At 1° Nivel Partos

Facultad de Medicina Humana Dr.
Daniel Alcides Carrin 2014

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Ginecologa y Obstetricia: Seminario

Facultad de Medicina Humana Dr. Daniel Alcides Carrin 2014

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ATENCION DEL PARTO EN LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PRIMER
NIVEL

1.- NIVELES DE ATENCION DE SALUD:

Conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para resolver
con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad.

NIVELES DE ATENCION DE SALUD:


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PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Es la puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud, en donde se desarrollan
principalmente actividades de promocin de la salud, prevencin de riesgos y control de
daos a la salud, diagnstico precoz y tratamiento oportuno, teniendo como eje de
intervencin las necesidades de salud ms frecuentes de la persona, familia y comunidad.
El grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel, plantea la
atencin con una oferta de gran tamao, y de baja complejidad; adems se constituye en
el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema.

2.- CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION DE SALUD:

CONSIDERACIONES GENERALES:
La atencin prenatal constituye uno de los pilares de la Estrategia Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva (1). El Ministerio de Salud (MINSA) la define como"La vigilancia y
evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud con el
objetivo de lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la
madre".
En los ltimos aos ha existido polmica para definir el nmero ptimo de controles
prenatales (CPN) y la frecuencia (3,4). En el ao 2007 la OMS concluy que los embarazos
de bajo riesgo obsttrico podran tener cuatro CPN (5). El MINSA considera una gestante
controlada si tiene al menos seis CPN, distribuidos de la siguiente manera: Dos antes de
las 22 semanas, el tercero entre la 22 y 24, el cuarto entre la 27 a 29, el quinto entre la 33
y 35 y el sexto entre la 37 y la ltima semana de gestacin .
Segn el ltimo informe de la encuesta demogrfica ENDES Continua 2009 (6), 94,5% de
mujeres tuvieron algn CPN por personal de salud; pero, en la selva fue 83,5%. El 92,5%
tuvieron por lo menos cuatro CPN durante su embarazo, 70% tuvo su primer CPN antes de
los cuatro meses de gestacin y el 2,8% de mujeres no tuvieron CPN a nivel nacional
llegando hasta 10,9% en Ucayali. En esta encuesta que no se evalu la frecuencia
recomendada de dichos controles.
El CPN inadecuado conlleva a mayores tasas de partos pretrmino, retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU), pequeos para edad gestacional y mayores tasas de infecciones y de
mortalidad materno-perinatal .

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La atencin prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se concretan en
entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud y la embarazada a fin de
controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y
la crianza del recin nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso
fisiolgico.

El modelo de atencin prenatal de la OMS clasifica a las mujeres embarazadas en dos
Grupos:
Aquellas elegibles para recibir la Atencin Prenatal (APN) de rutina, llamado
componente bsico.
Aquellas que necesitan cuidados especiales determinados por sus condiciones
particulares de salud y/o factores de riesgo
La insercin de las mujeres en el Componente Bsico se determina a travs de criterios
preestablecidos. Las seleccionadas para ste son quienes no requieren ninguna otra
evaluacin o cuidado especial en el momento de la primera visita independientemente de
la edad gestacional. Las no elegibles para el Componente Bsico sern remitidas para la
atencin especializada. stas representarn aproximadamente el 25% de todas las
mujeres que inician la atencin prenatal.

Con la atencin prenatal se persigue:

La deteccin de enfermedades maternas subclnicas
La prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo
La vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal
La disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al embarazo
La preparacin psicofsica para el nacimiento
La administracin de contenidos educativos para la salud, la familia y el recin nacido

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La Informacin a las mujeres embarazadas sobre los signos de alarma durante el
embarazo y conducta a seguir
La APN debe ser eficiente y cumplir con cuatro requisitos: precoz, peridica, completa y
de amplia cobertura.
Las actuaciones de la Red de Atencin Primari de la Salud y de la Red de Atencin
Especializada ambulatoria y hospitalaria son las siguientes:

Atencin Primaria
Captacin de la mujer embarazada
Atencin del embarazo normal
Deteccin del riesgo gestacional y derivacin a Atencin Especializada, si procede
Educacin sanitaria y maternal
Asistencia al puerperio extrahospitalario

Atencin Especializada
Valoracin y seguimiento del embarazo de riesgo
Hospitalizacin del embarazo de riesgo
Interconsultas ante situaciones de duda diagnstica o evolutiva
Controles ecogrficos
Tcnicas de diagnstico prenatal invasivas
Control del embarazo que supere las 40 semanas
Asistencia al parto y puerperio inmediato

Esquema de visitas de Atencin Prenatal
Proponemos un esquema de entre cuatro y seis visitas atendiendo a las normativas
nacionales e internacionales. La primera consulta prenatal debe realizarse lo ms
precozmente posible y preferiblemente de forma conjunta por el mdico/a y la obstetra
del ESF. Existe evidencia cientfica de que una primera visita antes de las 12 semanas de
gestacin se acompaa de mejores resultados perinatales.
Posteriormente, dos visitas en el segundo trimestre y tres en el tercero. Si la gestante no
tuvo el parto a las 40 semanas, ser derivada al hospital-maternidad. La duracin
aproximada de las visitas ser entre 30 a 40 minutos para la primera y 20 minutos para las
siguientes, garantizando que sean realizadas todas las actividades propuestas y se
cumplimenten debidamente la Historia Clnica Perinatal y el Carnet Perinatal.


