Ictericia Neonatal

Defnicin y contexto clnico

La ictericia est dentro de las causas ms frecuente de hospitalizacin en
la unidad.
La presente gua est dirigida al estudio y tratamiento de los casos de
ictericia secundaria y a la elevacin de la bilirrubina indirecta. Los casos de
elevacin de hiperbilirrubinemia directa o prolongada no estn
contemplados.
Se defne ictericia como la coloracin amarilla visible en la piel del
neonato.
Clasifcacin
Fisiolgica
Se refere a la aparicin de tinte ictrico despus de las primeras !
horas de vida" de ba#a intensidad $sin compromiso ba#o de la lnea de los
pezones% en un paciente sin factores de riesgo.
&n el caso en 'ue se realicen pruebas" la elevacin de la bilirrubina ser
a e(pensas de la indirecta" con niveles m(imos de )* a )+ mg,dL hacia el
'uinto a sptimo da de vida" o los niveles referidos en los diagramas en
zona -.
.atolgica
Se refere a la aparicin de ictericia en las primeras ! horas de vida" de
mayor intensidad $'ue comprometan por deba#o de la lnea de los pezones%"
o 'ue se presenten en pacientes con factores de riesgo. /ambin los niveles
referidos en los diagramas en zona -- o mayor.
Fisiopatologa
Son m0ltiples los factores 'ue predisponen la elevacin de bilirrubina
indirecta en el neonato1 aumento de la masa eritrocitaria" menor vida media
del eritrocito" disminucin en los procesos de transporte" captacin
heptica" glucoronizacin y aumento en la reabsorcin intestinal.
Factores de riesgo
/eniendo en cuenta las caractersticas fsiolgicas de la ictericia
neonatal" son m0ltiples las entidades 'ue pueden determinar la
presentacin de una ictericia patolgica1
2 3emlisis1 incompatibilidad sangunea" infeccin" policitemia" trastornos
propios del eritrocito" historia clnica de enfermedad hemoltica y
hematoma.
2 4lteraciones del transporte" captacin y glucoronizacin1 prematurez"
ba#o peso" infeccin" trastornos metablicos" hipoglicemia" ayuno
prolongado" nutricin parenteral prolongada.
2 4lteraciones en la e(crecin1 retardo en la evacuacin del tracto gastro
intestinal" procesos obstructivos $intra y e(trahepticos%" deglucin de
sangre materna.
2 Sepsis e hipotiroidismo.
2 Sangrado gastrointestinal o de otros rganos y hematomas.
Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas
&s fundamental realizar un interrogatorio dirigido a la madre sobre
antecedentes 'ue indi'uen riesgo de sensibilizacin" resultados de coombs"
presencia de ictericia en sus otros hi#os o historia familiar de riesgo" estudio
y tratamiento de patologas infecciosas durante el embarazo" etc.
Se recomienda realizar pruebas diagnsticas en todo paciente 'ue se
salga de los criterios de defnicin de ictericia fsiolgica o 'ue presente
factores de riesgo asociados.
&n la actualidad" debido a las polticas de salida temprana donde se
eval0an y se da salida al neonato antes de cumplir ! horas de vida se
recomienda1
2 5o dar salida hasta verifcar hemoclasifcacin materna y neonatal.
2 &n caso de tener factores de riesgo realizar por lo menos un estudio
bsico de bilirrubinas antes de dar de alta.
2 6ecomiende a la madre consultar en caso de ictericia y de la orden para
cita de control dentro d las siguientes 7 horas de vida por pediatra.
Evaluacin inicial y manejo de urgencias
4l enfrentarse al neonato con ictericia" son tres las preguntas 'ue usted
debe realizar para tomar decisiones acertadas1
2 8&s una ictericia temprana $aparicin en las primeras ! horas de vida%9
2 8&s un paciente enfermo" pretrmino" con ba#o peso o con alguna
alteracin adicional9
2 8&s su ictericia clnicamente signifcativa $compromiso ba#o la lnea
intermamilar%9
2 83ay riesgo de incompatibilidad 6h o de grupo9
2 8.ersiste la ictericia en el neonato mayor de tres semanas9
2 83ay evidencia clnica de hemlisis9
Si la respuesta a cual'uiera de estas preguntas es positiva" usted deber
realizar un estudio bsico 'ue incluya1 hemoclasifcacin neonatal"
bilirrubinas y cuadro hemtico completo. Si hay sospecha de enfermedad
hemolitica se sugiere la realizacin de :oombs directo y reticulocitos.
