/dL IV. PROGRAM TERAPI IVFD RL 12 Lpm Inj Furosemid 2 amp - 2 amp - 0 (10mg/ml) Tab Spironolakton 50mg - 0 0 Tab Digoksin 0,25mg-0-0 Tab ASA (Asam Asetilsalisilat/Aspirin) 1x100 mg Diit TKTPRG O 2 Nasal Kanul 3Lpm 76
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
S : pasien mengeluh sesak nafas, O : RR = 30 x/min Suara nafas tambahan = Crakles minimal di kedua basisi paru Dispneu moderat Gambaran kongesti paru pada pemeriksaan foto thorax Dada terasa berat Peningkatan JVP 10 mmHg Terpasang O 2 Nasal 3Lpm LHF
Backward failure
Tek vena pulmo
Tek kapiler paru
Efusi pleura Kongesti paru
Penurunan volume paru
Pola nafas tidak efektif
2. S : O : LHF
Backward failure
Tek vena pulmo
Tek kapiler paru
Efusi pleura Kongesti paru
meningkatnya cairan antara kapiler dan alveolus Gangguan pertukaran gas
RR = 30 x/min Suara nafas tambahan = Crakles minimal di kedua basisi paru Dispneu moderat
Resistensi Natrium dan air Kelebihan volume cairan 5 S: Pasien mengeluh pusing O: N=125 x/m, irreguler S1, S2 tunggal, mur-mur seluruh lapang dada Clubbing finger + Peningkatan JVP 10 mmHg T= 150/100 mmHg Tab Digoksin 0,25mg-0-0 Perubahan frekuensi dan irama denyut jantung Penurunan curah jantung
78
DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Pola nafas tidak efektif b/d kongesti paru dan efusi pleura 2. Gangguan pertukaran gas b/d meningkatnya cairan antara kapiler dan alveolus 3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan suplai oksigen 4. Kelebihan volume cairan b/d resistensi Na dan air 5. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi dan irama denyut jantung
III. PERENCANAAN Dx Tujuan Intervensi TTD 1 Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif. Dengan kriteria hasil: RR Normal , tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot bantu pernafasan. Dan BGA Normal. a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan ekspansi dada. b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas c. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas krekels, mengi. d. Tinggikan kepala dan bantu untuk mencapi posisi yang senyaman mungkin.
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan tidak ada gangguan pertukaran gas. Dengan kriteria hasil: Pasien dapat mendemonstrasika n ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan. a. Aukskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi. b. Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam. c. Pertahankan posisi semifowler. d. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. e. Kolaborasi pemberian. Diuretic, furosemid (laxis). Bronkodilator
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri Dengan kriteria hasil: Mencapai peningkatan toleransi a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, dan diuretic. b. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi,disritmia, dispnea, pucat. c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
79
aktivitas yang dapat di ukur, dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan tanda vital selama aktivitas.
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan tidak ada kelebihan volume cairan. Dengan kriteria hasil: Mendemonstrasika n volume cairan stabil dengan keseimbangan cairan pemasukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema. a. Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna. b. Ajarkan klien dengan posisi semifowler. c. Ubah posisi klien dengan sering., d. Kaji bising usus. Catat kelluhan anoreksia, mual. e. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering. f. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/nyeri tekan/ g. Pemberian obat sesuai indikasi. Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid (bumex). Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh spironolakton (aldakton).
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapakan curah jantung normal. Dengan kriteria hasil: Menununjukan tanda vital dalam batas normal, dan bebas gejala gagal jantung. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina. Ikut serta dalam aktvitas mengurangi beban kerja jantung. a. Aukskultasi nadi, kaji frekuensi jantung, irama jantung. b. Pantau TD c. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. d. Berikan pispot di samping tempat tidur klien. e. Tinggikan kaki, hinderi tekanan pada bawah lutut. f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi. g. Berikan obat sesuai indikasi (vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril)).