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3.- ACTIVIDADES EN LA TENCION PRENATAL

Agente comunitario/a de salud y/o auxiliar de enfermera
Identificar al 100% de las embarazadas de la comunidad, animarles a acudir a la consulta
prenatal. Registrar e informar al ESF

Educar a la embarazada, familia y comunidad sobre la importancia del control prenatal,
orientacin sobre el parto, puerperio, promocin de la lactancia materna, planificacin
familiar y cuidados del recin nacido, generando club de madres

Identificar a las embarazadas con factores de riesgo (adolescentes, mayores de 30 aos,
desnutricin, obesidad, tabaquistas, tosedoras crnicas, bajo nivel socioeconmico, etc.) y
orientarlas para acudir a la consulta. Programar un plan de visitas junto con el ESF

Disponer del registro de las embarazadas del territorio y de las que acuden a la atencin
prenatal de su USF, verificar la continuidad y realizar visitas domiciliarias a las que no
acuden para conocer
las causas que motivan la falta de adherencia a los controles y reafirmar la importancia de
la APN
Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para sfilis, verificar el
cumplimiento, verificar que sus contactos sexuales hayan sido evaluados y/o tratados,
realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la medicacin y/o a los
controles. Registrar e informar al ESF

Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para VIH, verificar el
cumplimiento, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la
medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF

Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para diabetes gestacional,
verificar el cumplimiento, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar
la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF

Disponer del registro de las embarazadas en tratamiento para hipertensin arterial,
verificar el cumplimiento, programar y realizar visitas domiciliaria a las que no acuden
para continuar la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF

Verificar la suplementacin con hierro, cido flico y calcio de todas las embarazadas,
registrarlo e informar al ESF

Disponer del registro de las embarazadas en tratamiento para TB, verificar el
cumplimiento, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la
medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF

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Revisar sus antecedentes de vacunacin (carnet / libreta de salud) y remitir a la
USF para completar esquema segn normas del PAI, garantizando esquema al da con Td y
Anti-Influenza

Orientar a la embarazada para que se realice su control odontolgico
Acompaar con especial nfasis a la embarazada adolescente en los aspectos fsicos y
emocionales, dada la vulnerabilidad de esta etapa

Lic. enfermera u obstetricia

Identificar a la embarazada de riesgo, registrarla e informar al ESF
Educar a la embarazada, familia y comunidad de la importancia del control prenatal,
orientacin sobre el parto, puerperio, promocin de la lactancia materna, planificacin
familiar y cuidados del recin nacido, generando club de madres
Realizar el control completo de la embarazada en cada consulta en bsqueda de
patologas o factores de riesgo, registrarlo e informar al ESF
Disponer el registro de las embarazadas de la comunidad. Identificar y buscar
embarazadas y purperas que no acu-

Mdico/a
Disponer del registro de todas las embarazadas de la comunidad. Verificar si acuden a la
consulta, el cumplimiento teraputico y los factores de riesgo. Planificar con el ESF las
acciones a seguir
Clasificacin de riesgo gestacional segn el formulario del componente bsico Educar a
la embarazada, familia y comunidad sobre la importancia de la atencin prenatal y
orientar sobre el embarazo, parto, puerperio, promocin de la lactancia materna,
planificacin familiar y cuidados del recin nacido

Realizar las actividades correspondientes a cada visita de APN
Revisar sus antecedentes de vacunacin (carnet / libreta de salud) y completar si es
necesario esquema segn normas del
PAI, garantizando esquema al da con Td y Anti-Influenza
Orientar a la embarazada para que se realice su control odontolgico
Identificar factores de riesgo y signos de alarma para la derivacin oportuna
Derivar a atencin especializada los casos de VIH para valoracin inmunovirolgica e
inicio del seguimiento especializado
Identificar el riesgo de adquirir ITS para realizar consejera y educacin
Identificar las patologas que requieren tratamiento como sfilis, VIH, HTA, infecciones
urinarias, diabetes gestacional,
etc., e iniciar el tratamiento. Evaluar necesidad de derivacin en cada consulta, programar
las prximas e informar al ESF.

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Bsqueda activa con el ESF de las que no acuden a las consultas programadas
En caso de ITS o enfermedades de notificacin obligatoria, completar los formularios
correspondientes y notificar a la Unidad Epidemiolgica Regional
En caso de embarazadas de alto riesgo, mantener contacto con el nivel pertinente para
el seguimiento y/o control de las consultas con el especialista, registrarlo e informar al ESF
Entregar a la embarazada los medicamentos adecuados segn la patologa en cada visita

ESQUEMA DE MANEJO DE LAS VISITAS OBSTTRICAS

Primera visita

Subjetivo
- Completar el Formulario de Clasificacin para el Componente Bsico de la OMS y
clasificar a la gestante
- L lenar los apartados de datos personales y antecedentes de la Historia Clnica Perinatal
Bsica (HCPB)
- Investigar la presencia de antecedentes o patologa previa que pudiera ser causa de
derivacin (ver Tabla 1)
- Preguntar sobre hbitos alimentarios
- Preguntar sobre sntomas de infeccin urinaria
- Evaluar riesgo social, malos tratos, bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, poco
apoyo familiar.

Apreciacin diagnstica

Evaluar diagnsticos probables como:

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- Anemia
- Desnutricin, sobrepeso u obesidad
- RCIU (Restriccin del crecimiento intrauterino) por altura uterina a partir de la semana
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- Enfermedades endmicas o endemoepidmicas (de acuerdo a informacin disponible
para cada territorio social)
- Hipertensin crnica o inducida por el embarazo
- Infeccin de vas urinarias
- Cardiopatas
- Definir si es elegible para el componente bsico del nuevo modelo de atencin de la
OMS o si necesita atencin especializada
PLAN:


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Si se detecta patologa previa o actual se procede segn la siguiente tabla:

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Visitas sucesivas

El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolucin del
embarazo, ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicacin o situacin de
riesgo que no se haya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificacin del
riesgo gestacional es un proceso dinmico y evolutivo que debe realizarse en cada visita
prenatal. Para ello, es necesario realizar un nmero adecuado de consultas prenatales a lo
largo del embarazo. Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma
alternativa por el mdico/a del ESF o por la lic. en obstetricia del ESF si la hubiere, o bien
de forma conjunta.

Subjetivo
SIEMPRE volver a investigar factores de riesgo, evaluacin social y signos de alarma como:
Prdida de sangre por vagina (prdida roja)
Prdida de lquido por vagina
Cefalea, visin borrosa, prdida de conciencia o convulsiones
Fiebre

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Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Edemas
Sntomas de infeccin urinaria

Apreciacin diagnstica

Siempre evaluar diagnsticos como:
- Anemia
- Desnutricin, sobrepeso u obesidad
- RCIU por altura uterina
- VIH, sfilis, otras ITS
- Hipertensin crnica o inducida por el embarazo
- Diabetes gestacional
- Redefinir si es elegible para el componente bsico del nuevo modelo de atencin de la
OMS o si necesita atencin especializada

4. PROTOCOLOS DE ATENCION EN EL PARTO EN PRIMER NIVEL

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ATENCIN DEL PARTO NORMAL

1. INGRESO

1.1. LA PACIENTE SE HOSPITALIZA:

Por Consultorio Externo mediante una Orden de hospitalizacin en caso de labor
de parto o cualquier otra condicin que amerite estudio y/o tratamiento (situacin
de Riesgo Obsttrico).
Por Emergencia en caso de presentar sntomas que aconsejen su hospitalizacin:
Contracciones uterinas de creciente intensidad a intervalos decrecientes.
Prdida de lquido amnitico
Ginecorragia
Cefalea persistente
Visin borrosa, fotopsias o escotomas.
Edema de cara, manos y pies
Dolor abdominal intenso
Fiebre, Escalofros
Vmitos intensos
Cualquier condicin que amerite monitoreo fetal y/o materno (HIG, RPM,
Embarazo Prolongado, cardiopata, etc).
Indicaciones precisas de terminar la gestacin por va alta en forma inmediata
(condiciones de franca emergencia), como prolapso de cordn umbilical entre
otras

1.2. PASOS EN EL MOMENTO DEL INGRESO:

La paciente es recibida por la obstetra asignada a Emergencia, quien realiza la
anamnesis, examen abdominal externo (ubicacin fetal, altura uterina, latidos
cardiacos fetales) y control de funciones vitales, asistida por el interno de
medicina o de obstetricia. Realiza el examen vaginal y confeccionar la Historia

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Clnica de ingreso, bajo la supervisin del mdico asistente, que decidir su
internamiento.

En casos de hemorragia vaginal est contraindicado el tacto vaginal,
procedindose en cada caso de acuerdo al protocolo respectivo.
No se realizar ms de 2 tactos vaginales a cada paciente en Emergencia.
El tacto en emergencia debe ser asptico (guantes nuevos ) previo lavado
perineal con solucin antisptica, se precisar:
Tipo de presentacin
Grado de encajamiento.
Tipo de moldeamiento que presenta la cabeza fetal
Dilatacin cervical y caractersticas del cuello uterino.
Caractersticas de la pelvis.
Integridad de las membranas.
Otra patologa: Prolapso de cordn, presencia de meconio, etc.

1.3. MEDIDAS GENERALES:
o Ducha corporal si fuera necesario. No enema evacuante, ni rasurado.
o Cortar los vellos con tijeras si son muy largos. Lavado perineal con solucin
asptica.
La paciente ( familiar que la acompae) firmar su autorizacin para su
internamiento facultando a los mdicos para los exmenes y
procedimientos que sean necesarios. Es importante que uno de los
familiares, la que indique la paciente acompae a la parturienta durante
todo el trabajo de parto y durante el mismo

2 . HOSPITALIZACION
2.1.PERIODO DE DILATACION:
Cuidados Generales:
Revisin del carn perinatal y elaboracin de la Historia Clnica Perinatal
Si la evolucin del parto es normal y no existe la posibilidad de
complicacin alguna deber tomar sus alimentos y lquidos a voluntad.

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La posicin recomendada a la parturienta ser la ms cmoda para ella,
insistir que sea la vertical y preferiblemente caminando salvo el caso de
membranas rotas y cuando la presentacin no esta encajada, si la
presentacin esta en el 3 plano de Hoddge 0 de De Lee, la parturienta
debe estar en posicin vertical o caminando an con membranas rotas.
Apoyo psicolgico y presencia de un familiar durante el todo el trabajo de
parto y el parto.

