CIFEL

Centro de Investigacin en Fisiatra y Electrodiagnstico

REHABILITACIN INTEGRAL
GUIA !E "ANE#$ F$N$AU!I$L$GIA
!IFAGIA
NOMBRE CARGO FIRMA FECHA DE ELABORACION
REALIZO Lina Mara Serna Vasco Servicio de Fonoaudioloa !" #$"#$"!$
REVIS% Claudia Da& Geren'e (roceso
(ROB% )ore Ar'uro Da& Rui& Direc'or Cien'*ico
%& $B#ETI'$
Realizar una intervencin teraputica idnea y oportuna en aquellos usuarios con
desrdenes en el proceso alimentario, con el fin de lograr la mxima funcionalidad de este
mecanismo, evitando el compromiso y deterioro del sistema respiratorio y favoreciendo el
adecuado estado nutricional.
(& ALCANCE
Poblacin infantil con trastornos neurolgicos que comprometan el adecuado
funcionamiento del mecanismo de la deglucin.
)& !ECRI*CI$N
La disfagia se define como la sensacin de dificultad en el paso del bolo alimentario
durante el acto de la deglucin. tros trminos referidos a conceptos diferentes que no
deben confundirse con la disfagia son!
o dinofagia o sensacin de dolor que se produce durante la deglucin.
o "lobo far#ngeo o sensacin de nudo en la garganta, generalmente no
relacionada con la ingesta. $o impide la deglucin ni se asocia a disfagia.
o %ensacin de a&ogo u opresin retroesternal.
o 'agofobia o rec&azo a deglutir alimentos.
o (erostom#a o boca seca.
FII$L$G+A !E LA !EGLUCIN
)l acto de la deglucin tiene cuatro fases fundamentales, y la alteracin en cualquiera de
ellas puede provocar un trastorno de la deglucin.
*. 'ase oral preparatoria! consiste en la salivacin previa a la ingesta.
+. 'ase oral voluntaria! comprende la masticacin, formacin y propulsin del
bolo alimentario &asta la faringe.
,. 'ase far#ngea! el bolo alimentario es impelido desde la faringe &asta
atravesar el esf#nter esofgico superior -))%.. La estimulacin de la
&ipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que
consisten en!
/ierre velofar#ngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe.
0pertura del ))%.
/ontraccin de los m1sculos constrictores de la faringe.
0nteriorizacin y elevacin del &ueso &ioides y de las estructuras de
la laringe, que amplia el espacio &ipofar#ngeo y &orizontaliza la
epiglotis.
/ierre gltico -aduccin de las cuerdas vocales..
Pulsin lingual.
0claramiento far#ngeo.
'ase esofgica! coincidiendo con la estimulacin far#ngea por el bolo alimentario se
produce una rela2acin refle2a sostenida del esf#nter esofgico inferior -))3. y una onda
peristltica descendente en el cuerpo esofgico que propulsar el bolo alimentario &acia
el estmago
CLAIFICACIN !E LA !IFAGIA
4ependiendo de la localizacin del origen de la disfagia, sta se clasifica en disfagia
orofar#ngea y disfagia esofgica.
A*R$,I"ACIN !IAGNTICA
0 la &ora de valorar al paciente con disfagia es fundamental la &istoria cl#nica, pues
una detallada anamnesis sugiere la etiolog#a en la mayor#a de los casos. )n primer
lugar se debe diferenciar si el paciente verdaderamente tiene disfagia u otros
s#ntomas -globo far#ngeo, xerostom#a.. )n caso de presentar disfagia, debe
diferenciarse si sta es orofar#ngea o esofgica. )s importante tener en cuenta los
siguientes aspectos!
a. 5istoria detallada del consumo de frmacos.
b. )nfermedades asociadas, especialmente neurolgicas, endocrinas, RL y
sistmicas.
c. 4ebut! s1bito o progresivo.
d. %#ntomas caracter#sticos de la disfagia orofar#ngea son la dificultad para
iniciar la deglucin o los episodios de tos, atragantamiento o regurgitacin
faringonasal que aparecen de forma inmediata a la deglucin.
e. Localizacin del 6stop6. La precisin con la que los pacientes con disfagia
obstructiva sit1an su trastorno alcanza el 789 con un margen de error de 8
cm. $o obstante, el *:9 de los enfermos con estenosis distal localizan su
trastorno en la parte proximal, y en el :9 de las disfagias orofar#ngeas los
pacientes lo sit1an en el esfago distal.
f. 4isfagia a l#quidos, slidos o a ambos. La disfagia a l#quidos es sugestiva de
disfagia orofar#ngea. La disfagia a slidos puede indicar un tumor o una
estenosis. La disfagia a l#quidos y slidos sugiere un trastorno motor
esofgico o una estenosis orgnica evolucionada.
g. 4isfagia progresiva o intermitente. %ugestiva de trastorno orgnico o
funcional, respectivamente.
&. %#ntomas asociados!
)sofgicos! dolor torcico, pirosis.
RL! regurgitacin faringonasal, tos nocturna, sialorrea.
$eurolgicos! especialmente por afectacin de pares craneales,
como disartria, disfon#a, babeo al comer
%#ndrome constitucional! astenia, anorexia, prdida ponderal.
)s importante descartar otras causas como los frmacos que provocan lesin
esofgica, la esofagitis rdica, la mucositis asociada a quimioterapia, las
infecciones, los traumatismos -sonda nasogstrica crnica;. o la terapia
endoscpica de las varices esofgicas. Por ser a menudo infravaloradas destacan
las causas medicamentosas y la esofagitis infecciosa.
Lesin eso-.gica /or -.r0acos
La disfagia que provocan suele ser aguda y asociada a odinofagia como s#ntoma
predominante. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen lesin
esofgica se muestran en la )sofagitis infecciosa
Las infecciones esofgicas son causa de odinofagia y disfagia.
La mayor#a de los pacientes presentan inmunodepresin celular -sida, receptores
de trasplante, patolog#a &ematolgica maligna;..
Pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores
predisponentes como! diabetes mellitus, alco&olismo, insuficiencia adrenal,
&ipotiroidismo, insuficiencia renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad
esofgica -acalasia, esclerosis sistmica, neoplasia de esfago., glucocorticoides,
antibiticos de amplio espectro, inmunosupresores -ciclosporina, azatioprina,
metotrexato, clorambucil;., &ipoclor&idria farmacolgica o quir1rgica,
quimioterapia o radioterapia.
Las ms frecuentes son las causadas por Candida albicans, virus &erpes simplex y
citomegalovirus
E1/loraciones radiogr.-icas
Radiografa simple
La radiograf#a simple de trax puede mostrar masas mediast#nicas, dilatacin
auricular o enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, as# como la
dilatacin esofgica con niveles &idroareos que revelen retencin esofgica.
<ambin visualiza el edema de te2idos blandos -e2. epiglotitis, absceso
retrofar#ngeo. o los cuerpos extra=os radiopacos en los casos de disfagia aguda.
La radiograf#a simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el trnsito
esofagogstrico al evidenciar la ausencia de gas intragstrico.
Esofagograma
)l estudio radiogrfico con contraste permite detectar masas tumorales far#ngeas,
pero es ineficaz en el caso de anomal#as motoras cricofar#ngeas.
Puede ser ms sensible que la endoscopia en la deteccin de estenosis causadas
por membranas o anillos y en las estenosis ppticas >*? mm. 0dems, es
especialmente 1til en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la
acalasia o el espasmo esofgico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el
estudio endoscpico. <ambin identifica &ernias paraesofgicas y divert#culos
far#ngeos o esofgicos, minimizando el riesgo de perforacin endoscpica.
0simismo, proporciona informacin 1til en la valoracin teraputica de las estenosis
ppticas -datos sobre la longitud y dimetro de stas..
Trnsito esofgico con radioistopos
)l estudio del trnsito esofgico mediante radioistopos -*? ml de agua marcada
con tecnecio@AAm. permite evaluar la dinmica deglutoria al cuantificar el tiempo de
trnsito y el vaciamiento orofar#ngeo, lo que aporta datos para evaluar los
resultados teraputicos, relacionando la respuesta cl#nica y la me2or#a del
vaciamiento.
Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometr#a en el diagnstico de
trastornos motores esofgicosB no obstante, es muy 1til en aquellos pacientes que
no pueden realizar la manometr#a, como en el caso de pacientes con afectacin
motora esofgica y s#ndrome de 4oCn.
Videofluoroscopia
La videofluoroscopia orofar#ngea es la tcnica de eleccin en la valoracin de la
disfagia orofar#ngea -6gold standard6., ya que proporciona informacin acerca de
las cuatro categor#as de disfuncin orofar#ngea!
o 3ncapacidad o dificultad para iniciar la deglucin far#ngea.
o 0spiracin del alimento ingerido.
o Regurgitacin nasofar#ngea.
o Permanencia del alimento ingerido en la cavidad far#ngea tras la deglucin.
0simismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la
correccin de la disfuncin ob2etivada.
%in embargo, no permite cuantificar la contractilidad far#ngea o la presin intrabolo
durante la deglucin ni detectar una rela2acin incompleta del ))%.
TAC
La tomograf#a axial computadorizada es 1til en la valoracin de compresiones o
infiltraciones esofgicas por rganos adyacentes y para descartar que un trastorno
motor ob2etivado por manometr#a sea secundario a lesiones mediast#nicas o de la
unin gastroesofgica -cncer gstrico o esofgico..
0simismo, la <0/ toracoabdominal constituye una exploracin fundamental en el
estudio de extensin de la patolog#a maligna.
T2cnicas endosc/icas
Faringolaringoscopia (transnasal o transoral)
)s la tcnica de eleccin para identificar lesiones estructurales intr#nsecas de la
mucosa oral, far#ngea y lar#ngea, y permite la toma de biopsias. Proporciona datos
acerca de tres de las categor#as de disfuncin orofar#ngea!
o 3ncapacidad o dificultad para iniciar la deglucin far#ngea.
o 0spiracin de la ingesta, de forma indirecta -al mostrar secreciones
orofar#ngeas acumuladas o tinte en la v#a area subgltica..
o Permanencia del alimento ingerido en la cavidad far#ngea tras la deglucin.
La nasoendoscopia puede valorar el riesgo de aspiracin traqueobronquial
administrando un peque=o bolo de aire que estimula la mucosa far#ngea
-nasoendoscopia lar#ngeo superior., provocando de esta forma la adduccin de la
glotis.
Esofagogastroscopia
)s una tcnica fundamental en la evaluacin de la disfagia esofgica, ya que
permite valorar la inflamacin y fibrosis esofgicas, las estenosis benignas y la
patolog#a maligna, y permite tambin la toma de biopsias y la obtencin de citolog#a
exfoliativa. %in embargo, en el estudio de trastornos motores en estadios precoces
puede tener una utilidad escasa.
ltrasonografa endoscpica
La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnstico de tumores submucosos de
la unin gastroesofgica no ob2etivados por la esofagogastroscopia, que se
comportan radiolgica y manomtricamente como trastornos motores esofgicos
primarios. 0dems, es superior a la <0/ para valorar el estadio local del cncer
esofgico.
"ano0etra
!anometra farngea
)sta tcnica permite cuantificar la contractilidad far#ngea, detectar la completa
rela2acin del ))3 y evaluar la sincron#a de estos eventos. %in embargo, slo es
capaz de proporcionar datos acerca de las categor#as de disfuncin orofar#ngea de
forma indirecta.
!anofluorografa
La combinacin de la manometr#a far#ngea y de la videofluoroscopia permite
identificar las cuatro categor#as de disfuncin orofar#ngea, diferenciar la apertura
incompleta del ))% de la rela2acin incompleta de ste y distinguir una
contractilidad far#ngea dbil de un aumento de resistencia manifestado por una alta
presin intrabolo durante la deglucin.
!anometra esofgica
La manometr#a esofgica permite detectar y cuantificar alteraciones estticas
-&iperton#aD&ipoton#a del ))%. y dinmicas -rela2acin incompleta o nula del ))%,
incoordinacin deglutoria e &ipocontractilidad far#ngea., siendo muy 1til en el
diagnstico de los trastornos motores cricofar#ngeos, aunque &ay que tener
presente una serie de detalles tcnicos -sistema de infusin de ba2a complianza,
microtransductores, catteres con varios orificios distribuidos radialmente. para que
esta exploracin sea eficaz y reproducible.
)s la tcnica ms sensible y espec#fica en el diagnstico de los trastornos motores
esofgicos primarios, como la acalasia o el espasmo esofgico difuso, y de los
trastornos motores esofgicos secundarios, como las colagenopat#as o las
alteraciones motoras asociadas a la enfermedad por reflu2o gastroesofgico.
3& 'AL$RACI$N
4e la funcin respiratoria! tipo, modo y frecuencia
4e la postura! del cuello -flexin, extensin, comportamiento muscular, en trminos
de &ipoton#a o &iperton#a..
4el tronco! determinado qu tan posible es el mantenimiento de la posicin
sedente.
4e las caracter#sticas de la voz! disfon#a o afon#a
4el estado y funcionalidad de las estructuras orofaciales! maxilar superior, velo del
paladar, mand#bula, me2illas, dientes.
4e los refle2os orales! presencia, ausencia y persistencia de los refle2os primitivos,
ms all de la edad en que se integran.
4e la salivacin! si es normal, est aumentada o &ay xerostom#a.
4el gusto! identificacin de los diversos sabores -dulce, salado, cido y amargo..
4el mane2o de las tres consistencias de alimentos -l#quido, semislido y slido.
4eterminar las caracter#sticas del mane2o de las consistencias de los alimentos, en
las fases preparatoria, oral y far#ngea de la deglucin.
)stablecer la presencia o no de signos sugestivos de broncoaspiracin! tos, a&ogo,
atragantamiento, cianosis, regurgitacin.
4eterminar la forma como se mane2an los diversos instrumentos empleados para
alimentarse -bibern, cuc&ara, vaso, pitillo.
:. TRATA"IENT$ !E LA !IFAGIA $R$FAR+NGEA
4&% $56etivos es/ec-icos
'avorecer la adecuada funcionalidad de todas las estructuras orofaciales que
intervienen en el proceso alimentario
)stimular la integracin de los refle2os orales, que resultan interferentes en las
diversas etapas de la deglucin
Eaximizar la competencia del ni=o, en el mane2o de las diversas consistencias,
seg1n edad
Ee2orar el desempe=o en cada una de las fases de la deglucin, &asta lograr su
normalidad o la mxima funcionalidad, seg1n las caracter#sticas de severidad del
cuadro
'acilitar el adecuado empleo de cada uno de los instrumentos que permiten la
toma del alimento, seg1n edad
4eterminar, 2unto con el resto de profesionales tratantes, la pertinencia de la
ingesta del alimento v#a oral -F..
)studiar la conveniencia de v#as alternas para la ingesta del alimento -sondas naso
u orogstricasB sonda de gastrostom#a.
Promover la postura ms adecuada, durante la toma del alimento
)ntrenar a los padres en el mane2o apropiado de la alimentacin
Tera/ia degl7toria
%i la disfagia no impide la alimentacin oral y no existe riesgo de aspiracin, est
indicada la terapia deglutoria -grado / de recomendacin, seg1n niveles de
evidencia.. %u utilizacin precisa que el paciente conserve unas m#nimas funciones
cognitivas y motoras, lo que excluye a un n1mero significativo de pacientes.
La terapia deglutoria comprende las modificaciones dietticas, maniobras
facilitadoras, maniobras posturales y tcnicas facilitadoras mostradas a
continuacin.
!odificaciones diet"tica
L#quidos con espesantes! indicados en los trastornos sensitivomotores de la
lengua, en la aspiracin faringonasal y en la alteracin del cierre lar#ngeo.
L#quidos acuosos! indicados en la contraccin far#ngea dbil y en la apertura
cricofar#ngea reducida.
!aniobras facilitadoras
"anio5ras Indicaciones
4eglucin con fuerza! deglutir
contrayendo la musculatura far#ngea y
cervical.
4eglucin supragltica! detener la
respiracin antes y durante la
deglucin -provoca el cierre gltico. y
toser seguidamente para limpiar la
faringe
4eglucin supersupragltica! la
maniobra anterior a=adiendo fuerza
antes de la deglucin -permite mayor
aduccin de los pliegues vocales
verdaderos y falsos..
Eaniobra de Eendelso&n! apoyar
/ierre gltico reducido o tard#o
Eovimientos reducidos de la base de
la lengua
/ierre gltico muy reducido
0claramiento far#ngeo reducido o
movimiento lar#ngeo reducido.
4ebilidad de la musculatura far#ngea.
y elevar de forma manual la laringe
provocando la apertura del ))%.
Lengua entre los dientes! deglutir con
la punta de la lengua apoyada en la
cara oclusiva de los dientes
!aniobras posturales
"anio5ras Indicaciones
Eentn &acia aba2o! aumenta el
espacio vallecular, conduce la base
de la lengua y posteriormente la
epiglotis.
Retraso en la respuesta far#ngea y
movimientos de la base de la lengua
reducidos
/abeza &acia atrs! la gravedad
ayuda a limpiar la cavidad oral.
4ificultad en la fase oral de la
deglucin
/abeza inclinada &acia el lado
da=ado! estrec&a la entrada &acia la
laringe, aumenta el cierre de las
cuerdas vocales por la presin
extr#nseca del cart#lago tiroideo y
elimina el paso del bolo alimentario
por el lado lesionado.
4ebilidad D disfuncin far#ngea o
debilidad lar#ngea unilateral
/abeza inclinada &acia el lado
sano! dirige el bolo alimentario &acia
el lado con la fuerza conservada
4ebilidad far#ngea unilateral
4ec1bito lateral inclinado! elude el
vest#bulo lar#ngeo.
<rastorno far#ngeo bilateral o
elevacin lar#ngea reducida.
T"cnicas facilitadoras
T2cnica Indicaciones
GiofeedbacH! aumenta el 0claramiento far#ngeo reducido..
componente voluntario.
)stimulacin trmica D tctil!
est#mulo fr#o o tctil de los pilares
anteriores de la faringe.
Respuesta far#ngea tard#a o
ausente.
)stimulacin gustativa! el bolo
agrio facilita la respuesta deglutoria
0ccidentes cerebrovasculares,
corea de 5untington.
TRATA"IENT$ !E LA !IFAGIA E$F8GICA
Far0acolgico
)n los trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes
con alto riesgo quir1rgico! nitratos o antagonistas de los canales del calcio -e2.
dinitrato de isosorbide : a *? mg v#a sublingual *? min antes de las comidas o +?
mgD*+& v#a oral cuando aparece dolor torcico, nifedipino *? a +? mg v#a sublingual
,? min antes de las comidas o cuando aparece dolor torcico..
)nfermedad por reflu2o gastroesofgico! in&ibidores de la bomba de protones -e2.
omeprazol +? a 8? mgDd#a.. )n caso de respuesta escasa a 3GP a dosis mximas,
se pueden asociar procinticos -e2. cinitaprida *? mg v#a oral +? min antes de las
comidas..
Endosc/ico
)stenosis ppticas! dilatacin progresiva.
0calasia o anillos esofgicos! dilatacin forzada. )n la acalasia, la dilatacin
forzada del cardias es considerada por la mayor#a de los autores como el
tratamiento de primera eleccin.
0calasia en pacientes con alto riesgo! inyeccin repetida de toxina botul#nica a
nivel del ))3.
<ratamiento paliativo del cncer esofgico! colocacin de prtesis intratumorales.
97ir:rgico
0calasia! en los pacientes sin riesgo quir1rgico, la miotom#a submucosa de 5eller
puede indicarse como tratamiento de primera eleccin, en funcin de las
preferencias del paciente y la disponibilidad yDo &abilidad del ciru2ano o del
endoscopista. )s una tcnica ligeramente superior a la dilatacin neumtica en la
me2or#a de la disfagia, tanto a corto como a largo plazo. $o obstante, &ay que tener
en cuenta la &abilidad del equipo quir1rgico, el alto coste inicial, el per#odo de
recuperacin postquir1rgico y el posible desarrollo posterior de )R") -en torno al
89 asociando cirug#a antirreflu2o..
tros trastornos motores esofgicos primarios! ocasionalmente puede estar
indicada la miotom#a del ))3.
/ncer esofgico.
;& !URACI$N
4e acuerdo con la severidad del cuadro y &asta alcanzar las compensaciones requeridas
y la mxima funcionalidad en el mecanismo.
<& *AT$L$GIA !E *$IBLE AB$R!A#E
)sta entidad patolgica puede encontrarse en
Parlisis cerebral -cualquier tipo.
)nfermedad /erebro Fascular -de cualquier etiolog#a.
)ntidades 4egenerativas
/ualquier entidad patolgica que comprometa el %istema $ervioso /entral -%$/.
Patolog#a oncolgica de cabeza y cuello
</)
5endidura labio palatina
0lto riesgo neurolgico
BIBLI$GRAF+A
%= 0merican "astroenterological 0ssociation medical position statement on management
of orop&aryngeal dysp&agia. "astroenterology *AAAB **I! 8:+@ 8:8.
(= /ooH 3J, Ka&rilas PJ. 0"0 tec&nical revieC on management of orop&aryngeal
dysp&agia. "astroenterology *AAAB **I! 8::@87L.
)= 0merican "astroenterological 0ssociation medical position statement on treatment of
patients Cit& dysp&agia caused by benign disorders of t&e distal esop&agus.
"astroenterology *AAAB **7! ++A@+,+.
3= %pec&ler %<. 0"0 tec&nical revieC on treatment of patients Cit& dysp&agia caused by
benign disorders of t&e distal esop&agus. "astroenterology *AAAB **7! +,,@+:8.
4= Mambrana $. )l mantenimiento de las orientaciones logopdicas en el paciente con
disfagia orofar#ngea de origen neurognico. Rev $eurol +??*B ,+-*?.! ALI@ALA.
;= Eora ', Pe=a 0. 4isfagia orofar#ngea. )n! <ratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas, *N edicin, Garcelona, )diciones 4oyma %L, +??*B ,@L.
<= "arrigues F, Ponce J. 0calasia y otros trastornos motores del m1sculo liso esofgico.
)n! <ratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, *N edicin, Garcelona,
)diciones 4oyma %L, +??*B A@*:.
>= %anta de la J, Gozada JE. )sofagitis infecciosa. )n! <ratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas, *N edicin, Garcelona, )diciones 4oyma %L, +??*B ,,@,L.
?= Ric&ter J). 4ysp&agia, odynop&agia, &eartburn, and ot&er esop&ageal symptoms. )n!
%leisenger O 'ortranPs "astrointestinal and Liver 4isease /4@RE, 7t& edition,
P&iladelp&ia, QG %aunders, +??+B c&apter I.
%@= /louse R), 4iamant $). )sop&ageal motor and sensory function and motor disorders
of t&e esop&agus. )n! %leisenger O 'ortranPs "astrointestinal and Liver 4isease /4@RE,
7t& edition, P&iladelp&ia, QG %aunders, +??+B c&apter ,+.
%%= Kearney 4J, Ec4onald "G. )sop&ageal disorders caused by infection, systemic
illness, medication, radiation, and trauma. )n! %leisenger O 'ortranPs "astrointestinal and
Liver 4isease /4@RE, 7t& edition, P&iladelp&ia, QG %aunders, +??+B c&apter ,:.
%(= Leslie P, /arding P$, Qilson J0. 3nvestigation and management of c&ronic dysp&agia.
GEJ +??,B ,+I-7,LI.! 8,,@8,I.