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Rev. Eletr. Enf. 2008;10(3):805-15.

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_________________________________________________________________________ARTIGO DE REVISO
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Inibio da lactao: (re) visitando a literatura
1
Lactation inhibition: (re) visiting the literature
Inhibicin de la lactancia: (re) visitando la literatura
Mara Melissa Meira
I
, Sinara de Abreu Ibarra
II
, Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
III
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo, de natureza
qualitativa, cujo objetivo identificar o
conhecimento que vem sendo produzido e
veiculado em peridicos brasileiros e
estrangeiros, acerca do tema inibio da
lactao. Foi realizada uma busca detalhada na
literatura, a partir das bases de dados
MEDLINE, LILACS e SciELO, assim como a
busca direta aos principais peridicos de
enfermagem, durante o perodo de 1995 a
2008, e em alguns livros-texto. Os descritores
utilizados foram: transtorno da lactao e
desmame; selecionou-se 10 artigos sendo
posteriormente catalogados e submetidos
categorizao. Alm disso, pesquisou-se
referncias especficas e revisitou-se as
recomendaes atuais da Organizao Mundial
da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS),
que incluram normas tcnicas. Aps anlise dos
artigos, foram extradas quatro categorias sobre
a temtica: indicaes maternas para inibio
da lactao, indicaes neonatais para a inibio
da lactao, mtodos farmacolgicos e no
farmacolgicos da inibio da lactao. Os
resultados levam concluso de que apesar das
tcnicas e indicaes da inibio da lactao
serem relevantes para o cuidado de
enfermagem s nutrizes e recm-nascidos,
existe uma lacuna nas produes cientficas
acerca do tema e controvrsias entre os
protocolos normativos adotados.
Palavras chave: Transtorno da lactao;
Desmame; Aleitamento materno.
ABSTRACT
This is a qualitative study type. Its objective is
to identify knowledge produced and propagated
in brazilian and international newspapers
concerning lactation inhibition. A detailed
search was carried out in the existing literature
of the MEDLINE, LILACS, and SciELO databases,
a direct search through the main nursing
newspapers published between 1995 and 2008
as well as some textbooks. Ten articles were
selected and later catalogued and submitted to
categorization. Beyond that, specific references
have been researched and current
recommendations from the World Health
Organization (WHO) and also the Brazilian
Ministry of Health (MS) have been revisited.
This included technical norms and regulations.
After analyzing the articles, the following four
categories surrounding the topic were
extracted: Maternal indications for nursing
inhibition; neonatal indications for nursing
inhibition; pharmacological methods for nursing
inhibition and non-pharmacological methods for
nursing inhibition. The results lead to the
conclusion that although the techniques and
indications for lactation inhibition are relevant
for nursing care, wet-nurses and newborns;
there is a gap in scientific production concerning
the topic as well as controversies among the
adopted normative protocols.
Key words: Lactation disorder; Weaning;
Breast Feeding.
RESUMEN
Se trata de un estudio de naturaleza cualitativa,
cuyo objetivo es identificar el conocimiento que
est siendo producido y transmitido en
1
Monografia apresentada para obteno do ttulo de
Especialista em Enfermagem Obsttrica Universidade
Federal de Santa Catarina.
I
Enfermeira Assistencial do Servio de Atendimento Mdico
de Urgncia Florianpolis. Mestranda em Assistncia de
Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Especialista em Enfermagem em Emergncia e Terapia
Intensiva, Biossegurana e Formao Pedaggica na rea
da Sade, Membro do Grupo de Pesquisa EDEN da
PEN/UFSC. Especializanda do Curso de Enfermagem
Obsttrica da UFSC/2006. Florianpolis/SC E-mail:
mairamel@hotmail.com.
II
Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva
do Hospital Regional de So Jos/SC. Especializanda do
Curso de Enfermagem Obsttrica da UFSC/2006. E-mail:
sinaraabreu@hotmail.com.
III
Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem e do
Programa de Ps-Graduao de Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina. Orientadora do
estudo. Membro e Lder do Grupo de Pesquisa em
Enfermagem na Sade da Mulher e RN da PEN/UFSC. E-
mail: gregos@matrix.com.br.
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peridicos brasileros y extranjeros, acerca del
tema inhibicin de la lactancia. Se realiz una
bsqueda detallada en la literatura, a partir de
las bases de datos MEDLINE. LILACS E SciELO,
as como la bsqueda directa en las principales
publicaciones peridicas de enfermera, durante
el periodo de 1995 al 2008 y en algunos libros.
Se seleccionaron 10 artculos que fueron
posteriormente catalogados y sometidos a la
categorizacin. Adems de eso, investigamos
las referencias especficas y revisamos las
recomendaciones actuales de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y del Ministerio de
Salud (MS), incluyendo las normas tcnicas.
Despus de analizar los artculos, se extrajeron
4 categoras sobre la temtica: Las indicaciones
maternales para la inhibicin de la lactancia; las
indicaciones neonatales para la inhibicin de la
lactancia; mtodos farmacolgicos de inhibicin
de la lactancia y mtodos no farmacolgicos de
inhibicin de la lactancia. Los resultados llevan
a la siguiente conclusin: a pesar de que las
tcnicas e indicaciones de la inhibicin de la
lactancia son relevantes para el cuidado de la
enfermera por las mujeres que amamantan y
los recin nacidos, existe una espacio vaco en
las producciones cientficas acerca del tema y,
adems, hay controversias entre los protocolos
normativos adoptados.
Palabras claves: Trastorno de la lactancia;
Desmame; Lactancia Materna.
INTRODUO
Atualmente so freqentes aes e
programas promovendo, protegendo e apoiando
o aleitamento materno. Neste contexto,
emergem questes relevantes a serem
consideradas, tais como: a situao da mulher
na sociedade e como ela se apresenta
emocional e psicologicamente diante do ato de
amamentar seu filho, a questo da preveno
de doenas maternas e o aleitamento
considerando as substncias nutritivas do leite
humano. Estes fatores tm sido muito
discutidos e de considervel domnio dos
profissionais de sade a respeito das condutas a
serem adotadas.
No entanto, em determinadas situaes, o
leite materno pode causar danos sade
infantil e materna, transmitindo substncias
prejudiciais at mesmo levando a morte, como
o caso da transmisso vertical do HIV da me
para o filho. Alm disso, h situaes em que a
criana portadora de condies congnitas,
para as quais o leite materno, pela sua
composio, pode trazer graves prejuzos a
sade do lactente, como o caso das
portadoras galactosemia, fenilcetonria entre
outros, para as quais o aleitamento materno
dever ser total ou parcialmente contra-
indicado
(1)
Re-visitando a histria, percebe-se que as
mulheres para suprir a lactao e aliviar os
sintomas fsicos eram orientadas a utilizar
mtodos no-farmacolgicos. Do sculo XVI ao
XIX, por exemplo, tais tcnicas incluam o
enfaixamento das mamas, esvaziamento uterino
atravs de instilao intra-uterina de agentes
custicos ou duchas mornas; restrio de
fluidos e dietas, e aplicao de produtos nas
mamas e nos mamilos, com unguento de
beladona. Morfina e codena eram
recomendadas para analgesia, quando
necessrio. J no sculo XX, os mtodos no
farmacolgicos de ablactao incluam
enfaixamento das mamas e nos mamilos,
restrio hdrica, aplicao de bolsa de gelo e
flores de jasmim
(2)
Entre os mtodos farmacolgicos, os
estrognios e os inibidores da prolactina, como,
por exemplo, a bromocriptina foi utilizada para
prevenir o ingurgitamento das mamas e
suprimir a lactao. Atualmente, outros
derivados de ergot tm sido estudados na
induo da inibio da lactao
(2)
Para que o profissional da enfermagem
possa exercer os seus fundamentais papis de
educador, orientador e conselheiro em
amamentao preciso que ele conhea no s
a importncia e vantagens da amamentao,
como tambm as indicaes, manejos clnicos e
aspectos psicolgicos ligados ao processo da
ablactao.
um desafio a ns, que somos favorveis
aos princpios e prticas do aleitamento
materno, confrontar com situaes adversas e
condies particulares em que a amamentao
deve ser temporria ou definitivamente
suprimida.
Assim, este estudo tem por objetivo
identificar o conhecimento que vem sendo
produzido e veiculado em peridicos brasileiros
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e estrangeiros, acerca do tema inibio da
lactao, com o propsito de contribuir para
uma melhor ateno mulher que vivencia esta
situao, bem como para aprofundar
conhecimentos j produzidos por pesquisadores
e profissionais da rea, no Brasil e no exterior.
Para guiar o estudo, formulou-se a
seguinte questo: quais so as intervenes
farmacolgicas ou no utilizadas para a
ablactao/inibio da lactao, no perodo
puerperal, em decorrncia das indicaes
maternas e neonatais?
MTODOS
Trata-se de um estudo bibliogrfico,
exploratrio-descritivo, pautado na abordagem
qualitativa relacionado ao tema inibio da
lactao. Para a seleo do estudo foi realizada
uma incurso detalhada pela literatura, junto s
trs bases de dados, a saber: MEDLINE (Medical
Literature Analysis and Retrieval Sistem on-
line), LILACS (Literatura Latino-Americano e do
Caribe em Cincias da Sade) e SciELO
(Scientific Eletronic Library Online), assim
como, busca aos principais peridicos de
enfermagem: Revista Latino-Americana de
Enfermagem, Revista Brasileira de
Enfermagem, Texto & Contexto, Acta Paulista
de Enfermagem, Revista Mineira de
Enfermagem, Revista Eletrnica de
Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem
da USP e Revista Gacha de Enfermagem. A
referida consulta abrangeu o perodo de 1995 a
2008. Alm disso, pesquisou-se referncias
especficas em livros-texto e revisitou-se as
recomendaes atuais da Organizao Mundial
da Sade (OMS) e Ministrio da Sade (MS),
que incluram normas tcnicas. Dessa forma,
procuramos ampliar o mbito da pesquisa,
minimizando possveis vieses nessa etapa do
processo de elaborao da reviso.
