TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Sistem Perkemihan

Gambar 2.1 Sistem Perkemihan

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan
darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan
menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak
dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dua
otot sphincter, dan uretra.
1. Ginjal

Gambar 2.2 Ginjal

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang
peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis III melekat langsung pada
dinding abdomen.
Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau
abdomen.Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati
dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga
disebut kelenjar suprarenal).
Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang
peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar
vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal
kiri untuk memberi tempat untuk hati.
Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan
duabelas.Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan
lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip
kacang.Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran
(terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam
bentuk urin.
a. Lapisan ginjal
Setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan
fibrus berwarna ungu tua. Lapisan ginjal terbagi atas :
lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis)
lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris)
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi
disebut medulla.Bagian paling dalam disebut pelvis.Pada bagian medulla
ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan
saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar
yang disebut kapsula.




b. Unit Fungsional Ginjal

Gambar 2.3 Nefron Ginjal
Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah
lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron
berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam
tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan
molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya
akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan
mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang
kemudian diekskresikan disebut urin.
Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut
korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran
(tubulus).
Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut
glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman.Setiap glomerulus
mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus
memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring
melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula
Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah.
Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang
telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen.
Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman.Bagian yang
mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus
konvulasi proksimal.Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang
bermuara pada tubulus konvulasi distal.
Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich
Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga
gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk
filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang
menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk
menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion
mineral.Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus
konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis.
Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem
pengumpul yang terdiri dari:
tubulus penghubung
tubulus kolektivus kortikal
tubulus kloektivus medularis
Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut
aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel
juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan
sekresi renin. Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan
saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih
melewati ureter.
c. Persyarafan pada ginjal
Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini
berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf
ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal

2. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju
vesica urinaria.Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-
masing satu untuk setiap ginjal.
Ureter laki-laki melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus
deferens sedangkan pureter oerempuan melintas di sepanjang sisi cervix uteri
dan bagian atas vagina
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan
m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis.
Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu
melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya
katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung
kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan
yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke
dalam vesica urinaria.Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk
batu/kalkulus.
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan
persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis,
pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.

3. Vesika Urinaria











Gambar 2.4 Vesika Urinaria

Vesika urinaria atau kandung kemih adalah satu kantung berotot yang
dapat mengempis, terletak di belakang simfisis pubis. Kandung kemih
mempunyai tiga muara, yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra.
Sebagian besar dinding kandung kemih tersusun dari otot polos yang di sebut
muskulus destrusor. Di dinding kandung kemih terdapat scratch reseptor yang
akan bekerja memberikan stimulus sensasi berkemih apabila volume kandung
kemih telah mencapai kurang lebih 150 cc.

4. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar.Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan
wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi
sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan
uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua
otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan
bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa,
bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa
(distal inferior dari kandun kemih dan bersifat volunter).

Gambar 2.5 Uretra pria
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars
membranosa dan pars spongiosa.
Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae
dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot
m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar
prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.
Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus
kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar
dibanding bagian lainnya.
Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan
tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis
melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh
m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter
(somatis).
Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,
membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar
penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Gambar 2.6 Uretra wanita

Letak uretra wanita berada di bawah simphis pubis dan bermuara
disebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra
diantara kelenjar skene. Kurang lebih 1/3 medial uretra, terdapat sfingter
uretra eksterna yang terdiri dari otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra
terdapat eksterna dan tonus otot levator ini berfungsimempertahankan urine
tetap berada di dalam buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika
tekanan intra vesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot
destrusor dan relaksasi sfingter uretra eksterna.



B. Fisiologi Sistem Perkemihan
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan
ekstrasel dalam batas batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstra sel ini
dikontrol oleh filtrasi glomerolus, reabsorpsi dan sekresi tubulus. Untuk lebih jelasnya
fungsi dasar ginjal dapat dibagi menjadi dua fungsi, yaitu :
Fungsi Eksresi
a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 m-osmol dengan
mengubah ubah eksresi air.
b. Mempertahankan kadar masing masing elektrolit plasma dalam rentang
normal.
c. Mempertahankan Ph plasma sekitar 7.4 dengan mengeluarkan H
+

dan
membentuk kembali HCO
3
-
.
d. Mengeksresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama
urea, asam urat dan kreatinin.
Fungsi Non Eksresi
a. Menghasilkan renin, penting untuk pengaturan tekanan darah.
b. Menghasilkan eritripoetin, faktor penting dalam stimulasi produksi sel
darah merah oleh sum sum tulang.
c. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktif.
d. Degradasi insulin, sekitar 20 % dari insulin dibentuk oleh pankreas dan
didegradasi oleh sel sel tubulus ginjal, akibatnya penderita diabetes yang
menderita payah ginjal mungkin membutuhkan insulin yang jumlahnya
sedikit. (Suharyanto, Toto & Abdul Madjid. 2009:18)
1. Pembentukan Urine
Pembentukan urine adalah fungsi ginjal yang paling esensial dalam
mempertahankan homeostasis tubuh. Pembentukan urine berlangsung dalam
tiga tahap yaitu :
a. Filtrasi glomerulus
Tahap filtrasi terjadi di badan Malpighi yang di dalamnya terdapat
glomerulus yang dikelilingi sangat dekat oleh kapsula Bowman .
Proses filtrasi: Ketika darah yang mengandung air, garam, gula, urea
dan zat-zat lain serta sel-sel darah dan molekul protein masuk ke
glomerulus, tekanan darah menjadi tinggi sehingga mendorong air dan
komponen-komponen yang tidak dapat larut, melewati pori-pori
endotelium kapiler glomerulus, kecuali sel-sel darah dan molekul
protein. Kemudian menuju membran dasar dan melewati lempeng
filtrasi, masuk ke dalam ruang kapsula Bowman. Hasil filtrasi dari
glomerulus dan kapsula Bowman disebut filtrat glomerulus atau urine
primer. Urine primer ini mengandung: air, protein, glukosa, asam
amino, urea dan ion anorganik. Glukosa, ion anorganik dan asam
amino masih diperlukan tubuh.
b. Reabsorpsi
Reabsorpsi yaitu proses penyerapan kembali zat-zat hasil filtrasi yang
masih diperlukan tubuh misalnya vitamin, glukosa & asam amino.
Dimulai dari tubulus kontortus proksimal, reabsorpsi dilakukan oleh
dinding usus secara difusi & transfor aktif. Dinamakan reabsorpsi
obligat, dimana 80% air diserap kembali di tubulus ini. Filtrat yang
keluar dinamakan urine sekunder/filtrat tubulus. Lalu masuk melewati
lengkung henle desenden(turun) terjadi reabsorpsi 6% air dan
lengkung henle asenden(naik) terjadi reabsorosi Na+ & Cl-. Akhirnya
masuk ke tubulus kontortus distal, terjadi penambahan dan
pengurangan filtrat. Reabsorpsi Na+, Ca2+ & air dikontrol oleh
hormon antideuretik(ADH), reabsorbsi ini dinamakan reabsorpsi
fakultatif karena reabsorpsinya disesuikan dengan kebutuhan.
c. Sekresi
sekresi beberapa zat dari darah dikapiler ke filtrat berupa ion K+, PO3-
, keratin, obat-obatan dan senyawa toksik terjadi di tubulus kontortus
distal, lalu mengalir ke duktus kolektifus akan terjadi reabsorpsi air
dan ion Na+ dipengaruhi oleh ADH & aldesteron dan augmentasi ion
K+ dan ion bikarbonat. Kemudian urine diampung di katung kemih,
daya tampungnya 300 cc, tekanan ke dinding katung menyababkan
ingin buang air kencing..





C. Nefrolitiasis
1. Pengertian

Gambar 2.7 Nefrolitiasis

Nefrolitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu dalam saluran kemih baik
dalam ginjal,ureter maupun buli-buli.
Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis
renal, pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan
kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk
kalkulus ( batu ginjal ).
Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini
terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit
(Patofisiologi keperawatan, 2000 ).
Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu yang terjadi di ginjal yang
menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan terjadi rasa nyeri
karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.


