Termo de Opo do Participante

Perda de Vnculo com a Instituidora/ Averbadora

Planos PME e Simplificados
Sul Amrica Seguros de Vida e Previdncia S.A - Rua Pedro Avancini, 73 Cep.: 05679-160 - So Paulo - SP - Central de Atendimento : DDG 0800 7705506 - CNPJ: 01.704.513/0001-46
Cdigo do Plano

Matrcula SulAmrica

N da Proposta

Instituidora

Participante

CPF / DV

Data de admisso

Data de Demisso

Telefone

Na qualidade de participante do plano SulAmrica Previdncia e em virtude de ter perdido o vnculo com a Instituidora/ Averbadora, venho
livremente declarar minha opo com relao ao referido plano, obedecendo-se as clusulas previstas no respectivo contrato.
Solicito o cancelamento do plano SulAmrica Previdncia e o resgate das contribuies.
Para a efetivao do resgate, o participante dever preencher o formulrio de Solicitao de Resgate.
Solicito o cancelamento do plano SulAmrica Previdncia e a portabilidade das contribuies, para o
seguinte plano:
Plano

Processo SUSEP n

EAPC

Para a efetivao da portabilidade, o participante dever preencher o formulrio de portabilidade, neste caso entrar em contato com a
Central de Atendimento da SulAmrica Previdncia no 0800 770 5506.
Desejo continuar no plano SulAmrica Previdncia.
Nesta hiptese, o Participante passar a relacionar-se diretamente com a Sul Amrica Seguros de Vida e Previdncia S.A, sendo as
contribuies realizadas atravs de boleto bancrio ou dbito automtico em conta corrente, assumindo os custos necessrios sua
manuteno individual.
Manter as contribuies relativas ao Benefcio de Aposentadoria.
Manter as contribuies relativas ao Benefcio de Aposentadoria e ao Benefcio de Risco.
Valor Mensal da Contribuio:
Contribuio para Aposentadoria
R$
Contribuio para Risco
Penso ao Cnjuge: R$
Penso aos Menores: R$
Penso por Prazo Certo: R$
Renda por Invalidez: R$
Peclio por Morte: R$
Forma de pagamento das contribuies:
Boleto Bancrio
Dbito em conta corrente (somente nos bancos Real, Ita, Bradesco, Unibanco e Banco do Brasil).
Nome do Banco

Cdigo do Banco

Nome da Agncia

Cdigo/ DV da Agncia

Nmero /DV da conta corrente

Dia do vencimento da contribuio

Esta opo dever ser formalizada em at 30 (trinta) dias da data do trmino do vnculo empregatcio, sob pena de
cancelamento do plano, com a disponibilidade do saldo para resgate ou portabilidade.
Atualizao de Endereo
Endereo Residencial

Bairro

Cidade

UF

CEP

E-mail

Telefone

Celular

Declaro estar ciente que esta deciso de carter irrevogvel e irretratvel, sendo tomada de livre e espontnea vontade.
Local e Data: _________________________________________________________________________, / /
Assinatura do Participante
Este formulrio dever ser preenchido em 3 vias e encaminhado ao departamento de RH. (1 via Seguradora / 2 via Participante)