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INTRODUCCION

Partiendo de una reflexin sobre los significados divergentes que se atribuyen hoy
al llamado "derecho a morir con dignidad",. Luego de revisar las estadsticas
actualmente disponibles en Holanda -primer pas en despenalizar la eutanasia-, la
Medicina Paliativa a la problemtica de la "muerte digna". Para comprender
adecuadamente esta respuesta, es necesario entender el acto de morir como un
"acto humano". En ese contexto, existen principios morales que considera
especialmente relevantes para resguardar la dimensin tica del morir. Ellos son: el
principio de veracidad, de proporcionalidad teraputica, del doble efecto, de
prevencin y de no-abandono.
Paulina Taboada




OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 1

Analizar los conceptos actuales sobre el morir humano
Discutir los diferentes clasificaciones sobre la eutanasia
Identificar los criterios de Elizabeth Kbler-Ross
Concepciones sobre la muerte
La muerte es el trmino de la vida a causa de la imposibilidad orgnica de sostener el proceso
homeosttico. Se trata del final del organismo vivo que se haba creado a partir de un nacimiento.
La muerte, es un hecho inevitable en la existencia humana que genera, en
especial en los mdicos, contar con conceptos filosficos y pragmticos
particulares que se han ido desarrollando a travs de la historia de la humanidad.
El discurso se ha especializado y se ha abordado desde distintas disciplinas de la
ciencia: historia, antropologa cultural, sociologa, biologa, psicologa, filosofa,
y tambin la tica.
Dentro de la concepcin de la muerte biolgica, podemos encontrar que la
muerte pasa por una serie de etapas:
1. Muerte Relativa: Se presenta cuando las funciones superiores del sujeto se han suprimido, pero no
de manera irreversible, cabe la posibilidad de que vuelvan a funcionar, como es el caso de la
hibernacin, el ahogamiento en agua congelada etc.
2. Muerte I ntermedia: Se presenta cuando las funciones superiores -anteriormente citadas- son
suprimidas de manera irreversible sin posibilidad de restablecimiento. No obstante ello, se denomina
intermedia pues existen an un grupo tejidos que superviven biolgicamente, esta se conoce como
muerte clnica
tica, y el morir
humano
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3. Muerte Absoluta: Se presenta cuando todas las clulas del organismo humano se extinguen. Es
aqu donde podemos hablar de una muerte biolgica. No se encuentra ningn vestigio de vida
celular.
Muerte clnica
En la Edad moderna. William Harvey en el siglo XVII, muerte cese de los latidos del corazn y la
desaparicin del pulso, en los siglos XVIII y XIX salud pblica mayor cuidado en determinacin
de la muerte miedo a ser enterrado vivo. Javier Bichat (1771 1862), anatomista y neurlogo francs
elabor la definicin de muerte: La detencin funcional del sistema nervioso, de la circulacin, de
la respiracin y de la temperatura corporal. Es realmente novedoso para la poca, vincular el
sistema nervioso con la muerte y constituye el antecedente histrico ms relacionado con los actuales
criterios de Harvard.

Finalmente en 1968 surge - como consecuencia de los prolongados estados de coma producto de la
creciente utilizacin de alta complejidad tecnolgica en las unidades de terapia intensiva y los
problemas concernientes al trasplante de rganos - una nueva definicin de muerte enceflica
propuesta por el Informe del Comit Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Harvard.

Sus cuatro puntos centrales han sido el fundamento de todos los criterios adoptados desde entonces
por la comunidad mdica mundial. Ellos son:
1. Ausencia de respuesta y recepcin (el paciente muestra nula respuesta a estmulos
externos y no responde a estmulos dolorosos)
2. Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiracin espontnea
con apnea mayor de tres minutos)
3. Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta de
movimiento ocular aun con golpe o giro o introduccin de agua helada en el odo,
ausencia de reflejos osteotendinosos.

Situaciones tica del Morir Humano
Distanasia: incluyen situaciones en las que se prolonga inhumanamente la vida y no se
propicia as la posibilidad de tener una muerte digna.
Ortotanasia: se refiere a la situacin ideal en la que se respeta y se realiza los dos valores
indicados: respeto a la vida humana y el derecho a morir dignamente
Eutanasia: abarcan todas las situaciones en las que no se respeta el valor de la vida humana,
y por lo tanto se impone la muerte a uno mismo a otro en la fase final de la vida. Suele
denominarse tambin eutanasia activa
El enfermo terminal
Existe coincidencia de varios autores acerca de las condicionantes para determinar la terminalidad de
una persona, (Sureda) se refiere a los pacientes con enfermedades graves que van ms all de la
ayuda de la ciencia actual pueda lograr para su recuperacin y que tengan al menos las siguientes
caractersticas
1. Que sean portadores de enfermedad de evolucin progresiva (Enfermedades consuntivas,
cncer, SIDA, fase terminal de enfermedades degenerativas avanzadas, edad avanzada ageismo-
), 2. Pronstico
de supervivencia inferior a periodos no mayores de seis meses 3.
Ineficacia comprobada de los tratamientos prdida de la esperanza de recuperacin


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Medios proporcionados y desproporcionados en el tratamiento de los pacientes terminales

En trminos generales y como norma bsica, se debe dejar
claro que nadie est obligado a utilizar todas las
intervenciones mdicas actualmente disponibles, sino slo
aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio
en trminos de preservar y/o recuperar la salud

A la hora de realizar un anlisis de proporcionalidad habr que
evaluar en conjunto algunos otros temas tales como
a) La precisin del pronstico, es decir, que viene a definir en
parte el criterio de la utilidad de un determinado tratamiento; y
b) Calidad de Vida, tema que deber necesariamente ser evaluado por el propio paciente o su familia.
Proporcionalidad
En cualquier accin mdica respecto a un determinado enfermo estn involucrados los conceptos de
proporcionalidad y no-proporcionalidad. Lo proporcionado o desproporcionado de una accin del
mdico es un juicio que emitimos respecto a la conveniencia, inconveniencia o necesidad de una
determinada accin en conformidad con la condicin de un paciente. As, se espera que exista un
equilibrio entre los medios diagnsticos o teraputicos que el mdico aplica y el resultado esperado,
teniendo en cuenta las condiciones particulares del paciente y su entorno.
Medidas teraputicas ordinarias o de uso habitual
Para la prctica mdica cotidiana es til distinguir los tratamientos
ordinarios de los mtodos extraordinarios de tratamiento. Los tratamientos
ordinarios incluyen aquellos cuidados de carcter imprescindible, as como
medicamentos y procedimientos de uso habitual por cualquier mdico.
.
Mtodos extraordinarios de tratamiento
En las ltimas dcadas, el continuo avance del conocimiento y la aparicin rpida y frecuente de
nuevas tecnologas han puesto a disposicin del mdico y de la humanidad mtodos teraputicos que
se utilizan, particularmente, cuando est en juego la vida del paciente y cuya omisin puede significar
su muerte.
Se acostumbra a rotularlos como mtodos extraordinarios de
tratamiento, en contraste con los mtodos ordinarios o de uso comn por
todo mdico. Estos mtodos extraordinarios incluyen, en general,
tcnicas o instrumentos complejos, escasos, invasivos, de alto costo y
cuyo uso expedito y sostenido requiere un entrenamiento especializado
del equipo mdico. Es el caso, por ejemplo, del ventilador mecnico, de
los aparatos de hemodilisis, del trasplante de rganos, etc.
La muerte y Elizabeth Kbler-Ross
La muerte del punto de vista mdico genera en nuestros pacientes una serie de
reacciones dentro del terreno clnico, los mismos que deben ser reconocidos por
los mdicos tratantes. La psiquiatra suizo norteamericana Kbler-Ross empez
como residente con pacientes a punto de morir y ms tarde fue dando
conferencias sobre el tratamiento de moribundos. Toda su obra versa sobre la
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muerte y el acto de morir y va describiendo diferentes fases del enfermo segn va llegando su
muerte. La Dra. Ross ayud a muchos familiares a manejar su prdida, a saber cmo enfrentarse a la
muerte de un ser querido, les explic cmo apoyar a la persona en agona, lo que deba hacerse en
esos difciles momentos y lo que deba evitarse. Bajo su tutela se crearon fundaciones y movimientos
ciudadanos que reclamaban el derecho a una muerte digna. Y comenzaron a publicarse libros, realiz
un estudio en ms de 2000 pacientes con el diagnostico de enfermedad terminal, que le permiti
determinar que estos atraviesan varias fases en el proceso de morir, que varan en cada individuo y
que no necesariamente se presentan en el mismo orden:
1. Primera Fase: La noticia de una prxima muerte, genera en los pacientes reacciones de extraeza
e incredulidad. Esta fase puede durar poco tiempo hasta meses.
2. Segunda Fase: El paciente presenta una serie de sentimientos negativos como ira, enfado,
resentimiento, envidia; sentimientos dirigidos contra el medico que los atiende y contra su familia.
3. Tercera Fase: Negociacin sobre una posible prolongacin de la vida
4. Cuarta Fase: Depresin, abandono ante lo que se considera inevitable
5. Quinta Fase: La aceptacin de lo inevitable, desarrolla capacidad de desprenderse de la vida,
confindose con entrega y consuelo a su ltima realidad.
El reconocimiento de los mdicos de estas fases en los pacientes terminales, ayudan al paciente y a
su familia a no contemplar en forma externa el fenmeno de la muerte, debiendo el medico usar las
estrategias adecuadas para manejar los temores, depresiones, angustias o cualquier otro tipo de
sentimiento de los pacientes.
Morir con dignidad
Concepto que se refiere no slo al hecho de que se debe procurar aliviar los dolores de un enfermo,
sino a un trato ms humano posible ms all de una obligacin de una contraprestacin que debe
sealarse solo como un valor profesional, tratando de mantener un clima humano mediante un
dilogo hasta el final. La participacin de los familiares y amigos juega un rol importante cuando el
tratamiento mdico ya finaliz, tratando de mitigar el dolor fsico y psicolgico brindando cario,
paciencia, y comprensin.
Cuestiones ticas sobre la muerte.
Se refieren, bsicamente, a las alternativas que se deben tomar en cuenta en pacientes terminales que
adems presentan condiciones precarias de vida, como es el hecho de pacientes muy deteriorados con
problemas dolorosos no controlables por los mtodos habituales, pacientes en abandono social y
moral en contraposicin del paciente o de los familiares que consideran preferible acortar su vida,
adelantando la muerte por diversos motivos como:
1 No privar de la opinin del paciente en su decisin desear morir
2. Liberar el ocultamiento del diagnstico a los pacientes que se clasifiquen como pacientes
terminales
4 Preparar las actitudes de los miembros de la sociedad a aceptar la muerte como un evento de
la vida humana en lugares y condiciones que sean compatibles con la dignidad necesaria
5 Permitir el acceso a los cuidados y asistencia religiosa que los pacientes soliciten
6 Evitar la prolongacin innecesaria de la vida incurriendo en el criterio del encarnizamiento
teraputico o distanasia
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Los principios bioticos, como en los casos del inicio de la vida han trazado un nuevo criterio que
pocos mdicos creen en la actual pertinente
LA EUTANASIA
Etimolgicamente proviene del griego: "eu", que significa "bueno" y "thnatos", que significa
"muerte". Literalmente "buena muerte". Posteriormente interpretada como muerte rpida y sin
tormentos", "bella muerte", "muerte misericordiosa", "muerte tranquila y fcil", "muerte piadosa",
etc. Eutanasia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la eutanasia como aquella
accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente. Muchos pases reconocen
el derecho legal a rehusarse a recibir tratamiento mdico. Sin embargo, solamente en Holanda,
Blgica, Suiza y el estado estadounidense de Oregon se permite a los mdicos ayudar a los pacientes
a poner fin a sus vidas por medios distintos que retirar un tratamiento de soporte vital.
En Holanda durante la ocupacin nazi, orientada al exterminio judo propugnaron leyes piadosas
para legalizar la eutanasia. En 1985 ya se practicaba la eutanasia. En el 2001 se aprueba la Ley de
eutanasia activa y se promulga al ao siguiente En el estado estadounidense de Oregon se permite a
los mdicos ayudar a los pacientes a poner fin a sus vidas por medios distintos que retirar un
tratamiento de soporte vital. Actualmente no hay todava una corriente permisiva a la eutanasia
activa abiertamente expresada ni admitida en el resto de pases del mundo.
Eutanasia pasiva
Se denomina as a la actitud del mdico para obviar futilidad teraputica, es decir el fracaso de los
mtodos convencionales para lograr el objetivo deseado, en el caso de la eutanasia pasiva la muerte
digna. Es la frontera final del encarnecimiento teraputico. Consiste en el retiro de los
procedimientos extraordinarios o desproporcionados a los que son sometidos pacientes con escasas
posibilidades de recuperacin en tiempo o en condiciones determinadas como es el caso de los
pacientes terminales, permitiendo a la enfermedad la muerte del sujeto.
La obligacin del mdico es suprimir la causa del dolor fsico o, al menos, aliviar sus efectos; dar
consuelo moral y psicolgico al enfermo que sufre. Pero no matar.

Principio de doble efecto:

El principio de doble efecto se llama as porque los efectos multidimensionales y simultneos de
un mismo acto se pueden agrupar en dos clases: son tiles o deseados, o bien dainos o no deseados.
El principio de doble efecto presupone que slo los actos que permiten o causan algn dao pueden
ser moralmente malos; sin embargo, no todos los actos que permitan o causen un dao son de hecho
moralmente malos, porque en algunos casos interviene una razn proporcionada que hace que un
dao permitido o causado quede fuera del objetivo de la accin en funcin de un beneficio mayor.

El mal que se causa cuando se busca hacer un bien se considera justificado o permisible, si se
cumplen cuatro condiciones:

1) Que la accin de la que resulta el mal sea en s misma buena o indiferente, es decir, no
moralmente mala
2) Que la intencin del agente sea recta, es decir, que de verdad no se busque el efecto malo
3) Que el efecto malo proceda de la causa con la misma inmediatez que el efecto bueno
4) Que haya una razn proporcionalmente grave para permitir el efecto malo.

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La eutanasia una realidad latente
Sobre el tema de la eutanasia, podemos obtener algo muy en claro: No existe unanimidad de criterios
en el tema; las posiciones son totalmente adversas; por un lado, los que se pronuncian a favor de la
misma, aduciendo bsicamente el principio de autonoma sobre la propia persona y de derecho a
"morir con dignidad" y por otro lado, los que la rechazan tajantemente, dentro de los cuales se
encuentra fundamentalmente, la Iglesia Catlica, en base a que la vida es un don divino y debe ser
Dios el nico que podr determinar el momento de la muerte.
En 1983, una norteamericana, Karen Ann Quinlan quedo en un estado de coma
posterior a paro respiratorio por consumo de drogas Sus familiares solicitaron a
la Corte Suprema la autorizacin para que se interrumpiera el tratamiento que la
mantena an viva. La Corte Suprema decidi no otorgar la autorizacin por
alegar falta de evidencia clara y convincente sobre la voluntad de la paciente, la
Constitucin norteamericana protege el derecho de los individuos a rechazar
tratamientos. La Suprema Corte accedi posteriormente al retiro del respirador,
sin embargo la paciente pudo ser capaz de respirar espontneamente y falleci
mucho despus.
Ramn Sanpedro, fue un marino y escritor espaol. Tetrapljico desde los 25 aos, sufri un
accidente, que le dej postrado en una cama para el resto de su vida.
Fue el primer ciudadano en pedir en Espaa la eutanasia. Escribi dos
libros: Cartas desde el Infierno (1996) donde agrup sus escritos hasta
ese momento y el poemario Cuando yo caiga, publicado pstumamente.
Ramn muri en 1998 por envenenamiento con cianuro, ayudado por su
amiga Ramona Maneiro. Despus de la muerte de Sampedro muchas
personas afirmaron haber sido los culpables.
Theresa Marie Schiavo, 1963-2005, ms conocida como Terri Schiavo fue
una norteamericana en estado vegetativo que debido a un infarto cardiaco ,
sufri daos cerebrales gravsimos que la dejaron en estado vegetativo,
mantenindose con sta gracias a una conexin a una mquina que le
suministraba alimentacin endovenosa. Luego de permanecer desconectada
durante quince das de dicho aparato, cumpliendo una orden judicial, muri
en el hospital a causa de inanicin
Eluana Englaro, italiana que estuvo en estado vegetativo debido a un accidente
por 7aos. Ante la situacin irreversible de la hija, su padre apoy la posibilidad
de suspender el suministro de alimentos, dejndola morir, Sin embargo, el caso
gener gran controversia en el marco del habitual debate en torno a la eutanasia
hasta llegar al mbito poltico y judicial. En el 2009 falleci por inanicin en
plena polmica sobre el tema-

Situacin legal de la eutanasia en el Per
El Cdigo Penal Peruano, en el ttulo referido a los Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud,
tipifica el delito de "Homicidio por piedad", en el artculo 112 del citado cuerpo normativo; no se
utiliza pues el trmino eutanasia. El artculo 112 del Cdigo Penal seala lo siguiente:
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"El que, por piedad, mata a un enfermo incurable que le solicita de manera expresa
y consciente para poner fin a sus intolerables dolores, ser reprimido con pena
privativa de libertad no mayor de tres aos".
Tal como seala el Dr. Luis Alberto Bramont-Arias Torres , especialista en Derecho Penal, nuestra
legislacin ha tipificado en el homicidio por piedad a la eutanasia activa, mas no a la pasiva (no
prolongar artificialmente la vida de quienes indefectiblemente estn destinados a la muerte, en la
medida en que tal alargamiento slo traiga efectos de sufrimientos), ni la indirecta (que supone el
adelantamiento de la muerte -que se conoce como cierta- mediante el suministro de medicamentos
que sirven para mitigar el dolor fsico del enfermo).
Suicidio Asistido
Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o
procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de
medicamentos, la prescripcin de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como
deseo de extincin de muerte inminente, porque la vida ha perdido razn de ser
o se ha hecho dolorosamente desesperanzada. Cabe destacar, que en este caso
es el paciente el que voluntaria y activamente termina con su vida, de all el
concepto de suicidio.
Jack Kevorkian se hizo tristemente clebre en los Estados Unidos por asistir
a pacientes enfermos en su esfuerzo por quitarse la vida (de all el nombre de
suicido asistido). Patlogo forense de profesin (por lo que nunca haba
tenido relacin profesional directa con ningn paciente vivo), Kevorkian
utilizaba una mquina que l mismo instalaba, colocndole al paciente una
aguja en la vena y esperando a que ste se suicidara presionando
un botn que le inyectaba una dosis mortal de cloruro de potasio.
Otra de sus tcnicas consista en conectar a la persona a una
mquina con monxido de carbono, que ella misma activaba.
Antes de ser encarcelado, Kevorkian colabor en el suicidio de
ms de 40 personas,
incluyendo no slo a
enfermos de cncer sin
consultar con ningn
onclogo acerca del estado
terminal de los pacientes, ni con ningn psiquiatra acerca
de su capacidad de tomar tal decisin sino tambin a
personas diagnosticadas con Alzheimer que consideraban que
su vida ya no tena sentido y haban perdido su dignidad de seres humanos, algunas de las cuales se
encontraban en estados muy tempranos de la enfermedad y estaban simplemente deprimidas. Incluso
en tres casos los mdicos forenses fueron incapaces de encontrar evidencia alguna de que los
pacientes estuvieran siquiera enfermos.

LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO

La limitacin del esfuerzo teraputico (LET) suele referirse a las decisiones que tendran como
objetivo no instaurar o suprimir, en el caso de que ya se hubieran
instaurado, alguna o algunas actuaciones sanitarias de soporte vital en un
determinado enfermo. Segn las bien conocidas Guidelines del Hastings
Center estadounidense, por actuaciones o medidas de soporte vital debe
entenderse cualquier intervencin mdica, procedimental o
farmacolgica, realizada en un paciente con el objetivo de retrasar su
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proceso de morir, con independencia de que dicha intervencin se efecte en relacin con la
patologa de base o con el proceso biolgico causal, o no3.



Criterios de futilidad.
Las hijas de Danaus, rey de Argos, fueron condenadas por los dioses, como eterno
castigo por haber asesinado a sus maridos, a quitar el agua contenida en grandes
recipientes, con agujeros que permitan la salida del lquido e impedan el llenado del
recipiente. Un tratamiento ftil es aquel que no va a alcanzar las metas teraputicas, ya
que el fin teraputico en ese enfermo se ha tornado imposible. Esta futilidad
teraputica puede entenderse de varias formas:

1. Fracaso para prolongar una vida en condiciones dignas (libre de sntomas).
2. Fracaso para satisfacer los deseos o los pedidos del paciente.
3. Fracaso para lograr que los medicamentos tengan los efectos fisiolgicos esperables.
4. Fracaso para obtener resultados teraputicos que sean racionalmente aceptables
Escalas de valoracin pronostica
As se han elaborado diferentes tipos de sistemas de valoracin
pronostica y escalas evaluadoras del estado de gravedad del
paciente, aplicados en las unidades de cuidados intensivos, tanto
en el mbito nacional como internacional, pueden citarse: el TISS
[Therapeutic Intervention Scoring System], el ms notable de
todos, el sistema APACHE [Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation], entre otros. Es oportuno recordar que ni el APACHE
ni ningn otro sistema de valoracin pronstica se estableci para
determinar pronsticos individuales de mortalidad, sino de grupos.
Estos solo han demostrado su utilidad en series de pacientes, no en casos individuales. Aunque
muchos de ellos son altamente predictivos, la informacin obtenible es aplicable a poblaciones y no
tanto a individuos, por lo que no deben ser utilizados para pronsticos individuales, ni tampoco
constituyen una solucin para la toma de decisiones teraputicas.

Cuidados paliativos

Definicin de la OMS "Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e
incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad
como de sus familias, mediante la prevencin y el alivio al sufrimiento a travs
de un diagnstico precoz, una evaluacin adecuada y el oportuno tratamiento al
dolor y de otros problemas tanto fsicos como psicosociales y espirituales. Los
cuidados paliativos y por extensin los equipos de cuidados paliativos



Objetivos de los programas de cuidados paliativos
Los objetivos de cualquier programa de cuidados paliativos son:
1. Control de sntomas; de forma particular el dolor. En un programa de cuidados
paliativos los sntomas son el primer objetivo en una estrategia teraputica, pero
no el nico, ni con frecuencia, el objetivo ms difcil de conseguir..
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2. Prestar a los pacientes una atencin personalizada e integral que abarque todas las esferas
afectadas por la enfermedad: aspectos psico-emocionales, comunicacin, informacin, asistencia
espiritual, con participacin activa del enfermo).
3. Servir de soporte a la familia y facilitar al paciente la relacin y la comunicacin dentro de su
medio familiar. El programa de paliativos debe contar con recursos suficientes para atender las
necesidades o problemas sociales del enfermo y la familia.
4. Mantener a los profesionales que realizan el trabajo de cuidar al moribundo en condiciones
ptimas, evitando el desgaste emocional y otras repercusiones psicolgicas negativas.

Tipos de programas de cuidados paliativos
Centros Monogrficos u Hospices: centros dedicados
exclusivamente al cuidado de enfermos en situacin terminal, tiene
caractersticas peculiares que le diferencian de otros hospitales:
horarios ininterrumpidos de visitas, tolerancia para permitir visitas de
familiares de poca edad o incluso animales domsticos, decoracin
clida y distribucin apropiada de las habitaciones, etc. Los Hospices
se han desarrollado principalmente en Gran Bretaa:

Unidades de Cuidados Paliativos en Hospitales. Puede tratarse de
equipos especializados en cuidados paliativos que, sin poseer camas propias, actan por todo
el hospital.

Equipos de Cuidados Domiciliarios o de Soporte de Atencin Primaria: en muchos casos
suponen el complemento o continuacin de los cuidados recibidos en un Hospice, un
Hospital General o una Unidad de Cuidados Paliativos. Estos equipos pueden ser especficos
y atender solo enfermos avanzados y terminales o atender tambin enfermos con patologas
que les permitan vivir en sus domicilios, como los pacientes ancianos con enfermedades
crnicas o pacientes encamados por diversos motivos.

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