Вы находитесь на странице: 1из 20

Rducation des troubles de la sensibilit

de la main
B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Nol
La rducation de la sensibilit de la main est un lment indispensable de sa rcupration fonctionnelle.
Sont ici rsums tout dabord lanatomie et le fonctionnement du systme nerveux sensitif protopathique,
picritique, proprioceptif et vgtatif, qui intervient dans la sensibilit de la main ; puis les diffrentes
pathologies traumatiques pouvant toucher les nerfs de la main. Enn, les techniques de rducation
appliques ces pathologies sont abordes en dtail an de bien cerner la problmatique de chacune.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Main ; Sensibilit de la main ; Rducation de la main
Plan
Introduction 1
Glossaire de lAgence nationale daccrditation et dvaluation
de la sant (ANAES) 1
Peau 2
piderme 2
Derme 2
Hypoderme 2
Particularits de la peau palmaire 2
Anatomie de la sensibilit de la main 2
Sensibilit protopathique 3
Sensibilit picritique 4
Sensibilit proprioceptive 5
Fonctions vgtatives 5
Innervation tronculaire de la main 5
Main : organe sensitif 6
Lsions du systme nerveux priphrique 6
Classication des diffrents types de lsions nerveuses 6
volution du nerf aprs section 7
Traitement chirurgical des lsions nerveuses 7
Syndromes canalaires 7
valuation de la sensibilit cutane de la main 8
Principes gnraux de lvaluation sensitive 8
Techniques de cartographie du dcit sensitif 8
valuation de lvolution postlsionnelle du nerf 9
valuation de la sensibilit de protection 9
valuation de la sensibilit vibrotactile 9
Cotation internationale de la sensibilit 11
Rducation 11
Prise en charge dun territoire anesthsique 12
Rducation des territoires hyposensibles 13
Rducation des territoires hyperesthsiques et dysesthsiques 14
Cicatrices 15
Autonomie-radaptation 16
Dnition de lautonomie 16
Anesthsie 17
Hyperesthsie et dysesthsies 18
Dcits de discrimination 18
Introduction
La main est un organe de relation en contact constant
avec le milieu extrieur. Elle a, sur le plan psychologique,
anatomique et fonctionnel, une reprsentation corticale trs
importante.
Cette importance est due au rle quelle joue dans lexplora-
tion et dans la relation que nous entretenons avec le monde qui
nous environne et dans la participation de la sensibilit cette
exploration.
Une lsion de la main qui entrane une atteinte de lintgrit
de son systme sensitif peut tre la cause de son exclusion, en
totalit ou en partie, pouvant ainsi crer un handicap fonction-
nel non ngligeable et ce malgr une rcupration motrice
parfaite.
La rducation de la sensibilit de la main reste donc un
versant indispensable de sa prise en charge.
Aprs un rappel de lanatomie de la peau, nous abordons les
diffrents composants neurologiques impliqus dans la sensibi-
lit de la main, les types et les modes dinformations quils
transmettent ; puis une description des pathologies traumati-
ques pouvant modifier sa sensibilit. Enfin, les modalits de la
rducation sont abordes en fonction du type de lsion et du
stade de la rcupration nerveuse ; les squelles sont un lment
majeur du devenir de cette main, de leur importance dpend
son avenir fonctionnel.
Glossaire de lAgence nationale
daccrditation et dvaluation
de la sant (ANAES)
Tir, pour sa quasi-totalit, du site internet de lANAES,
[1]
ce
glossaire a le mrite de clarifier un certain nombre de
termes qui sont parfois flous, ce qui entretient une certaine
confusion.
26-064-A-10
1 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Peau
La peau est forme de trois couches distinctes et dun
fascia.
[3]
De la superficie la profondeur, nous rencontrons :
lpiderme, le derme, le fascia superficialis et lhypoderme.
Chaque couche joue un rle particulier.
piderme
Couche la plus externe, il se renouvelle par son plancher qui
le spare de la couche suivante, le derme. Il est form de cinq
couches successives, avasculaires ; de la superficie vers la
profondeur, on trouve :
la couche corne, forme de cellules aplaties aux noyaux
absents ; cest linterface entre le corps et le monde extrieur ;
la desquamation permet son renouvellement ;
le stratum lucidum, compos de deux ou trois paisseurs de
cellules anucles, remplies dlidine ;
la couche granuleuse, forme dune trois paisseurs de
cellules kratinises ;
le stratum de Malpighi, paisse couche multicellulaire unie
par des ponts ;
la couche basale repose sur la face profonde de la membrane
basale unissant lpiderme au derme par un rseau de fibrilles
collagnes et rticulaires.
Derme
Couche intermdiaire, il est dcrit classiquement en deux
couches principales, formes de fibres collagnes et pauvres en
cellules. Ces zones sont vascularises et regroupent la plupart
des rcepteurs sensitifs :
le derme superficiel, en troite relation avec lpiderme ; le
relief est form dinvaginations pidermiques auxquelles
rpondent des crtes dermiques, appeles respectivement
papilles pidermiques et dermiques ; dans ces dernires
cheminent, selon leur axe, les capillaires, issus du plexus
vasculaire superficiel ;
le derme moyen et profond, compos de fibres collagnes
paisses et de fibres lastiques orientes paralllement la
surface de la peau. Cest la zone des cnes fibreux qui
unissent le derme au fascia sous-jacent.
Hypoderme
Form de cellules adipeuses, il joue un rle disolant pour les
tissus sous-jacents.
Particularits de la peau palmaire
[3]
Cest elle que sont dvolues la prhension et lexploration.
Nous y trouvons la discrimination la plus fine de la peau de
toute la main. Cest elle qui reoit, qui prend, qui donne. Cest
elle qui nous renseigne le mieux sur ce que nous maintenons.
Deux de ses particularits sont son paisseur et sa rsistance.
Les saillies dermiques et pidermiques apparaissent en surface
et forment le dermatoglyphe. Les pores sudoraux souvrent au
sommet de ces crtes et assurent lhydratation de la couche
corne.
La peau palmaire est glabre, sa couche corne est particuli-
rement paisse et peut atteindre jusqu 2 mm (lpaisseur
moyenne de la couche corne corporelle est de 0,5 mm).
La pulpe digitale se caractrise par une densit leve de
terminaisons nerveuses ; le tissu pulpaire joue un rle mcani-
que dans la prhension ; sa structure en logettes cellulograisseu-
ses limite les mouvements latraux et facilite la prise
pulpopulpaire.
Longle sert de stabilisateur complmentaire lors des prises ou
des appuis en force.
Anatomie de la sensibilit
de la main
[3-8]
La main transmet au cortex un certain nombre dinforma-
tions ; lun de ses rles les plus importants reste la transmission
retenir
Glossaire ANAES.
Acroparesthsie
[2]
: paresthsie intressant les extrmits des membres.
Allodynie : douleur due un stimulus qui ne produit pas de douleur habituellement.
Analgsie : absence de douleur en rponse un stimulus normalement douloureux.
Anesthsie douloureuse : douleur ressentie dans une zone qui est anesthsie, totalement prive de sensibilit.
Causalgie : syndrome comprenant une douleur chronique type de brlure, une allodynie et une hyperpathie survenant la suite
dune lsion nerveuse traumatique, souvent associe un dysfonctionnement de la vasomotricit et de la sudation et plus
tardivement de troubles trophiques.
Douleur : exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante ou potentielle, ou dcrite en
voquant une telle lsion.
Douleur centrale : douleur provenant ou cause par une lsion ou un dysfonctionnement situs au niveau du systme nerveux central.
Douleur de neuropathie : douleur provenant ou cause par une lsion ou un dysfonctionnement situs au niveau du systme nerveux.
Douleur neurogne : douleur provenant ou cause par une lsion ou un dysfonctionnement ou une perturbation transitoire situs au
niveau du systme nerveux priphrique ou central.
Dysesthsie : sensation dsagrable anormale, spontane ou provoque.
Hyperalgsie : rponse douloureuse exagre un stimulus normalement douloureux.
Hyperesthsie : sensibilit exagre une stimulation somesthsique (tactile, thermique, douloureuse), lexception des stimulations
sensorielles spciques.
Hyperpathie : syndrome douloureux caractris par une raction anormalement douloureuse un stimulus (en particulier un stimulus
rptitif) et dont le seuil est augment.
Hypoalgsie : rponse douloureuse diminue un stimulus normalement douloureux.
Hypoesthsie : sensibilit diminue une stimulation somesthsique, lexception des stimulations sensorielles spciques.
Nocicepteur : rcepteur prfrentiellement sensible un stimulus capable de produire une lsion tissulaire ou qui devient dltre sil
est prolong.
Paresthsie : sensation anormale, dsagrable ou non, spontane ou provoque.
Sensoridiscriminatif : correspond au caractre qualitatif de la douleur (piqre, brlure, torsion etc.) mais aussi sa dure, son intensit
et sa localisation.
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
2 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
des informations sensitives, quelles soient protopathique,
picritique ou proprioceptive ; son but est alors dinformer le
cortex sur lobjet manipul ou en contact avec la peau.
Le rcepteur transforme le stimulus mcanique, thermique ou
chimique en influx nerveux : cest le phnomne de
transduction.
Lapparition de ce potentiel daction est li lintensit de la
stimulation : cest la notion de seuil ; le stimulus doit prsenter
une certaine intensit pour que linflux nerveux se dclenche.
Cet influx va ensuite cheminer le long du nerf en emprun-
tant un certain nombre de cellules nerveuses qui serviront de
relais : il sagit de la conduction.
Sensibilit protopathique
La sensibilit protopathique regroupe les informations
concernant la douleur et la temprature des objets ou des
matires en contact avec la peau.
Sont successivement dcrits les rcepteurs de la sensibilit
douloureuse, les voies de conduction de la douleur et les
mcanismes particuliers sattachant la transmission des
messages douloureux, puis enfin les rcepteurs thermiques.
Sensibilit nociceptive
Le cheminement du message douloureux, des rcepteurs
priphriques au cortex crbral, emprunte en partie les mmes
voies que le message sensitif picritique. Dans son parcours, il
subit de nombreuses influences qui vont, soit lamplifier, soit
lattnuer. Nous allons dcrire ce cheminement puis les diff-
rentes influences susceptibles de laltrer.
Les rcepteurs priphriques de la douleur ou nocicepteurs
sont situs au niveau :
cutan ;
musculaire ;
articulaire ;
osseux ;
viscral.
Ce sont des rcepteurs :
mcaniques, qui ne sont pas spcifiques de la douleur (rcep-
teurs de pression) ;
polymodaux, qui rpondent la fois aux stimulations :
C mcaniques ;
C thermiques ;
C chimiques ;
dits silencieux ; sensibles aux stimulations chimiques, ils
deviennent actifs en cas dinflammation et ragissent avec un
effet retard (10 min), mais leur transmission peut durer
longtemps.
Thermorcepteurs
Ce sont des rcepteurs du chaud et du froid. Les rcepteurs
du chaud ragissent une temprature suprieure 45 et
infrieure 10 pour les rcepteurs du froid. Lors de stimulus
important, ils transmettent un message douloureux.
Voies de la sensibilit protopathique
La sensibilit protopathique vhicule les informations dou-
loureuses et thermiques, dont nous venons de dcrire les
rcepteurs, mais aussi le tact grossier et la sensibilit viscrale
et vasculaire.
Ses fibres nerveuses sont de deux types :
les fibres rapides , Ad, qui transmettent la douleur vive et
instantane, provenant des rcepteurs mcaniques et poly-
modaux, font passer les informations par le faisceau nospi-
nothalamique ;
les fibres lentes , C, qui transmettent la douleur diffuse, des
terminaisons libres, et la douleur retarde des rcepteurs
silencieux , empruntent le faisceau palospinothalamique.
Ces fibres nerveuses pauvres ou absentes en myline pren-
nent leur origine dans les cellules nerveuses des ganglions
rachidiens, pntrent dans la moelle pinire par la racine
dorsale. Elles bifurquent dans le tractus dorsolatral et se
terminent sur les cellules de la substance glatineuse de Rolando
(o peut intervenir le rle inhibiteur du gate control system de
Melzack et Wall).
Elles transmettent alors linformation la colonne vgtative
par le rameau communicant blanc, favorisant ainsi la cration
de cercles vicieux et lapparition de douleurs projetes, conti-
nues et invalidantes. Elles font relais vers la voie croise
antrolatrale.
Il existe deux types de cellules relais :
des cellules spcifiques exclusivement actives par le message
nociceptif ;
des cellules convergentes qui reoivent les messages nocicep-
tifs mais galement tous les autres messages sensitifs.
Les fibres secondaires croisent alors la ligne mdiane et
remontent dans le cordon ventrolatral pour former le faisceau
spinothalamique latral. Les affrences sont contrles par des
fibres descendantes dorigine centrale, provenant du cervelet et
de la formation rticule, gnrant des influx facilitateurs ou
inhibiteurs (inhibition prsynaptique) sur les informations
transmises (cf. supra).
Au niveau du tronc crbral, le faisceau spinothalamique
abandonne de nombreuses collatrales la formation rticule,
puis va se terminer dans le lemnisque mdial. ce niveau
naissent les fibres tertiaires qui rejoignent la rgion postcentrale
de laire paritale.
Facteurs dorigine centrale inuenant le message
nociceptif
Dans leur ascension vers le cortex, les voies de la douleur
sont influences par :
la rticule, qui permet des adaptations comportementales et
vgtatives face la douleur ;
le thalamus, responsable de la composante motionnelle de
la douleur ;
lhypothalamus, qui joue un rle dans les adaptations
hormonales ;
le systme limbique, qui joue un rle dans la composante
affective et de motivation en rfrence aux expriences
passes ;
le nocortex, qui participe la composante cognitive (type,
localisation etc.) de la perception et des comportements
douloureux ;
le cortex frontal, qui traite la rponse motrice et la dimension
motionnelle de la douleur.
Facteurs dorigine priphrique inuenant
le message nociceptif
La douleur peut avoir deux origines : lune neurogne, son
origine est une agression du systme neurologique ; lautre
nociceptive, son origine est lie lagression dun agent
traumatisant extrieur. Le message douloureux peut subir un
certain nombre de modifications qui peuvent, soit laltrer, soit
lamplifier. Les diffrents facteurs que nous connaissons actuel-
lement et qui concourent la modification de linformation
sont les suivants.
Mmoire de la douleur
Lors de lapparition du stimulus douloureux, le message est
transmis au cortex en suivant le parcours prcdemment dcrit.
Ce message provoque la production de raction chimique et
hormonale au niveau des diffrentes cellules nerveuses impli-
ques dans cette transmission. Si le message douloureux dure
trop longtemps, la cellule est marque par cette imprgnation
chimique et hormonale et garde en mmoire le signal doulou-
reux. Toutes nouvelles sensations vont alors tre traduites par
une sensation de douleur, il sagit de la mmoire de la douleur,
phnomne essentiellement physiologique et non
psychologique.
Sensibilisation des nocicepteurs
Ce phnomne est dclench par la rptition des stimula-
tions ; les mdiateurs chimiques vont sensibiliser les terminai-
sons nerveuses et augmenter la rponse lie lexcitation. Elles
ont galement pour effet de rduire le contrle inhibiteur
descendant de la douleur venant du cortex.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
3 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Rle du neurone convergent
Toutes les fibres sensitives de provenance varie vont conver-
ger vers le neurone de la corne dorsale ; celui-ci pourra trans-
mettre au cortex des informations douloureuses ou non
provenant de la peau, des muscles, des articulations, des viscres
etc. Ces organes nont pas toujours une reprsentation trs
prcise au niveau du cortex, et un signal peut tre localis de
faon trs imprcise ; ceci entranera une fausse interprtation
de la localisation de cette douleur.
Rflexe daxone
Lactivation des rcepteurs priphriques de la douleur est
transmise au neurone sensitif de la corne dorsale de la moelle
qui va dclencher une inflammation neurogne ou rflexe
daxone qui stend progressivement aux tissus voisins et qui
va jouer un rle dans lautoentretien de la douleur et la gense
de certaines pathologies (algodystrophie ou syndrome doulou-
reux rgional complexe [SDRC] type 1).
Sensibilit picritique
Mcanorcepteurs
Les mcanorcepteurs se regroupent en deux catgories, en
fonction de la surface dont ils recueillent les informations :
les rcepteurs de type I dont la surface gographique est
limite et qui sont de petite taille ;
les rcepteurs de type II couvrent une plus grande surface et
sont sans limites prcises.
Dans chaque catgorie, il existe deux types de rcepteurs, qui
se distinguent par leur temps et leur mode de rponse aux
stimuli :
rponse se prolongeant durant toute la dure de la stimula-
tion : ce sont les mcanorcepteurs adaptation lente ;
rponse ne survenant que lors du dbut et de linterruption
de la stimulation : ce sont les mcanorcepteurs adapta-
tion rapide .
Corpuscules de Merkel : type I adaptation lente
Ils sont prsents dans les zones glabres et poilues. La termi-
naison nerveuse forme un disque, dans la zone de lpiderme,
qui entre en contact avec la cellule de Merkel pour former un
ensemble indissociable situ dans lpiderme et dont la zone
basale est en continuit avec la zone basale pidermique.
[3, 4]
Pinkus cit par Baldet dcrit une cellule dapparence identi-
que aux cellules de Merkel, mais situes dans les zones velues.
[3]
Kahle dcrit de grandes cellules pithliales, comme des cellules
de Merkel, qui se disposent entre les cellules basales de la gaine
pithliale externe des racines des poils, et qui envoient des
prolongements digitiformes vers leur entourage. La dformation
de ces derniers lors dun mouvement du poil entrane la
stimulation de la fibre nerveuse.
[2]
Ces cellules sont actives lors
de la stimulation de leur champ priphrique, ce qui permet de
penser que celui-ci joue un rle dans la reconnaissance des
formes.
Corpuscules de Meissner : type I adaptation rapide
Ils ont un aspect rond et ovalaire ; ils sont forms de cellules
lamellaires
[4]
et entours par une capsule conjonctive (notion
discute par de nombreux auteurs). Ils sont constitus par une
colonne cylindrique de cellules aplaties o aboutissent les nerfs
terminaux. Situs dans les papilles dermiques, ils sont souvent
organiss en groupe.
[4]
Ils sont les plus nombreux la face
palmaire de la main au niveau des extrmits distales des pulpes
des doigts, principalement de la pulpe de lindex. Ils sont
importants dans la perception des sensations tactiles fines.
[2]
Corpuscules de Ruffini : type II adaptation lente
Ils sont prsents la fois dans la peau glabre et pileuse et
sont situs dans lhypoderme et dans le derme profond. Ils sont
sensibles aux tirements et mise en tension de la peau.
Corpuscules de Pacini : type II adaptation rapide
Ils sont forms de trois couches : la capsule, la couche
lamellaire externe et la massue centrale.
[2, 4]
Disposs dans le
derme profond et lhypoderme, ils sont prsents dans le
prioste, proximit des articulations et la surface des tendons
et des aponvroses. Ces rcepteurs sont sensibles la pression
et aux vibrations. Ils sont stimuls par leur dformation et par
la dpression.
Corpuscules de Krause
Corpuscules mucocutans, ils sont prsents dans le derme
sous-papillaire dans les zones de transition entre la peau et les
muqueuses
[3]
; on les retrouve au niveau de la peau glabre des
extrmits. Ils sont maintenant classs comme mcanorcep-
teurs adaptation rapide, mais leur surface de rception reste
encore indfinie (donc type I ou type II ?).
Rpartition des mcanorcepteurs (Tableau 1)
La rpartition des diffrents rcepteurs est ingale ; la zone o
la densit est la plus leve reste la pulpe des doigts. Les
rcepteurs de type I (discrimination fine) y prsentent une
concentration importante. La manipulation dun objet est du
domaine des rcepteurs adaptation rapide : Meissner et Pacini.
La persistance de la tenue de la prise dans le temps est du
domaine des rcepteurs adaptation lente : Merkel et Ruffini.
Voies de la sensibilit picritique
La sensibilit picritique vhicule les informations de pres-
sion, vitesse, acclration. Les fibres nerveuses naissent des
ganglions rachidiens. Les stimuli nerveux tactiles sont conduits
par des fibres mylinises de gros diamtre Ab ; elles pntrent
dans la moelle pinire par la racine dorsale ; ces fibres occu-
pent la partie mdiale de la racine. Elles pntrent dans les
cordons dorsaux, dans leur partie latrale (faisceau de Burdach).
Les neurones reoivent leurs fibres selon un ordre somatotopi-
que. Chaque neurone des noyaux des cordons dorsaux reoit les
influx dun type de rcepteur.
Le territoire cutan concern par le rcepteur est petit pour
les extrmits des membres (main, pied) et sagrandit au fur et
mesure quil innerve une zone plus proximale du membre
(paule, hanche) ; ceci explique la diminution de prcision dans
la localisation au fur et mesure que lon sloigne de la rgion
distale du membre.
Les noyaux des cordons dorsaux reoivent des fibres issues du
cortex frontal et parital par lintermdiaire de la voie pyrami-
dale ; ces fibres exercent sur les neurones des noyaux des
cordons dorsaux une inhibition post- ou prsynaptique qui
module les influx affrents.
Tableau 1.
Classication des mcanorcepteurs.
Type I
(surface gographique limite)
Type II
(surface gographique importante)
Adaptation lente
(rponse durant toute la dure du stimulus)
Corpuscule de Merkel
(Sensible 30 Hz)
Aa (55 75 m/s)
Corpuscule de Ruffini
(sensible ltirement)
Aa (45 65 m/s)
Adaptation rapide
(rponse au dbut et en fin de stimulation)
Corpuscule de Meissner
(Sensible 200 300 Hz)
Aa
Corpuscule de Pacini
(sensible 150 400 Hz)
Aa
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
4 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Les fibres secondaires remontent partir des cordons dorsaux
et constituent le lemnisque mdial, dcussent au niveau de la
dcussation des lemnisques, pour se terminer dans le thalamus.
Linformation remonte au cortex par les fibres thalamocorti-
cales aboutissant la circonvolution paritale, aires SI et SII, o
elles prsentent une rpartition somatotopique.
Sensibilit proprioceptive
Les rcepteurs tendineux et musculaires jouent un rle
important dans la collecte des informations transmises au
cortex ; ce sont eux qui vont quilibrer et dterminer les
tensions musculaires ncessaires aux mouvements effectus lors
des manipulations.
Capteurs musculaires
Rcepteurs tendineux de Golgi
Le rcepteur est situ au niveau de la jonction tendinomus-
culaire. Il est compos de fibres collagnes entoures dune
gaine conjonctive et innerv par une fibre nerveuse mylinise.
Son rle est inhibiteur sur les motoneurones lors de ltirement
du tendon. Il renseignerait le cortex sur leffort opposer la
force gravitationnelle lors de la manipulation de lobjet.
[5]
Fuseau neuromusculaire
Il est compos de fibres musculaires stries et grles ; elles
sont entoures dune capsule conjonctive. Elles ont une direc-
tion parallle aux autres fibres du muscle. Leur nombre est
variable selon le type de muscle concern ; plus ce dernier est
utilis pour des mouvements fins et diffrencis (doigts), plus le
nombre des fuseaux est important. La partie moyenne du fuseau
ne comporte pas de myofibrilles, mais renferme des noyaux
cellulaires entours de la fibre musculaire pour former la
terminaison annulospirale. Dun ct, voire des deux cts,
peut sinsrer une fibre sensitive plus fine se terminant en
bouquet. Les deux parties polaires sont innerves par des fibres
motrices fines (fibres gamma).
Le neurone dclenche la contraction des parties polaires de la
fibre, qui va provoquer ltirement de la zone quatoriale qui
stimule la terminaison annulospirale et modifie la sensibilit
du fuseau. Lactivit du fuseau steint avec la contraction du
muscle ; les fuseaux transmettent des informations sur la
longueur instantane du muscle et sur la vitesse de ltirement.
Il existe deux types de fuseaux neuromusculaires : les fibres
chane nuclaire (enregistrent un tirement continu) ; les fibres
sac nuclaire (ragissent ltirement momentan).
Les fuseaux neuromusculaires associs aux neurones gamma
jouent le rle de starter pour le mouvement volontaire. Les
influx sont transmis vers les motoneurones de la corne ventrale,
participant au rflexe dtirement, mais galement par la voie
spinocrbelleuse vers le cervelet, puis vers le cortex moteur via
le noyau dentel et le thalamus.
Capteurs articulaires
Organes de Golgi : localiss dans les ligaments et la capsule
articulaire, sensibles la direction du mouvement et la
tension, sensibles aux fins de course du mouvement, adapta-
tion lente.
Corpuscules de Ruffini.
Corpuscules de Pacini : situs dans la capsule et les ligaments,
renseignent sur les petits mouvements et les acclrations,
adaptation rapide.
Terminaisons libres : rcepteurs adaptation lente, rcepteurs
de la douleur.
Fonctions vgtatives
[9]
Son champ dinnervation concerne les viscres, les glandes
exocrines et endocrines, et la vasomotricit. Au plan moteur, il
innerve donc toutes les fibres musculaires lisses. Au plan
sensitif, il transmet la sensibilit viscrale, qui sexprime par la
sensation dhyperpristaltisme, la douleur par tension ou
rpltion des viscres creux ou hypertrophie dun viscre plein.
De nombreuses manifestations crbrospinales saccompagnent
de ractions vgtatives (efforts physiques et sudation, trauma-
tisme somatique et nauses, par exemple).
Il est compos de deux systmes anatomiques aux ractions
paraissant antagonistes, mais en fait complmentaires :
lun sympathique ;
lautre parasympathique.
Dune faon gnrale, et en tenant compte de leur mode de
fonctionnement :
le sympathique produit lnergie ;
le parasympathique favorise les fonctions mtaboliques,
restauratrices dnergie.
Il existe donc, entre les deux systmes, un quilibre variable
selon le contexte physique ou psychologique. La perturbation
grave de cet quilibre est responsable de dsordres neurovgta-
tifs dans le sens de lhypersympathicotonie (syndrome doulou-
reux rgional complexe) ou de lhyperparasympathicotonie.
Voie nerveuse sympathique
Le cerveau vgtatif est lhypothalamus ; il entretient des
connexions avec le cortex, par lintermdiaire du thalamus, du
lobe limbique et des aires prfrontales, et avec les noyaux
parasympathiques du tronc crbral.
Au niveau de la moelle pinire, les fibres sympathiques se
rendent au niveau de la chane sympathique latrovertbrale,
situe en avant et de part et dautre des apophyses transverses
des vertbres, par la racine ventrale. Les ganglions de cette
chane sympathique latrovertbrale donnent aux viscres et
aux glandes des rameaux sympathiques. Ils cheminent dans les
rameaux communicants gris, non myliniss, qui retournent
aux nerfs spinaux pour former le contingent sympathique des
membres.
Le systme sympathique est lorigine de rflexes vgta-
tifs, que lon retrouve lors de complications comme le SDRC (ou
algodystrophie) :
vasomoteurs (rougeur/pleur) ;
pilomoteurs (contraction des muscles arrecteurs des poils) ;
sudoraux.
La stimulation de la peau va entraner une raction rflexe
vgtative qui se transmet directement aux tissus sous-jacents,
sans passer par le circuit habituel de la moelle pinire ; il sagit
dun rflexe daxone.