Conducta teraputica:
Hidratacin adecuada, con bebidas azucaradas
Estimulacin oxitcica si se produce hipodinamia previa evaluacin
por el mdico asistente.
Control Obsttrico:
La paciente ser controlada atentamente por la obstetra a cargo.
Control de la dinmica uterina a intervalos regulares con
anotaciones en el partograma modificado de la OMS debiendo
notificar al mdico asistente en caso de anomalas.
Auscultacin fetal procurando auscultar al final de la contraccin
para evitar posibles desaceleraciones tardas, cada 30 min. Puede
utilizarse como alternativa los equipos de ultrasonido y anotar en el
partograma.
Monitorizacin electrnica continua y permanente en casos de
embarazos con riesgo de sufrimiento fetal agudo.
Evaluacin del descenso de la presentacin empleando la maniobra
de palpacin externa de los 5/5
Tacto vaginal en condiciones de asepsia cada 4 horas para
comprobar evolucin de la dilatacin cervical, descenso y rotacin
de la presentacin
Fiel registro de la evaluacin por cada examinador en la hoja del
partograma.

Control de la Parturienta:
Educacin de la Embarazada: se inicia en la consulta prenatal y en la
educacin endr participacin activa el cnyuge. Debe incluirse los
siguientes contenidos:

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Informacin sobre el trabajo de parto
Participacin activa de la parturienta y de los familiares.
Importancia de la deambulacin en el perodo de dilatacin.
Importancia de la hidratacin durante el trabajo.
Evaluacin Materna: para evitar la aparicin de desequilibrios
hemodinmicos:
Pulso materno, cada 30 minutos
Presin arterial, cada 2 horas
Diuresis, cada vez exista excrecin de orina (volumen, protenas,
acetona)
Temperatura, cada 2 horas
Esta evaluacin se efectuar, en el perodo de relajacin uterina y se
repetirn con ms frecuencia en presencia de lipotimias, cefaleas,
disnea, acfenos, etc.
Evaluacin obsttrica: el trabajo de parto es un proceso dinmico y
su evolucin fisiolgica puede ser alterada en cualquier momento
por lo que es necesario la evaluacin peridica de:
Contractilidad Uterina: cada 30 minutos y en perodos de 10
minutos intensidad y duracin en segundos (la forma ms objetiva
es la duracin en segundos)
Frecuencia Cardiaca Fetal: cada 30 minutos.
Examen vaginal (Tacto) cada 4 horas investigando: estado de
membranas, lquido amnitico, si es claro, con manchas de meconio
o sangre.
Moldeamiento de la cabeza fetal (cabalgamiento de la sutura
sagital)
Dilatacin del cuello uterino
Grado de descenso de la presentacin por maniobras externas
(valoracin con el mtodos de los 5 quintos 5/5).

2.2. PREPARACION PARA LA ATENCION DEL PARTO:
o El parto es atendido por la obstetra a cargo de la Sala de Partos.
o Cualquier contratiempo que se presentara ser comunicado
inmediatamente al mdico asistente de turno, quien se encargar de darle
pronta solucin.

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o La vestimenta de la obstetra en el momento de la atencin del parto ser
pantaln, chaqueta, gorro y mascarilla, para cada parto y especialmente en
partos contaminados (no controlados que llegan en expulsivo,
corioamnionitis, HIV, etc.

Procedimiento:
- Colocacin adecuada de mascarilla (tapando boca y nariz) y gorro.
- Retiro de pulseras y anillos
- Delantal de plstico sobre el pijama
- Lavado de manos y antebrazos, hasta dos traveses de dedo por encima del
codo, con clorhexidina al 2% 4% por espacio de 3 a 5 minutos. Cepillado
de uas, Enjuague con agua corriente para quitarse el exceso de la espuma
dejando que la sustancia quede para seguir ejerciendo su accin
antisptica, secarse con un pao suave o dejar el secado al aire.
- Colocacin de un mandiln estril
- Colocacin de guantes estriles (Nuevos)

2.3. PERIODO EXPULSIVO:

Preparacin:
- La paarturienta pasar de la Sala de Dilatacin a la sala de Expulsivo,
cuando se encuentre en la fase 2 del perodo expulsivo: Fase 1: Dilatacin
completa hasta que la cabeza protuya a travs de la vulva. Fase 2:
Abombamiento del perin y presencia de la cabeza fetal en la vulva.
- Paciente en posicin de litotoma dorsal sobre la mesa de partos, si ella lo
desea, en caso contrario se atendr en la posicin que le sea ms cmoda
a la parturienta.
- Limpieza y asepsia de genitales externos, perineo, monte de Venus, parte
proximal de muslos y regin anal.
- Colocacin de campos estriles.
- Preparacin de la mesa con el material adecuado.

Asistencia:

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El personal de salud que va atender el parto se colocar un delantal de
plstico o de caucho (goma) mscara de proteccin para los ojos y un par
de guantes; la parturienta en posicin ginecolgica, semisentada o sentada
ayudada por el respaldar de la meza de partos que puede ser colocado en
un ngulo de 90, o 110 a 120, de acuerdo con la necesidad y comodidad
de la usuaria en la posicin que prefiera o elija la suaria. Colocacin de
un campo estril sobre el abdomen, dejando expuesta la vulva, perin y el
tercio superior de los muslos en su cara interna, previo lavado vigoroso y
sucesivo con jabn y agua y luego solucin antisptica. Lavar
cuidadosamente el vestbulo y cateterizar la vejiga si sta se encuentra
distendida o la usuaria no miccion recientemente. Descartar los guantes y
el catter, enfundarse el mandil y otro par de guantes estriles, poner los
campos y pierneras, as como el campo posterior, ajustar los mismos con
pinzas de campos. Se procede al examen vaginal asptico, introduciendo
los dedos suavemente y con delicadeza, desplazndolos a lo largo de la
pared posterior y anterior de la vagina determinando su temperatura,
humedad y textura. Al llegar al fondo de la vagina, voltee hacia arriba las
yemas de los dedos, examine los fondos de sacos vaginales y determine la
proximidad de la parte presentada del feto, respecto a los dedos de
examen. Identifique el orificio del cuello uterino y determine su posicin,
longitud, consistencia, dilatacin, membranas. Identifique la presentacin,
la posicin y variedad de presentacin siguiendo la sutura sagital
identificando las fontanelas anterior y posterior y su relacin con los
dimetros oblicuos de la pelvis.
Retire con delicadeza los dedos de la vagina, sumerja ambas manos
enguantadas en una solucin antisptica, qutese los guantes invirtindolos
y elimnelos en un recipiente a prueba de filtraciones. Registre los datos
obtenidos en el partograma.

Atencin del periodo expulsivo en la presentacin de vrtice:

En este perodo es importante que el control de las contracciones uterina y latidos
cardiacos fetales sean ms frecuentes, tambin se controlar la eficacia del pujo
materno el progreso del descenso de la presentacin y rotacin de la cabeza fetal.

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Consta de dos fases: fase I que va desde la dilatacin completa hasta el descenso
de la cabeza fetal por el perin produciendo el abombamiento del mismo y la fase
II de expulsin de la cabeza fetal a travs de los genitales externos.

- Amniotoma:
Si no se produjo durante el periodo de dilatacin, realizarla despus de 30 minutos
de completada la dilatacin en la nulpara 15 minutos en la multpara. Con
mxima de asepsia se introduce el instrumento elegido para ello (una rama de la
pinza de Kocher) entre el dedo ndice y medio de la mano que realiza el tacto hasta
llegar a la bolsa y rasgarla con la punta de la pinza eligiendo preferentemente el
intervalo entre contraccin y contraccin, si la presentacin no est encajada
(para evitar una posible procidencia de cordn). Si la presentacin est encajada es
mejor realizar la maniobra en el momento de la contraccin ya que sta facilita la
maniobra. La evacuacin del lquido ser controlada evitando la salida brusca de
lquido

- Proteccin del Perin:
Es la principal medida para prevenir desgarros del perin, Utilice una mano con un
apsito para cubrir: con los dedos el ano y con la palma el perin, coloque los
dedos de la otra mano sobre la cabeza que est avanzando, a medida que el perin
se distienda, realice movimientos que coincidan con los movimientos de cornada
(deflexin) del feto hasta el desprendimiento de la cabeza fetal. El riesgo de
desgarro, depende de la elasticidad de los tejidos, altura del perin, tamao fetal y
velocidad de la expulsin. En los casos de riesgo es recomendable realizar
episiotoma como intervencin importante para evitar desgarros amplios del
perin.
- Avance de la Presentacin y desprendimiento:
Permitir el avance de la, presentacin manteniendo su flexin hasta que la
circunferencia subocipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido.
Instruir a la madre para que jadee y deje de pujar en ese momento. Retardar el
desprendimiento apoyando una mano sobre la presentacin para que la deflexin
se realice lentamente, distendiendo progresivamente los tejidos, evitando as los
desgarros, permitiendo que la cabeza se extienda gradualmente por debajo de su

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mano sosteniendo para que la presentacin avance y la deflexin no se efecte
bruscamente. Terminar el desprendimiento con lentitud con la salida de la frente,
cara y mentn e instruir a la madre para que no puje. Aspirar las secreciones de
nariz y boca con una perilla de goma.
Una vez desprendida la cabeza, sin pujo se deja que rote espontneamente hacia
su posicin primitiva (rotacin externa de la cabeza) luego se observa la existencia
de circulares de cordn y si existen deslizarlo suavemente al rededor de la cabeza
o el hombro, si la circular es muy tensa y no puede deslizarse se cortar el cordn
entre dos pinzas. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales en posicin
anterior y posterior y se tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo
con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, en este momento se invierte
la direccin de la traccin hacia arriba con lo que se obtiene el desprendimiento
del hombro posterior. El resto del cuerpo por ser menos voluminoso que los ya
desprendidos, es expulsado fcilmente

- Episiotoma:
Indicada slo en partos de pretrmino que llegan en periodo expulsivo y cuando
el perin es rgido y no distensible. Para efectuarla es suficiente la infiltracin local
con agentes anestsicos como Lidocaina al 0.5 1% sin Epinefrina. Limpie el perin
con una solucin antisptica, introduzca dos dedos en la vagina a lo largo de la
incisin prevista, introduzca la aguja unos 4 a 5 cm por debajo de la piel siguiendo
la misma lnea, aspire para ver si la aguja no se encuentra dentro de un vaso
sanguneo, inyecte la lidocaina en la mucosa vaginal, por debajo de la piel del
perin y en el msculo perineal. La episiotoma debe efectuarse cuando el polo
ceflico est coronando, el perin est completamente adelgazado y durante una
contraccin, antes de que ocurra el desgarro. Si el parto no sucede de inmediato,
los vasos debern pinzarse con pinzas hemostticas y ligarlos, manteniendo firme
una compresa de gasa en el rea de episiotoma, controle el parto de la cabeza
para evitar que la episiotoma se extienda.
- Distocia de Hombros: CDIGO CIE - 10 = 0 64.4
Cuando el hombro anterior queda impactado detrs de la snfisis del pubis, pida a
la mujer que flexione ambos muslos y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms alto
que pueda, si es posible con la ayuda de dos asistentes que empujen las rodillas
flexionadas firmemente hacia el pecho, traccione hacia abajo la cabeza fetal, pedir
aun ayudante que presione la regin suprapbica hacia abajo para ayudar el

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descenso del hombro impactado. Intente una rotacin cuidadosa llevando el
hombro anterior hacia atrs (en el sentido del dorso fetal) para liberar de este
modo el hombro impactado. Si esta maniobra fracasa se extrae el brazo en
posicin posterior, introduciendo la mano correspondiente al vientre fetal en la
vagina de la madre, se presiona la fosa cubital del brazo posterior para descender
el antebrazo que luego ser tomado y conducido por el pecho del nio hasta
afuera. Si con estas maniobras no se logra expulsar el hombro fracturar la clavcula
para reducir el ancho de los hombros y liberar el hombro anterior
- Cuidado inmediato del Recin nacido: CDIGO CIE - 10 = Z 38.0
El recin nacido debe ser atendido por un mdico neonatlogo, no siendo as se
evala el estado del recin nacido con puntuacin de Apgar y de acuerdo a ello
proceder de la siguiente manera:
- Puntuacin de Apgar mayor de 7 puntos:
Aspiracin inmediata de fosas nasales y boca al producirse el parto de la cabeza.
Colocar al recin nacido en el vientre de la madre y secarlo suavemente con un
pao suave y tibio, esperar unos minutos hasta que el cordn deje de latir antes de
seccionarlo entre dos pinzas a unos 6 cm. del ombligo. Ligar el cordn, aplicar
alcohol etlico o tintura de yodo y dejar una gasa estril cubrindolo. Volver a secar
al nio con un pao suave y tibio El recin nacido deber estar en el vientre y en
contacto directo con la madre (contacto piel a piel) durante estos procedimientos.
Cuidado de los ojos: Gotas de antibacteriano oftlmico en cada ojo o el clsico
Cred (Nitrato de plata al 1%), lavando despus los sacos conjuntivales con suero
fisiolgico.
- Puntuacin de Apgar entre 3 y 6 puntos:
Coloque al recin nacido boca arriba en una superficie limpia y tibia (servocuna)
envuelva al bebe y cbralo exceptuando la cabeza, cara y parte superior del trax,
tranquilizar a la madre y decirle lo que se est haciendo. Coloque la cabeza del
recin nacido en una posicin de extensin leve para abrir las vas areas, aspirar
inmediatamente de las fosas nasales, boca, para mantener las vas areas libres e
iniciar la ventilacin asistida con mscara de oxgeno o ventilacin boca a boca, y
observar si el trax se levanta con la maniobra, ventilando a una tasa de 40
respiraciones por minuto. Si la respiracin es normal (30 a 60 por minuto) colocar
al bebe en contacto con la madre y proceder como en el caso anterior. Si l bebe
no respira continuar con la ventilacin, administrar oxgeno si est disponible y
transfiera al bebe para que reciba atencin especializada.

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- Puntuacin de Apgar entre 0 y 3 puntos
Aspiracin inmediata de las fosas nasales, boca y faringe, mantener las vas areas
libres, ventilacin asistida previa intubacin endotraqueal realizada por personal
especializado, una vez recuperado proceder como en los casos anteriores. Si la
usuaria es RH negativa, recolectar sangre de la porcin prxima al cordn y
enviarla al laboratorio (unos 10 cm.) para la determinacin del Coombs directo y
Rh; otro tanto si la serologa materna es positiva, si existe lupus eritematoso
diseminado o toxoplamosis. Una vez realizado los pasos descritos se procede al
contacto piel a piel con la madre colocando al recin nacido en el abdomen o
pecho de la madre tratando que el recin nacido inicie la succin del pezn.

2.4. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
- Alumbramiento:
A los 15 minutos de haberse producido el parto, ver si existen signos de separacin de la
placenta, si la placenta est desprendida, con manipulacin abdominal y traccin suave y
sostenida del cordn, proceder a extraer la placenta, presionando el fondo uterino y
tratando de llevar el tero hacia arriba manteniendo la traccin del cordn hasta la
expulsin total de la placenta. No efectuar maniobra de Cred, ni traccin violenta del
cordn. Estudiar cuidadosamente la placenta y membranas, ver si est completa y si existe
o no patologa, en cuyo caso deber ser enviado a Anatoma Patolgica. Las placentas
asociadas a gestaciones con complicaciones, tambin deben ser enviadas para estudio.

