Otros trastornos

psiquitricos (generalidades)
En el DSM-III-R tales trastornos fueron clasificados dentro del concepto de
"sndrome mental orgnico", cuya etiologa es una afeccin sistmica o una
sustancia o la cominacin de amos! El trmino Sndrome Mental "rgnico no es
utili#ado por el DSM-I$, pues implica %ue los trastornos mentales "no orgnicos"
no tienen una ase iolgica, lo cual est asolutamente reatido por el a&ance
actual de las neurociencias '&er captulo de "ases iolgicas de la psi%uiatra"()
en esta clasificacin se uican los trastornos en las categoras correspondientes de
acuerdo al sntoma predominante como "*rastorno mental deido a afeccin
mdica general"! Deen sospec+arse ante los siguientes signos 'Dagada,is, -../ )
0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(3
4 1rimera crisis "con&ersi&a" en paciente mayor de 56 a7os
4 Rpido inicio de sntomas psi%uitricos totalmente nue&os
4 0usencia de precipitantes conocidos
4 Enfermedad crnica o auso de drogas
4 Sntomas &ariales
4 Sntomas focales o trastorno de conciencia
4 8alta de respuesta a tratamiento psi%uitrico
4 0usencia de antecedentes familiares o personales
4 *rastornos de memoria, cognicin o intelecto
4 9amios en la personalidad
4 9omportamiento desin+iido
4 1ore#a del lengua:e
4 0lucinaciones &isuales u olfatorias
1retende descartar causas orgnicas a tra&s de la inspeccin cuidadosa y
ordenada de las di&ersas partes corporales3 cae#a, tra;, adomen, e;tremidades,
genitales, espalda, piel, sistema neurolgico! En este <ltimo, es preciso e&aluar el
estado mental a tra&s de la apariencia general, comportamiento psicomotor,
actitud durante la entre&ista, afecto, nimo, trastornos perceptuales, contenido y
curso del pensamiento, memoria reciente y antigua, concentracin, clculo,
informacin, inteligencia, +ala, :uicio y ni&el de introspeccin! =n modelo de
e&aluacin apropiado podra ser el presentado en la '*ala -(!
-! >istoria3
E;isten referencias al trastorno en los escritos de >ipcrates, pero la primera
descripcin similar a la moderna se +ace en el siglo ?$III, con denominaciones
desde entonces como fiere, frenes y locura feril! En el siglo ?I? el nfasis se
coloca en el trastorno de la conciencia y en la confusin! 1ara Engel y Romano
'-.26s( las caractersticas centrales son los trastornos de atencin y cogniti&os! El
trmino "delirium" es introducido en los @6s por AipoBs,i! 0ctualmente otros
trminos menos aceptados +an sido utili#ados tamin para definirlo3
encefalopata, estado confusional agudo y sndrome cereral orgnico '9aine et al!,
-..5(!
C! Definicin3
*rastorno cogniti&o gloal con disturio de la conciencia %ue no se e;plica por una
demencia pre&ia y %ue se desarrolla en un corto perodo de tiempo, +oras a das, de
curso fluctuante, a menudo re&ersile 'esto no es criterio para el DSM-I$(! Suele
asociarse a trastornos en la atencin, en la orientacin, en la memoria y en el ciclo
sue7o-&igilia, con somnolencia diurna y despertares nocturnos) desorgani#acin en
el proceso del pensamiento) disturios psicomotores, +iperacti&idad o
enlentecimiento) disturios emocionales como ansiedad, miedo, irritailidad,
depresin, euforia y apata, con camios rpidos entre un estado y otro)
alucinaciones o delirios transitorios) camios EED 'enlentecimiento difuso(! El
delirio puede resol&erse en pocas +oras o persistir por espacio de &arias semanas,
particularmente en los su:etos %ue padecen demencia! Aa recuperacin depende de
la deteccin oportuna del factor etiolgico '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(!
/! Etiologa3
0lteracin de acti&idades corticales superiores por disfuncin de la corte#a
prefrontal como consecuencia del compromiso de otras regiones como la
protuerancia, tlamo 'sistema reticular acti&ante y sistema de filtro para la
informacin %ue ingresa al cerero(, caudado, corte#a temporal y corte#a parietal
'posterior derec+a(! >ay tres circuitos paralelos %ue conectan al tlamo, la corte#a
prefrontal y los ganglios asales, y %ue median las funciones e:ecuti&as, la
personalidad, el nimo y la moti&acin! Aas &as talamocorticales y
corticoestriatales son e;citatorias 'glutamargicas( y pueden &erse estimuladas,
mientras las &as estriatonigrales o nigrotalmicas son in+iitorias 'D0E0rgicas(
y &erse estimuladas o in+iidas! 0 ni&el de ganglios asales las interneuronas
utili#an otros neurotransmisores como la dopamina 'la cual se encuentra ele&ada(,
serotonina 'ele&ada o disminuida( y acetilcolina 'disminuida(! Aos ganglios asales
estn interconectados con el sistema lmico, el tallo cereral y las regiones
temporales, y cual%uier alteracin en stas reas puede modificar la funcin de los
circuitos tlamo-frontales-ganglioasales y fa&orecer la presencia del delirium
'*r#epac#, -..@(!
0fecciones sistmicas 'Dagada,is, -../(3
4 Insuficiencia adrenocortical o enfermedad de 0ddison 'con depresin, ansiedad y
fluctuaciones marcadas del afecto(
4 >iperadrenalismo o enfermedad de 9us+ing 'ansiedad, agitacin, alucinaciones(
4 Degeneracin +epatolenticular o enfermedad de Filson 'alucinaciones,
irritailidad, amnesia, camios s<itos del afecto(
4 >ipertiroidismo 'ansiedad, paranoia, delusiones(
4 >ipotiroidismo 'depresin, fatiga, delusiones paranoides(
4 >iper o +ipoparatiroidismo '+iperacti&idad, ansiedad, irritailidad(
4 *rauma encefalocraneano, encefalopata +ipertensi&a o E9$ 'confusin,
irritailidad, lailidad afecti&a, amnesia, alucinaciones, delusiones(
4 Infecciones 'confusin, irritailidad, desorientacin, alucinaciones(
4 1orfiria aguda intermitente 'depresin, confusin(
4 >ipo;ia 'alucinaciones &isuales, desorientacin, confusin(
4 >ipoglicemia 'agitacin, confusin, ansiedad(
4 9on&ulsiones Gestado postictalH 'lailidad emocional, paranoia, confusin,
desorientacin, alucinaciones, comportamiento automtico(
4 Aesiones focales del lulo parietal derec+o y de la superficie inferomedial del
lulo occipital o tumores intracraneanos 'alteracin del estado de conciencia,
alucinaciones, camios rpidos en el estado mental(
4 *rastornos +epticos y renales, arritmias, disalance +idroelectroltico, fiere,
deficiencia de tiamina, +ipercapnia, estados postoperatorios!!!
Medicaciones 'Dagada,is, -../(3
4 Digo;ina 'alucinaciones &isuales yIo apata(, +asta en C6J de los pacientes a
dosis usuales
4 Disulfiram 'estado manaco, depresi&o o paranoide(
4 A-dopa '+ipomana, alucinaciones, delusiones paranoides, agitacin, depresin(
4 Aidocana 'alucinaciones &isuales y depresin(
4 1enicilina intra&enosa 'agitacin, alucinaciones, ansiedad, con&ulsiones(
4 1odofilina 'alucinaciones &isuales, sedacin, paranoia(
4 1ropranolol 'alucinaciones &isuales, depresin(
4 Kuinidina ' alucinaciones &isuales, depresin, e;citacin(
4 Ranitidina 'depresin, agitacin, alucinaciones, confusin(
4 Salicilatos a altas dosis 'confusin, agitacin, alucinaciones(
4 0nti+istamnicos 'psicosis, paranoia, agitacin, depresin(
4 9orticoesteroides tipo prednisona 'inestailidad emocional, mana, confusin,
desorientacin, "psicosis esteroide"(, por la alteracin del metaolismo de los
neurotransmisores al afectar la oma LaM - NM 'Derner, -../(!
4 0nticolinrgicos, 0tropina y antidepresi&os tricclicos 'desorientacin, confusin,
agitacin, paranoia, alucinaciones, "psicosis o delirium anticolinrgico"(! En este
caso se prefiere la 1ropantelina G1R"-E0L*>IL0H %ue no cru#a la arrera
+ematoenceflica!
4 0nestsicos, antiasmticos, antiiticos '%uinolonas, penicilina cristalina(,
anticon&ulsi&antes, antipar,insonianos, rela:antes musculares, medicaciones
gastrointestinales, 9iclosporina!!!
Into;icacin o astinencia a sustancias3
arit<ricos 'agitacin, confusin, alucinaciones, depresin, somnolencia(,
en#odiacepinas 'depresin, a &eces agitacin y desin+iicin(, alco+ol , cocana,
anfetaminas, mari+uana, opiceos, alucingenos, in+alantes, fenciclidina!!!
*o;inas3
anticolinesterasas, insecticidas organofosforados, mon;ido de carono, di;ido de
carono, gasolina, plomo, mercurio!!!
2! Epidemiologa3
Aos ni7os pueden ser ms susceptiles %ue los adultos al delirium, y se relaciona
con los estados feriles o el consumo de medicamentos como anticolinrgicos! Sin
emargo, el grupo de mayor riesgo para la presentacin del delirium es la
polacin anciana y a%uellos con trastornos cogniti&os! En mayores de @5 a7os
+ospitali#ados, la pre&alencia puede llegar +asta el -6J a 56J '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2) 9aine et al!, -..5(!
5! Diagnstico3
Si el delirium es consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una afeccin
sistmica, se diagnosticar como Delirium deido a afeccin sistmica) pero si es
deido a los efectos fisiolgicos de una droga de auso, se diagnosticar Delirium
deido a una into;icacin o astinencia a una sustancia) cuando es ms de una
etiologa se diagnostica como Delirium deido a m<ltiples etiologas y si no es
posile determinar la causa, Delirium de causa no especificada 'tala C(!
El diagnstico diferencial dee +acerse con demencia 'sin alteracin en el estado de
conciencia y en el alertamiento() trastorno psictico re&e) es%ui#ofrenia)
trastorno es%ui#ofreniforme) trastornos afecti&os con elementos psicticos 'en el
delirium los sntomas psicticos son fluctuantes, fragmentados y poco
sistemati#ados() simulacin y trastornos facticios) trastornos cogniti&os no
especificados '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
@! E;menes de laoratorio3
Estalecer la causa urgentemente con determinacin de signos &itales,
>emoleucograma y sedimentacin '>AD y sed(, %umica sangunea, prueas de
funcin renal y +eptica, to;icologa urinaria 'alco+olemia(, prueas tiroideas,
cito%umico de orina, electrocardiograma 'END(, radiografas de tra; 'R;(,
tomografa a;ial computari#ada de crneo '*09( en caso de delirium ine;plicale,
puncin lumar '1!A!(, electroencefalograma 'EED( en caso de prdida o
alteracin de la conciencia antes del estado delirante, medicin de electrolitos
'LaM, NM, 9l -, >9"/( y gases arteriales '"C, 9"C(!!! =n test de emara#o pre&io
puede ser <til cuando se re%uiere el uso de en#odiacepinas en mu:eres de edad
reproducti&a 'Dagada,is, -../(!
O! *ratamiento3
Reali#ar un mane:o urgente, uscando inicialmente tran%uili#ar al paciente para
reali#arle los e;menes correspondientes y detectar las causas suyacentes! Se dee
rindar adecuada e;plicacin al paciente sore lo %ue est ocurriendo y sore lo
%ue le pasa, proporcionndole adems, un entorno tran%uilo, lo %ue en algunos
casos limitados es suficiente para la disminucin de los sntomas! 1ara el mane:o
de la agitacin o ansiedad, se utili#a >aloperidol, --C mg c I /6-@6 minutos $!"!
'&a oral( '6!62 a 6!6@ mg!I,g!Ida( o 6!5 mg I!M! 'intramuscular( o 6!5 a C6 mg I!$!
+asta calmar al paciente, continundose la medicacin por C a / das ms '0dams,
-.PP ) 8ernnde# et al!, -.PP ) Dagada,is, -../) Filson, -../() adems EQD de
accin corta para la lailidad autonmica y el insomnio como Aora#epam, --C mg c
I 2 +! $!"! o I!M! En algunas situaciones es preciso su:etar yIo aislar al paciente
'Stern et al!, -.PO( G8ID! -H!
-! Definicin - generalidades3
Es%uirol en el siglo ?I? reali# la primera definicin moderna de demencia3 "una
afeccin cereral crnica caracteri#ada por un deilitamiento de la sensiilidad, el
entendimiento y la &oluntad! 0ctualmente se define como un compromiso gloal
ad%uirido 'en ms de un rea( de di&ersas funciones mentales superiores sin
alteracin del estado de conciencia, con disminucin de las +ailidades cogniti&as,
trastornos de memoria G8ID! CH, del lengua:e 'afasia(, agnosia, apra;ia, del afecto,
clculo, pensamiento astracto, :uicio, orientacin, pore insig+t y camios de
personalidad %ue interfiere en las acti&idades sociales u ocupacionales! El suicidio
puede acontecer, particularmente en etapas tempranas en las %ue el indi&iduo es
capa# de planear una accin! "tros signos %ue pueden aparecer en el transcurso
del trastorno son el comportamiento desin+iido, ansiedad, disturios del afecto y
el sue7o, delirios persecutorios, alucinaciones &isuales y e;aceracin durante
estados estresantes!
Se di&ide en / tipos3 -( cortical3 anomia, amnesia, apra;ia construccional,
trastornos cogniti&os '0l#+eimer, 1ic,, enfermedad de 9reut#feldt-Ra,o,
neurosfilis, +idrocefalia de presin normal(, C( sucortical 'compromiso de
ganglios asales, materia lanca y estructuras del tallo cereral(3 amnesia 'aun%ue
con menor compromiso en la retencin de la informacin y menores errores de
intrusin y perse&eracin(, compromisos de la atencin, la alerti#acin, la
moti&acin, el sistema motor y el estado emocional, sin afasia, apra;ia o agnosia
'1ar,inson, >untington, Filson, demencia de &asos pe%ue7os, esclerosis m<ltiple y
demencia por $I>) /( mi;ta 'demencia multinfarto( 'Eenson, -.PC ) 9ummings S
Eenson, -.P2(!
1ara el I9D--6 e;isten cuatro tipos3 -( enfermedad de 0l#+eimer) C( demencia
&ascular) /( demencia por enfermedades clasificadas en otras partes 'enfermedad
de 1ic,, enfermedad de >untington, enfermedad de 1ar,inson, enfermedad de
9reut#feldt-Ra,o() 2( demencia no especificada!
C! Etiologa3
Aas causas ms comunes para su presentacin y %ue sern anali#adas en forma
indi&idual son3 enfermedad de 0l#+eimer '@5J(, demencia multinfarto '-6J(,
sndrome de inmunodeficiencia ad%uirida 'SID0(, enfermedad de 1ic,,
enfermedad de >untington, enfermedad de 1ar,inson, esclerosis m<ltiple,
trastornos endocrinos, +epticos, urinarios, cardio&asculares, pulmonares,
infecciosos del SL9, t;icos, dficit de &itamina E-C y cido flico, dese%uilirios
+idroelectrolticos, +ematoma sudural, neoplasias intracraneales, neurosfilis,
neurocisticercosis y trastornos &asculares 'stos <ltimos como causa en un -6--5J
y de carcter irre&ersile( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
/! Epidemiologa3
Entidad %ue se presenta principalmente en mayores de P6 a7os! En indi&iduos
menores de -P a7os con retardo mental, el diagnstico de demencia se puede
efectuar si los sntomas no responden satisfactoriamente a los criterios de R!M!
0un%ue la demencia es poco com<n en ni7os y adolescentes, puede ocurrir como
consecuencia de afecciones sistmicas '*E9, tumores cererales, >I$,
adrenoleucodistrofias(!
1re&alencia3 6!OCJ '@6-@2 a7os() -!5-CJ '@5-@. a7os() 5!5-@!5J 'O5-O. a7os() C6-
CCJ 'P5-P. a7os( y /P!@J '.6-.5 a7os( 'Eenson, -.PC) 0maducci, -..6) 9aine et
al!, -..5(! En 9olomia el Estudio de Salud Mental con una muestra de -5!625
entre&istados re&ela una pre&alencia a lo largo de la &ida de trastornos cogniti&os
en general 'aplicando el MMSE( del C!@J sin diferencias entre los se;os, con un
pico de mayor pre&alencia en mayores de @- a7os '2!CJ(, %ue se incrementa
cuando es tenido en cuanta el ni&el de escolaridad '.!OJ en su:etos no
escolari#ados( '*orres S Montoya, -..O(!
2! Diagnstico3
Es preciso e&aluar regularmente trastornos sensopercepti&os 'atencin y
&igilancia(, trastornos cogniti&os 'concentracin, entendimiento, memoria,
orientacin y cognicin(, trastornos del afecto y comportamiento y de la memoria!
El trastorno de memoria es el sello %ue distingue las demencias de otras entidades
y suele ser el primer signo e;+iido por el paciente! Aos test de memoria
'e&aluacin neuropsicolgica( son esenciales para documentar la demencia ya %ue
el e;amen neurolgico, la *09 o RM son informados usualmente como normales
en las etapas iniciales 'Delis, -../(!
Aa S1E9* puede ser muy <til para diferenciar los tipos de demencia,
encontrndose una +ipoperfusin parietotemporal ilateral en la enfermedad de
0l#+eimer, una +ipoperfusin frontal en la enfermedad de 1ic, y +alla#gos de
+ipoperfusin multifocal en la demencia &ascular!
1ara el DSM-I$ el diagnstico de demencia como entidad aislada no es
contemplado, pero se reali#a una astraccin de las definiciones particulares ya
%ue es com<n a las mismas 'tala /(!
-! Definicin 3
Aa presentacin clnica y los camios microscpicos caractersticos del cerero
fueron descritos inicialmente en -.6O por 0lois 0l#+eimer, neurlogo alemn! Es el
ms com<n trastorno neurodegenerati&o 'en estudios occidentales(, y se
caracteri#a por una inicio insidioso, progresin gradual e ine;orale y declinacin
en la memoria, cognicin y funciones neurolgicas lle&ando al paciente a una
demencia se&era y a la muerte! Es deida principalmente a la prdida selecti&a de
las neuronas colinrgicas! 1uede acompa7arse de alteraciones no cogniti&as como
comportamiento agitado y &iolento '2PJ y /6J de los pacientes respecti&amente(
'Reiserg et al!, -.PO(, descuido de +itos +iginicos, delirios y alucinaciones
'Fragg S Reste, -.P.( e +iperacti&idad motora!
C! Etiologa y patologa 3
8actores genticos3
Entidad demencial %ue se asocia a factores genticos con +asta un 26J de +istoria
familiar en los pacientes y mayor concordancia entre melli#os monocigticos!
0parentemente, patrn de transmisin autosmica dominante de penetrancia casi
completa a ni&el del ra#o largo del cromosoma C- en &arios loci cercanos al
centrmero GC-%--!C-C-H 'donde se encuentra el gen de la protena precursora del
amiloide '011(( %ue se relaciona con enfermedad de 0l#+eimer familiar y de inicio
temprano antes de los O6 a7os 'entre los 26s y 56s( 'Ai et al!, -..5() dic+o
cromosoma es el mismo implicado en el sndrome de DoBn, y por ello se aprecia
una alta tasa de presentacin de la enfermedad en pacientes con ese sndrome
despus de los /6 a7os de edad! En el sndrome de DoBn la duplicacin del gen
011 en el cromosoma C- parece ser suficiente para el depsito de amiloide y el
susecuente desarrollo de la neuropatologa tipo 0l#+eimer '>yman, -..C(!
>ay otros estudios %ue in&olucran al cromosoma -2 'en ms del P6J de los casos
de enfermedad de 0l#+eimer de inicio temprano( y al cromosoma -., alelo apo-E2
'enfermedad de 0l#+eimer espordica de inicio tardo, &ariante cuerpos de AeBy(
'8arrar et al!, -..6 ) 9ollacott et al!, -..C) Dalas,o et al!, -..2(! *amin son
factores de riesgo la +istoria familiar de leucemia, mielolinfoma o enfermedad de
>odg,in '9aine et al!, -..5(! Ai, D! et al! concluyen %ue proalemente sea ms
determinante la presencia de un paciente con enfermedad de 0l#+eimer de inicio
temprano en la edad de inicio del trastorno en sus parientes %ue en el riesgo de
presentacin del mismo para ellos 'Ai et al!, -..5(, en contraposicin a los
+alla#gos de Sil&erman et al! para %uienes el riesgo en los parientes de un paciente
con enfermedad de 0l#+eimer de inicio temprano es mayor en todas las edades %ue
para a%uellos con un paciente con enfermedad de 0l#+eimer de inicio tardo
'Sil&erman, et al!, -..2(!
>alla#gos neuropatolgicos y moleculares3
Desde el punto de &ista patolgico, se aprecia atrofia cortical difusa con
aplanamiento de surcos corticales y aumento en el tama7o de los &entrculos por
degeneracin neuronal colinrgica de tipo granulo&acuolar en el septo medial y
n<cleos asales de Meynert 'principal iner&acin colinrgica para el +ipocampo, la
neocorte#a y amgdala de primates(, con disminucin de receptores muscarnicos
presinpticos y de las concentraciones de acetilcolina transferasa '&ital para la
sntesis de acetilcolina( y alteracin de receptores nicotnicos de alta afinidad
'1erry et al!, -.OO ) Eartus et al!, -.PC ) Eeyreut+er, -..6(! *al degeneracin
neuronal se dee a la alteracin de mecanismos reguladores durante el
en&e:ecimiento 'apoptosis celular( %ue permiten el aumento e;cesi&o de 9aMM
intracelular 'mediado por el canal de 9aMM tipo A(, lo %ue lle&a a da7os en
protenas y fosfolpidos de la memrana celular y a una disfuncin en el
metaolismo de &arios neurotransmisores 'la soree;citacin neuronal a partir de
receptores para glutamato GLMD0H puede lle&ar a la lesin celular por entradas
masi&as de LaM o 9aMM y a la lieracin del glutamato intracelular afectando las
neuronas circundantes en un ciclo autoperpetuale( 'Nac+aturian, -..6 ) -..C )
Eranconnier et al!, -..C(!
El 9aMM ele&ado, y posilemente la estimulacin colinrgica, induce di&isin
en#imtica de la protena precursora del amiloide '110(, la cual consta de una
gran cadena amino terminal e;tracelular y una corta cadena caro;i intracelular!
Aa seccin en#imtica en la mitad de la protena liera una forma secretada
's011a( la cual modula la e;citailidad neuronal y act<a como un factor %ue
promue&e la super&i&encia de las neuronas! 1ero, la seccin de la regin amino
terminal e;tracelular de:a un fragmento de -66 aminocidos '9-66( el cual es
luego seccionado en el grupo caro;i terminal para de:ar intacto el pptido
amiloide! $arios estudios +an mostrado %ue la e;presin de 9-66 causa
degeneracin en clulas neurales culti&adas 'Mattson S 8uru,aBa, -..O(! El
pptido amiloide induce la produccin de radicales lires, acumulacin de 9aMM
en las neuronas, puede inducir la formacin de autoanticuerpos y depositarse en la
sinpsis en primer trmino y luego intraneuronal e intra&ascularmente, formando
placas seniles a ni&el de la amgdala, +ipocampo, corte#a y ase del cerero
anterior 'reas de asociacin frontal( principalmente! E;iste amplia e&idencia %ue
soporta la +iptesis %ue mecanismos inmunes e inflamatorios participan en la
destruccin tisular en la enfermedad de 0l#+eimer ) protenas de fase aguda se
encuentran ele&adas a ni&el srico y se depositan en las placas amiloideas, al igual
%ue clulas microgliales acti&adas 'Tan,er et al!, -..6 ) 0isen S Da&is, -..2(! El
depsito de amiloide no slo se da en los &asos sanguneos cererales, sino tamin
en los epicutneos 'Nat#man, -.P@ ) 9acaelos, -..C(! El depsito del amiloide
'pptido , 0- o -02( comien#a /6 a7os antes de los primeros sntomas y est
presente en un P6J en los mayores de .6 a7os!
0dems +ay una disminucin en las dendritas neuronales 'principalmente
colinrgicas( por ausencia o disminucin del estmulo despolari#ante con
disminucin del fosfatidilinositol en los sinaptosomas de la corte#a frontal
'Eot+mer et al!, -..2( y enmara7amiento de neurofirillas 'neurofilamentos( %ue
constituyen el citoes%ueleto por posile accin de la interleucina - alfa 'IA--( con
acti&acin de las microglias y componentes del complemento 'Driffin et al!, -..2 )
0isen S Da&is, -..2( y fosforilacin anormal de la protena tau asociada a los
microt<ulos, %ue deprime la unin del D*1 y lle&a a la fractura de a%uellos, con
la susecuente alteracin en el transporte intraneuronal, en la geometra celular y
en la &iailidad neuronal '0rriagada et al!, -..C ) N+atoon et al!, -..5(!
Se presenta tamin, alteracin de los n<cleos del rafe medio y del locus coeruleus
con compromiso de la noradrenalina y la serotonina) reduccin significati&a en la
concentracin de somatostatina en el SL9 y alteracin de la respuesta de la D> a
la DR8 'factor lierador de la +ormona del crecimiento( en indi&iduos con inicio
temprano de la enfermedad 'Lemeroff S Nris+nan, -../(!
"tros agentes %ue lle&an a la in:uria celular son el U;ido Ltrico 'L" -(, los
radicales o;idantes tipo super;ido '"C V(, per;ido de +idrgeno '>C"C( e
+idro;ilo '"> -(, productos de la respiracin celular %ue causan mutaciones en el
DL0 y alteran el metaolismo lipdico 'disminucin de la fosfolipasa 0C %ue
con&ierte los fosfolpidos de memrana en acetilcolina(! Se +a detectado adems,
una disminucin en la acti&idad de la glutamina sintetasa a ni&el del lulo frontal
'9arney et al!, -..2(!
Entre los factores +ipotticos %ue al parecer ayudan al desencadenamiento de la
entidad estn3 >ipertensin arterial '>!*!0!(, diaetes mellitus, depresin
episdica, +eridas en la cae#a '*E9(, trastornos de personalidad premridos,
analfaetismo o a:o ni&el de educacin '"tt et al!, -..5(, ausencia de uso de
0ILEs, trastornos &asculares y tiroideos, cigarrillo, malnutricin 'dficit de 9aMM(,
sol&entes orgnicos, maternidad tarda, aluminio 'W(, +erramientas &iratorias
'W(!!! 'No,men et al!, -..- ) Ai et al!, -..5(!
/! Diagnstico y curso 3
El diagnstico slo puede reali#arse cuando +an sido descartadas otras causas de
demencia 'tala 2(!
El curso de la demencia tipo 0l#+eimer tiende a ser lentamente progresi&o, con una
prdida de C a / puntos en el Mini-Mental State E;amination cada a7o y de @ a -6
puntos en la 0D0S-9og 'Mo+s S 9o+en, -.PP(! El promedio de duracin de la
enfermedad desde el inicio de los sntomas +asta la muerte es de unos P a -6 a7os!
El cuadro clnico se caracteri#a por una declinacin de las +ailidades cogniti&as
como memoria y resolucin de prolemas) tamin pueden presentarse trastornos
de lengua:e, clculo, percepciones &isoespaciales, :uicio y comportamiento! En
etapas tardas, los indi&iduos pueden tener demencia profunda con mutismo,
incontinencia y postracin 'E&ans et al!, -.P.(!
Entre los sntomas %ue pueden ceder parcialmente a alg<n tratamiento se
encuentran3
Depresin 'lailidad emocional('-.J(, ansiedad '/CJ(, delirios persecutorios no
elaorados relacionados con el roo '/6J( '9ummings et al!, -.PO(, alucinaciones
'CPJ(, falsos reconocimientos 'C/J(, agresi&idad &eral 'C2J(, agitacin
psicomotora '22J(, con&ulsiones '-6J(, "&agar sin destino" 'Fragg, S Reste,
-.P.( G8ID! /H!
1ara "Bny et al!, de la =ni&ersidad de Miami, es posile identificar cinco grupos
de pacientes seg<n +alla#gos psicopatolgicos predominantes, a partir de un
estudio con .6 pacientes con enfermedad de 0l#+eimer '"Bny et al!, -..@(3
-( Drupo irritale 3 ele&acin de la irritailidad y trastornos del ritmo circadiano!
C( Drupo deprimido 3 altos ni&eles de depresin y ansiedad!
/( Drupo agitado 3 ele&ados ni&eles de agitacin, trastornos cogniti&os y larga
duracin de la enfermedad!
2( Drupo psictico 3 altos ni&eles de sntomas psicticos!
5( Drupo normal 3 poca e&idencia de psicopatologa y le&es trastornos cogniti&os!
2! Epidemiologa 3
Aa enfermedad de 0l#+eimer se presenta principalmente en mayores de @5 a7os
'en mayores de P5 a7os cerca de un tercio de la polacin presenta alg<n tipo de
demencia y tres cuartos de todas las demencias son de tipo 0l#+eimer '"tt et al!,
-..5((!
1re&alencia3 /!C5 --6J '--J en mayores de @5 a7os) -.J - 56J en mayores de .6
a7os( 'E&ans et al!, -.P.(! Ms frecuente en mu:eres %ue en +omresW 'por la
mayor aspiracin de &ida de las primerasW( '0maducci, -..6(! Es la cuarta causa
de muerte en Estados =nidos con costos anuales de ms de .6 illones de dlares!
5! Aaoratorio 3
1rueas neuropsicolgicas3
*est de apra;ia constructi&a 'ya %ue la presencia de apra;ia o afasia lle&a a un
declinamiento ms rpido de la enfermedad GTesa&age et al!, -../H() 0D0S-9og
'0l#+eimer Disease 0ssessment Scale() MMSE 'Minimental State E;amination(!
Deen reali#arse cada @ meses!
E;menes neuroradiolgicos3
*omografa a;ial computari#ada '*09( en la %ue se aprecia atrofia cortical y
ensanc+amiento &entricular 'esto <ltimo posilemente relacionado con pore
funcionamiento neuropsicolgico() con S1E9* se encuentra +ipometaolismo de la
corte#a de asociacin temporoparietal, mientras %ue en el 1E* se encuentra un
+ipometaolismo en la corte#a de asociacin occipital y un patrn funcional
regional de las reas de asociacin ms a:o %ue en la Demencia &ascular 'Miel,e
et al!, -..2( G8ID! 2H G8ID! 5H!
E;menes neurofisiolgicos3
EED con enlentecimiento 'prdida del ritmo alfa() mapeo cereral!
0natomopatolgicos3 Eiopsia cereral %ue muestra las placas seniles y el
enmara7amiento de los filamentos 'contraindicada actualmente(! En un futuro
estarn disponiles la determinacin de anticuerpos y la iopsia de piel!
@! *ratamiento 3
>asta la fec+a no e;iste tratamiento alguno %ue detenga significati&amente el curso
de la enfermedad) muy al contrario, se &an presentando sntomas di&ersos por la
progresin de la misma %ue re%uieren un mane:o adecuado! *al es el caso de
sntomas delirantes - alucinatorios, %ue pueden eneficiarse de antipsicticos a
a:as dosis como >aloperidol, la Risperidona o la "lan#apina G8ID! @H G8ID! OH! Aa
Ao;apina y la *iorida#ina demostraron ser superiores al placeo en la E1RS
aun%ue en slo en un tercio de los pacientes y con una alta pre&alencia de
e;trapiramidalismo 'Earnes et al!, -.PC(! Aa agresi&idad y el comportamiento
disrupti&o poco se enefician de este tipo de psicofrmacos! =n estudio con
*ra#odone en O pacientes con Enfermedad de 0l#+eimer y comportamiento
agresi&os, informa una marcada disminucin de los mismos en / de los pacientes a
dosis de C66 a /66 mg!Ida '1inner S Ric+, -.PP( ) estos datos +an sido replicados
en un estudio posterior 'Aeert et al!, -..2(! 9olenda informa de un paciente %ue
respondi a 25 mg!Ida de Euspirona '9olenda, -.PP(! Aa 9arama#epina fue
efecti&a en 5 de . pacientes en el control de la +ostilidad, agitacin y falta de
cooperacin a dosis medias de 2P6 mg!Ida y ni&eles sricos de @!5 mgr!Iml!
