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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENRAL REGIONAL NO. 200


TECMAC

PACIENTE: SEBASTIAN DE LA CRUZ BERNARDO
NSS:
01786024321M1960OR
EDAD: 53 AOS
FECHA DE INGRESO:
CAMA: 211
DX: ABSCESO DE PARED
ABDOMINA/IRC/DM/HTA
HISTORIA CLNICA
Nombre: SEBASTIAN DE LA CRUZ BERNARDO
Edad: 53
Estado civil: CASADO
Religin: CATLICO
Lugar de residencia: ESTADO DE MXICO
Fecha de nacimiento: 04/12/60
Ocupacin: tcnico en audio

AHF
Padre y madre finados secundario a complicaciones de DM2 e HTAS respectivamente, refiere
que su hermano menor padece IRC
APNP
HABITACIN:
Habita en casa propia junto con 1 personas. La casa est construida con materiales perdurables
(tabique y cemento), compuesta por 3 habitaciones ms un bao, todas bien ventiladas,
menciona adems contar con todos los servicios intra y extra domiciliarios.
Zoonosis NEGATIVA
HIGIENE PERSONAL:
Aseo personal cada tercer dia con agua, jabn, estropajo y shampoo, con cambio de ropa tanto
interior con la misma frecuencia con la que se baa, mientras la ropa exterior la cambia dos
veces por semana, lavado dientes diario 3 veces por da, lavado de manos mayor a 5 veces por
dia,
ALIMENTACIN:
Alimentacin balanceada regularmente en cantidad y calidad 3 veces por dia. Verduras 6/7,
frutas 3/7, carnes rojas 0/7, carnes blancas 3/7, lacteos: 4/7, pan, tortilla 7/7, frijoles arroz y
leguminosas 5/7
Cartilla de vacunacin completa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades exantemticas de la infancia: varicela, sarampin y paperas positivas, no
recuerda la edad.
HTAS de mas de 20 aos de evolucin en Tx con prazosin y losartan
DM2 de aproximadamente 20 aos de evolucin controlada
IRC de 3 aos y medio de evolucin en Tx con Hemodialisis
Traumticos, alrgicos y toxicos negados, transfucionales positivos, sin embargo niega
la presencia de reaccin adversa.
HBITOS:
Tabaquismo y alcoholismo negativos

PA
Ingresa a este servicio referido por el servicio de medicina interna, tras presentar dolor
abdominal, presencia de edema, eritema, aumento de volumen, fiebre de 38c y dolor en
abdomen.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO:
Estreimiento Crnico sin tx
APARATO CIRCULATORIO: negados
APARATO GENITOURINARIO: negados
SISTEMA NERVIOSO Y RGANOS DE LOS SENTIDOS
Hipoacusia Derecha, Presbicia sin tx
SISTEMA OSTEOMUSCULAR: negados
PIEL Y ANEXOS:Resequedad en todo la piel de evolucin crnica, las molestias disminuyen
con el uso de crema humectante y se exacerban con la exposicin al frio o durante el invierno.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
TA: 125/70 Pulso perifrico: 60 ppm Frecuencia Respiratoria: 22 rpm Frecuencia
cardaca: 63 lpm Temperatura: 37C

INSPECCIN GENERAL
Paciente masculino encamado con edad cronolgica similar a la aparente, orientado en las tres
esferas, se encuentra despierto y alerta, con actitud cooperadora, constitucin media sin
embargo se observa abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, presencia en tegumentos
de palidez leve, conformacin completa, sin presencia de movimientos anormales, y con buena
adaptacin al medio.

Normocfalo con implantacin del cabello normal No presenta hundimientos ni exostosis, la
temperatura es normal, hay presencia de pulsos temporales en ambas arterias de buena
intensidad, ritmo, frecuencia y duracin.
ojos: Simtricos, tamao medio, con pupilas isocoricas con dimetro de 4 mm con respuesta
normal a los reflejos fotomotor, consensual y motomotor, escleras de coloracin normal,
conjuntivas de coloracin transparente, iris de coloracin caf oscuro, cornea sin presencia de
opacidad ni otras alteraciones. Oido: Implantacin normal, de tamao grande, coloracin
levemente plida. CUELLO: Cilndrico y central con movimientos de extensin, flexin y
rotacin normales.
Palpacin de pulsos carotideos normales y presentes, trquea mvil sin alteraciones, tiroides
poco palpable y mvil a la deglucin sin presencia de anormalidades. TORAX movimientos de
amplexin y amplexacin normales, vibraciones vocales presentes de intensidad normal en
ambos hemitrax Percusin: Claro pulmonar. Regin precordial: ruidos cardiacos de adecuado
tono e intensidad sin presencia de agregados.
Abdomen plano simtrico, coloracin normal con presencia de vello de la distribucin normal
con respecto al sexo, se observa cicatriz umbilical central de aspecto normal y sin presencia de
herniaciones al pedir al Px que puje. Se observa cicatriz secundaria a colocacin de catter
TNK, peristaltismo presente. Se observa lesin abdominal por presencia de aabsceso de pared
con con piel eritematosa, presencia de dolor a la palpacin a si como salida de material
serohemtico. percusin abdominal: timpanismo Miembros sin alteraciones.

DX ABSCESO DE PARED ABDOMINAL