FICHA FAMILIAR

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DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:
RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Celular o
Telefono

Referencia:
rea de Residencia
(Marcar con una X)

Urbano Rural
Tiempo de residencia en el
domicilio actual

Tiempo que demora en
llegar al EESS

Minutos Horas
Donde vivieron antes
Medio de Transporte
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrnico

II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA
RESPONSABLE
RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
DIA MES AO EJECUTADA AUSENTE
RECHAZO
ABANDONO
DIA MES AO















N

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes Ao
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
N NOMBRES APELLIDOS
EDAD Y
SEXO
DNI
FECHA
NAC.
P
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SEGURO
MEDICO
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X
)

Idioma predominante
de la familia

Etnia / Raza
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N),
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CO),
Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (1),
Inicial (2), Primaria Completa (3), Primaria
Incompleta (4), Secundaria Completa (5),
Secundaria Incompleta (6) y Superior
Universitaria (7), Superior No Universitaria (8).
CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilado (J), Estudiante (E).

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SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)





































































SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:













MUJER
HOMRE
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
DIVORCIO
CION
MATRIMONIO
FALLECIDO (A)
ABORTO
INDUCIDO
NATIMUERTO (A)
FECHA DE ELABORACIN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________
HOMRE
MUJER
EMBARAZO
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
SEPARACIN
CION
MATRIMONIO
DIVORCIO
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
ABORTO
ESPONTANEO
CICLO VITAL FAMILIAR
Marcar
con X
TIPO DE FAMILIA
Marcar
con X
ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,
organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMLIA EN FORMACIN:
Pareja que aun no tiene hijos
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos


















UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos,
y parientes en la 3ra generacin

Con nacimiento del 1er hijo
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
parientes como tos, sobrinos, etc.
Con hijo en edad pre - escolar
Con hijo en edad escolar
Con hijo adolescente
D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos

Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.

E. RECONSTITUDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.

D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno).

F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
de amigos, hermanos, etc.


V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIO (0 11 aos)
Fecha:
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
Fecha:
ETAPA JOVEN (18 a 29 aos)
Fecha:
ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)
Fecha:
ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
Fecha:
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Recin Nacido (< 28 das) Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional
Nio sin CRED Sin evaluacin riesgo CV Sin evaluacin riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluacin mental
Recin Nacido de parto
domiciliario

Sin evaluacin del
desarrollo psicosocial

Sin evaluacin del
desarrollo psicosocial

Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT

Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT

Nio < 6 meses sin LME
adecuada

Sin evaluacin de la
agudeza visual y auditiva

Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT

Sin identificacin de
factores de riesgo de ET

Sin identificacin de
factores de riesgo de ET

Nio con vacunas
incompletas

Sin evaluacin del
desarrollo sexual

Sin identificacin de
factores de riesgo de ET

Sin identificacin de FR de
Enfermedades Ocupac.
Dependencia parcial o total
Sin evaluacin
odontolgica

Sin evaluacin
odontolgica

Sin evaluacin
odontolgica

Sin evaluacin
odontolgica

Sin evaluacin
odontolgica

Sin sesiones de
estimulacin temprana

Sin evaluacin fsica
postural

Sin identificacin de
problemas renales

Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual

Dficit visual y/o auditivo
Vacunas incompletas
Nio de 35 meses sin
suplemento de Hierro
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
anual (hasta los 65 aos)

Nio de 5 ao sin
suplemento de Vitamina A

Participacin en
pandillas/delincuencia

Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual

MER/HER sin Planificacin
Familiar

Mujer sin Mamografa
bianual (hasta los 69 aos)

Sin exmenes de
laboratrio: Parasitos,
RPR, Hb, GyF, TSH

Problemas de conducta
y/o alimentacin

MER/HER sin
Planificacin Familiar

Mujer 45 /Hombre 35 sin
examen de colesterol

Mujer/Hombre sin examen
de colesterol

Desercin escolar/bajo
rendimiento escolar

Desercin escolar/bajo
rendimiento escolar

Participacin en
pandillas/delincuencia

Mamografa bianual a partir de
los 50 aos

Mujer/Hombre sin prueba
sangre oculta en heces.

Sin identificacin de
problemas visuales y
auditivos

Conducta sexual de
riesgo
Conducta sexual de riesgo
Hombre >50 sin evaluacin de
Prstata

Hombre sin evaluacin de
Prstata

LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escuela
Iglesia
Familiares
FAMILIA
Amigos y vecinos
Instituciones Comunitarias (municipio,
clubes, ONG, etc.)
Trabajo
EESS (MINSA,
ESSALUD, etc.)
Programas
Sociales

DISCAPACIDAD (Fecha: )
GESTANTE
(Fecha: )
Colocar
N
FAMLIA (Fecha: )
En sus actividades diarias tiene limitaciones de
forma permanente para...
Colocar
N
Cul es el origen de
esta(s) limitacin(es)?
Colocar
N
RIESGOS
Colocar
N
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas

Gentico / congnito / de
nacimiento

Sin vigilancia nutricional
Integrante con malas pautas de crianza o
convivencia

Integrante con mala comunicacin intrafamiliar
Ver, an usando anteojos Enfermedad crnica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrs del cuidador
Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de
seas u otros

Enfermedad laboral
Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)
Integrante vctima de Violencia (fsica,
psicolgica, de gnero), abuso sexual, abandono.

Or, an usando audfonos
Accidente comn en el o
fuera del hogar

Sin Psicoprofilaxis
Intento de suicidio de algn miembro de la
Familia

Entender o aprender Accidente de trnsito Sin evaluacin Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
sustancias ilcitas

Relacionarse con los dems, por sus
pensamientos, sentimientos, emociones o
conductas
Accidente laboral Sin Plan de Parto
Violencia familiar

Vacunas incompletas
Integrante con prob. de ansiedad o depresin
Otros
Algn miembro tiene tos ms de 14 dias/ fiebre/ prdida de peso: Colocar N OBSERVACIONES

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
INGRESOS
FAMILIARES
Marcar
con X
TENENCIA DE
LA VIVIENDA
Marcar
con X
TIPO DE VIVIENDA
Marcar
con X
MATERIAL DE
PAREDES
Marcar
con X
MATERIAL DEL
PISO
Marcar
con X
MATERIAL DE
TECHO
Marcar
con X
Menos de 750 NS Propia Vivienda unifamiliar Madera, estera Madera Calamina
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Barro Madera y barro
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
Vecindad, quinta, choza,
cabaa

Noble (Ladrillo y
cemento)

Noble (Ladrillo y
cemento)

Noble (Ladrillo y
cemento)

De 1401 a 1800 NS
Alquilada, Alquiler
venta

Local no destinada para
habitacin humana

Quincha, piedra con
barro
Tierra
Estera, tejas, paja,
hojas

De 1801 a ms NS Otros Otros Otros Otros Otros

CONSERVACION
DE ALIMENTOS
Marcar
con X
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Marcar
con X
N DE PERS X
DORMITORIO
Marcar
con X
VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS:
NO ( ), SI ( )

DESCRIBIR:_______________________________________
_________________________________________________
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:

SI ( ), NO ( )
Al aire libre Lea, carbn De 4 miembros a mas
Refrigeradora Bosta De 1 a 3 miembros
Otros Gas, electricidad

SERVICIOS
Marcar
con X
AGUA DE
CONSUMO
Marcar
con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO
Marcar
con X
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA
Son adecuados la ... SI NO
Telfono Red pblica
Internet, Cable Red propia
TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
VACUNAS Depsitos de agua no tapada Higiene y ambiente
Eltrico Cisterna, pozo SI NO Lluvias, inundaciones Nutricin y alimentacin saludable
Agua, desague Rio, Acequia Domsticos (perro, gato,
aves de corral)

Vectores (mosquitos, zancudo
roedores, etc).
Salud sexual y reproductiva
Otros Otros
DISPOSICIN DE
BASURA
Marcar
con X
ELIMINACIN
DE EXCRETAS
Marcar
con X
No domsticos
(cabras, carneros,
cerdos, vaca, cuy)

Sin alumbrado pblico, pistas
no asfaltadas.

Habilidades para la vida
Carro recolector Aire libre Cultura de paz y buen trato
A campo abierto Acequia, canal Derrumbes, huaycos Actividades fsicas
En un pozo, al ro Bao pblico
Convive com los animales dentro
de la vivienda
SI NO
Basural junto a la vivienda.
Prevencin de enfermedades
prevalentes

Se entierra, quema Bao propio
Otros Otros Rudos, Humos o vapores. Seguridad val y cultura de transito



VII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
OBSERVACIONES
1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL
POR ETAPA DE VIDA
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA ../../ ../../.. ../../ ../../..























2. ESTILO DE VIDA SALUDABLE

HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabn y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin complementaria
Consume leche o derivados, etc.)


ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)

SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
(Maternidad saludable, Prevencin del embarazo no deseado,
del cncer crvico-uterino y mamario, de las ITS/HIV/SIDA)
















EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
OBSERVACIONES
../../ ../../.. ../../ ../../..
3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separacin de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada eliminacin de excretas,
habitaciones con buena ventilacin, buenas
condiciones de Infraestructura, adecuado espacio
para crianza de animales, adecuada eliminacin de
basuras etc.









4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN
LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO

(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la unin
entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento tico, la disciplina y el seguimiento
de reglas, la participacin en actividades sociales y
de recreacin, los hijos ayudan en la solucin de
problemas del hogar, Buena comunicacin familiar,
etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA
(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cmo lograrlos, etc.)













OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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