Innervation tronculaire de la main
[3, 5]
Les informations provenant des diffrents rcepteurs chemi-
nent dans les axones des cellules nerveuses. Ces axones sont
regroups dans trois nerfs mixtes (sensitif, moteur et vgtatif)
qui se partagent la sensibilit de la main, les nerfs mdian,
ulnaire et radial.
Chaque nerf recouvre un territoire sensitif dcrit anatomi-
quement de faon prcise, mais dont les frontires restent
floues, par intrication des diffrents territoires entre eux.
Comme tous les nerfs, un certain nombre de caractristiques
anatomiques peuvent influencer les mthodes de rducation, et
expliquer certaines ractions pouvant paratre au premier abord
surprenantes. Ce sont ces caractristiques que nous allons
dcrire tout dabord (Fig. 1).
Anatomie des nerfs
[3, 5]
Chaque nerf est compos dun certain nombre daxones,
fonction de la taille du nerf et de sa fonction. Laxone est
entour dune gaine constitue par le cytoplasme des cellules
denveloppement pour les fibres amyliniques, par la gaine de
myline pour les fibres nerveuses mylinises. La gaine de
myline est interrompue des intervalles rguliers par des
tranglements, les nuds de Ranvier. La gaine de myline est
elle-mme entoure par le cytoplasme de la cellule de Schwann.
Cette dernire est double par une membrane basale assurant la
sparation des diffrentes fibres nerveuses.
Il existe une corrlation entre la circonfrence de la fibre
nerveuse, lpaisseur de la myline, la distance entre les nuds
de Ranvier et la rapidit de la vitesse de conduction (Tableau 2).
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
5 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Dans les fibres mylinises, la transmission de linflux est
saltatoire, dun nud de Ranvier lautre. Dans les fibres
amyliniques, la propagation du potentiel est continue.
Enveloppes tissulaires du nerf
[5]
Les fibres sont entoures de tissu conjonctif, lendonvre ; un
nombre variable de fibres nerveuses forment un fascicule
regroup dans le prinvre. Ce prinvre est renforc au niveau
des articulations pour permettre daugmenter la rsistance du
nerf au passage des poulies articulaires ou des zones canalaires.
Les diffrents prinvres baignent dans un tissu conjonctif
lche, contenant vaisseaux sanguins et lymphatiques, pour
former le nerf, lui-mme entour par lpinvre. Chaque
fascicule ne prsente pas une continuit dun bout lautre de
son parcours ; il peut prsenter de nombreuses anastomoses
avec changes possibles de fibres nerveuses dun faisceau
lautre. Ceci explique les difficults rencontres par laxone dans
sa progression lors de la repousse nerveuse et ses possibles
erreurs de trajectoire.
Nerf mdian
Il est issu des racines C6 T1. Le nerf mdian transmet les
informations sensitives de la peau de lminence thnar, la
partie latrale du poignet et de la paume de la main par le
rameau cutan palmaire. Aprs son passage dans le canal
carpien, il se divise en trois branches pour donner les nerfs
digitaux communs palmaires des premier, deuxime et troisime
espaces. Ceux-ci se sparent en deux rameaux la hauteur des
mtacarpophalangiennes pour assurer linnervation sensitive du
bord latral des premier, deuxime et troisime espaces interdi-
gitaux, assurant ainsi linnervation sensitive de la pulpe du
pouce, de lindex, du mdius et de lhmipulpe radiale de
lannulaire. Le nerf mdian assure galement linnervation
sensitive de la face dorsale de la phalange distale du pouce, des
deux phalanges distales de lindex, du majeur et la partie radiale
de lannulaire. Le nerf mdian innerve une partie de la radio-
carpienne et de la mdiocarpienne. Son territoire autonome est
situ sur la pulpe de lindex. la hauteur du poignet, il forme
une anastomose avec le nerf ulnaire.
Nerf ulnaire
Il est issu des racines C7 T1. Un rameau sensitif (nerf dorsal
du nerf ulnaire) se dtache la hauteur de lavant-bras et rejoint
la partie ulnaire de la face dorsale de la main dont il innerve la
peau. Une autre branche sensitive (le rameau palmaire ulnaire)
se dtache au niveau du tiers infrieur de lavant-bras pour
innerver lminence hypothnar. La branche superficielle du
nerf ulnaire devient le nerf digital palmaire commun de la
quatrime commissure et se divise en deux nerfs palmaires pour
assurer linnervation palmaire du bord ulnaire de lannulaire et
la face palmaire de lauriculaire. Le nerf ulnaire couvre gale-
ment la face dorsale de ces deux doigts, la totalit de la face
dorsale de la premire phalange de lannulaire, et le bord
ulnaire de la premire phalange du mdius.
Son territoire autonome est situ sur la pulpe du cinquime
doigt. Il forme un rameau communicant avec le nerf mdian. Il
prsente galement des possibilits danastomoses avec le nerf
mdian lavant-bras et dans la paume.
Nerf radial
Il est issu des racines C6 T1. Au niveau de la main, le
rameau superficiel du nerf radial donne, au dos de la main, les
nerfs digitaux dorsaux qui assurent linnervation de la partie
radiale du dos de la main, du pouce, de la face dorsale des
premires phalanges de lindex, du majeur et la partie radiale de
lannulaire. Son territoire autonome est la face dorsale de la
premire commissure. Il participe galement linnervation
sensitive du poignet. Il existe un rameau communicant avec le
nerf ulnaire.
Main : organe sensitif
[10]
Lassociation vue-main joue un rle important dans lappr-
hension de lenvironnement ; son utilisation exploratoire
demeure une fonction essentielle et volontaire.
La dmarche de reconnaissance de lobjet passe par la
manipulation, mais fonctionne de faon instantane ; le cerveau
est capable de faire une synthse rapide des informations qui lui
parviennent afin de dterminer la nature de lobjet manipul ;
il ne sembarrasse pas de dtail, la mmoire joue alors un rle
primordial dans cette analyse (tout comme pour la motricit, le
cortex conscient ne connat que le mouvement et non lencha-
nement musculaire ncessaire au geste).
Lexploration intervient a posteriori, le cerveau peut alors
dterminer les dtails composant cet objet ; ici, le cerveau
analyse la texture, la forme, la composition, la temprature, le
poids, etc. mais ne sattache pas aux moyens pour les obtenir,
seul lui importe le renseignement dont il a besoin.
Lsions du systme nerveux
priphrique
Classication des diffrents types de lsions
nerveuses (Tableau 3)
Il existe trois mcanismes lsionnels des nerfs priphri-
ques :
[11]
la compression : si elle est prolonge, ldme endoneural
provoqu peut induire une fibrose cicatricielle du nerf ;
ltirement : il peut en rsulter, soit une rupture isole de
laxone, soit une atteinte des autres structures du nerf, cest-
-dire prinvre et pinvre ;
la section : elle peut tre complte ou intresser seulement
une partie du nerf.
Classication de Seddon
En 1943, Seddon proposa un classement en trois types des
lsions nerveuses :
[11-13]
neurapraxie : interruption momentane de la conduction
nerveuse rsultant dune ischmie transitoire ou dune lsion
nintressant que la gaine de myline. Il ny a pas de solution
Figure 1. Schma des territoires sensitifs (daprs laboratoires
ANPHAR).
Tableau 2.
Type de bre et vitesse de conduction.
Type de fibres
nerveuses
Diamtre axonal Vitesse de conduction
Fibres mylinises A 3 20 m Maximum120 m/s
Fibres mylinises B 3 m 15 m/s
Fibres amyliniques 2 m/s
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
6 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
de continuit axonale et donc pas de dgnrescence de la
fibre nerveuse. La rcupration est en gnral complte, le
dlai est fonction du degr datteinte de la myline dont la
rgnration peut prendre jusqu 2 mois ;
axonotmsis : interruption de la continuit axonale induisant
une dgnrescence des fibres nerveuses. La rcupration se
fera en fonction du degr datteinte des enveloppes nerveuses
qui peut tre plus ou moins associe ;
neurotmsis : section complte du tronc nerveux.
Classication de Sunderland
[11-13]
En 1951, Sunderland propose une nouvelle classification qui
reprend les stades de Seddon en les dveloppant :
1
er
degr : correspond tout fait la neurapraxie ;
2
e
degr : lsion de laxone sans lsion des enveloppes
nerveuses. Laxone va dgnrer mais la membrane basale des
cellules de Schwann tant intacte, la rcupration pourra se
faire compltement ;
3
e
degr : lsion de laxone et de lendonvre. Les capacits de
rcupration sont trs variables ; la repousse nerveuse est
possible mais avec des risques derreurs ;
4
e
degr : lpinvre est la seule structure prserve. Pas de
rcupration fonctionnelle spontane ;
5
e
degr : correspond au neurotmsis. Pas de rcupration
fonctionnelle spontane.
Mackinnon proposa par la suite un 6
e
degr correspondant
des lsions mixtes au sein dun mme tronc nerveux o des
fascicules peuvent tre intacts et dautres lss diffrents
degrs. La rcupration est elle aussi mixte et varie en fonction
du type de lsion.
volution du nerf aprs section
Dgnrescence wallrienne
[11, 12]
La section dun axone induit la dgnrescence de sa partie
distale et des remaniements au niveau du corps cellulaire (situ
dans la corne postrieure pour les fibres sensitives). Dans les
heures qui suivent la section, laxone et sa gaine de myline
commencent se dcomposer ; lensemble de ce processus de
dgnration prend environ 3 semaines. Durant cette phase, les
cellules de Schwann prolifrent et ont deux fonctions : elles
jouent le rle de phagocytes et elles sorganisent paralllement
en colonne afin de former les bandes de Bngner.
Repousse nerveuse
Contrairement aux autres tissus, le tissu nerveux a la pro-
prit de se rgnrer. Ce processus commence aprs une phase
de latence postlsionnelle denviron 36 heures. Puis, si le
neurone sensitif primaire, dans son ganglion spinal, est toujours
prsent, le bout de laxone commence bourgeonner. Ces
bourgeons voluent en cnes de croissance qui vont peu peu
recoloniser les bandes de Bngner (rle de guide). Les cellules
de Schwann synthtisent de la myline au fur et mesure de la
progression de la repousse.
[11, 12]
Cette repousse est stimule par des facteurs biochimiques
dont il faut retenir le nerve growth factor (facteur neurotrophi-
que) et la laminine (molcule dadhsion cellulaire). Ces deux
facteurs de croissance sont synthtiss par les cellules de
Schwann.
[14]
La vitesse de la repousse nerveuse est lie de nombreux
facteurs : ge du sujet, lieu et nature de la lsion et surtout
distance par rapport au corps cellulaire. Ainsi, la repousse est de
8,5 mm par jour au bras, 2 mm au poignet et 0,5 mm aux
doigts.
En fin de repousse, si la cible priphrique est atteinte, le nerf
retrouve ses proprits antrieures avec toutefois une diminu-
tion de la vitesse de conduction (par diminution de la distance
entre chaque nud de Ranvier).
Impact dune lsion nerveuse sur les rcepteurs
sensitifs
[15]
Les corpuscules de Meissner dgnrent lentement et gardent
de trs bonnes possibilits de rinnervation (mme aprs une
longue dnervation). Les disques de Merkel dgnrent plus
rapidement et souvent compltement en cas de dnervation
prolonge. Les corpuscules de Pacini modifient leur structure
mais sont toujours prsents et conservent des possibilits de
rinnervation. Les terminaisons libres nont pas de structures
rinnerver ; elles sont les premires retrouver leur fonction en
cas de rgnration axonale correcte.
Complications de la repousse nerveuse
Ces complications sont gnralement lies aux erreurs
daiguillage de la repousse axonale. En effet, suivant le degr
lsionnel, les enveloppes du nerf seront plus ou moins atteintes
et cest leur intgrit qui est le garant dune bonne guidance des
cnes de croissance.
[8, 11]
Les bourgeons axonaux peuvent, soit ne jamais russir
franchir la zone de la lsion, soit progresser mais vers une
mauvaise cible priphrique quils ne pourront pas rinnerver,
soit progresser dans une direction affrente comme le dcrivait
Valleix pour les nvralgies.
Les fibres qui ne parviennent pas franchir la zone de lsion
peuvent crer des nvromes (enchevtrement de prolongements
axonaux nayant pu poursuivre leur cheminement).
Traitement chirurgical des lsions nerveuses
La rparation chirurgicale est indique de faon systmatique
partir du 4
e
degr de la classification de Sunderland.
[13]
En
effet, dans ce cas, seule lpinvre est intacte ; il faut alors
chercher rtablir la meilleure continuit possible du nerf afin
dorienter au mieux la repousse nerveuse.
Les sutures nerveuses
[12]
peuvent tre de premire intention
ralises dans le cadre de lurgence (section franche et sans perte
de substance) ou de seconde intention (lsions contuses et perte
de substance ncessitant une greffe ou en cas dchec de la
suture de premire intention).
Suture directe : de type piprineural pour davantage de
prcision dans laffrontement des deux moignons de nerf.
Greffe nerveuse : pour pallier la perte de substance et offrir
un support la repousse axonale. Ce sont en rgle gnrale
des autogreffes, avec pour site donneur prfrentiel le nerf
saphne externe ou la branche sensitive du musculocutan.
Greffe de veines.
Traitement des nvromes : par rsection-enfouissement de
lextrmit nerveuse libre, ou boucles de Samii (rtablissement
de la continuit des fibres en les reliant sur elles-mmes en
anse de seau ).
Syndromes canalaires
[16-19]
Les syndromes canalaires sont conscutifs une hyperpres-
sion au niveau des fibres nerveuses entranant des troubles de
Tableau 3.
Type de lsion nerveuse et perspective dvolution.
