DIABETES Y EMBARAZO

Introduccion
La DM constituye la alteracin metablica que
ms frecuentemente se asocia al embarazo.
Aproximadamente un 1% de todas las mujeres
embarazadas presenta DM antes de la
gestacin (DPG)y hasta un 12%, dependiendo
de la estrategia diagnstica empleada,
presentar DG.
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Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its
association with Type 2 diabetes. Diabet Med 2004; 21(2): 103-113

Complicaciones
Maternas
Preeclampsia
Eclampsia
Polihidramnios
Desgarros perineales
Mayor nmero de cesreas
Riesgo de padecer diabetes mellitus 2
Parto prematuro
Fetales
Macrosoma
Muerte intrauterina
Asfixia neonatal
Distocia de hombro
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Ictericia
SDR. Taquipnea transitoria
Cardiomiopata (hipertrofia septal)
Eritrocitosis
Trombosis, sobre todo de la vena
renal
Como adultos: obesidad, diabetes
mellitus, alteraciones
neuropsicolgicas
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Garca GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56.
Repercusin de la gestacin sobre
la madre

DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo
modifican las necesidades insulnicas condicionando un
posible deterioro temporal del control metablico.
El embarazo puede favorecer el inicio y/o progresin de
determinadas complicaciones vasculares especficas de
la DM (retinopata).
DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo
constituyen el factor desencadenante de la intolerancia
glucdica responsable de la aparicin de la DM
CLASIFICACIN DE LA DM EN
RELACIN CON EL
EMBARAZO
1. DPG
DM diagnosticada antes del embarazo.
1.1. DM tipo 1
Autoinmune
Reserva pancretica ausente o muy disminuida
< 30 aos
Tendencia a la cetosis.
Tratamiento insulnico
1.2. DM tipo 2
No autoinmune.
Reserva pancretica insulnica conservada.
> 30 aos.
Asociacin a obesidad y no tendencia a cetosis
Tratamiento con dieta y ejercicio, acompaada o no de antidiabticos orales y/o insulina.
1.3. Defectos genticos de la clula : DM tipo MODY o DM de origen mitocondrial
1.4. Otros tipos de DM(endocrinopatias, wolfrang, resitencia insulinica)
2. DG
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The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197

Factores Pronsticos del Embarazo
(clasificacin de P. White)

Clase Edad de comienzo Duracin Enf. Vascular
A Gestacional
B > 20 a < 10 a no
C 10-19 a o 10-19 a no
D < 10 a o >20 a Ret. basal
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Ret. proliferativa
F-R Cualquiera Nefrop y Ret. Prol.
H Cualquiera Coronariopatas
T Trasplante renal

Diabetes Gestacional

Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de
severidad variable que comienza o es reconocida por
primera vez durante el embarazo en curso.
Esta definicin es vlida independientemente del
tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes
previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la
alteracin del metabolismo hidrocarbonado persiste al
concluir la gestacin
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Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comit de Diabetes y Embarazo de la
SAD. Octubre 2008. M.C.Faingold, C. Lamela, M. Gheggi, S. Lapertosa, I. Di Marco, M.N.
Basualdo, G. Rovira, A. Jawerbaum, L. Glatstein, S. Salzberg, C. Lopez, A. Caamao, L.
Salcedo, M.E. Rodriguez, J. Alvarias.
Factores de Riesgo
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
Edad mayor o igual a 30 aos.
Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
IMC>= 27 al comienzo del embarazo.
Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 gr o ms)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
Sndrome de poliquistosis ovrica
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
Preeclampsia
Multiparidad
Utilizacin de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamimticos, etc.)



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Understanding health behaviours in a cohort of pregnant women at risk of gestational diabetes mellitus: an
observational study.
BJOG. 2012; 119(6):731-8 (ISSN: 1471-0528)Harrison C; Lombard C; Teede H
FISIOPATOLOGIA
Embarazo normal hay una resistencia insulnica.
Los islotes pancreticos sufren hiperplasia e hipertrofia por accin
de la mayor produccin de insulina, ante una ingesta en estado
normal.
La reserva pancretica de clulas beta para los requerimientos
aumentados durante la gestacin no es suficiente y se manifiesta
como un trastorno de los hidratos de carbono
Algunas de las explicaciones para este fenmeno son: el aumento
del cortisol (aumenta el metabolismo de los CHOS, por su accin
antiinsulina), la accin competidora con la insulina de los
estrgenos y la presencia de insulinazas placentarias
La prolactina que tiene un aumento exponencial durante todo el
embarazo, provoca tambin disminucin de la insulina.
El Lactgeno placentario (HPL) causa trastornos en el metabolismo
de los CHOS, aumenta la liplisis y el nivel de cidos grasos libres.
Diagnostico

2 valores de glucosa plasmtica en
ayunas de 100mg. /dl o ms. (5.5 mmol/L)
Valor de glucosa plasmtica a los 120
minutos de la PTOG de 140mg. /dl (7.8
mmol/L) o ms
(1) Dos o ms criterios deben ser reunidos para hacer diagnstico
(2) Uno o ms criterios deben ser reunidos para hacer diagnstico
Metodologa
Glucosa plasmtica de ayunas en la primera consulta:
- Si el resultado es de 100 mg/dl o ms se realiza una nueva determinacin dentro de los
7 das con 3 das de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100
mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2a.determinacin es menor de 100
mg/dl, se solicita PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el valor de
glucemia a las 2hs es menor a 140 mg/dl se considera normal y la prueba se repite
en la semana que corresponda ( 24-28 o 31- 33 )
- Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa <100 mg/dl se considera normal y se
solicita una PTOG con 75 g (p75) entre la 24 y 28 semanas
Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semanas est alterada se diagnostica Diabetes
Gestacional.
- Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de
Diabetes Gestacional debe repetirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio est
alterado se diagnostica Diabetes Gestacional
- Aclaracin: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede
considerar efectuar la p75 antes de la semana 24.


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Timing of screening for gestational diabetes mellitus in women with moderate and severe obesity.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91(4):447-51 (ISSN: 1600-0412)

Consideraciones
La PTOG se debe realizar por la maana con 8 a 12 hs. de
ayuno
Tres o ms das previos con dieta libre, con un mnimo de
150 gr de hidratos de carbono y con actividad fsica habitual.
Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la
paciente permanecer en reposo.
No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba
(corticoides, betaadrenrgicos, etc.) ni cursando proceso
infeccioso.
Despus de la extraccin de una muestra de sangre en
ayunas la paciente ingerir 75 gr de glucosa anhidra disuelta
en 375 cc. de agua a temperatura natural y tomarla en un
lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la
ingestin de la solucin se volver a extraer una muestra de
sangre.
It will be difficult to reach an agreement
worldwide on screening and diagnosis of
GDM because different populations seem
to have different priorities.


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Sixth International Symposium on Diabetes and Pregnancy: IADPSG
RecommendationsBritish Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2011;11(6):319-
320. 2011 Sage Publications, Inc.

Tratamiento
Metas del tratamiento
Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl
Glucemia 2 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida a
partir del inicio a la comida
Cetonuria: negativa en la primera orina de la maana y
ante glucemia elevada
Fructosamina < 280 umol/l. y/o Hemoglobina A1cl <
6.5%
Ganancia de peso adecuada
Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuando se
utiliza plasma venoso son aprox. 10 mg/dl ms)
Medidas terapeuticas basicas
Educacin diabetolgica
Plan de alimentacin
Actividad fsica
Insulinoterapia.
Farmacos?
Ganancia de peso y alimentacin
La dieta debe ser de 30 - 35 cal/kg en pacientes obesas, fraccionada en tres
comidas principales y tres refrigerios, haciendo nfasis en el refrigerio de las
22:00 - 23: 00 horas, para evita la hipoglicemia materna en la madrugada
Recordar que un gramo de protenas o de CHO aportan cuatro caloras y que un
gramo de grasas proporcionan nueve caloras.
Se ha visto que limitando la toma de CHO a 35 - 45% del total de caloras, se
controla ms adecuadamente la glicemia posprandial .
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Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop - Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. August, 1998; 21 (suppl 2): B121-B167.
Consideraciones especiales
La ganancia de peso adecuada durante la gestacin, depende del peso con
el cual la paciente comienza la misma.
No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en
las mujeres obesas
En adolescentes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg, si
el aumento de peso es mayor a 500 gr. en una semana en la segunda
mitad del embarazo buscar patologa asociada



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Body composition in women with gestational diabetes mellitus]
Ginecol Obstet Mex. 2009; 77(6):270-6 (ISSN: 0300-9041) Moreno Martinez S; Tufio Olivares E;
ATLANTIC-DIP: Raised Maternal Body Mass Index (BMI) Adversely Affects Maternal and Fetal
Outcomes in Glucose-Tolerant Women According to International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG) Criteria.
J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(4):E608-12 (ISSN: 1945-7197)

Ejercicio
El ejercicio resulta especialmente til en Diabetes tipo 2 y gestacionales.
Ha sido demostrado tambin el ejercicio antes de la sem 28 disminuye la DG
Los ejercicios no isotnicos en los que predominaran la actividad de las
extremidades superiores,seran los indicados yaa que tendran menor
riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir la oxigenacin del
tero
Regulado y adecuado es beneficiosos y seguro; libera epinefrina, la cual
aumenta la captacin de glucosa por la clula y aumenta la sensibilidad de
los receptores, manteniendo estables los niveles de glicemias. Se sugieren
ejercicios aerbicos en perodos entre 30 y 45 minutos, al menos tres veces
por semana. Dicha actividad debe establecerse para cada paciente en
forma individual, mediante prescripcin, a fin de incrementar la adhesin al
programa de ejercicios.
Dado que la actividad fsica en el puerperio reduce la aparicin de diabetes
tipo II, se aconseja continuar con el programa de ejercicios en esta etapa.


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Understanding health behaviours in a cohort of pregnant women at risk of gestational diabetes mellitus: an
observational study.BJOG. 2012; 119(6):731-8 (ISSN: 1471-0528) Harrison C; Lombard C; Teede H
Insulinoterapia
Se indica en aquellas pacientes con
diagnstico de DG cuando, despus de 7
das con dieta, no alcancen los objetivos
glucmicos en el 80% de los controles
solicitados.
Si los valores glucmicos son muy
elevados, se podr abreviar dicho plazo o
insulinizar desde el comienzo.
Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg
peso actual/da de Insulina NPH o con
insulinas regular, o anlogos ultrarrpidos,
con un esquema personalizado, con base
a los automonitoreos glucmicos.
Posteriormente las dosis y el momento de
aplicacin se van ajustando segn las
necesidades propias de cada paciente.


No hay un esquema absoluto e ideal se
proponen 2:
1. Iniciar con 10 u de NPH antes del
desayuno y ajustar de acuerdo al
automonitoreo


Glucemia mg/dl Tipo de insulina
2 h post desayuno >120-
Aplicar o aumentar cristalina 2
a 4 U antes del desayuno

2 h post almuerzo >120-
Aumentar NPH 2 a 4 U antes
del desayuno

2 h post cena >120-
Aplicar o aumentar cristalina 2
a 4 U antes de la cena

Ayunas >95
Aplicar o aumentar NPH antes de la
comida

Ajustes de insulina
2. Unidades totales 0.3 U -0.6 U/kg/dia
Distribucin asi AM PM
NPH 8/18(2) 3/18(1)
Cristalina 4/18(1) 3/18(1) _
Total dosis 12/18(2/3) 6/18(1/3)
Hipoglucemiantes orales
TERAPIA CON METFORMINA Y EMBARAZO EN PACIENTES CON
SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO Mara C. Arias E. Ivn Reid,
Margot Acua S.M.1, Hugo Muster O. REV CHIL OBSTET GINECOL
2004; 69(4): 290-293
. Creemos, que es conveniente utilizar metformina durante el
embarazo en pacientes con SOP porque disminuye las posibilidades
de aborto y de diabetes gestacional.

ORAL ANTI-DIABETIC AGENTS FOR WOMEN WITH PRE-
EXISTING DIABETES MELLITUS/IMPAIRED GLUCOSE
TOLERANCE OR PREVIOUS GESTATIONAL DIABETES
MELLITUS.Cochrane Database Syst Rev. 2010; Tieu J; Coat S; -
. Large trials comparing any combination of oral anti-diabetic agent,
insulin and dietary and lifestyle advice in these women, reporting on
maternal and infant health outcomes, glycaemic control, women's
views on the intervention and long-term health outcomes for mother
and child, are required to guide clinical practice.



ACOG Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. Clinical management guidelines
for Obstetricians and Ginecologist. ACOG
practice bulletin no. 30, Washington:
American College of Obstetricians and
Gynecologist, 2001.
Terminacin del embarazo
Lo mas cercano al termino 38 o mas.
Estado EUGLUCMICO MATERNO, es decir:
- Glucemia en ayunas menor de 95 mg/dL.
- Glucemia una hora posprandial menor de 140 mg/dL.
- Glucemia dos horas posprandial inferior a 120 mg/dL.
Bienestar FETAL reflejado por:
- Crecimiento intrauterino entre los percentiles +10 y +90
- Parmetros clnicos de bienestar intrauterino como:
FCF normal, variabilidad normal, reactividad
cardiomotora presente, ausencia de desaceleraciones,
volumen del lquido amnitico normal y movimientos
fetales espontneos.
Indicacin de cesarea
Se decidir cesrea si se presenta alguna de las
siguientes condiciones:
- Causa obsttrica que lo indique y a criterio clnico.
- Causa materna que requiera el procedimiento, siempre
y cuando no est causando deterioro del control
metablico, el que deber controlarse previamente.
- Macrosoma fetal confirmada por la ecografa (peso
superior a 4.000 g).
- Diagnstico de baja reserva fetal por medio del monitoreo
electrnico fetal y disminucin de los movimientos
fetales.
DG controlada con dieta que ingresa para
cesrea, induccin o en T de P.

En esta paciente se recomienda mantener
con dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora,
para evitar hipoglucemias, se debe mantener la
glucemia entre 80 y 120 mg/dl, medir la
glucemia capilar al ingreso y cada cuatro
horas, si aumentan los valores de glucemia,
suplementar con insulina cristalina subcutnea
de acuerdo al esquema establecido
DM o DG controladas con insulina, que
ingresan para induccin

Induccin a mediano y largo plazo: Dar su
dieta corriente, dar sus esquemas de
insulinas normales y una vez inicie el
trabajo de parto, manejar de acuerdo con
las pautas planteadas para la paciente
con trabajo de parto.
DM o DG con insulina en T de P
- Nada va oral.
- Suspender los esquemas convencionales de insulina.
- Aplicar dextrosa IV entre 5 y 10 g/hora en dextrosa al
10%.
- Aplicar paralelamente infusin de solucin salina 500 cc
con 50 unidades de insulina regular. Iniciar goteo de
0,7 unidades/hora (7cc/h), y evaluar a la hora.
Idealmente aplicar con bomba de infusin.
- Medicin de la glicemia capilar cada hora y de acuerdo
con el valor de las glucemias ajustar insulinas
DM o DG con insulina para
cesarea
- Nada va oral.
- Planear procedimiento a primera hora de la maana.
- No aplicar los esquemas convencionales de la insulina.
- Aplicar dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora.
- Aplicar paralelamente infusin de solucin salina 500 cc, con 50 unidades de
insulina regular. Iniciar con 0,7 unidades/hora (7cc/h) y evaluar a la hora.
Ideal aplicar con bomba de infusin (recordar que 10 cc de SS contienen 1
unidad de insulina).
- Medicin glucemia capilar cada hora durante el procedimiento y en las
primeras seis horas posteriores a este; si las glucemias se comportan
estables realizar cada dos horas posteriormente. Durante este tiempo se
pretende mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Hasta que la paciente
inicie la va oral, cuando se plantea pasar a esquemas de insulina
subcutnea.