Orientation diagnostique devant une

HMOPTYSIE
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 1
H M O P T YS I E A P P R C I E R L A G R AVI T
M auvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage
Q uantication de lhm optysie : souvent surestim e
L I M I N E R
pistaxis, gingivorragies : exam en O R L
H m atm se : efforts de vom issem ents, rejets alim entaires
C L I N I Q U E
ATC D : tabagism e, tuberculose,
D D B , m ucoviscidose
H ippocratism e digital
B ronchite chronique
Adnopathie sus-claviculaire
R A D I O L O G I E
C lich du thorax F+P
F I B R O S C O P I E B R O N C H I Q U E
Systm atique et prcoce
Apprcie le sige, labondance
et lorigine du saignem ent
E XA M E N S O R I E N T S
selon le contexte :
R echerche de B AAR (crachats et aspirations)
TD M du thorax avec coupes nes
Artriographie bronchique em bolisation
(hm optysies abondantes)
Angioscanner spiral
Scintigraphie pulm onaire
T U M E U R S
C ancer bronchique
prim itif +++
M tastases pulm onaires
Tum eur carcinode
bronchique
B R O N C H O P AT H I E S
C H R O N I Q U E S
D D B localise ou diffuse
M ucoviscidose (le plus
souvent volue)
T U B E R C U L O S E
Active
Squelles (dystrophies
bronchiques)
G reffe aspergillaire
C ancer sur cicatrice
C A U S E S C A R D I O -
VA S C U L A I R E S
O AP
Em bolie pulm onaire
R M
M A L F O R M AT I O N S
VA S C U L A I R E S
Anvrysm e artrio-veineux
Squestration pulm onaire
C A U S E S R A R E S
Syndrom e de G oodpasture
H m osidrose pulm onaire
ENQUTE TIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
La monoprise
comprims
DIABTE DE TYPE 2
par
1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg
Sulfamide hypoglycmiant en 1 seule prise par jour
Mentions lgales :
cliquez sur le
nom du produit
Orientation diagnostique devant un
PNEUMOTHORAX
et conduite tenir en situation durgence
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
D r J . L . J A G O T
S e rvic e d e P n e u m o lo g ie
H p ita l R o b e rt B a lla n g e r,
A u ln a y-so u s-B o is
P N E U M O T H O R A X S P O N TA N I D I O P AT H I Q U E D U S U J E T J E U N E
TRAITEMENT
Aventi s
I nternat 2
A m o ye n e t lo n g te rm e
G urison :ablation du drain aprs
24 heures sans bullage
B ullage perm anent:chirurgie aprs le
10m e jour
R cidive :indication chirurgicale aprs
la 2m e rcidive. Thoracotom ie ou
vido-thoracoscopie avec sym physe
pleurale.
E n u rg e n c e
Pneum othorax discret:surveillance
clinique et radiologique rpte
Pneum othorax m oyen :exsufflation
l'aiguille, pose d'un pleurocath et
aspiration douce (-10 -25 cm H
2
0)
Pneum othorax com plet:drainage par
trocart thoracique (-20 -30 cm H
2
0)
et m ise en aspiration douce
Pneum othorax suffocant:drainage
urgent et oxygnothrapie fort dbit
C O N F I R M AT I O N P A R
R A D I O G R A P H I E T H O R A C I Q U E
. hyperclart d'un hm ithorax
. dcollem ent lim it de 2 3 cm en
priphrie
. rechercher
. bulles parenchym ateuses
. brides
.panchem ent pleural
. tat du poum on sous-jacent et
controlatral
S I G N E S VO C AT E U R S
. point de ct brutal
. toux d'irritation dyspne
. adulte jeune souvent longiligne
. dim inution du m urm ure vsiculaire
(unilatral)
. tym panism e et abolition des vibrations
vocales (unilatral)
M ais l'exam en peut tre norm alsurtout
en cas de form e incom plte
. Em physm e bulleux
. Pneum oconioses
. C ancer bronchique
. Traum atism es (fractures costales)
. Asthm e
. C athter veineux sous-clavier, ponction pleurale
. Ventilation m canique (surtout avec PEEP)
. Syndrom e interstitiel: histiocytose X, lym phangioleom yom atose
AUTRES TIOLOGIES
P A N C H E M E N T G A Z E U X D E L A P L VR E
anti-histaminiquedaction rapide
fexofnadine fexofnadine
Mentions lgales :
cliquez sur le
nom du produit
Orientation diagnostique devant un
EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE
JUIN 1999
H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
OCTOBRE 1998
E P A N C H E M E N T P L E U R A L L I Q U I D I E N
A S P E C T C A R A C T E R I S T I Q U E L I Q U I D E C L A I R E T C I T R I N
P L E U R E S I E
P U R U L E N T E H E M O T H O R A X C H YL O T H O R A X
T H O R A X F +P
I N F E C T I O N S N E O P L A S I E S A U T R E S
T R A N S S U D AT
p ro tid e s < 3 0 g /l
Signes fonctionnels respiratoires
(toux sche, douleur, dyspne)
Syndrom e d'panchem ent liquidien
AEG
C lich systm atique
Aspect louche ou
purulent
PN altrs, glucose
bas
B ilan infectieux :
hm ocultures,
culture du liquide,
bilan O R L et
stom ato
Fibroscopie
bronchique +/-
sophage
Sang rouge avec
hm atocrite lev
C ontexte de
traum atism e du
thorax +/- plaie
Aspect laiteux avec
triglycrides > 5 g/l
C ontexte post-
opratoire ou post-
traum atique du thorax
N oplasie m diastinale
avec com pression du
canal thoracique
Age > 50 ans
D iagnostic = biopsies
M tastases pleurales
(adnocarcinom e)
- panchem ent abondant,
sro-hm orragique,
rcidivant
- m arqueurs tum oraux
Extension d'un cancer
bronchique
M sothliom e : am iante,
plvre festonne,
calcications pleurales,
Ac. hyaluronique
augm ent
Tuberculose
- panchem ent riche en
lym phocytes et
pauvre en glucose
- diagnostic = biopsie
B actriennes
dcapites
- richesse en PN altrs
Virales : contexte
clinique et richesse en
lym phocytes
Em bolie pulm onaire
C ollagnoses
(lupus, PR )
C auses sous-
diaphragm atiques :
pancratites, abcs
sous-phrnique
Post-traum atique
Insuffisance
cardiaque
gauche
C irrhose
Syndrom e
nphrotique
D em ons-M eig
Insuffisance
rnale
P O N C T I O N P L E U R A L E E XP L O R AT R I C E
A n a lyse S YS T E M AT I Q U E : cytologie, bactriologie (G ram ,
culture, B K), biochim ie (protides, glucose)
S e lo n le c o n te x te : am ylase, m arqueurs tum oraux, acide
hyaluronique, lipides, Latex W aaler R ose, FAN
E XS U D AT p ro tid e s > 3 0 g /l
= P le u r sie s ro - b rin e u se
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 3
INHIBITEUR DE LA POMPE PROTONS
Mentions lgales :
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nom du produit
O P A C I T R O N D E
Orientation diagnostique devant des
OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLES
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 4
C R A I N T E D U C A N C E R : 6 0 % d e s c a s
L M E N T S C L I N I Q U E S L M E N T S P A R A C L I N I Q U E S E N L 'A B S E N C E D E D I A G N O S T I C
ge (cancer plus frquent aprs 50 ans)
Profession (exposition poussires, vapeur ...)
ATC D : tabac, tuberculose, cancer prim itif
Sjour en zone d'endm ie parasitaire
Exam en clinique com plet (foie, ganglions ...)
S YS T E M AT I Q U E S
Fibroscopie bronchique
(aspiration, biopsie)
Analyse des crachats (B K)
TD M thorax, PET-SC AN
S E L O N L E C O N T E XT E
Angiographie pulm onaire
Artriographie bronchique
R echerche de m aladies
systm iques
Srologie hydatidose
B ilan d'oprabilit
N O P L A S I E S
B ronchiques (T, N o ?)
M tastatique
T U M E U R S B N I G N E S
C arcinode bronchique
(hom ogne, contours
nets, aspect fram bois en
broscopie)
H am artochondrom e
(calcications)
Lom yom e, brom e,
lipom e
I N F E C T I O N S
Tuberculose
(prdom inance aux
som m ets +/- calcications)
Aspergillom e (grelot,
srologie)
Abcs pulm onaire en
constitution
Infections rares
(nocardiose, actinom ycose)
K YS T E S
Kyste bronchognique
Kyste hydatique
M A L A D I E S
S Y S T M I Q U E S
G ranulom atose de
W EG EN ER (+ rein et sinus)
N odule rhum atode
(localisation sous-pleurale)
N AT U R E O U O R I G I N E
VA S C U L A I R E
Fistule artrio-veineuse
Infarctus pulm onaire
H m atom e intra-
pulm onaire
Squestration pulm onaire
(postro-basal)
D I S C U T E R
B iopsie chirurgicale
Ponction trans-paritale sous scanner
(ne pas faire si possibilit de cancer
oprable)
Thoracotom ie
P R C I S E R L E S C A R A C T R I S T I Q U E S S U R L E C L I C H S TA N D A R D F +P
S I E G E : contact avec la paroi (angles de raccordem ent aigus), contact avec le m diastin (signe de la silhouette)
TA I L L E : cancer probable si opacit > 3 cm
E VO L U T I VI T E (si clichs antrieurs)
C O N T O U R S : m alignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers
T O N A L I T E E T S T R U C T U R E : hom ogne (plutt volutif) ou htrogne : calcications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogram m e arique
S I G N E S A S S O C I E S : autres opacits, adnopathies m diastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchem ent pleural
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Antibiotique spciquement bucco- dentaire
Mentions lgales :
cliquez sur le
nom du produit
JUIN 1999
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES
B E N I G N E S
. S a rc o d o se : bilatrales, sym triques, interbronchiques,
polycycliques, N O N com pressives
. P rim o -in fe c tio n tu b e rc u le u se : souvent unilatrale, paratrachale,
chancre d'inoculation
. S ilic o se : bilatrales avec calcications priphriques +++
. I n fe c tio n s
M A L I G N E S
. H m o p a th ie s m a lig n e s H o d g k in , L N H , sa rc o m e s) :
asym triques et com pressives (atlectasie, syndrom e
cave suprieur)
. M ta sta se s d'un cancerlo c o -r g io n a l : cancer broncho-
pulm onaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, m am m aire,
ou extra-thoracique
Aventi s
I nternat 5
D I A G N O S T I C T O P O G R A P H I Q U E E T T I O L O G I Q U E
. C lich du TH O R AX F et P +++
. Scanner thoracique
. En fonction du sige et du contexte : broscopie
digestive, broscopie bronchique, B K, TO G D ,
scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,
m diastinoscopie, IR M m diastinale
D I A G N O S T I C F A C I L E si m a la d ie E XT R A -T H O R A C I Q U E
c o n n u e :
. C ancer, lym phom e
. Affection cardiovasculaire
. M aladie gnrale
M D I A S T I N A N T R I E U R
. S u p rie u r e t m o ye n
- G otre
- Anvrysm e de l'aorte
- Tum eur de la loge thym ique
(thym om e, lym phom e,
dysem bryom e)
- Adnopathies
. I n f rie u r
- Kyste pleuro-pricardique
- H ernie de la fente de Larrey
- Frange graisseuse
- Adnopathies
M D I A S T I N M O YE N
- Adnopathies
- Kyste bronchognique
- Anom alie vasculaire
M D I A S T I N P O S T R I E U R
- Anvrysm e de l'aorte
- N eurinom e
- H ernie hiatale
- C ancer de l' sophage
- Spondylite
- Adnopathies
Ant M oyen Post
O P A C I T M D I A S T I N A L E
Orientation diagnostique devant des
ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES
IEC Jusqu
,
o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque
2,5 mg
pour la vie?
Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire
5 mg ayant une pathologie artrielle ischmique conrme (textes complets dans les mentions lgales)
Mentions lgales :
cliquez sur le
nom du produit
A S T H M E
ENQUTE ALLERGOLOGIQUE BILAN PR-THRAPEUTIQUE
TRAITEMENT DE FOND
ASTHME
Physiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 92
C L AS S IQ U E M E N T :
S YN D R O M E O B S T R U C T IF N O R M AL E S
AS T H M E IN T E R M IT T E N T AS T H M E P E R S IS TAN T L G E R AS T H M E P E R S IS TAN T M O D R AS T H M E P E R S IS TAN T S V R E
P L U S R A R E M E N T
ATC D fam iliaux
Atopie
Facteurs dclenchants
Eosinophilie
IgE totales spciques
Tests cutans
Toux spasm odique
H yperscrtion bronchique
G ne respiratoire sans perception de sifflem ents
= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,
rversibles spontanm ent ou sous traitem ent
Sym ptom es rares < 1/sem
EFR norm ales entre les crises :
- VEM S ou D EP 80% thorique
- Variabilit < 20%
2-m im tiques la dem ande
1 2 crises par sem aine
VEM S ou D EP > 80% thorique
Variabilit 20-30%
C orticodes inhals : 500-800 g
Sym ptom es > 1/j
VEM S ou D EP : 60-80% thorique
Variabilit > 30%
C orticodes inhals
: 800-2000 g
2m im tiques de longue dure daction
Sym ptom es persistants
VEM S ou D EP < 60% thorique
Variabilit > 30%
C orticodes inhals
: 800-2000 g
2m im tiques de longue dure
daction et corticodes oraux
R versibilit avec variations du
VEM S > 20 % par 2-m im tiques
inhals ou corticodes per os
Si doute diagnostique : test
hyperractivit (m tacholine, effort)
S V R I T D E L AS T H M E
Frquence et gravit des crises
G ne dans l'activit quotidienne
C onsom m ation de 2-m im tiques
D E G R D 'O B S T R U C T I O N A U X E F R : VE M S , D E P
d b it e x p ira to ire d e p o in te )
F A C T E U R S F AVO R I S A N T S O U A G G R AVA N T S
Tabac, exposition aux allergnes
Infection O R L ou bronchique
M dicam ents ( bloquants )
R e ux gastro- sophagien
EFR
Antibiotique spciquement bucco- dentaire

Mentions lgales :
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nom du produit
R I S Q U E D A . A . G .
SIGNES DE GRAVIT RECHERCHER
DEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME
RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT
TRAITEMENT URGENT
ASTHME AIGU GRAVE
Prvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence
avec la posologie mdicamenteuse
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 93
AS T H M E IN S TAB L E
H O S P ITAL IS AT IO N E N R AN IM AT IO N
Augm entation de la frquence des crises
G randes variations diurnes ( 20 % ) du D EP
Aggravation du "m orning dip"
Aggravation progressive du D EP
"Attaque d'asthm e"
Augm entation progressive de la consom m ation
de 2-m im tiques
C o rtic o th ra p ie o ra le +++
Antibiotiques si infection

2-m im tiques, thophylline
C ontrle d'autres facteurs aggravants
O x yg n o th ra p ie nasale

2-m im tiques en nbulisation :
- Terbutaline : 10 m g (2 dosettes)
- Salbutam ol: 5 m g
au m asque pendant 10-15 m inutes
renouveler jusqu am lioration
(pas de lim ite de doses)

2-m im tiques en IV, traitem ent de 2
m e
intention :
- Salbutam ol: 0,5-1 m g/h
- augm entation progressive des doses
C orticothrapie IV
- M thylprdnisolone : 80 m g IV, renouveler
H ydratation, apports potassiques
S I G N E S R E S P I R AT O I R E S
Im possibilit de parler
O rthopne
Polypne 30/m n
C yanose, sueurs
Abolition du m urm ure vsiculaire
S I G N E S H M O D YN A M I Q U E S
Tachycardie 110/m n
Pouls paradoxal > 20 m m H g
C hoc, signes d'IVD
S I G N E S N E U R O -P S YC H I Q U E S
Angoisse, agitation
Troubles de la conscience, com a
D E P < 1 5 0 l/m n
G A Z O M T R I E
H ypoxie constante
N orm o, voire hypercapnie (gravit ++)
C L I C H D E T H O R A X
D istension thoracique
R echerche de com plications :
pneum othorax, pneum om diastin, foyer
parenchym ateux
VAL U AT IO N F O N C T IO N N E L L E
VE M S , D E P
Gl yc o p e p t id e Voie centrale / priphrique 1injection
en traitement
v o i e I M / I V Relais ambulatoire possible par jour dentretien
Mentions lgales :
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nom du produit
CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULES
pidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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JUIN 1999
D r J . L . J A G O T
S e rvic e d e P n e u m o lo g ie
H p ita l R o b e rt B a lla n g e r,
A u ln a y-so u s-B o is
Aventi s
I nternat 94
S I G N E S R E S P I R AT O I R E S
Toux, dyspne
Hmoptysies
Douleurs thoraciques
T R A I T E M E N T
POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,
cyclophosphamide, doxorubicine
Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes
thoraciques pures
Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques
AT T E I N T E M D I A S T I N A L E
Dysphonie
Dysphagie
Syndrome cave suprieur +++
M E TA S TA S E R V L AT R I C E
Crbrale(s)
Osseuse(s)
Hpatique(s)
S I G N E S G N R A U X
Amaigrissement
Fivre
Syndrome paranoplasique
(Schwartz-Bartter, Cushing )
S U R T O U T C H E Z U N F U M E U R D E > 4 0 A N S
R A D I O G R A P H I E P U L M O N A I R E F +P
P I D M I O L O G I E
20% des cancers bronchiques
Responsabilit du tabac +++
A N AT O M O -P AT H O L O G I E
Tumeur neuro-endocrine avec cellules
en grains d'avoine
Coloration positive pour la
chromogranine A
Frquentes difficults de classement
histopathologique
VA L U AT I O N
Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale
Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire)
Neuron spcic enolase (surveillance sous traitement)
Examen ORL
VO L U T I O N
Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au
moment du diagnostic)
Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des
cas sous chimiothrapie
Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois
Opacit parenchymateuse de taille variable
Atelectasie
Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce
F I B R O S C O P I E B R O N C H I Q U E
C A N C E R B R O N C H I Q U E A P E T I T E S C E L L U L E S
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose
Elargissement d'perons bronchiques
Compression extrinsque
Atteinte proximale
Biopsies multiples diriges
Comprims scables, solution buvable en gouttes
Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte
Mentions lgales :
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nom du produit
CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUES
pidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
D r J . L . J A G O T
S e rvic e d e P n e u m o lo g ie
H p ita l R o b e rt B a lla n g e r,
A u ln a y-so u s-B o is
Aventi s
I nternat 95
S I G N E S R E S P I R AT O I R E S
Toux, dyspne
Hmoptysies
Douleurs thoraciques
T R A I T E M E N T
Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte
(survie 5 ans 40%)
Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou
chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa
Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive
(cisplatine, navelbine)
AT T E I N T E M D I A S T I N A L E
Dysphonie
Dysphagie
Syndrome cave suprieur +++
M TA S TA S E R V L AT R I C E
Convulsions, dcits neurologiques
Douleurs osseuses
S I G N E S G N R A U X
Amaigrissement
Fivre
Syndrome paranoplasique
(hippocratisme digital)
S U R T O U T C H E Z U N F U M E U R D E > 4 0 A N S
R A D I O G R A P H I E P U L M O N A I R E F +P
P I D M I O L O G I E
Cancer le plus rpandu dans le monde
21.000 dcs/an en France
Responsabilit du tabac +++
Facteurs professionnels (amiante, )
A N AT O M I E -P AT H O L O G I E
Epidermode : ponts d'union intercellulaires
et/ou foyers de kratinisation (
dveloppement endobronchique)
Adnocarcinome : de type acineux,
papillaire ou bronchiolo-alvolaire (
dveloppement souvent parenchymateux)
avec mucoscrtion inconstante
VA L U AT I O N
Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale
Scintigraphie osseuse si douleurs
ACE (valuation de la rponse au traitement)
Epreuves fonctionnelles respiratoires
Examen ORL
VO L U T I O N
Catastrophique si chirurgie
impossible (extension locale,
mtastases)
Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique
Extension mdiastinale (gros hile)
Epanchement pleural, atelectasie
Lyse osseuse
F I B R O S C O P I E B R O N C H I Q U E
C A N C E R P I D E R M O D E O U A D N O C A R C I N O M E
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose
Biopsies multiples tages
Apprciation de l'extension endobronchique
(carne, bronche souche)
BILAN DCLARATION DIAGNOSTIC
VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE
T U B E R C U L O S E M I L A I R E
C orrespond une dissm ination hm atogne
R adio typique, B K souvent ngatifs au dbut
D iagnostic histologique : PB H , biopsies bronchiques
transbronchiques - PL systm atique
Traitem ent u rg e n t
H m o p tysie s +++(m inim es)
Toux expectoration
Tableau "pseudo-pneum onique"
Fivre tranante
Sueurs nocturnes
Am aigrissem ent
Prise en charge 100 %
Enqute sujets contacts
D claration obligatoire
R A D I O so u ve n t vo c a tric e
In ltrat des som m ets +++
C averne, nodule
C hancre dinoculation et adnopathie satellite
R e c h e rc h e d e B K +++
B K expectorations ou tubage x 3 (AB gram m e)
Fibroscopie + aspiration (si B K ngatif au direct)
PC R sur liquide pleural
H isto lo g ie : granulom e pithliode et
gigantocellulaire avec ncrose caseuse
D I S S M I N AT I O N
Etendue des lsions radiologiques, plvre
O riente sur la clinique (m ninges,
testicules, ganglions)
P R T H R A P E U T I Q U E
Transam inases (IN H , R FP)
U re, cratinine (PZA)
U ricm ie (PZA)
T E R R A I N
Pathologie associe, H IV
TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
pidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 96
S IG N E S G N R AU X R AD IO S YS T M AT IQ U E B IL AN D U N E AU T R E L O C AL IS AT IO N S IG N E S F O N C T IO N N E L S R E S P IR AT O IR E S VIR AG E D E L A
R AC T IO N
T U B E R C U L IN IQ U E
- latente (sim ple virage des ractions tuberculeuses)
Isoniazide 6 m ois
- patente = traitem ent dune tuberculose m aladie
P R IM O IN F E C T IO N T U B E R C U L E U S E
IN H + R M P + PZA : 2 m ois puis
IN H + R M P : 4 m ois suivant
Associations possibles : R ifater, R inah
T U B E R C U L O S E M AL AD IE
- clinique : poids, courbe therm ique/m ois
- radiologique M 0 M 1 M 2 M 6
- bactriologique : exam en des crachats J15 et M 2 ?
- observance : couleurs des urines, ictre
- tolrance : bilan hpatique, uricm ie
S U R VE IL L AN C E
TRAITEMENT
bta-bloquant HTA Prophyl axi e des cr i ses d angor d' effor t
Mentions lgales :
cliquez sur le
nom du produit
S A R C O D O S E ?
Exam en norm al le plus souvent
A n e rg ie tuberculinique
Lym phopnie, hypergam m aglobulinm ie ?
H ypercalciurie des 24 h
H yp e rlym p h o c yto se C D 4 + en LB A avec C D 4/C D 8
TD M thorax (coupes nes) : rpartition des lsions en pribronchovasculaire
SARCODOSE
Diagnostic, volution, traitement
JUIN 1999
S IG N E S F O N C T IO N N E L S
P R C IS E R L E S TAG IN G
R E C H E R C H E D U G R AN U L O M E S AR C O D O S IQ U E
R E C H E R C H E D 'U N E L O C AL IS AT IO N G R AVE R E T E N T IS S E M E N T R E S P IR AT O IR E
D C O U VE R T E F O R T U I T E +++
S U R VE I L L A N C E
B I L A N D 'U N E L O C A L I S AT I O N E XT R A -T H O R A C I Q U E
Type I : adnopathies hilaires bilatrales
Type II : adnopathies intrathoraciques et in ltration
pulm onaire diffuse
Type III : in ltration pulm onaire sans adnopathie m diastinale
Type IV : brose pulm onaire
B ronchiques tages ( transbronchiques)
G landes salivaires accessoires +++
Sarcodes cutans
M diastinoscopie, biopsie pulm onaire chirurgicale
il (uvite): fond d il
C u r (m yocardite): lectrocardiogram m e
S N C
R ein (nphropathie interstitielle)
EFR + D L C O + gazom trie
G azom trie l'effort si syndrom e
interstitiel
D issm ination
Anciennet
Tolrance
volutivit
C linique
R adio + TD M
EFR - D L C O
D yspne d'effort
Toux
Signes gnraux
(R adio pulm onaire systm atique)
si localisation grave ou volutivit de la m aladie
B io p sie s
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
B a lla n g e r, A u ln a y-so u s-B o is
Dr S. SALMERON
H p ita l d e B ic tre
U vite
Syndrom e polyuropolydipsique
Sarcodes cutans, rythm e noueux
Parotidite bilatrale
R E C H E R C H E R D E S S IG N E S VO C AT E U R S
P R D N IS O N E = 0,5-1 m g/kg/j pendant 3 m ois
D croissance lente
D ure totale : 12-24 m ois
D pister une rechute ++
BILAN
CORTICOTHRAPIE
Aventi s
I nternat 97
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE
tiologie et diagnostic
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Dr J .L. J AGOT
P n e u m o lo g ie H p ita l R o b e rt
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H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 98
S YN D R O M E I N T E R S T I T I E L P R C I S E R L A S P E C T R A D I O L O G I Q U E
O pacits linaires (lignes de Kerley)
M icronodules, m acronodules
Lsions associes : - syndrom e alvolaire
- atteinte hilaire et/ou m diastinale
- panchem ent pleural
A P P R C I E R L E R E T E N T I S S E M E N T
D yspne, cyanose, signes droits
G az du sang : repos, effort
EFR et D LC O
VO
2
m ax
C L I N I Q U E
M dicam ents +++
Prise de paraffine
Profession (poussires, vapeurs)
Signes gnraux, arthralgies,
syndrom e sec
C ardiopathie connue
N oplasie, im m unodpression
S C A N N E R
avec coupes m illim triques
Type et rpartition des im ages
M diastin (adnopathies)
L AVA G E A LV O L A I R E
Typage lym phocytaire
Parasitologie, virologie, m ycobactries
B iopsies bronchiques tages ou
transbronchiques
E XA M E N S O R I E N T S
selon les prem iers rsultats :
Im m unologie : AN C A, Latex, W aaler-R ose, FAN ,
com plm ent
D osage de langioconvertase
Ex O PH , biopsie des glandes salivaires accessoires
Srologie VIH
M arqueurs tum oraux
Prcipitines aviaires, poum on de ferm ier
B iopsie pulm onaire chirurgicale si tout est ngatif
S YN D R O M E I N T E R S T I T I E L
S U B A I G U /C H R O N I Q U E
S YN D R O M E I N T E R S T I T I E L
A I G U
O AP
Infections : m ycoplasm e, viroses,
pneum ocystose, m iliaire tuberculeuse
Alvolite allergique extrinsque
Lym phangite carcinom ateuse
Pneum opathie m dicam enteuse
F A C T E U R S E XO G N E S
Poussires m inrales :
pneum oconiose (silicose)
Poussires organiques : alvolite
allergique extrinsque
Vapeurs, fum es
F A C T E U R S I AT R O G N E S
Am iodarone, bta-bloquants
H uile de paraffine
Antitum oraux : blom ycine,
m thotrexate, busulfan
Autres m dicam ents
R adiations ionisantes
M A L A D I E S S YS T M I Q U E S
Sarcodose +++
PR , lupus, W egener, sclroderm ie,
G ougerot-Sjgren
H istiocytose X
F I B R O S E I D I O P AT H I Q U E
= diagnostic dlim ination
ENQUTE TIOLOGIQUE
Antibiotique spciquement bucco- dentaire

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PRINCIPES THRAPEUTIQUES
S YN D R O M E D E D T R E S S E R E S P I R AT O I R E A I G U S D R A )
SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU
tiologie, physiopathologie, diagnostic
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D r A. D E B R U N -G E P N E R
S e rvic e d e R a n im a tio n
M d ic a le
H p ita l d e S a in t-C lo u d
Aventi s
I nternat 99
C L I N I Q U E
Peu diffrente de celle de lO AP cardiognique
M ais SD R A dbutant rarem ent au prem ier plan
car pathologie causale habituellem ent bruyante
P A R A C L I N I Q U E
R adiographie pulm onaire :
- O pacits alvolo-interstitielles bilatrales diffuses prdom inant
classiquem ent en priphrie
- Apparition plus tardive de zones en verre dpoli
G azom trie artrielle
- H ypoxm ie constante, peu am liore par la sim ple augm entation
de FIO
2
(rfractaire)
- H ypercapnie dans les form es graves
S D R A S E C O N D A I R E
O rig in e e x tra -p u lm o n a ire )
Etats septiques
Etats de choc quelle quen soit leur cause
Polytraum atism es
Transfusions m assives
Pancratites aigus graves
Agressions m dicales ou toxiques
S D R A P R I M I T I F
A tte in te p u lm o n a ire d ire c te )
Pneum opathie dinhalation (syndrom e de M endelson+++)
Infections bactriennes ( bacille gram ngatif
surtout) ou virales
C ontusions pulm onaires traum atiques
B rlures par gaz du parenchym e pulm onaire
P H YS I O P AT H O L O G I E
C est une atteinte in am m atoire aigu responsable
dune atteinte fonctionnelle touchant le capillaire
pulm onaire ; elle fait intervenir :
- U ne coopration cellulaire (polynuclaires,
m acrophages, plaquettes, cellules endothliales)
- U ne participation hum orale (cytokines : interleukines
8 et 6, TN F alpha, leucotrines, prostaglandines,...)
- U ne coagulopathie responsable de m icro-
throm boses intra-capillaires diffuses.
Lensem ble altre la perm abilit alvolo-capillaire et
apparat un O AP dit lsionnel, caractris par un
exsudat alvolo-interstitiel riche en cellules et en
protines de lin am m ation.
R E T E N T I S S E M E N T F O N C T I O N N E L
R duction du parenchym e pulm onaire ar
(= baisse de la C R F), par loedm e in am m atoire
et locclusion des petites voies ariennes
D im inution de la com pliance pulm onaire
conduisant augm enter la pression ncessaire
au recrutem ent des espaces alvolaires
H TAP prcoce par le phnom ne de
vasoconstriction hypoxique et les m icrothrom bi
intravasculaires
Altration des changes gazeux par inadquation
des rapports ventilation / perfusion rgionaux,
responsable de shunt et deffet shunt et donc
dhypoxm ie
Ventilation m canique (obligeant gnralem ent une sdation intra-veineuse), avec augm entation
de la FIO
2
et application dune pression positive tl-expiratoire (PEEP), dont le risque essentiel
est le baro-traum atism e pulm onaire (pneum othorax, pneum om diastin)
M odulation de la vaso-m otricit pulm onaire pour tenter de rduire lH TAP : m onoxyde dazote
(N O ), alm itrine (VEC TAR IO N

)
D im inution de leau pulm onaire par la ngativation du bilan hydrique (diurtiques, hm o ltration)
SD R A : dfaillance pulm onaire aigu due une atteinte
de la m em brane alvolo-capillaire. Il tm oigne dune
raction in am m atoire gnralise intense et peut
sintgrer dans le cadre dun syndrom e de dfaillance
m ulti-viscrale.
3 critres d nissent le SD R A :
- Atteinte pulm onaire radiologique bilatrale
- PaO 2 / FI02 < 300
- Absence dH TAP post-capillaire
DIAGNOSTIC
ENQUTE TIOLOGIQUE
anti-histaminiquedaction rapide
fexofnadine fexofnadine
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BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALES
tiologie, diagnostic, volutuion, traitement
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Aventi s
I nternat 100
S I G N E S F O N C T I O N N E L S
R E S P I R AT O I R E S
D ouleurs thoraciques
Toux
Expectorations sales
Foyer de crpitants auscultatoire
F I VR E
F R I S S O N S
A N O M A L I E S R A D I O G R A P H I Q U E S
P U L M O N A I R E S
O pacit alvolaire systm atise
avec bronchogram m e arien
O pacits rticulo-nodulaires
S I G N E S D E G R AVI T
H O S P I TA L I S AT I O N
H m ocultures +++
Prlvem ents endobronchiques
M esures sym ptom atiques
A D U LT E S A I N
S U S P I C I O N
D E P N E U M O C O Q U E
Am oxicilline : 3 g/j
(7 10 jours)
S U S P I C I O N
D E G E R M E AT YP I Q U E
M acrolide : 2 3 g/j
(14 jours)
R valuation systm atique
48 H
S U J E T G
e t/o u B P C O
Am oxicilline
Am oxicilline + acide clavulanique
si inhalation
P N E U M O C O Q U E
Am oxicilline : 3 g/j
P A S D E C E R T I T U D E
B A C T R I O L O G I Q U E
Association de :
Am oxicilline/acide clavulanique (ou C 3G )
M acrolides
P A S D E S I G N E S D E G R AVI T
P N E U M O P AT H I E A I G U
S I G N E S D E G R AVI T ?
Polypne, signes neurologiques, collapsus
C o-m orbidit (alcool, diabte)
Im m unodpression
Cancer du sein
E n a sso cia tio n la d o xo ru b icin e , ch e z le s p a tie n te s n a ya n t p a s re u d e ch im io th ra p ie a n t rie u re d a n s ce tte in d ica tio n .
E n m o n o th ra p ie a p r s ch e c d u n e ch im io th ra p ie a ya n t co m p o rt u n e a n th ra cyclin e o u u n a g e n t a lkyla n t.
Cancer bronchique non pet it es cellules a p r s ch e c d u n e ch im io th ra p ie a n t rie u re
20 et 80 mg
localement
avanc ou
mt ast at ique
Mentions lgales :
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nom du produit
T R A I T E M E N T M D I C A M E N T E U X
B ronchodilatateurs (salbutam ol, terbutaline)
Atropiniques en spray si hyperscrtion
C orticothrapie courte sihyperractivit
bronchique
Antibiothrapie si surinfection bronchique
(am oxicilline acide clavulanique, quinolones)
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE, EMPHYSME
pidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,
prvention, traitement, posologie de loxygnothrapie
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H p ita l d e B ic tre
Aventi s
I nternat 101
T R O U B L E VE N T I L AT O I R E
O B S T R U C T I F VE M S /C V < 7 0 %
B I L A N C A R D I O -R E S P I R AT O I R E
VEM S actuel (< 1 litre ?)
R apidit de la baisse du VEM S ?
Insuffisance cardiaque droite ?
H ypoxm ie ? H ypercapnie ?
Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?
P I D M I O L O G I E E T T I O L O G I E
Prem ire cause de m ortalit par m aladie respiratoire
(20 000 dcs/an)
Prdom inance m asculine (80% )
R le du TAB AC +++ (polluants atm osphriques?)
P H YS I O P AT H O L O G I E
Altrations m orphologiques des petites voies ariennes
Altration de la rtraction lastique pulm onaire
(Em physm e)

IN G ALIT D ES R APPO R TS VEN TILATIO N /PER FU SIO N

B R O N C H I T E C H R O N I Q U E O B S T R U C T I VE
Expectorations frquentes, toux
R echercher pathologies associes :
- thylism e ?
- artriopathie ?
- infections : O R L, bronchique, tuberculose ?

ATTEIN TE D ES VO IES AR IEN N ES

E M P H YS M E
D istension thoracique (clinique, EFR , R P)
H yperclart radiologique (R P, TD M du thorax)

D ESTR U C TIO N D U PAR EN C H YM E PU LM O N AIR E

A S T H M E D YS P N E C O N T I N U E
C orrespond un asthm e vieilli
H yperractivit bronchique, pas toujours retrouve
linterrogatoire
Variabilit des dbit-volum es inconstante et
non spcique
TRAITEMENT
VA C C I N S
Antigrippal (1 an)
Antipneum ococcique (5 ans)
O XYG N O T H R A P I E N A S A L E
Si PO
2
55 m m H g en air
am biant sur 2 m esures
Si H TAP secondaire et/ou
polyglobulie
M E S U R E S S YS T M AT I Q U E S
Arrt du tabac +++
radication des foyers infectieux (O R L, dents)
M esures hygino-dittiques
Kinsithrapie respiratoire si em com brem ent
DIAGNOSTIC
D yspne dintensit croissante
Toux productive
Parfois variabilit de la dyspne
(hyperractivit bronchique)
Comprims scables, solution buvable en gouttes
Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte
Mentions lgales :
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EMBOLIE PULMONAIRE
tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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D r J . L . J A G O T
S e rvic e d e P n e u m o lo g ie
H p ita l R o b e rt B a lla n g e r,
A u ln a y-so u s-B o is
Aventi s
I nternat 103
S I G N E S D E G R AVI T +++
Syncope
Frquence cardiaque >110/m in
Signe de c ur pulm onaire aigu
Echocardiographie : dilatation des cavits droites, H TAP
N G AT I VE
= pas dEP
D YS P N E
F A C T E U R S F AVO R I S A N T S
Alitem ent, pltre, phlbite
C hirurgie orthopdique
C ancer
H parine ds suspicion (place des H B PM en cours dvaluation)
R elais AVK prcoce
O xygnothrapie endonasale
D obutam ine, rem plissage, brinolyse si gravit
Filtre cave si:
- contre-indication aux anticoagulants
- rcidive en cours de traitem ent bien conduit
S YN D R O M E D O U L O U R E U X
T H O R A C I Q U E
A U T R E S S I G N E S
H m optysie
Tachycardie
E M B O L I E P U L M O N A I R E ?
R adiographie pulm onaire face
D -D im res (Elisa): valuer
R A D I O G R A P H I E N O R M A L E
P O S I T I VE
= haute probabilit
D O U T E U S E
(non contributive)
N G AT I F P O S I T I F
EP certaine
(lacune endolum inale)
A N G I O S C A N N E R
S P I R A L E
S C I N T I G R A P H I E P U L M O N A I R E VE N T I L AT I O N /P E R F U S I O N
R A D I O G R A P H I E A N O R M A L E
(infarctus, ascension de coupole,
atlectasie en bande)
EC H O D O PPLER veineux
des m em bres infrieurs
A N G I O G R A P H I E
P U L M O N A I R E
TRAITEMENT
E.P.
SI NUSI TES & I NFECTI ONS
BRONCHO- PULMONAI RES
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