Prof.

Alessandra
2014
lcera Pptica
Soluo de continuidade na mucosa que se
estende alm da muscular da mucosa
(muscular prpria)

Regio do TGI expostas secreo
cloridropptica

Evolui com elevada recorrncia, alternando
fases de acalmia e atividade, caso persistam
suas causas


lcera x Eroso
lcera Pptica
o Identificao e isolamento do Helicobacter pylori
por Marshall e Warren
Lancet, 1983;1: 1273-4

o Revoluo nos conhecimentos acerca das
enfermidades ppticas, especialmente as
gastrites, a lcera pptica e, mesmo, as neoplasias
gstricas





lcera Pptica
Definies (1950):
No cido no lcera
Uma vez ulceroso sempre ulceroso


cido-pptico Doena infecciosa

No cido no H. pylori no lcera

Uma vez ulceroso sempre ulceroso


A lcera Pptica decorre do. . .
Regulao da secreo gstrica
Defesa da mucosa gstrica
Causas de lcera pptica
Fator gentico Fator ambiental


H. Pylori
AINE
Outros ...
Fatores de defesa

Fatores agressivos
Causas de lcera pptica
Idioptica
Causas de lcera pptica
O H. pylori a causa mais comum de lcera pptica:
90% - 95% - casos de lcera duodenal
70-80% - casos de lcera gstrica.
Na ausncia de H. pylori, o uso de AINE, a causa
mais comum de lcera pptica.
Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 59-69
Am J Gastroenterol 1994; 89: 116-28
Causas de lcera pptica




o Estudos transversais e retrospectivos que avaliaram
a prevalncia do H. pylori em pacientes com lcera
duodenal 1999 a 2008
o N = 16080 pacientes 81,2%
1999 a 2003 84%
2004 a 2008 77,2%
Europa: 83,9%; EUA: 72,4%; Brasil, Colmbia e Peru: 81,9%;
Japo: 94,3%

Helicobacter pylori
H. pylori - microbiologia
Bactria Gram negativa
Forma espiralada
Flagelos em uma das extremidades
Cultura: exige meio microaerfilo

Microbiologia: diversidade gentica
Colonizao da mucosa pelo H. pylori
H. pylori: histria natural
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
H. pylori: desfechos da infeco
Adaptado de Correa P & Piazuelo MB. Digest Liver Dis 2008; 40: 490 - 6
Prevalncia mundial do H. pylori
a infeco bacteriana de maior prevalncia em todo o mundo
Coloniza 50% da populao mundial
Colonizao e transmisso
Fonte de infeco: restrita aos seres humanos
Estmago: habitat natural
nico reservatrio conhecido
Condies favorveis do hospedeiro
Caractersticas biolgicas do H. pylori
Colonizao gstrica
Geralmente persiste por toda a vida
Pode haver depurao do H. pylori sem interveno direta


Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33
Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873
Colonizao e transmisso
Transmisso pessoa a pessoa
Contato ntimo
Intra-familiar
pai/me Hp (+) Ca 40% Hp (+) / pai/me Hp (-) Ca 3% Hp (+)
Instituies: creches, asilos
Caractersticas biolgicas do H. pylori
Rotas de transmisso
Gastro-oral (vmitos)
Fecal-oral
Oral-oral
gua e alimentos contaminados


Ford et al. Intern J Epidemiol 2007; 36: 1327-33
Cover & Blaser. Gastroenterology 2009; 136: 1683-873
AINES/AAS
AINES/AAS
Inibio da cicloxigenase
Reduo da produo de PGs endgenas
muco bicarbonato Fluxo sanguneo
Leso
lcera gstrica e lcera duodenal
HCl
Pepsina
AINES/AAS
Sntese das Prostaglandinas
AINES/AAS
Fatores de risco para lcera:
Idade > 60 anos
Antecedente de UP / Hemorragia
Associao de AINES
Doses altas de AINE
AINE + corticide e/ou anticoagulantes
Infeco pelo H. pylori

AINES/AAS
Coxibes

Inibidores seletivos da COX2
Estudos com seguimento endoscpico demonstram que
o risco de complicaes gstricas 4 vezes menor que
com AINE tradicional
Hawkey et al, GUT 2003

Toxicidade cardiovascular
Incidncia de infarto do miocrdio 5x maior
PA e casos de insuficincia cardaca em idosos
O risco depende do tipo de AINE?
O celecoxib foi to efetivo quanto o diclofenaco associado ao
omeprazol na preveno do ressangramento.
Celecoxib versus diciofenac plus omeprazole in high-risk arthritis
patients: Results of a randomized double-blind trial

Chan, F.K.L. et al.


Neste estudo nem o celecoxib nem o diclofenaco associado ao
omeprazol preveniu, adequadamente, a recorrncia da lcera
Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump
inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at
very high risk: a double-blind, randomised trial


H. pylori e AINE
Prevalncia de DUP em AINE (+)
Prevalncia de Hp e AINE em DUP hemorrgica

16 estudos: 1625 pacientes AINE (+):
DUP em Hp (+) 41,7%
DUP em Hp (-) 25,9%

5 estudos controlados:
DUP em AINE (+) 35,8%
DUP em AINE (-) 8,3%
AINE Hp (-) Hp (+)
No 0 19,4
Sim 18,1 61,1
Risco relativo de lcera
S AINE 4,85
S H. pylori 1,79
AINE + H. pylori 6,13
Risco relativo de hemorragia
OR
Comparado com no usurios de AINEs, H. pylori negativos,
o risco de lcera em infectados que usam AINEs 61,1
vezes maior. O risco de hemorragia aditivo.
Risco de lcera e complicaes
Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in
patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-
inflammatory drugs: a randomised trial

Francis KL Chan, et al.

G1: grupo erradicado (51) e G2: grupo placebo (49)

Diclofenaco 100mg/dia - 6 meses EDA




N %
G1 5 9,8
G2 15 30,6
lcera pptica
Lancet 2002; 359: 9 - 13
%
G1 12,1
G2 34,4
%
G1 4,2
G2 27,1
Lancet 2002; 359: 9 - 13
Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in
patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-
inflammatory drugs: a randomised trial

Francis KL Chan, et al.

Probabilidade de DUP em 6 meses
Probabilidade de sangramento em 6 meses
Testar e tratar o H. pylori
em pacientes que sero
submetidos a tratamento
prolongado com AINE,
reduz significativamente o
risco de DUP
Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos

1) 5 artigos: prevalncia de H. pylori em AINE (+) e AINE (-)
com DUP
O uso de AINE no est associado com a infeco pelo H.
pylori em pacientes com DUP

2) 9 artigos: n = 1343 pacientes AINE (+). A DUP ocorreu em:
31,2% - Hp (+) / 17,9% - Hp (-)
DUP mais comum em pacientes Hp (+) do que em Hp (-) que
usam AINE
Hp aumenta o risco de DUP em usurios de AINE (efeito
sinrgico)


Helicobacter 2012; 17: 286 - 96
Jan/1989 a Ago/2010 21 artigos includos

3) 7 artigos: n = 1254 pacientes AINE (+).
Desenvolveram DUP:
6,4% - com tto de erradicao do Hp
11,8% - sem tto de erradicao do HP
A erradicao do H. pylori previne o desenvolvimento de
DUP em AINE (+)
Helicobacter 2012; 17: 286 - 96
Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.
Arq Gastroenterol 2013
Diagnstico
Diagnstico Clnico
Anamnese
Caractersticas da dor
Sintomas acompanhantes: nuseas,
vmitos, plenitude gstrica ps-
prandial, eructaes
Medicamentos usados
Tabagismo
Doenas concomitantes
Antecedentes familiares

Diagnstico Clnico
Dor
Localizada no epigstrio
Carter: queimao, dor de fome
Ritmo (50%):
UD melhora com alimentao
UG piora com alimentao
Periodicidade:
Perodos de atividade (dias ou semanas) e de
acalmia (semanas ou meses)
1 manifestao: hemorragia ou perfurao
Diagnstico Clnico
Exame Fsico
Dor a palpao:
Epigstrio
QSD 20%

Evidncia de complicao
Exames Complementares
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Padro ouro
Diagnstico
Coleta de material
Instituio de medidas
teraputicas
Exames Complementares
lcera Gstrica
Rara antes dos 15 anos,
predomina entre 50 e 70 anos
> 80% - na pequena curvatura, em
antro ou incisura angular
Pode representar uma leso
maligna
Bipsias das bordas da lcera
Controle endoscpico 6 a 8
semanas


lcera Duodenal
Predomina em adultos
jovens (30 a 50 anos)
95% - 1 poro do
duodeno
Associada a gastrite
antral
UD maligna
extremamente rara

Diagnstico da Infeco pelo H. pylori
Teste respiratrio da uria
Diagnstico da infeco por H. pylori


Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.
Arq Gastroenterol 2013
Tratamento Clnico
Orientaes gerais:
Remover crendices
Dieta equilibrada e saudvel, sem os
alimentos que desencadeiam sintomas
naquele paciente
Eliminao de AINEs e tabagismo

Tratamento Clnico
Hp positivo:
Erradicao da
bactria
Hp negativo (AINE):
Suspender AINE + IBP
(4 a 8 semanas)
Tratamento profiltico
o Mecanismos:
o Fortalecendo os componentes que mantm a
integridade da mucosa pr-secretores
o Diminuindo a ao cloridropptica -
antissecretores

Medicaes
o Pr-secretores:
o Estimulam os fatores protetores da mucosa
o Anticidos
o Sucralfato
o Sais de bismuto coloidal
o Prostaglandinas - misoprostol
o Antissecretores:
o Medicamentos de escolha
o Bloqueadores do receptor H2 da histamina
o Inibidores da bomba de prtons (IBP)


Medicaes
oBloqueadores H
2
:
o Eficcia de cicatrizao 60 a 85% - 4
semanas de tratamento (+ 10% - mais 4
semanas)
o Doses dirias:
o Cimetidina 800 mg
o Ranitidina 300 mg
o Famotidina 40 mg
o Nizatidina 300mg



Medicaes
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
e Esomeprazol

Inibio potente e irreversvel da bomba de prtons (at
24 h)
Eficcia de cicatrizao: 70% - 2 semanas; 92 a 100% -
4 semanas
Dose: 1 cp em jejum (alimento reduz a biodisponib. em
50%) 1 hora antes de uma refeio
Efeitos adversos (1-5%): tontura, diarria e cefalia
No h evidncia de desenvolvimento de carcinide no
estmago, nem maior incidncia de adenocarcinoma
Inibidores de bomba de prton (IBP)
Medicamentos Dose diria UD UG
IBP Omeprazol 20 mg 4 semanas 8 semanas
Lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
Inibidores de bomba de prton (IBP)
Objetivo: relatar a tolerabilidade, segurana e
eficcia de tratamento contnuo, de at 15 anos, com
pantoprazol em pacientes com doenas cido-ppticas
severas
Concluso: a terapia de manuteno diria de
pantoprazol por at 15 anos para casos de doenas
cido-ppticas severas eficaz e bem tolerada, sem
riscos identificados. Os dados deste estudo, de maior
durao at hoje, fornecem evidncias da utilizao
segura de pantoprazol a longo prazo.
Tratamento Clnico
Erradicao do H. pylori

Quando no h erradicao do Hp o ndice
de recidiva de 100% em 2 anos,
independente do medicamento empregado
Teraputica curativa: recidiva < 2%
Deve-se tentar erradicar o Hp de todos os
portadores de lcera pptica
Tratamento do H. pylori
Coelho LG et al. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori.
Arq Gastroenterol 2013
Tratamento Cirrgico
Cada vez mais pouco freqente
Evoluo do tratamento clnico: descoberta do H. pylori, antisecretores
eficazes, < incidncia da doena
Indicaes:
Intratabilidade clnica
Avaliar a erradicao do H. pylori
Dosar gastrina (Sd. Zollinger-Ellison Gastrinoma)
Hemorragia (+ comum)
15 a 20% dos casos
80% resolvem clinicamente
Perfurao (+ grave)
5% dos pacientes peq. curvatura gstrica e parede anterior do
bulbo duodenal
Principal indicao
Obstruo (+ rara)
2% dos ulcerosos (canal pilrico)
Concluso
H. pylori e AINEs so fatores de risco
independentes para a lcera e hemorragia
A UP uma raridade em indivduos no
infectados que no utilizam AINEs
Em pacientes infectados que usam AINEs,
o risco de lcera cerca de 60 vezes
maior que em controles no infectados
A complicao hemorrgica pouco
frequente em ulcerosos infectados que no
usam AINEs


Concluso
AINEs so fatores de grande risco para
hemorragia
A erradicao da bactria diminui
significativamente - mas no impede o risco de
lcera e hemorragia
Em pacientes com histria prvia de lcera e/ou
sangramento, alm de erradicar a bactria,
necessrio o tratamento de manuteno com IBP
O uso de coxibs diminui, mas no impede, que
pacientes de risco venham a ter lcera ou HDA
Identificao: MFR, 75 anos, fem, viva
Leso ulcerada na incisura angular
Voc concorda com a descrio da leso?
Sim
No

Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente?
Sim
No

Voc biopsiaria a leso ulcerada?
Sim
No

Voc concorda com a descrio da leso?
Sim
No

Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente?
Sim
No

Voc biopsiaria a leso ulcerada?
Sim
No

Voc concorda com a descrio da leso?
Sim
No

Voc pesquisaria o Helicobacter pylori
nesta paciente?
Sim
No

Voc biopsiaria a leso ulcerada?
Sim
No

Pesquisa de H. pylori negativa
Bipsia: mucosa gstrica com
infiltrado inflamatrio de moderada
intensidade, agudo e sem sinais de
malignidade.
Voc j tem alguma hiptese
diagnstica com relao etiologia
destas leses?
Sim
No
Caso Clnico
Identificao: MFR, 75 anos, fem., viva

Histria clnica:
Dor epigstrica contnua e forte h 15 dias,
aps tto com indometacina e corticides devido
a artrose no joelho
Os medicamentos estavam formulados
juntamente com 150mg de ranitidina


Caso Clnico
Antecedentes pessoais:
Hipertensa e diabtica (controlada)
Tem insuficincia coronariana e cardaca (medicada)
Vrias cirurgias ginecolgicas
Histria de DUP h mais de 20 anos

Antecedentes familiares: ndn

Exame fsico:
PA: 150 x 90
Edema e provvel derrame articular no joelho direito


Qual a sua conduta?
a) Suspender a medicao (AINE) e
prescrever IBP por 4 semanas
b) Trocar o AINE e prescrever o
IBP por 4 semanas
c) Suspender o AINE e prescrever
IBP por 8 semanas
d) Trocar o AINE e prescrever IBP
por 8 semanas
e) Outra no relacionada
Qual a sua conduta?
a) Suspender a medicao (AINE) e
prescrever IBP por 4 semanas
b) Trocar o AINE e prescrever o
IBP por 4 semanas
c) Suspender o AINE e prescrever
IBP por 8 semanas
d) Trocar o AINE e prescrever IBP
por 8 semanas
e) Outra no relacionada
Voc faria controle endoscpico aps
tratamento?
Sim
No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo?
Sim
No
Se o AINE fosse indispensvel, voc
faria gastroproteo preventiva?
Sim
No
Voc faria controle endoscpico aps
tratamento?
Sim
No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo?
Sim
No
Se o AINE fosse indispensvel, voc
faria gastroproteo preventiva?
Sim
No
Voc faria controle endoscpico aps
tratamento?
Sim
No
Mudaria sua conduta se o Helicobacter
fosse positivo?
Sim
No
Se o AINE fosse indispensvel, voc
faria gastroproteo preventiva?
Sim
No
Quantos fatores de risco para leso
gstrica voc detecta neste caso?
a) Um
b) Dois
c) Trs
d) Quatro
e) Cinco

Quantos fatores de risco para leso
gstrica voc detecta neste caso?
a) Um
b) Dois
c) Trs
d) Quatro
e) Cinco