TRAUMATISMOS DE VEJIGA.

VEJIGA

Receptculo msculo membranoso tapizada de epitelio y rodeada de tejido
celular laxo, destinado a recoger la orina y a conservarla hasta su evacuacin.
Situada detrs de la snfisis pbica, delante del recto, encima del suelo de la
pelvis y de la prstata. (Fig.8)




Est constituida por dos tnicas: una muscular que tiene fibras
longitudinales, circulares y fascculos dirigidos en sentidos diferentes y una
mucosa, muy resistente y elstica. Vaca no es posible palparla. Su capacidad
es de 400 ml en el hombre y 500 ml en la mujer. ( Al nacer tiene una
capacidad de 20a 50 ml). Su capacidad mxima es de 2 a 3litros; la cantidad
de orina que provoca el deseo de orinar es de 125 a 350 ml. Su cara antero
inferior se aplica a la snfisis pbica, separa por el espacio prevesical o de
Retzius. Su cara posteroinferior est en contacto con las vesculas seminales y
los conductos deferentes. La superficie interna es lisa en el nio yen el
adulto; algo ms irregular en el anciano. En su base presenta el trgono
vesical, zona triangular limitada por los orificios ureterales y el cuello vesical.
Tiene importancia por cuanto deriva de la cloaca (endodrmica) y no as el
resto de la vejiga que es de origen mesodrmico. En el nio, hasta los cuatro
aos, la vejiga es un rgano abdominal, a partir de esa edad y hasta la
pubertad, la vejiga es plvica y despus de los 20 aos ocupa su sitio en el
piso de la pelvis. (Fig.9)
Las arterias provienen de la pudenda interna y la obturatriz, por la vesical
inferior y la umbilical. Los nervios, de los plexos simpticos hipogstricos y de
3 y 4 nervios sacros.












1. EPIDEMIOLOGA.


A/ Incidencia.

La posicin anatmica de la vejiga hace que no sea un rgano lesionado con
frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos o cerrados,
especialmente si est vaca. Sin embargo, los huesos de la pelvis, que por un
lado la protegen, son responsables de roturas vesicales al ser la vejiga
perforada por esquirlas seas, producidas en las fracturas plvicas.

Los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los
traumatismos vesicales.

La asociacin de fracturas plvicas en los casos de rotura vesical es muy
frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical
slo se da en el 5-15% de las fracturas plvicas.

Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, sern los
responsables del 33% de los traumatismos vesicales.

En este tipo de traumatismos, la lesin vesical aislada, se ver en el 11% de
los casos y se asociar con otras lesiones viscerales en el 28%.

Las lesiones yatrognicas de la vejiga se producirn en el 15% de los casos
(reseccin de tumores vesicales) y las roturas espontneas en el 1%21.

Adems las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales, las ms
frecuentes, con una incidencia entre el 62-82%; intraperitoneales con una
incidencia del 18-25% y mixtas que suponen el 25% de las roturas
vesicales20; asocindose a rotura uretral en el 10% de los casos.








B/ Edad y Sexo.

Las roturas intraperitoneales son ms frecuentes en los nios (77%) debido a
la posicin ms intraabdominal de la vejiga en edades infantiles.

2. BASES ANATMICAS.

En el adulto la vejiga es un rgano extraperitoneal, situado de forma
profunda en la pelvis y protegido por las estructuras musculares y seas que
conforman la pelvis sea. Sin embargo en los nios la vejiga es una vscera
extraperitoneal pero de situacin ms intraabdominal. La base vesical y la
prstata estn firmemente ancladas a la pelvis por los msculos del
diafragma urogenital y ligamentos puboprostticos, mientras que el cuerpo
vesical est ms libre.







3. ETIOLOGA.

A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos vesicales.

Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos
e indirectos, cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en
hipogstrio y esquirlas seas que interesan la pared vesical en las fracturas
plvicas) y abiertos


B/ Clasificacin.

En cuanto a la clasificacin y basndonos en la posicin anatmica de la
vejiga, dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las
podemos clasificar en: extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio
paravesical), son ms frecuentes en los traumatismos cerrados, con vejiga
vaca y se asocian a lesiones seas, afectando principalmente a la cara vesical
anterior prxima al cuello vesical e intraperitoneales (cuando la vejiga se
comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y
cpula, y producindose cuando la vejiga est llena por el adelgazamiento de
su pared. Tanto los traumatismos vesicales cerrados como abiertos pueden
ocasionar contusiones vesicales sin rotura de la pared.

Clasificacin AAST

Lesin grado I: hematoma intramural o laceracin parcial de la pared.
Lesin grado II: laceracin de la pared vesical <2 cm extraperitoneal.
Lesin grado III: laceracin extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm.
Lesin grado IV: laceracin intraperitoneal >2 cm.
Lesin grado V: laceracin intra o extraperitoneal con extensin al cuello u
orificio ureteral.

4. DIAGNSTICO.

A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos vesicales.

Las manifestaciones clnicas de un traumatismo vesical dependern del tipo
de traumatismo
(cerrado, abierto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos vesicales es
fundamental
considerar si estamos ante una rotura extraperitoneal o intraperitoneal.
Dada su frecuente
asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar
en l ante un
paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos.

1/ Anamnesis.

La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los
mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo
de traumatismo la
posibilidad de que el paciente estuviera con la vejiga llena (etilismo).

a) Sntomas:

Los sntomas de presentacin pueden ser diversos, dependiendo de la
intensidad del traumatismo, de que sean penetrantes o no, que la rotura sea
intra o extraperitoneal y de las lesiones asociadas (fracturas plvicas,
vsceras).

Dolor abdominal de predominio difuso en hipogstrio en las roturas
extraperitoneales; en
las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de
hombros y en el
centro de la espalda por acmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del
diafragma.

Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante
horas sin tener
deseos miccionales (se estn orinando en su cavidad abdominal).

Hematuria macroscpica frecuente, pero puede ser microscpica o estar
ausente.

Sndrome vasovagal y a veces obnubilacin por uremia secundaria a la
absorcin
peritoneal

En ocasiones la sintomatologa es escasa o predomina la producida por la
afectacin de
vsceras vecinas.






2/ Exploracin fsica.

Durante la exploracin fsica podremos encontrar:


a) Inspeccin:
Lesiones cutneas localizadas en hipogstrio, escroto y perin.

Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica.

b) Palpacin:

Dolor a la presin con inflamacin y tumefaccin en hipogstrio en las
roturas extraperitoneales. Cuando esta lesin es debida a una perforacin
vesical en el transcurso de una reseccin transuretral se produce el
embebimiento de los tejidos para vesicales con lquido de lavado, destacando
el enfriamiento de los tejidos del hipogastrio.

Distensin abdominal y reaccin peritoneal. Estos hallazgos exploratorios
son ms
frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal.

B/ Pruebas de laboratorio.

Hemograma, bioqumica sangunea y tiempos quirrgicos. La presencia de
cifras
elevadas de urea y creatinina nos deben hacer pensar en la posibilidad de
una rotura
vesical intraperitoneal por reabsorcin de orina en el peritoneo.

Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de
hematuria
(presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar,
podemos
estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura uretral, para cuyo
diagnstico
valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el
sondaje
ante la sospecha de rotura uretral.

C/ Exploraciones radiolgicas.

La cistografa es la tcnica de eleccin en el estudio de las roturas vesicales;
para ello
hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado,
realizando proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y despus del vaciado
vesical. En las roturas extraperitoneales veremos el extravasado de contraste
limitado a la pelvis, mientras que en las intraperitoneales el contraste se
extiende por las goteras clicas y se distribuye entre las asas intestinales
Destacar que con la cistografa puede que no objetivemos la lesin vesical al
estar sta tapada por cogulos.

El estudio cistogrfico debe hacerse a travs de una puncin suprapbica
cuando sospechemos una rotura uretral.



Simple de abdomen. Nos informar de la presencia de fracturas plvicas,
gas
intraabdominal, niveles hidroareos y borramiento de la lnea del psoas.

Tomografa axial computerizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnstico
de la rotura vesical .



5. TRATAMIENTO.

El tratamiento de las lesiones vesicales depender del mecanismo de
produccin y de la
extensin de la lesin. A continuacin describiremos la actitud a seguir con
los traumatismos
vesicales:

Contusin de la pared vesical. Muchas de las contusiones de la pared
vesical pasarn
desapercibidas. Las contusiones vesicales, as como la retencin urinaria
secundaria a
hematomas plvicos que obstruyan el cuello vesical ocasionando una
retencin de orina
slo precisarn de sondaje vesical.

Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos
explorados
quirrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas.

Las roturas vesicales intraperitoneales. La mayora de las roturas
intraperitoneales, sean
causadas por traumatismos cerrados o abiertos, son mejor tratadas con
exploracin
quirrgica y reparacin. Resaltar que aquellas lesiones pequeas de origen
yatrognico
(perforaciones pequeas en el transcurso de una reseccin transuretral),
pueden ser
tratadas con sonda uretral y drenaje peritoneal. Algunos autores han
practicado
reparacin de las roturas intraperitoneales mediante laparoscopia.

Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos
abiertos deben ser
exploradas quirrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la
actitud no est
tan clara; aunque el grado de extravasado no se relaciona con el tamao de
la rotura
vesical, en el caso de extravasado mnimo se puede manejar con sondaje
vesical durante
7-10 das; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene
que ser
intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirrgicamente.