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Periodoncia y
Osteointegracin
www.quintessence.es
Tcnicas de sutura en implantologa
Alargamiento coronario
Volumen 19
Nmero 2
Ao 2009
Revista Oficial de
www.sepa.es
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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Tcnicas de sutura en implantologa
Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer
Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual
Jon Gurrea
Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras
ciruga guiada por ordenador
Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng,
Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre
Controversias en implantologa: implantes post-extraccin
Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti
Extrusin ortodncica forzada: remodelacin periodontal previa a un
tratamiento de prtesis implantosoportada
Adrin Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar, Juan Francisco
Batanero, Eugenio M. Cordero
Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica
Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Girns, Carolina Manau,
Carles Subir
Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relacin con la
periodontitis y periimplantitis: una revisin de la literatura
Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos
Normas de publicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
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PERI ODONCI A Y OSTEOI NTEGRACI N
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Revista Oficial de
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ADIS, CLASE MEDIA, ADIS
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se es, efectivamente, el encabezado del artculo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacio-
nal, cuya lectura parece ms que recomendable y que, en resumen, muestra como la dram-
tica evolucin de esta crisis global, que tan duramente est golpeando a nuestro pas, est con-
virtiendo en realidad lo que haca ya un tiempo se vena anunciando: la desaparicin paulatina,
pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal
proveedor pero tambin consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase social
bsicamente constituida por los ahora llamados mileuristas.
Si el porcentaje de jvenes con plena independencia econmica ha disminuido cuatro puntos en los
ltimos cuatro aos y se sita ahora en un mero 21%, trabajar para la administracin constituye el m-
ximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospe-
char que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontolgicos privados puede estar en
franca regresin, quiz de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologas y lo sofisticado
de muchos tratamientos dentales, unido a los elevadsimos costos que actualmente supone mantener
una consulta, justifican lo que algunos expertos sealaron hace ya un tiempo: en el futuro que es ya el
presente coexistirn un limitado nmero de profesionales con consultas de lite para pacientes que
puedan econmicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayora de ellos que ofrezcan
tratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vez
ms limitados.
Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clnica dental, ahora o en el
futuro, todava el dentista es el dueo de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa por
una formacin clnica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sen-
tido, la Sociedad Espaola de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este ao, juega un papel
muy significativo a travs de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficien-
temente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, de
acuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesin un ptimo nivel de competencia,
que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el que
ahora estamos viviendo.
JOS J. ECHEVERRA
Director de Periodoncia
y Osteointegracin
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Tcnicas de sutura
en implantologa
Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer
INTRODUCCIN
Los artculos y las recomendaciones so-
bre la tcnica de suturas en la ciruga
oral son numerosos y diversos. Bsica-
mente pueden subdividirse en dos gran-
des grupos: el primer grupo incluira los
conceptos bsicos, como la nomen-
clatura, las ventajas y los inconvenien-
tes de las suturas interrumpidas y las su-
turas continuas con todas sus variantes,
y el segundo grupo abordara los bene-
ficios potenciales de las tcnicas micro-
quirrgicas y su rpida evolucin, que
tiende al uso de un material de sutura
cada vez ms fino de hasta 10/0. Los be-
neficios de las tcnicas de sutura micro-
quirrgicas son evidentes en casos de-
terminados, aunque apenas existen
datos validados cientficamente sobre
este tema.
La misin de una sutura slida es fa-
vorecer la cicatrizacin por primera in-
tencin y evitar el riesgo de una infec-
cin postoperatoria.
1
La cicatrizacin
tambin puede favorecerse permitien-
do la secrecin de la herida mediante
la omisin intencionada de una sutura
en, por ejemplo, el extremo apical de
una incisin de descarga y fuera del lla-
mado punto de mxima tensin de la
herida.
La sutura no es la nica responsable
de una cicatrizacin exenta de compli-
caciones. Su funcin es la de mantener
los tejidos movilizados previamente pre-
parados en la posicin deseada sin ejer-
cer tensin alguna y debe actuar como
elemento pasivo durante la cicatriza-
cin. La mucosa bucal es extremada-
mente sensible a la tensin ejercida por
las heridas, y las suturas a tensin re-
percuten obligatoriamente en el tejido
produciendo isquemia, necrosis y de-
hiscencia.
2
A lo largo de este artculo se descri-
bir el procedimiento de algunas de las
tcnicas ms empleadas en implanto-
loga.
PRCTICA CLNICA
AUMENTO SEO (SECUNDARIO)
La planificacin del cierre de la herida
empieza con la incisin que, en la me-
dida de lo posible, debera dejar 2 mm
de mucosa queratinizada hacia lingual y
a ser posible tambin hacia bucal a fin
Ingo Springer
Profesor y licenciado en Medicina
y Odontologa
Centro de Ciruga Maxilofacial
de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania
Jrg Wiltfang
Profesor y licenciado en Medicina
y Odontologa
de la Clnica
Claudia Springer
Doctora en Odontologa
Centro de Odontologa Restauradora
y Periodontologa de la Clnica
Arnold-Heller-Strae16
24105 Kiel (Alemania)
Correspondencia a:
Dr. Ingo Springer
de la Clnica
Arnold-Heller-Strae16
24105 Kiel (Alemania)
e-mail: springer@mkg.uni-kiel.de
Palabras clave: tcnicas de sutura, microciruga, materiales de sutura, tcnica de la puncin, microadaptacin
Objetivo: La misin de la sutura quirrgica es la adaptacin sin tensin de los mrgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrizacin permite soportar cargas
mecnicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artculo se describirn la preparacin ptima de un sitio
quirrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilizacin de colgajos), las tcnicas de la puncin atraumtica, la sutura vertical, los nudos microquirrgicos y la correcta
adaptacin. La tcnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento seo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa
queratinizada y el aumento seo primario (= preservacin del reborde alveolar y prevencin de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente
las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente proteccin de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamao
de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los nicos aspectos que definen la tcnica microquirrgica.
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de ofrecer un apoyo resistente para la
sutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediata-
mente despus deber procederse a la
discisin del periostio justo por debajo
del pliegue mucolabial y la movilizacin
del colgajo bucal a fin de minimizar el
riesgo de sangrado posterior (Fig. 1c y
Fig. 1d).
La teora por la que se recomien-
da suturar de flojo a fuerte sugiere
que slo el colgajo bucal debe perma-
necer mvil y el lingual/palatino in-
mvil. Cuando esto ocurre, las fuer-
zas de cizalla actan sobre la sutura al
masticar y hablar. El hecho puede mi-
nimizarse de forma efectiva mediante
una movilizacin lingual complemen-
taria roma (Fig. 1e), aunque bastara
con una preparacin subperistica
para desprender el mucoperiostio lin-
gual y el palatino. En el maxilar infe-
rior puede realizarse una elevacin de
la mucosa con ayuda de un elevador
de periostio hasta el espacio sublin-
gual situado debajo del pliegue buco-
labial (Fig. 1e). En los aumentos ver-
ticales, el procedimiento permite una
importante movilizacin lingual com-
plementaria a la movilizacin bucal.
El procedimiento podra calificarse de
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S p r i n g e r y c o l s . T c n i c a s d e s u t u r a e n i m p l a n t o l o g a
P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i n
Figs. 1a y 1b Incisin: en la medida de lo posible, deber
respetarse la mucosa queratinizada lingual.
Figs. 1c y 1d Diseccin del periostio y separacin para
movilizar el periostio bucal.
Fig. 1e Movilizacin lingual roma o movilizacin bilateral.
Fig. 1f El volumen de material regenerativo debe
adaptarse a lo previsto.
Fig. 1g Tras el aumento: comprobacin destinada a
verificar que la movilizacin bucal inicial es suficiente para
cerrar la herida sin tensin.
Fig. 1h Entrada de la aguja en forma perpendicular
sujetada por el centro con un portaagujas.
Fig. 1i La aguja sale despus de haber atravesado en
forma perpendicular el mucoperiostio.
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movilizacin bilateral, aunque con
un riesgo de dehiscencia significati-
vamente ms bajo.
El aumento debe realizarse siguien-
do estrictamente la plantilla de per-
foracin (colocacin de prueba) de
acuerdo con el hueso requerido. En
caso de colocar la plantilla sobre la
pieza dental, y no sobre la mucosa,
sta podr volver a utilizarse en el im-
plante posterior sin tener que realizar
ms modificaciones (Fig. 1f). Tras el
aumento deber comprobarse si la
movilizacin bucal es suficiente para
cubrir y cerrar la herida sin tensin
(Fig. 1g).
La sutura es el medio para fijar el
trabajo realizado y no para compensar
el cierre de la herida mediante tensin.
La tendencia a utilizar un material de su-
tura cada vez ms fino se basa tambin
sobre este hecho, entre otros. Se trata
de un tipo de material apto para adap-
tar los mrgenes pasivos de la herida y
se rompe en caso de producirse una
tensin excesiva. El hecho resulta ade-
ms en un beneficio didctico. No obs-
tante, en opinin del autor, en los au-
mentos no es recomendable utilizar un
material de sutura de tamao inferior a
5/0, pero s es importante optar por una
sutura monofilamento o pseudo-fila-
mento no absorbible que impida, en la
medida de lo posible, el transporte de
bacterias y secreciones a travs del hilo
hasta el interior de la herida. Asimis-
mo, se recomienda la utilizacin de una
aguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin de
evitar la contusin de los tejidos del
margen de la herida y la consecuente
alteracin del riego debidos a la entra-
da de la aguja.
El objetivo de la tcnica de sutu-
ra en el cierre de la herida tras un au-
mento debe ser una cicatrizacin por
primaria rpida de efecto elevador. Si
los mrgenes de la herida estn inver-
tidos en algunas zonas debido a sutu-
ras con puntos individuales o sutura
continua poco cuidada, nos encontra-
remos con un epitelio colocado sobre
epitelio, que promover una cicatri-
zacin secundaria de la herida debida
a la imposibilidad de unin directa de
la submucosa. En consecuencia, se
granular hacia arriba desde el fon-
do de la herida, donde se encuentra
el hueso transplantado. El proceso as
iniciado no habr concluido en el
momento de retirar la sutura al cabo
de 2 semanas y, en algunos casos, puede
llevar a una dehiscencia en heridas
en principio no dolorosas ni infec-
tadas.
Es por ello que se recomienda la
utilizacin de puntos de colchonero
verticales de Donati alternados con su-
turas interrumpidas, ya que suelen per-
mitir una adaptacin ms limpia del
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Fig. 1j Paso en forma vertical de la aguja en dos fases
por el periostio lingual desde dentro hacia fuera.
Fig. 1k Punto de colchonero vertical cerca del margen
lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la
cara lingual.
Fig. 1l Paso de la aguja por la cara bucal del margen de
la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen
de la herida.
Fig. 1m Estado antes del anudado.
Fig. 1n Primer nudo.
Fig. 1o Nudo terminado. Obsrvese la elevacin de los
mrgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un
efecto elevador en lugar de la elevacin y adaptacin epitelial
simultnea lograda con la sutura.
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epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig.
2e). Los mrgenes de la herida deben
abordarse protegiendo el epitelio, ya
que toda perforacin con pinza quirr-
gica y contusin con pinza anatmica
comprometen el riego sanguneo en los
mrgenes de la herida. La elevacin
suave del colgajo mucoperistico con
un gancho de Gillies resulta muy res-
petuosa. Otro factor decisivo parece ser
la entrada de la aguja. La introduccin
de la aguja en forma perpendicular (Fig.
1h) favorece dos aspectos:
1. La elevacin de la sutura, incluso
con sutura interrumpida.
2. Una mnima traumatizacin de los
tejidos dado que la introduccin de
la aguja en forma oblicua no solo
abre el canal, sino que tambin
produce una incisin vertical en el
margen de la herida que empeora
el riego sanguneo.
Despus de haber atravesado en for-
ma perpendicular la totalidad del mu-
coperiostio, podr inclinarse la aguja
(Fig. 1i). Las personas no entrenadas
deberan abordar la fase posterior, es de-
cir, la entrada de la aguja por el margen
de la herida opuesto, en dos fases dado
que atravesar en forma perpendicular
el mucoperiostio lingual, en este caso
desde dentro hacia fuera (Fig. 1j), pue-
de acarrear, en determinados casos, una
incisin involuntaria producida por el
paso de la aguja a travs del margen de
la herida bucal cuando la aguja se en-
cuentra simultneamente en el muco-
periostio bucal.
A continuacin se abordar la su-
tura Donati cerca del margen lingual
de la herida y en forma perpendicular
a la salida de la aguja sobre la cara lin-
gual (Fig. 1k). La entrada de la aguja en
forma perpendicular cerca del margen
de la herida es importante dado que de
lo contrario podra producirse una in-
cisin con facilidad. En consecuencia,
se atravesar el margen bucal de la he-
rida desde dentro hacia fuera en forma
perpendicular sobre la entrada de la
cara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podr
anudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n).
El paso de la aguja en la sutura de
punto de colchonero vertical intraoral
no quedar igual de cerca del margen
de la herida como en una herida en la
piel exterior debido a una resistencia
mecnica menor de la submucosa. En
82
Fig. 2a Entrada de la aguja en forma perpendicular desde
fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de
alrededor de 3 mm.
Fig. 2b Salida de la aguja en forma perpendicular desde
dentro hacia fuera.
Fig. 2c Primer nudo con anudado doble. Obsrvese que
la sutura se desliza, es decir los hilos estn retorcidos
entre ellos.
Fig. 2d Tras el anudado de la sutura puede apreciarse una
buena adaptacin primaria del epitelio y unos mrgenes de la
herida elevados.
Fig. 2e Cierre de la herida estanco con elevacin. Las
eversiones puntuales de la submucosa no repercuten
negativamente, tampoco en caso de someterse a una
epitelizacin secundaria.
Fig. 2f Herida 2 semanas despus de la intervencin;
buena curacin de la herida.
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este caso, el efecto elevador y de adap-
tacin epitelial de la sutura se sustitu-
ye por un efecto elevador (Fig. 1o), es
decir, la adaptacin del epitelio no
siempre es idnea. Lo habitual es que
la curacin de la herida se produzca en
un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; comp-
rese al respecto la Fig. 1a).
Las suturas interrumpidas pueden
alternarse con las suturas de colchone-
ro sin perder el efecto elevador (por
norma general bastar una sutura de
colchonero por cada dos suturas inte-
rrumpidas). De este modo, adems del
efecto elevador obtendremos tambin
una mejor adaptacin del epitelio. En
la sutura interrumpida deber procurar-
se una distancia suficiente con respec-
to al margen de la herida en la entra-
da y salida de la aguja (alrededor de
3 mm), debindose introducir la aguja
por la cara bucal en forma perpendicu-
lar desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) y
por la cara lingual en dos fases en for-
ma perpendicular desde dentro hacia
fuera (Fig. 2b). El primer nudo deber
ser doble procurando siempre un des-
lizamiento de la sutura, es decir, los hi-
los debern volverse uno en torno a
otro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear.
Si la sutura bloquea, no podr dosifi-
carse la adaptacin de los mrgenes de
la herida ni la tensin de la sutura. Tras
el anudado de la sutura podr apreciar-
se una buena adaptacin primaria del
epitelio con unos mrgenes general-
mente elevados (Fig. 2d). El aspecto fi-
nal tras el aumento debe ser el de una
herida estanca por encima del injerto
seo y elevada (Fig. 2e). Las eversiones
puntuales de la submucosa (ausencia de
adaptacin del epitelio) no repercuten
negativamente, tampoco de estar suje-
tas a la epitelizacin secundaria.
El proceso suele concluir al cabo de
2 semanas (Fig. 2f).
RETIRADA DE LA SUTURA
Al cabo de una semana, las heridas in-
traorales no suelen presentar sensibili-
dad ni dolor y empiezan a ser un estor-
bo al hablar, comer y en caso de
determinados hbitos o bruxismo. En
consecuencia, la retirada de la sutura
en aumentos debera producirse antes
de cumplirse las 2 semanas.
VESTIBULOPLASTIA CON INJERTO
LIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA
En los aumentos, la vestibuloplastia lo-
cal con injerto libre de mucosa quera-
tinizada tomado del paladar duro es, sin
duda, una de las intervenciones ms
frecuentes de la ciruga mucogingival
periimplantaria. El objetivo de este
tipo de intervenciones es la obtencin
o la regeneracin de enca fija quera-
tinizada tras el desplazamiento de la
mucosa interior de la mejilla sobre o
incluso ms all del proceso alveolar
tras una cobertura plstica. La inter-
vencin est indicada en aquellos ca-
sos en los que la mucosa queratinizada
no puede devolverse a su posicin me-
diante los llamados colgajos multipe-
risticos o split flap. El objetivo de la
vestibuloplastia es devolver la mucosa
no queratinizada a su posicin para re-
cuperar un vestbulo normal con mu-
cosa fija queratinizada (mediante un
injerto libre de mucosa queratinizada)
alrededor de los implantes (Fig. 3a y
Fig. 3g). Para ello, seis meses antes de
sacar las imgenes mostradas se inser-
taron tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 y simultneamen-
te se realiz una elevacin sinusal con
aumento lateral y bloque seo de la l-
nea oblicua.
El aspecto ms importante para el
xito de la vestibuloplastia con injerto
libre de mucosa queratinizada no es la
sutura, sino una preparacin adecuada
de los tejidos. El primer paso consiste
en el desprendimiento de la mucosa bu-
cal en el plano epiperistico mante-
niendo la adherencia del periostio al
hueso (conocido como colgajo multi-
peristico, Fig. 3b). El procedimiento
puede realizarse con bistur (n 15) o
tijera ejerciendo presin sobre el hue-
so. Lo normal es que la mucosa regrese
automticamente a su posicin tras el
Fig. 3a Estado intraoral cinco
meses despus de la insercin de
tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 con elevacin
sinusal y aumento seo lateral
mediante bloque seo de la lnea
oblicua y cobertura plstica.
Obsrvese la mucosa de la mejilla
en el punto ms elevado de la
cresta alveolar.
Fig. 3b Desprendimiento de la
mucosa en el plano epiperistico; el
periostio sigue adherido al hueso
(colgajo multiperistico).
Fig. 3c Estado tras colgajo
multiperistico. Tras el
desprendimiento, la mucosa
regresa automticamente a su
posicin. Anchura suficiente de la
cresta alveolar cubierta de
periostio.
Fig. 3d Sujecin de la mucosa al
periostio con sutura interrumpida.
Utilizacin de material
polifilamento absorbible de tamao
3/0 con aguja cortante reversa.
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desprendimiento dejando al descubier-
to una cresta alveolar cubierta de pe-
riostio suficientemente ancho, incluso
sin suturas (Fig. 3c).
El margen del colgajo mucosal debe
fijarse al periostio en el punto ms ele-
vado posible (apical) del periostio del
proceso alveolar. En estos casos, la uti-
lizacin de suturas finas no nos benefi-
cia, ya que se trata de sujetar de modo
que resista las cargas mecnicas ejerci-
das al hablar, comer e incluso al toser o
estornudar hasta la cicatrizacin. En
consecuencia, la sujecin deber reali-
zarse con materiales polifilamento
reabsorbibles de tamao 3/0 y aguja de
corte reverso (Fig. 3d). La obtencin
del injerto libre de mucosa queratini-
zada se realizar con bistur (n
o
15) de
modo que no quede ningn resto de te-
jido graso ni glandular en la cara infe-
rior que pueda repercutir negativamen-
te en las posibilidades de supervivencia
como consecuencia de tramos de difu-
sin largos (Fig. 3e). El tamao del in-
jerto a obtener debe basarse, principal-
mente, en la superficie de periostio
libre, y en el caso de superficies de gran
tamao y poco injerto disponible se
ajustar a las posiciones del implante.
Las reas alejadas del injerto no deben
cubrirse obligatoriamente con un injer-
to ya que estn sujetas a la granulacin
libre y epitelizacin (Fig. 3f y Fig. 3g).
En caso de no colocar injertos libres so-
bre el periostio liberado, se reducir el
grosor de la mucosa fija recuperada en
como mnimo el 50 %. La Figura 3h
muestra claramente que el rea bucal
del implante en la regin 13, que al
principio quedaba poco cubierto por el
injerto (Fig. 3g), muestra un resultado
clnico satisfactorio y la anchura mni-
ma de mucosa fija en comparacin con
las posiciones 14 y 16.
El injerto debe tensarse sobre el pe-
riostio liberado del proceso alveolar y
presionarse con toda la fuerza posible
sobre la base a fin de adherirlo con una
capa finsima de fibrina. Durante los
primeros das, la nutricin del tejido
transplantado se realizar por difusin.
Para evitar el corte de la sutura por el
transplante, deber optarse por la en-
trada de la aguja en forma perpendicu-
lar (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en el
apartado Aumento seo. Una entra-
da oblicua de la aguja producira una
incisin como consecuencia de las pro-
piedades del tejido y pondra en peli-
gro el resultado final. Tambin se reco-
mienda evitar las agujas de corte
reverso (Nota: punto de rotura por in-
cisin) y en su lugar optar por agujas de
punta pulida o redondas y de ensanche,
como las empleadas en la ciruga vas-
cular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material ms
apropiado es el hilo de nylon monofi-
lamento de tamao 5/0 o 6/0. La reti-
rada de las suturas puede realizarse al
cabo de una semana. Las suturas que
sostienen la posicin de la mucosa de
la mejilla en la nueva altura del vest-
bulo en el periostio debern dejarse du-
rante 2 semanas, siempre que no sean
absorbibles.
Merece la pena observar, que las
zonas de obtencin de injerto en el pa-
ladar suelen presentar dolor hasta 2 se-
manas despus de la intervencin. Tras
la obtencin de los injertos de epitelio
combinados con una capa conectiva
fuerte, como los utilizados para cubrir
los alvolos en los aumentos primarios
(vase ms abajo), puede producirse
sangrado fuerte hasta 2 semanas des-
pus procedente de ramas de la arteria
palatina. Deber informarse de ello al
paciente para que controle el sangra-
do mediante compresin con un pa-
uelo hmedo. El dolor y el sangrado
pueden evitarse utilizando una placa
palatina.
84
Fig. 3e Obtencin del injerto libre
de mucosa queratinizada con bistur
(n 15) sin tejido graso ni linftico
en el lado inferior.
Fig. 3f El tamao del injerto debe
adecuarse a la superficie peristica.
En el caso de superficies muy grandes
deber adecuarse a las posiciones
de los implantes. Las reas alejadas
del implante epitelizarn libremente.
Adaptacin precisa y fijacin del
implante sobre la base (nylon
monofilamento 6/0).
Fig. 3g Estado 2 semanas despus
de la intervencin: La posicin de la
mucosa no queratinizada est muy bien
corregida (comprese con Fig. 3a).
Fig. 3h Estado al cabo de un ao
(comprese con Fig. 3a y Fig. 3g). El
rea bucal del implante en la regin 13,
en un principio poco cubierto por el
injerto libre de mucosa (Fig. 3f),
presenta un resultado clnico
satisfactorio y una anchura mnima de
mucosa adherida en comparacin con
las posiciones 15 y 16.
3g 3e
3h
3f
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AUMENTO SEO PRIMARIO
(PRESERVACIN DEL REBORDE
ALVEOLAR, PREVENCIN DE LA
ALVEOLITIS)
En el aumento seo primario, tras el re-
lleno de alvolos con, por ejemplo, un
injerto seo y/o material sustitutivo
seo, el alvolo se cubre con una mem-
brana heterloga o aloplstica o con un
injerto libre de mucosa y tejido conec-
tivo procedente del paladar. El in-
conveniente del injerto de mucosa y
tejido conectivo son las posibles com-
plicaciones mrbidas de la extraccin, y
las ventajas son unos costes de material
menores y una curacin ms rpida de
la herida sin alteracin de la osificacin.
Debido a que el injerto de mucosa y te-
jido conectivo deja de poder nutrirse por
difusin, como ocurre con el injerto li-
bre de mucosa libre queratinizada (va-
se arriba), cobra ms importancia la
revascularizacin desde la capa subepi-
telial de tejido conectivo de los mrge-
nes gingivales. Distintamente a lo que
ocurre con el injerto libre de mucosa
queratinizada, el hecho mencionado im-
plica una microadaptacin precisa de los
mrgenes de la herida. En este sentido,
la tcnica microquirrgica (lupa, tcni-
ca de la puncin dejando que el hilo se
deslice) condiciona de forma importan-
te la precisin de la adaptacin. Para
evitar el efecto de capilaridad en los al-
volos deberan utilizarse suturas muy fi-
nas (6/0 o ms) y suturas inertes, es de-
cir hilos de sutura monofilamento no
absorbibles. Debido al riesgo de rotura
del tejido, se recomienda usar preferen-
temente agujas de punta pulida o agujas
de punta redonda y, en consecuencia, de
ensanche (vase Fig. 4b y Fig. 4c).
DISCUSIN
Los procesos microquirrgicos en la ci-
ruga plstica periodontal, especial-
mente aquellos realizados en zonas re-
levantes desde el punto de vista
esttico, se han convertido en una
prctica imprescindible.
1,2,4
Lo mismo
ocurre con las tcnicas destinadas a la
optimizacin del tejido periimplanta-
rio. El trmino de ciruga mucogingi-
val
l5
introducido por Friedman recoge
los procedimientos de la ciruga perio-
dontal y la ciruga de tejidos blandos
periimplantarios, e incluye las tcnicas
para la cobertura de la recesin,
6-13
el
ensanchamiento de la enca queratini-
zada,
14-16
la correccin de defectos de la
cresta alveolar
17-21
y, desde los aos 80,
el aumento seo primario con, entre
otros, injerto seo combinado con te-
jido conectivo gingival y todas sus va-
riaciones (preservacin del reborde al-
veolar, prevencin de la alveolitis).
22,23
Algunos trabajos describen los ma-
teriales y fundamentos, las ayudas pti-
cas necesarias y el tipo de instrumental
y material de sutura que deben utilizar
quienes realizan este tipo de tratamien-
tos. La oferta de materiales comerciali-
zados en todo el mundo es inmensa.
24
Bsicamente, hay que distinguir entre
hilos de sutura absorbibles y no absorbi-
bles. A su vez, estos dos grupos pueden
subdividirse en sutura monofilamento y
polifilamento. La reaccin del tejido a
la sutura monofilamento no absorbible
es mnima, por lo que debera primarse
la utilizacin de este tipo de hilo de su-
tura,
25
siempre y cuando no deba ante-
ponerse la resistencia a la rotura.
La utilizacin de material de sutura
muy fino no est demasiado extendida
en la ciruga mucogingival.
26
Sin em-
bargo, el cierre de la herida mediante
tcnicas de sutura microquirrgica pro-
duce menos necrosis celular que los
procesos macroquirrgicos y, en conse-
cuencia, aumenta las probabilidades de
una mejor curacin.
27
Los estudios so-
bre la curacin de heridas en la piel ex-
terna muestran que la epitelizacin de
una herida cerrada con tcnicas micro-
quirrgicas se completa en menos de 48
horas,
1
lo cual debe atribuirse especial-
mente a una mejor microadaptacin.
Las ventajas de los procedimientos mi-
croquirrgicos en la cobertura de la
recesin con injertos libres de tejido
conectivo tambin han podido demos-
trarse en estudios clnicos.
1,28
Para ello,
los autores se sirvieron del llamado
diseo de boca partida (tcnica macro-
quirrgica en una cara y tcnica mi-
croquirrgica en la otra)
28
en diez pa-
cientes. En la cara en la que se trabaj
con la tcnica macroquirrgica se uti-
liz un pseudo-monofilamento no ab-
sorbible 4/0 (Sumpramid, B. Braun
Surgical, Melsungen, Alemania) sin
lupa, y en la cara en la que se trabaj
con la tcnica microquirrgica se utili-
z una sutura de polipropileno mono-
filamento 9/0 (Prolenes, Ethicons,
Norderstedt, Alemania) e hilo de sutu-
ra monofilamento de poliamida 7/0
(Ethilons, Ethicons) con una lupa de
85
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Fig. 4a Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular, rebaba
hacia el lado convexo).
Fig. 4b Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular) en la
punta y forma redondeada ensanchada de la aguja.
Fig. 4c Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.
4c 4a 4b
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cinco aumentos.
28
La evaluacin mi-
croangiogrfica realizada mostr que la
perfecta adaptacin de los mrgenes de
la herida conduce a una reperfusin
precoz y, en consecuencia, posiblemen-
te a una menor atrofia del tejido cica-
trizado debida a la isquemia.
28
El efec-
to muestra tambin una correlacin
clnica clara al cabo de seis meses.
28
Lo
mismo ocurrira, probablemente, en
caso de optar por injertos de mucosa
con tejido conectivo para el aumento
seo primario (vase ms arriba).
A modo de resumen podra decirse
que existen algunos trabajos que sea-
lan que la utilizacin de tcnicas micro-
quirrgicas con material de sutura muy
fino favorece la curacin de la herida
resultando, en consecuencia, en un ma-
yor xito de la intervencin. No obs-
tante, las investigaciones no permiten
concluir en qu medida la utilizacin de
material de sutura fino, la tcnica mi-
croquirrgica empleada y otros factores
han influido en las conclusiones obser-
vadas.
2,4,29
Parece que no es tan impor-
tante el tamao del material de sutura
como una adaptacin microquirrgica
perfecta. Dicho de otro modo, resulta
altamente probable que la precisin de
la adaptacin microquirrgica, incluso
utilizando hilos de sutura de mayor di-
metro, conduce a mejores resultados
que una adaptacin poco precisa con
material de sutura muy fino. No obstan-
te, lo idneo sera utilizar un material
de sutura que se adaptase a las particu-
laridades de la zona en cuestin. Tam-
bin debera tenerse presente que la in-
troduccin de la ciruga implantolgica
debe estar obligatoriamente asociada a
las tcnicas microquirrgicas y no a la
utilizacin de material de sutura de ta-
mao 10/0.
La utilizacin de unas gafas lupa con
un aumento mnimo de 2,5 combinada
con una fuente de luz debe ser una prc-
tica estandarizada en las intervenciones
intraorales
1,30,31
y asegura la precisin en
las tcnicas de la puncin, anudado y
adaptacin exacta del tejido. Adems,
la distancia a la que obligan las gafas
lupa contribuye a mantener una posi-
cin de trabajo ms saludable.
El mero entrenamiento en las tc-
nicas microquirrgicas refuerza enor-
memente la capacidad manual. La
prctica con material de sutura de 9/0
o 10/0 lograr que sea prcticamente
imposible doblar una aguja con hilo de
sutura 5/0. Algunos autores han co-
mentado que en la macrociruga los
movimientos se controlan, en primera
instancia, por las sensaciones proprio-
ceptivas y tctiles de los dedos y la pal-
ma de la mano, y que el flexor y el ex-
tensor de los dedos son msculos de
motricidad gruesa que experimentan
una mejora considerable de la precisin
de 1 a 10 mm mediante el entrena-
miento de las tcnicas microquirrgi-
cas. El hecho es evidente dado que el
dimetro de un hilo de sutura 10/0 es
de 20 a 29 mm, por lo que el nudo slo
puede controlarse visualmente.
1
El apoyo de los antebrazos y las ma-
nos es especialmente importante en el
empleo efectivo de las tcnicas micro-
quirrgicas y macroquirrgicas. Aun-
que no hace falta utilizar sillones de tra-
tamiento con ajuste del reposabrazos
especficamente diseados para los mi-
crocirujanos, s es cierto que el apoyo
de los brazos permite trabajar con ma-
yor precisin y relaja la columna de
quien realiza el tratamiento.
El cierre simple de la herida para la
cicatrizacin cubierta de implantes sin
aumento seo no suele presentar pro-
blemas. En estos casos, una ligera de-
hiscencia puede llegar a ser beneficio-
sa y en casos problemticos provocar
un desplazamiento de la mucosa quera-
tinizada hacia bucal y una granulacin
sobre el implante. En cuanto se haya
logrado una modificacin del volumen
en el rea intervenida, provocado por
las medidas introducidas, y si simult-
neamente a ello se requiere un cierre
firme de la herida, deber optarse por
la movilizacin de ambos lados de la
herida (movilizacin del colgajo bila-
teral) tal como se describe en el apar-
tado Aumento seo, a fin de lograr
una curacin ptima de la herida. De
este modo podrn evitarse las dehiscen-
cias gracias a que el punto de ataque de
las fuerzas de cizalla asociadas a la fun-
cin oral (hablar, comer) no se encon-
trar en la zona de la sutura y, en con-
secuencia, en los mrgenes de la herida
a cicatrizar solo adheridos con fibrina,
sino que se distribuir en los dos colga-
jos del mucoperiostio.
Si adems se optimiza la tcnica de
la puncin, se reducir el traumatismo
en el margen de la herida y se favore-
cer el riego. El entrenamiento micro-
quirrgico beneficia adems la tcnica
de la puncin dado que un hilo de su-
tura 10/0 solo puede pasarse sin doblar
en forma perpendicular. El punto de
colchonero vertical ofrece una superfi-
cie de fijacin mayor de la submucosa
y, en consecuencia, una adherencia ini-
cial ms slida y una mejor organiza-
cin celular posterior de la herida. El
punto de colchonero horizontal est
menos indicado dado que conduce a un
empeoramiento del riego, especialmen-
te en la zona de la mucosa no querati-
nizada.
El anudado microquirrgico permi-
te que el hilo de sutura se deslice de for-
ma ptima y sin resistencia a la friccin
(vase arriba). Una sutura perfecta-
mente anudada permite una adapta-
cin mejor, presenta menos microrre-
sistencia y una microirritacin menor
de los mrgenes de la herida, con inde-
pendencia del tamao de hilo utiliza-
do, y favorece la curacin por primaria.
En ciruga general, las agujas de
punta cortante se utilizan en tejidos s-
lidos y las de punta redondeada en los
tejidos blandos, como riones, hgado,
bazo o la ciruga microvascular. En
microciruga periodontal es preferible
utilizar agujas con punta cortante de
precisin o agujas espatuladas con mi-
cropunta a fin de minimizar la trauma-
tizacin de los tejidos.
1,32,33
A modo de resumen podemos de-
cir que en el caso de injertos de muco-
sa con riesgo de rotura podemos optar
por utilizar agujas de punta pulida, es
decir, de efecto cortante, en la fase ini-
cial de la puncin para luego conti-
nuar con efecto de ensanche. Para re-
alizar el aumento seo deber utilizarse
una sutura atraumtica con aguja de
corte reverso para no traumatizar gra-
tuitamente el margen de la herida,
como ocurrira a consecuencia del
efecto de ensanche de las agujas de
punta redonda. Para una descripcin
ms detallada de las puntas de aguja
recomendamos consultar la bibliogra-
fa correspondiente.
24
En caso de uti-
lizar agujas de punta cortante, deber
optarse por las de corte reverso, dado
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que inciden menos que las agujas cor-
tantes de corte inverso.
24
CONCLUSIN
La introduccin de las pticas y lm-
paras sper-ligeras acabar con los ar-
gumentos ms esgrimidos contra la
tcnica microquirrgica (aparatologa
incmoda y pesada en la cabeza, pre-
sin de las bandas colocadas alrededor
de la cabeza). Adems de la correcta
seleccin del material de sutura y el
instrumental, son de vital importan-
cia la preparacin quirrgica y la per-
feccin de las tcnicas de sutura y anu-
dado. Sin ellas, de nada vale trabajar
con el hilo de sutura ms fino ni la me-
jor de las lupas. La seleccin del ma-
terial de sutura debe ser cuidadosa y
diferenciada para las intervenciones
quirrgicas mucogingivales y las inter-
venciones de aumento seo, entre
otras.
87
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Alargamiento
coronario, modalidades
y su aplicacin actual
Jon Gurrea
INTRODUCCIN
El alargamiento coronario o elongacin
coronaria es el procedimiento quirr-
gico por el que se aumenta la corona
clnica de un diente o varios dientes.
Restaurar dientes sin suficiente es-
tructura dental supragingival es una
causa de fracaso de restauraciones, de
invasin del ancho biolgico, de esca-
sa retencin de coronas y, en definiti-
va, de yatrogenia. El alargamiento co-
ronario es una herramienta muy til a
la hora de abordar un tratamiento res-
taurador complejo.
Tambin nos permite corregir casos
de sonrisa gingival, asimetra gingival
y sndrome del diente corto; dando una
nueva proporcin a los dientes. En es-
ttica dental, el periodoncista cada vez
es ms determinante a la hora de dar
forma a una sonrisa, bien con ciruga
resectiva, como en el alargamiento co-
ronario esttico para dientes cortos, o
bien con ciruga regenerativa, como es
el caso de la ciruga de recubrimiento
radicular para dientes anormalmente
largos, debido a la exposicin radicular
(Garber y Salama 1996; Demirel y Gu-
rel 2003).
INDICACIONES
Las indicaciones principales son:
1. Caries subgingival que
imposibilite la obtencin de
un campo seco para la realizacin
de una restauracin de composite.
2. Invasin del ancho biolgico.
Es importante en caso de duda
sondar hasta el hueso para saber
si el margen de la restauracin
ocupa esos 2,04 mm iniciales
necesarios para la unin
dentogingival. En ocasiones,
observamos pacientes con prtesis
parciales fijas que producen
un alto grado de inflamacin
debido a una invasin del
ancho biolgico.
3. Ausencia de estructura dental
intacta suficiente por encima del
nivel de la enca para la realizacin
de una restauracin. Es importante
que las coronas estn soportadas
por un mnimo de diente sano
obteniendo el efecto ferrule
necesario para la estabilidad de la
restauracin a largo plazo (Libman
y Nicholls 1995).
Jon Gurrea
Odontlogo
Prctica privada
Bilbao
Correspondencia a:
Jon Gurrea
Rodrguez Arias, 32, 1
48011 Bilbao
Tel. 94 439 92 49
Fax 94 439 92 49
e-mail: jon@perio-endo.com
Palabras clave: alargamiento coronario, ancho biolgico, odontologa restauradora
Resumen: Problemas habituales en odontologa restauradora y esttica como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muones poco retentivos debido a su
escasa altura, mrgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasin del ancho biolgico, sonrisa gingival, sndrome del diente corto y asimetra gingival resultan
relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios.
El alargamiento coronario o aumento de la corona clnica se realiza generalmente eliminando una pequea banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo una
ostectoma/osteoplastia para reposicionar la enca y establecer un adecuado ancho biolgico.
En este artculo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, as como un sencillo protocolo para la realizacin del tratamiento.
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4. Sndrome del diente corto (SDC).
Cuando un diente presenta una
ausencia de proporcin de tal
modo que la altura se asemeja
mucho a la anchura, estamos
hablando de un diente corto
(Chu y cols. 2004). El SDC se
debe a distintos procesos:
Erupcin alterada, activa o
pasiva.
Atriccin incisal excesiva y
erupcin compensatoria.
Erupcin retrasada de los
incisivos maxilares y
sobreerupcin de los incisivos
mandibulares.
Exceso maxilar vertical.
5. Sonrisa gingival, normalmente
relacionada con el SDC.
6. Asimetra gingival. Es importante
que exista una armona gingival al
realizar un tratamiento esttico.
El alargamiento coronario obviamente
tiene contraindicaciones. stas suelen
tener relacin con la raz de los dientes
y la cresta sea.
La principales limitaciones son:
1. Las races cortas suponen una gran
limitacin ya que al alargar la
corona clnica acortamos la raz. Si
el ratio corona-raz sobrepasa el 1:1
a favor de la raz, se compromete la
longevidad de la restauracin
(Spear 1999).
2. Las races excesivamente cnicas
hacen que al alargar la corona se
vaya disminuyendo la cantidad de
estructura dental remanente de
modo drstico, especialmente al
tallar dientes.
3. Tronco radicular corto, en cuyo
caso no debemos comprometer el
hueso presente en la furca al
realizar la ostectoma. Producir una
lesin de furca afecta al pronstico
del diente tratado y, por tanto,
pone en entredicho la eleccin del
tratamiento.
4. Alargar un diente en situaciones
en que pueda quedar
comprometida la colocacin
ulterior de un implante dental
puede ser una decisin arriesgada,
especialmente en localizaciones
donde realizar injertos posteriores
pueda resultar dificultoso, como la
mandbula posterior.
5. Consideraciones estticas pueden
hacer que alargar un solo diente,
especialmente en el sector
anterosuperior, no sea el
tratamiento de eleccin. Para estos
casos, puede estar indicado la
extrusin ortodncica (Ingber
1976; Spear 1999).
TCNICA
El alargamiento coronario supone la
elevacin de un colgajo de espesor to-
tal, la eliminacin de una banda de te-
jido queratinizado o la reposicin api-
cal del colgajo posteriormente (cuando
la enca adherida tenga un espesor li-
mitado) para adecuar el nivel gingival
a nuestros intereses y el recontorneado
seo (osteoplastia/ostectoma) alrede-
dor del diente para establecer un ancho
biolgico adecuado.
La osteoplastia/ostectoma puede
variar segn los autores a los que cite-
mos. Esta variabilidad hace que se de-
ban eliminar 3 mm segn Kois (1994),
3 mm o ms segn Nevins y Skurow
(1984), entre 3,5 y 4 mm segn Rosen-
berg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm se-
gn Wagenberg y cols. (1989) [aaden
a su medida el ferrule]. Estas cifras se
basan principalmente en la longitud
del ancho biolgico (2,04 mm segn
Gargiulo y cols.1 961), en la profundi-
dad media del surco y el espacio restau-
rador mnimo (2 mm de altura mnima
de pilar para prtesis fija).
Si bien el ancho biolgico es un pa-
rmetro relativamente estable (espe-
cialmente en el caso del tejido conec-
tivo), la profundidad del surco presenta
una gran variabilidad. As, el trabajo de
Gargiulo y cols. presenta una media
de 0,69 mm para el surco con un ran-
go de 0 a 2,79 mm, siendo precisamen-
te la primera cifra del rango la que pre-
senta problemas, pues un surco de 0
mm es muy improbable, por no decir
imposible, en condiciones fisiolgicas,
lo que altera de manera anormal la me-
dia de profundidad para el surco. Qui-
zs deberamos usar una media de pro-
fundidad del surco de entre 1 y 2 mm
como referencia ms cercana a la rea-
lidad. De este modo, debemos dejar en-
tre 3 y 4 mm de estructura dental supra-
crestal hasta el margen de nuestra res-
tauracin como media. En el caso de
que el diente vaya a recibir una corona
de recubrimiento total, debemos aadir
1,5 mm de ferrule como mnimo a la co-
rona expuesta para obtener suficiente
retencin (Libman y Nicholls 1995).
Debemos tener en cuenta que en
ocasiones existe cierto rebote coronal
del tejido, especialmente en biotipos
gruesos, as que en estos casos debemos
realizar la ostectoma ligeramente ms
apical (Pontoriero y Carnevale 2001).
A la hora de abordar un caso de
alargamiento coronario esttico, debe-
mos realizar una buena planificacin,
preferentemente con un encerado diag-
nstico que se pruebe en boca (mock-
up). Otro modo de planificacin es usar
las guas de proporcin del Dr. Chu
(Chus Aesthetic Gauges) y la gua de
alargamiento coronario (Crown Leng-
thening Gauge) que usan la proporcin
del 78 % para facilitar la planificacin
y el procedimiento quirrgico (Chu
2007; Chu y Hochman 2008; Chu y
cols. 2009). Estas guas son una buena
referencia, aunque el encerado sigue
siendo necesario para realizar la prue-
ba en boca del paciente y obtener su
aprobacin. Realizar el tratamiento de
modo directo puede conducirnos a re-
sultados poco satisfactorios para el pa-
ciente y, por tanto, al fracaso de trata-
mientos tcnicamente bien realizados.
Una vez levantemos un colgajo y per-
damos las referencias, es vital conocer el
tamao del diente que queremos dejar
para luego contar 3-4 mm ms y contor-
near el hueso. Si no tenemos conoci-
miento de la proporcin exacta que que-
remos obtener, la osteoplastia puede no
ser exacta y hacer que el resultado final
no sea el deseado. Es en este momento
cuando las guas del Dr. Chu pueden ser
tiles, especialmente la gua quirrgica.
Al comenzar el procedimiento qui-
rrgico tendremos en cuenta las referen-
cias del encerado o las guas, eliminare-
mos la banda de enca queratinizada
deseada para obtener el tamao de dien-
te planificado con una incisin a bisel
interno; si dejamos algo de cemento ra-
dicular expuesto es interesante alisar la
raz; levantaremos un colgajo de espesor
total respetando el tejido en las papilas
90
J o n G u r r e a . A l a r g a m i e n t o c o r o n a r i o , m o d a l i d a d e s y s u a p l i c a c i n a c t u a l
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de modo que no se pierda altura del te-
jido interdental, tan importante en la
esttica dental (Miller y Allen 1999); se
realizar la reduccin sea de 3-4 mm
(Nevins y Skurow 1984) con fresas es-
pecficas de alargamiento coronario
(Komet, Brasseler) [Figs. 1 y 2] y se
reposicionar el colgajo suturndolo de
modo que permanezca estable y que el
tejido tras la maduracin quede en la po-
sicin deseada.
Generalmente, hablamos de ostec-
toma para los casos de alargamiento
coronario en los que eliminamos hue-
so interproximal, que es el que da ms
soporte al diente, y de osteoplastia
cuando eliminamos slo hueso vestibu-
lar, como en los alargamiento corona-
rios estticos. Se puede realizar con dis-
tintos instrumentos: cinceles, limas de
Sugarman, fresas y recientemente lser.
Las fresas son fciles de usar, rpidas y
relativamente ms econmicas.
ANLISIS DENTOGINGIVAL
El alargamiento coronario en su moda-
lidad esttica persigue obtener o mejo-
rar la armona gingival. Para obtener
resultados aceptables, debemos enten-
der la situacin previa del paciente
(sndrome del diente corto, desarmo-
na gingival, atriccin excesiva, etc.) y
los requisitos para la obtencin de un
resultado armnico (proporcin, ejes
dentales, cenit gingival, etc.).
Es importante saber de modo pre-
vio si van a ser necesarios tratamientos
paralelos para obtener los resultados es-
perados, tanto por el clnico como por
el paciente, usando restauraciones de
resina compuesta o cermicas.
Dentro del anlisis esttico general,
debemos ocuparnos del anlisis dento-
gingival que comprende varios puntos
(Rufenacht 1990; Magne y Belser
2002; Sulikowski 2008):
I Simetra dental, tanto vertical
(lnea media) como horizontal
(dientes contralaterales). La
simetra debe ser entendida como
similitud, la imagen en espejo
puede parecer artificial.
I Inclinacin axial de los dientes.
Los ejes de los dientes se inclinan a
distal en direccin incisoapical.
I Localizacin del cenit gingival
que normalmente est situado a
distal del eje medial del diente.
Recientemente Mattos y Santana
(2008) han medido el
desplazamiento distal del cenit
respecto del eje del diente, as el
cenit gingival se desplaza ms hacia
distal a medida que nos acercamos
a la lnea media, es casi
coincidente con el eje en los
caninos y se desplaza ms en
incisivos laterales y an ms en
incisivos centrales. Tambin
cuantificaron el desplazamiento
coronal del cenit de los incisivos
laterales (IL) con respecto al cenit
de los incisivos centrales (IC) y los
caninos (C), observando que el
70 % de la poblacin estudiada
tena el cenit del IL situado
coronalmente respecto al cenit de
IC y C, el 30 % tena los cenit al
mismo nivel en los tres dientes y
en ningn caso se observ un cenit
de IL apical al resto.
I Puntos de contacto interproximal
que son cada vez ms apicales
desde la lnea media hacia distal.
I Arquitectura gingival, biotipo y
papilas interdentales. Un
festoneado adecuado (4,5 mm de
discrepancia entre medial e
interproximal), influencia del
biotipo sobre l y la simetra del
contorno con papilas completas
son importantes.
I Relacin entre el borde incisal y
las papilas. La papila debe cubrir
entre el 25 y el 35 % de la
superficie interproximal, no siendo
adecuado una cobertura mayor o
menor.
I Principio de las proporciones
ureas (Golden Proportion)
[Lombardi 1973]. La bsqueda de
un nmero puede ser problemtica.
La proporcin urea estricta
produce una compresin excesiva
de la arcada superior y a menudo
produce resultados poco
satisfactorios (Preston 1993,
Rosenstiel y cols. 2000). La regla
debe ser tomada como una gua
pero depende del ngulo de visin
del observador y no debe ser
matemticamente exacta. De
hecho, la proporcin urea
estricta es la menos aceptada por
pacientes y dentistas de Estados
Unidos de entre las distintas
proporciones usadas habitualmente
(Ward 2007). Teniendo en cuenta
la no aplicabilidad de la proporcin
urea, s que podemos aplicar
ciertas reglas (Sterret y cols. 1999):
1. Las coronas de incisivos y
caninos tienen la misma relacin
anchura/altura (77-86 %).
2. Los incisivos centrales son de 2 a
3 mm ms anchos que los laterales.
3. Los incisivos centrales son de 1 a
1,5 mm ms anchos que los caninos.
4. Los caninos son de 1 a 1,5 mm
ms anchos que los incisivos
laterales.
5. Los incisivos centrales y los
caninos tienen una altura de
corona similar (vara slo en
0,5 mm), que ser, de media,
unos 1-1,5 mm ms larga que la
corona de los incisivos laterales.
I Principio del marco de referencia
(Sulikowski y Yoshida 2002).
Utilizando las proporciones que el
91
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Figs. 1 y 2 Fresas especficas de alargamiento coronario y ciruga periodontal.
Se recomienda el uso de un contrangulo multiplicador que permite un mayor
control.
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clnico considere adecuadas para
cada paciente se da un marco de
referencia o caja para cada
diente. Dando la proporcin dental
y diente-diente adecuada, se crea
un mapa que indica el tamao
ideal de las restauraciones finales.
I Perfil dental. Se deben comprender
los rasgos bsicos de cada diente, su
perfil de emergencia, la forma
dental, las lneas ngulo y su
anatoma superficial.
CASO CLNICO 1
Paciente con un molar con caries sub-
gingival interproximal acude para reci-
bir tratamiento endodntico y restau-
rador (Fig. 3).
Se inicia el alargamiento eliminan-
do parte del tejido de la papila y levan-
tando un colgajo de espesor total, tan-
to por vestibular como por lingual, se
realiza la ostectoma con fresas de car-
buro de tungsteno hasta dejar una ar-
quitectura sea adecuada y a 3-4 mm
del margen de la futura restauracin
(Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con sutura
reabsorbible que se retirar a las dos se-
manas.
A las seis semanas se realiza el tra-
tamiento endodntico.
Se deja madurar la enca durante 3
meses, tras los que se procede al talla-
do del diente para la realizacin de una
restauracin parcial de cermica (Fig.
7). Se toman impresiones con silicona
y doble hilo. La restauracin parcial
realizada en disilicato de litio (Em-
press e-max, Ivoclar) tipo endocrown
(Schlichting y cols. 2008) se cementa
de modo adhesivo con cemento de re-
sina Multilink
(Ivoclar) [Fig. 8].

CASO CLNICO 2
Paciente con un molar endodonciado
por caries interproximal requiere alar-
gamiento coronario para la realizacin
de una restauracin cermica (Fig. 9).
Se elimina un rodete de enca tanto
por vestibular como por lingual (Fig.10)
y se levanta un colgajo de espesor total
para poder realizar la ostectoma hasta
dejar 4 mm desde la cresta hasta el mar-
gen de la futura restauracin, en este
caso se llega a los 4 mm debido al bioti-
po grueso del paciente (Figs.11 y 12).
Tras realizar la ostectoma inicial con la
fresa H207-316-012, suele quedar un es-
caln que luego hay que alisar con fre-
sas como la fresa H390-316-016 (Fig.
13). Se sutura y a las dos semanas se re-
tiran los puntos (Fig. 14).
CASO CLNICO 3
Paciente con asimetra gingival que de-
sea armonizar su sonrisa acude para re-
cibir alargamiento coronario (Fig. 15).
Inicialmente no deseaba tratamiento
ortodntico para cerrar el diastema cen-
tral pero tras el tratamiento periodon-
tal decidi corregirlo con Invisalign
.
Se realiz un encerado para obtener
un tamao adecuado para sus dientes y se
procedi a realizar la ciruga. Se recorta
la enca para dejar el tamao de diente
deseado y se levanta un colgajo de espe-
sor total (Figs. 16 y 17). Es importante
observar que el hueso aparece justo en el
lmite amelo-cementario. Se realiza la os-
teoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido.
Como ya se ha comentado, el pa-
ciente recibi tratamiento ortodnci-
co despus del alargamiento coronario,
lo que no es muy recomendable nor-
malmente; pero debido a que el movi-
miento es mnimo en este caso, no se
produjo ninguna alteracin de los ni-
veles gingivales (Fig. 19).
CASO CLNICO 4
Mujer de 28 aos acude a nuestra con-
sulta para sustituir sus antiguas restau-
raciones de resina compuesta en los in-
cisivos centrales por restauraciones
92
Fig. 3 Caries subgingival que impide la realizacin de una
restauracin adecuada.
Figs. 4, 5 y 6 Ostectoma para dejar 3-4 mm desde la
cresta sea al margen de la futura restauracin.
Figs. 7 y 8 Tejido cicatrizado y restauracin de disilicato
de litio cementada.
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cermicas. Tambin le gustara cambiar
el aspecto general de su sonrisa. Se su-
giere a la paciente alargar los dientes
del sector anterosuperior, sustituir las
restauraciones de composite por coro-
nas cermicas y alterar la alineacin de
los laterales con carillas (Figs. 20 y 21).
Tras realizar el encerado diagnsti-
co (Fig. 22) y la prueba en boca, se pro-
cede a alargar los dientes presentes en
su sonrisa (de primer premolar a primer
premolar). Se elimina la enca deseada
(Fig. 23), vislumbrando el resultado fi-
nal, se levanta un colgajo de espesor to-
tal respetando las papilas (Fig. 24). Pre-
viamente se ha medido cunto diente
deseamos exponer y ahora aadimos a
esa medida 3-4 mm en cada diente
(Figs. 25 y 26). En nuestro caso vemos
que todava hay ms esmalte del que
dejamos expuesto en la incisin inicial
y valoramos no eliminar ms hueso y
enca debido a que vamos a realizar res-
tauraciones adheridas de porcelana y
queremos que el margen de nuestra res-
tauracin est completamente en es-
malte para tener una mejor capacidad
de adhesin. Utilizamos fresas de car-
buro de tungsteno, especficas para el
alargamiento coronario, que nos per-
93
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 9 Situacin preoperatoria: caries subgingival.
Fig. 10 Eliminacin de un rodete gingival alrededor de los
dientes del campo operatorio para armonizar el resultado
final.
Fig. 11 La cresta sea est a menos de 3 mm del margen
de la futura restauracin.
Figs. 12 y 13 Utilizacin de fresas H207 y H390
respectivamente para la creacin de una nueva arquitectura
sea.
Fig. 14 Cicatrizacin del tejido a las 2 semanas.
11 9 10
14 12 13
Fig. 15 Asimetra gingival con
erupcin activa alterada.
Fig. 16 Incisin eliminando la
banda de enca sobrante.
Figs. 17 y 18 Osteoplastia.
Fig. 19 Resultado final tras la
maduracin del tejido y el cierre de
diastemas.
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miten eliminar hueso sin destruir es-
tructura dental (Fig. 27). Modelamos
la arquitectura sea (Fig. 28) y reposi-
cionamos el colgajo. Si no hemos so-
brepasado la lnea mucogingival, repo-
sicionar el colgajo ser mucho ms
simple ya que no se desplazar con res-
pecto a la incisin inicial; en el caso de
sobrepasar la lnea mucogingival, de-
bemos ser cuidadosos al reposicionar el
colgajo, y en el caso de que algn pun-
to se haya desplazado coronalmente en
exceso, procederemos a eliminar un
poco ms de enca. Se sutura el colga-
jo con sutura de polipropileno 6.0 que
se retirar a las dos semanas (Fig. 29).
Generalmente, se sita el nudo por pa-
latino para que la sutura no sea tan vi-
sible en la fase postoperatoria, no hay
que olvidar que tratamos con pacien-
tes con una percepcin esttica gene-
ralmente mayor que la media.
Tras la cicatrizacin y maduracin
gingival, se procede al tallado de las ca-
rillas y coronas (Fig. 30).
Se tallan dos coronas en los centra-
les tras eliminar todo el composite de
las restauraciones previas y dos carillas
en los laterales donde tambin haba
restauraciones de composite interpro-
ximales (Fig. 31).
Se toman impresiones con tcni-
ca de doble hilo y polieter para que la
94
Figs. 20 y 21 Paciente con sonrisa gingival y SDC.
Fig. 22 Encerado diagnstico inicial.
Fig. 23 Incisin eliminando la banda de enca no deseada.
Figs. 24, 25 y 26 Se observa que el hueso termina justo
en el lmite amelocementario. Se mide la longitud del diente
deseado y la cantidad de hueso a eliminar durante la
osteoplastia.
Figs. 27 y 28 Se realiza la osteoplastia con fresas de
carburo de tungsteno.
Fig. 29 Sutura de polipropileno 6.0 con nudos en palatino.
Fig. 30 Maduracin del tejido a las 8 semanas. Se procede
al tallado de los incisivos.
Fig. 31 Toma de impresin de los incisivos con tcnica
de doble hilo.
22 20 21
25 23 24
28 26 27
31 29 30
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paciente est cmoda durante los das
que deber esperar para la realizacin
de las carillas; se hacen unas provi-
sionales a partir del encerado diag-
nstico, que se acerquen lo ms posi-
ble a lo que ser el resultado final
(Fig. 32).
Las restauraciones cermicas (Fig.
33) se cementan con cemento de resi-
na siguiendo el protocolo de cementa-
do adhesivo del Dr. Magne (Magne y
Belser 2002), obteniendo un resultado
que se integra en la sonrisa de nuestra
paciente (Figs. 34, 35 y 36).
DISCUSIN
El alargamiento coronario sigue siendo
una tcnica completamente vigente
para conseguir un aumento de corona
clnica, siempre que respetemos sus in-
dicaciones y contrindicaciones, reali-
cemos una adecuada tcnica quirrgi-
ca y una buena planificacin.
Se podra argumentar que la elimi-
nacin de hueso alrededor de un dien-
te afecta a su pronstico y que dejarlo
con insuficiente soporte seo para, en
el caso de que fracase el tratamiento
restaurador, tener que sustituir el dien-
te por un implante, puede hacer que el
tratamiento est contraindicado. Este
argumento es razonable y est contem-
plado como una contraindicacin rela-
tiva, pero nunca como una contraindi-
cacin absoluta.
95
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 32 Para que la paciente est
cmoda durante el tiempo de realizacin
de las carillas y las coronas, se fabrican
unos provisionales.
Fig. 33 Carillas para los incisivos
laterales y coronas para los incisivos
centrales.
Figs. 34, 35 y 36 Resultado final
tras el cementado.
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C A S O C L N I C O
Falta de ajuste en una
prtesis completa fija
implantosoportada
tras ciruga guiada
por ordenador
Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman,
Kitichai Runcharassaeng, Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre
La carga inmediata de prtesis comple-
tas fijas implantosoportadas est bien
documentada, presentando unos ade-
cuados porcentajes de xito, tanto en
maxilares como en mandbulas desden-
tadas.
1-5
Recientemente, se ha aconse-
jado el concepto de All-on-Four que
muestra porcentajes de xito simila-
res.
6,7
El concepto All-on-Four inclu-
ye la colocacin de los implantes dista-
les siguiendo una trayectoria inclinada,
con objeto de optimizar la separacin
antero-posterior de los implantes,
8
mi-
nimizar la longitud del cantilever e in-
crementar la longitud del implante.
9
Con la llegada de la tecnologa tri-
dimensional por ordenador, la coloca-
cin ideal simulada de los implantes se
puede transferir a la cavidad oral a tra-
vs de una gua quirrgica estereolito-
grfica. Como esta gua es capaz de
controlar de una forma precisa la posi-
cin tridimensional de los implantes,
la prtesis correspondiente (provisio-
nal o definitiva) se puede fabricar an-
tes de la ciruga de implantes.
10
Los re-
sultados publicados hasta el momento
han demostrado buen xito inicial con
pocas complicaciones.
11-15
El propsito de este artculo es mos-
trar el mal ajuste de la prtesis que se
produjo durante la colocacin de una
prtesis fija completa definitiva, inme-
diatamente despus de una ciruga de
implantes guiada por ordenador (No-
bel Guide, Nobel Biocare, Gteborg,
Sweden) utilizando el concepto All-
on-Four. Se describe cmo se manej
el caso, discutiendo tambin las causas
potenciales de las complicaciones.
Kotaro Oyama
Prctica privada, Tokio
Profesor asociado de Educacin
Avanzada en Odontologa de Implantes,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California
Joseph Y. K. Kan
Profesor en el Departamento
de Odontologa Reconstituyente,
Alejandro S. Kleinman
Profesor asociado y Coordinador del
Programa de Prcticas de Implantes,
Departamento de Odontologa
Reconstituyente,
Kitichai Runcharassaeng
Profesor asociado del Departamento de
Ortodoncias y Ortopedias Dentofaciales,
Jaime L. Lozada
Profesor y Director, Educacin
Avanzada en Odontologa de Implantes,
Charles J. Goodacre
Profesor y Decano de Loma Linda Escuela
Universitaria de Odontologa, California
Correspondencia a:
Dr. Kotaro Oyama,
Oyama Dental Office
2-22-2 Haramachi, Meguroku
Tokio, Japn
Fax +81 3 3712 1828
e-mail: kotarooyama@aol.com
Palabras clave: All-on-Four, ciruga guiada por ordenador, implantes dentales, prtesis completa fija, carga inmediata, mal ajuste, Nobel Guide
Resumen: Recientemente, la tecnologa por ordenador ha hecho posible simular la colocacin de implantes, fabricar una gua quirrgica precisa, basada en la colocacin
simulada de los implantes y fabricar la prtesis antes de la colocacin quirrgica de los implantes. Tal como se ha publicado, muchos pacientes se han tratado satisfactoriamente
siguiendo esta tcnica, aunque se ha publicado muy poco en lo que se refiere a sus complicaciones. Este artculo muestra la colocacin errnea de una prtesis completa
definitiva que fue construida antes de la ciruga de implantes y cargada inmediatamente despus. La prtesis se dise y se fabric utilizando datos de los implantes que
fueron generados por ordenador. Utilizando el concepto All-on-Four, se fabric una gua quirrgica (Nobel Guide) a partir de los datos suministrados por el ordenador, con
el objeto de guiar la colocacin de los implantes. En este artculo se discute el manejo de esta prtesis mal ajustada, as como las subsiguientes complicaciones clnicas.
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Un hombre de 63 aos fue enviado para
tratamiento dental al Center for Implant
Dentistry, Loma Linda University, Scho-
ol of Dentistry. El examen clnico y ra-
diogrfico mostr un maxilar desdenta-
do y un segundo molar inferior derecho
con mal pronstico periodontal. El plan
de tratamiento que se llev a cabo in-
clua una prtesis completa fija superior
implantosoportada y la extraccin del se-
gundo molar inferior derecho, que des-
pus sera reemplazado por una corona
implantosoportada. El paciente estuvo
de acuerdo y dio su consentimiento al
plan de tratamiento (Figs. 1 y 2).
Se fabric una prtesis maxilar de-
finitiva con esttica y funcin adecua-
das, que serva como frula para la ci-
ruga guiada por ordenador. Diez mar-
cadores radio-opacos (gutta-percha,
Hygenic Temporary Dental Stopping,
Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls,
OH) de 1,5 mm de dimetro y 1,0 mm
de profundidad, se colocaron en la zona
vestibular de la prtesis. Se fabric un
registro interoclusal de la oclusin cn-
trica hecha de polivinilsiloxano rgido
(Exabite II NDS; GC America, Alsip,
ILL) con objeto de estabilizar la prte-
sis contra la arcada opuesta en el mo-
mento de la realizacin de una tomo-
grafa computerizada (CT).
El paciente se remiti a un centro
de radiologa para realizar una TC
(Light Speed VCT; GE, Healthcare,
Waukesha, WI) mediante una tcnica
de doble escner.
16
El primer escner se
realiz llevando el paciente la prtesis
maxilar con los marcadores radio-opa-
cos, mientras que el segundo inclua el
escaneado de la prtesis. La tcnica del
doble escner relaciona la dentadura
con el hueso subyacente, lo cual es
esencial para conseguir una meticulo-
sa planificacin de la posicin de los
implantes. Los datos del DICOM (Di-
gital Imaging and Communication in
Medicine) se transfirieron al programa
tridimensional Procera Software Plan-
ning (Nobel Biocare), donde se deter-
minaron el nmero, longitud, posicin
y angulacin de los implantes (Fig. 3),
as como los pins de anclaje. Se colo-
caron cuatro implantes en posicin de
primer premolar maxilar derecho, in-
100
O y a ma y c o l s . F a l t a d e a j u s t e e n u n a p r t e s i s c o mp l e t a f i j a i mp l a n t o s o p o r t a d a t r a s c i r u g a g u i a d a p o r o r d e n a d o r
Fig. 1 Vista frontal del maxilar desdentado antes de la ciruga.
Fig. 2 Radiografa panormica preoperatoria del maxilar desdentado.
Fig. 3 Simulacin de la colocacin de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador.
(Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral.
Fig. 4 Gua quirrgica estereolitogrfica.
Fig. 5 Supraestructura metlica de titanio sobre el modelo de estudio.
1 2
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cisivo lateral derecho, incisivo lateral
izquierdo y primer premolar izquierdo
(NobelSPEEDY Replace RP 4x15 mm;
Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), de
manera que los dos implantes posterio-
res se situaran intencionadamente in-
clinados distalmente, para evitar los
senos maxilares (concepto All-on-
Four). A continuacin se planificaron
tres pines de anclaje guiados (Nobel
Biocare) de acuerdo a una configura-
cin tripoidea y que estaban situados
entre el primer premolar maxilar dere-
cho y el incisivo lateral derecho, inci-
sivos laterales derecho e izquierdo e in-
cisivo lateral izquierdo y primer
premolar izquierdo. La informacin ob-
tenida se envi va digital a un labora-
torio Procera (Nobel Biocare) para la
fabricacin de una gua quirrgica es-
tereolitogrfica (Nobel Guide) [Fig. 4]
y un duplicado de la prtesis para los
registros interoclusales.
Se fabric entonces un modelo de
trabajo del maxilar, a partir de la fru-
la quirrgica estereolitogrfica, mon-
tndose en relacin con el modelo
opuesto en un articulador semi-ajus-
table (Hanau Modular Articulator;
Water Pick International, Newport
Beach, CA). Tomando como gua la
prtesis duplicada, se tom una impre-
sin en resina acrlica autopolimeriza-
ble (Pattern Resin; GC America), con
objeto de realizar la estructura en me-
tal de una prtesis completa fija. La
impresin, en resina, se envi al labo-
ratorio Procera (Nobel Biocare), don-
de se construy una estructura de tita-
nio (Fig. 5). La prtesis definitiva, de
titanio-resina acrlica se termin sobre
el modelo de trabajo, verificndose el
ajuste y la oclusin (Fig. 6). En el arti-
culador se hizo una mordida oclusal
quirrgica (Hexabite II NDS; GC
America) entre la gua quirrgica y el
modelo opuesto para asegurar el ade-
cuado ajuste de la gua quirrgica du-
rante la ciruga.
En la ciruga, a cielo cerrado y bajo
anestesia local, se coloc la gua quirr-
gica, de acuerdo con el referente oclu-
sal previamente mencionado. Se hicie-
ron osteotomas para los pines de
anclaje guiado (Nobel Biocare) de for-
ma que aseguraran la gua quirrgica al
maxilar. La preparacin de los alvolos
y la colocacin de los implantes se lle-
v a cabo de acuerdo con el protocolo
del fabricante. A continuacin se co-
locaron en los cilindros de la prtesis
completa definitiva implantosoporta-
da pilares autoajustables guiados verti-
calmente (Guided Abutment Nobel-
Replace RP; Nobel Biocare) [Fig. 7].
Los pilares guiados consisten en dos ci-
lindros en interlock, que se deslizan
uno dentro de otro, permitiendo hasta
0,40 mm de discrepancia vertical, en
caso de que exista. En la radiografa pa-
normica postoperatoria se observ un
desajuste en el implante correspon-
diente al incisivo lateral izquierdo del
maxilar (Fig. 8). En un intento de mi-
nimizar el desajuste vertical, el implan-
te se desatornill algunas vueltas (Fig.
9). Desafortunadamente esta maniobra
dio lugar a un desajuste de mayor mag-
nitud (Fig. 10). A continuacin el im-
plante fue nuevamente atornillado has-
ta su posicin original. Con una fresa
se ensanch el espacio cilndrico de la
superestructura en donde se introduca
101
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Fig. 6 Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio.
Fig. 7 Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio colocada inmediatamente despus de la insercin
de los implantes.
Fig. 8 Radiografa panormica realizada inmediatamente despus de la
ciruga guiada por ordenador y de la colocacin de la prtesis. Obsrvese el
desajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo.
Fig. 9 Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha)
despus de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar
el ajuste de la supraestructura.
Fig. 10 Radiografa panormica que muestra el desajuste de los implantes
a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateral
izquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este ltimo.
6
8
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el pilar, de manera que se observ en la
radiografa un adecuado ajuste entre
ambos. La prtesis definitiva se ajust
manualmente, as como la oclusin,
para eliminar cualquier interferencia
cntrica y excntrica (Figs. 11 y 12).
El paciente no experiment ningu-
na molestia tras la ciruga de implantes
y la colocacin de la prtesis. Sin em-
bargo, cinco meses despus, el pacien-
te se quej de movilidad de la prtesis.
El examen clnico revel el aflojamien-
to de todas las interfases implantes-pi-
lares, por lo que se apretaron todos los
tornillos, con un torque de 35 Nw.
A los seis meses, todos los implan-
tes aparecan estables y osteointe-
grados. No obstante, se observ una
significativa prdida de hueso periim-
plantario a nivel del incisivo lateral
superior izquierdo (Fig. 13). La prdi-
da de hueso marginal era de 3,30 y
4,10 mm en las zonas mesiales y dista-
les del implante, respectivamente, tal
como demostraron las radiografas pe-
riapicales estandarizadas. Se observ
acumulacin de placa en la zona de la
conexin con el pilar. Tras retirar la
prtesis, se observ un desajuste entre
el pilar y la superestructura, a pesar de
que el aspecto radiogrfico no lo mos-
traba.
En la zona del incisivo lateral supe-
rior izquierdo se llev a cabo una tc-
nica de regeneracin sea guiada (Fig.
14). Primero se desbrid mecnica-
mente el defecto seo (instrumenta-
cin manual y Prophy-Jet [Cavitron;
Dentsplay, York, PA]) y qumicamente
(Tetraciclina). A continuacin se co-
loc una aloinjerto mineral (Puros Par-
ticulate Allograft; Zimmer Dental,
Carlsbad, CA), que se cubri con una
membrana reabsorbible de colgeno
(Bio-Gide; Osteohealth, Shirley, NY).
El implante se sumergi totalmente,
colocndose una prtesis completa re-
movible convencional que el paciente
llev durante todo el periodo de cura-
cin. Cinco meses despus, tras haber
verificado que la regeneracin sea
guiada haba sido exitosa (Fig. 15), se
descubri el implante, se tom una
nueva impresin y se construy y colo-
c una nueva prtesis fija completa.
DISCUSIN
En la ciruga de implantes asistida por
ordenador se han sealado errores de
transferencia medios, lineares y angu-
lares de hasta 0,90 mm y 4,50
o
, entre el
plan de tratamiento y la fase quirrgi-
ca.
17-19
Cuando este procedimiento se
lleva a cabo junto a la carga inmediata
de una prtesis prefabricada, estos erro-
res de transferencia pueden dar lugar a
un mal ajuste de la prtesis. En el caso
de este paciente, la situacin pudo ha-
102
Fig. 11 La interfase
supraestructura-pilar se ajust a
nivel del incisivo lateral izquierdo,
ensanchando con una fresa la zona de
la infraestructura donde se aloja el
pilar. Como resultado, se obtuvo un
ajuste pasivo entre estos dos
elementos.
Fig. 12 La radiografa panormica
muestra despus del ajuste un encaje
aceptable.
Fig. 13 Radiografas periapicales
del incisivo lateral izquierdo
(izquierda) tras su colocacin y seis
meses despus (derecha). Obsrvese
la significativa prdida de hueso
marginal.
Fig. 14 Ciruga exploratoria a nivel
del implante incisivo lateral izquierdo.
Se confirma la importante prdida de
hueso marginal.
Fig. 15 Radiografa periapical del
implante cinco meses despus de la
regeneracin sea guiada, que
muestra una curacin sin
complicaciones.
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berse complicado por la colocacin de
los implantes posteriores distalmente
angulados, y tambin por la presencia
de dientes naturales en la arcada opues-
ta. Estos factores limitan el acceso qui-
rrgico y podran haber contribuido a
errores en la colocacin de los implan-
tes, especialmente si el operador es un
estudiante graduado con poca expe-
riencia. A medida que el nmero de
implantes que soportan la prtesis au-
menta, tambin aumenta la probabili-
dad de un mal ajuste protsico,
20
e in-
cluso es peor si se colocan ms de
cuatro implantes.
En el ya mencionado sistema de im-
plantes asistido por ordenador, los pi-
lares autoajustables estn diseados de
forma que se inserten entre la prtesis
y los implantes para compensar dis-
crepancias verticales (eje-z) de hasta
0,40 mm, aunque hay que observar que
la falta de ajuste que tambin puede
ocurrir en el eje horizontal (eje-x) y/o
en direccin rotacional (eje-y)
21,22
no
puede ser compensada por los pilares
guiados. En el tratamiento de este pa-
ciente, se confirmaron discrepancias
tridimensionales, puesto que el desajus-
te de la prtesis aumentaba a medida
que se modificaba la posicin vertical
del implante, en un intento de corregir
el desajuste. Aunque el desajuste de la
prtesis pareca que se haba soluciona-
do al ajustar la estructura metlica, el
sellado cervical no era el adecuado, lo
que quedaba demostrado por la acumu-
lacin de placa entre el pilar y el im-
plante del incisivo lateral izquierdo,
que no se observ en otras zonas.
Mientras que la importancia del
ajuste pasivo con la superestructura del
implante es aun motivo de debate,
21-23
el mal ajuste de la prtesis tambin se
ha asociado a un mal ajuste de la pr-
tesis, a complicaciones mecnicas (aflo-
jamiento o fractura de los tornillos,
fractura de la superestructura) y bio-
lgicas (prdida sea marginal y prdi-
da de la osteointegracin).
24-28
En el
presente caso, se observaron complica-
ciones mecnicas (aflojamiento del tor-
nillo) y biolgicas (prdida sea margi-
nal), incluso aunque radiogrficamente
el ajuste de la superestructura era acep-
table (Fig. 12). El hecho de aflojarse el
tornillo a los cinco meses podra haber
sido el resultado de un torque insufi-
ciente durante la colocacin de la pr-
tesis. La prdida sea marginal podra
deberse al mal ajuste de la estructura y
a la acumulacin de placa, inducida por
un sellado cervical inadecuado. De he-
cho, lo extenso de la prdida sea pe-
riimplantaria justific tanto la ciruga
exploratoria y regenerativa, como la fa-
bricacin de una nueva prtesis. Pro-
bablemente, si inicialmente se hubiera
conseguido un adecuado ajuste pasivo
de la prtesis, se habra evitado la pr-
dida sea.
Un mal ajuste de la supraestructu-
ra mecnica se puede tratar cortndo-
la y soldndola, de manera convencio-
nal o por medio del lser.
29-31
Sin
embargo, cuando el desajuste aparece
en una prtesis de resina o de metal-ce-
rmica, las correcciones pueden ser cos-
tosas, en tiempo y en dinero. Adems,
estas correcciones pueden no comple-
tarse como para permitir la colocacin
de la prtesis en mismo da de la ciru-
ga de implantes. Cuando se fabrican
las prtesis antes de la ciruga median-
te tcnicas guiadas por ordenador, es re-
comendable utilizar prtesis provisio-
nales, hasta que se disponga de la
suficiente experiencia clnica como
para ser capaz de predecir el xito de las
prtesis definitivas.
En el tratamiento de este paciente
no se observaron otras complicaciones
aparte de las ya sealadas. La prdida
sea marginal de hasta 4,10 mm obser-
vada en este caso, excede con mucho
la prdida media de hueso marginal re-
ferida en implantes cargados inmedia-
tamente en casos de desdentados com-
pletos (0,7-0,3 mm al cabo de un
ao).
32-36
Por otra parte, en el nico es-
tudio publicado sobre la tcnica All-
on-Four guiada por ordenador, Malo y
cols. sealan una prdida sea margi-
nal media de1,9 mm, en el control al
cabo de un ao.
37
En opinin de los au-
tores, esta elevada prdida sea margi-
nal media podra atribuirse al mal ajus-
te de la superestructura asociada a esta
tcnica.
CONCLUSIONES
El mal ajuste protsico puede suceder
cuando se utiliza ciruga guiada por or-
denador y se coloca inmediatamente
una prtesis fabricada antes de la ciru-
ga de implantes. En este caso clnico,
la falta de ajuste despus de la coloca-
cin de la prtesis pareca haberse co-
rregido adecuadamente, tal como mos-
traba la radiografa. Sin embargo,
apareci una prdida sea alrededor
del implante en donde se observ el
mal ajuste inicial. Fue necesario inter-
venir quirrgicamente y fabricar una
nueva prtesis. Se recomienda utilizar
prtesis provisionales hasta tener sufi-
ciente experiencia clnica, de manera
que sea posible predecir que la prte-
sis definitiva fabricada antes de la co-
locacin de los implantes va a ajustar
correctamente.
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2009_SEPA_02.qxd 18/6/09 09:47 Pgina 104
107 V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
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Controversias en
implantologa: implantes
post-extraccin
Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti
PLANTEAMIENTO INICIAL
En la prctica clnica se han utilizado di-
ferentes tipos de implantes que incluyen
implantes subperisticos, implantes
transseos, implantes endoseos fibroin-
tegrados e implantes endoseos en con-
tacto directo con el hueso. Slo estos l-
timos han demostrado resultados
predecibles a largo plazo gracias a una
adecuada interfase hueso-implante lla-
mada osteointegracin, definida como
contacto directo entre hueso vivo y un
implante que recibe una carga funcio-
nal (Albrektsson y cols. 1981; Schroeder
1981). Hoy en da el concepto de osteo-
integracin es un hecho clnicamente
concertado que, gracias a los avances en
el campo de las superficies y de las tc-
nicas quirrgicas, se ha ido modifican-
do y desviando del protocolo original de
Branemark (Branemark y cols. 1983).
El modelo teraputico a seguir tras
una extraccin debe de tener siempre
como objetivos la salud, la funcin y la
esttica. En las dos ltimas dcadas se ha
introducido en la prctica clnica un pro-
tocolo quirrgico que prev la coloca-
cin del implante de forma inmediata a
la extraccin del diente denominado im-
plante post-extraccin (IPOX). Los ob-
jetivos de este protocolo son: 1) reducir
los tiempos de tratamiento para el pa-
ciente, 2) reducir la necesidad de trata-
miento regenerativo preservando la re-
absorcin fisiolgica que ocurre tras la
extraccin del diente y3) mejorar los re-
sultados estticos. El objetivo de este de-
bate es determinar si existe evidencia
cientfica suficiente que confirme las su-
puestas ventajas de este protocolo qui-
rrgico respecto al protocolo tradicional
(extraccin y colocacin diferida del im-
plante).
IMPLANTES POST-EXTRACCIN,
UN PROTOCOLO POCO
PREDECIBLE. DR. FABIO
VIGNOLETTI
Al analizar la literatura disponible se
debe diferenciar entre estudios experi-
mentales y clnicos. La evidencia expe-
rimental sirve para entender los acon-
tecimientos biolgicos que guan la
cicatrizacin de un alvolo alrededor
de un implante y para interpretar con
base cientfica los datos reportados por
los estudios clnicos.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Varios estudios han demostrado la ca-
pacidad de osteointegracin de los im-
plantes colocados de forma inmediata
tras la extraccin del diente, tanto en
animales (Anneroth y cols. 1985; Bar-
zilay y cols. 1996b; Karabuda y cols.
1999), como en humanos (Paolantonio
Daniel Rodrigo
Postgrado en periodoncia e implantes,
UCM
EFP certificate in Periodontology
Practica privada de periodoncia e
implantes en Guadalajara y Madrid
Fabio Vignoletti
Postgrado en periodoncia e implantes,
UCM
EFP certificate in Periodontology
Practica privada de periodoncia e
implantes en Madrid y Verona (Italia)
Correspondencia a:
Daniel Rodrigo
C/ Valmojado 119, 1B
28047 Madrid
e-mail: danielrodrigo@periodaser.com
Resumen: En este artculo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extraccin. Este
procedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clnico a la hora de decidirse por una alternativa teraputica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo,
cada uno de los dos autores defender una de las alternativas teraputicas para, en una segunda parte del artculo, realizar una rplica de lo planteado por el otro autor.
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y cols. 2001; Wilson y cols. 2003). El
principal objetivo de estos estudios era
valorar la cantidad y calidad de contac-
to hueso-implante y si ste poda verse
afectado por la incongruencia entre el
alvolo y la superficie del implante (gap
marginal). No se realizaba ningn an-
lisis histomtrico para evaluar el remo-
delado de las tablas seas vestibulares
y linguales. Recientemente una serie de
trabajos en el perro beagle han inves-
tigado la cicatrizacin de un alvolo
desde las 0 horas hasta los 120 das tras
la extraccin de un diente (Araujo y
cols. 2005). El hueso alveolar est com-
puesto por hueso cortical, esponjoso y
hueso fasciculado en el que se insertan
las fibras de Sharpey (Fig. 1). Estos es-
tudios han demostrado que el hueso
fasciculado es un hueso dento-depen-
diente, puesto que se reabsorbe tras la
extraccin del elemento dentario. Este
proceso fisiolgico de reabsorcin co-
mienza con una intensa actividad os-
teoclstica (Figs. 2 y 3) durante la pri-
mera semana de cicatrizacin y
contina hasta los 80 das tras la ex-
traccin del diente, provocando una
prdida sea tanto en sentido vertical
como horizontal.
Posteriormente se investig si la co-
locacin de un IPOX poda limitar o
influenciar este proceso fisiolgico de
remodelacin, observndose que la pr-
dida sea bucal de un implante colo-
cado en el alvolo se aproxima a los
2,6 mm (0,4 DS) tras 3 meses de cica-
trizacin, prdida similar a la que se ob-
serva en un alvolo que se deja cicatri-
zar de forma espontnea (Araujo y cols.
2005). En un segundo estudio, Araujo
y cols. (2006) evaluaron dos intervalos
de cicatrizacin y observaron una pr-
dida sea vertical vestibular de 0,7 mm
(0,5 DS) tras un mes de cicatrizacin.
Se observ adems abundante forma-
cin de hueso entrecruzado (inmadu-
ro) a nivel del gap marginal entre su-
perficie del implante y paredes del
alvolo. A los 3 meses la prdida sea
alcanzaba 2,1 mm (0,4 DS) y parte del
hueso neoformado estaba en fase de re-
modelacin (Araujo y cols. 2006a). Tras
analizar los datos reportados por estos
primeros trabajos se concluy que el
implante no influenciaba la reabsor-
cin fisiolgica acaecida en un alvolo
tras la extraccin del diente. Reciente-
mente se han publicado otros estudios
en los que se han investigado los cam-
bios dimensionales que sufre la cresta
tras la colocacin de un implante. En
la Tabla 1 se presenta un resumen de
los datos histolgicos de prdida sea
vestibular en implantes inmediatos
post-extraccin en diferentes estu-
dios. El rango de prdida sea bucal
media oscila entre 0,6 y 3,14 mm.
Mientras que la prdida sea lingual
es mnima.
Otro factor que se ha intentado va-
lorar es la influencia del defecto hori-
zontal y vertical (gap marginal) que
ocurre tras la colocacin de un implan-
te en un alvolo. Se ha utilizado el mo-
delo del alvolo artificial, creando de-
fectos que variaban de 0,22 a 2 mm
entre la superficie del implante y el
hueso. Estos estudios en animales han
evidenciado que la presencia de un gap
puede condicionar la cicatrizacin del
implante (Akimoto y cols. 1999; Carls-
son y cols. 1988; Knox y cols. 1993).
A medida que aumentaba el gap, la
posicin de contacto ms coronal en-
tre hueso e implante se identificaba
ms apicalmente (Caudill y Meffert
1991). Contrariamente, otra serie de
estudios han demostrado que un gap
marginal de 1-1,25 mm no influa en
108
R o d r i g o y c o l . C o n t r o v e r s i a s e n i m p l a n t o l o g a : i m p l a n t e s p o s t - e x t r a c c i n
Fig. 1 Seccin histolgica de la pared bucal de un alvolo 4 horas tras la extraccin del diente. (a) Un cogulo (c) ocupa la
porcin interna del alvolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Ntese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componen
la pared del alvolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extrado. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luz
polarizada.
Fig. 2 Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. Una matriz provisional rica en
clulas mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el rea entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I).
Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina.
Fig. 3 Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. El tejido conectivo supracrestal se
observa compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y clulas inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en la
porcin marginal de la cresta sea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.
1 2 3
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la osteointegracin del implante (Bot-
ticelli y cols. 2003a, b). Posteriormen-
te se compar la cicatrizacin de de-
fectos marginales alrededor de
implantes colocados en crestas cicatri-
zadas y en alvolos (Botticelli y cols.
2006). Los resultados demostraban la
resolucin de los defectos con ambos
protocolos quirrgicos, aunque de for-
ma distinta: en los implantes coloca-
dos en hueso maduro (3 meses tras la
extraccin) se observaba relleno seo
del defecto y mnima prdida sea mar-
ginal, mientras que en los IPOX se ob-
serv que la resolucin del defecto se
acompaaba de una marcada prdida
sea marginal. Es evidente que el pa-
trn de cicatrizacin que determina el
modelado y remodelado seo de la
cresta es diferente en los dos protoco-
los quirrgicos. Este hecho implica que
el modelo de alvolos artificiales (de-
fectos alrededor de implantes coloca-
dos en crestas cicatrizadas) no es un
modelo adecuado para investigar la ci-
catrizacin de implantes post-extrac-
cin.
Con respecto al tejido blando, la
mucosa periimplantaria es una estruc-
tura anatmica que establece una ba-
rrera de tejido conectivo y epitelio al-
rededor de los implantes, aislando el
hueso subyacente de la cavidad oral. Su
composicin y dimensiones en implan-
tes diferidos es similar al tejido gingi-
val que rodea a los dientes, correspon-
diendo aproximadamente a 1-1,5 mm
de conectivo supracrestal y 1,5-2 mm
de epitelio de unin (Berglundh y cols.
1991). Estudios experimentales han de-
mostrado que la formacin de esta mu-
cosa es independiente del protocolo
quirrgico (una o dos fases) [Abra-
hamsson y cols. 1999] y del tipo de im-
plante (Abrahamsson y cols. 1996). Po-
cos trabajos han investigado las
dimensiones de la anchura biolgica al-
rededor de implantes inmediatos post-
extraccin (Tabla 2). Los resultados se-
alados en la Tabla 2 indican una alta
variabilidad. Los valores reportados por
Blanco y cols. (2008) y Araujo y cols.
(2005) son similares a los resultados
presentados por estudios clsicos de la
literatura (Berglundh y cols. 2007b;
Berglundh y cols. 1991; Cochran y cols.
1997). Schultes y Gaggl (2001) com-
pararon histolgicamente en el perro
beagle la colocacin de implantes de
forma inmediata y diferida. Tras 8 me-
109
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Tabla 1 Medidas histomtricas de perdida sea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extraccin
(media (DS))
Estudio Modelo animal Tiempo Alvolo Implante Prdida sea bucal Prdida sea lingual
(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 4,1 2,6 (0,4) 0,2 (0,5)
cols. 2005) premolar
(Araujo y Beagle 1, 3 meses 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,5) 0,4 (0,3)
cols. 2006a)
(Araujo y Beagle 1, 3 meses 1 molar Straumann 4,1 1 (0,7) 0 (0,9)
cols. 2006a)
(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,4) 0,4 (0,4)
cols. 2006b) meses
(Botticelli y Labrador 2,4 meses 3 y 4 premolar Astra 3,5 3,14 (1,15) 1,98 (0,30)
cols. 2006)
(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 3,3 1,33 (flap) 0,33 (flap)
cols. 2006b) 0,82 (flapless) 0,37 (flapless)
(Vignoletti y Beagle 0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar 3i 3,25 0,73 (0,28) -0,63 (0,18)
cols. 2009) y 8semanas
Tabla 2 Medidas histomtricas de anchura biolgica (mm) en implantes inmediatos post-extraccin (media (DS)).
PM: Porcin marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto ms coronal de contacto hueso-implante.
Estudio Modelo animal Tiempo Alvolo Implante PM-B Bucal PM-B Lingual
(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 4,1 3,9 (0,5) 2,6 (0,4)
cols. 2005) premolar
(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 Straumann 4,1 4,2 (0,7) 2,7 (0,2)
cols. 2006b) meses premolar
(Blanco y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 3,3 3,69 (0,57) (flap) 2,99 (0,63) (flap)
cols. 2008) premolar 3,02 (0,61) (flapless) 2,75 (0,38) (flapless)
(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,4) 0,4 (0,4)
cols. 2006b) meses
Vignoletti y Beagle 0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar 3i 3,25 4,99 (0,71) 4,74 (1,08)
cols. (2009) y 8 semanas
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ses de cicatrizacin, la longitud de los
tejidos blandos supracrestales era ma-
yor en los implantes inmediatos. Estos
resultados estn de acuerdo con los dos
reportados por Rimondini y cols. (2005)
y Vignoletti y cols. (2009). En este lti-
mo estudio se ha investigado la forma-
cin y maduracin de la mucosa pe-
riimplantaria 1, 2, 4 y 8 semanas tras la
colocacin de implantes post-extrac-
cin (Figs. 4 y 5). La composicin de
los tejidos supracrestales era parecida a
la descrita por otros estudios, no obs-
tante, la dimensin alcanzaba aproxi-
madamente los 5 mm, siendo 1,5 mm
superior a los datos reportados en la li-
teratura (Berglundh y cols. 1991). Si se
comparan estos datos con los de otro
estudio en el que se describe la morfo-
gnesis de la mucosa periimplantaria
(Berglundh y cols. 2007a), se observa
una diferencia en los tiempos tempra-
nos de cicatrizacin. Mientras Ber-
glundh y cols. (2007a) observaban una
proliferacin epitelial de apenas 0,5 mm
a las 2 semanas de cicatrizacin, Vig-
noletti y cols. (2009) describen 1,8 y
2,6 mm tras 1 y 2 semanas de cicatri-
zacin, respectivamente (Fig. 4). Una
hiptesis plausible que puede justificar
este hecho es que el diferente protoco-
lo quirrgico, que implica la extraccin
del diente, haya influenciado la forma-
cin de la anchura biolgica. Especfi-
camente, el epitelio de unin residual
del diente extrado, podra justificar los
1,8 mm de tejido epitelial observados
tras tan solo 1 semana de cicatrizacin.
ESTUDIOS CLNICOS
Al analizar los estudios clnicos dispo-
nibles, se observa que existe en primer
lugar una alta heterogeneidad con res-
pecto a las situaciones clnicas y los
consecuentes tratamientos. Depen-
diendo del diente a extraer, existen di-
ferentes dimensiones y formas de los al-
volos. El tamao del implante y su
colocacin con respecto a la cresta, de-
terminan la dimensin del defecto ver-
tical y horizontal (gap marginal) que se
crea entre superficie del implante y ta-
blas seas. Adems, hay que tener en
cuenta que la extraccin puede ser por
razones periodontales, endodnticas o
restauradoras. Dependiendo de la etio-
loga, la anatoma residual del alvolo
puede ser muy variable y en determina-
dos casos, asociada a una infeccin. La
presencia/ausencia de un gap marginal
asociada a la anatoma residual influen-
cia directamente la estrategia de trata-
miento.
Desafortunadamente, si se anali-
zan los resultados obtenidos con im-
plantes post-extraccin se evidencia
un seguimiento a corto plazo que ra-
ramente alcanza los 5 aos (Quirynen
y cols. 2007). A la hora de valorar la
supervivencia implantaria se han ob-
servado resultados similares al compa-
rar un protocolo convencional con un
protocolo de implante inmediato post-
extraccin, alcanzando una tasa de su-
pervivencia del 95 % a dos aos
(Schropp y cols. 2005). Sin embargo,
de acuerdo a una reciente revisin,
que ha analizado los resultados de su-
pervivencia de 146 estudios, la tasa de
supervivencia de implantes colocados
segn el protocolo convencional es li-
geramente superior a la obtenida con
implantes inmediatos (Quirynen y cols.
2007).
Aunque se seala una mejor estti-
ca como ventaja del protocolo post-ex-
traccin, pocos estudios han valorado
parmetros estticos como la recesin
(Evans y Chen 2008; Gotfredsen 2004;
Groisman y cols. 2003; Kan y cols.
2003). Se observan cambios en los te-
jidos blandos muy variables. Evans y
Chen (2008) reportaron una recesin
media de 0,9 mm, que fue, en el 40,5 %
de los casos > 1 mm. La recesin esta-
ba asociada a la posicin vestibular del
implante y a un biotipo fino (Fig. 6).
Chen y cols. (2007) presentaron resul-
tados similares al comparar la coloca-
cin de un implante inmediato solo,
110
Fig. 4 Seccin histolgica bucal de un implante post-extraccin. Dimensin del
epitelio de unin 1 semana tras la colocacin del implante. Aumento 2.5x. Azul
de toluidina. PM: Porcin marginal de la mucosa oral. aJE: Lmite apical del
epitelio de unin.
Fig. 5 Seccin histolgica de implantes post-extraccin 8 semanas tras su
colocacin. La porcin marginal de la cresta sea (CO) bucal se observa a
diferentes alturas con respecto al hombro del implante (I). Aumento 2.5x. Azul
de toluidina.
4 5
Fig. 6 a) Cuellos expuestos en un paciente al que se le realizaron implantes
post-extraccin (1.1 y 2.1) en una posicin demasiado vestibulizada para
intentar corregir su mordida cruzada anterior b).
6a 6b
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combinado con heteroinjerto, o con
heteroinjerto ms membrana reab-
sorbible, observando recesiones de 1 a
3 mm en el 33,3 % de los casos. La re-
cesin era independiente del tipo de
tratamiento y estaba asociada a una po-
sicin vestibular del implante. La dis-
tancia entre la cresta vestibular y el
hombro del implante era de 1,1 (0,3) mm
comparado con 2,3 (0,5) mm en los im-
plantes que no presentaron recesin. El
75 % de los casos tratados con hete-
roinjerto y membrana, que presentaban
dehiscencias vestibulares tras la extrac-
cin, mostraron recesin a los 6 meses
de la colocacin del implante. Estos da-
tos discrepan de otros resultados repor-
tados en literatura en los que se obser-
va estabilidad del margen gingival tras
3 y 5 aos de tratamiento (Belser y cols.
2004).
CONSIDERACIONES FINALES
Si se observan los resultados obtenidos
en los estudios experimentales seala-
dos, el dato ms importante que se evi-
dencia es la altsima variabilidad (Fig.
4) observada dentro de cada estudio (la
desviacin estndar es siempre muy
alta) y entre los diferentes estudios (de
0,6 a 3,14 mm de prdida sea bucal).
Otro dato a considerar es la probable
presencia de una anchura biolgica au-
mentada, por una mayor longitud del
epitelio de unin. Las dimensiones de
los tejidos supracrestales varan desde
valores normales de 3,06 hasta 5 mm
(Tabla 2). Es muy difcil extrapolar da-
tos histolgicos a la realidad clnica,
pero la predictibilidad de un resultado
funcional y esttico a largo plazo puede
variar mucho dependiendo de si la po-
sicin de la tabla vestibular se encuen-
tra 0,6 o 3,14 mm apical al hombro del
implante. A la escasa predictibilidad de
la posicin de la cresta sea hay que su-
mar la mayor porcin supracrestal de te-
jidos blandos que debe de garantizar el
sellado mucoso del implante. No se co-
noce el valor clnico de este dato histo-
lgico, pero podemos pensar en una
mayor profundidad de sondaje y conse-
cuentemente en un locus minoris resis-
tenciae. Entonces, el clnico puede en-
frentarse a una situacin segura en la
que la prdida sea bucal es mnima y
la anchura biolgica es adecuada. Por
otro lado, puede encontrarse en una si-
tuacin clnica de ms riesgo en la que
la prdida sea bucal alcanza los 3 mm
y el implante dispone de 6 mm de an-
chura biolgica coronales al primer
contacto hueso-implante. Cul es el fu-
turo de este implante? La respuesta no
se encuentra en la literatura ya que no
existen estudios a largo plazo al respec-
to, y los trabajos publicados no tienen
en cuenta factores clnicos como la pro-
fundidad de sondaje o la periimplanti-
tis (Quirynen y cols. 2007). Interpretan-
do los datos reportados por los estudios
experimentales, se puede asociar una
menor prdida sea vertical a un mayor
grosor de la tabla sea y al uso de im-
plantes de menor dimetro que el del
alvolo; el hecho de dejar un gap mar-
ginal entre superficie del implante y
hueso supone un menor trauma quirr-
gico y una menor compresin del im-
plante sobre las paredes seas. Clnica-
mente los estudios evidencian que la
posicin palatina o lingual del implan-
te asociada a un biotipo grueso, puede
evitar recesiones graves (Chen y cols.
2007; Evans y Chen 2008). Estos datos
confirman los conceptos extrapolados
de la investigacin experimental: un
biotipo grueso se relaciona con una ta-
bla sea gruesa y la posicin palatina o
lingual del implante supone la presen-
cia de un gap marginal bucal que redu-
ce el trauma sobre la pared sea vesti-
bular. Por tanto, la indicacin ideal para
la colocacin de un implante inmedia-
to sera un alvolo cuyas paredes estn
conservadas y tengan un grosor adecua-
do, en un paciente con biotipo grueso.
Si se requieren estos requisitos tan es-
trictos, habra que preguntarse cuntos
son los alvolos que muestran, tras la
extraccin, estas caractersticas. La res-
puesta es que muy pocos.
En conclusin, la falta de datos y de
seguimiento a largo plazo de los estu-
dios clnicos disponibles, no permiten
determinar la predictibilidad funcional
y esttica del protocolo de implantes
inmediatos post-extraccin. La alta va-
riabilidad de los resultados histolgicos
evidenciada por los estudios experi-
mentales debera alertar al clnico a la
hora de decidirse por este protocolo
quirrgico.
IMPLANTES POST-EXTRACCIN
DR. DANIEL RODRIGO
Las decisiones y actuaciones en el m-
bito odontolgico deben basarse en la
evidencia cientfica. Existen diferentes
opciones para colocar un implante tras
una extraccin dentaria:
Opcin 1. Extraccin y colocacin
del implante de forma diferida.
Opcin 2. Extraccin, regeneracin
alveolar y colocacin del implante
de forma diferida.
Opcin 3. Colocacin del implante
inmediatamente despus de la
extraccin.
OPCIN 1: EXTRACCIN Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE
DE FORMA DIFERIDA
Para estimar el momento propicio de
insercin de un implante es esencial
comprender los eventos acaecidos du-
rante la cicatrizacin del alvolo tras
una extraccin. Este proceso se ha es-
tudiado en diferentes modelos con ani-
males (Akimoto y cols. 1999; Araujo y
col. 2005, 2006a, 2006b; Barzilay y
cols. 1996a; Cardaropoli y cols. 2007;
Kuboki y cols. 1988), mostrando que
tras la extraccin, tiene lugar un perio-
do de recambio seo, caracterizado por
una reabsorcin sea que resulta en una
disminucin de las dimensiones del re-
borde alveolar. La pared vestibular del
reborde alveolar, tras la extraccin de
un diente, es ms susceptible al trauma
quirrgico y por tanto a la reabsorcin
que la pared lingual (Araujo y cols.
2005; Wilderman y cols. 1970). En par-
te, esta reabsorcin es debida a que la
delicada porcin marginal de la tabla
vestibular, normalmente, contiene pro-
porcionalmente mayores cantidades de
bundle bone (hueso fascicular) que la
pared lingual (Araujo y cols. 2005). El
hueso fascicular es un tejido relaciona-
do y dependiente del diente (Schroe-
der 1986). Tras una extraccin, se mo-
dela, desaparece (Araujo y cols. 2005)
y desemboca en una reduccin sustan-
cial de la altura de la pared vestibular
que predispone a un defecto del rebor-
de alveolar. Adems de en animales, al-
gunas investigaciones en humanos
(Johnson 1969; Pietrokovski y Massler
111
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1967; Schropp y cols. 2003a) han cuan-
tificado los cambios producidos despus
de la extraccin mostrando que:
1. Existe una reabsorcin mayor en
anchura que en altura (Johnson
1969; Schropp y cols. 2003a,
2003b). Para dientes unitarios,
Schropp y cols. (2003b)
demostraron recientemente una
prdida en anchura de 6,1 mm, que
significaba una prdida de
aproximadamente un 50 % de la
anchura sea total (intervalo de
2,7 a 12,2 mm). Estos datos
concuerdan con los obtenidos en
estudios previos (Johnson 1969;
Pietrokovski y Massler 1967).
2. La prdida de tejidos blandos en
sentido vertical en dientes
unitarios es de 1 mm
aproximadamente. Sin embargo,
en extracciones mltiples es
mucho ms acusada y oscila entre
2 y 4,5 mm (Johnson 1969).
3. La mayor parte de estos fenmenos
acontecen en los 3 primeros meses
inmediatos a la extraccin, aunque
los cambios, en menor medida,
siguen producindose a largo plazo
(Amler 1969; Boyne 1966;
Johnson 1969; Schropp y cols.
2003a).
4. Las desviaciones estndar de todos
estos trabajos muestran una amplia
variabilidad entre los resultados
observados, segn localizaciones e
individuos.
Toda esta informacin indica, por un
lado, la existencia de numerosas varia-
bles que deben tenerse presentes a la
hora de predecir cambios en el reborde
alveolar. Por otro lado, se vislumbran
las consecuencias estticas y quirrgi-
cas que pueden derivarse al diferirse, sin
ms, la colocacin de un implante des-
pus de una extraccin. En determina-
dos casos, como por ejemplo, en zonas
de elevado compromiso esttico o con
poco hueso residual, parece razonable
explorar alguna de las otras dos opcio-
nes.
OPCIN 2: EXTRACCIN,
REGENERACIN ALVEOLAR Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE DE
FORMA DIFERIDA
Recientemente, Nevins y cols. (2006)
han mostrado la importancia de utili-
zar materiales de relleno en alvolos
post-extraccin, para conservar la ta-
bla vestibular y por consiguiente las di-
mensiones del reborde alveolar. A este
respecto, otros trabajos han mostrado
tambin resultados clnicos satisfacto-
rios (Camargo y cols. 2000; Lekovic y
cols. 1997; Nevins y cols. 2006; Serino
y cols. 2003) los cuales, por otra parte,
pueden reducir el coste biolgico para
el paciente, al obviar la necesidad de
tratamientos complementarios (Neiva
y cols. 2008). Sin embargo, la aplicacin
de materiales de relleno en alvolos
post-extraccin es controvertida, por-
112
Fig. 7 Preservacin de alvolo en
16 con una esponja de colgeno con
Bio-oss (Bio-Oss
Collagen) (a). El
objetivo es preservar el alvolo
para evitar una elevacin de seno
maxilar abierta cuando se coloquen
implantes en posicin 1.5 y 1.6. La
esponja se ha colocado en la raz
palatina (b). Imagen preoperatoria
(c) y extraccin (d, e).
7c 7a
7b
7d 7e
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que podra interferir con el proceso
normal de cicatrizacin del alvolo
(Artzi y cols. 2000, 2001; Becker y cols.
1995; Brugnami y cols. 1999; Brugna-
mi y cols. 1996; Froum y cols. 2002;
Pinholt y cols. 1991). Estudios en hu-
manos con diferentes materiales de re-
lleno han encontrado partculas de los
mismos entre 6 y 9 meses tras su colo-
cacin (Artzi y cols. 2000, 2001; Brug-
nami y cols. 1996; Dies y cols. 1996;
Froum y cols. 2002). Algunos de estos
trabajos han encontrado partculas mal
integradas en el tejido seo circundan-
te o encapsuladas por tejido conectivo
(Carmagnola y cols. 2003; Carmagno-
la y cols. 2002), que resultan, como
consecuencia, en un hueso de menor
calidad. Por otro lado, las tcnicas de
regeneracin sea guiada (ROG) con
membranas no reabsorbibles muestran
diferentes grados de exposicin de las
membranas lo cual afecta negativa-
mente a los resultados del tratamiento
(Kohal y cols. 1998; Simon y cols. 2000).
La utilizacin de membranas reabsor-
bibles ha mejorado sustancialmente
este problema (Lekovic y cols. 1998;
Neiva y cols. 2008). Con el objetivo de
limitar los posibles inconvenientes de-
rivados de una reabsorcin lenta del
material en el alvolo o el posible ries-
go de exposicin de las membranas se
han utilizado otros materiales con una
cicatrizacin ms favorable y resultados
muy prometedores (Serino y cols. 2003;
Fickl y cols. 2008b) [Fig. 7].
De todo ello se desprende la utili-
dad de estos procedimientos para pre-
113
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 8 Paciente con implantes post-extraccin y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la ciruga de
implantes (aparece en la ortopantomografa pero no en la imagen clnica pre-ciruga) (a y b). En el 1.1 se realiz un implante
post-extraccin y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posicin 1.6
no se carg debido a que se insert de forma simultnea a una elevacin de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco das
despus de la ciruga (f). En la imagen de la prtesis definitiva a los 5 meses de su colocacin se aprecia como el 1.1 ha
mantenido de forma ms eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realiz la extraccin sin colocar
un implante (g, h).
8c 8a 8b
8e
8f 8g 8h
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servar o limitar la reabsorcin alveolar.
Sin embargo, aunque este procedi-
miento suponga una opcin terapu-
tica vlida, la informacin existente
sobre su posible impacto en la osteoin-
tegracin es limitada y, por otra parte,
pocas investigaciones controladas de-
muestran la superioridad de unas tc-
nicas o materiales sobre otros.
OPCIN 3: COLOCACIN DEL
IMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUS
DE LA EXTRACCIN
Desde la publicacin de Schulte y cols.
(1978), los implantes post-extraccin
(IPOX) o inmediatos representan la
tercera alternativa teraputica tras la
extraccin de un diente. Como se ha
sealado anteriormente, la decisin te-
raputica debe basarse en conseguir re-
sultados predecibles, con la mejor rela-
cin coste (en trminos biolgicos y
econmicos) - beneficio respecto a sa-
lud, funcin y esttica. Aunque los
IPOX se acercan a estos objetivos, es
necesario comprender ciertas bases bio-
lgicas y clnicas para establecer un cri-
terio razonado que desemboque en
unos resultados adecuados.
La predictibilidad de los IPOX, en-
tendida como la supervivencia del im-
plante tras su colocacin, ha sido cons-
tatada en numerosas investigaciones
(Bianchi y Sanfilippo 2004; Lang y cols.
2007; Norton 2004; Quirynen y cols.
2007), siendo similar a la observada en
implantes diferidos en localizaciones
con hueso maduro (Norton 2004; Perry
y Lenchewski 2004). La predictibilidad
en trminos de osteointegracin, tam-
bin ha sido constatada en varios tra-
bajos (Barzilay y cols. 1996; Paolanto-
nio y cols. 2001) y no parece existir
mucha controversia al respecto. Sin
embargo, existe un aspecto controver-
tido de los IPOX que suscita un gran
debate en la comunidad cientfica: su
capacidad para mantener, preservar o
limitar la reabsorcin del reborde al-
veolar. En este sentido, algunos traba-
jos han planteado la posibilidad de que
colocar un implante inmediato a la ex-
traccin evite o limite la reabsorcin
fisiolgica normal del alvolo, lo que
debera incluir la resolucin del gap en-
tre el implante y las paredes del alvo-
lo y la conservacin de la altura y an-
chura del reborde alveolar (Fig. 8).
La colocacin de un implante en
un alvolo post-extraccin habitual-
mente resulta en un gap o discrepancia
marginal, vertical y horizontal entre la
parte coronal del implante y las pare-
des seas del alvolo. Para asegurar la
osteointegracin y resolucin de estos
defectos se han empleado diversos ma-
teriales y tcnicas de ROG (Lazzara
1989). No obstante, parece que la re-
solucin del gap acontece espontnea-
mente tanto en implantes sumergidos
como no sumergidos (Botticelli y cols.
2004; Covani y cols. 2003; Chen y cols.
2007; Chen y cols. 2004; Paolantonio
y cols. 2001). Es interesante destacar la
obra de Paolantonio y cols. (2001) en
la que se realiz un extenso estudio his-
tolgico en humanos. Compararon 48
implantes IPOX con 48 colocados en
hueso maduro. No se utiliz material
para rellenar el gap. nicamente en 3
de los 48 implantes test se observ una
invaginacin de 1,5-2 mm de tejido co-
nectivo en la parte coronal interpues-
to entre la superficie del implante y el
hueso. En el resto, se observ la resolu-
cin completa del gap. El estudio con-
cluy que en gaps menores de 2 mm no
es necesario colocar material de relle-
no para conseguir la osteointegracin
completa del implante.
Los datos son menos optimistas
cuando se refieren a la capacidad de los
IPOX para mantener la altura y espe-
sor del aspecto vestibular. Botticelli y
cols. (2004) monitorizaron las altera-
ciones de los tejidos duros tras la inser-
cin de implantes post-extraccin en
humanos, midiendo la distancia entre
el implante y la pared interna y exter-
na de la tabla vestibular y lingual. Al
realizar la reentrada 4 meses despus,
observaron que, aunque toda la super-
ficie rugosa del implante estaba cubier-
ta por una fina capa de hueso y la reso-
lucin del gap era completa, el espesor
de las paredes seas se haba reducido
sustancialmente. Estudios recientes en
animales han indicado que las estruc-
turas seas bucales de un implante post-
extraccin se pierden independiente-
mente de la colocacin o no de un
114
Fig. 9 Rehabilitacin con dos
implantes sin colgajo en posiciones 1.1
y 2.1 en un paciente con periodonto
grueso. Se realiz una ciruga sin
colgajo con un implante post-
extraccin en posicin 2.1 (a y b).
Carga inmediata (c). Imagen clnica
de la rehabilitacin 7 aos despus (d).
9a 9b
9c 9d
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implante en el momento de la extrac-
cin (Araujo y cols. 2005, 2006a; Arau-
jo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols.
2003), lo que se ha atribuido a la pr-
dida del hueso fascicular (bundle bone)
como una parte inherente al diente que
se reabsorbe tras su extraccin. Sin em-
bargo en la interpretacin de los resul-
tados de estos trabajos ha de prestarse
especial atencin a la metodologa. En
estas investigaciones (Araujo y cols.
2005, 2006a, 2006b) al igual que otras
en humanos (Botticelli y cols. 2004)
con resultados desfavorables, el proce-
dimiento quirrgico implic la eleva-
cin de un colgajo vestibular, muchas
veces con incisiones liberadoras. ste
es un aspecto crtico que puede expli-
car, en parte, los signos de reabsorcin
encontrados en los estudios anterior-
mente citados. Araujo y cols. (2006a,
2006b) observaron en perros que tras 1
y 2 semanas de cicatrizacin existan
osteoclastos opuestos en la cresta del
hueso alveolar con signos de reabsor-
cin de la superficie. Existen varias in-
vestigaciones que han aportado infor-
macin clnica sobre los efectos de
elevar un colgajo mucoperistico en la
estabilidad y estado nutricional del
hueso subyacente (Araujo y cols. 2006a,
2006b; Bragger y cols. 1988; Fickl y
cols. 2008a; Tavtigian 1970; Wilder-
man y cols. 1970). Estudios en anima-
les como el de Fickl y cols. (2008a) ob-
servaron que la aplicacin de un
trauma quirrgico durante una extrac-
cin entendido como la elevacin de
un colgajo con incisiones liberadoras
se acompaa de una disminucin de la
dimensin buco-lingual de forma ms
acusada que cuando el periostio perma-
nece insertado. En el citado estudio, la
reduccin en el aspecto coronal fue 0,7
mm menor en las extracciones sin col-
gajo que en aquellas en las que se le-
vant el colgajo. Estos datos han sido
corroborados por Blanco y cols. (2008)
al observar, en un estudio en perros,
menor reabsorcin de la tabla vestibu-
lar en implantes colocados con ciruga
sin colgajo (0,8 mm) que con colgajo
(1,3 mm).
La desinsercin del periostio tiene
un papel crucial en el modelado del al-
volo despus de una extraccin debi-
do a que puede originar una reabsorcin
osteoclstica adicional en el aspecto ex-
terno de la tabla vestibular. Por tanto,
en biotipos finos, la actividad osteocls-
tica en la tabla vestibular que acontece
en la superficie externa (al elevar un
colgajo) e interna (debido al hueso fas-
cicular) puede dar lugar a su prdida.
Con la reabsorcin de la tabla vestibu-
lar, el tejido blando sobre ella apoyado
no puede estabilizarse y se colapsa en el
nuevo espacio o dimensin creada. Con
este colapso del tejido blando en la zona
de la extraccin el espacio para la rege-
neracin de hueso disminuye dando lu-
gar al acortamiento de las dimensin
sea buco-lingual. (Figs. 9 y 10).
El grosor de la tabla vestibular es
otro factor crtico (Chen y cols. 2007;
Chen y cols. 2004). Chen y cols. (2007)
observaron que grosores de 0,5 mm
mostraban hasta 3 veces ms prdida
de altura que grosores ms anchos. Evi-
dencia adicional para este fenmeno se
deriva del estudio de Araujo y cols.
(2006b) en perros, al observar mucha
ms prdida de hueso crestal en tablas
finas que en anchas.
115
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 10 Extraccin del 2.1 por
presentar pronstico periodontal
cuestionable y malo desde un punto
de vista restaurador (a, b y c). Se
realiz un implante post-extraccin
sin colgajo en 2.1 (d). Se realiz
adems un microinjerto en cua para
aumentar el espesor de la enca a
nivel del margen gingival (e y f).
Provisional tipo Maryland (g).
Rehabilitacin definitiva y estabilidad
del margen gingival 5 aos despus
(h).
10a 10b
10e 10f 10g 10h
10c 10d
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Aunque existen pocos estudios
comparativos que evalen en humanos
la capacidad de los IPOX para limitar
la reabsorcin del reborde alveolar, con-
viene destacar el realizado a largo pla-
zo por Schwartz-Arad y cols. (2004).
Este trabajo compar la prdida de hue-
so marginal de IPOX con implantes di-
feridos en rehabilitaciones de arcada
completa. El estudio, a largo plazo (me-
dia, 3 aos), valor peridicamente la
prdida sea marginal interproximal.
Los resultados mostraron 0,6 mm de
prdida de insercin en IPOX frente a
0,8 en diferidos. Cuando se estratifica-
ron los resultados, los implantes inme-
diatos del maxilar mostraron menor
prdida sea an que los diferidos, es-
pecialmente en el sector antero supe-
rior, donde las diferencias fueron ms
acusadas 0,6 mm vs 1,2 mm. La pr-
dida de un milmetro de tejido en el
sector antero superior puede ser crtica
cuando, por razones estticas, se preten-
de preservar la estabilidad de las papi-
las en los espacios interproximales. La
predictibilidad de mantener la esttica
con IPOX desgraciadamente ha sido
poco investigada y no disponemos de
suficientes datos. Juodzbalys y Wang
(2007) valoraron esta cuestin en 12
implantes tratados con Bio-Oss, una
membrana reabsorbible y un injerto de
tejido conectivo segn la tcnica des-
crita por Jung y cols. (2004). Se reha-
bilitaron a los 6 meses con coronas in-
dividuales cementadas. En 9 (64 % de
los implantes) no hubo correcto relle-
no de las papilas. 18 papilas tenan una
puntuacin de 2 (relleno parcial de la
papila) y 10 una puntuacin de 3 (re-
lleno completo) segn la clasificacin
de Jemt (1997). Tres implantes tuvie-
ron una recesin mnima de 1 mm. A
pesar de no ser unos resultados ptimos
s fueron en la mayor parte satisfacto-
rios. No obstante, stos han de inter-
pretarse con precaucin debido al bajo
tamao muestral y a que metodolgi-
camente no han existido otras opcio-
nes teraputicas con las que comparar
los resultados.
Por todo lo anteriormente comen-
tado, podemos concluir que, sin ser una
opcin carente de inconvenientes, los
IPOX son el tratamiento de eleccin en
gran parte de las situaciones clnicas que
puedan presentarse al profesional, espe-
cialmente si los comparamos con las
otras dos alternativas teraputicas.
RPLICA AL DR. DANIEL RODRIGO
En base a la evidencia cientfica pro-
puesta y presente en la literatura, no
disponemos de datos suficientes para
afirmar que los IPOX cumplen con
predictibilidad los objetivos de salud,
funcin y esttica.
Existen datos sobre la funcin que
indican que la supervivencia de los im-
plantes inmediatos es comparable a la
de los implantes diferidos; 2 estudios
presentan un seguimiento hasta los 9
aos, mientras que la mayora de los
trabajos no alcanzan los 5 aos (Quiry-
nen y cols. 2007).
En cuanto a salud, muy pocos tra-
bajos evalan parmetros que pueden
ser indicativos de la salud periimplan-
taria, como por ejemplo la profundidad
de sondaje. Bianchi y Sanfilippo
(2004) evala en un estudio de 1 a 9
aos la colocacin de implantes post-
extraccin con o sin injerto de tejido
conectivo. En el grupo de pacientes se-
guidos de 6 a 9 aos el 45 % de los im-
plantes presenta una PS > 4 mm. El es-
tudio de Schwartz-Arad y cols. (2004)
presenta valores medios de prdida sea
radiogrfica marginal (interproximal)
sin proponer un anlisis de distribucin
de frecuencia, limitando el valor de ese
dato.
Lo mismo ocurre con la esttica:
pocos estudios evalan variables clni-
cas como la recesin demostrando re-
sultados muy variables y consecuente-
mente muy poco predecibles.
Por otro lado es opinin amplia-
mente aceptada por la comunidad cien-
tfica que un implante no limita la
reabsorcin de las paredes alveolares
tras la extraccin de un diente. Segu-
ramente puede influir sobre el proceso
de cicatrizacin, pero an se descono-
ce cmo limitar tal influencia, de for-
ma que no se acelere el remodelado
seo. Clnicamente significa que la re-
absorcin de la tabla vestibular es un
factor independiente de la colocacin
del implante, eventualmente puede au-
mentar el proceso de remodelado seo
y en todo caso no reducirlo.
Al mismo tiempo, es biolgicamen-
te ms correcto no levantar un colga-
jo, dejando el periostio como fuente
nutricional para el hueso subyacente.
Las diferencias demostradas por Blan-
co y cols. (2008) al comparar la colo-
cacin de IPOX con o sin colgajo fue-
ron muy escasas. Con respecto al
estudio de Fickl y cols. (2008a), como
han debatido los mismos autores, los re-
sultados presentados deben considerar-
se con extrema cautela. Las diferencias
anatmicas que existen entre el primer
premolar y el segundo premolar y los
cinco animales utilizados no permiten
sacar conclusiones relevantes. Como
consideracin puramente clnica, el he-
cho de no levantar un colgajo limita al
clnico a la hora de evaluar la situacin
clnica del alvolo tras la extraccin del
diente por una supuesta patologa.
Por todo lo anteriormente comen-
tado, no hay datos suficientes para po-
der considerar los IPOX como trata-
miento de eleccin. Los resultados
disponibles demuestran un tratamien-
to poco predecible, con indicaciones
muy limitadas y contraindicada su uti-
lizacin cuando la demanda esttica es
elevada.
RPLICA AL DR. FABIO VIGNOLETTI
A pesar de tener pocos datos que eva-
len, especialmente de forma prospec-
tiva, la supervivencia de los IPOX a lar-
go plazo, si exceptuamos los datos de
estudios con implantes de superficie
lisa, los rangos de supervivencia son si-
milares a los implantes diferidos. De
hecho, la revisin de Quirynen y cols.
(2007) no pudo encontrar diferencias
concluyentes del anlisis de los 7 art-
culos que comparaban IPOX con im-
plantes en localizaciones diferidas.
Parece muy aventurado establecer
como opcin de ms riesgo futuro los
IPOX, estableciendo para ello nica-
mente la presencia de una porcin ma-
yor de tejido supracrestal como factor
de riesgo de periimplantitis y estable-
cer como opcin segura diferir el im-
plante. Diferir un implante implica, en
dientes unitarios, la prdida del 50 %
del volumen vestbulo-lingual (Schropp
y cols. 2003b) y entre 2 y 4,5 mm de al-
tura cuando las extracciones son ml-
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tiples (Johnson 1969). Bajo estas cir-
cunstancias, si colocamos un implan-
te diferido, especialmente en zonas
donde la esttica es importante, habr
que realizar procedimientos de aumen-
to de tejidos blandos y/o duros. En el
primer caso, al utilizar injertos de te-
jido blando, es evidente un aumento
del tejido supracrestal con lo cual la
terica opcin segura pasara a de
ms riesgo. En el segundo caso, la op-
cin es directamente de ms riesgo
ya que aumenta el coste econmico,
el nmero de intervenciones y el tiem-
po de tratamiento al paciente. Ade-
ms, implica todos los riesgos biolgi-
cos derivados de un procedimiento de
regeneracin sea guiada (realizado
normalmente en el sector anterior)
como la exposicin de la membrana y
sus nefastas consecuencias sobre la es-
ttica.
La frase cul es el futuro del im-
plante tenemos que orientarla hoy por
hoy a factores de riesgo biolgicos cono-
cidos como el tabaco, tipo de superficie,
el estado periodontal del paciente, un
correcto mantenimiento o factores de
riesgo mecnicos y protticos. La hip-
tesis del tejido blando supracrestal como
factor de riesgo de salud periimplantaria
en IPOX, no tiene en la actualidad base
cientfica que la sustente.
Como se ha explicado, existe una
amplia heterogeneidad en los resulta-
dos. Esta heterogeneidad se debe a que
existe una variedad muy amplia de fac-
tores que influyen en los resultados
como el tamao y morfologa del alvo-
lo, grosor de la tabla vestibular, tama-
o del gap vestibular horizontal y ver-
tical, presencia o no de gaps laterales,
motivo de la extraccin, presencia de
dientes adyacentes, elevacin o no del
colgajo, colocacin de material de re-
lleno, tipo de material, presencia de in-
feccin residual, tabaco, carga inmedia-
ta del implante, etc. Aunque algunos
factores tengan ms importancia que
otros, su asociacin probablemente sea
la que precipite un resultado ms o me-
nos favorable. Otro problema es la au-
sencia en las investigaciones de crite-
rios de inclusin y exclusin estrictos
que definan una situacin clnica con-
creta. Esta observacin est refrendada
por la disparidad de resultados obteni-
dos en estudios con criterios de inclu-
sin poco estrictos (Schropp y cols.
2003a) o con muestras pequeas (Wil-
son y cols. 1998) en comparacin a tra-
bajos realizados en condiciones ms fa-
vorables y homogneas (Paolantonio y
cols. 2001).
La escasa predictibilidad de la po-
sicin de la cresta a la que se alude du-
rante la crtica a los IPOX en sus con-
sideraciones finales probablemente se
deba a la falta de criterios para definir
los casos donde s es predecible y los ca-
sos donde no lo es. Con este objetivo
habra que homogeneizar y describir los
condicionantes que hacen un caso ms
o menos favorable para realizar un
IPOX. Las desviaciones estndar tan
elevadas encontradas inducen a pensar
que en algunos casos los IPOX se com-
portan de forma ms favorable que en
otros, quizs no en evitar pero s en li-
mitar esta reabsorcin. Basta recordar
la variacin en la prdida de altura de
la tabla vestibular encontrada en los es-
tudios de IPOX con animales descritos
en la Tabla 1 (de 0,7 a 3,1 mm). En hu-
manos, los datos sobre la reabsorcin
en anchura de alvolos despus de una
extraccin obtenidos por Schropp y
cols. (2003b) oscilan entre 2,7 y 12,2
mm. Estos datos hacen incompatible la
colocacin de un implante diferido sin
que se produzcan dehiscencias o fenes-
traciones en los casos donde la cicatri-
zacin del alvolo ha conducido a re-
absorciones ms severas y contrastan
con la ausencia de dehiscencias obser-
vada tras realizar reentrada con IPOX
(Botticelli y cols. 2004).
Existen muy pocos datos, especial-
mente los extrados de estudios compa-
rativos, que evalen el riesgo esttico de
los IPOX. No obstante, parmetros como
la recesin parecen estar ms asociados a
una posicin demasiado vestibulizada del
implante que con el procedimiento
IPOX per se (Chen y cols. 2007; Evans y
Chen 2008). En este sentido, el grupo de
Araujo (Araujo y cols. 2005, 2006b) ob-
tuvo 2,4 mm ms de reabsorcin de la
tabla vestibular que la reportada por
Blanco y cols. (2008). El motivo de esta
diferencia tan acusada probablemente se
deba a que en el primer trabajo el dime-
tro del implante (4,1 mm) y alvolos (en-
tre 3,4 y 3,9 mm) coincida. El implante
prcticamente abarcaba todo el alvolo
y estaba en ntimo contacto con la pared
vestibular (implante a vestbulo) tra-
ducindose en mayor reabsorcin que en
el estudio de Blanco y cols. (2008) don-
de el dimetro del implante utilizado fue
de 3,5 mm. Esta observacin est refren-
dada por los datos de un estudio posterior
de Araujo y cols. (2006b) que observa-
ron, tambin en perros, que en molares
donde el dimetro del alvolo era ms
amplio, se produca menor reabsorcin
de la tabla vestibular. Evitar colocar un
implante hacia vestbulo con un correc-
to fresado junto con la utilizacin, cuan-
do es posible, de una ciruga sin colgajo
(Blanco y cols. 2008; Fickl y cols. 2008a)
debe corregir los elevados valores de re-
absorcin de la tabla vestibular observa-
da en algunas investigaciones. Otros fac-
tores, como colocar un material de
relleno de reabsorcin lenta en el gap
marginal, tambin han demostrado su
eficacia en reducir la reabsorcin de la ta-
bla vestibular (Chen y cols. 2007; Iasella
y cols. 2003).
En la crtica a los IPOX se hace re-
ferencia a la escasez de indicaciones
reales para colocar un IPOX en base al
nmero limitado de alvolos que pu-
dieran cumplir los condicionantes p-
timos para tener una predictibilidad
alta. Se remarca adems, que las extrac-
ciones que pudieran desembocar en
alvolos con condiciones ptimas pro-
bablemente no debieran haberse reali-
zado. Dejando aparte la ligereza y fal-
ta de criterio con el que actualmente se
extraen dientes, parece razonable esta-
blecer que cualquier diente con un pro-
nstico periodontal o restaurador malo
o imposible, dientes para extraer desde
un punto de vista estratgico o cual-
quiera de los alvolos disponible tras la
extraccin de un molar, pueden cum-
plir los requisitos necesarios para colo-
car un IPOX.
Por tanto, en determinadas situa-
ciones clnicas que podramos denomi-
nar favorables y que todava contienen
un componente emprico elevado, los
IPOX son la mejor de las alternativas
teraputicas. Los implantes diferidos
suponen por lo general un mayor cos-
te biolgico, al aumentar la necesidad
de realizar tratamientos complementa-
rios (ROG, injertos de tejido blando).
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Tratamientos que a su vez derivan en
un mayor coste econmico y tiempo de
tratamiento (Fig. 11). En casos de
compromiso esttico o disponibilidad
sea reducida, la opcin de utilizar un
material de relleno tras la extraccin
puede reducir riesgos estticos y per-
mitir colocar el implante de forma di-
ferida con un reborde alveolar ms fa-
vorable.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES FINALES
Hay acuerdo en: La evidencia cient-
fica reciente muestra los implantes
post-extraccin como una terapia que
debe realizarse de forma meticulosa. Las
ltimas investigaciones muestran que
los resultados del procedimiento qui-
rrgico son probablemente ms sensi-
bles a la tcnica. La seleccin del pa-
ciente, alvolo y tcnica quirrgica
desempean un papel clave, especial-
mente la posicin del implante desde
un punto de vista tridimensional den-
tro del alvolo. Alvolos favorables sin
compromiso esttico y sectores poste-
riores son candidatos para esta tcnica.
Desde el punto de vista quirrgico,
el implante debe colocarse hacia pala-
tino con dos objetivos: 1) prevenir la
exposicin de espiras en caso de reab-
sorcin severa de la tabla vestibular y
2) evitar una recesin del margen que
comprometa estticamente los resulta-
dos.
Probablemente, el aspecto ms cr-
tico en la evolucin de la tabla vesti-
bular despus de una extraccin sea su
grosor. Se espera una reabsorcin ma-
yor cuanto menor es el grosor de la ta-
bla. Este aspecto est ntimamente li-
gado al biotipo gingival, siendo ms
favorable en biotipos gruesos que en fi-
nos. Desgraciadamente no existen da-
tos que permitan establecer en huma-
nos un umbral o espesor mnimo de
seguridad. Por tanto, las decisiones a
da de hoy deben apoyarse en la expe-
riencia y por tanto realizarse emprica-
mente.
Los IPOX realizados en alvolos
con los dientes adyacentes conservados
parecen tener un patrn de reabsorcin
vestibular menos acusado y por tanto
representan una situacin clnica ms
favorable.
Si no existe la certeza de una tabla
vestibular gruesa, el gap debe de relle-
narse para que, en caso de perderse di-
cha tabla, exista suficiente soporte y es-
pacio para que el hueso pueda formarse
sin que el tejido blando se colapse.
No hay acuerdo en: En zonas de
compromiso esttico hay dos posturas
bien diferenciadas:
Un autor prefiere colocar un mate-
rial de relleno de reabsorcin rpida y
valorar la realizacin de una tcnica de
injerto conectivo para, en una segun-
da fase (2-4 meses aproximadamente),
colocar el implante. En ningn caso se
contempla la realizacin de un implan-
te sin elevar colgajo.
El otro autor, en casos desfavorables
con compromiso esttico, aborda la op-
cin anteriormente descrita. Cuando el
caso es favorable prefiere realizar un im-
plante post-extraccin. Un caso favora-
ble queda definido como un paciente sin
factores de riesgo asociados con las pare-
des del alvolo intactas y biotipo grueso.
Cuando es posible, el implante se realiza
sin elevar el colgajo, dejando el cuello del
mismo a la altura o 1 mm por debajo de
la tabla vestibular. Se recomienda relle-
nar el gap con un material de reabsorcin
lenta para limitar posibles colapsos del te-
jido en la zona vestibular. Slo en casos
muy seleccionados permite colocar el im-
plante y realizar tcnicas de regeneracin
sea guiada de forma simultnea o difi-
riendo un mes para que se formen los te-
jidos blandos y conseguir as el cierre pri-
mario de forma ms sencilla.
118
Fig. 11 Implante post-extraccin con
colgajo e injerto de tejido conectivo
simultneo. El 2.1 rehabilitado 9
semanas despus de la ciruga con un
correcto perfil de emergencia y nivel del
margen gingival (a, b, c, d y e). Realizar
toda la parte quirrgica
(extraccin+implante+injerto) en una
zona esttica ha permitido rehabilitar el
caso en un periodo de tiempo corto con
un adecuado resultado esttico.
11a 11b
11c 11d 11e
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O
C
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C
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C A S O C L N I C O
Extrusin ortodncica
forzada: remodelacin
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implantosoportada
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cional de mantener la viabilidad de las
piezas dentales va siendo sustituida pro-
gresivamente por el deseo de una est-
tica que reproduzca una apariencia na-
tural y armnica de la denticin, y en
concreto, en el frente incisivo superior.
La prdida sea tras la extraccin
dental (Schropp y cols. 2003) puede in-
fluir notablemente de forma funcional
y esttica a la hora de colocar un im-
plante. Resulta especialmente intere-
sante evitar dicha prdida sea, sobre
todo cuando el punto de partida es un
sustrato con afectacin periodontal
marcada, donde puede verse afectada
la esttica por la dificultad de reprodu-
cir posteriormente de manera acepta-
ble la arquitectura gingival y/o las pro-
porciones dentarias.
Para dar respuesta a estas situacio-
nes cada vez ms frecuentes en la clni-
ca diaria, se han descrito numerosas
tcnicas quirrgicas y han surgido nue-
vos biomateriales que permiten bajo
determinadas circunstancias y aplican-
do un estricto protocolo conseguir re-
sultados predecibles tanto en regenera-
cin periodontal (Hammarstrn y cols.
1997) como en la regeneracin sea
guiada (Buser D y cols. 1996).
Adrin Carbajosa
Odontlogo
Ortodoncista exclusivo
Master de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial
por la Universidad de Sevilla
Prctica privada en Huelva
Francisco J. Enrile de Rojas
Doctor en Medicina y Ciruga,
Especialista en Estomatologa
Master de Periodoncia y Osteointegracin
por la Universidad de Oviedo
Dedicacin exclusiva a Periodoncia
e Implantologa
Eduardo Espinar
Doctor en Odontologa
Mdico Estomatlogo
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla
Profesor del Master de Ortodoncia
de la Universidad de Sevilla
Juan Francisco Batanero
Mdico Estomatlogo
Eugenio M. Cordero
Doctor en Medicina y Ciruga
Especialista en Estomatologa
Ortodoncista exclusivo
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla
Correspondencia a:
Adrin Carbajosa Fernndez
C/ Rascn 10, 1A
21001 Huelva
e-mail: acarbajosa@odontonet.com
Palabras clave: extrusin ortodncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival
Resumen: La restauracin mediante implantes unitarios en reas con compromiso esttico es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultados
puede verse notablemente afectada cuando la ubicacin del implante se realiza en una zona periodontalmente daada. En la actualidad existen numerosas tcnicas quirrgicas
para preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneracin sea guiada, aumentos mediante injertos o distraccin osteognica. Un enfoque alternativo
para afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodncicos.
Tanto los movimientos de ida y vuelta para aumentar la anchura alveolar, como la extrusin forzada ortodncicamente de dientes desahuciados, tcnica descrita en los
aos 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiolgicos y ortodncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas para
obtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, as como mejorar el potencial de la zona receptora del implante.
Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitar una zona receptora para la colocacin de un implante inmediato y su posterior rehabilitacin.
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Sin embargo, cuando el potencial
de la zona receptora del implante se en-
cuentra comprometido, se deben con-
siderar todas las tcnicas que puedan
minimizar las posibles complicaciones
y que puedan ayudar a conseguir un re-
sultado predecible. Es irnico pensar
cunto esfuerzo se emplea en regenerar
tejido periodontal, cuando con fre-
cuencia se descartan los tejidos rema-
nentes de dientes desahuciados (Car-
daropoli y Stefania 2005) como
elementos que puedan favorecer la res-
tauracin posterior.
La efectividad de los movimientos
ortodncicos para mejorar los tejidos
duros y blandos ha sido bien documen-
tada en la literatura por numerosos au-
tores, sobre todo en el plano sagital
(Fig. 1). Sin embargo, existen pocos ar-
tculos dentro de la amplia literatura
odontolgica que hagan referencia a la
extrusin ortodncica para solucionar
defectos verticales. Esta tcnica fue des-
crita en los aos setenta por Browns
(1973) o Ingbers (1974, 1976) cayen-
do en desuso. La demanda esttica por
los pacientes y el avance en los trata-
mientos de manera interdisciplinar ha
hecho resurgir esta tcnica con autores
como Salama y Salama (1993, 1996),
Kokich (2008), Simons (1980) y Mai-
no (2005) entre otros.
El objetivo de este artculo es presen-
tar el protocolo de tratamiento emplea-
do en un caso clnico en el que se utiliza
la extrusin ortodncica de un incisivo
lateral con mal pronstico para mejorar
las dimensiones de tejidos duros y blan-
dos y de esta manera aumentar el poten-
cial de la zona receptora del implante.
CASO CLNICO
Mujer de 52 aos de edad sin antece-
dentes mdicos de inters, no fuma-
dora, y que tras su evaluacin y trata-
miento periodontal, es remitida al
ortodoncista para valorar las solucio-
nes estticas del frente incisivo supe-
rior y posibles tratamientos del incisi-
vo lateral superior izquierdo.
Tras la toma de registros iniciales
(Figs. 2, 3 y 4), se observa en la explo-
racin intraoral las secuelas de una pe-
riodontitis generalizada moderada tra-
tada, que presenta diastemas inferiores
como consecuencia de la patologa pe-
riodontal de base asociada a las prdi-
das dentarias.
En la exploracin radiogrfica ge-
neral se aprecia una prdida sea hori-
zontal leve, ausencia de piezas denta-
rias (1.5, 2.5, 3.7 y 4.6), inclusin de
124
C a r b a j o s a y c o l s . E x t r u s i n o r t o d n c i c a f o r z a d a
Fig. 1 Movimiento de
distalizacin del 3.4 para mejorar
el defecto de anchura de cresta
como consecuencia de la agenesia
del 3.5 (1, 2, 3 y 4). Colocacin
del implante (5) y restauracin
posterior (6).
1 2 3
4 5 6
Fig. 2 Registros intraorales: en la mediacin del espacio se observa un
aumento de la anchura disponible para una adecuada restauracin.
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los cordales izquierdos y confirmacin
del defecto vertical en mesial del inci-
sivo lateral superior izquierdo.
En la zona del 2.2 presenta una re-
cesin gingival y existe un aumento en
la anchura del espacio mesiodistal, mo-
vilidad grado 2 causada por la prdida
de soporte, la extrusin y el trauma
oclusal secundario.
En la exploracin radiogrfica del
incisivo lateral superior izquierdo se ob-
serva un defecto marcado que afecta
hasta el tercio apical por mesial. La dis-
crepancia entre la cresta sea del defec-
to periodontal y el cuello del diente ad-
yacente es sustancial (Fig. 3). En estos
casos, el xito de la regeneracin sea
guiada est limitado por el reducido po-
tencial regenerativo que ofrece la zona
daada (Tarnow y cols. 1992) y posibi-
lita la exposicin futura de la zona co-
ronal del implante o quedando un dien-
te de proporciones no adecuadas para
lograr una esttica ptima. Este tipo de
defectos fue definido por Salama y Sa-
lama (1993) como un defecto moderado
tipo 2, cuyo abordaje desde el punto de
vista nico quirrgico no ofrece resul-
tados predecibles a nivel esttico.
En la exploracin extraoral, la pa-
ciente presenta una adecuada armona
de los tejidos blandos, correcto sellado
labial y una lnea de sonrisa baja, sin
exposicin completa de los incisivos
durante la sonrisa.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
Los objetivos que se marcaron al inicio
del tratamiento y por el cual se busc
una solucin combinada entre distin-
tas disciplinas (Salama y Salama 1996)
fueron: conseguir un aumento de los te-
jidos duros y blandos, establecer un am-
biente periodontal ms favorable para
los dientes adyacentes y favorecer un
adecuando espacio interdental para
una restauracin posterior.
1. TRATAMIENTO PERIODONTAL:
Antes de iniciar la extrusin ortodn-
cica, a la paciente se le aplic el tra-
tamiento periodontal necesario para
inactivar la enfermedad periodontal:
pautas de aprendizaje de higiene oral,
raspado y alisado radicular, as como el
uso de antispticos orales (clorhexidi-
na). En ningn caso se puede llevar a
cabo una ortodoncia, ni este proceso de
extrusin forzada en presencia de infla-
macin y/o sangrado gingival.
2. DESVITALIZACIN DEL DIENTE:
(Fig. 5) Algunos autores abogan que
slo el vaciado del conducto radicu-
lar puede ser suficiente. Sin embargo,
a veces el tallado del diente es muy
marcado y se considera ms adecuado
el sellado del conducto para evitar po-
sibles filtraciones hasta el pice, y as
evitar complicaciones durante el pro-
ceso.
3. EXTRUSIN ORTODNCICA:
Una vez controlada la actividad infla-
matoria gingival y tras el posiciona-
miento de los brackets se inicia el mo-
vimiento apical del diente afectado
(Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debe
de realizar esta extrusin se defienden
distintas posibilidades, desde un rit-
mo ms acelerado defendido por Sa-
lama y Salama hasta uno ms lento
abogado por Kokich para no superar
la capacidad osteognica del ligamen-
to al someterlo a estiramiento y no
desinsertar las fibras del ligamento del
hueso alveolar. En este caso la activa-
cin se realiz con fuerzas suaves me-
diante el uso de alambres de fuerzas
constantes (Sentalloy Medium
) al co-
mienzo (Fig. 7) y una tcnica de do-
ble arco con alambres de acero cuan-
125
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 3 Registros radiogrficos y extraoral. Fig. 4 Sonda Florida: el 2.2
presenta un defecto vertical con
una prdida de insercin tanto
vestibular como palatino con
presencia de sangrado antes del
inicio del tratamiento periodontal.
Fig. 5 a) Apertura, b)
Conductometra, c) Obturacin de
conductos.
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do estaba ms avanzado el tratamien-
to (Fig. 8) para continuar con la trac-
cin y controlar el nivel de las activa-
ciones de la extrusin. Para evitar el
trauma oclusal durante la extrusin,
el diente se tall de forma progresiva,
y as se logr disminuir de manera im-
portante la movilidad al mejorar la re-
lacin corono-radicular y evitar el
trauma oclusal. En dos ocasiones se
necesit el recementado del brackets
para continuar con la extrusin. Se
realiz la activacin de los arcos cada
4 semanas.
Efectos de la terapia:
seo
Las fuerzas ortodncicas producen
efectos en tres tiempos (Chaqus
1998):
I Estiramiento de las fibras del
ligamento periodontal.
I Deflexin del hueso alveolar.
El estiramiento de las fibras y la
deflexin alveolar producen una
redistribucin del fluido
intersticial en el compartimento
periodontal y en las trabculas
seas.
I Movimiento progresivo debido a
la aposicin en la zona coronal
por el vector de movimiento
oclusal aplicado.
La tensin a la que se someten las
fibras del ligamento periodontal
(Simon y cols. 1980) y las fibras
gingivales restantes por la traccin
coronal, determina la estimulacin
osteoblstica al potenciar la zona
de tensin (zona de presin
hidrosttica negativa), sin que
exista una zona de compresin
como en el resto de los
movimientos ortodncicos, por lo
que alrededor de este diente la
actividad osteoblstica no est
estimulada.
Gingival
La extrusin del diente mejora el
tejido blando, ya que aumenta la
zona de unin gingival. Esta mejo-
ra sucede porque durante el movi-
miento extrusivo, el margen gingi-
val migra coronalmente mientras
la unin mucogingival permanece
estable (Salama y Salama 1993;
Maino y cols. 2005; Mantzikos y
Shamus 1998, 1999). En los casos
en los que adems existe una bolsa
periodontal significativa, como
ste, la reduccin de la profundi-
dad de la bolsa durante el movi-
miento se ve acompaada por la
aparicin de tejido inmaduro no
126
Fig. 6 Cementado de brackets, tallado del diente e inicio de la extrusin.
Fig. 7 Secuencia de la extrusin, tcnica de doble arco combinado con arcos
de Sentalloy.
Fig. 8 Tcnica de doble arco con acero.
Fig. 10 Periodo de estabilizacin.
Fig. 9
Secuencia de
extrusin,
aparicin del
red match.
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queratinizado: red patch (Salama y
Salama 1993, 1996; Mantzikos y
Shamus 1998, 1999; Maino y cols.
2005) [Figs. 8 y 9] que correspon-
de al epitelio del surco, visible du-
rante la eversin de la bolsa y que
no se encuentra queratinizado. Este
rea eritematosa y visible en el
margen gingival queratiniza entre
los 28 y 42 das. No se aprecia di-
ferencia entre el epitelio gingival
nuevo y el antiguo.
4. PERIODO DE RETENCIN:
(Fig. 10) Una vez realizada la nivela-
cin sea, se retira el brackets del frag-
mento radicular restante para evitar po-
sibles movimientos y permitir la
maduracin del hueso nuevo formado.
Este periodo vara entre 10-12 semanas
segn los diferentes autores (Chambro-
ne y Chambrone 2005; Maino y cols.
2005), ya que est relacionado con la
velocidad a la que se ha extruido el
diente.
5. EXTRACCIN:
Se procede a la extraccin del diente
de la manera ms atraumtica posible.
Se selecciona la insercin conectiva
con un bistur. Se evitan los movimien-
tos de luxacin vestibular para preser-
var la integridad de la tabla vestibular.
La extraccin est facilitada por la es-
casa longitud radicular insertada en el
alvolo. Se legra el lecho a fondo y se
comprueba la integridad de la tabla ves-
tibular.
6. COLOCACIN DEL IMPLANTE:
Una vez comprobado que no existe
ningn impedimento para la coloca-
cin de la fijacin, se procede a la pre-
paracin del lecho buscando la tabla
palatina sin que influya la direccin del
alvolo. Se coloca un implante sistema
Brnemark de 3,3 mm de dimetro y
15 mm de longitud de la casa Nobel-
biocare. Se rellena el espacio libre
vestibular (gap) con hueso autgeno
que procede del fresado.
Como el volumen de los tejidos
blandos era favorable, se deja el im-
plante conectado mediante un pilar de
cicatrizacin para evitar tener que rea-
lizar una segunda ciruga de conexin
(Figs. 11 y 12).
127
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
Fig. 11 Radiografa tras
colocacin del implante.
Fig. 12 Imagen clnica tras
colocacin del implante a las 2
semanas.
Fig. 13
Prtesis
provisional
de acrlico
implantosoportada.
Fig. 14 Periodontograma final.
Fig. 15 Registros extraorales tras la prtesis final.
Fig. 16 Registros finales intraorales.
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7. PRTESIS:
Durante el periodo de osteointegra-
cin, en el cual se prosigui con la or-
todoncia, se mantuvo el espacio edn-
tulo mediante un diente provisional de
acrlico fijado a un arco rectangular con
un brackets (Fig. 13). Despus de 14 se-
manas se sustituy el diente provisio-
nal por otro de acrlico implantosopor-
tado sobre el que se terminaron de
ajustar los espacios remanentes, y se co-
loc incluso un brackets. A las 4 sema-
nas de retirar la aparatologa ortodn-
cica, aproximadamente 11 meses desde
la colocacin del implante, la corona
de acrlico fue sustituida por la defini-
tiva. En este caso se coloc una prte-
sis metalocermica atornillada (Figs.
14, 15 y 16).
CONCLUSIONES
Se ha presentado un caso clnico trata-
do con un abordaje interdisciplinar con
la finalidad de obtener un resultado es-
ttico aceptable y predecible mediante
el uso del aparato de insercin rema-
nente de un diente desahuciado para
mejorar los tejidos duros y blandos, y fa-
voreciendo adems, de esta manera, un
adecuado lecho para colocar un implan-
te. Tras una extraccin dental se produ-
cen procesos de reabsorcin sea y pr-
dida de tejidos blandos y duros, este
tratamiento nos permite evitar la reali-
zacin de tcnicas de ciruga plstica re-
paradora para mejorar la esttica gingi-
val. Tanto de las revisiones de la
literatura (Korayem y cols. 2008) como
de lo observado en este caso se pueden
obtener las siguientes consideraciones:
1. El diente desahuciado no tiene que
ser un diente intil.
2. El mayor valor de estos dientes
reside en la manipulacin de los
tejidos a travs del movimiento.
3. La extrusin ortodncica forzada
produce de manera predecible un
aumento de los tejidos duros y
blandos en reas con escaso
potencial regenerativo.
4. El movimiento realizado conlleva
un aumento en el recambio celular
lo que mejora la posterior
cicatrizacin.
5. Facilita la exodoncia,
especialmente importante en reas
estticamente comprometidas y
periodontalmente afectadas.
6. Aumenta la estabilidad primaria
del implante por el aumento del
tejido seo.
7. Disminuye el gap entre el
cuerpo del implante y el alvolo
residual.
8. Esta tcnica no es excluyente de
terapias regenerativas, sino que
usada de manera conjunta ofrece
una elevada tasa de xito y
predecibilidad en los resultados
finales, especialmente importante
en reas de alto compromiso
esttico.
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Enfermedad
periodontal y
osteoporosis. Revisin
sistemtica
Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell,
Jaume Girns, Carolina Manau, Carles Subir
INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad sea
sistmica que se caracteriza por una dis-
minucin de la masa sea y un deterio-
ro de la microarquitectura del tejido
seo, lo que compromete tanto al hueso
cortical como al trabecular. Como con-
secuencia de ello, aumenta la fragilidad
sea y la susceptibilidad a la fractura
(Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelavicie-
ne y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005;
Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inaga-
ki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998).
Se han identificado numerosos fac-
tores de riesgo relacionados con la os-
teoporosis entre los que destacan edad,
sexo, raza, deficiencia de estrgenos, me-
nopausia, hbito tabquico y enlico,
factores nutricionales, masa corporal,
herencia, actividad fsica y uso de algu-
nos medicamentos (Gomes-Filho y cols.
2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006).
La osteoporosis constituye un pro-
blema sanitario debido a su elevada
morbilidad y mortalidad en mujeres
postmenopusicas e individuos de edad
avanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli
2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozd-
zowska y cols. 2006). Estudios epide-
miolgicos han mostrado que, actual-
mente y a nivel mundial, ms de 325
millones de personas con edades de 65
aos o ms tienen osteoporosis (Jage-
laviciene y Kubilius 2006), mientras
que en Europa, ms de un 30 % de las
mujeres de 50 aos o ms padecen esta
enfermedad, segn la definicin de la
OMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Rizzoli 2004).
Beln Gonzlez
Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Ana Fuertes
Odontloga
Mariona Gamell
Odontloga
Jaume Girns
Odontlogo
Alumno del Master de
Carolina Manau
Profesora del Master de
Carles Subir
Co-director del Master de
Correspondencia a:
Beln Gonzlez
e-mail: belenglz@yahoo.es
Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal
Introduccin: Una creciente evidencia cientfica sugiere la asociacin entre periodontitis y ciertas enfermedades sistmicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis,
la osteoporosis afecta al tejido seo, y comparte con aqulla determinados factores de riesgo.
Desde hace aos, se discute la posible asociacin entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podra ser un cofactor que incremente la reabsorcin de la cresta alveolar.
Los objetivos de esta revisin son determinar segn la mejor evidencia cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en
sujetos adultos y 2) si esta asociacin vara en funcin del sexo.
Material y mtodos: Se realiza una bsqueda bibliogrfica en Pubmed-Medline de artculos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal,
periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artculos que tras limitar la bsqueda, evaluar la calidad metodolgica y aplicar criterios
de inclusin y exclusin, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clnicos aleatorizados).
Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociacin clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los
resultados son contradictorios y no comparables.
En cuanto a la variacin de esta asociacin en funcin del sexo, la mayora de estudios revisados cuentan con una poblacin exclusivamente femenina, de manera que se
precisan estudios de cohortes que evalen esta variable incluyendo muestras homogneas de hombres y mujeres.
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Se ha comprobado que la masa sea
aumenta hasta los 30 aos de edad, y
posteriormente disminuye anualmente
aproximadamente un 1 %, siendo esta
disminucin menor en hombres. En las
mujeres, durante los 5-10 aos despus
del inicio de la menopausia, se observa
una destruccin sea progresiva debi-
do a la disminucin de estrgenos, pu-
diendo llegar a perder hasta un 20 % de
la masa sea (Jagelaviciene y Kubilius
2006; Rizzoli 2004).
Por otro lado, la enfermedad perio-
dontal es una de las enfermedades ora-
les ms comunes y es la mayor causa de
prdida dentaria y edentulismo en adul-
tos (Inagaki y cols. 2005). Es una enti-
dad patolgica multifactorial con nume-
rosos factores que intervienen en su
desarrollo: bacterias y factores locales,
sistmicos y ambientales (Gomes-Filho
y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius
2006). La periodontitis crnica se carac-
teriza por dar lugar a una prdida sea
alveolar que progresa lentamente, con
un patrn generalmente horizontal, y
que, sin tratamiento, puede resultar en
movilidad y prdida dentaria. La preva-
lencia, extensin y gravedad de la perio-
dontitis aumenta con la edad (Gomes-
Filho y cols. 2007; Armitage 2005).
Una creciente evidencia cientfica
sugiere la asociacin de la periodonti-
tis con ciertas enfermedades sistmicas
(Molloy y cols. 2004). Tanto la enfer-
medad periodontal como la osteoporo-
sis, aun siendo diferentes, daan el te-
jido seo, y comparten factores de
riesgo, como son la edad y el hbito ta-
bquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Yoshihara y cols. 2005).
La posible asociacin entre ambas
entidades ha sido considerada en dife-
rentes estudios. La osteoporosis podra
afectar la evolucin de la periodonti-
tis, aumentando la reabsorcin de la
cresta alveolar (Gomes-Filho y cols.
2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols.
2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y
cols. 2001).
Los objetivos de esta revisin son
determinar segn la mejor evidencia
cientfica disponible, 1) si existe rela-
cin entre la prdida de soporte perio-
dontal y la osteoporosis en sujetos adul-
tos y, si es as, 2) si esta asociacin vara
en funcin del sexo.
MATERIAL Y MTODOS
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
Se realiz una bsqueda exhaustiva en la
base de datos Medline-Pubmed con el fin
de identificar aquellos artculos que ver-
saran sobre la posible asociacin entre la
enfermedad periodontal y la osteoporosis.
Para facilitar la determinacin de
palabras clave y evitar problemas se-
mnticos, se utiliz la base de datos
MesH de Pubmed combinando di-
chas palabras con trminos de texto
libre.
Las palabras clave utilizadas fueron:
Osteoporosis, periodontal disease, perio-
dontitis, periodontal attachment loss, hor-
mone therapy.
Las estrategias de bsqueda fueron
las siguientes:
I (Periodontal disease) OR
(periodontal attachment loss
[MesH]) AND (osteoporosis)
I (Periodontal disease) OR
(osteoporosis) OR (periodontal
attachment loss [MesH]) AND
(hormone therapy)
Inicialmente se obtuvieron 496 estu-
dios pertinentes al tema objeto de la
bsqueda, sin restriccin de fecha de
publicacin.
A continuacin se seleccionaron
los siguientes lmites:
I Artculos en los que el texto
completo estuviera disponible.
I Escritos en ingls o castellano.
I Investigaciones llevadas a cabo en
humanos de cuarenta y cinco o
ms aos.
132
G o n z l e z y c o l s . E n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l y o s t e o p o r o s i s . R e v i s i n s i s t e m t i c a
Tabla 1 Resumen de la seleccin de artculos
(Localizacin: Despus de estrategia de bsqueda)
Estrategia Artculos Lmites: Lectura Lectura Textos Artculos Bsqueda
de bsqueda resultantes idioma, ttulos resumen completos relacionados Bibliografa
humanos de
45 o ms aos
((Periodontal 396 69 38 24 16
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(osteoporosis)
((Periodontal 73 7 2 2 1
9 1
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(hormone therapy)
TOTAL 496 76 40 26 17 9 1
TOTAL 27
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Tabla 2 Tipos de Estudios
(Calidad metodolgica y criterios de inclusin)
Tipo de Ensayos Cohortes Ensayos Casos y Transversales
estudio clnicos clnicos no controles
aleatorizados aleatorizados
- Pilgram y cols. (2000) - Grodstein y cols. (1996) - Lpez-Marcos - Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999)
- Civitelli y cols. (2002) - Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005) - Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997)
- Pilgram y cols. (2002) - Payne y cols. (1999) - Gomes-Filho - Earnshaw y cols. (1998)
- Lane y cols. (2005) - Yoshihara y cols. (2004) y cols. (2007) - Tezal y cols. (2000)
- Evi y cols. (2006) - Famili y cols. (2005) - Ronderos y cols. (2000)
- Phipps y cols (2007) - Inagaki y cols. (2001)
- Gur y cols.; Ali y cols. (2003)
- Takaishi y cols. (2005)
- Inagaki y cols. (2005)
- Drozdzowska y cols. (2006)
- Brennan y cols. (2007)
5 6 1 3 12
Tabla 3 Estudios de cohortes
(antes de la discusin)
AUTOR Tipo estudio Muestra Prdidas Objetivo Definicin EP Definicin Resultados Conclusin
Tiempo Definicin osteoporosis-
seguimiento progresin EP osteopenia/
Medicin
Phipps y Cohortes 1347 17 % Asociacin PI proximal EP/DMO (p=0,8) No encuentran
cols. prospectivo Hombres DMO-EP 5mm en 30% Progresin EP asociacin
(2007) 2,7 aos de dientes (DMO) > en H con >DMO entre la DMO
Progresin PI basal (p=0,03) medida en
proximal 3 mm NoEP-DMO: 1,9 diferentes
en 2 dientes EP-DMO:1,0 localizaciones
y los parmetros
de medicin
clnica de EP
Yoshihara y Cohortes 184 2,8 % Asociacin Osteopenia: Progresin EP Observan una
cols. (2004) prospectivo Ambos DMO-EP Progresin Rigidez sea OST/nOST relacin
3 aos sexos PI3 mm 85 hombres H: 6,88 / 3,41 significativa
69 mujeres M: 4,65 / 3,01 entre EP y la
(DMO) Sexo/Prog. DMO general
EP (P=0,02)
Rigidez/EP
(P=0,001)
Famili y Cohortes 398 0 % Asociacin PI > 3 mm (DMO) OSTn (%) No encuentran
cols. (2005) prospectivo Mujeres DMO-EP EP: 15(9,38) una asociacin
2 aos P=0,521 significativa
No EP: 5(12,82) entre EP y
la DMO
Reinhardt Cohortes 75 0 % Niveles es- 2 sitios Osteopenia: P<0,1 El suplemento
y cols. prospectivo Mujeres trgenos-EP proximales valor T entre EP/OST/E+ o E- -PI con terapia
(1999) 2 aos con 5 mm 1 y 2,5 EP/OST/E+: 1,2 % hormonal
de PS y PI Osteoporosis: EP/OST/E-: 3,8 % estrognica se
y Rx6 mm valor T <2,5 puede asociar
Progresin (DMO) P<0,04 con una menor
3 sitios con EP/OST/E+ o E- -SS inflamacin
prdida de EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una
2 mm EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia
de PI en mujeres
osteopnicas/
osteoporticas
DMO: densidad mineral sea EP: enfermedad periodontal SS: sangrado a sondaje OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosis
PI: prdida de insercin PS: profundidad de sondaje E+/E-: niveles de estrgenos aceptables/no aceptables H: hombres
M: mujeres
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Siguiendo estos criterios, el total de 496
artculos iniciales qued reducido a 76
(Tabla 1).
En ambas bsquedas, se realiz una
primera seleccin de artculos median-
te la lectura de los ttulos y result en
38 artculos de la primera bsqueda y
5 de la segunda, los cuales se reduje-
ron a 2 debido a que se repetan (Ta-
bla 1).
Tras ello se procedi a leer los res-
menes eliminando las investigaciones
que no dispusieran de los mismos, o
bien fueran revisiones sobre la osteo-
porosis y la enfermedad periodontal,
obtenindose finalmente un total de 26
artculos (Tabla 1).
Para poder analizar la metodologa
de las investigaciones se obtuvieron los
textos completos (PDF) a travs de la
Biblioteca de la Universidad de Barce-
lona, eliminando del anlisis 9 artcu-
los, por no ser posible la recuperacin
de su texto completo (Tabla 1).
Al mismo tiempo que se llev a
cabo la bsqueda bibliogrfica, se revi-
saron tanto artculos relacionados (re-
lated articles) con los ya seleccionados,
como la bibliografa de los mismos. Si-
guiendo la metodologa anteriormente
descrita, se aadieron 9 related articles
y 1 estudio de la bibliografa, quedan-
do un total final de 27 estudios publi-
cados entre los aos 1996 y 2007 (Ta-
bla 1).
DESCRIPCIN DE LOS ARTCULOS
Se analiz la metodologa de los 27 ar-
tculos, con el fin de determinar el tipo
de estudio llevado a cabo.
De estos artculos se decidi consi-
derar, debido a que aportan el mayor
grado de evidencia, nicamente los es-
tudios de cohortes (n= 6) y ensayos clni-
cos aleatorizados (n= 5) con el objeto de
determinar una posible asociacin en-
tre la prdida de soporte periodontal y
la osteoporosis (Tabla 2).
Se excluyen de este modo, los es-
tudios observacionales de casos y con-
troles (n=3), los estudios de prevalen-
cia o transversales (n=12) y los
ensayos clnicos no aleatorizados
(n=1) [Tabla 2].
CALIDAD METODOLGICA Y CRITERIOS
DE INCLUSIN
Se determinaron los criterios de in-
clusin de las investigaciones en fun-
cin del cumplimiento de unos deter-
minados criterios de calidad, de
acuerdo con las respuestas a preguntas
focalizadas. Se excluyeron aquellos ar-
tculos que no cumplieron estos requi-
sitos. A continuacin enumeramos los
mismos.