'Dleason S Sc+neider, -..6(! Aos episodios depresi&os %ue se suman a un proceso
demencial pueden ser mane:ados satisfactoriamente con di&ersos antidepresi&os
como Imipramina 'P/ mg!Ida y ni&eles de --@ ng!Iml!( demostr ser superior al
placeo en un estudio dole ciego, pero mostr efectos ad&ersos significati&os
'Reifler et al!, -.P.( o $enlafa;ine 'F+ite+ouse S $oci, -..5(! Aos antipsicticos
atpicos como la Risperidona y la "lan#apina +an demostrado ser eficaces en el
control de una di&ersa sintomatologa 'ms all del mane:o de los episodios
delirantes - psicticos y agresi&os G8ID! PH G8ID! .H! Aos sntomas ansiosos o
depresi&os responden adecuadamente a dosis a:as de estos antipsicticos G8ID!
-6H, as como la +ostilidad G8ID! --H! Este efecto se logra con dosis a:as lo %ue
permite suponer %ue el lo%ueo de receptores 5->*C da cuenta de la eficacia
teraputica G8ID! -CH!
En cuanto a los tratamientos e;istentes %ue uscan detener el curso ine;orale de
la enfermedad y %ue intentan una apro;imacin %ue cura el dficit de &arios
neurotransmisores se encuentran 3 Aa 8isostigmina, una anticolinesterasa
re&ersile, puede me:orar transitoriamente las funciones cogniti&as de alg<n
n<mero de pacientes, pero su &ida media es muy corta 'menos de C +oras(, su
administracin se acompa7a de &arios efectos ad&ersos 'trastornos
gastrointestinales, depresin, ansiedad, +ipotensin, radicardia y sali&acin(
'9+ristie et al!, -.P-(! Easados en la +iptesis catecolaminrgica de la demencia, la
cual asume %ue los receptores postsinpticos de las terminales colinrgicas
degeneradas permanecen relati&amente intactos, se +an encontrado algunos
resultados contro&ertidos con el uso de *acrina +idroclor+idra
'*etra+idroaminoacridina(, primer frmaco aproado en Estados =nidos para el
tratamiento de la enfermedad de 0l#+eimer, pero %ue slo produce le&es eneficios
en un modesto n<mero de pacientes 'Nnapp et al!, -..2(! Es un medicamento
conocido desde -.26 como antagonista de la 0tropina en anestesia, %ue aumenta la
lieracin de noradrenalina, dopamina y serotonina por lo%ueo de la recaptacin,
adems del incremento de acetilcolina por medio de la in+iicin re&ersile de la
colinesterasa! Es adems un lo%ueador de los canales de NM lo %ue lle&a a su
aumento a ni&el intracelular! 0ctualmente se estudia su uso en >I$ 'por un
proale incremento de los linfocitos 9D2M( 'Da&is et al!, -..C) Nnapp et al!,
-..2(! Aos pacientes %ue +an reciido tacrina 'XP6 mgIda( fueron C!P &eces menos
propensos a ser institucionali#ados %ue los pacientes %ue reciieron dosis menores!
Aos pacientes %ue +an reciido dosis X -@6 mgIda re%uieren, en promedio, -C!-
meses menos de cuidados de enfermera 'Nnopman et al!, -..@) Auec, et al!,
-..2(! Aos in+iidores de colinesterasas de segunda generacin como el Dona#epil,
producen eneficios cogniti&os tan uenos como los oser&ados con *acrina, con
similar impacto en la reduccin de cuidados institucionales! Sin emargo, a
diferencia de la tacrina, la cual es poremente tolerada, Dona#epil tiene un me:or
perfil de seguridad 'Eaumel, -..P(!
-! Definicin 3
Inicio s<ito y dramtico con deterioro escalonado, ms %ue progresi&o, de la
funcin cogniti&a por da7o de pe%ue7os y medianos &asos arteriales 'infartos(, con
me:oras le&es entre los infartos, pero con curso de declinacin ms rpido %ue el
de la enfermedad de 0l#+eimer, lle&ando a aparicin ms temprana de demencia y
muerte! Aa depresin es ms frecuente en esta entidad %ue en la enfermedad de
0l#+eimer por compromiso de las &as ponticolmicas, y responde me:or a los
antidepresi&os!
9onstituyen +alla#gos adicionales los signos neurolgicos focales 'refle:os
patolgicos, trastorno de la marc+a, paresias o ple:ias(, >!*!0! se&era de larga
data, enfermedad &al&ular cardaca, enfermedad &ascular e;tracraneana %ue lle&a
a emolia cereral, E9$ 'm<ltiples ata%ues(, arteriosclerosis '>ac+ins,i, -.P/(!
C! Diagnstico y curso 3
Aos dficits suelen ser focales y dependiendo de las regiones cererales
comprometidas) por e:emplo el sndrome del giro angular en el +emisferio
dominante, con ale;ia, agrafia, afasia, disturios construccionales, acalculia,
desorientacin derec+a-i#%uierda y agnosia de los dedos con preser&acin de la
memoria y la pra;ia ideomotri# 'Sult#er et al!, -../(! Aos delirios de tipo
persecutorio pueden presentarse +asta en el 26J de los pacientes afectados por
esta entidad '9ummings et al!, -.PO( 'tala 5(!
/! Epidemiologa 3
Su aparicin se da principalmente entre los @6 y O6 a7os, con mayor compromiso
de +omres y antecedentes de >!*!0! usualmente '1resin sistlica X-@6 mm>g(,
diaetes mellitus, arteriosclerosis, is%uemia cereral transitoria, enfermedades
cardacas, soplo carotdeo, anemia falciforme!!! '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(!
2! Aaoratorio 3
Se aprecian #onas de infarto cereral en la tomografa a;ial computari#ada '*09(
e +ipometaolismo en las reas corticales de asociacin '1E*(! En el MRI es
posile detectar +iperintensidades en la materia lanca y en la regin
peri&entricular) tamin +ay compromiso de regiones sucorticales y n<cleos
asales! 0l EED pueden apreciarse lesiones focales! 0dicionalmente pueden ser
+alladas anomalas END y e&idencia de falla renal '>ac+ins,i, -.P/(!
5! *ratamiento 3
*ratar la >!*!0! 'IE90s(, la diaetes y la enfermedad cardaca suyacente! Dar
tratamiento de soporte con antidepresi&os, antipsicticos, en#odiacepinas 'EQD(,
antiagregantes pla%uetarios '0spirina( y lo%ueadores de los canales de 9aMM
'Limodipina( '>ac+ins,i, -.P/(!
-! Definicin y etiologa3
*rastorno idioptico del mo&imiento caracteri#ado por radicinesia, rigide#
muscular, temlor en reposo y trastorno del e%uilirio postural, deido a la
disminucin de clulas dopaminrgicas de la sustancia nigra, la pars compacta y el
rea tegmental &entral con disminucin susecuente de dopamina 'X P6J( y
degeneracin de los tractos dopaminrgicos '&as nigro-estriales directas e
indirectas y ganglioasales - talamocorticales( por causas desconocidas en la
mayora de los casos, y en otros por traumas encefalocraneanos, medicamentos y
neuroto;inas G8ID! -/H! Se +a sugerido una transmisin gentica autosmica
dominante de penetrancia incompleta en familias con alta pre&alencia de
par,insonismo! El >A0-E22 es un indicador de la susceptiilidad al
par,insonismo inducido por neurolpticos en es%ui#ofrnicos lancos!
Aa dopamina se sinteti#a a partir de la tirosina, la cual es transformada por la
tirosina-+idro;ilasa en D"10 y sta finalmente en dopamina por la dopa-
descaro;ilasa! 0 su &e#, la dopamina es degradada en D"109 'cido /,2 -
di+idro;ifenilactico( por la M0"-E y en /M* y >$0 por la 9"M* y la M0",
respecti&amente! Aas &as dopaminrgicas nigro-estriatales se di&iden en directa
'de tipo "e;citatorio", mediada por receptores D- y %ue liera D0E0 en el gloo
plido medial impidiendo %ue este in+ia la estimulacin talmica de la corte#a( e
indirecta 'de tipo "in+iitorio", mediada por receptores DC y con cone;iones al
gloo plido lateral y al n<cleo sutalmico %ue por accin del glutamato permite
%ue el gloo plido medial liere D0E0 en el tlamo(! Aos ganglios asales se
conectan con el tlamo a tra&s de neuronas D0E0rgicas y finalmente, los
n<cleos &entral anterior y &entral lateral del tlamo se comunican con la corte#a
motora por &as glutamargicas! 0s, la e;citacin de la corte#a motora depende
%ue no sea lierado el D0E0 a ni&el talmico, lo %ue e%ui&ale a %ue la &a indirecta
no est acti&ada! Aa lesin de la &a dopaminrgica directa permite la accin
incrementada de la &a indirecta, la in+iicin de la &a ganglioasal-talmica y,
finalmente a la disminucin de la acti&idad e;citatoria sore la corte#a motora
G8ID! -2H!
El compromiso de las &as dopaminrgicas permite adems, la lieracin de la
accin colinrgica 'normalmente antagoni#ada por dopamina(! *amin +ay
compromiso de neuronas noradrenrgicas en la corte#a cereral 'capas I y II( en
regiones prefrontal, premotora y motora! En la autopsia se aprecian inclusiones
intracelulares en la sustancia nigra, llamadas cuerpos de AeBy 'Daspar et al!,
-..-) =rie, -..-a) 9edaraum S "lanoB, -..-(! Se +an detectado radicales
lires t;icos por el metaolismo o;idati&o %ue aceleran el da7o nigrostriatal
'lesin del DL0 y la memrana( y adems, una disminucin en las catalasas y
pero;idasas a ni&el de la sustancia nigra!
C! Diagnstico y curso3
9omien#o insidioso o rusco en un miemro superior X mandula X cae#a X
miemro inferior 'a &eces +emipar,inson(! 9urso progresi&o con incremento de la
incapacidad +asta un estado acintico rgido 'al cao de unos 5 a -6 a7os y
demencia '=rie, -..-a(! Esta <ltima se presenta en C6-@6J de los indi&iduos,
especialmente si son de edad a&an#ada o con curso se&ero de la enfermedad) se
caracteri#a por enlentecimiento motor y cogniti&o, disfuncin e:ecuti&a,
desorientacin espacial y trastorno de memoria 'Aees S Smit+, -.P/(! Aa muerte
generalmente acontece por pneumona o emolia pulmonar! Aos sntomas propios
del trastorno y %ue participan durante su e&olucin son3
temlor3
Inicialmente distal, en las manos como "conteo de monedas", de reposo 'a &eces
intencional( y %ue desaparece con el sue7o y aumenta con la ansiedad! Es sugerente
de una enfermedad de 1ar,inson de e&olucin enigna 'ms si persiste en todo su
curso( '>ers+ey et al!, -..-(!
rigide#3
Inicialmente en musculatura pro;imal 'nuca, tronco y m<sculos fle;ores( lle&ando
a la aparicin del signo de "rueda dentada" en el %ue el paciente reali#a el
mo&imiento en forma secuencial cuando se le ofrece resistencia al mismo!
radicinesia3
Disminucin de los mo&imientos espontneos con lentitud de la palara, escritura
'micrografa( y otras acti&idades 'comer, &estirse!!!( %ue progresa +asta la
a%uinesia 'inmo&ilidad(! *amin se afecta la marc+a con disminucin del
alanceo de los ra#os y cada ante cual%uier tropie#o) la marc+a es caracterstica,
festinante, con aceleracin sin detencin e inclinacin del tronco +acia adelante y
pasos pe%ue7os por la sensacin %ue tiene el paciente %ue se &a a ir de ruces!
0dems, fascies ine;presi&a, en "mscara"!
otros3
Retropulsin, acatisia 'incapacidad de permanecer en una sola posicin(,
trastornos autonmicos 'sialorrea, +iper+idrosis( y disminucin en la calidad del
sue7o 'insomnio temprano por ansiedad, fragmentacin y somnolencia matutina(,
a &eces por altas dosis de Ae&o dopa '%ue me:ora con Difen+idramina o con
antidepresi&os tricclicos como Imipramina(! 0dems se presentan &arios
trastornos mentales 'depresin, irritailidad, demencia(! En algunos, trastornos
del lengua:e y del procedimiento gestual!
/! Epidemiologa3
Se presenta principalmente en mayores de 26 a7os 'aun%ue una &ariante familiar
puede manifestarse desde la adulte# :o&en( '*elle#, -..5(!
1re&alencia anual3 P2-CO6I-66 mil +a! Incidencia anual3 5-C2I-66 mil +a! Aa
demencia puede presentarse en un 26-P6J de los casos y la depresin en la mitad o
un tercio de los pacientes 'deida a trastorno en el metaolismo de la serotonina(,
aun%ue estos datos no fueron replicados por el estudio reali#ado en Dunedin
'Lue&a Qelanda( donde en O/ pacientes con 1ar,inson slo un C!OJ encontraron
criterios de depresin mayor '9ummings, -..C) McNeit+ et al!, -..2 ) >ant# et al!,
-..2(!
2! *ratamiento3
Aa administracin oral de Ae&odopa 'precursor de la dopamina( M 9aridopa
'in+iidor de la dopa descaro;ilasa( GSILEME*H, continua siendo el ms efica# y
me:or tolerado tratamiento farmacolgico de la enfermedad de 1ar,inson! pero
induce discinesias Gpor disalance entre las &as estriatales directas 'D-( e
indirectas 'DC(H, oscilaciones en la respuesta motora, complicaciones psi%uitricas
y una progresi&a emergencia de trastornos en la marc+a) deen tenerse en cuenta
algunos estudios %ue +alan de la disminucin del almacenamiento de la dopamina
sinteti#ada a partir de Ae&odopa e;gena en enfermedad de 1ar,inson '1oeBe,
-..5(! 1or otro lado, un estudio de 9+i&e+, 9! permiti identificar la formacin de
radicales lires +idro;ilo '">-( a partir de la autoo;idacin de la dopamina en los
ganglios asales, con pero;idacin lipdica de las memranas celulares de las
neuronas aleda7as '9+i&e+ et al!, -..2(!
Aos agonistas de la dopamina como el Mesilato de 1ergolida y la Eromocriptina,
ayudan a reducir las fluctuaciones motoras y las discinesias ocasionadas por la A-
dopa, pero no pueden ser mantenidos tales eneficios en forma indefinida! 1or lo
tanto, no son ms efecti&os %ue la A-dopa, de tal manera %ue slo un C6-/6J de los
pacientes pueden ser mantenidos satisfactoriamente con la monoterapia con
agonistas dopaminrgicos por ms de tres a7os! Ao %ue se postula entonces es la
asociacin temprana de tales agonistas con A-dopa a dosis a:as 'Mannen et al!,
-..-) 1oeBe, -..5(! Aos agonistas dopaminrgicos ele&an la super;ido dismutasa
cereral, disminuyendo la formacin de per;ido de +idrgeno a partir del
metaolismo de la dopamina, preser&ando las clulas nigrales 'Renner, -..5(!
*amin se utili#an como tratamientos alternati&os el Eiperideno y el
*ri+e;ifenidilo, anticolinrgicos %ue se utili#an solos cuando el sntoma
predominante es el temlor, o en asociacin con Ae&odopa! Aa Selegilina
GDE1RELTAH 'in+iidor irre&ersile de la M0"-E y por lo tanto del metaolismo
y o;idacin de la dopamina(, -6--5 mg I da 'X /6 mg I da3 efecto antidepresi&o(
%ue +a sido postulada como terapia de primera eleccin! Aa 0mantadina
GSTMME*REAH, -66-/66 mg!Ida, incrementa la lieracin de dopamina, lo%uea
su recaptacin y tiene propiedades anticolinrgicas, aun%ue no es tan efica# para el
control del temlor como el Eiperideno! 1uede iniciarse como monoterapia,
aun%ue al cao de 2 a P semanas puede mostrar disminucin de su efecto y
re%uerir la adicin de A-dopa! Aos in+iidores de la 9"M*, recientemente
introducidos al mercado ofrecen una alternati&a en pacientes no respondedores a
otros tratamientos G8ID! -5H!
Se estudia una posile utilidad de los antagonistas de la L-metil-D-aspartato %ue
disminuye la acti&idad de los n<cleos sutalmicos, solos o en cominacin con A-
dopa) al parecer disminuyen los sntomas y retardan la progresin de la
enfermedad 'Dreenamyre S "YErien, -..-(!
Aa 9lo#apina y la "lan#apina +an demostrado ser <tiles en el control de sntomas
psicticos secundarios a la administracin de medicamentos dopaminrgicos, sin
agra&miento de la sintomatologa e;trapiramidal G8ID! -@H! Aa talamotoma es
utili#ada como <ltimo recurso en el temlor incapacitante! Sigue siendo
cuestionada la ciruga estereot;ica con implante de mdula suprarrenal!
M<ltiples entidades pueden comprometer los +emisferios y lulos cererales,
lle&ando a diferentes sndromes seg<n sea la estructura comprometida) los
sntomas pueden ser tan selecti&os %ue es posile identificar la #ona lesionada3
-! Aulo parietal3
0gnosia, afasia y apra;ia! Legacin del trastorno e +ipomana en compromiso
derec+o!
C! Aulo temporal3
0lteracin de funciones auditi&as, trastornos de memoria, e%uilirio, estado
emocional y de conciencia! 0gnosia &eral, amusia, paracusias 'alucinaciones
auditi&as(, alucinaciones gustati&as y olfatorias, sndrome de Norsa,off, trastornos
del pensamiento y conducta!
/! Aulo occipital3
Ilusiones y alucinaciones &isuales, agnosia &isual, ale;ia! acromatopsia 'agnosia del
color(, prosopagnosia, sndrome de 0nton 'ceguera cortical con negacin del
trastorno(!
2! Aulo frontal3
Importante por las m<ltiples cone;iones con el resto del SL9, modulando las
funciones cogniti&as, lingZsticas, de atencin y procesos perceptuales %ue se
origina en otras reas del cerero! Aas funciones cogniti&as, usualmente referidas
como e:ecuti&as, comprenden 3 anlisis, procesamiento secuencial, mantenimiento
de la informacin rele&ante, autoelaoracin de planes en relacin con
contingencias especficas, adaptacin a camios medioamientales y control de
respuestas comportamentales y e&aluacin de su pertinencia de acuerdo con las
contingencias internas 'generadas por estructuras sucorticales( y e;ternas
'situaciones medioamientales( 'Duois, -..@(!
Se +an identificado cinco circuitos en paralelo %ue lo conectan con estructuras
sucorticales 'lulo frontal [ striatum [ glous pallidus I sustancia nigra [
tlamo [ lulo frontal(!Aos tres circuitos comportamentalmente rele&antes se
originan en la corte#a prefrontal dorsolateral, en la corte#a oritofrontal y en la
corte#a frontal medial I cngulo anterior '9ummings, -..@(!
E;isten &arios tipos de lesiones del lulo frontal '9ummings, -..5) Da&iria,
-..5(3
Superior mesial 'frontal medial I cngulo anterior(3
Aa corte#a frontal medial es fundamental en la moti&acin y el inicio de la accin!
Aa lesin de la misma se caracteri#a por apata, disminucin de la conduccin,
"pseudodepresin", radicinesia, disminucin de la atencin, pore moti&acin y
desinters '9ummings, -..@(! 0 &eces mutismo acintico! Responde al tratamiento
con agonistas de la dopamina 'Eromocriptina, Metilfenidato( pues se presume un
compromiso en las &as dopaminrgicas ascendentes, terapia cogniti&a,
estimulacin fsica del lengua:e, terapia ocupacional y fsica! Aa es%ui#ofrenia tipo
II +a sido asociada a +ipometaolismo prefrontal dorsolateral!
Dorsolateral 'con&e;idad( 3
Aa corte#a prefrontal dorsolateral media funciones neuropsicolgicas como camio
o mantenimiento de una accin, programamiento motor, fluencia &eral, memoria
de e&ocacin y preparacin de estrategias para la resolucin de prolemas! Aa
lesin del mismo se acompa7a de irritailidad y trastornos cogniti&os
'pensamiento concreto(, perse&eracin, :uicio pore, trastornos de memoria,
dificultades en la resolucin de prolemas y depresin 'sin disforia, ni camios
neuro&egetati&os, ni desesperan#a( '9ummings, -..@(! Se mane:a con
estaili#adores del afecto como los anticon&ulsi&antes '9arama#epina, \cido
$alproico(, lo%ueadores de los canales de 9aMM, terapia comportamental, mane:o
del medio amiente y simplificacin de las rutinas diarias! Aa depresin +a sido
asociada con +ipometaolismo prefrontal lateral!
"ritofrontal 3
Aa corte#a oritofrontal media funciones como moderacin de la interaccin
social, comportamiento en p<lico y estailidad afecti&a! Aa lesin del mismo
conduce al paciente a una marcada desin+iicin, euforia e impulsi&idad) poca
empata, poca conciencia de enfermedad, irritailidad y lailidad afecti&a 'sin
aumento de la acti&idad motora, ni energa e;cesi&a, ni trastorno del sue7o(
'9ummings, -..@(! Se mane:a con eta lo%ueadores '1indolol( ms
9arama#epina , Euspirona, ISRS, estrgenos, mane:o del medio amiente,
terapias conductuales! Se puede apreciar en la esclerosis m<ltiple! El trastorno
oseso-compulsi&o se +a asociado a +iperacti&idad oritofrontal!
8rontal-sucortical3
>ace referencia a las cone;iones entre la corte#a frontal, el n<cleo caudado, el
glous pallidus y los n<cleos talmicos 'dorsomediales(! Su lesin se caracteri#a
por perse&eraciones, apata, trastornos en la memoria de e&ocacin ms no de
reconocimiento, interpretacin concreta de pro&erios, ecopra;ia e impulsi&idad!
Se puede apreciar en las demencias sucorticales '1ar,inson, >untington,
Fernic,e-Norsa,off(!
Motor-premotor 3
In&olucra rea 2 y @, rea motora suplementaria, parte de los campos &isuales
frontales 'rea caudal P( y partes de la regin de Eroca 'rea 22(! Dependiendo de
su locali#acin, el da7o de este componente del lulo frontal resulta en deilidad,
alteracin del tono muscular, lieracin de refle:os, mutismo, acinesia, apra;ia,
incontinencia, aprosodia y afasia de Eroca 'Mesulam, -..@(!
"riginan signos neurolgicos, cefalea, nuseas, &mito, con&ulsiones, trastornos
&isuales con papiledema y sntomas psi%uitricos, deido al efecto de masa y al
aumento de la presin intracraneana!
Su locali#acin determina la sintomatologa psi%uitrica) as3 en el lulo frontal,
lle&an a depresin, afecto inapropiado, desin+iicin, demencia, sntomas
psicticos 'Da&iria, -..5(! En el lulo temporal, ansiedad, depresin,
alucinaciones 'gustati&as y olfatorias(, psicosis es%ui#ofreniforme! En el lulo
parietal, compromiso de funciones mentales superiores como agnosias, apra;ias y
afasias!
Seg<n el tipo de regin comprometida por la E9$, se presentan di&ersos sntomas3
40pata, por compromiso del lulo frontal derec+o y parte medial del cngulo!
*ratamiento3 Eromocriptina, Ritalina!
4Alanto y risa patolgicos con lesin del lulo parietal derec+o! *ratamiento3
0ntidepresi&os 'Lortriptilina(! 41sicosis o alucinaciones! *ratamiento3 Risperidona
4Mutismo acintico, deido a infarto talmico!
4Desorgani#acin catastrfica! *ratamiento3 0ntidepresi&os, Euspirona!
4Mana, compromiso del lulo frontal derec+o!
4Depresin "post-stro,e"! *ratamiento3 antidepresi&os! '&er trastornos del afecto(!
Aa amnesia posttraumtica est a menudo presente y el trastorno de memoria
puede persistir! Se presentan adems, afasia, trastornos en la atencin,
irritailidad, ansiedad, depresin, lailidad afecti&a, apata, agresi&idad, agitacin,
psicosis posttraumtica, delirios, camios en la personalidad y rara &e#, demencia!
En casos de agitacin, el >aloperidol a dosis de --C mg c I /6-@6 minutos $!"! es
<til y seguro! En agresi&idad &arios estudios sugieren la utilidad de los eta-
lo%ueadores 'Filson, -../(!
-! Definicin3
*rastorno paro;stico de la funcin cereral de comien#o s<ito, corta duracin y
recurrente 'no necesariamente con&ulsin(, deido a una descarga neuronal
e;cesi&a, desordenada, sincrnica y rtmica de un grupo o la totalidad de las
neuronas cererales corticales 'en el caso de con&ulsiones generali#adas(, %ue se
acompa7a en algunas ocasiones de mo&imientos clnicos o +ipertonicidad de la
musculatura es%ueltica por su contraccin s<ita en forma locali#ada o
generali#ada '=rie, -..-( G8ID! -OH!
C! Etiologa3
Aa etiologa es &ariale, incluyndose &arios factores 3 -( genticos! Aa epilepsia de
crisis generali#adas tiene un claro componente +ereditario ya %ue es -6 &eces ms
com<n entre padres, +ermanos e +i:os de enfermos siguiendo un patrn de
+erencia polignica y en la epilepsia mioclnica :u&enil se sospec+a una asociacin
con los loci E8 y >A0 del cromosoma @p 'Dreenerg et al!, -.PP(! En la epilepsia
de crisis parciales el componente gentico es menos importante, pero algunos de los
sutipos se asocian a alteraciones en el cromosoma -6% CC-C2 y C6% -/!C 'epilepsia
del lulo frontal nocturna( '"ttman et al!, -..5 ) 1+illips et al!, -..5(! C(
medioamientales! "sttricos 'ano;ia perinatal p!e:!(, infecciones del SL9,
enfermedades &irales infantiles, trauma encefalocraneano o enfermedad
cerero&ascular, ms frecuentes en la epilepsia de crisis parciales '=rie, -..-(!
El compromiso del SL9 por la presencia de alguno de stos factores permite la
acti&acin espontnea y no controlada de grupos neuronales %ue en algunos casos
puede in&olucrar regiones adyacentes! Aas caractersticas de stas
despolari#aciones determinar el tipo de manifestacin epilptica en un paciente
dado!
En las crisis parciales se presenta una disminucin sinptica in+iidora
'controlada por D0E0( y un incremento de la e;citatoria 'a:o control
glutamargico(! Aa disminucin del D0E0 en tan slo un C6J a ni&el de la
sinpsis, puede desencadenar la acti&idad epileptiforme! Aa acti&idad con&ulsi&a
no depende slo de la descarga neuronal tipo todo o nada como se aprecia en las
crisis generali#adas! Aa "acti&acin inducida", llamada fenmeno ,indling se
dedu:o a partir de modelos animales mediante la aplicacin focal repetida de
descargas sucon&ulsi&as en la amgdala cereral %ue terminaan por producir
una amplificacin de la acti&idad con&ulsi&a 'disminucin del umral con&ulsi&o(
+asta conseguir una con&ulsin! =na &e# inducido el ,indling persiste toda la &ida
'Doddard, -.@O( y es utili#ado para e;plicar la recurrencia de las crisis con&ulsi&as
en ausencia de gatillos electrofisiolgicos! El ,indling depende de la acti&acin de
receptores LMD0 por glutamato 'McLamara, -..2(! Durante una crisis
con&ulsi&a parcial las neuronas presentan despolari#aciones y potenciales de
acti&acin a frecuencias altas! Aa 9arama#epina, Aamotrigina, el $alproato y la
>idantona in+ien la acti&acin de alta frecuencia al disminuir la capacidad de los
canales de LaM para recuperarse a la misma! 0dems, al incrementar el D0E0,
aumentan el umral con&ulsi&o 'McDonald S Nelly, -../(!
Aas con&ulsiones generali#adas no se inician en un rea circunscrita, sino en la
acti&acin recproca del tlamo y la corte#a! En las crisis de ausencia, por e:emplo,
la estimulacin de a:a frecuencia del tlamo medial, desencadena descargas
corticales en espiga seguidas por ondas lentas en una frecuencia de / ciclos I
segundo! Esto se dee a la corriente * de a:o umral tipo marcapaso dependiente
de 9aMM, %ue puede ser lo%ueada con antagonistas de canales de 9aMM tipo *
'$alproato, Etosu;imida, *rimetadiona( 'McDonald S Nelly, -../(!
/! Diagnstico y clasificacin3
El diagnstico es sicamente clnico, utili#ndose el EED slo para su
confirmacin 'en menores de -@ a7os el EED no tiene &alor pronstico(! Aa
clasificacin de mayor aceptacin es la 9lasificacin Internacional de las 9risis
Epilpticas de la Aiga Internacional contra la Epilepsia aproada en Nyoto
'Rapn( en -..-, la cual agrupa los sndromes epilpticos en 3 -! Epilepsias y
sndromes relacionados con la locali#acin ) C! Epilepsias y sndromes
generali#ados ) /! Epilepsias y sndromes indeterminados 'locali#ados o
generali#ados como crisis neonatales o epilepsia durante el sue7o de ondas lentas o
epilepsia mioclnica se&era en la infancia( y 2! Sndromes especiales 'con&ulsiones
feriles o crisis aisladas, p!e:!( '9ommission of IA0E, -.P.(! >asta -.P- se asuma
la siguiente clasificacin, la cual se menciona por ser prctica para una primera
apro;imacin 3
9risis parciales 'focales(3
0cti&acin inicial de un sistema de neuronas limitado a una parte de un +emisferio
cereral!
4Simples3
Sin trastorno de conciencia! 1uede progresar a comple:a o generali#ada! Son
mo&imientos de una regin '%ue pueden propagarse, crisis Rac,sonianas(, cuyo
origen es la corte#a prerolndica contralateral) pueden acompa7arse de
componente sensiti&o 'parestesias( y pueden durar unos C6 a /6 segundos! Es
preciso descartar neurocisticercosis, tumores, *E9!!!
En otros casos, pueden comprometer mo&imientos oculares o ceflicos 'crisis
&ersi&as(, lengua:e 'crisis fonatorias, palilalia epilptica(, &isuali#acin de colores o
manc+as o alucinaciones 'crisis &isuales(, alucinaciones olfatorias 'crisis uncinadas,
con compromiso del +ipocampo por tumor(, sntomas dismnsicos 'd:] &u y
:amais &u, d:] entendu y :amais entendu(, sensaciones de +ormigueo o
entumecimiento 'crisis somatosensoriales(, alucinaciones auditi&as 'crisis
auditi&as(, trastornos cogniti&os 'estados de enso7acin, distorsiones del sentido
del tiempo, sensaciones de irrealidad, desdolamiento o despersonali#acin(,
sntomas afecti&os 'angustia, depresin, ira, miedo, risa(! Aa epilepsia del lulo
temporal se caracteri#a por sentimientos de desreali#acin y d:a &u, alucinaciones
auditi&as o &isuales transitorias, sentimientos de despersonali#acin, miedo o
raia, delirios y deseos se;uales 'Nandel, -..5(!
49omple:as3
9ompromiso de la conciencia) de origen temporal en el P5J de los casos y
compromiso ilateral frecuentemente %ue suele durar ms de @6 segundos y rara
&e# menos de -6 segundos! El paciente presenta alteracin del comportamiento con
amnesia y automatismos y sntomas psicticos! Aos automatismos son una
acti&idad motora ms o menos coordinada y adaptati&a %ue recurre durante el
estado de alteracin de la conciencia en el transcurso de, o despus de, una crisis
epilptica, y usualmente seguida de amnesia del e&ento, por una descarga %ue
compromete &arias reas del sistema lmico! 1ueden ser de tipo alimentario, de la
mmica, gestuales, amulatorios, &erales! 1uede generali#arse y ser pro&ocada
con depri&acin de sue7o!