Os critrios de incluso dos artigos
definidos, inicialmente, para a presente reviso
foram: artigos publicados em portugus, ingls
e espanhol, com os resumos disponveis nas
bases de dados selecionadas, no perodo
supracitado; artigos publicados cuja
metodologia adotada permitisse obter
evidncias fortes, ou seja, artigos que
retratassem procedimentos, intervenes ou
diretrizes acerca do tema inibio da lactao.
Em virtude das caractersticas especficas
para o acesso das trs bases de dados
selecionadas, as estratgias utilizadas para
localizar os artigos foram adaptadas para cada
uma, tendo como eixo norteador a pergunta e
os critrios de incluso da reviso, previamente
estabelecidos para manter a coerncia na busca
dos artigos e evitar possveis vieses. Os termos
inicialmente utilizados foram: ablactao,
supresso da lactao, inibio da lactao,
desmame, transtornos da lactao, cabergolina,
enfaixamento das mamas, secar leite,
transtorno das mamas, transtorno da
amamentao e aleitamento materno. Na busca
realizada em acesso on-line nas bases de dados
e peridicos de enfermagem obtivemos 821
artigos. Como caracterstica geral, destaca-se
que apenas 10 deles trataram sobre o tema.
Para a seleo dos livros-texto e das
recomendaes atuais de rgos como OMS e
MS, utilizaram-se os mesmos termos em
protocolos, manuais e recomendaes
especficas.
A partir das referncias obtidas procedeu-
se leitura dos artigos reservando-se a
consulta a resumos somente para uma mnima
quantidade destes trabalhos, quando no havia
possibilidade de acesso integralidade dos
mesmos. O material depois de identificado, foi
catalogado, resumido e submetido
categorizao procurando estabelecer
similaridades e contrates de contedos. As
categorias sobre a temtica foram: indicaes
maternas para inibio da lactao, indicaes
neonatais para a inibio da lactao, mtodos
farmacolgicos e no farmacolgicos de inibio
da lactao.
A apresentao dos resultados e discusso
dos dados obtidos foi feita de forma descritiva,
possibilitando ao leitor a avaliao da
aplicabilidade da reviso, de forma a atingir o
objetivo desse mtodo, ou seja, contribuir
positivamente para a realizao de futuras
investigaes sobre o tema e fornecer subsdios
para a prtica dos profissionais de sade na
ateno mulher.
RESULTADOS E DISCUSSO
As razes alegadas pelas mes para o
desmame ou introduo de outros alimentos
podem ser agrupados por rea de
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responsabilidade: deficincia orgnica da me,
problema com o beb, atribuio de
responsabilidade me e influncia de
terceiros, demonstrando que no existem
causas isoladas para estabelecer o curso da
amamentao, mas, sim, relao de fatores
associados entre a me, o recm-nascido e o
contexto em que eles se encontram em uma
dada dimenso espao-temporal
(3)
.
relativamente escasso o nmero de
estudos publicados abordando as tcnicas de
inibio da lactao. Em nossa pesquisa, dos 10
artigos selecionados, nenhum aborda o tema
em sua amplitude, limitando-se as
especificidades do assunto, que foram
categorizados no Quadro 1.
Quadro 1: Artigos utilizados no trabalho para a aplicao do roteiro de investigao.
Cdigo Ttulo do artigo Autores Nome e ano do peridico
L1
Recomendaes quanto
amamentao na vigncia de
infeco materna
Lamounier JA, Moulin ZS,
Xavier CC.
Jornal de Pediatria. 2004;
80(5Supl):S181-188.
L2
Amamentao: impacto
provocado nas gestantes HIV
positivas.
Vinhas DCS, Rezende LPR,
Martins CA, Oliveira JP,
Hubner-Campos RF.
Revista Eletrnica de
Enfermagem. 2004;06(01):16-
24.
L3
Aleitamento materno e drogas
usadas pela me.
Issler H, Ruocco RMSA.
Pediatria (So Paulo).
2000;22(3):223-227.
L4
Cabergolina como alternativa no
tratamento clnico de
prolactinomas: experincia na
intolerncia/resistncia
bromocriptina.
Musolino NRC, Cunha Neto
MB, Bronstein MD.
Arq Bras Endocrinol Metab.
2000;44(2):139-143.
L5
Tratamiento de amenorreas
hiperprolactinemicas con
cabergolina.
Fideleff HL, Holland ME,
Chervin A, Gurucharri C,
Sinai I.
Medicina (Buenos Aires).
1997;57(6):657-661.
L6
Macroprolactinoma resistente
aos agonistas dopaminrgicos:
relato de caso.
Reis RM, Ribeiro CT, S
MFS, Carrara HHA, Machado
HR, Santos AC.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2004;26(8):663-667.
L7
Eficcia da cabergolina no
tratamento da acromegalia.
Vilar L, Naves L, Freitas MC,
Oliveira S, Lyra R.
Arq Bras Endocrinol Metab.
2002;46(3):269-274.
L8
Tratamiento de la
hiperprolactinemia en la mujer.
Prez FS, Perdomo E,
Enrque J, Durn RSP.
Rev. Cuba.
endocrinol.1997;8(3):223-229.
L9
Aleitamento materno e as
crenas alimentares.
Ichisato SMT, Shimo AKK.
Rev. Latino-Am. Enfermagem.
2001;9(5):70-76.
L10
Influncia da tcnica de
amamentao nas freqncias
de aleitamento materno
exclusivo e leses mamilares no
primeiro ms de lactao.
Weigert EM, Giugliani ER,
Frana MC, De Oliveira LD,
Bonilha A, Do Esprito Santo
LC, et al.
Jornal de Pediatria.
2005;8(1):310-316.
Durante a exaustiva pesquisa,
observamos que muitos artigos publicados, com
os termos acima descritos, tratavam de
pesquisas com animais, comparao de
frmacos e promoo do aleitamento materno.
Somente os artigos supracitados responderam
em parte a nossa pergunta de pesquisa, onde
se selecionou e observou-se o predomnio da
indicao materna como responsvel pela
inibio da lactao.
Em relao ao objetivo do estudo
realizado, foi possvel identificar que foram
diversos (Quadro 2). Entretanto, nenhum artigo
abordou as indicaes neonatais para a inibio
da lactao, havendo necessidade de recorrer-
se a livros-textos devido relevncia deste
aspecto dentro da prtica de cuidado sade
por parte dos profissionais.
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Quadro 2: Objetivos dos estudos analisados
Cdigo Temtica do estudo
L1, L2, L3 Indicaes maternas para inibio da lactao
Livros textos Indicaes neonatais para inibio da lactao
L4, L5, L6 Mtodos farmacolgicos de inibio da lactao
L9, L10 Mtodos no farmacolgicos de inibio da lactao
A seguir, apresentamos as categorias
enfatizando os dados encontrados nos artigos.
As indicaes maternas para inibio da
lactao
So raras as situaes, tanto maternas
quanto neonatais, que contra-indicam a
amamentao. Todas elas convergem para um
mesmo objetivo: prevenir a instalao de
doenas incurveis causadoras de uma
existncia limitada, sofrida e/ou morte
prematura da criana. Entre as maternas
encontram-se as mulheres com cncer de
mama que foram tratadas ou esto em
tratamento, mulheres HIV positivo, mulheres
com distrbios da conscincia ou
comportamento grave
(4)
.
Outras indicaes maternas para a
inibio da lactao so: drogas, quimioterapia
oncolgica e radiofrmacos, hepatite,
citomegalovirus, leso mamria por herpes
simples, condio clnica grave, recusa da me
em amamentar e paciente submetida
resseco de sistema ductal terminal bilateral
(2)
.
As nutrizes com doenas infecciosas
podem transmitir agentes patognicos pelo leite
materno para a criana. Embora a
amamentao confira proteo criana, ela
pode tambm ser uma importante fonte de
infeco. Doenas maternas causadas por vrus,
fungos e agentes parasitrios podem, em
alguns casos, ser transmitidas via leite humano.
Para mes com infeces pelo vrus da
imunodeficincia humana e vrus T-linfotrpicos
humanos tipo I, a recomendao no
amamentar. Nas demais doenas, necessria
uma avaliao cuidadosa, mas, em geral, na
maioria dos casos, o aleitamento materno
mantido
(5)
.
A presena do vrus da imunodeficincia
humana (HIV) no leite materno e sua passagem
por essa via ao lactente foram detectadas pela
primeira vez em 1985, na Austrlia, e
comprovada por diversos pesquisadores at o
momento. Desde ento, sabido que o HIV
pode ser encontrado tanto na frao celular
quanto na poro livre de clulas do colostro e
do leite maduro
(1)
. A probabilidade aumenta
quanto mais recente for a infeco.
A maioria dos casos de transmisso
vertical do HIV (65%) ocorre na hora do parto,
com a minoria dos casos representativos por
transmisso placentria ou ainda um risco
mdio de 15% por aleitamento materno. Desse
modo, formalmente est contra indicado a
lactao por parte de mulheres HIV positivo
(6)
.
Nos pases desenvolvidos, alm de substituir o
leite materno, so aplicadas amplas
intervenes para a reduo de transmisso
vertical do HIV como a administrao de anti-
retrovirais e a cesariana eletiva.
Assim, na assistncia Sade da Mulher
relevante o entendimento de que as aes de
ateno preveno ao HIV/Aids no pr-natal
devem ser implementadas, visando o
aconselhamento das mulheres infectadas pelo
HIV sobre o risco de transmisso vertical
levando a proibio da lactao e da
amamentao cruzada. Em prematuros,
inicialmente, recomenda-se o leite materno de
bancos de leite credenciados pelo Ministrio da
Sade, a seguir o leite artificial, conforme
indicado. Contudo, se houver necessidade como
fator de sobrevivncia da criana, o leite pode
ser ordenhado das mes e aps pasteurizao,
oferecido ao recm-nascido
(7)
.
Em alguns pases onde a mortalidade
infantil alta por desnutrio e falta de
saneamento, aconselha-se o leite materno de
mes HIV positivo, pois o risco de morte para a
criana maior quando no amamentadas
(7)
.
