Trastorno Depresivo Mayor

y otros trastornos depresivos

Etiopatogenia y teraputica
El nimo se entiende como el estado emocional o experiencia afectiva
predominante. El afecto como el sentimiento asociado a la idea o la expresin de las
emociones del paciente. Igualmente importante es saber diferenciar conceptos
como emociones (experiencias afectivas de corta duracin), nimo (experiencia
ms duradera: das a meses) y temperamento (experiencia afectiva determinada
genticamente pudiendo durar a!os o dcadas). "a vida afectiva podra ser
definida entonces, como un con#unto de estados $ue el individuo vive de forma
propia (sub#etiva), $ue marcan su personalidad y su conducta (trascienden) y se
expresan generalmente en forma polari%ada (alegra vs. triste%a& placer vs. dolor)
('ims, ()**).
"as emociones bsicas son universales como lo demuestran diferentes estudios en
los $ue se observa $ue las expresiones faciales para ciertas emociones son
reconocidas en todas las culturas, sugiriendo $ue no son un resultado del
aprendi%a#e. "os bebs +umanos ex+iben expresiones de rabia, miedo, alegra,
triste%a, sorpresa o disgusto desde su primer a!o de vida. Esto sugiere $ue
diferentes redes neurolgicas deben dar cuenta de diferentes emociones primarias
en +umanos ("ane et al., ()),). -arios modelos +an sido propuestos para definir
los correlatos neuroanatmicos de las emociones. 'e +a sugerido $ue las emociones
bsicas se encuentran locali%adas en el +emisferio derec+o, o $ue las emociones de
valencia positiva son mediadas por el +emisferio i%$uierdo, mientras las de
valencia negativa en el derec+o ('ac.eim et al., ()*/). 'in embargo, diferentes
estudios no soportan la idea de una separacin +emisfrica de las emociones, ni de
sus valencias. En un estudio se indu#o triste%a a un grupo de voluntarios sanos
pidindoles $ue recordaran momentos tristes y, a travs de evaluacin
imagenolgica funcional, se detect $ue la actividad cerebral en la corte%a
orbitofrontal bilateral se incrementaba (0ardo et al., ())1). 2tros autores
estudiaron la alegra y la triste%a en (( mu#eres sanas combinando los recuerdos
personales con la ex+ibicin de imgenes representativas de triste%a o alegra. "a
triste%a fue asociada con un incremento bilateral de la actividad en el cngulo
anterior, en la corte%a prefrontal medial y en la corte%a temporal medial, as como
en el tallo cerebral, el tlamo y el caudado3putamen. "a alegra en cambio fue
asociada con una disminucin de la actividad en corte%a prefrontal derec+a y
regiones temporo4parietales (5eorge et al., ())6). 7inalmente, un estudio con /8
mu#eres sanas, con un procedimiento similar al anterior, mostr $ue la triste%a se
asocia con actividad incrementada en corte%a prefrontal medial, tlamo, tallo
cerebral, caudado y putamen. 9dicionalmente, se encontr un incremento en la
actividad cerebral regional en la corte%a insular anterior durante la exposicin a
recuerdos tristes o a imgenes $ue evocan triste%a. "a corte%a orbitofrontal,
concluyen otros autores, participa en la integracin de la informacin acerca de los
mecanismos de recompensa y castigo asociados con diferentes tipos de emociones
("ane et al., ()),).
El trastorno depresivo mayor se caracteri%a por uno o varios episodios depresivos
severos $ue llevan a cambios marcados del funcionamiento previo, a veces con
delirios y alucinaciones relacionados o no con el estado afectivo. :ipcrates (;<84
16, a.=.), $uien plante $ue las enfermedades mentales >no eran debidas a fuer%as
sobrenaturales o mgicas>, describi la melancola como una de las enfermedades
mentales ms importantes e indic $ue se produca por un dese$uilibrio de los
fluidos +umanos (bilis negra) y se caracteri%aba por un estado de >aversin a los
alimentos, desnimo, insomnio, irritabilidad e in$uietud>, de tal manera $ue >un
temor o depresin $ue se prolongan significa una melancola>. El concepto de
salud y enfermedad para los griegos se basaba en la armona de los ; +umores:
sanguneo ($ue en exceso llevaba a la mana), melanclico, colrico (bilis amarilla,
+oy concebido como trastorno de personalidad borderline) y flemtico (similar al
trastorno de personalidad evitativa). 0ara los romanos, el consumo excesivo de
vino, las perturbaciones del alma debido a las pasiones como el amor y los
disturbios en los ciclos de sue!o, contribuan a la presencia de melancola& adems
el oto!o se consideraba estacin propicia para la enfermedad. En (</(, el
psi$uiatra ingls ?obert @urton ((6,,4(<;8) public el libro >A+e 9natomy of
Belanc+olia> y consideraba al trastorno como una enfermedad universal, a veces
sin causa aparente o debida a la dieta, al alco+ol, a los ritmos biolgicos y a
perturbaciones de las pasiones como el amor intenso. =onsideraba a los
temperamentos melanclico y sanguneos como sustratos de la melancola.
Cean40+ilippe Es$uirol ((,,/4(*;8) fue el primer psi$uiatra moderno en sugerir
$ue la alteracin primaria del afecto puede encontrarse en muc+as formas de
depresin o psicosis paranoides relacionadas. "leg a considerar a la melancola
como una forma de locura parcial. Draepelin fue el primero en agrupar todas las
formas de melancola y mana en el trmino de enfermedad manaco4depresiva.
0ara l todas las formas tenan una base +ereditaria comEn, se alternaban una a
otra, permitan intervalos libres de sntomas, recurran y podan presentarse
#untas en un mismo episodio.
7ue 9dolf Bayer el primero en considerar $ue tanto factores biolgicos como
medioambientales contribuan a la aparicin de los trastornos depresivos. Fl
utili%a el trmino depresin, pues melancola +aca referencia a causas puramente
biolgicas (9.is.al, ())6). 9s, el trmino >depresin> denota un grupo de
condiciones $ue van desde una respuesta disfrica a eventos medioambientales
adversos +asta un sndrome mdico caracteri%ado por un nimo depresivo
constante acompa!ado de sntomas fisiolgicos de aparicin espontnea en algunas
ocasiones. "a >respuesta disfrica> fue definida en dcadas pasadas como
>depresin reactiva> o >depresin neurtica>, mientras el cuadro definido de
sintomatologa depresiva de aparicin espontnea fue llamado >depresin
endgena> (lo $ue +oy conocemos como trastorno depresivo mayor tipo
melanclico). En el primer caso se postulaba un mayor efecto de la psicoterapia y
en el otro, de la farmacoterapia (@iels.i G 7riedel, (),<). :oy en da esta
subdivisin +a sido revaluada y se asume $ue los trastornos depresivos son
diferentes psicopatolgica y biolgicamente a los trastornos de a#uste.
(. 5entica:
'e +an +ec+o muc+os estudios para determinar la participacin gentica en la
etiologa de este trastorno y su espectro de manifestaciones. Hino.ur et al. llevaron
a cabo un estudio familiar de (88 pacientes unipolares +ospitali%ados y
encontraron $ue el riesgo para trastornos afectivos fue mayor en los parientes de
primer grado de pacientes con inicio temprano (I ;8 a!os de edad) y $ue las
mu#eres con un inicio temprano del trastorno tienen una mayor probabilidad de
tener parientes con alco+olismo y sociopata. "os autores concluyen $ue estos
+alla%gos son compatibles con la transmisin de un gen dominante, pero el +ec+o
de encontrar antecedentes familiares positivos tanto en pacientes con inicio
temprano como en a$uellos con inicio tardo, sugieren o un grado de penetrancia
variable del gen o ms bien, un patrn de +erencia de tipo polignico (Hino.ur et
al., (),(). Jurante dcadas el mayor riesgo de depresin mayor en mu#eres llev a
suponer la participacin de un gen dominante en el cromosoma K, pero estudios
con marcadores del JL9 no lo pudieron confirmar y la transmisin de padre a
+i#o(a), frecuente tanto en trastorno unipolar como bipolar, es un argumento en
contra para dic+a +iptesis (:ebebrand, ())/).
Estudios con melli%os revelan rangos de concordancia entre el ;8M4;1M para
monocigticos y entre el ((M4(*M para dicigticos (9llen, (),<& @ertelsen et al.,
(),,). 2tros reportan rangos del 11M vs (;M cuando se presentan menos de 1
episodios y del 6)M vs. (;M con 1 o ms episodios (@ertelsen et al., (),,). Aasas
ms elevadas +an sido reportadas por Hender y colaboradores, con ,<M para
monocigticos y ()M para dicigticos& sin embargo las tasas de los monocigticos
caen a un <,M cuando estos +an sido adoptados por diferentes familias (@ertelsen,
()*6& Hender et al., ()*<).
"os ni!os con un pariente de primer grado $ue tenga enfermedad afectiva tienen /
veces ms posibilidad de desarrollar un trastorno afectivo $ue la poblacin
general, y a$uellos $ue tienen dos parientes con el trastorno aumentan su riesgo en
; veces. En un sentido inverso, los trastornos psi$uitricos son ms prevalentes
entre los parientes de ni!os deprimidos: los trastornos afectivos mayores son < y
media veces ms frecuentes en parientes de primer grado y 1 y media veces en
parientes de segundo grado. 9dems, el diagnstico de trastorno afectivo fue 1
veces ms grande en las madres $ue en los padres de los (88 casos de depresin en
ni!os estudiados. En trminos de porcenta#e, los parientes de primer grado de los
pacientes con trastorno depresivo mayor presentan un riesgo del /.,M para
trastorno bipolar y (6.<M para trastorno unipolar ()M en +ombres y (;M en
mu#eres) vs. 1.,M para trastorno unipolar en controles (Lurnberg G 5ers+on,
())/) N7I5. (O.
Jebe tenerse en cuenta $ue el inicio temprano del trastorno indica una forma
severa de mayor penetrancia gentica (Heissman et al., ()*;& ())/). "a depresin
mayor es / veces ms comEn en +i#os de padres $ue presentan su primer episodio
depresivo antes de los /8 a!os (Heissman et al., ()**a). 0ero, en a$uellos padres
cuyo primer episodio es posterior a los ;8 a!os, el riesgo para los +i#os no es
superior al de la poblacin general (0rice et al., ()*,). 0or otro lado un estudio con
mu#eres melli%as con depresin leve mostr tasas de concordancia del ;)M para
monocigticas y del ;/M para dicigticas, lo $ue +abla de una menor influencia
gentica y una mayor participacin de factores medioambientales (Dendler et al.,
())/). "as depresiones ms severas muestran una mayor influencia gentica
(Bc5uffin et al., ())<).
/. :alla%gos neuroanatmicos y neuroimagenolgicos:
"os intentos por determinar las estructuras anatmicas implicadas en la
produccin de los sntomas de los trastornos afectivos se basan en estudios de
pacientes con trastornos afectivos secundarios y en estudios imagenolgicos de
pacientes con trastornos afectivos primarios. En pacientes con lesiones por trauma
craneoenceflico (AE=), el compromiso del lbulo frontal derec+o +a sido asociado
ms frecuentemente con depresin ("is+man, ()<*). Estos datos contrastan con el
compromiso del lbulo frontal i%$uierdo observado en pacientes con enfermedad
cerebrovascular (E=-) ('tar.stein G ?obinson, ()*)). 9En no se +an postulado
explicaciones convincentes para tal diferencia, pero otro tipo de aproximaciones
conducen a se!alar la depresin secundaria a AE= como un caso particular.
Estudios con ?B +an mostrado $ue las reas del tallo cerebral, del vermis
superior y posterior del cerebelo, la mdula, el caudado, el putamen y el lbulo
temporal, son significativamente ms pe$ue!as en los pacientes deprimidos,
mientras se aprecia un aumento en los ventrculos cerebrales con +iperintensidades
en la subcortical, regin periventricular, caudado y ganglios basales (=offey et al.,
())8& ?abins et al., ())(& JoraisPamy et al., ())/& '+a+ et al., ())/& Dris+nan et
al., ())/& =ummings, ())1). 9dicionalmente, la corte%a prefrontal ventral se +a
observado reducida en el volumen de la materia gris en el ;*M de los pacientes
unipolares (Jrevets et al., ()),). En pacientes de edad con trastorno depresivo
mayor (depresin geritrica) y en pacientes con depresin psictica se encuentran
alteraciones en la A9= con aumento en el tama!o de los ventrculos laterales
(Cacoby G "evy, ()*8) y del tercer ventrculo, atrofia de los surcos corticales y del
cerebelo (Iacono et al., ()**& Jrevets, ());). Estudios con 0EA y '0E=A y
activacin cerebral farmacolgica (m4=00, 7enfluramina) o neuropsicolgica,
revelan una disminucin del metabolismo frontotemporal (polo temporal anterior
bilateral), +ipofrontalidad (corte%a orbitofrontal i%$uierda, prefrontal
anterolateral dorsal i%$uierda y corte%a prefrontal subgenual), +ipometabolismo
de ganglios basales e +ipoperfusin de lbulos parietales y occipitales (@uc+sbaum
et al., ()*;& @axter et al., ()*)& Bartinot et al., ())8& @axter, ())(& Bann et al.,
())<& Jrevets et al., ()),) N7I5. /O N7I5. 1O. El compromiso de la corte%a
prefrontal fue recientemente evaluado con tcnicas de mayor resolucin como el
0EA con ubicacin estereotxica. En este estudio, el metabolismo en la corte%a
prefrontal subgenual i%$uierda de unipolares no medicados por ms de ; semanas
se observ disminuido en un (/./M con respecto a los controles (p I 8.8/6). El
volumen de materia gris de esta corte%a tambin fue evaluado encontrndose una
reduccin del (*M con respecto a los controles (p I 8.888/). Qn perodo posterior
de tratamiento por 1./ R34 1.6 meses no produ#o cambios en la anormalidad
anatmica. "a corte%a prefrontal subgenual tiene extensas conexiones con
estructuras involucradas en el comportamiento emocional como la amgdala, el
+ipotlamo lateral, el nEcleo accumbens y los nEcleos aminrgicos del tallo
cerebral (Jrevets et al., ()),). 'e +a encontrado tambin una reduccin en el
tama!o del giro para+ipocmpico derec+o en estudios post4mortem (Dleinman G
:yde, ())1).
1. Leurotransmisores y receptores:
9l parecer, el principal mecanismo implicado es la disminucin de aminas
biognicas (noradrenalina, serotonina y dopamina) y los efectos $ue tal
disminucin conlleva a nivel de las neuronas postsinpticas, $uienes por carecer de
un estmulo adecuado, no conducen a la activacin necesaria de en%imas y genes
$ue garanti%an un estado eutmico N7I5. ;O. "as neuronas serotoninrgicas parten
del rafe medio y las noradrenrgicas del locus coeruleus a nivel del tallo cerebral,
proyectndose a diferentes estructuras del cerebro anterior, amgdala, +ipocampo,
+ipotlamo, cuerpos mamilares, nEcleo accumbens y corte%a cerebral& esto
explicara los sntomas asociados a la depresin como prdida del apetito,
insomnio, prdida del inters, disminucin de la concentracin y comportamiento
o ideacin suicida, cuando se comprometen tales proyecciones neuronales
(Dleinman G :yde, ())1) N7I5. 6O. 9 pesar de ello aEn no se +a podido demostrar,
despus de ms de tres dcadas, $ue la deficiencia o exceso de tales aminas
biognicas sea necesario o suficiente para la presentacin de los trastornos del
estado de nimo (9.is.al, ())6).
'e +a demostrado $ue el 64:I99 (cido 64+idroxi4indol4actico), metabolito de la
serotonina, est significativamente disminuido en el "=? de pacientes deprimidos
y $ue los receptores de 64:A/ estn incrementados en las pla$uetas y en la
membrana postsinptica de neuronas del lbulo frontal de los pacientes
deprimidos (en especial de a$uellos con comportamiento suicida) (=oopen et al.,
(),/& 9sberg et al., (),<& ()*;& Aras.man et al., ()*(& @roPn et al., ()*/& Bann et
al., ()*<& Dleinman G :yde, ())1& 0andey et al., ());). 9dicionalmente se +an
detectado anormalidades en los transportadores de serotonina a nivel pla$uetario
consistentes en un nEmero reducido y un dficit en el transporte del
neurotransmisor. El compromiso del transportador de serotonina a nivel
pla$uetario da cuenta de su su alteracin a nivel cerebral, ya $ue la similitud de los
transportadores pla$uetarios y neuronales +a sido demostrada en +umanos
(Lemeroff et al., ());). 0or lo tanto se sospec+a $ue los pacientes deprimidos
presentan una deficiencia funcional de la actividad serotoninrgica presinptica.
Estudios evaluando especficamente el rol de la serotonina en la etiologa de la
depresin muestran $ue sta indolamina induce un incremento en la concentracin
plasmtica de prolactina tras la administracin de 7enfluramina, "4triptfano o
=lomipramina en su#etos sanos, pero en pacientes deprimidos se observa un
aplanamiento de tal respuesta, debido posiblemente a un funcionamiento
inapropiado de receptores 64:A(= o 64:A/ (este +alla%go se postula como un
marcador biolgico promisorio) ('iever et al., ()*;& "pe%4Ibor, ())/). -arios
estudios +an estimado una disminucin en la actividad serotoninrgica central
cercana a un 18M en pacientes depresivos, sugiriendo un dficit en la captacin de
aminocidos (=occaro et al., ()*)). 9green et al. (())() estudiaron < su#etos con
depresin, tanto en sus fases activas como de recuperacin, con 64+idroxitriptofano
radiomarcado. Encontraron una ms ba#a captacin del precursor de serotonina
(de un 18M) a nivel cerebral en estos pacientes, tanto en su fase activa como de
recuperacin, $ue en su#etos controles. 0ero el compromiso del sistema
serotoninrgico parece no ser slo en la produccin de la serotonina, sino tambin
en su recuperacin. "ePis G Bc=+esney (()*6), utili%ando Imipramina
radiomarcada, observaron una disminucin en la unin del medicamento a los
transportadores de serotonina a nivel pla$uetario.
