TRAUMATOLOGA 1

1. INTRODUCCION
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una anomala neonatal ms frecuente
en nuestro medio con una incidencia de 1- 2 /1000 recin nacidos. La DDC es resultado
de un anormal desarrollo de la articulacin de la cadera durante los perodos antenatal,
perinatal y postnatal, puede presentarse como una laxitud ligamentosa, cadera inestable
hasta una luxacin. El diagnostico precoz es un elemento esencial para la realizacin de
un tratamiento oportuno y satisfactorio, por ese motivo es importante realizar un adecuado
examen fsico al recin nacido de manera que sea tratado tempranamente para obtener
una excelente evolucin, sin embargo todava existen casos donde se realiz un
diagnstico tardo. En nios menores de 18 meses con DDC , es decir diagnosticados
tempranamente existe un consenso con respecto a la realizacin de un tratamiento
conservador inicial, reduccin cerrada utilizando arns de pavlik o yeso pelvipedico en
posicin humana en nios muy pequeos, o con traccin cutnea previa y artrografa en
nios mayores para asegurar una correcta reduccin de la cadera; a partir de los 18
meses en adelante y con un diagnstico tardo , el dao ser ms intenso por lo que se
necesita un tratamiento quirrgico (reduccin abierta) para la correccin; Se ha descrito
una gran variedad de mtodos de reduccin de DDC, desde mtodos conservadores con
dispositivos de abduccin, tcnicas quirrgicas de mnima invasin por va inguinal
interna, la ciruga amplia de reduccin por va anterior y capsuloplastia hasta la ciruga
con tcnicas combinadas y osteotomas en el mismo tiempo operatorio, conjuntamente
con osteotoma femoral de centraje o la reduccin acompaada de osteotoma Iliaca,
finalmente la reduccin con osteotomas femoral e iliaca junto a una osteotoma plvica
femoral o ambas. Desde aos atrs Salter recomendaba en lo posible tratar de no realizar
tratamiento quirrgico debido a las diferentes complicaciones, riesgos que este puede
llevar en el paciente, en este trabajo de revisin bibliogrfica lo que se pretende es
determinar cules son las complicaciones postoperatorias ms frecuentes en ciruga de
DDC.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Conocer las complicaciones postoperatorias ms frecuentes en ciruga ortopdica
de displasia de cadera en edad infantil.


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2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar cuando se produce una necrosis avascular de la epfisis de la cabeza
femoral.
Conceptualizar los trminos de Reluxacion, Subluxacin residual y displasia
acetabular.
Describir que es una infeccin de herida quirrgica.

Conocer los criterios de diagnstico temprano de una displasia de cadera.

Conocer la tcnica quirrgica ms utilizada en ciruga de displasia de cadera

3. JUSTIFICACIN
Al ser una malformacin frecuente en ortopedia cabe sealar que, en ocasiones la cadera
normal al nacimiento puede presentar anormalidades tardamente o que los sntomas,
signos y exmenes complementarios son de una presentacin muy poco apreciables para
hacer un diagnstico. Adems se acepta que con el tiempo se producen cambios con lo
que una cadera sub-luxable al pasar el tiempo puede estar luxada y que el pronstico
temprano de una displasia da mejores resultados teraputicos.
Por estas razones el diagnstico temprano no suele hacerse, y el tratamiento para un
diagnostico muy tardo generalmente suele ser quirrgico, el cual puede traer consigo
complicaciones peores que la patologa tratada. Por esta razn es muy importante
conocer los criterios de diagnstico, para no llegar a una intervencin quirrgica y as
prevenir las complicaciones post-quirrgicas.
4. MARCO TEORICO
El manejo quirrgico de la displasia del desarrollo de la cadera luxada es tcnicamente
demandante y existen varias opciones quirrgicas que han demostrado buenos
resultados. El plan quirrgico correcto debe escogerse en base a la necesidad de obtener
una reduccin estable con el mnimo riesgo de requerir ciruga subsecuente o de una
complicacin como la reluxacin o la necrosis avascular. Este trabajo se enfocar en el
tratamiento quirrgico de nios con una presentacin tarda de una luxacin y aquellos
que han fallado en el tratamiento ortsico como el arns de Pavlik. El proceso de toma de
decisiones, las indicaciones y las contraindicaciones para la ciruga sern comentados,
as como las tcnicas quirrgicas mismas. Se presentarn estrategias para optimizar los
resultados y minimizar las complicaciones y se presentar una discusin de los resultados
de esta estrategia.
Definicin
La displasia de cadera se refiere a las anormalidades del tamao, la forma, la orientacin
o la organizacin de la cabeza del fmur, el acetbulo o ambos.
Entonces podemos definir la displasia de cadera como un cuadro clnico de inicio variable,
es la alteracin anatmica de la articulacin coxo-femoral en el recin nacido, en donde la

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cabeza femoral permanece fuera del acetbulo al nacimiento o es inestable (puede
luxarse) en las primeras semanas de vida. Esto provoca que la cabeza femoral y el
acetbulo no se desarrollen normalmente.
La displasia acetabular se caracteriza por un
acetbulo inmaduro, aplanado, que puede
provocar la subluxacin o la dislocacin de la
cabeza femoral. En una cadera subluxada,

la cabeza del fmur est desplazada de su
posicin normal pero todava sigue haciendo
contacto con una parte del acetbulo. En la
cadera dislocada no existe contacto entre la
superficie articular de la cabeza femoral y el
acetbulo. La cadera inestable es la que se halla
en el acetbulo pero puede subluxarse o
dislocarse.

EPIDEMIOLOGA
Su incidencia global es controvertida, oscilando del 0.65 al 4 por cada 1000 RN vivos.
Sexo: ms frecuente en nias 3-8/1
Raza: Ms frecuente raza blanca que la negra es an mayor en japoneses e indios
americanos.
Lateralidad: 60% izquierda y 40% derecha, 20% del global bilateral.
En nuestro pas la incidencia es alrededor de 4 casos por cada 1.000 recin nacidos vivos
segn el SNIS-2004. En el Hospital del Nio "Ovidio Aliaga Ura" de la ciudad de La Paz,
la consulta por DDC representa aproximadamente el 10 % del total de las consultas
peditricas.
ETIOPATOGENIA
Se trata de un trastorno multifactorial.
1. Factores inestabilizadores:
- Factores Genticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y tambin
su mayor frecuencia en nias.
- Factores hormonales: respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud
ligamentosa.
- Laxitud ligamentosa: se relaciona con la laxitud ligamentosa familiar.
En nias suele haber un incremento a la respuesta a los estrgenos maternos, y en los
nios un patrn de hiperlaxitud familiar.

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2. Factores desencadenantes:
- Factores mecnicos: Posicin intrauterina anormal: con un mayor riesgo para las
nalgas completas completa (0.7%), nalgas incompletas (2%), y sobre todo en
nalgas con extensin de rodillas (20%).
- Factores relacionados con la posicin intrauterina son el oligohidramnios, el
tortcolis congnito, las deformidades de los pies y la primiparidad.
- Posicin extrauterina: se incrementa la incidencia con la colocacin de los
miembros inferiores en extensin y abduccin.

Adems los factores etiolgicos se pueden clasificar como:
- Prenatales: todos los relacionados con la postura (presentacin, primiparidad,
embarazo mltiple, entre otros)
- Postnatales o del entorno: incluyen la postura postnatal y las influencias climticas.
- Algunos factores actuaran tanto pre como post-natalmente, como por ejemplo la
laxitud, que a su vez se puede considerar como un factor gentico.
CLASIFICACIN
A. Luxacin tpica
Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se diagnostica con la
maniobra de Ortolani.
Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo mediante la
prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera
Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacin de la
cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica
mediante la maniobra de Barlow.
B. Luxacin teratolgica
Con frecuencia se usa como sinnimo de luxacin antenatal. Ocurre en el periodo fetal,
semanas antes del nacimiento, por lo que los cambios morfolgicos adaptativos estn
presentes en el recin nacido.
TRATAMIENTO
Tratamiento a partir de los 12 meses para adelante y como hablamos de en este caso en
la infancia (1 ao en adelante hasta 12 aos) consiste en:
reduccin abierta
osteotoma plvica
acortamiento femoral

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osteotoma derrotadota femoral.
Por tanto se hablara de los principales y lo que respecta de sus complicaciones el cual es
motivo del trabajo de investigacin.
Reduccin cerrada

En nuestra institucin las indicaciones para la reduccin cerrada se encuadran en uno de
dos grupos:
El primer grupo son aquellos nios con una cadera luxada que ha fallado en el
tratamiento con un arns de Pavlik por los motivos que sean; generalmente
esperamos a que el beb tenga al menos tres meses antes de proceder con una
reduccin cerrada por motivos anestsicos.
El segundo grupo son aquellos bebs que se presentan en forma tarda y quienes
ya no son candidatos a tratamiento con el arns de Pavlik, stos generalmente van
de los seis a los 17 meses de edad.
La luxacin se confirma por medio de un ultrasonido y generalmente obtenemos una
radiografa anteroposterior (AP) de pelvis en neutro y en rana para descartar una luxacin
teratolgica o una luxacin considerada muy alta que se consider mal candidato a una
reduccin cerrada.

Basta con decir que en estos casos est contraindicada la reduccin cerrada por el alto
ndice de necrosis avascular en el poco probable caso de que logre reducir la cadera.
Generalmente estas caderas son tratadas con reduccin abierta anteromedial, despus
de los ocho meses de edad. Otra contraindicacin relativa para la reduccin cerrada es
cuando las condiciones generales no lo permiten, es decir nios con falta de desarrollo o
con otras condiciones mdicas complicadas y en estos casos es mejor diferir el
tratamiento de la cadera hasta que las condiciones mdicas sean aceptables.

Tcnica

En el quirfano, el nio es colocado en una mesa
radiolcida bajo anestesia general, la mesa
radiolcida resulta muy til durante el
procedimiento, el cirujano debe siempre
supervisar y ser quien se asegure de la correcta
posicin de las caderas y nosotros contamos con
un tcnico de aplicacin de fibra de vidrio que
asegura la calidad de la aplicacin del molde. El
siguiente paso es realizar un examen bajo
anestesia, se confirma la luxacin por medio del
signo de Galeazzi y se procede a reducir con la
cadera en flexin y abduccin; una vez reducida
se valora el cono de seguridad. La zona segura de
Ramsey es bien conocida, pero se limita a
describir la estabilidad en el eje de aduccin-
abduccin, nosotros preferimos considerar el

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cono de estabilidad que incorpora los ejes de flexin extensin y de rotacin interna-
externa.

Con la cadera en 90 de flexin de la cadera (ntese que generalmente el muslo tiene que
estar significativamente ms flexionada para que la articulacin como tal quede a 90) se
mide la abduccin y aduccin mximas y el punto en el cual la cadera vuelve a luxarse,
despus se valora el eje de flexin- extensin, y en caderas muy inestables la extensin
mnima causa una reluxacin. La contribucin del los isquiotibiales es evidente si se
realiza extensin de la rodilla que provoca tambin reluxacin. Se confirma la reduccin
por medio de fluoroscopia y es nuestra experiencia que la artrografa no es til para la
evaluacin de una reduccin concntrica adems de que tiene ciertos riesgos que deben
ser identificados y explicados a la familia en el caso de que se quiera realizar, se han visto
casos de artritis sptica catastrfica por una artrografa adems del riesgo de una
reaccin alrgica y tambin se ha confirmado al mismo medio de contraste como un factor
mecnico que contribuye a la reluxacin al aumentar la presin intracapsular.

Una vez evaluada la cadera en forma completa se prepara y se viste quirrgicamente; en
el caso de que se haya determinado que la aduccin mxima para la estabilidad de la
cadera sea menor a 30 se procede a realizar una miotoma de los aductores.


Reduccin abierta y osteotoma de ilaco

En los aos 50 el Dr. Salter, un cirujano ortopdico peditrico en el Hospital for Sick
Children de Toronto, Canad, identific tres factores que contribuyen a la inestabilidad
cuando se realiza una reduccin abierta: la mala orientacin acetabular, la laxitud de la
cpsula y la contractura del iliopsoas y aductor
mediano. La tcnica que ser descrita a
continuacin no ha sido cambiada esencialmente
desde que l mismo describi el protocolo hace
ms de cincuenta aos.

La indicacin para realizar una reduccin abierta
y osteotoma de iliaco son tener una displasia del
desarrollo de la cadera luxada en un paciente
mayor a 18 meses de edad.6 Se puede agregar
un acortamiento femoral en los mayores de tres
aos para reducir la tensin que atraviesa la
articulacin.
Las contraindicaciones relativas para este
procedimiento son tener una edad mayor a los
nueve aos para casos unilaterales y seis aos
para bilaterales, tener incongruencia significativa
de la cadera, y tener procedimientos previos.
Una osteotoma no estabilizar a una cadera que
no tenga una reduccin inadecuada.

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La rigidez articular preoperatoria es una contraindicacin relativa, as como la luxacin
neuromuscular donde el defecto acetabular primario probablemente ser posterolateral en
lugar de la habitual que es anterolateral, en este caso una osteotoma de iliaco tipo Salter
empeorar la inestabilidad.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Las dos complicaciones ms devastadoras del manejo quirrgico de la displasia del
desarrollo de la cadera (DDC) son:

La reluxacin
Necrosis avascular (NAV).
Displasia Acetabular.

La NAV debe ser considerada siempre como una complicacin iatrognica, ya que no
ocurre nunca como parte de la historia natural de la DDC; sin embargo, inevitablemente
ocurrir en ciertos casos hasta en las manos ms experimentadas.

La reluxacin generalmente es causada por una falla en la tcnica quirrgica, por ello es
importante entender cmo prevenirlo. Estrategias para minimizar estas dos
complicaciones mayores sern discutidas a continuacin.

Reluxacin

La primera complicacin tcnica es la incapacidad para identificar el acetbulo verdadero,
esto ocurre cuando en luxacin establecida puede haber un pseudoacetbulo
superolateral muy bien formado. Para evitar esto se debe tomar mayor cuidado en
visualizar y liberar el psoas de la cpsula y realizar la capsulotoma medial completa. Se
debe poder pasar fcilmente un dedo a travs del acetbulo y hasta el aspecto medial del
muslo sin resistencia, hasta una
banda pequea pero residual de la
cpsula ser palpable, si se toman
estas medidas debe ser fcil
identificar el acetbulo real; tambin
resulta til la fluoroscopia para
confirmar la reduccin.

La tensin excesiva en la
articulacin puede ser causa de
NAV pero tambin puede llevar a
una reluxacin postoperatoria; en
nios mayores, generalmente por
arriba de los tres aos, es comn
requerir un acortamiento femoral; sin
embargo, una causa ms comn de

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reluxacin es sobre-acortamiento del fmur provocando una prdida de la tensin. Es casi
imposible alargar el fmur una vez que se ha acortado por lo que se recomienda ser muy
cuidadoso con esta parte del procedimiento. Es mucho ms fcil acortar ms que tratar de
alargar, tpicamente se requieren entre 8 y 10 mm de acortamiento y casi nunca ms de
15 mm. Si se realiza una desrotacin femoral se debe tener mucho cuidado de no
desrotar demasiado, dejar menos de 20 de anteversin y puede causar reluxacin.

La osteotoma del iliaco confiablemente proporciona 15 de cobertura anterior y 25 de
cobertura lateral si se realiza en forma adecuada. Los errores tcnicos como desplazar
proximalmente al fragmento del iliaco, provocan que el aspecto posterior de la osteotoma
se abra y por lo tanto no permite que el fragmento acetabular tenga la rotacin
anterolateral correcta, y en el peor de los casos provoca un alargamiento de la pierna sin
correccin angular cualquiera.
Amarrar las suturas de la capsulorrafia antes de desplazar la osteotoma plvica tambin
constituye un error, incluso se puede realizar el desplazamiento con la cadera luxada, ya
que la tensin en la capsulorrafia previo al desplazamiento de la osteotoma predispone a
un aflojamiento cuando la configuracin sea es cambiada. La tensin adecuada debe
obtenerse una vez realizados todos los cambios seos. Adems realizar la osteotoma
con la cadera luxada permite asegurarse de que no ha habido penetracin de la
articulacin con los clavos para fijar la osteotoma.

En los casos de displasia
acetabular extrema donde la
inestabilidad persiste despus
de la reduccin abierta, la
osteotoma y la capsulorrafia y
cuando todos las dems
cuestiones tcnicas han sido
resueltas se puede colocar un
clavo de fijacin pero siempre
en forma extraarticular. Se
coloca un clavo Kirschner del
trocnter mayor
superomedialmente hasta el
iliaco por encima del
acetbulo. El clavo nunca
debe atravesar la articulacin,
ya que puede provocar dao
articular por el movimiento permitido dentro del molde de fibra de vidrio. El clavo es
retirado a travs de una ventana en la fibra de vidrio a las cuatro semanas. Nunca se
debe dejar a la cadera con subluxacin al terminar un procedimiento primario, ya que
invariablemente tendr un mal resultado y cualquier ciruga subsecuente ser considerada
de salvamento.


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Antes de aplicar la espica el cirujano es responsable de controlar la extremidad al
transferir a la paciente de la mesa a una mesa de aplicacin
de espica, en este movimiento puede ocurrir una luxacin
inadvertida.
Despus de los 18 meses existe mucho menor potencial de
remodelacin acetabular y el defecto seo primario est del
lado acetabular y agregar la osteotoma del iliaco agrega
muy poca morbilidad a la ciruga.

Necrosis avascular

La necrosis avascular (NAV) es un evento iatrognico, ya
que no ocurre en la historia natural de la displasia de cadera
luxada. La NAV hasta en su forma menos severa puede
afectar la longevidad de la cadera y ha sido informada hasta
en el 43% de los casos de reduccin abierta. La NAV es
compatible con una buena funcin hasta la adolescencia y a partir de este momento la
cadera se puede volver sintomtica con rigidez, dolor y cambios degenerativos. La
incidencia de NAV se puede reducir a menos de 6% con el protocolo desarrollado por el
Dr. Salter.Esto identifica factores tcnicos que tienen un papel en desarrollo de la NAV.

Hay tres puntos que pueden ayudar a prevenir la NAV, primero se menciona la necesidad
de evitar la tensin excesiva, esto ya fue tratado en este artculo hablando del
acortamiento femoral excesivo y notar que la tenotoma del psoas y miotoma de
aductores. En nuestra institucin la reduccin abierta por un abordaje medial no se
considera como opcin por el riesgo de la NAV, especficamente la NAV tipo II que puede
no manifestarse hasta los cinco o siete aos postoperatorios cuando ocurre una fase de
crecimiento rpido.

La NAV tipo II es la ms difcil de manejar y puede llevar a morbilidad Finalmente la
aplicacin de la espica es muy importante, se debe evitar abduccin excesiva, existe
mucha informacin radiogrfica y por ultrasonido de que se disminuye el aporte
sanguneo de la cabeza femoral con la abduccin incrementada. No se puede permitir
ms de 50 de abduccin identificada por radiografa dentro de la fibra de vidrio, en casos
de reduccin cerrada siempre debe ser en la posicin humana.


Displasia acetabular

En la displasia acetabular, el
acetbulo es demasiado plano para
que el fmur se ubique dentro de
este y adems el fmur tambin
puede presentar una malformacin
en s mismo.


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Sntomas: La displasia acetabular generalmente se forma sin manifestar sntomas durante
la infancia ni en la adolescencia, aunque esto no siempre es as. El dolor comnmente
comienza a los 30 aos, segn el Instituto de la Cadera y la Pelvis del St. John's Health
Center en Santa Mnica, California. Normalmente hay estrs sobre el borde del
acetbulo, lo que produce artritis y fracturas debido a la presin.

Ocurrencia: La displasia acetabular aparece en uno de cada 1.000 nacimientos y se ve
ms a menudo en nias.

Tratamiento: Los procedimientos quirrgicos para curar la displasia acetabular incluyen la
artrotoma (incisin quirrgica), la osteotoma periacetabular (se reforma la articulacin
quirrgicamente) y artroscopa, durante la cual se introduce un dispositivo (artroscopio)
que tiene una luz para ver dentro de la articulacin y as realizar una ciruga menor. Los
procedimientos no quirrgicos involucran el estiramiento de los msculos mediante
fisioterapia, cambios en el estilo de vida como adelgazar, analgsicos y restriccin de la
actividad, segn el Hospital de Nios de Boston.

Advertencia: Si no se tratan, los sntomas de la displasia acetabular aumentarn con el
tiempo, dando como resultado una prdida gradual de la movilidad en la cadera y ms
dolor.

5. DISCUSIN
Conociendo que la displasia de cadera es una de las lesiones ms frecuentes en nuestro
medio, teniendo el predominio en el sexo femenino, decimos que es resultado de un
anormal desarrollo de la articulacin de la cadera durante los perodos antenatal, perinatal
y postnatal.
Para lo cual el diagnostico muy tardo generalmente suele ser quirrgico, el cual puede
traer consigo complicaciones peores que la patologa tratada.
El plan quirrgico correcto debe escogerse en base a la necesidad de obtener una
reduccin estable con el mnimo riesgo de requerir ciruga subsecuente o de una
complicacin como la reluxacin o la necrosis avascular.
Cuando hablamos de displasia acetabular decimos se La displasia acetabular se
caracteriza por un acetbulo inmaduro, aplanado, que puede provocar la subluxacin o la
dislocacin de la cabeza femoral, es decir es una cadera subluxada, la cabeza del fmur
est desplazada de su posicin normal pero todava sigue haciendo contacto con una
parte del acetbulo. En la cadera dislocada no existe contacto entre la superficie articular
de la cabeza femoral y el acetbulo. La cadera inestable es la que se halla en el acetbulo
pero puede subluxarse o dislocarse.
En los casos de displasia acetabular extrema donde la inestabilidad persiste despus de
la reduccin abierta, Se coloca un clavo Kirschner del trocnter mayor superomedialmente
hasta el iliaco por encima del acetbulo.
La necrosis avascular o osteonecrosis es una enfermedad debida a la prdida temporal o
permanente del flujo de sangre a los huesos. Esta falta de flujo sanguneo, en el caso de
la cabeza femoral puede ser extrasea ceflica (arterias retinaculares) en la necrosis

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postraumtica, o por procesos vasculares intraceflicos en las necrosis idiopticas. Sea
por una causa u otra, el hueso trabecular se necrosa, conduciendo, a menudo al colapso
de la articulacin. La necrosis avascular tambin se conoce como osteonecrosis, necrosis
isqumica, y necrosis asptica, y afecta a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es
ms comn entre los 30 y 40 aos.
La osteonecrosis es ms comn en la articulacin de la cadera. Se utilizan varios mtodos
para tratar la enfermedad . El ms comn es del reemplazo total de la cadera, por un
implante prosttico. Sin embargo, esto conlleva problemas que incluyen tiempos de
recuperacin largos y menores esperanzas de vida. Existe un tratamiento ms nuevo y
prometedor con un metal, en el que no se elimina todo el hueso, sino que se repara. En
ste, slo se retira la cabeza del fmur, a diferencia del reemplazo completo donde se
retira todo el cuello. Esta tcnica an est en estudio y experimentacin.
Otro tratamiento es la descompresin del ncleo, en que la presin del hueso interno es
aliviado al ser taladrado el hueso, insertndose una pieza de hueso vivo y un aparato
electrnico para estimular el crecimiento de nuevos nervios y dems.
Al hablar de reluxacin generalmente decimos que es causada por una luxacin
establecida puede haber un pseudoacetbulo superolateral muy bien formado. Para evitar
esto se debe tomar mayor cuidado en visualizar y liberar el psoas de la cpsula y realizar
la capsulotoma medial completa.

6. CONCLUSIONES
Encontramos que la correccin de la displasia o la subluxacin residual de la cadera en
nios de dos a ocho aos era mas predecible, con resultados radiogrficos normales, con
menor morbilidad y menos complicaciones, que en aquellos nios cuyas edades estaban
entre ocho y dieciocho aos.
El seguimiento a largo plazo es necesario para confirmar si la mejora en la anatoma y
funcin de la cadera que result de la correccin temprana de la displasia o subluxacin
residual, contina hasta la edad adulta.

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8. ANEXOS