INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

H.G.Z. No.1
DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
PROCESO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO.

IDENTIFICACION PERSONAL.
Fecha: 14/06/2013
Nombre: L.G.C.E Sexo: Masculino Edad: 58 aos
Lugar de procedencia: Oaxaca de Jurez
Nivel de escolaridad: Secundaria Fecha de ingreso: 08/05/2013
Servicio: UCI - 6 Estado civil: Casado

ENFERMEDAD ACTUAL.
Diagnstico de ingreso: Pancreatitis / Sepsis abdominal.
Razones para el ingreso:
Qu medicamentos toma para su enfermedad?: Omeprazol, C. Lisina,
Enoxoparina, Imipenem, Budesonida, Fluconazol, Furosemide.
Inicio de la enfermedad: 07/05/2013
El paciente conoce cul es su enfermedad?: Si, esta conciente
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? No en
ninguna ocasin.
Tratamiento farmacolgico actual: C. Lisina, Imipenem, Furosemide,
Metoclopramida, Enoxoparina, Furosemide.




CLASE: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD.

Conocimiento sobre las actividades para mantener su salud Si esta conciente
de las medidas y actividades
Mantenimiento de los signos de enfermedad dentro de los lmites esperados
Se mantiene al marjen, esta estable con mucha mejora
Actividades que realiza para mantener su salud: El paciente conoce medidas
de higiene y aseo y buena alimentacin para una buena salud
Consume:
Alcohol Cigarrillos Cuntos en 24 hrs 4 Drogas
Cules? Alcohol
Desde cundo Desde los 15 ao de edad Con qu frecuencia: Cada 20 dias, 3
o 4 cervezas
DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD.

Tiene conocimiento del dao que ocasiona?: Si tiene conocimiento del dao
Hbitos higinicos personales: Se asea diariamente, mantiene su hogar limpio
Inmunizaciones
SR (sarampin y rubeola) TD (toxoide tetnico)
Influenza Neumococo Otras

Vivienda: Vive en casa propia Rentada Prestada
Cmo es el entorno donde se encuentra: Es un lugar limpio y tranquilo
Presencia de: Hacinamiento Zoonosis




CLASES: INGESTIN, DIGESTIN, ABSORCIN, METABOLISMO E
HIDRATACIN.

Hbitos alimenticios: Llevan una alimentacin sana pero en poca cantidad

Tipo de dieta: Hiperproteica Hipoproteica Hiprcalorica
Hipocalrica Hiposdica D. para diabtico Nefrpata
Normal Blanda Lquida Papilla
Numero de comidas al da ____2____ Ha perdido el apetito _______
Aumento/prdida de peso: Perdida de peso Nm. de Kg: 2 kilos
Estado de la mucosa oral: Deshidratada
Estado dental.
Dentadura: Completa Incompleta Fija Movible
Encas Buena coloracin Lengua Con secreciones bucales
Labios Deshidratados Piel Seca

Bulimia Anorexia Vmitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia Dolor gastrointestinal








DOMINIO 2. NUTRICION




CLASE 1. SISTEMA URINARIO.

Caractersticas de la orina: Color: orina obscura Olor: Acido
Cantidad en 24 horas 758 Horaria 55 -- 100
Hbitos de eliminacin urinaria: El paciente presenta sonda instalada
Medidas para facilitar la miccin: Furosemide

Presencia de: Urgencia para orinar_____ Polaquiuria _____
Poliuria_______
Disuria_______ Nicturia _______ Hematuria_______ Incontinencia urinaria
__________ Globo vesical _________ Obstruccin ___________
Glucosuria __________ Infeccin de vas urinarias _________
Goteo _______ Piuria _______ Tenesmo vesical ________ Otros ________

Problemas cutneos (descripcin y localizacin).

Edema: Generalizado Herida: Herida qxca. (colesistectomia) Apsitos: En zona
de la herida qxca. Drenajes:

CLASE 2. SISTEMA GASTROINTESTINAL.
Caractersticas de las evacuaciones:
Olor: Desagradable Color: Muy obscuro al color normal
Consistencia: Liquida
Hbitos de eliminacin intestinal: El tiene paal, evacua en el cada 2 dias
Evacuaciones en 24 horas: 50 ml aproximadamente
Medidas para facilitar la defecacin: Administracin de laxantes
Presencia de: Halitosis Si Melanemesis No Hematemesis: No
Peristaltismo: Si Distensin abdominal: Al principio de su ingreso
Incontinencia fecal: No Flatulencia Rara vez Diarrea: No
Estreimiento: No Dolor al evacuar: No Fisuras en ano: No
Melena ____________Hematoquezia _______________ Rectorragia ______
otros ______________________
Actividad fsica insuficiente: Dificultad para la movilizacin.
Debilidad de los msculos abdominales: Si, y presenta dolor
Malos hbitos alimenticios: En casa no tiene malos hbitos, y ahorita tiene
prescripcin de NPT