- Alumbramiento dirigido(manejo activo del tercer periodo del parto): Ayuda a prevenir la
hemorragia posparto, Se realiza administrando 5 U.I. de oxitocina en bolo EV o 10 U.I. I.M.
si no se dispone de oxitocina, una ampolla de metilergobasina IM, o ergometrina 0,2 mg
despus de asegurarse que no existe otro feto en el tero. Se espera unos minutos, hasta
que el tero empiece a retraerse, traccione el cordn suavemente mientras que con la
otra mano va rechazando el tero por encima de la snfisis, hasta que la placenta es
expulsada con mnimo sangrado. Estudiar cuidadosamente la placenta y membranas, ver
si est completa y si existe o no patologa, en cuyo caso deber ser enviado a Anatoma
Patolgica. Las placentas asociadas a gestaciones con complicaciones, tambin deben ser
enviadas para estudio

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-Preparacin y reanestesia para el reparo de episiotoma o desgarro:
Efectuar el procedimiento bajo anestesia local, luego se prepara la vulva en forma
convencional, realizar tacto rectal para detectar el dao y la orientacin tisular.
Descartar los guantes, ponerse otro par, cubrir el perin con campos limpios y proceder a
la reparacin plano por plano y con catgut crmico n 0, cuidando de no dejar espacios
muertos. Efectuada la episiorrafia inspeccionar la lnea de sutura, limpiar la vagina,
remover los campos y realizar nuevamente el tacto rectal para comprobar la integridad
del esfnter y el recto La inspeccin del cuello solo deber efectuarse si se sospecha de
desgarro o lesin del mismo, con instrumental adecuado, bajo anestesia general y con dos
ayudantes.
- Cuidado Post alumbramiento:
En la sala de partos, la enfermera u obstetra debe proceder a evaluar la prdida
sangunea, signos vitales, altura uterina, estado de contraccin y retraccin uterina cada
20 a 30 minutos, por las siguientes tres horas. En las horas siguientes se indicar a la
purpera:
- Dieta completa (a tolerancia).
- Deambulacin precoz.
- Lactancia Materna
- Alta a las 12 24 horas del parto en casos no complicados.
En el momento del alta, la madre, ser educada en el cuidado, de las mamas, perin,
ombligo del recin nacido, lactancia materna y consejera en planificacin familiar. As
mismo se insistir en un control puerperal a la semana, un segundo a las seis semanas, un
tercero a los tres meses y un cuarto a los 10 a 12 meses.

5. CUNDO COMIENZA EL TRABAJO DE PARTO?
La nica forma de diferenciar el trabajo de parto en su etapa temprana del verdadero
trabajo de parto es por medio de un examen interno del cuello del tero. Las
contracciones del verdadero trabajo de parto se tornan ms fuertes, es difcil hablar en el
transcurso de las mismas, tienen una duracin ms larga y se vuelven ms frecuentes a
medida que el trabajo de parto avanza. Estas contracciones harn que el cuello del tero

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se vaya adelgazando y abriendo y motivarn al beb a bajar ms a travs de la pelvis.

Aqu hay algunas formas de ayudarle a diferenciar entre dolores de trabajo de parto
verdaderos y falsos (o de prctica), tambin llamados contracciones Braxton-Hicks.

El trabajo de parto real
Contracciones
Pueden ser irregulares al principio
Generalmente se tornan regulares
Se van haciendo ms prolongadas, ms fuertes y ms frecuentes
Caminar, generalmente las hace ms fuertes
Recostarse no hace que desaparezcan
Casi siempre comienzan en la espalda y se mueven hacia el frente
Cuello del tero
Cambia al hacerse ms delgado (borrado) y empieza a abrirse (dilatarse)

Trabajo de parto falso (o de prctica)

Contracciones
Generalmente son irregulares y cortas
No se hacen ms largas, ms fuertes ni ms frecuentes
Pueden durar varios minutos
Recostarse puede hacer que desaparezcan
Se pueden sentir ms en el frente y en la ingle
Sirven de ayuda para prepararse para el trabajo de parto real
Cuello del tero
1. Muy poco cambio o nada de cambio; el cuello del tero no se adelgaza ni se
abre


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Trabajo de parto prodrmico (perodo prolongado del trabajo de parto
temprano)

Contracciones
Pueden comenzar irregulares y volverse regulares
Generalmente tienen un intervalo de 5 minutos o ms
Pueden sentirse fuertes, pero generalmente no son tan seguidas
Acostarse generalmente no las hace desaparecer
Pueden durar 24-36 horas sin mayores cambios en el cuello del tero
Descansar y dormir puede ser un gran reto
Es una prctica muy comn que la enven a su casa para descansar o
esperar un trabajo de parto ms fuerte
Cuello del tero
Puede adelgazarse pero no dilatarse ms de un centmetro.

Si esto ocurre, es muy importante beber mucho lquido y comer alimentos de alto
contenido energtico. Descanse tanto como sea posible e intente distraerse usted misma.
Su compaero del trabajo de parto y los miembros de la familia pueden jugar un papel
importante proporcionndole distraccin y aliento. Comunicarse peridicamente con su
mdico o partera tambin puede ser de ayuda. (Ver la seccin de Fase Temprana para
obtener sugerencias).

6. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:
MOTIVO DE REFERENCIA INMEDIATA

A todas las mujeres embarazadas les preocupa en la hora del parto que el beb nazca
bien, sano y fuerte, que respire de manera inmediata y que sufra lo menos posible al
nacer y por supuesto que la salud de la nueva mam est en perfectas condiciones, y que
su labor sea lo menos dolorosa posible, por lo que si hay un parto en casa o en un hospital

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hay varios signos de alarma en el parto que deben ser atendidos de manera inmediata por
el mdico experto para que no haya mayores complicaciones en esos momentos tan
importantes para el beb y la mam.

