ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA (PRESENTACIN DE CASO CLNICO) SITUACION PROBLEMTICA: Paciente mujer adulta mayor se encuentra en su unidad en el Servicio de Emergencia, postrada en posicin semi-fowler, con apoyo respiratorio: Sistema Venturi a 15 P! "#$%&' 5()*, presenta apertura ocular al llamado, locali+a al tacto y manifiesta sonidos incomprensi,les, con Escala de -oma de .lasgow: 1(/ Paciente con disminucin de la masa, tono y fuer+a muscular, piel ligeramente palida y ti,ia a la palpacin, mucosa oral seca, presencia de S0. clampadaen orificio nasal i+1uierdo, se o,serva uso de m2sculos accesorios en la mec3nica ventilatoria, presenta v4a perif5rica permea,le en !S6 pasando 6e7trosa 5) 8 electrolitos,con a,domen ,lando y depresi,le, miccin y defecacin en pa9al, miem,ros inferiores con piel seca y descamativa/ Signos i!"#$s: PA% && ' (())*g FC% +, #-) FR% ./ 0-) T1% 2&341C S"!3O.% +25 I3 FASE DE VALORACIN 43 E#$66i7n 8$# C"so 1/1 6atos de #iliacin: :/ !/ -/ P/ Edad: ;< a9os Se7o: #emenino Etapa de la Vida: :dulto mayor #ec=a de 0acimiento: 15 de 0oviem,re de 1>&? .rado de instruccin: Secundaria completa %cupacin: @u,ilada Estado -ivil: -asada UCV Lima Este EAP de Enfermera 02mero de =ijos: ? =ijos Aeligin: -atlica 6omicilio: @r/ :ntonio Aa+uri 1&1 -=acla -erro - -omas 1/& !otivo de $ngreso "Enfermedad actual* Paciente ingresa al servicio de Emergencia presentando disnea/ 1/B :ntecedentes Patolgicos: Personales: ----------- #amiliares: ----------- 1/C 6iagnstico !5dico: Drastorno contusional 6emencia senil :nemia crnica $nsuficiencia respiratoria 1/5 Dratamento !5dico: 6ieta licuada por S0. 6e7trosa 5) 1((( cc/ 8 0a-l &() "&* 8 E-l &() "&* $-$$ 0e,uli+acion C 8 C cFC =oras/ Sucralfato cF ? =oras Diamina 1(( mg/ 1 6F: ::S 1((m. Prue,as de la,oratorio: P%&GGGGGGGGGGGGGG></1 P-%&GGGGGGGGGGGGG/B&/B PHGGGGGGGGGGGGGGG</CB; 0aGGGGGGGGGGGGGGG1C5/B EGGGGGGGGGGGGGGGGB/?( -lGGGGGGGGGGGGGGGG11(/1 -aGGGGGGGGGGGGGGGG1/1B? Hemoglo,inaGGGGGGGGGG11/5( mgFdl HematocritoGGGGGGGGGGBB/B) eucocitosGGGGGGGGGGG1&(B( .3 R$6o#$66i7n 8$ D"!os: 6atos o,jetivos y su,jetivos, agrupados seg2n dominios y clases: UCV Lima Este EAP de Enfermera .34 Do)inio .: N9!0i6i7n C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::4:2) P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !ono ; )"s" )9s69#"03 P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$ #" <9$0=" 8$ )>s69#os 9!i#i="8os -"0" #" )"s!i6"6i7n ; s$ o?s$0" 8is-osi!io 8$ ";98" -"0" "#i)$n!"6i7n(SN@ 6#")-"8") C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::::.) P"6i$n!$ 6on <"6i$ #ig$0")$n!$ -A#i8"3 P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !ono ; )"s" )9s69#"03 C#"s$ (: *i80"!"6i7n (:::.&) P"6i$n!$ 6on )96os" o0"# s$6"; )i$)?0os in<$0io0$s 6on -i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3 P"6i$n!$ -0$s$n!" PA% && ' (( ))*gB FC % +, #-)3 .3, Do)inio 2: E#i)in"6i7n $ in!$06")?io C#"s$ ,: F9n6i7n R$s-i0"!o0i" (:::2:) P"6i$n!$ -0$s$n!" 9so 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #" )$6Ani6" $n!i#"!o0i"B FR% ./ 0-) ; S"!3O.% +253 P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$# 8i7Ci8o 8$ 6"0?ono: PCO. % 2.32 .3( Do)inio ,: A6!ii8"8 ' R$-oso C#"s$ .: A6!ii8"8 ' ED$06i6io (:::/() P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" -0$s$n!" <9$0=" ; !ono )9s69#"0 8is)in9i8osB 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s )o!o0"s g09$s"s ; <in"s3 .3E Do)inio 44: S$g90i8"8 'P0o!$66i7n C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::2+) P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")"B 6on !ono ; <9$0=" )9s69#"0 8is)in9i8os3 P"6i$n!$ 6on in6"-"6i8"8 -"0" ing$0i0 #os "#i)$n!os 8$ <o0)" s$g90"B 6on -0$s$n6i" 8$ SN@ 6#")-"8" -"0" "#i)$n!"6i7n3 C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::,&) UCV Lima Este EAP de Enfermera P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" $n -osi6i7n s$)i<oG#$0B 6on !ono ; <9$0=" )9s69#"0 8is)in9i8os ; 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s )o!o0"s g09$s"s ; <in"s3 UCV Lima Este EAP de Enfermera RECOLECCIN DE DATOS ENTREVISTA OBSERVACIN EHAMEN FISICO P"6i$n!$ no 0$s-on8$ " #" $n!0$is!"B )"ni<i$s!" soni8os in6o)-0$nsi?#$s3 P"6i$n!$ -os!0"8" $n -osi6i7n s$)i<oG#$0B 6on 8is)in96i7n 8$ #" )"s" )9s69#"03 Pi$# #ig$0")$n!$ -A#i8" M96os" o0"# s$6" P0$s$n6i" 8$ SN@ 6#")-"8" $n o0i<i6io n"s"# i=I9i$08o3 Uso 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #" )$6Ani6" $n!i#"!o0i"3 P0$s$n6i" 8$ F" -$0i<J0i6" -$0)$"?#$ $n MSD -"s"n8o D$C!0os" (5 K $#$6!0o#i!os MMII 6on -i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3 Ins-$66i7n: C"?$=": No0)o 6J<"#o C9$##o: C$n!0"8o 6on 8is)in96i7n 8$ #" )oi#i8"8 "6!i"3 T70"C: Si)J!0i6o3 MSD : VF" -$0i<J0i6" -$0)$"?#$ Mi66i7n ; 8$<$6"6i7n $n -"L"#3 P"#-"6i7n: Pi$# !i?i" C9$##o sin -0$s$n6i" 8$ "8$no-"!F"s A?8o)$n ?#"n8o ; 8$-0$si?#$3 P$069si7n MMMMMMMMMMM A9s69#!"6i7n MMMMMMMMMMMM UCV Lima Este EAP de Enfermera II3 PROCESO DIA@NSTICO DE ENFERMERA PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6"s D$<ini!o0i"s) Do)inio .: N9!0i6i7n C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::4:2) P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !ono ; )"s" )9s69#"03 P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$ #" <9$0=" 8$ )>s69#os 9!i#i="8os -"0" #" )"s!i6"6i7n D$g#96i7n: a deglucin es un proceso neuromuscular complejo en el cual intervienen secuencias de reflejos 1ue trasladan el alimento desde la cavidad ,ucal, =acia el estmago, protegiendo el tracto respiratorio/ In trastorno cere,ral o neurolgico puede alterar este delicado e1uili,rio en los m2sculos de la ,oca y la garganta/ -uando se presenta dificultad en la deglucin se perci,e la sensacin de 1ue el alimento slido o l41uido se atora en la garganta o en cual1uier punto antes de 1ue 5ste ingrese al estmago/ El =ec=o de no a paciente presentaun deterioro de la deglucin ya 1ue no es capa+ de cumplir adecuadamente con esta proceso neuromuscular de,ido a la disminucin de la fuer+a de los m2sculos utili+ado en dic=o proceso, por lo 1ue tiene dificultad para deglutir, lo cual puede ponerla en riesgo de 1ue los alimentos 1ue consuma no ingresen al estmago sino a las v4as respiratoriasJ en consecuencia del deterioro de la deglucin , la paciente presenta S0. clampada para su D$!$0io0o 8$ #" 8$g#96i7n R'C8$!$0io0o n$90o)9s69#"0 E'P 8is)in96i7n 8$ #" )"s!i6"6i7n ; 9so 8$ SN@ -"0" "#i)$n!"6i7n3 UCV Lima Este EAP de Enfermera ; s$ o?s$0" 8is-osi!io 8$ ";98" -"0" deglutir correctamente puede llevar a 1ue se presente asfi7ia o ,roncoaspiracin con alimentos o alimentacin/ PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6" s D$<ini!o0i"s) Do)inio .: N9!0i6i7n C#"s$ 4: Ing$s!i7n (::::.) P"6i$n!$ 6on <"6i$ #ig$0")$n!$ -A#i8"3 P"6i$n!$ 6on 8is)in96i7n 8$ !onoB )"s" ; <9$0=" )9s69#"03 N9!0i6i7n: Es la ingesta de alimentos en relacin con las necesidades diet5ticas del organismo/ Ina ,uena nutricin "una dieta suficiente y e1uili,rada com,inada con el ejercicio f4sico regular* es un elemento fundamental de la ,uena salud/ Ina mala nutricin puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnera,ilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo f4sico y mental, y reducir la productividad/ D$sn9!0i6i7n: Es una afeccin 1ue ocurre cuando el cuerpo no reci,e los nutrientes suficientes/ El paciente presenta una nutricin dese1uili,rada ya 1ue su incapacidad para ingerir los alimentos no le permite consumirlos en cantidades necesarias para satisfacer los re1uerimientos de su organismo, en consecuencia la paciente evidencia tono masa y y fuer+a muscular disminuidos/ D$s$I9i#i?0io n9!0i6ion"#: ing$s!" in<$0io0 " #"s n$6$si8"8$s R'C in6"-"6i8"8 -"0" ing$0i0 #os "#i)$n!os E'P 8is)in96i7n 8$# !ono ; )"s" )9s69#"03 UCV Lima Este EAP de Enfermera Hay muc=as causas de desnutricin, como: 6ieta inadecuada o ,alanceada Pro,lemas con la digestin o la PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6"s D$<ini!o0i"s) Do)inio .: N9!0i6i7n C#"s$ (: *i80"!"6i7n C#"s$ (: *i80"!"6i7n (:::.&) NP"6i$n!$ 6on )96os" o0"# s$6" ; MMII 6on -i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3 P"6i$n!$ *i80"!"6i7n: Es el proceso mediante el cual se agrega o adiciona l41uido a un compuesto, a un organismo3 DES*IDRATACION: Significa 1ue el cuerpo no tiene tanta agua y l41uidos como de,iera, 1ue puede ser causada por la p5rdida e7cesiva de l41uidos, por no ingerir suficiente agua o l41uidos o por am,as/ a des=idratacin puede ser leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad de l41uido corporal 1ue se =aya a paciente no tiene una ,uena =idratacin, por1ue la condicin de su estado de salud no le permite satisfacer adecuadamente los re1uerimientos nutricionales y de =idratacin, en consecuencia presenta piel y mucosa oral seca y una disminucin de la presin arterial/ DJ<i6i! 8$ o#9)$n 8$ #FI9i8os R'C R'C<0"6"so 8$ #os )$6"nis)os 0$g9#"8o0$s E'P PA % && ' ((B FC % +, #-)B )96os" o0"# s$6" ; )i$)?0os in<$0io0$s 6on -i$# s$6" ; 8$s6")"!i"3 UCV Lima Este EAP de Enfermera -0$s$n!" PA% && ' (( ))*gB FC % +, #-)3 perdido o 1ue no se =aya repuesto/ -uando es grave, la des=idratacin es una emergencia potencialmente PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6 "s D$<ini!o0i"s) Do)inio 2: E#i)in"6i7n $ in!$06")?io C#"s$ ,: F9n6i7n R$s-i0"!o0i" (:::2:) N P"6i$n!$ -0$s$n!" 9so 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #" )$6Ani6" $n!i#"!o0i"B FR% ./ 0-) ; S"!3O.% +253 In!$06")?io g"s$oso: a funcin m3s espec4fica del pulmn es mantener el intercam,io gaseoso entre el aire alveolar y la sangre capilar, con lo 1ue asegura el aporte arterial de o74geno a los tejidos y la remocin del -%& producido por el meta,olismo celular/ Para esto se re1uiere: Kue la ventilacin mantenga en el alv5olo las presiones parciales de estos gases en el nivel ptimo para el intercam,io/ Kue el aire y la sangre se distri,uyan en forma proporcional poni5ndose en contacto en una relacin El paciente presenta un deterioro del intercam,io gaseoso ya 1ue uno de los mecanismos 1ue intervienen en 5ste: la ventilacin pulmonar, por lo 1ue la paciente evidencia una P-%& ' B&/B y est3 =aciendo uso de los m2sculos accesorios e la mec3nica ventilatoria para lograr satisfacer la demanda de o7igeno del organismo/ D$!$0io0o 8$# in!$06")?io 8$ g"s$s R'C $n!i#"6i7n O -$0<9si7n E'P 9so 8$ )>s69#os "66$so0ios $n #" )$6Ani6" $n!i#"!o0i"B FR% ./ 0-) ; S"!3O.% +25B PCO. % 2.32 UCV Lima Este EAP de Enfermera P"6i$n!$ -0$s$n!" 8is)in96i7n 8$# 8i7Ci8o 8$ ventilacinFperfusin adecuada/ El mecanismo de intercam,io gaseoso correcto del organismo con el e7terior presenta dos etapas: a ventilacin pulmonar, y PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6"s D$<ini!o0i"s) Do)inio ,: A6!ii8"8 ' R$-oso C#"s$ .: A6!ii8"8 ' ED$06i6io (:::/() P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" -0$s$n!" <9$0=" ; !ono )9s69#"0 8is)in9i8osB MOVILIDAD: Es la capacidad de moverse li,remente, con facilidad, con ritmo y con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida/ a movilidad f4sica es esencial para el funcionamiento adecuado de los =uesos y los m2sculos/ a movilidad y esta,ilidad normal son el resultado de un sistema muscoloes1uel5tico intacto, sistema nervioso intacto y unas estructuras del o4do interno intactas, responsa,les del a paciente se encuentra postrada en cama con un deterioro de su movilidad f4sica como consecuencia de un deterioro del sistema musculo es1uel5tico 1ue es uno de los responsa,les de la movilidad y esta,ilidad normal/ D$!$0io0o 8$ #" )oi#i8"8 <Fsi6" R'C 8$!$0io0o )9s69#o $sI9$#J!i6o ; 6ogni!io E'P in)oi#i8"8 <Fsi6" (-os!0"6i7n) ; #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s )o!o0"s g09$s"s ; <in"s3 UCV Lima Este EAP de Enfermera 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s )o!o0"s e1uili,rio/ El movimiento corporal re1uiere actividad muscular coordinada e integracin neurolgica/ PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6"s D$<ini!o0i"s) Do)inio 44: S$g90i8"8 'P0o!$66i7n C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::2+) P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")"B 6on !ono ; <9$0=" )9s69#"0 8is)in9i8os3 P"6i$n!$ 6on in6"-"6i8"8 D$g#96i7n: Es un proceso neuromuscular complejo en el cual intervienen secuencias de reflejos 1ue trasladan el alimento desde la cavidad ,ucal, =acia el estmago, protegiendo el tracto respiratorio/ As-i0"6i7n: Significa la in=alacin de un o,jeto e7tra9o, como pueden ser alimentos, =acia las v4as respiratorias/ F"6!o0$s 8$ 0i$sgo -"0" 9n" "s-i0"6i7n o inP"#"6i7n 8$ )"!$0i"# $C!0"Lo P"6i" #os -9#)on$s son: Estado de coma Edad avan+ada/ a paciente se encuentra somnolienta y presenta un deterioro de la deglucin de,ido a la disminucin de la fuer+a de los m2sculos utili+ado en dic=o proceso, por lo 1ue e7iste el riesgo de no proteger el tracto respiratorio y en consecuencia puede producirse Ri$sgo 8$ "s-i0"6i7n R'C 8$!$0io0o 8$ #" 8$g#96i7n ; "#i)$n!"6i7n -o0 SN@3 ------------------ UCV Lima Este EAP de Enfermera -"0" ing$0i0 #os "#i)$n!os 8$ <o0)" s$g90"B 6on -0$s$n6i" 8$ SN@ $nsuficiencia del reflejo nauseoso en personas inconscientes o semiconscientes, despu5s de un :-V o una lesin cere,ral/ una aspiracin de los alimentos =acia las v4as respiratorias/ PROCESO DIA@NOSTICO ENFERMERO ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIA@NOSTICO ETIOL@ICO @09-o 8$ 8"!os signi<i6"!ios -o0 8o)inios B"s$ !$70i6" AnA#isis $ in!$0-0$!"6i7n 8$ 8"!os P0o?#$)" F"6!o0 0$#"6ion"8o Ei8$n6i"8o -o0 (C"0"6!$0Fs!i6"s D$<ini!o0i"s) Do)inio 44: S$g90i8"8 'P0o!$66i7n C#"s$ .: L$si7n <Fsi6" (:::,&) P"6i$n!$ -os!0"8" $n 6")" $n -osi6i7n s$)i<oG#$0B 6on !ono ; <9$0=" In)oi#i8"8 <Fsi6": Es disminucin de la =a,ilidad o la posi,ilidad de moverse independientemente, resultando de ello una limitacin del espacio vital/ a piel intacta =ace referencia a la presencia de una piel normal y unas capas cut3neas no alteradas por =eridas/ Cons$69$n6i"s 8$ #" a paciente evidencia una inmovilidad f4sica ya 1ue se encuentra postrada en cama de,ido a la disminucin de la fuer+a y el tono muscular, por lo 1ue est3 predispuesta a presentar una atrofia muscular y al deterioro de la integridad cut3nea/ Aiesgo de deterioro de la integridad cut3nea R'C in)oi#i8"8 <Fsi6" s$69n8"0i" " 8$!$0io0o n$90o)9s69#"03 --------------------- UCV Lima Este EAP de Enfermera )9s69#"0 8is)in9i8os ; 6on #i)i!"6i7n 8$ #"s 6"-"6i8"8$s in)oi#i8"8 <Fsi6": P5rdida de fuer+a muscular :trofia muscular :cortamiento III3 FASE DE PLANEACIN "3 P0io0i="6i7n 8$ #os 8i"gn7s!i6os $n<$0)$0os 1/ 6eterioro del intercam,io de gases AF- ventilacin L perfusin EFP uso de m2sculos accesorios en la mec3nica ventilatoria, #A' &; rpm y Sat/%&' >B), P-%& ' B&/B &/ 65ficit de volumen de li1uidos AF- fracaso de los mecanismos reguladores EFP P: ' << F 55, #- ' >C lpm, mucosa oral seca y miem,ros inferiores con piel seca y descamativa/ B/ 6eterioro de la deglucin AF- deterioro neuromuscular EFP disminucin en la masticacin y uso de S0. para alimentacin/ C/ 6ese1uili,rio nutricional: ingesta inferior a las necesidades AF- incapacidad para ingerir los alimentos EFP disminucin del tono y masa muscular/ 5/ 6eterioro de la movilidad f4sica AF- deterioro musculo es1uel5tico y cognitivo EFP inmovilidad f4sica "postracin* y limitacin de las capacidades motoras gruesas y finas/ 6. Aiesgo de aspiracin AF- deterioro de la deglucin y alimentacin por S0./ 7. Aiesgo de deterioro de la integridad cut3nea AF- inmovilidad f4sica secundario a deterioro neuromuscular/ UCV Lima Este EAP de Enfermera ,/ Plan de :tencin de Enfermer4a: Di"gn7s!i6o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( Do)inio 2: E#i)in"6i7n $ in!$06")?io C#"s$ ,: F9n6i7n R$s-i0"!o0i" (:::2:) D$!$0io0o 8$# in!$06")?io 8$ g"s$s R'C $n!i#"6i7n O -$0<9si7n E'P 9so 8$ )>s69#os "66$so0ios Es!"8o 0$s-i0"!o0io: V$n!i#"6i7n (:,:2) I3 F0$69$n6i" 0$s-i0"!o0i" 1/ 6esviacin grave &/ 6esviacin leve B/ Sin desviacin II3 U!i#i="6i7n 8$ #os )>s69#os "66$so0ios (:,:.4:) I3 M"n$Do 8$ #"s F"s "J0$"s (24,:) -olocar al paciente en posicin fowler o semifowler/ :dministrar tratamiento con ne,uli+ador Aeali+ar fisioterapia tor3cica Aeali+ar aspiracin endotra1ueal o naso tra1ueal :dministrar o7igeno =umidificado "Sistema Venturi a 15 P! , #$%&' 5()* Vigilar el estado respiratorio y de o7igenacin/ II3 A;98" " #" $n!i#"6i7n (22+:) !antener una via a5rea permea,le/ -olocar al paciente en una posicin 1ue alivie la disnea/ :uscultar sonidos respiratorios/ %,servar si =ay fatiga muscular respiratoria/ !onitori+ar los niveles de gases de la Permite asegurar la permea,ilidad de las v4as a5reas para favorecer y mejorar la o7igenacin del paciente: - a posicin fowler o semifowler favorecen la e7pansin pulmonar/ -a ne,uli+acin tiene un efecto ,roncodilatador y al igual 1ue la fisioterapia tor3cica favorece la movili+acin de secreciones de las v4as respiratorias/ -a aspiracin de secreciones permite la permea,ilidad de las v4as UCV Lima Este EAP de Enfermera $n #" )$6Ani6" $n!i#"!o0i"B FR% ./ 0-) ; S"!3O.% +25B PCO. % 2.32 1/ .rave &/ eve B/ 0inguno sangre arterial: Sat/ %&, Pa%&, P-%&, PH/ !antener suplemento de o7igeno seg2n prescripcin "Sistema Venturi a 15 P!, #$%&' 5()* a5reas/ - El %& =2medo evita la laceracin de la mucosa nasal/ Es!"8o 0$s-i0"!o0io: in!$06")?io g"s$oso (:,:.) P-%& "(C(&(>* 1/ 6esviacin grave &/ 6esviacin leve B/ Sin desviacin III3 Moni!o0i="6i7n 0$s-i0"!o0i"(22(:) Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuer+o de las respiraciones/ :notar el movimiento tor3cico, mirando la simetr4a y utili+acin de m2sculos accesorios/ %,servar si aumenta la intran1uilidad, ansiedad falta de aire/ :notar los cam,ios de los valores de gases en sangre arterial/ os niveles de gases arteriales son indicadores del estado de ventilacin L perfusin/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio &: 0utricin -lase 5: Hidratacin "(((&<* 65ficit de volumen de l41uidosR'C fracaso de los mecanismos reguladores E'P P: ' << F 55, #- ' >C lpm, mucosa oral seca y miem,ros inferiores con piel seca y descamativa/ EI9i#i?0io PF80i6o ( :E:4) I3 En!0"8"s ; s"#i8"s 8i"0i"s $I9i#i?0"8"s (:E:4:&) 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ alcan+ado II3*9)$8"8 8$ )$)?0"n"s )96os"s (:E:44&) 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ :lcan+ado I3 M"n$Do 8$ #FI9i8os' $#$6!0o#i!os (.:/:) :dministrar l41uidos si est3 indicado Aeposicin de l41uidos en funcin del eliminacin/ !onitori+ar el estado =emodin3mico, incluyendo niveles de PV-, P:!/ levar un registro preciso de ingestas y eliminaciones/ Vigilar los signos vitales/ %,servar si =ay manifestaciones de dese1uili,rio de l41uidos/ !antener la solucin intravenosa 1ue los electrolitos a un nivel de flujo constante/ -ontrolar la repuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita/ Valorar las mucosas ,ucales, la esclertica y la piel por si =u,iera indicios de alteracin de l41uidos/ Permite mantener un e1uili,rio del medio interno, un control estricto de los ingresos y egresos del paciente para para asegurar un adecuado estado =emodin3mico/ UCV Lima Este EAP de Enfermera *i80"!"6i7n (:E:.) 6escenso de la P: "(?(&1&* 1/ .rave &/ eve B/ 0inguno II3 Moni!o0i="6i7n 8$ #os signos i!"#$s (EE:/) -ontrolar peridicamente la P:, pulso, DM y estado respiratorio/ :notar tendencias y fluctuaciones de la P: %,servar la presencia y calidad de los pulsos %,servar si =a disminucin o aumento de la presin del pulso/ o signos vitales son indicadores del estado del paciente y su monitori+acin permite identificar a tiempo cual1uier alteracin/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6 o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio &: 0utricin -lase 1: $ngestin "((1(B* 6eterioro de la deglucin AF- deterioro neuromuscu lar EFP disminucin en la masticacin y uso de S0. para alimentacin / Es!"8o n9!0i6ion"#: Ing$s!i7n "#i)$n!"0i" ; 8$ #FI9i8os (4::/) $ngestin alimentaria por sonda "1((;(&* 1/ $nadecuado &/ !oderadament e adecuado B/ :decuado P0$$n6i7n 8$ #" "s-i0"6i7n ( 4+4/) Se 1ueda en posicin erguida durante B( minutos despu5s de comer "1>1;1(* 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ :lcan+ado I3 A#i)$n!"6i7n $n!$0"# -o0 son8" (4:(E) $nsertar una S0. de acuerdo al protocolo/ -ompro,ar si la colocacin de la S0. es correcta para proceder a su fijacin/ !antener al paciente en posicin de C5M a >(M durante la alimentacin/ :l finali+ar la alimentacin esperar B( a ?( minutos antes de colocar al paciente en otra posicin/ $rrigar la S0. despu5s de cada alimentacin intermitente/ II3 P0$6"96ion$s -"0" $i!"0 #" "s-i0"6i7n (2.::) Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de gases y capacidad deglutiva/ -olocar al paciente en posicin fowler o semifowler/ -ompro,ar la colocacin de la S0. antes de la alimentacin/ -ompro,ar los residuos nasogastricos antes de la alimentacin/ !antener el ca,ecero de la cama elevado durante B( a C5 minutos despu5s de la alimentacin/ Permite mantener las funciones gastrointestinales y administrar los nutrientes necesarios para satisfacer los re1uerimientos nutricionales del organismo/ Permite la adecuada administracin de la nutricin enteral para evitar el riesgo de aspiracin del paciente/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6 o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio &: 0utricin -lase 1: $ngestin "((((&* 6ese1uili,ri o nutricional: ingesta inferior a las necesidades AF- incapacidad para ingerir los alimentos EFP disminucin del tono, masa, y fuer+a muscular/ Es!"8o n9!0i6ion"#: En$0gi" (4::&) I3 Tono )9s69#"0 (4::&:/) 1/0o alcan+ado &/Parcialmente alcan+ado B/:lcan+ado I3 Moni!o0i="6i7n n9!0i6ion"# (22(:) %,servar si la piel esta seca descamada , con despigmentacin Vigilar los niveles de energ4a, malestar, fatiga y de,ilidad/ -ontrolar la ingesta calrica y nutricional 6eterminar si el paciente re1uiere dieta especial/ Permite evaluar si la nutricin reci,ida est3 satisfaciendo los re1uerimientos nutricionales del paciente/ Es!"8o n9!0i6ion"#: Ing$s!i7n "#i)$n!"0i" ; 8$ #FI9i8os (4::/) Ing$s!i7n "#i)$n!"0i" -o0 son8" (4::/:.) 1/ $nadecuado &/ !oderadamente adecuado B/ :decuado II3 A#i)$n!"6i7n $n!$0"# -o0 son8" (4:(E) $nsertar una S0. de acuerdo al protocolo/ -ompro,ar si la colocacin de la S0. es correcta para proceder a su fijacin/ !antener al paciente en posicin de C5M a >(M durante la alimentacin/ :l finali+ar la alimentacin esperar B( a ?( minutos antes de colocar al paciente en otra posicin/ $rrigar la S0. despu5s de cada alimentacin intermitente/ Permite mantener las funciones gastrointestinales y administrar los nutrientes necesarios para satisfacer los re1uerimientos nutricionales del organismo/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6 o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio C: :ctividad F Aeposo -lase &: :ctividad F Ejercicio "(((;5* 6eterioro de la movilidad f4sica R'C deterioro musculo es1uel5tico y cognitivo E'P inmovilidad f4sica "postracin* y limitacin de las capacidades motoras gruesas y finas/ Moi#i8"8 (:.:/) I3 Moi)i$n!o )9s69#"0 (:.:/:2) 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ :lcan+ado II3 Moi)i$n!o "0!i69#"0 (:.:.:,) 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ :lcan+ado I3 T$0"-i" 8$ $D$06i6ios: 6on!0o# )9s69#"0 (:..E) E7plicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo/ Esta,lecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios/ Poner en marc=a medidas de control de dolor antes de comen+ar el ejercicio/ Practicar actividades motoras/ Itili+ar est4mulos t3ctiles para minimi+ar el espasmo muscular/ Evaluar el progreso del paciente en la mejora del movimiento y la funcin corporal/ II3 T$0"-i" 8$ $D$06i6ios )oi#i8"8 "0!i69#"0 (:..,) 6eterminar las limitaciones del movimiento articular/ -ola,orar con fisioterapia en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios/ E7plicar a la familia el o,jeto y el plan de ejercicios de las articulaciones/ Aeali+ar ejercicios pasivos o asistidos/ a terapias de ejercicios muscular y articular permiten favorecer el movimiento pasivo de los m2sculos y articulaciones del paciente para disminuir el riesgo de atrofia muscular y an1uilosis/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6 o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio 11: Seguridad F Proteccin -lase &: esin f4sica "(((B>* Aiesgo de aspiracin AF- deterioro de la deglucin y alimentacin por S0./ P0$$n6i7n 8$ #" "s-i0"6i7n ( 4+4/) Se 1ueda en posicin erguida durante B( minutos despu5s de comer "1>1;1(* C/ 0o alcan+ado 5/ Parcialmente alcan+ado ?/ :lcan+ado III3 P0$6"96ion$s -"0" $i!"0 #" "s-i0"6i7n (2.::) Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de gases y capacidad deglutiva/ -olocar al paciente en posicin fowler o semifowler/ -ompro,ar la colocacin de la S0. antes de la alimentacin/ -ompro,ar los residuos nasogastricos antes de la alimentacin/ !antener el ca,ecero de la cama elevado durante B( a C5 minutos despu5s de la alimentacin/ Permite la adecuada administracin de la nutricin enteral para evitar el riesgo de aspiracin del paciente/ UCV Lima Este EAP de Enfermera Di"gn7s!i6 o 8$ En<$0)$0F" C0i!$0io 8$ R$s9#!"8o In!$0$n6i7n En<$0)$0F" B"s$ Ci$n!F<i6" C0i!$0io 8$ E"#9"6i7n NANDA NOC QIn8i6"8o0$sR NIC QA6!ii8"8$sR QF9n8")$n!o 8$# NICR 4 . 2 , ( 6ominio 11: Seguridad F Proteccin -lase &: esin f4sica "(((C<* Aiesgo de deterioro de la integridad cut3nea AF- inmovilidad f4sica secundario a deterioro neuromuscu lar/ In!$g0i8"8 !is9#"0: -i$# ; )$)?0"n"s )96os"s (44:4) I3 In!$g0i8"8 8$ #" -i$# (44:442) 1/ 0o alcan+ado &/ Parcialmente alcan+ado B/ :lcan+ado I3 C")?io 8$ -osi6i7n (:/,:) Vigilar el estado de o7igenacin ante y despu5s de un cam,io de posicin/ #omentar la reali+acin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos/ !inimi+ar el roce al cam,iar de posicin al paciente/ Aeali+ar los giros seg2n lo indi1ue el estado de la piel/ 6esarrollar un protocolo para el cam,io de posicin/ .irar al paciente inmovili+ado al menos cada & =oras/ El cam,io de posicin del paciente favorece una adecuada circulacin y disminuye el riesgo de presentar ulceras por presin/ Cons$69$n6i"s 8$ #" in)oi#i8"8: <isio#7gi6"s (:.:,* I3 U#6$0"s -o0 -0$si7n (:.:,:4) 1/ .rave &/ eve B/ 0inguno II3 Vigi#"n6i" 8$ #" -i$# (2(+:) %,servar si =ay enrojecimiento, calor e7tremo o edema a en la piel/ %,servar su color, te7tura, si =ay inflamacin, edema o ulceraciones en las e7tremidades/ %,servar si =ay +onas de presin y friccin/ $nstaurar medidas para evitar mayor deterioro: como un =orario de cam,io de posicin/ a vigilancia de la piel permite valorar el estado de la piel e identificar a tiempo signos de deterioro de la integridad cut3nea para intervenir oportunamente/ UCV Lima Este EAP de Enfermera IV3 FASE DE EVALUACIN ") EVALUACIN DE LA I ETAPA: VALORACIN S$ 0$"#i=7 )$8i"n!$ #" o?s$0"6i7nB $C")$n <Fsi6o ; 0$isi7n 8$ #" Pis!o0i" 6#Fni6" 8$# -"6i$n!$3 ?) EVALUACIN DE LA II ETAPA: DIA@NSTICO S$ -0o6$s"0on #os 8"!os -o0 signi<i6"!ios -"0" #9$go 0$"#i="0 #" in!$0-0$!"6i7n 8$ "69$08o " #" #i!$0"!90" ; <")i#i"0i="0#os 6on $# 8i"gn7s!i6o 8$ $n<$0)$0F"3 6) EVALUACIN DE LA III ETAPA: PLANIFICACIN S$ 0$"#i=7 -"0" 8$s"00o##"0 $s!0"!$gi"sB -0$$ni0B )ini)i="0 o 6o00$gi0 #os -0o?#$)"s ; 8o)inios "#!$0"8os3
8) EVALUACIN DE LA IV ETAPA: EJECUCIN E# P0o6$so 8$ A!$n6i7n 8$ En<$0)$0F" s$ 0$"#i=7 $n $# s$0i6io 8$ E)$0g$n6i" 8$# *os-i!"# M"0ino Mo#in" S6i--"B !$ni$n8o $n 69$n!" #o -#"ni<i6"8o3 UCV Lima Este EAP de Enfermera