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Anomalies de la migration des testicules

Forum du Comit durologie de lenfant et de ladolescent et du comit dandrologie
Jeudi 17 novembre, 9h45, salle 352 AB.
Contact AFU : Pr Stphane Droupy (Nmes) sdroupy@aol.com


Les anomalies de la migration des testicules concernent 2 5 % des naissances mais leur prvalence
augmente, comme celle des autres anomalies gnitales du garon (hypospade
1
, micro-pnis), lun
des facteurs explicatifs tant lexposition aux perturbateurs endocriniens (lire encadr malformations
gnitales et perturbateurs endocriniens).
Les anomalies de la migration des testicules sont la premire cause dinfertilit masculine ; elles
exposent aussi un risque de cancer des testicules lge adulte (multipli par 4 par rapport
lensemble de la population masculine si le testicule a t abaiss, par 50 100 sil ne la pas t).
Le pronostic de cette anomalie est dautant meilleur que sa prise en charge est prcoce : do
limportance de linformation sur la pathologie, de son diagnostic, et de son suivi lge adulte qui
permet de diagnostiquer prcocement dventuelles consquences de la pathologie.
1. Quelques rappels anatomiques :
Les testicules sont deux glandes de forme ovode, situes la racine des cuisses et contenues dans
les bourses (ou scrotum) lextrieur du corps. Ils sont ainsi maintenus une temprature infrieure
celle du reste du corps (33 34C), qui convient la production des spermatozodes.
Les testicules ont deux fonctions :
la production des spermatozodes,
la production dhormones (essentiellement de testostrone), cette fonction endocrinienne
tant dj active in utero.
Chez lembryon, le testicule apparat la 4
me
semaine damnorrhe, dans la cavit abdominale, au
contact du rein. Entre le 3
me
mois de la grossesse et le terme, sous linfluence des hormones, les
testicules descendent, guids par le gouvernail du testicule
2
puis sortent de labdomen par le canal
inguinal : le processus sachve au cours du 9
me
mois, lorsque les testicules se placent dans les
bourses.


1
Lhypospade est une malformation de lurtre et de la verge : le mat urtral nest pas situ au bout du gland, mais au-
dessous (partie infrieure du gland, pnis, scrotum, voire prine, dans de rares cas).
2
Le gouvernail du testicule (ou gubernaculum testis) est un cordon ftal insr lextrmit infrieure de lpididyme et
au fond du scrotum, qui sert de guide lors de la descente du testicule.

2
2
me
mois de
grossesse

3
me
mois

7
me

mois

9
me

mois

Migration des testicules pendant la vie utrine

1. gouvernail du testicule
2. pnis
3. canal inguinal
4. testicule
5. cavit pritonale
6. canal dfrent
(source http://www.embryology.ch/francais/ugenital/diffmorpho04.html

2. Les anomalies de la migration du testicule :
Il arrive que le processus de migration du testicule ne se droule pas de manire normale.
Il existe deux types danomalies :
La cryptorchidie : le testicule na pas achev sa migration et se trouve dans labdomen, au
niveau inguinal ou bien au-dessus du scrotum. La cryptorchidie reprsente la grande majorit
des anomalies recenses.
Lectopie testiculaire : le testicule ne se situe pas sur le chemin normal de la descente : sa
position est anormale : au-dessus du pnis, au niveau du prine, en avant des bourses ou
encore au niveau de la cuisse fmorale. Cette anomalie est moins frquente.
Les anomalies peuvent concerner un seul testicule (80 % des cas, avec une frquence plus
importante gauche), ou bien les deux : dans le dernier cas, il faut aussi penser rechercher des
malformations associes qui voqueraient un syndrome dont lanomalie testiculaire ne serait quun
lment (notamment, syndromes dOpitz, de Klinefelter, Prune Belly, Prader-Willi, Noonan, ou de
Kallman).
La migration des testicules, in utero, ntant acheve quau cours du 9
me
mois de grossesse, les
anomalies les plus frquentes sont lies la prmaturit du bb : 33 % des prmaturs prsentent
une anomalie de la migration des testicules
3
, contre 2 % pour les nouveau-ns terme.

3
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/FI/2011/ectopie-testiculaire/main.pdf

3
Il existe des hypothses concernant les autres causes :
Un dysfonctionnement du gouvernail du testicule empche celui-ci de jouer son rle de guide
dans le mcanisme de la descente ; le dysfonctionnement pouvant tre dorigine anatomique
ou bien hormonal, celui-ci tant sous linfluence de la testostrone et de lhormone
antimullrienne
4
).
Un dysfonctionnement hormonal dorigine centrale est en cause : lhypophyse ne fonctionne
pas bien.
Un dysfonctionnement hormonal dorigine locale est en cause : la fonction endocrinienne du
test est perturbe.

Ces hypothses montrent limportance du facteur hormonal : do la piste de linfluence des
perturbateurs endocriniens (lire lencadr : Les perturbateurs endocriniens).
Enfin, il existe un facteur ethnique, lincidence de la prvalence de lanomalie variant beaucoup dun
pays lautre : ainsi, dans certaines rgions agricoles de lArgentine, ces anomalies touchent jusqu
16 % des nouveau-ns de sexe masculin.

Malformations gnitales et perturbateurs endocriniens

Les perturbateurs endocriniens (PE) sont des substances qui altrent le fonctionnement
endocrinien et induisent des effets nocifs sur la sant.
Lexposition aux perturbateurs endocriniens peut tre dorigine :
environnementale : polluants organiques persistants, polychloro-biphnyles, pesticides ;
alimentaire : naturelle (phyto-strognes de germe de bl, soja, bire/houblon, etc.), ou
artificielle (bisphenols, phtalates, des rsidus de pesticides, de dtergents) ;
mdicamenteuse : exposition au distilbne jusqu son retrait du march, ou encore traces
de rsidus de mdicaments trouves en aval des stations d'puration ;
cosmtique : parabens, phtalates, etc.

Les perturbateurs endocriniens ont diffrents modes daction :
Mimtique, en imitant l'action d'une hormone naturelle (comme une fausse cl dans les
serrures biologiques qui existent dans les organes et cellules) ;
Blocage de l'action d'une hormone naturelle (en saturant les rcepteurs, par exemple) ;
En interfrence avec les hormones ou les rcepteurs de lorganisme.
Les perturbations peuvent intervenir, mme de faibles doses. Elles sont, par ailleurs, d'autant plus
graves qu'elles se produisent tt (ftus, embryon, jeune enfant, car des effets irrversibles peuvent
tre induits, y compris des malformations gnitales).
Dans le dveloppement du ftus masculin, ce sont les perturbateurs oestrogen like qui
perturbent le dveloppement in utero.
Lexposition croissante aux perturbateurs endocriniens est une piste dexplication de laugmentation
de la prvalence des malformations urognitales du petit garon.
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4
L'hormone antimullrienne (en anglais Anti-mllerian hormone ou AMH) est une hormone endocrine glycoprotique
scrte par les cellules de Sertoli, se trouvant dans le testicule ftal (pendant les premiers mois de la vie).
Cette hormone contribue la formation des organes gnitaux du ftus masculin en provoquant la rgression des canaux
de Mller, l'origine de la formation de l'utrus et des trompes de Fallope.
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Pour en savoir plus sur les perturbateurs endocriniens : http://www.developpement-
durable.gouv.fr/spip.php?page=article&id_article=3134

4
3. Diagnostic et bilan des anomalies du testicule :
Il est important de vrifier la descente des testicules avant lge de 2 ans, sachant que la migration
peut sachever durant la 1
re
anne aprs la naissance
6
. Si aprs un an, les testicules ne sont pas tous
les deux dans les bourses, il est ncessaire dintervenir.

Les examens raliser :

Lexamen clinique :
Il est important de raliser un examen clinique avant lge de 2 ans.
Celui-ci comprend :
la recherche dun testicule cach (cryptorchide),
la recherche dune ventuelle hernie inguinale,
la vrification des autres organes gnitaux.
En cas danomalie, linterrogatoire permet au mdecin de se renseigner sur les antcdents de
lenfant et de la famille.

Les examens complmentaires :
En complment de lexamen clinique, un examen endocrinien peut tre ncessaire : il est
indispensable en cas danomalie bilatrale.
Dautres examens dimagerie et dexploration peuvent tre utiles :
Echographie
IRM
Exploration abdominale coelioscopique : cest lexamen de choix, lorsque le testicule nest
pas palpable car il permet de connatre sa position avec certitude.


6
A un an, la prvalence des anomalies de la migration du testicule se situe autour de 1 %.

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4. Les traitements
Le choix du traitement dpend du bilan initial et de la position du testicule : il peut tre mdical ou
chirurgical.
Le traitement mdical :
Il consiste injecter des hormones (les hormones chorioniques) afin de stimuler la descente
spontane du testicule. Le traitement mdical ne prsente que 30 % de succs et des effets
secondaires importants (agitation de lenfant, pilosit, allongement du pnis) : il est donc de moins
en moins utilis, au profit de la chirurgie.

Le traitement chirurgical :
Lintervention qui consiste placer le testicule dans les bourses est plus ou moins dlicate en
fonction de la position de celui-ci :*
si la longueur du cordon spermatique le permet, le testicule est abaiss en une seule
intervention (90 % des cas) ;
si la longueur ne le permet pas, 2 interventions seront ncessaires, le temps que les autres
vaisseaux qui vont du testicule au canal dfrent, se dveloppent.
Enfin, il arrive que lors de lintervention, le chirurgien dcouvre un testicule anormal quil peut tre
amen enlever. Une prothse peut tre mise en place aprs la pubert avec une prise en charge de
lassurance maladie.
Lintervention ralise avant lge de 2 ans permet dviter les consquences, parfois graves, de
lanomalie des testicules.
En fonction de la complexit de la situation et de la technique choisie par le chirurgien, le traitement
chirurgical peut tre ralis en 2 temps.
Au moment de la prise en charge, les familles doivent tre averties du risque datrophie testiculaire
et de son retentissement sur la fertilit. Elles doivent aussi recevoir une information sur le risque
accru de dveloppement de cancer du testicule lge adulte.
On recommande de traiter la cryptorchidie avant lge de deux ans pour limiter ces risques.

5. Les consquences lge adulte :
La cryptorchidie et lectopie testiculaire exposent lge adulte deux risques :
Linfertilit (oligo-asthno-tratospermie, voire azoospermie) : multiplication du risque par
6
7
. Un spermogramme permet dvaluer ce risque (avr si le nombre de spermatozodes
est infrieur 20 millions par ml).

7
Lee P. Fertility in cryptorchidism: does treatment make a difference? Endocrinol Metabol Clin North Am

6
Cancer du testicule : les cancers du testicule lis des antcdents danomalies de la
migration du testicule reprsentent au total 5 10 % du nombre total de ce cancer
8
.

Deux hypothses permettent dexpliquer ces consquences de lanomalie de la migration du
testicule :
La premire est gographique : le testicule rest trop haut, au chaud, trop longtemps, ne se
serait pas dvelopp de manire normale.
La seconde considre la cryptorchidie et lectopie comme conscutive une anomalie
intrinsque du testicule le rendant, de fait, plus susceptible de dvelopper des pathologies.
Mais les deux hypothses ne sexcluent pas : elles sont probablement complmentaires.
Cependant ces risques sont dautant moins importants que lanomalie a t corrige prcocement.


Le facteur social : un risque supplmentaire

Il arrive que nous voyions en consultation des jeunes gens de 18 ou 20 ans issus de populations
dfavorises, peu ou pas suivis sur le plan mdical, qui prsentent une cryptorchidie ou une ectopie,
jamais dtecte.
Ces jeunes hommes sont de fait plus exposs aux consquences de cette malformation (strilit,
cancer) .

Stphane Droupy (Nmes)
Responsable du comit andrologie de lAFU




1993;22:479-90.
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Petterson A et al New England Journal of Medecine, 2007 ; 356, 1835-41