=on respecto al papel de la noradrenalina, se +a encontrado $ue los niveles del
metabolito 1 metoxi4;4+idroxifenilglicol (B:05) en orina estn disminuidos
Enicamente durante los episodios (0ost et al., (),1) y especialmente en los
pacientes con marcado retardo psicomotor e insomnio tardo ('amson et al., ());),
pero sin ser un +alla%go constante en todos los pacientes, lo $ue lo +ace un dbil
marcador biolgico de estado (Baas et al., (),/& 5erner et al., ()*;). 'in embargo,
otros autores sostienen lo contrario al encontrar altas correlaciones entre los ba#os
niveles de B:05 en orina y la respuesta a Imipramina (Baas et al., (),/& 7aPcett
et al., (),/& @ec.mann G 5oodPin, (),6& ?osenbaum et al., ()*8& Canica. et al.,
()*<), Lortriptilina (:ollister et al., ()*8) y Baprotilina (?osenbaum et al., ()*8).
Esto +a permitido incluso postular tres tipos de depresiones segEn el nivel de
B:05 en orina: subtipo I (ba#os niveles pretratamiento por disminucin en la
sntesis o liberacin de noradrenalina con me#ores respuestas a la Imipramina,
Jesipramina, Lortriptilina o Baprotilina), subtipo II (niveles intermedios, con
produccin y liberacin normal de noradrenalina pero alteraciones en otras vas
neuronales) y subtipo III (altos niveles por liberacin elevada de noradrenalina
debida a alteraciones en receptores postsinpticos y a un incremento de la
actividad colinrgica y de la liberacin de =?:& con me#ores respuestas a
9mitriptilina o 9lpra%olam) ('c+ild.raut et al., (),*& 'c+at%berg et al., ()*/&
Booney et al., ()**). 0or otro lado, CanoPs.y y col. descubrieron $ue las neuronas
colinrgicas son antagonistas de las catecolaminrgicas y por ello deben mantener
un adecuado e$uilibrio para el control del estado de nimo. "os frmacos con
propiedades colinrgicas pueden inducir depresiones o exacerbarlas y disminuir la
intensidad de los episodios manacos, sugirindose $ue los pacientes deprimidos
pueden tener una +ipersensibilidad en los receptores colinrgicos y $ue por ello
responderan satisfactoriamente a cual$uier tipo de 9JA (CanoPs.y et al., (),/).
En cuanto a los receptores, varios estudios +an demostrado una +ipersensibilidad
de los receptores a/ pla$uetarios en pacientes deprimidos(5arca4'evilla, ()*)). El
tratamiento con antidepresivos +a sido asociado a una disminucin en la densidad
y sensibilidad de estos receptores. 2tros autores, sin embargo, +an encontrado un
efecto opuesto, una disminucin en la sensibilidad de los receptores a/
pla$uetarios, +alla%go confirmado por el aplanamiento en la liberacin de la
+ormona del crecimiento (5:) y $ue se normali%a tras la administracin de
Jesipramina ('iever G Q+de, ()*;& Daf.a G 0aul, ()*<& 0ilet%, ())(). Jesde
finales de los sesentas se conoca $ue la deficiencia serotoninrgica produce
sntomas depresivos ("apin G 2xen.rug, ()<)). 0range formul la +iptesis $ue el
dficit de serotonina permite la expresin de los estados depresivo o manaco
mediados por catecolaminas (0range et al., (),;). "as neuronas serotoninrgicas al
ser estimuladas por diferentes mecanismos parecen desin+ibir a las
noradrenrgicas, lo $ue conduce a una desensibili%acin de receptores
adrenrgicos postsinpticos b y presinpticos a/. Jesde esta perspectiva, un
disbalance en el tono de los sistemas serotoninrgicos y catecolaminrgicos sera el
responsable del cuadro clnico de la depresin, ms $ue una anormalidad de uno u
otro (5ra+ame4'mit+., ()*)& "pe%4Ibor, ())/). 'oportando lo anterior, se +a
encontrado una disminucin en el nEmero de receptores b4adrenrgicos a nivel de
los linfocitos y del +ipocampo en algunos pacientes deprimidos (=roP et al., ()*;).
Este dato sin embargo debe ser mirado con cautela, toda ve% $ue se +a reportado
su incremento en los te#idos cerebrales cuando el paciente +a cometido suicidio
(5reen et al., ())6).
"a participacin de otros sistemas de neurotransmisin en la depresin +a sido
menos estudiada. JS+aenen G @ossuyt informaron de un incremento en la
densidad de receptores J/ en pacientes deprimidos, soportando la +iptesis $ue la
+ipofuncin dopaminrgica puede #ugar un rol en los trastornos depresivos
(JS+aenen G @ossuyt, ());). Esta +iptesis es igualmente soportada por algunos
informes de disminucin del cido +omovanlico (:-9), el metabolito de la
dopamina, en el "=? de pacientes con depresin (Dasa et al., ()*/). "a
disminucin de la actividad 59@9rgica y la disminucin del 59@9 en "=?,
puede #ugar un papel en la regulacin de la respuesta de los receptores a las
catecolaminas, en la tasa de disparo de las neuronas noradrenrgicas y en la tasa
de disparo y sntesis de dopamina y serotonina (5old et al., ()*8& 5erner G :are,
()*(& 5erner et al., ()*;).
;. 9lteraciones neuroendocrinas:
En el trastorno depresivo tambin se encuentran alteraciones en diversos e#es
neuroendocrinos y de los pptidos +ipotalmicos $ue controlan la +ipfisis
anterior, pues es sabido $ue el sistema lmbico y los neurotransmisores clsicos
(serotonina, noradrenalina, dopamina y acetilcolina) regulan al +ipotlamo
(Bartin, (),1) N7I5. <O. "os primeros artculos sobre psiconeuroendocrinologa ya
mostraban la relacin entre los sistemas de neurotransmisin y la liberacin
+ormonal a nivel +ipotalmico e +ipofisiario. "a secresin basal de 9=A: y =?:
(+ormona liberadora de corticotropina) es incrementada por estmulos colinrgicos
y serotoninrgicos y es disminuida por la accin dopaminrgica& la respuesta de la
5: (+ormona del crecimiento) es significativamente incrementada por agentes
serotoninrgicos y noradrenrgicos& los niveles elevados de prolactina se +an
observado tras la administracin de 64+idroxitriptofano y el blo$ueo
dopaminrgico, y la dopamina y la noradrenalina incrementan la secrecin de
A?: (+ormona liberadora de tirotropina), mientras la serotonina lo in+ibe (Ettigi
G @roPn, (),,). 'e +a informado elevacin de la A?:, aumento de la =?: y por
ende de cortisol, disminucin de la 7': (+ormona folculo estimulante), de la ":
(+ormona luteini%ante), de la testosterona y de la melatonina, $ue refle#an un
trastorno secundario del e#e +ipotlamo4+ipfiso4adrenal (::9) y del e#e
+ipotlamo4+ipfiso4tiroideo (::A) (@oyce, ()*6& :ein%e et al, ())8& Dasper et al.,
())8& ?ubin et al., ())/).
El cortisol es liberado de las glndulas suprarrenales en forma peridica con , a )
picos al da, con mayores niveles sanguneos en tempranas +oras de la ma!ana (/
a.m. y ) a.m.) como consecuencia de la liberacin de pulsos de =?: en +ipotlamo
(Ettigi G @roPn, (),,). =erca de un ;8M a 68M de los pacientes con depresin
endgena ex+iben una resistencia a la supresin del e#e ::9 cuando se administra
Jexametasona, aun$ue esta alteracin suele revertirse con la desaparicin de los
sntomas depresivos (@roPn et al., (),)) (ver ms adelante >test de supresin de la
Jexametasona>). 9un$ue inicialmente se pens $ue las concentraciones elevadas
de cortisol en su#etos deprimidos eran consecuencia de factores no especficos como
el estrs (5old et al., ()**), +oy se sabe $ue estos pacientes, especialmente a$uellos
con depresin melanclica y psictica, presentan un estado de +ipercortisolemia
secundaria al incremento de =?: por una posible alteracin en la
retroalimentacin de cortisol a nivel +ipotalmico por disminucin en el nEmero de
receptores para glucocorticoides (=arpenter G @unney, (),(& 'ac+ar et al., (),1&
@an.i et al., ()*,& ()**). Estos efectos son mediados por la accin de los sistemas
noradrenrgico y serotoninrgico sobre el e#e ::9& particularmente sobre
neuronas +ipocmpicas e +ipotalmicas $ue contienen +ormona liberadora de
corticotropina (=?:) (Jelbende et al., ())/). "a conexin entre el sistema
noradrenrgico y la =?: no es slo en un sentido (con aumento de la liberacin de
noradrenalina en el cortex e +ipocampo tras el estmulo de la =?: liberada por el
estrs), sino tambin en sentido inverso, con liberacin de =?: ante la infusin de
noradrenalina y serotonina en clulas +ipotalmicas e +ipocmpicas (=urtis, ()),).
9un$ue la relacin entre +ipercortisolemia y depresin mayor puede explicar la
alta incidencia de este trastorno en pacientes con enfermedad de =us+ing, en un
estudio de Dling, B.9., los niveles de =?: y de 9=A: en "=?, fueron
significativamente menores en pacientes con enfermedad de =us+ing comparados
a los de pacientes con depresin mayor (p I 8.8() o controles (p I 8.88(). Estos
datos sugieren $ue las diferencias en la secrecin de =?: y los defectos en los
receptores perifricos para corticoesteroides pueden explicar las diferentes formas
de presentacin de los sndromes disfricos vistos en depresin mayor y en la
enfermedad de =us+ing: la melancola se asocia frecuentemente a ansiedad,
insomnio y anorexia, mientras $ue la enfermedad de =us+ing, a +iperfagia, fatiga e
inercia (Dling, ())(). "os receptores para la =?: no slo se encuentran a nivel
+ipofisiario, tambin se +allan en altas concentraciones a nivel del locus coeruleus
incrementando el recambio de noradrenalina y dopamina. En los pacientes con
depresin mayor estos receptores se encuentran disminuidos en nEmero debido a
las altas concentraciones de la +ormona, lo $ue puede comprometer la tasa de
recambio de las catecolaminas. Qn nivel de cortisol alto, tanto en sangre como en
"=?, as como una disminucin de la densidad de receptores =?: en la corte%a
prefrontal, se encuentra ms frecuentemente en pacientes con intentos suicidas
(Lemeroff et al., ()**& "pe%4Ibor, ())/). "a accin in+ibitoria de los
corticoesteroides sobre la retroalimentacin rpida de la secrecin de 9=A:
inducida por el estrs, est disminuida en pacientes deprimidos, debido $ui% a la
disminucin de los receptores para corticoesteroides en el 'L= (?itc+ie et al.,
())8& Toung, ())(). Esto se traduce en una liberacin marcada y constante de
=?: $ue lleva a una mayor secrecin de 9=A: (con aumento del volumen y la
longitud del lbulo anterior de la +ipfisis) $ue a su ve% conduce a una +ipertrofia
adrenocortical en el ,8M de los su#etos deprimidos aproximadamente (Uis G Uis,
()*,& Dris+nan, ())(& Lemeroff et al., ())/& ?ubin et al., ())6). "os antidepresivos
y la AE= permiten el retorno de los niveles plasmticos normales de
glucocorticoides y del volumen de las glndulas suprarrenales (Lemeroff G
Dris+nan, ())1& ?ubin et al., ())6). Qn interesante estudio reali%ado por 0ope G
Dat% muestra $ue los atletas usuarios de esteroides (anablicos) presentan
sndromes afectivos (depresin, mana o +ipomana) en mayor proporcin (/1M)
$ue los atletas no expuestos (p I 8.8() (0ope G Dat%, ());). "as relaciones entre la
actividad del e#e ::9 y los niveles de monoaminas +a sido poco estudiada. El 64
+idroxitriptofano incrementa los niveles de cortisol post4A'J, lo $ue permite
postular $ue la serotonina puede #ugar un papel muy importante en la
estimulacin de la secrecin basal de cortisol (Baes et al., ())(). 9 su ve%, la
administracin de Jexametasona puede incrementar significativamente las
concentraciones plasmticas de dopamina y :-9 en su#etos sanos (Hol.oPit% et
al., ()*6).
"a respuesta disminuida de la A': (+ormona tiroestimulante) a la A?: exgena
$ue se observa en un /6M418M de los su#etos deprimidos y $ue se correlaciona
positivamente con la severidad de la depresin, podra deberse a una
+ipersecrecin crnica de A?: $ue desensibili%a los receptores +ipofisiarios
tirotrpicos y los lleva a una disminucin en su nEmero (E+rensing et al., (),;&
"oosen G 0range, ()*/& @an.i et al., ()**& Lemeroff G Dris+nan, ())1). 'in
embargo, Extein (()*() tambin +a reportado una respuesta exagerada del A': al
A?: en un (6M de pacientes deprimidos con valores normales de A1, A; y A':
previos N+ipotiroidismo grado IIIO (Lat+an et al., ())6). 'e +a reportado tambin
en su#etos deprimidos, una mayor presencia de anticuerpos antimicrosomales
tiroideos y3o anticuerpos antitiroglobulina, $ue podran sugerir una tiroiditis
autoinmune no sintomtica como una posible etiologa (Lemeroff et al., ()*6). "a
respuesta observada con pe$ue!as dosis de A1 o de A?: para la potenciacin de la
terapia antidepresiva, podra apoyar esta +iptesis (Dastin et al., (),/& 0range et
al., (),1), pero otros autores no pudieron reproducir estos resultados (=oppen et
al., (),;).
"a 5: se secreta a nivel de la +ipfisis en pulsos $ue son ms elevados en las
primeras +oras de la noc+e (sue!o de ondas lentas) o en situaciones de estrs y en
forma dependiente de la estimulacin de receptores a/ postsinpticos y de la
+ormona liberadora de la +ormona del crecimiento (5?:). En su#etos deprimidos
se presenta una secrecin mayor de la 5: principalmente en +oras de vigilia y
disminucin en +oras de la noc+e (incremento del sue!o ?EB) (Lemeroff G
Dris+nan, ())1). "os su#etos deprimidos presentan tambin un aplanamiento de la
respuesta de la 5: a la 5?:, a la =lonidina (un agonista de receptores a/
postsinpticos), al 64+idroxitriptofano y a la A?:. 9dems, Jinan G @arry
informaron $ue la respuesta de la 5: a la administracin oral de
desmetilimipramina estaba disminuida en su#etos deprimidos (Jinan G @arry,
())8), mientras 5ruen et al. reportaron una respuesta aplanada a la +ipoglicemia
inducida por insulina en mu#eres postmenopusicas deprimidas (5ruen et al.,
(),6). "a respuesta aplanada de la 5: a =lonidina se mantiene incluso despus de
la remisin de los sntomas depresivos, sugiriendo $ue la medicin de los niveles de
esta +ormona podran servir como un marcador de rasgo. 'in embargo, A+a.ore
G Jinan encontraron $ue todos los pacientes deprimidos $ue recibieron
7luoxetina en un estudio comparativo con placebo, mostraron un incremento en la
liberacin de 5: inducida por Jexametasona, pudiendo establecer $ue la
recuperacin clnica estaba asociada a dic+o incremento (marcadorde estado)
(A+a.ore G Jinan, ())6).
6. 9lteraciones del sistema inmune:
9proximadamente un 6;M de los pacientes deprimidos pueden ex+ibir ttulos
incrementados de anticuerpos antifosfolpidos (autoinmunidadV) (Baes, ())1).
2tras anormalidades inmunolgicas encontradas en pacientes deprimidos +an sido
una disminucin en la respuesta proliferativa de los linfocitos a la estimulacin de
mitgenos (+alla%gos poco consistentes) ('c+leifer et al., ()*;), una disminucin de
la actividad de las clulas naturales asesinas y una disminucin en la respuesta
proliferativa de los linfocitos a la estimulacin de mitgenos (+alla%gos poco
consistentes).
"as alteraciones del sistema inmune en la depresin mayor no parecen ser un
correlato biolgico especfico de estos trastornos, sino $ue pueden presentarse
asociadas a otras variables caractersticas de los pacientes depresivos como la edad
y la gravedad de los sntomas.
<. ?elevancia de los estresores sociales:
"as teoras biopsicosociales sostienen $ue factores psicolgicos, biolgicos y
sociales convergen en dficits reversibles en los sustratos dienceflicos de placer y
recompensa. 9s, las prdidas ob#etales, la disminucin de la autoestima, el
desarrollo de es$uemas cognitivos negativos o la desesperan%a aprendida, aun$ue
no determinan por s mismas la aparicin de un trastorno depresivo, pueden
modificar su expresin y conducir a un inicio ms temprano, episodios ms
severos, comorbilidad con trastornos de personalidad y mayores intentos suicidas.
"os estresores sociales a su ve% son importantes como factores desencadenantes en
los episodios iniciales del trastorno, al punto $ue casi un ,6M de los pacientes con
trastorno depresivo mayor tipo melanclico +an experimentado un evento
estresante (prdida de un ser $uerido, p.e#.) en los meses precedentes al inicio de su
enfermedad ('Pann et al., ())8& Dendler et al., ())1& 9.is.al, ())6). "os aspectos
psicolgicos podran conducir a alteraciones neuro$umicas y neurofisiolgicas en
el cerebro $ue resultaran en alteraciones significativas en el balance de
neurotransmisores, por lo $ue una intervencin teraputica $ue se acompa!e de un
tratamiento psicosocial tendr ms xito en prevenir las recadas y en me#orar la
aceptacin de la medicacin por parte del paciente. 0ost y colaboradores, p. e#.,
citan varios estudios $ue documentan $ue la prdida de un padre o cual$uier otra
separacin estresante en la infancia, puede no estar asociada a un episodio de
depresin mayor, pero predispone a la emergencia de un episodio de tal naturale%a
ms adelante (0ost et al., ()*<). 0ara @roPn G :arris, en casi 13; partes de los
casos de primer episodio depresivo +a existido un agente provocador de
importancia etiolgica, representado por un acontecimiento vital estresante. En
episodios posteriores (ms de dos) es menos evidente la presencia de un evento
desencadenante ('Pann et al., ())8& @la%er, ())6).
Qn estilo de vida adverso como embara%o en la adolescencia, relaciones
interpersonales violentas y un sistema de soporte econmico y emocional pobre
pueden contribuir a la aparicin de los trastornos depresivos (Bac5regor, ())6).
Qn estudio llevado a cabo con ((1 su#etos sanos entre los /< y </ a!os de edad, en
el $ue se evaluaron (< eventos vitales negativos mayores, mostr $ue los mismos
influyen ms en la salud mental (trastornos del espectro afectivo) $ue en la salud
fsica de los su#etos, soportando ademsla percepcin de $ue tanto los factores
biolgicos (+erencia), como los psicolgicos (personalidad inestable) y los sociales
(eventos vitales negativos) se relacionan con la aparicin de sintomatologa
depresiva (=ui G -aillant, ())<).
"os sntomas propios del trastorno depresivo mayor se definen como (9.is.al,
())6):
W 9fecto deprimido (en el (88M de los casos) $ue tiende a ser menos severo en
+oras de la tarde. indicado por un reporte sub#etivo (sentimientos de triste%a o
vaco) o por observacin de otros (apariencia triste). En ni!os y adolescentes puede
verse como nimo irritable (909, ());).
W 9n+edonia o in+abilidad para experimentar placer y emociones normales como
llorar. 'e diferencia del aplanamiento afectivo del paciente con es$ui%ofrenia en
$ue la an+edonia se vivencia como egodistnica y se exteriori%a el malestar.
W 9lteraciones psicomotoras en forma de agitacin o retardo (bradipsi$uia)& este
Eltimo manifestndose por postura decada, fatiga, disminucin de la fluide%
verbal y aumento de la latencia de respuestas, sentimiento $ue el tiempo pasa
lentamente, rumiacin de pensamientos, indecisin y disminucin de la
concentracin. El estupor puede presentarse con compromiso en las funciones
biolgicas elementales como la alimentacin. "a presentacin de fatiga como
sntoma aislado se +a asociado a la aparicin posterior de depresin en +ombres
(Jryman G Eaton, ())().
W 9lteraciones cognitivas con ideas de deprivacin y prdida, ba#a autoestima,
marcado autoreproc+e y culpa, desesperan%a y pesimismo y recurrentes
pensamientos de muerte e ideas suicidas& a veces, en casos severos, pueden
presentarse ideas delirantes congruentes o no con el estado de nimo.
W Insomnio (*84*6M de los casos) con despertar temprano por adelantamiento del
ciclo sue!o4vigilia (6 p.m. a / a.m. p.e#.), disminucin del nEmero e intensidad de
los +usos del sue!o y de las fases 1 y ; con disminucin de las ondas delta& tambin
disminucin de la latencia del ?EB e incremento del mismo en la primera mitad.
"a remisin aparente de la sintomatologa sin disminucin del acortamiento de la
latencia del ?EB puede significar un gran riesgo de recada. El insomnio como
sntoma aislado se +a asociado a la aparicin posterior de depresin en mu#eres
(Jryman G Eaton, ())().
W Jisminucin del apetito y disfuncin sexual por el compromiso +ipotalmico en la
depresin. "a serotonina modula los centros +ipotalmicos $ue regulan el apetito,
y con#untamente con la noradrenalina regula las diferentes fases del
funcionamiento sexual.
W Ideacin suicida en un <8M de los pacientes, intentos suicidas en un /8M y
suicidio en un (84(6M de los pacientes (,6M de los $ue tienen un primer intento lo
vuelven a presentar ms adelante). "os pensamientos e intentos suicidas estn
relacionados con la disminucin del 64:I99 en "=? e incremento de los
receptores 64:A/ postsinpticos (Isometsa et al., ());). Entre <* pacientes
deprimidos se identific una distribucin bimodal de los niveles de 64:I99 en
"=?& los pacientes con ba#os niveles intentaron ms el suicidio $ue a$uellos con
niveles altos (9sberg et al., (),<). 9dems, se ven implicados tambin, un aumento
del B:05 (metabolito de la noradrenalina) y del cortisol y disminucin del :-9
(metabolito de la dopamina). El LIB: =ollaborative 0rogram en la psicopatologa
de la depresin incluy )6; pacientes con trastornos afectivos. 9l cabo de * a!os de
seguimiento el 1M +aban cometido suicidio. Lueve caractersticas clnicas fueron
asociadas a ste: ata$ues de pnico, ansiedad severa, concentracin disminuida,
insomnio global, abuso de alco+ol moderado, an+edonia severa, desesperan%a,
ideacin suicida e intentos previos (7aPcett et al., ())8). En otro estudio, sntomas
tales como insomnio, autonegligencia y trastornos de memoria se encuentran en
mayor proporcin en pacientes deprimidos con intentos suicidas $ue en pacientes
deprimidos $ue no se suicidan (?oy, ())1). Qn estudio reali%ado por ?oy, muestra
$ue slo un ;(M de los pacientes con depresin $ue cometieron suicidio reciban
tratamiento al momento de la muerte, pero slo un ;6.)M de stos reciba dosis
apropiadas ((*.*M del total) (?oy, ()*/). El riesgo de suicidio es menos
pronunciado durante el episodio agudo severo de depresin mayor, >pero cuando
la in+ibicin psicomotora me#ora, el paciente posee ya la energa para cometer el
acto suicida> (Draepelin).
W Arastornos en memoria reciente, debido a una limitada capacidad de atencin,
consumida con pensamientos obsesivoides. "os pacientes deprimidos tienen dficits
en adoptar una estrategia activa de agrupamiento semntico $ue les impide
recordar adecuadamente una lista de aleatori%ada de palabras (Heingartner et al.,
()*(). 'u memoria de desempe!o a menudo me#ora en las pruebas de
reconocimiento, compensando la dificultades de evocacin. "os trastornos de
memoria pueden estar presentes en ms del 68M de los pacientes, con un /*.<M
clasificando como demencia subcortical en anlisis de funcin discriminativa
(Jelis, ())1).
0ara el diagnstico de un trastorno depresivo mayor se re$uiere de la presencia de
alteraciones cognitivas, psicomotrices, afectivas y vegetativas. El trastorno
generalmente se presenta en forma de episodios $ue duran 1 a (/ meses sin
tratamiento (* meses en promedio) y recidivan cada 6 a!os (6<4,<M) con 6
episodios en promedio a lo largo de la vida& cerca de dos tercios de los casos
pueden resolverse completamente, incluso sin consecuencias para su status
econmico cuando los episodios son leves o moderados (Dovacs et al., ()*;). Jos
tercios de los pacientes con Arastorno depresivo mayor presentarn recurrencias
en algEn momento de su vida, con sntomas residuales de intensidad variables
entre los episodios. "as mu#eres desarrollan ms depresiones recurrentes con
episodios ms prolongados (0a#er, ())6). El mayor riesgo de recurrencia puede
depender tambin de: +istoria familiar, inicio temprano, sntomas melanclicos,
distimia, edad mayor en episodio actual, persistencia de las alteraciones en la
polisomnografa... (7ran. et al., ()*;).
Es sabido $ue el diagnstico de depresin mayor va muc+o ms all del
cumplimiento de los criterios de los diferentes sistemas de clasificacin diagnstica.
'lo los clnicos ave%ados con amplia formacin en psicopatologa y fenomenologa
pueden llegar a detectar a$uellos casos $ue pasan desapercibidos para otros. "a
depresin puede acompa!arse de $ue#as somticas comunes (anorexia, fatiga,
insomnio, afecciones gastrointestinales y $ue#as vagas de dolor) $ue pueden
enmascarar el cuadro de base y llevar al subdiagnstico. Existen estudios $ue
indican la existencia de un nivel subptimo de deteccin (68M a <8M de stos
pacientes) de la depresin en la atencin primaria (Eisenberg, ())/& Aiemens et al.,
())<). "a experiencia y la capacidad de apreciar sntomas y signos sutiles no
pueden ad$uirirse por medio de la utili%acin de escalas (incluso a$uellas dirigidas
al mdico general) o exmenes de laboratorio, pero los mismos si pueden me#orar
el porcenta#e de deteccin en la prctica mdica general y en la consulta
especiali%ada. Existen varias pruebas de laboratorio $ue permiten aclarar el
diagnstico de depresin, pero $ue son poco especficas y no permiten obtener una
certe%a significativa, por lo $ue suelen ser utili%adas ms $ue todo en investigacin.
(. 0rueba de supresin con Jexametasona (A'J):
En depresin mayor +ay una +ipersecresin de la +ormona liberadora de
corticotropina (=?:), a diferencia de la enfermedad de =us+ing, lo $ue conduce a
un incremento en la liberacin de 9=A:, a un aumento del tama!o de las
suprarrenales y a una mayor liberacin de cortisol.
El A'J es un estudio del e#e +ipotlamo4+ipfiso4adrenal, $ue consiste en la
administracin de ( mg de Jexametasona oral la noc+e anterior ((( p.m.) a la
medicin de cortisol $ue se efectEa a las 1 p.m. y (( p.m. del da siguiente. "a
medicin de cortisol a las (( p.m. es la de mayor sensibilidad, mientras la medicin
a las 1 p.m. es ms especfica, pero los 1 +orarios encontrados en la literatura para
la toma de la muestra (, a.m., 1 p.m. y (( p.m.) son similares en trminos de
eficiencia diagnstica (A+ompson et al., ())/). ?us+ et al., en un estudio con ;*,
pacientes con trastorno unipolar y bipolar lograron determinar $ue la medicin de
los niveles de cortisol a las ; p.m. y a las (( p.m. permiten detectar el )(M de los
pacientes con resultados anormales en las 1 tomas, mientras la medicin a las *
a.m. slo permite detectar el 18M de los pacientes con A'J anormal (?us+ et al.,
())<). 'e considera anormal cuando los valores de cortisol son mayores a ; mgr.3dl.
(A'J no supresor) (?us+ et al., ()*1). El A'J en pacientes deprimidos (tipo
melanclico) es uno de las pruebas ms documentadas y es mencionada como un
>marcador de estado> ms no de rasgo, toda ve% $ue los valores tienden a
revertirse con un adecuado tratamiento (=arroll, ()*/). 0ermite observar los
trastornos depresivos como un continuum de mayor a menor severidad, ya $ue es
positivo en el )6M de los pacientes con depresin psictica, en el ,*M de los
pacientes con depresin melanclica, en el ;*M de los pacientes con depresin
mayor sin melancola y slo en el (;M de a$uellos con sntomas depresivos aislados
(Lemeroff, ())6). 0resenta una sensibilidad del ;8468M (<,M4,*M en depresin
psictica y trastorno bipolar mixto) y una especificidad del )8M con respecto a los
controles, pero disminuye al ,,M si se compara con su#etos distmicos y a 6/M4
<6M en pacientes con psicosis agudas y mana (@roPn et al., (),)& 9rana et al.,
()*6& @raddo., ()*<& Lemeroff G Dris+nan, ())1).
El A'J no es especfico para depresin, se +a documentado una aplanamiento en
los niveles de cortisol con el A'J en otros trastornos como el A2=, trastorno de
pnico, anorexia nervosa, demencia, es$ui%ofrenia, trastorno de personalidad
limtrofe, trastorno es$ui%oafectivo, bulimia, abstinencia alco+lica, mana,
depresin post4E=-, psicosis atpicas y otros trastornos sistmicos no psi$uitricos
(+epatopatas, diabetes incontrolada, infecciones agudas, I==. :asta un 1Ma <M
de los su#etos controles normales en estos estudios ex+ibe un A'J no supresor y
medicamentos como 7enitona, barbitEricos y =arbama%epina puede dar falsos
positivos (=arrol et al., (),<& 9rana et al., ()*6& =arrol, ()*6& 5reen et al., ())6&
?us+ et al., ())<). :as.ett et al. (()*)) sugieren $ue una tasa incrementada de no
supresin con el A'J en pacientes no deprimidos recin +ospitali%ados puede ser
debida al estrs. 'e apoyan en $ue la alteracin desaparece luego de repetir la
prueba a la semana de la +ospitali%acin.
Esta prueba permite observar no slo la influencia de la administracin de
Jexametasona en los niveles de cortisol, sino tambin en los de b4endorfinas, los
cuales estn altamente correlacionados con los de cortisol (p X 8.888/), pudiendo
ser ms sensibles y especficos para reali%ar el diagnstico de melancola (Baes,
())8). Existen tambin informes de medicin de niveles de cortisol post4A'J en
saliva con tasas similares de respuesta (5alard et al., ())().
En cuanto a la valide% de la prueba a diferentes edades, se +a dic+o $ue los ni!os y
adolescentes presentan similares +alla%gos a los adultos, aun$ue algunos autores
encuentran tasas de no supresin del 68M en estos grupos (vs. <6M en adultos)
(=asat et al., ()*)). 0or otro lado, Beyers et al, estudiando pacientes ancianos con
depresin mayor, encontr $ue un <8M de los su#etos fueron no supresores antes
del tratamiento con antidepresivos y slo un (,M despus del mismo. "os
resultados del A'J se normali%aron en un ,6M de los no supresores iniciales
(Beyers et al., ())1).
El A'J es adems predictivo del riesgo suicida y de la respuesta al tratamiento.
0acientes supresores en un episodio tienden a ser supresores en los prximos. "a
no supresin persistente despus de instaurado un tratamiento, predice un pobre
pronstico tanto en adultos como en ni!os (5reden et al., ()*1& Heller et al., ()*<&
?ibiero et al., ())1). "a no supresin persistente, sin embargo, predice tambin
una mayor respuesta a los antidepresivos (0res.orn et al., ()*,) y descarta la
posibilidad de respuesta al placebo (?ibiero et al., ())1). "a prueba tiene poco
valor como tami%a#e de pacientes deprimidos, pero es Etil para clarificar algunos
diagnsticos (5reen et al., ())6), pero podra ser de gran valor en la clarificacin
del tipo de depresin (segEn criterios del ?J=), ya $ue ex+ibe una especificidad del
*).)M en la deteccin de episodios depresivos mayores de caractersticas
endogenomrficas (?us+ et al., ())<). 2tros autores +an propuesto medir la
respuesta de la +ormona del crecimiento (5:) a la Jexametasona como medida
indirecta de respuesta a los antidepresivos& a mayor incremento en la 5:, mayor
recuperacin clnica (A+a.ore G Jinan, ())6).
"a importancia de esta prueba de laboratorio podra ser confirmada adems, por
el efecto antidepresivo $ue +a mostradola administracin de un breve curso de
Jexametasona (; mg.3da por ; das) en el 1,M de () pacientes $ue participaron de
un estudio comparativo con placebo, con el $ue a su ve% slo se obtuvieron tasas de
respuesta en el <M de (* pacientes (9rana, et al., ())6).
/. Jisminucin de la latencia del ?EB (otras alteraciones del sue!o):
?ecientes investigaciones +an encontrado alteraciones en los ritmos circadianos de
temperatura, actividad y ciclo sue!o4vigilia regulados estrec+amente por la
liberacin de +ormonas +ipotalmicas en su#etos deprimidos (9.is.al, ())6). "a
disminucin de la latencia del ?EB se presenta en un <8M a ,8M de los pacientes,
constituyndose en una prueba de mayor sensibilidad $ue el A'J, al punto $ue una
alteracin en los patrones de sue!o puede predecir una recada en un paciente con
el trastorno depresivo mayor (7ord G =ameroP, ()*)). El acortamiento en la
latencia del ?EB es a I ;6 minutos, cuando en su#etos normales es en promedio
unos )8 minutos (a mayor depresin, mayor acortamiento). En general, entre un
*8M y un )8M de los pacientes deprimidos experimentan algEn tipo de trastorno
del sue!o, con ms de un *8M presentando dificultad para conciliar el sue!o y un
,8M dificultad en permanecer dormidos o con despertares muy tempranos. 2tros
+alla%gos son: latencia del sue!o prolongada (pasando de /8 a 68 minutos en
promedio), despertares frecuentes, disminucin del sue!o L?EB (etapas 1 y ;),
incremento en la actividad del ?EB (en el nEmero de movimientos oculares) con
inversin de la fase ?EB (mayor durante la primera mitad del sue!o) (7ord G
=ameroP, ()*)). Qna latencia del ?EB disminuida se asocia con pobre respuesta
al placebo y respuesta positiva a los 9JA (=oble et al., (),)).
1. Jisminucin del 64:I99 en "=?:
El cido 64+idroxi4indol4actico es el metabolito de la serotonina, $ue tambin se
aprecia disminuido en pacientes con intento suicida y agresividad. -arios autores
+an encontrado $ue los ba#os niveles de 64:I99 en "=? podran predecir la
respuesta de pacientes deprimidos a Uimeldina, =lomipramina, Imipramina y
Lortriptilina (=+arney et al., ())6).
;. 0rueba de estimulacin con A?::
Es un marcador de rasgo (no todos los pacientes retornan a valores normales
despus de la me#ora clnica) $ue puede tener un valor pronstico e indicar cules
pacientes re$uerirn la adicin de A1. Jeben evaluarse con anterioridad el riesgo
de bipolaridad y los anticuerpos tiroideos (ya $ue *M de los pacientes deprimidos
presentan trastorno tiroideo con disminucin de la A':) N7I5. ,O.
En un /8M a ,8M de estos pacientes deprimidos se aprecia una respuesta
disminuida a la A?: (+ormona liberadora de tirotropina) (9snis et al., ()*(&
5oodnic. et al., ()*)). El procedimiento consiste en instalar una lnea I.-. en la
ma!ana y medir el A': basal& luego, el A?: es inyectado y mEltiples mediciones
de A': se reali%an a los 18, <8 y )8 minutos. "a prueba tiene una sensibilidad del
*)M y una especificidad del )6M. 'in embargo, el aplanamiento de los niveles de
A': tras la administracin de A?: tambin +a sido informado en pacientes con
mana, anorexia nervosa, trastorno de personalidad limtrofe y alco+olismo. Aiene
adems un valor pronstico, segEn algunos autores, con pocas recurrencias en los
prximos seis meses en casi )1M de los casos cuando los valores son mayores de /
mQ 3 ml, y con recurrencias de +asta el *1M cuando son inferiores a dic+o valor
(5reen et al., ())6).
El trastorno depresivo mayor se presenta principalmente en mayores de ;8 a!os
con inicio entre los /6 a!os (68M) y los ;8 a!os (algo ms temprano en las
mu#eres)& en mayores de <8 a!os +ay menor proporcin de primeros episodios
((8M) (@la%er, ())6) N7I5. *O.
"a depresin es la causa ms frecuente de consulta en el sistema de atencin
primaria en salud (@lac.er G =lare, ()*,). "a probabilidad acumulada de un
primer episodio de depresin +asta los ,8 a!os de edad fue de /,M en +ombres y
;6M en mu#eres en un estudio reali%ado en 'uecia (A+e "undby 'tudy, ()*/)
(?orsman et al., ())8). En EQ9, un estudio urbano report $ue aproximadamente
<.*M de la poblacin tena un trastorno depresivo significativo (;.1M depresin
mayor y /.6M depresin menor) (Heissman G Byers, (),*). El estudio E=9
encontr un porcenta#e similar con (8 millones de individuos padeciendo el
trastorno. En adicin, < millones de personas (;M de la poblacin adulta) estn
sufriendo de distimia. Estos / grupos diagnsticos totali%an (8.6M de la poblacin
adulta en los EQ9 (Bendels, ())/). Este mismo estudio permiti establecer unas
tasas de prevalencia mensual de (.*M y de prevalencia a lo largo de la vida de
;.)M para depresin mayor (?egier et al, ()**). Qn estudio ms reciente reali%ado
en Estados Qnidos revela cifras muc+o ms elevadas $ue las anteriores, con una
prevalencia del (8M en cual$uier a!o de la vida y del (,M en algEn momento de la
vida (Dessler et al., ());& @la%er et al., ());). =ada generacin sucesiva nacida
despus de la segunda guerra mundial tiene ms altas tasas de depresin, lo cual
puede deberse a un sistema de diagnstico y registro ms confiable y preciso, a un
mayor nEmero de consultas o a la participacin de factores medioambientales
(como la violencia y la pobre%a) (@ur.e et al., ())(). 'in embargo en el estudio del
E=9 reali%ado entre ()*8 y ()*; con /8 mil pacientes de Estados Qnidos, no se
encontr asociacin alguna entre el nivel socioeconmico y la depresin mayor
(?obins et al., ()*().
En =olombia el Estudio de 'alud Bental con una muestra de (6.8;6 entrevistados
revela una prevalencia a lo largo de la vida de ().<M para depresin mayor
(criterios J'B4I-), siendo sorprendente $ue no +ubo mayores diferencias entre los
sexos (/8.,M para mu#eres y (*.1M para +ombres), con dos picos de mayor
prevalencia en individuos mayores de <( a!os (/6./M) y en individuos entre los /6
4 /) a!os (/;.(M) (Aorres G Bontoya, ()),) N7I5. )O.
Jesde el informe de Heissman G Dlerman ((),,), se conoce $ue el trastorno es /
veces ms frecuente en mu#eres $ue en +ombres en algEn momento de la vida ((84
/6M vs. 64(/M) al parecer por factores biolgicos tales como mayores niveles de
B92 cerebral, e$uilibrio tiroideo precario y eventos $ue permiten el dese$uilibrio
+ormonal como el postparto, la fase luteal y la menopausia, lo cual no +a sido
demostrado (9.is.al, ())6) N7I5. (8O. El riesgo de depresin postparto en mu#eres
con +istoria previa de depresin mayor es del /6M y un estado de nimo ba#o
previo al parto puede predecir un pobre desarrollo del perodo postparto. Fstas
pacientes podran beneficiarse de la reintroduccin de antidepresivos durante el
tercer trimestre o durante el puerperio temprano sin dar espera a la aparicin de
un nuevo episodio depresivo (Hisner G H+eeler, ());). "as tasas de prevalencia de
depresin en mu#eres embara%adas son cercanas al (8M y por ende similares a las
mu#eres no grvidas (2S:ara, ()*<), lo $ue descarta la nocin $ue el embara%o
protege a las mu#eres de los episodios depresivos como lo afirmaban @randt G
Bac.en%ie ("pe%4Ibor, ())/).
El trastorno depresivo mayor puede presentarse asociado a otros trastornos como:
trastorno de pnico (1(.;M) (=oryell, ())8& Baser, ())8), trastorno obseso4
compulsivo (((.;M), drogodependencia, anorexia nervosa, bulimia nervosa,
trastornos de personalidad N;/M de los pacientesO (borderline, obseso4compulsivo,
dependiente, +istrinico)... N7I5. ((O N7I5. (/O. 9dems, se puede asociar a
condiciones mdicas generales crnicas: diabetes, infarto del miocardio,
carcinomas, E=-...
9 pesar $ue la depresin mayor es el trastorno mdico de mayor prevalencia a
nivel mundial y $ue puede ser efica%mente mane#ada con diferentes intervenciones
en la mayora de los casos, el reconocimiento de la misma (especialmente por
mdicos no psi$uiatras) y la inversin economica de los gobiernos para su
adecuado control y prevencin, son mnimos comparados con otras entidades
menos frecuentes como la +ipertensin arterial y menos tratables como el cncer y
el 'IJ9 N7I5. (1O.
En cuanto a los predictores de curso, respuesta y gravedad de la depresin mayor
se sabe $ue:
() los sntomas depresivos previos, $ue incluso no conforman una entidad
nosolgica, predisponen al primer episodio de trastorno depresivo mayor en ms
de un 68M de los casos (9.is.al, ())6) N7I5. (;O N7I5.(6O.
/) 9 mayor nEmero de episodios, mayor riesgo de recada y severidad (0ost et al.,
()*<) N7I5. (<O.
1) Qn episodio actual prolongado o severo (principalmente en ancianos) se
acompa!a muc+as veces de refractariedad al tratamiento (Deitner et al., ())/).
"as tasas de mortalidad por causa del trastorno depresivo mayor son muc+o
mayores en individuos mayores de 66 a!os N7I5. (,O.
;) Entre ms corto sea el lapso desde el inicio del episodio +asta el inicio del
tratamiento, ms posibilidades de recuperacin (Deller et al., ()*/a& ()*/b).
Igualmente, entre menos cambios deban +acerse al tratamiento farmacolgico
inicial, ms posibilidades de permanecer libre de recurrencias N7I5. (*O.
6) "a comorbilidad con A2= implica un peor pronstico, pero disminuye el riesgo
de suicidio ("pe%4Ibor, ())1).
<) Qn A'J (test de supresin a la Jexametasona) no supresor post4tratamiento,
refle#a un alto riesgo de recada y un alto riesgo de suicidio (5reden et al., ()*1&
Heller et al., ()*<& ?ibiero et al., ())1).
,) "a ausencia de tratamiento de mantenimiento incrementa el riesgo de recada y
recurrencia (Deller et al., ()*/a& ()*/b) N7I5. ()O.
*) =oryell et al. encontraron en un estudio prospectivo a < a!os con parientes de
pacientes con trastornos afectivos mayores, $ue los individuos $ue tienen un
episodio depresivo mayor no tratado, experimentan ms dificultades psicosociales
$ue los $ue no presentan tales episodios (=oryell et al., ())6).
)) "os trastornos de personalidad, la depresin doble y alto nEmero de
+ospitali%aciones previas contribuyen a una inadecuada respuesta a los
tratamientos antidepresivos convencionales (Deitner et al., ())/).
Qn episodio depresivo mayor suele mane#arse en primera instancia con un
antidepresivo (episodios de poca severidad pueden beneficiarse de una
intervencin psicoteraputica. En la fase de manetenimiento, los antidepresivos
solos o asociados a psicoterapia pueden disminuir el riesgo de recurrencias. En
caso de episodios refractarios al tratamiento, la asociacin de antidepresivos con
otros frmacos o la terapia electroconvulsiva (AE=) pueden ser de gran utilidad
N7I5. /8O.
(. 7armacolgico:
Aodos los antidepresivos son igualmente eficaces en general segEn diversos
estudios. 'in embargo, Eltimamente se +a propuesto $ue en caso de depresiones
leves o moderadas, los antidepresivos de pocos efectos secundarios como los ?IB9
(In+ibidores reversibles de la Bonoaminoxidasa) o los I'?' (in+ibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina) deberan proponerse como frmacos de primera
eleccin pues alcan%an tasas de efectividad en el episodio agudo +asta del *8M, son
me#or tolerados por los pacientes y se registran mayores tasas de ad+erencia
(@aldessarini, ()*)). :ay alguna evidencia epidemiolgica $ue los 9JA,
administrados crnicamente, pueden inducir incrementos en arritmias cardacas e
incrementar las tasas de mortalidad de pacientes con arritmias preexistentes
(5lic. et al., ())6). 'in embargo, en algunas ocasiones la presencia de esos efectos
adversos puede ser Etil, como en pacientes agitados o insomnes donde podra
preferirse un antidepresivo sedante (Aollefson, ())1).
El tiempo re$uerido para apreciar los primeros signos de me#ora es tan corto
como una semana con cual$uier antidepresivo, pero para apreciar una
recuperacin significativa del trastorno depresivo (por lo menos una reduccin del
68M en los valores iniciales utili%ando cual$uier escala para depresin) se
re$uieren entre 1 y ; semanas. "a recuperacin completa slo (punta#e inferior a ,
en la escala de :amilton) suele verse al cabo de < a * semanas. El tratamiento debe
tener una duracin no inferior a < meses a dosis plenas, ya $ue el mayor riesgo de
recurrencia se presenta entre los ; y < meses posteriores a la recuperacin
sintomtica inicial en caso de pacientes con primer episodio (68M de riesgo para
recadas y recurrencias) (0rien G Dupfer, ()*<& =onsensus Jevelopment 0anel,
()**& 7ran. et al., ())8) N7I5. /(O N7I5. //O. "a suspensin del tratamiento puede
estar indicada al cabo de < meses en pacientes con un primer episodio $ue +ayan
tenido una remisin completa de la sintomatologa (A+ase, ())/). 0ara prevenir las
recurrencias, debe iniciarse preco%mente el tratamiento del episodio agudo,
principalmente en pacientes con trastorno bipolar, distimia o depresin mayor
previa. 'i se llegara a presentar una recurrencia, la administracin del
antidepresivo $ue fue Etil en episodios previos o en familiares del paciente con el
mismo trastorno, es lo recomendado. :ay bastante evidencia de $ue existe un
componente gentico para la eficacia a un antidepresivo especfico (5lic. et al.,
())6). 'in embargo, tambin se +a observado $ue a$uellos pacientes $ue +an
respondido adecuadamente a un antidepresivo y detienen la medicacin,
respondern menos cuando sta sea reinstaurada en caso de una recurrencia (0ost,
())/b).
=uando el tratamiento tiene una duracin aproximada de ( a!o, la tasa de
recurrencias es del orden del /<M al 16M (vs. 6)M con placebo) (@iels.i G
7riedel, (),<& 5eorgotas et al., ()*)& Joogan G =aillard, ())/& 0ost, ())1).
=uando se +i%o la sustitucin a placebo durante el primer a!o de tratamiento en
pacientes $ue venan siendo mane#ados con 'ertralina (Joogan G =aillard, ())/) y
7luoxetina (Bontgomery et al., ()**), se encontraron tasas de recurrencia tan altas
como un 6,M. 7ran., y luego Dupfer, encontraron $ue con la administracin de
Imipramina por espacio de 1 a 6 a!os a dosis plenas, la tasa de recada fue de /8M
a 18M vs. ,8M con dosis ba#as de Imipramina y *8M con placebo (7ran. et al.,
())8, ())1& Dupfer et al., ())/). "os pacientes con episodios depresivos previos,
$ue se +an presentado en intervalos inferiores a los dos a!os y medio entre uno y
otro, son candidatos a recibir una profilaxis continuada de al menos 1 a 6 a!os
(=+arney et al., ())6). En un estudio naturalstico con 61, pacientes deprimidos
(/*) tratados con 9JAs, << con IB92s, (1, con I'?' y ;6 sin medicacin) con 6
a!os de seguimiento, se demostr $ue la medicacin (cual$uiera sea el
antidepresivo), es superior al placebo para prevenir las recurrencias (1*M con
medicacin vs. *;M con placebo). 'in embargo, y debido a mEltiples factores, las
tasas de prevencin de recurrencias con los antidepresivos declinan
paulatinamente con los a!os: *<M en el primero, <(M en el segundo y 1*M a los 6
a!os (Aomas%ePs.a et al., ()),). En general puede decirse $ue slo el 68M de los
pacientes obtendrn una recuperacin total luego de un adecuado tratamiento, un
18M, una recuperacin parcial y un /8M se cronificarn ("ee G Burray, ()**).
0or otro lado, en niveles de atencin primaria el tratamiento de los pacientes con
trastornos depresivos suele ser inadecuado lo cual lleva a $ue las tasas de respuesta
mencionada sean aEn menores a nivel de experiencia clnica (ms all de lo
observado con estudios farmacolgicos controlados) N7I5. /1O.
"as depresiones de larga duracin, en especial cuando se +an presentado mEltiples
recurrencias o persisten sntomas subsindrmicos, son ms resistentes al
tratamiento y re$uieren terapia de mantenimiento a largo pla%o con antidepresivos
a dosis plenas (=assano et al., ()*1& 0rien et al., ()*;& Deller et al., ()*;& ()*<&
7ran. et al., ())1). "a profilaxis permanente se utili%a en pacientes con 1 o ms
episodios en un perodo de / a 6 a!os, con / o ms si es mayor de ;8 a!os y con (
slo episodio severo en mayores de 68 a!os, usando la misma dosis $ue produ#o la
remisin del episodio agudo N7I5. /;O. 'on opcionales para profilaxis permanente
criterios como +istoria familiar de depresin unipolar o A9@ y el potencial suicida
(0ost, ())1). 'e puede intentar una suspensin a los 6 a!os, disminuyendo
lentamente (68M en ( a / a!os) si el paciente est asintomtico. En caso $ue se
presenten fluctuaciones anmicas, reiniciar dosis plenas de por vida (5oodPin G
Camison, ())8).
"os pacientes con gran riesgo suicida, con trastornos mdicos asociados, ausencia
de familia o necesidad de AE=, deben ser +ospitali%ados inicialmente.
0ost, basado en la importancia de los eventos estresantes en la aparicin de los
episodios iniciales de depresin en el curso de un trastorno afectivo unipolar,
propone $ue los episodios tempranos sean mane#ados con 9JA, mientras los
posteriores pueden responder me#or a los IB92s, aceptando la presuncin de $ue
los primeros son ms eficaces en depresiones severas (0ost, ())/a). 'Pann et al.
compararon la respuesta a Jesipramina (un 9JA) y 7enel%ina (un IB92) en un
estudio doble4ciego con ;1 pacientes con depresin unipolar recurrente, y
encontraron $ue los +ombres tienen una respuesta ligeramente mayor con ambos
medicamentos $ue las mu#eres (p I 8.8*), sin diferencia entre ellos ('Pann et al.,
()),). 2ros estudio de Coyse et al., demostr $ue existe una diferencia en el
tratamiento de mantenimiento entre un medicamento noradrenrgico como la
Lortriptilina y uno serotoninrgico como la 7luoxetina, favoreciendo a esta Eltima
N7I5. /6O, y $ue esta diferencia era observada especialmente con las mu#eres N7I5.
/<O. "as mu#eres parecen tener respuestas algo diferentes a los antidepresivos,
debido en parte a alteraciones farmacocinticas como menor secrecin de cido
gstrico, trnsito intestinal ms lento y mayor grasa corporal $ue incrementa el
volumen de distribucin. 9dems, la progesterona y los estrgenos pueden
incrementar o disminuir la actividad de la B92 y de varias en%imas de la
citocromo 0;68 respectivamente, alterando la vida media de los medicamentos
(Ton.ers et al., ())/).
/. Aerapia combinada (psicofrmacos 4 psicoterapia):
En algunos casos puede ser conveniente adems, asociar un proceso
psicoteraputico basado en la terapia interpersonal (de Dlerman) o cognitiva, en
especial en pacientes con alto grado de severidad, ideacin suicida, presencia de
delirios o ausencia de me#ora. 'egEn 9ppleton, la asociacin de tratamiento
farmacolgico y psicoteraputico, previene la aparicin de recadas en depresiones
no melanclicas con conflictos psicosociales subyacentes, sin $ue ninguno de los
dos interfiera con la accin del otro (9ppleton G Javis, ()*6). "a psicoterapia
interpersonal +a sido asociada con un significativo incremento en el tiempo en el
cual el paciente se encuentra libre del episodio depresivo sin medicacin (tiempo de
supervivencia de casi / a!os vs. 6 meses sin la asistencia psicoteraputica) (7ran.
et al., ())(& ?eynolds et al., ())/).
En muc+os estudios, la terapia combinada fue superior a la psicoterapia en un
1)M, y en otros, la terapia combinada fue superior a la farmacolgica en un ;8M.
En el <8M restante, y tratndose de depresiones menores ambulatorias, la
psicofarmacologa y la psicoterapia son similares en eficacia (Evans et al., ())/).
En el estudio de 7ran. con pacientes unipolares y durante un perodo de tres a!os,
se compararon los resultados de Imipramina sola, Imipramina ms psicoterapia
interpersonal, psicoterapia interpersonal sola, psicoterapia interpersonal ms
placebo y placebo solo& los pacientes $ue recibieron Imipramina sola o Imipramina
ms psicoterapia interpersonal mostraron una me#ora significativamente mayor
$ue los $ue recibieron otras modalidades de tratamiento. "os autores concluyen
$ue la psicoterapia puede ser Etil para reducir los ndices de recurrencia (7ran. et
al., ())() N7I5. ()O. En un estudio reali%ado por el LIB:, la farmacoterapia
result superior a la psicoterapia en el tratamiento de la depresin moderada a
grave, siendo similar el resultado en depresiones leves, pero incluso en este Eltimo
caso, la recuperacin fue ms rpida con la farmacoterapia (El.in et al., ()*)). En
el estudio de Bint%, C. et al con pacientes deprimidos y compromiso laboral, la
respuesta con medicacin fue superior al placebo (p I 8.88() y a la psicoterapia (p
I 8.88*) (Bint% et al., ())/). "a terapia de resolucin de problemas (< sesiones)
tambin +a mostrado ser efectiva en tratamientos a corto pla%o ((/ semanas)
cuando se compara con 9mitriptilina o placebo en pacientes con depresin mayor
atendidos en el sistema primario de salud (Bynors4Hallis et al., ())6).
Jiversos estudios +an mostrado $ue los antidepresivos producen respuestas ms
significativas $ue otros aborda#es en depresiones melanclicas, en especial si estn
presentes el retardo psicomotor, la an+edonia y la prdida de inters (0ay.el, (),/&
'impson et al., (),<)& las alteraciones en el sue!o o el apetito no parecen ser tan
predictivas de respuesta con los antidepresivos como se sospec+aba antes (Coyce G
0ay.el, ()*)). En las depresiones no melanclicas los resultados de diversos
estudios son variables, con menores respuestas en distimia y depresiones
secundarias o asociadas a otros trastornos psi$uitricos (Deller et al. ()*/a& ()*/b&
()*1& ()*;). =uando se asocian a trastornos de personalidad las depresiones
responden poco a los antidepresivos tricclicos& en este caso se prefieren los IB92s
o los I'?' (@iels.i G 7riedel, (),<& :irsc+feld et al., ()*<). 0or otro lado, la
presencia de sntomas ansiosos concomitantes +a determinado tradicionalmente la
escogencia de un antidepresivo >sedante>& sin embargo +ay poco soporte para este
postulado. Qn metanlisis en el $ue se compara la 7luoxetina con 9JA o placebo
en 1(*1 pacientes con depresin mayor, muestra una superioridad en la respuesta
de los pacientes con depresin ansiosa y no ansiosa con la 7luoxetina vs. placebo (p
I 8.86) y una respuesta e$uiparable a la de los 9JA (Aollefson et al., ());).
1. Bane#o de la depresin refractaria al tratamiento:
9lrededor de un (8 a 18M de casos son refractarios a las teraputicas
antidepresivas convencionales (9JAs) y entre un <8M y ,6M no lograrn la
recuperacin completa (9.is.al, ()*/& Docsis et al., ())6). 9dicionalmente, un
/8M a ;;M de los pacientes tratados con I'?' tendr recurrencias (=ain, ())/).
0ara +ablar de una depresin refractaria se re$uiere (Lolen et al., ())1):
(o) tratamiento prolongado sin resultado (cercano a un a!o).
/o) tratamiento $ue no modifica el curso.
1o) falta de respuesta a antidepresivos a dosis correctas espontneo (e$uivalente a
(68 mg.3da de Imipramina dados durante ; a < semanas) o AE= con tendencia a la
recada.
9msterdam et al., encontraron en su estudio con (;) pacientes de una unidad para
el diagnstico de la depresin de la Qniversidad de 0ennsylvania con diagnstico
actual de trastorno depresivo mayor segEn J'B4III4?, $ue a$uellos $ue eran
refractarios al tratamiento presentaban ms comEnmente un diagnstico de
depresin unipolar (,1M vs. 1*M de los no refractarios)(p X 8.88/), un episodio
crnico de ms de / a!os de duracin (6(M vs. 1M)(pI 8.888(), una edad ms
tarda de inicio de la enfermedad (p I 8.888(), pocos episodios previos (p I 8.888()
y pocos tratamientos farmacolgicos previos (p X 8.8;). 'orprendentemente el
grupo de refractarios al tratamiento era conformado por su#etos ms #venes (1*
R34 (8 a!os vs. ;, R34 ) a!os) (p X 8.88;) (9msterdam et al., ());). Esto contrasta
con otros estudios en los $ue los factores de riesgo para recurrencias +acan
referencia a la edad mayor, al gnero femenino y al mayor nEmero y gravedad de
episodios previos (0ost et al., ()*<& Dlerman G Heissman, ()*)& 0a#er, ())6).
2tros factores $ue influyen son las diferencias en el metabolismo de las drogas,
eficacia selectiva de algunos frmacos +acia particulares subtipos de depresin, la
aceptacin por parte del paciente de la medicacin y una adecuada dosis y
duracin del tratamiento (Lierenberg G 9msterdam, ())8& Lemeroff, ())(). =on
respecto al Eltimo punto, una dosis apropiada se considera a$uella $ue es
e$uivalente a /88 a 188 mg.3da de Imipramina o )8 mg.3da de 7enel%ina por al
menos < a ) semanas para la recuperacin de sntomas depresivos (Yuit.in, ()*6&
5eorgotas et al., ()*,) y +asta por 6 a!os para prevencin de episodios futuros en
pacientes con mEltiples episodios depresivos previos (Dupfer et al., ())/).
"a refractariedad debe diferenciarse de situaciones $ue no permiten la me#ora
como: incumplimiento, error diagnstico (trastorno de personalidad borderline o
depresin orgnica, p.e#.), uso de medicamentos $ue tienen interaccin con los
antidepresivos (+ipnosedantes, cigarrillo, anticonvulsivantes, contraceptivos
orales), falta de respuesta a tratamientos alternativos a los 9JA como
+eterocclicos, IB92Ss, I'?' y dosis y duracin del tratamiento insuficientes,
como lo demuestra un estudio en el $ue pacientes considerados como refractarios
al cabo de * semanas de tratamiento con /8 mg.3da de 7luoxetina, me#oraron ms
significativamente con el aumento de la dosis a ;84<8 mg.3da, $ue a la adicin de
"itio o Jesipramina (7ava et al., ());). "a presentacin de aparentes
>resistencias> al tratamiento subyace usualmente en inadecuados planes
teraputicos debido a dosis inadecuadas, a la falta de cumplimiento del paciente, a
la inadecuada duracin del tratamiento y a la variabilidad farmacocintica $ue se
traduce en niveles plasmticos inadecuados (Deller et al., ()*/c). =uando se +a
demostrado una verdadera refractariedad al tratamiento, se utili%an las siguientes
estrategias:
W 9ntidepresivos por va intravenosa como Jiben%epina, =lomipramina o
Baprotilina, logrndose +asta <(M de remisiones& en el caso de la =lomipramina,
dos estudios demuestran la efectividad de la presentacin parenteral en la
disminucin de los valores de la escala de :amilton, iniciando con un bolo de +asta
/88 mg. I.-. y un inicio del efecto antidepresivo al cabo de cinco das en el 16M de
los pacientes (0olloc. et al., ()*<& ()*)).
W El "itio puede adicionarse a 9JA (de Bontigny et al., ()*(& ()*1), a IB92s
(Aranilcipromina) (0rice et al., ()*6) o a 7luoxetina (I'?') (0ope et al., ()**&
Datona et al., ())6& @auer et al., ())<) o darse como tratamiento Enico, con niveles
sricos entre 8.< 4 8.* mE$ 3 "t. (+asta ;*M de buenos resultados sin mayor
incremento de efectos secundarios) (Coffe et al., ())1& 'tein G @ernadt, ())1&
@auer et al., ())<), posiblemente por el incremento en la transmisin
serotoninrgica $ue e#ercera el mismo (de Bontigny et al., ())1), con una latencia
de respuesta de +asta 1 semanas (7ava et al., ());).
W "os antidepresivos pueden asociarse a estimulantes del 'L= como las
anfetaminas o el Betilfenidato& los pacientes $ue me#or responden a tal asociacin
son los $ue sufren de distimia, depresiones unipolares crnicas, depresin
secundaria ('IJ9, p.e#.) y pacientes geritricos depresivos, posiblemente por el
incremento de dopamina en el espacio sinptico (H+arton et al., (),(&
7lemenbaum, (),(& Jrimmer et al., ()*1& 7eig+ner et al., ()*6& -alle#o, C., ())1&
Dlein, ())6).
W Aambin puede ser Etil a!adir A1 (/8 a 68 mcgr.3da) a los 9JA, pues dic+a
+ormona incrementa la sensibilidad del receptor adrenrgico y puede llevar a la
respuesta a casi / tercios de los pacientes refractarios (0range et al., ()<)&
H+eatley, (),/& 'c+Part% et al., ()*; & Coffe et al., ())1).
W 'e +a sugerido $ue el cambio de un antidepresivo por otro antidepresivo con un
perfil diferente al $ue se utili% en un comien%o (p.e#. 7luoxetina por Jesipramina
o viceversa) es efica% en algunos pacientes con depresin refractaria, pero la
valide% de tal accin +a sido cuestionada (Lolen et al., ()**& 9msterdam et al.,
());). 2tra estrategia es utili%ar IB92s. 'Pann et al., encontraron en un estudio
doble4ciego con ;1 pacientes con depresin unipolar recurrente $ue altos valores en
la :9B4J o en el nEmero de +ospitali%aciones previas se asocian a una pobre
respuesta en general, pero $ue la respuesta con Jesipramina es ms pobre al ser
comparada con la 7enel%ina ('Pann et al., ()),). 'underland et al., encontraron
buenos resultados comparados con el placebo al utili%ar dosis altas de 'elegilina
(<8mg.3da) en pacientes ancianos refractarios a otros tratamientos ('underland et
al., ());).
W Qna estrategia ms es la combinacin de antidepresivos tricclicos como
9mitriptilina con un ?IB9 o un IB92 como 7enel%ina. Aambin se +a propuesto
la asociacin 7luoxetina con antidepresivos tricclicos (Heilburg et al., ()*)) o
+eterocclicos a ba#as dosis (Ua#ec.a et al., ())6).
W Qn tratamiento alternativo lo constituyen la adicin de antipsicticos (?eserpina)
o =lonidina $ue desensibili%an receptores, =arbama%epina, +ierro (esencial en la
sntesis de monoaminas) o estrgenos (-alle#o, ())1).
W "as dietas altas en carbo+idratos aumentan la liberacin del Ariptfano del
mEsculo. Aambin son utili%adas la terapia lumnica y la deprivacin del sue!o
(disminucin del ?EB) (-alle#o, ())1). Qn estudio en el $ue se utili% 0EA
demostr $ue la deprivacin de sue!o tiene claros efectos funcionales en regiones
anatmicas especficas $ue explican su efecto antidepresivo(disminucin de la
:9B4J): tlamo, corte%a frontal medial y giro frontal superior (Jube et al., ())<).
W "a Aerapia electroconvulsiva (AE=) es tambin una excelente alternativa para las
depresiones refractarias, aun$ue siendo poco efectiva en la depresin atpica
(=+arney et al., ())6).
W "a psicociruga, leucotoma lmbica, +a demostrado tener utilidad en pacientes
con depresiones refractarias con marcada discapacidad y riesgo suicida,
encontrndose tasas reportadas de me#ora de +asta un ,*M de los pacientes
intervenidos (=osgrove G ?auc+, ())6).
9lgunos pacientes con trastorno depresivo mayor ex+iben caractersticas
adicionales a las expuestas previamente, lo $ue les confiere una respuesta al
tratamiento y un pronstico diferente N7I5. /,O:
(. Arastorno depresivo mayor con caractersticas melanclicas
"a 9sociacin 0si$uitrica 9mericana +a mantenido dentro de la clasificacin del
J'B4I- el diagnstico de trastorno depresivo mayor con caractersticas
melanclicas. 0ara este diagnstico se re$uieren los criterios establecidos para el
trastorno depresivo mayor y caractersticas adicionales $ue +acen referencia a una
mayor severidad y endogenicidad (prdida de reactividad a estmulos antes
llamativos). El concepto de endgeno y reactivo fue utili%ado ampliamente +asta
finales de los ,8s. y se buscaba diferenciar a$uellos cuadros depresivos con poca
participacin de aspectos psicosociales, alteracin marcada de pruebas biolgicas y
mayor respuesta a los antidepresivos (depresin endgena), de los $ue se
presentaban en respuesta a situaciones psicosociales claramente determinadas, con
pocas alteraciones en pruebas biolgicas y de mayor respuesta a las psicoterapias
(depresin reactiva). 2tros sntomas $ue caracteri%an este subtipo de depresin
mayor son: empeoramiento matutino, insomnio temprano (al menos / +oras antes
de lo usual), marcado retardo o agitacin psicomotora, anorexia significativa o
disminucin de peso (ms del 6M del peso corporal en ( mes y excesiva o
inapropiada culpa.
En un grupo de pacientes con depresin melanclica sin tratamiento se observ
una concentracin plasmtica de serotonina muc+o ms ba#a $ue la de los
pacientes deprimidos sin melancola (p I 8.88*), y una tendencia a la disminucin
en las concentraciones de 64:I99 en plasma aun$ue no significativa. Esta
alteracin no estaba relacionada con la severidad del trastorno depresivo. 0or otro
lado, la concentracin de serotonina a nivel pla$uetario se encontr elevada en
estos pacientes posiblemente por un aumento en el nEmero de transportadores de
serotonina o una mayor actividad de los mismos (0re% et al., ())*). Esta +iptesis
contraviene lo observado con pacientes deprimidos no melanclicos donde se +a
descrito una disminucin en el nEmero y funcin de los transportadores de
serotonina pla$uetarios (Lemeroff et al., ());). Qna propuesta alterna, $ue no da
explicacin al incremento en la serotonina pla$uetaria, se refiere a una
disminucin en la actividad de la triptfano4+idroxilasa, lo cual parece depender
de la existencia de polimorfismos de la en%ima (cuyo gen se encuentra en el
cromosoma (() (Lielsen et al., ());). "a disminucin de la actividad de la
triptfano +idroxilasa tambin se correlaciona con ba#os niveles de 64:I99 en
"=? tanto en pacientes suicidas como en deprimidos melanclicos (9sberg et al.,
()*;& Lielsen et al., ());).
"os pacientes con melancola responden bien a los antidepresivos, pero poco a los
tratamientos psicosociales solos (6;M vs. /1M) (0aseloP et al., ())/). El retardo
psicomotor, la falta de reactividad afectiva y la an+edonia, son consideradas
caractersticas $ue predicen una buena respuesta a la AE= o a los antidepresivos
(?us+ G Heissenburger, ());). 9ltas concentraciones de serotonina
intrapla$uetarias (Z *88 ng.3ml.), por otro lado, predicen en el )/M de los casos,
una pobre respuesta despus de < semanas de tratamiento con antidepresivos
serotoninrgicos (slo un (,M de respuesta en los $ue recibieron =lomipramina,
7luvoxamina o Aianeptina), ms no con medicamentos in+ibidores de la
monoaminoxidasa (7enel%ina y @rofaromina) (p I 8.88;). El incremento en las
dosis de los antidepresivos serotoninrgicos permiti la recuperacin de los
pacientes $ue no +aban me#orado al cabo de la sexta semana (0re% et al., ())*).
/. Arastorno depresivo mayor estacional
'e caracteri%a por episodios depresivos $ue comien%an en el oto!o o invierno y
remiten en la primavera. =on metabolismo anormal de la melatonina por poca
exposicin solar y con ausencia de estresores sociales y psicolgicos. Bnimo
durante los Eltimos / a!os, sin episodios L2 estacionales ocurriendo durante este
perodo. 9dicionalmente, los episodios estacionales superan en nEmero mayor de
1 : ( a los episodios L2 estacionales durante la vida del individuo (Jittmann et al.,
());). 2bviamente, la prevalencia es mayor cuanto ms extrema sea la latitud.
"os episodios poseen criterios para depresin mayor o depresin atpica (<64*6M)
$ue se caracteri%a por +iperfagia, +ipersomnia, anergia, ganancia de peso,
apetencia por carbo+idratos y enlentecimiento psicomotor (Bic+alon, ())1). 'on
frecuentes los antecedentes familiares de alco+olismo y depresin mayor. 0ueden
presentarse tambin como parte de un trastorno bipolar II, ms $ue bipolar I.
'e +a postulado, a partir de estudios fisiolgicos y farmacolgicos, $ue la alteracin
de la secrecin de melatonina es la causa principal de la aparicin de este
trastorno. "a melatonina en los +umanos es vital para la configuracin del ciclo
sue!o4vigilia y la liberacin +ormonal $ue del mismo se desprende (ritmos
circadianos)& es producida en la glndula pineal a partir de la transferencia de un
grupo metlico al grupo 2: del anillo indlico de la L4acetilserotonina por accin
de la en%ima +idroxi4indol424metiltransferasa (:I2BA). "a :I2BA tiene un
ritmo circadiano con niveles mximos ()8 micromoles) a las (/ +oras solares y
mnimos ((8 micromoles) a las /; +oras en la glndula pineal. "a estimulacin
actnica (por la lu%) disminuye su sntesis, mientras $ue la oscuridad la promueve
(A+aln et al., ())6a). "a melatonina tambin puede ser afectada por frmacos $ue
alteran su produccin como b4blo$ueadores y ben%odiacepinas (=arney et al.,
()*1). 'c+lager llev a cabo un estudio con 0ropranolol <8 mg.3da administrado
en +oras de la ma!ana a 11 pacientes con depresin invernal, encontrando $ue el
,1M mostraban remisin del cuadro clnico permanecan libres de sntomas
durante la fase de mantenimiento comparados con /1 pacientes mane#ados con
placebo. Estos +alla%gos, segEn el autor, son consistentes con la +iptesis $ue la
duracin de la secrecin de melatonina nocturna #uega un importante papel
durante las estaciones en +umanos ('c+lager, ());). 9lgunos estudios +an llevado
al conocimiento del papel de la L4acetil464metoxitriptamina, derivada de la
serotonina y encargada de sincroni%ar la actividad biolgica del medio interno con
el fotoperodo (=arney et al., ()*1).
El tratamiento consiste en terapia lumnica (sol) por /8 minutos a las * a.m. o lu%
artificial a la altura de los o#os ((8 mil lux) por 16 a ;8 minutos al da con respuesta
a los , das superior a la obtenida con placebo o por pacientes con trastorno
depresivo no estacional y cercana a 6,4*8M (@le+ar G ?osent+al, ()*)& A+aln et
al., ())6b& Beesters et al., ())6). "a administracin matutina de la terapia
lumnica adelanta la fase de la melatonina mientras la vespertina la retrasa, pero
esto no tiene importancia desde el punto de vista teraputico toda ve% $ue la
respuesta es similar a cual$uier +ora de administracin (A+aln et al., ())6a&
Beesters et al., ())6). "os efectos secundarios ms comunes de la terapia lumnica
son: cefalea (()M), cansancio ocular ((,M) y a+ogo ((;M) ("evitt et al., ())1).
9lgunos antidepresivos con accin serotoninrgica como los IB92s o los I'?' +an
mostrado niveles variables de efectividad (2S?our.e et al., ()*)& Boscovitc+ et al.,
())6).
1. Arastorno depresivo mayor con caractersticas catatnicas
"os trastornos afectivos mayores son probablemente la causa ms comEn de
catatona aguda, y contrario a lo $ue se sostena en la primera mitad de este siglo,
la es$ui%ofrenia es una causa rara (9brams G Aaylor, (),<& :yman, ()**).
Borrison encontr $ue de una gran muestra de pacientes catatnicos tomada de
los registros de un +ospital, (<M padecan un trastorno afectivo, con
recuperaciones al a!o de seguimiento de +asta un ;8M sin ningEn tratamiento.
Buc+os otros reportes confirman la no especificidad de los sntomas catatnicos&
Darl "udPig Da+lbaum en su monografa Jie Datatonie ((*,;) deca $ue en la
mayora de los casos la enfermedad (catatona) se manifiesta en forma inicial con
un cuadro clnico de melancola fcilmente reconocible. Draepelin en su libro
Jementia praecox and parap+renia observ $ue los fenmenos catatnicos se
presentan en diferentes condiciones y por lo tanto no constituyen una entidad
independiente& en ()() indicaba $ue ;,M de los ata$ues catatnicos comen%aban
con una fase depresiva, siendo me#or la recuperacin en este tipo de pacientes con
ratas de +asta el 11M. 0ara @leuler, >como una regla, los sntomas catatnicos se
me%clan con las condiciones manacas y melanclicas, en algunas instancias a tal
grado $ue los sntomas catatnicos dominan el cuadro clnico y uno puede +ablar
de catatona manaca o melanclica> (9brams G Aaylor, (),<).
0artiendo de la presencia de signos motores como mutismo, estereotipia,
posturismo, catalepsia, obediencia automtica, negativismo, ecolalia 3 ecopraxia o
estupor, 9brams G Aaylor estudiaron 6< pacientes durante (; meses, encontrando
$ue slo ,M satisfacan los criterios del ?J= (?esearc+ Jiagnostic =riteria) para
es$ui%ofrenia, mientras dos tercios presentaban un trastorno afectivo (</M mana
y )M depresin endgena). El //M restante tenan etiologa orgnica como causa
de la catatona (epilepsia, psicosis txica, encefalitis, degeneracin alco+lica y
psicosis inducida por drogas). 9dicionalmente, la respuesta al tratamiento no tuvo
relacin directa con el nEmero de signos motores encontrados en cada paciente,
$ue para los pacientes con trastornos afectivos fue de 1., caractersticas
catatnicas en promedio (9brams G Aaylor, (),<).
El tratamiento ms efectivo para la catatona debida a trastornos afectivos es la
AE=& sin embargo se reserva para pacientes en riesgo de des+idratacin o muerte,
$ue no acepten la va oral o $ue no respondan a otros tratamientos con
antidepresivos. Aratamientos alternativos (dirigidos especficamente a la alteracin
motora) pueden ofrecerse con antipsicticos no sedativos como el :aloperidol, a
dosis iniciales de 6 mg c3(/ +oras -.2. o I.B. o 0erfena%ina, (< mg dos veces al da
(5elenberg G Bendel, (),,& 9brams G Aaylor, (),,& :yman, ()**).
;. Arastorno depresivo mayor con caractersticas atpicas
'e caracteri%a por la presencia de sntomas atpicos $ue no son usualmente
encontrados en la mayora de los pacientes con trastorno depresivo mayor:
remisin temporal en respuesta a ciertos estmulos (reactividad del nimo),
insomnio de conciliacin, +ipersomnia, empeoramiento vespertino, incremento del
apetito y peso, aumento de la libido, ansiedad asociada, labilidad afectiva, disforia,
marcada adinamia, +ipersensibilidad al rec+a%o e inicio temprano (#venes)...
(Javidson et al., ()*/& "ieboPit% et al., ()**). "a alteracin del sue!o debido al
insomnio de conciliacin conduce a irritabilidad, +ipersomnolencia y fatiga diurna.
Aiene una prevalencia de alrededor del 8.,M (es el subtipo ms comEn de
depresin mayor en pacientes ambulatorios), posiblemente ms comEn en mu#eres
N,6MO, pero al parecer sin diferencias en la ra%a, estado civil o nivel
socioeconmico (:orPart et al., ())/). "os su#etos presentan una edad de inicio del
cuadro ms temprana, con episodios caracteri%ados por su corta duracin, mayor
recurrencia, ms angustia asociada, ms comorbilidad y ms retardo psicomotor.
'e asocia a mayores tasas de abuso o dependencia de sustancias psicoactivas y
trastornos por somati%acin en comparacin con la depresin mayor sin rasgos
atpicos. Aambin se asocia a trastornos de personalidad evitativa, pasivo4agresiva
y obseso4compulsiva, a trastornos de ansiedad como la fobia social y al trastorno
bipolar II y III (9brams G Aaylor, ()*8& ?obertson et al., ())<).
=on respecto al tratamiento, los medicamentos de primera eleccin son los IB92s
(7enel%ina) o la Boclobemida, los cuales +an probado ser superiores a los 9JAs
("ieboPit% et al., ()*;& ()** & Yuit.in et al., ())(& =9J, ())1& "onn$vist et al.,
());). "a 7luoxetina u otros I'?' podran ser tan Etiles como los IB92s, pero
faltan estudios confirmatorios ("ieboPit% et al., ()**& Yuit.in et al., ())8& 0ande et
al., ())<).
6. Jepresin geritrica
'e presenta ; veces ms con respecto a la poblacin general con prevalencias de
(;.<M en mu#eres y <.*M en +ombres (/,M en total)(@la%er, ()*,). 0or otro lado,
el porcenta#e de suicidios es (6 veces mayor en mayores de <6 a!os ("e+man, ()*8)
y los pacientes suelen cronificarse. El inicio tardo del primer episodio depresivo es
el ms estrec+o predictor de cronicidad& los trastornos neurolgicos o mdicos
latentes contribuyen a las ba#as tasas de recuperacin observadas en la depresin
geritrica (9lexopoulos et al., ())<). Esto es debido principalmente a la
disponibilidad funcional disminuida de los neurotransmisores y a las prdidas
psicosociales propias de la edad como prdida del esposo(a) y amigos, traba#o,
status social y capacidades fsicas y mentales (JePey et al., ())1). 'in embargo,
otro grupo de investigadores encuentra $ue +ay muy poca relacin entre el soporte
social y la recuperacin y sugieren $ue la depresin geritrica es una entidad
autnoma y de menor respuesta a los factores psicosociales (9lexopoulos et al.,
())<).
El diagnstico podra ofrecer algEn grado de dificultad, ya $ue los cambios de
nimo y la disforia son menos frecuentes $ue la anergia, la an+edonia, la prdida
de apetito y las dificultades en el sue!o. "os trastornos cognitivos o de memoria
pueden ser marcados y conducir al diagnstico errado de demencia. Qn cuadro
depresivo frecuentemente se manifiesta como un aparente compromiso global de
las funciones intelectuales como elaboracin verbal, acceso a la informacin
aprendida y uso de las estrategias de aprendi%a#e por compromiso de estructuras
subcorticales moduladoras y estructuras corticales prefrontales (pseudodemencia
depresiva). El lengua#e pausado, la lentitud en la marc+a, el aplanamiento del
afecto y la disminucin del inters $ue involucra actividades personales y sociales
en ausencia de disforia, apuntan ms a un cuadro demencial en sus primeras
etapas (Aollefson G :olman, ())1). El ;1M de los ancianos deprimidos $ue
presentan sntomas demenciales reversibles en su primer episodio depresivo, tienen
;., veces ms posibilidad de desarrollar una demencia permanente. El inicio
tardo, la severidad, el grado de retardo psicomotor y la presencia de sntomas
psicticos asociados a sntomas demenciales, suelen progresar a un cuadro de
demencia irreversible (9lexopoulos et al., ())<) NA9@"9 (O.
9 pesar de lo anterior, la depresin puede acompa!ar la demencia& /,.(M de
pacientes con 9l%+eimer pueden presentar depresin en especial en los perodos
iniciales (=ummings, ())8). En la enfermedad de 9l%+eimer el sntoma ms comEn
de depresin es el llanto espontneo, acompa!ado de trastornos del sue!o,
ansiedad, suspicacia y agitacin.
=on respecto al tratamiento, es imprescindible tener en cuenta $ue en el paciente
geritrico acontecen cambios fisiolgicos $ue alteran el perfil de las drogas como
disminucin del metabolismo +eptico y del aclaramiento renal, incremento de la
proporcin de grasa con riesgo de acumulacin de sustancias lipoflicas,
disminucin de las protenas con incremento de la porcin libre de la droga,
disminucin de la absorcin intestinal y del vaciamiento gstrico (7inc+ G Datona,
())1).
El uso de antidepresivos tricclicos como la Jesipramina o la Lortriptilina (con
niveles sricos de *84(/8 ng. 3 ml) dan tan buenos resultados como los
antidepresivos +eterocclicos, los I'?' (en especial los de vida media corta como la
'ertralina), la Boclobemida (Lair et al., ())6) o el @upropin e incluso la terapia
electroconvulsiva. 2tros 9JA, los demetilados, presentan gran cantidad de efectos
secundarios y riesgos como el delirium ((.61M con 9mitriptilina), +ipotensin
ortosttica, trastornos de la memoria, arritmias y convulsiones y por ello estn
relativamente contraindicados en este grupo de pacientes. En algunos casos se
puede precisar Enicamente de medidas de apoyo o psicoterapia interpersonal
(?eynolds et al., ())/& 'toudemire, ())1). 9ltas dosis de 'elegilina parece ser un
tratamiento efectivo en la depresin geritrica resistente a otros tratamientos y en
la $ue acompa!a a la enfermedad de 0ar.inson, aun$ue perdiendo su selectividad
sobre la B924@ ('underland et al., ());).
El tratamiento con antidepresivos debera darse por al menos / a!os, sino
indefinidamente. El pronstico a largo trmino del tratamiento de la depresin
geritrica es generalmente favorable (me#ora +asta en un *1.,M), pero el riesgo de
suicidio y recurrencia (Z 18M al a!o de tratamiento), especialmente si +ay una
+istoria de enfermedad mdicas concomitantes, antecedentes de infarto agudo del
miocardio o de depresiones sevras (LI:, ())/& 2ld age depression group, ())1&
9lexopoulus et al., ())<).
Arastorno depresivo menos severo $ue la depresin mayor en cuanto a la
intensidad de los sntomas, pero ms persistente en el tiempo (ms de / a!os). Es
una depresin crnica de inicio temprano (adolescencia) e insidioso con sntomas
$ue se presentan en forma episdica, separados por perodos de eutimia (bienestar)
de pocos das. 9dems del afecto depresivo, el paciente experimenta otros sntomas
como alteraciones del sue!o, fatiga, prdida de la autoestima, trastornos de la
concnetracin y sentimientos de desaprobacin. 'ntomas como el retardo
psicomotor y las alteraciones en el apetito y la libido, propios del trastorno
depresivo mayor, no son frecuentes. 9 pesar de su menor severidad, los pacientes
recurren en mayor proporcin a la utili%acin de los servicios mdicos, incluso
cuando se le compara con otras patologas como :.A.9., diabetes, enfermedad
coronaria, artritis, lumbalgias, enfermedades pulmonares o trastornos
gastrointestinales (Hell et al., ()*)). "os sntomas suelen ser el principal motivo de
consulta, ms $ue la depresin como tal: debilidad, malestar, letargia, fatiga,
trastornos de concentracin, disminucin de la autoestima, sentimientos de
desesperan%a.
0revalencia: 1.(M (Heissman et al., ()**b), con disminucin en mayores de <6
a!os: (4(.6M& el estudio E=9 mostr tasas de prevalencia a un mes y a lo largo de
la vida de 1.1M (?egier et al., ()**). Es ms comEn en mu#eres #venes de mayor
nivel socioeconmico con estrs crnico desencadenado por prdidas agudas (1:().
9un$ue la edad de aparicin (o ms bien de diagnstico) se +a determinado entre
los /8 a 18 a!os de edad, la mayora de autores afirma $ue este trastorno +ace su
irrupcin en la ni!e% pero es poco diagnosticado. Incluso, el J'B4I- +ace
referencia a la distimia en ni!os, la cual se caracteri%a por afecto irritable durante
( a!o como mnimo y la asociacin a trastornos de atencin, conducta,
aprendi%a#e, ?.B. y abuso sexual. Este trastorno en el adolescente (expresado
como irritabilidad mayor de ( a!o) puede interferir con su adaptacin social y
culminar en un trastorno depresivo mayor, con un riesgo de 6.6 veces mayor $ue
a$uellos $ue no padecen distimia. 9dems, puede asociarse al abuso de drogas
(/).*M), trastornos de personalidad (limtrofe, +istrinica, narcisstica, evitativa y
dependiente) (6(M), depresin mayor (1*.)M) y trastornos de ansiedad (;<./M)
(Heissman et al., ()**b& 9merican 0syc+iatric 9ssociation, ());). "a asociaciacin
a un trastorno depresivo mayor se denomina depresin doble, considerada una
comorbilidad de alto riesgo suicida, mayor utili%acin de servicios de
+ospitali%acin y pobre respuesta al tratamiento (Deller et al., ()*1& ())/). Qn
<8M de los pacientes presentan episodios de depresin mayor breve en forma
recurrente y un (/M la expresa como manifestacin Enica (pura), especialmente
cuando es de inicio tardo (7inlanson, ()*)).
Lo +a sido posible determinar si es un trastorno funcional u orgnico, pero se
encuentran antecedentes familiares, cambios EE5 durante el sue!o (incremento en
la densidad del ?EB, disminucin de la latencia del ?EB, disminucin del sue!o
de ondas lentas y alteracin en la continuidad del sue!o), alteraciones del e#e
+ipotlamo4+ipofisiario (A?:4A':) y cambios en el ritmo circadiano $ue se
correlacionan con los +alla%gos en depresin mayor (9riaga et al., ())8& :oPland
G A+ase, ())(& ?i+mer G '%adoc%.y, ())1& "pe%4Ibor et al., ());).
9ntes de su inclusin en las diversas clasificaciones, las depresiones crnicas de
inicio insidioso, solan considerarse como trastornos de personalidad o neurosis y
no se trataban farmacolgicamente. El J'B II (()<*) la denominaba depresin
neurtica (reactiva) y se adscriba al trastorno de personalidad ciclotmica,
recomendndose por tanto un mane#o psicoteraputico (7reeman, ());). 'in
embargo, los frmacos activos +an demostrado ser superiores al placebo (/ a 1.,6
veces) en todos los ensayos clnicos reali%ados desde ()*6, especialmente con
Ipsapirona (antagonista 64:A/), Imipramina, Jesipramina, Boclobemida,
9misulpride y 7luoxetina (-ersiani et al., ())/& Docsis, ()**, ())1& :ellerstein et
al., ())1& 9.is.al, ())1& "apierre, ());& 7riedman et al., ())6). Aal respuesta al
tratamiento farmacolgico puede ser difcil (6(M obtienen una respuesta pobre o
nula al mismo), pero cuando se +ace presente suele ser adecuada y se recomienda
utili%arlo de por vida. "a Boclobemida se recomienda a una dosis de 1884,68 mg 3
da ((8 mg.3.g.3da) y es igualmente Etil en depresin doble ("ecubrier, ())/&
-ersiani et al., ())/). "a psicoterapia cognitiva no previene las recurrencias y debe
acompa!arse de la adminsitracin de antidepresivos ("pe%4Ibor et al., ());).
=onsiste en sntomas depresivos, somticos y comportamentales presentes en la
mayora de los ciclos menstruales, ocurriendo en la Eltima semana de la fase luteal
y remitiendo a los pocos das de +aber terminado la menstruacin. Lo constituyen
un empeoramiento de trastorno depresivo mayor, trastorno de pnico, trastorno
distmico o trastorno de personalidad alguno. El Arastorno disfrico premenstrual
(AJ0B) es una manifestacin de mayor severidad del sndrome prementrual, con
sntomas afectivos predominando sobre los sntomas somticos N7I5. /*O. "os
sntomas pueden ser tan severos $ue alteren el rendimiento escolar u ocupacional.
'e +an mencionado tasas de prevalencia variables: /M a )M. El inicio suele ser
antes de los 18 a!os, tendiendo a empeorar con la edad o con el nEmero de
embara%os, pero resolvindose espontneamente despus de los ;6 a!os o la
menopausia. 0ara su diagnstico el J'B4I- +a propuesto varios criterios de
investigacin $ue incluyen la presencia de un afecto depresivo, ansioso y3o lbil,
irritabilidad, disminucin del inters, letargia, +iperfagia (con marcada apetencia
por carbo+idratos), alteraciones del sue!o, sensacin de prdida de control y
diversos sntomas fsicos (9merican 0syc+iatric 9ssociation, ());). 9 pesar de
todo, no existen estudios concluyentes $ue permitan considerarlo como un
trastorno diferente, ya $ue las mu#eres $ue presentan este cuadro suelen presentar
tambin altas tasas de trastorno depresivo mayor a lo largo de su vida. Incluso,
varios factores biolgicos de tipo +ormonal (cortisol, p.e#.) $ue se encuentran
alterados en los pacientes con trastorno depresivo mayor se encuentran tambin
alterados en el trastorno disfrico premenstrual (:albreic+ G Endicott, ()*6). 0or
otro lado, debe tenerse en cuenta $ue un ,6M a *8M de las mu#eres reportan
sntomas afectivos aislados durante esta fase. 2tros autores sostienen sin embargo,
$ue el AJ0B es una entidad clnica totalmente diferente al AJB y se basan en
estudios genticos, de niveles de neurotransmisores, en la respuesta ms rpida a
I'?' y en la resolucin espontnea de la sintomatologa con la menstruacin, la
ooforectoma o la menopausia.
El AJ0B se considera un resultado de las interacciones entre las +ormonas
ovricas y los neurotransmisores (64:A y 59@9). "os estrgenos y la progesterona
pueden +acer fluctuar los niveles de 64:A y la progesterona puede alterar la
conformacin y funcin de los receptores 59@9rgicos. "a recaptacin de
serotonina en pla$uetas est elevada en la fase luteal temprana pero disminuida en
fase luteal tarda N7I5. /)O. 2tras alteraciones encontradas incluyen un incremento
de los niveles de prolactina ($ue no cambian tras la administracin de agonistas
serotoninrgicos como triptofano o buspirona y disminucin de la secresin
nocturna de melatonina (principalmente en la fase luteal) (5itlin G 0asnau, ()*)&
Tat+am et al., ()*)). 9dems, se +a descrito un leve +ipotiroidismo en estas
pacientes y un despla%amiento del ritmo de secrecin tiroidea +acia la i%$uierda
(inicio ms temprano) (0arry, ())<).
"os tratamientos propuestos son mEltiples, todos con resultados variables y
algunos con poca significancia estadstica o mtodos de estudio poco confiables
N7I5. 18O. El tratamiento del sndrome prementrual suele +acerse a base de
cambios dietarios (evitar cafena, alco+ol, carbo+idratos altamente refinados, sal y
adicin de vitamina @< y @(/), e#ercicio, terapias de corte cognitivo4
comportamental y medicamentos como antidepresivos serotoninrgicos,
ben%odiacepinas, bromocriptina e incluso analgsicos. En el caso del AJ0B, slo
los I'?' y los anlogos de la +ormona liberadora de gonadotropinas +an
demostrado en forma consistente ser eficaces en el control de la sintomatologa.
"os I'?' se +an adminsitrado a dosis estndares continuas o intermitentes (los
Eltimos ,4(6 das del ciclo) con tasas de respuesta Z <6M y superiores al placebo):
7luoxetina, a dosis de /8 mg.3da (Hood et al., ())/& Bessi+a, ())1& 'teiner et al.,
())6& 'u et al& ()),) N7I5. 1(O N7I5. 1/O y 'ertralina, 684(68 mg.3da (Ton.ers et
al., ())6). 2tros frmacos cuentan con estudios controlados con placebo con
resultados positivos pero no replicados: =lonidina, 0rogesterona, 9lpra%olam
(usado * a (/ das antes de la menstruacin a dosis de 8./6 a ; mg 3 da),
Laltrexona (administrada entre los das ) y (* del ciclo en los $ue se produce el
incremento y la cada de las b4endorfinas) y 7enfluramina (por la liberacin de
serotonina, al parecer etiolgicamente relevante en la expresin de sntomas
afectivos premenstruales con +alla%gos de disminucin en la concentracin
pla$uetaria) (5itlin G 0asnau, ()*)& ?ausc+, ())1& 7reeman et al., ())6). "a
@uspirona +a sido propuesta como una alternativa a partir de los estudios $ue
afirman $ue el sndrome premenstrual puede deberse en buena medida a
alteraciones en la funcin de receptores 64:A(9, $ue explicara la presentacin de
migra!as, ansiedad, depresin e irritabilidad (Tat+am et al., ()*)). "os
progestgenos, las vitaminas E y 9 y los anticonceptivos orales +an mostrado
resultados inconsistentes, muc+as veces similares al placebo. El @usereln (un
agonista de la +ormona liberadora de gonadotropinas) +a mostrado ser efectivo
pero puede llevar alteraciones menstruales y a osteoporosis.
Armino acu!ado a partir de los estudios epidemiolgicos en adultos #venes en
Uuric+, pero $ue +aba sido descrito por Draepelin como >una serie de
transiciones ininterrumpidas de melancola en la cual el curso es indefinido con
fluctuaciones y remisiones irregulares>. En un estudio transcultural en la prctica
general de (; centros de diversos pases llevado a cabo por la Horld :ealt+
2rgani%ation, los anlisis preliminares parecen soportar la existencia de este tipo
de depresin en otras culturas (9ngst G :oc+strasser, ());). 'e caracteri%a por la
presentacin de episodios de depresin mayor de / das a dos semanas de duracin
(( a 1 das en el )8M de los casos), una ve% por mes en los Eltimos (/ meses (en el
68M de los casos los episodios recurren cada / semanas y el intervalo intercrtico
es irregular) y no asociados con los ciclos menstruales, ni a antecedentes de
episodios depresivos mayores, ni a criterios para trastorno distmico. =uando se
asocia a depresin mayor se denomina Jepresin combinada. "os pacientes
pueden presentar trastorno de personalidad o abuso de sustancias psicoactivas
(9ngst et al., ())8& @aldPin G ?udge, ())1).
0revalencia (( a!o): 6M a )M (((M entre /8 y 18 a!os de edad). Igual prevalencia
por sexos con un rango de (.( (vs. (.6 para depresin mayor). 9l menos un (<M de
la poblacin general sufre alguna ve% en su vida de J@?. En familiares las tasas de
prevalencia son del ,.;M por a!o y de (;.,M a lo largo de la vida. "a edad de
inicio est entre (, y /) a!os segEn diferentes estudios. Areinta por ciento de
pacientes con trastorno afectivo estacional sufrirn este trastorno (9ngst G
:oc+strasser, ());). "os pacientes con J@? presentan un alto ndice suicida, (;M
a //M (18M en depresin combinada) (@aldPin G ?udge, ())1).
El curso del trastorno es variable. Je todos los pacientes $ue presentan una J@?,
61M no presentarn un diagnstico de depresin en por lo menos , a!os
posteriores. Qn /)M continuarn presentando el trastorno, (1M desarrollarn una
depresin mayor sola, <M presentarn una depresin combinada y ;M
presentarn un triple diagnstico (J@? R depresin mayor R distimia o depresin
menor) (9ngst G :oc+strasser, ());).
El tratamiento adecuado aEn no +a sido establecido. 9lgunos autores informan
respuestas parciales con I'?', ?IB9 y Arifluopera%ina en compa!a de diferentes
tcnicas psicoteraputicas, $ue permiten la me#ora de los sntomas como
impulsividad, intolerancia a la frustracin, sensacin de vaco o aburrimiento y
labilidad emocional. "lama la atencin $ue los comportamientos suicidas en estos
pacientes suelen responder poco a los I'?' (@aldPin G ?udge, ())1).
"a depresin psictica (delirante) es una forma severa de trastorno afectivo
caracteri%ada por delirios o alucinaciones (Dendler, ())(& 'c+at%berg G
?ot+sc+ild, ())/a). =+arney G Lelson reali%aron un clculo de la frecuencia de los
sntomas psicticos a partir de 6; pacientes con el trastorno y reportaron: ideas
delirantes paranoides (6;M), de culpa (68M), somticas (18M), ni+ilistas (,M),
alucinaciones auditivas (/8M), visuales (,M) y olfatorias (;M) (=+arney G Lelson,
()*().
9 pesar de $ue el J'B4I- (909, ());) considera la depresin psictica como una
manifestacin de severidad del trastorno depresivo mayor, existe un gran debate
de vie#a data sobre si este trastorno es un sndrome distinto o un subtipo severo de
depresin& los estudios $ue +an tratado de demostrar $ue la depresin psictica es
un tipo de depresin endgena con sntomas ms severos +an fallado en su
propsito ('c+at%berg G ?otsc+ild, ())/a) N7I5. 11O. Estos intentos por separar la
entidad no son recientes y desde los a!os /8 se +ace mencin de la depresin con
sntomas psicticos como entidad diferente. 9lgunos autores piensan $ue la
depresin delirante o psictica debe ser considerada como una entidad clnica
diferenciada, cualitativamente diferente del trastorno depresivo mayor& para ello
se apoyan en un modelo categorial y en los +alla%gos de importantes diferencias en
cuanto a la clnica, +alla%gos biolgicos, diferente respuesta farmacolgica y
consistencia del diagnstico a travs del tiempo. 2tros se apoyan en un modelo
dimensional para argumentar $ue los sntomas psicticos representaran una
forma de severidad del mismo trastorno depresivo mayor (5u%e et al., (),6&
7rances et al., ()*(& Docsis et al., ())8).
En general, los pacientes con depresin psictica siguen un patrn de enfermedad
crnica y presentan un alto nEmero de reingresos durante el primer a!o post4
+ospitali%acin por causas psi$uitricas o mdicas generales (?obinson G 'pi.er,
()*6& Co+nson et al., ())(& =oryell et al., ())<).
"a depresin delirante afecta a un (8 a /6M de los pacientes con depresin mayor.
"a depresin psictica tambin es de mayor prevalencia en el sexo femenino, con
proporciones del ,1.(M versus /<.)M en favor del sexo femenino en un estudio con
6/ pacientes con depresin delirante (9ronson et al., ()**).
"os pacientes con depresin psictica presentan altas tasas de no supresin del
cortisol en la prueba (test) de supresin con dexametasona (A'J) en la mayora de
estudios (<8M vs. (<M en no delirantes) ('c+at%berg et al., ()*1& 9rana, ()*1&
=ontreras et al., ())<). 'in embargo, los altos niveles de cortisol post4
dexametasona no refle#an un efecto especfico evidenciable en los sntomas
psicticos, ya $ue los estudios de 'c+at%berg con pacientes es$ui%ofrnicos,
muestran niveles de cortisol por deba#o de los encontrados en los pacientes
deprimidos, permitiendo sospec+ar $ue tal elevacin es ms debida al componente
afectivo $ue al psictico en el caso de la depresin psictica N7I5. 1;O. "a
activacin del sistema dopaminrgico en depresin psictica, no evidenciable en la
depresin no psictica, est demostrada por estudios $ue encuentran una elevacin
de la dopamina plasmtica no con#ugada y del :-9 en el "=? en los pacientes con
el trastorno mencionado en primera instancia (p I 8.88() ('c+at%berg et al., ()*1).
El desarrollo de las delusiones es posiblemente debido a los efectos de la
+ipercortisolemia en los sistemas dopaminrgicos $ue lleva a un incremento en los
niveles de dopamina cerebral en ratas y de cido +omovanlico (:-9) en el "=?
de +umanos N7I5. 16O. "os pacientes con depresin psictica tienen altos niveles de
64:I99 en "=?, incluso en estrec+a correlacin con los niveles de :-9 (p I 8.88()
(9berg4Histedt G @ertilsson, ()*6). Estudios recientes demuestran $ue la
serotonina ex+ibe una accin reguladora dopaminrgica al in+ibir la liberacin de
dopamina a travs de receptores 64:A/9 y al despla%ar a la misma de neuronas
catecolaminrgicas (2Pens G =raig ?isc+, ())6). 9s, los antagonistas 64:A/9
(9ltanserina) y los agonistas 64:A(9 ($ue in+iben las neuronas rafe4nigriales por
medio de autoreceptores) o las lesiones de las proyecciones serotoninrgicas (Jray
et al., (),*), producen una desin+ibicin de neuronas dopaminrgicas en el cerebro
medio con modestos incrementos en la liberacin (Ennis et al., ()*() y
posiblemente en la sntesis de dopamina ('pampinato et al., ()*6) en el nEcleo
accumbens y la corte%a prefrontal (Ledergaard et al., ()**). "as neuronas
serotoninrgicas originadas en los nEcleos del rafe dorsal (@< y @,) se dirigen a los
ganglios basales (striatum) en forma independiente a las neuronas originadas en
los nEcleos del rafe medio (@6 y @*) $ue se dirigen al sistema lmbico (+ipocampo)
(Bansour et al., ())6) N7I5. 1<O N7I5. 1,O.
Jurante el sue!o se presenta una disminucin de las ondas lentas del sue!o,
incremento de la etapa (, disminucin de la etapa ;, disminucin de la latencia del
?EB, reduccin del porcenta#e de sue!o ?EB y menor actividad del ?EB,
posiblemente por la +iperactividad funcional del sistema dopaminrgico central
(7rances et al., ()*(& A+ase et al., ()*<).
"a AE= es considerada el tratamiento de eleccin en pacientes con depresin
psictica, con tasas de respuesta cercanas a un *8M y un **M (5lassman et al.,
(),6& =+arney G Lelson, ()*(). En cuanto al tratamiento con antidepresivos, la
mayora de estudios concluye $ue la respuesta es mayor cuando se asocian a
antipsicticos (<,M a *1M versus /1M a ;,M con antidepresivos solos y ()M con
antipsicticos solos) ('pi.er et al., ()*6& =+an et al., ()*,& Docsis et al., ())8&
'c+at%berg, ())/) & sin embargo, los estudios de :oPart G 5race (()*6) y de
Yuit.in et al. ((),*), cuestionan la duracin y las dosis empleadas en la mayora de
los traba#os con 9JA solos en depresin psictica, e informan respuestas
satisfactorias con Imipramina a dosis mayores de /88 mg 3 da y con una latencia
cercana a las < semanas. 'pi.er anali%a las posibles ra%ones para una me#or
respuesta a la terapia combinada, y considera se debe a alteraciones en los sistemas
dopaminrgico y noradrenrgico en la depresin delirante y a $ue las fenotia%inas
elevan los niveles plasmticos de los 9JA ('pi.er et al., ()*6). "a eficacia de la
combinacin radicara en el blo$ueo de la +iperdopaminergia y a la correccin del
dficit de noradrenalina y serotonina (Lelson G @oPers, (),*) N7I5. 1*O N7I5. 1)O
N7I5. ;8O.
0ara ?ot+sc+ild et al., el uso de un I'?' puede proporcionar venta#as adicionales
debido a $ue la actividad del sistema serotoninrgico en la depresin delirante est
incrementada y a $ue el riesgo elevado de suicidio se podra prevenir me#or con
este tipo de medicamentos. 9dicionalmente, su estudio mostr $ue 7luoxetina en
combinacin con 0erfena%ina, posee un perfil de efectos secundarios me#or $ue el
de la combinacin 9mitriptilina y 0erfena%ina (?ot+sc+ild et al., ())1). "a
administracin a corto pla%o de la 7luoxetina disminuye la dopamina, el :-9 y el
64:I99 en el cerebro de ratas. 0ara Je @ellis et al., 7luoxetina puede restaurar la
comunicacin normal entre los sistemas serotoninrgico y dopaminrgico a nivel
central (Je @ellis et al., ())1) N7I5. ;(O. "a 0aroxetina tambin +a sido evaluada
en combinacin con neurolpticos (Uotepina o :aloperidol) en un estudio de
observacin clnica llevado a cabo en pacientes +ospitali%ados $uienes encontraron
una me#ora del 68M (criterio de respuesta) en un 6,M de los pacientes al cabo de
/( das, con menor presentacin de efectos secundarios de tipo anticolinrgico
evidenciables en la combinacin de 9JAs y antipsicticos (Holfersdorf et al., ())6).
"o Enico $ue +a sido demostrado en forma unnime y contundente, es la nula
respuesta al placebo en los pacientes de los grupos controles de todos los estudios
reali%ados +asta la fec+a. Este +alla%go contrasta con la respuesta obtenida con el
placebo en pacientes con depresin no delirante: 8 vs. 18M (p I 8.8/) (5lassman G
?oose, ()*() y 8 vs. (1.1M ('pi.er et al, ()*6).
En cuanto al mantenimiento +ay consenso en los diferentes estudios $ue la me#or
manera de evitar las recadas es administrando terapia farmacolgica
(antidepresivos solos o antidepresivos ms antipsicticos) o AE= continuada, ya sea
despus de una AE= o de un tratamiento farmacolgico en fase aguda. "a
prevencin de recadas a un a!o parece ser ms significativa con la AE=
continuada (;/M vs. )6M con farmacoterapia), pero con el inconveniente de su
alto costo (1 sesiones mensuales por (8 meses como mnimo) (0etrides et al., ());).
-arios traba#os se +an llevado a cabo para evaluar el efecto de varios
antidepresivos como monoterapia en la depresin psictica, pero con pobres
resultados a excepcin de la 9moxapina, la cual fue de eficacia similar a la
combinacin 9mitriptilina ms 0erfena%ina, con tasas de respuesta de */M y *6M
respectivamente (9nton G @urc+, ())8). "a =lo%apina a dosis de 688 mg. 3 da
produ#o remisin en un paciente con depresin psictica refractaria a otros
medicamentos y a AE= (Jassa et al., ())1). Entre los I'?', la 7luvoxamina (5atti
et al., ())<) y la 'ertralina (Uanardi et al., ())<) +an demostrado ser eficaces sin
asociarse a antipsicticos en el mane#o de la depresin delirante. "a monoterapia
con 7luoxetina parece ser igualmente efica% en el control de los episodios de
depresin psictica (Aamayo, ())<).
"os trastornos psi$uitricos son ms prevalentes en pacientes con afecciones
mdicas generales, y los mismos pueden afectar la evolucin de dic+as afecciones
('toudemire, ())6). Jebido a $ue es difcil determinar cules sntomas son propios
de la enfermedad subyacente y cules propios de la depresin, es preciso llevar a
cabo una cuidadosa evaluacin de mEltiples factores para establecer el diagnstico
de depresin secundaria y evitar el riesgo de subdiagnosticar o sobrediagnosticar.
Qna consideracin es la presencia de una asociacin temporal entre el inicio,
exacerbacin o remisin de la condicin mdica general con el trastorno afectivo.
"os pacientes con este trastorno pueden ex+ibir una frecuencia elevada de
trastornos del afecto previamente a la aparicin de la condicin mdica general, lo
$ue lleva a postular la presencia de una predisposicin +acia la patologa afectiva.
"a incidencia de un episodio depresivo mayor en pacientes con cncer, E=-,
enfermedad de 0ar.inson, I9B y otras patologas no psi$uitricas suele ser muc+o
mayor $ue la observada en la poblacin general, lo $ue indica $ue estas patologas
comprometen seriamente el e$uilibrio neuro$umico responsable del
mantenimiento de la eutimia. "a utili%acin de ciertos medicamentos tambin
puede incrementar el riesgo de un episodio depresivo mayor, especialmente en
pacientes predispuestos N7I5. ;/O N7I5. ;1O.
El pronstico de la entidad es variable, siendo me#or en condiciones tratables como
el +ipotiroidismo y pobre en entidades terminales como el carcinoma pancretico
metastsico. "a depresin puede presentarse +asta en el // a 11M de pacientes
+ospitali%ados por causas mdicas no psi$uitricas, En estos casos se +a
documentado la necesidad de una evolucin satisfactoria rpida, proponindose la
utili%acin de frmacos estimulantes como la Jextroanfetamina o el Betilfenidato
mientras inicia la accin de los antidepresivos (Hilson, ())1).
(. E=- (enfermedad cerebrovascular)
0arece predisponer a la depresin en un 18 a ;,M de los afectados (7in.lestein et
al., ()*/)& cifra $ue puede incrementarse a medida $ue transcurre el tiempo desde
el episodio cerebrovascular (+asta / a!os despus). "a mitad de los afectados
presenta episodios con una duracin mayor de ( a!o (Borris et al., ())1). Bs
comEn en lesiones del +emisferio i%$uierdo (polo anterior), especialmente en
pacientes con atrofia subcortical preexistente ('tar.stein G ?obinson, ()*)). El
compromiso del +emisferio derec+o (corte%a orbital derec+a) se asocia con
sntomas manacos como la euforia y a sntomas inespecficos como la indiferencia,
placide% y minimi%acin de las secuelas (?obinson et al., ()*;& ?obinson et al.,
()*6& 'inyor et al., ()*<& ?obinson et al., ()**). "os pacientes con depresin post4
E=- tienen 1.; veces ms riesgo de morir (Borris et al., ())1). "a correlacin
entre el tama!o de la lesin y principalmente la ubicacin de la misma sugieren
como factor etiolgico el compromiso de vas neuronales $ue se relacionan con el
estado afectivo y la preexistencia de una vulnerabilidad& por otro lado la severidad
de la depresin no siempre se correlaciona con la magnitud de la discapacidad
secundaria, lo $ue sugiere $ue no se debe a una simple reaccin psicolgica por la
prdida funcional (=aine et al., ())6) N7I5. ;;O N7I5. ;6O. El diagnstico se
dificulta muc+as veces por la presencia frecuente de alteraciones severas del
lengua#e (afasias), labilidad emocional inapropiada y anosognosia& por este motivo,
deben tenerse en cuenta sntomas tales como ansiedad, agitacin, disminucin del
apetito o peso, insomnio, poca cooperacin con los programas de re+abilitacin,
falta de cuidado personal, deterioro de un dficit neurolgico ya estable, A'J
anormal y sntomas somticos inespecficos (?oss G ?us+, ()*(& "ipsey et al.,
()*6).
/. 2tras patologas neurolgicas
9lta prevalencia de depresin se reporta en entidades como la enfermedad de
0ar.inson con tasas cercanas al /)M a 68M y debida posiblemente a reduccin de
los niveles de serotonina cerebral como lo sugiere la disminucin de su metabolito
en "=? y manifestada como sentimientos de triste%a, desesperan%a, culpa,
inutilidad, ideacin suicida y desinters y otros sntomas como irritabilidad,
trastornos de memoria, insomnio, prdida de apetito y sntomas somticos
(Bayeux et al., ()*;& 'c+iffer et al., ()**& =ummings, ())/). :asta una cuarta
parte de los pacientes con enfermedad de 0ar.inson presentan prodromos de
sntomas depresivos previos al desarrollo de las alteraciones motoras (Bayeux et
al., ()*<) N7I5. ;<O. "a enfermedad de Hilson (/,M de los pacientes) (Jening G
@errios, ()*)), la esclerosis mEltiple (?eisc+ies et al., ()**), la enfermedad de
:untington (=aine G '+oulson, ()*1), la enfermedad de 9l%+eimer y el
compromiso del 'L= por el -I: son causas frecuentes de depresin secundaria.
"os traumas craneoenceflicos, el +ematoma subdural, las infecciones cerebrales
(meningitis, encefalitis, :I-, sfilis) y los estados postictales, deben ser tenidos en
cuenta. =on respecto a los tumores cerebrales, un estudio clsico con 618 pacientes
mostr una prevalencia del ;<M, independiente de la locali%acin del tumor. Je los
pacientes con compromiso de lbulo temporal, /;M tenan sntomas afectivos
(Desc+ner et al., ()1<). Je los pacientes con epilepsia, un ()M a 68M presentan
sndromes afectivos, especialmente cuando la epilepsia es de origen temporal
(generalmente lbulo temporal derec+o) (@ear G 7edio, (),,& Bende% et al., ()*<)
N7I5. ;,O.
1. =ncer
Qn estudio multicntrico se reali% con /(6 pacientes de servicios de oncologa
seleccionados al a%ar. Qtili%ando el sistema de clasificacin del J'B4III, se pudo
detectar $ue el ;,M presentaba algEn tipo de trastorno psi$uitrico asociado&
principalmente trastornos de a#uste con nimo depresivo, de ansiedad o mixto
(<*M de los pacientes). "a depresin mayor se encontr en el (1M de los pacientes
(Jerogatis et al., ()*1) N7I5. ;*O. 'on de consideracin los tumores cerebrales
primarios, el cncer pancretico y el cncer de pulmn N7I5. ;)O. Jebe tenerse en
cuenta $ue los pacientes con cncer tienen dos veces ms riesgo de suicidio $ue la
poblacin general. El diagnstico diferencial con un trastorno de a#uste, con los
sntomas propios del cncer o los tratamientos empleados para el mismo, es
indispensable N7I5. 68O. "a depresin disminuye la funcin inmunitaria y permite
la progresin del cncer N7I5. 6(O.
;. Enfermedades cardacas
"a prevalencia de depresin mayor en pacientes $ue +an sufrido un infarto del
miocardio +ace < a (/ meses es del /8M al 18M. "a depresin mayor constituye un
factor de riesgo para mortalidad de e$uiparables proporciones a una disfuncin
del ventrculo i%$uierdo y a una +istoria de infarto del miocardio anterior
(7rasure4'mit+ et al., ())1) N7I5. 6/O N7ig. 61O.
6. Arastornos endocrinos
Enfermedad de =us+ing (*<M de los pacientes con este trastorno se deprimen
debido al incremento de glucocorticoides), enfermedad de 9ddison, +iper e
+ipotiroidismo N7I5. 6;O, +iper e +ipoparatiroidismo, falla ovrica o testicular,
sndrome de enfermedad eutiroidea, +ipo e +iperglicemia.
<. consumo de medicamentos u otras sustancias
"os anti+ipertensivos $ue depletan las vesculas presinpticas de noradrenalina o
$ue impiden su liberacin, se +an asociado a la presentacin de sndromes
depresivos & entre ellos estn la a4metil4dopa, ?eserpina, 5uanetidina, =lonidina
(por su accin agonista a/ presinptica a nivel central) y b4blo$ueadores a dosis
altas (con menor incidencia para 9tenolol y Ladolol por su ba#a lipofilicidad y
poca afinidad por el 'L=). En tales casos se sugiere el cambio a un in+ibidor de la
en%ima convertidora de angiotensina $ue incluso +a mostrado tener efectos
antidepresivo (5erner, ())1).
2tros medicamentos $ue pueden llevar a la depresin son los anti+istamnicos tipo
:/ (por un mecanismo de accin desconocido), los agentes anticolinrgicos como la
9tropina, el Ari+exifenidil y la @en%tropina (cuyo sostenimiento puede culminar en
el desarrollo de alucinosis visuales y delirium), los corticoesteroides (al parecer
dosis4dependiente y desde la primera semana de tratamiento), los esteroides
anablicos (//M), los anticonceptivos orales (64,M en forma de depresin atpica y
relacionado con la concentracin de progesterona del preparado $ue al parecer
incrementa la accin de la B92), dana%ol (/8M en forma de depresin ansiosa),
9ILEs (letargia, disminucin de la concentracin, an+edonia y apata, dosis4
dependientes) (5erner, ())1).
Entre las drogas de abuso se incluyen la intoxicacin por alco+ol e +ipnosedantes y
la abstinencia a la nicotina, cafena, alco+ol e +ipnosedantes, cocana, mari+uana y
anfetaminas N7I5. ;/O.
,. Jeficiencias nutricionales
-arias investigaciones +an reportado una asociacin entre deficiencia de cido
flico y depresin. Qn tercio de los pacientes +ospitali%ados y una alta proporcin
de pacientes psi$uitricos tienen una deficiencia de folatos en especial ante
diagnsticos como depresin y demencia. En la mayora de los casos, el dficit se +a
debido al trastorno psi$uitrico per se (dieta pobre, tratamientos
Nanticonvulsivantes, p.e#.O, +ospitali%acin prolongada), pero en otros un trastorno
metablico primario debe ser sospec+ado (=arney, ()<,). Qn estudio con 1;
pacientes con anemia megaloblstica mostr $ue la asociacin neuropsi$uitrica
ms frecuente a la deficiencia de folato fue el trastorno afectivo (6<M de los casos)
('+orvon et al., ()*8). 2tro estudio encontr un nivel de folato inferior a (68
ng.3ml. en las clulas ro#as en el 1/M de 6/ pacientes severamente deprimidos, en
estrec+a relacin con los niveles de 64:I99 en "=? (@ottiglieri et al., ()**). "a
desnutricin y el dficit de vitaminas @(/, @<, @/ y @( tambin se +an asociado a
la aparicin de sintomatologa depresiva.
*. 2tras causas
Bononucleosis infecciosa Nver 'ndrome de fatiga crnica en captulo de trastornos
psicosomticosO, infecciones sistmicas (sepsis), infeccin urinaria, pneumona,
sfilis, A@=, enfermedad de "yme, colagenosis, trastornos +idroelectrolticos, I==,
falla +eptica o renal.
El A?9A9BIELA2 JE "9 JE0?E'I2L 'E=QLJ9?I9 debe proponerse a
partir de las causas establecidas de la sintomatologa depresiva:
W En la enfermedad cerebrovascular el tratamiento intensivo est #ustificado para
facilitar la terapia re+abilitadora& para tal efecto, se +an +ec+o estudios de eficacia
con Lortriptilina de escasos efectos colaterales ortostticos, pero con el riesgo de
producir delirios ("ipsey et al., ()*1& ()*;). Aambin se utili%a la terapia
electroconvulsiva (AE=), Ara%odone, I'?' y el uso de psicoestimulantes como el
Betilfenidato. "os antidepresivos noradrenrgicos +an probado ser menos eficaces
$ue los serotoninrgicos en este tipo de pacientes (?eding et al., ()*<& 7ernnde% et
al., ()**& :olmes et al., ()*)& 9ngrist et al., ())/& "a%arus et al., ())/& Jam, ())1&
Borris et al., ())1& Hilson, ())1& Hallace et al., ())6) N7I5. 66O.
W En los trastornos convulsivos: Jesipramina, IB92s, I'?' (evitando la
Baprotilina, =lomipramina y @upropin) (Arimble, (),*& Cic. et al., ()*1& 'ettle,
())/).
W En el 'ndrome cerebral orgnico: I'?', @upropin y Ara%odone.
W En la enfermedad de 0ar.inson: @upropin, 9mitriptilina, Joxepina y AE=. "os
antidepresivos me#oran los sntomas motores de la enfermedad, ms por
modulacin de la transmisin aminrgica en ganglios basales $ue por efectos
anticolinrgicos de los 9JA (5oet% et al., ()*1& @roPn, (),6).
W En pacientes con enfermedad de :untington: Imipramina, IB92s, AE=
(H+ittier et al., ()</).
W En patologas cardiovasculares se recomienda el uso de I'?' o @upropin& de los
9JA slo se aceptan la Lortriptilina o la Jesipramina.
W En enfermedad acidopptica o diarrea crnica: Joxepina o Arimipramina (por
sus propiedades anti4:/). En constipacin crnica: I'?', @upropin, Ara%odone.
W En pacientes con disfuncin sexual el @upropin es el frmaco de eleccin. "a
Lefa%odona y la Birta%apina pueden ser prescritos en a$uellos pacientes con
disfuncin sexual debida a otros antidepresivos.
W En glaucoma o enfermedad prosttica: I'?', Ara%odone, Baprotilina, @upropin
y Jesipramina.
W "os pacientes con cncer podran beneficiarse del incremento del apetito y peso
$ue producen los 9JA, pero la calidad de vida y el nivel de funcionamiento es
superior con antidepresivos tipo I'?' $ue con los 9JAs N7I5. 6<O. Est
demostrado $ue el tratamiento de la depresin en estos pacientes me#ora su
sintomatologa, su calidad de vida, la funcin inmune y el tiempo de supervivencia
(BcJaniel et al., ())6) N7I5. 6,O.