Con este texto no queremos asustar a nadie, sencillamente queremos mostrar de manera
objetiva los signos de alarma en el parto que hay que considerar para que tanto la mam y
el beb estn en perfectas condiciones de salud y que las personas que los asisten en ese
momento pidan ayuda y se resuelva de manera satisfactoria el nacimiento de un beb y la
salud de la mam, lo que mencionaremos ha sido mencionado por algunos mdicos y
enfermeras que han atendido estos signos de alarma. Ahora, si al comenzar el trabajo de
parto, la dilatacin en la mujer parece no avanzar a pesar de varios intentos y hasta
suministrar algunos medicamentos, se debe acudir a un hospital porque la vida del beb
est en peligro.

Tambin hay que actuar de inmediato si la fuente se rompi hace ms de 24 horas y las
contracciones para que nazca el beb no han empezado, se debe revisar que tanto la
mam como el beb, no tengan sntomas de infeccin, as que slo el mdico puede
determinar y tratar ese problema. Ahora, hay que revisar que no haya presencia de
meconio en el lquido amnitico, es decir que el beb no haya succionado su propio
excremento, porque puede ser seal de sufrimiento fetal, por lo que hay que revisar que
el parto sea inminente y que no tarde ms tiempo en llevarse a cabo.
Otro de los signos de alarma en el parto es que la mujer no pueda expulsar al beb por s
misma, hay casos donde la cabeza de los pequeos es muy grande y no sale por la pelvis o
no est en posicin coronada o hacia abajo para salir, por lo que se debe ayudar a la
mam a que nazca el pequeo, incluso con una cesrea o con frceps, por lo que hay que
estar muy alerta en este caso, al mismo tiempo no hay que perder de vista el ritmo

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cardiaco del beb, es decir que no caiga, revisar que despus del parto no haya una
hemorragia y que mximo dos horas despus del nacimiento se expulse la placenta.

Los hallazgos obtenidos con respecto a signos y sntomas de alarma durante el trabajo de
parto en un artculo de investigacin realizado en un Hospital de Mxico arrojaron que:

Los principales signos o sntomas identificados como urgencia obsttrica durante
el trabajo de parto por las mujeres no embarazadas fueron:

o Ruptura de membranas 28.3 % o Sangrado transvaginal 22.8 %

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o Actividad uterina 19.1 %
o Dolor abdominal 14.1 %
o Hipomotilidad fetal 4.5 %
o Hipertensin 2.2 %
o Embarazo postrmino 1.8 %
o Fosfenos 1.4 %
o Ganas de evacuar 0.9 %
o Fiebre 0.45 %

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Las mujeres embarazadas identificaron los siguientes:

o Ruptura de amnios 31.6 %
o Actividad uterina 25.6 %
o Sangrado transvaginal 19.2 %
o Dolor abdominal 10 %
o Hipomotilidad fetal 4.5 %
o Cefalea 3.2 %
o Dolor lumbar 1.37 %
o Tinnitus 0.9 %
o Hipertensin 0.9 %
o Dilatacin cervical 0.4 %

7. CRITERIO DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

De no presentarse complicaciones en el intraparto y en el puerperio, el alta deber darse
a las 12 horas en forma complementaria de visita domiciliaria.
El primer control puerperal, deber realizarse entre los 7 y 10 das, y el seguimiento
despus de los 45 das.
Para una adecuada aplicacin del enfoque de riesgo, deber considerarse el sistema
apropiado de referencia y contrarreferencia de acuerdo a las condiciones locales;
procurando alcanzar el mayor nivel de complejidad con una demanda razonable y

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asegurndose que toda referencia de una embarazada o parturienta sea acompaada de
la documentacin suficiente, para una correcta atencin. As mismo, la unidad a la cual
fue referida deber retornar al Servicio de Salud de origen, toda la informacin necesaria
tanto para el seguimiento ulterior de la gestante y su nio como para la evaluacin de la
atencin all brindada.
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia deber dotarse de los requerimientos de
infraestructura y de implementacin mnimos para una atencin ptima con sistemas de
comunicacin y transporte de rpida y permanente respuesta a la emergencia.


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BIBLIOGRAFA

http://facultadsalud.unicauca.edu.co/Documentos/GinObs/Protocolos%20de%20n
ivel%20I.pdf
http://www.hospitalelcarmen.gob.pe/documentos/protocolos/ginecoobstetricia/P
rotocolo_de_parto.pdf
Ruiz Len, Dolores. FISIOLOGIA DEL COMIENZO DEL PARTO. Servicio de Obstetricia
y Ginecologa-Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2010
Abril,110(20):46-51.
Castillo Urquiaga, Walter. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL. Unidad
de Medicina Fetal-INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINAL. Lima-Per; 2009.
Oporto Crdenas, Jos; et al. PROTOCOLO DE ATENCIN DE PARTO NORMAL.
Gerencia Central de Protocolos de Servicio de Salud. Instituto peruano de
Seguridad Social. Per; 1994.

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Facultad de Medicina Humana Dr.

Daniel Alcides Carrin 2014

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