No Brasil, a amamentao dos recm-
nascidos por mes HIV positivo ser sempre
contra indicada tenham ou no recebido anti-
toxinas. Por isso, as mes devem ser
aconselhadas supresso da lactao e
substitu-la por mtodos alternativos de
alimentao. importante que a purpera
durante sua permanncia na maternidade
receba suporte por parte da equipe de sade
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para no amamentar sem se sentir
discriminada, alm de propiciar o contato fsico
com o beb para favorecer o vinculo emocional
me e filho
(4)
.
Existe tambm uma maior nfase quanto
ao cuidado com a transmisso do HIV atravs
da amamentao, considerando este como uma
causa principal de cuidados e estmulo do
Ministrio da Sade, porm outras causas
maternas tambm importantes so
desconsideradas nos artigos das bases de dados
pesquisadas, como o uso de drogas,
quimioterapia, hepatite B, citomegalovrus,
leso mamria por herpes simples, condies
clnicas grave e recusa da me em
amamentar
(1)
.
Como j se antecipou, as drogas como
maconha, LSD, herona, cocana, pio, entre
outras, passam ao leite da me e podem
prejudicar o beb. Elas tambm mudam o
comportamento da me, que se torna menos
receptiva s necessidades do seu beb. Assim
como, o cigarro (droga lcita) que contm
grande quantidade de nicotina, passa tambm
para o leite materno, na proporo de 0,5mg
por litro de leite
(8)
. Com relao s drogas
radioativas usadas em estudos diagnsticos,
estas requerem suspenso temporria,
conforme seu tempo de excreo: alguns
compostos radioativos esto presentes no leite
humano por perodos conhecidos, tais como:
glio 67: 2 semanas; iodo 125: 12 dias; iodo
131: 2 a 14 dias (dependendo da dose
empregada); sdio radioativo: 96 horas; e
tecncio 99m: 15 horas a 3 dias. A respeito de
outros, como: cobre 64, presente aps 50
horas; ndio 111, presente em pequena
quantidade aps 20 horas; e iodo 123 presente
aps 36 horas, necessita-se de mais
informaes
(9)
.
Recomenda-se nesses casos, estocar leite
previamente, para alimentar a criana. Para
manter a lactao indicado ordenhar as
mamas durante o perodo de suspenso do
aleitamento, aps o uso destas drogas deve-se
antes de reiniciar a amamentao ao peito,
verificar se no resta qualquer vestgio
radioativo em amostras de leite.
No Brasil, o Ministrio da Sade
(10)
, em
seu manual normativo trata de outras condies
maternas que contra-indicam temporariamente
o aleitamento materno como o caso do
Citomegalovrus (CMV), onde o risco de
transmisso da doena alto, podendo causar
infeco sintomtica significativa em recm-
nascidos prematuros que nascem com idade
gestacional menor que 32 semanas. Por essa
razo: o uso do leite materno cru contra-
indicado apenas para essas crianas prematuras
ou imunodeficientes por qualquer etiologia.
Como no caso do HIV, a pasteurizao assegura
a inativao trmica do citomegalovrus. Por
esse motivo o leite humano pasteurizado pode
ser ofertado sem risco para qualquer criana .
Nas leses por herpes simples e herpes
zoster o beb pode mamar, mesmo que a me
tenha infeco ativa, mas com ausncia de
leses herpticas nas mamas, na sua presena
deve-se interromper a amamentao at que a
leso desaparea. So importantes a lavagem
cuidadosa das mos e o no contato direto com
leses ativas
(10)
. No caso do vrus varicela-
zoster ter como principal via de infeco o trato
respiratrio e o contato direto com as vesculas
da pele da nutriz, dessa maneira a infeco
tambm pode ser transmitida pelo leite
materno. Quando a doena materna se inicia
cinco dias antes do parto ou at dois dias aps,
o recm-nascido pode adquirir varicela e a
infeco nessas circunstncias pode ser grave.
Por esse motivo: o aleitamento materno est
contra-indicado temporariamente, quando as
leses surgirem 5 dias antes, ou at 2 dias aps
o parto. Nesses casos a criana dever receber
a imunoglobulina especfica para o vrus
varicela-zoster (VZIG), 125 unidades, via
intramuscular. Durante esse perodo, a criana
poder ser alimentada com o leite da prpria
me, pasteurizado em BLH, ou leite humano
doado pelo BLH quando disponvel. Aps a
cobertura vacinal, o leite materno poder ser
oferecido atravs da ordenha ou na prpria
me, se suas condies fsicas o permitirem
(10)
.
Nas infeces maternas por hepatite C (o
HCV) a amamentao contra-indicada quando
a me tem carga viral elevada ou leses
mamilares sangrantes, j a infeco materna
por hepatite B (o HBV) apesar de no contra-
indicar o aleitamento materno, merecem
consideraes para a sua indicao, pois a
principal via de transmisso da me para o filho
o contato com sangue materno que pode
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ocorrer durante o trabalho de parto ou no parto.
O uso de vacina e imunoglobulina especfica
anti-hepatite B protege o recm-nascido e
elimina o eventual risco de transmisso por
essa via e pela amamentao
(10)
.
As indicaes neonatais para a inibio da
lactao
Para assegurar a efetivao dos direitos
referentes vida e sade, o Ministrio da
Sade do Brasil inclui em sua poltica
estratgias voltadas para a promoo, proteo
e apoio ao aleitamento materno como regra
geral, bem como contempla, em situaes de
minoria, a sua contra-indicao, sempre que
essa prtica coloque em risco a vida e a sade
da criana.
Nessa perspectiva, a pessoa que demanda
o cuidado a prioridade, e a ao amamentar
ou no-amamentar, apenas um dos elementos
que compem o cuidar, cujo objetivo maior o
de prevenir a instalao de doenas incurveis,
promotoras de uma existncia limitada, sofrida
e/ou a morte prematura da criana
(4)
. As
contra-indicaes neonatais incluem alteraes
da conscincia da criana de qualquer natureza,
baixo peso com imaturidade para suco ou
deglutio (dar leite materno por sonda
orogstrica) e fenda palatina que impossibilite o
ato de sugar (oferecer leite materno
ordenhado)
(4)
.
So consideradas ainda como indicao
para inibio da lactao: a morte fetal ou
neonatal, galactosemia do lactente,
fenilcetonria, malformaes fetais: orofaringe,
esfago e traquia, cardiopatia e pneumonia
grave, hiperbilirrubinemia severa do RN e
problemas neurolgicos
(1)
.
A galactosemia do lactente causada pela
deficincia da enzima (galactose-1-fosfato
uridiltransferase), necessria para a
metabolizao da galactose. O leite humano
possui uma taxa muito elevada de lactose que
em parte metabolizada em galactose. Neste
caso o aleitamento materno est contra-
indicado
(11)
. Os sintomas podem ser perda de
peso, ictercia prolongada, distrbios
eletrolticos, diarria e vmito. A evoluo pode
ser fatal, mas numa forma menos aguda o beb
pode apresentar hepatoesplenomegalia, cirrose
heptica, catarata e evoluir com retardo mental.
O beb deve ser alimentado com frmulas
especiais livres de galactose
(11)
.
A m formao congnita envolve um
manejo emocional e clnico, pois o prognstico
da amamentao vai variar dependendo da
localizao, do tamanho da leso e da
prolactibilidade de mama
(11)
. Se o beb
apresentar dficit de crescimento, sua
alimentao deve ser complementada, sendo
necessrio o aconselhamento sobre alimentao
infantil e o apoio para aleitamento ou outros
mtodos alternativos aos cuidados de sade
materno-infantil existentes.
Doenas como as cardiopatias e
pneumonias grave constituem uma importante
causa de mortalidade e morbidade no primeiro
anos de vida. No perodo neonatal, a
imaturidade pulmonar em decorrncia da
prematuridade representa a maioria dos
problemas respiratrios encontrados nessa faixa
etria. Outro problema que crianas com
problema respiratrio ou cardiopatia enfrentam
o risco aumentado de infeco respiratria.
Nestes casos, deve-se iniciar o aleitamento o
mais precocemente possvel, visto que bebs
que recebem leite materno apresentam menor
incidncia de doenas respiratrias, incluindo
infeco viral, asma e pneumonia. Em alguns
casos, pelo fato apresentarem a demanda
metablica aumentada recomenda-se a
necessidade de uma possvel complementao
na dieta desse beb, com alto teor calrico,
fornecendo energia quantitativamente e
qualitativamente. Muitas vezes utilizam
medicaes especficas e podem necessitar de
restrio hdrica. O grande desafio estabelecer
um equilbrio entre nutrio e volume que possa
satisfazer as suas necessidades nutricionais
(11)
.
Quanto a hiperbilirrubinemia severa do RN
somente a ictercia devido presena de
pregnane diol, 5(beta)-pregnane-3 (alfa), 20
(alfa)-diol, no leite materno necessita de uma
suspenso no aleitamento, onde esta substncia
teria a capacidade de inibir a enzima Glucoronil
transferase (responsvel pela conjugao da
bilirrubina no hepatcito). A ictercia por leite
materno aparece aps 5 10 dias de vida e o
pico pode ocorrer at 15 dia. Os nveis de
bilirrubina ultrapassam a 17 ou 18 mg/dl
(8)
.
Recm-nascidos com problemas
neurolgicos muitas apresentam dificuldades
Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm.
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para se alimentar via oral, devido ao risco de
broncoaspirao ou por no conseguir regular o
fluxo do leite ingerido. Apresentam muitas
vezes falta de coordenao nos movimentos de
deglutio e respirao, alm de hipotonia ou
hiperextenso da cabea e tronco, dificultando o
posicionamento para mamar
(11)
. Quando o
quadro de asfixia grave, geralmente no
podem ser alimentados durante as primeiras 48
horas, pois a hipxia diminui a motilidade
intestinal e pode no ser seguro aliment-lo
precocemente. Aps esse perodo podem
apresentar suco fraca e descoordenao e
evolurem com baixo ganho ponderal
(11)
.
Outra indicao neonatal para inibio da
lactao que merece ser discutida com
importncia, para o beb portador de
fenilcetonria. Esta se caracteriza pela ausncia
da enzima (fenilhidrolase) que provoca acmulo
da fenilalanina no organismo, levando a retardo
mental que pode ser moderado ou grave. Sendo
a fenilalanina um aminocido essencial, a
alimentao deve ser elaborada de maneira que
ele receba uma pequena quantidade desse
aminocido suficiente para o seu
desenvolvimento O leite materno possui baixa
concentrao, menor que a concentrao do
leite de vaca, mas ainda assim pode ser em
excesso para esses bebs, portanto a
amamentao pode ser possvel, mas s vezes
tem que ser combinada com outra dieta
(11)
.
Mtodos farmacolgicos de inibio da
lactao
Quanto aos estudos
(12,16)
, observamos
tambm uma maior ateno quanto ao uso de
frmacos em detrimento dos mtodos no
farmacolgicos para a inibio da lactao. Tais
estudos vm contribuindo, significativamente
para este corpo de conhecimento, apesar das
variveis no tratamento. Quando se trata de
inibir a lactao, a precocidade do tratamento
um fator essencial na eficcia. A secreo lctea
inibida durante a gravidez, apesar de uma
taxa plasmtica elevada de prolactina. As fortes
concentraes de estradiol presentes no tecido
mamrio impedem a ligao da prolactina ao
seu receptor, etapa indispensvel ao
biolgica deste hormnio. O processo fisiolgico
que conduz lactao inicia logo aps o
parto
(2)
.
Existem duas formas bsicas de ao das
drogas utilizadas para inibir a lactao:
Drogas que agem reproduzindo o
ambiente hormonal da mama
existente na gestao, inibindo a
ao local da prolactina;
Drogas que agem diminuindo a
secreo da prolactina.
Existe uma variedade de medicamentos
tem sido utilizada com a finalidade de inibir a
lactao. Os mais conhecidos so os derivados
do ergot (bromocriptina, lisurida e cabergolina)
que so antagonistas da dopamina e agem com
a diminuio dos nveis plasmticos da
prolactina
(2)
.
A cabergolina a principal droga utilizada
para este fim. Estudos
(12-13)
mostram que os
benefcios desta em relao a outros derivados
de ergot para a induo da inibio da lactao,
minimizando os efeitos colaterais nas pacientes
estudadas.
A carbegolina uma droga que foi
aprovada em 2005 pela Food and Drug
Administration (FDA) para inibio da lactao,
apresenta melhor comodidade posolgica, boa
eficcia teraputica e menos efeitos colaterais
que a bromocriptina. Os efeitos indesejados
(colaterais), como a cefalia, nusea, vmito,
vertigem, dor abdominal, sonolncia e infarto
agudo que podem ocorrer so fatores limitantes
da sua prescrio. Cabe a enfermagem estar
atenta a estes efeitos colaterais, bem como as
suas contra-indicaes: hipertenso arterial no
controlada, hipersensibilidade a droga, doena
hipertensiva especfica da gestao,
insuficincia heptica ou renal grave, lcera
pptica e distrbios psicticos
(2)
.
No Brasil, foi decretada a portaria
Ministerial Ato Portaria n 822/GM em 27 de
junho de 2003, que inclui na Tabela de
Procedimentos Especiais do SIH/SUS, entre
outros procedimentos, a administrao de
inibidor de lactao em purperas HIV,
Cabergolina 0,5 mg, 02 comprimidos (dose
nica).
J a OMS, no recomenda tratamentos
farmacolgicos para reduzir a administrao de
leite, sugere mtodos no farmacolgicos que
sero descritos posteriormente
(17)
.
Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm.
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Mtodos no farmacolgicos da inibio da
lactao
Dos 10 artigos pesquisados nas bases de
dados e peridicos de enfermagem, nenhum
estudo tratou as tcnicas no farmacolgicas de
inibio da lactao. Encontramos apenas 1
artigo
(18)
que identificou os
lactogogos/galactogogos regionais (alimento ou
bebida que, segundo crenas locais, aumentam
a produo do leite materno) a partir das
crenas populares e um outro artigo
(19)
que
trata das tcnicas relacionadas ao estmulo ao
aleitamento materno, quando intercorrncias
maternas ocorrem no perodo de amamentao.
Alm disso, observamos que recomendaes
atuais da Organizao Mundial da Sade (OMS)
e do Ministrio da Sade/Brasil (MS), que
incluem normas tcnicas, so controversas
principalmente no que diz respeito ordenha do
leite materno para a reduo do leite produzido,
como manejo no farmacolgico.
Assim, a OMS aborda os mtodos no
farmacolgicos para a reduo da administrao
de leite os mais efetivos. Propem a extrao
de pequenas quantidades de leite para alivio
das mamas, sem aumentar a produo de leite,
pois a quantidade de leite produzido ser menor
e eventualmente parar
(17)
. Alm da ordenha, a
OMS recomenda a sustentao dos seios,
aplicao de compressas quente ou fria,
conforme o bem estar/alivio das mes, uso de
chs, ervas, folhas de repolho colocadas
diretamente sobre as mamas para diminuir o
ingurgitamento.
No Brasil, as medidas clnicas mais
simples para a inibio da lactao consistem
em realizar compresso mecnica das mamas
com atadura ou top, imediatamente aps
parto, com cuidado para no restringir os
movimentos respiratrios ou causar desconforto
materno. Essa medida isoladamente j alcana
80% dos casos. O enfaixamento recomendado
por perodo de 7 a 10 dias, evitando-se a
manipulao e estimulao das mamas. Devido
s dificuldades na manuteno do enfaixamento
durante o perodo prolongado no puerprio,
geralmente se sugere que seja realizada
conjuntamente a supresso farmacolgica da
lactao
(10)
.
Fisiologicamente falando, a tcnica no
farmacolgica do enfaixamento das mamas
exerce um controle local da glndula mamria,
que compatvel com a hiptese de o leite
conter um inibidor secretado por ele mesmo,
que se acumula durante a estase, dentro do
lmem da glndula mamria. Esta substncia
seria um peptdeo (inibidor de feedback da
lactao) que inibiria em nvel local, de forma
autcrina, a produo de leite
(2)
.
Outros autores
(1-2)
concordam que evitar
esvaziamento das mamas, evitar a estimulao
do complexo arolo-mamilar, restrio hdrica,
bandagem compressiva: logo aps o parto ou
aps o esvaziamento das mamas ou suti
apertado e bolsas de gelo so algumas das
tcnicas eficazes para a inibio da lactao.
O detalhe do processo encontrado em
livros-texto indica que Mamas ingurgitadas
deve-se ensinar a ordenha manual. Aps o
completo esvaziamento pode-se usar uma bolsa
ou luva de gelo em toda mama para fazer
constrio. Orientar a mulher para no
manipular a mama, pois o atrito da mo
provoca vasodilatao e estimula secreo
lctea. Aps uso de gelo ou compressa fria,
enfaixar as mamas ou utilizar soutien bem
apertado. Se a mama continuar produzindo
muito leite, a enfermagem dever comunicar ao
obstetra que poder prescrever uma droga
inibidora da lactao
(20)
.
O Ministrio da Sade salienta que quando
houver dificuldades na manuteno dessa
medida o mesmo indica a supresso
farmacolgica.
Os mtodos no farmacolgicos devem ser
associados entre si, e a primeira escolha,
sendo mais efetivos na preveno da lactao.
CONSIDERAES FINAIS
No perodo puerperal em que o processo
de lactao se torna concreto e a capacidade de
amamentar da purpera ou do recm-nascido
se torna alvo de estudos sobre os reais riscos e
benefcios, percebe-se a dificuldade de
compreenso do assunto supresso da lactao
pela pouca produo bibliogrfica acerca do
tema.
Os modelos assistenciais desenvolvidos
pelos servios de sade, associados muitas
vezes ao despreparo de seus profissionais,
apontam a carncia de uma perspectiva de
cuidado mais eficiente na abordagem das
Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet].
2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm.
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questes relativas s tcnicas no
farmacolgicas de inibio da lactao.
Com este levantamento bibliogrfico, foi
possvel constatar que as pesquisas at agora
desenvolvidas esto tratando os sub-temas
isoladamente, no existindo um protocolo de
sade/enfermagem convergente para os
mtodos no farmacolgicos de inibio da
lactao. Mesmo sabendo a sua importncia, os
mtodos farmacolgicos apresentam um
grandioso nmero de publicaes de estudos
relevantes, tratando principalmente da parte
bioqumica e experimental, embora muitos dos
medicamentos indicados ainda no se tem
certeza de todos seus efeitos adversos.
Nota-se que as publicaes nacionais
ainda so bastante limitadas, sendo que a
grande maioria (considerando-se a raridade de
tais estudos) ainda concentra-se nas razes
psicolgicas maternas com relao ao desmame
do RN com idade superior a 6 meses, fato que
diverge daquele observado com relao
literatura estrangeira, cuja nfase cientfica
recai sobre os mtodos farmacolgicos de
inibio da lactao.
O aspecto psicolgico, pouco discutido nos
artigos da rea da sade, deve ser mais
considerado, visto que a me pode entender
esta atitude como incapacidade de cuidar de
seu filho e como conseqncia disso poder
haver uma quebra na relao me-beb, devido
sua ansiedade, sendo uma rea de atuao da
enfermagem relevante.
Profissionais enfermeiros capacitados
devem estar ao lado da me, orientando-a nas
tcnicas no farmacolgicas de inibio da
lactao e ajudando-a na busca de solues
para suas dvidas quer seja sobre a
alimentao do beb quer seja pelas indicaes
do procedimento e este aspecto precisa ser
mais explorado.
Apesar da relevncia do tema, no h
total correspondncia com a produo cientfica,
levando a que a prtica seja desenvolvida,
muitas vezes sem a devida sustentao terica.
Esta lacuna de conhecimento dificulta, inclusive,
uma adequada avaliao desta prtica, tanto
para o recm-nascido, nutriz e equipe de
enfermagem.
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Artigo recebido em 28.08.07
Aprovado para publicao em 30.09.08