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Las vias clinicas basacas en la evicencia como estrategia para la mejora ce la calicac. metocologia, ventajas y limitaciones
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
Las vas clnicas basadas en la evidencia como estrategia
para la mejora de la calidad: metodologa, ventajas
y limitaciones
Gens Carrasco*, Joan Ferrer1
*Comisin de Calidad, SCIAS-Hospital de Barcelona, Fundacin Avedis Donabedian, Barcelona
0crrespcndencia
0ens 0arrascc
Servicic de Medicina ntensiva
S0AS-Hcspital de Barcelcna
Avda. Diagcnal 660
08004-Barcelcna
Tel. 932 542 400
E-mail. uci.scias@mx4.redestb.es
Resumen
Las vas clnicas scn instrumentcs para planificar y cccrdinar la
secuencia de prccedimientcs mdiccs, de enfermera y administrati-
vcs necesarics para ccnseguir la mxima eficiencia en el prccesc
asistencial. Su rpida diseminacicn en lcs EE.UU. explica que ms
del 60% de lcs hcspitales ncrteamericancs usen vas clnicas para
sus prccescs ms frecuentes. Estc ccntrasta ccn su escasa implanta-
cicn en nuestrc pas dcnde la expectativa de un futurc pagc prcspectivc
pcr grupcs relacicnadcs de diagncsticc (0RD) est generadc un cre-
ciente inters y una gran demanda de investigacicn y fcrmacicn res-
pectc a este tipc de instrumentcs. Sus pretendidas venta|as scn pcr el
mcmentc tecricas ya que se fundamentan ms en cpinicnes de ex-
pertcs que en resultadcs de estudics ccntrcladcs y aleatcrics. En
cambic presentan limitacicnes prcticas ccmc la dificultad de apli-
carlas ccn xitc a diagncsticcs mdiccs que presenten un cursc clni-
cc muy variable. Su disec requiere la ccmbinacicn del mtcdc fcr-
mal de ccnsensc para valcrar la experiencia interna ccn las tcnicas
fundamentadas en la medicina basada en la evidencia para valcrar
la experiencia externa generandc dccumentcs que deben dencminar-
se vas clnicas basadas en la evidencia. Su disec es una secuencia
fcrmal y rigurcsa resumida en siete etapas. 1. reclutamientc del
equipc multidisciplinaric, 2. ccmbinar la experiencia de lcs prcfe-
sicnales ccn la revisicn crtica de la experiencia externa -mtcdc
fcrmal de ccnsensc y evidencia cientfica-, 3. respcnder las pregun-
tas clnicas restantes mediante tcnicas de medicina basada en la
evidencia c mtcdcs explcitcs, 4. disec de la va clnica prcvisicnal
y de indicadcres para su evaluacicn, 5. realizar estudic pilctc y la va
clnica definitiva, 6. implantar la va clnica definitiva y 7. medir su
impactc y reevaluarla pericdicamente.
ConcIusiones: Estcs instrumentcs cfrecen grandes cpcrtunidades para
la me|cra de la calidad a investigadcres, clniccs, gestcres y pacien-
tes. A lcs investigadcres que pcdrn dirigir sus esfuerzcs hacia el
perfeccicnamientc de la investigacicn. A lcs clniccs que tienen la
ccasicn de me|crar sus actuacicnes a partir de la estandarizacicn de
lcs cuidadcs y de establecer un clima de cclabcracicn multidis-
ciplinaric. A lcs gestcres cuya estrategia deber ser la estandarizacicn
ccn la autcncma de las decisicnes clnicas. Y a lcs ciudadancs que
pcdrn participar en la planificacicn de sus cuidadcs, desde una
nueva cultura de emouerment.
PaIabras cIave: vas clnicas. 0uas de prctica clnica. Prctccc-
lcs. Medicina basada en la evidencia. variabilidad
clnica.
5ummary
0linical pathways are instruments tc plan and cccrdinate the medi-
cal, nursing and administrative sequence cf prccedures in crder tc
cbtain the maximum efficiency in the healthcare prccess. Their rapid
disseminaticn in the United States explains that mcre than 60% cf
american hcspitals use clinical pathways fcr their mcre frequent
prccesses. 0cntrarily in cur ccuntry these tccls are used little yet,
hcwever the expectaticn cf a future prcspective payment acccrding tc
diagncstic related grcups (DR0) generates a grcwing interest respect
tc this type cf instruments. Their advantages are thecretical tcday
since they are based rather than cn cpinicns cf experts that cn ccn-
trclled and randcm studies. 0n the cther hand, these tccls present
practical limitaticns as the difficulty tc applying them with success tc
medical diagncses that present a very variable clinical ccurse. Their
design requires the ccmbinaticn cf a fcrmal ccnsensus methcd tc
value the internal experience with techniques suppcrted by the evi-
dence-based medicine tc measure the external experience generating
dccuments that they shculd be designated as critical pathways based
cn the evidence. Their design can be a fcrmal and rigcrcus sequence
summarized in seven steps. 1. recruitment cf multidisciplinary team,
2. tc ccmbine experience cf prcfessicnals with critical review cf the
external experience -fcrmal ccnsensus methcd and scientific evidence,
3. tc answer remaining questicns thrcugh technical cf medicine based
cn the evidence cr explicit methcds, 4. design cf prcvisicnal chart ant
tc create quality indicatcrs fcr their evaluaticn, 5. tc acccmplish a
pilct study and definitive chart , 6. tc implant definitive dccument,
and 7. tc measure their impact with a systematic review.
ConcIusions: These instruments cffer large cppcrtunities fcr quality
imprcvement tc investigatcrs, clinicians, managers and patients. Tc
researchers that they will be able tc address their interest tc the
develcpment better investigaticns. Tc clinicians that have the cppcr-
tunity fcr imprcving their perfcrmances as cf the standardizaticn cf
the cares tc establishing a ccllabcraticn climate. Tc managers whcse
strategy will have tc be the standardizaticn with the respect tc the
autcncmy cf clinical decisicns. Tc citizens that they will be able tc
participate in the planning cf their cares, frcm a new culture cf em-
pc we r me nt .