9risis generali#adas3
1or descarga neuronal %ue se disemina a amos +emisferios!
4*nico-clnicas3
9omien#o fulminante con prdida de conciencia, fase tnica 'grito, +ipertona,
cada, e&acuacin &esical, cianosis(, fase clnica 'sacudida de las e;tremidades,
sudoracin, midriasis, sali&acin, pulso lento a rpido(! 0lgunos pacientes
e;perimentan una &aga sensacin de malestar como ad&ertencia!
Aas tres fases duran unos C a 5 minutos y dan paso a un estado de estupor
profundo %ue dura 2 a 5 minutos! 8inalmente, el paciente presenta confusin,
desorientacin, cefaleas, mialgias!
El EED muestra espicas de alta amplitud %ue pueden uicarse en grupos o estar
separadas por ondas lentas, para finalmente dar paso a ondas delta de a:a
amplitud!
40usencias3
Se desarrollan en la infancia '@ a -6 a7os( y a &eces desaparecen en la puertad! Se
caracteri#an por interrupcin de la acti&idad en forma s<ita, con mirada fi:a,
mutismo por espacio de 5 a -6 segundos y luego reinicio de la acti&idad pre&ia! Son
frecuentes '-6 a -66 episodios por da( y pueden ser desencadenadas con
+iper&entilacin o estimulacin ftica! Se +a relacionado con un gen autosmico
dominante!
En el EED se aprecia patrn de espica-onda lenta de / ciclos I segundo '>#(,
sincrnico y de alto &olta:e! Aa disfuncin psicopatolgica puede ocurrir en este
tipo de epilepsia en forma de alucinaciones, delirios, agitacin se&era,
+iperacti&idad, depresin o euforia, afasia, mutismo, estados catatnicos,
conductas automticas, trastornos de la e;presin, pensamiento y memoria,
sentimientos de e;tra7e#a!!!'tamin apreciales en las crisis parciales por
compromiso del lulo temporal(!
4Mioclonas3
9ontracciones musculares re&es de miemros superiores, principalmente en las
ma7anas, con e;plosiones re&es de espicas m<ltiples en el EED!
49risis atnicas3
1rdida s<ita del tono muscular con cada pero sin inconsciencia! En ata%ues ms
prolongados la cada puede ser progresi&a de manera %ue ocurra una rela:acin
rtmica secuencial!
4Espasmos infantiles 'sndrome de Fest(3
0 partir de los primeros meses de edad! Se presentan como crisis en aduccin y
fle;in de corta duracin y usualmente simtricas! *ienden a presentarse en
grupos al dormirse o despertarse el ni7o o por irritailidad! Es usual la presencia
de un trastorno neurolgicos de ase y pueden lle&ar al retardo mental!
Manifestaciones interictales3
Aas manifestaciones interictales consisten en camios crnicos de la estructura de
personalidad como incremento en la agresi&idad, emocionalidad intensa,
religiosidad o moralismo e;tremo, prdida del +umor y del inters se;ual 'e;cesi&a
e;presin de los afectos e ideas soreelaoradas( 'Nandel, -..5(! Aas asociaciones
entre epilepsia y tipo de psicopatologa dependen de la uicacin del foco
epileptgeno, como lo muestra un estudio reali#ado en 26 pacientes con epilepsia
focal %ue fueron e&aluados con S1E9* en el perodo interictal y con diferentes
escalas como Eec, Depression In&entory 'EDI( y Aeyton "sessional In&entory
'A"I(, entre otras! Este estudio mostr %ue los pacientes con un foco en el lado
i#%uierdo, presentaron altos ni&eles en la EDI, asociados con +ipoperfusin
ifrontal y pacientes con un foco en el lado derec+o, presentaron altos ni&eles en la
A"I asociados con +iperperfusin frontotemporal derec+a, caudado y tlamo
'*rimle et al!, -..5(!
41sicosis3
1re&alencia de .!-J, con una incidencia anual de 6!/J en -CP5 pacientes 'la
mayora con epilepsia del lulo frontal( de un estudio :apons! Aos sntomas
seme:an una es%ui#ofrenia de tipo crnico presente en el 2!@J de los pacientes y
%ue &a precedida por camios de personalidad ) se manifiesta con ilusiones y
alucinaciones auditi&as paranoides 'es%ui#ofreniformes( '"numa et al!, -..5(! Se
diferencia del trastorno psictico como tal en el menor compromiso del afecto,
menor incidencia familiar e +istoria de epilepsia por &arios a7os! Deneralmente
+ay compromiso del lulo temporal dominante! Aas psicosis postictales se
caracteri#an por episodios psicticos %ue se presentan despus de los primeros O
das de ocurrida una serie de con&ulsiones y %ue se acompa7an de alteraciones en
el S1E9* '+iperperfusin frontal mesial( sin camios EED durante los episodios
psicticos 'Eaumgartner et al!, -..5(! El delirio orgnico puede incluso deerse a
los mismos anticon&ulsi&antes %ue lle&an a disminucin del cido flico y &itamina
E-C! 0 mayor dosis de anticon&ulsi&antes, mayor riesgo de psicosis en epilpticos!
4*rastornos de personalidad3
9amios en el comportamiento se;ual '+ipose;ualidad(, religiosidad marcada,
&iscosidad 'pedantera, detallismo, circunstancialidad, +ipergrafia!!!(!
4"tros trastornos3
*rastornos de la conducta '+ipercinesia, impulsi&idad, farmacodependencia(,
trastornos del afecto 'depresin, ansiedad( y trastornos de aprendi#a:e! Aa
sintomatologa depresi&a en pacientes con trastornos con&ulsi&os difiere de a%uella
propia de los pacientes con *rastorno depresi&o mayor, pues solamente se
encontraron alteraciones como a:o ni&el de energa, afecto triste y pesimismo en
ms de /6J de CP6 pacientes e&aluados con la Eec, Depression In&entory 'Ae&y et
al!, -..5(!
2! Epidemiologa3
En 9olomia la pre&alencia es -6!P I mil y en Medelln del C-!/P I mil 'alta con
respecto a otras ciudades del pas, por mayor registroW() el OJ de los pacientes
infantes entre - y @ a7os de edad pueden tener con&ulsiones feriles! 0dems, es /
a O &eces ms com<n en pacientes psicticos '=rie, -..-(!
5! *ratamiento3
Aos anticon&ulsi&antes tienen perfiles diferentes y por ello se utili#an en algunos
pero no en todos los tipos de crisis G8ID! -PH! 0lgunos act<an por acti&acin del
receptor D0E00 'arit<ricos y EQDs(, por aumento de la descarga de D0E0
presinptico 'Daapentn( o por disminucin de la degradacin en#imtica del
D0E0 a manos de la D0E0-transaminasa '$igaatrina y $alproato(! "tros
impiden la recuperacin de los canales de LaM acti&ados por &olta:e y se
comportan como anti,indling 'Difenil+idantona, 9EQ, Aamotrigina(, o in+ien la
acti&acin de receptores 0M10 'arit<ricos(, o disminuyen las corrientes de 9aM
M de a:o umral '*( y su acti&idad oscilatoria en neuronas talmicas
'Etosu;imida(! Aos anticon&ulsi&antes de segunda generacin se mencionan en
primer lugar ya %ue son a+ora los frmacos de eleccin para epilepsia! Aa eficacia
m;ima alcan#ada se menciona entre parntesis '1elloc,, -.P. ) Mattson et al!,
-..C(3
4 *nico-clnicas generali#adas3 9arama#epina 'O5J(, \cido $alproico 'O5J(,
";cara#epina 'O5J(, 8enoarital en los primeros -C meses 'O5J(,
Difenil+idantona 'O5J(!
4 0usencias3 9lona#epam 'rpido desarrollo de tolerancia(, $alproato sdico 'X
O2J(, Etosu;imida 'O2J(, *rimetadiona, 0ceta#olamida, Aamotrigina!
4 1arciales3 9arama#epina '@5J(, \cido $alproico '@5J(, ";cara#epina '5CJ
a @6J(, Difenil+idantona '@5J(, 8enoarital '56J(, 1rimidona '56J(,
8elamato '56J(, Daapentn 'X 56J(, Aamotrigine '56J en crisis refractarias(!
4 Mioclonas, acinesias, ausencias atpicas3 9lona#epam, Dia#epam, \cido
$alproico '26J en mioclonas malignas(!
4 Espasmos infantiles3 09*>, corticoesteroides!
Aas respuestas, en general, como puede apreciarse, son del orden del 56J
inicialmente, con un C5J adicional en el tratamiento crnico, en especial en
a%uellos pacientes con epilepsia de reciente inicio 'ElBes et al!, -.P2(! *ales
medicamentos anticon&ulsi&antes pueden ser medidos en sangre para estalecer si
el paciente se encuentra en el rango teraputico o no, o si est cerca al ni&el t;ico,
aun%ue nunca llegan a ser tan confiales como la clnica 'nistagmus, ata;ia,
disartria, dismetra!!!(! Si no se da un control de las crisis con adecuados ni&eles
plasmticos, se sugiere camiar el anticon&ulsi&ante antes %ue asociarlo! Si el
discontrol persiste, puede utili#arse la asociacin como alternati&a 'tala @(!
Dee tenerse en cuenta, adems, %ue el paciente dee e&itar el consumo de licor, el
trasnoc+o y deportes como e%uitacin, ciclismo, natacin o acti&idades laorales
%ue puedan poner en peligro su &ida y la de los dems! En la ni7e# no dar
tratamiento con la primera crisis y en adultos es preciso confirmar el diagnstico
'con al menos C crisis tpicas(!
En emara#adas con epilepsia el riesgo de mortalidad de sus +i:os es muc+o mayor
%ue en emara#adas normales! 0un%ue los anticon&ulsi&antes pueden reducir
significati&amente esta mortalidad al controlar las crisis, dee tenerse en cuenta
%ue se +an asociado a teratognesis 'OJ de los emara#os &s! C a /J de la
polacin general(! El mayor riesgo de teratognesis se presenta con *rimetadiona
y con \cido $alproico 'espina fida y riesgo de defectos del tuo neural( y con las
cominaciones de anticon&ulsi&antes! 9on la 9EQ se +an descrito defectos
craneofacialaes, +ipoplasia de las u7as y retraso del desarrollo! Aa correccin del
dficit de cido flico puede reducir la presentacin de tales dismorfismos
'Aind+out S "m#igt, -..2(!
=n @6J de los pacientes responde a la monoterapia, pero el resto re%uerir un
es%uema politeraputico con tasas de respuesta adicionales del -6J a -5J!
E;isten medicamentos %ue pueden asociarse a los diferentes anticon&ulsi&antes
para el control de la epilepsia refractaria 'con tasas de respuesta del orden del
/6J a 56J( como el Daapentin GLE=R"L*ILH, .66--P66 mgIda en tres tomas
'm;! C266 mgIda( 'Eein S Elec,, -..2(, $igaatrn GS0ERIAH, C5--66
mg!I,g!Ida en tres tomas 'McDonald S Nelly, -..2(, Aamotrigine, 566 a O66
mg!Ida 'Messen+eimer, R!0!, -..5( o 8lunari#ina GSIEEAI=MH, -6-C6 mgIda
'm;! @6( 'Starre&eld et al!, -.P.(, en crisis parciales simples o comple:as y tnico-
clnico generali#adas secundarias, pero no en crisis de ausencia!
9on respecto a la suspensin del tratamiento, un estudio prospecti&o con .C
pacientes %ue presentaan crisis generali#adas o parciales, y %ue lle&aan C a7os
de tratamiento con un solo frmaco sin presentar con&ulsiones, mostr %ue la
suspensin de a%uel conduca a la presentacin de recurrencias en slo un //J de
los pacientes 'el porcenta:e era algo mayor con las crisis parciales comple:as o un
EED anormal( '9allag+an et al!, -.PP(! En un metanlisis de C5 estudios, se
encontr %ue la proporcin de pacientes %ue recurran tras la suspensin del
antiepilptico &ariaa de -CJ a @OJ 'C6J a 26J para la mayora de tales
estudios(! El riesgo de recurrencia es de C5J al a7o y C.J a los C a7os! Sin
emargo, +asta un C@J de los pacientes %ue continuaan tomando la medicacin a
los C o 2 a7os tamin mostraan recurrencias, sugiriendo %ue al cao de este
tiempo, el riesgo depende ms del curso natural de la enfermedad y no tanto de la
suspensin del antiepilptico ) por lo tanto, un inter&alo lire de con&ulsiones de C
a7os es adecuado para la suspensin del antiepilptico en forma paulatina 'durante
-C meses 3 C6J cada C a / meses(! En ni7os y emara#adas considerar suspensin
preco# 'Eerg S S+innar, -..2(! =na re&isin posterior de los mismos autores,
anali#a los factores de riesgo para recurrencia tras la descontinuacin de la
medicacin antiepilptica! Ellos estudiaron C@2 ni7os epilpticos %ue &enan en
tratamiento por espacio de C!. a7os en promedio, sin presentar ninguna
con&ulsin! Encuentran %ue la epilepsia de inicio en la infancia es de me:or
pronstico %ue a%uella cuyo inicio se da despus de los -C a7os 'la de inicio en la
adulte# es comparale sorprendentemente a la de la infancia(! Igualmente los
pacientes con epilepsia sintomtica remota 'por lesin estructural(, con
con&ulsiones feriles atpicas o epilepsia mioclnica :u&enil, alcan#an menores
tasas de remisin %ue los %ue tienen epilepsia criptognica o la idioptica '@@J &s!
/@J(! El EED pre&io a la descontinuacin del frmaco es importante ya %ue si es
anormal 'enlentecimiento( predice un mayor riesgo de recurrencia '5@J &s C@J(
'S+innar S Eerg, -..5(! >ay sndromes epilpticos %ue se curan solos con la edad )
un 56J se curan luego de un tratamiento farmacolgico de C a 2 a7os ) un C6J se
controlan pero no se curan y re%uieren tratamiento de por &ida y e;iste otro tanto
de carcter maligno %ue se controlan parcialmente o son progresi&os sin me:orar
con ninguna medicacin 'epilepsia refractaria(! El pronstico en general es ueno
cuando el inicio de la epilepsia se da ms all del a7o de edad 'C a 5 a7os(, cuando
las crisis son <nicamente generali#adas o parciales comple:as, de carcter
idioptico, sin mayores anormalidades en el EED, I!K! alto, ausencia de
antecedentes familiares de epilepsia, ausencia de trastornos de personalidad e
iniciacin del tratamiento en el primer a7o de aparicin de las crisis! El pronstico
es malo cuando no se cumplen tales condiciones o cuando las crisis son &ariadas,
Rac,sonianas, feriles atpicas o en caso de epilepsia mioclnica :u&enil!
-! Definicin3
*rastorno de la memoria a corto o largo pla#o deido a causa orgnica sin otro
trastorno asociado! Aa +ailidad para aprender y recordar nue&a informacin est
siempre afectada, los prolemas para recordar informacin ya aprendida no son
tan comunes! Aa +ailidad para repetir inmediatamente una informacin
secuencial no est alterada! Lo se presentan trastornos cogniti&os!
Aa confaulacin a menudo se e&idencia por la recitacin de e&entos imaginarios,
sore todo al comien#o del tratamiento! Aa amnesia marcada puede resultar en
desorientacin en tiempo y en espacio, rara &e# en persona! El insig+t sore su
trastorno es pore y puede negar la presencia del prolema! 1ueden encontrarse
apata, prdida de iniciati&a, emotamiento emocional '0merican 1syc+iatric
0ssociation, -..2( 'tala O(!
C! Etiologa3
Dficit de tiamina por dependencia al alco+ol 'sndrome de Norsa,off, seguido de
la encefalopata de Fernic,e G&er captulo farmacodependenciaH() sedantes,
ansiolticos e +ipnticos tamin pueden lle&ar al trastorno amnsico persistente,
as como la utili#acin de antipsicticos con afectos anticolinrgicos como la
9lorproma#ina '*une et al!, -.PC(! *amin deido a trauma encefalocraneano,
ciruga, +ipo;ia, infarto en el territorio de irrigacin de la arteria cereral
posterior, encefalitis por +erpes simple, %ue suelen comprometer diencfalo y
lulo temporal '+ipocampo, forni;, cuerpos mamilares(! El trastorno de memoria
es una de las ms comunes secuelas de los pacientes con *E9, en especial cuando
+ay prdida de conciencia superior a los C6 minutos y se presentan otras
complicaciones neuropatolgicas! Aos pacientes con lesiones microscpicas a ni&el
del tallo cereral y de la materia lanca profunda e;+ien un perfil sucortical de
trastorno de memoria, con compromiso de la e&ocacin lire sin alteraciones en los
test de reconocimiento 'Delis, -../(!
1artiendo de la presencia de signos motores como mutismo, estereotipia,
posturismo, catalepsia, oediencia automtica, negati&ismo, ecolalia I ecopra;ia o
estupor, 0rams S *aylor estudiaron 5@ pacientes durante -2 meses, encontrando
%ue slo OJ satisfacan los criterios del RD9 'Researc+ Diagnostic 9riteria( para
es%ui#ofrenia, mientras dos tercios presentaan un trastorno afecti&o '@CJ mana
y .J depresin endgena(! El CCJ restante tenan etiologa orgnica como causa
de la catatona 'epilepsia, psicosis t;ica, encefalitis, degeneracin alco+lica y
psicosis inducida por drogas(! 0dicionalmente, la respuesta al tratamiento no tu&o
relacin directa con el n<mero de signos motores encontrados en cada paciente,
%ue para los pacientes con trastornos afecti&os fue de /!O caractersticas
catatnicas en promedio '0rams S *aylor, -.O@(!
En -P/C, 9almeil, un estudiante de Es%uirol, descrii un grupo de pacientes %ue
presentaan agitacin, +iperacti&idad y alucinaciones auditi&as, y %ue s<itamente
se tornaan estuporosos y moran como causa de una gran +ipertermia '2/!/ o9(!
Stauder, %uien acu7o el trmino de catatona fatal consider la enfermedad como
propia de adultos :&enes y encontr edema cereral y +emorragias en los te:idos
postmortem, postulando a factores orgnicos como los responsales! Este tipo de
catatona slo responde a la inter&encin oportuna con *E9 '1enn et al!, -.OC(!
Reportes aislados sore signos catatnicos en entidades mdicas generales
incluyen3 lesiones del pallidum 'par,insonismo(, encefalitis &iral, lesiones
&asculares del lulo temporal, tumor del septum pellucidum 'forni;(, infarto
+emorrgico ilateral del cngulo anterior, tumores y +emorragias del tercer
&entrculo, lesiones focales del tlamo, tumores del lulo frontal, pinealoma,
tumores del cuerpo calloso, angioma del cerero medio, aneurisma de la arteria
cereral anterior, malformacin arterial de la circulacin posterior, tromosis de la
arteria asilar, trauma cereral difuso, trauma cerrado del crneo, status
epilptico de pe%ue7o mal 'crisis parciales comple:as(, estados postictales,
encefalopata de Fernic,e, esclerosis tuerosa, fase aguda de la encefalitis
letrgica, fiere tifoidea, malaria, +epatitis &iral, sepsis, cetoacidosis diatica,
+ipercalcemia 'adenoma paratiroideo(, +ipertiroidismo, enfermedad de 0ddison,
enfermedad de 9us+ing, pelagra, porfiria intermitente aguda, +omocistinuria,
glomerulonefritis memranosa, encefalopata +eptica, astinencia a
+ipnosedantes, into;icaciones con me#calina, alco+ol etlico, anfetaminas, 191,
aspirina y altas dosis de antipsicticos 'sndrome neurolptico maligno(, la causa
orgnica ms frecuente de catatona 'Delenerg, -.O@) Delenerg S Mendel,
-.OO ) Rogers, -.P5) Mann et al!, -.P@) >yman, -.PP( 'tala P(!
Aos camios de personalidad deidos a afeccin sistmica suponen una diferencia
del estado pre&io de personalidad del indi&iduo, %ue deen diferenciarse de los
disturios del comportamiento %ue ocurren frecuentemente ante ciertas
circunstancias medioamientales! Aas manifestaciones comunes de camios de
personalidad incluyen inestailidad afecti&a, pore control de impulsos,
agresi&idad, apata marcada, suspicacia o ideacin paranoide! $arias entidades
pueden conducir a este trastorno como tumores cererales, *E9, E9$, infeccin
con >I$, AES!!! 'en especial si comprometen el lulo frontal o estructuras
sucorticales( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2( 'tala .(!
Tudofs,y et al! >an e;presado su desacuerdo con esta categori#acin diagnstica y
proponen un diagnstico de *rastorno agresi&o orgnico para descriir la
condicin especfica de discontrol o raia y &iolencia secundarias a lesiones
cererales caracteri#ado por la reacti&idad a estmulos tri&iales, por la no
planeacin del mismo, por ser e;plosi&o, peridico y egodistnico 'Tudofs,y et al!,
-..5(! Entre las entidades %ue podran generar episodios de agresi&idad estn 3
*E9, E9$, +ipo;ia, disalance +idroelectroltico, uremia, enfermedad de
0l#+eimer, enfermedad de >untington, enfermedad de Filson, enfermedad de
1ar,inson, esclerosis m<ltiple, AES, tumores cererales, encefalitis, meningitis,
SID0, epilepsia, +iper e +ipotiroidismo, +ipoglicemia, deficiencias &itamnicas,
porfiria!!! Aos medicamentos tamin podran desencadenar estos episodios 3
alco+ol, arit<ricos, EQD, opiceos, esteroides, antidepresi&os, anfetaminas,
cocana, antipsicticos 'acatisia( y drogas anticolinrgicas 'sndrome
anticolinrgico central( 'Tudofs,y et al!, -..5(!
En cuanto al tratamiento, en casos especficos y por cortos perodos de tiempo, los
antipsicticos y las EQD podran ser de utilidad en el paciente agitado! El
Aora#epam es un medicamento efecti&o en el control y mane:o de pacientes
&iolentos en un ser&icio de emergencia 'Eic, S >anna+, -.P@( y el 9lona#epam es
<til en pacientes ancianos agitados '8rein+ar S 0l&are#, -.P@(! Aa Euspirona +a
mostrado ser efecti&o en el mane:o de los pacientes con agresin y agitacin por
trauma cereral y demencia a largo pla#o, pues su perodo de latencia es de / a @
semanas '9olenda, -.PP ) *iller et al!, -.PP ) Dualtieri, -..- ) Ratey et al!, -..C(!
Aa 9arama#epina y el \cido $alproico pueden ser efecti&os en reducir el
comportamiento agresi&o asociado a trastornos cererales orgnicos y a demencia,
en las mismas dosis utili#adas para el mane:o del *rastorno ipolar 'Mattes, -.PP )
Dleason S Sc+neider, -..6 ) Dia,as et al!, -..6(! El &alor del Aitio en el control de
la agresin, se limita a pacientes con retardo mental, ya %ue en a%uellos con lesin
cereral pueden presentar sensiilidad incrementada a los efectos neurot;icos del
Aitio 'Mos,oBit# and 0lts+uler, -..-(! Aos antidepresi&os con perfil
serotoninrgico +an demostrado ser <tiles en el control de la agresin asociada a
lesiones cererales ) tal es el caso de *ra#odone '1inner S Ric+, -.PP(, 8luo;etina y
Sertralina '9occaro et al!, -..6(! 8inalmente, el 1ropranolol 'C6-@6 mg!Ida
inicialmente +asta -C mg!I,g!Ida( es <til en el control de la agresin y los
comportamientos &iolentos en pacientes con sndromes cererales orgnicos,
tenindose en cuanta %ue su latencia teraputica es de @ a P semanas 'Tudofs,y et
al!, -..5(!
Ku es la se;ualidad +umanaW E;iste la educacin se;ual como trmino
independiente de cual%uier acercamiento a la salud mentalW Se necesitan
educadores "idneos" de la se;ualidadW o Deemos emprender otro proceso en la
responsailidad personal con respecto a la educacin se;ual, al asumir una forma
particular de entender la se;ualidadW
Darle respuesta a estos u otros interrogantes sore la se;ualidad y la educacin
se;ual +a sido siempre preocupacin de di&ersas disciplinas %ue estudian y
aordan el %ue+acer +umano! Ao %ue si es posilemente claro, es %ue la familia es
la educadora se;ual por e;celencia y %ue la educacin se;ual no es responsailidad
de unos cuantos sino de toda la sociedad! 1ero, +asta dnde gran parte de esa
sociedad est capacitada para la educacin se;ualW
Se precisa encontrar solucin a cada una de las in%uietudes a partir de un anlisis
co+erente y refle;i&o, re%uirindose para ello una ase acadmica articulada con
las in%uietudes surgidas desde el planteamiento de lo social!
0s, para +alar de se;ualidad +umana es primordial diferenciar entre se;o y
gnero, para entender luego en %u podra consistir la educacin se;ual, si es %ue
e;iste algo parecido!
Se;o es la diferencia meramente anatmica %ue e;iste entre el mac+o y la +emra!
Dnero es una construccin cultural de lo %ue se entiende por masculino y
femenino, y %ue +ace referencia a los aspectos no iolgicos de la se;ualidad
'prcticas, smolos, representaciones, normas y &alores sociales %ue las sociedades
elaoran a partir de la diferencia se;ual anatomo-fisiolgica(!
Identificarse como +omre o mu:er re%uiere un proceso arduo) no por el +ec+o de
nacer &arn o +emra se es un +omre o una mu:er! Aa formacin de la persona
para asumir su gnero se inicia desde antes del nacimiento a partir de los proyectos
construidos sore el nue&o ser por parte de los padres, y contin<a mientras el
su:eto aprende a manipular los o:etos, asimila las relaciones sociales y toma
posiciones ante las demandas sociales! Aa sociali#acin se prolonga durante toda la
&ida, pero es importante tener en cuenta %ue la sociali#acin primaria, o sea la %ue
se reali#a en los primeros a7os de &ida dentro del amiente familiar, es la de mayor
trascendencia!
1ero, cmo asume su gnero el +omre o la mu:erW Desde el punto de &ista
iolgico, di&ersos estudios re&elan pe%ue7as diferencias en el tama7o de algunas
reas dienceflicas entre el +omre y la mu:er, y entre +omres +omose;uales y
+eterose;uales 'Ae $ay, -..6(! De todas maneras es muy prematuro toda&a
afirmar %ue a%uellas condiciones iolgicas especiales marcan la gnesis de la
identidad de gnero en forma e;clusi&a) la tendencia actual es a aceptar una
postura eclctica de interrelacin entre las causas iolgicas y psicosociales en la
gnesis de una determinada orientacin se;ual, en la %ue tamin participaran
mecanismos comportamentales de refor#amiento de conducta y condiciones
particulares del entorno!
-! 8ase de deseo 'apetiti&a( 3
Sensacin su:eti&a de tensin se;ual placentera 'anticipatoria( caracteri#ada por
fantasas se;uales y el deseo de tener se;o!
Disfuncin3 *rastorno del deseo se;ual +ipoacti&o) *rastorno de a&ersin se;ual!
C! 8ase e;citatoria 3
Auricacin &aginal y ereccin peneana por mecanismos refle:os perifricos o
psicolgicos centrales con sensacin o:eti&a de placer!
Disfuncin3 *rastorno femenino de la e;citacin se;ual3 *rastorno de ereccin
masculina!
/! 8ase de meseta 3
M;imo desarrollo con ereccin total y completa en el +omre y plataforma
orgsmica en el tercio inferior de la &agina en la mu:er!
2! 8ase orgsmica 3
Emisin 'inminencia eyaculatoria( y eyaculacin en el +omre) contracciones
rtmicas clnicas '/-P c I 6!P seg!( en la mu:er, con pico de placer sensual y
lieracin de la tensin se;ual!
Disfuncin3 0norgasmia femenina) eyaculacin retardada) eyaculacin prematura!
5! 8ase de resolucin 3
Sensacin de rela:acin general! El +omre se torna refractario a la estimulacin
se;ual) la mu:er en camio, tiene un potencial multiorgsmico, sin perodo
refractario! Lo +ay disfunciones conocidas en esta fase!
Aas disfunciones se;uales se caracteri#an por una alteracin en el proceso %ue
caracteri#a a la respuesta se;ual o por dolor asociado con el coito! 1ueden tener
m<ltiples causas %ue se resumen en orgnicas y "psicognicas"! Estas <ltimas
constituyen el O6-.6J de todas las disfunciones y se deen a prolemas
intraps%uicos o interpersonales %ue se acompa7an de intensa ansiedad pre&ia al
acto se;ual) las causas psicognicas pueden ser generali#adas o limitadas a una
situacin especfica y estar presentes desde el comien#o de la acti&idad se;ual o ser
de tipo ad%uirido!
Entre las causas orgnicas, %ue deen ser descartadas en primer trmino,
encontramos3 Epilepsia temporal, esclerosis m<ltiple, lesiones +ipotalmicas y del
+emisferio derec+o 'disminucin de la liido(, lesiones del lulo frontal o
diencfalo, sndrome de NlZ&er-Eucy, anfetaminas, cocana, +ipertiroidismo,
+ipercortisolismo '+iperse;ualismo(, lesiones medulares 'compromiso de neurona
motora inferior y del arco refle:o(, diaetes mellitus, +ipogonadismo primario y
secundario 'eunucoidismo o +ipose;ualismo(, arteriosclerosis, alco+olismo!!! En
caso de disfunciones por condicin mdica general o por el uso de sustancias, dee
especificarse la patologa o sustancia presentes '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(!
-! Secundarias a medicaciones3
Aos frmacos usados en psi%uiatra se encuentran entre los medicamentos %ue ms
producen alteraciones en la ereccin, la eyaculacin, el deseo se;ual en amos
se;os y el orgasmo femenino! 0 continuacin se mencionan algunos trastornos
relacionados a su uso y su mane:o 3
^ 0ntidepresi&os tricclicos e IM0"Ys 3 9ompromiso de la eyaculacin y el orgasmo
femenino por su efecto anti a- y anticolinrgico 'Sadoc,, -..5(! 9ompromiso de la
ereccin por sus efectos anticolinrgicos 'e;c! Desipramina(! Imipramina ,
9lomipramina y Lortriptilina +an sido implicadas en la aparicin de orgasmo
femenino in+iido 'Dross, -.PC ) Sorsc+er, -.P@ ) Segra&es, -.PO(!
^ 0ntipsicticos 3 9ompromiso de la ereccin por su efecto antidopaminrgico,
especialmente con utirofenonas, 8lufena#ina 'Eart+olomeB, -.@P( y 1imo#ide
'0nant+, -.PC(! Aas fenotia#inas alifticas '>ollister, -.@2(, la *iorida#ina 'Notin
et al!, -.O@( y la *rifluopera#ina 'Sadoc,, -..5( poseen adems propiedades
anticolinrgicas y a-lo%ueadoras %ue comprometen la ereccin, la eyaculacin y el
orgasmo femenino! Aa *iorida#ina causa eyaculacin retrgrada +asta en el 56J
de los %ue la consumen!
^ 0ntidepresi&os serotoninrgicos 3 El *ra#odone puede producir priapismo por
lo%ueo a- adrenrgico, mientras los ISRS pueden in+iir el deseo se;ual y el
orgasmo en amos se;os deido al incremento en los ni&eles de serotonina! Aa
9ipro+eptadina a dosis de 2 mg! unas C +oras pre&ias a la iniciacin de la acti&idad
se;ual, +a demostrado ser efecti&a en el ali&io de la anorgasmia producida por
frmacos serotoninrgicos, por sus efectos anticolinrgicos y antiserotoninrgicos
'So&ner, -.P2 ) De 9astro, -.P5 ) Steele S >oBell, -.P@ ) Lurnerg S Ae&ine, -.PO
) Ealon et al!, -../(!
^ Een#odiacepinas 3 Disminuyen las concentraciones de noradrenalina plasmtica y
an%ue pueden disminuir el deseo se;ual, pueden me:orar la funcin se;ual deido
a sus propiedades ansiolticas!
^ 0nticolinrgicos 3 Medicamentos como la 0mantadina, la Een#tropina y el
Eiperideno producen se%uedad de las memranas mucosas 'incluyendo la &agina(
e importencia! Aos anti+istamnicos poseen tamin propiedades anticolinrgicas!
Aa 9ipro+eptadina, aun%ue es un anti+istamnico, tiene una potente acti&idad
antiserotoninrgica 'Sadoc,, -..5(!
^ Eetalo%ueadores y 0lfalo%ueadores 3 0nti+ipertensi&os %ue disminuyen el tono
simptico de centros &asomotores cererales %ue conduce a impotencia,
disminucin del &olumen de eyaculacin, eyaculacin retrgrada y disminucin de
la liido 'Segra&es, -.P.(!
El tratamiento de las disfunciones se;uales por frmacos depende del tipo
neurotransmisores implicados! 9uando el trastorno erctil se dee a la utili#acin
de antidepresi&os, la 9ipro+eptadina, en el caso de los serotoninrgicos, y los
agonistas dopaminrgicos como el Eupropin pueden ser efecti&os, pues
disminuyen el umral de respuesta erctil y eyaculatoria! Aas anfetaminas pueden
incrementar a liido por aumento en los ni&eles de dopamina y noradrenalina! El
Deprenil 'un IM0"-E selecti&o( incrementa la conduccin se;ual por aumento de
la acti&idad dopaminrgica y noradrenrgica, mientras la *ranilcipromina 'un
IM0" no selecti&o( tiene un efecto estimulante parad:ico por sus propiedades
anfetamnicas 'Sadoc,, -..5(! Aa 0pomorfina 'agonista dopaminrgico( en el
tratamiento del alco+olismo lle& a erecciones peneanas peridicas en CC de /5
pacientes estudiados por Sc+latter S Aal 'Aal et al!, -.O.(! "tros agonistas
dopaminrgicos pueden conducir a erecciones peneanas espontneas como
1ergolida, Aisurida 'Aees S Stern, -.P-(, Eromocriptina 'C!5 a /!O5 mg!Ida(
'0mrosi et al!, -.P6( y Ae&odopa 'C6J a /6J de los pacientes( '"YErien et al!,
-.O- ) EoBers et al!, -.O-(! 0gonistas colinrgicos como el Eetanecol son efecti&os
tamin en la disfuncin se;ual producida por los 0D* 'Segra&es, -.PO(! Aa
To+imina es un lo%ueador a-adrenrgico %ue puede lle&ar a dilatacin de la
arteria peneana y por ello +a sido utili#ada en disfuncin erctil 'Sadoc,, -..5(!
Muc+as drogas como la cocana, las anfetaminas, el alco+ol y el cannais +an sido
consideradas incrementadoras de la acti&idad se;ual, posilemente por sus efectos
ansiolticos, desin+iitorios o estimulantes! Sin emargo, su uso a largo pla#o
conduce a alteraciones +ormonales 'como en el caso del alco+ol o cannais( o a
alteraciones cardio&asculares, %ue culminan en una marcada disfuncin se;ual! El
Dinseng pareciera tener efectos andrognicos, entre sus m<ltiples principios
acti&os, muc+os de ellos desconocidos, %ue permiten incrementar el deseo y la
conduccin se;ual 'Sadoc,, -..5(! Muc+as sustancias con propiedades
&asodilatadoras +an sido utili#adas en forma inyectale en los cuerpos ca&ernosos
del pene con el fin de me:orar la disfuncin erctil! Ellas producen un incremento
transitorio del flu:o sanguneo peneal y una tumefaccin y ereccin del miemro
como consecuencia! Se +an utili#ados sustancias como 1apa&erina '9ERES10L(,
Mesilato de fentolamina 'REDI*ILE(, feno;ien#amina 'DIEELQIAILE(,
prostaglandina E y polipptido intestinal &asoacti&o '1I$(, %ue tiene acti&idad
parasimpaticomimtica! Sin emargo, los riesgos de estas prcticas son ele&ados 3
priapismo, dolor y esclerosis de los pe%ue7os &asos del pene 'Sadoc,, -..5(!
C! *rastorno +ipoacti&o del deseo se;ual3
1ersistente o recurrente ausencia o deficiencia de deseo o fantasas se;uales %ue
acompa7a a todas las e;presiones se;uales o a alguna de ellas 'coito pero no
masturacin, p!e:!(! Deen tomarse en cuenta factores %ue afectan el
funcionamiento se;ual como edad, se;o y el conte;to cultural en el %ue se
desen&uel&e la &ida de la persona! Aas mu:eres suelen &erse ms afectas en este
sentido %ue los +omres! Aa discordia marital es la ra#n ms frecuente para la
cesacin de la acti&idad se;ual, pero tamin la disminucin en el deseo se;ual
puede conducir a prolemas matrimoniales o de pare:a!
El trastorno puede acompa7arse de ansiedad, depresin crnica, uso de frmacos
%ue deprimen el SL9, enfermedades o cirugas mayores! 1uede presentarse
acompa7ado de trastornos en la fase de e;citacin o en el orgasmo, en cuyo caso,
pueden ser los generadores de la disminucin del deseo! En otros caso los
indi&iduos conser&an la capacidad de e;citacin y orgasmo y pueden tener
relaciones se;uales con una adecuada estimulacin! Aos trastornos depresi&os
estn a menudo asociados a esta disfuncin!
Aa disfuncin se desarrolla ms frecuentemente en la adulte# :o&en despus de un
perodo adecuado de deseo se;ual, por la presencia de alteraciones psicolgicas,
e&entos estresantes o dificultades interpersonales! Aa prdida del deseo se;ual
puede ser continua o episdica '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
/! *rastorno de a&ersin se;ual3
1ersistente o recurrente a&ersin e;trema a todo contacto se;ual genital con su
pare:a se;ual! 1uede representar un acto defensi&o inconsciente por temor a la
se;ualidad! Aos indi&iduos e;presan miedo, ansiedad o disgusto cuando el
momento para una relacin se;ual con su pare:a se presenta! Aa a&ersin puede
centrarse a un aspecto determinado de la relacin, como las secreciones, la
eyaculacin, la penetracin o engloar cada e;presin desde el mismo flirteo!!!
0lgunos indi&iduos pueden presentar ata%ues de pnico cuando se &en
confrontados con una situacin se;ual, otros utili#an diferentes estrategias para
e&itarlas '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
2! *rastorno femenino de la e;citacin se;ual '8rigide#(3
1ersistente o recurrente in+ailidad, parcial o completa, para mantener la
respuesta de la e;citacin se;ual 'luricacin( durante todo el acto! 1ara su
diagnstico se re%uiere %ue la estimulacin se;ual sea adecuada en foco, intensidad
y duracin! 0 menudo se acompa7a de trastorno en el deseo se;ual y en el
orgasmo! 1uede resultar en dolor durante el coito, e&itacin se;ual y trastornos en
la relacin de pare:a! Es com<nmente deida a conflictos psicolgicos u orgnicos
como la &aginitis atrfica o alteraciones +ormonales 'testosterona, estrgenos,
prolactina, *iro;ina( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
El tratamiento se asa en la terapia se;ual y en el uso de estrgenos en la &aginitis
atrfica! En casos selectos, puede utili#arse Metiltestosterona, C5 mg I da por 2 a 5
das en el perodo menstrual 'm;imo -56 mg I mes(!
5! *rastorno de la ereccin masculina 'Impotencia(3
Aa ereccin peneana depende de la redireccin preferencial del influ:o arterial en
los espacios &asculares de los cuerpos ca&ernosos y de los mecanismos
neuro&asculares %ue lo permiten! E;iste pues, una iner&acin colinrgica y
adrenrgica alfa adyacente a los &asos sanguneos %ue mantienen al pene
tumescente o no, seg<n lle&an a la &asoconstriccin o a la &asodilatacin,
respecti&amente ) aun%ue las &as simpticas parecen conducir tanto firas
&asodilatadoras como &asoconstrictoras! En resumen, las &as colinrgicas +acen
parte del mecanismo erctil refle:o %ue &ia:a por los ner&ios parasimpticos
pl&icos, y las adrenrgicas del mecanismo erctil "psicognico" y de la
detumefaccin 'Segra&es, -.P.(! En estudios con monos, se +an podido identificar
algunas reas cererales de estos primates %ue participan en los mecanismos de
ereccin peneana 3 proyecciones septales del +ipocampo, giro cingulado anterior,
n<cleo talmico anterior, n<cleo dorsal medial del tlamo, regin septopreptica
medial, tracto mamilotalmico y los cuerpos mamilares 'Segra&es, -.P.(!
El trastorno de la ereccin masculina se define como la incapacidad para otener o
mantener una ereccin suficiente para el coito 'generalmente no presente en la
masturacin(! =n C6-56J presentan una causa orgnica! 1ara el diagnstico se
precisa de polisomnografa y caliradores de la presin en el pene %ue permiten
descartar un origen orgnico 'lo normal son .6 minutos de ereccin cada noc+e
durante el sue7o REM(! *amin se utili#a el ultrasonido Doppler y ni&eles sricos
de testosterona! Incidencia3 PJ!
Aas dificultades en el ereccin estn frecuentemente asociadas a ansiedad, temor a
la falla, preocupacin acerca del acto se;ual y una disminucin su:eti&a de
e;citacin o placer! 1uede asociarse a otras disfunciones se;uales como trastorno
del deseo se;ual +ipoacti&o y eyaculacin prematura o a otros trastornos mentales
como *rastornos del afecto o del uso de sustancias! 0 menudo se reportan
incon&enientes con al e;citacin se;ual '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
Entre las causas orgnicas de la disfuncin erctil se encuentran3
4 Enfermedades infecciosas y parasitarias
4 Enfermedades cardio&asculares
4 *rastornos renales y urolgicos
4 *rastornos +epticos 'cirrosis(
4 *rastornos respiratorios
4 Enfermedades genticas 'sndrome de Nlinefelter(
4 Desnutricin y deficiencia &itamnica
4 Enfermedades endocrinas 'diaetes mellitus, enfermedad de 0ddison, neoplasias
adrenales, mi;edema, +ipertiroidismo, acromegalia(!
4 *rastornos neurolgicos 'esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis m<ltiple,
enfermedad de 1ar,inson, tumores del SL9 o de mdula espinal, epilepsia del
lulo temporal(!
4 *erapia con radiacin
4 8ractura pl&ica
4 =so de drogas adicti&as y alco+ol 'disminucin de los ni&eles de testosterona y
ele&acin de los estrgenos circulantes en el +omre(
4 8rmacos psi%uitricos
Aos casos ad%uiridos no orgnicos pueden remitir espontneamente en un -5-/6J
de las &eces! El tratamiento consiste en la astencin del coito y terapia de
focali#acin sensiti&a 'e;citacin +acia los genitales y no desde los genitales( y
mane:o de la ansiedad) prtesis peneana inflale, 1apa&erina, To+imina o ciruga
're&asculari#acin(, en caso de una patologa orgnica! Aa disfuncin producida
por frmacos se mane:a con medicamentos ya mencionados!
@! *rastorno orgsmico femenino '0norgasmia(3
1ersistente o recurrente disminucin o ausencia de orgasmo en una mu:er
posterior a una fase de e;citacin normal en foco, intensidad y duracin! 0lgunas
mu:eres son capaces de e;perimentar un orgasmo durante la estimulacin
clitoriana no coital, pero no lo e;perimentan durante el coito 'esto constituye una
&ariacin normal, +acindose diagnstico del trastorno solamente si ello representa
una in+iicin psicolgica(!
=n 5J de mu:eres casadas mayores de /5 a7os nunca +an tenido un orgasmo y tal
cifra aumenta en solteras y :&enes alcan#ando &alores del /6J! El trastorno es
deido a factores psicolgicos como miedo a la penetracin o rec+a#o del se;o
opuesto, +ostilidad +acia lo masculino, sentimientos de culpa +acia los impulsos
se;uales o conflictos maritales o a otros trastornos mentales como los trastornos
del afecto! *amin puede deerse a factores orgnicos y medicamentos como
anticoncepti&os orales, antidepresi&os, antipsicticos, EQD!
El orgasmo no depende del tama7o &aginal o de anomalas en l musculatura del
piso pl&ico) incluso en casos de diaetes o cncer pl&ico, se compromete ms
fcilmente la capacidad de e;citacin %ue el orgasmo '0merican 1syc+iatric
0ssociation, -..2(!
El tratamiento consiste en prcticas masturatorias y uso de &iradores! En caso
de consumo de frmacos el mane:o +a sido descrito en prrafos anteriores!
O! *rastorno orgsmico masculino 'Eyaculacin retardada(3
Aa estimulacin alfa adrenrgica a tra&s de los ner&ios +ipogstricos +a sido
implicada en la emisin seminal y en el cierre del cuello de la &e:iga! 0 ni&el
cereral, se +a identificado la participacin del rea preptica, el tlamo anterior y
las &as espinotalmicas en monos 'Segra&es, -.P.(!
El trastorno orgsmico masculino consiste en la persistente o recurrente
disminucin o ausencia de orgasmo en un +omre despus de la fase de e;citacin
se;ual normal! Aa dificultad est usualmente restringida a alcan#ar el orgasmo en
la &agina pero no con masturacin la estimulacin oral, por e:emplo! Aa
disfuncin se;ual se puede atriuir a causas psicolgicas o secundaria a
prostatectoma, enfermedad de 1ar,inson, lesin sacra, anti+ipertensi&os
'Duanetidina, 0lfa-metil-dopa, Reserpina( 'Segra&es, -.P.(, fenotia#inas '>ollister,
-.@2( y antidepresi&os de perfil serotoninrgico '9lomipramina GC66 mg!IdaH
'Monteiro et al!, -.PO(, 8enel#ina G@6 a .6 mg!IdaH '>arrison et al!, -.P@(,
Imipramina GC66 a /66 mg!IdaH '>arrison et al!, -.P@(, 0mitriptilina 'Lininger,
-.OP(, ISRS 'Ealon et al!, -../((! 0 pesar de ello, muc+os +omres con lesiones
neurolgicas o &asculares %ue comprometen la ereccin o la emisin de semen,
pueden alcan#ar el orgasmo '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
El tratamiento consiste en terapia se;ual, psicoterapia, reacondicionamiento
masturatorio, acti&acin de fantasas se;uales!!! Inicialmente se propende por la
eyaculacin fuera de la &agina y luego se permite la penetracin momentos antes
del orgasmo! En el caso de frmacos serotoninrgicos, la 9ipro+eptadina +a
demostrado ser efecti&a 'Ealon et al!, -../(! "tra alternati&a sera la sustitucin
por Eupropin 'agonista dopaminrgico( o la Desipramina 'antidepresi&o de perfil
noradrenrgico( 'So&ner, -.P/(!
P! Eyaculacin prematura3
1ersistente o recurrente eyaculacin con un mnimo estmulo se;ual en la parte
preliminar o despus de una penetracin corta! 1resente en C6-/6J de los adultos
:&enes &arones de alto ni&el cultural y por e;periencias pre&ias en situaciones de
apuro! Sin emargo, algunos indi&iduos pueden presentar este patrn despus de
un perodo de funcin adecuada, por diminucin de la frecuencia se;ual, intensa
ansiedad de reali#acin con un nue&o patrn o prdida en el control eyaculatorio
por dificultades para alcan#ar o mantener la ereccin! 0lgunos +omres con
consumo pre&io de alco+ol pueden presentar esta disfuncin '0merican 1syc+iatric
0ssociation, -..2(!
El tratamiento consiste en astencin coital y enfo%ue sensorial con "tcnica de
apretado" del glande por 5 segundos en la inminencia eyaculatoria y reinicio de la
estimulacin manual del pene por la compa7era se;ual '/ a 2 ciclos( +asta permitir
la penetracin y luego los mo&imientos coitales progresi&os! Euen pronstico!
Desde la perspecti&a farmacolgica, e;isten algunos medicamentos %ue por su
accin antagonista sore receptores dopaminrgicos o serotoninrgicos pueden ser
efecti&os en casos de eyaculacin prematura, como la *iorida#ina 'Sing+, -.@/(, los
IM0"s 'Eennett, -.@-( y los ISRS 'Ealon et al!, -../ ) Faldinger et al!, -..2(!
.! $aginismo3
1ersistente o recurrente contraccin dolorosa in&oluntaria y refle:a de los
m<sculos del introito &aginal 'piso pl&ico( en respuesta a la tentati&a de
penetracin! Es pues, una respuesta fica a la penetracin, en algunos casos por
trauma se;ual como auso se;ual infantil o por creencias religiosas %ue asocian el
se;o con pecado! Se presenta principalmente en mu:eres :&enes de grupos
socioeconmicos altos! Aas fases de deseo, e;citacin o capacidad orgsmica no
estn alteradas, a menos %ue la penetracin sea anticipada o intentada! 0l e;amen
&aginal se aprecia marcada contraccin de la musculatura pl&ica en algunas
mu:eres con esta disfuncin '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
El tratamiento se asa en practicar tacto &aginal para confirmar la sensacin
dolorosa e iniciar terapia se;ual con e:ercicios de Negel 'contraccin &oluntaria de
los m<sculos del introito( +asta el agotamiento y luego desensiili#acin "in &i&o"
con reacondicionamiento masturatorio ariendo su &agina con sus dedos o
dilatadores!
-6! Dispareunia3
1ersistente o recurrente dolor asociado al coito, antes, durante o despus, en el %ue
dee descartarse patologa orgnica '&ul&itis, artolinitis, endometriosis,
parametritis, patologa pl&ica!!!( en un /6 a 26J de los casos! 1uede presentarse
en +omres y mu:eres! 1uede conducir a la e&itacin de relaciones se;uales! El
trastorno no es causado e;clusi&amente por &aginismo o prdida en la luricacin
&aginal '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
--! "tras disfunciones se;uales no especficas - DSM-III-R '010, -.PO(3
'-( Sensacin no ertica o de anestesia completa con componentes fisiolgicos del
orgasmo normales!
'C( 0nlogo femenino a la eyaculacin prematura!
'/( Dolor genital %ue ocurre durante la masturacin
Impulsos, fantasas o prcticas se;uales inusuales, des&iadas o i#arras! 9amio de
o:eto se;ual por acciones u o:etos inslitos y i#arros! Aa se;ualidad "normal"
no satisface al su:eto %ue la presenta! 1ueden conducir a m<ltiples actos peligrosos
para el su:eto sometido al patrn de comportamiento se;ual del indi&iduo 'p!e:! en
pedofilia o sadismo se;ual(! El indi&iduo puede recurrir en &arias ocasiones al
ser&icio de prostitutas uscando reali#ar sus fantasas y ser sometido al arresto y al
encarcelamiento cuando es denunciado por alguien %ue fue for#ado a satisfacer sus
fantasas!
En algunos casos puede desempe7ar traa:os relacionados con sus fantasas como
una guardera o una tienda de ropa ntima! 0lgunos indi&iduos pueden e;presar
culpa y depresin por su comportamiento se;ual por considerarlo anormal o
inmoral!
Ms com<n en +omres 'C63-(! Inician en la infancia y se estructuran en la
adolescencia y adulte# :o&en, con un curso crnico y &ariale en intensidad %ue
puede ceder parcialmente en la adulte# mayor! Aas parafilias ms com<nmente
encontradas en clnicas especiali#adas en su tratamiento son la pedofilia, el
&oyeurismo y el e;+iicionismo! 9asi una mitad de estos indi&iduos estn casados!
Se presumen factores iolgicos 'anormalidades en el EED y ni&eles +ormonales(
%ue son acti&ados por factores psicolgicos como el auso infantil! Aas parafilias
parecen estar asociadas a +iperacti&idad dopaminrgica yIo a dominancia de esta
sore la funcin serotoninrgica, por lo %ue pueden responder a antagonistas dopa
o agonistas serotoninrgicos %ue complementaran la psicoterapia comportamental
y el condicionamiento a&ersi&o '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(! Se +a
descrito en entidades como epilepsia del lulo temporal, estados postencefalticos,
trastorno de *ourette, trastornos del lulo frontal, enfermedad de >untington,
tumores del tallo cereral y esclerosis m<ltiple '9ummings, -..5(!
Aas parafilias y adicciones se;uales no paraflicas como masturacin compulsi&a,
dependencia a la pornografa!!!, parecen responder fa&oralemente a la 8luo;etina
por su potencial efecto en trastornos de impulsi&idad, con efectos estadsticamente
significati&os y respuesta e&idente a las 2 semanas y sin afectar el comportamiento
se;ual con&encional! E;isten reportes del uso de este antidepresi&o en
trans&estismo 'C6 mgIda(, fetic+ismo 'inicialmente C6 mgIda y luego 26 mgIda
por -C meses(, escrupulosidad 'relacionada con *"9 por P semanas(,
e;+iicionismo o &oyeurismo 'C6-P6 mgIda por / a @ meses( 'Naf,a S 1rent,y,
-..C(!
1ara algunos indi&iduos, las fantasas o estmulos paraflicos, son necesarios para
alcan#ar la e;citacin se;ual y se incluyen siempre en la acti&idad se;ual! En otros
caso las preferencias paraflicas ocurren slo en episdicamente 'p!e:! durante
perodos de estrs(, mientras otras &eces la persona es capa# de tener una relacin
se;ual sin las fantasas o estmulos paraflicos! El comportamiento, la urgencia
se;ual o las fantasas causan significati&a alteracin en importantes reas del
funcionamiento como la social u ocupacional!
-! E;+iicionismo3
E;posicin compulsi&a y repetiti&a de genitales a e;tra7os con el fin de
aterrori#arlos o fantaseando con la e;citacin se;ual %ue el oser&ador pueda
tener! 0lgunas &eces el indi&iduo se mastura mientras se e;pone 'o mientras
fantasea con e;ponerse(! Se presenta en +omres desde antes de los -P y
generalmente no ms all de los 26 a7os '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
Aos medicamentos serotoninrgicos por la disminucin en el deseo de e;posicin, la
dificultad para alcan#ar el orgasmo y la reduccin de la intensidad del orgasmo,
+an demostrado tener alguna utilidad en casos aislados 'FaBrose S Sisto, -..C )
9asals-0riet S 9ullen, -../(!
C! Sadismo y maso%uismo se;ual3
9onsiste en causar sufrimiento fsico o psicolgico a otra persona para otener
placer se;ual! Aa &ctima puede consentir tal prctica 'maso%uista(! Se incluyen
&iolaciones y agresiones se;uales de otro tipo! Se acompa7an frecuentemente de
tendencias +omose;uales o fetic+istas!
El foco paraflico del maso%uismo se;ual est en relacin con la +umillacin,
golpi#a, limitacin o cual%uier otra forma de sufrimiento real! El maso%uismo
se;ual slo se e;presa durante las relaciones se;uales o la masturacin pero no en
otros actos de la &ida cotidiana! Aa "+ipo;ifilia" in&olucra e;citacin se;ual por
depri&acin de o;geno por compresin torcica, olsas plsticas, compresin del
cuello o medios %umicos como nitrito y puede lle&ar a la muerte! 1uede
acompa7arse de fetic+ismo, fetic+ismo trans&estista o sadismo se;ual! El curso es
crnico con un mismo patrn e intensidad de acto maso%uista generalmente!
El foco paraflico del sadista se;ual est en relacin con el sufrimiento psicolgico o
fsico de la &ctima! El sadismo se;ual slo se e;presa durante la acti&idad se;ual,
pero no en otras acti&idades de la &ida cotidiana! El curso es crnico con un mismo
patrn e intensidad de acto sadista por &arios a7os generalmente! 1osteriormente,
la intensidad puede incrementarse, pudiendo lle&ar a serias lesiones a la &ctima e
incluso a la muerte '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
/! $oyeurismo3
Dratificacin se;ual al mirar a otros en relaciones se;uales o mu:eres desnudas
despre&enidas, usualmente e;tra7os! =na &ariante incluye escuc+ar con&ersaciones
erticas 'se;o telefnico(! Aa masturacin usualmente ocurre durante la acti&idad
&oyeurstica o despus de ella, rememorando el e&ento! 0lgunas &eces el indi&iduo
tiene fantasas de e;periencias se;uales con la persona %ue oser&a! El inicio de la
acti&idad &oyeurstica es alrededor de los -5 a7os con curso crnico '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
2! 1edofilia3
0ctos o fantasas erticas con ni7os prep<eres 'menores de -/ a7os( por
indi&iduos mayores de -@ a7os y con ms de 5 a7os %ue sus &ctimas! 1uede ser de
carcter +eterose;ual '.5J( u +omose;ual '5J(, e;clusi&o o no e;clusi&o! Aa
accin pedoflica puede limitarse a des&estir y apreciar el ni7o o a masturarse en
presencia de l o a tocar los genitales del ni7o! "tros lle&an a cao la fellatio o el
cunnilingus o reali#an la penetracin en la &agina, el ano o la oca, ya sea con sus
dedos u otro o:eto o con su pene!
El indi&iduo suele :ustificar sus actos argumentando la pro&ocacin por parte del
ni7o o el inters por educarlo se;ualmente e intenta con&encer al ni7o del supuesto
ien %ue se le +ace! Aos ni7os &ictimi#ados pueden ser los +i:os del indi&iduo o
ni7os fuera de sus familias!
Es una de las parafilias ms frecuentes, tanto %ue alrededor del mundo e;isten
&arios lugares tursticos destinados para tal fin, al %ue acuden indi&iduos con el
trastorno '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
5! 8etic+ismo3
=so de o:etos inanimados como mtodo preferido 'medias de mu:er, #apatos,
ragas!!!(! El indi&iduo con fetic+ismo usualmente se mastura mientras aprecia,
ro#a o +uele el "fetic+e" o pide a su pare:a utili#arlo mientras se desarrolla la
relacin se;ual, ya %ue en ausencia de l puede acontecer una disfuncin erctil
'e;citatoria(! Lo es diagnosticado cuando el indi&iduo es un fetic+ista trans&estista
o cuando el o:eto +a sido dise7ado con el propsito de estimular '&irador, p!e:!(!
Inicio en la adolescencia, con curso crnico! 1rincipalmente en +omres '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
@! *ra&estismo fetic+ista3
>omres +eterose;uales %ue al &estirse como mu:eres otienen placer se;ual,
masturndose usualmente durante tal acto, imaginndose ser al mismo tiempo el
su:eto masculino y el femenino! Lo es diagnosticado en indi&iduos con un trastorno
en la identidad de gnero! 1uede asociarse a maso%uismo se;ual! En algunos casos,
el indi&iduo puede &estirse como mu:er, pero tal comportamiento no es e&idente
+asta la adulte#! El &estir prendas femeninas puede ser utili#ado en solitario o con
una pare:a par otener gratificacin se;ual o en respuesta a estados de ansiedad o
depresin! 0parece desde la ni7e#, de curso crnico, pudiendo e&olucionar al
transe;ualismo 'en el %ue la persona desea ser del se;o opuesto( '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
O! 8rotteurismo3
Ro#ar los genitales contra otro su:eto %ue no lo consiente as, para alcan#ar
e;citacin y orgasmo, mientras fantasea en una relacin con la &ctima! "curre en
lugares concurridos como uses, por e:emplo! Inicia en la adolescencia y suele
disminuir en frecuencia con el paso de los a7os '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(!
P! "tras parafilias3
Qoofilia 'uso de animales para otener e;citacin se;ual y satisfaccin como
mtodo preferido! Ms com<n en reas rurales() coprofilia, urofilia 'defecacin o
miccin en su compa7ero'a( se;ual o &ice&ersa Grecepcin de las e;creciones del
otroH() necrofilia 'cad&eres() parcialismo 'foco de e;citacin se;ual en una parte
especfica del cuerpo() clismafilia 'enemas( '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(!
Aos *rastornos en la identidad de gnero son situaciones en las cuales se presenta
una discordancia entre el se;o iolgico y la identidad de gnero! Lo son deidos a
trastornos de se;o amiguo como el sndrome de *urner '?"(, Nlinefelter '??T(,
sndrome adrenogenital, pseudo+ermafroditismo o sndrome de insensiilidad
andrognica!
El +omose;ualismo es definido como la atraccin ertica preferencial por
miemros del mismo se;o cuya etiologa puede ser muy &ariale) no +ay consenso
a<n sore lo %ue puede llegar a determinar este tipo de comportamiento!
Aa capacidad para perciir y responder a los estmulos se;uales, para reconocer la
satisfaccin y el ;ito en la prctica +eterose;ual y para utili#ar estas e;periencias
como fuer#as integradoras, puede ser crucial para el desarrollo del rol se;ual! Aos
factores de &ulnerailidad en estas reas pueden influir en la eleccin se;ual, %ue
entonces resulta refor#ada accidentalmente o por el conte;to social o familiar!
Aos estudios con gemelos muestran ndices de concordancia en monocigticos, pero
no en dicigticos, lo %ue +ace pensar en una posile alteracin de las pautas de
maduracin psicose;ual controlada por genes!
0lgunos trastornos orgnicos como la epilepsia o la sfilis terciaria podran
determinar comportamientos de tipo +omose;ual, al igual %ue patologas
psi%uitricas como es%ui#ofrenia y di&ersos trastornos de personalidad!
El cuarto a sptimo mes de &ida fetal es crucial en la diferenciacin se;ual, por la
concentracin de esteroides masculinos %ue act<an sore estructuras lmicas e
+ipotalmicas y %ue pueden ser afectados 'disminuidos en situaciones de estrs
materno con la consiguiente lieracin de glucocorticoides y la disminucin de la
testosterona(! 0s, la interaccin entre estrgenos y andrgenos lle&a a cao el
estmulo de la diferenciacin se;ual!
9omo se +a mencionado ya, en muc+as culturas este tipo de e;presin se;ual no es
considerada como patolgica, e incluso en las sociedades occidentali#adas el
rec+a#o +acia la misma +a dado un &ira:e significati&o en las dos <ltimas dcadas,
al punto de considerarse como aceptales para algunas de ellas las prcticas
matrimoniales y la adopcin de +i:os por parte de %uienes asumen esta opcin de
gnero! Sin emargo, +ay indi&iduos %ue no &i&encian su +omose;ualidad en
forma egosintnica y seguramente recurrirn a la ayudan especiali#ada para
uscar solucin a su malestar! En estos casos, se pueden promo&er el desarrollo de
respuestas +eterose;uales a partir de la a&ersin a estmulos +omose;uales 'terapia
de condicionamiento a&ersi&o(, se utili#a tamin la desensiili#acin sistemtica y
el reacondicionamiento masturatorio 'Eyne S 1arsons, -../( 'tala -6(!
" El cerero es un emulador de la realidad, un aparato para crear una realidad
astracta"
Alins, R!
Aa funcin central del Sistema Ler&ioso es la de so7ar, siendo la &igilia un estado
de ensue7o regido por los sentidos, pero sin ms diferencia %ue el estado de sue7o
como tal %ue a su &e# es regido por la memoria! Aas neuronas relacionadas con el
sistema sensoriomotri# slo ocupan el 5J de toda la masa cereral, el resto de la
misma se encarga de predecir '+erencia filogentica( 'Alins, -..2(!
Aa conciencia se define como la acti&idad integradora por la cual el indi&iduo
capta la totalidad de su campo fenomenolgico y lo incorpora a su e;periencia! El
estado de conciencia re%uiere una alta frecuencia y sincroni#acin entre di&ersas
estructuras como el sistema reticular acti&ante, el tlamo y la corte#a 'efecto de
resonancia o co+erencia temporal() en el tlamo 'rgano %ue controla el ciclo
sue7o-&igilia( se producen despolari#aciones tnicas de alta frecuencia 'potenciales
de accin consecuti&os( en forma paro;stica, %ue permiten la percepcin del
mundo e;terno en forma fragmentada 'granular( y no continua! Se sae entonces,
%ue los n<cleos reticulares del tlamo constituyen la compuerta a la realidad y %ue
los n<cleos intralaminares se encargan de estructurarla, pues se percie
fracturada! 0mos n<cleos talmicos estn interconectados con las capas I$ - $I y
I de la corte#a respecti&amente, a una frecuencia de 26 ># como una oscilacin %ue
progresa de adelante +acia atrs cada -C!5 mseg! '%uantum de cognicin( 'Alins,
-..2(! Aa regin cortical se7alada como el sustrato iolgico de la conciencia
'percepcin del instante( es la llamada #ona terciaria, formada por el rea /. de
Erodmann a ni&el de la regin parietoccipital 'Nandel, -..5(!
1or otro lado, la mente, funcin intrnseca presente <nicamente en el estado de
conciencia, es un estado oscilatorio con un ritmo de 26 ciclos I seg! '>#( deido a
las propiedades de los canales inicos y no a despolari#aciones! Esto es deido a
campos magnticos pro&enientes de los campos elctricos y uicados en forma
perpendicular a estos <ltimos, y susceptiles de ser medidos a tra&s de un
magnetoencefalgrafo! 0 26 >#, los dos +emisferios cererales se encuentran
sincroni#ados en un estado de acti&acin espontnea no presente en los estados del
sue7o 'con e;cepcin de un estmulo sensorial durante el sue7o REM( 'Alins,
-..2(!
*anto el sue7o como la &igilia son controlados por sistemas neuronales uicados en
el tallo cereral, +ipotlamo, tlamo y cerero anterior! Aa &igilia es mantenida
por acti&idad tnica en el sistema reticular acti&ante y refor#ada por impulsos
sensoriales colaterales 'ac<sticos y dolorosos los ms importantes( '9uleras,
-..C(! Estos sistemas neuronales responden a un ciclo circadiano donde la lu#
cumple un papel sincroni#ador! 0ntes se pensaa %ue eran necesarios estmulos
lumnicos de e;cesi&a intensidad 'O666 a -/666 lu;( para e:ercer alguna influencia
en el ciclo circadiano de los +umanos! 1ero, estudios recientes indican %ue la
e;posicin a a:as iluminaciones como las producidas por lmparas artificiales
'-66 a 566 lu;( a<n e;+ie un efecto rousto al lograr modificar la temperatura
corporal y reducir la secrecin nocturna de melatonina 'Eoi&in et al!, -..@(!
Leuronas catecolaminrgicas y colinrgicas refor#adas por las +istaminrgicas del
+ipotlamo posterior, son acti&as durante la &igilia! El sue7o aparece cuando
dic+as neuronas disminuyen su acti&idad y se acti&an neuronas promotoras del
sue7o 'D0E0rgicas, peptidrgicas( en el n<cleo del raf medio del tallo cereral,
n<cleo del tracto solitario, n<cleo talmico reticular, +ipotlamo anterior 'rea
preptica( y prosencfalo asal! Aa desacti&acin del sistema reticular liera los
impulsos talmicos y lo%uea la informacin a la corte#a! 0dems, las neuronas
serotoninrgicas del raf medio in+ien la acti&idad motora 'Steriade, -..C(!
E;isten factores +umorales como el pptido inductor del sue7o delta, el factor
lierador de la +ormona del crecimiento, los muramil pptidos, la prostaglandina
DC y la serotonina, entre otras, %ue se sae participan en la induccin y
mantenimiento del sue7o! Aos estrgenos por e:emplo, acortan el perodo
circadiano y consolidan la fase de sue7o 'Aeienluft, -../(!
El sue7o consta de C estados di&ididos en 2 etapas por EED3 - y C 'ligero(, / y 2
'estado de poca acti&idad mental( y REM 'estado de mo&imientos oculares
rpidos(! *ales etapas se presentan en ciclos cada .6 minutos apro;imadamente '2
a 5 en total( de ritmicidad ultradiana! El sue7o no REM 'LREM( predomina en la
primera mitad 'O6--66 minutos( y el REM al final G8ID! -.H! 0s pues, el LREM
ocupa el O5-PCJ del sue7o total 'con predominio de la etapa C( y disminuye con la
edad, y el REM %ue ocupa el 56J del sue7o del recin nacido, ocupa desde los / a
5 a7os el -P-C5J y no se altera ms adelante! Mientras en su:etos adultos normales
el sue7o se inicia en el estado LREM, en los infantes normalmente inicia en el
estado REM! El recin nacido duerme entre -@--P +oras diarias distriuidas en @ a
P perodos de apro;imadamente igual longitud! >acia los seis meses el patrn de
sue7o seme:a al del adulto con un perodo ms largo en la noc+e y dos de siesta en
el da! En las personas de edad a&an#adas se reasume el patrn polifsico '"suna
S Ruiano, -..2(!
9uando se pri&a a un indi&iduo de alg<n estado del sue7o durante una noc+e, se
oser&a un fenmeno de reote a la noc+e siguiente con incremento del estado
comprometido 'el sue7o REM se recupera slo en un 56J(!
El sue7o REM es promo&ido por neuronas colinrgicas %ue se originan en las
regiones parara%uiales'cerca al n<cleo del III par( y puede ser in+iido por
neuronas noradrenrgicas y serotoninrgicas en el locus coeruleus y rafe dorsal
respecti&amente 'Dillin et al!, -../(! Se caracteri#a por3 desincroni#acin de la
acti&idad cortical, ritmo t+eta en +ipocampo, mo&imientos oculares rpidos por
estmulos e;citatorios de la regin mesopntica %ue se proyectan a los sistemas
tlamocorticales 'n<cleo geniculado lateral y corte#a occipital(, atona muscular
dada por potenciales postsinpticos in+iitorios mediados por la glicina sore las
motoneuronas espinales 'e;cepto m<sculos oculares y diafragma, por estimulacin
de firas ponticogeniculoccipitales(, alternada con re&es contracciones de
m<sculos faciales y de e;tremidades, fluctuaciones cardiorespiratorias, erecciones
peneanas 'aun%ue el sue7o no tenga contenido se;ual(, e;periencias de sue7o
'P5J( e incremento del flu:o cereral y el metaolismo!
El umral para despertar a un indi&iduo en sue7o REM es similar al de la etapa II
del sue7o LREM! El sue7o REM se +a asociado al desarrollo cereral del infante y
en los procesos de consolidacin de la memoria y el aprendi#a:e, tanto %ue la
ad%uisicin de aprendi#a:es comple:os lle&a al incremento en la densidad del REM
y los pacientes con retraso mental y demencia presentan disminucin de este
estado! El sue7o REM se caracteri#a por un promedio ms alto de recuerdo de los
sue7os 'P.J( %ue el LREM '@2J( '"suna S Ruiano, -..2(!
El estado LREM se asocia al papel restaurador de fatiga fsica, al punto %ue el
flu:o sanguneo cereral y la rata metalica del cerero decrecen
significati&amente durante el mismo, diferente a lo encontrado en el sue7o REM
'>a:a, et al!, -../(! 9onsta de ondas lentas de mayor amplitud, a:o &olta:e y a:a
frecuencia 'delta(, de +usos de sue7o y comple:os N! Aos +usos de sue7o se
presentan en n<mero de 5 por minuto como ritmos sinusoidales con -C--2 ># de
frecuencia y son generados por neuronas D0E0 locali#adas en el tlamo! Aos
comple:os N son ondas agudas en respuesta a estmulos internos y e;ternos
'auditi&os( de intensidad a:a '%ue no lle&an al despertar( y ms comunes en la
etapa C '"suna S Ruiano, -..2(!
Aa etapa - se caracteri#a por un EED de frecuencia mi;ta y a:o &olta:e con
acti&idad EMD! Aa etapa C presenta +usos de sue7o con un EED de frecuencia
mi;ta y a:o &olta:e! Aa etapa / presenta ondas lentas de alta amplitud al EED en
cantidad moderada '-6-56J(! Aa etapa 2 presenta predominancia de las ondas
lentas 'ms del 56J(! En las etapas / y 2 se produce lieracin de A>, testosterona
y prolactina y pueden ser in+iidas por &as colinrgicas %ue &an del tallo cereral
a la corte#a y al tlamo '"suna S Ruiano, -..2(! 1or otro lado, las ondas delta
son moduladas por mecanismos serotoninrgicos comple:os, al punto %ue los
antagonistas de receptores 5->*C, las incrementan 'Dillin et al!, -../( 'tala --(
'tala -C(!
0dems de la secrecin de la +ormona del crecimiento, otras +ormonas pueden
modificar sus ni&eles sricos durante el sue7o3
4 1rolactina3 0umenta a lo largo de todo el sue7o con un pico a las 5-O a!m!
4 9ortisol3 1ico al final del sue7o 'Lo dependiente de la calidad del mismo(!
4 *S>3 1ico antes de iniciar el sue7o con disminucin paulatina!
4 8S> y A>3 0umento al inicio del sue7o!
4 Melatonina3 Estimulada por la oscuridad y regulada por el n<cleo
supra%uiasmtico del +ipotlamo y el fascculo retino+ipotalmico 'neuronas
D0E0(! Esta correlacionada con la cur&a de temperatura corporal en forma
in&ersamente proporcional 'DaBson S Encel, -../(!
Aos trastornos del sue7o %ue se mencionan a continuacin se di&iden en C grupos
mayores3 Dissomnias 'trastorno en la calidad y cantidad de sue7o( y 1arasomnias
'e&ento anormal %ue ocurre durante una fase del sue7o(! Aas Dissomnias a su &e#,
se di&iden en insomnio, +ipersomnia y trastornos del ritmo circadiano!
En el interrogatorio dee indagarse por las diferentes etapas del sue7o, la latencia
para iniciar el sue7o, el n<mero de despertares y su duracin, el tiempo total
dormido y la presencia de somnolencia al da siguiente! El DSM-I$ utili#a una
clasificacin asada en *+e International 9lassification of Sleep Disorders 'I9SD(
Diagnostical and 9oding Manual de la 0merican Sleep Disorders 0ssociation, de
-..6! Separa los trastornos del ritmo circadiano 'ciclo sue7o-&igilia(, el sndrome
de piernas in%uietas y el mioclonus nocturno de los trastornos relacionados con
insomnio y estalece una di&isin marcada entre >ipersomnia primaria y otras
entidades %ue cursan con +ipersomnia como Larcolepsia y Sndrome de 0pnea
"structi&a '*rastornos del sue7o relacionados con la respiracin( '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(! 1ara un diagnstico acertado, y complementario a
la clnica, se utili#an algunas ayudas diagnsticas '"suna S Ruiano, -..C(3
1olisomnografa 'laoratorio del sue7o(3
donde se reali#an durante tres noc+es consecuti&as EEDs 'electroencefalogramas(,
EMDs 'electromiografas(, ENDs 'electrocardiogramas(, electrodos a ni&el de los
m<sculos tiiales anteriores 'para identificar los mo&imientos peridicos de las
piernas(, tomas de presin arterial '%ue permite detectar la +ipotensin con la
susecuente disminucin del flu:o cereral(, tomas de temperatura, mediciones
+ormonales, pneumografa, o;imetra y E"D 'electrooculograma(, medicin de
:ugo gstrico y registro de tumescencia peneana en casos de impotencia(! Est
indicada en casos de insomnio mayor de @ meses 'al menos 2 noc+es por semana( y
cuando no +ay respuesta al tratamiento, en S0"S, narcolepsia, trastorno del sue7o
relacionado con el REM, trastornos con&ulsi&os y algunas parasomnias!
*est de latencia m<ltiple para el sue7o '*AMS(3
Se reali#a al da siguiente del polisomnograma y se registran 2 a 5 siestas por da,
cada C +oras, con una duracin de C6 minutos! Aa primera se reali#a C a / +oras
despus de +aerse le&antado! Se +acen mediciones de EED, E"D, EMD y END!
Esta indicada en sospec+a de narcolepsia, S0"S, otras causas de +ipersomnia e
insomnio!
*est repetiti&o de &igilancia sostenida3
1arecido al anterior, pero con la diferencia %ue al paciente se le impide tomar
siestas, midindose la capacidad del indi&iduo para permanecer despierto!
-! Insomnio '*rastorno de iniciacin yIo mantenimiento del sue7o(3
Es la alteracin del sue7o ms pre&alente) consiste en una e;presin su:eti&a de
"falta de sue7o" %ue afecta su duracin, profundidad y calidad restaurati&a!
1uede e;presarse como dificultad para conciliar o mantener el sue7o
'normalmente un adulto duerme P +oras diarias y se demora entre -6 y /6 minutos
para conciliar el sue7o(! Es pues, un sntoma %ue afecta a ms de un -6J de la
polacin o a ms de un /6J de los mayores de 56 a7os! $arios estudios +an
demostrado %ue el dormir poco puede conducir a un menor promedio de &ida! Es
ms frecuente en mu:eres, personas delgadas, ansiosas o depresi&as o en a%uellos
con enfermedades crnicas o consumo de alco+ol 'Augaresi, -..C ) "suna S
Ruiano, -..2(!
Aaoratorio 3
Aa polisomnografa puede demostrar una pore continuidad del sue7o por
despertares frecuentes, latencia del sue7o incrementada, incremento de la etapa -,
disminucin de las etapas / y 2 del sue7o LREM, incremento en el tono muscular o
aumento de la acti&idad alfa!
Insomnio transitorio '--/ das(3
El sue7o puede ser alterado transitoriamente por &arias causas como el calor
medioamiental, el ruido, camios en la relacin afecti&a o en el traa:o, presencia
de alguna enfermedad o el consumo de medicamentos, situacin de estrs agudo o
en sndrome Ret-Aag 'trastorno circadiano en &ia:es largos( o en turnos nocturnos
'en los %ue la administracin del +ipntico se +ara de da( o &ia:es a sitios altos
'mayores de C!P66 metros(, donde se +a proado la utilidad de la 0ceta#olamida(!
Deido al alto riesgo de e&olucionar +acia el insomnio persistente, se discuten los
eneficios de iniciar un tratamiento preco# con un +ipntico de accin corta
'*ria#olam( %ue no produ#ca sedacin diurna '"suna S Ruiano, -..2(!
Insomnio de corto trmino '/ das - / semanas(3
Se presenta en estrs situacional persistente! =sar una EQD de accin prolongada
para irla descontinuando gradualmente y e&itar el insomnio de reote y la
astinencia dada por las EQD de accin corta '"suna S Ruiano, -..2(!
Insomnio de largo trmino 'semanas o meses(3
1or trastornos situacionales o psi%uitricos no resueltos 'depresin, ansiedad,
trastornos de personalidad, trastornos oseso-compulsi&os, alco+olismo( o por
enfermedades intrnsecas del sue7o como insomnio primario, mioclonus nocturno,
sndrome de piernas in%uietas y apnea central del sue7o o patologas mdicas
descritas ms adelante! Se utili#an EQD en forma intermitente 'cada / noc+es( por
/ a 2 meses con tratamiento concomitante de la patologa de ase '"suna S
Ruiano, -..2(!
4Insomnio primario psicofisiolgico3
Es el tipo ms com<n de insomnio crnico '-5-C5J(, desencadenado por factores
precipitantes, pero sin depender de ellos para su permanencia! Entre los factores
predisponentes se encuentran3 =na alteracin en el sistema generador de sue7o, la
edad, la predileccin por permanecer despierto +asta tarde, +istoria de trastornos
del afecto o ansiedad! Aos factores perpetuadores aparecen como resultado de
comportamientos aprendidos para tratar de comatir el insomnio, como +orario
irregular en el ciclo sue7o-&igilia, ansiedad por las consecuencias del insomnio al
da siguiente, la ingesta de +ipnticos o alco+ol!!! *picamente se presenta en
adultos :&enes o de edad media, siendo raro en la infancia o adolescencia! 0lgunos
indi&iduos presentan el trastorno durante unos cuantos meses 'mnimo - mes( o
a7os en forma estale y constante, otros lo presentan en forma episdica '"suna S
Ruiano, -..C(!
4Insomnio idioptico3
0 diferencia del anterior no se presenta factor precipitante alguno) al parecer +ay
un compromiso de la maduracin del sistema ner&iosos y por ende de los centros
del sue7o!
4Mo&imientos peridicos de las piernas'M11( y Sndrome de piernas in%uietas
'S1I(3
Aos M11 son mo&imientos repetiti&os y estereotipados de los m<sculos tiiales
anteriores con e;tensin del dedo gordo del pie cada 5--C6 segundos '/ episodios
seguidos con unas /6 contracciones cada uno y despertares(%ue pueden ocasionar
pe%ue7os despertares! Son ms frecuentes durante los estados - y C del sue7o y no
se presentan en el sue7o REM 'diagnstico polisomnogrfico(! El paciente no es
consciente de los mo&imientos pedales!
Dic+os mo&imientos pueden presentarse en miemros superiores y ocurrir tamin
en la &igilia! 1ueden presentarse en personas asintomticas o con otros trastornos
del sue7o y ser desencadenados por medicaciones como A-dopa, 0D* o al retirar
anticon&ulsi&antes o +ipnticos! En cuanto al tratamiento pueden ser <tiles el
9lona#epam, 6!5-C mg, el *ria#olam, 6!-C5 mg, el Eaclofn, C6-26 mg o A-dopa, -66
mg!
El S1I se manifiesta como una sensacin incmoda tipo parestesias 'come#n( no
dolorosa, en pantorrilla, muslos y pies, %ue lle&a a su mo&imiento permanente y
%ue se presenta durante el reposo, antes del sue7o, lle&ando a dificultad para la
conciliacin del mismo e insomnio! Se presume alteracin en los receptores
opiceos "mu" y patrn autosmico dominante con penetrancia incompletaW
Es ms se&ero durante el emara#o, edad mayor y depri&acin del sue7o! 0lgunos
trastornos se asocian al S1I3 neuropatas perifricas, cncer, esclerosis lateral
amiotrfica!!!*iene una pre&alencia a:a! El tratamiento es con deri&ados opiceos
como el 1ropo;ifeno o la 9odena '-6--5 mg(, 9lona#epam, 6!5-C mg / noc+es por
semana, A-dopa, -66 mg M 9aridopa, C5 mg I da GSILEME*H con efecto al
sptimo da y etalo%ueadores '"suna S Ruiano, -..C, -..2) "suna, -../(!
4Insomnio geritrico3
1rincipalmente en pacientes de @5-O. a7os 'C5J(, mu:eres, solteras, %ue &i&en
solas, con alguna discapacidad y durante el transcurso de una depresin 'o
predicindola(! El anciano no presenta fase 2 y tiene una disminucin en la /, con
disminucin del REM total, presentando muc+os despertares matutinos! El sue7o
es de mala calidad y duracin por la inadecuada acti&idad diaria, lo %ue lle&a a la
fatiga frecuente en la ma7ana! Deido a esto, se presentan picos de somnolencia a
las -C o 2 a!m! y al comen#ar la tarde 'De+lin et al!, -.PO) Ai&ingston et al!, -../(!
*ratamiento 3
4>igiene del sue7o'tratamientos no farmacolgicos(3
E&itar productos %ue contengan cafena 'despus de las C p!m!(, cacao,
etaestimulantes, etalo%ueadores, nicotina, alco+ol!!! Se dee consumir algo
ligero antes de ir a la cama, acostarse siempre a la misma +ora y e&itar siestas y
esfuer#os pre&ios a la dormida) practicar e:ercicio en las ma7anas y las tardes
'antes de las @ p!m!(, tomar un a7o caliente C a / +oras antes de acostarse, e&itar
las luces, calor y ruidos en el cuarto de dormir, e&itar esfor#arse demasiado para
dormir, usar cama confortale <nicamente para acti&idades como dormir o tener
se;o! Mantener un +orario regular para le&antarse y no utili#ar el relo: en el
dormitorio!
0dems de una psicoterapia re&e, se recomiendan tcnicas de rela:acin y terapia
del comportamiento '"suna S Ruiano, -..2(!
=n metanlisis sore la eficacia de los tratamientos no farmacolgicos para el
insomnio, agrup 5. estudios con C!-6C pacientes en total! Aas inter&enciones
psicolgicas '5 +oras de terapia promedio en total( produ:eron camios en la
latencia del sue7o 'induccin( y en el tiempo de despertar despus del inicio del
sue7o 'mantenimiento(! El control de estmulos y la restriccin del sue7o fueron los
procedimientos teraputicos ms efecti&os, mientras la +igiene del sue7o no fue tan
efecti&a usada sola! Esta me:ora clnica fue mantenida al cao de seis meses
'Morin et al!, -..2(!
4*ratamiento 8armacolgico3
En cuanto a la medicacin, el uso de +ipnticos es el ms recomendale para los
pacientes con insomnio crnico intermitente %ue no responde a la +igiene del sue7o
o a las psicoterapias o el insomnio de corta duracin! El riesgo de las EQD es la
presentacin de sue7o durante el da y la amnesia antergrada! Aa somnolencia
diurna es menos frecuente con EQD de accin corta y las de accin prolongada se
de:an para pacientes con despertar prematuro a pesar del tratamiento o en
ansiedad diurna concomitante! Dee tenerse en cuenta %ue las EQD disminuyen la
cantidad de sue7o REM y prolongan su latencia e incrementan la etapa II del
sue7o! "tros tratamientos %ue podran ser <tiles en pacientes con contraindicacin
para las EQD son la >idro;icina G>IDER0?H, %ue suprime el sue7o REM con una
accin %ue puede durar 2-@ +oras, pero %ue es causa en ocasiones de un efecto de
reote y no dee darse con IM0"Ys ni en pacientes con glaucoma, o el *ra#odone,
56--66 mg al acostarse, antidepresi&o +eterocclico %ue remeda adecuadamente las
fases normales del sue7o, pero %ue puede lle&ar a +ipotensin ortosttica '9atesy
S 1ittard, -..6 ) "suna S Ruiano, -..C, -..2) "suna, -../(!
C! >ipersomnia '*rastorno de e;cesi&a somnolencia(3
Ms incapacitantes %ue los insomnios! Se definen como el deseo irresistile de
dormir en cual%uier circunstancia durante &arias semanas o meses,
acompa7ndose de trastornos cogniti&os y de atencin! Se presenta en el 2-5J de
la polacin! Esta alteracin +ace parte de la depresin atpica, el sue7o inducido
por el alco+ol o sedantes, el retiro de estimulantes del SL9, la uremia, falla
+eptica, +ipotiroidismo, E1"9, diaetes mellitus, encefalopatas, tumores del
tercer &entrculo, enfermedad de 0l#+eimer, E9$ y los %ue se mencionan ms
adelante '"suna S Ruiano, -..C, -..2) "suna, -../(!
>ipersomnio primario 'Sndrome de Nleine-Ae&ine( 3
Somnolencia e;cesi&a 'principalmente en la noc+e( por espacio mayor a - mes, con
un perodo de sue7o de P--C +oras de duracin y dificultad para despertar al da
siguiente! Aa calidad del sue7o nocturno es normal! Aos episodios de sue7o pueden
presentarse tamin durante el da desencadenados por situaciones de poca
estimulacin o de a:a acti&idad! El indi&iduo no se siente descansado despus de
los episodios de +ipersomnolencia y el ni&el de alertamiento es a:o 'a &eces con
comportamiento automtico(!
En algunos casos puede ser recurrente con perodos de e;cesi&a somnolencia %ue
duran / das por lo menos, &arias &eces al a7o y por C a7os como mnimo) se
acompa7an de ulimia, +ostilidad e;trema, irritailidad, despersonali#acin,
+iperse;ualidad, depresin, confusin, comportamiento impulsi&o, polidipsia '%ue
sugiere un origen +ipotalmico( y ocasionalmente alucinaciones! Se presenta
amnesia despus de la crisis! Entre esos episodios el sue7o recupera sus
caractersticas normales! 1re&alencia3 5--6J de todos los trastornos del sue7o!
De etiologa desconocida, se sospec+a asociacin de un agente &iral, y no est
relacionada con un factor orgnico o trastorno mental o medicacin o alteraciones
en el sue7o nocturno! Se +a encontrado cierta incidencia familiar y se presenta en
mayores de C6 a7os! Es preciso descartar entidades como uremia, falla +eptica,
+ipotiroidismo, E1"9, diaetes mellitus, tumores del tercer &entrculo
'disgerminomas, craneofaringiomas(, +idrocefalia, encefalitis, enfermedad de
0l#+eimer, esclerosis m<ltiple, E9$, sndrome de Nearns-Sayre 'lesiones
italmicas(!!!
9uando la +ipersomnolencia lle&a a perodos de -P-C6 +oras en la cama, se +ace
diagnstico de sndrome de Nleine-Ae&ine, raro trastorno de inicio durante la
adolescencia 'en :&enes de -5 a7os apro;imadamente(, afectando ms al se;o
masculino en una proporcin de /3-! 0l e;amen fsico es posile encontrar
disminucin de los refle:os osteotendinosos, disartria y nistagmus '"suna S
Ruiano, -..C) "suna, -../(!
Aa polisomnografa nocturna demuestra una normal a prolongada duracin del
sue7o, disminucin de la latencia del LREM 'menor de O minutos(, sin alteracin
del REM e incremento de la fase C, %ue dura entre -C-C6 +oras, pero careciendo de
la incoerciilidad narcolptica de la Larcolepsia! El diagnostico se apoya con el
*AMS post-polisomnografa, sin encontrarse inicio del sue7o en REM y con
latencia muy corta para el LREM! En el Sndrome de Nleine-Ae&ine, se puede
apreciar la irrupcin de destellos de acti&idad t+eta sore el ritmo de ase,
acortamiento de la latencia del REM e incluso inicio del sue7o en la fase REM en
los estudios de *AMS '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
Aa +ipersomnia primaria puede resol&erse espontneamente despus de &arios
a7os o re%uerir el uso de Aitio o anfetaminas 'Metilfenidato(, pero de &alor
limitado! Lo son <tiles las siestas durante el da!
*rastornos del sue7o relacionados con la respiracin 3
49aractersticas3
El Sndrome de apnea ostructi&a del sue7o 'S0"S( se caracteri#a por un cuadro
consistente en series de 2 a 5 ron%uidos seguidos por apnea, ron%uidos, espiracin
e;plosi&a y despertar le&e, con aumento de la presin negati&a intratorcica por
alargamiento y estrec+amiento del istmo farngeo o por ostruccin nasal parcial o
total, o deformidad de la regin oronasoma;ilofacial! Se presenta principalmente
en +omres de edad madura '26 a @6 a7os( con una pre&alencia del - a -6J y en
una proporcin de P 3 - con respecto a las mu:eres! Sin emargo puede presentarse
tamin en ni7os, constituyendo en ellos la segunda causa de +ipersomnia
'pre&alencia de -!@-/J(, dada por +ipertrofia de amgdalas y adenoides o las
dismorfias faciales, con posturas anormales durante el sue7o con apoyo sore las
manos y las rodillas y enuresis!
Aa 0pnea central del sue7o '09S(, de a:a pre&alencia, se caracteri#a por la
cesacin completa de la acti&idad de los m<sculos de la respiracin) se presenta con
+ipo&entilacin al&eolar y despertar al terminar la apnea por trastorno ular con
disminucin en el flu:o de aire 'Duilln-Earr, distrofias, trastornos del tallo,
mdula, ner&io frnico y otros pares(! Se distinguen C grupos3 +ipercpnico
'secundario a lesiones del SL9( y el no +ipercpnico 'Idioptico(! Aa proporcin es
mayor para los +omres, pero tiende a ni&elarse despus de la menopausia en las
mu:eres!
El Sndrome de +ipo&entilacin al&eolar central 'S>09(, se caracteri#a por un
trastorno en el control &entilatorio %ue resulta en disminucin del p"C %ue
empeora durante el sue7o, sin apneas, ni +ipopneas! Aos pulmones de estos
pacientes, generalmente oesos, no re&elan anormalidad alguna!
En estas entidades, la disminucin de "C '+ipo;emia( y la +ipercapnia, lle&an a la
disminucin del gasto cardaco y de la frecuencia cardaca, con +ipertensin
sistmica y pulmonar durante la apnea 'por fluctuaciones del sistema simptico e
incremento en la acti&idad &agal(, pudiendo lle&ar a un cor-pulmonare 'trastorno
cardaco deido a una patologa pulmonar(, eritrocitosis y arritmias 'ectopia
&entricular y firilacin auricular(!
El S0"S es agra&ado por entidades o medicamentos como el +ipotiroidismo,
acromegalia 'por la macroglosia(, alco+ol, depresores del SL9, alergias
respiratorias, cigarrillo, alturas mayores de -566 mts! sore el ni&el del mar y
oesidad 'O6J( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2) "suna S Ruiano, -..C,
-..2) "suna, -../(!
4Diagnstico y curso3
El diagnstico clnico de un trastorno del sue7o relacionado con la respiracin, se
confirma con una polisomnografa en la %ue se encuentran apneas durante las
etapas - y C y durante el REM principalmente, ms acentuadas en la posicin
supina) disminucin del tiempo total de sue7o, frecuentes despertares, incremento
en la etapa - del sue7o LREM y disminucin en las etapas de sue7o de ondas
lentas y REM! El *AMS es <til para e&aluar el impacto al da siguiente
'disminucin de la latencia del sue7o a 5 a -6 minutos(! Son +alla#gos adicionales
la desaturacin de o;geno, anormalidades en el END 'arritmia sinusal,
contracciones &entriculares prematuras, lo%ueo aurculo-&entricular y
radicardia en los episodios apnicos( y ele&acin de la presin arterial sistmica y
pulmonar!
En el S0"S, la atona muscular en la fase REM acent<a la ostruccin de las &as
supraglticas con ron%uidos, +ipopneas y apneas en n<mero mayor de 5 '5-C63
le&e) C--563 moderado) X 5-3 se&ero(, con duracin mayor de -6 segundos 'C6 a 26(!
0dicionalmente, disminucin del p"C 'presin de o;geno en sangre( y despertar e
+iper&entilacin posteriores! El paciente e;presa adems sntomas como
irritailidad, cansancio, disfuncin se;ual 'la impotencia sumada a la >!*!0! +acen
una asociacin diagnstica(, cefalea matutina %ue puede durar - a C +oras,
enuresis 'nicturia( y oca seca!
En la 09S puede apreciarse respiracin de 9+eyne-Sto,es 'apnea seguida de un
episodio de +iper&entilacin de -6 a @6 segundos, %ue a su &e# es seguido por otro
episodio de apnea!
Aos trastornos depresi&os, de ansiedad y la demencia se presentan frecuentemente
en los trastornos del sue7o relacionados con la respiracin! Aos pacientes con
S0"S %ue no recien tratamiento pueden presentar infarto del miocardio, infarto
cereral y muerte de origen cardio&ascular '"suna S Ruiano, -..C, -..2) "suna,
-../(!
4*ratamiento3
Disminuir de peso, eliminacin del alco+ol, el cigarrillo o los medicamentos
depresores del SL9) uso de descongestionantes nasales y anti+istamnicos,
tonsilectoma, <&ulopalatofaringoplastia '56J de respuesta(, tra%ueostoma 'para
casos muy se&eros(, 9101 nasal '&entilacin mecnica con presin area positi&a
continua de C!5--5 cm de >C"(, Medro;iprogesterona en pacientes con p"C
disminuida en &igilia 'estimula la respiracin y me:ora los gases arteriales, siempre
y cuando se +ayan corregido las causas ostructi&as, pero no disminuye el n<mero
de apneas(, 1rotriptilina, C5 mg I da 'incrementa la contraccin del m<sculo
geniogloso contrarrestando la accin e:ercida por la presin negati&a intratorcica
sore la faringe( o $ilo;a#ina o Imipramina!
En la 09S de tipo +ipercpnico se producen me:oras con la 0ceta#olamida y la
*eofilina a corto pla#o! Aa Medro;iprogesterona tamin puede ser efecti&a! En la
09S de tipo no +ipercpnico se +a demostrado la utilidad del 9101 '"suna S
Ruiano, -..C, -..2) "suna, -../(!
Larcolepsia 3
49aractersticas3
*rastorno neurolgico crnico del sue7o REM, caracteri#ado por una ttrada de
sntomas 'no siempre presentes('8erris, -.PC(3 e;cesi&a somnolencia diurna,
cataple:ia, alucinaciones +ipnaggicas y parlisis del sue7o! Se presenta en igual
proporcin en +omres y mu:eres, con una pre&alencia del 6!6--6!-@J '- I @66 en
Rapn) - I /666 en Estados =nidos y Europa(! 0parece a los C6 a7os de edad, pero
no ms all de los 56 a7os '"suna S Ruiano, -..C, -..2) 0ldric+, -..C(!
4Diagnstico y curso3
0parece inicialmente como somnolencia continua comprometiendo el rendimiento
escolar 'laoral(! Auego, se dan crisis s<itas de sue7o recurrentes 'C a @ durante el
da( y cortas '--/6 minutos( independiente del tiempo empleado para el sue7o
nocturno, con alteraciones del REM 'sue7o diurno( por trastorno del sistema
reticular acti&ante y e;acerado por la monotona o sedentarismo!
Despus de &arios meses o a7os de aparecida la +ipersomnia, se presenta adems,
cataple:ia 'O6-P6J(, fenmeno e;clusi&o de la narcolepsia, consistente en una
disminucin del tono muscular %ue dura pocos segundos o minutos o parlisis en
forma s<ita de los m<sculos estriados 'con e;cepcin de los e;traoculares y
respiratorios( en forma locali#ada o generali#ada con conciencia preser&ada al
inicio del ictus y desencadenada por estmulos emocionales 'risa o raia(, e:ercicio
&igoroso o relaciones se;uales! Aos episodios prolongados suelen asociarse a
alucinaciones %ue pueden lle&ar directamente al sue7o REM '"suna S Ruiano,
-..C, -..2) 0ldric+, -..C(! Es deida posilemente a la disminucin de
noradrenalina y serotonina y aumento de dopamina 'receptores DC( '0ldric+,
-../(!
*amin acontecen alucinaciones +ipnaggicas 'al inicio del sue7o( o
+ipnopmpicas 'al despertarse( en un C6-26J de los pacientes! Dic+as
alucinaciones son de corte auditi&o o ms com<nmente &isuales, con sensaciones de
presencia de un e;tra7o, +ormigueo, caricias, le&itacin o camios en la
locali#acin de las partes corporales!
En /6-25J de los pacientes se presenta la parlisis del sue7o como e;presin
terrorfica 'sin alteracin de la consciencia( al iniciar el sue7o o al despertarse
'principalmente(, in+ailidad para mo&erse, arir los o:os o +alar y duracin de
menos de un minuto %ue puede ser aortada con un ruido o una caricia!
En P6J de los casos acontece el comportamiento automtico, consistente en
reali#acin de tareas rutinarias sin reconocer el paciente lo %ue se est +aciendo y
sorprendindose al despertar 'diagnstico diferencial con crisis parciales
comple:as(!
1or <ltimo, pueden darse tamin trastornos de concentracin y memoria '56J(,
&isin orrosa y diplopia, mo&imientos peridicos de piernas, disminucin de la
latencia del sue7o e inicio prematuro del sue7o REM! Aos ata%ues de sue7o,
alucinaciones y parlisis 'por compromiso de neuronas colinrgicas y
noradrenrgicas 'W( del tallo cereral con aumento de la acetilcolina( son
fragmentos del sue7o REM!
El diagnstico puede confirmarse con una polisomnografa %ue muestra una
disminucin de la latencia del REM 'AREM( 'menor de 5 minutos( con inicio del
sue7o en fase REM, acompa7ado de aumento en las fases - y C y disminucin de la
/ y 2, incremento del sue7o REM y mo&imientos oculares fuera del perodo REM!
Sue7o nocturno fragmentado en la segunda mitad! En el *AMS se aprecia ms de
C siestas con presencia del sue7o REM y disminucin de la latencia del sue7o de
menos de 5 minutos '0ldric+, -..C ) "suna S Ruiano, -..C, -..2(!
4Efectos psicosociales3
Aimitacin laoral, depresin '/6J(, alta accidentalidad, consumo frecuente de
alco+ol, compromiso marcado de la &ida de relacin!!! 0 e;cepcin de la
somnolencia %ue permanece estale con el tiempo, los otros sntomas me:oran con
la edad en una tercera parte de los pacientes! =n 26J de los pacientes con
narcolepsia pueden presentar concomitantemente trastornos mentales como
*rastorno depresi&o mayor, distimia, trastorno de ansiedad generali#ada y
trastorno por el uso de sustancias! *amin pueden estar presentes +istorias
personales de parasomnias 'enuresis, sonamulismo o ru;ismo( '"suna S
Ruiano, -..C, -..2(!
4*ipos3
1rimaria idioptica3 Sin causa conocida pero con ases +ereditarias
con antgenos clase II del comple:o mayor de +istocompatiilidad
>A0-DRCIDKF- 'DRB-5IDKB@IDBC seg<n nomenclatura de la
"MS( en la mayora de los casos '.6--66J( y %ue slo se encuentra
en el C-J de la polacin general! Se liga al ra#o corto del
cromosoma @! =na &ariante gentica se presenta sin cataple:ia! Se
presentan tamin algunas familias sin los +alla#gos en la regin
>A0, lo %ue sugiere una +eterogeneidad gentica con un segundo
gen no relacionado con dic+a regin y de tipo recesi&o autosmico de
penetracin incompleta '0ldric+, M!S!(! Aa discordancia en gemelos
monocigticos sugiere la importancia de los factores
medioamientales en la e;presin completa del sndrome!
Secundaria39onsecuencia de *E9, encefalitis o tumores
mesodienceflicos de la porcin superior del tallo cereral o
encefalopata +ip;ica-is%umica '0ldric+, -..C ) "suna S Ruiano,
-..C, -..2(!
4*ratamiento3
Aos estimulantes del SL9 para tratar la somnolencia e;cesi&a, lieran la
norepinefrina presinptica y alteran la concentracin de serotonina en el espacio
sinptico! 0 pesar del aumento en el alertamiento no producen efectos sore el
aprendi#a:e! Se clasifican de acuerdo a su potencia en menores 'cafena, Efedrina(,
moderados'1emolina, Modafinil, Ma#indol( y mayores 'anfetamina,
Metilfenidato(! El Metilfenidato, -6-@6 'C6( mg I da en C tomas, descansando - o C
das por semana para disminuir el riesgo de tolerancia o 1emolina, de efecto ms
prolongado, 26--C6 mgIda o Modafinil, estimulante central alfa con pocos efectos
colaterales, /66 mgIda, son los medicamentos de eleccin por su accin perifrica
limitada, su a:o riesgo para producir somnolencia y tolerancia y selecti&idad en el
alertamiento! Aas anfetaminas, se utili#a a dosis de 26 mg o menos I da!
"tros compuestos con propiedades estimulantes son3 Selegilina 'IM0"-E( %ue
incrementa el alertamiento, con menores efectos secundarios %ue las anfetaminas)
9odena %ue parece ser ms promisoria %ue la misma 1emolina y el Ma#indol
'imida#ol anore;iante(, /-P mg I da en casos moderados '"suna S Ruiano, -..C,
-..2(!
1ara el tratamiento de la cataple:ia y la parlisis del sue7o estn indicados3 la
1rotriptilina, 5-/6 mg I da, la $ilo;a#ina %ue disminuye el REM, la cataple:ia y la
somnolencia al in+iir la recaptacin de noradrenalina, la 8luo;etina 'Ea,er S
>esla, -..-(, el Dama-+idro;iutirato %ue disminuye la somnolencia y la
cataple:ia, el 1ropranolol y la 9lomipramina 'C5 a -66 mg!Ida ) de inicio rpido,
aun%ue con el incon&eniente de la tolerancia al cao de un a7o de tratamiento(
'S+apiro, -.O5 ) 1ar,es, -.O.(!
Es preciso a7adir al tratamiento farmacolgico indicaciones sore la +igiene del
sue7o, permitiendo una siesta en caso de gran somnolencia o seg<n un +orario
preestalecido de -5 minutos de duracin '-6 a!m!, - p!m! y 2 p!m!(! Recomendar
astenerse de conducir &e+culos o m%uinas peligrosas, e&itar comidas
aundantes, alco+ol o c+ocolate y e&itar situaciones de alto contenido emocional
'"suna S Ruiano, -..C, -..2(!
/! *rastornos del ritmo circadiano 'sue7o-&igilia(3
En el organismo +umano muc+os sistemas fisiolgicos desarrollan un ritmo
circadiano regular! En un estado de aislamiento, sin control por relo:es, lu# solar o
el patrn normal de acti&idad diaria, &arios de los principales ritmos circadianos
del +omre tienen un ciclo de C5 +oras! 1or lo tanto, el ciclo diario de C2 +oras
re%uiere un a:uste de casi - +ora en el ritmo aceptado ya como "natural"! 0l
camiar los +orarios cotidianos, por lo general es ms difcil le&antarse ms
temprano %ue despertar una +ora ms tarde!
Aos trastornos del ritmo circadiano se clasifican en '"suna S Ruiano, -..C, -..2)
"suna, -../(3
Sndrome con fase retrasada para dormir 3
1acientes %ue se %uedan dormidos a las C-/ a!m! y se le&antan ms tarde de los
usual o con somnolencia en la ma7ana! El sue7o es normal en tiempo y fases,
aun%ue puede presentarse una latencia del sue7o prolongada y acortamiento
moderado de la latencia del REM! El tratamiento se +ace con cronoterapia,
acostando al paciente / +oras ms tarde cada da y de:ndolo dormir P-. +oras
+asta llegar al +orario deseado! Aa lu# rillante en +oras de la ma7ana '@ a . a!m!(
'lu# fluorescente sore las ce:as a -566-C666 lu;(, con restriccin de la lu# en la
noc+e puede ser <til tamin! "tros recursos son el e:ercicio intenso en +oras de la
ma7ana! En algunos pacientes puede ser <til la adicin de *ria#olam!
Sndrome con fase adelantada para dormir 3
1acientes %ue se acuestan y le&antan muy temprano y con una duracin del sue7o
de @-O +oras 'lo %ue constituye un diagnstico diferencial con depresin(! Es ms
frecuente en ancianos! 1uede ser <til el uso de la cronoterapia con e;posicin a la
lu# rillante en +oras de la tarde y colocacin de lentes oscuros en las ma7anas!
Sndrome +ipernictameral 3
1atrn de demora en el inicio del sue7o, progresi&o, iniciando el ciclo sue7o-&igilia
cada da ms tarde! Se sugiere un trastorno retino+ipotalmico o del n<cleo
supra%uiasmtico, pues se presenta tamin en pacientes ciegos y con trastornos
psi%uitricos! Se recomienda el uso de &itamina E-C, -!5 mg I da!
Sndrome del :et-lag 3
Aos a:ustes a camios del +uso +orario despus de un &ia:e areo tarda ms en la
direccin "este-Este) el adaptarse a un +uso +orario locali#ado en el "riente es
casi el mismo proceso %ue despertarse ms temprano) al polisomnograma puede
apreciarse aumento de la latencia del sue7o, disminucin en el REM y reducciones
menores en el sue7o de ondas lentas!
*rastorno del sue7o por rotacin de los +orarios de traa:o 3
En cuanto a la rotacin de turnos de traa:o, una rotacin satisfactoria es la %ue se
efect<a de turnos nocturnos a diurnos y a &espertinos en lugar del orden contrario!
0l seguir una progresin en sentido del relo: +acia turnos tardos, el orden de
rotacin impone menos tensin en la capacidad adaptati&a del relo: interno! En
estudios polisomnogrficos los pacientes con trastorno del ritmo circadiano por
rotacin de turnos laorales, se pueden apreciar una latencia del sue7o acortada y
una reduccin en la duracin del sue7o a e;pensas de la etapa C y del REM!
2! "tros trastornos del sue7o3
1resencia de insomnio o +ipersomnia ocasionado por una condicin mdica
general o por el uso de sustancias o medicamentos! El insomnio secundario a otros
trastornos mentales es la patologa ms com<n de los trastornos del sue7o '/5-
56J(! Aa +ipersomnia secundaria a ellos es muc+o menos frecuente '_ 5J( '"suna
S Ruiano, -..2) 0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
*rastornos psi%uitricos 3
*rastorno de ansiedad generali#ada 'con dificultad para conciliar el sue7o y
frecuentes despertares() *rastornos depresi&o mayor 'con dificultad para conciliar
el sue7o Gprolongacin en la latencia del sue7oH o despertar temprano con
incapacidad para retornar al sue7o, disminucin de las etapas / y 2, disminucin
de la latencia del REM e incremento en la densidad del REM() *rastorno ipolar)
depresin atpica y distimia '+ipersomnia() Es%ui#ofrenia 'disminucin del sue7o
total, de la latencia y densidad del REM y del sue7o de ondas lentas() Demencia
'in+ailidad para mantener el sue7o, alteracin del ritmo circadiano, parasomnias
del sue7o REM y confusin al despertar por degeneracin de las &as del sue7o)
*rastorno de personalidad orderline) *rastorno de pnico 'despertares
paro;sticos al entrar en las etapas / y 2(!!!
9ondiciones mdicas generales no psi%uitricas 3
*ensin muscular para&erteral, enfermedades cardiorespiratorias, glaucoma,
reflu:o gastroesofgico 'por mayor secrecin del cido clor+drico +acia la media
noc+e(, E9$, enfermedades neuromusculares, dolor crnico, I99, artritis
reumatoidea, cefalea en racimo tipo >orton '+istamnica(, firomialgia,
enfermedad de 1ar,inson 'con frecuentes despertares +asta en un O5J de los
pacientes por compromiso de las &as neurolgicas del sue7o, la rigide# y la
medicacin agonista dopaminrgica(, enfermedad de >untington 'frecuentes
despertares y disminucin del tiempo total de sue7o(, epilepsia '%ue puede ser
acti&ada por el sue7o manifestndose como parasomnias como terrores nocturnos
o sonamulismo(, +ipo e +ipertiroidismo, +ipo e +iperadrenocorticismo, encefalitis
&iral, ron%uitis crnica) falla renal crnica, anemia y diaetes mellitus 'pueden
causar sndrome de piernas in%uietas y mioclonus nocturno(!!!
0uso de sustancias o consumo de medicamentos 3
0nfetaminas y otros estimulantes 'insomnio durante la into;icacin e +ipersomnia
durante la astinencia(, cafena 'latencia del sue7o prolongada, despertares
frecuentes y disminucin en el sue7o de ondas lentas(, opioides 'con reduccin en el
sue7o REM sin alteracin de otras &ariales en el consumo de corto trmino, pero
con insomnio en el uso continuado(, EQD y otros sedantes e +ipnticos 'con
disminucin del REM, de los +usos del sue7o y los comple:os N y reduccin del
sue7o total con "reote" del sue7o REM en el uso continuado o en la suspensin
arupta(, alco+ol 'con acortamiento de la latencia del sue7o, aumento del sue7o
profundo en la primera mitad y del REM en la segunda mitad en el consumo
agudo, pero con fragmentacin, m<ltiples despertares y disminucin de las fases /
y 2 y el REM en el consumo crnico(!
Entre los medicamentos se encuentran3 IM0"Ys, ISRS, anti+ipertensi&os
'etalo%ueadores, Metildopa, Reserpina(, diurticos, anticon&ulsi&antes, alfa
metil dopa, 1ropranolol, Reserpina, *eofilina, *iro;ina, anticoncepti&os, y
esteroides '%ue deen darse en +oras de la ma7ana(!
5! 1arasomnias 'trastornos asociados con las etapas del sue7o(3
Son trastornos de la conducta durante el sue7o asociados con episodios re&es o
parciales de despertar, sin %ue se produ#ca una interrupcin importante del sue7o
ni alteracin en el ni&el de &igilia, y asociados a diferentes etapas del sue7o o a la
transicin sue7o-&igilia 'tala -/(!
0sociadas con el despertar 3
Despertar con confusin) principalmente en ni7os, con mo&imientos y %ue:idos,
llanto y transpiracin marcada! Dura 5--5 minutos y no re%uiere inter&encin
alguna '"suna S Ruiano, -..C, -..2(!
0sociadas a la transicin sue7o-&igilia o &ice&ersa 3
Aas ms frecuentes son los "mo&imientos +pnicos", mo&imientos mioclnicos o
mo&imientos rtmicos estereotipados y repetiti&os al inicio del sue7o) ms com<n
en la infancia y en ni7os con retardo mental! Lo re%uiere tratamiento '"suna S
Ruiano, -..C, -..2(!
0sociadas al REM '*rastorno del comportamiento del sue7o REM( 3
9on disminucin de la atona y aparicin de la acti&idad motora relacionada con el
contenido onrico, al parecer por compromiso de las firas in+iitorias
descendentes al tallo cereral y al cordn espinal 'tractos tegmento-reticular y
retculo-espinal( por lesiones is%umicas peri&entriculares y en la regin
pontomesenceflica! 1rincipalmente en mayores de @6 a7os! *ratamiento3
9lona#epam, 6!5--!5 mg I da indefinidamente! Imipramina o 9arama#epina en
los no respondedores '"suna S Ruiano, -..C, -..2(!
*errores nocturnos 3
0paricin de sue7os terrorficos de pocos minutos de duracin '- a -6(, en forma
repetida, %ue lle&an a sensacin de ansiedad intensa durante el sue7o con gritos,
llanto y e;presin de pnico, ta%uicardia, ta%uipnea y diaforesis, a &eces con
le&antadas y corridas, %ue no responden a los esfuer#os de otros por despertarlo o
calmarlo) si el indi&iduo se despierta se encuentra confuso, sin recordar lo so7ado,
desorientado y con &ocali#aciones ininteligiles) puede &ol&er a dormirse y
generalmente presentar amnesia para el episodio en la ma7ana siguiente! El
episodio suele ser <nico, aun%ue a &eces ocurren &arios en una noc+e!
El cansancio e;tremo, la depri&acin de sue7o, la fiere, la distensin &esical, el uso
de sedantes o alco+ol y el estrs fsico o emocional pueden incrementar su
presentacin! Son ms comunes en ni7os mayores y adolescentes :&enes '--/J de
la polacin general( durante la fase 2 'en el primer tercio del sue7o( y precedidos
por un incremento en el &olta:e de la acti&idad al EED 'alfa o t+eta( con aumento
del tono muscular y ta%uicardia!
*ratamiento raramente necesario en ni7os, pues el trastorno suele desaparecer
durante la adolescencia en forma espontnea) en adultos pueden utili#arse EQD
'9lora#epato( y antidepresi&os tricclicos por corto tiempo '"suna S Ruiano,
-..C, -..2(!
Sonamulismo 3
Episodios repetidos de comportamiento motor comple:o %ue incluye le&antarse de
la cama y caminar, reali#acin de tareas comple:as y apertura de los o:os o
mo&imientos torpes, sin propsito! Es difcil despertar al paciente y al +acerlo se
encuentra confuso y con amnesia del episodio o recuerdo fragmentario! Aa
acti&idad motora suele terminar espontneamente, el paciente puede despertarse o
&ol&er a la cama y seguir durmiendo! Aos episodios son re&es '-5-/6 minutos( y
pueden desencadenarse por estmulos internos como la distensin &esical o
estmulos e;ternos como ruidos o luces o medicamentos como *iorida#ina, litio,
1erfena#ina, Desipramina!
Se presenta durante el sue7o profundo 'etapa 2, en el primer tercio() otras
parasomnias propias de esta etapa pueden presentarse concomitantemente
'*errores nocturnos(! En algunos adultos pueden presentarse durante la etapa C!
1recediendo el episodio, el EED muestra acti&idad de alto &olta:e 'alfa(! >istoria
personal de trastornos del afecto, de personalidad o de ansiedad e +istoria familiar
de parasomnias pueden estar presentes, sugiriendo una transmisin gentica 'el
riesgo de presentar el trastorno cuando amos padres lo presentan es de @6J(!
Suele asociarse a migra7a infantil!
Entre un -6 y un /6J de los ni7os +an tenido al menos un episodio de
sonamulismo, pero la pre&alencia 'episodios repetidos con significati&a
alteracin( es de - a 5J! El inicio del trastorno se presenta a los 2 a P a7os de edad,
desapareciendo espontneamente en la adolescencia '-5 a7os de edad( en la
mayora de los casos!
*ratamiento3 EQD '%ue suprimen la fase 2(, antidepresi&os tricclicos por corto
tiempo '"suna S Ruiano, -..C, -..2(!
1esadillas 3
Repetida ocurrencia de sue7os terrorficos propios de la fase REM con recuerdo
del contenido e inicio en la segunda mitad del sue7o %ue lle&an al despertar con
sensacin de miedo o ansiedad, lo %ue a &eces dificulta el retorno al sue7o! Sin
emargo, se presentan con menor ansiedad, confusin, &ocali#acin, motilidad y
descarga autonmica %ue los terrores nocturnos! Aas pesadillas %ue se presentan
despus de e&entos traumticos pueden replicarlos! 0lgunas pesadillas,
especialmente las %ue se relacionan con un *rastorno de estrs posttraumtico,
pueden presentarse durante el sue7o LREM, particularmente en la etapa C!
1ueden deerse tamin a suspensin de EQD o antidepresi&os tricclicos! Son ms
frecuentes en mu:eres %ue en +omres 'C-2 3 -(! 9asi un 56J de todos los +umanos
+a e;perimentado alguna &e# en su &ida una pesadilla! Lo re%uieren tratamiento
'"suna S Ruiano, -..C, -..2(!
Eru;ismo 3
9ontraccin marcada de maseteros y temporales en forma episdica por segundos
o minutos, repetiti&amente y durante la etapa C principalmente! 9ausas proales3
maloclusin, tendencia familiar, estrs! 1uede afectar la dentadura y lle&ar a dolor
facial y cefalea! Su mane:o se +ace con placas odontolgicas y *rimipramina
GS=RM"L*IAH, -56-C66 mg I da por tiempo indefinido '"suna S Ruiano, -..C,
-..2(!
"tras parasomnias '"suna S Ruiano, -..C(
4>emogloinuria nocturna3 De carcter paro;stico y deida a una +emlisis!
4Erecciones dolorosas3 Relacionadas con el sue7o REM!
49efaleas nocturnas3 De carcter unilateral, asociadas al REM) se mane:an con
0mitriptilina, Indometacina, deri&ados del ergot!
41arlisis del sue7o familiar3 9risis s<itas de inmo&ilidad %ue se presentan al
despertarse principalmente y %ue no se acompa7an de otra sintomatologa) patrn
familiar presente!
4*rastorno del comportamiento del sue7o REM3 9on prdida de la atona y deido
a causas neurolgicas! *ratamiento3 9lona#epam, 6!5-C mg I da!
40sma3 Ms com<n y se&era en la noc+e! Aas crisis se asocian a la fase REM!
Aos trastornos psicosomticos consisten en la asociacin de enfermedad orgnica
demostrale 'diferente del *rastorno somatoforme( con factores ps%uicos %ue la
inician o e;aceran! E;isten muc+as teoras %ue intentan e;plicar esta asociacin!
Se +ala por e:emplo de pacientes con 1ersonalidad tipo 0, en la cual predomina
una +iperfuncionalidad del S!L!0! con relaciones inafecti&as, operati&idad 'falta de
fantasas(, ale;itimia 'sin emociones(, competiti&idad, agresi&idad, +iperacti&idad,
urgencia del tiempo!!! 'Doldsmit+ S Ae&in, -../(!
"tros autores piensan %ue cada persona tiene un rgano susceptile a los camios
autonmicos del estrs prolongado 'rgano de c+o%ue(, por lo cual algunos sern
"reactores gastrointestinales", otros cardacos, otros de tensin muscular!!! "tros
+alan de la importancia del e:e +ipotlamo-+ipfiso-adrenal, %ue al producir
cortisol, afecta a algunos te:idos directamente o por disminucin de mecanismos
+omeostticos, lo %ue lle&ara a infecciones y otros trastornos 'SeBard, -../(!
Aas depresiones del paciente psicosomtico suelen ser "enmascaradas", con
in+iicin psicomotora o agitacin, mareos, arritmias, oca seca, constipacin,
trastorno del sue7o, dolor, disminucin del apetito, dismenorrea, impotencia!!! El
paciente suele presentar antecedentes personales de ale;itimia infantil, familia
soreprotectora, rgida, con incapacidad para solucionar conflictos y aglutinada!
-! 0sma3
pacientes con marcada dependencia y ansiedad de separacin! 0ta%ues
precipitados por estrs! E;aminar la dinmica familiar en especial cuando el ni7o
es el paciente y est soreprotegido!
C! 9olitis ulcerati&a, colon irritale, enfermedad de 9ro+n3
en pacientes con actitud pasi&a, rasgos osesi&os, +ostilidad y miedo al castigo, con
afecto depresi&o y mala calidad del sue7o! Inicia despus de una situacin muy
estresante! Suelen responder adecuadamente al tratamiento psicoteraputico y
mdico!
/! Ec#emas y neurodermatitis3
en pacientes con se;ualidad conflicti&a e irritailidad represada! Aa manifestacin
dermatolgica se da en respuesta a m<ltiples estresores psicosociales!
2! Enfermedad cido-pptica3
Aas enfermedades gastrointestinales, en especial la <lcera pptica, se relacionan
con el estrs, camios en el estilo de &ida y consumo de caf y alco+ol) la acti&idad
del sistema ner&ioso autnomo participa en la secrecin aundante de cido
clor+drico y las concentraciones de pepsingeno srico aumentan! "tros
prolemas gastrointestinales como los trastornos de alimentacin dispepsia
funcional y estre7imiento, tamin se +an relacionado 'SeBard, R!1!,
-../(!Responden a terapia de rela:acin!
5! 0rtritis Reumatoidea y AES3
%ue se acompa7an de estrs crnico y depresin! Se +a descrito utilidad de la S-
adenosilmetionina en comorilidad con depresin!
@! =rticaria y 0ngioedema3
de tipo idioptico, no relacionada con alergenos o estmulos fsicos en pacientes con
estrs, ansiedad crnica o depresin! 0lgunas fenotia#inas tienen efecto
antipruriginoso!
O! 0ngina y arritmias 3
En pacientes con personalidad tipo 0! E;isten prueas para designar al estrs
como factor de riesgo de enfermedad cardio&ascular, la coronariopata y el infarto
del miocardio) se +a demostrado %ue el colesterol srico se ele&a, al igual %ue la
presin arterial, el consumo de taaco y los ni&eles sricos de las catecolaminas
'SeBard, -../(! Aas arritmias pueden presentarse en estados de ansiedad marcada
y %ue pueden lle&ar a la muerte 'arritmias &entriculares(! Su tratamiento, adems
de incluir medicamentos como el 1ropranolol en algunos casos acompa7ados de
ta%uicardia, re%uiere el camio de estilo de &ida, prdida de peso, disminucin en
la ingesta de alco+ol y cigarrillos y normali#acin del perfil lipdico!
P! 9efaleas3
incluye la cefalea tensional por espasmo de los m<sculos para&erterales de la nuca
y migra7a por los camios &asomotores cererales! Se asocian a ansiedad y estrs
situacional! 1ueden ser <tiles la terapia de rela:acin y los ansiolticos! Aa migra7a
responde a la 0mitriptilina y a la 8lunari#ina!
.! >ipertensin arterial3
El estrs agudo desencadena la lieracin de catecolaminas %ue incrementan la
presin sistlica! El estrs crnico se asocia a >*0 esencial! 1ara el mane:o deen
prescriirse medicamentos anti+ipertensi&os, e:ercicio, terapia de rela:acin, dieta
a:a en grasas y sal y EQD en estados de estrs agudo y si las cifras tensionales
alcan#an ni&eles peligrosos para los rganos lanco!
-6! Sndrome de +iper&entilacin3
Suele acompa7ar al *rastorno de pnico o de ansiedad generali#ada y se asocia a
ta%uicardia y &asoconstriccin! 1uede ser peligroso en pacientes con enfermedad
coronaria! Se utili#an ansiolticos 'EQD(!
--! "esidad3
Aa +iperfagia es un comportamiento compensatorio a la ansiedad y se entiende
como una alteracin para perciir el apetito, el +amre o la satisfaccin por un
compromiso de los centros +ipotalmicos de la saciedad y el +amre! Aos pacientes
suelen tener rasgos depresi&os!
*amin pueden +acer parte de este trastorno entidades como la Diaetes Mellitus,
acn, alergias, +ipertiroidismo, +ipotiroidismo, +ipoparatiroidismo, enfermedad de
9us+ing, enfermedad de 0ddison, porfiria, 8eocromocitoma, esclerosis m<ltiple,
+ipoglicemia, nuseas, menstruacin dolorosa, prurito anal, dolor sacroilaco,
ta%uicardia, &mitos, &errugas, +ipotensin, transplante de rganos y cirugas
'>all et al!, -.OP(!
*erapia grupal, terapia comportamental 'de rela:acin, p!e:!(, psicoterapia de
apoyo y dinmica re&e, en asocio a frmacos o procedimientos para el control del
trastorno somtico en curso! Son <tiles por e:emplo, los etalo%ueadores en
migra7a y sntomas autonmicos y cardacos como ta%uicardia) procinticos en
colon irritale y dispepsia funcional) *iapride, 8lupenti;ol, en fatiga, &rtigo,
sndrome de fatiga crnica) Euspirona, en ansiedad asociada) EQD en cefalea
tensional por su efecto como rela:ante muscular y tran%uili#ante) antidepresi&os
para la depresin "enmascarada"!
El placeo es una sustancia sin acti&idad farmacolgica conocida %ue act<a a
tra&s de la sugestin y de los camios fisiolgicos %ue se deri&an de la misma! Son
muy utili#ados en este tipo de pacientes con respuestas &ariales! El uso de un
placeo dee reser&arse para a%uellos caso en los %ue no es posile utili#ar una
terapia efecti&a y deen e&itarse en pacientes con otro tipo de trastornos mentales
como +ipocondriasis o cuando el paciente consciente de tal medicacin no la
acepta!
Aa entidad no tiene un origen reciente, pero +a sido denominada de diferentes
formas 3 fercula 'Ric+ard Manning+am, -O56(, neurastenia 'Deorge Eeard,
-P@.(, sndrome de Da9osta '-PO-(, rucelosis crnica '0lice E&ans, -./2(,
+ipoglicemia '@6s y O6s(, sndrome de alergia total 'P6s( y candidiasis crnica
'*russ, 9roo, et al!, -.P-(! Aos conceptos de fatiga crnica o sndrome de
disfuncin inmune son ms adecuados por cuanto los pacientes con esta entidad
difieren inmunolgicamente de los controles sanos 'ms ele&ados anticuerpos a
antgenos &irales, disminucin en el n<mero de clulas naturales asesinas( y
presentan un n<mero importante de sntomas afecti&os 'Straus, -..-(!
-! Definicin y caractersticas3
Entidad clnica imprecisa de sntomas somticos, emocionales y cogniti&os %ue
lle&an a la fatiga generali#ada incapacitante 'Earofs,y S Aegro, -..-(! Ms com<n
en mu:eres lancas de clase alta entre los C6 a 26 a7os de edad! 0parece
generalmente en forma gradual, luego de una enfermedad feril con lenta me:ora
y recadas!
Aos sntomas propios del S89 no suelen ser progresi&os en intensidad, siendo
caracterstico %ue su mayor se&eridad se presente en el primer a7o de e&olucin,
con me:ora para la mayora de los pacientes a los C a7os de iniciado el sndrome!
Lo parece ser contagioso ni mortal! Se tiene &arias +iptesis sore su etiologa
entre las %ue se cuentan3 la infeccin con &irus Epstein-Earr, retro&irus, giardias o
candidiasis crnica) la supresin inmune mediada por clulas o alergias
amientales) la disminucin del cortisol plasmtico, +ipotiroidismo, +ipoglicemia o
anemia! Se postula entonces, coinfeccin en indi&iduos inmunolgicamente
susceptiles por factores genticos y con tensiones emocionales 'Qal, -../(!
C! Diagnstico '>olmes, -..-(3
1ara +acer el diagnstico de S89, es preciso presentar amos criterios mayores, @
o ms criterios sintomticos 'menores( y C o ms criterios fsicos 'se representan
tamin las frecuencias de los sntomas con C co+ortes de 5-6 pacientes en total
'Nomaroff S Euc+Bald, -..-((3
9riterios mayores3
8atiga prolongada, se&era y generali#ada 'diferente de la firomialgia %ue es
menos persistente( y %ue no se resuel&e con el descanso '-66J de los pacientes(!
Entidades clnicas crnicas o psi%uitricas +an sido e;cluidas pre&iamente!
9riterios menores3
Sntomas persistentes o recurrentes de ms de @ meses de duracin!
'-( 8iere le&e '/O!5 a /P!@ `9( '@6J a .5J(
'C( Dolor de garganta 'faringitis( '56J a O5J(
'/( Ldulos linfticos dolorosos en a;ilas o cadenas cer&icales anterior y posterior
'/6J a 26J(
'2( Deilidad muscular generali#ada no e;plicada '26J a O6J(
'5( Mialgias 'C6J a .5J(
'@( 8atiga generali#ada prolongada 'X C2 +!( ante e:ercicios pre&iamente tolerados
'-66J(
'O( 9efaleas generali#adas de nue&a aparicin '/5J a P5J(
'P( 0rtralgia migratoria no inflamatoria '26J a 56J(
'.( Sntomas neuropsicolgicos 3 fotofoia, escotomas &isuales transitorios, ol&idos,
irritailidad e;cesi&a, confusin, dificultad de pensamiento o cognicin alterada
'56J a P5J(, in+ailidad para concentrarse y depresin 'O6J a P5J(!
'-6( *rastornos del sue7o
'--( Inicio de sntomas en forma aguda o suaguda seg<n el paciente!
9riterios fsicos 3
Documentados por un mdico al menos en C ocasiones con un inter&alo de ms de -
mes 3
'-( 8iere le&e '-6J a C6J(
'C( 8aringitis no e;udati&a '26J a @6J(
'/( Ldulos linfticos palpales '_ C cm( en cuello y a;ilas 'C6J a 26J y 5J a
-5J respecti&amente(
/! *rastornos cogniti&os y del nimo3
Inicialmente, como se +a dic+o, se pensaa %ue el S89 se asociaa a una infeccin
por el &irus EE 'mononucleosis infecciosa( y %ue por ello se presentaan una serie
de trastornos cogniti&os como amnesia o afasia! Sin emargo, un uen n<mero de
pacientes con S89 sin infeccin acti&a por el &irus EE, pueden presentar
alteraciones cogniti&as tamin! Se +an +ec+o estudios para e&aluar la relacin
entre el S89 y depresin! Manu et al!, encontraron %ue @.J de los pacientes
e&aluados con S89 presentaan un trastorno psi%uitrico %ue fue considerado una
causa mayor del S89 'Manu et al!, -.P.(! Straus et al! encontraron una alta
incidencia de prolemas psi%uitricos en pacientes con S89 '@5J( con un .6J
informando un trastorno en la capacidad de concentracin 'Straus et al!, -.PP(!
0lgunos estudios +an e&aluado el rol del &irus EE en pacientes deprimidos sin
S89! Estos estudios encontraron significati&as relaciones entre la presencia del
&irus y los sntomas depresi&os en algunos casos '0llen S *il,ian, -.P@ ) DeAisi et
al!, -.P@(, pero otros no informaron diferencia alguna con los controles
'0msterdam et al!, -.P@(! Aa presencia del &irus tamin se +a &isto en casos de
estrs y trastornos de personalidad en general! Miller et al!, sugieren incluso %ue
los 0D* pueden in+iir la respuesta inmune celular y esto +ara a los pacientes
depresi&os susceptiles a infeccin por el &irus EE 'Miller et al!, -.P@(! El
alco+olismo se presenta tamin con mayor frecuencia en los parientes de
pacientes con S89 'SBanson et al!, -.OP(!
2! Diagnstico diferencial3
Malignidad, enfermedades autoinmunes, inflamatorias, endocrinas u orgnicas
crnicas, +epatitis crnica 'E o 9(, enfermedad de Ayme mal tratada, >I$,
tuerculosis, depresin psictica, trastorno ipolar, es%ui#ofrenia y auso de
sustancias! 0,is,al, >! considera %ue este trastorno deera uicarse entre los
trastornos del afecto, ya %ue su cuadro clnico es compatile con un trastorno
ipolar III 'pseudounipolar(, con un trastorno distmico de ase y ocurrencia de
perodos +ipomanacos 'Qal, -../(!
El Instituto Lacional de Salud de los Estados =nidos recomienda incluir en el
diagnstico los trastornos somatoformes y de ansiedad 'generali#ada o de pnico(,
depresin, firomialgia, mononucleosis infecciosa ms to;oplasmosis, rucelosis y
enfermedad de Ayme tratadas adecuadamente y %ue se presentan antes y despus
de la crisis!
Aaoratorio 3 =roanlisis, +emoleucograma y sedimentacin, electrolitos, glicemia,
uremia, creatinina, 9aMM, funcin tiroidea, anticuerpos antinucleares, directo,
gram y culti&o de puntos landos 'ganglios linfticos( y S1E9* '+ipoperfusin
temporal anterior ilateral y frontal dorsomedial por da7os a ni&el de la amgdala
y el +ipocampo(!
5! *ratamiento3
0nalgsicos, antipirticos, antiinflamatorios, anti+istamnicos, dieta a:a en grasas
y a#<cares, disminucin de peso e inacti&idad, e:ercicios, antidepresi&os
'Eupropin, RIM0s(, 0lpra#olam, *iapride, Aitio, \cido $alproico!!! 1sicoterapia
de apoyo y cogniti&a, terapia grupal 'Qal, -../(!
-! Definicin y diagnstico3
En -..6 se estalecieron los criterios para el diagnstico de la entidad '90R( 3
Dolor generali#ado en los cuatro cuadrantes corporales 'el cual est presente en el
.OJ de los casos( y ms de -- puntos dolorosos a la palpacin de -P posiles '.6J
de los casos( sin signos +istolgicos de inflamacin 'Dailey et al!, -..6(! Este par de
criterios confiere una sensiilidad del PPJ y una especificidad del P-J! "tros
sntomas %ue pueden presentarse son la fatiga, la alteracin del sue7o y la rigide#
matinal 'ms del O5J de los casos(, parestesias '@OJ(, ansiedad '25J(, cefalea
'52J( y colon irritale '/@J(! Entre los factores agra&antes estn 3 fro, +umedad,
camio de clima, ansiedad, estrs y fatiga! 0un%ue 9larc, et al, no encuentran
diferencias significati&as entre los pacientes con el sndrome y los controles con
respecto a las medidas psicolgicas, otros autores +an encontrado una dil
relacin cercana al 6!/ '9larc, et al!, -.P5 ) Dailey et al!, -..6(!
Aas alteraciones del sue7o consisten en predominio de las ondas alfa en el /@J de
los pacientes y durante ms del @6J del sue7o LREM a costa de las ondas delta,
tradicionalmente consideradas como restauradoras! 0lgunos autores +an llegado a
sospec+ar una fuerte relacin con los trastornos depresi&os por la similitud en los
patrones de sue7o!
Aa depresin puede presentarse en el C6J a O-J de los casos, incluso un a7o antes
de la aparicin del sndrome seg<n estudio reali#ado por >udson et al! en CC
pacientes! Aa presencia de familiares con trastorno afecti&o suele darse en el 2OJ
de estos indi&iduos '>udson S 1ope, -.P.(!
C! Etiologa3
E;isten dos teoras acerca de la patognesis de la firomialgia, la central y la
perifrica! El componente perifrico est locali#ado en el sistema
m<sculoes%ueltico) sin emargo, no +a sido demostrado defecto muscular alguno!
$arios estudios +an sugerido camios focales musculares en trminos de3
reduccin de fosfatos de alta energa, firas ro:as rotas y esparcidas, camios
focales en la tensin de o;geno y repetiti&as "andas de contraccin"! Estos
camios pueden resultar de microtraumas musculares 'como los %ue se presentan
despus de un e:ercicio desacostumrado( %ue causan una disrupcin en la
memrana sarcolmica, lle&ando a un influ:o de 9aMM %ue a su &e# ocasiona una
contraccin sostenida de las miofirillas y una deplecin del 0*1 dependiente de
9aMM!
El componente central se relaciona con los ni&eles alterados de +ormona del
crecimiento y de somatomedina 9, las cuales son esenciales para la +omeostasis del
m<sculo y la reparacin de los microtraumas! Aas causas de tales microtraumas
musculares pueden ser muy &ariadas, desde depresin, ansiedad generali#ada,
estrs!!! +asta trastornos del sue7o %ue comprometen la etapa I$ 'donde se secreta
la +ormona del crecimiento( 'Eennett, -../(!
*amin se +a encontrado disminucin de la serotonina en A9R y aumento de
receptores serotoninrgicos pla%uetarios 'Russell et al!, -.PO(! "tras aminas como
la noradrenalina y la dopamina tamin presentan alteraciones, al igual %ue la
sustancia 1 'aumentada( y el neuropptido T 'disminuido( ) todos ellos
in&olucrados en la modulacin del dolor! Sin emargo, no se +an reportado
alteraciones en los pptidos opioides endgenos! Aos camios endocrinos son &agos,
con le&e perturacin del e:e +ipotlamo-+ipfiso-adrenal manifestada en
+iporespuesta adrenal y no supresin del cortisol en el *SD!
Imgenes de S1E9* informan disminucin del flu:o sanguneo cereral a ni&el de
tlamo, cae#a del caudado y corte#a!
/! Epidemiologa3
Se presenta +asta en el CJ de la polacin general y aarca el C6J de la consulta
reumatolgica! Es ms frecuente en mu:eres '/!OJ &s! 6!5J en +omres(!
2! *ratamiento3
Entidad de poca respuesta a los tratamientos con&encionales! Se +a utili#ado
0mitriptilina a dosis a:as '56 mg!Ida( con una me:ora promedio del @/J &s!
/CJ con placeo '9arette et al!, -.P@(, pero con remisiones totales al cao de /
a7os de slo un 5J 'Doldenerg, -.P.(! "tros tratamientos propuestos con
menores tasas de me:ora son 3 0lpra#olam, S-adenosilmetionina, 9icloen#aprina
'tricclico similar a la 0mitriptilina con accin perifrica y central(, Do;epina,
8luo;etina, 9lorme#anone y 9lorproma#ina 'por su accin sore la fase I$ del
sue7o(! Aa electroacupuntura, la +ipnoterapia y el lo%ueo ganglionar son
tratamientos alternati&os!
1resencia de sntomas fsicos %ue sugieren, con&encen y preocupan al paciente de
poseer un trastorno corporal como consecuencia de una condicin mdica general
pero cuyo origen no puede esclarecerse en ese sentido, ni se dee al uso de
sustancias o a un ata%ue de pnico! Aos sntomas pueden tener un factor
psicolgico 'estresante( determinante para su inicio, e;aceracin y
mantenimiento, causando significati&o malestar o alteracin en el funcionamiento
social, ocupacional o de otra ndole! En contraste con el trastorno facticio o la
simulacin '&er ms adelante(, los sntomas fsicos no son intencionales) por otro
lado, el paciente con trastorno somatoforme difiere de a%uel con un trastorno
psicosomtico en %ue no +ay una condicin mdica general identificale '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
Aos pacientes con trastornos somatoformes +an sido se7alados como escandalosos,
manipuladores o distorsionadores, pero no se tiene en cuenta la prdida de
concordancia entre los +alla#gos fsicos o:eti&os y el sufrimiento o:eti&o puede
deerse a una serie de percepciones internas desorgani#adas y creencias inusuales!
Sin emargo, y a pesar %ue el diagnstico de trastorno somatoforme no dee ser un
diagnstico de e;clusin, deen descartarse trastornos como la esclerosis m<ltiple,
la sfilis del SL9, los tumores cererales, el +ipertiroidismo, el
+iperparatiroidismo, la porfiria aguda intermitente, el lupus eritematoso y la
miastenia gra&is entre otros 'Duggen+eim S Smit+, -..5(!
-! >istoria3
>asta mediados del siglo ?I?, fue denominado, en cominacin con el trastorno de
somati#acin, como +isteria! 1aul Eri%uet fue el primero en proponer el concepto
moderno de trastorno de con&ersin, considerndolo como una disfuncin del
S!L!9! en indi&iduos predispuestos y ante una situacin de estrs se&ero! Rean-
Martin 9+arcot, afirm %ue la predisposicin de los indi&iduos tena ases
genticas! Sigmund 8reud, a partir del caso de 0nna "!, utili#a el trmino
con&ersin para referirse a sntomas somticos %ue surgen como consecuencia de
la represin del material inconsciente %ue no puede as acceder en forma directa a
la conciencia! En -.C. 1ierre Ranet oser& %ue los trastornos de con&ersin eran
precedidos por una disminucin en el umral de la conciencia, en relacin con los
trastornos disociati&os! El DSM-I '-.5C( utili# el trmino "reaccin de
con&ersin", mientras el DSM-II '-.@O( lo denominaa "psiconeurosis +istrica,
tipo con&ersi&a"! El incon&eniente de estos sistemas de clasificacin era su
sustentacin en ases psicodinmicas %ue no permitan una apro;imacin o:eti&a
a la etiologa y sintomatologa del paciente! El I9D-. '-.OP( de la "MS, utili#aa el
trmino "+isteria" incluyendo en l tanto los trastornos con&ersi&os '%ue se
e;presan a tra&s de la funcin corporal( como los disociati&os '%ue se e;presan a
tra&s de la funcin de la mente( 'Duggen+eim S Smit+, -..5(!
C! Definicin3
1rdida de la funcin o alteracin en el sistema sensiti&o-motor sin patologa
alguna del sistema ner&ioso perifrico, de carcter in&oluntario) en algunos casos
la sintomatologa radica en el sistema ner&ioso autnomo! Es de inicio s<ito,
posterior a trauma emocional y con sntomas &ariales) algunos autores
consideran %ue la energa ps%uica pro&eniente de un conflicto agudo se
transforma en manifestaciones corporales %ue simulan una entidad mdica general
'Duggen+eim S Smit+, -..5(!
Aas caractersticas cardinales se +an determinado desde +ace &arios a7os sin
mayores camios en los sistemas de clasificacin actuales 3 -( 9ual%uiera de las
funciones afectadas es potencialmente capa# de ser influenciada por control
&oluntario! C( Aos sntomas no refle:an alteraciones en funciones anatmicas
conocidas, no corresponden a &as neurolgicas o distriuciones segmentarias y no
siguen patrones de respuesta neurofisiolgica conocidos! /( Aa magnitud de la
discapacidad suele interferir muy poco con el estado de salud del paciente! 2( Se
presenta un disturio del afecto conocido como la "elle indiffrence", una
desproporcionada prdida de inters en relacin a la naturale#a discapacitante de
los sntomas! Este afecto puede apreciarse tamin en pacientes con esclerosis
m<ltiple o anosognosia por lesin del lulo parietal! El paciente no e;+ie
compromiso alguno para reaccionar apropiadamente a aspectos emocionales %ue
no in&olucren las reas afectadas! 5( Aos pacientes tienden a ser altamente
susceptiles a la sugestin e;terna, al punto %ue la presentacin de una idea
asurda puede ser aceptada automticamente y sin contradiccin! 0dems, la
sugestin puede conducir a la transformacin de la sintomatologa o a su
eliminacin durante perodos &ariales de tiempo 'Ranet, -.C2(! De acuerdo a
Ranet, "el estado mental de los pacientes %ue sufren de +isteria est caracteri#ado
por la retraccin del campo de conciencia el cual lle&a a un e;agerado "ausentismo
de la mente "! Aa incapacidad de atencin conduce a alteraciones de la memoria
con preser&acin de recuerdos antiguos pre&ios %ue pueden ser reproducidos
automticamente, mientras los e&entos recientes 'en especial a%uellos con una
fuerte carga emocional( pasan sin de:ar +uella por alteracin de la retencin o la
e&ocacin" 'Ranet, -.C2(!
Aos sntomas suelen desaparecer despus de C semanas de +ospitali#acin
pudiendo ser camiados o resueltos deido a la sugestionailidad de estos
pacientes, pero pueden recurrir en el primer a7o y se presentan casos de trastornos
de con&ersin crnico %ue pueden conducir a secuelas irreparales por
contracturas de la e;tremidad "parali#ada"! Aa mayora de los estudios de
seguimiento a &arios a7os informan recadas en el C5J de los pacientes! Aos
sntomas de me:or pronstico son parlisis, afona y ceguera, contrario a lo %ue
ocurre con el temlor y las con&ulsiones) son tamin indicadores de uen
pronstico el inicio agudo, e&entos estresantes identificales, ausencia de
comorilidad psi%uitrica, mdica o neurolgica y carencia de mecanismos
compensatorios '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2) Duggen+eim S Smit+,
-..5 (!
1uede asociarse a otros trastornos mentales como trastornos disociati&os, trastorno
depresi&o mayor, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad +istrinica
'5J a C-J(, antisocial, e&itati&a o dependiente '.J a 26J(! En mu:eres los
sntomas con&ersi&os son ms referidos al lado derec+o del cuerpo! En algunas
mu:eres el trastorno puede progresar a un trastorno de somati#acin! En +omres
es ms e&idente una asociacin con trastorno de personalidad antisocial! Aos
sntomas con&ersi&os en ni7os menores de -6 a7os suelen limitarse a prolemas en
la marc+a o con&ulsiones '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2( 'tala -2(!
/! Sntomas comunes 'Duggen+eim S Smit+, -..5(3
9risis psicomotoras 'pseudocon&ulsiones(3
Son mo&imientos con&ulsiformes anr%uicos no intencionales de duracin &ariale,
sin rela:acin de esfnteres, ni Eains,i y reaccin pupilar normal, con gritos y
+ala! El paciente reacciona a estmulos e;ternos y a la actitud de %uienes le
rodean! Se presenta recuperacin rpida con llanto final y sin trastorno alguno de
conciencia, ni aletargamiento, sue7o o confusin! '1rolactina srica y EED
normales, teniendo en cuenta %ue un -6--5J de la polacin en general, tiene un
EED anormal sin tener con&ulsin alguna(! 0 pesar de lo anterior, +asta un tercio
de los pacientes en los %ue se +ace diagnstico de pseudocon&ulsiones, presentan
&erdaderas con&ulsiones!
9risis lipotmicas3
Sin prdida de la conciencia, ni lesin durante la cada 'desmayo( %ue suele ser
aparatosa y posterior a tensin emocional!
0ta%ues catalpticos3
En los %ue el paciente %ueda aparentemente dormido, pero con EED normal!
1arlisis motoras3
1rincipalmente en el lado no dominante, sin refle:os patolgicos, ni fasciculaciones,
atrofia o alteraciones electromiogrficas, con compromiso de mo&imientos
determinados y no de toda la mo&ilidad de una e;tremidad y sin relacin alguna
con la distriucin de ner&ios motores! *amin se incluyen afona, disfagia, ata;ia
y astasia-aasia 'marc+a tamaleante con mo&imientos espasmdicos gruesos, a
menudo con dificultad para permanecer en ipedestacin(!
9ontracturas musculares3
1resentes en el estado de &igilia) sistemati#adas, locali#adas o generali#adas!
*rastornos sensiti&os3
0nestesias, parestesias o +iperestesias con una distriucin %ue no corresponde a
una alteracin neurolgica 'dermtomos(, muy susceptiles a la sugestin, de
carcter &ariale y con potenciales e&ocados normales! *amin se presentan
trastornos &isuales como ceguera o &isin en t<nel 'en los %ue el paciente es capa#
de caminar sin ayuda y tiene refle:os pupilares normales(, anosmia 'ausencia de
olfacin(, sordera!!!
2! Etiologa3
0un%ue los sistemas tericos de predominio psicoanaltico atriuyen la
sintomatologa del trastorno a la e;presin simlica del conflicto suyacente o a
un "intento primiti&o de comunicacin", esto no puede dar cuenta adecuadamente
de los mecanismos por los cuales tales conflictos no resueltos llegan a
transformarse en sntomas fsicos no fisiolgicos y el por %u de la indiferencia de
los pacientes con respecto a su discapacidad, como si una parte de la mente
estu&iera disociada o separada de las otras! Aa +isteria agrupa ciertos trastornos
de percepcin, sensacin, funcin muscular, conciencia y otras funciones
psicofisiolgicas 'AudBig, -.OC(! En -.C@, Nretsc+mer encontr %ue la mayora de
las formas de +isteria emanaan de dos patrones de reaccin instinti&a oser&ados
en animales como un mecanismo de preser&acin y adaptacin en respuesta a
situaciones peligrosas! =no de ellos es la "reaccin motora &iolenta" y el otro el de
"inmo&ili#acin refle:a o muerte fingida" con caractersticas +ipnoides o
estuporosas! El peligro en la +isteria puede ser fantaseado o imaginado
conduciendo a mo&imientos de <s%ueda de ayuda y a un estado emocional difuso
con frenticas e;plosiones de mo&imiento como con&ulsiones, estados de fuga,
ata%ues emocionales &iolentos y temlores o, por el contrario, conduciendo a
estados de enso7acin ceguera, sordera, parlisis, paresias, retencin urinaria,
astasia-aasia o anestesia %ue permiten un adecuado lo%ueo del estmulo fsico y
emocional! Estas conductas pueden ser refor#adas 'la mal llamada "ganancia
secundaria neurtica"( al tener efecto como lieradoras del peligro potencial y
pueden reutili#arse en situaciones futuras ad%uiriendo cualidades automticas y
+acindose ms refractarias al control &oluntario 'AudBig, -.OC(! Ta en -.5@,
>ernnde#-1eon et al! +aa medido la respuesta del n<cleo coclear de un gato a
una serie de estmulos auditi&os por medio de potenciales e&ocados! astos
disminuyeron consideralemente cuando al gato le fue presentado un ratn en una
cmara de &idrio, lo cul fue interpretado por el cientfico como pruea de la
e;istencia de un sistema regulador de la estimulacin aferente %ue influencia el
ingreso de tales estmulos en el sistema de reconocimiento consciente '>ernnde#-
1eon et al!, -.5@(! En -.@O F+itloc, propone las ases neurofisiolgicas de la
+isteria, la cual considera como un trastorno de la atencin y la &igilancia
'alerti#acin(! Se produce una "depresin selecti&a" de la conciencia de una
funcin corporal por la in+iicin corticofugal de la estimulacin aferente a ni&el
de la formacin reticular del tallo cereral! asta prdida de atencin o distraccin
puede comprometer seriamente la apreciacin o reconocimiento de la estimulacin
perifrica y lle&ar a un estado de disociacin entre la atencin y ciertas fuentes de
estimulacin aferente '"elle indiffrence"( ) sto e;plicara la me:ora de la
sintomatologa en estados de rela:acin, +ipnosis o ante la administracin de
arit<ricos u opiceos 'F+itloc,, -.@O ) AudBig, -.OC(! 1ierre 8lor->enry en
-.P-, pulic un estudio sore la etiopatogenia del trastorno con&ersi&o, en el %ue
pudo determinar %ue a:o circunstancias e;traordinarias, se presenta +ipofuncin
del +emisferio dominante a diferentes ni&eles como mecanismo inicial,
+iperreacti&idad del +emisferio no dominante y anormalidad en las cone;iones
inter+emisfricas, de tal manera %ue se producen defectos en el procesamiento de
se7ales somticas endgenas y en las se7ales sensoriomotrices integrati&as '8lor-
>enry et al!, -.P-(! Aos trastornos en la atencin y &igilancia y en la memoria
reciente +an sido demostrados tamin con e&aluaciones neuropsicolgicas,
confirmndose la disfuncin de amos +emisferios cererales! Aa preponderancia
de la alteracin del +emicuerpo i#%uierdo en los trastornos de con&ersin, la mayor
pre&alencia en mu:eres 'con mayor inestailidad en la organi#acin del +emisferio
derec+o( y la estrec+a asociacin con trastornos depresi&os, estn a fa&or de la
&ulnerailidad del +emisferio derec+o no dominante) adicionalmente, y desde el
punto de &ista filogentico, el +emisferio i#%uierdo se asocia a influencias
in+iitorias 'Dra,e, -../(!
5! Epidemiologa3
El trastorno de con&ersin es el ms frecuente de todos los trastornos
somatoformes, con incidencias &ariales seg<n el lugar donde se reali#a el estudio,
y si este se efect<a en la polacin general, en un ser&icio de +ospitali#acin
'psi%uitrico o no( o en un ser&icio de urgencias! 1ara algunos la incidencia del
trastorno puede estar declinando 'por mayor acceso a la educacin, patrones
socioculturales diferentes o fiailidad diagnsticaW(!
Ms frecuente en pacientes +ospitali#ados '-6J &!s! 6!-5J en amulatorios(,
principalmente en mu:eres 'C-5 3 -( con +istoria familiar, y en ocasiones
procedentes de familia numerosa, ni&el socioeconmico a:o, rea rural y a:o
ni&el de escolaridad! Rara &e# comien#a antes de los -6 a7os de edad o despus de
los /5!
$arios estudios +an logrado estalecer un mayor grado de +eredailidad de
+isteria en los parientes femeninos de primer grado de mu:eres con diagnstico de
+isteria 'riesgo del OJ(! En los parientes masculinos se encontr un mayor ni&el de
alco+olismo y sociopata '0r,onac S Du#e, -.@/ ) Foerner S Du#e, -.@P(! Toung
et al!, utili#ando diferentes escalas de e&aluacin 'la Middlese; >ospital
Kuestionnaire - M>K y la 1syc+oticism, E;tra&ersion and Leuroticism - 1EL(,
logr determinar la +eredailidad de los "rasgos de personalidad +istrica" en -O
monocigticos comparados con -5 dicigticos 'Toung et al!, -.O-(! Estos autores
admiten en general, %ue los factores medioamientales 'estrs( son proalemente
el mayor factor determinante para inducir la descompensacin y el desarrollo de
una neurosis, pero %ue los factores genticos son los %ue determinan la forma %ue
toma la neurosis 3 ansiedad, +isteria, foia u osesin 'suponan por lo tanto un
continuum(!
@! *ratamiento3
Aa mayora de los sntomas con&ersi&os remiten espontneamente luego del
tratamiento comportamental, sugestin y soporte emocional! Aas crisis pueden
ceder con 0moarital, -66-566 mg en infusin I!$! lenta o Aora#epam! El
tratamiento de ase consiste en el uso de EQD para la ansiedad y ISRS para la
rumiacin osesi&oide de los sntomas 'Duggen+eim S Smit+, -..5(!
-! 9aractersticas3
En -P5. Eri%uet +i#o nfasis en los aspectos multisistmicos de la enfermedad,
atriuyendo un origen emocional a la misma) adems, reconoci la presencia de la
enfermedad en +omres! Sin emargo, los estudios modernos slo reconocen una
grado moderado de concordancia entre el sndrome de Eri%uet y el trastorno de
somati#acin! El trastorno de somati#acin se caracteri#a por %ue:as somticas
m<ltiples y recurrentes no limitadas a un sistema corporal, de curso crnico con
fluctuaciones y de carcter &ago y no e;plicadas desde la perspecti&a mdica
general 'tala -5(! El indi&iduo usa los sntomas corporales para manipular o
controlar las relaciones interpersonales de manera inconsciente) los utili#a como
medio de e;presin emocional 'Duggen+eim S Smit+, -..5(! 1ara %ue los sntomas
somticos no e;plicados mdicamente tengan una ase psi%uitrica, se re%uieren
las siguientes caractersticas 'Escoar, -..5(3
-0! Aos sntomas estn asociados con un trastorno psi%uitrico primario como
depresin mayor o trastorno de pnico!
-E! Aos sntomas aparecen en estrec+a pro;imidad temporal con ciertos e&entos
psicolgicos como trauma u otras formas de estrs se&ero!
C! Aos sntomas pro&een alguna gratificacin para el indi&iduo 'ganancia
secundaria( o representan un rasgo de personalidad predictile!
/! Aos sntomas llegan a ser persistentes, lle&ando a actitudes como a&ide# por los
ser&icios de salud y disatisfaccin crnica con los cuidados mdicos ) esto implica
%ue esta entidad sea una de las ms costosas en medicina!
C! Sntomas 3
$mitos, dolor en e;tremidades, amnesia, dificultad para deglutir, %uemadura en
genitales y recto 'sensacin(, menstruacin dolorosa, falta de aliento!!!
Deneralmente predomina un sntoma por episodio! El paciente tiene m<ltiples
consultas mdicas o tratamientos o +a camiado su estilo de &ida! 0dems, le
caracteri#an la a:a autoestima y la depresin acompa7ante, con comportamientos
antisociales, intentos 'gestos( suicidas y discordia marital) la &idas de estos
pacientes son a menudo caticas y complicadas por sus +istorias mdicas! El
trastorno depresi&o mayor, el trastorno de pnico y los trastornos relacionados con
el uso de sustancias frecuentemente se asocian al trastorno de somati#acin! Aos
trastornos de personalidad ms frecuentemente oser&ados son el +istrinico,
orderline y antisocial! Interesantemente, los sntomas son muc+o ms comunes y
de caractersticas diferentes en culturas no occidentales y en sociedades en
desarrollo, y se &en influenciados por factores sociodemogrficos y culturales! "En
algunas culturas la presentacin de estrs personalIsocial en la forma de
manifestaciones somticas, es la norma"! En Aatinoamrica, por e:emplo, se +an
descrito un gran n<mero de estados somatoformes y disociati&os %ue incluyen
"ata%ue de ner&ios", "susto", "mal de o:o"!!! %ue en algunos casos acompa7an a
los trastornos depresi&os 'Escoar, -..5(!
Aa e&olucin es &ariale, con aparicin de nue&os sntomas ante nue&os agentes
estresantes! Aos episodios suelen durar unos @ a . meses, con perodos de remisin
de . meses en promedio 'AipoBs,i, -.PP(!
/! Etiologa y epidemiologa3
0lguna e&idencia apunta a la contriucin gentica, pero los estudios no son
concluyentes! $arios estudios +an encontrado incrementos significati&os en el
trastorno somatoforme entre parientes femeninos y un riesgo incrementado de
trastorno de personalidad antisocial y alco+olismo entre los parientes masculinos
'EoBman S Lurnerger, -../(! E&aluaciones neuropsicolgicas +an demostrado
alteraciones ifrontales y en el +emisferio no dominante, con alteracin de
potenciales auditi&os e&ocados! Aos pacientes responden a estmulos rele&antes e
irrele&antes, lo %ue sugiere una alteracin en la atencin selecti&a!
Se presenta en menores de /6 a7os, principalmente en mu:eres '6!C-CJ de todas
las mu:eres y menos del 6!CJ en los +omres(, especialmente de clase a:a e
+istoria familiar positi&a '-6-C6J de los casos( '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(! En 9olomia el Estudio de Salud Mental con una muestra de -5!625
entre&istados re&ela una pre&alencia a lo largo de la &ida de 2!.J, con mayor
presentacin en mu:eres '@!PJ &s! /!6J( '*orres S Montoya, -..O(!
2! Diagnstico diferencial3
Se dee diferenciar de trastornos orgnicos como la esclerosis m<ltiple, sndrome
de fatiga crnica, lupus eritematoso sistmico, porfiria 'dolor adominal(!!!,
es%ui#ofrenia, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generali#ada, trastornos
del afecto, dolor asociado con factores psicolgicos, disfuncin se;ual, trastorno de
con&ersin, trastorno disociati&o, +ipocondriasis, trastorno facticio, simulacin
'0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
5 *ratamiento3
El camio frecuente de mdico %ue &i&encia el paciente en usca de ayuda, es
frustrante y nada teraputico! Es importante garanti#ar en primera instancia el
cuidado fsico del paciente, estalecer &isitas regulares cada 2 a @ semanas, con
citas re&es y e&itando test diagnsticos, e&aluaciones de laoratorio y operaciones!
Aa terapia grupal comportamentalmente orientada, +a mostrado ser efecti&a, sus
o:eti&os sicos son rindar soporte emocional, estalecer mecanismos de copia,
incrementar la +ailidad para perciir o e;presar una emocin e in&itar al
paciente a disfrutar la e;periencia grupal 'Duggen+eim S Smit+, -..5(! Aos
antidepresi&os +an sido propuestos en dolor crnico, fatiga crnica, somati#acin e
+ipocondriasis, mientras los antipsicticos como el 1imo#ide se recomiendan en
casos de trastorno dismrfico corporal o delirios de infestacin 'Escoar, -..5(!
-! Definicin y caractersticas3
1reocupacin e idea sore&alorada no delirante de poder desarrollar o tener una
enfermedad %ue in&olucra funciones corporales, anormalidades fsicas menores o
sensaciones fsicas &agas y amiguas, al punto %ue +a sido considerada por algunos
autores como parte del espectro oseso-compulsi&o '8allon et al!, -..-(! El paciente
&i&e centrado en sus molestias y sus %ue:as parecen ra#onales, pero su insistencia
en curarlas no, por lo %ue sus relaciones sociales o familiares se &en alteradas) de
igual manera, las relaciones mdico-paciente suelen deteriorarse y lle&ar
frustracin y raia a amas partes, pues la +istoria clnica, la e;aminacin fsica y
los e;menes de laoratorio, suelen confirmarle al mdico %ue no se trata de una
condicin mdica general) al aclarar el origen de su trastorno y la negati&idad de
los di&ersos e;menes, el paciente suele rec+a#ar esta informacin y sigue en la
<s%ueda de nue&as opiniones! 0un%ue cual%uier rgano o sistema funcional
puede estar implicado, el cardio&ascular y gastrointestinal son los ms
predominantes '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2( 'tala -@(!
Resulta del aumento de las sensaciones corporales normales! Seg<n el psicoanlisis
como mecanismo de defensa yoico contra la culpa por los deseos agresi&os y
+ostiles +acia otros, de tal manera %ue se transfieren a manifestaciones fsicas
deido a la represin y el despla#amiento! Desde el punto de &ista de la teora del
aprendi#a:e, el paciente aprende el rol de enfermo, el cual es refor#ado por el
contacto social o la necesidad de gratificacin 'Ears,y, -.P@(! 1ara otros la
+ipocondra es la otra cara de la moneda compartida con la +isteria, pues mientras
los pacientes con +isteria tienen una disociacin de la atencin a sus sntomas, el
+ipocondraco tiene la atencin centrada en sus sntomas mostrando una
e;agerada preocupacin por los mismos con poca susceptiilidad a la sugestin )
sto podra e;plicarse como el reconocimiento a ni&eles suumrales de
circunstancias o sensaciones %ue normalmente pasaran desaperciidas, por una
reduccin en la in+iicin corticofugal '&as corticocorticales y corticoreticulares(
de los estmulos aferentes '1iloBs,y, -.@O(!
C! Epidemiologa3
Aa duracin mnima del trastorno dee ser de @ meses! 0un%ue el origen es
psicognico 'contacto se;ual traumtico GCP!@J &!s! O!/J de los no
+ipocondracosH, &iolencia fsica G/C!-J &!s! O!/JH y trastorno mayor en los padres
GCP!@J &!s! O!/JH antes de los -O a7os(, puede darse una +ipersensiilidad
congnita a las sensaciones y funciones corporales 'Ears,y et al!, -..2(! Es de igual
presentacin en +omres y mu:eres y la pre&alencia es del 2J a .J! En 9olomia
el Estudio de Salud Mental con una muestra de -5!625 entre&istados re&ela una
pre&alencia a lo largo de la &ida de 6!PJ con una mayor presentacin en +omres
'-!6J &s! 6!@J( '*orres S Montoya, -..O(!
Aa enfermedad puede darse asociada con trastornos del apetito, trastorno de
pnico y foias, depresin mayor, *!"!9!, trastornos de personalidad y
es%ui#ofrenia 'cenestopatas(! Se encuentra en algunos casos +istoria personal de
una enfermedad gra&e o de un familiar '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
/! *ratamiento3
0pro;imadamente un 56J de los pacientes presenta me:ora, el resto e;+ien un
trastorno crnico de curso fluctuante! Son signos de uen pronstico el ni&el
socioeconmico alto, presencia de otras condiciones tratales como ansiedad o
depresin, ausencia de trastornos de personalidad y ausencia de una enfermedad
orgnica concomitante! Se pueden utili#ar di&ersos aorda:es pero con resultados
&ariales3 EQD, antidepresi&os 'ISRS( o 9lomipramina, C66 mg!Ida en
somatomorfismo u osesin 'Stone, -../(, 1imo#ide o 9lomipramina en
+ipocondriasis monosintomtica '8ernando, -.PP() psicoterapia grupal cogniti&a!
Aas medicaciones mencionadas deen darse con suficiente claridad acerca de los
aspectos a mane:ar con ellas, pues pueden ser tomadas por el paciente como
pruea %ue padece una entidad gra&e %ue dee ser medicada 'Duggen+eim S
Smit+, -..5(!
-! Definicin y caractersticas3
0paricin en cual%uier edad de dolor agudo o prolongado asociado a factores
psicolgicos, a condiciones mdicas generales o a los dos! El dolor puede
comprometer &arios aspectos de la &ida diaria) el desempleo y los prolemas
familiares son frecuentes, as como el consumo de diferentes medicamentos,
algunos de ellos adicti&os como los deri&ados opioides y las EQDs! Aos conflictos
generados por tal situacin pueden lle&ar al paciente a la depresin e incluso al
suicidio! El dolor crnico parece estar ms asociado a trastornos depresi&os,
mientras el dolor agudo a trastornos ansiosos '$on Norff, -../(! Lo se correlaciona
con la distriucin anatmica de la sensiilidad) puede acompa7arse de anestesia o
parestesias! En diferentes e;menes de laoratorio pueden detectarse condiciones
mdicas generales como lesiones musculoes%uelticas, neuropatas o cncer %ue
estn asociados al dolor '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2( 'tala -O(!
En el trastorno estn in&olucrados los ner&ios aferentes perifricos, el sistema de
procesamiento y la interpretacin a ni&el del SL9, de tal manera %ue los umrales
del dolor &aran consideralemente de persona a persona! 0normalidades
estructurales lmicas o sensoriales pueden determinar la se&eridad del dolor) un
mecanismo de gatillo en el cuerno dorsal de la mdula espinal 'sustancia gelatinosa
X sustancia 1( mane:a se7ales dolorosas aferentes) la deficiencia de endorfinas
parece estar relacionada con el incremento de los estmulos aferentes) la serotonina
+a sido implicada como el neurotransmisor de las &as in+iitorias descendentes!
0lgunas personas usan el dolor en forma manipulati&a ante situaciones de difcil
mane:o para el paciente como las discordias familiares o maritales 'Duggen+eim S
Smit+, -..5(!
C! Epidemiologa3
Se presenta a cual%uier edad, especialmente entre los /6 y 26 a7os! Aas mu:eres
tienen mayor proporcin en e;perimentar dolores crnicos tipo cefalea o
trastornos musculoes%uelticos! Es relati&amente com<n, con altas ratas de
ausentismo laoral atriuidas a su causa! Aos trastornos depresi&os, la
dependencia al alco+ol y el dolor crnico pueden presentarse en familiares de
primer grado 'Duggen+eim S Smit+, -..5(!
/! *ratamiento3
El placeo puede llegar a ser efecti&o +asta en un tercio de los casos 'en especial si
se asocia a melancola o metstasis(! 1ara su mane:o deen e&itarse en lo posile
las medicaciones analgsicas y tratar la causa del sntoma! Son <tiles los
antidepresi&os como la Imipramina, C5--66 mgIda y las terapias
comportamentales!
En los 26s, los traa:os de 1enfield permitieron sospec+ar %ue la memoria tena
sustrato en los lulos temporales deido a la e&ocacin de e;periencias pasadas
'"flas+ac,s"( %ue produca la estimulacin elctrica de los mismos! Sin emargo,
y a pesar del compromiso del aprendi#a:e declarati&o o e;plcito 'a%ul %ue se
ad%uiere tras un re&e traa:o de entrenamiento(, es posile apreciar pacientes
con lesiones ilaterales de lulos temporales %ue conser&an la capacidad de
aprender nue&as +ailidades motoras y formas no asociati&as del aprendi#a:e
conocidas como +aituacin, sensiili#acin y condicionamiento clsico, donde el
su:eto a pesar del aprendi#a:e no es capa# de descriir lo %ue +a sido aprendido!
En sta situacin el proceso de aprendi#a:e no depende del fenmeno de
potenciacin a largo pla#o 'A*1( o de la coacti&acin de elementos pre y
postsinpticos, sino ms ien de la participacin de neuronas moduladoras de tipo
serotoninrgico %ue producen una facilitacin presinptica al incrementar la
lieracin de neurotransmisores por la clula presinptica 'Nandel S >aB,ins,
-..C(! En caso contrario, la potenciacin a largo pla#o 'A*1(, %ue se presume
participa en los camios sinpticos %ue suyacen a la memoria e;plcita y el
aprendi#a:e, consiste en un aumento estale y duradero '+oras a das( en la
magnitud de la respuesta postsinptica a partir de estmulos presinpticos re&es
de alta potencia y con un apropiado inter&alo entre los pulsos! Aa A*1 puede ser
inducida mediante la administracin de -66 a C66 pulsos con una frecuencia de 6!C
a 266 ># cada pocos segundos o minutos! E;iste un umral de intensidad de
estimulacin %ue dee ser sorepasado para inducir una potenciacin a largo pla#o
'McLaug+ton et al!, -.OP ) Stauli S Aync+, -.PO(! Aa potenciacin a largo pla#o
se caracteri#a por tener especificidad con respecto al tipo de estmulo y
asociati&idad por generali#arse a otras &as cuando la estimulacin postsinptica se
da al mismo tiempo! Se re%uiere adems una coacti&acin de elementos pre y
postsinpticos 'regla de >e( con acti&acin de la neurona presinptica y
recepti&idad de la postsinptica 'MalinoB S Miller, -.P@ ) Eliss S 9ollingridge,
-../(!
El neurotransmisor implicado en el paradigma de la potenciacin a largo pla#o es
presumilemente el glutamato, con acti&acin de receptores LMD0 y posterior
apertura de canales de 9aMM siempre y cuando se presenten tanto la unin del
neurotransmisor como la despolari#acin de la memrana 'Ee,,ers S Ste&ens,
-..6(! 9omo se +a mencionado, el 9aMM es el ion indispensale en la acti&acin de
&arios tipos de proten-cinasas y por ende de la e;presin gentica %ue depende de
la fosforilacin de stas 'Mayer et al!, -.P2 ) LoBa, et al!, -.P2 ) Nandel S
>aB,ins, -..C(! Aos receptores LMD0 participan slo en la induccin de A*1 ya
%ue el mantenimiento se lle&a a cao por la estimulacin de receptores 0M10 y
,ainato '9ollingride, -.P5(! Estudios en animales con un antagonista selecti&o de
los receptores LMD0 '01$( inyectado en +ipocampo o con in+iidores de la 1N9
o de la 90M-cinasa II, pre&io a una sesin de entrenamiento, muestran un lo%ueo
en la ad%uisicin de memoria espacial 'Morris et al!, -.P@ ) MalinoB et al!, -.P.(!
E;perimentos reali#ados en 0plysia, Drosop+ila y ratones, indican %ue las
protenas 9REE :uegan un papel central en los procesos moleculares de la
memoria a largo pla#o '8ran, S Dreenerg, -..2(! Aa potenciacin a largo pla#o
conduce a un incremento en la proailidad de la lieracin de neurotransmisores
ante un estmulo dado 'Ee,,ers S Ste&ens, -..6() posilemente por una forma de
se7al retrgrada 'factor retrgrado de plasticidad(, tal &e# el cido ara%uidnico y
el ;ido ntrico %ue act<an como mecanismos de facilitacin presinptica 'Eredt S
Snyder, -..C(!
0 diferencia de la memoria a corto pla#o donde la fosforilacin co&alente de las
protenas intraneuronales es suficiente, para la memoria a largo pla#o la sntesis de
protenas 'transcripcin gentica( es indispensale, como lo demuestra la
formacin de RL0 y la sntesis de protenas %ue ocurren pocas +oras despus de la
e;posicin al estmulo 'Montarolo et al!, -.P@ ) Das+ et al!, -..6(! 0<n ms, se +a
demostrado %ue e;iste una migracin de los "rastros de memoria" 'RL0m de fos(
a diferentes reas cererales! 0s, en monos r+esus, la "memoria representacional"
'de corto trmino( puede depender de sustratos lmicos, pero la "memoria de
+ito" 'de largo trmino( se locali#a luego en sustratos estriatales '1ost, -..C(!
Aa facilitacin +eterosinptica es un proceso en el %ue participan neuronas
facilitadoras %ue lieran serotonina y algunos pptidos, incrementando la
lieracin de neurotransmisores de la neurona presinptica, por medio de la
acti&acin de la adenilciclasa! Este es un mecanismo claramente e&idenciado en los
procesos de memoria implcita o formas no asociati&as del aprendi#a:e 'a%uella
e&idenciale pero no conciente( y diferente de a%ul producido por la potenciacin
a largo pla#o 'A*1( propio de la memoria e;plcita '>aB,ins S Sc+ac+er, -.P.(!
Aa memoria puede re%uerir una &ariedad de etapas como codificacin 'recepcin
de nue&a informacin(, memoria e;plcita 'almacenamiento de la informacin a
corto pla#o en forma de "rastros de memoria" %ue puede ser recuperada
fcilmente(, consolidacin 'uicacin en una nue&a #ona de los "rastros de
memoria" en forma ms permanente, durante &arias semanas o ms(,
almacenamiento 'donde se conser&an los "rastros de memoria" en forma
permanente( y recuperacin 'informacin almacenada %ue es lle&ada a la
conciencia(! Estas etapas in&olucran sistema reticular acti&ante, corte#a sensorial y
corte#a frontal i#%uierda 'codificacin( ) +ipocampo, n<cleo dorsal del tlamo y
corte#a prefrontal dorsolateral 'memoria e;plcita(, +ipocampo, giro
para+ipocmpico o corte#a entorrinal 'consolidacin( y corte#a frontal derec+a,
componentes parietales y cereelosos e +ipocampo 'almacenamiento y
recuperacin(! El rol del +ipocampo es unificar elementos de memoria
almacenados en di&ersas reas corticales al tiempo de la recuperacin de la
memoria 'Mis+,in, -.OP ) Qola-Morgan S S%uire, -..6 ) 0ndreasen et al!, -..5(
'&er figura b *S8--(! Aa memorailidad de un e&ento se incrementa cuando ste
est relacionado con un conocimiento pree;istente, es rele&ante a las creencias o
e;pectati&as yIo est relacionado con otros e&entos al tiempo de ser codificado! 0s,
los e&entos estresantes, por e:emplo, pueden ser ms memori#ales %ue e&entos
ordinarios de la &ida 'Eremner et al!, -..@(!
Aos trastornos disociati&os son el resultado del aislamiento de un fragmento de la
&ida ps%uica 'memoria, conciencia o identidad(, inconsciente y sin trastorno
cereral orgnico! Estos pacientes tienen altos ni&eles de +ipnoti#ailidad, por
encima de pacientes con otros trastornos '8risc++ol# et al!, -..C(! 1ierre Ranet fue
el primero en desarrollar el concepto de disociacin mental utili#ando la tcnica
+ipntica y descuriendo %ue la memoria de e&entos traumticos es e;cluida de la
conciencia y separada totalmente 'disociada(! >asta un /PJ de las &ctimas de un
trauma cual%uiera %ue e;perimentaron auso se&ero suficiente para re%uerir
e&aluacin en un ser&icio de urgencias no tienen memoria del e&ento a los C6 o ms
a7os despus 'Eremner et al!, -..@(! En estudios con animales, el estrs traumtico
+a conducido a camios en las regiones cererales in&olucradas con la memoria )
los neuromoduladores lierados durante el estrs conducen a la disminucin de los
"rastros de memoria" '9+arney et al!, -../(! Aos sntomas disociati&os pueden
e;presarse como amnesias, una &ariedad de parlisis locali#adas, anestesias,
estados de trance, parestesias y alucinaciones 'Lemia+, -..5(! El I9D--6, utili#a
una ms amplia categora de trastornos disociati&os y de con&ersin %ue el DSM-
I$ ) define entre otros 3 Leurastenia, 0mnesia disociati&a, 8uga disociati&a,
Estupor disociati&o, *rastornos de posesin y trance, *rastornos motores
disociati&os, 9on&ulsiones disociati&as, 0nestesia disociati&a, *rastorno mi;to
con&ersi&oIdisociati&o, *rastorno de Danser!!! 'Forld >ealt+ "rgani#ation, -..C(!
Es importante anotar %ue las creencias culturales pueden +acer %ue soresalgan
sntomas inusuales %ue pueden ser malinterpretados como psicticos por un clnico
no familiari#ado con los mismos! 9uando las culturas sancionan o refuer#an las
e;periencias disociati&as 'respuestas emocionales condicionadas +acia el miedo
ad%uirido(, a tra&s de rituales religiosos o de sanacin y de otros aspectos de la
&ida comunitaria o de modelos de enfermedad o idiomas de "estrs", los indi&iduos
pueden tender a e;+iir sntomas disociati&os en respuesta a la ansiedad
'Nirmayer et al!, -..5(!
-! 0mnesia disociati&a3
Es el trastorno disociati&o ms com<n! De mayor presentacin en mu:eres y
posterior a estrs psicosocial o fsico, con prdida arupta de la memoria de
carcter fragmentario principalmente 'locali#ada o selecti&a( o de tipo
generali#ado, sistemati#ado o continuo, de la cual el paciente es consciente y a
&eces indiferente!
0lgunos indi&iduos reportan sntomas depresi&os, despersonali#acin, estados de
trance, y analgesia, aparicin de contenidos mentales disociados como &isiones
alucinatorias, disfunciones se;uales, automutilacin, impulsos agresi&os, trastornos
laorales o interpersonales e impulsos y actos suicidas! 1uede presentarse en
indi&iduos con otro tipo de trastorno mental como trastorno con&ersi&o, trastornos
del afecto o trastornos de personalidad!
Aos indi&iduos con este trastorno presentan +ipnoti#ailidad alta y suelen tener
+istorias personales de trauma infantil! Aa amnesia, %ue se dee a un trastorno en
la fase de e&ocacin y no de fi:acin como en los procesos neurofisiolgicos, puede
durar desde minutos +asta &arios a7os y suele terminar s<itamente en especial
cuando se separa al indi&iduo de la circunstancia traumtica! Aa posiilidad de
desarrollar una nue&a amnesia ante otra circunstancia traumtica es alta! Aa
fragmentacin de las memorias traumticas es usualmente &ista en estos pacientes
y se dee al compromiso en el funcionamiento +ipocmpico, el cual no puede
entonces integrar los diferentes "rastros de memoria" %ue componen un recuerdo
determinado y %ue se alo:an en diferentes #onas corticales seg<n sean de tipo tctil,
olfati&o, &isual, auditi&o, emocional!!! Sin la deida integracin, la memoria
aparecer fragmentada o incluso ausente! Aa amnesia representa entonces un
mecanismo autoprotecti&o por el cual los super&i&ientes a situaciones traumticas
e&itan recordar el e&ento, siendo una inter&encin psicoteraputica con e&ocacin
de la memoria emocional, un instrumento %ue permite pro&eer un medio de
soporte %ue le permita al paciente e;perimentar esas emociones intensas con una
apro;imacin diferente 'Eremner et al!, -..@(!
Aa +ipnosis y el *iopental intra&enoso pueden ser <til para "mo&ili#ar" memorias
suyacentes ) la psicoterapia e;tensa de cual%uier tipo puede ayudar al paciente a
la resolucin de los conflictos psicolgicos %ue precipitaron el episodio amnsico
'0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2 ) Lemia+, -..5(!
C! 8uga disociati&a3
1rdida se&era de la memoria 'amnesia retrgrada( asociada con un &ia:e
repentino inesperado en el conte;to de una ele&ada tensin emocional, y con
camios de acti&idad e identidad 'parcial o completa( en medio de un
comportamiento normal, %ue sorprende al indi&iduo al retornar a su estado pre&io,
al &erse en un lugar o situacin e;tra7a, sin ser consciente del camio y la prdida
de memoria!
Aa recuperacin es generalmente espontnea y rpida con pocas recurrencias! Se
dee descartar epilepsia, estado post-ictal, into;icacin etlica!!! El consumo alto de
alco+ol es un factor predisponente, al igual %ue los trastornos de personalidad
orderline, es%ui#oide o +istrinica! 1re&alencia reportada3 6!CJ '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
El tratamiento consiste en entre&istas con 0moarital o con psicoterapia e
+ipnosis) los pacientes con trastornos disociati&os tienen ms altos rangos de
+ipnoti#ailidad %ue otros grupos, y por ello podra ser <til en el diagnstico
diferencial 'Lemia+, -..5(!
/! *rastorno de identidad disociati&a 'personalidad m<ltiple(3
1resencia en la misma persona de &ariadas y separadas personalidades 'dos o ms(
con una de ellas dominante, y %ue se presentan independientemente con su propio
cuerpo de memorias y asociaciones y su propio nomre y caractersticas 'se;o,
edad, ra#a, 9!I!, rasgos psicolgicos!!!(!
9ada personalidad no sae de la e;istencia de la's( otra's(! 0 tra&s de una
sugestin +ipntica o secundario a un estrs psicosocial, es posile pro&ocar el
camio de personalidad en forma arupta! =sualmente +ay una identidad
primaria %ue lle&a el nomre de la persona y %ue es pasi&a, dependiente, depresi&a
y con sentimientos de culpa, y otras identidades alternas pro&enientes de elementos
mentales disociados %ue tiene diferentes nomres y caractersticas 'en edad,
gnero, &ocaulario, conocimientos generales( %ue contrastan con la identidad
primaria 'a &eces criticndola( al ser +ostiles, controladores y autodestructi&as! Aa
in+ailidad para recordar importante informacin personal est presente! Es tres
a nue&e &eces ms frecuente en mu:eres %ue en +omres, principalmente :&enes y
con un mayor n<mero de personalidades '-5 o ms( %ue stos 'P
apro;imadamente( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
El paciente presenta +istoria de auso se;ual 'fsico o psicolgico en el .2!2J de
los casos(, o trastorno de estrs posttraumtico 'P6!@J( 'Eoon S Drai:er, -../(!
Dee descartarse es%ui#ofrenia, amnesia orgnica, epilepsia del lulo temporal
'psicomotora(, trastornos somatoformes, fuga disociati&a, trastorno de
despersonali#acin, trastorno facticio, simulacin y otros trastornos mentales!
El diagnstico de este trastorno es difcil de lle&ar a cao, a menos %ue la transicin
a otra personalidad se presente en medio de la entre&ista clnica! =na forma
indirecta de sospec+arlo podra ser indagando por perodos de amnesia o sensacin
su:eti&a de un tiempo perdido ) episodios de e;tra7e#a por el sitio en el %ue el
su:eto se encuentra ) ser saludado frecuentemente por su:etos desconocidos para
el ) e;tra&o o alteracin de posesiones personales!
El curso es crnico y recurrente con recuperacin incompleta! El mane:o dee ser
con psicoterapia e;tensa de orientacin analtica %ue e;plore todos los alter-ego, a
menudo a:o +ipnosis 'Lemia+, -..5(!
2! *rastorno de despersonali#acin3
1ersistente y desagradale sensacin de e;tra7e#a de la propia personalidad
'"como si uno se estu&iera oser&ando"(, con sensacin %ue el amiente y los
o:etos en l estn camiando 'desreali#acin( con macropsias o micropsias y
e;periencia de automatismo con distorsin en la percepcin de tiempo y espacio!
Durante la despersonali#acin la e&aluacin de la realidad permanece intacta! Es
un fenmeno com<n %ue generalmente no supone una patologa suyacente y es
frecuente en ni7os! 9uando se presenta en forma patolgica, suele ser raro y ms
frecuente en mu:eres :&enes 'C 3 -( '0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
Suele acompa7arse de sntomas depresi&os, ideas osesi&as, ansiedad y
preocupaciones somticas! Dee estalecerse un diagnstico diferencial con
es%ui#ofrenia, depresin mayor, trastorno de pnico 'por la frecuente presentacin
en este trastorno de la despersonali#acin y desreali#acin, especialmente durante
los ata%ues de pnico(, trastorno de estrs agudo, otro trastorno disociati&o o
entidades cererales orgnicas como epilepsia y consumo de alucingenos como el
ASD y la me#calina! El curso es crnico, marcado por e;aceraciones y remisiones,
principalmente en asociacin a e&entos traumticos! 0 diferencia de los otros
trastornos disociati&os, no se presenta una prdida de la conciencia o memoria del
e&ento, sino ms ien un camio en la calidad de la percepcin! El trastorno es
muy refractario a cual%uier procedimiento teraputico, limitndose al mane:o de
la ansiedad y a la descarga catrtica de las emociones conectadas con memorias
traumticas 'Lemia+, -..5(!
5! otros trastornos disociati&os3
Sndrome de Danser 3
0mnesia, respuestas asurdas '"C ms C igual 5"(, prdida de la concentracin,
trastornos perceptuales y desorientacin! *amin se incluyen estados de trance
con alteracin de la conciencia, desreali#acin sin despersonali#acin y estados
disociados por persuasin intensa '"la&ado cereral"( 'Naplan, -..6(!
*rastorno de trance disociati&o 3
Se caracteri#a por alteraciones simples o episdicas en el estado de conciencia,
identidad o memoria, acompa7ados de recolecciones alucinatorias &&idas o
sensacin de estar posedo por espritu! El indi&iduo e;perimenta una prdida del
control de s mismo con patrones de comportamiento repetiti&os y comple:os y
marcada ansiedad con e;presiones lingZsticas a &eces imposiles de comprender )
con amnesia posterior para el e&ento, pero recuperacin inmediata del ni&el de
funcionamiento pre&io 'Lemia+, -..5(!
0ta%ues de ner&ios 3
Son una &ariante de los trastornos de trance disociati&o, desencadenados por
situaciones estresantes de tipo familiar 'conflictos maritales, muerte de un
pariente, di&orcio, accidente de un familiar!!!(! Aas e;periencias disociati&as, las
pseudocon&ulsiones y los gestos suicidas pueden ser prominentes en algunos
ata%ues pero ausentes en otros! Aos ata%ues de ner&ios se diferencias de los ata%ues
de pnico en %ue <nicamente ocurren como una respuesta a un e&ento estresante
'0merican 1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
-! Definicin y caractersticas3
En -.5-, Ric+ard 0s+er utili# el trmino "sndrome de Munc+ausen" para
descriir a a%uellos pacientes con procesos crnicos y con tendencia a migrar de
+ospital en +ospital y de doctor a doctor, faricando dramticamente diferentes
enfermedades! 0dems determin / sutipos del sndrome 3 adominal,
+emorrgico y neurolgico!
El trastorno facticio est caracteri#ado por sntomas fsicos 'nuseas, &mitos,
dolor, con&ulsiones( y psicolgicos 'alucinaciones, depresin, delirios,
comportamiento i#arro( producidos en forma &oluntaria con la intencin
compulsi&a de permanecer enfermo, a &eces con peligro para su &ida, pero sin otro
eneficio adicional 'tala -P(! Muc+os de estos indi&iduos pueden ser sometidos a
m<ltiples procedimientos %uir<rgicos o mdicos con consecuencias %ue pueden ser
peligrosas para su salud o su &ida 'Rones, -..5(!
El simulador, a diferencia del paciente con trastorno facticio, tiene fines muy
determinados 'como el pago de un seguro o e&adir una reclusin carcelaria( y
descrie los sntomas con gran detalle 'a diferencia del indi&iduo con trastorno
facticio(, irritndose si el mdico se muestra escptico! 1ueden darse criterios para
un trastorno de personalidad antisocial! Aas simulaciones ms frecuentes son 3
ceguera, co:era y sordera y se re%uiere de e&aluaciones neurolgicas y de e;menes
de laoratorio para aclarar el diagnstico '0merican 1syc+iatric 0ssociation,
-..2(! 0lgunos pacientes in&olucrados en accidentes o acusados de un crimen
pueden e;agerar o faricar prolemas de memoria para otener alguna ganancia a
camio! En estos casos una e&aluacin neuropsicolgica :uega un importante papel
) as, en un test de memoria como el de la lista de palaras, los pacientes con
amnesia orgnica real tienden a recordar palaras del final de la lista, mientras los
pacientes simuladores no siguen este patrn! En un test de memoria de
reconocimiento "yes - no", los pacientes simuladores pueden decir L" a los tems
o:eti&o y SI a los distractores, indicando una uena memoria para distinguir los
dos tipos de tems 'Delis, -../(!
El indi&iduo con trastorno facticio a menudo domina alguna terminologa mdica y
conoce ien la rutina de la &ida +ospitalaria! Suele construir +istorias en torno a su
supuesta enfermedad 'pseudologa fantstica( en forma mitomanaca, con la
con&iccin %ue sus +istorias son reales! 1ara la produccin de algunos sntomas el
indi&iduo puede recurrir a ciertos medicamentos 'anticoagulantes, psicotrpicos,
+ipnticos, epinefrina, insulina!!!( o procedimientos 'laceracin de las &as
urinarias, autoinoculacin acteriana, autoimplantacin de cuerpos e;tra7os!!!(!
En el trastorno facticio por apoderado, descrito por R! MeadoB en -.OO, el
propsito es pro&ocar signos y sntomas fsicos o psicolgicos en una persona a
cargo del indi&iduo, con el propsito de asumir indirectamente el rol de enfermo!
0dems, los ni7os %ue desarrollan sntomas facticios por un trastorno facticio por
apoderado, pueden desarrollar ms adelante un trastorno facticio sin el concurso
del apoderado 'Rones, -..5(!
C! Etiologa3
Aa e;periencia temprana de +aer sido un paciente puede :ugar un rol muy
importante para %ue el paciente se &ea necesitado de repetir la e;periencia en
<s%ueda de sentirse &alorado! "stensile actitud de amargura, desamparo y
resentimiento +acia los mdicos puede ser e&idente! Estos pacientes se pueden
caracteri#ar por sus comportamientos agresi&amente maso%uistas y autopuniti&os!
El trastorno puede presentarse muc+as &eces en un paciente con un trastorno
depresi&o o de personalidad suyacente 'limtrofe, +istrinico( con rasgos como
pore tolerancia a la frustracin, pore sentido de identidad, pore a:uste se;ual,
estrec+a necesidad de dependencia y narcisismo 'Rones, -..5(!
/! Epidemiologa y curso3
Es ms frecuente en +omres! =n 6!5J de los pacientes +ospitali#ados en un
ser&icio psi%uitrico, pueden diagnosticarse posteriormente como un trastorno
facticio ) en +ospitales generales el porcenta:e es mayor especialmente por fiere
fingida o sangre en secreciones o e;creciones corporales! =n estudio en -CPP
pacientes referidos por interconsulta al departamento de psi%uiatra en un +ospital
general, report %ue el diagnstico de trastorno facticio podra ser +ec+o en el
6!PJ de tales pacientes 'O de los -6 pacientes con el diagnstico pertenecan al se;o
femenino(! Es ms com<n en traa:adores del rea de la salud como enfermeras,
secretarias mdicas, tcnicos del rea de la salud, &oluntarios +ospitalarios y
mdicos 'Rones, -..5(! De inicio en la adulte# :o&en y curso crnico con frecuentes
consultas mdicas y +ospitali#aciones! El pronstico es pore sin tratamiento
definido y de me:or pronstico si se asocia a depresin o ansiedad '0merican
1syc+iatric 0ssociation, -..2(!
2! *ratamiento3
*cnicas comportamentales, siendo prudente confrontar al paciente de una
manera soporti&a y no acusatoria! Dee darse tratamiento de la depresin o
ansiedad concomitantes en caso %ue estn presentes 'Rones, -..5(!