&n ausencia de :oombs directo positivo con indicios de enfermedad
hemoltica" se deben estudiar causas infecciosas $virales" bacterianas"
sflis%" trastornos de la membrana del eritrocito o enzimticos.
&n casos en los cuales no hay indicios de una enfermedad hemoltica" se
deben evaluar presencia de hematomas" policitemia" alteraciones
metablicas" hipotiroidismo" trastornos de la circulacin enteroheptica"
ayuno y los otros factores de riesgo
:onsideraciones especiales
Se recomienda realizar lo antes posible estudio en sangre de cordn o al
neonato de hemoclasifcacin" bilirrubinas" coombs directo" reticulocitos y
hematocrito hemoglobina a todo neonato hi#o de madre 6h negativa con
historia de alto riesgo para isoinmunizacin $madre sin evaluaciones en
control prenatal o coombs maternos positivos" hidrops o antecedente de
hermano con isoinmunizacin severa%.
La evaluacin neurolgica detallada y su consignacin en la historia
clnica es fundamental en el paciente mane#ado por ictericia.
Manejo ospitalario general
La fototerapia proflctica en neonatos ; o < a ).=>> g de peso durante
la primera semana de vida no tiene soporte en la literatura 'ue demuestre
sus benefcios y si aumenta los riesgos de deshidratacin e interfere con el
mane#o de la mnima estimulacin" posicin en nido" etc. Lo anterior limita
la evaluacin clnica de la ictericia y no reemplaza el seguimiento con
medicin de los niveles de bilirrubina cada ! a 7 horas" en la primera
semana de vida por micromtodo o su procesamiento" cuando se tomen
muestras de electrolitos u otras en tubo seco.
?na vez clasifcada la ictericia con o sin enfermedad hemoltica se
evaluarn las grfcas de mane#o" de acuerdo al peso. Se localiza la zona
correspondiente en la grfca de acuerdo a las horas de vida y se tomar la
conducta recomendada.
Se considerarn cuadros de hemlisis a'uellos 'ue presenten cual'uiera
de los siguientes hallazgos1
2 6ecuento de reticulocitos @ o < AB.
2 4nemia o cada importante del 3to en ausencia de prdida sangunea.
2 Celocidad de aumento de >.= mg,dl,hora en pacientes con fototerapia.
2 /est de coombs positivo.
2 &nfermedad hemoltica familiar conocida.
La gammaglobulina intravenosa se recomienda en los casos de hemlisis
severa1 =>> mg,Dg,dosis -C en dos a cuatro horas. .uede repetirse cada )
horas por tres dosis.
Las grfcas se e(ponen a continuacin1 para su adecuado uso recuerde
verifcar peso del paciente" edad en horas y si se trata de un cuadro
hemoltico o no.
Eua para prematuros ;.=>> g.
Cuidados generales
Se debe tener en cuenta 'ue el paciente en tratamiento con fototerapia
tiene aumento de sus prdidas insensibles" motivo por el cual se debe hacer
evaluacin cuidadosa de su estado de hidratacin" peso diario y suplemento
de agua en caso de ser necesario $ver gua de mane#o de l'uidos y
electrolitos%.
Se debe hacer control de glucometrias en los pacientes con hemlisis" y
considerar disminuir o retirar l'uidos endovenosos en los prematuros
menores de *> semanas.
3ay factores utilizados para optimizar el tratamiento recomendado en los
pacientes en zona cuatro a cinco y 'ue denominaremos fototerapia
intensiva.
Lmparas de m(ima intensidad
?so de sbanas blancas" l'uidos endovenosos $gastos urinarios en lmite
superior%" evitar sacar de la lmpara por periodos mayores de tres horas"
cambios de posicin cada dos horas" optimizar reas de e(posicin
$cubrimiento mnimo de genitales%" facilitar evacuacin intestinal $aumento
en frecuencia de tomas de alimantacin cada dos horas%.
Fototerapia
Las lmparas deben tener una intensidad de ) microvatios a un m(imo
de = microvatios $en el rango de !=F!7= nm%" antes de suspender
fototerapia se recomienda un rango de ocho microvatios. &s fundamental
conocer la intensidad de la lmpara 'ue vamos a utilizar en cada paciente
en el inicio de la terapia $control de funcionamiento cada dos semanas con
fotmetro%.
Fototerapia en casa1
Solo para neonatos sanos con los siguientes criterios1
2 :uadro hemtico normal.
2 Gayor de !A horas.
2 5ivel de bilirrubinas ; > mg,dL.
2 Sin historia de enfermedad hemoltica.
2 4cceso fcil a transporte y a comunicacin con el mdico.
2 :onocimiento de los grupos sanguneos de madre e hi#o.
2 Celocidad de incremento menor de ) mg,dL en *F! horas.
2 Soporte social adecuado en casa.
2 Gdico tratante dispuesto a mane#o en casa.
Manejo m!dico intensivo
Se mane#ar en cuidado intensivo todo paciente 'ue re'uiera e(anguneo
transfusin" durante el procedimiento y ! horas despus.
La morbilidad y morbimortalidad incluye1
2 Gortalidad >.= a =B.
2 4cidosis.
2 3ipotermia.
2 3ipoglicemia.
2 /rombocitopenia.
2 -nfeccin.
2 3ipocalcemia e hipomagnesemia.
2 Sobrecarga hdrica.
2 3iperDalemia e hipernatremia.
2 &:5.
2 &nfermedad in#erto versus. husped.
2 4rrtmias.
2 3ipoperfusin.
Columen sanguneo recomendado para e(anguino de doble volumen en
654/1 )+> mL,Dg y >> mL,Dg en 65./" siendo los recambios =" )>" )= y >
mL para neonatos de ; ).=>> g" ).=>>F.=>> g y .=>>F*.=>> y @ *=>> g
respectivamente.
La sangre utilizada debera ser :GC $F%" desleucocitada y si es posible
irradiada y de menos de )! das. Hebe ser desleucocitada.
Recomendaciones al alta"salida
Suspensin de fototerapia
?na vez los niveles de bilirrubina indi'uen 'ue no re'uiere tratamiento y
'ue hayan estado en franco descenso.
Cuidado am#ulatorio
Se considerarn pacientes de alto riesgo neurolgico re'uiriendo
controles posteriores por neonatologa" neurologa" audiologa con
evaluacin de potenciales auditivos y visuales" todos los neonatos con
niveles de bilirrubinas mayores o iguales a > mg,dL" los menores de ).=>>
g con niveles de bilirrubina mayores a )= mg,dL" o todo neonato con
diagnstico de Dernnicterus o encefalopata hiperbilirrubinmica.

$i#liogra%a
). 4hlfors :&. :riteria for e(change transfusion in #aundiced neIborns. Pediatrics )JJ!K J* $*%.
. 4lDay" 4." Sola" 4. 5eonatal #aundice guidelines. 5eonatal -ntensive :are >>>K )* $*%.
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#aundice. 4cta .ediatrica )JJJ AA $%.
!. 4nand 5L" Eupta 4L. Mhat constitutes a NsafeO level of bilirubin concentration in preFterm and fullF
term infants. -ndian Pournal of .ediatrics )JJ*K +> $!%.
=. 4merican 4cademy of .ediatricsK .ractice .arameter1 Ganagement of hyperbilirubinemia in healthy
term neIborns. .ediatrics )JJ!K J! $!%.
+. 4merican 4cademy of .ediatricsK :ommittee on Fetus and 5eIborn. 3ome phototherapy. .ediatric
)JA=K 7+.
7. Qhutani C" et al. .redictive ability of a predischarge hourFspecifc serum bilirubin for subse'uent
signifcant hyperbilirubinemia in healthy term and nearFterm neIborns. .ediatrics )JJJK )>* $)%.
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hyperbilirubinemia. .ediatrics )JA=K 7= $supp%.
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reduce hemolysis. 4cta .aeditrica )JJ+K A= $))%.
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5eorevieIs >>>K)e )JFe!.