Degr lsionnel Rcupration Dlai de rcupration Indication chirurgicale
1
er
Neurapraxie : atteinte de la conduction Complte Rapide ( 12 semaines) Aucune
2
e
Axonotmsis : atteinte de laxone Complte Lente Aucune
3
e
Axonotmsis : atteinte axonale + prinvre Variabilit ++ Lente Aucune ou neurolyse
4
e
Axonotmsis : atteinte axonale + fasciculaire Aucune Pas de rcupration Rparation nerveuse ou greffe
5
e
Neurotmsis : atteinte du nerf Aucune Pas de rcupration Rparation nerveuse ou greffe
6
e
Variabilit dun fascicule lautre, dpendante des combinaisons lsionnelles possibles
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
7 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
la conduction de gravit variable et pouvant voluer vers une
destruction complte du nerf. Le passage des nerfs dans les
diffrents canaux ostofibreux du membre suprieur nest en
principe pas source de compression, mais cela arrive sil y a
modification, soit du contenant, soit du contenu. Des anomalies
musculotendineuses peuvent aussi tre source de compression
nerveuse. Lvolution se fait de la neurapraxie, qui est un bloc
de conduction avec modification de la structure de la gaine de
myline et une vascularisation ralentie, au neurotmsis avec
fibrose complte dune partie du nerf et prsence le plus
souvent dun nvrome en continuit.
La plupart des syndromes canalaires commencent par une
symptomatologie sensitive type de paresthsies ; il est gale-
ment possible dtre en prsence dun territoire hypoesthsique
et dune amyotrophie.
Double crush syndrome
Le concept de compression tage est attribu Upton et
McComas (1973) ; une compression proximale sur le trajet dun
nerf rend celui-ci plus sensible une compression situe plus
distalement. Les signes de compression peuvent tre positifs
ce niveau alors que la compression relle a lieu dans une rgion
plus proximale du nerf.
Le traitement de premire intention est mdical avec mise au
repos (orthse) et infiltration. En cas dchec, une dcompres-
sion chirurgicale peut tre envisage.
Principaux sites de compression au membre suprieur :
pour le nerf mdian ; au niveau de larcade des flchisseurs :
syndrome du nerf interosseux antrieur (purement moteur) ;
au niveau du canal carpien au poignet : paresthsies noctur-
nes de D1, D2 et D3, perte de la force, dficit de lopposition
du pouce en cas datteinte trs svre ;
pour le nerf cubital : au niveau de larcade du flchisseur
ulnaire du carpe (Osborne), au niveau de larcade de
Struthers, au niveau du poignet ;
pour le nerf radial : au niveau de larcade de Frhse.
valuation de la sensibilit
cutane de la main
Principes gnraux de lvaluation sensitive
La chronologie de la rcupration sensitive doit rester le fil
conducteur de toute valuation. De faon classique, mais avec
toutefois de nombreuses nuances, les terminaisons libres
rcuprent en premier, puis les rcepteurs adaptation rapide,
puis les rcepteurs adaptation lente.
Chaque bilan pratiqu doit tre spcifique, sensible (cest--
dire tre un marqueur fiable des volutions ventuelles) et
reproductible.
[20]
Le principe dune valuation sensitive
[21]
est de faire le point
sur la rcupration des sensibilits dites normales (protection
et tact : discrimination, vibration). Mais il est frquent, au
dcours dune lsion nerveuse priphrique, dtre confront
des sensibilits dites anormales ; il est indispensable de
savoir les reconnatre et les valuer car elles masquent ou
faussent les capacits sensitives relles :
lhyperesthsie ;
lallodynie ;
la paresthsie ;
la dysesthsie.
(cf. glossaire ANAES).
[1]
La prsence de lun de ces signes contre-indique la poursuite
dune valuation sensitive prcise ; il est donc ncessaire de les
traiter de manire adquate avant daller plus avant.
Les mthodes dinvestigation de la sensibilit sont sujettes
la subjectivit car elles reposent essentiellement sur linterprta-
tion, par le patient, de la perception du stimulus appliqu par
le thrapeute. Le rle du thrapeute est donc de limiter au
maximum les facteurs de variabilit en sassurant de la bonne
comprhension des consignes et de la bonne participation du
patient. De ce fait, linstallation du patient est importante ; le
bilan doit se pratiquer en dehors du contrle de la vue (un
cache est le plus pratique), et il est ncessaire de limiter au
maximum les sources de distraction (visuelles ou auditives).
[22,
23]
Le positionnement de la main doit tre confortable mais
surtout immobile afin de ne pas solliciter les rcepteurs articu-
laires et musculotendineux. Une valuation sensitive ne devrait
pas excder 20 minutes car au-del, les capacits dattention du
patient ne seraient plus optimales. Lanamnse, ltat trophique
et la fonction motrice de la main doivent tre connus.
[21, 24]
Techniques de cartographie du dcit
sensitif
La cartographie du dficit sensitif est la premire tape du
bilan car elle permet de circonscrire prcisment le territoire
hyposensible ou anesthsique. Cela permet dobjectiver une
dficience qui ne se voit pas et de dlimiter la zone tester puis
traiter.
Test la ninhydrine de Moberg et test dORyan
Ils sont bass sur la simultanit de latteinte des fibres
sensitives et fibres sympathiques. Ils sont en principe peu usits,
sauf en cas de participation impossible du patient.
Le test de Moberg
[25]
propose la vaporisation de ninhydrine
sur un papier buvard o la main lse a t pralablement
applique. La ninhydrine se colorant au contact de la sueur,
les zones dnerves apparaissent en blanc. Les rsultats sont
cots de 0 4.
Le test dORyan propose limmersion de la main lse durant
20 minutes dans de leau 40 C. La peau des zones dner-
ves reste lisse alors quelle est ride sur les zones correcte-
ment innerves. Les rsultats sont cots de 0 4.
Esthsiographie (ou cartographie)
Ce test permet de visualiser, par un schma, la topographie
des troubles sensitifs (Fig. 2). Lexploration systmatique du
membre ls permet de mettre en vidence les zones o la
perception se modifie afin de les reporter sur un schma et de
tracer ainsi peu peu le territoire prsentant un dficit de
sensibilit. Cette cartographie peut tre utilise pour toutes les
formes de sensibilit ( la pression, la chaleur, la douleur
etc.) Lexamen est toujours ralis de la zone saine vers la zone
lse. Le stimulus utilis est fonction du type de sensibilit que
lon veut tester.
Cet examen peut galement tre ralis laide des monofi-
laments de Semmes-Weinstein en ce qui concerne la sensibilit
la pression.
[21, 22]
Ces monofilaments sont des filaments de
Nylon de diffrents diamtres monts perpendiculairement
une tige rigide ; ils sont talonns de manire ce que la force
ncessaire et suffisante les courber (suivant leur diamtre)
Figure 2. Recherche de la zone hyposensible.
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
8 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
corresponde un grammage prcis de force dapplication la
surface de la peau (Fig. 3). Le diamtre rfrent pour un examen
est choisi en fonction des capacits perceptives du ct sain ;
lapplication du monofilament est de 2 secondes avec un
intervalle de 8 secondes.
Lesthsiographie est un marqueur fiable des volutions de la
sensibilit cutane, sauf en cas de dysesthsies importantes, utile
chaque stade de la rcupration.
valuation de lvolution postlsionnelle
du nerf
Signe de Tinel
Il sagit dune sensation de fourmillement dclenche par la
stimulation de lextrmit des fibres nerveuses en cours de
rgnration. Ce signe se recherche de distal proximal par
petites percussions sur le trajet du nerf ls, la sensation de
fourmillement doit irradier vers la priphrie, tre dsagrable
mais non douloureuse et ne pas persister dans le temps.
[26]
Si
tous ces lments sont runis, cela signerait une rgnration
axonale dont il est possible de suivre lvolution par la rpti-
tion priodique du test.
Diffrents types de signes du fourmillement
[22, 24]
Il sagit de distinguer les signes de rgnration des autres
sensations de fourmillement. Lvaluation peut se pratiquer avec
un Vibralgic

qui est un appareil gnrateur de vibrations


(Fig. 4, 5).
Recherche de fourmillements sur le site de la lsion
La recherche se fait de proximal distal sur le trajet du nerf ;
on note le point do part une irradiation vers la priphrie. Le
rsultat peut tre soit T
0
, cest--dire lsion nerveuse rcente
sans signe de rgnration en distale, soit T
00
, signe dune lsion
ancienne ne prsentant plus de signe de rgnration en distal,
soit un nvrome, condition quil y ait la prsence dun signe
de rgnration en distal.
Recherche de fourmillements en priphrie ou signes
de rgnration
Il sagit de la recherche du signe de Tinel. Suivant lamplitude
vibratoire ncessaire pour dclencher un fourmillement, on
distingue : soit T
++
(0,1 mm damplitude), signe tangible de
rgnration nerveuse, soit T
+
(0,4 mm), signe de rgnration
plus pauvre et de moins bon pronostic.
valuation de la sensibilit de protection
Cest lvaluation de la sensibilit de protection la douleur
et de la sensibilit thermique. Les rcepteurs tests sont les
nocicepteurs et les thermonocicepteurs. La recherche est faite
dans la zone hyposensible. Ce bilan est primordial afin dva-
luer les risques de blessures involontaires du patient.
[3, 21]
Sensibilit de protection la douleur
Le stimulus appliqu est une piqre ; la rponse du patient
doit intervenir dans les 2 secondes afin dtre valide. La
sensation de piqre doit vraiment tre ressentie et pas simple-
ment un changement dtat diffus.
Note : le test du pique-touche nest pas spcifique de la
sensibilit de protection car il explore en mme temps la
sensibilit vibrotactile (sans toutefois donner de prcisions
suffisantes).
Sensibilit thermique
Le stimulus thermique devra tre suprieur 45 C pour le
chaud, et gal 10 C pour le froid. Pour tre valide, la rponse
doit intervenir dans les 2 secondes suivant lapplication.
valuation de la sensibilit vibrotactile
Il sagit de tester lactivit des rcepteurs adaptation lente
(toucher constant) et ceux adaptation rapide (toucher mobile).
Dans la chronologie de rcupration de la sensibilit, la
perception du toucher mobile prcde le tact constant.
Figure 3. Test lesthsiomtre de Semmes-Weinstein. Figure 4. Stimulation vibratoire.
Figure 5. Autre type de stimulateur.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
9 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Tests de seuil
Seuil de perception la pression
Il correspond lexploration du systme adaptation lente
(disques de Merkel),
[27]
et lvaluation de la capacit discrimi-
ner une pression en un point prcis. Le matriel de bilan est le
kit de 20 monofilaments de Semmes-Weinstein (Fig. 3). Ce seuil
est dfini par la moyenne arithmtique des valeurs des derniers
monofilaments perus, la passation comportant trois sries
ascendantes et trois descendantes.
[22]
Les normes sont classi-
quement 0,1 g pour la face palmaire des doigts et 0,2 g en
dorsal.
Note : il est galement dcrit lutilisation du kit de cinq
monofilaments.
[20, 28]
Il ne sagit pas alors de rechercher un
seuil de perception la pression mais dtablir une correspon-
dance entre la force dapplication ressentie la surface cutane
et les stades de recouvrement de la sensibilit. Ce test trs rapide
raliser est toutefois incomplet car il ne fait aucune mention
des capacits discriminatives. Il est fort dcri par Spicher.
Perception des vibrations
Les travaux de Roll (1994)
[29]
ont dmontr la sensibilit de
tous les mcanorcepteurs aux vibrations jusqu 160 Hz ;
au-del, la rponse du systme adaptation lente diminue.
Recherche classique laide dun diapason : 30 cycles/s pour
les corpuscules de Meissner ; 256 cycles/s pour les corpuscules
de Pacini.
[30]
Recherche laide du Vibralgic

: rglage 3 V/30 Hz ; la
rponse doit intervenir dans les 2 secondes pour tre valide
(Fig. 4, 5). Ce test nest pas spcifique dune unit sensitive
en particulier mais objective le retour dun dbut de sensibi-
lit vibrotactile.
[21, 22]
Ten test de Strauch
[30]
La cotation de 0 10 de la zone hyposensible est effectue
par comparaison avec le ct sain qui est not 10. Le stimulus
est une pression lgre des doigts du thrapeute applique
simultanment sur la zone lse et la zone saine controlat-
rale.
[31, 32]
Tests de densit
Ils permettent dvaluer la distance moyenne entre deux
mcanorcepteurs de mme nature et par l mme leur nombre.
Les valeurs obtenues permettent dapprcier les capacits
discriminatives de la pulpe des doigts essentiellement.
Test de discrimination de deux points statiques
(test de Weber)
Cest le premier test de discrimination avoir t dcrit, en
1835, par Weber.
[33]
Aujourdhui, nous lutilisons pour dtermi-
ner la distance minimale entre deux points, qui permet encore
au patient de discriminer un ou deux points statiques, appliqus
simultanment la surface de la peau ; cest un test de densit
des rcepteurs adaptation lente. Lors du test, la pression doit
tre infrieure au seuil de blanchiment cutan afin de ne pas
stimuler dautres mcanorcepteurs distance ; linstrument
utilis doit avoir des pointes mousses (afin dexclure une
rponse des nocicepteurs). Lexamen est ralis hmipulpe par
hmipulpe suivant un axe longitudinal ; la distance entre les
deux points est graduellement diminue de millimtre en mil-
limtre. Il est ncessaire despacer les stimulations de quelques
secondes pour ne pas saturer les rcepteurs.
Diverses passations de ce test sont dcrites dans la littra-
ture.
[22, 27, 31]
Voici, daprs Moberg, les valeurs discriminatives moyennes
(en mm) sur une main saine :
pulpes de D1, D3, D4, D5 : 4 mm ;
pulpe de D2 : 3 mm ;
face palmaire des doigts : 6 mm ;
paume : 5-8 mm.
Le test de Weber est fondamental dans lvaluation sensitive
de la main ; cest un outil pertinent dont la validit a t
prouve.
[33]
Test de discrimination de deux points mobiles (test de Weber
modifi par Dellon)
Ce test repose sur les mmes principes que le Weber, mais
cest la densit des rcepteurs adaptation rapide qui est
recherche.
[34, 35]
Suivant la chronologie de rcupration, ces
rcepteurs rcuprent avant les rcepteurs adaptation lente.
La passation est identique au test des deux points statiques,
sauf que les points sont dplacs la surface de la peau en
exerant toujours la mme pression ; le dplacement est
perpendiculaire laxe longitudinal du doigt test.
Les valeurs discriminatives moyennes sont comparables
celles du test de Weber ; ces valeurs donnent une indication sur
les capacits dexploration et de manipulation de la main. Selon
Dellon,
[34]
lvolution des rsultats lors de son valuation
prsente un intrt pronostique.
Test de localisation
Cest la recherche dventuelles erreurs dorientation au cours
de la repousse des fibres sensitives qui pourraient donner des
perceptions errones. Le thrapeute stimule (contact mousse)
des points prcis de la main que le patient doit identifier
prcisment laide dune cartographie de Wynn-Parry.
Ce test requiert une grande finesse dans la reprsentation
corticale de la main, ce qui nest pas le cas pour tous les
individus,
[36]
et cest une source derreurs dinterprtation non
ngligeable de cette valuation.
Tests fonctionnels
Ils cherchent valuer les capacits fonctionnelles de la
main : prhension, manipulation, dextrit, exploration senso-
rielle. Les tests dcrits ci-dessous ont t mis en uvre spcifi-
quement pour valuer limpact dun dficit sensitif sur les
capacits fonctionnelles de la main, mais ils font galement
appel la motricit et la perception du positionnement. En
cas datteinte majeure de la fonction motrice de la main,
linterprtation de ce type de bilan est malaise car il est alors
trs difficile de faire la part dchec lie au dficit moteur et
celle due au dficit sensitif. Donc si lon dsire faire une
valuation de la perte fonctionnelle de la main lie aux troubles
sensitifs, il faut que la motricit soit subnormale.
Writing on fingertips
Il sagit de tracer, avec un embout mousse, diffrentes formes
sur la pulpe digitale concerne (Fig. 6), le patient devant
reconnatre et nommer les formes. Dcrit pour valuer les
capacits discriminatives (densit des rcepteurs adaptation
rapide), il fait galement largement intervenir les capacits
gnosiques.
Picking-up test de Moberg
Mis au point par Moberg la fin des annes 1950,
[37]
ce test
cherche valuer la fonction de prhension de la main ; il est
Figure 6. Reconnaissance des tracs (droit ou courbe).
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
10 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
donc plus spcifique du systme adaptation lente (maintien
de la prise). Il sagit pour le patient de ramasser 12 petits objets
avec, puis sans, le contrle de la vue ; le test est ralis en
bilatral et chronomtr afin davoir des lments de comparai-
son. Si lon demande en plus au patient de reconnatre (en
dehors du contrle de la vue) la forme des objets manipuls,
cela permet dexplorer les performances des rcepteurs
adaptation rapide.
Coin test de Seddon
Il sagit de la reconnaissance de diffrentes pices de mon-
naie, ncessitant une exploration fine de leur surface, taille et
paisseur. Ce test est plutt spcifique des rcepteurs adapta-
tion rapide.
Shape/texture identification (STI)
Cest un test de reconnaissance de formes et de textures bien
codifi. Il comprend trois formes (cube cylindre hexagone)
et trois textures reprsentes par trois types dindentation. Ce
test comporte trois degrs de difficults, dfinis par la taille des
formes et lespace entre les indentations, choisis pour corres-
pondre aux valeurs bornes du deux points statiques , cest--
dire 5 mm (normal), 8 mm, 15 mm (limite de la prsence de la
sensibilit tactile).
[38]
Cotation internationale de la sensibilit
Il sagit dun outil standardis permettant de synthtiser les
rsultats des diffrents tests afin de faciliter leur interprtation,
et de dfinir les stades de recouvrement de la sensibilit. Elle
offre galement aux thrapeutes la possibilit de parler un
langage commun (Tableaux 4, 5).
Voici la version de Zachary, modifie par Dellon en 1988.
S0 : pas de rcupration de la sensibilit.
S1 : rcupration de la sensibilit de la douleur profonde.
S1+ : rcupration de la sensibilit de la douleur superficielle.
S2 : S1+ avec quelques sensibilits du toucher.
S2+ : S2 avec dysesthsies.
S3 : rcupration de la douleur et de la sensibilit au toucher
avec disparition des dysesthsies, test de discrimination des
deux points (mobiles ou statiques) > 15 mm.
S3+ : S3 mais la localisation du stimulus est bonne, et test de
discrimination des deux points de 15 7 mm.
S4 : rcupration complte, test de discrimination des deux
points de 6 2 mm.
Rducation
La rducation va donc tre spcifique et fonction des
rsultats de lvaluation. Dans le cas de rparation nerveuse, elle
tiendra compte des diffrentes tapes de la repousse. Dans le cas
dautres pathologies, elle traitera les dficits mis en vidence lors
des bilans.
[22]
Si lvaluation de la sensibilit demande, par son aspect
protocolaire, un minimum de rapport entre le thrapeute et le
patient (on applique le protocole du bilan et on se cantonne
uniquement noter ce que dit le patient, sans influencer ses
Tableau 4.
Cotation de la sensibilit, fonction et mode de bilan.
Cotation Perception Fonction Bilan
S0 Aucune - anesthsie En gnral exclusion de la zone concerne Cartographie
lectrophysiologie
S1 Douleur et temprature nociceptive Protection Cartographie
lectrophysiologie
Tinel
Piqre
Chaleur/froid
S2 Sensibilit vibrotactile pauvre : vibrations 30 Hz/3 V ;
pression 100 g
Prsence ventuelle de dysesthsies et hyperesthsies
Protection
Prhensions trs perturbes
Pas de discrimination
Cartographie
lectrophysiologie
Tinel
Seuil de perception la pression (SPP)
Perception vibration
S3 Disparition des dysesthsies
Sensibilit vibrotactile passable
Discrimination deux points mobiles ou stati-
ques > 15 mm
Prhensions grossires
Dbut de discrimination mais trs pauvre
Cartographie
lectrophysiologie
Localisation
SPP
Deux points mobiles
Deux points statiques
S3+ Sensibilit vibrotactile correcte
Discrimination deux points mobiles et stati-
ques 15 mm
Prhensions fines
Reconnaissance dobjets
Discrimination utile
Cartographie
lectrophysiologie
Localisation
SPP
Deux points mobiles
Deux points statiques
Tests fonctionnels
S4 Normale
Discrimination deux points mobiles et stati-
ques 6 mm
Normale Cartographie
lectrophysiologie
Localisation
SPP
Deux points mobiles
Deux points statiques
Tests fonctionnels
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
11 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
rponses), la rducation, elle, au contraire, demande un travail
interactif entre les deux protagonistes. En effet, le thrapeute
stimule trs souvent le patient oralement, lamne mettre des
mots sur ce quil ressent, et le positionne en tant quacteur de
sa prise en charge.
Autre point important : si, lors de lvaluation, nous ne nous
occupons essentiellement que de la zone lse, lors de la
rducation, nous utilisons souvent le ct oppos ou les autres
doigts pour comparer les nouvelles sensations, ou bien lil
pour associer la vue ces sensations. Il faut apprendre et
mmoriser le nouveau rapport qui existe entre lobjet dj
connu et le nouveau ressenti de ce mme objet pour associer les
deux comme ne faisant quun.
Pour la fluidit du travail, nous traitons de trois grands
chapitres : la prise en charge de territoires anesthsiques, la prise
en charge de territoires hyposensibles et la prise en charge de
territoires dysesthsiques. Au thrapeute de voir dans quel
paragraphe il se situe en fonction de la pathologie et de ses
bilans initiaux.
Prise en charge dun territoire anesthsique
Avant de dmarrer ce chapitre, rappelons que les troubles
vasomoteurs accompagnent pratiquement toujours les troubles
sensitifs, et la rsistance au froid de la zone lse est trs
souvent affaiblie et mal supporte par les patients (phnomne
de mauvaise rgulation vasomotrice). Travaillant dans une
rgion montagneuse, nous voyons souvent les plaintes des
patients dmarrer ds le dbut de lautomne pour saccentuer au
cours de lhiver. Il faut donc penser tenir au chaud la rgion
concerne, soit avec des vtements (polaire, microfibre, thermo-
lactiles) soit avec des chaufferettes vendues dans les maga-
sins de sports permettant une autonomie de 6 heures de
chaleur. Ces chaufferettes peuvent tre glisses dans les
gants, chaussettes, maillots etc.
Ce nest qu partir du moment o le membre ou segment de
membre est bonne temprature corporelle que notre prise en
charge concernant la rducation peut dmarrer.
Lors dune solution de continuit totale, nous nous trouvons
confront une anesthsie complte du territoire innerv par le
tronc nerveux correspondant. Comment faire face ce dficit ?
Deux objectifs principaux sont retenir : dune part la protec-
tion de la zone anesthsie, dautre part la lutte contre lexclu-
sion de cette mme zone (voire parfois dune zone plus
tendue).
Protection des territoires
Face au risque majeur qui se trouve tre la mise en danger
du territoire anesthsi lors dexpositions la chaleur ou
des objets piquants ou contondants dans les activits quoti-
diennes : bains, vaisselle, fer repasser, couteaux, profession-
nellement : machines thermiques, aiguilles, cutters etc. ou
durant les loisirs : sports en extrieur etc., notre attitude est
Tableau 5.
Bilan diagnostique : interrogatoire et examen.
Bilan diagnostique
Interrogatoire Support
Zone lse Schma lsionnel
Sensations dcrites Fourmillements, sensation de zones cartonnes, etc. Schma lsionnel
Interprtations Dysesthsie, allodynie, hypoesthsie, etc.
Esthsiographie Zones prcises du retentissement lsionnel Cartographie
Examen
Tinel Schma lsionnel
Rponse aux vibrations mcaniques (Spicher) Fourmillements sur le site lsionnel T
0
ou T
00
Schma lsionnel
Fourmillements en priphrie T
+
ou T
++
Schma lsionnel
Troubles neurovgtatifs Test la ninhydrine de Moberg Cartographie
Immersion de ORyan Cartographie
Pulpes molles Cartographie
Hypersudation ou hyposudation Cartographie
S
1
Douleur EVA 0 10
Type (questionnaire de St-Antoine)
Localisation Cartographie
Rponse la palpation
Sensibilit thermique Temprature < 10 C Cartographie
Temprature > 45 C Cartographie
de
S
2

S
4
Sensibilit la pression Monofilaments de Semmes-Weinstein
Mesure de 0,004 g 447 g
Cartographie
Sensibilit la vibration Vibrations au diapason 30 Hz Cartographie
Vibrations au diapason 256 Hz Cartographie
Vibrations mcaniques frquences rglables Cartographie
Ten test de Strauch de 0 10
Tests de densit Weber ou TPDmesur en millimtres Cartographie
Weber mobile (Dellon) MTPDmesur en millimtres Cartographie
Test de localisation Dtermine les erreurs de localisation Cartographie de Winn-Parry
Tests fonctionnels Writing on fingertips
Picking up test de Moberg chronomtr
Coin test de Seddon
Shape texture identification (STI) de 5 mm 15 mm
EVA : chelle visuelle analogique ; TPD : two points discrimination ; MTPD : moving two points discrimination.
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
12 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
dabord dordre prventif en prodiguant aux personnes des
conseils sur les risques encourus par ce manque de sensibilit
de protection (brlures, coupures etc.), puis nous ralisons
des vtements ou appareillages protgeant la zone concerne
dans les activits de la vie courante, voire professionnelles
(gant, manchons) en cuir, tissu, thermoplastique ou autre
matriau.
Lutte contre lexclusion
Face au phnomne dexclusion de la partie anesthsie
(voire mme des territoires voisins, pouvant aller de la main
seule au membre suprieur dans sa totalit, mme sil sagit
dune atteinte ne concernant quun rayon digital !), conserver le
schma corporel dans le temps est une chose importante pour
la rintgration future. Nous entendons souvent les patients
nous exprimer leurs plaintes je lche toujours les objets, je
casse beaucoup, je suis maladroit et leur raction pour viter
ces checs est dexclure totalement leur membre ou segment de
membre dans les activits quotidiennes.
En leur faisant prendre conscience de leur dficit sensitif, en
leur expliquant que les informations narrivant pas au cortex
(pas assez finement ou pas assez rapidement) lors de la prise des
objets, celui-ci ne peut programmer le maintien de cette prise,
quen temps ordinaire, nous travaillons par automatisme,
lconomie (mettre la table, prendre un verre, dplacer un livre
ne demande aucun effort au cortex lorsque tous les lments
sensitivomoteurs sont intacts et programms), nous les amenons
mettre des mots, des explications sur cette maladresse, les
dculpabiliser, et leur faire comprendre que lon peut aller trs
vite vers une dprogrammation massive du geste et les rendre
responsables de leur prise en charge.
Pour pallier cela, des exercices simples sont proposs,
raliser quotidiennement (si possible), domicile : dans une
pice calme, dplacer diffrents objets sur une table avec laide
de la vue, de manire volontaire (et non automatique) en
dcoupant lacte en squences et en le renforant par la pense
ou la parole (selon la prfrence du sujet).
Exemple : si le patient doit dplacer un verre de la droite vers
la gauche, il commentera les diffrentes squences du geste,
cest--dire : jouvre la main, javance mon bras, je referme la
prise, je maintiens serr, je dplace mon bras... etc., jusqu
ralisation de lacte demand . Ces exercices, bien que fasti-
dieux, lorsquils sont bien compris par le patient, posent peu de
problmes.
Rducation des territoires hyposensibles
La main tant loutil le plus performant dans cette discipline
quest la discrimination, cette rducation est incontournable si
lon veut optimiser les performances de reconnaissance tactile.