2. Etiologi
Terbentuknya batu pada ginjal diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-
keadaan lain yang masih belum terungkap ( idiopatik )
Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
batu pada ginjal. Faktor-faktor itu adalah :

2.1 Faktor intrinsik
Yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang. Faktor intrinsik dan faktor
idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi, sehingga mempunyai kecenderungan
untuk kambuh.
Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
a) Hereditair dan Ras
Penyakit nefrolithiasis diduga diturunkan dari orang tuanya dan ternyata
anggota keluarga nefrolithiasis lebih banyak mempunyai kesempatan untuk
menderita penyakit yang sama dari pada orang lain. Misalnya faktor genetik
familial pada hipersistinuria, hiperkalsiuria primer dan hiperoksaluria primer.
Batu saluran kemih juga lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia
sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang ditemukan.
b) Umur.
Penyakit nefrolithiasis paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun
c) Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan dan pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli
sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal atau batu piala
ginjal.


2.2 Faktor ekstrinsik
Yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor ekstrinsik,
bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah
faktor lingkungan atau kebiasaaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat
dicegah

. Beberapa faktor ekstrinsik, diantaranya adalah :
a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu yang lebih tinggi
daripada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt
b. Iklim dan temperatur
Tempat yang bersuhu panas, misalnya di daerah tropis, di kamar mesin,
menyebabkan banyak mengeluarkan keringat yang akan mengurangi produksi
urin dan mempermudah pembentukan batu. Sedangkan pada daerah yang
dingin, akan menyebabkan kurangnya asupan air pada masyarakatnya.
c. Asupan air
Kurangnya asupan air menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan
meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu

dan tingginya kadar
mineral kalsium pada air yang dikomsumsi dapat meningkatkan insidensi batu.
d. Diet
Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terbentuknya batu.
Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makan protein hewani, angka
morbiditas batu berkurang sedangkan pada golongan masyarakat dengan
kondisi sosial ekonomi rendah lebih sering morbiditas meningkat. Penduduk
vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita batu buli-buli
dan uretra dan hanya sedikit yang ditemukan menderita batu ginjal atau batu
piala ginjal
e. Pekerjaan
Penyakit nefrolithiasis sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life
f. Infeksi
Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan
menjadi inti pembentukan batu. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum
(urea splitting organism ) dan membentuk amonium akan mengubah pH urin
menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan
mempercepat pembentukan batu yang telah ada.
g. Obstruksi dan stasis urin
Adanya obstruksi saluran kemih, misalnya oleh tumor, striktur dan hiperplasi
prostat, akan menyebabkan stasis urin sedangkan urin sendiri adalah substansi
yang banyak mengandung kuman sehingga mempermudah terjadinya infeksi
dan pembentukan batu.
Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor lain yang turut mempengaruhi,
misal gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme yang dimaksud adalah
yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar produk yang dapat mengendap dan
menjadi batu. Misalnya hiperkalsemia yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme,
sindroma susu alkali, mieloma multiple, metastase Ca dan sarkoidosis.
Hiperurikemia dan terapi dengan sitostatika atau diuretika yang lama, serta
hipersistinemia yang disebabkan oleh renal tubular acidosis

3. Patofisiologi
Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( stasis urine ), yaitu
pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada
pelvikalises ( stenosis uretero pelvis ), divertikulum, obstruksi intravesika kronis
seperti pada hiperplasi prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal,
pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh
kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal
memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinggga disebut batu staghorn.
Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan
infundibulum dan stenosis uteropelvik) akan mempermudah timbulnya batu
ginjal.
Batu yang berasal dari ginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin
tersangkut pada satu dari tiga lokasi, yaitu pada sambungan uteropelvik, pada
titik ureter menyilang pembuluh darah iliaka, atau pada sambungan
ureterovesika. Batu yang tidak terlalu besar, didorong oleh peristaltik sistem
pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter
mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang
ukurannya kecil ( < 5 mm ) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan batu
yang lebih besar seringkali tetap berada di sistem pelvikalises dan ureter, dan
mampu menimbulkan obstruksi dan kelainan struktur saluran kemih bagian atas.
Teori Proses Pembentukan Batu
Garam-garam kalsium dapat diendapkan dalam bentuk batu atau kalkuli di
dalam sistem saluran dari berbagai organ. Kalkuli dibentuk dari berbagai zat,
yang tersedia secara lokal, yaitu bahan-bahan dari sekresi organ tertentu. Jadi,
walaupun kalkuli-kalkuli itu sering mengandung kalsium, tetapi pada awalnya,
banyak dari kalkuli-kalkuli tersebut yang tidak mengandung kalsium. Beberapa
kalkuli terbentuk sebagai akibat dari hancurnya debris nekrotik dalam saluran,
sedangkan lainnya terbentuk dari ketidakseimbangan unsur-unsur sekresi tertentu
sedemikian rupa sehingga terjadi pengendapan dari unsur yang biasanya larut.
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap
berada dalam keadaan tetap terlarut ( metastable ) dalam urine jika tidak ada
keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.
Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu
(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan
lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar,
agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih.
Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, membentuk
retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat sehingga
membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.
Kondisi tetap terlarut dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di
dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran
kemih atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak
sebagai inti batu
2
. Kemih yang terus menerus bersifat asam dapat terjadi pada
asidosis metabolik dan pada keadaan pireksia, sedangkan kemih yang terus
menerus bersifat basa menyatakan adanya infeksi pada saluran kemih, keadaan
asidosis tubulus ginjal, kekurangan kalium dan pada sindrom Fanconi.
Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih, ditentukan juga oleh
adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat
yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat
menghambat terbentuknya batu di saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses
reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal,
proses agregasi kristal, hingga retensi kristal. Ion magnesium dikenal dapat
menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, akan
membentuk garam magnesium oksalat, sehingga jumlah oksalat yang akan
berikatan dengan kalsium untuk membentuk batu kalsium oksalat menurun.
Demikian pula dengan sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium, akan membentuk
garam kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan
oksalat maupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat
atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang. Beberapa protein atau senyawa organik
lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan
kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal.
Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan, protein Tamm Horsfall atau
uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi
sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu
saluran kemih.

4. Komposisi Batu
1) Batu Kalsium
Batu jenis ini, paling banyak dijumpai, yaitu sekitar 70-80% dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini, terdiri atas kalsium oksalat,
kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Batu kalsium oksalat
biasanya terbentuk pada suasana urine asam. Batu kalsium bentuknya
bergerigi sehingga jarang keluar spontan. Faktor terjadinya batu kalsium
adalah :
a. Hiperkalsiuri
Yaitu kadar kalsium dalam urine > 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3
macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain :
Hiperkalsiuria absorbtif : keadaan hiperkalsiuria absorbtif terjadi
karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus
Hiperkalsiuri renal : keadaan hiperkalsiuria renal dapat terjadi
karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui
tubulus ginjal
Hiperkalsiuria resorptif : keadaan hiperkalsiuria resorptif terjadi
karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang. Banyak terjadi
pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

b. Hiperoksaluri
Adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram / hari. Keadaan
hiperoksaluria banyak dijumpai pada pasien dengan gangguan pada
usus setelah menjalani pembedahan usus dan pada pasien yang banyak
mengkomsumsi makanan kaya akan oksalat seperti teh, kopi
instant, soft drink, kokoa, arbei, jeruk, sitrun, dan sayuran berwarna
hijau terutama bayam.

c. Hiperurikosuria
Adalah kadar asam urat di dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam
urat yang berlebihan dalam urine, bertindak sebagai inti batu / nidus
untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam
urine berasal dari makanan mengandung banyak purin seperti daging,
ikan, unggas maupun berasal dari metabolisme endogen.
d. Hipositraturia
Dapat terjadi pada asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorbsi, atau
pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama
e. Hipomagnesiuria
Penyebab tersering hipomagnesiuria adalah penyakit inflamasi usus
(inflammatory bowel disease) yang diikuti gangguan malabsorbsi.

2) Batu struvit
Disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu struvit
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi
adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea
menjadi amoniak. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium,
amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium
fosfat dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3 kation, dikenal sebagai
batu triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea
diantaranya adalahProteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Pseudomonas, dan Stafilokokus