&ona 'emoltica $ilis No('emoltica $ilis
) Seguir hasta disminuir ( ' )F!U Sbservar prm
:onsidere fototerapia ' )U Seguir hasta disminuir ( ) ' !U
* Fototerapia ' )U :onsidere fototerapia ' )F!U
! Foto de alta intensidad
@ considerar -C-E ' AF)U :onsidere fototerapia ' )F!U
= Foto de alta intensidad Fototerapia
@ -C-E @ considere
e(sanguino ' +FAU Foto de alta intensidad ' AF)U
+ a Foto de alta intensidad @ -C-E Foto de alta intensidad
@ e(sanguino ' !FAU @ considere e(sanguino ' +F)U
+ b &(sanguino
7 &(sanguino ' !FAU &(sanguino ' !FAU
)r*fco +, Spciones teraputicas para infantes a trmino @ .=>> g.
Factores de riesgo1 historia de enfermedad hemoltica" presencia de hemlisis" policitemiaK sangrado
gastrointestinal o de otra fuente" deglucin de sangre materna" hematoma" obstruccin intestinal" signos
y sntomas de sepsis" hipotiroidismo o galactosemia.
:onsidere si el infante est enfermo" la bilirrubina est en aumento $@ >"= mg,dL,hr% a pesar de la
terapia o cerca del borde de la zona superior.
./V -nicie fototerapia
./VFG Ga(imizar rea de superfcie cutnea e(puesta" e intensidad y longitud de onda de la fuente de
luz.
-C-E =>> mg,Dg,dosis de inmunoglobulina en dos a cuatro horas" se puede repetir cada ) horas ( *
dosis" slo indicada si hay hemlisis mediada por anticuerpos" por e#emplo1 sensibilizacin 4QS o 6h.
Wona .eso 3emoltico Qilis 5SF 3emoltico Qilis
) ;)>>> :onsidere ./VO ' )F!O Seguimiento hasta ' )F!U
bilil ; =
)>>>F)=>> Seguimiento ' )F!U Seguimiento prn
hasta Qili; =
)=>>F=>> Seguimiento prn Sbserve prn
;)>>> ./V ' AF)U :onsider ./V
V
' )F!U
)>>>F )=>> :onsidere ./V ' )U Seguimiento hasta ; = ' !U
)=>>F=>> Seguimiento ' )F!U Seguimiento X ' !U
hasta ; =
* ;)>>> ./V @ considere ' +F)U ./V ' )F!U
-C-E
)>>>F)=>> ./V ' AF)U :onsider ./V ' )F!U
)=>>F=>> :onsidere ./V ' )F!U :onsider ./V ' !U
! ;)>>> ./VFG @ -C-E ' !FAU ./VFG ' AF)U
@considere
e(sanguino
)>>>F)=>> ./VFG @ ' +F)U ./V ' )U
considere -C-E
)=>>F=>> ./V ' )U ./V ' )F!U
= ; )>>> ./VFG@ -C-E ' !FAU ./VFG @ considere ' +FAU
@ considere
e(sanguino"
e(sanguino
e(sanguino
a)= mg,dL
a cual'uier edad
)>>>F)=>> ./VFG @ -C-E ' +FAU ./V FG ' AU
@ considere
e(sanguino
)=>>F=>> ./VFG @ ' +F)U ./VFG ' AF)U
considere -C-E
+ ;)>>> ./VFG @ -C-E ' !FAU ./VFG @ e(sanguino ' !FAU
@ e(sanguino
)>>>F )=>> ./VFG @ -C-E ' !FAU ./VFG @ considere ' !FAU
@ e(sanguino e(sanguino
)=>>F =>> ./VFG @ -C-E ' +FAU ./VFG @ considere ' +F)U
e(sanguino
@ considere
e(sanguino
7 4LL e(sanguino ' !F+U e(sanguino ' !F+U
Factores de riesgo1 historia de enfermedad hemoltica" presencia de hemlisis" policitemia" sangrado
gastrointestinal o de otra fuente" deglucin de sangre materna" hematomaK obstruccin intestinal"
signos y sntomas de sepsis" hipotiroidismo o galactosemia.
:onsidere si el infante est enfermo" la bilirrubina est en aumento $@ >.= mg,dL,hr% a pesar de la
terapia o cerca del borde de la zona superior.
./V -nicie fototerapia
./VFG Ga(imizar rea de superfcie cutnea e(puesta" e intensidad y longitud de onda de la fuente de
luz.
-C-E =>> mg,Dg, dosis de inmunoglobulina en dos a cuatro horas" se puede repetir cada ) horas ( *
dosis" slo indicada si hay hemlisis mediada por anticuerpos por e#emplo1 sensibilizacin 4QS o 6h.