Key words: 0linical pathways. Practice guidelines. Prctcccls.
Evidence-based medicine. variaticns in clinical
practice.
Manuscrito recibico el 1o ce marzo ce 2CCC y aceptaco el 22 ce marzo ce 2CC1
ARTCULO ESPECIAL
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2CC
Carrasco 0, Ferrer 1
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
!ntroduccin
Las vas clnicas c mapas de asistencia scn instrumentcs
para planificar y cccrdinar la secuencia de prccedimientcs m-
diccs, de enfermera y administrativcs (tests diagncsticcs, me-
dicacicn, ccnsultas, educacicn, planificacicn del alta...) nece-
sarics para ccnseguir la mxima eficiencia en el prccesc
asistencial
1
. Su carcter de instrumentc crganizativc y multidis-
ciplinaric permite la estandarizacicn de lcs cuidadcs para un
grupc de pacientes ccn una misma patclcga y un cursc clnicc
previsible
2
. Su fcrmatc habitual es el de una matriz de tareas-
tiempc, tipc diagrama de 0antt
3
, cuyas cclumnas ccntienen las
divisicnes pcr das u hcras y cuyas filas identifican lcs principa-
les ccmpcnentes de lcs cuidadcs
4,5
(Figura 1).
Su crigen se remcnta a lcs acs 50 cuandc la industria
ncrteamericana las desarrcllc ccmc herramientas para cccrdinar
a tcdcs lcs participantes en prcyectcs ccmple|cs, identificandc la
secuencia de accicnes clave c "critical path" (vas crticas) para
llevarlcs a cabc en el tiempc y ccn lcs resultadcs requeridcs
6
. En
las dcs dcadas siguientes fuercn utilizadas en prcyectcs tan di-
verscs ccmc la ccnstruccicn naval c la ingeniera civil.
Las vas clnicas se emplearcn pcr primera vez en sanidad
durante lcs acs 80 cuandc en EE.UU. se generalizarcn lcs
mtcdcs de pagc prcspectivc que cbligaban a me|crar la efi-
ciencia y reducir lcs ccstes

de la asistencia sanitaria
4
. Las vas
clnicas primitivas fuercn desarrclladas pcr enfermeras ccmc
planes de cuidadcs para me|crar lcs cuidadcs de enfermera
7
perc su evclucicn pcstericr las ha ccnvertidc en instrumentcs
multidisciplinarics que integran el ccn|untc de actividades de tc-
dcs lcs prcfesicnales que intervienen en la asistencia sanitaria
8
.
La rpida diseminacicn de las vas clnicas en lcs EE.UU.
fue debida a las caractersticas intrnsecas del sectcr en ese
pas, a la alta ccmpetitividad de su mercadc sanitaric y a la
creciente evidencia de variabilidad nc deseable en la practica
clnica. Estcs factcres |ustificarcn que desde lcs acs 90 ms
del 60% de lcs hcspitales usen vas clnicas para sus prccescs
ms frecuentes
9
.
En nuestrc pas el inters pcr las vas clnicas aparece en
lcs ltimcs 10 acs ccmc respuesta a la evclucicn de nuestrc
sistema sanitaric cuya scstenibilidad cbliga a cptimizar su efi-
ciencia. La generalizacicn de sistemas de infcrmacicn que per-
miten clasificar lcs episcdics de hcspitalizacicn mediante gru-
pcs relacicnadcs de diagncsticc (0RD) y la expectativa de un
futurc pagc prcspectivc pcr 0RD han ccntribuidc a aumentar el
inters pcr las vas clnicas en nuestrc medic
10
|ustificandc el
crecimientc de la demanda de fcrmacicn e investigacicn en
este campc.
La principal dificultad para desarrcllar vas clnicas es la
ausencia de una metcdclcga rigurcsa y reprcducible. La litera-
tura en castellanc es casi inexistente mientras que en la
anglcsa|cna la maycra de artculcs apcrtan ms ccnsideracic-
nes tecricas que fundamentcs prcticcs para el disec e im-
plantacicn de estcs instrumentcs. Lcs escascs traba|cs scbre
metcdclcga presentan un nivel de detalle insuficiente para ser
reprcducibles y grandes variacicnes entre autcres respectc a lcs
criterics de eleccicn de temas, la fcrmacicn de equipcs multidis-
ciplinarics, la prcpia elabcracicn de las vas clnicas c su im-
plantacicn y evaluacicn
11,12
. La disparidad afecta inclusc al tr-
minc ccn que se han dencminadc estas herramientas. Se les
ha llamadc de diez fcrmas distintas (mapas de cuidadcs, guas
prcticas, prctccclcs de atencicn, atencicn cccrdinada, vas de
atencicn integrada...) aunque finalmente se ha impuestc el de
vas clnicas que es el aceptadc preferentemente en lcs
buscadcres de las bases de datcs internacicnales.
Es paradc|icc que lcs mtcdcs para disear instrumentcs
que reduzcan la variabilidad clnica estn su|etcs tambin a
gran variabilidad.
En este artculc se revisan las venta|as y limitacicnes de
las vas clnicas, apcrtndcse la experiencia de lcs autcres en
metcdclcga para disearlas e implantarlas desde la perspecti-
va de la medicina basada en la evidencia.
Ventajas tericas y Iimitaciones prcticas
Tradicicnalmente las vas clnicas se han aplicadc a diag-
ncsticcs y prccedimientcs de elevada frecuencia y ccste, espe-
cialmente en lcs que existan variacicnes que ccmprcmetan la
eficiencia del prccesc asistencial
13
. Pcr estas razcnes han ccn-
seguidc su mxima implantacicn en prccedimientcs quirrgiccs
ccmc la ciruga ccrcnaria, la prctesis tctal de cadera, el partc
vaginal c la cesrea
14
.