80
Daftar Pustaka
American Heart Association. (TT). Heart Failure. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFail ure/Classes-of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp. Diakses tanggal 19 November 2013 Barbara Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses Dan Praktik, Edisi 7. Jakarta: EGC. Beadley, Elisabeth G. 2011. Medical Surgical Nursing. Missouari : Elsevier Bouffard, Lynne Dantino. 2011. Medical Surgical Nursing. Missouari : Elsevier Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga Doenges E. Marlynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Douglas L. Mann. 2010. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease: Expert Consult. Elsevier Health Sciences, Amerika Ganong,Willian F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. Gibbs Cr, Jackson G, Lip Gyh. 2000. ABC Of Heart Failure: Non-Drug Management. Bmj Gibson, John. 2002. Fisiologi Dan Anatomi Modern Untuk Perawat Ed.2. Jakarta : Egc Gunawan, Lany. 2001. Hipertensi Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta : Penerbit Kanisius Graber, Mark A, Dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga : University Of Iowa. Jakarta : EGC Group Health Cooperation. 2011. Heart Failure: Prevention, Diagnosis, and Treatment Guideline. https://www.ghc.org/all-sites/guidelines/heart- failure.pdf. Diakses tanggal 19 November 2013 Hayes, Peter C. 1997. Buku Saku Diagnosis Dan Terapi. Jakarta : EGC Kasron. 2012. Buku Ajar : Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta : Nuha Medika Manurung D. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mayo Clinic staff. (TT). Heart Failure: Complications. http://www.mayoclinic.com/health/heartfailure/DS00061/DSECTION=com plications. Diakses tanggal 21 November 2013 Monita Ester. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Jakarta : EGC. Lee Th. 2005. Heart Failure A Comprehensive Guide To Diagnosis And Treatment. New York: Marcel Dekker. Palupi, Widyastuti. 2003. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : EGC. Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,Proses,Dan Praktik Vol. 2. Jakarta : EGC. Roger Blumenthal, JoAnne Foody, Nathan D. Wong. 2011. Preventive Cardiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease: Expert Consult . Amerika : Elsevier Health Sciences 81
Rubenstein, David, Dkk. 2005. Lecture Notes Kedokteran Klinis. Jakarta : Erlangga Santoso A, Erwinanto, Munawar M, Suryawan R, Rifqi S, Soerianata S. 2007. Diagnosis Dan Tatalaksana Praktis Gagal Jantung Akut. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : Egc Sloane , Ethel. 2006. Buku Ajar Anatomi Dan Fisiologi. Jakarta : EGC. Soeharto, Imam. 2006. Penyakit Jantung Koroner Dan Serangan Jantung : Pencegahan, Penyembuhan, Rehabilitasi Panduan Bagi Masyarakat Umum. Yayasan Pembina Krdiovaskuler Indonesia Topol, Eric J. 2003. Textbook of Interventional Cardiology 4th Edition. Philadelphia : Elsevier Hipertensi 10 th yll
Aterogenesis a.koroner
Aterosklerosis a.koroner
CAD Mekanisme Adaptif Saat Diastol PTCA 2th yll Pelebaran Ruang Riw CAD Jantung (Dialatasi)
O 2 (koroner &miokard) Ruang Jantung Melebar
Kontraktilitas Butuh Kontraksi Besar
CO Massa Otot Jantung (Hipertrofi Ventrikel Kompensasi Kiri) Cordis Dekomp Cordis Stimulasi S.Simpatis LHF Ketokolamin (epineprin-norepineprin) Forward Failure Backward Failure (HR,Ketokolamin, Vasokonstriksi perifer) Suplai Darah CO Tek Vena Pulmonal Sistemik Tek Kapiler Paru CO Metab. Anaerob
P. menimbulkan fx ventr: Arteri koroner, hipertensi, kardiomyopati, penyakit pembuluh darah, penyakit jantung congenital, arritmia Keadaan yang membatasi pengisian ventrikel Stenosis mitral, kardiomyopati, penyakit pericardial, infeksi, infark - asupan garam - ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung - IMA(mungkin yang tersembunyi) -hipertensi -aritmia akut -demam atau infeksi -emboli paru -anemia -tirotoksikosis -kehamilan -endokarditis infektif.
84
Pola nafas tdk efektif
CHF
Gagal pompa Ventrikel kiri Gagal Pompa Ventrikel Kanan