UNISALUD

Cdigo: U-PR-16.005.001
Versin: 0.0
PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 1 de 9
PROCESO: GESTIN FINANCIERA SUBPROCESO: CENTRAL DE CUENTAS
1. INFORMACIN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO
OBJETIVO: Realizar la verificacin sistemtica de la pertinencia mdica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los
Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a
usuarios de UNS!"U#$
ALCANCE: %l procedimiento inicia con la radicacin de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con
la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolucin$ %ste procedimiento aplica para todas las sedes de UNS!"U# &'ogot, (anizales,
(edell)n y Palmira*$
DEFINICIONES
1. AUDITORIA DE CUENTAS MDICAS: %valuacin sistemtica de la factura o documento equivalente, para verificar la co+erencia entre los
servicios contratados, los efectivamente prestados y lo co,rado$
2. AUTORIZACIN: %s la formalizacin, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsa,le del pago para la Prestacin por la
PS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo esta,lecido entre las partes$
3. DEVOLUCIN: %s una No conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de servicios de salud e impide dar por presentada la
factura, durante la revisin preliminar$ "a entidad responsa,le del pago al momento de la devolucin de,e informar todas las diferentes causales de
la misma$
4. DOCUMENTO EQUIVALENTE: %l documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las
operaciones econmicas realizadas con no -,ligados a facturar E!"#"$"% "&'($"#&'%)
*. FOS+GA: .ondo de Solidaridad y /arant)a, 0uenta del (inisterio de la Proteccin Social, que mane1a los recursos del Sistema$
,. GLOSA: %s una No conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestacin de servicios de salud, +allada durante la
revisin integral$ Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud$
-. OPORTUNIDAD EN EL TR.MITE: Se considera trmite oportuno cuando la auditor)a de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente
entre UNS!"U# y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente$
/. PRESTADOR 01 SERVICO 01 SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de prctica
profesional que cuentan con infraestructura f)sica para prestar servicios de salud y que se encuentran +a,ilitados$ Para efectos del presente
decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren +a,ilitados$
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PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 2 de 9
2. IPS: nstitucin Prestadora de Servicios de Salud$
13. RESPUESTA A GLOSAS + DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la
glosa o devolucin generada por la entidad responsa,le del pago$
11. SERVICIOS DE SALUD: Son las actividades, intervenciones, procedimientos, suministros e insumos, que puede reci,ir un usuario durante la
atencin en Salud$
12. SGSSS: Sistema /eneral de Seguridad Social en Salud$
13. SMMLV: Salario m)nimo mensual legal vigente$
14. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o ,eneficiario de UNS!"U# (anizales, por servicios que utiliz y pag con sus recursos y que previa
auditor)a de la cuenta se consideran pertinentes$
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
D14&1"% 13115 233, S-/0
D14&1"% 4-4-5233-6 relaciones entre prestadores y pagadores
R1!%7$4'89 *2,1 23445$ (!PP-S
R1!%7$4'89 122* 5 1222, 6istoria 0l)nica$
R1!%7$4'89 3322 01 233/6 (inproteccin Social, Por la cual se reglamenta los 0omits 7cnico8cient)ficos y se esta,lece el procedimiento de
Reco,ro ante el .-S9/!$ Reglamentada por la Resolucin :;<5 de =>>?$
R1!%7$4'89 334- 01 2332, (inproteccin Social: @Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de env)o, procedimientos y trminos a
ser implementados en las relacin entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsa,les del pago de servicios de Salud, definidos en el
#ecreto 5;5; de =>>;$
A4$1&0% 33/ 5 2332 0omisin de Regulacin %n Salud, Se aclaran y actualizan integralmente los Planes -,ligatorios de Salud de los reg)menes
0ontri,utivo y Su,sidiado$
E!"#"$"% T&''($"#&'%, #&":4$7% ,1-, requisitos de las facturas$
A4$1&0%! N% 22/6 23,6 2,36 2/26 ; 33, del 0onse1o Nacional de Seguridad Social en Salud so,re medicamentos y aquellos que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan,
A4$1&0% 2,3 5 2334 017 C%9!1<% N#4'%9#7 01 S1=$&'0#0 S%4'#7 19 S#7$06 esta,lece el Rgimen de 0opagos y 0uotas moderadoras.
U9'>1&!'0#0 N#4'%9#7
A4$1&0% 332 5 233/? del 0onse1o Superior Universitario, @Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de co,ros de 7arifas de las
cuotas (oderadoras y 0opagos
A4$1&0% 324 5 233/ del 0onse1o Superior Universitario de la Universidad Nacional de 0olom,ia, por el cual se regula el funcionamiento de
UNS!"U#
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R1!%7$4'89 333 01 233/ de la Aunta #irectiva Nacional de la Universidad Nacional de 0olom,ia, por la cual se conforma y reglamenta el 0omit
7cnico 0ient)fico de UNS!"U#$
R1!%7$4'89 331 017 12 01 191&% 017 2313 de la Aunta #irectiva Nacional de la Universidad Nacional de 0olom,ia, por la cual se esta,lece la
pol)tica, nacional 7arifario de contratacin de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de 0olom,ia8
UNS!"U#$
CONDICIONES GENERALES:
%Bistencia de factura o documento equivalente formalmente radicado en medio f)sico y magntico$
%l instructivo de este procedimiento ser ela,orado por cada sede y de,er estar apro,ado por el Nivel Nacional 0omit de /estin de la 0alidad$
2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO
3
Reci,ir y verificar los
documentos de los
Prestadores de
Servicios de Salud$
Reci,ir facturas o documentos equivalentes, las
respuesta a glosas o devoluciones, presentados
por los prestadores de servicios de salud, en medio
f)sico y magntico$
Cerificar que cumpla con los requisitos de facturas
o documento equivalente$
V1& I9!"&$4"'>% @#&# A$0'"%&:# 01 C$19"#! MA0'4#!).
Calidar que la informacin entregada cumpla con
las especificaciones
V1& I9!"&$4"'>% @#&# A$0'"%&:# 01 C$19"#! MA0'4#!).
Si no cumple requisitos, devolver las facturas o
documento equivalente al Prestador para
correccin$
Cerificar facturas reci,idas
Cerificar con el representante de la PS y2o
Profesional, el listado y las facturas que se estn
radicando$ %n caso de encontrar inconsistencias
devolver las cuentas al prestador$
Drea
administrativa
y financiera
!uBiliar
administrativo
o quien +aga
sus veces
N2! N2!
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PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 4 de 9
2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO

V1& I9!"&$4"'>% @#&# A$0'"%&:# 01 C$19"#! MA0'4#!)
=
Radicar los
documentos de los
Prestadores de
Servicios de Salud
Sellar cada factura y2o cuenta de co,ro, las
respuestas a glosas o devoluciones, con el nEmero
de radicacin y fec+a en que se reci,e$
ngresar esta informacin en el SSS %PS
mediante lector de cdigo de ,arras$
Drea
administrativa
y financiera
!uBiliar
administrativo
o quien +aga
sus veces
Relacin
facturas
reci,idas:
f)sico y
magntico$
Registro
reci,o de
RPS
Registro de
devolucin
de facturas
o
documento
equivalente
.actura con
sello de
radicado y
No de
consecutivo
en el SSS
PS
SSS %PS
(dulo de
Radicacin
de cuentas
(dicas$
:
Solicitar informe de
cuentas Radicadas
Solicitar al rea de Sistemas, la realizacin del
informe peridico de las cuentas radicadas, del
(dulo de 0uentas (dicas del SSS %PS$
Frea
administrativa
y financiera
!uBiliar
administrativa
o quien +aga
sus veces
Registro
electrnico de
la solicitud
N2!
5
/enerar informe de
cuentas radicadas
%la,orar y %ntregar informe de cuentas radicadas
al !uBiliar !dministrativo$
Sistemas de
nformacin
Referente de
sistemas de
informacin
nforme
magntico de
0uentas
mdicas
Radicadas
SSS %PS
(dulo de
Radicacin
de cuentas
(dicas
<
%nviar cuentas para
evaluar
%nviar la totalidad de soportes f)sicos y magnticos
de cuentas radicadas al rea de !uditor)a de
Frea
administrativa
!uBiliar
administrativa
Registro de
facturas
N2!
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2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO
cuentas mdicas$
y financiera o quien +aga
sus veces
radicadas
G
Seleccionar cuentas
medicas
Separar las facturas por:
Prestador de Servicios de Salud$
#e acuerdo a s) requiere evaluar
pertinencia mdica o no$
!uditoria de
cuentas
mdica
!nalista o
quien +aga
sus veces
N2! N2!
; %valuar pertinencia
administrativa Cerificar por parte del analista o profesional:
-,1eto contractual y tarifas, adems
portafolio de servicio &cuando aplique*, de la
entidad Prestadora del Servicio de Salud$
0onstatar que lo presentado en las facturas
corresponda con lo realmente contratado con la
respectiva PS$
#ocumento original de la !utorizacin de
Servicios$ Si no eBiste autorizacin se efectEa
devolucin$
Hue los datos del paciente coincidan con
los datos de la autorizacin$ Si no coinciden se
efectEa devolucin$
Hue las tarifas correspondan a las
pactadas, si N- efectuar glosa total o parcial$
Hue se presenten los soportes de atencin
de acuerdo al !neBo 7cnico No$<, Soporte de
las facturas de la Resolucin :>5; de =>>?$
S' B#7"# #7=C9 !%@%&"1:
%fectuar glosa parcial o total$
Registrar las causales de devolucin
#evolver factura si la inconsistencia es
en los soportes administrativos$
!uditoria de
0uentas
(edicas
!uditor mdico
y2o !nalista
Registro de
liquidacin,
devolucin o
generacin de
glosas
N2!
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Cdigo: U-PR-16.005.001
Versin: 0.0
PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 6 de 9
2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO
#e no identificarse causales de devolucin
continuar con la actividad ?$
Para prestacin de servicios realizados en
el m,ito de Urgencias$
V1& I9!"&$4"'>% @#&# A$0'"%&:# 01 C$19"#! MA0'4#!)
?
%valuar pertinencia
mdica
Cerificar que los servicios efectivamente prestados,
correspondan a los requeridos por el usuario en
trminos de racionalidad tcnico8cient)fica$
Existe racionalidad tcnico cientfica en los
servicios prestados?
SI: 0ontinEe en la actividad 4$
NO: 0orresponde generar la /losa$
"o anterior de acuerdo al !neBo 7cnico No$G
(anual Inico de /losas, #evoluciones y
Respuestas$ Resolucin :>5; de =>>?$
Si la inconsistencia es en los soportes cl)nicos,
registrar las causales de devolucin y devolver
factura$
!uditoria de
0uentas
(edicas
!uditor mdico
y2o !nalista
Registro de
liquidacin,
devolucin o
generacin de
glosas
N2!
4
%ntregar resultado
evaluacin de la
pertinencia medica$
%ntregar las facturas auditadas, las glosas
generadas o devolucin de facturas al analista
encargado$
!uditoria de
0uentas
(edicas
!nalista
Registro de
relacin de
facturas
auditadas
N2!
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Cdigo: U-PR-16.005.001
Versin: 0.0
PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 7 de 9
2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO
3>
Reci,ir facturas
auditadas para trmite
Reci,ir las facturas auditadas, dar trmite para
pago$
J%Biste glosaK
NO: 0ontinEe con actividad 35$
SI: #eterminar si la glosa es total o parcial, segEn
registro de relacin de facturas auditadas$
G7%!# T%"#7: #evuelva la factura y comunique a
la PS la glosa generada$
G7%!# P#&4'#7: Realice actividad 35 y
comunicar a la PS la glosa generada$
Radique la respuesta a glosas o devoluciones$
Drea
administrativa
y financiera
!uBiliar
administrativa
o quien +aga
sus veces
Registro de
liquidacin,
devolucin o
generacin de
glosas
N2!
33
Reci,ir la respuesta a
glosas
Una vez se reci,a la respuesta glosa se repetirn
las actividades del procedimiento del 3 al 3>$
3=
!nalizar las
aclaraciones o
respuestas a glosas o
devoluciones
!nalizar las respuestas de glosa o devolucin, en
los trminos de la norma$
!valar los valores a pagar que soporten las PS y
de1ar en firme las glosas que se esta,lezcan como
definitivas$
!uditor)a de
0uentas
(dicas
!uditor mdico
.ormato de
liquidacin,
devolucin o
generacin de
glosas
N2!
3:
0onciliar glosas no
resueltas 0onciliar los saldos de las facturas entre Unisalud
y el representante de la nstitucin Prestadora de
Servicios de Salud$
Suscri,ir el acta de conciliacin y avalarla a travs
!uditor)a de
0uentas
(dicas
!uditor mdico !ctas de
conciliacin
N2!
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Cdigo: U-PR-16.005.001
Versin: 0.0
PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 8 de 9
2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE
REGISTROS
SISTEMAS DE
INFORMACIN
O
APLICATIVOS
DEPENDENCIA
O UNIDAD DE
GESTIN
CARGO +5O
PUESTO DE
TRABAJO
de la firma$
35
%ntregar para pago
%ntregar las facturas auditadas, los soportes y las
actas de conciliacin para realizar el procedimiento
de pago$
!uditor)a de
0uentas
(dicas
!nalista
.ormato de
entrega de
facturas
auditadas
N2!
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Versin: 0.0
PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS Pgina 9 de 9
ELABOR
3$ 0laudia Ur,ina Nieto &'ogot*
=$ %l,a Roa PeLa &'ogot*
:$ %dgar /utirrez 0e,allos
&(anizales*
5$ /loria %no+e Ram)rez 'otero
&(anizales*
<$ Aos "uis .alcn Prasca
&(edell)n*
REVIS
1D R1>'!'89
3$ (arqueza 'ozn Prez &'ogot*
=$ Sergio 6idalgo /mez &(anizales*
:$ Ao+n Aairo -rozco &(edell)n*
5$ /loria 9asm)n (es)as &Palmira*
2D R1>'!'89
3$ Aavier Surez
=$ Fngela Fngel
:$ %l,a Roa
5$ 0laudia Ur,ina Nieto
<$ 6elena -spina
G$ "orena Romero
APROB 0omit de /estin de la 0alidad
CARGO
3$ Profesional 0uentas (dicas
=$ (dica 0oordinadora !uditor)a
0uentas
:$ !sesor 0alidad
5$ Aefe !dministrativa
<$ 0oordinador 0onta,ilidad
CARGO
1D R1>'!'89
#irectores Sede
2D R1>'!'89
3$ Profesional de 0alidad
=$ Profesional 0uentas (dicas (dica
:$ 0oordinadora !uditor)a 0uentas
5$ !sesor 0alidad !seguramiento
<$ Profesional de 0alidad
G$ !sesora Nodo Nacional UN S(%/%
CARGO 0omit de =>3>
FECEA %nero de =>3> FECEA .e,rero =G de =>3> y marzo 3= de =>3> FECEA 3G de marzo de =>3>