En estc radica su primera limitacicn prctica ya que pue-
den resultar difciles de aplicar ccn xitc a muchcs de lcs diagncs-
ticcs mdiccs habituales. estc se debe a la gran hetercgenei-
dad de estcs pacientes y a la dificultad de prever su evclucicn
15
.
En este sentidc, algunas crganizacicnes han cbservadc mlti-
ples prcblemas al intentar implantarlas en prccedimientcs c
diagncsticcs mdiccs debidc a que la diversidad de su cursc
clnicc nc pudc planificarse en una simple va clnica
15
. A pesar
de estc, el perfeccicnamientc en su disec ha facilitadc su
Acciones
del equipo
multidisciplinario
Tiempo Da 1 Da 2
Evaluaciones
Tests
Monitorizacin
Tratamientos mdicos
Cuidados de enfermera
Dieta
Educacin al paciente y a la familia
Planificacin del alta
Criterios del alta
Figura 1. Esquema deI formato simpIificado de Ias vas cInicas
basadas en una matriz de tareas-tiempo conocida como diarama
de Cantt
2

que indica Ios cuidados que debe proporcionar eI equipo
muItidiscipIinario para aIcanzar Ios resuItados previstos
Fuente. Manual ce Calicac /sistencial ce SC/S-Hospital ce Barcelona
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Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
aplicacicn ccn xitc en alguncs diagncsticcs mdiccs especfi-
ccs ccmc el infartc agudc de miccardic, el accidente vascular
cerebral c la trcmbcsis vencsa prcfunda
8
.
Sus pretendidas venta|as an deben ser demcstradas de
fcrma ccncluyente. Se les ha atribuidc la capacidad de reducir
la estancia hcspitalaria, lcs ccstes, las ccmplicacicnes, las read-
misicnes y el nmerc de pruebas diagncsticas, me|crandc la
actuacicn teraputica y la satisfaccicn de lcs enfermcs y lcs
prcfesicnales. Tcdas estas venta|as pcsibles scn an tecricas ya
que se fundamentan ms en resultadcs descriptivcs c en cpinic-
nes de expertcs que en estudics ccntrcladcs y aleatcrics.
El anlisis crticc de la evidencia dispcnible ccnfirma esta
realidad. Utilizandc la base de datcs VeJ||ne Je 0t|J enccn-
tramcs que el trminc c||n|ca| at| y sus equivalentes (c||n|ca|
at|ua,s, cr|t|ca| at|s y cr|t|ca| at|ua,s) fuercn incluidcs
en su clasificacicn sistemtica (t|esa0r0s) en 1996. Desde
entcnces se han registradc 581 estudics ba|c este descriptcr.
La Figura 2 muestra la clasificacicn de su nivel de evidencia
basndcse en lcs principics de la CanaJ|an !as| lorce on
/er|oJ|c lea|t| \am|nat|on
16
. De estcs artculcs, 528 ccrres-
pcnden a revisicnes u cpinicnes de expertcs y nicamente 53
(9,1%) presentan resultadcs. En 42 cascs estcs resultadcs cc-
rrespcnden a estudics descriptivcs y sclamente en 11 lcs datcs
prcceden de traba|cs diseadcs de fcrma ccntrclada y aleatcria
17
.
Esta falta de estudics ccntrcladcs ccn un adecuadc disec es el
factcr que ms limita la diseminacicn de estcs instrumentcs.
Nc cbstante, la calidad de lcs traba|cs publicadcs va me-
|crandc prcgresivamente. En este sentidc sirve de e|emplc el
estudic de 0al, et a|. scbre la va clnica de la fractura de
fmur en que ccn un disec ccntrcladc y aleatcric demcstrc
que este instrumentc disminuyc la estancia media de 12,26,2
a 7,62,3 das (p~0,02) y el ccste pcr prccesc de 502.531 a
351.484 ptas en un centrc de nuestrc entcrnc
18
. 0trc expcnen-
te de esta me|cra en la calidad cientfica es el reciente estudic
canadiense multicntricc de Marrie, et a|.
19
. Este autcr cbser-
vc, al analizar el tratamientc de la neumcna extrahcspitalaria,
que la aplicacicn de una va clnica redu|c la estancia hcspita-
laria de 6,1 a 4,4 das (p~0,04) ccn una reduccicn del 49% al
31% en lcs ingrescs de pacientes de ba|c riesgc (p~0,01).
Diferencias entre vas cInicas, uas de prctica cInica
y protocoIos
Estcs tres instrumentcs ccmparten ccmc cb|etivc la
estandarizacicn de la prctica clnica y tal ccmc muestra la
Tabla 1 deben tener atributcs similares
20
. Sin embargc nc scn
equivalentes ya que presentan una utilidad y un mbitc de apli-
cacicn claramente diferenciadcs
21
.
Las vas clnicas scn mapas asistenciales que se aplican a
enfermcs ccn una determinada patclcga, y que presentan un
cursc clnicc predecible. Su validez es lccal ya que sclc sirven
para un escenaric clnicc ccncretc y fuera de la institucicn dcn-
de se disearcn su ccntenidc puede nc ser aplicable.
0cntrariamente las guas de prctica clnica scn un ccn-
|untc de reccmendacicnes diseadas para ayudar a prcfesicna-
les c pacientes en la seleccicn de las me|cres cpcicnes
diagncsticas y teraputicas para una ccndicicn clnica especfi-
ca
21
. En general suelen elabcrarlas las scciedades cientficas c
gubernamentales pcr lc que su validez y aplicabilidad puede ser
nacicnal e inclusc internacicnal. Estas herramientas nc impli-
can la cbligatcriedad de cumplir sus reccmendacicnes sinc que
presentan la base cientfica para que el prcfesicnal tcme las me-
|cres decisicnes clnicas en diferentes ccntextcs y situacicnes cl-
nicas. El lor0m 0n /ract|ce /arameters Je |a /mer|can VeJ|ca|
/ssoc|at|on publica anualmente un directcric de guas clnicas
que en su ltima versicn incluye 2.200
22
de las cuales ms de
600 estn dispcnibles gratuitamente en la direccicn de nternet
del Nat|ona| 00|Je||ne C|ear|n|o0se. www.uideIine.ov de-
sarrcllada pcr la /enc, ol lea|t| Care /o||c, anJ Aesearc|.
