Manualdeendodoncialibro 131016175305 Phpapp01

Manual de Endodoncia Paulo Csar Ramos Nez
NDCE.
NTRODUCCN 4
DAGNSTCO DE PULPTS REVERSBLE, PULPTS RREVERSBLE Y
NECROSS PULPAR
13
TRATAMENTO DEL CONDUCTO RADCULAR: PROCEDMENTO
CLNCO: PASO 1. ESTMACN DE LA LONGTUD DE TRABAJO
31
PASO 2.PREPARACN BOMECANCA CORONAL:ACCESO 36
PASO 3 . TCNCA ASPTCA. 46
PASO 4. LONGTUD DE TRABAJO REAL. 52
PASO 5. PREPARACN BOMECNCA DEL CONDUCTO RADCULAR. 55
PASO 6. OBTURACN DEL SSTEMA DE CONDUCTOS. 70
El odontlogo de vanguardia debe de tener tres formas de conocimiento las cuales
fundamentarn la prctica diaria en sus distintas especialidades, stas son:
1. Episteme se refiere al "conocimiento terico cientfico, el trmino opuesto
sera doxa el cual se refiere a las "creencia o a las "opiniones. Existe un
1
cuerpo principal de conocimiento epistmico dentro de la endodoncia, a
saber, en la biologa pulpar, la microbiologa de los conductos radiculares,
los materiales de obturacin radicular y los resultados clnicos del
tratamiento endodncico. La ciencia produce hechos y los resultados
cientficos son presentados en lecturas, artculos y libros de texto.
2. Techne. La primera persona en cuestionar el concepto terico, tan
profundamente intrincado, del conocimiento fue el filsofo britnico Gilbert
Ryle. En su libro The Concept of Mind, l introduce el concepto de "saber
cmo y lo diferencia del concepto "saber eso. Saber cmo es prctico por
naturaleza e implica habilidad y la realizacin de ciertas acciones. Este
concepto de conocimiento no slo implica la capacidad de hacer las cosas,
sino tambin la de entender qu es lo que se est haciendo. Para decir que
una persona posee conocimiento prctico no es suficiente que produzca
cosas por mera rutina o hbito. Debe "saber qu est haciendo y ser capaz
de discutir acerca del tema. La prctica debe estar combinada con la
reflexin. Ejemplo la instrumentacin de conductos no se ensea
simplemente mediante la lectura de un libro, debe ser demostrado en
clnica. A menudo, el conocimiento es trasmitido por el acto de hacer.
3. Phronesis. De acuerdo con Aristteles, la phronesis es la capacidad de
pensar acerca de materias prcticas. Esto puede ser traducido como
"sabidura prctica y est relacionado con el por qu se decide actuar de
alguna manera en lugar de otra. Cuando se piensa en una "buena accin o
en tomar una decisin "correcta, se entra al territorio de la filosofa moral.
La persona que tiene sabidura prctica posee un buen juicio moral. El
pensamiento tico moderno ha sido influenciado de manera significativa por
las ideas originadas durante la poca de la ilustracin. La moralidad est
relacionada con las acciones humanas y existen ciertos principios que
pueden separar las decisiones "correctas de las "malas. Jeremy
Benthman y los utilitaristas iniciaron el principio de utilidad, e mmmanuel
Kant invento el imperativo categrico, creando as cada uno una tradicin
con un gran impacto en la tica mdica y en la toma de decisiones de hoy
2
en da. La situacin clnica demanda que el odontlogo ejerza su sabidura
prctica, para hacer lo correcto en el momento correcto.
Por otra parte la Endodoncia, al igual que otras reas de la odontologa, ha tenido
avances muy significativos en esta ltima dcada.
Actualmente contamos con nuevos materiales e instrumentos, tcnicas novedosas
tanto para la instrumentacin del conducto radicular, como para la obturacin del
mismo. Asimismo tenemos aparatologa muy sofisticada como los localizadores
electrnicos de pice, el microscopio quirrgico, motores de velocidad controlada,
radiovisiografa, etc. Es por eso que tanto profesores como alumnos debemos
estar pendientes de los avances que se dan en esta rea de la odontologa. En
este manual se pretende conjuntar estos nuevos avances tecnolgicos con los
conceptos biolgicos ya establecidos y aplicarlos en la clnica para beneficio de los
pacientes.
Esta es la primera edicin del manual, el cual deber estar modificndose de
acuerdo a las necesidades que vayan surgiendo, as como tambin a las
sugerencias de profesores involucrados en el rea de la endodoncia.
3

Antes de proceder a las especificaciones del tratamiento de conductos, es
realmente importante para el odontlogo tener un claro entendimiento de la
definicin clnica de la endodoncia. Como parte de los cuidados profesionales de
la salud, cada especialidad odontolgica necesita estar enfocada en un
padecimiento especfico. Para la endodoncia, el padecimiento de inters es la
periodontitis apical---inflamacin de la insercin periodontal en el pice del diente.
En raros casos, la periodontitis de origen endodntico puede ser localizada en una
posicin diferente a la del pice del diente; estos casos se describen como
periodontitis peri-radicular. La periodontitis apical se manifiesta con dolor que se
origina en el periodonto apical, o con ms frecuencia, como una zona radiolcida
periapical en la radiografa (asintomtica) (Fig 1-1). Histolgicamente, se asemeja
a un granuloma o un quiste (Fig 1-2).
4
Introduccin a la
Endodoncia
5
Fig 1-1 (a) ncisivo central superior con periodontitis crnica que se manifiesta
como una imagen radiolcida. (b) Molar inferior con radiolucidez tpica de la
periodontitis peri-radicular.
Fig 1-2 Histolgicamente, una lesin periapical puede ser (a) un granuloma, o (b)
un quiste.
En la periodontitis apical, la mayora del espacio de la pulpa est infectado (figuras
1-3a a la 1-3c). Para tan bien establecida infeccin en el sistema de conductos
radiculares, la pulpa debe estar completa o parcialmente necrtica. Por lo tanto,
desde una perspectiva clnica, un diente con periodontitis apical de origen
endodntico no responder a pruebas de sensibilidad pulpar a excepcin de
algunos casos.
Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrtica, la
pregunta obvia es, qu papel tiene la pulpa vital en enfermedades de carcter
endodntico?
6
Fig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para la
salud de la pulpa. Adems de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y la
dentina sirven como barreras fsicas contra la invasin, lo que impide la
periodontitis apical
Fig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina,
la pulpa mostrara una respuesta inflamatoria (reversible o irreversible). Si la pulpa
est directamente expuesta a los microorganismos, una zona de necrosis
circunscrita por una zona de la inflamacin se desarrollar. Con el tiempo, la zona
7
necrtica se ampliar, desplazando a la zona delimitada de la inflamacin hacia el
pice.
Fig 1-3c Cuando la mayora de la pulpa est necrtica, la inflamacin se mover a
travs del foramen apical, dando por resultado una periodontitis apical.
Si es cierto que la necrosis e infeccin son componentes esenciales de la
enfermedad, tambin es verdad que la pulpa que se encuentra vital con
inflamacin reversible no puede ser acompaada de periodontitis cuyo origen es
endodncico. Por lo tanto, el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa o
eliminacin de la pulpa, ue todav!a e" vital # e"t$ in%lamada de manera
irrever"ible impedir$ el de"arrollo de la periodontiti" apical.
Por lo tanto, el tratamiento de conductos tiene como objetivo, la prevencin o
eliminacin de la periodontitis apical. La prevencin de la periodontitis apical se
logra mediante la terapia de la pulpa vital, y la eliminacin de la periodontitis apical
se realiza mediante un protocolo de desinfeccin del sistema de conductos
radiculares.
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Como se explica en el captulo siguiente, para una pulpa vital no puede
considerarse la misma estrategia de tratamiento que para una pulpa necrtica si
esperamos la misma probabilidad de xito en ambos casos.
&ratamiento pulpar vital
El tratamiento pulpar vital puede ser dividido en dos categoras: tratamiento de
pulpitis reversible y tratamiento de pulpitis irreversible. Estos trminos de
diagnstico implican que si un grupo de dientes con la historia, los signos y
sntomas de una pulpitis reversible fueron tratados con procedimientos de
operatoria dental, se espera que la mayora de la pulpa regrese a un estado ms
saludable. Puesto que una pulpa saludable no puede ser asociada con
periodontitis apical de origen endodncico, el tratamiento cuyo objetivo es revertir
la inflamacin de la pulpa a un estado saludable, es el mejor tratamiento que
puede llevarse a cabo. (Fig 1-4).

Fig 1-' Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauracin que fallo en
el sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado como
inflamacin reversible; (b) eliminacin de caries; (c) colocacin de cido para el
grabado de esmalte y dentina; (d) restauracin final.
Por el contrario, en rganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible que
fueron tratados como los antes mencionados (pulpitis reversible), muchas de las
pulpas se convertiran en necrticas, e infectadas, adems del desarrollo de
periodontitis apical. Por lo tanto, el mejor tratamiento preventivo para tales casos
seria la remocin asptica de la pulpa (biopulpectomia) y la obturacin del
conducto radicular (es) ms la restauracin coronaria, favoreciendo la reparacin
periapical cuando sta se presenta (figuras 1-5 y 1-6).
1!
Fig 1-( rgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2).
El tratamiento ms predecible para la prevencin de periodontitis apical es la
pulpectoma. (Dr. Leif Tronstand)
11
Fig 1-) Radiografas pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) las
cuales muestran reparacin tisular en distintos casos de periodontitis apical.
&ratamiento de la necro"i" pulpar
Ya que los microorganismos son la causa de la periodontitis apical la eliminacin
de estos debe revertir la enfermedad. Una alta probabilidad de xito en la curacin
de la periodontitis apical se puede esperar si el recuento de microorganismos se
reduce a niveles insignificantes, y toda la cavidad (conducto radicular y la cavidad
de acceso) es rpida y debidamente obturada y sellada.
BLOGRAFA
1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8
th
ed. St Louis: Mosby, 2002
2. Mjr A. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream:
Quintessence, 2002:39-76
3. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of
Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.
4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2
nd
ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64
12
Antes de efectuar cualquier intervencin endodncica, es necesario contar con un
diagnstico que nos permita conocer cul es el problema que vamos a enfrentar, y
as poder instituir el plan de tratamiento adecuado.
13
*iagn"tico de pulpiti"
rever"ible, pulpiti"
irrever"ible # necro"i"
pulpar
El diagnstico endodncico lo realizaremos llevando a cabo un examen clnico y
radiogrfico, donde tomaremos en cuenta los principales sntomas, por ejemplo:
en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e intensidad de ste.
Tambin es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontneo.
Deberemos realizar una inspeccin visual intraoral detallada para detectar
presencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasin, inflamacin de las
encas, presencia de fstulas, etc.
Otras pruebas como la palpacin y percusin del diente o dientes involucrados nos
aportarn datos de mucha importancia para la elaboracin de nuestro diagnstico.
La interpretacin de las pruebas trmicas es tambin muy importante en la
determinacin de la afeccin pulpar o periapical. La radiografa es un valioso
auxiliar, pero no se debe tomar como elemento nico de diagnstico, es decir, slo
se debe utilizar en conjunto con los sntomas y pruebas clnicas.
Para la realizacin del diagnstico vamos a proceder a la recoleccin de signos y
sntomas, los cuales vamos a ir anotando de una forma metdica y ordenada en
nuestra historia clnica.
Como se describe en el captulo 1, diferentes mtodos de tratamiento son
necesarios para los dientes diagnosticados con pulpitis reversible, pulpitis
irreversible y pulpa necrtica. Por lo tanto, es importante seamos capaces de
reconocer las caractersticas que diferencian a estas tres categoras del
diagnstico.
Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factor
que diferencia a una categora diagnstica de otra, hay que destacar que la
naturaleza del dolor es la excepcin, tanto en la pulpitis y periodontitis apical. Por
consiguiente, los hallazgos clnicos y el conocimiento del patrn de reaccin de la
pulpa es esencial para hacer un diagnstico correcto.
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Tambin hay que reconocer que las herramientas de diagnstico que se utilizan
actualmente en la odontologa son muy primitivas y ms bien imprecisas. Por esta
razn, es esencial para obtener la mayor informacin posible, una serie de
pruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular.
En ltima instancia, el odontlogo debe hacer conjeturas de la manera ms
preparada posible. Pero incluso los odontlogos ms cuidadosos y hbiles pueden
hacer diagnsticos incorrectos. Por esta razn, es esencial para el seguimiento de
sus pacientes y checar de nuevo el diagnstico. +a au"encia de dolor no e" el
,ltimo "igno de -.ito # en mucho" ca"o" e" "lo temporal/
El diagnstico se hace despus de un cuidadoso anlisis de la sintomatologa,
pruebas de diagnstico, y el examen clnico.
0intomatolog!a
1ue2a principal
Se le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultorio
dental. Esto podra dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital o
necrtico, reversible o irreversible (Fig 2-1).
0!ntoma" a"ociado" con
Pulpiti" rever"ible v" Pulpiti" Irrever"ible
0in dolor 0in *olor
*olor 3gudo *olor "ordo pul"ante pro%undo
*olor a l!uido" %r!o" # caliente"
*olor al calor, aliviado por el %rio
*olor al morder
2.1 Sntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible.
15
Es importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estmulos sobre
el complejo dentino-pulpar, especficamente el lquido dentinario (licor) (fig 2-2),
considerando que estmulos trmicos como fro o calor pueden dilatar o contraer el
licor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el exterior e interior
respectivamente. Otros estmulos como la deshidratacin (aplicacin de aire) o las
soluciones hiperosmticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. El
movimiento de lquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento del
odontoblasto (prolongacin y cuerpo) y la deformacin de las fibras nerviosas A
iniciando un potencial de accin en la membrana nerviosa generando el impulso
nervioso hacia la corteza cerebral hacindose perceptible como dolor (teora
hidrodinmica)
Fig. 2-2 Teora hidrodinmica y efecto de los estmulos sobre el complejo
dentinopulpar. La pulpitis reversible e irreversible se diferencian entre s
principalmente por la naturaleza del dolor que cada una causa. (a) Fibras
perifricas A- causa un dolor intenso, localizado. (b) Fibras C en el centro de la
pulpa causan dolor grave, sordo, y pulstil, irradiado o difuso.
Pulpa 4ital5 (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con lquidos calientes o fros o
al contacto con sustancias salinas o azucaradas.
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"i#ra
$es%idra&aci'n
Calor
(ol %i)erosm'&icas
"r*o
Pulpa 6ecrtica5 (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presin, dolor constante.
Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolor
pero no es necesariamente severo.
Pulpiti" 7ever"ible5 sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto con
lquidos fros o calientes, o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es agudo
y desaparece al momento en el que el fro, calor, sal o azcar se ha removido. El
dolor no se considera grave.
Pulpiti" Irrever"ible5 sin molestia, o dolor al contacto con el fro (particularmente)
con lquidos calientes o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es intenso,
agudo, profundo, sordo, punzante, palpitante
*iagn"tico di%erencial
Pulpiti" 7ever"ible5 Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo.
Pulpiti" Irrever"ible5 Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo.
8i"toria de la ue2a principal5 El clnico debe llenar las lagunas dejadas por los
pacientes en su descripcin de el por qu se necesita el tratamiento, debe
complementar el diagnstico con las pruebas semiotcnicas necesarias para
recopilar los signos y sntomas.
Pulpa necrtica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolor
no est relacionado con los cambios trmicos y que se presenta al momento de
morder, a la presin que se ejerce, etc.
Pulpiti" rever"ible v" pulpiti" irrever"ible5 Para diferenciar entre la pulpitis
reversible e irreversible, el paciente debe ser interrogado hasta poder hacer una
diferencia crtica.
6aturale9a del dolor
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Una diferencia bsica entre la pulpitis reversible e irreversible es la naturaleza del
dolor (si existe). En la pulpitis reversible se estimulan las fibras A- (A-delta)
perifricas. La estimulacin de estas fibras da como resultado un dolor agudo,
como el dolor de una cortada. Si se estimulan las fibras cntricas C, no obstante,
el dolor generalmente se describe en trminos dolor severo, profundo y
persistente. La descripcin de este ltimo son indicativos de una pulpitis
irreversible.
8i"toria del dolor
En la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ninguna
experiencia extraa de dolor, de algn rgano dentario en particular. Si el paciente
resea una historia de dolor en un rgano dentario y lo describe como dolor
espontneo no provocado, dolor que despierta al paciente por la noche o el calor
que provoca dolor que se alivia con lquidos fros, un diagnstico de pulpitis
irreversible con seguridad se puede concebir. Adems, el dolor intenso que es
difcil de localizar con precisin (dolor referido) es indicativo de la pulpitis
irreversible.
En esta etapa, el clnico debe tener una muy buena idea de cmo diagnosticar el
diente en cuestin. El resto del proceso de diagnstico se dirige a determinar que
diente encaja en este diagnstico.
Prueba" de diagn"tico
Como se seal anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnstico de la
pulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando realizamos las
pruebas clnicas en un diente sospechoso, el resultado siempre debe compararse
con los resultados obtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es
saludable (diente testigo).
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La prueba debera repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta del
paciente es consistente. En general, la prueba de diagnstico es capaz de
diferenciar slo entre una pulpa necrtica y una pulpa vital. Actualmente no son lo
suficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis reversible y una
pulpitis irreversible.
Prueba" t-rmica"
Las pruebas trmicas se basan en el flujo de lquidos en los tbulos dentinarios.
Cuando el fro o el calor se coloca sobre un diente, el movimiento de lquidos en
los tbulos dentinarios dar lugar a la irritacin del tejido pulpar perifrico,
incluyendo las fibras A-, dolor agudo resultar de sta estimulacin. Si la pulpa
est severamente inflamada, es tambin probable que la expansin (estimulacin
de calor) o, posiblemente, que la contraccin (estimulacin con fro) del tejido
pulpar puede causar estimulacin de las fibras nerviosas C ubicadas en la zona
central pulpar.
Prueba de %r!o
La prueba de fro se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 C) o hielo
seco (-70 C). Estos agentes son muy superiores a cloruro de etilo (-4 C) o a un
cubo de hielo del congelador, que tiende a derretirse en contacto con el diente y a
la propagacin del fro a los otros dientes. Para los dientes anteriores, el fro se
debe colocar en el tercio incisal, en los dientes posteriores en la cspide
mesiobucal. Estas son reas de aproximacin de la pulpa, donde la inervacin de
la pulpa es ms abundante (Fig. 2-3). Antes de repetir la prueba en el mismo
rgano dentario, se le debe permitir a la pulpa cierto tiempo para que se pueda
recuperar.
1
La respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, muestran que la
pulpa sta parcialmente necrtica, por tanto, indican la necesidad de tratamiento
endodncico. Una respuesta positiva indica un diente vital. A menos que la
respuesta sea definitivamente procedente de las fibras C (profundo, sordo,
punzante), una respuesta positiva al fro en s mismo no constituye una base
suficiente para determinar si la pulpa est inflamada de manera reversible o
irreversible.
Fig. 2-3 Los agentes ms efectivos para usar en una prueba de fro son
diclorodifluorometano (-40 C) (mostrado aqu) o hielo seco (-70 C), que debe
ser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. La
prueba tambin puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendo
menos efectivas (-4 C).
