CUIDADOS DE ENFERMERIA

DEL PACIENTE CON UN AVE

(Accidente Vascular Enceflic!

VALORACION DE LA FASE A"UDA
Ls #alla$%s &tenids de la $na de la lesi'n(
CEREBRAL: Puede estar - Alerta y orientado
- Obnubilado
- En sopor
- En coma (antecedentes familiares).

ESTADO NEUROLO"ICO
La evaluacin del estado neurolgico en el paciente traumatizado se
puede establecer rpidamente mediante el mtodo del A ! ":
A : Alerta
V : Responde a estmulos verbales
D : Responde a estmulos dolorosos
N : No responde


#e puede utili$ar el %ndice de &ra'edad del coma( la Escala de )las&o*:
a! A)ertura de ls *s
Espontnea
Ante la voz
Ante el dolor
No existe
4
3
2
1
b) Res)uesta Ver&al
Orientado
on!uso
"n#o$erente
"n#omprensible
Nulo
%
4
3
2
1
c! Res)uesta Mtra
Obede#e &rdenes
'ov( #on sentido al dolor
'ov( #on evita#i&n
)lexi&n anormal
Extensi&n
Nula
*
%
4
3
2
1


La Enfer+era de&e reali$ar )re%untas )ara ,alrar(
ORIENTACION PERSONAL
ESPACIAL
TEMPORAL
Capacidad de seguir instrucciones sencillas.
Los AVE pueden alterar la memoria reciente o remota.

La ,alraci'n del ni,el de cnciencia- de&e centrarse en(
+ ondi#i&n respiratoria ,)re#uen#ia- patr&n- sonidos)
+ Respuestas pupilares
+ 'ovimientos o#ulares
+ Respuestas motoras
+ ontrol de si.nos vitales

En el paciente alterado de conciencia. #e debe 'alorar de
acuerdo a periodicidad necesaria:
/ "nte.ridad de la piel
/ Apari#i&n de lesiones #orn0ales
/ )un#i&n vesi#al- intestinal
/ 1ases san.uneos- E23- et#(
Evaluar desde el #omienzo a )amilia- ansiedad- nivel de
#omprensi&n(

DIA"NOSTICO DE ENFERMERIA
+ Adems de la altera#i&n de #on#ien#ia(
+ 3atr&n respiratorio ine!i#az por #oma(
+ 2impieza ine!i#az de vas respiratorias por p0rdida de re!le4os(
+ 5eterioro del inter#ambio .aseoso por aspira#i&n(
+ Ries.o de lesiones por altera#i&n de #on#ien#ia
,$iposensibilidad)(
+ 50!i#it de auto#uidado 6 ba7o- $i.iene- vestido(
+ Altera#i&n de la nutri#i&n(
+ "n#ontinen#ia urinaria por p0rdida de la in$ibi#i&n re!le4o
mi##ional(

+ "n#ontinen#ia intestinal por p0rdida de la in$ibi#i&n
del re!le4o eva#ua#i&n intestinal( Estre7imiento por
inmovilidad- ries.o de diarrea por alimenta#i&n a
trav0s de sonda(
+ Ries.o de deterioro de la inte.ridad de la piel por
inmovilidad(
+ Ries.o de ul#era#i&n #orneal por p0rdida del re!le4o
del parpadeo(
+ Ries.o de ul#era#i&n de mu#osa oral 8 nasal por
!i4a#i&n sondas 8 !alta de #uidado(
+ Ansiedad por deterioro de la !un#iones #o.nos#itivas
al pasar del #oma a sopor- obnubila#i&n 8 alerta(


E.ECUCION
Aborda4e simultneo de valora#i&n e interven#i&n dado lo #omple4o 8 .rave de
la situa#i&n(
/01 Mantener resta&lecer )erfusi'n cere&ral(
'antener presi&n arterial en el lmite superior normal del pa#iente para evitar
en !lu4o san.uneo #erebral(
ontrol estri#to presi&n arterial(
9so de anti$ipertensivos 8 diur0ti#os pres#ritos #orre#tamente vi.ilando e!e#to
de !rma#os(
Reposo en #ama plana ,A:E emb&li#o)(
Reposo en #ama- #abeza elevada ,A:E $emorr.i#o)(
presi&n intra#raneal(

201 Li+)ie$a de ,3as res)iratrias(
2a a#umula#i&n de se#re#iones en la #avidad oro!arn.ea puede deberse a
$emiparesia e inmovilidad( ;e estimular la tos 8 respirar pro!undamente #on
la espirometra de estimula#i&n 8 la <inesiterapia tor#i#a(
;i no $a8 posibilidad de entenderse #on el pa#iente se emplear #nula-
$umedi!i#a#i&n- #ambios de posi#i&n 8 aspira#i&n( )avore#iendo las
posi#iones =ue permitan el drena4e de las se#re#iones(