*Evicencia clase . basaca en estucios aleatorios bien ciseacos y aleatorizacos,
Evicencia clase . obtenica ce estucios sin aleatorizacin, ce cohortes, ce
casos controles o ce series temporales con o sin intervencin, Evicencia clase
. 0piniones ce autoricaces o expertos basacas en experiencia clinica no
publicaca o informes ce comites ce expertos sin respalco experimental. Clasifi-
cacin basaca en los principios ce la Ca/aJ/a/ !as| |o/ce o/ Pe//oJ/c |ea||/
am//a|/o/
1o
.
Nmero
600
500
400
200
100
0
300
11
42
528
Evidencia clase I Evidencia clase II Evidencia clase III
Tabla 1. Atributos que deben cumpIir Ias vas cInicas, Ias uas de
prctica cInica y Ios protocoIos sen eI lnst/tute of Med/c/ne y Ia
4mer/can Med/ca/ 4ssoc/at/on
20
!nstitute of Medicine American MedicaI Association
validez Desarrclladcs ccn
Aplicabilidad c pcr prcfesicnales clniccs
Flexibilidad Mtcdcs integradcres
0laridad de la investigacicn
Revisicn sistemtica y las cpinicnes dccumentadas
Dccumentacicn explcita Detalladcs y especficcs
Basadcs en la infcrmacicn
dispcnible
Ampliamente diseminadcs
Figura 2. Estudios pubIicados sobre vas cInicas en Med//ne
(1997-2001)*
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Carrasco 0, Ferrer 1
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
Lcs prctccclcs scn planes preciscs y detalladcs para el estu-
dic de un prcblema bicmdicc c para el tratamientc de una deter-
minada enfermedad
1
. Su principal diferencia ccn las guas de
prctica clnica radica en que ccmpcrtan la cbligatcriedad de
seguir lcs principics que rigen una actividad y deben ser aplicadcs
pcr tcdcs lcs prcfesicnales a tcdcs lcs pacientes sin exclusicn
21
.
VariabiIidad no deseabIe y vas cInicas
La variabilidad debe ser ccnsiderada ccmc una ccndicicn
intrnseca de la medicina, en ccasicnes enriquecedcra, siendc
nicamente nc deseable cuandc ccasicne resultadcs que se ale|en
de la buena prctica clnica.
Este tipc de variabilidad nc |ustificada, frutc de la incerti-
dumbre que caracteriza la actividad mdica, prcduce diaria-
mente graves per|uicics para lcs sistemas sanitarics. Existen
innumerables e|emplcs ccmc el publicadc pcr Pickering, et a|.
23
referente a la prescripcicn de ciprcflcxacinc entre la pcblacicn
geritrica. Este autcr cbservc que la variabilidad en la prescrip-
cicn de dicha quinclcna prcduca un 23% de prescripcicnes nc
indicadas y un 49% de indicacicnes en la que exista una alter-
nativa igual de efectiva y ms barata.
Estudics recientes sugieren la utilidad de las vas clnicas
para disminuir las variacicnes en lcs resultadcs que se ale|an de
lcs estndares aceptadcs. 0cmc e|emplc de ellc en la Figura 3
se ilustra ccmc este instrumentc disminuyc las medias de la
estancia hcspitalaria y el ccste, hcmcgeneizandc lcs resultadcs
al reducir las desviacicnes estndar
18
. Desde una perspectiva
de lcgica matemtica, la reduccicn en lcs valcres de lcs esta-
dsticcs de dispersicn tras la implantacicn de estas herramien-
tas pcdra interpretarse ccmc la disminucicn de la variabilidad
cbservada.
Rior metodoIico de Ias vas cInicas basadas
en Ia evidencia respecto a Ias de diseo convencionaI
Las vas clnicas deben disearse mediante una racicnal
ccmbinacicn de la experiencia de lcs prcfesicnales y la me|cr
evidencia cientfica dispcnible. Estc requiere de un prccesc de
discusicn y ccnsensc del equipc multidisciplinar que debe se-
guir un rigurcsc mtcdc de validacicn que necesita general-
mente varics meses de reunicnes y un estudic pilctc para ccrre-
gir errcres en su disec
24
.
Dispcnemcs de cuatrc mtcdcs para desarrcllar vas clni-
cas. el mtcdc infcrmal de ccnsensc, el mtcdc fcrmal de ccn-
sensc, el basadc en la evidencia y lcs mtcdcs explcitcs
25
.
Tradicicnalmente el ms utilizadc ha sidc el mtcdc infcr-
mal de ccnsensc basadc en la prcpia experiencia c en evidencia
clnica anecdctica. Lcs dccumentcs diseadcs de esta fcrma
scn las dencminadas vas clnicas ccnvencicnales
25
. Este mtc-
dc debe ser rechazadc pcr la pcbre calidad de lcs dccumentcs
que genera. La literatura est llena de gran cantidad de vas
clnicas diseadcs ccn el mtcdc infcrmal de ccnsensc cuyc
ccntenidc era puramente tecricc, que en ccasicnes nc ccntarcn
siquiera ccn la participacicn de clniccs y cuya aplicacicn acabc
en el fracasc
26
.
La segunda tcnica, dencminada mtcdc fcrmal de ccn-
sensc, ha significadc una me|cra metcdclcgica especialmente
cuandc se ccmbina ccn la tercera de las citadas, el mtcdc de
revisicn crtica de la evidencia cientfica. Este mtcdc ccnsiste
en elegir c ccmbinar tcnicas de traba|c en grupc ccmc la
Delphi, el /roram ta|0at|on anJ Aet|eu !ec|n|0e (PERT),
la ncminal de grupcs de Delbecq c lcs diagramas de flu|cs
27
.
En nuestra cpinicn, la ccmbinacicn del mtcdc fcrmal de
ccnsensc para valcrar la experiencia interna ccn las tcnicas
basadas en la medicina basada en la evidencia para valcrar la
experiencia externa, es la fcrma ms reccmendable de ccns-
truir estas herramientas. Su usc ccmbinadc disminuye incerti-
dumbres y apcrta rigcr metcdclcgicc y sclidez a las decisicnes
clnicas generandc dccumentcs que deben dencminarse vas
clnicas basadas en la evidencia
28
.
Las vas clnicas basadas en la evidencia apcrtan una rigu-
rcsa revisicn de la experiencia de lcs prcfesicnales y ccmc valcr
aadidc inccrpcran las venta|as de la medicina basada en la
evidencia para la valcracicn crtica de estudics experimentales.
0cn esta estrategia es ms fcil ccnseguir tantc validez interna
relacicnada ccn la eficacia (cbtencicn de lcs cb|etivcs en ccndi-
cicnes ideales) de las intervencicnes ccmc validez externa a
partir del anlisis cb|etivc de lcs resultadcs publicadcs scbre su
efectividad (eficacia en la prctica diaria) y su eficiencia c im-
pactc en lcs ccstes.
En la prctica es frecuente que despus de utilizar esta
estrategia queden preguntas sin ccntestar que deben ser abcr-
dadas pcr el equipc respcnsable de la elabcracicn de la va.
Habitualmente estc se debe a la falta de evidencia aceptable.
En estcs cascs resulta muy til la cuarta tcnica citada, que se
dencminada mtcdc explcitc. 0cnsiste en tabular la evidencia
ccncreta dispcnible (aunque sea de ba|a calidad) |untc a las
cpinicnes dccumentadas de lcs expertcs. La clave ccnsiste en
que estas cpinicnes dccumentadas se tendrn en cuenta fun-
cicn de la sclidez lcs traba|cs relacicnadcs en que se basen. De
70
0
10
20
30
40
50
60
Coste grupo control
(decenas de miles
de pts.)
Coste grupo va
clnica (decenas
de miles de pts.)
Estancia grupo
control (das)
Estancia grupo
va clnica (das)
Figura 3. Disminucin de Ia variabiIidad en Ia estancia
hospitaIaria y Ios costes* en materiaI sanitario con Ia apIicacin
de una va cInica
18
*Los resultacos se expresan como mecia y cesviacin estncar que refleja
grficamente la variabilicac ce los catos.
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esta manera huiremcs del empirismc, ccmbinandc, de la fcrma
ms racicnal pcsible, la escasa evidencia dispcnible ccn lcs
argumentcs basadcs en resultadcs.
Criterios de seIeccin deI proceso
En la prctica diaria existen ms temas para estandarizar
ccn vas clnicas que recurscs para hacerlc. Debe tenerse en
cuenta que el prccesc de elabcracicn pueden intervenir hasta
10 c 12 prcfesicnales que requieran un tctal de 80 a 100 hcras
de reunicnes. Estc puede criginar, en nuestrc hcspital, uncs
ccstes de cpcrtunidad entre 80 y 200.000 pts. pcr va clnica.
Pcr esta razcn suele ser necesaric elegir entre lcs pcsibles prc-
cescs susceptibles de estandarizacicn mediante criterics de
pricrizacicn lc ms cb|etivcs pcsibles.
En general lcs respcnsables de la asistencia deben decidir
preferentemente prccescs ccn resultadcs me|crables que ccm-
pcrten un elevadc riesgc y ccste y que afecten a muchcs pa-
cientes.
0uandc existan varics temas que cumplan lcs citadcs cri-
terics puede ser til la escala de seleccicn de Hanlcn y Wiliamscn
mcdificada para pricrizar ccn maycr cb|etividad
27
(Tabla 2).
Etapas para eI desarroIIo de vas cInicas
El xitc de estcs instrumentcs depende del cumplimientc
sistemticc y rigurcsc de cada una de las siete etapas necesa-
rias para su desarrcllc (Tabla 3).
Etaa J. rec/utam/ento de/ eu/o mu/t/d/sc///nar/o
La primera etapa ccnsiste en reunir a representantes de
tcdcs lcs prcfesicnales implicadcs en el prccesc asistencial ele-
gidc. La ccmpcsicicn del equipc multidisciplinaric debe hacer-
se en funcicn de las caractersticas de la va a disear
29
. El
nicc preceptc es que nc deben faltar representantes de lcs
clniccs implicadcs ya que estas herramientas deben ser dise-
adas pcr clniccs (mdiccs, enfermeras...) para clniccs
26
. En
el casc de que al analizar el prccesc a me|crar se demuestren
fallcs administrativcs u ctrcs nc asistenciales, ser imperativc
incluir prcfesicnales de estcs servicics. Ser necesaria la ccla-
bcracicn de un representante de la direccicn y un representante
de la ccmisicn de calidad que apcrtarn reccnccimientc
institucicnal. 0cntar ccn un expertc en metcdclcga y en anli-
sis crticc de la literatura mdica garantizar el rigcr y la scli-
dez del dccumentc. El grupc resultante nc deber superar las
12 perscnas
27
. Deben ser expertcs ccn amplia experiencia en el
tema ya que su implicacicn en la va clnica es la clave para
ccnseguir el xitc de su implantacicn.
Un errcr frecuente que puede ccmprcmeter la validez del
instrumentc ccnsiste en excluir algn estamentc implicadc en
la asistencia
26
. Tcdcs lcs prcfesicnales debern estar represen-
tadcs si existen pascs clave que |ustifiquen su participacicn en
la me|cra.
Etaa 2. comb/nar /a eser/enc/a de /os rofes/ona/es
con /a rer/s/on cr/t/ca de /a eser/enc/a esterna (mtodo
forma/ de consenso , er/denc/a c/ent/f/ca}
0cmienza ccn la revisicn del estadc previc del prccesc que
se quiere me|crar, identificandc lcs pascs intermedics ms im-
pcrtantes durante la asistencia as ccmc las variacicnes que se
prcducen scbre lcs resultadcs previstcs y sus causas.
Una vez identificadcs lcs elementcs me|crables, el equipc
deber utilizar alguna de las tcnicas del mtcdc fcrmal de
ccnsensc para analizar la experiencia interna ccnvenientemen-
te ccnsensuada ccmbinndcla ccn la revisicn crtica de la expe-
riencia externa que puede prcvenir de vas clnicas de ctrcs
centrcs, de guas de prctica clnica c de prctccclcs preferente-
mente basadcs en la evidencia (Figura 4).
Tabla 2. Criterios para seIeccionar procesos sobre Ios cuaIes
disear vas cInicas. Basado en una modificacin de Ia tabIa
de priorizacin de HanIon y WiIiamson
Criterio Puntuacin
Pacientes afectados
Tcdcs lcs pacientes 40
Un nmerc muy impcrtante de clientes 30
Un pequec nmerc de pacientes 10
Prcticamente a ningn paciente 0
Rieso
0ran riesgc, el prcblema es muy grave
para lcs pacientes afectadcs 40
Mencr riesgc, perc sigue siendc un prcblema grave
cuandc afecta 30
Riesgc leve 20
Riesgc prcticamente nulc 0
Coste diferenciaI
La me|cra de la eficiencia puede permitir
gran ahcrrc respectc a lcs ccstes actuales 20
Pequec ahcrrc respectc al ccste actual 10
Nc implicara ahcrrc c bien ccmpcrtara
encarecer el prccesc actual 0
Fuente. Manual para equipos ce mejora ce la calicac. Funcacin /vecis
Donabecian. Reprocucica con permiso ce los autores.
Tabla 3. Etapas en Ia produccin, impIantacin y evaIuacin
de vas cInicas basadas en Ia evidencia
1. Reclutamientc del equipc multidisciplinar
2. 0cmbinar la experiencia de lcs prcfesicnales ccn la revisicn
crtica de la experiencia externa (mtcdc fcrmal de ccnsensc
y evidencia cientfica)
3. Respcnder las preguntas clnicas restantes mediante tcnicas
de medicina basada en la evidencia c mtcdcs explcitcs
4. Disec de la va clnica prcvisicnal y de indicadcres para su
evaluacicn
5. Realizar estudic pilctc y va clnica definitiva
6. mplantar la va clnica definitiva
7. Medir el impactc y reevaluarla
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2C4
Carrasco 0, Ferrer 1
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
Este mtcdc de anlisis crticc de la evidencia |untc a la
impcrtacicn de mcdelcs de guas y vas de ctras institucicnes
facilita el disec y estimula la discusicn entre prcfesicnales
implicadcs prcpiciandc el ccnsensc y el respaldc de lcs prcfe-
sicnales claves.
Lcs prctccclcs basadcs en la evidencia pueden cbtenerse
en nternet accediendc a las pginas web de la base de datcs
de la Co|acorac|on Coc|rane, el /C/ 1o0rna| C|0c o e| t|Jence
8aseJ VeJ|c|ne. Estcs recurscs ccntienen dccumentcs rigurc-
samente revisadcs cuya calidad est garantizada.
En el casc de las guas de prctica clnica basadas en la
evidencia pcdemcs cbtenerlas gratuitamente en fuentes tambin
dispcnibles en el uor|J u|Je uec ccmc la ya citada antericrmen-
te del Nat|ona| 00|Je||nes C|ear|n|o0se (www.guideline.gcv)
que incluye ms de 600 y alguncs ||n|s ccn vas clnicas.
Para ccnstar las preguntas que queden despus de estas
revisicnes pcdrn ccnsultarse bases de datcs dccumentales pre-
ferentemente filtradas ccmc ta|0ateJ VeJ||ne c bases de datcs
dccumentales filtradas ccmc ta|0ateJ VeJ||ne.
La infcrmacicn dispcnible deber categcrizarse segn
alguna escala de clasificacicn del gradc de las reccmendacic-
nes ccmc la clsica clasificacicn de Sackett
30
que muestra la
Tabla 4.
Etaa 3. resonder /as reguntas c//n/cas restantes
med/ante tcn/cas de med/c/na basada en /a er/denc/a
o mtodos es//c/tos
A pesar de la aplicacicn exhaustiva del mtcdc citadc
siempre quedarn preguntas de impcrtancia para el equipc que
disee la va. En alguncs aspectcs prcticcs, ccmc el efectc de
la duracicn de la estancia hcspitalaria en la calidad de vida de
lcs pacientes c la satisfaccicn de stcs, la literatura mdica
dispcne de escascs estudics bien diseadcs que apcrten eviden-
cia cientfica ccncluyente. Pcr esta razcn es imperativc aplicar
tcnicas para enccntrarlcs entre la multitud de estudics publi-
cadcs
31
.
La secuencia ms prctica y fcil para la seleccicn de
artculcs cientficcs es la publicada pcr Sacket
30
. El mtcdc
ccnsiste en cincc pascs. 1. 0bservar el ttulc, si nc es intere-
sante puede rechazarse el artculc, 2. Leer el resumen, si nc es
ccrrectc desecharemcs el traba|c, 3. 0cnsiderar el escenaric
clnicc y si sus resultadcs scn aplicables para el prcblema estu-
diadc, 4. 0cntestar a una pregunta ccncreta scbre su disec
que depender de la intencicn del estudic. En casc de pruebas
diagncsticas ser el respcnder a si ha habidc ccmparacicn in-
dependiente y ciega ccn el o|J estanJar. En lcs estudics prc-
ncsticcs deber existir una cchcrte de ccmienzc. En lcs relati-
vcs a eticlcgas valcraremcs la ccnsistencia del mtcdc para
establecer causalidad y en lcs tratamientcs cbservaremcs si
existic asignacicn aleatcria.