3) Batu Asam Urat
Merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Sebagian besar terdiri
atas batu asam urat murni, sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.
Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout,
mieloproliferatif, pasien dengan terapi antikanker, dan banyak
menggunakan obet urikosurik, antara lain sulfinpirazole, thiazide, dan
salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein
berpeluang besar mendapat penyakit ini. Batu asam urat berbentuk bulat
dan halus sehingga seringkali keluar spontan.
Sumber asam urat berasal dari diet mengandung purin dan metabolisme
endogen di dalam tubuh. Purin di dalam tubuh didegradasi oleh asam
inosinat, dirubah menjadi hipoxanthin,. Dengan bantuan enzim xanthin
oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah
menjadi asam urat. Pada manusia, karena tidak memiliki enzim urikase,
maka asam urat diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat
bebas dan garam urat. Garam urat lebih sering berikatan dengan natrium
membentuk natrium urat, yang lebih mudah larut di dalam air
dibandingkan asam urat bebas. Asam urat bebas relatif tidak larut di
dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk
kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Beberapa
faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah :
Urine yang terlalu asam ( pH urine < 6 )
Volume urine yang jumlahnya sedikit ( < 2 liter / hari ) atau dehidrasi
Hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi

5. Tanda dan Gejala
Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa,
akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin
berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah
akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya
menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan
hematuria.
Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :
a. Hematuria
b. Piuria
c. Polakisuria/fregnancy
d. Urgency
e. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada
daerah pinggang.
f. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan.
g. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah,
selanjutnya ke arah penis atau vulva.
h. Anorexia, muntah dan perut kembung
i. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya
batu leukosit meningkat.

6. Komplikasi
Menurut guyton, komplikasi dari nefrolitiasis adalah :
a. Gagal ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah
yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai
oksigen terhambat. Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan
menyebabkan gagal ginjal
b. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi
pada peritoneal.
c. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan
menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena
penumpukan urin
d. Avaskuler ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan.

7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis Nefrolithiasis antara
lain :
A. Laboratorium :
1. Urin
pH urin
Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH
yang rendah (pH<7).
Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH> 7)
Sedimen
Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.
Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat
Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada
saluran kemih
2. Darah
Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi
anemia
Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan
leukositosis
Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal
Kalsium, dan asam urat.

B. Radiologik :
1. Foto Polos Abdomen
Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran
kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling
sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.
2. Pielografi Intra Vena
Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu juga dapat
mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat
oleh foto polos perut. Jika pielografi intra vena ( selanjutnya disebut dengan PIV )
belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan
fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde.
3. Ultrasonografi
Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada
keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita
yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal
atau di buli-buli ( yang ditunjukkan sebagai echoic shadow ), hidronefrosis,
pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.





8. Penatalaksanaan Medis
8.1. Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih
kecil yaitu dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu
dapat keluar tanpa intervensi medis.
Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan
tertentu yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya
kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh
meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK harus
minum paling sedikit 8 gelas air sehari.

8.2. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan
Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan
agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi
morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi
nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung
pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi
spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran
kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder.
Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui
komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau
menghambat pembentukan batu berikutnya.

8.3. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan
ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh
untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang
diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat
memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi fragmen-
fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan
terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.


8.4. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian
mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan
langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra
atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan
endourologi tersebut adalah :
a) PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan
batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat
endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian
dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen
kecil.
b) Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan
memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.
c) Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat
ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang
berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah
melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
d) Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

8.5. Tindakan Operasi
Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk
mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan
bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk penanganan
lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedahan, nama dari tindakan
pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu :
a) Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang
berada di dalam ginjal
b) Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di ureter
c) Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang
berada di vesica urinearia
d) Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang
berada di uretra

9. Pencegahan Batu Saluran Kemih
Tindakan selanjutnya yang tidak kalah penting setelah pengeluaran batu adalah
upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Pencegahan yang dilakukan adalah
berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari
analisis batu
3
. Pada umumnya pencegahan itu berupa :
Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi
urine sebanyak 2-3 L/hari
Aktivitas harian yang cukup
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu
Jenis Batu Faktor predisposisi Pengobatan
pencegahan untuk
mencapai pH kemih
ynag dibutuhkan
Kemih asam ( pH < 6 ) Kemih basa ( pH > 6 )
Kalsium oksalat


Kristal asam urat
Hiperkalsiuria


Kemoterapi gout
Sayuran, susu, buah (
kecuali plum, plum
kering, cranberry )
Natrium bikarbonat atau
sitrat

Triple fosfat


Kalsium fosfat
Kemih basa
Infeksi saluran kemih


Hiperkalsiuria, imobilitas
lama
Kemih asam
Daging, roti, makanan
berprotein, jus cranberry,
plum, plum kering
mandelanin





10. Prognosis
Prognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari
faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi.
Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang
dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin
besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan
dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek