7

2042
N10330 * 18
13
DIRECTION GNRALE
DES FINANCES PUBLIQUES
tat civil
DCLARANT 1 Monsieur Madame DCLARANT 2 Monsieur Madame
Nom de naissance

Prnoms
Date de naissance
Lieu de naissance

dpartement commune ou pays si n(e) ltranger dpartement commune ou pays si n(e) ltranger
Nom auquel vos courriers seront adresss


adresse au 1
er
janvier 2014
Adresse
numro rue



code postal commune
Appartement
numro tage escalier btiment rsidence nb. pices
Statut
propritaire locataire colocataire hberg gratuitement nom du propritaire
changements dadresse
Dmnagement en 2013 Indiquez votre adresse au 1
er
janvier 2013 et la date du dmnagement : 2 0 1 3
Adresse
numro rue

code postal commune
Dmnagement en 2014 Indiquez votre adresse actuelle et la date du dmnagement : 2 0 1 4
Adresse
numro rue


code postal commune
Appartement
numro tage escalier btiment rsidence
contribution laudiovisuel public
Si aucune de vos rsidences (principale ou secondaire) nest quipe dun tlviseur, cochez la case > . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RA
signature du ou des dclarants
Tl : Le
Ml :
Si vous dposez la dclaration au titre dun mandat, cochez la case et apposez votre cachet TA
DCLARATION DES REVENUS 2013
Envoyez votre dclaration au centre des nances publiques
de votre domicile au plus tard le 20 mai
ou dclarez sur impots.gouv.fr.
services gestionnaires situation et charges du foyer fiscal lments pour la taxe dhabitation
Vous dposez une dclaration pour la premire fois Cochez >
Vous avez dj dpos une dclaration. Indiquez: NFIP >
N scal >
Nscal du conjoint >
numros prsents sur la dclaration de revenus ou sur votre dernier avis dimpt
3020197011496 N
X
FAYE
FAYE
IBRAHIMA WAGANE
18 03 1988
99 SENEGAL
11 B LA BOISSIERE
91400 ORSAY
X PIERRE DECAUX
42 AV JEAN JAURES
86100 CHATELLERAULT
X
ibrahimawagane@yahoo.fr
860338993315377893 A
037 T
2
A situation du foyer scal en 2013
Rectiez si ncessaire dans la case blanche
Mari(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Clibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
Divorc(e)/spar(e) . . . . . . . . . . D Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Pacs(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
Date des changements en 2013
Mariage X 2 0 1 3 Pacs X 2 0 1 3
N scal de votre conjoint . . . . . . . . . . . . .
Vous optez pour la dclaration spare de vos revenus 2013 . . . . . . . . . . . . . . . B
Divorce/sparation/rupture de Pacs . . . . . . . . . . . . . . . Y 2 0 1 3
Dcs : dclarant 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 3
dclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 3
Situations pouvant donner droit une demi-part supplmentaire
1. En cas de clibat, divorce, sparation, veuvage
> Vous viviez seul au 1
er
janvier 2013 et vous avez un enfant :
majeur non rattach votre foyer (ou mineur impos en son nom propre)
ou dcd aprs lge de 16 ans ou par suite de faits de guerre
et vous avez lev cet enfant pendant au moins cinq annes
au cours desquelles vous viviez seul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
> Vous ne viviez pas seul au 1
er
janvier 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N
2. Titulaire dune pension (militaire, accident du travail) pour invalidit
dau moins 40 % ou dune carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . P
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
dcd en 2013, remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
3. Titulaire de la carte du combattant ou dune pension militaire
dinvalidit ou de victime de guerre :
Vous tes clibataire, divorc, spar, veuf et :
vous avez plus de 75 ans et vous remplissez ces conditions ;
ou vous avez plus de 75 ans et votre conjoint, dcd aprs lge
de 75 ans, remplissait ces conditions ;
ou votre conjoint, g de plus de 75 ans, dcd en 2013,
remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W
Vous tes maris ou lis par un Pacs et lun des deux dclarants,
g de plus de 75 ans, remplit ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S
Vous avez une pension de veuve de guerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
B parent isol

T

C personnes charge en 2013
Rectiez si ncessaire dans la case blanche
Enfants charge
Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1
er
janvier 2013
ou ns en 2013 ou handicaps quel que soit lge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .


dont enfants titulaires de la carte dinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enfants charge en rsidence alterne
Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1
er
janvier 2013
ou ns en 2013 ou handicaps quel que soit lge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .


dont enfants titulaires de la carte dinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom et adresse de lautre parent
Personnes invalides charge, vivant sous votre toit
Nombre de titulaires de la carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . R
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom, prnom, date et lieu de naissance
D rattachement en 2013 denfants majeurs ou maris
Nombre denfants clibataires (ou veufs ou divorcs) majeurs
sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J

Nombre denfants maris/pacss et denfants non maris
chargs de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N



Nom, prnom
Date et lieu de naissance
Nom, prnom
Date et lieu de naissance
E renseignements complmentaires
F coordonnes bancaires utilises pour le versement de la prime pour lemploi ou des crdits dimpt. Si ces coordonnes sont inexactes, joignez obligatoirement un RIB.
bic iban
vos revenus connus
X
Les revenus imposables au titre de 2013 dont l'administration a connaissance ce jour sont imprims ci-dessous.
Vous devez en vrifier l'exactitude et corriger, si ncessaire, les chiffres imprims en page 3.
Dclarant 1 - Traitements et salaires - Revenus d'activit
SARL SJS SERVICES 7134 euros
__________
7134 euros
3
1 traitements, salaires, prime pour lemploi, pensions, rentes Si un montant imprim est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
traitements, salaires

dclarant 1

dclarant 2

1
re
pers. charge 2
e
pers. charge
Revenus dactivit connus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ

. . . . . . . 1BJ

. . . . . . . 1CJ

. . . . . . . 1DJ

Autres revenus imposables connus prretraite, chmage . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP

. . . . . . 1BP

. . . . . . 1CP

. . . . . . 1DP

Frais rels liste dtaille sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK

. . . . . . 1BK

. . . . . . 1CK

. . . . . . 1DK

Demandeur demploi de plus dun an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AI
cochez
. . . . . . . 1BI
cochez
. . . . . . . 1CI
cochez
. . . . . . . 1DI
cochez
Heures supplmentaires exonres effectues en 2012,
payes en 2013 : revenus connus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AU

. . . . . . 1BU

. . . . . . 1CU

. . . . . . 1DU

pour recevoir la prime pour lemploi Pour recevoir votre prime, joignez obligatoirement un RIB si vous ne lavez pas dj communiqu
Activit temps plein exerce toute lanne 2013 . . . . . . . . . . . 1AX

cochez
. . . . . . 1BX

cochez
. . . . . . . 1CX

cochez
. . . . . . 1DX

cochez
Sinon, nombre dheures payes dans lanne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le nombre est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AV

. . . . . . 1BV

. . . . . . 1CV

. . . . . . 1DV

Y compris heures supplmentaires exonres
revenu de solidarit active (rsa)
foyer 1
re
pers. charge 2
e
pers. charge
Montant connu du RSA complment dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1BL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1CB

. . . . . . 1DQ

pensions, retraites, rentes y compris pensions alimentaires

dclarant 1 dclarant 2 1
re
pers. charge 2
e
pers. charge
Total des pensions, retraites, rentes connues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS

. . . . . . 1BS

. . . . . . . 1CS

. . . . . . 1DS

Pensions de retraite en capital taxables 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . 1AT

. . . . . . . 1BT


Pensions alimentaires perues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO

. . . . . . 1BO

. . . . . . 1CO

. . . . . . 1DO

rentes viagres titre onreux moins de 50 ans de 50 59 ans de 60 69 ans partir de 70 ans
Total peru par le foyer par ge dentre en jouissance . . . . . . 1AW

. . . . . 1BW

. . . . . . 1CW

. . . . . 1DW

2 revenus des valeurs et capitaux mobiliers Si un montant imprim est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
Produits dassurance-vie et de capitalisation soumis au prlvement libratoire de 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2DH

Autres produits de placement soumis un prlvement libratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 2EE

revenus ouvrant droit abattement ne le dduisez pas
Revenus des actions et parts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2DC

Revenus imposables des titres non cots dtenus dans le PEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2FU

Produits des contrats dassurance-vie dune dure dau moins 8 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2CH

revenus nouvrant pas droit abattement
Produits des contrats dassurance-vie dune dure infrieure 8 ans et distributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 2TS

Produits de placement revenu xe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2TR

Produits de placement revenu xe infrieurs 2 000 taxables sur option 24 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FA

autres
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR, 2FA dj soumis aux prlvements sociaux sans CSG dductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2CG

Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR dj soumis aux prlvements sociaux avec CSG dductible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2BH

Frais et charges dductibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA

Crdits dimpt sur valeurs trangres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2AB

Crdit dimpt gal au prlvement forfaitaire non libratoire effectu en 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 2CK

3 plus-values de cession de valeurs mobilires, droits sociaux et gains assimils
Montant net aprs abattement pour dure de dtention :
plus-value imposable . . . . . . . . . . . 3VG

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
perte 2013
. . 3VH

Abattement net pour dure de dtention :
appliqu sur des plus-values . . . 3SG

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . appliqu sur des moins-values . . 3SH

En cas de pertes antrieures 2013 non encore imputes, indiquez le dtail sur papier libre ou joignez le tableau de suivi n
o
2041 SP
4 revenus fonciers lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD : report du rsultat dtermin sur la dclaration n
o
2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement nexcdant pas 15 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE

Adresse de la location



Revenus fonciers imposables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA

Dcit imputable sur les revenus fonciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB

Dcit imputable sur le revenu global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC

Dcits antrieurs non encore imputs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD

Primes dassurance pour loyers impays des locations conventionnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF

Vous souscrivez une dclaration n
o
2044 spciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BZ

cochez
1213
1800
4
6 charges dductibles
CSG dductible connue, calcule sur les revenus du patrimoine. Si ce montant est inexact, corrigez case 6DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 6DE

1
er
enfant 2
e
enfant
Pensions alimentaires verses des enfants majeurs : dcision de justice dnitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GI

. . . . . . . 6GJ

Autres pensions alimentaires verses des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL

. . . . . . 6EM

Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants,) : dcision de justice dnitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GP

Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants,) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU

Dductions diverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD

Nom et adresse des bnciaires des pensions et nature des dductions diverses
pargne retraite : perp et produits assimils dclarant 1 dclarant 2 pers. charge
Cotisations PERP, PRFON, COREM, CGOS et produits assimils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS

. . . . . . 6RT

. . . . . . 6RU

Rachats de cotisations PRFON, COREM et CGOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6SS

. . . . . . . 6ST

. . . . . . 6SU

Plafond de dduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS

. . . . . . . 6PT

. . . . . . 6PU

Vous souhaitez bncier du plafond de votre conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QR
cochez
Vous tes nouvellement domicili en France en 2013 aprs avoir rsid ltranger pendant les 3 annes prcdentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW
cochez
Cotisations aux rgimes obligatoires dentreprise de retraite supplmentaire
ou aux contrats Madelin et versements exonrs sur un PERCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QS

. . . . . . 6QT

. . . . . . 6QU

7 rductions et crdits dimpt
Dons des organismes tablis en France
Dons des organismes daide aux personnes en difcult (maximum 521 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD

Dons et cotisations verss aux partis politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UH

Autres dons (associations dutilit publique, organismes dintrt gnral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UF

2008 2009 2010 2011 2012
Report annes antrieures . . . . . .
7XS

. . . . . . . 7XT

. . . . . . 7XU

. . . . . 7XW

. . . . . . 7XY

dclarant 1 dclarant 2 pers. charge
Cotisations syndicales des salaris et pensionns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7AC

. . . . . . 7AE

. . . . . . 7AG

Nombre denfants poursuivant leurs tudes
collge lyce ens. suprieur
Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EA

. . . . . . . 7EC

. . . . . . . . 7EF

Enfants charge en rsidence alterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EB

. . . . . . 7ED

. . . . . . . 7EG

Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au 1
er
janvier 2013
1
er
enfant 2
e
enfant 3
e
enfant
Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GA

. . . . . . 7GB

. . . . . . 7GC

Enfants charge en rsidence alterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GE

. . . . . . 7GF

. . . . . . 7GG

Nom et adresse des bnciaires
Services la personne. Sommes verses pour lemploi domicile :
si en 2013 vous (et votre conjoint pour un couple mari ou pacs) avez exerc une activit professionnelle ou avez t demandeur demploi . . . . . . . . . 7DB


si en 2013 vous (ou votre conjoint pour un couple mari ou pacs) tiez retrait ou sans activit et non demandeur demploi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DF


si vous avez engag les dpenses pour un ascendant bnciaire de lAPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DD

Nombre dascendants bnciaires de lAPA, gs de plus de 65 ans, pour lesquels vous avez engag des dpenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DL




Vous avez employ directement pour la premire fois un salari domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DQ

cochez
Vous (ou votre conjoint ou une personne votre charge) avez la carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DG

cochez
Nom et adresse des bnciaires
Primes des contrats de rente-survie et dpargne-handicap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GZ

1
re
personne 2
e
personne
Dpenses daccueil dans un tablissement pour personnes dpendantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7CD

. . . . . . . 7CE


Intrts des emprunts contracts pour lacquisition ou la construction de lhabitation principale Offres de prt mises avant le 1.1.2011
Logements anciens acquis du 6.5.2007 au 30.9.2011 et
premire annuit

annuits suivantes
logements neufs acquis ou construits du 6.5.2007 au 31.12.2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VY

7VZ

Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2010 au 31.12.2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VW

7VV

Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2011 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VU

7VT

Logements neufs BBC acquis ou construits du 1.1.2009 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VX

8 divers
dclarant 1 dclarant 2
lus locaux indemnits de fonction soumises la retenue la source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8BY

. . . . . . 8CY

Plus-values connues en report dimposition non expir. Si ce montant est inexact, corrigez case 8UT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 8UT

Revenus exonrs retenus pour le calcul du taux effectif si vous navez pas uniquement des salaires et pensions exonrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TI

Revenus trangers imposables en France, ouvrant droit un crdit dimpt gal au montant de limpt franais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK

Revenus exonrs non retenus pour le calcul du taux effectif organismes internationaux, missions diplomatiques ou consulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FV

cochez
Contrats dassurance-vie conclus ltranger joignez la liste des contrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TT

cochez
Comptes bancaires ltranger joignez la dclaration n 3916 ou la liste des comptes sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UU

cochez
9 YF YG YH YK YT YU YZ
Nature, montant et anne de leur perception normale, par membre du foyer.
P-1
Nom d'usage, nom de naissance et prnoms (dans l'ordre de l'tat civil) Date de naissance Lieu de naissance (dpt. et commune)
M ou
Mme
RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES
RELATIFS LA DCLARATION DES REVENUS 2013
TALEMENT PRIME DE DEPART EN RETRAITE ET CAPITAL PERP
Vous souhaitez taler sur 4 ans votre prime de dpart la retraite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERSONNES CHARGE EN 2013 autres que les enfants rattachs
RATTACHEMENT DENFANTS MAJEURS OU MARIS EN 2013
REVENUS EXCEPTIONNELS OU DIFFRS IMPOSER SELON LE MODLE DU QUOTIENT
.
P
Si un ou plusieurs de vos enfants majeurs ou maris, gs de moins de 21 ans au 1-1-2013
ou gs de moins de 25 ans s'ils poursuivent leurs tudes, demandent le rattachement,
de leurs enfants en rsidence alterne
Indiquez leur NOMBRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre
Dclarant 1 . Dclarant 2
Nom, prnom, anne et lieu de naissance de vos enfants et des autres personnes charges
P-2
Liste dtaille des frais rels :
Revenus dactivit....................................................................................................................................................................................................................
Autres revenus imposables, prretraite, chmage.....................................................................................................................................................
Frais rels ....................................................................................................................................................................................................................................
Demandeur d'emploi inscrit depuis plus d'un an ........................................................................................................................................................
Revenus dheures supplmentaires exonrs ..............................................................................................................................................................
Pers.4 Pers.3
1RX
Nombre d'heures payes dans l'anne .............................................................................................................................
1RV
1QX
1QV
Pers.4 Pers.3
Total de vos pensions, retraites, rentes ...................................................................................................................................
Pensions alimentaires perues .......................................................................................................................................................
1EO
Pers.4 Pers.3
Nom et adresse de l'autre parent
Activit exerce toute lanne 2013 ...................................................................................................................................
1ES 1FS
1FO
Nom, prnom, anne et lieu de naissance des enfants en rsidence alterne*
(*) enfants compts charge
8TJ
8TY
Montant brut des salaires verss par les employeurs Suisses ..
(francs suisses)
Dclarant 2 ..................................................................................................
TRAITEMENTS, SALAIRES
PRIME POUR LEMPLOI
PENSIONS, RETRAITES, RENTES Y COMPRIS PENSIONS ALIMENTAIRES PERUES
SALARIS FRONTALIERS
1EJ
1EP
1EK
1EI
1ET
1FJ
1FP
1FK
1FI
1FT
ENFANTS EN RESIDENCE ALTERNEE A CHARGE EN 2013 autres que les enfants rattachs
Pensions alimentaires verses des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
e
enfant . 6GK
4
e
enfant . 6GL
Pensions alimentaires
verses des enfants
majeurs
Dductions diverses
Autres pensions
alimentaires verses
en applicationdune
dcisionde justice
avant 2006
P-3
Autres pensions
alimentaires
Autres pensions alimentaires verses des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
e
enfant .
4
e
enfant .
Autres pensions
alimentaires verses
6EN
6EQ
Emploi d'un salari
domicile (case 7DF)
Dtail des versements
indiqus en 7CD et 7CE
GD
4 enfant
Frais de garde
GM
4 enfant
Frais de garde
Frais de garde des enfants, en rsidence alterne, de moins de 6 ans au 01-01-2013 ..................................................................................................
Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au 01-01-2013 ...............................................................................................................................................
7
7
CHARGES DDUCTIBLES
RDUCTIONS ET CRDITS DIMPT
P-4
REVENUS FONCIERS : Ligne Micro foncier, Adresses des biens lous et Locataire(s)
(vous pouvez indiquer dans cette zone toute prcision que vous souhaitez porter la connaissance de ladministration fscale)
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DETAIL DES CHARGES OUVRANT DROIT RDUCTION DIMPT
Remarque : Salaire de contrat d'alternance
Adresse :
P-5
R evenus d'activit :
Autres revenus imposables :
R evenus d'activit :
Autres revenus imposables :
Dclarant 1
Dclarant 2
Dclarant 1
Dclarant 2
Revenus dheures supplmentaires exonres :
Revenus dheures supplmentaires exonres :
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DTAILS DES REVENUS CONNUS DE LADMINISTRATION
P-6
Dclarant 1
Dclarant 2
Pensions, retraites :
Pensions, retraites :
Foyer
Revenus ligne 2EE
Revenus ligne 2DC
Revenu de solidarit active :
Revenus ligne 2DH
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DTAILS DES REVENUS CONNUS DE LADMINISTRATION
P-8
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
P-7
Revenus ligne 2CH
Revenus ligne 2TS
Revenus ligne 2TR
Revenus ligne 2FA
Revenus ligne 2CG
Revenus ligne 2BH
Revenus ligne 2CA
Revenus ligne 2FU
Revenus ligne 2AB
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DETAILS DES REVENUS CONNUS DE LADMINISTRATION
P-8
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
P-8
Revenus ligne 2CK
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DETAILS DES REVENUS CONNUS DE LADMINISTRATION