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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA


ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERA TURNO VESPERTINO
HOJA DE VALORACIN INICIAL DE ENFERMERA PARA LA PRCTICA
CLNICA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERA II
FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre___________________ Edad_____ Sexo______ Ocupacin__________________
Escolaridad________________________________ Estado Civil_____________________
Fecha de ingreso al hospital___________ Hora___________ Das de estancia__________
Servicio_________________________________________ No. de cama_______________
ANTECEDENTES:
Alergias: No ______ Si______ Cual (es)_______________________________________
_________________________________________________________________________
Cirugas: No_____ Si____ (especificar tipo de ciruga y fecha de realizacin)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Padece otras enfermedades diferentes a la actual? No_________
Si_________
Cul(es)? y Desde cuando?
1.________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
Qu tratamiento(s) recibe?
Medicamento
Prescripcin
Fecha y hora de la ultima dosis

Diagnstico (s) de ingreso:


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Anotar el tratamiento mdico actual.
Medicamento

Prescripcin

Fecha y hora de la ultima dosis

PATRN I
PERCEPCIN-MANEJO DE SALUD
1. Cmo percibe su estado de salud?

6. Usted fuma? Si____ No_____


Desde cundo fuma?
# de cigarrillos al: da__ semana ___ mes___

Observar y describir sus actitudes:

2. Qu actividades realiza que considere le


ayuden a mantener su salud?

7. Toma bebidas alcohlicas? Si____ No____


Desde cundo bebe?
Cuntas veces bebe a la: sem._____ mes____
Cundo bebe llega a la embriaguez?
Si_____ No______ A veces_______

3. En que casos acude usted al mdico?

8 Alguna vez ha consumido drogas?


Si______ No______
Cul fue la razn?
Actualmente consume alguna(s) droga(s)?
Si_______ No______
Cul(es)?

4. Con que frecuencia se baa y se cambia de


ropa?
Bao__________ Cambio de ropa__________
Observar y describir calidad del aseo corporal:

9. Le han dado suficiente informacin acerca de


su enfermedad y del plan de tratamiento?

5. Cuntas veces al da se lava los dientes?

10. Le ha costado trabajo adaptarse al


tratamiento? Si______ No______

Observar y describir calidad del aseo dental:


En qu aspectos?
Cules han sido las razones?

PATRN II
NUTRICIONAL METABLICO
1. Cuantas comidas acostumbra al da?
9. Situaciones que alteran el apetito:
1___ 2____ 3____ Mas de 3 ____
Nusea ___Vmito____ Regurgitacin ____
2. En qu lugares acostumbra comer?
Lesiones en boca ______ Disminucin del
____________________________________
gusto_____ Dolor abdominal______
3. Que tipo de lquidos acostumbra beber y la
cantidad al da.
Agua natural_____
Cantidad?_______
Agua de frutas____
Refresco_________
Otro_____________
4. Ha notado cambios en su peso en los ltimos
6 meses?
Si_____ No______
Kgs. ganados___________
Kgs. perdidos___________
5. Apetito:
Conservado_____ Disminuido_____
Aumentado______
6. Dificultad para deglutir:
Si______ No______
Slidos_______
Lquidos______
7.Masticacin:
Dificultad Si______ No_______
Causa (s)____________________________
____________________________________
____________________________________
8. Estado dental:
Caries Si____ No_______
No. de piezas___________
Piezas ausentes Si_____ No_______
No.____________
Prtesis Si_____ No_______
Totales____ Parciales____
Fijas_____ Removibles________

10. Suplencia: Gastroclisis _____ Gavage_____


Gastrostoma______ NPT_____
11. Observar en el paciente:
Cantidad de alimentos consumidos ___%
Rechazo____ Aceptacin______
Razn (es)___________________
___________________________
___________________________
Adelgazamiento_____ Sobrepeso_____
Hidratacin:
Piel :
Mucosa oral:
Hidratada_____
Hidratada_______
Reseca_______
Reseca_________
Cabello:
Resequedad ____
Desprendible con facilidad y en gran
cantidad_____
Uas:
Quebradizas_____ Con manchas______
12. Somatometra:
Peso________ Talla_______ IMC_________

PATRON III
ELIMINACIN
URINARIA
1. La persona presenta algn dispositivo para
la eliminacin de orina?
SI_____
Cul?:
Sonda a permanencia________
Derivacin urinaria ________
Dilisis peritoneal__________
Hemodilisis______________
En caso de tener sonda a permanencia,
ha presentado alguna de las siguientes
manifestaciones?:
Dolor_____ Tenesmo______ Ardor______
Fuga de orina_____ Sangrado uretral_____
2. Si NO presenta dispositivo para la
eliminacin de orina:
Nmero. de micciones en el da________
Al miccionar presenta?: Disuria______
Nicturia_____ Tenesmo_____ Urgencia_____
Incontinencia______ Retencin_____
Suplencia parcial: Orinal_____ Cmodo_____
Paal______
3. Se le estn aplicando diurticos?
Si_____ No_____
Cules?

INTESTINAL
1. Anterior a la hospitalizacin, Cuntas veces
defecaba al da?__________
2. Presentaba estreimiento?
Si______ No______
3. Actualmente, Cuntas veces defeca al da?
___________________________________
Al defecar presenta alguna de las siguientes
situaciones?
Esfuerzo _____ Dolor______ Urgencia ____
Diarrea___ Incontinencia____ Sangrado____
Suplencia parcial: Cmodo_____ Paal_____
4. Observar y describir:
Irritacin perianal_____
Fisuras rectales_______
Hemorroides_________
Flatulencia___________
Timpanismo__________
5. La persona presenta alguna alternativa para
la eliminacin, como:
Colostoma: Si ________ No_______
Ileostoma: Si_________ No________

6. Describir las caractersticas macroscpicas


de las heces:
Color________________________________
______________________________________ Olor_________________________________
Consistencia__________________________
4. Observar y describir las caractersticas
Cantidad_____________________________
macroscpicas de la orina:
Cantidad de orina en 24 horas_____________ Presencia de :
Oliguria_____ Poliuria_____ Polaquiuria_____ Sangre fresca____ Acolia____ Mucoide____
Esteatorrea_____ Tenesmo_____
Anuria______
Color:________________________________ Melena______ Fecalitos______
Aspecto:______________________________
Elementos agregados:
Hematuria______ Piuria______ Coluria______

PATRN IV
ACTIVIDAD-EJERCICIO
Observar en la persona:
1. Cantidad de energa para movilizarse:
Suficiente____Debilidad_____Astenia______
2. Problemas:
Articulares Si____ No____
Cual (es)_____________________________
Sitio (s)_____________________________
Dificultad (es)que provoca______________
____________________________________
Musculares Si ____ No____
Cual (es)_____________________________
Sitio (s)_____________________________
Dificultad (es)que provoca______________
____________________________________
Parlisis Si____ No____
Sitio (s)_____________________________
Dificultad (es)que provoca______________
____________________________________
3. Marcha: Inestable_____ Estable ______
Razon______________________________
4. Equilibrio: Inestable____ Estable______
Razon______________________________
5. Funcin respiratoria:
Frec. X min_____
Disnea____ Ortopnea_____ Taquipnea______
Polipnea_____ Lapsos de Apnea _______
Presencia de Tos : No_____ Si_____
Caractersticas__________________________
Secresiones bronquiales: No ____ Si_____
Bronquio der. ___ Bronquio Izq. ___ Ambos__
Caractersticas__________________________
Dificultad para expectorar No____ Si_____
Campos pulmonares: (indicar hemitorax)
Despejados____________________________
Estertores_____________________________
Sibilancias_____________________________
Roce pleural____________________________

Medidas de apoyo respiratorio:


Oxigeno: No____ Si____ Aditamento________
______________________________________
_____ Ventilador mecnico______
Traqueostoma _____ Otro _____________
5. Identificar modificacin de los signos vitales
con la actividad:
-Pulso/ frecuencia cardiaca
Bradicardia ___Taquicardia ___Arritmia ____
-Tensin arterial
Hipotensin _____ Hipertensin _____
- Respiracin
Taquipnea_____ Disnea _____ Cianosis _____
Ortopnea ____ Respiracin por la boca _____
6. Observar datos de intolerancia a la actividad,
como:
Desvanecimiento ____ Palidez ____
Sudoracin ____
Debilidad ___ Cefalea ____
7. Identificar si la persona tiene

Percibir en el paciente su capacidad para:


Actividad
0
1
2
3
4
5
Comer / Beber
Bao, aseo dental, afeitarse
Vestirse / Arreglo personal
Uso del WC
Movilizarse en cama
Trasladarse cama silla y viceversa.
Ambulacin
0 = Independiente.1 = Uso de un aparato de apoyo ( muletas, bastn, andadera, frula/cors,
silla de ruedas, orinal, otros.2 = Ayuda de otra persona enfermera (o), familiar, camillero,
otro). 3 = Ayuda de enfermera (o) y otras personas (camillero, familiar). 4 = Solo requiere
de supervisin. 5 = Es totalmente dependiente o incapaz de realizarlo solo.
PATRON V
REPOSO-SUEO
1.Antes de la hospitalizacin:

3. El estar hospitalizado le ha modificado sus


horas de sueo?

Cuntas horas acostumbraba dormir?________


No____ Si_____
Presentaba problemas para conciliar el sueo?
Cmo se han modificado?
Si_____ No_____
Acostumbraba tomar siesta durante el da?

Por qu?

No______ Si______ Cunto tiempo?_________


2.Habitualmente que cosas hace para poder
dormir?

4.Se siente descansado despus de dormir?


Si____ No____
Observar en la persona:
Cansancio______Bostezo_______
Dormitar durante el da__________
Irritabilidad_______ Ojeras_______
Otro___________________________

PATRON VI
COGNITIVO-PERCEPTUAL
1. Estado mental:
Alerta ____ Somnoliento ____Confuso _____
Etupor ____ Coma ____ Afasia ____

7. Presenta algn malestar: Si ____ No _____


Factores que lo causan ___________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

2. Lenguaje:
Normal ___ Incoherente ___ Incongruente ____
Dislalia ____ Disartria ____ Balbuceo ____
8. Presenta dolor: Si _____ No ____
Localizacin____________________________
3. Capacidad auditiva:
______________________________________
Normal _____
Tipo__________________________________
Alterada _____
Frecuencia_____________________________
Hipoacusia: Derecha ____ Izquierda ____
Intensidad ( escala de 0 10)______________
Sordera: Derecha____ Izquierda ____
Factores desencadenantes_________________
Usa aparato de correccin: Si ____ No ____
______________________________________
______________________________________
4. Capacidad visual:
______________________________________
Normal _____
Factores mitigantes______________________
Alteracin de la agudeza visual _____
______________________________________
Derecha____ Causa ____________________ ______________________________________
Izquierda____ Causa ____________________ ______________________________________
Usa medio de correccin Si ____ No ____
Tipo: Anteojo ____ Lente de contacto _____
9. Comunicacin que estable con:
Ceguera: Si ____ No ____
Familiares
Personal de salud
Derecha _____Causa ____________________ Actitud abierta ____ Actitud abierta ____
Izquierda____Causa_____________________ Actitud reservada ____ Actitud reservada___

Prtesis ocular: Derecha ____ Izquierda _____ Actitud cerrada ____

Actitud cerrada ____

6. Perdida de la sensibilidad de alguna parte


corporal:
Si ____
No ____
Parte (es) corporal (es ) __________________
_____________________________________
_____________________________________
Tipo:
Dolor __Tacto ___Presin__Temperatura ___

PATRN VII
AUTO PERCEPCIN-AUTO CONCEPTO
1. Como se describe a s mismo_____________ 7. En algn momento ha perdido la esperanza
______________________________________ de seguir adelante? No___ Si____
______________________________________ Por qu?_______________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
2. La mayor parte del tiempo usted:
______________________________________
Se siente bien consigo mismo ______
______________________________________
No se siente bien consigo mismo______
Por qu?______________________________ 8. Observar en la persona:
______________________________________ Postura y contacto visual:
______________________________________ Se mantiene
______________________________________ De frente y con la vista al frente del
______________________________________ entrevistador_____
3. La enfermedad le causado cambios en su
Encorvado y mira hacia los lados ______
forma de pensar hacia s mismo o hacia su
Encorvado y con la mirada hacia abajo____
cuerpo? No ___ Si___
Por qu?_______________________________ Voz y conversacin
______________________________________
______________________________________ Contesta con soltura y su voz es firme_______
______________________________________ Contesta con reserva y baja el tono de voz
4. Ha tenido cambios en su cuerpo?
constantemente_________
No____ Si ____
Contesta en voz baja y en ocasiones con gestos
Cuales?
y muecas_________
______________________________________ Se niega a contestar________
______________________________________

______________________________________
______________________________________
________________________________
5. Ha tenido cambios en las cosas que puede
hacer?
No____ Si_____ Cuales?
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
________________________________
6. Como se siente en este momento con estos
cambios?
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Actitud hacia la entrevista


-Relajado y en actitud abierta________
-Datos de nerviosismo, como morder las uas,
mover una mano o una pierna, frotarse las
manos , rascar una parte del cuerpo, preguntar
si ya va a acabar la entrevista, etc._________
-Muestra indiferencia________
-Rechaza la entrevista________

PATRON VIII
ROL. RELACIONES
1.Quines integran la familia con la que vive
actualmente?___________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Cmo considera su relacin con su familia?
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. En el pasado, ha ocurrido algn problema
familiar que le haya sido difcil de manejar?
No_____ Si______
Cul?________________________________
_____________________________________
_____________________________________

6. Su familia u otras personas dependen de


usted para alguna cosa?
No_______

Si_______

Quines?______________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
En que aspectos dependen de usted?________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
7. Qu cambios se han experimentado en su
familia a consecuencia de su situacin de salud?
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Cmo lo solucion?____________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

______________________________________
______________________________________

4. Tiene familiares, amigos o vecinos cercanos


en quienes pueda confiar?
No______

Si______

Quin(s)?_____________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

PATRON IX
SEXUALUDAD- REPRODUCCIN
1.Tiene vida sexual activa?

5. En caso de mujeres:

Si______ No______

Se ha realizado la Prueba de Papanicolaou?

2.Utiliza algn mtodo de Planificacin


Familiar?

Si____

No____

Con que frecuencia se la realiza?_____________


Si______ No______
Cundo se realiz la ultima?_________________
Cul?_______________________________
Se realiza usted el auto examen de mamas?
3. Su enfermedad le ha generado alguna(s)
preocupacin(es) por su sexualidad?

Si_______

Si______

Con que frecuencia lo realiza?_______________

No_______

Por qu?____________________________
____________________________________
____________________________________

No_______

6. En caso de hombres:
Se ha practicado el examen de prstata?

____________________________________
____________________________________
____________________________________

Si_______ No_______
Hace cuanto tiempo se lo realiz?____________

4.Conoce como se previenen las ETS?


Qu resultados present?___________________
________________________________________

Si_____ No______
Cmo?_____________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

PATRN X
TOLERANCIA MANEJO DEL STRESS
1.Habitualmente como es su reaccin ante los 4. Qu esta haciendo en este momento para
problemas?
sobrellevar la enfermedad y la hospitalizacin?
_______________________________________
Pierde totalmente el control______
_______________________________________
Se confunde y no sabe que hacer______
_______________________________________
Le cuesta trabajo tomar decisiones_____
_______________________________________
Analiza la situacin y luego acta______
_______________________________________
_______________________________________
2. Frecuentemente usted se siente tenso?
Observar en la persona:
Si______ No______
Ansiedad______ miedo_____Alejamiento_____
3.qu preocupaciones ha despertado en usted Tristeza______Agresividad_____ Enojo_______
la enfermedad y la hospitalizacin?
Insomnio_____Desesperanza____ Anorexia____
____________________________________ Negacin al tratamiento_____
____________________________________ Suspicacia sobre los cuidados y tratamiento_____
____________________________________ Mantener siempre prendida la luz_______
____________________________________ Demanda excesiva de compaa________
____________________________________ Demanda excesiva de cuidados_________
Actitudes para llamar la atencin________

PATRON XI
VALORES CREENCIAS
1.qu tipo de religin profesa usted?
____________________________________
____________________________________
2. Su estancia en el hospital le ha puesto en
conflicto con su religin?
No_____ Si_____
Por qu?
___________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

3. Existe alguna forma en que le pueda apoyar?


No_____ Si_____
Cul?
______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________