CRITERIOS DE INCLUSIN DE
ESTUDIOS DE COHORTES
I Que fuesen estudios prospectivos.
I Poblacin de estudio adulta de
mnimo 45 aos.
I Que estudiasen la relacin entre la
prdida de insercin periodontal y
la osteoporosis.
I Determinacin del periodo de
seguimiento.
I Especificacin del
nmero/porcentaje de prdidas de
participantes.
I Que el nmero de prdidas no
fuese mayor del 20 %.
134
Tabla 4 Ensayos clnicos aleatorizados
(despus de tabla 3)
AUTOR Tipo estudio Muestra Prdidas Objetivo Intervencin Mediciones Resultados Conclusiones
Tiempo
seguimiento
Civitelli ECA 135 36 %* Beneficio ERT Test (n=68): PI Masa sea Mejora de la
y cols. Doble ciego Mujeres Test: 19 en hueso ERT + Ca
-2
Densidad sea alveolar (p=0,04) masa sea
(2002) 3 aos Control: 30 alveolar Control (n=67): Rx aleta Test: 1,84 % alveolar con
Placebo+Ca
-2
RX densitometra Control: 0,95 % la terapia
Altura sea hormonal en
alveolar mujeres
Test: 4,83 % osteoporticas
Control: 3,46 %
(p=0,34)
Evi ECA 60 22 %* Beneficio de Gr1 (n=20): ERT OMG N dientes con No se observan
y cols. 2 aos Mujeres Gr1: 5 ERT Gr2 (n=18): BF Test CGF bolsas >6mm mejoras de los
(2006) Gr2: 7 BF Gr3 (n=22): ERT CAO (inicio-fin estudio) parmetros
Gr3: 8 ERT+BF en +BF CPI ERT: 1,5-2,1 (P<0,05) orales en los
parmetros BF : 1,6-2,8 distintos grupos
orales ERT+BF:1,5-2,8 de tratamientos
(P<0,05) de la
osteoporosis
Pilgram ECA 135 39 %* Efecto de ERT Test (n= n.e): PB Relacin DMO No se observan
y cols. 3 aos Mujeres n=53 Y Ca
-2
y vitD ERT + vitD+Ca
-2
PI lumbar -PI a los 3 correlaciones
(2002) (por grupos en el hueso Control (n.e): DMO aos (p=0,02) iniciales entre
n.e) alveolar Placebo+ Aumento PI 5,1 % DMO y PI y se
vitD+ Ca
-2
(P<0,01) encuentran
realaciones
dbiles a los
3 aos
Intencin de tartar ERT: terapia sustitutiva con estrgenos PB: Profundidad de bolsa n.e: no especificado
PI: prdida de insercin BF: bifosfonatos DMO: Densidad mineral sea
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I Que estuviesen expresados los
criterios de inclusin/exclusin.
CRITERIOS DE INCLUSIN DE LOS
ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS
I Que fuesen ensayos controlados
randomizados.
I Poblacin de estudio adulta de
mnimo 45 aos.
I Evaluacin de los posibles
beneficios del tratamiento de la
osteoporosis sobre la prdida de
insercin periodontal.
I Especificacin del
nmero/porcentaje de prdidas de
participantes.
I Que el nmero de prdidas no
fuese mayor del 20 %.
I Que incluyeran en el anlisis las
prdidas a lo largo del estudio
(Intention to treat).
I Que estuviesen expresados los
criterios de inclusin/exclusin.
Con referencia a los estudios de cohor-
tes (n=6) en todos ellos, adems de ser
prospectivos, la poblacin de estudio
son adultos de ms de 45 aos y espe-
cifican los criterios de inclusin y ex-
clusin de los sujetos de estudio.
Del total de investigaciones, una de
ellas (Grodstein y cols. 1996) es exclui-
da por relacionar el nmero de prdida
de dientes con la terapia hormonal y no
la prdida de insercin periodontal, y
otro (Payne y cols.1999) no incluye en
el anlisis los sujetos perdidos durante
el seguimiento, siendo de esta manera
tambin excluido de la revisin.
En los ensayos clnicos aleatoriza-
dos incluidos en esta revisin se admi-
nistraba bien un tratamiento hormonal
a base de estrgenos o placebo (n=3),
bien un bifosfonato o placebo (n=1) o
se comparaba el tratamiento con bifos-
fonatos, el tratamiento con hormonas
estrognicas y la combinacin de am-
bos (n=1).
Dado que en los criterios de inclu-
sin se determinaba que las prdidas
durante el seguimiento fuesen superio-
res al 20 %, quedaran excluidos el es-
tudio de Pilgram y cols. (2002) que
pierden un 39 % de la muestra inicial
y el estudio de Evi y cols. (2006) que
tienen una prdida de sujetos de un
33 %, pero debido a los pocos ensayos
clnicos existentes y a que incluyen las
prdidas durante el seguimiento en el
anlisis estadstico, fueron incluidos.
Por otro lado, se desestimaron por no
cumplir los criterios de inclusin de
esta revisin, el estudio de Lane y cols.
(2005), debido a que excluyen a muje-
res que padecen osteoporosis y el estu-
dio de Pilgram y cols. (2000) por per-
der un 44 % de la muestra y no incluirla
en el anlisis estadstico.
Finalmente toman parte de la revi-
sin sistemtica 4 estudios de cohortes
y 3 ensayos clnicos randomizados.
RESULTADOS
Los resultados de esta revisin pueden
observarse en las Tablas 3 y 4 , y mues-
tra, en los estudios de cohortes (Tabla
3), correlaciones positivas entre la pr-
dida de insercin periodontal tanto con
un nivel de estrgenos bajo (Yoshiha-
ra y cols. 2004), como con una menor
densidad mineral sea (Reinhardt y
cols. 1999), mientras los restantes
(Phipps y cols. 2007; Famili y cols.
2005) no observan asociacin entre en-
fermedad y osteoporosis. Por otra par-
te, en los ensayos clnicos aleatorizados
(Tabla 4), un estudio (Evi y cols.
2006), no observa mejoras en los pa-
rmetros orales en los distintos grupos
de intervencin, mientras en los dos
restantes, por un lado, Pilgram y cols.
(2002) observan una asociacin dbil
al final del estudio entre la densidad
mineral sea y la prdida de insercin,
y por otro lado, Civitelli y cols. (2002)
observan mejora a nivel de la masa
sea alveolar en el grupo intervencin
respecto al grupo control, pero no a ni-
vel de la altura sea alveolar.
DISCUSIN
Gran parte de la literatura que soporta
la evidencia de la relacin entre os-
teoporosis y enfermedad periodontal, y
que ha sido recogida en esta revisin
sistemtica, se basa en estudios con
muestras poblacionales pequeas e ina-
decuado control de sesgos y factores de
confusin (Geurs y cols. 2003; Tezal y
cols. 2000).
Se ha estudiado la relacin entre la
densidad sea mineral y las prdidas
dentarias, encontrando una correlacin
positiva en numerosas investigaciones.
Sin embargo, estos estudios no han sido
incluidos en esta revisin, debido a que
la prdida de dientes no se considera un
parmetro objetivo para valorar la pro-
gresin de la enfermedad periodontal,
ya que los dientes pueden haberse per-
dido por otras razones.
En esta revisin sistemtica, los re-
sultados sobre la relacin entre os-
teoporosis y enfermedad periodontal, se
basan en estudios difcilmente compa-
rables. Con referencia a la metodologa
de los estudios analizados, los tiempos
de seguimiento son similares oscilando
entre 2-3 aos, pero las muestras, ex-
cepto la del estudio de cohortes de
Phipps y cols. (2007), son pequeas, y
por ello poco representativas. Adems,
los tres ensayos clnicos aleatorizados
(Civitelli y cols. 1997; Evi y cols.
2006; Pilgram y cols. 2002) pierden du-
rante el transcurso del estudio un por-
centaje mayor del 20 % de la muestra
total y solamente dos de ellos (Civite-
lli y cols. 1997); Evi y cols. 2006) es-
pecifican las prdidas en funcin del
grupo de intervencin. Todo ello plan-
tea dudas sobre la validez de los estudios
y reconocemos que puede representar
una limitacin para alcanzar conclusio-
nes vlidas en la presente revisin.
Finalmente, tanto en relacin a la en-
fermedad periodontal como a la osteo-
porosis, los criterios para definir cada
enfermedad varan considerablemente
entre los estudios analizados. En el caso
de la enfermedad periodontal, el lmite
de prdida de insercin utilizado para
definirla vara de 3 a 5 mm entre los dis-
tintos estudios. De la misma manera, to-
dos los estudios de cohortes, excepto el
de Famili y cols. (2007, especifican los
criterios para determinar la progresin
de la enfermedad periodontal, pero
tampoco son homogneos.
En cuanto a la osteoporosis, slo
Reinhardt y cols. (1999) utilizan los
criterios establecidos por la OMS para
definir la osteopenia y la osteoporosis.
Por ello sera conveniente que en
futuros estudios se utilizasen criterios
estandarizados para definir estas enti-
dades nosolgicas, favoreciendo as la
posibilidad de llegar a conclusiones ms
vlidas.
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Existe relacin entre la prdida de so-
porte periodontal y la osteoporosis?
Los resultados de las investigacio-
nes revisadas no permiten concluir que
exista asociacin clara entre osteopo-
rosis y enfermedad periodontal, debido
a que presentan resultados contradic-
torios. Por otra parte, sus limitaciones
metodolgicas hacen imposible una va-
loracin conjunta coherente.
Analizando los estudios con mayor
poder de evidencia (ensayos clnicos
aleatorizados), slo el estudio de Civi-
telli y cols. (2002) contempla que exis-
te una relacin entre la enfermedad pe-
riodontal y la osteoporosis. Se observa
una mejora significativa en la masa
sea alveolar en las mujeres sometidas
a terapia hormonal, sin encontrar aso-
ciacin significativa con la altura sea
alveolar. Desafortunadamente este es-
tudio no facilita datos sobre los posibles
cambios en el nivel de insercin. Se ha
de remarcar que, de la muestra inicial,
las prdidas que se producen son casi el
doble en el grupo placebo, pudiendo de
esta manera favorecer el resultado po-
sitivo del estudio.
Por otra parte, Evi y cols. (2006)
no observan mejoras en los parmetros
orales en los distintos grupos de inter-
vencin, encontrando un empeora-
miento significativo del nmero de bol-
sas mayores de 6 mm tanto en el grupo
de mujeres tratado con estrgenos
como en el grupo tratado con estrge-
nos y bifosfonatos; se observa tambin
un empeoramiento en el grupo tratado
solamente con bifosfonatos, pero sin
valor estadsticamente significativo.
En la investigacin de Pilgram y
cols. (2000) se encuentra una asocia-
cin dbil entre ambas patologas; los
autores observan un aumento de la pr-
dida de insercin de un 5,1 % y obtie-
nen correlaciones dbiles a los 3 aos
entre la densidad sea mineral y la pro-
gresin de la prdida de insercin, pero
slo a nivel de la densidad mineral sea
de la columna lumbar.
En los estudios de cohortes, los re-
sultados tampoco son concluyentes,
puesto que dos estudios (Phipps y cols.
2007; Famili y cols. 2005) no encuen-
tran asociacin y otros dos s que ob-
servan una asociacin entre ambas
patologas (Yoshihara y cols. 2004;
Reinhardt y cols. 1999). En el estudio
de Phipps y cols (2007), no se observa
una correlacin entre la densidad mi-
neral sea medida en diferentes locali-
zaciones aunque, sorprendentemente,
en la ltima visita de su estudio, la pro-
gresin de la enfermedad periodontal
era significativamente mayor en el gru-
po de hombres con mayor densidad mi-
neral sea. Famili y cols. (2005) obser-
van que, en su muestra, 15 (9,38 %) de
los 163 pacientes con enfermedad pe-
riodontal y 5 (12,82 %) de los 39 que
no la sufran, tenan osteoporosis, pero
no encuentran relaciones estadstica-
mente significativas entre el cambio de
densidad mineral sea por ao en las
distintas localizaciones del esqueleto,
entre los sujetos con EP y los sanos.
Contrariamente a estos estudios,
Reinhardt y cols. (1999) observan que
se produce una prdida de insercin sig-
nificativamente mayor en las mujeres
osteoporticas con enfermedad perio-
dontal y niveles de estrgenos bajos en
relacin a aquellas mujeres con niveles
de estrgenos aceptables, mientras que
Yoshihara y cols. (2004) tambin en-
cuentran que la progresin de la en-
fermedad periodontal es mayor en
hombres y mujeres osteoporticas, en
comparacin con los que tienen una
densidad mineral sea normal.
Esta asociacin vara en funcin del
sexo?
En los estudios de cohortes, slo
Phipps y cols. (2007) evalan la asocia-
cin entre la densidad mineral sea y
la progresin de la enfermedad perio-
dontal en una poblacin totalmente
masculina, observando, paradjica-
mente, una mayor prdida de insercin
en aquellos varones con una mayor
densidad mineral sea basal. Por otro
lado, Yoshihara y cols. (2004) realizan
una seleccin aleatorizada para obtener
una misma proporcin de hombres y
mujeres en su muestra de estudio y con-
cluyen que s existe una asociacin en-
tre la progresin de enfermedad pe-
riodontal, la rigidez sea y el sexo,
observando una mayor progresin en
hombres que en mujeres.
En el resto de la literatura incluida,
la poblacin de estudio es femenina,
por lo que, obviamente, determinar la
relacin enfermedad periodontal-os-
teoporosis y sexo es imposible.
CONCLUSIONES
I De acuerdo con la literatura
revisada en este trabajo, la
asociacin entre enfermedad
periodontal y osteoporosis no est
claramente demostrada.
I Son necesarios estudios de
cohortes prospectivos con un
adecuado control de los factores de
confusin en los que la muestra
incluya ambos sexos.
I Son necesarios ms ensayos
clnicos randomizados sobre el
efecto del tratamiento de la
osteoporosis en la progresin de la
enfermedad periodontal.
I Se precisan criterios estandarizados
universales para definir la
enfermedad periodontal, y utilizar
los criterios densitomtricos de la
OMS para la osteoporosis.
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Efecto del alcohol en
los tejidos de la
cavidad oral. Relacin
con la periodontitis y
periimplantitis: una
revisin de la literatura
Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual,
Deborah Violant, Antonio Santos
Nuria Bertos
Alumna del Master de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya
DDS
Vanessa Ruiz
Profesora colaboradora del Master
de Periodoncia
DDS
Andrs Pascual
Co-Director de la Residencia clnica
de Periodoncia
DDS
Deborah Violant
Coordinadora de investigacin
del Departamento de Periodoncia
DDS
Antonio Santos
Director del Master de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya.
DDS, MD, PhD
Correspondencia a:
Nuria Bertos Qulez
Hospital General de Catalunya
C/ Josep Trueta, s/n
08195 Sant Cugat del Valls, Barcelona
Fax: 93 504 20 01
e-mail: nuriabertos@hotmail.com
Palabras clave: alcohol, alcoholismo, consumo de alcohol, periodontitis, enfermedad periodontal
Resumen: Revisin de los estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crnica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la enfermedad
periodontal e intentar establecer su relacin dosis-dependiente.
La identificacin de grupos e individuos de riesgo de progresin de la periodontitis ha sido el objetivo de considerables investigaciones. Hoy en da se cree que existen
posibles factores relacionados con el estilo de vida que influyen en la variabilidad de la severidad de la enfermedad periodontal, entre los que encontramos el consumo de
alcohol.
Todava no existe suficiente evidencia cientfica sobre del consumo de alcohol como factor de riesgo para la progresin de la periodontitis, por lo que se necesitan ms estudios
prospectivos para investigar el papel que desempea el consumo de alcohol en dicha patologa.
INTRODUCCIN
Las enfermedades periodontales aso-
ciadas a la placa dental son infeccio-
nes crnicas causadas por una flora
bacteriana mixta, que resulta en un
proceso inflamatorio que puede llevar
a la prdida de insercin y a la prdida
dental. Mientras que el papel de las
bacterias en la iniciacin de la enfer-
medad periodontal es primordial, exis-
ten una serie de factores relacionados
con el husped que influyen en el ini-
cio y la progresin de la enfermedad.
Este hecho representa una variacin
considerable del riesgo de progresin
de la enfermedad entre individuos
(Heitz-Mayfield 2005).
La identificacin de grupos e indi-
viduos de riesgo con mayor peligro de
progresin ha sido el objetivo de nume-
rosas investigaciones, pero establecer
factores de riesgo para la enfermedad
periodontal est bastante lejos de ex-
plicar la total variabilidad de la severi-
dad de la enfermedad. Como resultado
de la bsqueda de nuevos factores de
riesgo que expliquen esta variabilidad,
hoy en da, se cree que existen posibles
factores relacionados con el estilo de
vida entre los que encontramos dife-
rentes hbitos como el tabaquismo, el
consumo de drogas y alcohol (Tezal y
cols. 2001).
Aludiendo a los trminos factor de
riesgo e indicador de riesgo cabe desta-
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car ciertas diferencias entre ambas de-
finiciones. Factor de riesgo es aquella
caracterstica que est asociada con la
enfermedad. Esta asociacin puede ser
causal o no, y generalmente hace alu-
sin a caractersticas o exposiciones
ambientales, de comportamiento o bio-
lgicas, relacionadas con la enferme-
dad a travs de estudios longitudinales.
Indicador de riesgo es aquel factor de
riesgo probable, que se ha visto asocia-
do a la enfermedad a travs de estudios
transversales.
El tabaquismo es un predictor fuer-
te de progresin de la periodontitis, y
se ha considerado como un factor de
riesgo para la periodontitis demostrado
en estudios longitudinales y siendo su
efecto dosis-dependiente. Adems, un
control pobre de la glicemia en diab-
ticos tambin se ha demostrado como
factor de riesgo para la periodontitis.
Los factores genticos como el gen de
la Interleuquina-1, factores psicolgi-
cos como el estrs, la osteoporosis y el
consumo de alcohol todava se consi-
deran indicadores de riesgo por lo que
requieren ms estudios longitudinales
prospectivos para poder demostrar si
son factores de riesgo para la periodon-
titis (Heitz-Mayfield 2005).
El alcoholismo es un serio proble-
ma social y mdico. En 1995 se estim
que el 90 % de la poblacin de Estados
Unidos beba alcohol aunque la fre-
cuencia y patrones de ingesta variaban
entre individuos. Entre un 40-50 % de
hombres han presentado temporalmen-
te problemas relacionados con el con-
sumo de alcohol, y un 10 % de hom-
bres y un 3-5 % de mujeres acaban
desarrollando alcoholismo (Tezal y
cols. 2001). Datos epidemiolgicos han
identificado al consumo crnico de al-
cohol como el mayor factor de riesgo
de cncer en el tracto respiratorio y di-
gestivo (Morita y cols. 2005).
En 2004, la Organizacin Mundial
de la Salud estim que, alrededor de 2
billones de personas en el mundo son
consumidores de alcohol y 76,6 millo-
nes presentan alguna complicacin in-
ducida por el alcohol (Amaral y cols.
2008).
El efecto del alcohol en la enferme-
dad periodontal ha sido asumido como
el resultado de una conducta de descui-
do personal, que se asocia a una defi-
ciencia en la higiene oral, sin embargo,
esta relacin entre el alcohol y la en-
fermedad periodontal tambin puede
ser explicada por la alteracin que pro-
duce en las defensas del husped, en el
metabolismo proteico y seo y en la ci-
catrizacin (Ramseier y cols. 2005;
Friedlander 2003; Szabo 1999; Schafer
y cols. 1995; Felver y cols. 1990).
Los estudios, que han evaluado los
efectos del alcohol sobre el periodon-
to, han mostrado que los alcohlicos
presentan mayor riesgo de desarrollar
problemas periodontales incluyendo
infecciones gingivales, aumento de la
profundidad de sondaje y prdida de in-
sercin (Khocht y cols. 2003).
El objetivo de esta revisin es pre-
sentar evidencias y estudios que asocien
el consumo de alcohol, ya sea de ma-
nera crnica o no, con un mayor ries-
go de desarrollo y progresin de la
enfermedad periodontal e intentar es-
tablecer su relacin dosis-dependiente.
ALCOHOL EFECTOS SISTMICOS
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE
EL SISTEMA INMUNOLGICO
El alcohol produce efectos adversos en
las defensas del husped pudiendo al-
terar la funcin de neutrfilos (dismi-
nuyendo su adherencia, motilidad y ac-
tividad fagocitaria), macrfagos, clulas
T y provocando deficiencias en el sis-
tema de complemento (Ramseier y
cols. 2005; Friedlander 2003; Tezal y
cols. 2001). Estas alteraciones dan lu-
gar a una mayor probabilidad de infla-
macin del tejido conectivo y reabsor-
cin sea alveolar (Friedlander 2003).
La destruccin tisular que se pro-
duce como resultado de la enfermedad
periodontal, es debida, mayoritaria-
mente, a la funcin del sistema inmu-
nolgico. ste acta frente a una in-
feccin periodontal mediante dos
sistemas de defensa, el innato y el
adaptativo. El sistema de defensa in-
nato es el primero en enfrentarse a la
infeccin, incluyendo la accin de lin-
focitos y macrfagos que actan fago-
citando y destruyendo a los agentes
bacterianos. Tanto los linfocitos, ma-
crfagos y clulas T producen citoqui-
nas, protenas mensajeras de seales in-
tercelulares que regulan la actividad del
sistema inmunolgico. Citoquinas
como la Interleuquina-1 y el factor de
necrosis tumoral (TNF-) presentan
efectos proinflamatorios tales como
quimiotaxis leucocitaria, activacin de
monocitos y macrfagos. Adems, tam-
bin estimulan la reabsorcin sea in-
hibiendo su formacin y la produccin
de otras sustancias como colagenasas y
prostaglandina E2 que resultan en la
destruccin del tejido periodontal.
Entre las alteraciones sistmicas
est documentado el aumento de pro-
duccin de factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) en alcohlicos. Tanto los
monocitos como los macrfagos produ-
cen cantidades excesivas de TNF-.
Esta citoquina es txica para varias c-
lulas y puede llevar a la apoptosis y
muerte celular (Felver y cols. 1990). Un
estudio previo asoci este aumento de
TNF- con el dao de los tejidos he-
pticos en alcohlicos. Es posible que
similares eventos ocurran en los tejidos
periodontales ya que los monocitos de
los alcohlicos son sensibles a los lipo-
polisacridos bacterianos y producen
grandes cantidades de TNF- (Schafer
y cols. 1995).
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE
EL METABOLISMO SEO
Estudios in vitro (Pepersack y cols.
1992; Farley cols. 1985) sugieren que
dosis bajas de etanol alteran el metabo-
lismo seo, estimulan la reabsorcin
sea y bloquean la formacin sea. Far-
ley y cols. (1985) demostraron que la
reabsorcin sea aumentaba cuando se
expona hueso tibial embrionario a do-
sis de etanol de 0,03-0,3 % in vitro. Y
la formacin sea era inhibida a dosis
de 0,2 %. Este estudio tambin demues-
tra que el etanol tiene efectos directos
sobre las clulas seas aisladas, aumen-
tando la produccin de prostaglandina
E2 y afectando la proliferacin celular
de manera dosis-tiempo dependiente.
Cheung y cols. (1995) demostraron
que el etanol, incluso a concentracio-
nes experimentadas por bebedores so-
ciales, tiene un efecto inmediato en las
clulas seas in vitro provocando un au-
mento en la reabsorcin sea por los os-
teoclastos.
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B e r t o s y c o l s . E f e c t o d e l a l c o h o l e n l o s t e j i d o s d e l a c a v i d a d o r a l
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ALCOHOL EFECTOS ORALES
RELACIN CON AFECTACIN DE
GLNDULAS SALIVARES
La ingesta excesiva de alcohol puede
causar inflamacin o sequedad de los
tejidos orales, alterar la funcin de las
glndulas salivares y producir un agran-
damiento asintomtico de la partida
o glndula submandibular. Tambin se
describen infecciones por Cndida y
queilitis angular, las cuales estn rela-
cionadas a una nutricin deficiente y a
xerostoma (Friedlander 2003).
El alcoholismo crnico es una de las
causas de sialosis, patologa general-
mente caracterizada por un agranda-
miento bilateral, no neoplsico ni in-
flamatorio, de la glndula partida. El
proceso no es exclusivo de la partida
sino que tambin afecta en diverso gra-
do a las dems glndulas salivares ma-
yores y menores (Shukla y cols. 2001;
Abelson 1971). Estas glndulas se ven
alteradas desde un punto de vista mor-
folgico y funcional, va degeneracin
de su inervacin autnoma, a travs de
una infiltracin grasa de las mismas,
con un aumento bilateral, simtrico e
indoloro de las partidas, y una dismi-
nucin del flujo salival (Carda y cols.
2004; Figuero-Ruiz y cols. 2004).
Otros autores, afirman que las alte-
raciones estructurales y ultraestructu-
rales a nivel acinar y ductal estn pre-
sentes en las glndulas partidas de
alcohlicos crnicos, aun antes de la
etapa terminal de cirrosis heptica al-
cohlica (Carda y cols. 2004).
RELACIN CON CNCER ORAL
El alcohol en contacto con la mucosa
oral es capaz de producir una alteracin
en su morfologa, caracterizada por una
atrofia epitelial y aumento de la permea-
bilidad, lo que supone un incremento
en la susceptibilidad de dicho tejido
frente a carcingenos qumicos (Figue-
ro-Ruiz y cols. 2004). Sin embargo, este
aumento de permeabilidad en la muco-
sa oral no es suficiente para explicar el
mayor riesgo de desarrollo de cncer
oral en personas bebedoras. Ya en 1988
la Agencia Internacional de Investiga-
cin del Cncer Oral public que el
etanol, per se, no ha demostrado ser car-
cingeno. Se ha postulado el papel del
primer metabolito, el acetaldehdo,
como potencial factor implicado en los
efectos del consumo de bebidas alcoh-
licas. El metabolismo del etanol, en la
cavidad oral, se caracteriza por una pri-
mera oxidacin que lo transforma en
acetaldehdo a travs de la va de la al-
cohol deshidrogenasa (ADH) presen-
te tanto en la microflora oral como en
las clulas de la mucosa oral. Posterior-
mente el acetaldehdo sufrir una se-
gunda oxidacin va enzima acetalde-
hdo deshidrogenasa (ALDH), que lo
transformar en acetato, impidiendo la
actividad txica del primer metaboli-
to. Por tanto, la acumulacin de ace-
taldehdo puede deberse a un aumento
en la actividad de la ADH de la micro-
flora oral, la ADH de las clulas de la
mucosa oral o a una disminucin de la
actividad de la ALDH (Figuero-Ruiz y
cols. 2004).
El acetaldehdo disuelto en la sali-
va es distribuido por todo el tracto gas-
trointestinal superior actuando sobre la
mucosa que lo recubre, lo que le va a
permitir ejercer efectos directos sobre
la misma, bien mediante un incremen-
to en su permeabilidad, permitiendo el
paso de otros carcingenos, o bien, pe-
netrando en las clulas epiteliales y
causando daos sobre el ADN (Figue-
ro-Ruiz y cols. 2004).
RELACIN CON LA CARIES DENTAL
Varios autores han encontrado una ma-
yor presencia de lesiones de caries den-
tal en los sujetos que ingieren alcohol
de manera crnica (Araujo y cols.
2004; Tezal y cols. 2004; Stanford y
Ferry 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg
y cols. 2001; Novacek y cols. 1995).
Araujo y cols. (2004) realizaron un
estudio transversal sobre 34 pacientes
alcohlicos, mostrando en el examen
oral niveles significativamente ms ele-
vados de caries dental, inflamacin gin-
gival, anormalidades de tejido blando
y erosin dental.
RELACIN CON LA MICROFLORA
SALIVAL
Otro estudio ha detectado niveles exa-
gerados de Streptococcus anginosus en la
saliva de pacientes alcohlicos, sugi-
riendo que el consumo crnico de al-
cohol aumenta el riesgo de infecciones
por S. anginosus. Existe una correlacin
significativa entre dicha bacteria y la
carcinognesis en el tracto aerodigesti-
vo. Se ha asociado tambin con varias
infecciones piognicas cardacas, abdo-
minales, drmicas y del sistema nervio-
so central (Morita y cols. 2005).
ALCOHOL RELACIN CON LA
PERIODONTITIS
ALCOHOL RELACIN CON
PARMETROS CLNICOS
Existen pocos estudios donde se valore
el papel que tiene el alcohol en la se-
veridad y progresin de la enfermedad
periodontal y que establezcan una aso-
ciacin positiva, considerando al alco-
hol como factor de riesgo moderado y
actuando su efecto destructivo de ma-
nera dosis-dependiente (Amaral y cols.
2008; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Merchant 2003; Tezal y cols. 2001;
Sakki y Knuuttila 1995).
Diferentes estudios han encontra-
do que los pacientes alcohlicos pre-
sentaban niveles significativamente
ms elevados de inflamacin y sangra-
do cuando se les comparaba con pa-
cientes no alcohlicos (Araujo y cols.
2004; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Merchant 2003; Hornecker y cols.
2003; Tezal y cols. 2001). Es comn
observar en estos pacientes una infla-
macin gingival exagerada, una colo-
racin violcea y un sangrado espont-
neo (Tezal y cols. 2001).
Tezal y cols. (2004) investigaron
transversalmente esta relacin, despus
de ajustar variables como la edad, g-
nero, raza, educacin, tabaco, dieta,
diabetes, sangrado gingival y nmero
de dientes remanentes. En este estudio
se demostr que el consumo de alcohol
estaba asociado a un incremento de la
severidad en la prdida de insercin de
manera dosis-dependiente. Tambin se
estableci un Odds ratio de 1,22 y 1,67
para los consumidores de 5-10 bebidas/
semanales y 15-20/semanales respecti-
vamente, lo que es comparable con el
riesgo que presenta un fumador mode-
rado. Estos resultados se equiparan con
los obtenidos por el mismo grupo de in-
vestigadores en 2001 siendo el interva-
141
V o l u m e n 1 9 , N m e r o 2 , 2 0 0 9
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lo de Odds ratio entre 1,36-1,44 (5
bebidas y 10 bebidas semanales res-
pectivamente).
Los autores evaluaron tambin el
efecto de cada tipo de alcohol de forma
individual, pero la nica informacin
disponible sobre los tipos individuales
de bebidas se refera al nmero de in-
gesta por mes. El consumo de cerveza y
los licores de alta graduacin presenta-
ba una relacin lineal con la prdida de
insercin, mientras que el vino no tuvo
una relacin significativa con la prdi-
da de insercin. Estos resultados se de-
ben interpretar con precaucin, ya que
el consumo por meses no incluye la in-
formacin sobre la cantidad de alcohol
consumida, ni si los sujetos estudiados
consumieron slo un tipo o una com-
binacin de los diferentes tipos de al-
cohol (Tezal y cols. 2004).
En otro estudio prospectivo (Piti-
phat y Merchant 2003), se demuestra
que el riesgo relativo para la enferme-
dad periodontal aumenta y es dosis-de-
pendiente en pacientes que ingeran al-
cohol, cuando se comparaba con
individuos no bebedores, concluyendo
que el consumo de alcohol es un factor
de riesgo modificable e independiente.
Los autores establecen un riesgo relati-
vo de 1,24 cuando se da una ingesta de
alcohol de 0,1- 4,9 g/da y de 1,27 cuan-
do la ingesta es 30 g/da, estimando
que una botella de cerveza contiene
12,8 g de alcohol, un vaso de vino 11 g
y 14 g una bebida de licor. Los autores
no consiguieron establecer un patrn
claro de asociacin entre bebidas espe-
cficas y riesgo de periodontitis.
En un estudio transversal realizado
por Sakki y Knuuttila (1995) sobre un
grupo de 780 individuos de 55 aos de
edad, se demostr que el consumo de
3,5 bebidas alcohlicas a la semana es-
taba relacionado significativamente
con la frecuencia de aparicin de una
profundidad de sondaje > 3 mm.
Entre las investigaciones ms re-
cientes, encontramos un estudio trans-
versal realizado por Amaral y cols.
(2008). En este estudio, se evala la
prdida de insercin clnica y la pro-
fundidad de sondaje (4 mm y <4 mm),
el sangrado al sondaje y placa visible
en 49 alcohlicos y 49 no alcohlicos
despus de ajustar variables como la
edad, gnero, placa dental, educacin,
condiciones de vida y tabaco. El por-
centaje de individuos que presentaban
una prdida de insercin clnica y pro-
fundidad de sondaje 4 mm fue esta-
dsticamente mayor en el grupo de
alcohlicos, por lo que los autores con-
cluyeron que exista una asociacin
significativa entre el consumo de alco-
hol y la aparicin de una mayor seve-
ridad en la prdida de insercin y pro-
fundidad de sondaje.
En cambio, Ogawa y cols. (2002)
fracasaron en encontrar una asociacin
entre el consumo diario de alcohol y la
progresin de la enfermedad periodon-
tal definida como una prdida de inser-
cin adicional 3 mm durante un pe-
riodo de 2 aos. El objetivo de este
estudio era identificar los factores de
riesgo de la enfermedad periodontal en
adultos de 70 aos o ms, concluyendo
que no exista asociacin estadstica-
mente significativa entre individuos
que presentaban una prdida de inser-
cin adicional, prdida dental y consu-
mo de alcohol.
Son numerosos los artculos publi-
cados que encuentran una mayor des-
truccin periodontal definida como la
aparicin de ms prdida sea alveolar,
ms prdida de insercin y mayor pr-
dida de dientes, en pacientes alcohli-
cos o grandes consumidores de alcohol
(Tezal y cols. 2004; Khocht y cols.
2003; Hornecker y cols. 2003a; Hor-
necker y cols. 2003b; Khocht y cols.
2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols.
2001; Sakki y Knuuttila 1995).
Hornecker y cols. (2003a) demos-
traron a travs del examen periodontal
que en el 69 % de los pacientes alcoh-
licos y en el 40 % de los controles se de-
tectaban bolsas periodontales severas y
que por el contrario solamente un 4 %
de los pacientes frente a un 20 % de los
controles no presentaban bolsas perio-
dontales. Por tanto, las personas con
una adiccin severa al alcohol de larga
evolucin presentaban un mayor riesgo
de destruccin periodontal y de prdi-
da dental. En el mismo ao, el mismo
grupo de investigadores confirmaron
que los alcohlicos severos tienen un
mayor riesgo de destruccin periodon-
tal y de prdida dental (Hornecker y
cols. 2003b).
Khocht y cols. en el ao 2003 en-
contraron que en pacientes dependien-
tes del alcohol sin desrdenes mdicos,
el abuso persistente de alcohol, medi-
do en funcin de los niveles sangu-
neos de gamma glutamil transpeptida-
sa (una enzima liberada por el hgado
indicadora de consumo de alcohol), se
relacionaba con un aumento en la pr-
dida de insercin en forma de una ma-
yor presencia de recesiones gingivales.
En otro estudio, se evalu de forma
radiogrfica a 85 sujetos alcohlicos,
comparando su estado periodontal y en-
dodntico con el de pacientes no alco-
hlicos. Los resultados mostraron un n-
mero significativamente menor de
dientes remanentes y un mayor nmero
de lesiones de caries en el grupo de al-
cohlicos. Exista en el grupo de alco-
hlicos (al menos 24 g de etanol diario),
<45 aos de edad, una mayor tendencia
a tener mayor cantidad de dientes trata-
dos endodnticamente que en los con-
troles, pero no se encontr ninguna di-
ferencia en lo que respecta a la presencia
de lesiones periapicales. La prdida sea
horizontal y la presencia de clculo eran
ms frecuentes en los hombres que en
las mujeres, dentro del grupo de alcoh-
licos. Adems, los pacientes alcohlicos
no fumadores presentaban una prdida
sea horizontal significativamente ma-
yor que el grupo de pacientes no alco-
hlicos y no fumadores. Los autores con-
cluyeron que el estado dental, a nivel
radiolgico, en individuos alcohlicos
se caracterizaba por la presencia de una
mayor cantidad de lesiones de caries,
una mayor prdida sea horizontal y un
mayor nmero de defectos seos verti-
cales que en los individuos no alcohli-
cos (Enberg y cols. 2001).
Okamoto y cols. (2006) mediante
un estudio longitudinal de 4 aos in-
vestigaron el riesgo de enfermedad pe-
riodontal y prdida dental asociada al
consumo de alcohol. Los autores detec-
taron el alcohol como factor de riesgo
para la prdida dental en el grupo de in-
dividuos entre 30-39 aos, siendo esta
relacin dosis-dependiente.
Por el contrario, Kongstad y cols.
(2008) en su estudio transversal estu-
diaron la asociacin entre el consumo
de alcohol y el tipo de bebida alcoh-
lica y la prdida de insercin periodon-
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tal 3 mm. Los resultados del estudio
indicaron que en hombres, el consumo
elevado de alcohol (ms de 35 bebidas
por semana) y en particular de vino,
est inversamente asociado a la prdi-
da de insercin y dicha asociacin no
se detect en mujeres.
ALCOHOL - HBITOS DE HIGIENE ORAL
En el pasado, la relacin entre el con-
sumo de alcohol y la mayor severidad
de enfermedad periodontal era atribui-
da, ms que al efecto del alcohol per se,
al estilo de vida y a los factores de com-
portamiento, muchos de los cuales es-
tn relacionados con un dficit en los
hbitos de higiene oral y dietticos.
Existen numerosos estudios que se cen-
tran en los efectos del comportamiento
sobre la consecucin de una mala higie-
ne oral, para explicar la alta incidencia
y severidad que tiene la enfermedad en
esta poblacin (Hornecker y cols. 2003;
Sakki y Knuuttila 1995; Novacek y cols.
1995; Lorato 1972).
La ingesta de alcohol de forma per-
sistente se ha asociado positivamente
con un aumento de los niveles de placa
bacteriana. El rechazo y ausencia de cui-
dado oral resulta evidente en individuos
alcohlicos y puede explicar, en parte,
este incremento en los niveles de placa
(Hornecker y cols. 2003b; Khocht y
cols. 2003; Tezal y cols. 2001).
En el estudio de Novacek y cols.
(1995) se valor el papel de la cirrosis
y del alcoholismo crnico en el desarro-
llo de patologa dental y periodontal.
Las medidas de higiene oral, de cuida-
dos dentales y los parmetros periodon-
tales fueron peores, y el nmero de
dientes que requeran tratamiento fue
mayor en alcohlicos con o sin cirro-
sis, que en sujetos sanos o pacientes no
alcohlicos con cirrosis. Los autores
concluyeron que los problemas perio-
dontales en alcohlicos estaban asocia-
dos principalmente a una higiene y un
cuidado dental deficiente.
Si nos referimos a la aparicin en
este grupo de individuos de otros hbi-
tos nocivos, es importante hacer refe-
rencia al tabaquismo. La presencia de fu-
madores en los grupos con dependencia
alcohlica es significativamente mayor
que la presencia de stos en los grupos
de bebedores sociales o no bebedores
(Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant
2003; Hornecker y cols. 2003b; Tezal y
cols. 2001; Enberg y cols. 2001), pero no
se ha detectado que el tabaco cambie la
relacin entre el consumo de alcohol y
la enfermedad periodontal (Tezal y cols.
2004;Tezal y cols. 2001).
ALCOHOL - EFECTOS SOBRE
MICROFLORA PERIODONTAL
Est ampliamente estudiado y demos-
trado que la presencia de niveles eleva-
dos de bacterias, sobre todo aquellas
con una asociacin fuerte con la perio-
dontitis como son Porphyromonas gin-
givalis, Aggregatibacter actinomycetemco-
mitans y Tannerella forsythia, acta
como indicador de riesgo para dicha
enfermedad (Paul J. Ezzo y Christopher
W. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998).
No se ha estudiado si la microflora
de los pacientes alcohlicos con perio-
dontitis es diferente o igual a la de los
pacientes no alcohlicos con periodon-
titis. Se han encontrado niveles eleva-
dos de Tannerella forsythia y Porphyro-
monas gingivalis en los grupos de grandes
bebedores por lo que esto apoya la idea
que la ingesta excesiva de alcohol pre-
senta un efecto antimicrobiano limita-
do sobre las bacterias peridontopatge-
nas. Para que el alcohol ejerza su efecto
antimicrobiano tpico, probablemen-
te debera darse un contacto ms pro-
longado que el simple hecho de enjua-
garse o beber alcohol (Khocht y cols.
2003; Sakki y Knuuttila 1995).
ALCOHOL - RELACIN CON LA
PERIIMPLANTITIS
Una higiene oral deficiente, una histo-
ria de periodontitis y el consumo de ta-
baco se consideran indicadores de ries-
go para la enfermedad periimplantaria.
Hasta el momento, slo existe un es-
tudio prospectivo de 3 aos que demues-
tre que el consumo de alcohol es un in-
dicador de riesgo para la infeccin
periimplantaria. Galindo-Moreno y
cols. (2005) investigaron la influencia
del tabaco y el alcohol en la prdida sea
marginal periimplantaria. Los resultados
indicaron que la prdida sea estaba re-
lacionada significativamente con un
consumo diario de alcohol de > 10 g, ta-
baco, elevados niveles de placa e infla-
macin gingival. En el estudio se estim
una media de 1,49 mm de prdida sea
periimplantaria en pacientes que consu-
man > 10 g de alcohol diario.
CONCLUSIONES
El consumo de alcohol de manera cr-
nica podra considerarse un indicador
de riesgo independiente y modificable
para la periodontitis. Se ha demostrado
que la ingesta de alcohol de manera
abusiva est asociada a un incremento
de la severidad en la prdida de inser-
cin y sta relacin parece ser dosis-de-
pendiente, pudiendo ser un indicador
de riesgo moderado de periodontitis.
Esta relacin tambin empieza a de-
mostrarse en los tejidos periimplanta-
rios aunque la evidencia es sumamen-
te escasa.
La mayora de los autores observan
que los pacientes alcohlicos y pacien-
tes con un alto grado de consumo pre-
sentan una mayor destruccin perio-
dontal, tanto en la prdida de insercin
como en la prdida de hueso alveolar,
una mayor prdida dental, mayor nu-
mero de caries dentales y mayor nece-
sidad de tratamiento cuando se compa-
ra con poblacin o pacientes que no son
consumidores o slo bebedores sociales.
Una ingesta de alcohol de forma
persistente se ha asociado de forma po-
sitiva con un aumento en los niveles de
placa bacteriana y sangrado gingival, lo
que podra explicarse en parte por el
cuidado oral deficiente que suelen pre-
sentar este tipo de pacientes.
Apesar de que este dficit de higie-
ne oral suele ser notorio y habitual en
los alcohlicos, la relacin entre el al-
cohol y la enfermedad periodontal tam-
bin podra ser explicada por la altera-
cin que crea el alcohol en las defensas
del husped, en el metabolismo protei-
co y seo y en la cicatrizacin.
Sin embargo, todava no existe su-
ficiente evidencia cientfica que esta-
blezca que el consumo de alcohol es un
factor de riesgo para la progresin de la
periodontitis, por lo que se necesitan
ms estudios prospectivos para investi-
gar el papel que desempea el consu-
mo de alcohol, incluyendo la cantidad
y la frecuencia de ingesta, en la progre-
sin de la periodontitis.
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NORMAS DE PUBLICACIN
Periodoncia y Osteointegracin es la revista oficial de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin (SEPA).
El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegracin es actuar como plataforma para el intercambio de informacin
clnica y cientfica relativa a la periodoncia, la osteointegracin y otras materias odontolgicas relacionadas con ellas, es-
tando dirigida, principalmente, hacia el profesional clnico.
Los artculos remitidos a esta revista debern ser originales, no publicados ni enviados a otra publicacin, siendo los
autores los nicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.
Los autores seguirn de forma estricta las directrices expuestas a continuacin. Los artculos que no las sigan sern de-
vueltos para correccin, antes de valorar su publicacin.
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1. Artculos originales, que aporten nuevos datos clnicos o de investigacin bsica relacionada con la especialidad. Traba-
jos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.
2. Artculos de revisin, que supongan la actualizacin de un tema concreto, desde un punto de vista crtico cientfico y ob-
jetivo. En esta categora tambin se aceptarn guas teraputicas, resmenes anuales de la literatura, resmenes de consen-
sos y actualizaciones mdicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegracin. Ha-
bitualmente las revisiones sern encargadas por el director o algn director asociado, a personas especializadas en el
campo de inters. Las revisiones no debern exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliogrficas y 6 tablas o figuras. Se
recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la ade-
cuacin y originalidad del tema propuesta.
3. Anlisis de artculos cientficos. Los artculos a criticar sern elegidos por el director o por los directores asociados y sern
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboracin.
4. Casos clnicos. Podrn ser seleccionados para su publicacin casos clnicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos teraputicos. Deben contener documentacin clnica e iconogrfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso menos de seis pginas
y las citas bibliogrficas se limitarn a las estrictamente necesarias. Resultarn especialmente interesantes secuencias
fotogrficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o tcnicas quirrgicas. El director o director asocia-
do orientar al autor sobre la seleccin y calidad del material fotogrfico.
5. Editoriales por invitacin, que ofrezcan comentarios o crticas educadas sobre artculos de la revista u otros temas de in-
ters para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema especfico y estar firmadas. Las citas bibliogrficas, si exis-
ten, aparecern en el texto entre parntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artculo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondr de la oportunidad de respuesta.
6. Artculos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontolgi-
co de la editorial Quintessence, cuando el inters de los mismos as lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarn a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas cientficos actuales. Los coloquios se establecern en relacin con un tema especfico, potencialmente contro-
vertido, con el objetivo de recoger la opinin contrastada de varios expertos en el tema a tratar.
Autores
nicamente sern autores aquellos individuos que por su contribucin significativa al desarrollo del artculo, y en calidad de
tales, puedan tomar pblica responsabilidad de su contenido. Su nmero no ser, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribucin significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuacin: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseo del trabajo, o el anli-
sis y la interpretacin de los datos; 2) contribuir a la redaccin o revisin fundamental del artculo; 3) colaborar en la su-
pervisin final de la versin que ser publicada. La simple participacin en la adquisicin de fondos o en la recopilacin
de datos no justifica la autora del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisin general del grupo responsable de
la investigacin. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les ser agradecida su colaboracin en el apartado de agradecimientos y sus nombres sern
mencionados en pgina independiente. La direccin de correo electrnico de todos los autores deber aparecer en la car-
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ta de remisin que acompae el artculo. En esta carta se debe hacer constar la aceptacin de las normas de publicacin de
Periodoncia y Osteointegracin. Esta deber ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la direccin de correo
electrnico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de este en un documento de Word. Las figuras debern ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-
ciones que se detallan a continuacin.
Presentacin y estructura de los trabajos
Los manuscritos debern ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamao de letra de 12 puntos, con mrge-
nes mnimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ngulo superior derecho. La revista sigue el sis-
tema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comit Internacional de Edi-
tores de Revistas Mdicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas. Medicina Clinica
(Bar) (1991)97,181-186. Los artculos originales debern seguir la siguiente estructura:
La Primera pgina debe contener: 1) el ttulo del artculo y un subttulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombre
y el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) acadmico(s) ms alto(s) y la afiliacin a una institucin; 3)
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de apoyo en forma de subvenciones, equipo o frmacos.
Resumen: una pgina independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el ttulo del artcu-
lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegracin, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a
250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en
espaol. Introduccin: debe incluir los fundamentos y el propsito del estudio, utilizando las citas bibliogrficas estrictamen-
te necesarias. No realizar una revisin bibliogrfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.
Material y mtodos (Pacientes y mtodos en estudios en seres humanos): ser presentado con la precisin que sea con-
veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigacin. Mtodos previamente publicados como
ndices o tcnicas deben describirse slo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado
modificaciones en los mismos. Los mtodos estadsticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presen-
tados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y rea-
lizar un anlisis crtico. En la medida de lo posible, las variables elegidas debern ser cuantitativas, las pruebas de signifi-
cacin debern presentar el grado de significacin y, si est indicado, la intensidad de la relacin observada y las estimaciones
de porcentajes irn acompaadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarn los criterios de seleccin de
individuos, aleatorizacin, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaos muestrales. En
los ensayos clnicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios debern ser registrados y comu-
nicados. Se especificarn los programas informticos empleados y se definirn los trminos estadsticos, abreviaturas y sm-
bolos utilizados.
Ensayos clnicos con seres humanos y animales: en los artculos sobre ensayos clnicos con seres humanos y anima-
les de experimentacin, deber confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos y Expe-
rimentacin Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaracin de Helsinki de 1975, revisa-
da en 1983.
Resultados: aparecern en una secuencia lgica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos
datos. Se procurar resaltar las observaciones importantes.
Discusin: resumir los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de inters y sealando las
aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraern las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente
afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.
Agradecimientos: nicamente se agradecer, con un estilo sencillo, su colaboracin a personas que hayan hecho contri-
buciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.
Bibliografa: las citas bibliogrficas, 40 como mximo, (excepto en el caso de revisiones bibilogrficas, en las que se ad-
mitirn hasta 100), se identificarn con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el ao de publicacin, p.e. (Gar-
ca y Fernndez 1975). Si la referencia contiene tres o ms autores, la cita se estructurar como, por ejemplo, (Garca y
cols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o ms citas del mismo autor con el mismo ao, se inclui-
rn las letras a, b, etc. a continuacin del ao de referencia [p.e. (Garca y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o ms es-
tudios de manera conjunta dentro del mismo parntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (Gar-
ca y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista
bibliogrfica, colocando (en prensa) detrs del nombre abreviado de la revista. Artculos no aceptados an pueden ser ci-
tados en el texto pero no en la bibliografa. Es recomendable evitar el uso de resmenes como referencias, y est totalmen-
te prohibido utilizar observaciones no publicadas y comunicaciones personales. Se mencionarn todos los autores si
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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o ms. El listado bibliogrfico debe ser corregido por el au-
tor, comparndolo con la copia en su poder. Los artculos seleccionados traducidos, mantendrn el formato de cita original.
Ejemplos:
1. Artculo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporacin:
FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federacin Dental Internacional y la Organizacin
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatologa 2, 23-40.
2. Libros o monografas:
Autor personal:
Domnech JM, Riba MD.(1987)Una sntesis de los mtodos estadsticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Captulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, pgs. 21-32.
3. Publicacin de una entidad o corporacin:
Instituto Nacional de Estadstica.(1986) Censo de la poblacin de 1981. Resultados por Comunidades Autnomas.
Madrid: INE, Artes Grficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
Lpez Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluacin de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: Se incluirn tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas segn su orden de aparicin en el
texto con nmeros arbigos. Se emplearn para clarificar puntos importantes, no aceptndose la doble documentacin
bajo la forma de tablas y figuras. Su localizacin aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
parntesis. Los ttulos o pies que las acompaen debern explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: Se incluirn en archivos individuales independientes del texto principal. Sern consideradas figuras todo tipo de foto-
grafas, grficas o dibujos y su nmero estar reducido al mnimo necesario. Se les asignar un nmero arbigo, segn el
orden de aparicin en el texto, siendo identificadas por el trmino abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-
mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deber ser nombrado con el trmino fig. y su correspondien-
te nmero. Las figuras se enviarn en formato digital y debern contener una resolucin mnima de 300 dpi. Estas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mnima compresin (mxima calidad). No se admitirn imgenes inclui-
das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirn figuras en forma de diapositivas. Estas debern remitirse a la direccin: Secretara de
Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisin como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarn por correo electrnico, mientras
que las diapositivas se mandarn por correo convencional. Los autores debern informar del envo de las diapositivas
en su carta de remisin. Si el artculo remitido es aceptado para su publicacin, las diapositivas no sern devueltas a los
autores.
Para que las fotografas de personas puedan ser publicadas, deber obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-
rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificacin de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: slo debern ser empleadas abreviaturas estndar universalmente aceptadas; con-
sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un trmino
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre parntesis, debe acompaarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarn de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodologa, es decir citando el nmero correspondiente
al diente de la posicin que ocupan, y aadiendo una i minscula (ej.: un implante en la posicin del 1.3 ser el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-
xillofacial Implants 10,5, 527-528). No sern usados nmeros romanos en el texto. Los nombres comerciales no sern uti-
lizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irn acompaados del smbolo
.
Se utilizar el sistema mtrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-
ratura se medir en grados centgrados, y la presin sangunea en milmetros de mercurio. Para los valores hematolgicos
y bioqumicos se utilizar el sistema mtrico de acuerdo al International System of Units.
149 V o l u me n 1 9 , N me r o 2 , 2 0 0 9
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P
U
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Comunicaciones cortas: sern aceptadas para publicacin rpida. Su extensin estar limitada a una pgina impresa de
la revista. No ser necesaria la estructura descrita, debern llevar un resumen y las citas bibliogrficas estarn reducidas al
mnimo.
Procedimientos de revisin y publicacin
En la revista Periodoncia y Osteointegracin los artculos sern remitidos de forma annima a un mnimo de dos miembros
del Comit Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitar a revisores externos para que participen en el pro-
ceso de revisin como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirn los comentarios, asimismo annimos, de los re-
visores cuando la comisin de valoracin formada por el director, los directores asociados y el comit editorial consideren
que esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisin se har en un pe-
rodo menor de 60 das, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artculo recibir las
pruebas para su correccin, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. nicamente se pueden realizar mnimas
correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.
El tiempo medio de publicacin ser de seis meses desde la fecha de aceptacin.
Todos los artculos aceptados para publicacin sern propiedad de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointe-
gracin, SEPA. La utilizacin directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deber ha-
cerse bajo el consentimiento del autor y del director.
Direccin de remisin
El material publicable previamente indicado deber ser enviado al director de la revista a la siguiente direccin de correo
electrnico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones cientficas y otras informaciones de inters de tipo
social o profesional, deber ser enviado a: Secretara de Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la direccin de correo electrnico sepa@sepa.es.
150 P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i n
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Periodoncia y

(Ivoclar) [Fig. 8].

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