CLASE 3. SISTEMA TEGUMENTARIO.
DOMINIO 3. ELIMINACION


Temperatura: 36.8 Prdidas insensibles (diaforesis) Si

CLASE 4. SISTEMA PULMONAR.
Presencia de:
Funcin respiratoria:
Disnea: Si Polipnea ________
Secrecin pulmonar:
Sibilancias __________ Estertores Si Hemoptisis ________



CLASE 1. REPOSO Y SUEO.

Cuantas horas duerme al da 6 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueo 1
hr.
Despierta durante el sueo No Cmo se encuentra al despertar: Tranquilo, sin
alteraciones
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo Ninguno
Presencia de.
Insomnio _______ Hipersomnia _______ Pesadillas _______
Alucinaciones_________
Sonambulismo __________ Terrores nocturnos _______ Enuresis __________
Ojeras ___________ Bostezos ____________ Ronquidos ____________
Factores que interrumpen su descanso y sueo
mbito hospitalario, dolor por la herida qxca.

CLASE 2. ACTIVIDAD/ EJERCICIO.
Hbitos de actividad y ejercicio
Solo su trabajo
Actividades recreativas
Ninguna
Limitaciones para el movimiento Se encuentra en posicin semi-fowler
Actividades que realiza para su autocuidado
Ninguna actividad
Presencia de reflejos (especificar): Al realizarle aspiracin de secreciones bucal,
muerde la sonda




DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGA.
Presencia de:
Disnea ______ Estertores Si Arritmias Si Cianosis ______ Fatiga ____
Espasmo farngeo ___________

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIAS.
Frecuencia Cardiaca: 79 x
Frecuencia Respiratoria: 12 x
Pulso: 79 x
Presin arterial: Sistlica _125 mmHg__ Diastlica __86 mmHg___
Media ____96____
Llenado capilar: 5 segundos




CLASE1. ATENCIN.
Falta de atencin a los estmulos: Demuestra cuando se le est realizando
alguna intervencin, si se percata cuando se le manipula.
Alteracin de las capacidades perceptuales: Vista______________
Odo_____________ Tacto__________________ Olfato___________________
Gusto_______________
Presencia de: Hemiplejia _____________ Ceguera unilateral _______
Enfermedad neurolgica ___________ Traumatismos ___________
Otros_________

CLASE 2. ORIENTACIN.
Interpretacin del entorno: Al paciente le cuesta trabajo hablar
Falta de orientacin respecto a: Tiempo ______ Espacio ______ Persona ____
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos ______
Presencia de: Cefalea ______Vrtigos ______ Alteraciones de lenguaje: Si
Paresias_________ Dolor: Si Movimientos descoordinados _________
Alteracin en la atencin ______________________________________________








DOMINIO 5. PERCEPCION / COGNICION.
CLASE 3. SENSACIN / PERCEPCIN.
Presencia de problemas:
Ojos/visuales _______________________________ Ayuda ______
Odos/auditivos ______________________________ Ayuda _____________
Nariz/olfatorio ___________________________________ Ayuda ____________
Lengua/gustativo _______________________________ Ayuda _____________
Piel/ tacto: Su piel se encuentra deshidratada y presenta UPP Ayuda: Se le da
hidratacin y curacin en las heridas
Entumecimiento ______________________________ Ayuda ______________
Observar si presenta: Falta de concentracin ___________ Agitacin________
Cambios en el patrn de la conducta ____________________________________
Cambios en el patrn de la comunicacin: presentaba dificultad para hablar y
comunicarse pero entenda rdenes y las llevaba a cabo

CLASE 4. COGNICION.
Observar si existe:
Confusin aguda No Cambios transitorios No Actitud psicomotora ______
Escala de Glasgow (especificar) A Ocular: 3, Resp. Motora: 5 Resp.. Verbal:
5:_13_
Incapacidad para: Aprender _______ Retener ________ Recordar ______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Responde
adecuadamente
Seguimiento inexacto de las instrucciones No
Interpretacin inexacta del entorno: Si
Facilidad para distraerse: Se duerme

CLASE 5. COMUNICACIN.
Atencin a mensajes verbales: Si entiende indicaciones
Percepcin correcta de mensajes verbales: Si
Incapacidad para hablar: Si
Negativa voluntaria para hablar ________________________________________
Expresin de mensajes: Claros ______ Concisos ______ Comprensivos ____