40(+ Preser,ar funci'n +anteniend +,ilidad articular fa,reciend la
acti,idad +uscular )re,iniend las c+)licacines tales c+:
+ 9l#eras de de#>bito
+ ontra#turas
+ Neumona
+ 2a moviliza#i&n 8 la a#tividad pre#oz de los pa#ientes post+i#tus son
bene!i#iosos para el !un#ionamiento a #orto 8 lar.o plazo(
+ 'antener un estado nutri#ional positivo 8 mantener o reestable#er
patrones de elimina#i&n intestinal 8 vesi#al normales(
+ Evitar in!e##iones- trombo!lebitis- lesiones de extremidades(

5016 E7uili&ri #3dric( Pr )8rdida inadecuada in%esta )r alteraci'n
de cnciencia 9 disfa%ia1
'antener re.istro exa#to de la in.esta 8 la ex#re#i&n 8 un #orre#to
balan#e $dri#o #?12 o 24 $rs(
O&ser,ar a)arici'n de( Edema peri!0ri#o
@a=ui#ardia
5istensi&n de 8u.ulares
8 estertores respiratorios

PLANIFICACION
riterios de pron&sti#os relativos al pa#iente en #oma(
+ Oxi.ena#i&n su!i#iente- medidas por normalidad de los sonidos respiratorios 8
la 3O (
2
+ :as respiratorias despe4adas #on!irmado por sonidos respiratorios normales 8
.ases san.uneos(
+ 1asto #arda#o normal- medido por !re#uen#ia #arda#a- presi&n san.unea-
pulsos peri!0ri#os ,A)- temperatura normal en extremidades 8 .asto urinario
ade#uado(
+ @emperatura normal o pres#rita(
+ Ausen#ia de lesiones o in#iden#ia rela#ionadas(

+ 'anten#i&n de #apa#idad de movilidad normal(
Alineamiento !isiol&.i#o ade#uado(
Ausen#ia de #ontra#turas 8 edema de extremidades(
+ Ne#esidades de auto#uidado satis!e#$as- #on!irmados por limpieza 8
aspe#to del pa#iente ,bo#a- nariz- pelo- u7as)(
+ 'anten#i&n de nutri#i&n ade#uada- #on!irmado por peso #orporal normal-
balan#e $dri#o normal 8 pruebas $ematol&.i#as normales ,N + Bun +
Albuminas ;0ri#as 8 3rotenas)(
+ ;atis!a##i&n de ne#esidades de aseo e $i.iene- ropas se#as 8 limpias-
sbanas- pi4ama- #amisa- limpieza e inte.ridad 8 lubri#a#i&n de la piel(
Normalidad del trnsito intestinal(
+ 'anten#i&n de la inte.ridad de la piel( 'edidas por ausen#ia de $eridas-
si.nos de in!e##i&n- enro4e#imientos o $eridas(

+ "nte.ridad #orneal ,limpieza- sin enro4e#imiento- la.rimeo- dolor o
ul#era#i&n(
+ "nte.ridad de mu#osa oral 8 nasal ,sin erosiones- sin olores- bo#a- nariz
limpias)(
+ 3ro.resi&n a un nivel de respuesta superior #on!irmada por una ma8or
puntua#i&n en la es#ala de 1las.oC para el #oma( 3resi&n arterial estabilizada
8 normal(
)re#uen#ia #arda#a normal( 3atr&n respiratorio normal o me4or !re#uen#ia
respiratoria normal( 3upilas sim0tri#as 8 rea#tivas- postura me4orada o 8a
normal(
+ 3a#iente tran=uilo- aspe#to #almado 8 a#titud #on!ortable(
+ ;i se produ#e la muerte #erebral- el ob4etivo ser propor#ionar al ambiente
para lo.rar una muerte di.na para el pa#iente( 3ara la !amilia debe ser .uiada
para !a#ilitar el pro#eso de a!rontar la realidad manteni0ndola bien in!ormada
8 sin des#one#tarlos de la visi&n a#tual de su !amiliar(

:016 Afrnta+ient inefica$1 Te+r descnci+ient a(
+ 3ron&sti#o
+ 'iedo a otro episodio
+ Expli#ar #laramente lo =ue o#urre de a#uerdo a su nivel de
#omprensi&n(
+ Elevar su autoestima- minimizando al.o su realidad(
+ 5ndole tareas diarias a realizar 8 alabarlas #uando las #umpla(
+ A8udar a #ombatir sentimientos de ira(
+ Apo8o a !amiliares(

;016 Ries% de lesi'n al cn,ulsinar )r ca3da1
3rote##i&n durante la #onvulsi&n ,#abeza espe#ialmente)(
+ ontrol de si.nos vitales
+ :as respiratorias permeables
+ 3osi#i&n de #>bito lateral
+ Aspira#i&n 8 O en #aso ne#esario
2
+ ama en posi#i&n ba4a #on barandas o prote#tores laterales
+ Entorno ordenado
+ ;i $a8 problemas de visi&n- #olo#a en su #ampo visual lo =ue
pueda ne#esitar 8 la puerta de su sala(

DE(+ Deterir de la c+unicaci'n ,er&al(
6 @rastornos del $abla o del len.ua4e(
+ 5eterioro de la memoria visual o auditiva- del razonamiento 8 el 4ui#io
l&.i#o- de la motiva#i&n 8 del pensamiento abstra#to(
+ 2a rea##i&n emo#ional a las p0rdidas motoras 8 sensitivas se#undarias al
"@9;- pueden a!e#tar su #apa#idad de #omuni#a#i&n(
+ Estable#er un medio de #omuni#a#i&nF aun=ue el pa#iente no responda-
$ablarleF #rear un entorno #omuni#ativo(
+ 9so del ta#to: 1estos 8 movimientos lentos 8 #uidadosos para #rear un
entorno tran=uilo(
Es importante =ue el pa#iente sepa =ue =ueremos #omuni#arnos #on 0l(

DARSE EL TIEMPO PARA CONVERSAR CON EL PACIENTE
DARSE EL TIEMPO PARA ESTIMULARLO- aun7ue l%re un )c-
FELICITARLO )r l l%rad- sin crre%irl- c+)rendi8ndl1
LO"OTERAPIA IM<"ENES 6 SIMPLES =
TIPICAS

EVALUACION(
5ebe ser permanente e ir modi!i#ando #ontinuamente las a#tua#iones del e=uipo de
en!ermera para ir satis!a#iendo las ne#esidades del pa#iente(
9n plan de En!ermera e!i#az a8udar a mantener una per!usi&n #erebral ade#uada(
/ Buena permeabilidad de vas respiratorias 8 un inter#ambio .aseoso
ade#uado(
/ Adapta#i&n a #ambios sensitivos 8 de per#ep#i&n para =ue no su!ra
lesiones(
/ 2imitar la !rustra#i&n derivada de los trastornos de la #omuni#a#i&n 8
estable#er sistemas de #omuni#a#i&n ade#uados(
/ Evaluar la #apa#idad del pa#iente para a!rontar la depresi&n- la ansiedad 8
la desesperanza(

5O9'EN@A"GN:
Es !undamental la do#umenta#i&n exa#ta durante la !ase a.uda del "@9;( El
estado vas#ular 8 neurol&.i#o puede #ambiar a #ada minuto( El re.istro por es#rito
de estos #ambios- por pe=ue7os =ue sean pueden ser vitales( No debe omitirse
nin.una !lu#tua#i&n en los parmetros neurol&.i#os 8 las #onstantes vitales(
ada a##i&n de En!ermera debe ser do#umentada- por pe=ue7a =ue sea- siendo
si.ni!i#ativa(

Rehabilitacin: 9n a##idente #erebrovas#ular es un su#eso devastador para el
pa#iente 8 su !amilia( 3or lo =ue se debe impli#ar a la !amilia
en esto(
2a re$abilita#i&n pre#oz siempre permite una me4or
re#upera#i&n del pa#iente( Aun=ue las a#tividades de
re$abilita#i&n deben ser plani!i#adas de a#uerdo a las
posibilidades 8 ne#esidades del pa#iente por e4emplo:
/ Un )aciente cn disfunci'n cere&ral &ilateral tiene un )rn'stic +ens
fa,ra&le 7ue a7uells a 7uienes ls efects en un sl #e+isferi cere&ral1
2a re$abilita#i&n debe ini#iarse a#tivamente- al lo.rar la
estabiliza#i&n m0di#a del pa#iente(

2os pro.resos !un#ionales ms llamativos suelen produ#irse a los * meses
posteriores al "@9;( 1eneralmente duran entre 3 meses a 2 a7os(
2os ob4etivos de la re$abilita#i&n son:
1( 'e4orar la !un#i&n motora- el $abla- la !un#i&n #o.nos#itiva(
2( onse.uir la readapta#i&n mental 8 so#ial de los pa#ientes para
restable#er su autonoma !un#ional- su a#tividad so#ial 8 sus rela#iones
interpersonales(
3( ;iempre =ue sea posible reanudar las a#tividades #otidianas(

2a edu#a#i&n del pa#iente durante la !ase a.uda va diri.ida a a#larar dudas del
pa#iente 8 su !amilia sobre ori.en del "@9;- el pron&sti#o- el ob4etivo de las
a#tua#iones 8 el tratamiento.
ETAPA de gran vulnerabilidad e incertidumbre
VIVIR> COMO> Limitaciones esperadas
"n!ormar de re#ursos disponibles- pro.ramas del Adulto 'a8or por E4(: #on
aten#i&n domi#iliaria(

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ?SA
(?e+rra%ia Su&aracn3dea!
".ual al de pa#iente #on A##idente :as#ular En#e!li#o $a#iendo 0n!asis en :
+ Reposo absoluto
+ 3osi#i&n semisentado ,52A)
+ :a venosa permeable
+ ambios posi#i&n de a#uerdo a pauta
+ ontrol de si.nos vitales #?1%+3H+*H min( et#(
+ Iasta lo.rar estabiliza#i&n
+ Administrar anti$ipertensivos se.>n indi#a#i&n
+ Administrar anal.0si#os se.>n indi#a#i&n
+ Administrar diur0ti#os se.>n indi#a#i&n
+ Administrar ;eda#i&n se.>n indi#a#i&n
+ :alora#i&n permanente de estado de #on#ien#ia ,1las.oC)
+ Aspira#i&n se#re#iones- re.lada o ;O;
+ Balan#e $dri#o