El quintc y ltimc pasc ccnsistir en leer el apartadc de
material y mtcdcs para clasificar el nivel de evidencia cientfica
del artculc
28
. Ese nivel se establecer segn est basadc en es-
tudics aleatcrics bien diseadcs y aleatcrizadcs (evidencia clase
), cbtenida de estudics sin aleatcrizacicn, de cchcrtes, de cascs
ccntrcles c de series tempcrales ccn c sin intervencicn (evidencia
clase ) c respaldada pcr cpinicnes de autcridades c expertcs
basadas en experiencia clnica nc publicada c infcrmes de ccmi-
ts de expertcs sin scpcrte experimental (evidencia clase ).
Una vez seleccicnadcs y clasificadcs lcs artculcs daremcs
preferencia aquellcs ccn evidencia de maycr calidad.
Si nc enccntrramcs evidencia cientfica aceptable pcdre-
mcs utilizar el mtcdc explcitc ccmentadc antericrmente que
ccnsiste en tabular la evidencia ccncreta dispcnible ccn las
cpinicnes dccumentadas de expertcs.
Etaa 4. r/a c//n/ca ror/s/ona/ e /nd/cadores
ara su era/uac/on
Despus de disear la va clnica prcvisicnal se elabcrarn
lcs indicadcres para su evaluacicn. Tal ccmc muestra la Tabla
5 deben incluirse ccmc mnimc lcs relativcs a dimensicnes esen-
ciales de la calidad ccmc eficacia, seguridad, satisfaccicn y
eficiencia perc pueden aadirse tcdcs lcs que se ccnsideren
relevantes en la evaluacicn del prccesc. Es esencial disear
tambin lcs fclletcs de infcrmacicn a lcs pacientes que infcr-
men de fcrma didctica scbre la planificacicn de lcs cuidadcs.
Proceso
actual
Experiencia
interna
Experiencia externa y
evidencia cientfica
Va clnica
basada en
la evidencia
PERT
Delbecq
T. nominal
Delphi
Evaluated
Medline
Cochrane
National
Clearinghouse
Otras vas
clnicas
Guas de
prctica
clnica
Protocolos
Anlisis
de pasos
intermedios
clave
Consulta Anlisis de
Figura 4. Primera etapa para Ia eIaboracin de vas cInicas
basadas en Ia evidencia: combinacin deI consenso
de Ios profesionaIes aIcanzado con tcnicas formaIes y Ia
revisin crtica de Ia experiencia externa y Ia evidencia cientfica
Tabla 4. Crado de recomendaciones sen criterios de medicina
basada en Ia evidencia. Modificado de 5ackett
28
0RAD0 A Altamente reccmendadc para tcdcs lcs hcspi-
tales y altamente fundamentadc en estudics
epidemiclcgiccs bien diseadcs y ccncluyentes.
0RAD0 B Altamente reccmendadc para tcdcs lcs hcspi-
tales y valcradc pcr expertcs en ese campc
ccmc efectivc. Estas reccmendacicnes se ba-
san en evidencia racicnal y altamente prcba-
ble perc sin que sea definitivamente ccnclu-
yente desde el puntc de vista cientficc.
0RAD0 0 Sugeridc para aplicacicn en alguncs hcspita-
les. Estas reccmendacicnes estn basadas en
interesantes estudics clniccs c epidemiclcgiccs
ccn bases tecricas adecuadas c scn estudics
definitivcs aplicables sclc a alguncs hcspitales.
N0 RE00MENDAD0
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2C5
Las vias clinicas basacas en la evicencia como estrategia para la mejora ce la calicac. metocologia, ventajas y limitaciones
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
Etaa 5. estud/o //oto , r/a c//n/ca def/n/t/ra
Una vez dispcngamcs de la va preliminar la aplicaremcs a
un pequec grupc de paciente cuyc tamac muestral calculare-
mcs ccn tcnicas estadsticas. Lcs resultadcs de este estudic
se evaluarn ccn lcs criterics clniccs habituales y mediante lcs
indicadcres diseadcs a tales efectc. A partir de este anlisis se
realizar el a|uste y las ccrreccicnes ccn que ccncluir el dise-
c de la va clnica definitiva.
Etaa 5. /m/antac/on de /a r/a c//n/ca def/n/t/ra
Se infcrmar a tcdcs lcs prcfesicnales participantes para
resclver las dudas c prcblemas nc previstcs antericrmente. Este
prccesc hasta la implantacicn suele durar seis meses c ms
26
.
Etaa 7. /macto , reera/uac/on
Es imprescindible llevar a cabc la mcnitcrizacicn del im-
pactc del instrumentc ccmc mnimc mediante lcs indicadcres
ya citadcs relativcs al gradc de cumplimientc, a la duracicn de
la estancia, a la aparicicn de lcs efectcs adverscs, al gradc de
satisfaccicn y al cumplimientc eccncmicc
32
.
Estc debe hacerse ccn una pericdicidad directamente prc-
pcrcicnal al nmerc de pacientes incluidcs en la va y debe ccm-
plementarse ccn el registrc de lcs incumplimientcs (trac||n ol
tar|ances) en un dccumentc anexc al mapa asistencial
33
. Zander
34
clasifica estcs inclumplimientcs c variacicnes respectc a lcs re-
sultadcs esperadcs segn las causas se deban al paciente c sus
familiares, lcs prcfesicnales, el hcspital c la ccmunidad.
Se revisar la va clnica segn la frecuencia pactada (anual-
mente...) c cuandc aparezcan estudics ccncluyentes c relevan-
tes que permitan me|crar su disec.
Diferencia entre estudios concIuyentes y reIevantes
Una de las dificultades de la utilizacicn de esta metcdclc-
ga estriba en determinar cundc la nueva evidencia cientfica
es suficientemente ccncluyente c relevante ccmc para incluirla
en la va clnica implantada. Este prcblema se debe a la difcil
interpretacicn semntica de estcs trmincs ya que su significa-
dc nc es suficientemente precisc para discriminar y categcrizar
estudics clniccs.
0cncluyente significa que decide y resuelve scbre lc que se
ha tratadc mientras que relevante hace mencicn a scbresalien-
te c excelente
1
. Estas definicicnes nc permiten diferenciar cla-
ramente a cul de estas dcs categcras pertenece un artculc
de la literatura mdica.
La nica fcrma precisa y fiable de establecerla es desde la
perspectiva de la estadstica. Estc sclc es pcsible teniendc en
cuenta la distribucicn de lcs resultadcs respectc a lcs intervalcs
de ccnfianza (0) cbservadcs en el estudic. Si un nuevc antibic-
ticc se ccnsidera ms eficaz que el indicadc habitualmente
siempre que reduzca lcs infiltradcs en la radicgrafa tres das
antes que el tratamientc actual y lcs resultadcs muestran un
095% 4,1-6,3 das ccnsideraremcs que en tcdcs lcs pacientes
se cumplic el criteric clnicc y que ccn un errcr del 5% estcs
resultadcs scn ccncluyentes. En el casc de que cbservemcs un
095% 2,2-6,6 das pcdremcs afirmar que aunque en gran par-
te de lcs pacientes se cumplic el criteric en ctrcs nc pcr lc que
lcs resultadcs seran nicamente relevantes.
EI futuro de Ias vas cInicas: equiIibrio entre autonoma
y estandarizacin
En la actualidad las vas clnicas tienen venta|as tecricas y
limitacicnes reales. Su verdaderc pctencial para la me|cra de la
calidad depender en el futurc de dcs factcres clave, la investi-
gacicn y la participacicn de lcs prcfesicnales.
El papel de la investigacicn ser prcducir estudics de ma-
ycr calidad ccn disec ccntrcladc y aleatcric. Esta evidencia
apcrtar datcs fiables scbre sus venta|as reales y limitacicnes
clarificandc aspectcs que la maycra de estudics actuales ccn
disec meramente descriptivc (dcnde el impactc de las inter-
vencicnes nc puede ccmpararse ccn un grupc ccntrcl) nc han
pcdidc respcnder
30
.
Sin embargc su definitiva generalizacicn depender ms
del gradc de participacicn de lcs prcfesicnales que de lcs
xitcs en la investigacicn. Esta participacicn sclc pcdr
lcgrarse ba|c la perspectiva de prcmcver la estandarizacicn
perc ccn respetc a la autcncma de lcs prcfesicnales en sus
decisicnes
33
.
Deber crearse un clima de dilcgc y entendimientc entre
clniccs y gestcres que garantice el equilibric entre autcncma y
estandarizacicn. Lcs respcnsables sanitarics habrn de prcmc-
ver el usc de estcs instrumentcs ccmc una estrategia de
estandarizacicn que, adems de me|crar la calidad y la eficien-
Tabla 5. Conjunto mnimo de indicadores para evaIuar vas cInicas
!ndicador Estndar
(recomendado)*
mplantacicn
Nmerc de enfermcs que finalizan
la va clnica x 100
Nmerc de enfermcs que deberan seguir
la va clnica
ndicadcr de efectcs adverscs
Pacientes ccn el efectc/s adverscs
seleccicnadc x 100
Nmerc de enfermcs que siguen la va clnica
Satisfaccicn de lcs pacientes
Pacientes que puntan altc la atencicn
recibida x 100
Nmerc de enfermcs que siguen la va clnica
Eficiencia
Pacientes que siguen la va clnica
ccn ccste adecuadc x 100
Nmerc de enfermcs que siguen la va clnica
*El estncar ce referencia cebe ser establecico por el equipo que cisee la via,
los valores que se muestran se basan el estucio ce 0ali, e| a|.
1B
>90%
5%
95%
>90%
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2Co
Carrasco 0, Ferrer 1
Rev Calicac /sistencial 2CC1,1o.199-2C/
cia de la asistencia sanitaria, beneficie a lcs clniccs al dctarlcs
de maycr ccntrcl scbre sus pacientes
33
.
Esta filcscfa de cclabcracicn entre gestcres y clniccs ccn-
seguir prcmcver el usc de estas herramientas preferentemen-
te para la me|cra de la calidad y nc ccmc instrumentc centradc
nicamente en reducir lcs ccstes
25
.
Resulta prcmetedcra la expectativa de participacicn de
lcs pacientes en la atencicn que reciben del sistema sanitaric.
En el futurc nc sclc deber dctrsele de infcrmacicn scbre lcs
cuidadcs que recibirn sinc que debern incluirse representan-
tes de lcs pacientes en lcs grupcs de disec de vas clnicas
susceptibles de me|crar prccescs ccn mala calidad percibida
35
.
ConcIusiones
Las vas clnicas basadas en la evidencia cfrecen grandes
cpcrtunidades para la me|cra de la calidad a investigadcres,
clniccs, gestcres y pacientes.
Para lcs investigadcres que pueden dirigir sus esfuerzcs
hacia el perfeccicnamientc de la investigacicn metcdclcgica,
actualmente dispersa e inccnsistente
7
y hacia la me|cra de la
investigacicn clnica cuya prcduccicn cientfica an se basa
maycritariamente en estudics descriptivcs carentes de grupc
ccntrcl a partir del cual pueda determinarse estadsticamente
la efectividad de las intervencicnes
26
.
Para lcs clniccs que tienen la ccasicn de me|crar sus
actuacicnes a partir de la estandarizacicn de lcs cuidadcs y de
establecer un clima de cclabcracicn multidisciplinaric que lcs
beneficie a ellcs y a sus pacientes
33
.
Para lcs gestcres que debern prcmcver un clima de dilc-
gc ccn lcs clniccs que presente estas herramientas ccmc una
estrategia de estandarizacicn que respetandc la autcncma de
las decisicnes clnicas ccnsiga me|crar la calidad y la eficiencia
de la asistencia sanitaria
33
.
Y finalmente para lcs pacientes y lcs ciudadancs, verdade-
rcs prctagcnistas del sistema sanitaric, que pcdrn participar
en la planificacicn de sus cuidadcs, desde una nueva cultura de
emouerment
35
, dctandc de valcr aadidc a la actual asisten-
cia sanitaria.
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