2!
Prueba con calor
En la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor mtodo de
prueba para la sensibilidad al calor en el diente, es baarlo con agua caliente. El
primer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuacin, con el paciente en
posicin supina, un dique de goma se coloca en el diente ms posterior en el
cuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre el
diente hasta que ste cubierto por la solucin (Fig. 2-4).
Fig. 2-' Para la prueba trmica de calor, el diente en cuestin es aislado con un
dique de goma y con agua caliente suavemente se roca con una jeringa hasta
cubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces.
Si esta prueba no produce los sntomas manifestados por el paciente, el dique de
hule se retira y es colocado en el diente anterior al que realizamos la prueba,
usando agua recin calentada para la prueba. Este protocolo se repite hasta que
se replica el dolor. Al igual que con la prueba de fro, una respuesta negativa indica
un diente que requiere tratamiento de conductos. Otra manera de realizar la
21
prueba con calor, es mediante el uso de una barra de gutapercha calentada
previamente, para despus colocarse en contacto con el tercio incisal-medio del
rgano dentario.
Prueba de "en"ibilidad el-ctrica :P0E;.
La prueba se sensibilidad pulpar elctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por el
estmulo directo de las fibras nerviosas de la pulpa. Es en particular eficaz en
rganos dentarios sniles y en aquellos, que han limitado el flujo de lquido por los
tbulos debido a la esclerosis dentinaria y obliteracin. Para sta prueba, el tercio
incisal para un diente anterior y el tercio coronal de la cspide mesiobucal para un
diente posterior son las reas ms eficaces para la prueba de sensibilidad pulpar
elctrica (Fig 2-5). As como la prueba con fro o calor, una respuesta negativa es
indicativa de necrosis mientras una respuesta positiva simplemente indica la
vitalidad.
Fig 2-( Para la prueba elctrica, se coloca un electrodo en contacto con el borde
incisal del diente para hacerse la prueba. Dentfrico es usado para asegurar un
buen contacto y como medio de conduccin.
22
Prueba de la cavidad
Cuando una restauracin que se ha hecho con anterioridad evita que el estmulo
trmico o elctrico pase a travs de sta, ninguna de las pruebas de diagnstico
descritas aqu ser eficaz. En tales casos, la nica opcin es taladrar una ventana
en la restauracin para permitir que la prueba sea realizada. Dado que la
perforacin en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los tbulos, esto
en s mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidad
de la pulpa y se le conoce comnmente como una cavidad de prueba. En nuestra
opinin, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como ltimo recurso, y
siempre en una situacin que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Al
realizar una prueba de cavidad, el roco copioso de agua deber usarse.
Prueba" mec$nica" percu"in # palpacin
La percusin y palpacin se utilizan para evaluar la presencia de inflamacin
periodontal. Ya que la inflamacin periodontal, se presentar en una pulpa
necrtica en la gran mayora de los casos. Una percusin positiva o test de
palpacin es un indicador adicional til de la periodontitis apical cuando el diente
no responde a la prueba trmica o PSE.
Adems, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversible
puede conducir rpidamente a la inflamacin de los tejidos periodontales,
particularmente a travs de los conductos y algunos accesorios como
cavointerradicular o laterales, que estn en lo alto de la raz. Si la inflamacin
periodontal existe en un diente vital, se asume que la pulpa de la raz est
inflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpa, no es probable. Por lo tanto,
una respuesta positiva (hipersensible) a la percusin o palpacin en un diente
vital son indicativos de pulpitis irreversible.
23
La prueba de percusin debe llevarse a cabo con mucho cuidado, ya que en gran
parte de la superficie de la raz, el ligamento periodontal esta "irritado" , esto es
posible de determinarse usando el mango de un espejo u otro instrumento de
metal, percutir el diente a lo largo del eje longitudinal de la raz, puesto que en la
mayora de los casos la inflamacin estara en el pice del rgano dentario (Fig. 2-
6). El rgano dentario tambin debe ser percutido, en tantas direcciones como sea
posible, para cubrir lo ms posible la mayora de la superficie de la raz. Mientras
que una respuesta de hipersensibilidad a las pruebas de percusin, significa que
la inflamacin est presente en el ligamento periodontal, una respuesta normal, no
significa que la inflamacin no ste presente, puesto que el rea de inflamacin
puede pasar desapercibida durante el procedimiento de prueba.
Fig 2-) (a) La prueba de percusin es simple pero a la vez es un til mtodo de
examinacin. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar los
dientes en direccin vertical. (b) La prueba de palpacin evala sensibilidad,
hinchazn, y fluctuacin, en los tejidos subyacentes.
La palpacin o tambin prueba de la inflamacin en el ligamento periodontal, es
an ms limitada que la prueba de percusin, ya que slo es realmente factible
24
para poner a prueba la superficie bucal o palatina-lingual, de la parte apical de la
raz (ver Fig. 2.6). Por esta razn, muchas reas de la superficie de la raz no son
detectadas por esta prueba. Es probable que una prueba de palpacin positiva
sea indicativa de una pulpa infectada necrtica, ya que slo una bien establecida
inflamacin periapical podra causar dolor a la presin, a travs de la placa cortical
apical vestibular. Sin embargo, en raras ocasiones, es posible tener un diente vital,
con una prueba de palpacin positiva que indica una pulpitis irreversible. Cuando
la respuesta es positiva, es debida a una periostitis, por la diseminacin del
exudado inflamatorio.
8alla9go" 7adiogr$%ico"
No es por casualidad que los hallazgos radiolgicos figuran tan bajo en la lista de
pruebas de diagnstico. Es importante recordar que una radiografa es una
imagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la informacin diagnstica,
que ofrecen es muy limitada. Con demasiada frecuencia, los mdicos se basan
exclusivamente en la radiografa para el diagnstico completo!
Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque no
siempre, presentan una radiolcidez periapical o perirradicular. Un diente con
pulpitis reversible no mostrar una imagen radiolcida periapical. Un diente con
pulpitis irreversible, puede (rara vez) o no mostrar un engrosamiento del espacio
del ligamento periodontal.
25
Fig 2-< Aspecto radiolgico tpico de (a) necrosis pulpar con periodontitis apical
crnica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversible
8alla9go" cl!nico"
Despus de evaluar los sntomas del paciente y los resultados de la prueba de
diagnstico, el mdico debe ser capaz de llegar a un diagnstico y determinar que
diente es el culpable. En la mayora de los casos, los hallazgos clnicos validarn
el diagnstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clnicos pueden llevar al
mdico a cambiar el diagnstico.
E.po"icin de la carie" en un diente maduro
En la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que sea
consistentemente eficaz para las caries expuestas en un diente maduro. Dado que
el objetivo del tratamiento es prevenir la periodontitis apical, en este caso el
mtodo de tratamiento ms previsible es la biopulpectoma bajo estrictas
condiciones aspticas. Por lo tanto, incluso si la sintomatologa y la prueba
diagnostica apuntan a una pulpitis reversible, cuando el examen clnico revela una
exposicin por caries, el diagnstico debe ser cambiado a pulpitis irreversible.
Otros hallazgos clnicos que pueden cambiar un diagnstico para la pulpitis
irreversible incluyen un diente con afectacin periodontal severa, una pulpa snil
26
calcificada, o un rgano dentario con la pulpa estresada debido a la acumulacin
de irritantes a lo largo de la vida, ejemplo caries, materiales de restauracin,
desgaste dentario etc.
+lenado de la hi"toria cl!nica endodncica.
Ficha endodncica.
Documento mdico-legal donde se recopila toda la informacin relacionada con
los signos y sntomas de la enfermedad pulpar y perirradicular, del paciente que
acude a la clnica de la Facultad de Odontologa de la UNCACH.
Para la recopilacin de los signos y sntomas el clnico usa los recursos de la
semiologa, o sea la ciencia que estudia a los signos y sntomas, la cual consta de
tres partes la semiognesis, semiotcnica y propedutica.
Antes de iniciar con la recopilacin de signos y sntomas para la ficha
endodncica, debemos hacer el llenado de la historia clnica general donde
indagaremos acerca de posibles enfermedades sistmicas que padezca el
paciente. Es muy importante determinar el estado de salud general del paciente
para establecer si es apto o no para recibir atencin odontolgica. Paciente con
enfermedad sistmica no controlada como ejemplo diabetes, hipertensin arterial;
malnutridos, inmuno-comprometidos, entre otras afecciones deber ser referido
con su mdico de confianza para recibir tratamiento, ya que en pacientes con
enfermedad sistmica no controlada, el xito del tratamiento de conductos se ve
afectado.
Paso 1
27
Para iniciar con el llenado de la ficha endodncica es importante realizar
primeramente la semiognesis, o sea el interrogatorio acerca del padecimiento
actual, relacionado con el rgano dentario afectado, para saber el origen del dolor,
si es endodncico, periodontal u otra causa (ejemplo, sinusitis, otitis, neuralgia).
Las preguntas a realizar son las siguientes:
1. Cuando empez la sintomatologa (si es que la hay)?.
2. Ubica el rgano dentario afectado o no (dolor localizado, irradiado o
difuso)? Algn factor hace que disminuya el dolor, como bebidas fras
(factores atenuantes)? Ante la presencia de pulpitis aguda las bebidas
calientes incrementan el dolor debido al aumento de presin intrapulpar, por
lo que tomar bebidas fras provoca contraccin del lquido intrapulpar
provocando la disminucin del dolor.
3. El dolor es evocado por algn estmulo (dolor provocado)
4. El dolor surgi de repente? (dolor espontneo)
5. El dolor dura segundos minutos u horas (duracin)?
6. El dolor se acenta por la noche (dolor nocturno)?
7. Presenta dolor a la masticacin?
Estos datos subjetivos nos ayudarn a dar un diagnstico presuntivo mas no
definitivo de la enfermedad pulpar y perirradicular y quedarn registrados en el
apartado correspondiente a datos subjetivos y antecedentes en la ficha
endodncica.
El clnico no puede asarse !nicamente en los datos proporcionados por el
paciente por medio del interrogatorio para estalecer un diagnstico definiti"o
28
Paso 2
Estos datos proporcionados por el paciente tendrn que ser corroborados por el
clnico mediante la semiotcnica. La semiotcnica o recopilacin de signos y
sntomas mediante la exploracin fsica emplea recursos como son la inspeccin
visual, pruebas trmicas (fro, calor), elctricas (PSE), mecnicas (palpacin,
percusin), fistulografa, as tambin el estudio radiogrfico, para establecer el
estado de la pulpa y tejidos perirradiculares.
En el estudio radiogrfico el clnico debe evaluar lo siguiente: calcificaciones en
los conductos y cmara pulpares, conductos atresiados, amplitud de los conductos
y cmara pulpares, resorcin interna, resorcin externa radicular, fracturas
coronarias con o sin exposicin pulpar, fracturas radiculares, caries, prdida sea
perrirradicular (lesiones perirradiculares)
Paso 3
Propedutica lo que significa analizar los signos y sntomas para establecer un
diagnstico definitivo. Por ejemplo dolor provocado+ localizado +fugaz + tbulos
expuestos= pulpitis reversible.
Otro ejemplo: dolor provocado+ localizado+ persistente+ cavidad cerrada+ caries
o restauracin= pulpitis irreversible.
Dolor espontneo+ irradiado+ persistente+ cavidad cerrada+ caries o
restauracin= pulpitis irreversible
Asintomtico+ caries + positivo a pruebas trmicas+ cavidad abierta+ dolor a la
percusin vertical+ ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal= pulpitis
irreversible
2
Asintomtico+ negativo a pruebas trmicas+ caries o restauraciones
amplias+periodontitis o no= necrosis pulpar
Paso 4
Establecer el plan de tratamiento de acuerdo al diagnstico obtenido, ejemplo
pulpitis irreversible, tratamiento biopulpectomia necrosis pulpar, tratamiento
necropulpectomia. Anotar tambin en la ficha el pronstico del tratamiento es decir
cul es el porcentaje de xitos del tratamiento de conductos, el cual se encuentra
en un rango entre 85 a 95% de probabilidades de xito, cuando se elimina el foco
de infeccin.
#ecturas sugeridas
1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8
th
ed. St Louis: Mosby,
2002.
2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2
nd
ed. Stuttgart: Thieme, 2003.
3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. n: Orstavik
D, Pitt Ford TR (eds). Essential Endodontology: Prevention and Treatment
of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1988.
3!
A lo largo de ste captulo, asumiremos que el diente en cuestin ha sido
diagnosticado y que requiere de tratamiento de conductos
Pa"o 15 E"timacin de la longitud de traba2o
:=onductometr!a aparente;.
Es esencial para el clnico establecer de manera exacta la longitud de trabajo del
diente antes de iniciar la limpieza y conformacin del o los conductos. sta
estimacin es basada en la radiografa preoperatoria (radiografa de diagnstico),
la cual se toma justo antes de iniciar el tratamiento. Para que la radiografa
represente de manera exacta como sea posible el tamao del diente, la pelcula
deber ser colocada paralela al diente en cuestin (fig. 3-1), para ello puede usar
el Endo Ray Dentsply) o el Hawe X Ray Holder System Endo (Kerr).
31
&ratamiento del conducto
radicular5 procedimiento
cl!nico
Fig 3-1 Si est puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al rgano
dentario producir una imagen que represente con bastante exactitud el tamao y
la longitud del diente.
Un dispositivo de paralelismo simplifica ste procedimiento, especialmente en el
maxilar; sin embargo, el clnico debe tener en mente que este aparato asegura
que el diente ste paralelo en relacin a la cabeza del aparato de rayos X y la
pelcula radiogrfica. El reto para el clnico es colocar el dispositivo paralelo entre
la cabeza del aparato de rayos X y la pelcula. En la mandbula es ms fcil
asegurar que la pelcula ste paralela al diente. Sin embargo en ocasiones es
necesario separar la lengua para permitir colocar la pelcula entre sta y los
dientes para quedar paralela (Fig. 3-2)
32
Fig. 3-2: Colocacin de la pelcula paralela al diente en la mandbula. La
orientacin paralela de la pelcula producir una radiografa exacta que representa
con mayor exactitud la longitud del diente.
En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permite
colocar correctamente la pelcula sin que se doble y adaptarse a la forma del
paladar, para la toma de la radiografa con tcnica de la bisectriz (figura 3-3)
33
Fig. 3-3. La tcnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocacin de
la pelcula sea difcil, para sta tcnica. sta dificultad debe tomarse en cuenta
cuando se calcula la longitud estimada en la radiografa, por lo tanto habr mayor
distorsin. sta tcnica no es recomendable para los procedimientos
endodncicos debido a la mayor distorsin radiogrfica por la posibilidad de
elongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografa.

En ocasiones la pelcula deber dirigirse hacia la lnea media del paladar, en estos
casos habr que usarse un rollo de algodn entre la pelcula y los dientes para
mantener el paralelismo diente-pelcula-cono. (Figura 3-4)
Fig. 3-4: Coloque la pelcula en la profundidad el paladar (A) haciendo esto
quedar paralela al diente. Coloca un rollo de algodn entre la pelcula y el diente
para mantenerla en su posicin mientras se toma la radiografa
Una vez procesada la pelcula, una regla digital o regla Vernier puede emplearse
para medir la radiografa del diente de su aspecto ms coronal (punto de
referencia) al vrtice radiogrfico de la raz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida es slo
una estimacin, no obstante, el clnico debe recordar siempre que, podr tratar de
manera segura el tercio medio y cervical de la raz, pero necesitar de una
longitud de trabajo precisa para la instrumentacin del tercio apical..
34
Fig. 3-5a: Un regla puede ser usado para estimar la longitud de trabajo en una
radiografa preoperatoria tomada con la tcnica de planos paralelos (Ra, pice
radiogrfico; Rp, punto de referencia).
Fig. 3-5b: La medicin de la longitud de trabajo estimada en una radiografa digital
tomada con la tcnica de planos paralelos.
35
Pa"o 2. Preparacin biomec$nica coronal :=avidad
de acce"o;.
La preparacin de la cavidad pulpar se divide en dos etapas: 1 preparacin
biomecnica de la corona para tener acceso al sistema de conductos y 2
preparacin biomecnica del (los) conductos radiculares. Explicaremos en los
siguientes prrafos acerca de la preparacin biomecnica coronal, mientras que la
preparacin biomecnica del conducto radicular se explica ms adelante (paso 5).
Una cavidad de acceso preparada de manera correcta es la clave del xito para el
tratamiento de conductos. Soares y Goldberg mencionan en su libro que un
acceso realizado de manera adecuada "preanuncia el xito. Es decir que la
correcta aplicacin de los principios para eliminar interferencias para facilitar la
instrumentacin permitir que la geometra del conducto ser la adecuada para
facilitar de igual manera tanto la limpieza, desinfeccin como la obturacin (paso
6).
El acceso en lnea recta no debe pasarse por alto. Con los instrumentos de nquel
titanio, el adecuado acceso es an ms importante porque a diferencia de las
limas de acero inoxidable, stas no pueden curvarse para facilitar su entrada de
manera ms fcil en el conducto o poder poner en contacto con las paredes del
conducto por temor a separacin del instrumento (fractura).
El tratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento
cuidadoso de la anatoma de la raz y configuracin interna, las siguientes figuras
muestran la longitud promedio de los rganos dentarios as como el nmero o
frecuencia de conductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrar ms
conductos de los que usted est buscando.
36
Fig. 4-6a Longitud media (mm) de todos los dientes.
Fig4-6b Nmero (frecuencia) de los canales se encuentran en cada tipo de diente.
37
A continuacin se presentarn diferentes tips, para guiar a los lectores de cmo
hacer cavidades de acceso en lnea recta, lo que permite una mejor oportunidad
para instrumentar, de mejor manera el conducto radicular:
1. La cmara pulpar siempre est localizada en el centro del diente; su
contorno es un rplica en miniatura del contorno externo del diente a nivel
de la unin cemento-esmalte (lnea amelocementaria.) (Fig 3-7) Cuando
se comienza el acceso a la cavidad, el contorno externo del diente a nivel
de la unin cemento-esmalte debe tenerse presente, de sta manera en el
centro de la corona localizaremos la cmara pulpar siempre. Una vez que el
techo es penetrado, la superficie completa del techo puede ser removida,
siguiendo el contorno externo del diente a nivel de la unin cemento-
esmalte. Desde un punto de vista prctico se recomienda hacer el acceso a
la cmara pulpar antes de colocar el dique de hule, ya que esto brindar
una mejor visin y ubicacin de la unin cemento-esmalte. Cuando el
acceso se completa y todas las caries y restauraciones con filtracin son
removidos, el dique de hule se coloca y se contina con los siguientes
pasos para asegurar un ambiente asptico.
38
Fig. 3-7 La forma de la cmara pulpar refleja la forma de esquema de la raz en el
nivel de la unin amelocementaria.
2. Los orificos de los conductos siempre estn localizados en la unin entre la
oscura cmara pulpar y las paredes claras de la cmara por lo general en el
vrtice del ngulo del piso oscuro de la cmara (Fig 3-8) slo cuando la
unin entre el piso oscuro y las paredes claras puede distinguirse
fcilmente el acceso es adecuado. Si sta unin no puede observarse, es
una indicacin de que el techo de la cmara pulpar no ha sido removido por
completo. En ste caso el acceso debe extenderse para la remocin
completa del techo pulpar. Una vez preparado correctamente el acceso,
usamos un explorador endodncico DG-16 para ubicar la entrada de los
conductos en los vrtices de los ngulos del piso de la cmara. El piso de la
cmara debe ser desgastado nicamente cuando hay evidencia de que los
conductos estn calcificados. En la vasta mayora de los casos, es posible
encontrar los orificios con un explorador endodncico.
3
Figura 3-8. Vista oclusal de la cavidad de acceso. La luz de las paredes resaltan el
piso oscuro; los orificios de los conductos estn localizados en los ngulos del piso
oscuro. El acceso a la cavidad es adecuado cuando la unin entre el piso oscuro
y la luz de las paredes pueden ser visualizados.
3. En rganos dentarios con mltiples conductos, los orificios son simtricos
uno del otro (Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la lnea
trazada imaginariamente mesiodistalmente a travs del piso de la cmara
pulpar, debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado
opuesto de la lnea. Si el orificio se localiza exactamente en sta lnea, es
probable que slo un conducto ste presente, y no ser necesario buscar
otros.
4!
3-9. Los orificios de los conductos son simtricos entre ellos.
41
*i"e>o de la cavidad de acce"o.
Para el acceso a cmara pulpar utilizaremos fresas de diamante o de carburo
esfricas del #2, 4 y 6, as como tambin fresas troncocnicas de carburo y de
diamante. Tambin es muy til la fresa Endo z para la rectificacin de paredes en
piezas posteriores, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el riesgo de
cometer alguna perforacin en el piso de cmara pulpar. Es necesario eliminar
caries y obturaciones presentes. Tambin es muy importante verificar la anatoma
de la cmara y conducto radicular en la radiografa preoperatoria para planear el
tamao y la extensin de nuestra apertura.
Inci"ivo central, lateral # canino "uperior.
Por lo general el acceso se realiza en el centro de la cara palatina y siguiendo el
eje longitudinal del diente. Se inicia con una fresa bola del # 2 o 4 dndole una
forma triangular con base incisal y vrtice cervical, de esta manera se sigue
profundizando hasta entrar en cmara pulpar, dando la sensacin de prdida de
resistencia al fresado o cada al vaco.
Posteriormente se utiliza una fresa troncocnica o la fresa Endo z para
rectificacin de paredes. En el incisivo central y lateral la forma es triangular con
base incisal y vrtice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos el
explorador endodntico DG-16, o una lima tipo K del nmero 10, 15 o 20
dependiendo del grosor del conducto.
En el canino la forma es ovalada en sentido crvico-incisal.
Premolare" "uperiore".
El acceso se realiza con una fresa bola de carburo del # 2 o 4, la cual se coloca en
el centro de la cara oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se extiende el
acceso dndole una forma ovalada en sentido vestbulo lingual. De esta manera
se sigue profundizando hasta caer en cmara pulpar. Cuando se penetra a
42
cmara pulpar, se debe eliminar todo el techo y posteriormente se puede utilizar
una fresa Endo-z o troncocnica para rectificar las paredes del acceso.
Se localiza la entrada de los conductos con explorador DG-16 o con limas
endodnticas. Cabe recordar que los primeros premolares tienen dos conductos
en un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por lo
que siempre buscaremos dos conductos en ste rgano dentario.
En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un
conducto nico, sin embargo existe la posibilidad de encontrar tambin dos
conductos.
Primero # "egundo molare" "uperiore"
El primer molar presenta tres races: dos vestibulares y una palatina. Las
vestibulares se denominan mesio-vestibular y disto-vestibular. El acceso se
realiza en el centro de la cara oclusal utilizando fresas redondas de diamante o
carburo del nmero 2, 4 o 6, dependiendo del tamao de la cmara pulpar, y
dndole a este acceso una forma triangular con base vestibular y vrtice hacia
palatino. De esta manera se sigue penetrando hasta caer en cmara pulpar
dirigiendo la fresa hacia el conducto palatino, ya que es el ms ancho. Una vez
que se penetr en cmara pulpar, se elimina todo el techo de la cmara pulpar y
se rectifican las paredes con una fresa tipo Endo-z para no lesionar el piso de
cmara pulpar.
Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza el explorador endodntico
DG-16 o limas endodnticas. Es importante recordar que ste rgano dentario
tiene tres conductos en un 30% aproximadamente, los cuales se denominan;
Conducto mesio-vestibular, conducto disto-vestibular y conducto palatino. Puede
43
tener cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre trataremos de localizar ese
cuarto conducto, el cual se encuentra ubicado entre el conducto mesio-vestibular y
el conducto palatino.
El segundo molar superior es parecido en su morfologa al primer molar, pero en
proporciones ms reducidas y con ms variantes en cuanto al nmero y
disposicin de sus races y conductos. La apertura se hace de la misma manera
que el primer molar, aunque de tamao ms reducido, es de forma triangular con
base vestibular y vrtice en palatino.
Inci"ivo central # lateral in%erior
El acceso se realiza en el centro de la cara lingual con una fresa redonda del
nmero 2 y dndole una forma triangular con base incisal y vrtice en cervical.
Se sigue penetrando siguiendo el eje longitudinal del diente hasta penetrar en
cmara pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador endodntico para
localizar el conducto. Una vez realizado ste procedimiento, usamos una fresa
troncocnica fina para rectificar las paredes y hacer una extensin incisal.
Este diente por su morfologa radicular (muy angosto en sentido mesio-distal,
puede presentar dos conductos independientes: uno vestibular y otro lingual.
=anino in%erior
El acceso se hace en el centro de la cara lingual con una fresa redonda nmero 2
o 4 de forma triangular de base incisal y vrtice cervical. Tambin puede presentar
dos conductos y hasta dos races aunque en porcentajes muy bajos (5%).
Primer # "egundo premolar in%erior
Se realiza el acceso en el centro de la cara oclusal con una fresa redonda del
nmero 2 o 4 dndole una forma ovalada, alargada en sentido vestbulo-lingual.
Se hace la penetracin siguiendo el eje longitudinal del diente hasta caer en la
cmara pulpar. Localizamos la entrada del conducto y posteriormente rectificamos
44
las paredes de nuestro acceso utilizando una fresa troncocnica o una fresa Endo-
z.
Primer # "egundo molar in%erior
El acceso lo realizamos en la cara oclusal y dndole una forma triangular o
cuadrangular con la base ms amplia hacia mesial. Se utiliza fresa redonda del N
2, 4 o 6 dependiendo del tamao de la cmara pulpar y se inicia la penetracin
orientando la fresa ligeramente hacia distal hasta caer en la cmara pulpar.
Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican las paredes de la cmara pulpar,
para lo cual utilizamos la fresa troncocnica, con la cual realizamos un desgaste
compensatorio en la pared mesial para que se nos facilite la instrumentacin de
los conductos mesiales. La entrada del conducto mesio-vestibular por lo general
se encuentra por debajo de la cspide de este mismo nombre, por lo que
extenderemos nuestro acceso hasta dicha cspide.
Recordemos que el primer molar inferior tiene dos races: una mesial y la otra
distal. Tiene tres conductos: dos en la raz mesial, a los cuales denominaremos
conducto mesio-vestibular y conducto mesio-lingual y un conducto en la raz distal.
En un alto porcentaje la raz distal puede tener dos conductos a los cuales
denominaremos conducto disto- vestibular y conducto disto-lingual.
Pa"o 3. &-cnica a"-ptica
Puesto que la clave del xito del tratamiento de conductos es controlar la flora
microbiana en el conducto radicular antes de su obturacin, es crtico emplear una
45
tcnica que no resulte en contaminacin del conducto durante el tratamiento.
3"ep"ia e" la clave/.
Mientras que la importancia de la asepsis es simple de entender en teora,
practicar asepsia estricta es de lo ms difcil de aprender, debido a que los
microorganismos son invisibles al ojo humano. Algunas reglas bsicas ayudan al
practicante y asistente a desarrollar una tcnica asptica ms efectiva:
1. Dividir el tratamiento en etapa "sucia y "limpia. La etapa sucia es realizada
antes de la colocacin del dique de hule e incluye la remocin de TODA la
caries y restauraciones con filtracin. No dude en llevar a cabo estas
tareas. Es imposible mantener un medio asptico en el diente si todava hay
caries. Si el diente no es restaurable hay que averiguar esto antes de iniciar
el tratamiento (fig 3-10). Una vez que la caries y restauraciones con
filtracin fueron removidos y el diente es restaurable, el dique de hule es
colocado en la circunferencia sellado alrededor del rgano dentario para
evitar filtracin de la saliva (Fig 3-11)
46
Fig. 3-10 Caries en rgano dentario no retirada durante el tratamiento endodncico
despus de la colocacin del material de obturacin temporal. El objetivo principal
del tratamiento del conducto radicular y el control microbiano nunca se puede
lograr en estas circunstancias.
Fig 3-11 Remocin de caries y restauraciones con filtracin. Sellado del dique de
hule para evitar filtracin con Temp Bond (Kerr)
2. La cavidad de acceso y aproximadamente 2 cm del dique de hule son
entonces desinfectados (Fig. 3-12). La clorhexidina o Betadine son los
medicamentos usados comnmente. A partir de ste instante todo
instrumento que entre al conducto deber estar estril.
47
Fig. 3-12 Tcnica asptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocacin de
un dique de goma. (c) la desinfeccin del campo operatorio con clorhexidina o
betadine.
3. Divide el rea de trabajo en "sucia y "limpia para mantener esterilidad.
Nunca toque las limas con las manos (Fig 4-13), en vez de eso, use rollos
de algodn estriles o una pinza hemosttica.
Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estril al curvar una lima (a la
izquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no se
produce el crecimiento de microbios.
48
Fig. 3-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda),
los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba).
4. Mantenga todos los instrumentos estriles (limpios) a la izquierda y todos
los usados (sucios) a la derecha. Un instrumento usado en el lado derecho
no debe volver a usarse hasta que ste desinfectado y colocado
nuevamente en el lado izquierdo (limpio). (Fig 3-14) FALTA MAGEN
3i"lamiento ab"oluto del campo operatorio.
El aislamiento del campo operatorio en endodoncia es un procedimiento
obligatorio tanto desde el punto de vista clnico como legal. En caso de que por
algn motivo el alumno no pueda aislar el campo operatorio, deber consultar al
profesor de clnica. Adems es una barrera que ayuda a evitar infecciones
cruzadas.
$nstrumental para el campo operatorio:
Pinzas perforadora
Pinza porta grapa
4
Arco
Dique de goma
Grapas
Toalla protectora
Hilo dental
Cavit.
Pasos para el aislamiento asoluto del campo operatorio:
Tcnica llevando arco, dique y grapa al mismo tiempo.
a; Colocar el dique de hule en el arco de Young.
b; Centrar el arco y el dique en la cara del paciente pidindole mantenga la
boca abierta (debe quedar centrado de tal manera que el dique de hule en
su parte superior cubra los orificios de las fosas nasales).
c; Presionar el dique de hule con el dedo hasta que haga contacto con la
pieza que deseemos aislar y tratar que se marque esa rea con saliva, lo
cual nos indicar el sitio donde debemos hacer la perforacin.
d; Hacer la perforacin en el sitio marcado utilizando la pinza perforadora.
e; Colocar la grapa seleccionada en el orificio hecho en el dique, estirando
ste de tal manera que el dique quede atorado en las aletas de la grapa.
%; Colocar las partes activas de la pinza porta grapa en los orificios de la
grapa y la llevamos hasta la pieza dental que deseemos aislar presionando
la pinza para abrir las abrazaderas de la grapa y que stas queden
colocadas en el cuello o rea cervical del diente por aislar. Dejamos de
hacer presin con nuestra mano sobre la pinza porta grapa para que la
grapa abrace el cuello de diente y retiramos la pinza porta grapas de los
orificios de la grapa.
g; Desinfectamos el diente y el dique pasando una gasa humedecida con
alguna solucin antisptica como el hipoclorito de sodio o mertiolate blanco
en el rea de trabajo.
5!
%islamiento en casos de &ue la corona se encuentre mu' destruida ' dificulte la
colocacin de la grapa:
a; Se podr colocar la grapa y el dique en el diente situado distalmente del
rgano dentario destruido y pasar el dique en el espacio inter-proximal del
diente situado mesialmente.
b; En algunos casos, sobre todo en dientes anteriores, se podr colocar el
dique de hule sin grapa, nicamente pasando el hule por los espacios inter-
proximales de los dientes contiguos de tal manera que el diente a tratar
quede en medio.
Pa"o '. +ongitud de traba2o
An en estos das, la longitud a la cual el conducto debe ser instrumentado, se
mantiene como un tpico controversial de discusin. La mayora de los clnicos
estn de acuerdo que la constriccin apical (CDC) o punto ms estrecho, a
menudo conocido como foramen menor, no corresponde con la punta de la raz o
vrtice radiogrfico (Fig 3-15). De esta manera si la lima alcanza el vrtice
radiogrfico, es probable que penetre el foramen (Fig 3-16). Estudios histolgicos
muestran que la constriccin apical est situada en promedio a 0.5mm coronal del
pice. Adems los resultados de algunos estudios concluyen que en dientes con
un diagnstico de vitalidad pretratamiento, los mejores resultados se obtienen
cuando el conducto radicular se instrumenta y obtura 1 a 2mm coronal del vrtice
radiogrfico.
51
Por otra parte, en un diente cuyo diagnstico fue necrosis pulpar y periodontitis
apical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5
a 1mm coronal al vrtice radiogrfico (Fig 3-17). Tambin estudios han
demostrado que el obturar sobrepasando la constriccin apical, dimetro menor
(CDC) se obtiene ?el peor pron"tico? para el tratamiento. Es importante
establecer la longitud de trabajo para la instrumentacin que est a, o corta de, el
dimetro menor para la obturacin del conducto radicular. Mediante la creacin de
un tope en el pice, se puede usar presin para la colocacin del material de
obturacin y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puede
moverse en una direccin lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig
3-18). El llenado de un conducto sin tope mecnico en el pice es anlogo a
obturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. El
material podra pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones el
fracaso del tratamiento de conductos.
Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constriccin "natural en el rea
apical es 0.5 a 1 mm del pice radiogrfico.
52
Fig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografa que muestra la lima
en el pice de la raz, probablemente significa que ha penetrado en la constriccin
apical.
Fig. 3-17 Tazas de xito para los dientes con pulpas vitales y no vitales
(pretratamiento). Para ambas categoras, la taza alta de xito es obtenida cuando
los dientes estn obturados cortos del vrtice radiogrfico. En particular en los
53
dientes no vitales, la tasa de xito disminuye cuando hay sobreobturacin (larga) o
subobturacin (corta).
Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenado
ptimo del espacio.
Para establecer la longitud de trabajo real tomaremos como base la longitud
aparente a la cual restaremos 3 mm, de los cuales 2 son por la distorsin
radiogrfica y 1mm que es la distancia del foramen apical a la constriccin apical o
dimetro menor (CDC). Por tanto si el conducto mide 21mm y le restamos 3 la
longitud a la cual llevaremos la lima al conducto es de 18mm, entonces tomamos
una radiografa. Despus del proceso de revelado y obtencin de la imagen,
haremos los ajustes necesarios para que la lima alcance el dimetro menor, en
ese momento la medida a la cual llego la lima es la longitud de trabajo real.
54
Pa"o (. Preparacin del conducto radicular
@b2etivo" de la preparacin biomec$nica
Eliminar material orgnico
Eliminar microorganismos
Disear y preparar la forma cavitaria que permita obturacin,
convergente hacia apical y divergente hacia coronal.
Establecer forma cnica
Mantener conducto en situacin espacial original
Mantener el foramen en posicin espacial original
Mantener el dimetro menor tan pequeo como sea posible
Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtracin se han eliminado,
el acceso en lnea recta se ha alcanzado, y un ambiente asptico se garantiza
mediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su
superficie, es el momento para instrumentar el conducto de las races. ste es el
aspecto ms importante de control microbiano y se realiza en conjuncin con el
uso de antimicrobianos y soluciones de irrigacin.
La exploracin del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se
realiza antes de tomar la radiografa de la longitud de trabajo real. Es importante
entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no los
encuentran. El clnico debe buscar un canal y crear una va patente hacia el
dimetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden
seguir ste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rgidas" de
acero inoxidable (n 8, no. 10, no.15, o no. 20)..
En la experiencia de los autores, la lima no. 10 es la que con ms frecuencia se
ajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A sta lima se conoce con el
nombre de lima apical inicial (LA), la cual debe quedar ajustada a las paredes del
conducto y alcanzar el dimetro menor. Cuando hay una curvatura u obstculo en
el tercio apical, las limas son curvadas en los ltimos milmetros de la lima (2 a 3
55
mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore una direccin diferente en el
conducto con un pequeo giro de la lima manual. Usando un movimiento de
limado en sentido de las manecillas del reloj se explora el conducto. Si encuentra
un obstculo, la lima se puede retraer ligeramente y se manipula manualmente
para ubicar una posicin diferente y cambiar la orientacin de la punta, y la lima se
puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20).
Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el mdico cuando se trata de
negociar un obstculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstculo, un
escaln se crea siendo difcil de sobrepasar. (Fig 3-21).
Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular ser necesario usar una
lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LA) para obtener la longitud de
trabajo real, esto permitir si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza
del tercio apical.
Fig 3-19 Curvatura en los ltimos milmetros de una lima de acero inoxidable. El
operador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado en
sentido de las manecillas del reloj.
56
Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizar
la lima precurvada hacia el dimetro menor.
Fig 3-21a Pasando por alto un obstculo en el canal. Si se encuentra la
obstruccin, es importante no forzar la lima an ms en el canal, ya que esto
puede crear un escaln en la pared del conducto.
57
Fig. 4-21b Pasando por alto un obstculo en el canal. La lima precurvada debe ser
retirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj,
cambiar la posicin de la punta, entonces se realiza un avance delicado para
facilitar el paso de la obstruccin.
&-cnica de retroce"o
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las races vestibulares de los
molares superiores, races mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e
incisivos laterales superiores.
Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en la
porcin final del tercio (CDC), se logran las formas de retencin y resistencia.
Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentacin se seleccionar de
acuerdo al dimetro apical del rgano dentario; no es lo mismo iniciar la
instrumentacin de un conducto amplio con una lima 30 40, que iniciar con una
lima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primer
molar inferior. Una vez determinado el dimetro apical inicial, instrumentar a
conductometra utilizando 4 limas ms de la inicial por ejemplo: 30 (lima apical
inicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 ser la lima maestra apical y
58
dar el dimetro apical, as como la retencin y resistencia. No olvidar la
importancia de la irrigacin entre cada uno de los instrumentos.
En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima
y lima desde la conductometra real, irrigando entre cada lima y recapitulando con
la lima maestra apical (50) para evitar la obstruccin del conducto por el barrillo
dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentacin)
En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3, 4, 5 6,
dependiendo del tamao del conducto (siempre recuerda que hay conductos muy
amplios y conductos estrechos) en la unin del tercio medio hacia cervical, no
olvidando recapitular e irrigar abundantemente.
Esta tcnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectomia) y sigue
una secuencia en sentido apicocoronal.
&-cnica de retroce"o modi%icada con lima" de acero ino.idable
Como se indic anteriormente, el uso de una tcnica apico-coronal con
instrumentos que varan en tamao desde pequeos o grandes rara vez permite al
practicante llegar a un tamao necesario para limpiar adecuadamente el canal.
Cuando se emplea esta tcnica, la parte apical del canal se llena de restos de
dentina que bloquean la va de las limas de gran tamao para el tercio apical, o
peor an, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conducto
recto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforacin
apical. Para eliminar esos problemas la siguiente versin de la tcnica de step
back es propuesta:
1. Usando limas de acero inoxidable en tamaos de hasta N 25 (o N 30) si
con la no. 25 es muy fcil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con
abundante irrigacin para limpiar qumicamente el conducto. Recuerde el
tamao de la LA depender del dimetro del conducto.
5
2. Aumentar el tamao de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el
instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de
trabajo. rrigacin y recapitulacin con la lima apical inicial LA.
3. Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de
trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40.
4. Usando un movimiento de limado aumenta el tamao del conducto a
4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto
alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamao ms grande
que se utiliz para instrumentar al punto de 4-mm.
5. Volver a entrar en el canal con un tamao de lima no.30 a la longitud de
trabajo (CDC). ste instrumento deber alcanzar fcilmente la longitud
de trabajo fcilmente con mnima friccin resultado de la previa
instrumentacin.
6. nstrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un
tamao biolgicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23)
Fig. 3-22 Tcnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dos
tercios coronales del canal mediante la realizacin de la tcnica de retroceso
tradicional.
6!
Fig. 3-23 Paso modificado de nuevo la tcnica. Paso 2: el tercio apical del
conducto se instrumenta a tamaos biolgicamente aceptables para crear un tope
apical.
&-cnica de 0ho2i
Es el mtodo utilizado para el trabajo biomecnico de dientes con conductos
rectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentacin de la porcin
radicular del rgano dentario, est tcnica combina el uso tanto de las limas tipo K
como de las limas Hedstrem.
La forma de retencin se obtendr con el uso de las limas tipo K y la forma de
conveniencia por medio de la lima tipo Hedstrem.
Como agente irrigante se utilizar hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al
3%
En la primera fase habr que determinarse el dimetro apical inicial. Una vez
establecido por ejemplo: lima no. 35, comenzamos la limpieza y ensanchado del
CDC para dar la forma de retencin siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45,
50, 55. La lima 55 ser la lima maestra apical y el dimetro apical final.
61
En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limas
Hedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milmetro entre lima y lima desde la
conductometra real. No olvidar la recapitulacin e irrigacin, entre un instrumento
y otro, para evitar la obstruccin del conducto.
&-cnica de @hio
La primera fase consiste en el ensanchamiento del pice para dar forma de
retencin hasta una lima no. 25 o 30. Esto significa que iniciamos con una lima
pequea por ejemplo no. 10 (lima apical inicial).
En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios
coronales del conducto, permitiendo la eliminacin de interferencias para la
introduccin de limas 30 y 35 a conductometra, a continuacin utilizamos la fresa
gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40
hasta la conductometra real.
En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a la
tcnica de retroceso, utilizando desde la lima nmero 40 hasta el 70.
&-cnica de @regn
Esta tcnica sta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Como
primer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical y
se irriga con EDTA (acido etilendiaminotetractico) . Posteriormente con una fresa
gates glidden no. 2 trabajamos en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz
del conducto y se irriga con EDTA.
Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menor
calibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsin y giro se utilizarn
limas tipo K 10 15.
62
Las complicaciones de esta tcnica son: la acumulacin de limadura de dentina
(barrillo dentinario), creacin de un hombro, un falso conducto o una perforacin.
&-cnica corono-apical con el "i"tema manual o rotatorio P7@
&3PE7 Aniver"al :*E6&0P+BC&A+03 *E6&3+, 0AID3;
Sistema giratorio y manual cuya caracterstica distintiva es el ahusamiento
progresivamente variale de cada instrumento que desarrolla una preparacin
progresiva tanto en direccin vertical como horizontal. Este sistema fue
desarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y Ben
Johnson.
4enta2a"5
Simplifican la preparacin del conducto al constar de 3 limas de
conformacin (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminacin (Finishing
files, F-1, F-2, F-3)
Fcil preparacin de conductos curvos
Conformacin apropiada del conducto (ahusamiento)
Condiciones adecuadas para la obturacin vertical o lateral
=on%iguracione" de lo" in"trumento" Pro &aperE
+ima" para con%ormacin.
Las limas para conformacin son 3 la S-X, S-1, S-2.
El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con races cortas o para
extender o expandir las superficies coronales de la preparacin, en la punta la lima
mide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm.
Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaos en D0 de 0.17 y 0.20
respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima de
conformacin S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto la
63
lima S-2 agranda y prepara el tercio medio adems de la regin coronal crtica del
tercio apical. Tarde o temprano ayudan tambin a preparar el tercio apical del
conducto.
+ima" para acabado.
Se han disea las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del dimetro
del conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienen
dimetros en la punta (D0) de los tamaos SO 20, 25 y 30 respectivamente. Sus
dimetros convergentes tambin difieren. Entre D0 y D3 sus dimetros se van
reduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamente
dese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejora
su flexibilidad. Fueron diseados para el acabado del tercio apical del conducto.
Sistema Pro Taper instrucciones para su uso:
1. Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 15 hasta la
longitud de trabajo
2. Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformacin con la
lima S-X, la cual no deber avanzarse ms de de la longitud estimada.
rrigacin y recapitulacin con la lima 10
3. Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en lnea recta en
conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en
dientes posteriores.
4. Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y
recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo.
5. Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparacin, hasta que
este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamao en la punta
de 0.20mm y si se encuentra que un instrumento SO 20 manual queda
justo, sta terminada la preparacin.
6. Si el F-1 y la lima SO 20 estn sueltos, se contina la preparacin con F-2,
que tiene un dimetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento
64
SO manual nmero 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante
radiografas, se irriga y se completa la preparacin.
7. Si la lima F-2 e SO 25 estn sueltas continuamos la preparacin con la
lima F-3 y se sigue con el instrumento SO 30 para confirmacin. Si este
instrumento queda justo la preparacin est terminada. Si queda suelto
continuamos con limas manuales SO para agrandar el tercio apical a
tamaos ms grandes.
8. La irrigacin frecuente y recapitulacin son indispensables.
Atili9acin de "olucione" irrigadora" # la manera de llevarla" al
"i"tema de conducto" radiculare".
Esta fase del tratamiento endodncico es muy importante, ya que nos ayuda a
eliminar los detritus y restos pulpares producidos por la instrumentacin, evitando
de esta manera se nos tapen dichos conductos.
Tambin nos ayuda a la antisepsia del conducto en casos de conductos
infectados.
Las principales soluciones irrigadoras que utilizaremos sern:
1. Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda,
periodontitis apical crnica, absceso apical agudo y en casos de retratamientos
2. Suero fisiolgico O AGUA DE CAL (en casos de pulpitis irreversibles).
3. E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificados y como irrigacin final para
remover la capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternndolo con el
hipoclorito de sodio, es decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempre
dando la ltima irrigacin con EDTA.
Para la irrigacin de los conductos radiculares, de preferencia utilizaremos jeringas
endodnticas especiales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarlas a
una profundidad adecuada al interior de conducto.
Precauciones al irrigar:
65
a; La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no se debe
sentir trabada, ya que si impulsamos la solucin sintiendo que la aguja se
encuentra atrapada, existe riesgo que la solucin irrigadora se vaya ms
all del foramen apical, lo que producira mucho dolor y a parte lesin a los
tejidos periapicales.
b; La presin al mbolo debe ser suave y se recomienda tener la jeringa con
pequeos movimientos de entrada y salida
c; La cantidad o el volumen del irrigante debe ser el equivalente al de un
cartucho de anestesia, es decir 1.8 ml de lquido.
d; Colocar una gasa o una cnula de aspiracin o eyector en la entrada del
conducto para recibir el lquido que est saliendo del conducto.
REMOCN DE LA CAPA DE BARRO DENTNARO CON EDTA
Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colocar la medicacin
intraconducto o tambin antes de la obturacin del conducto radicular con
gutapercha.
En ambas situaciones llevamos la jeringa con EDTA e inundamos el conducto
radicular con la solucin, la cual dejamos en el conducto por 4 minutos. Enseguida
lavamos el conducto con suero fisiolgico y lo secamos con puntas de papel,
quedando listo para recibir la medicacin temporal o la obturacin final con
gutapercha.
La aplicacin de una solucin quelante como irrigacin final nos permite obtener
paredes dentinarias del conducto radicular ms limpias.
La importancia clnica de la eliminacin de esta capa de barro dentinario, sobre
todo en casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la gran cantidad de
microorganismos que se encuentran en este barrillo dentinario.
MEDCACN NTRACONDUCTO
66
Esta etapa del tratamiento endodncico la realizamos principalmente en casos de
conductos radiculares infectados.
Despus de la instrumentacin del conducto radicular y de la remocin de la capa
de barro dentinario procederemos a la colocacin de sta medicacin.
La medicacin intraconducto ms utilizada y aceptada universalmente es el
hidrxido de calcio qumicamente puro, el cual viene en polvo y se mezcla con
suero fisiolgico.
En el mercado existen preparados de hidrxido de calcio, los cuales vienen en
jeringas especiales como por ejemplo el tempcanal o el vitapex. Esta medicacin
de hidrxido de calcio, ya sea el polvo mezclado con suero, o el que viene
preparado en jeringas se deber dejar en el conducto radicular por un mnimo de
siete das.
El hidrxido de calcio utilizado como medicacin intraconducto, se puede hacer
mezclando el polvo con suero fisiolgico hasta darle una consistencia cremosa o
tambin se pueden usar hidrxidos de calcio preparados en forma de pasta y los
cuales ya vienen en jeringas listos para ser aplicados al interior del conducto
radicular. La ventaja de los hidrxidos de calcio preparados en jeringas es que
contienen en su composicin alguna sustancia radiopaca, lo cual permite
visualizarlas dentro del conducto radicular.
La manera de colocar el hidrxido de calcio es la siguiente:
En caso de utilizar polvo mezclado con suero fisiolgico:
1. Se realiza la irrigacin final del conducto con EDTA para remover la capa de
barro dentinario. Se deja el EDTA por tres o cuatro minutos en el conducto y
despus se irriga abundantemente el conducto radicular con suero
fisiolgico.
67
2. Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas.
3. Mezcla del polvo con el suero fisiolgico en una loseta de vidrio limpia y
esterilizada hasta obtener una consistencia cremosa.
'. Tomar una lima de calibre menor al de nuestro instrumento maestro y
saturarla con la pasta de hidrxido de calcio, y de esta manera llevarla al
conducto hasta la longitud de trabajo establecida.
(. Girar la lima en sentido antihorario dos vueltas para que el hidrxido de calcio
quede adherido en las paredes dentinarias del conducto radicular.
). Retirar la lima del conducto y repetir este procedimiento dos veces.
<. Colocacin de la obturacin temporal.
En casos de utilizar hidrxido de calcio en jeringa:
1. Repetir los procedimientos 1 y 2 arriba mencionados.
2. Llevar la jeringa de tal manera que la punta de la aguja quede
aproximadamente a unos 3 o 4 milmetros de la longitud de trabajo.
3. r presionando el mbolo de la jeringa suavemente para que salga la pasta
de hidrxido de calcio y al mismo tiempo ir retirando la aguja lentamente del
conducto hasta ver salir la pasta de hidrxido de calcio por la entrada del
conducto radicular.
'. Remover el excedente de pasta.
(. Colocar la obturacin provisional.
En casos de tratamiento endodncico de dientes, los cuales fueron diagnosticados
como pulpitis irreversible, el ideal es terminarlos en una sola visita, sin embargo en
las primeras experiencias el alumno se llevar dos citas o ms para la realizacin
del tratamiento.
En estos casos tambin colocaremos una medicacin intraconducto, la cual ser
de primera eleccin una solucin que contenga una mezcla de corticoesteroide-
antibitico como por ejemplo cortisporn ptico, la cual es llevada al conducto con
una jeringa de irrigar inundndolo con la solucin para posteriormente, y sin secar
68
el conducto, colocar una torunda de algodn en cmara pulpar y la obturacin
provisional.
En caso de no contar con esta solucin, se podr colocar tambin una pasta de
hidrxido de calcio.
NOTA. La medicacin intraconducto se deber colocar cuando el conducto ya
haya sido instrumentado por completo.
En caso de que haya sido instrumentado parcialmente, lo cual trataremos de
evitar, ya que se pueden producir reacciones dolorosas, se deber colocar en la
cmara pulpar un antisptico suave y con propiedades analgsicas y antispticas
como por ejemplo: el eugenol.
Con una torunda con eugenol bien exprimido se coloca en cmara pulpar y
despus la obturacin temporal.
Paso 6+ ,#&uraci'n del sis&ema de conduc&os
Segn Lasala obturacin es el relleno compacto y permanente del espacio vaco
dejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espacio
creado por el profesional durante la preparacin de los conductos
Posterior a la limpieza y conformacin del sistema de conductos, la obturacin
ser realizada. Los objetivos de la obturacin son:
Prevenir la entrada de microorganismos al sistema de conductos por medio
de la filtracin coronal.
Prevenir la proliferacin de microorganismos en el sistema de conductos
Prevenir la percolacin en el espacio de la cavidad pulpar a travs del
foramen apical y conductos accesorios. ste fluido puede servir como
substrato para las bacterias permitiendo nuevamente su crecimiento y
desarrollo.
Prevenir la percolacin bacteriana a la cavidad pulpar va interconexiones
con el surco gingival o bolsas periodontales.
6
Criterio para obturar.
Histricamente el momento para la obturacin del sistema de conductos se
realizaba cuando haba ausencia de sntomas y la reparacin periapical se
presentaba, sin embargo retrasar la obturacin mucho tiempo puede tener otros
problemas como la filtracin coronal de microorganismos los cuales pueden
agravar los sntomas o persistir. Adems los dientes tratados endodncicamente
son susceptibles a fracturas y cuando esto sucede es porque la restauracin
temporal se ha perdido. Existe evidencia cientfica que demuestra que despus de
haber instrumentado, irrigado y colocado una medicacin intraconducto como
hidrxido de calcio la mayora de los conductos de la raz infectada estn libres de
bacterias. ste es el momento ptimo para obturar el sistema de conductos.
Los conductos debern ser obturados cuando:
Hay ausencia de dolor e inflamacin.
No hay dolor a la percusin.
Ausencia de fstula.
El conducto est seco, libre de exudado.
Cuando el conducto est libre de mal olor.
Cuando despus de la limpieza y conformacin en casos de necrosis pulpar
hemos dejado medicacin intraconducto al menos 1 semana.
@bturacin.
&-cnica de conden"acin lateral.
7!
Despus de haber irrigado con alcohol etlico al 96% para deshidratar las paredes
del conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizar
la interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado con
puntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a la
longitud de trabajo que en general corresponder al ltimo instrumento empleado
durante la instrumentacin (lima maestra apical). El cono seleccionado deber
quedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce al
conducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual ser mezclado de
acuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubierto
con sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24).
Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto se
introduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o el
D11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deber alcanzar la longitud de 1 a 2
mm antes de la longitud de trabajo o conductometra; si no se alcanza esta
longitud significa que el o los conductos no fueron preparados de manera
adecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es la
apropiada para la obturacin, por lo tanto habr que considerarse la posibilidad de
conformar nuevamente el conducto, lo cual permitir tambin que la obturacin
sea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig.
3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano
(puntas mdium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto se
permite lograr una masa compacta de gutapercha por accin qumica. Despus de
xilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado por
el condensador, as se continua hasta introducir ms conos accesorios (figs 3-27,
28 y 29). Se toma radiografa de penacho para observar la condensacin de la
gutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.
Seccionamos el penacho de gutapercha mediante un instrumento caliente (fig 3-
30) y se efecta condensacin vertical con un condensador de Schilder 10 o Glick
no. 1. Una vez hecho el corte del penacho (fig 3-31) se introduce el espaciador
71
D11 (fig 3-32) en el centro de la masa de gutapercha hasta donde lo permita, con
la finalidad de compactarla contra las paredes dentinarias; sta operacin se
realiza con movimientos laterales de 180
o
. se retira el espaciador y se introduce
un cono de plstico o puntas de gutapercha fine-medium (figura 3-33) previamente
reblandecidos en xilol y cubiertos con sellador para ser colocados al interior del
espacio que dej el D11 y se repite la operacin hasta que no puedan ser
colocados ms conos de plstico o gutapercha. Nuevamente la gutapercha es
seccionada con el Glick no. 1 el corte debe ser por debajo del cuello. Una vez
terminada la obturacin es colocada en la cavidad de acceso una torunda de
algodn estril y finalmente llenada con RM, Provisit, Cavit o ionmero de
vidrio y se comunica al paciente la importancia de la rehabilitacin protsica
inmediata.
72
"i- 3.24+ /&ilizando una lima %eds&roem in&roducimos el
sellador de conduc&os0 el cual de#er1 )ermi&ir se 2orme
un %e#ra de 2 cm de al&ura al ser )re)arado+ 3a lima
en&rar1 con un mo4imien&o en con&ra de las manecillas
del relo5 )ara recu#rir las )aredes del conduc&o+ /na 4ez
%ec%o es&o0 colocamos sellador en el cono )rinci)al de
-u&a)erc%a 6 lo lle4amos al in&erior del conduc&o0 cono
de -u&a)erc%a 7ue de#e o2recer resis&encia a ser
re&irado+ (e &oma una radio-ra2*a )ara e4aluar la
conome&r*a++
"i-ura 3.25+ /na 4ez colocado el cono )rinci)al de
-u&a)erc%a se in&roduce el es)aciador 7 del 7$110
)ara crear es)acio )ara la inserci'n de una )un&a
medium 8ne de -u&a)erc%a0 7ue de#e 7uedar a 1 mm
de la lon-i&ud de &ra#a5o 9C$C:
"i- 3.26+ Cuando el es)aciador es re&irado0 una )un&a
mdium 8ne es colocada )or 3 se-undos en ;ilol 6
)os&eriormen&e en sellador )ara in&roducirse al
conduc&o+
"i- 3.27+ Es colocado nue4amen&e el es)aciador den&ro
del conduc&o )ara -enerar nue4os es)acios 6 con&inuar
colocando )un&as medium 8ne+
73
"i- 3.28+ El conduc&o se con&ina llenando con )un&as
medium 8ne 6 es &omada una radio-ra2*a de )enac%o+
"i- 3.2+ /n ins&rumen&o <lic= Nmero 1 es calen&ado
)ara cor&ar )enac%o+
"i- 3.3!+ (e e2ec&a condensaci'n
4er&ical con el <lic= nmero 1+
"i-s 3.31 6 323+ (e in&roduce el es)aciador $11 una 4ez
cor&ado el )enac%o )ara in&roducir )un&as 8ne medium
en el es)acio de5ado )or el mismo %as&a 7ue no )ueda
colocarse una m1s+ Nue4amen&e se calien&a el <lic=
nmero 1 6 re&iramos la -u&a)erc%a )ara condensar
des)us de manera 4er&ical+
74
75

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