Nous dmarrons cette rducation quelle que soit limportance
de lhyposensibilit (que lvaluation montre une sensibilit
S2, S3 ou S4), et en nous tant assurs que nous ne sommes pas
sur un territoire allodynique (nous en reparlerons plus tard).
nous, thrapeutes, dadapter notre prise en charge, allant de la
reconnaissance des textures, des formes, du poids, de la pres-
sion, la discrimination tactile la plus fine possible.
Objectifs
Lobjectif principal est de rendre intelligibles les messages
vhiculs au cerveau par les voies sensitives, de dcoder toutes
ces informations, de les rassembler, de les mmoriser, pour
pouvoir les utiliser dans la vie courante sans laide de la vue.
Cest un nouveau langage apprendre puisque, lors dune
section nerveuse, il est reconnu que la rcupration ad integrum
est trs rare (erreur de connexion entre une fibre motrice et une
fibre sensitive ; aucune connexion entre les fibres sensitives ;
cicatrisation de la partie proximale de la fibre formant un
nvrome...).
Nous jouons l sur la plasticit crbrale et sa facult dadap-
tation. Nous stimulons cette plasticit crbrale par un travail
de discrimination et par des vibrations mcaniques.
Principes
Ils sont relativement simples. La rducation doit seffectuer :
dans le calme ;
quotidiennement au domicile du patient avec un membre de
sa famille ventuellement ;
par sances hebdomadaires avec le thrapeute qui adapte la
prise en charge au domicile ;
avec un cache permettant de travailler sans la vue (si le
thrapeute le dsire) ;
en faisant attention aux capacits de concentration du
patient et en variant les exercices afin dviter une certaine
lassitude car cette rducation de la strognosie est longue et
parfois fastidieuse ;
en masquant les territoires sains afin dviter toutes compen-
sations, ce qui nest pas toujours ais (notamment en ce qui
concerne le quatrime rayon de la main, innerv la fois par
le nerf cubital et par le nerf mdian dans sa partie palmaire) ;
en comparatif avec le ct sain si ncessaire.
Moyens
Travail de discrimination
Dans un premier temps. Nous demandons au patient de
localiser et de dfinir les diffrents types de touchers que lon
applique sur la zone hyposensible (touchers fixes ou mobiles,
pour les touchers mobiles nous faisons varier les formes : traits
longs ou courts, courbes simples ou multiples etc.) (Fig. 6).
Ensuite le patient essaie danalyser de faon plus prcise tout ce
quil touche en comparant les sensations reues, soit avec le
ct sain, soit avec un autre doigt, soit avec des sensations dj
connues. Cest ce que Spicher appelle la thrapie du touche-
-tout . Ce travail de discrimination doit tre progressif quant
au nombre de textures comparer et la finesse de leurs grains.
Lvaluation permanente de la diminution de lhypoesthsie par
la recherche du seuil de perception la pression effectue
laide des monofilaments de Semmes-Weistein (kit des 20 esth-
siomtres) est un lment majeur durant cette rducation.
Dans un second temps. Lanalyse demande devient plus
complexe, en associant plusieurs lments ; par exemple :
la temprature des objets manipuls ;
la forme et la texture (Fig. 7), en proposant au patient des
formes ou des volumes (paralllpipdes, cnes, cubes etc.) en
bois, recouverts sur une ou plusieurs faces dun tissu. Nous
demandons alors au patient de reconnatre la forme puis de
nous dire le nombre de faces o il pense trouver une autre
texture, puis le type de texture (rugueuse, lisse douce etc.).
On peut proposer aussi de faire travailler :
les formes et les poids en prenant les mmes volumes mais
dans des matriaux diffrents : lige, bois, mtal, mousse ;
la forme et les particules, la reconnaissance dune sensation
au milieu dautres, comme retrouver un objet au milieu de
particules mises dans un bac.
Figure 7. Stimulation par des textures diverses.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
13 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Phase ultime. Nous travaillons aussi bien les rcepteurs
adaptation lente que ceux adaptation rapide. Pour cela nous
utilisons des objets usuels et des tests fonctionnels valids
comme le picking-up test, le coin test de Seddon, le STI. Nous
sommes trs surpris de voir, lors du maniement des objets, que
le patient dcrit trs bien tous les lments quil ressent mais
quil narrive pas trouver le nom exact de lobjet. Il vous dit,
par exemple : cest long, cest fin, cest lger, cest du bois, cest
lisse, a nest pas froid, il y a un bout pointu, mais ne peut pas
vous dire : cest un crayon. Ou bien il dit : cest un peu lourd,
un peu froid, cest du mtal, il y a une partie ronde, lautre
bout cest crant mais ne pourra pas vous dire : cest une cl.
Tout le travail consiste au rapprentissage de ces nouvelles
sensations. Apprendre les associer celles perues avec la
main saine ou celles apprises antrieurement pour leur appro-
prier un nom et pouvoir dire sans rflchir, avec la main saine
ou avec la main lse, mme si les informations arrivant au
cerveau ne sont pas les mmes : cest un crayon ou cest une
cl.
Dans la vie courante, nous nutilisons pas toutes nos capaci-
ts sensitives puisque nous possdons lil, lment sensoriel
important, qui nous permet dadapter notre prise et de doser la
force musculaire ncessaire la prise de lobjet sans effort et
sans rflexion, de savoir avant mme de lavoir touch que
lobjet sera lger ou lourd, dur ou mou, lisse ou rugueux, etc.
Aussi, pendant ce temps de rducation, nous essayons de
dvelopper au maximum les capacits sensorielles tactiles dont
nous disposons, sans la vue, et dutiliser les qualits plastiques
du cerveau pour pouvoir travailler lconomie, rapidement, et
se crer de nouveaux automatismes.
Vibrations mcaniques
Elles sont effectues en sance de rducation par le thra-
peute laide dun Vibralgic

(Fig. 4, 5, 8) (il existe des appareils


diffrents qui sont talonns en volts, en millimtres ou en
pourcentage de frquences.
Le but de la dsensibilisation par vibrations mcaniques est
de faire tolrer progressivement au patient des vibrations
mcaniques damplitude de plus en plus importante tout en
respectant linvariant douloureux (le seuil de tolrance induite
par vibration) .
[22]
Cette technique est trs prometteuse et permet au patient lui-
mme de visualiser ses progrs, ce qui est un point important
dans la prise en charge (les appareils utiliss, comme le Vibral-
gic

, provoquent un bon feedback visuel car toutes les donnes


de pourcentages, dures et frquences de stimulation sont
affiches et le patient peut parfois de lui-mme faire varier
certains lments en fonction de son ressenti).
Dans la partie thorique, il a t rappel le rle des mcano-
rcepteurs qui sont les organes du sens vibrotactile. Certains
sont responsables de la prise de lobjet (dits adaptation
rapide ), dautres du maintien de la prise de lobjet (ceux dits
adaptation lente ). Lors dune lsion partielle, dun crase-
ment ou dun tirement axonal, les fibres restes intactes
masquent la symptomatologie, et bien quen prsence dune
rponse S3 ou S3+ selon la cotation du British Research
Council, le patient se plaint de sensations bizarres . Ce sont
ces microlsions qui vont tre la cible principale de notre
rducation.
Ces stimulations par vibrations mcaniques seffectuent sur le
site de lsions axonales et non sur le site de rgnrescence du
nerf que lon peut rechercher du distal au proximal et qui est
communment appel le signe de Tinel. Elles seffectuent
galement directement sur le territoire hyposensible en tenant
compte du seuil de vibration support par le patient.
Application
Le temps des sances dpend en grande partie du pouvoir de
concentration du patient. Ces sances sont prouvantes et
demandent des pauses. Elles peuvent tre quotidiennes et
seffectuer aussi au domicile du patient si celui-ci a bien compris
les objectifs de sa rducation.
Nous pouvons mettre en place un programme trs prcis des
exercices raliser chez lui. La participation de lentourage
familial est parfois ncessaire et il ne faut surtout pas lexclure.
Le matriel de rducation de la strognosie nest pas
standardis ; le thrapeute a libre choix dutiliser les matriaux,
objets, jeux, etc. quil dsire. Le tout tant de savoir ce que lon
veut faire travailler et pourquoi. Il existe dans le commerce une
batterie de jeux sensoriels trs large : dominos tactiles, les
tactilos (loto des formes), les puzzles dencastrement de volu-
mes, les puzzles-alphabet, qui sont trs utiles. Mais le thrapeute
peut aussi raliser lui-mme des adaptations personnalises
selon le stade de rcupration du patient : des dominos trous,
des lettres colles sur contreplaqu avec des textures diffren-
tes... Lors dune atteinte du nerf cubital, il peut aussi coller les
objets sur une planche, ce qui enlve, bien sr, une dimension
dans lespace, empchant ainsi la manipulation de lobjet avec
le pouce, mais cela permet au patient de travailler la reconnais-
sance avec ses 4
e
et 5
e
rayons.
Au stade final, nous pouvons travailler toute la fonction
sensitive de la main dans sa rapidit dexploration sensorielle,
dans sa dextrit de manipulation. Nous pouvons associer
toutes les activits dont nous disposons : le dessin et la sculp-
ture peuvent tre des activits importantes pour les reprsenta-
tions des ressentis (reconnatre tactilement sans la vue un objet,
puis le dessiner ou le sculpter pour en concrtiser la reprsen-
tation corticale, mme si on ne peut le nommer).
Vrifier la fonction sensitive de la main revient savoir si
cette main est efficace sans lorgane de la vue quest lil et si
la personne peut accder dans sa vie socioprofessionnelle une
autonomie face ses activits.
Rducation des territoires
hyperesthsiques et dysesthsiques
Lors de lvaluation, nous avons insist sur le fait quil est
essentiel de distinguer prcisment les territoires hyperesthsi-
ques et dysesthsiques des territoires allodyniques, la prise en
charge tant trs diffrente.
En prsence de territoires allodyniques, la sensibilit cutane
est souvent impossible tester et par consquent la rducation
est irralisable ; il faut alors dans un premier temps prendre en
charge ces douleurs. La douleur reste pour tout rducateur un
lment important contre lequel il faut lutter, et le phnomne
temporel ne joue pas en notre faveur. Spicher prcise bien que
si la douleur se chronicise, elle peut affecter la personnalit du
sujet et peut entraner des consquences affectivosensorielles et
comportementales qui vont lentretenir et la renforcer.
Sa prise en charge est alors prioritaire et souvent pluridisci-
plinaire ; plusieurs lments sont donc mis en uvre :
un traitement mdicamenteux appropri ;
une reprsentation prcise des territoires allodyniques sur une
allodynographie ;
une protection de ces mmes territoires dans la vie quoti-
dienne ;
Figure 8. Stimulation du territoire sensitif de la zone allodynique.
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
14 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
un aperu prcis du vcu de la douleur ressenti par le patient
et mis en vidence par le questionnaire de Saint-Antoine, qui
permet dapprhender les signes douloureux sur un plan
sensoriel mais aussi sur un plan motionnel ; ce questionnaire
est un trs bon outil de communication, et donne la possibi-
lit de situer les problmes de faon plus prcise ;
un programme trs spcifique de vibrations mcaniques
[22]
avec le Vibralgic

;
... la liste nest pas exhaustive.
Ce nest seulement quaprs avoir trait ces territoires
allodyniques que nous pouvons prendre en charge le patient
pour la rducation des territoires dysesthsiques avec diffrents
exercices visant attnuer, voire faire disparatre, ces sensations
bizarres.
Dsensitisation
Nous utilisons un protocole personnalis appel commun-
ment dans la littrature : traitement de dsensitisation , que
nous mettons au point avec le patient afin quil puisse se
prendre en charge lui-mme son domicile. Il doit savoir
mnager dans la journe des priodes pour cette rducation de
dsensitisation.
Objectif
Lobjectif de ce traitement est daugmenter le seuil de
sensibilit aux textures et aux particules pour arriver in fine
ne plus ressentir de sensations bizarres , quelles que soient
les textures ou les particules utilises.
Aprs avoir fait classer par le patient une dizaine de textures
et une dizaine de particules par ordre croissant de tolrance,
nous prenons ce classement comme lment de base pour la
rducation.
Nous slectionnons la premire texture et les premires
particules qui ont provoqu une sensation dsagrable mais
supportable durant le bilan, puis nous stimulons la zone
concerne avec celles-ci pendant 5 10 minutes (5 10 min
pour la texture et 5 10 min pour les particules), jusqu
endormir la zone dysesthsique, saturer le potentiel
daction lors de la conduction nerveuse, ce qui permet alors, si
les dysesthsies disparaissent, de commencer la rducation du
territoire hypoesthsique sous-jacent, un travail fonctionnel et
une reconnaissance des objets plus aiss.
Les exercices doivent tre rpts cinq six fois par jour au
domicile.
partir de linstant o une texture ne provoque plus de
dsagrment, nous passons la texture classe juste aprs lors
du bilan initial, et refaisons le mme travail (idem pour les
particules).
Les sances ont lieu, si possible, toutes les semaines ou tous
les 15 jours dans le but de ramnager les exercices. Ces
valuations sont dj en elles-mmes une rducation
puisquelles permettent au patient de suivre lvolution de ses
sensations bizarres , dtre acteur au quotidien de son
traitement et de visualiser ses progrs.
Adaptations
Il arrive parfois que les frottements provoqus par les vte-
ments ou les textures de ces vtements exacerbent les dysesth-
sies. Lobjectif est alors de protger, disoler la cicatrice ou la
zone sensible par des vtements ou des textures plus appropris
(il faut tenir compte des rsultats du bilan de dsensitisation
pour trouver la solution la mieux adapte). Certains objets de
la vie quotidienne ou professionnelle ne peuvent tre utiliss
car leur texture est insupportable ; nous de les adapter en les
recouvrant, autant que faire se peut, de la texture que lon
travaille en rducation. Ceci pour, dune part ne pas provoquer
de stimulations nociceptives, stimuler la zone rduquer
dautre part, mais aussi pour lutter contre lexclusion.
Neurostimulation lectrique transcutane
(ou transcutaneous electrical nerve
stimulation : TENS)
[39-42]
Son but est de stimuler les fibres sensitives de gros diamtre
qui interfrent sur le gate control system de Melzack et Wall, afin
de crer une attnuation de la sensation bizarre . Ce type de
technique est particulirement efficace lorsquelle est associe
la dsensitisation.
Elle est effectue la main dans leau afin davoir une bonne
stimulation de tout le territoire tronculaire concern et davoir
une action sur les fibres nerveuses du systme nerveux vgtatif.
Le temps de stimulation est de 30 minutes. Cette stimulation
est parfois complte, dans le cas particulier des SDRC type 1,
par un courant de trs basse frquence (type burst ) au niveau
de lmergence de la racine nerveuse le long du segment
vertbral cervicothoracique, dans le but de stimuler le systme
endorphinique.
Cicatrices
Elles peuvent se trouver sur un trajet nerveux, dans un
territoire hyposensible, tre dysesthsiques et (ou) adhrentes
(Tableau 6). Dans ce contexte, ldme, linflammation cicatri-
Tableau 6.
Bilan diagnostique des cicatrices.
Bilan diagnostique
des cicatrices
Date
Localisation
Dimensions Longueur (mm)
Largeur (mm)
paisseur (mm)
Forme de la cicatrice
Test vitropression 0 : > 3 s
1 : > 2 s
2 : > 1 s
3 : < 1 s
tirement Longueur (mm)
Largeur (mm)
Test Vancouver
Inflammation 0 : normal
1 : hypopigmentation
2 : hyperpigmentation.
Couleur 0 : normale
1 : rose
2 : rouge
3 : pourpre
paisseur 0 : normale
1 : < 2 mm
2 : < 5 mm
3 : > 5 mm
Extensibilit 0 : peau normale
1 : peau souple, stire avec rsistance minime
2 : peau souple mais dbut de tension
3 : peau solide peu extensible, peu mobile, r-
siste la tension manuelle
4 : bride avec blanchiment de la peau ltire-
ment de la cicatrice
5 : rtraction permanente et dformation
Prurit 0 : aucun
1 : discret
2 : gnant
3 : insupportable
Limitation damplitude Adhrence limitant la mobilit en degrs
Apprciation du vcu Fonctionnel (EVA 0 10)
Esthtique (EVA 0 10)
EVA : chelle visuelle analogique.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
15 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
cielle et les adhrences peuvent tre lorigine dune agression
des axones.
Les cicatrices dysesthsiques ou hyperesthsiques situes dans
un pli de flexion ou sur une zone de frottement se trouvent trs
sollicites lors des gestes fonctionnels. Un travail agressif sur les
adhrences, la bonne volont du patient peuvent tre aussi
lorigine de ces dysesthsies ou hyperesthsies cicatricielles.
Pour toutes ces raisons il faut alors tre vigilants et savoir
refreiner et parfois mettre au repos ces rgions hypersensibles
(cf. supra).
Nos objectifs sont de limiter et dinverser si possible ces
phnomnes pathologiques en tenant compte des possibles
rpercussions de leur traitement sur la rcupration sensitive.
Ltablissement du bilan diagnostique va permettre de
dterminer les objectifs de la prise en charge de cette cicatrice
et de suivre son volution.
[43-45]
Lutte contre ldme
Le drainage lymphatique manuel (DLM) diminue les tensions
tissulaires par drainage des macromolcules du liquide
interstitiel.
La vibration mcanique amliore la vascularisation locale et
la permabilit tissulaire (cette vibration ne doit pas tre
pratique directement sur une zone allodynique, cf. supra).
Lutte contre la douleur inammatoire
Lorthse par la mise au repos peut viter une sollicitation
trop importante, si le mouvement favorise lapparition de
douleur et prsente le risque de majorer un processus
inflammatoire.
Llectrothrapie de type TENS stimule les fibres A et renforce
leffet du gate control system.
Pour une meilleure efficacit sur une zone tendue, la main
et lavant-bras sont placs dans leau, accompagns dune des
lectrodes. Mais cette technique est proscrire en cas danes-
thsie complte de la zone, et surtout en cas de prsence dun
territoire allodynique. Dans ce dernier cas, un traitement par
lectrophorse dun gel anti-inflammatoire non strodien du
territoire du nerf concern situ en amont du nvrome cre une
vasodilatation qui favorise le passage de llment actif.
Ces techniques sont compltes par une stimulation de basse
frquence/haute intensit sur la rgion cervicothoracique
postrieure qui stimulera la production dendorphines.
La pressothrapie au gel de Silastic

ou de silicone est
applique pendant 10 heures en port nocturne. Le gel ayant un
rle anti-inflammatoire, il intervient sur la maturation cicatri-
cielle en diminuant son temps inflammatoire. Nous y associons
le plus souvent une pressothrapie douce pour limiter ldme
et les ventuelles microcompressions axonales secondaires qui
pourraient en rsulter.
Lutte contre les adhrences cicatricielles
Lorsque nous sommes certains que le traitement nentre pas
en conflit avec la rducation sensitive (autorise sur le
nvrome dont la lsion est ancienne, mais pas sur le signe distal
de rgnration ni sur une zone allodynique), le massage, base
de ponage, de ptrissage, de frictions, de palper-rouler, est
pratiqu ; il faut toutefois garder en mmoire que ces techni-
ques pratiques parfois de manire nergique sont utiliser avec
discernement en fonction des douleurs du patient, de la date de
la lsion et de ltat de rcupration du nerf et de la cicatrice.
La physiothrapie par ultrasons pulss,
[46]
dans leau, est
utilise pour son effet fibrolytique sur la cicatrice et son action
antalgique et anti-inflammatoire sur le nerf.
La vacuothrapie sur et autour de la plaie permet de dcoller
les diffrents plans et redonne aux tissus un espace de glisse-
ment satisfaisant. Elle sapplique avec le mme discernement
que le massage.
Autonomie-radaptation (Tableau 7)
Dans ce paragraphe, nous voulons aborder la prise en charge
des patients prsentant des squelles de troubles de la sensibi-
lit. Il nous semblait intressant de faire au pralable rfrence
aux dfinitions de lautonomie et du handicap pour mieux
comprendre lesprit de cette prise en charge.
Dnition de lautonomie
Lautonomie diffre du terme indpendance. Lindpendance
ne prend en compte que les dficiences et incapacits physiques
et mentales de la personne. On ne note que les facteurs propres
la personne pour donner ses possibilits fonctionnelles.
Lautonomie est un terme plus large. Le sens tymologique de
auto et nomos peut tre se gouverner suivant sa propre
loi . Cest un concept qui prend en compte les capacits et
incapacits de la personne au niveau physique mais galement
le contexte familial, social, professionnel, lenvironnement
matriel et mme son histoire culturelle etc. Cest un processus
Tableau 7.
Bilan.
Rsultats du bilan But Principes du traitement
S0
Pas de rponse
S1
Sensibilit de protection
Protger la zone Insister sur les prcautions prendre dans les activits de la vie
quotidienne, professionnelle et de loisir
Lutter contre lexclusion Prise de conscience du dficit
Dculpabilisation vis--vis des maladresses
Verbalisation et dcomposition des mouvements
Lutter contre le froid Prcautions lors de lexposition au froid et au chaud
Conseils dhygine de vie
S2
Dbut de sensibilit vibrotactile
Dbut de rapprentissage de la sensation La stimulation est effectue sans la vue et le travail de discrimina-
tion, grossier au dpart, saffine avec la rcupration
S3 et S4
Vers une sensibilit normale
Amlioration des performances sensorielles Multiplication progressive des stimuli sur un mme objet, puis sur
plusieurs objets
Vers la reconnaissance immdiate et lautonomie
Dysesthsie (difficult dvaluation
de la sensibilit)
Baisser le seuil de sensibilit du territoire
concern
Stimulation de la zone de faon rgulire et frquente
Dsensitisation
Adaptations ventuelles lors des activits
Douleur
Allodynie
(impossibilit dvaluation de la sensi-
bilit)
Limiter les effets indsirables Traitement de lallodynie uniquement
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
16 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
qui volue dans le temps. Cest aussi la capacit ragir face
des situations nouvelles, attendues ou pas. Lautonomie est la
capacit de grer sa vie et dvoluer face aux vnements.
Lautonomie est la capacit de lindividu tre en relation avec
lautre.
[47]
Vision systmique du handicap par lassociation GRAVIR : un
individu est dit en bonne sant sil est capable, dune part
dagir afin de satisfaire ses aspirations, ses besoins de producti-
vit et de participation la socit ; dautre part, dagir de faon
permettre lexpression, le maintien et la mise en valeur de sa
motivation, de ses valeurs, de ses intrts, de ses rles et
habitudes, de ses aptitudes physiques et mentales. Lindividu
sain parvient tablir, malgr la maladie, les dficiences, un
rapport harmonieux avec son environnement, soit en sadap-
tant ce dernier, soit en adaptant celui-ci ses besoins
primordiaux.
[48]
Selon Fougeyrollas, approcher la sant ou la maladie comme
fait total revient concevoir la notion de handicap, non
comme une simple caractristique de lindividu mais, bien au
contraire, comme une interrelation entre des dficiences, des
incapacits fonctionnelles et un systme social dterminant les
variables de ralisation des rles et des activits socioculturelle-
ment attendus pour la personne. Le handicap doit alors tre
considr comme une perturbation pour une personne dans la
ralisation d habitudes de vie , compte tenu de son ge, de
son sexe, de son identit socioculturelle ; perturbations rsultant
dune part de dficiences et dincapacits fonctionnelles et,
dautre part, dobstacles dcoulant de facteurs environ-
nementaux .
Le handicap est donc voir comme une situation de handi-
cap et non comme un tat fig.
[49]
Ces dfinitions nous rappellent que la prise en charge dun
patient est obligatoirement individuelle et personnalise. Le
thrapeute devient alors laccompagnateur, le compagnon de
marche de la personne en recherche de sa nouvelle autonomie.
Dans ce chapitre, il est impossible daborder toutes les
situations o la sensibilit est implique et qui ncessite une
prise en charge en radaptation. Nous abordons donc des
principes gnraux et les questionnements que suscitent ces
situations, toutes diffrentes. Limportant nous semble tre
lacuit et la disponibilit que lon propose la personne qui
nous est confie. Lattitude dcoute des dsirs et projets de la
personne est primordiale ce stade de la prise en charge.
Les problmes de sensibilit au niveau de la main, au stade
des squelles, ont des rpercussions qui peuvent tre importan-
tes dans la vie quotidienne des personnes. Selon la localisation
des lsions et les habitudes de vie de la personne, nous avons
dj pu cerner dans les grandes tapes de la rducation les
situations de handicap que cela gnrait. Ces difficults devien-
nent majeures lorsque lon aborde cette phase de stabilisation
de lvolution. Il va maintenant falloir vivre avec .
La sensibilit, quand elle est seule atteinte, quelle ne
saccompagne pas de troubles moteurs ou damputations, place
lindividu dans des situations de handicap sans signes extrieurs
visibles. La personne rencontre alors parfois de la part de
lentourage des ractions de doute sur la vracit des propos ou
des possibilits qui en dcoulent. Elle ne se sent alors pas
reconnue dans ses dficiences ; notamment dans les suites
daccident du travail o la reprise professionnelle ne peut se
faire cause de ces problmes de sensibilit et qui ne sont pas
compris de lemployeur. Dans ces cas, la personne a souvent
besoin quon la dcharge de sa responsabilit lors de laccident.
Le travail de deuil des anciennes possibilits fonctionnelles peut
tre stopp ce stade. L est sans doute une des difficults
dintgration des compensations ncessaires pour une reprise
des activits de la vie quotidienne (familiale, socioprofession-
nelle). Ce temps est indispensable pour certaines personnes
avant dentamer un travail de reconstruction et dlaboration de
projets intgrant les nouvelles possibilits.
De plus, la sensibilit na pas que des implications dans le
mouvement et les possibilits fonctionnelles de lindividu mais
est un lment important de la vie relationnelle (par le contact
direct comme la poigne de main, la caresse, par son rle dans
le langage verbal).
Tous les conseils de radaptation et de dveloppement des
compensations se feront aprs un ultime bilan notifiant les
squelles de troubles de la sensibilit, leur localisation et leur
degr datteinte. Il aura t fait un bilan complet dautonomie,
fonctionnel, professionnel, social, familial, pour que les adapta-
tions ou compensations proposes ou dveloppes soient en
concordance avec le ou les projets de la personne.
Anesthsie
Elle limite les possibilits fonctionnelles de la main par le fait
que la prise et la tenue dobjets doivent se faire avec le contrle
de la vue pour obtenir une efficacit du geste. Cette compensa-
tion ne peut tre que momentane car la concentration requise
alors est tellement importante quelle ne peut tre endurante.
Lautomaticit du geste ne peut rapparatre cause de cette
fatigabilit quentrane le contrle de la vue indispensable.
La sensibilit conditionne le mouvement et le contact : dans
le cas dune anesthsie installe, la stimulation du mouvement
se trouve freine. La zone concerne est la plupart du temps
mise de ct, exclue. Cependant, cette exclusion nest pas
particulirement recherche comme une compensation efficace,
car elle prive la main de possibilits motrices.
La relation lextrieur sen trouve galement perturbe ; sans
sensibilit, la relation lautre (personne ou objet) ne devient
plus possible et demande dtre compense par une autre zone
ou une autre forme de relation.
Au stade de squelles, on reprend les conseils de protection
comme au stade dvolution prcoce mais en dveloppant les
compensations. Il sagit l de trouver des attitudes personnelles
et personnifies face aux difficults et aux dficits de capacits
engendrs par cette anesthsie. Nous cherchons apporter une
aide dans lutilisation de la main malgr cette dficience : les
compensations classiquement utilises sont :
le contrle par la vue ds utilisation de la main et notam-
ment de la zone anesthsie, sans esprer endurance et
rapidit dans cette faon dexcuter le geste ;
lutilisation des zones sensibles la place de celle anesthsie,
voire aborder la relatralisation.
Pour aider la personne trouver les solutions les meilleures
pour que sa propre autonomie reste satisfaisante, nous nous
posons les questions suivantes.
La zone atteinte est-elle une zone que lindividu mettait
auparavant souvent en contact ? Quelle importance, quelle
valeur lui porte-t-il ?
A-t-il dj trouver des compensations et lesquelles ?
A-t-il des projets ncessitant la sensibilit de cette zone ?
Pouvons-nous laccompagner vers labandon de ce projet si
les capacits physiques ne sont pas en corrlation avec ses
dsirs ?
Devons-nous proposer des adaptations de protection de la
zone anesthsie pour que le reste de la main soit utilis dans
toutes ses potentialits et sans risque pour cette zone ?
Points forts
La rducation de la sensibilit est spcique et fonction
des rsultats des valuations. Elle tient compte des
diffrentes tapes de la repousse nerveuse (dans le cas de
rparation nerveuse) mais aussi des diffrents dcits
sensitifs mis en vidence dans dautres pathologies
(amputation, syndromes canalaires etc.). Elle seffectue sur
un territoire non allodynique. Dans ces cas particuliers, il
faut prendre en charge la douleur avant de pouvoir traiter
les territoires hyposensibles sous-jacents.
Son objectif principal est de rendre intelligibles les
messages vhiculs au cerveau par les voies sensitives en
utilisant la neuroplasticit crbrale.
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
17 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Hyperesthsie et dysesthsies
Lorsque des territoires restent hyper- ou dysesthsiques, nous
devons galement dvelopper les compensations. Il faut alors
viter les contacts sur cette zone pour que le reste de la main
garde ses possibilits fonctionnelles. Nous utilisons alors
lexclusion de la zone comme une possibilit de meilleur
rendement fonctionnel de la main.
Les dysesthsies doivent tre cernes de faon prcise.
Y-a-t-il dclenchement des sensations dsagrables aux
simples contacts ?
Y-a-t-il dclenchement des sensations dsagrables aux
vibrations ?
Y-a-t-il dclenchement des sensations dsagrables aux
pressions ?
Le bilan pralable nous ayant indiqu les demandes et
exigences du patient quant la fonction requise pour ses
activits quotidiennes, nous proposons des adaptations de
protections pour viter toute mise en contact qui provoquerait
le lcher de lobjet. Il sagit l daveugler la zone dysesthsique
pour lui viter tout contact agressif.
Nous pouvons galement tre amens adapter le matriel
utilis ou mme mettre en place des aides humaines pour
limiter les gnes fonctionnelles personnelles. Par exemple, les
dysesthsies rveilles par le simple contact peuvent tre bien
moins gnantes si les objets les plus utiliss sont recouverts
dune mousse douce.
Nous pouvons galement proposer une prise en charge plus
globale qui aiderait la personne mieux accepter cette zone
sensibilit dsagrable dans la cadre dune conscience corporelle
particulire.
Dcits de discrimination
Si la mmorisation des sensations ou la capacit discrimina-
tive reste imparfaite, nous nous appuyons sur ce qui est acquis
pour le rendre fonctionnel. La sensibilit de protection tant
acquise, il ny a pas de risques particuliers prvenir.
ce stade, les personnes semblent plus facilement sadapter
ce dficit en utilisant par exemple un autre doigt pour les
travaux fins. La prise en charge concerne alors plus les difficul-
ts de reprise dactivit professionnelle ou de loisirs spcifiques
et sont plus de lordre de laide sociale.
En conclusion, face des troubles de sensibilit dfinitifs, la
prise en charge ne peut se faire de faon exclusive. Le rduca-
teur se doit de rechercher tout problme dordre affectif,
motionnel, social ou psychologique qui entraverait les nouvel-
les possibilits dautonomie. Son rle consiste alors travailler
en bonne relation avec dautres corps de mtiers, parfois plus
mme dapporter la personne le dclic vers une avance dans
lavenir. Le bnfice dun travail en quipe pluridisciplinaire ou
en rseaux est avant tout pour la personne qui nous est confie.
Rfrences
[1] Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. valua-
tion et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdecine
ambulatoire. Site Internet www.anaes.fr: Service de recommandations
et rfrences professionnelles; 1999. p. 66-8.
[2] Larousse mdical. Paris: Larousse; 1995 (p. 17).
[3] Tubiana R, Thomine JM. In: Lamain, anatomie fonctionnelle et examen
clinique. Paris: Masson; 1990. p. 69-87 (189-205).
[4] Semard VD. valuation et rducation de la sensibilit et mise en place
dune rducation applique aprs suture dun nerf priphrique.
[mmoire DIU de rducation et dappareillage en chirurgie de la
main], Facult de mdecine de Grenoble: Universit Joseph Fourier,
1997.
[5] Cabrol C. In: Anatomie : systme nerveux. Paris: Flammarion; 1981.
p. 288-99.
[6] Baldet P, Barneon P. Morphologie de linnervation sensitive cutane.
In: Guiraud B, Mansat M, editors. Pathologie du nerf priphrique,
sensibilit de la main : actualit sur la douleur. Laboratoire Spcia;
1980.
[7] Guinard D. Analyse topologique et quantitative des rcepteurs senso-
riels de la pulpe digitale chez lhomme adulte. [DEAde neurosciences],
Lyon: universit Claude Bernard; 1996.
[8] Andre JM, Xenard J, Gable C, Paysant J. Rducation de la sensibilit
de la main. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie -
Rducation fonctionnelle, 26-064-A-10, 1995: 9p.
[9] Universit St Etienne: site Internet. Systme nerveux autonome.
www.univ-st-etienne.fr/stephado/capacite/cours/snvcap.htm.
[10] Berthoz A. In: Le sens du mouvement. Paris: Odile Jacob; 1997.
p. 31-64.
[11] Le Nen D, Prudhomme M, Genestet M, Hanouz N. Anatomie du
nerf priphrique et classication des lsions nerveuses. In: 23e
cours de chirurgie de la main et du membre suprieur. Paris. 2002.
[12] Alnot Y. Lsions traumatiques des nerfs priphriques. In: Cahiers
denseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientique
Publications; 1997.
[13] Masmejean E, Couturier C. Les diffrents types de lsions nerveuses
priphriques : classication, principe et techniques du traitement
chirurgical. Kinsithr Scient 1999;393:4-6.
[14] Lundborg G. Peripheral nerve injuries: pathophysiology and
strategies for treatment. J Hand Ther 1993;6:179-88.
[15] Chammas M, Bacou F, Coulet B, Lazerges C, Allieu Y. La
rgnration nerveuse aprs suture et greffe nerveuse et limpact sur
les effecteurs moteurs et sensitifs. In: 23e cours de chirurgie de la
main et du membre suprieur. Paris. 2002.
[16] Lanz U. Syndrome du canal carpien. In: Tubiana R, editor. Trait de
chirurgie de la main. Paris: Masson; 1991. p. 486-509.
[17] Magalon G, Lebreton E, Benaim LJ. Compressions du nerf cubital au
coude. In: Tubiana R, editor. Trait de chirurgie de la main. Paris:
Masson; 1991. p. 447-54.
[18] Saffar P. Compressions nerveuses. In: Tubiana R, editor. Trait de
chirurgie de la main. Paris: Masson; 1991. p. 354-8.
[19] Spinner M. Compressions des nerfs au niveau du bras, du coude et de
lavant-bras. In: Tubiana R, editor. Trait de chirurgie de la main.
Paris: Masson; 1991. p. 418-46.
[20] Bell-Krotoski J. Advances in sensibility evaluation. Hand Clin
1991;7:527-46.
[21] Spicher C. valuation et techniques de base de rducation des
troubles de la sensibilit cutane lors de lsions neurologiques.
Cours Alister; 2002.
[22] Spicher C. Manuel de rducation sensitive du corps humain.
Genve: Mdecine et Hygine; 2003.
[23] Dellon AL, Curtis RM, Edgerton MT. Reeducation of sensation in the
hand after nerve injury and repair. Plast Reconstr Surg
1974;53:297-305.
[24] Spicher C, Kohut G, Miauton J. At which stage of sensory recovery
can a tingling sign be expected? J Hand Ther 1999;12:298-308.
[25] Moberg E. Objective methods for determining the functional value of
sensibility in the hand. J Bone Joint Surg Br 1958;40:454-76.
[26] Dellon AL. Tinel or not Tinel. J Hand Surg [Br] 1984;9:216.
[27] Dellon AL, Munger BL. Correlation of histology and sensibility after
nerve repair. J Hand Surg [Am] 1983;8:871-5.
[28] Dellon AL. The sensational contributions of Erik Moberg. J Hand
Surg [Br] 1990;15:14-24.
[29] Roll JP. Sensibilits cutanes et musculaires. In: Richelle M,
Requin J, Robert M, editors. Trait de psychologie exprimentale.
Paris: PUF; 1994. p. 483-517.
Points forts
Lautonomie est la possibilit de rgir sa vie selon ses
propres lois, davoir des dsirs et des projets.
Les squelles de problmes de sensibilit au niveau de la
main mettent la personne dans des situations de handicap
en lien troit avec sa vie socioprofessionnelle et
lenvironnement dans lequel elle se trouve. Ce chapitre
reprend des questionnements indispensables aborder
lors de situations danesthsie irrversible, de dcit de
discrimination install ou dhyper- et dysesthsies
rcalcitrantes aux traitements.
.
26-064-A-10 Rducation des troubles de la sensibilit de la main
18 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
[30] Strauch B, Lang A, Ferder M, Keyes-Ford M, Freeman K,
Newstein D. The ten test. Plast Reconstr Surg 1997;99:1074-8.
[31] Comtet JJ. Sensitivity: physiology, examination, principles of
rehabilitation of sensation. Ann Chir Main 1987;6:230-8.
[32] Dinh A. Lvaluation de la sensibilit supercielle de la main. SOS
Main, Clinique la Francilienne. Marne-la-Valle : 8e journe
dactualit en rducation de la main et du membre suprieur; 2002.
[33] Weber EH. Ueber den tatsinn. Archiv fr Anatomie physiologie und
wissenschaftlische medizin. Berlin: Medical Mllers Archives; 1835
(p. 152-9).
[34] Dellon AL. The moving two-point discrimination test: clinical
evaluation of the quickly adapting ber/receptor system. J Hand Surg
[Am] 1978;3:474-81.
[35] Dellon AL. Touch sensibility in the hand. J Hand Surg [Br]
1984;9:11-3.
[36] Levame JH, Durafour MP, Conti E. Orthses selon la main image.
Ann Kinsithr 1998;25:248-52.
[37] Moberg E. Criticism and study of methods for examining sensibility
in the hand. Neurology 1962;12:8-19.
[38] Rosen B, Lundborg G. A new tactile gnosis instrument in sensibility
testing. J Hand Ther 1998;11:251-7.
[39] Pascal A. Douleur et stimulation nerveuse lectrique transcutane.
Kinsithr Scient 1988;268:37-55.
[40] Berthelin F. Douleur et lectrostimulation. Kinsithr Scient
1992;310:7-10.
[41] Berthelin F. Llectrostimulation vise antalgique. Kinsithr Scient
1992;310:11-4.
[42] Berthelin F. La stimulation lectrique transcutane. Kinsithr Scient
1992;310:15-20.
[43] Hebting JM, Billottet O, Bourgeois JO, Atlan G, Pocholle M. Le
traitement masso-kinsithrapique des cicatrices. Kinsithr Scient
1997;366:26-40.
[44] Hebting JM, Gary-Bobo A. La kinplastie. Kinsithr Scient
1997;366:41-4.
[45] Mitz V, Nicquet A. Rducation et cicatrice. Encycl Md Chir
(Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie - Rducation fonctionnelle,
26-280-A-10, 1989: 4p.
[46] Chantraine A, Gobelet C, Ziltener JL. lectrothrapie. Encycl Md
Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie - Mdecine
physique-Radaptation, 26-145-A-10, 1998: 22p.
[47] Turlan N. Lautonomie : un concept cl pour lergothrapie.
[mmoire pour lobtention du diplme de cadre de sant],
Montpellier; 1997.
[48] Association GRAVIR. Manuel de formation pour un projet
individualis de radaptation. Bruxelles. 2003 (p. 6).
[49] Fougeyrollas P. Les processus de production du handicap et la lutte
pour lautonomie des personnes handicapes. Qubec: Universit de
Laval; Dpartement dAnthropologie; 1985.
B. Valembois, Cadre de sant kinsithrapeute (bernard.valembois@wanadoo.fr).
SFRM, 8, boulevard Gambetta, 38000 Grenoble, France.
M. Blanchard, Ergothrapeute.
B. Miternique, Ergothrapeute.
Service dergothrapie de la chirurgie de la main et des brls, centre hospitalier universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38000 Grenoble cedex 9, France.
L. Nol, Ergothrapeute.
Service dergothrapie, Dpartement de rducation et rhumatologie, Hpital mile-Muller, 20, rue Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Valembois B., Blanchard M., Miternique B., Nol L. Rducation des troubles de la sensibilit de la main.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-064-A-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres
dcisionnels
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Auto-
valuations
Rducation des troubles de la sensibilit de la main 26-064-A-10
19 Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)
Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :


1 autovaluation
Cliquez ici
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 27/04/2014 par CHR Metz-Thionville - (566092)