Auto descripcin ____________________________________________________
Opinin de si mismo _________________________________________________
Factores que afecten su autoestima La hospitalizacin
Alteraciones sensoperceptivas _________________________________________
Estado de nimo: Desanimado, triste y con llanto
Cmo se siente en el ambiente:
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Social : Bien Escolar:
Ncleo familiar Muy bien Trabajo Comodo Hospitalario: Bien
Conocimiento de sus necesidades de autocuidado: Si sabe
Labilidad emocional: Llanto _______ Tristeza Si Emocin _______
Conducta de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ____________
__________________________________________________________________



Personas con las que vive diariamente. Esposa
Descripcin del ambiente familiar. Es buena
Lugar que ocupa en la familia: Esposo Nmero de hermanos: 3
Caractersticas de la relacin con sus familiares: Buena
Ayuda que la enfermera puede ofrecerle: Mantenerlo estable y que recupere su
salud
Rol / roles que desempea: Esposo, Abuelo
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad: si no Escolaridad: si no
Sexo: si no Comportamiento: si no
Peso: si no Talla: si no
Crecimiento y desarrollo: si no





Mujer.
Menarqua _____________ Das por ciclo _____________ FUM _________
Telarqua ____________ Pubarqua _________________ IVSA ________
No. de parejas sexuales _______ Utiliza algn mtodo anticonceptivo _________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou ________________________________
Autoexploracin de mamas _____________ No. de embarazos __________
Partos ________ Cesreas _______ Abortos ______ No.de hijos _____
Presencia de dismenorrea ___________________ Otros ____________


Hombre.
Desarrollo de los genitales externos _______________ Pubarqua ________
Cambios en el timbre de voz ______________ IVSA _____________________
Inicio de prcticas sexuales ___________________________________________
Problemas de identidad sexual _________________________________________
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.

DOMINIO 8. SEXUALIDAD.



CLASE 1. RESPUESTA POSTRAUMATICA.

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:
Falta de atencin________Agresin_______ Alteracin del estado del humor____
Hipervigilancia_________ Vergenza____________ Desesperanza_________
Culpa ____________ Temor __________________ Negatividad __________
Cambio de rol social _________________________________________________

Deterioro funcional ___________ Dermatitis __________ Cansancio________
Trastornos del sueo_________________________________________________


CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO.
Afrontamiento:
Inefectivo_______ Defensivo_________Inadaptacin_________ Duelo_________
Negacin_____________ Ansiedad: Si .
Familiar:
Aceptacin familiar_____________ Integracin familiar ____________________


CLASE 3. ESTRS NEUROCOMPARTAMENTAL.
Presencia de:
A) Alteraciones fisiolgicas:
Taquicardia: Si Bradicardia_________ Arritmias____ Polipnea____
Bradipnea________ Cefalea________ Escalofros _____________
Palidez: Si Cianosis________ Rubicundez__________
Sabor metlico en la boca______________
B) Alteraciones psicolgicas:
Irritabilidad_______ Ansiedad: Si Frustracin________ Clera_____
Impaciencia___________ Miedo___________ Aislamiento_________
C) Alteraciones psicomotoras:
Temblores_____ Desorden psicomotriz______ Mov. descoordinados____





DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.




Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: NO
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: NO
Relaciona su enfermedad con alguna creencia?: NO




Presencia de riesgo de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa: Deshidratadas. Integridad cutnea: Presenta herida quirrgica
(colesistectomia)
Denticin_______________________ Integridad tisular _________________
Otros _____________________________________________________________

Presencia de riesgo de sufrir:
Asfixia_____________________ Limpieza ineficaz de vas areas: Si, hay
presencia de secreciones
Cada______________________ Traumatismo__________________________
Proteccin efectiva___________ Proteccin inefectiva___________ Otros ______



CLASE 1. CONFORT FSICO.

Dolor: Agudo: Si Intermitencia ________ Crnico_______
Nauseas: si_____ no____ Vrtigo: si____ no _____

CLASE 2. CONFORT SOCIAL.
Aislamiento social_________ Retraimiento__________ Mutismo________
Bsqueda de soledad____________ Inters inadecuado o inmaduro para la edad
o etapa del desarrollo________________________________________________







DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN.

DOMINIO 12. CONFORT.




CLASE 1. CRECIMIENTO.

Edad: 58 aos Peso: 91.200 kg Talla: 1.76 m
Congruencia entre edad, peso y talla: si_____________ no: No

CLASE 2. DESARROLLO.

Trastornos congnitos_____________ Enfermedades crnicas____________
Prematuridad____________________ Desnutricin ____________________
Anemia________________________ Obesidad ______________________
Anorexia _______________________ Aumento de peso ________________
Prdida de peso: Si Otros _________________________






DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO.