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e face lateralizada
Cateter nasal com oxignio (5l/min)
Puno de veia central ou perifrica calibrosa
Cateter vesical contnuo
A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das
condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional.
Aps a estabilizao do quadro, iniciar os preparativos para interrupo da gestao.
Terapia anticonvulsivante
A terapia anticonvulsivante indicada para prevenir convulses recorrentes
em mulheres com eclmpsia, assim como o aparecimento de convulses naquelas
com pr-eclmpsia. O sulfato de magnsio a droga de eleio para tal. Deve ser utili-
zado nas seguintes situaes:
Gestantes com eclmpsia
Gestantes com pr-eclmpsia grave admitidas para conduta expectante nas
primeiras 24 horas
Gestantes com pr-eclmpsia grave nas quais se considera a interrupo da
gestao
Gestantes com pr-eclmpsia nas quais se indica a interrupo da gestao e
existe dvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critrio do m-
dico assistente)
O sulfato de magnsio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e
puerprio, devendo ser mantido por 24 horas aps o parto se iniciado antes do mesmo.
Quando iniciado no puerprio, deve ser mantido por 24 horas aps a primeira dose.
Dose do sulfato de magnsio
Dose de ataque 4,0g (8,0ml de sulfato de magnsio a 50% com 12,0ml de
gua bidestilada) em infuso endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou
5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular em cada ndega.
Dose de manuteno 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnsio a 50% com
490ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infuso) ou 2,0g/hora
(20ml de sulfato de magnsio a 50% com 480ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/
hora em bomba de infuso) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscu-
lar de 4 em 4 horas.
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Cuidados com o uso do sulfato de magnsio
A administrao da dose de manuteno dever ser suspensa caso a frequncia
respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os refexos patelares es-
tejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4
horas precedentes.
Deve-se utilizar agulha longa e tcnica em zigue-zague para a administrao
intramuscular.
O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel manter sempre
mo uma ampola de 10ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada
respiratria, apesar desta raramente ocorrer quando so devidamente observa-
das as normas de aplicao e vigilncia do sulfato de magnsio.
Na recorrncia de convulses, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade
de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas, com crises subentrantes,
pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo o esquema:
Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento at completar a
dose total de 750mg.
Dose de manuteno: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, at a alta.
Tratamento da hipertenso aguda
A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para nveis de presso diastlica
persistentemente acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adolescentes cujos nveis
anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve-se considerar o tratamento para nveis
acima de 100mmHg. Ver quadro 5 abaixo.
Quadro 5. Tratamento da Hipertenso Aguda Grave na Pr-eclmpsia
PA =160mmHg sistlica e/ou =105mmHg diastlica se persistente
Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessrio. OU
Hidralazina: Ampola de 20mg 1ml. Diluir com 19ml de gua bi-destilada. Comece com 5ml (5mg)
EV. Caso a presso no seja controlada repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo da
resposta), at o mximo de 20mg.
Caso haja impossibilidade de acesso venoso IM-10mg, repetindo a cada 20 minutos at o limite
de 30mg. Se no houver controle aps 20mg EV ou 30mg IM, considerar outra droga. Assim que a
presso estiver controlada, repita se necessrio, em 3 horas, a dose inicial.
O Nitroprussiato de Sdio s vezes necessrio para a hipertenso que no responde s drogas
acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/
min at uma dose mxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento ciandrico fetal pode ocor-
rer se usado por mais de 4 horas. O seu uso est restrito s unidades de terapia intensiva.
Precaues: Hipotenso rpida e grave pode resultar da administrao de qualquer uma das
drogas acima, especialmente a nifedipina de ao rpida. O objetivo do controle da presso em
situaes de emergncia o controle gradual da hipertenso at os nveis normais (130/80mmHg
a 150/100mmHg). Na presena de hipotenso grave manejar com a infuso rpida de cristaloides.
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Via de parto
O parto vaginal prefervel cesariana para mulheres com pr-eclmpsia/
eclmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situa o
de alteraes fsiolgicas mltiplas. Medidas paliativas por vrias horas no aumen-
tam o risco materno se realizadas de forma apropriada. A induo do parto deve ser
realizada de forma intensiva assim que a deciso para a interrupo for tomada. Em
gestaes longe do termo nas quais o parto indicado e com condies maternas
estveis o sufciente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas,
os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. A
abordagem intensiva para a induo inclui um ponto fnal claro para o parto, de cerca
de 24 horas aps o incio do processo. Em gestaes 34 semanas com colo imaturo,
recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitorao intensiva. Se o par-
to vaginal no puder ser efetuado dentro de um perodo razovel de tempo, deve-se
realizar a cesariana.
A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de
eleio para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso
do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotenso por meio de tcnica ade-
quada e uso cuidadoso de expanso de volume. Deve-se discutir com o anestesiolo-
gista a melhor tcnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Sndrome
Hellp, adotar anestesia geral.
Seguimento ps-parto
Mulheres que desenvolvem hipertenso na gravidez devem ser cuidadosa-
mente avaliadas nos meses imediatamente aps o parto e aconselhadas a respeito de
futuras gestaes e risco cardiovascular. Qualquer anormalidade laboratorial ou acha-
do fsico que no retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de
puerprio. A expectativa que a hipertenso e outros sinais e sintomas ou disfuno
orgnica associados pr-eclmpsia tero remisso seis semanas aps o parto. Se as
anormalidades persistirem, as gestantes devero ser reexaminadas aps seis semanas
e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crnica.
Sndrome HELLP
o quadro clnico caracterizado por hemlise (H = hemolysis), elevao de
enzimas hepticas (EL = elevated liver functions tests) e plaquetopenia (LP = low
platelets count ). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada
como agravamento do quadro de pr-eclmpsia.
Classifcao Sndrome HELLP
COMPLETA
<100.000 plaquetas/ml
DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA >1,2mg/dL e/ou esquizcitos
TGO 70UI/L
INCOMPLETA
Apenas um ou dois acima presentes
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Conduta
A conduta a seguir representa uma abordagem bsica do manejo de gestantes
com sndrome HELLP.
Antecipao do diagnstico
Em toda gestante com suspeita de pr-eclmpsia, os testes laboratoriais apro-
priados devem ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alteraes moderadas na
contagem de plaquetas e nos nveis de transaminases e desidrogenase lctica podem
estar presentes. As seguintes alteraes indicam uma chance de mais de 75% de mor-
bidade materna grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L e cido rico
>7,8 mg/dL. A presena de nuseas, vmitos e/ou dor epigstrica um fator de risco
signifcativo de morbidade materna.
Avaliao das condies maternas
A triagem laboratorial bsica para as gestantes com suspeita de sndrome HELLP
hemograma completo com plaquetas, urinlise, creatinina srica, DHL, cido rico,
bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina, tempo de trombo-
plastina parcial e fbrinognio so reservados para aquelas mulheres com uma conta-
gem de plaquetas abaixo de 100.000/ml. Outras avaliaes como teste de Coombs
para anemia hemoltica, lpus eritematoso e pancreatite podem ser necessrios de-
pendendo das circunstncias. Gasometria, oximetria de pulso, radiografa de trax,
cultura de urina e testes para hepatite podero ser realizados dependendo da indi-
cao. A avaliao serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepticas deve ser
feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessrio.
Diagnstico diferencial da Sndrome HELLP:
Hepatite virtica, clica biliar, refuxo gastroesofgico, colecistite, lpus eritematoso,
lcera gstrica, insufcincia renal aguda ps-parto, sndrome hemoltico-urmica,
prpura trombocitopnica trombtica e prpura trombocitopnica autoimune.
Condies que erroneamente podem ser confundidas com sndrome HELLP: Car-
diomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicao aguda por cocana, hi-
pertenso essencial e doena renal, fgado gorduroso agudo, doena da vescula
biliar, glomerulonefrite, lpus eritematoso e doena heptica alcolica.
Avaliao das condies fetais: parto imediato ou mais tardiamente?
Aps a admisso, a idade gestacional deve ser confrmada e o estado fetal ava-
liado por cardiotocografa basal e/ou perfl biofsico e preferencialmente por doppler-
fuxometria. As gestantes com gestao 34 semanas e todas com sndrome HELLP
devem ser preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de 24 horas. Aquelas
com gestaes entre 24 e 34 semanas devem fazer uso de corticoide, mesmo se o
parto no puder ser adiado pelo perodo ideal de 2448 horas.
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Controle da presso arterial
Tratar a presso sistlica 150mmHg e manter a presso diastlica entre 80-
90mmHg.
Preveno das convulses com sulfato de magnsio
Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manuteno
de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar refexos patelares
e dbito urinrio. A infuso deve ser continuada por 48 horas no puerprio.
Manejo de fuidos e eletrlitos
Um regime de fuidos recomendado alternar [glicose a 5% com soluo salina
meio a meio] e soluo de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um dbito uri-
nrio de pelo menos 20ml/hora (de preferncia 30-40ml/hora). A dose mxima de in-
fuso deve ser 150ml/hora. A dosagem de eletrlitos pode ser realizada com os ajustes
dirios necessrios. Na presena de oligria, deve-se fazer uma ou duas infuses rpi-
das de 250-500ml de fuidos.
Utilizao criteriosa de sangue e hemoderivados
A transfuso de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas
de 50.000/l ou menos em caso de parto por via abdominal. Seis unidades de plaquetas
devem ser administradas imediatamente antes da inciso.
Manejo do trabalho de parto e parto
Em gestantes com gestaes 34 semanas, a via de parto preferencial a via
abdominal, sendo a opo pela via vaginal tambm factvel dependendo das con-
dies maternas e amadurecimento cervical que permitam induo rpida do parto.
Tratar a gestante intensivamente no ps-parto
Todas as gestantes com sndrome HELLP devem ser tratadas em uma unidade
de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermedirios por quantas horas
forem necessrias at que (1) a contagem de plaquetas demonstre uma tendncia con-
sistente de elevao e a DHL uma tendncia consistente de diminuio, (2) a gestante
tenha uma diurese de >100ml/hora por duas horas consecutivas sem infuso adicional
rpida de fuidos ou sem diurticos, (3) a hipertenso esteja bem controlada, com a
sistlica em torno de 150mmHg e a diastlica <100mmHg e (4) a melhora clnica seja
bvia e no haja complicaes signifcativas. A contagem de plaquetas e dosagem de
DHL dever ser realizada de 12/12 horas at a transferncia da gestante para a enfer-
maria normal. O uso de dexametasona dever ser continuado no ps-parto na dose
de 10mg de 12/12 horas at que a contagem de plaquetas seja >100.000/L, a DHL
diminua, o dbito urinrio seja >100ml/hora e a gestante esteja clinicamente estvel.
Depois, a dose ser diminuda para 5mg de 12/12 horas, por mais duas doses.
RESGATE DE DEXAMETASONA PARA A SNDROME HELLP
ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h
Sempre que plaquetas 50.000/L
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Alerta para o desenvolvimento de falncia sistmica de mltiplos rgos
As mulheres com piora dos parmetros da sndrome HELLP apresentam risco elevado
de morbidade e mortalidade. As complicaes que podem surgir so: rotura de hematoma
heptico, insufcincia renal aguda, leso pulmonar aguda e sndrome de angstia respi-
ratria. A intubao e ventilao assistida podem ser necessrias em algumas gestantes.
Aconselhamento sobre gestaes futuras
O risco de recorrncia da sndrome HELLP pode variar de 19 a 27%. Se a gestao
anterior terminou antes de 32 semanas, o risco de pr-eclmpsia/eclmpsia em uma
gestao subsequente pode ser de at 61%. Outras populaes podem apresentar um
risco de recorrncia de apenas 3-4%.
Hipertenso crnica
O quadro 6 apresenta a classifcao da presso em adultos.
Quadro 6. Classifcao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade
Presso arterial, mmHg.
Categoria Sistlica Diastlica
Normal <120 e <80
Pr-hipertenso 120-139 80-89
Hipertenso:
Estgio 1 140-159 ou 90-99
Estgio 2 >160 >100
Se a hipertenso for confrmada e particularmente se ela for estgio 2, a mulher
deve ser avaliada para causas potencialmente reversveis. Se estiver em uso de inibi-
dores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) ou de antagonistas de
receptores A II (ex.: Losartana), os mesmos devem ser descontinuados.
Mulheres com histria de hipertenso por muitos anos devem ser avaliadas para
leses de rgos-alvo, incluindo hipertrofa ventricular, retinopatia e doena renal.
Mulheres com hipertenso estgio 1 e sem repercusses em rgos-alvo po-
dem ser acompanhadas no nvel secundrio de assistncia. Raramente necessitaro
de terapia medicamentosa. Devem ser orientadas para mudanas no estilo de vida,
como a restrio das atividades no trabalho e em casa e a absteno de exerccios
rigorosos. A reduo do peso, mesmo em obesas, no recomendada. A ingesto de
sdio deve ser restrita a 2,4g diariamente (uma ponta de bocal de caneta Bic = 1,0g).
As que estiverem em dieta mais restrita de sal devem ser mantidas como tal.
A presena de hipertenso estgio 2 ou repercusses em rgos-alvo requer
assistncia em nvel tercirio. As crises hipertensivas devem ser manejadas conforme
a seo de pr-eclmpsia.
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Tratamento medicamentoso
Os valores de presso (em mmHg) para manuteno ou reinstituio da tera-
pia medicamentosa so 150 a 160 para a sistlica ou 100 a 110 para a diastlica ou
a presena de leso em rgos-alvo como hipertrofa ventricular esquerda ou insu-
fcincia renal. As gestantes que estiverem bem controladas com medicao anti-
hipertensiva antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com
exceo dos inibidores da enzima de converso da Angiotensina e dos antagonistas
de receptores A II.
Seleo da droga anti-hipertensiva
A Metildopa a droga de preferncia como terapia de primeira linha. Pode
causar sonolncia. Em caso de refratariedade terapia, considerar a possibilidade de
reteno de sal e nesse caso um diurtico pode ser adicionado ao regime.
Outros agentes que podem ser utilizados so os bloqueadores beta e alfa adren-
rgicos. Os bloqueadores beta-adrenrgicos, quando utilizados no incio da gravidez, po-
dem estar associados restrio do crescimento fetal, especialmente o atenolol.
A experincia com os antagonistas de clcio vem crescendo ultimamente, no
tendo sido relatados efeitos adversos signifcativos com seu uso.
O uso de diurticos, quando indicado, seguro e efcaz, pode potencializar a
resposta de outros agentes anti-hipertensivos e no contraindicado, exceto em situa-
es onde a perfuso tero-placentria j estiver reduzida (pr-eclmpsia e restrio
do crescimento fetal). A gestao no impede o uso de drogas diurticas para reduzir
ou controlar a presso arterial em mulheres cuja hipertenso antecede a concepo
ou se manifesta antes da metade da gravidez. O diurtico no deve ser iniciado como
droga de tratamento ambulatorial durante a gravidez, mas pode ser mantido se a mu-
lher engravida em uso e est bem controlada.
Os inibidores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) e os anta-
gonistas dos receptores da Angiotensina II (ex.: Losartana) so contraindicados
na gravidez devido sua associao com restrio do crescimento fetal, oligohi-
dr mnio, insufcincia renal neonatal e morte neonatal.
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O quadro 7 apresenta as drogas mais usadas para o tratamento da hipertenso
crnica na gravidez, com suas respectivas dosagens e efeitos colaterais.
Quadro 7. Tratamento da hipertenso crnica durante a gravidez
Medicao Dose usual Efeitos colaterais Comentrios
Metildopa 2502.000mg
dividida em at 4 X
/dia.
Hipotenso postural, sonolncia,
reteno hdrica.
Uso frequente para
hipertenso na
gravidez. Potncia
leve.
Hidralazina 10, 25, 50, 100mg 2-4
X/dia at o mximo
de 400mg/dia.
Cefaleia, palpitaes, sndrome
tipo lpus.
Utilizada para
controle de curto
prazo.
Nifedipina 30-60 mg/dia inicial.
Mximo 120mg/dia.
Cefaleia, fadiga, tontura, edema
perifrico, constipao.
Quanto mais
elevada a hiperten-
so, maior o efeito.
Diurticos
tiazdicos
12,525mg/dia. Cefaleia, tonturas, fadiga,
fraqueza, mal estar, cimbras,
letargia, nervosismo,tenso, an-
siedade, irritabilidade, agitao,
parestesias, hiperglicemia.
Mais raramente nuseas, vmitos,
vertigens, clicas abdominais,
palpitaes e rash cutneo.
Distrbios
eletrolticos
podem complicar
o diagnstico de
pr-eclmpsia.
Furosemida 2040 mg/dia at
160 BID.
Os mesmos para os tiazdicos. Uso restrito s
emergncias, como
edema agudo de
pulmo.
Quando mais de uma droga for necessria, baixas dosagens de drogas de dife-
rentes categorias devem ser utilizadas, ao invs do uso de monoterapia at sua dose
mxima, antes de adicionar o segundo agente.
Avaliao fetal
Se no houver pr-eclmpsia ou se a pr-eclmpsia no estiver sobreposta,
no h necessidade de avaliao fetal extensa. Um exame ultrassonogrfco para ava-
liao da idade gestacional deve ser feito entre 18 e 20 semanas e o crescimento fetal
avaliado posteriormente por nova avaliao ultrassonogrfca entre 28 e 32 semanas
e a seguir mensalmente at o termo. Se houver evidncia de crescimento fetal restrito
ou se a pr-eclmpsia no puder ser excluda, o bem-estar fetal deve ser avaliado pelos
testes usuais (dopplerfuxometria de preferncia). Se no houver pr-eclmpsia e o
feto estiver crescendo normalmente, no h necessidade de testes adicionais.
Tratamento da hipertenso aps o parto
Se a presso antes da gravidez era normal ou desconhecida, interromper a medi-
cao trs a quatro semanas aps o parto e observar a cada uma a duas semanas por um
ms, depois a cada 36 meses por um ano. Se a hipertenso recorrer, deve ser tratada.
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Tratamento da hipertenso durante a amamentao
A amamentao deve ser encorajada e pode ser realizada com segurana, com
certos limites. As drogas que podem ser utilizadas so os inibidores da ECA (Captopril),
a alfametildopa e a nifedipina. A alfametildopa deve ser gradativamente substituda
pelo Captopril. As crianas de mes que usam anti-hipertensivos e que amamentam
ao seio devem informar o pediatra para vigilncia de eventuais efeitos adversos.
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SNDROMES HEMORRGICAS
Entre 10 a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Podem representar
complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo
gravdico.
Classifcao
As mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so:
Primeira metade da gestao
Abortamento.
Gravidez ectpica.
Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme).
Descolamento corioamnitico.
Segunda metade da gestao
Placenta prvia.
Descolamento prematuro da placenta.
Rotura uterina.
Vasa prvia.
Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a
gestao, so: cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer de colo uterino, trauma vaginal
e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestao.
Hemorragias da primeira metade da gravidez
Abortamento
Conceitua-se como abortamento a interrupo da gravidez ocorrida antes da 22
semana de gestao. O produto da concepo eliminado no processo de abortamento
chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre at a 13 semana e
tardio, quando entre 13 e 22 semanas. Pode ser classifcado de vrias formas:
Abortamento espontneo: a perda involuntria da gestao.
Ameaa de abortamento: a ocorrncia de sangramento uterino com a crvix
fechada sem eliminao de tecidos ovulares.
Abortamento completo: quando a totalidade do contedo uterino foi eliminada.
Abortamento incompleto: quando apenas parte do contedo uterino foi eliminado.
Abortamento inevitvel: quando h sangramento e dilatao cervical mas ainda
no ocorreu eliminao de contedo uterino.
Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrio ou feto e o mesmo
permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o
colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento.
Abortamento infectado: o processo de abortamento acompanhado de
infeco genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite.
Abortamento habitual: perdas espontneas e sucessivas de trs ou mais gestaes.
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Diagnstico e conduta
Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser submetida a exame
abdominal, exame especular e toque.
Quando o colo estiver fechado ou houver dvida no diagnstico, est indicada uma
ultrassonografa para avaliao das condies do saco gestacional (com ou sem descolamen-
to) e do embrio (com ou sem batimentos).
Ameaa de abortamento
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo exis-
tir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno)
encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade
gestacional e no existem sinais de infeco. Para este diagnstico necessrio uma
ultrassonografa, que pode no ter alteraes ou identifcar rea de descolamento
ovular, com vitalidade embrionria. No existe indicao de internao hospitalar, a
mulher deve ser orientada para fcar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor,
evitar relaes sexuais durante a perda sangunea, e retornar ao atendimento de pr-
natal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor
plvica localizada ou sangramento com odor ftido, a mulher deve retornar ao servio
de sade para nova avaliao.
No h evidncias de benefcio do uso da progesterona nesses casos, pois no
modifca o curso da gravidez. Os casos de insufcincia de corpo lteo so raros, pre-
cisando de confrmao diagnstica para essa indicao.
Abortamento completo
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda san-
gunea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo
uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que
o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassonografa, encontra-se cavi-
dade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou
infeco uterina.
Abortamento inevitvel/incompleto
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a
sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensida-
de que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ul-
trassonografa confrma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel.
Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a
aspirao manual intrauterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento
mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem
uterina. O tratamento alternativo, na indisponibilidade de AMIU ou curetagem, estan-
do o colo pervio, misoprostol 400 a 600g via sublingual.
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Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, nos casos de abor-
tamento inevitvel, recomenda-se misoprostol 600g dose nica via oral, ou 400g
dose nica sublingual. Como estas apresentaes ainda no esto disponveis no Pas,
sugere-se o emprego de misoprostol na dose de 200g de 12 em 12 horas, via vaginal.
Aps a expulso, caso haja suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes,
realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos de 12
semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU. Tambm importante avaliar a perda
sangunea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso sangunea.
Abortamento retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da
gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangunea. O exame de
ultrassonografa revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gesta-
cional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os
sinais de ameaa.
Em gestaes com menos de 12 semanas, utiliza-se o misoprostol, 1 comprimi-
do de 200g, via vaginal, dose nica, para preparo do colo. Aps 4 horas, realizar o
esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Tambm pode ser usado o misoprostol
4 comprimidos de 200g a cada 12 horas (3 doses).
Entre 13 e 17 semanas de gestao, sugere-se o emprego de 200g de misopros-
tol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses.
Entre 18 e 22 semanas, a dose recomendada 100g de misoprostol via vagi-
nal de 6 em 6 horas, 4 doses. Se necessrio, repetir aps 24 horas da ltima dose.
Aps a expulso, havendo suspeita de restos ovulares ou placentrios remanes-
centes, realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos
de 12 semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU.
Abortamento infectado
Com muita frequncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo
uso de tcnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado. Estas infeces
so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da fora vaginal, gram
negativos e anaerbios. So casos graves e devem ser tratados, independentemente
da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais frequentes so: elevao da tem-
peratura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais
ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos,
pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na
possibilidade de perfurao uterina.
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Os seguintes exames so necessrios para melhor avaliao da mulher, bem
como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas, urina tipo I;
coagulograma, hemocultura, cultura da secreo vaginal e do material endometrial
(aerbios e anaerbios), raios-x do abdome, ultrassonografa plvica transvaginal ou
de abdome total e tomografa, principalmente para defnir colees intracavitrias.
No tratamento, fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues
parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, junto com as medidas de suporte.
Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol 500mg-1g, IV, a cada 6 horas, ou
clindamicina 600-900mg, IV, a cada 68 horas), associado com um aminoglicosdeo
(gentamicina 1,5mg/Kg, dose IV ou IM, a cada 8 horas ou 5mg/Kg em dose nica
diria). Outros esquemas de tratamento associam anaerobicida com cefalotina 1g IV
de 6/6 horas. O esquema intravenoso ser mantido at que se completem 48 horas
sem febre ou sintomatologia clnica, quando ser introduzida medicao oral por 10
14 dias (cefalexina 500mg de 6/6 h e metronidazol 400mg de 12/12 h). Pode ser dada
alta hospitalar um dia aps a introduo da medicao oral.
O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com
gestao de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao
manual intrauterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzir
a necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na
realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode sig-
nifcar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empre-
gar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infuso
de ocitocina 20U diludas em 500ml de Soro Fisiolgico ou Ringer lactato.
Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar res-
posta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar
retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps 48 horas dos cuidados iniciais
pode traduzir abscessos plvicos ou trombofebite. Convm lembrar que a trombofebite
plvica sptica diagnstico raro e de excluso (s pode ser frmado aps se afastar ou-
tras causas de persistncia da febre). Nesse caso, indica-se a utilizao da heparina como
teste teraputico sem, no entanto, se suspender a antibiticote rapia.
Abortamento habitual
Em gestantes com histria de abortamento habitual necessria uma anamnese
detalhada para se detectar as possveis causas associadas:
Malformaes uterinas (tero bicorno, tero septado, tero didelfo);
Miomatose uterina;
Insufcincia istmocervical;
Insufcincia do corpo lteo;
Fatores imunolgicos;
Fatores infecciosos;
Sndrome antifosfolpide;
Fatores genticos.
O exame ginecolgico associado ultrassonografa pode ajudar a detectar
anomalias uterinas, a miomatose e a insufcincia istmo-cervical.
49
Os testes laboratoriais que podem ser teis durante a gravidez so a pesquisa
de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e de anticor-
pos antinucleares. Caso a gravidez atual termine em aborto, deve-se, sempre que pos-
svel, realizar uma anlise citogentica dos produtos da concepo.
Fora da gravidez, a investigao gentica do casal (caritipo), a ultrassonogra-
fa e a pesquisa de anticorpos antifosfolipideos (anticardiolipina e anticoagulante lpi-
co) e de anticorpos antinucleares so os testes que apresentam evidncias sufcientes
para justifcar sua investigao.
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal por meio das consultas de pr-natal.
Lembrar que em gestantes onde a etiologia ainda no est esclarecida, o
prognstico da gravidez pode ser muito bom sem nenhum tratamento, alm de um
controle atento e dedicado. Nos casos onde a etiologia conhecida, o tratamento de-
pende da mesma.
No caso de insufcincia ltea, utiliza-se comprimidos de progesterona natural
de 200mg por via vaginal por dia, ou diidrogesterona de 10mg via oral, um ao dia, at
a 14 semana.
Em gestantes portadoras de sndrome antifosfolpide, a utilizao de baixas
doses de aspirina associada heparina pode melhorar os resultados. Ver captulo de
tromboflias.
Em gestantes com insufcincia istmocervical, com histria de duas ou mais
perdas no 2 trimestre, sem sangramento, com dilatao cervical e sem dor, recomen-
da-se a cerclagem eletiva, que deve ser realizada entre 1214 semanas da gravidez,
aps a ultrassonografa mostrar feto vivo e sem anomalias.
Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. O
tipo mais frequente a tubria.
So fatores de risco para gravidez ectpica:
Histria de gravidez ectpica prvia;
Cirurgia tubria prvia;
Infeces tubrias anteriores;
Contracepo com progesterona ou DIU.
Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco.
Diagnstico
A dor e o sangramento vaginal so os sintomas mais importantes da gravidez
ectpica. Em quase todos os casos a dor est presente. O sangramento pode ser de
pequena monta e/ou irregular, s vezes aps pequeno atraso da menstruao.
O exame fsico/ginecolgico pode evidenciar presena de sangue no canal
vaginal, tero menor do que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do
colo uterino e dor plvica, s vezes mais localizada em uma regio anexial onde se
pode palpar uma massa dolorosa. A eliminao de tecido corinico pelo canal cervical,
50
que pode ser evidenciada quando se dilui o mesmo em um tubo de ensaio com soro
fsiolgico, identifcando-se as vilosidades, confrma gravidez intrauterina. Nos casos
onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitnio e
choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso,
dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal. A puno do fundo de saco
vaginal posterior (culdocentese) procura de sangue na cavidade abdominal pode ser
de grande valia quando se suspeita de rotura.
A dosagem da frao beta do hormnio gonadotrfco corinico (HCG) de
fundamental importncia no diagnstico da gravidez ectpica. Um exame negativo
descarta a possibilidade de gravidez e um exame positivo a confrma, embora no
determine a sua localizao. A duplicao dos nveis sricos de HCG em 48 horas
sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicao no ocorra,
trata-se de falha no desenvolvimento da gestao, podendo tratar-se tanto de uma
prenhez ectpica como de um aborto.
A ultrassonografa tambm pode ser indispensvel na investigao dos casos
suspeitos de gravidez ectpica. A presena de gestao intratero praticamente afasta
a possibilidade de ectpica, com excesso para os casos de gestaes heterotpicas,
com incidncia de 1/30.000. A visualizao do saco gestacional e embrio com BCF
fora do tero confrma gravidez ectpica. Tumorao anexial com presena de lquido
livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente a suspeita diagnstica,
devendo ser correlacionado com o exame clnico e o HCG.
Nveis sricos de HCG 1.500 mUI/ml IRP sem visualizao de saco gesta-
cional intratero fornecem alta probabilidade diagnstica de gravidez ectpica.
Conduta
Os planos de conduta diante do diagnstico de gravidez ectpica podem ser:
conduta expectante, tratamento clnico, laparoscopia e laparotomia. Nas condutas con-
servadoras, importante obter a concordncia da gestante e assegurar o seguimento.
A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas
obedecendo-se os seguintes critrios:
Pouca dor ou sangramento;
Confabilidade na gestante para seguimento;
Nenhuma evidncia de rotura tubria;
Nvel de HCG <1.000 mUI/ml e em queda;
Massa ectpica ou anexial <3 cm ou no detectvel;
Ausncia de BCF;
Estabilidade hemodinmica.
Estes casos podem representar uma gestao de localizao desconhecida,
podendo tratar-se de um aborto ou mesmo gestao ectpica em resoluo.
O tratamento clnico com metotrexato (MTX) uma alternativa cirurgia em
mulheres selecionadas. O mesmo dever ser realizado em centro especializado e os
critrios de seleo so os seguintes:
Sinais vitais estveis e pouca sintomatologia;
Ausncia de contraindicao mdica para a terapia (enzimas hepticas nor-
51
mais, hemograma e plaquetas normais);
Gravidez ectpica ntegra;
Ausncia de atividade cardaca embrionria;
Massa ectpica medindo 4cm ou menos;
Nveis sricos de HCG <5.000mUI/ml.
O esquema de tratamento consiste em dose nica de 1mg/kg de peso ou
50mg/m
2
administrada por via intramuscular. O nvel srico de HCG deve ser dosado
no 4
o
e no 7
o
dia aps o tratamento e depois semanalmente at atingir 5mUI/ml. Se
isso no ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento cirrgico.
O tratamento cirrgico pode ser dividido em conservador e radical. No con-
servador a trompa preservada por intermdio de uma salpingostomia linear, e no
radical realizada salpingectomia. Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou
laparotomia. Os critrios para tratamento cirrgico so:
Gestante com sinais vitais instveis ou sinais de hemoperitneo;
Diagnstico inconclusivo;
Gravidez ectpica avanada (HCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, ativi-
dade cardaca embrionria);
Seguimento difcil;
Contraindicao ao tratamento clnico.
Contraindica-se a via laparoscpica na presena de sinais de hipovolemia.
Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna)
A frequncia de 1 caso para 2.000 gestaes.
Para casos de gemelaridade em que uma das gestaes molar, ver o captulo
de neoplasias.
Diagnstico Clnico
O atraso menstrual a primeira manifestao de uma gravidez. Na gravidez
molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, s vezes as-
sociado a eliminao de vesculas com aspecto de cachos de uva. Em consequncia
das perdas sanguneas pode haver anemia. A exacerbao dos sintomas de gravidez,
s vezes com presena de nuseas e vmitos de difcil controle (hiperemese gravdica,
pr-eclmpsia, tireotoxicose), tambm pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme.
O exame fsico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para
a idade gestacional, colo e tero amolecidos e aumento do volume ovariano devido
presena de cistos tecalutenicos.
Propedutica auxiliar
A dosagem do hormnio gonadotrfco corinico (HCG) geralmente demons-
tra nveis elevados para a idade gestacional correspondente. A ultrassonografa o
mtodo mais preciso para diferenciar gestao normal da prenhez molar. As imagens
so tpicas de mola, anecoicas, no interior do tero, em focos de neve. Em cerca de
40% so visualizados ultrassonografa cistos tecalutenicos.
52
Conduta
O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatao e aspirao manual
intrauterina (AMIU), o mtodo mais apropriado para o tratamento inicial da mola
hidatiforme.
Durante o esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina 20U em
500ml de soro glicosado a 5% aps a cervicodilatao, para diminuir o sangramento e
o risco de perfurao uterina. importante contar com proviso de sangue para pos-
svel necessidade de reposio.
Controle ps-molar
Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clnico
e laboratorial visando deteco precoce de recorrncia, assim como a evoluo para
formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional.
As nuseas, vmitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente. A
involuo uterina e a suspenso do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas.
A dosagem de gonadotrofna corinica (HCG) deve ser realizada semanal-
mente aps o esvaziamento uterino at que seus valores se mostrem declinantes e os
resultados sejam negativos por trs dosagens consecutivas.
A ultrassonografa tem por objetivo monitorar a involuo uterina e regresso
dos cistos tecalutenicos ovarianos. O exame radiolgico do trax deve ser realizado
mensalmente com a fnalidade de detectar metstases assintomticas. Os locais mais
frequentes de metstase so os pulmes e a vagina.
A anticoncepo deve ser iniciada no mximo quinze dias aps o esvaziamento
uterino. Recomenda-se a prescrio de anovulatrio hormonal oral de baixa dosagem
estrognica, com menos de 35g de etinilestradiol. Deve-se evitar nova gravidez por
pelo menos um ano aps o esvaziamento uterino.
Descolamento corioamnitico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnos-
ticado por exame ecogrfco. A evoluo boa, no representando quadro grave de
risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante, com as mesmas orientaes da ameaa de abortamento.
Hemorragias da segunda metade da gestao
As hemorragias na segunda metade da gestao constituem-se em frequentes
diagnsticos em obstetrcia. So uma das principais causas de internao de gestantes
no perodo anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e peri-
natal, assim como de partos operatrios. A morbimortalidade perinatal est relaciona-
da principalmente aos altos ndices de prematuridade.
Vrias so as possveis causas de sangramento. Entre as causas obsttricas, as
mais importantes so o descolamento prematuro de placenta e a placenta prvia, que
correspondem a at 50% dos diagnsticos. No podem ser esquecidas a rotura uterina
53
e a rotura da vasa prvia, que tambm so importantes causas obsttricas. Entre as
causas no obsttricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do tero du-
rante a dilatao no trabalho de parto, cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer
de colo de tero e trauma vaginal.
Os prognsticos materno e fetal vo depender do diagnstico correto da causa
do sangramento e conduta adequada com base nesse diagnstico.
Placenta prvia;
Descolamento prematuro de placenta;
Rotura uterina;
Rotura de vasa prvia;
Sangramento do colo no trabalho de parto;
Cervicites;
Plipo endocervical;
Ectrpio;
Cncer de colo de tero;
Trauma vaginal.
Placenta prvia
Placenta prvia defnida como a placenta que se implanta total ou parcial-
mente no segmento inferior do tero. Ela pode ser classifcada de trs maneiras, de
acordo com sua posio em relao ao colo do tero:
Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero
A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que chegam ao terceiro tri-
mestre, porm um achado ultrassonogrfco frequente em exames realizados entre
16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o ter-
mo, devido teoria da migrao placentria. Isso ocorre devido combinao entre o
crescimento placentrio em direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado,
com a degenerao das vilosidades perifricas que recebero menor suprimento san-
guneo, conferindo uma implantao placentria adequada.
O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e
entre elas a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes
uterinas prvias como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna
avanada, tabagismo e gemelaridade tambm so fatores associados.
Fatores de risco para Placenta Prvia
Cesariana prvia Principal fator de risco;
Intervenes uterinas anteriores (miomectomia, curetagem);
Multiparidade/Intervalo interpartal curto;
Tabagismo;
Gemelaridade.
Principais causas
de hemorragia,
com risco de vida.
54
A chance de ter uma placenta prvia numa gravidez futura aumenta signifcati-
vamente para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesaria-
na anterior, o risco de placenta prvia pode ser de 4,5 vezes maior; com duas cesreas
pode ser 7,4 vezes; com trs 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior. Se
o risco de hemorragia com placenta prvia por si s importante, a combinao com
uma ou mais cesarianas prvias pode tornar este risco consideravelmente maior, com
resultados s vezes catastrfcos.
Ademais, a placenta com implantao anormal tem maior probabilidade de
estar aderida anormalmente ao tero, ou seja, de ser placenta acreta, o que tambm
amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicaes as-
sociadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. No Brasil, onde a incidn-
cia de cesarianas foi de 45% em 2007, sendo que em algumas instituies chegou a
100%, esse um grande problema que pode levar a graves complicaes no futuro.
A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da hemor-
ragia que ela provoca. A morbidade aumentada tambm est relacionada s complicaes
operatrias do parto, complicaes anestsicas, necessidade de transfuso e infeces.
Na suspeita de acretismo placentrio, na preparao para o parto deve-se sem-
pre fazer um ecodoppler obsttrico. Considerar a possibilidade de invaso de estrutu-
ras adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda
sangunea, que indicao de histerectomia. Quando esta situao for diagnosticada
ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um
centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimen-
tos cirrgicos que pode demandar.
Por esse motivo, entre outros, deve-se cada vez mais reunir esforos para di-
minuir os ndices de cesreas como medida de reduo da morbimortalidade materna.
Diagnstico Clnico
O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou
terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no le-
vando a uma espoliao materna signifcativa. Nas placentas prvias marginais, muitas
vezes o sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes,
principalmente, as com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangra-
mento entre a 26 e 28 semana de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nes-
tas, o sangramento intermitente e abundante, de colorao vermelho vivo, com neces-
sidade de internaes e transfuses frequentes. Na presena de acretismo, comum no
haver sangramento at o parto. Pode haver contraes uterinas, mas no h aumento do
tnus entre as contraes.
Quadro clnico da placenta prvia
Sangramento indolor;
Autolimitado;
Final do segundo e incio do terceiro trimestre;
Presena de sangramento sentinela.
55
Exame fsico
O exame fsico deve ser iniciado pela aferio dos sinais vitais da gestante. Em
seguida, inicia-se o exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente
achado de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos
cardacos fetais. O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evi-
denciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser
realizado na suspeita de insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento
da exata localizao placentria.
Exame fsico na suspeita de placenta prvia
Sinais vitais;
Palpao abdominal;
Medida da altura uterina;
Ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Exame especular cuidadoso;
NO realizar toque vaginal at se conhecer a localizao exata da placenta.
Propedutica auxiliar
O melhor, mais seguro e mais simples mtodo para realizao do diagnstico de
placenta previa a ultrassonografa abdominal. Ela ir nos mostrar exatamente a localiza-
o placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo do tero. Deve ser
realizada com bexiga semicheia para a exata localizao do bordo placentrio, pois em
placentas anteriores, quando o exame realizado com bexiga muito cheia, pode haver a
falsa impresso de placenta baixa. Em placentas posteriores, o bordo placentrio pode es-
tar encoberto pela apresentao fetal. Nesses casos, a visualizao do bordo deve ser feita
por meio de um posicionamento oblquo do transdutor em relao linha mdia. A ul-
trassonografa pode ser realizada tambm pela via transvaginal, principalmente nos casos
em que h dvidas em relao posio do bordo placentrio. Esse exame deve ser reali-
zado de maneira cuidadosa, no introduzindo mais do que trs centmetros do transdutor
na vagina e este no deve atingir o colo. O nmero de falsos positivos no exame realizado
pela via transvaginal menor do que quando realizado pela via abdominal.
O exame de ecodoppler obsttrico deve ser realizado para diagnosticar acre-
tismo placentrio, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invaso de rgos lo-
cais como bexiga e reto, sempre que uma placenta prvia for diagnosticada e tambm
nos casos de implantao anterior baixa sobre a rea de cicatriz de cesreas anteriores.
A ressonncia nuclear magntica tambm pode ser um mtodo de diagns-
tico, principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores
aos da ultrassonografa transvaginal. Ela apresenta a vantagem de no ser examinador
dependente, porm a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicao.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigncia do sangramen-
to so:
Hematcrito e hemoglobina;
Tipagem sangunea ABO Rh;
56
Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de 10ml de
sangue em tubo seco deve se formar um cogulo frme aps 710 minutos;
A coagulopatia condio rara na placenta prvia.
Conduta
No pr-natal: recomenda-se que a gestante com placenta prvia seja encaminhada a um
centro de referncia.
A conduta nos casos de placenta prvia vai depender de alguns aspectos:
Quantidade do sangramento e condio hemodinmica materna.
Idade gestacional.
Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada con-
duta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pr-natal cuidadoso em centro
especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. No h
evidncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto,
salvo em condies especfcas, como difcil acesso ao hospital. Essa gestante deve ser
orientada a no ter relaes sexuais. O uso de corticoterapia deve ser considerado para
acelerao da maturidade pulmonar.
O uso de suplementao de ferro no pr-natal indicado para evitar anemia,
com constante monitorao dos nveis de hematcrito e hemoglobina.
Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a prescrio de imunoglobulina
anti-D quando ela apresentar sangramento.
No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada principalmente em relao
sua condio hemodinmica. O sangramento geralmente no excessivo e no
compromete a vitalidade fetal.
O uso de tocolticos parece no aumentar a morbimortalidade nos casos de
trabalho de parto prematuro, mas estes s devem ser utilizados se no houver com-
prometimento hemodinmico. Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitora-
das durante o seu uso.
Se a gestante estiver no termo ou prxima a ele e tiver sangramento, o parto
deve ser realizado. A via de parto baseada no julgamento clnico, auxiliado pela infor-
mao ultrassonogrfca. Com uma borda placentria a menos de 2cm do orifcio cer-
vical interno, a chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente, espe-
cialmente se a placenta for posterior e com borda espessa (>1cm). Os fatores clnicos
a serem observados na deciso pela via de parto incluem a altura e o encaixamento
da apresentao. Tambm neste caso o USG pode ajudar na determinao. Com uma
placenta prvia marginal de menor grau, com borda fna e apresentao ceflica en-
caixada, pressionando a borda placentria, o parto vaginal pode ser permitido. Obvia-
mente que na placenta prvia centro-total a cesariana indicao absoluta, devendo
ser realizada com programao planejada. Em todos os casos, seja por via vaginal ou
por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatria.
O bloqueio anestsico locorregional parece ser a melhor alternativa anestsica
no parto operatrio. A inciso uterina preferencial a segmentar transversa, mas em
57
algumas situaes, como na apresentao anmala ou placenta anterior, pode ser
necessria a realizao de inciso corporal.
No acretismo placentrio, em 70% dos casos a histerectomia ser realizada no
momento do parto, devendo ser total, j que a invaso placentria ocorre no segmento
inferior e colo. Se houver a invaso de rgos adjacentes, mais comumente da bexiga, a
placenta no deve ser retirada para evitar sangramento macio, procedendo-se a liga-
dura do cordo prximo implantao na placenta, com uso posterior de Metotrexate.
O risco de hemorragia ps-parto tambm aumenta em consequncia a uma
menor contratilidade do segmento inferior do tero devida invaso trofoblstica. O
uso de uterotnicos associado s manobras de compresso uterina muitas vezes pode
no ser sufciente para a resoluo da hemorragia, necessitando de intervenes cirr-
gicas como a sutura B-Lynch, ligadura de artrias uterinas e ilacas internas e histerecto-
mia. A equipe cirrgica deve ser experiente e estar preparada para reverter essa situao
de maneira rpida e efcaz, para no comprometer ainda mais o estado hemodinmico
materno. Atualmente os centros mais desenvolvidos tm utilizado com sucesso a ca-
teterizao seletiva dos vasos uterinos para bloquear temporariamente a circulao local
e/ou proceder embolizao com o objetivo de reduzir a hemorragia e evitar procedi-
mentos mais invasivos como a histerectomia. Esses procedimentos so caros e exigem
unidades e equipes experientes, no estando ainda disponveis na maioria dos centros
pblicos tercirios que atendem complicaes da gestao e parto.
Descolamento prematuro de placenta
O descolamento prematuro de placenta (DPP) defnido como a separao da
placenta da parede uterina antes do parto. Essa separao pode ser parcial ou total e
classifcada em trs graus, levando em conta os achados clnicos e laboratoriais, de
acordo com classifcao de Sher:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina signifcativa. Vi-
talidade fetal preservada. Sem repercusses hemodinmicas e coagulopatia. Geral-
mente diagnosticado no ps-parto com a identifcao do cogulo retroplacentrio.
Grau 2: Sangramento genital moderado e contraes tetnicas. Presena de
taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial. Alteraes iniciais da
coagulao com queda dos nveis de fbrinognio. Batimentos cardacos fetais pre-
sentes, porm com sinais de comprometimento de vitalidade.
Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotenso
arterial materna e bito fetal.
Grau 3A : Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.
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Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a insta-
bilidade hemodinmica pode ocorrer mesmo sem a exteriorizao do sangramento.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. das piores compli-
caes obsttricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por
maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses, cesrea,
histerectomia e at morte materna; podem ocorrer ainda complicaes perinatais, como
prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofri mento fetal e
bito perinatal. O DPP descrito como a principal causa de bito perinatal.
Principais fatores de risco para o DPP:
Hipertenso (hipertenso gestacional, hipertenso preexistente);
Rotura prematura de membranas ovulares;
Cesariana prvia;
Tabagismo;
Idade materna avanada;
Uso de drogas (lcool, cocana e crack);
Condies que causem sobredistenso uterina (polihidrmnio, gestao
gemelar);
Trauma (automobilstico, trauma abdominal direto);
DPP em gestao anterior ;
Amniocentese, cordocentese.
A hipertenso responsvel por at 50% dos casos de DPP no traumticos.
Tanto a pr-eclmpsia quanto a hipertenso arterial crnica so fatores de risco im-
portantes para o DPP.
OBS.: A ausncia de hipertenso no momento da chegada no exclui a etiologia hipertensiva,
j que a gestante pode estar chocada. Os procedimentos relacionados estabilizao de uma
gestante com distrbios hipertensivos devem ser considerados (como por exemplo o sulfato
de magnsio).
O acidente automobilstico a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O
descolamento pode ocorrer pela desacelerao ou por trauma direto ao abdome. Esse
diagnstico muitas vezes subestimado devido ao no uso de monitorao fetal em
gestantes vtimas de traumas. A monitorao fetal rotineira nessas gestantes diminui-
ria o nmero de perdas fetais decorrentes de trauma automobilstico.
Quadro clnico
O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal, associada ou no
a sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a
aumento do tnus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma
taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de placenta de insero posterior, a dor
lombar. Na gestante em trabalho de parto, h persistncia da dor entre as contraes.
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O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
Hemorragia exteriorizada;
Hemomnio;
Sangramento retroplacentrio.
At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo
retro placentrio e infltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento respon-
svel pela apoplexia tero-placentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dfcit
contrtil, sendo importante causa de hemorragia ps-parto.
A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se
instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio
e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na cir-
culao materna devido ao descolamento placentrio.
A quantidade do sangramento exteriorizado pode no refetir a exata perda
sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode refetir a presena de for-
mao de cogulo retroplacentrio.
O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado
da rotura de vasa prvia.
Ao investigar a histria, deve-se pesquisar antecedentes de hipertenso, ocor-
rncia de trauma (incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lcool e a presena de
outros fatores de risco associados.
Quadro clnico do DPP:
Dor abdominal;
Persistncia da dor entre as contraes no trabalho de parto;
Sangramento genital de quantidade varivel;
Histria de hipertenso;
Pesquisar presena de outros fatores de risco.
Exame fsico
O primeiro passo deve ser a aferio de sinais vitais com medidas iniciais das ma-
nobras de ressuscitao em suspeita de DPP: verifcar se vias areas esto prvias, checar
respirao e circulao (dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de soluo crista-
loide correndo em cada um deles velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos
e manuteno de infuso de 250ml/hora). A gestante apresenta mais tardiamente sinais
de instabilidade circulatria, e esta inicialmente se manifesta com alteraes posturais
da presso e/ou taquicardia. Quando esto presentes sinais e sintomas de choque, isso
signifca perda de at 30% da volemia.
No exame obsttrico, deve-se realizar a palpao uterina observando a apresen-
tao fetal e se o tnus uterino est aumentado. Fazer medida de altura uterina e aus-
culta dos batimentos cardacos fetais (monitorao fetal contnua). Na monitorao fetal
frequente o achado de padro no tranquilizador.
60
Exame fsico no DPP:
ABC da reanimao: vias areas prvias, padres de respirao e circulao;
Sinais vitais: observar taquicardia e alteraes posturais da presso;
Exame obsttrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
Monitorao fetal: padro no tranquilizador;
Palpao abdominal: contraes tetnicas.
O diagnstico de DPP clnico. A ultrassonografa, ao contrrio da placenta
prvia, tem um papel muito limitado nessa condio. No DPP agudo, muitas vezes o
cogulo retroplacentrio pode no ser visvel. A ultrassonografa pode ser realizada
em casos onde h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal preservada,
e quando h dvida sobre a localizao placentria, e apresentao fetal, assim como
para estimativa de peso do feto. Os achados ultrassonogrfcos, se presentes, so:
presena de cogulo retroplacentrio, espessamento anormal da placenta e bordo
placentrio sem continuidade (borda rasgada).
Exames laboratoriais
Os exames que devem ser solicitados para a gestante com diagnstico de DPP so:
Hemograma com contagem de plaquetas;
Tipagem sangunea ABO Rh;
Coagulograma;
Exames de rotina para doena hipertensiva se apropriado.
O estado de coagulao da gestante pode ser avaliado rapidamente por meio
do teste do cogulo, quando se procede coleta de 10ml de sangue em tubo de en-
saio seco este deve ser mantido em temperatura ambiente. Aps 7 a 10 minutos,
dever haver a formao de um cogulo frme; se isso no ocorrer, a coagulopatia est
ins talada. Esse exame inespecfco, porm tem facilidade de realizao, baixo custo
e resultado rpido. Se a dosagem de fbrinognio estiver abaixo de 250mg/dL estar
anormal e se estiver abaixo de 150mg/dL diagnstico de coagulopatia. O tempo de
protrombina parcial ativada (TTPA) e a atividade de protrombina estaro alterados na
coagulopatia. A contagem de plaquetas tambm poder estar alterada.
Conduta
O tratamento depender do grau do descolamento (Grau 1, 2 ou 3) que se re-
fete no estado hemodinmico materno e da vitalidade fetal.
No grau 1, o diagnstico geralmente feito no ps-parto, portanto, no houve
repercusses maternas ou fetais.
No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente, desde que a vitalidade fetal
esteja preservada e no haja comprometimento hemodinmico materno. O trabalho
de parto deve estar em franco progresso. A amniotomia deve ser realizada assim que
possvel, pois ir diminuir a presso intrauterina com o escoamento do lquido amni-
tico, diminuindo tanto o sangramento do leito placentrio quanto a passagem para a
circulao materna de tromboplastina. Deve ser monitorado o estado hemodinmico
61
da gestante com manuteno adequada de reposio volmica e de sangue e deriva-
dos se necessrio. O dbito urinrio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e
o hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%. Se a evoluo do trabalho de
parto no for rpida e favorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal,
a cesrea deve ser realizada imediatamente.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal aconselhvel. Deve-se adotar
os mesmos cuidados de monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e do
estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina, em alguns casos de DPP macio
o tero pode se tornar hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa deve ser
usada com critrio e constante monitorao.
Antes de realizadar a cesrea, onde houver possibilidade, deve ser feita trans-
fuso de concentrado de glbulos, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado.
Fluxograma de conduta no DPP
DPP
Grau 1
Grau 3 Grau 2
Feto vivo
Gestante estvel
Feto vivo
Gestante estvel
Feto morto
Gestante estvel
Parto vaginal
Parto vaginal
Parto vaginal Cesrea
Parto iminente
Estabilidade materna
Sofrimento fetal
Trabalho de parto lento
sim
sim
no
no
estabilidade
Rotura uterina
uma complicao muito grave em obstetrcia sendo uma importante causa
de morbimortalidade materna. A rotura uterina classifcada em:
Completa: h a total rotura da parede uterina. uma urgncia obsttrica, le-
vando a risco de vida tanto da me quanto do feto.
Incompleta: o peritneo parietal permanece intacto. Geralmente no com-
plicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal.
A incidncia varia muito dependendo do pas, podendo variar de 1 a cada 585
partos a 1 a cada 6.673 partos.
O maior fator de risco para rotura a presena de cicatriz uterina e o ante-
cedente de cesariana o principal delas. Outras causas possveis so antecedentes
62
de: curetagem uterina com perfurao, miomectomia, acretismo placentrio, trauma
abdominal, anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso inapropriado de ocitocina.
O tipo de inciso da cesrea prvia tambm deve ser considerado. A inciso
corporal apresenta um risco maior de rotura em comparao com a segmentar trans-
versa, com piores prognsticos materno e perinatal. O risco de rotura aps uma ces-
rea com inciso corporal de 49% enquanto aps uma com inciso segmentar trans-
versa de 0,21,5%.
Paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana
prvia durante o trabalho de parto de 1% e quando essa gestante apresenta um
parto vaginal anterior cesariana esse risco ainda menor. Por esse motivo, no h
evidncias que suportem a realizao de cesrea eletiva em gestantes com uma ces-
rea anterior. Os riscos da segunda cesariana suplantam os riscos da rotura durante o
trabalho de parto.
As gestantes que possuem duas ou mais cesreas prvias tm um risco de ro-
tura uterina que em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior
quando comparadas s mulheres com uma cesariana prvia. O risco absoluto de ro-
tura ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos de
uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos, aderncias,
leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so signifcativos e devem ser con-
siderados quando se avaliam riscos e benefcios de se tentar uma prova de trabalho
de parto ou se indica um procedimento de repetio. As chances de sucesso de se
conseguir um parto normal so semelhantes aps uma ou mais cesreas.
O uso de ocitocina para conduo do trabalho de parto no aumenta o risco
de rotura quando comparado ao trabalho de parto espontneo. Porm, vale ressal-
tar que esse uso deve ser criterioso e monitorado como em todo trabalho de parto
conduzido com ocitcicos. J o uso de prostaglandinas para amadurecimento cervical
no recomendado em presena de cesrea anterior, devido ao aumento do risco de
rotura uterina.
A rotura uterina pode cursar tambm com leso vesical, o que ocorre em 0,1%
dos casos.
Quadro clnico
A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e ps-parto. O trauma
abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um
acha do intraoperatrio de uma cesrea eletiva.
No intraparto, quando a rotura mais frequente, o achado mais caracterstico
a perda sbita dos batimentos cardacos fetais. A gestante pode ou no apresentar
sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolmico, com taquicardia im-
portante e hipotenso, e parada das contraes aps dor forte. Na palpao abdomi-
nal, as partes fetais so facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal,
h a subida da apresentao.
A rotura uterina causa de hemorragia ps-parto e deve ser prontamente
identifcada e tratada cirurgicamente.
63
Quadro clnico da rotura uterina:
Deteriorao do padro dos batimentos cardacos fetais;
Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade;
Sangramento vaginal;
Parada das contraes;
Subida da apresentao ao toque vaginal;
Partes fetais palpveis facilmente no abdome materno;
Taquicardia importante e hipotenso grave.
Conduta
Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinmica da gestante
iniciando o ABC da reanimao: vias areas prvias, respirao fornecer O
2
em ms-
cara a 10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infun-
din do 1.000ml de soluo cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml
nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infuso de 250ml/hora.
Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para no
agravar ainda mais a hipotenso. Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o
feto encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente
com a placenta. Nesses casos o prognstico fetal muito ruim, sendo causa impor-
tante de bito perinatal.
Em casos de acretismo placentrio, frequente a observao do local da rotura
junto implantao placentria, mostrando uma relao entre o acretismo e a rotura
uterina. Nesses casos, o uso da ultrassonografa endovaginal til para a medida da
espessura da parede uterina, e a ressonncia magntica poder confrmar o diagns-
tico de acretismo.
Em geral necessrio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois
ocorrem leses vasculares, com difculdade de conservao do tero.
Vasa prvia
A vasa prvia defnida como sangramento dos vasos sanguneos fetais que
atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno do colo. Est as-
sociada insero anormal dos vasos fetais dentro das membranas. uma causa rara
de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantao baixa da pla-
centa e insero velamentosa de cordo. A perda sangunea de origem fetal, fato
este que mostra a urgncia do seu diagnstico. As taxas de mortalidade fetal so altas,
ao redor de 50%.
O sangramento tem incio no momento da rotura das membranas. O diagns-
tico pr-parto difcil, podendo ser percebido por intermdio do toque vaginal e pela
amnioscopia (com a visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas
pelo orifcio interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prvia
no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prvia, in-
sero velamentosa de cordo).
Muitas vezes o diagnstico intraparto tambm muito difcil. So descritos tes-
tes em que feita a deteco de hemcias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e
64
colorao de Wright) mas, na maioria das vezes, no h tempo para a realizao desses
testes. pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento
da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgncia est indicada.
Fluxograma de decises para diagnstico de
sangramento na segunda metade da gestao
ANAMNESE
Sangramento:
Cor
Quantidade
Fatores
Hemograma
Tipagem sangunea
Coagulograma
Dois acessos venosos calibrosos
Pr-natal:
Idade gestacional
USG
Exame fsico (NO REALIZAR TOQUE
VAGINAL at saber localizao placentria)
ABC Palpao Monitorizao BCF Exame especular
USG disponvel?
sim
sim
no
no
USG transabdominal e/ou
transvaginal
Sem comprometimento
hemodinmico: repouso e observao
Avaliao
Sangramento
signicativo
Sangramento
discreto
Sangramento do nicio do
trabalho de parto
Sangramento importante
Comprometimento vitalidade fetal
USG, seguimento
Acompanhamento do
trabalho de parto
Cesrea
dor
DPP? Placenta prvia?
65
DESVIOS DO CRESCIMENTO FETAL
Restrio de Crescimento Fetal
Conceitua-se restrio do crescimento fetal a limitao patolgica de um feto
em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vrios fatores. Constitui-se em
importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Quando o peso ao nascer
est abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode
ser oito vezes maior e quando est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais.
Alm da mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo esto signifcativamente
aumentadas em um feto com restrio do crescimento. As complicaes neonatais
incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas prematuridade, a sndrome de
desconforto respiratrio, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade,
infeco e hipoglicemia. As complicaes em longo prazo incluem risco aumentado
de resistncia insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquitricos. A as-
sistncia pr-natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gestaes
comprometidas e adotar medidas visando diminuio dos agravos resultantes.
As causas de restrio do crescimento fetal podem ser divididas em dois gru-
pos importantes: (1) fatores fetais intrnsecos que reduzem o crescimento potencial,
tais como aneuploidias, sndromes genticas e infeces congnitas e (2) aquelas que
afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o feto, como os processos origi-
nrios na placenta associados pr-eclmpsia, e fatores maternos como a desnutrio
grave, tabagismo e uso de drogas. Das causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que
mais est associado com casos graves de restrio do crescimento fetal.
Diagnstico
A suspeita clnica de crescimento intrauterino restrito (CIUR) deve estar alicera-
da na preciso da idade gestacional, idealmente obtida por meio de ultrassonografa
obsttrica de primeiro trimestre (9 a 12 semanas). Altura uterina menor que a esperada
no terceiro trimestre de gestao deve ser indicao de ultrassonografa obsttrica
para avaliao do crescimento fetal. muito importante diferenciar neste exame os
fetos que so constitucionalmente pequenos (placentao normal, pais de biotipo
menor) daqueles conceptos que reduziram o ritmo de crescimento, impedindo-os de
atingir seu potencial gentico. Esse grupo de fetos agrega considervel morbidade
perinatal, bem como possibilidade de sequelas na vida adulta.
O diagnstico ultrassonogrfco de crescimento intrauterino restrito frmado
quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gesta-
cional. O parmetro da biometria fetal que melhor estima o perfl nutricional do feto
a medida da circunferncia abdominal.
Casos de CIUR grave e precoce (diagnosticado no segundo trimestre) apontam
para as possibilidade de infeco congnita ou cromossomopatia, devendo ser acom-
panhados em servios tercirios de assistncia.
A causa mais frequente de CIUR a insufcincia placentria. Em funo de
cons tituir modelo de m-adaptao vascular, o estudo dopplerfuxomtrico vai for-
necer subsdios para a correta avaliao da condio biofsica do feto e de sua placenta.
66
Fatores de risco para CIUR
Fatores maternos:
Baixo peso pr-gravdico (<50Kg);
Tabagismo;
Infeces hematognicas;
Sndrome antifosfolpide e trombofilias;
Drogadio;
Anemia grave e hemoglobinopatias;
Hipxia materna;
Restrio de crescimento fetal em gestao anterior;
Aborto de repetio.
Doenas maternas que afetam a placentao:
Pr-eclmpsia;
Doena autoimune;
Trombofilias;
Doena renal;
Diabetes;
Hipertenso essencial.
Outros fatores placentrios:
Placenta circunvalada;
Mosaicismo;
Gemelaridade;
Descolamento corinico;
Anomalias uterinas;
Infartos placentrios;
Fatores fetais;
Aneuploidias;
Sndromes genticas;
Infeces congnitas.
De forma complementar, a reatividade da cardiotocografa (aps 30 semanas),
bem como o controle do volume de lquido amnitico, podem auxiliar na tomada de
deciso quanto ao melhor momento para antecipao do parto. A conduta usual en-
volve os passos descritos no algoritmo que se segue:
67
Fluxograma de decises para restrio de crescimento fetal
Datao precisa da gestao
USG precoce (912 sem)
Data da ltima menstruao
Carto da gestante
Mensurao seriada do FU
Incio MF, BCF, etc.
ILA normal
Biometria
compatvel com IG
Estudo Ultrassonogrfco
Biometria fetal
Lquido amnitico
Biometria fetal
menor que a IG
Vigilncia no PN
Baixo risco
Biometria fetal >10
o
Biometria fetal <10
o
Rastrear etiologia
Repetir biometria em 30d
Vigiar vitalidade fetal (>28s)
Rastrear etiologia
Vigiar vitalidade fetal (>28s)
Repetir biometria em 15d
ILA/Doppler normais
Oligohidramnio
Doppler umbilical/cerebral alterado
(considerar IG e severidade da
patologia materna e/ou fetal)
Parto prematuro teraputico
68
Macrossomia Fetal
Usamos o termo macrossomia fetal para designar recm-nascidos com peso
igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nas-
cimento. Durante o pr-natal deve-se suspeitar desse diagnstico para os fetos cujo
peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90.
Esses conceptos tm morbidade perinatal elevada em funo do aumento da
ocorrncia de tocotraumatismos e distrbios metablicos neonatais. Nem sempre
dia gnosticados no pr-natal, na avaliao clnica importante atentar para o biotipo
avantajado dos pais (especialmente o da me), gestao prolongada, histria obsttri-
ca de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e dia-
betes materno (sem vasculopatia).
Frente suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da
altura de fundo de tero acima do esperado, realizar ultrassonografa obsttrica para
confrmao diagnstica. O peso fetal calculado no parmetro preciso na gestao
prxima ao termo, devendo o ultrassonografsta atentar para a medida da circunferncia
abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que exprimem
de maneira mais fdedigna o perfl metablico do concepto, bem como a avaliao do
volume de lquido e massa placentria. Circunferncia abdominal acima do percentil 90
em fetos de mes diabticas indica necessidade de ajuste metablico materno (insu-
linoterapia adequada), principalmente se associada a polihidramnia/placentomegalia.
A frequncia de tocotraumismo est elevada independentemente da via de par-
to. Mesmo na ausncia de trabalho de parto tm sido identifcadas leses fetais decor-
rentes da acomodao intrauterina. Prevalece a indicao obsttrica quanto via de par-
to, salientando a cuidadosa avaliao da pelve materna quanto proporcionalidade e o
preconizado como boa assistncia ao trabalho de parto. Distocias no trabalho de parto
que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido (frcipe ou vacuum) para correo de
perodo expulsivo prolongado tem elevada associao com distocia de ombro e leses
fetais (fraturas ou paralisias).
Ante a possibilidade de antecipao do parto no perodo compreendido entre 24
e 34 semanas de gestao, preconiza-se a acelerao da maturidade pulmonar
fetal atravs de corticoterapia.
No caso de diabetes sob mau controle glicmico, atentar para a possibilidade
de distocia de espduas, posto que o tronco do feto desproporcional s dimenses
do polo ceflico.
A extrao fetal na cesariana no protege o feto macrossmico de tocotrauma-
tismos, alm de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de
histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistenso).
69
ALTERAES DA DURAO DA GESTAO
Gestao prolongada
a gravidez que se estendeu alm de 42 semanas. Est associada a um risco
aumentado de morbidade e mortalidade perinatal. A taxa de mortalidade perinatal
(bitos fetais mais as mortes neonatais precoces) em gestaes de 42 semanas duas
vezes maior que nas gestaes de termo (47 mortes contra 23 mortes por 1.000 par-
tos) e dobra aps 43 semanas.
A insufcincia tero-placentria, a sndrome de aspirao meconial e a in-
feco intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e bito
intrauterino.
Aproximadamente 20% dos fetos aps 42 semanas apresentam crescimento
intrauterino restrito devido insufcincia placentria.
Essas gestaes tm maior risco de compresso funicular devido oligohidram-
nia e sndrome de aspirao meconial.
Diagnstico
O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento pre-
coce da idade gestacional. O exame ultrassonogrfco no incio da gestao, ideal-
mente entre 9 e 12 semanas, o mtodo mais fdedigno para avaliao da idade gesta-
cional, principalmente em gestantes com dvidas sobre a data da ltima menstruao.
O exame realizado no segundo trimestre no to preciso, mas tem valia se h uma
diferena maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da ltima menstru-
ao. Nesse caso deve-se ajustar a idade gestacional pela USG.
Conduta
Se no houver objeo por parte da mulher, deve ser realizado o descola-
mento das membranas amniticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a probabili-
dade de induo do parto.
A induo do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestao, aps
concordncia da mulher (ver captulo de antecipao eletiva do parto para mtodos
de induo).
Em gestantes que recusam submeter-se induo, na conduta dever ser ava-
liado o bem-estar fetal (ver captulo de avaliao do bem-estar fetal). A frequncia de
vigilncia deve ser duas vezes por semana. O parto deve ser realizado se houver oligohi-
dramnio, presena de mecnio amnioscopia ou evidncias de comprometimento fetal.
A dopplerfuxometria no tem nenhum benefcio comprovado na avaliao
desses fetos e no recomendada para esta indicao.
70
Trabalho de parto prematuro
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se
entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o trabalho de parto
caracterizado pela presena de contraes frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos)
acompanhadas de modifcaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que
2,0cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Diagnstico
Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco (fsiolgicos, comportamentais e psi-
cossociais), problemas na gravidez atual, complicaes clnicas associadas e estado fetal.
Fatores de risco associados prematuridade
Parto prematuro prvio;
Histria materna de um ou mais
abortos espontneos no segundo
trimestre;
Comprimento cervical <3.0cm;
Baixo nvel socioeconmico;
Idade materna <15 anos ou >40 anos;
Complicaes maternas (clnicas ou
obsttricas);
Atividade fsica aumentada;
Tabagismo;
Uso de cocana;
Ausncia de controle pr-natal;
Situaes de alto estresse.
Gestao mltipla;
Crescimento intrauterino restrito;
Anomalias congnitas;
Polihidrmnio;
Rotura prematura de membranas
pr-termo;
Descolamento de placenta;
Presena de DIU;
Mioma (particularmente submuco-
so ou subplacentrio);
Anomalias uterinas;
Insufcincia istmo-cervical;
Infeces maternas;
Sndrome antifosfolpide;
Trauma;
Cirurgia.
Exame Fsico
Avaliar atividade uterina por meio da palpao abdominal (frequncia, intensi-
dade e durao das contraes). No tem valor o uso da tocometria atravs de
cardiotocografa.
Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetoscpio de Pinard
ou por intermdio do sonar-doppler.
Se houver histria de eliminao de lquido pela vagina, avaliar a possibilidade
de rotura de membranas por meio de exame especular.
Na suspeita ou confrmao de rotura de membranas ou de placenta prvia e na
ausncia de contraes rtmicas ou sangramento importante, a inspeo visual
pode ser utilizada para avaliar o colo. Quando decidido pelo toque vaginal, de-
vem ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infeces.
Se no houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prvia, realizar
exame digital cervical. Sinais de maturidade cervical (escore ou ndice de Bishop
elevados) so preditivos para risco de parto prematuro.
71
Se houver sangramento vaginal, avaliar a possibilidade de placenta prvia e/
ou descolamento de placenta.
Propedutica auxiliar
Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina e urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B, se no tiver sido realizada antes e houver
disponibilidade local;
Ultrassonografa.
Solicitar ultrassonografa obsttrica se houver suspeita de placenta prvia ou
rotura de membranas e houver dvidas em relao idade gestacional e ao
crescimento fetal, assim como para auxiliar na tomada de decises quando
necessrio.
Comprimento cervical <2,5cm ultrassonografa tem um bom valor preditivo
em mulheres com risco aumentado para parto prematuro.
Preveno do parto prematuro
Embora a preveno da prematuridade continue a ser um desafo para a obs-
tetrcia, alguns resultados tm sido obtidos por meio da identifcao e tratamento de in-
feces genitais e trato urinrio, assim como com a adaptao laboral da grvida de risco.
Alguns estudos recentes tm mostrado resultados com o uso de progesterona
em grupos de risco. Gestantes com alto risco para parto prematuro, ou seja, parto pre-
maturo anterior, submetidas a cerclagem cervical e portadoras de malformaes uteri-
nas devem receber 100mg de progesterona por via vaginal diariamente a partir de 24
e at 34 semanas de gestao. Para aquelas que apresentarem comprimento cervical
1,5cm em ultrassonografa transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas, independen-
temente de fatores de risco presentes, deve ser considerado o uso de 200mg de pro-
gesterona vaginal diariamente at pelo menos 34 semanas. Para fns de preveno,
toda gestante que for submetida a uma ultrassonografa nesse perodo deve ter uma
avaliao do comprimento cervical por via transvaginal.
Conduta
Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade
com recursos adequados para assistncia neonatal em prematuridade, ou seja, de nvel
secundrio ou tercirio, dependendo da idade gestacional e/ou outros problemas fetais.
A melhor forma de transporte de prematuros ainda no interior do tero da me. No
se deve retardar o incio do tratamento em vista da transferncia materna.
A mulher e sua famlia tambm devem receber aconselhamento sobre a morbi-
dade e mortalidade associadas idade gestacional e a efccia limitada do tratamento.
No existem evidncias que apoiem o uso do repouso em leito como forma de
prevenir o parto prematuro, assim como do uso da hidratao.
72
Tocolticos
O uso de agentes tocolticos ou inibidores das contraes uterinas deve ser
iniciado assim que se concluir pelo diagnstico de trabalho de parto prematuro, res-
peitadas as contraindicaes para o seu uso. O principal objetivo da toclise ganhar
tempo necessrio para a ao da corticoterapia (ver adiante) e/ou transporte materno-
fetal com segurana.
Contraindicaes:
Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condies clnicas maternas, hi-
pertenso induzida pela gravidez;
Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatveis com a vida, comprometi-
mento fetal, crescimento intrauterino restrito grave ou idade gestacional >34
semanas;
Contraindicaes relacionadas s drogas.
Deve-se assegurar internao para monitorao adequada do feto, estado de
hidratao materna e ateno s complicaes do tratamento.
Nifedipina (primeira escolha): cpsulas de ao rpida de 10mg. Oferecer 10mg
VO a cada 20 minutos at quatro doses OU 20mg VO em dose nica, e se necessrio
20mg aps 90120 minutos se a atividade uterina persistir. Se aps a 2 dose man-
tiver atividade uterina, considerar falha teraputica e utilizar outro agente. A dose de
manuteno de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no mximo 72 horas. As contraindi-
caes so: hipotenso materna (PA <90/50mHg) e bloqueio trio-ventricular.
Indometacina: Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via retal) e dose de ma-
nuteno de 25mg/VO (1 comp.) cada 4 a 6 horas por no mximo 4872 horas OU 100mg/
via retal a cada 24 horas (no mximo duas doses). O uso da indometacina em dose nica
de 100mg por via retal mostra-se de fundamental valor naquelas gestantes que sero
transferidas para centros de ateno secundria ou terciria. As contraindicaes so:
disfuno renal ou heptica, lcera pptica ativa, asma sensvel a Aine, desordens de
coa gulao, trombocitopenia, oligohidrmnio (rotura de membranas) e aps 32 sema-
nas (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do ducto arterioso).
Agentes betamimticos:
Deve-se ter cuidado com o uso de betamimticos e hidratao venosa devido
ao risco aumentado de edema agudo de pulmo. Podem elevar a glicemia materna.
Salbutamol: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Ini-
ciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min) e aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Terbutalina: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Ini-
ciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min). Aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
73
indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Ritodrina: soluo de 50mg (ou 5 ampolas) em 500ml SG 5% (0,1 mg/ml). Ini-
ciar a 50g/min (30ml/hr em bomba de infuso contnua ou 10 gotas/min) por via
intravenosa. Aumentar 50g/min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes
ou efeitos colaterais maternos indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipoten-
so, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 50g/min de 30 em 30 minutos at menor
dosagem que mantiver tero inibido. Manter por 12 horas.
Antagonista de ocitocina:
Atosibano: o atosibano um antagonista da ocitocina com potente ao to-
coltica, mas estudos comparativos no demonstraram sua superioridade em relao
nifedipina, alm de apresentar alto custo.
Apresentaes:
Soluo injetvel, em frasco com 0,9ml de soluo, contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 6,75mg;
Soluo para infuso, em frasco com 5,0ml de soluo contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 37,5mg.
Preparo da soluo de atosibano (7,5mg/ml) para a infuso intravenosa, des-
crita nas fases 2 e 3.
A Soluo Concentrada para infuso deve ser em uma das seguintes solues:
Soluo de NaCl 0,9% m/v;
Soluo de lactato de Ringer;
Soluo de glicose 5% m/v.
Esta diluio deve ser realizada na forma descrita abaixo:
1. Retire 10ml de soluo de uma bolsa de infuso de 100ml e descarte-os.
2. Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano (7,5mg/ml) Soluo
Concentrada para Infuso IV, proveniente de dois frascos de 5ml, obtendo uma con-
centrao fnal de 75mg de atosibano em 100ml.
Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a con-
tinuidade da infuso;
Se uma bolsa de infuso com um volume diferente utilizada, um clculo pro-
porcional deve ser feito para a preparao.
O atosibano administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:
74
Fase 1. Dose de ataque de 1 ampola (7,5mg/ml) Soluo injetvel para bolus
intravenoso 6,75mg, em bolus lento, durante um minuto.
Fase 2. Seguida imediatamente por uma infuso contnua de alta dosagem
(infuso de carga 300g/min = 18mg/h, que corresponde a uma taxa de infuso de
24ml/h) da soluo para infuso preparada (7,5mg/ml) Soluo concentrada para
infuso durante trs horas.
Fase 3. Por fm uma infuso, da mesma soluo anteriormente preparada,
porm de menor dosagem (infuso subsequente de carga 100g/min = 6mg/h, que
corresponde a uma taxa de 8ml/h), por at 45 horas.
A durao do tratamento no deve exceder 48 horas. A dose total dada durante
um curso completo da terapia com atosibano no deve, preferivelmente, exceder
330mg da substncia ativa.
Corticosteroides
A administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se consti-
tui na principal estratgia para a reduo da morbidade e mortalidade perinatal asso-
ciadas prematuridade, tais como reduo da ocorrncia de sndrome de membrana
hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu
benefcio mximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias aps a ltima dose do medi-
camento. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benef-
cios e, portanto, toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia,
exceto quando houver contraindicaes ao seu uso. As opes disponveis so:
Betametasona 12mg IM de 24 em 24h ou ;
Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h X 4 doses.
Indicaes: IG 24 e 34 semanas.
Contraindicaes: evidncias clnicas de infeco e/ou parto iminente.
Repetio das doses: as evidncias atuais ainda so confitantes em relao ao
uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do tra-
balho de parto prematuro. O benefcio a curto prazo evidente para doses repetidas,
mas ainda h dvidas em relao s consequncias a longo prazo. Sugere-se repetio
da dose se apresentar novo episdio com risco elevado de parto pr-termo antes de
32 semanas e aps 7 dias da dose de ataque inicial, com um mximo de 3 doses. Nesse
caso a droga de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg.
Efeitos colaterais
Aumento de cerca de 30% na contagem total de leuccitos e cerca de 45% de
reduo na contagem de linfcitos dentro de 24h aps injeo de betameta-
sona. As contagens retornam aos valores basais dentro de trs dias. Gestantes
com contagem total de leuccitos >20 x 10
3
clulas/cc aps a administrao de
esteroides devem ser avaliadas para pesquisa de infeco.
75
Hiperglicemia materna (em gestantes diabticas em uso de insulina pode ser
necessrio aumento signifcativo das doses).
Alteraes signifcativas nos parmetros de avaliao do bem-estar fetal, tais
como diminuio ou aumento da frequncia cardaca fetal basal, diminuio ou
aumento da variabilidade, diminuio dos movimentos fetais e alteraes nos
parmetros biofsicos fetais. Tais alteraes no podem ser confundidas com
comprometimento do bem-estar fetal, pois so transitrias e retornam ao nor-
mal no quarto dia aps a administrao da primeira dose de corticoide.
Possibilidade de contraes uterinas em gestaes mltiplas com trs ou mais fetos.
Antibiticos
No existem evidncias que justifquem o uso de antibiticos no trabalho de par-
to prematuro com o objetivo de prolongar a gestao e aumentar a efccia da toclise.
Os mesmos s devem ser utilizados para proflaxia da sepsis neonatal pelo estreptococo
do grupo B (EGB) em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas an-
terior 37 semana, com risco iminente e signifcativo de parto prematuro, que tenham
cultura positiva para EGB, ou se a cultura no foi realizada. Em geral utiliza-se:
Penicilina G 5 milhes UI IV seguida por 2.5 milhes UI IV de 4 em 4h OU;
Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.
Se a gestante for alrgica Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h
A efccia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto for > 4 ho-
ras, mas a proflaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que
4 horas at o parto. Dar preferncia para a penicilina. O antibitico deve ser mantido
at a inibio efetiva (durante a toclise) ou at o parto, o que ocorrer antes. Em algu-
mas situaes pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto no tiver ocorrido e
houver risco signifcativo de ocorrer brevemente.
Outras indicaes para proflaxia de infeco por EGB independentemente da
idade gestacional em gestantes com cultura no realizada:
Membranas rotas >18h;
Bacteriria por EGB;
Histria de recm-nascido prvio infectado por EGB;
Temperatura intraparto 38
0
C.
Gestantes com cultura negativa para EGB no precisam de proflaxia em nenhu-
ma situao.
76
Fluxograma para proflaxia da infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B
em gestantes com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de mem-
branas com menos de 37 semanas.
Trabalho de parto prematuro OU roturade membranas com
menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro
Cultura para EGB
no realizada
EGB + EGB -
Realizar Cultura
vaginal e retal para
EGB e iniciar antibitico*
Antibitico por 48h
(durante toclise)
Prolaxia no
indicada
EGB +
Nenhum crescimento
em 48h
Antibitico
intraparto
Suspender
antibitico
* Quando no for possvel realizar a cultura, mantenha o antibitico por pelo menos 72 horas at a inibio do tra-
balho de parto ou at o parto (tempo sufciente para erradicao do EGB no trato genital).
Outras recomendaes e cuidados
Cuidados gerais
Dieta regular;
Dados vitais a cada 4h;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (aps o almoo e jantar);
Cardiotocografa basal duas vezes por semana;
Comunicar se temperatura axilar 37,8
o
C, contraes uterinas, diminuio de mo-
vimentos fetais, dor torcica, pulso materno >100, leuccitos >15.000, BCF >160.
Avaliao diria
Contraes uterinas;
Diminuio dos movimentos fetais (<6 movimentos em um perodo de 1 hora);
Temperatura;
Taquicardia materna ou fetal;
77
Dor uterina;
Avaliar resultados de exames solicitados.
Alta
A alta pode ser dada aps 24 horas sem contraes.
No h benefcios comprovados do uso de medicao tocoltica em nvel am-
bulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente.
Referir para consulta no pr-natal de alto risco.
Orientaes para a alta:
Ateno para eliminao de fuidos vaginais;
Ateno para sinais e sintomas de TPP;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia;
Retorno ao hospital se necessrio (presena de contraes, eliminao de
sangue ou fuido pelos genitais, diminuio dos movimentos fetais).
Se a toclise falhar ou o trabalho de parto no puder ser inibido
No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do
uso rotineiro do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras
indicaes (ex.: estado fetal no tranquilizador).
No existem evidncias de que o uso rotineiro da cesariana possa melhorar o
prognstico de recm-nascidos prematuros. Embora a sua realizao possa re-
duzir a mortalidade neo natal em recm-nascidos de extremo baixo peso, a mor-
bidade neonatal pode ser extremamente alta, no justifcando o procedimento.
Devem ser considerados tambm os riscos maternos.
79
AMNIORREXE PREMATURA E CORIOAMNIONITE
Rotura Prematura de Membranas
A rotura prematura de membranas ovulares (RPM) ou amniorrexe prematura ou
rotura da bolsa de guas o quadro caracterizado pela rotura espontnea das mesmas
antes do comeo do trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou seja, antes
de 37 semanas, denomina-se rotura prematura de membranas pr-termo (RPMPT) e
no termo denomina-se rotura prematura de membranas no termo (RPMT).
Constitui causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos), o que
contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm
agravada pelos riscos de infeco.
Diagnstico
A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha rou-
pas), sbita e habitualmente indolor.
O lquido fuindo pela vulva pode ser: transparente e de odor caracterstico,
seminal ou a hipoclorito de sdio; pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio);
ou ser purulento, se h infeco ovular.
Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular
estril com mobilizao do polo fetal e manobra de Valsalva para a deteco de sada
de lquido pelo orifcio cervical.
Pode-se coletar pequena quantidade de secreo vaginal no fundo de saco
e verifcar em microscpio aps secagem pelo calor. A presena de cristalizao em
folha de samambaia confrma a rotura de membranas. A mudana de colorao (in-
color para marrom) da amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida durante um
minuto, tambm confrma a rotura de membranas.
Outros exames tambm podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico,
como a medio de pH da secreo vaginal com papel de nitrazina (que se torna azul
em contato com o fuido vaginal; falso positivo com sangue, trichomonas e vaginose)
e a ultrassonografa. A instilao transabdominal guiada por ultrassonografa de 1ml
de corante ndigo carmim diludo em 9ml de soluo salina estril dentro da cavidade
amnitica e observao de tingimento de um forro ou tampo vaginal confrma o
diagnstico, embora deva ser reservada para servios mais especializados.
Deve ser feito diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina ou
outras eliminaes vaginais como leucorreias, muco etc.
A ultrassonografa mtodo auxiliar importante, no defnitivo. reduo do
volume do lquido amnitico, soma-se avaliao da idade gestacional, parmetro fun-
damental na tomada de conduta.
80
Exame fsico
Temperatura axilar e pulso materno;
Dinmica uterina;
Altura uterina;
Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar etc.);
Exame especular: A inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo.
Evitar a realizao de toque vaginal, exceto nas gestaes a termo, em gestantes
com parto iminente ou quando se planeja a induo imediata.
Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta prvia e/ou
descolamento de placenta.
Propedutica auxiliar:
Hemograma completo;
Urina rotina, gram de urina, urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal;
Ultrassonografa.
Conduta
Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas Idade Gestacional
Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselha-
mento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a
efccia limitada do tratamento.
A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma
ocorrer.
Entre 22 e 24 semanas: individualizao da conduta
Nesta faixa de idade gestacional o prognstico perinatal bastante ruim, alm
dos riscos maternos associados, tais como corioamnionite, sepsis e at bito. Diante
disso, pode-se oferecer mulher e sua famlia a opo de interrupo da gestao.
Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato dever ser registrado no
pronturio. Deve-se fazer a internao no momento do diagnstico, com hiper-hidra-
tao por 4872 horas e reavaliao do ILA. A partir de ento, reavaliar periodicamente.
O acompanhamento poder ser realizado em nvel ambulatorial, se no houver evi-
dncias de infeco ou sangramento vaginal, conforme a seguir:
Avaliao de sinais de infeco e de comeo do trabalho de parto:
Febre.
Hemograma duas vezes por semana.
Presena de contraes uterinas.
Avaliao do estado fetal:
Biometria fetal a cada 15 dias.
Percepo de movimentos fetais pela me.
Ausculta de batimentos cardiofetais duas vezes por semana.
81
Repouso estrito no leito;
Evitar coito vaginal;
Antibioticoterapia (ver adiante);
Sem toclise;
Sem corticoterapia.
A varivel mais importante para a orientao sobre prognstico fetal o volume
de lquido amnitico. O oligohidrmnio acentuado persistente por 14 dias ou mais
est fortemente associado a hipoplasia pulmonar letal e a complicaes como desco-
lamento prematuro de placenta interrupo imediata da gestao se entrar em TP ou
apresentar sinais de corioamnionite (critrios de Gibbs).
Se a gravidez se prolongar alm de 24 semanas, a gestante dever ser mane-
jada como segue:
Entre 24 e 33 semanas
Alm de 24 semanas de gestao, a conduta expectante parece trazer benef-
cios e deve ser discutida com a mulher e sua famlia. Deve-se orientar sobre os benef-
cios esperados para o feto com o prolongamento da gestao, tais como diminuio
da morbidade neonatal relacionada prematuridade. A mulher deve ser internada e
manejada conforme a seguir:
Cuidados gerais:
- Repouso no leito com permisso para uso do banheiro.
- Curva trmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da
gestante).
- Observar presena de contraes uterinas.
Evitar toques vaginais, exceto diante da presena de contraes uterinas fortes
ou quando se planeja a induo imediata do parto.
Realizar exame especular quando necessrio para avaliar as condies cervicais
e eliminao de lquido amnitico.
Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite.
Hemossedimentao e Protena C reativa quando possvel;
Avaliao do estado fetal:
Ausculta de batimentos cardiofetais duas a trs vezes ao dia.
Contagem de movimentos fetais pela me duas vezes ao dia (aps almoo
e jantar).
Cardiotocografa basal diria ou no mnimo duas vezes por semana.
Perfl biofsico fetal dirio para gestantes com ILA <5cm e duas vezes
por semana para gestantes com ILA >5cm.
Avaliao de volume de lquido amnitico por ecografa de 2 em 2 dias.
Hidratao oral (3 a 4l/dia).
Antibiticos.
82
Alm de reduzir o risco infeccioso, melhoram os resultados perinatais. Existem
vrios esquemas propostos baseados no uso associado de um antibitico derivado
da penicilina associado ao macroldeo por 7 dias. Um esquema possvel seria o uso de
AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500
mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA
1g em dose nica oral
Corticoides
- Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias (duas doses). OU
- Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses).
- Indicaes: IG 24 e 34 semanas.
- Contraindicaes: evidncias de infeco e/ou parto iminente, hipersen-
sibilidade droga.
Alm de 34 semanas
Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional >34
semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical:
Interrupo imediata da gestao mediante a induo do trabalho de parto;
A escolha do mtodo de induo depender do estado de amadurecimento
cervical. Se houver condies cervicais favorveis, utilizar ocitocina. No caso de
colo desfavorvel utilizar mtodo de amadurecimento cervical. A cesariana est
recomendada apenas nas indicaes obsttricas.
Critrios para interrupo da gestao:
Gestao at 20 semanas, respeitadas as limitaes legais, e alm de 34 semanas;
Trabalho de parto espontneo;
Sinais de comprometimento fetal;
Sinais de infeco.
hipertermia 37,8
0
C e pelo menos dois dos seguintes sinais:
tero doloroso;
odor vaginal desagradvel;
taquicardia materna >100bpm;
taquicardia fetal (>160bpm);
leucocitose >15.000 clulas/ml.
Pode-se, ainda, considerar a ele vao sustentada progressiva dos leuccitos,
hemossedimentao, PCR e o fuxo anormal pela cervix ao exame especular.
Via e condies de assistncia ao parto
Para gestantes em trabalho de parto espontneo, apresentao de vrtice, com
dilatao cervical progressiva, a via vaginal a mais apropriada, independentemente
da idade gestacional, respeitadas as indicaes obsttricas.
83
Todavia, quando houver necessidade de interrupo da gestao em gestantes
que no esto em trabalho de parto, a conduta depender da idade gestacional:
Nas gestaes 34 semanas em apresentao de vrtice, a via vaginal a mais
apropriada, e a induo do parto pode ser realizada, independentemente do
estado cervical.
Nas gestaes <34 semanas, a via de parto depender do estado cervical. Na-
quelas com escore de Bishop 6, a induo do parto pode ser feita com ocito-
cina. Naquelas com escore de Bishop <6, pode-se avaliar a utilizao de miso-
prostol para amadurecimento cervical, desde que o processo de induo no
seja muito prolongado (<24 horas). Em situaes onde a induo poder ser
prolongada, considerar a realizao de cesariana.
Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de
parto. Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos
de extremo baixo peso (<1.000g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta,
no justifcando o procedimento. Devem ser considerados tambm os riscos mater-
nos, principalmente o alto risco de infeco puerperal.
No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do
uso rotineiro da cesariana, do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas
para outras indicaes (ex.: evidncias de comprometimento do bem-estar fetal).
Nas gestantes que no estiverem em uso de antibiticos no momento da inter-
rupo, realizar proflaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme
detalhado na seo de trabalho de parto prematuro.
84
Fluxograma de decises para o Manejo da Rotura Prematura de Membranas
DIAGNSTICO:
Histria e LA visvel pelo orifcio cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalizao.
AVALIAO:
1 USG para avaliao de Idade Gestacional, crescimento, posio e ILA;
2 Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura;
3 Monitorao do estado fetal e trabalho de parto.
Corioamnionite clnica, descolamento de placenta, morte fetal, trabalho de parto avanado
NO e <34 s.
24 a 33:6s.
PARTO
SIM
NO e
34 s.
<24s.
Discutir com
gestante e
familiares
Induo do parto,
esvaziamento e
curetagem
Proflaxia para EGB
Antibiticos de amplo
espectro se
corioamnionite
Manejo conservador:
1 Repouso relativo;
2 Corticoides;
3 Antibiticos;
4 Toclise de curta durao se necessria;
5 Avaliao seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP,
bem-estar e crescimento fetal. Parto se amnionite ou compro-
metimento fetal ou 34 semanas.
1 CTG estimulada c/ ocitocina se preocupao c/ estado fetal.
2 Induo ou cesariana (ver texto).
3 Proflaxia para EGB se no estiver em uso de antibiticos.
4 Antibiticos de amplo espectro se suspeita de amnionite.
Manejo
ambulatorial
(ver texto)
85
ALTERAES DO VOLUME DE LQUIDO AMNITICO
Oligohidrmnio
A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA) incide de 0.5 a 5%
das gestaes.
O oligohidrmnio caracterizado pela defcincia na quantidade de lqui-
do amnitico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestao,
reduzin do-se fsiologicamente nas ltimas semanas.
A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas,
entretanto outras causas podem ser responsveis, conforme o quadro:
Quadro 8. Causas de oligohidrmnio
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Sndrome hipertensiva
Diabetes com vasculopatia
Doenas do colgeno
Sndrome antifosfolipide
Ingesto de frmacos*
Sofrimento fetal crnico
RCIU
Malformaes do sistema uri-
nrio fetal
Infeces congnitas
Cromossomopatias
Amniorrexe prematura
Insufcincia placentria
Prenhez prolongada
Descolamento prematuro da
placenta (crnico)
*em especial os inibidores da enzima de converso da angiotensina e da sntese de prostaglandinas, e os anti-
infamatrios.
Diagnstico Clnico
O diagnstico clnico difcil. Dever ser suspeitado sempre que houver:
Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional;
Diminuio da circunferncia abdominal;
Partes fetais facilmente palpveis;
ausculta, desaceleraes variveis da frequncia cardaca fetal, decorrentes
da compresso funicular.
Diagnstico Ultrassonogrfco
Avaliao do volume do lquido amnitico pela ultrassonografa (avaliao
subjetiva pelo ultrassonografsta da quantidade de LA);
Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA).
Utilizar a tcnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a rea ute-
rina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e
avaliar o maior bolso de cada quadrante no seu dimetro antero-posterior em cm.
O somatrio dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser
classifcada como:
86
Normal: ILA de 818cm;
Oligohidrmnio: ILA inferior a 5cm;
Intermedirio: ILA entre 5 e 8cm;
Polihidrmnio: ILA>18cm.
Conduta
O tratamento do oligohidrmnio visa restaurar o volume do lquido amnitico,
sendo necessrio buscar o diagnstico etiolgico e, quando possvel, o tratamento da
doena de base.
A hidratao materna tem mostrado sua efccia em aumentar o volume do
lquido amnitico residual, desde que no haja contraindicao para uma sobre-
carga circulatria. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia,
preferentemente via oral.
A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo sali-
na, na cavidade amnitica. Sua utilizao ainda no recomendada rotineiramente,
estando restrita aos Centros de Referncia, onde h possibilidade de monitorizao
por ultrassonografa e esclarecimento das condies fetais.
Recomenda-se a prescrio de corticosteroides para acelerar a maturidade pul-
monar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas.
Deve ser realizada avaliao peridica da vitalidade fetal pela dopplerfuxome-
tria e pelo perfl biofsico fetal.
Parto
Se o feto estiver hgido, aguardar a proximidade do termo para interrupo da
gestao.
Utilizar monitorao eletrnica do feto no acompanhamento do trabalho de
parto.
A oligohidramnia aumenta o risco de compresso funicular e se associa com
frequncia ao sofrimento fetal.
A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indica-
o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
Polihidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a 2.000ml, em
gestaes acima de 30 semanas. Sua incidncia varia segundo o procedimento utilizado
para o diagnstico, seja clnico ou ultrassonogrfco, variando ao redor de 0,5 a 1,5%.
Em condies normais, o aumento semanal mdio de L.A de 20ml entre a 10
e a 14 semanas e de 50ml da 15 a 28 semana, atingindo o seu volume mximo entre
a 34 e a 36 semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo at o parto.
H inmeras condies maternas, fetais e placentrias que esto associadas ao
polihidrmnio. Ele pode ser agudo, que raro e acontece no meio da gestao repen-
87
tinamente com muita sintomatologia materna e mau prognstico, ou crnico, que o
mais frequente, no terceiro trimestre.
Quadro 9. Causas de polihidrmnio
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Diabetes mellitus. Gemelaridade.
Anomalias congnitas:
1 - Sistema nervoso central
1;
2 - Trato gastrintestinal
2;
3 - Aparelho cardiovascular
3;
4 - Aparelho respiratrio
4;
5 - Aparelho urinrio
5;
Infeces congnitas
6;
Doena hemoltica perinatal;
Hidropsia fetal no imune.
Placenta circunvalada.
Sndrome de transfuso gme-
lo-gemelar;
Transfuso feto-materna.
1
Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural.
2
Atresia do esfago, atresia de duodeno, onfalocele, pncreas anular e hrnia diafragmtica.
3
Doena cardaca congnita grave e arritmias cardacas.
4
Malformaes pulmonares, hipoplasia pulmonar.
5
Obstruo renal parcial ou completa, tumores renais.
6
Sflis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, parvoviroses.
Diagnstico Clnico:
Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional;
Aumento exagerado da circunferncia abdominal;
Difculdade de palpao das partes fetais. Sensao palpatria de muito lquido;
Difculdade na ausculta dos batimentos cardacos do feto;
Possibilidade de cervicodilatao precoce.
Diagnstico Ultrassonogrfco
O diagnstico de certeza dado pelo achado do ndice de lquido amnitico
(ILA) superior a 18cm.
Conduta
necessrio buscar o diagnstico etiolgico do polihidrmnio para a conduta
adequada do tratamento e prognstico.
O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas in-
tensos e em que, aps investigao completa, no se evidenciou malformao fetal. A
atitude conservadora se far at a maturidade fetal ou enquanto as condies mater-
nas permitirem.
Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internao com
repouso no leito e tentativas de reduzir a distenso uterina. Para esses casos pode-se
adotar:
Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna pro-
gressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do
88
lquido amnitico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonogrfco, para evitar
a descompresso brusca.
Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gesta-
cional se situe entre 24 e 34 semanas.
Avaliao peridica da vitalidade fetal pela dopplerfuxometria e pelo perfl
biofsico fetal.
Parto
No trabalho de parto recomendvel o prvio esvaziamento (amniocentese
descompressiva), com o objetivo de normalizar a cintica uterina e melhorar a
oxigenao fetal.
A amniotomia, quando indicada, dever ser praticada com cuidado, pelo risco
do prolapso de cordo e do descolamento prematuro da placenta.
A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indica-
o materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
89
NUSEAS E VMITOS DA GRAVIDEZ
As nuseas e vmitos representam as condies mdicas mais comuns da gravi-
dez, contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupao nas mulheres. Nas
suas formas mais graves, so chamadas de hiperemese gravdica, defnida como vmi-
tos persistentes que levam a uma perda de peso maior que 5% do peso pr-gravdico,
associada a desequilbrio hidroeletroltico e cetonria, o que ocorre em cerca de 1%
das gestaes.
Mais frequente em primigestas, a sua patognese no bem conhecida e sua
etiologia provavelmente multifatorial. As adaptaes hormonais prprias do incio
da gestao so apontados como principais fatores etiolgicos, pois a emese gravdica
costuma ser mais intensa em gravidez mltipla e na doena trofoblstica, em que os
nveis de gonadotrofna corinica so mais altos. Os aspectos emocionais tambm po-
dem infuir.
Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia,
gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao.
Diagnstico
Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas, como lcera
gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica, insufcincia renal, infeces intes-
tinais, problemas metablicos e do sistema nervoso central.
Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hiperemese
gravdica.
Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam quadro que vai desde a desidra-
tao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco
gstrico hipocloremia), perda de potssio nos casos mais prolongados e alteraes
no metabolismo de gorduras e glicose, podendo, nos casos mais graves, chegar in-
sufcincia heptica, renal e neurolgica.
Conduta
O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao, assim como o
tratamento precoce das nuseas e vmitos, com reorientao alimentar e antiemti-
cos, so as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Os casos mais graves
requerem internao hospitalar e utilizao de medicao endovenosa pelo perodo
que for necessrio para a sua resoluo.
Dieta e mudana de hbitos de vida
As recomendaes incluem separar slidos de lquidos, alimentar-se mais fre-
quentemente com refeies mais leves evitar alimentos gordurosos e bebidas geladas
ou muito doces. Aconselha-se tambm evitar alimentos com cheiros fortes, como as
comidas muito temperadas.
90
Terapias no farmacolgicas
Gengibre 250mg de 6 em 6 horas (pode ser manipulado).
Acupresso a estimulao do ponto P6 (Neiguan), localizado trs dedos proxi mal
ao punho tem demonstrado benefcios no tratamento das nuseas e vmitos da gravidez.
Terapias farmacolgicas
So vrias as opes teraputicas farmacolgicas para o adequado manejo das
nuseas e vmitos da gravidez. A escolha da droga depender da experincia particu-
lar de cada profssional e da disponibilidade local das mesmas.
Dimenidrinato 50 a 100mg VO ou IV a cada 46 horas at o mximo de 200
mg/dia.
Piridoxina (vitamina B6) 30 a 70mg/dia. Pode ser associada com dimenidrinato.
Prometazina 12,5 a 25mg VO, IM ou IV a cada 46 horas.
Clorpromazina 50mg VO ou IM a cada 4-6 horas; 25mg IV a cada 46 horas.
Metoclopramida 10mg VO, VR (via retal), IM ou IV a cada 68 horas.
Odansetron 8mg VO a cada 12 horas ou administrao IV lenta por 15 minutos
a cada 12 horas ou infuso contnua de 1mg/hora por no mximo 24 horas. O
seu uso deve ser restrito para casos refratrios s terapias anteriores, devendo
ser evitado no primeiro trimestre.
Metilprednisolona 15 a 20 mg IV a cada 8 horas. Tambm deve ser restrita para
casos refratrios e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas.
Terapias adjuvantes
Terapias antirrefuxo esofgico
Devido presena comum de refuxo gastroesofgico nos casos de hipereme-
se gravdica, alm da medicao antiemtica pode ser necessria tambm a utilizao
de medicao antirrefuxo como terapia adjuvante:
Anticidos os anticidos comuns base de sais de magnsio, alumnio e clcio
podem ser utilizados nas doses usuais;
Antagonistas dos receptores H2 cimetidina, ranitidina e famotidina em doses
usuais;
Inibidores da bomba de prtons omeprazol tambm em doses usuais.
Transtornos do humor
comum, nos casos de hiperemese gravdica, a presena de distrbios do hu-
mor e pode ser necessria a utilizao de medicao especfca para tal, ou seja, inibi-
dores seletivos da recaptao de serotonina: fuoxetina, fuvoxamina, paro xetina, ser-
tralina e citalopram em doses usuais.
Outras causas de hiperemese
Em casos refratrios ao tratamento convencional, pode ser necessria a investi-
gao de outras causas potenciais ou fatores exacerbantes. Devem ser consideradas as
dosagens de eletrlitos, provas de funo renal e heptica, pesquisa de doena tireoi-
diana, ultrassonografa e pesquisa de Helicobacter pylori.
91
Outras consideraes
Havendo persistncia dos sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio
dos nveis de ansiedade da gestante, com apoio psicolgico, alm de hidratao en-
dovenosa, quando houver desidratao.
Instalado o quadro de hiperemese, necessria a internao, com jejum, re-
posio das perdas com soro glicofsiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletrolti-
co e cido-bsico, alm do uso de antiemticos injetveis.
A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos
na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia de nuseas. Nos casos
de acentuada perda de peso e difculdade de reintroduo da dieta, a alimentao
parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.
O algoritmo a seguir deve servir de guia para o tratamento adequado das nu-
seas e vmitos da gravidez em suas formas leves e graves.
92
Fluxograma de tratamento para Nuseas e vmitos da gravidez
(se no houver melhora, ir para o prximo passo)
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119
Malria
Descrio
A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes
etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium, e transmitida ao homem pela
picada da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se
de importncia epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e
pela potencial gravidade clnica. Essa doena causa considerveis perdas sociais e eco-
nmicas nas populaes sob risco, principalmente aquelas que vivem em condies
precrias de habitao e saneamento.
Quatro espcies parasitam o homem, sendo que trs delas so transmitidas no
Brasil: Plasmodium falciparum, o mais associado mortalidade, causa cerca de 20% dos
casos; o Plasmodium vivax, que produz cerca de 80% dos casos; e o Plasmudium mala-
riae, com menos de 1% dos casos notifcados. A quarta espcie, o Plasmodium. ovale,
ocorre apenas em regies restritas do continente Africano.
Transmisso
A infeco transmitida ao individuo suscetvel por meio da picada de uma
fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi
o principal vetor no territrio nacional. A infeco tambm possvel por intermdio
de sangue contaminado mediante transfuso, pelo uso de seringas compartilhadas e
pela transmisso transplacentria e perinatal.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterstico de febre precedida de calafrios e acompanha-
da de cefaleia seguida de sudorese (paroxismo malrico), evento que dura de duas a
seis horas, seguido de um perodo assintomtico, e que se repete a cada 4872 horas
segundo a espcie causadora (36 a 48 horas para o P. falciparum, 48 horas para o P.
vivax e 72 horas para o P. malariae).
Malria e gravidez
A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da ma-
lria (ver quadro 13) especialmente a anemia grave da malria (Hb <7g/dL). Embora
seja comum afrmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em
reas de transmisso instvel como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em
qualquer paridade.
Ainda que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum,
os efeitos nocivos sobre a gestao so comuns tambm infeco por P. vivax. Entre
estes efeitos, existe a ameaa evoluo da gestao que pode levar ao aborto ou ao
parto prematuro, conforme a idade gestacional e o momento da infeco.
No feto ocorre com maior frequncia o sofrimento fetal, um problema pouco
diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito; no raramente ocorre a na-
timortalidade.
120
No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia da diminuio do
perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade, habitantes ou
procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento in-
trauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior esta-
bilidade de transmisso. A infeco congnita pouco suspeitada e, portanto, pouco
diagnosticada, mas deveria ser investigada em bebs de gestantes que tiveram mal-
ria durante a gravidez ou quando, no dia do parto, evidenciada parasitemia no san-
gue perifrico materno, no sangue do cordo ou no sangue placentrio.
Quadro 13. Acometimento da Malria segundo os critrios da OMS
MALRIA GRAVE
1. MALRIA CEREBRAL Parasitemia + Coma
2. ANEMIA Grave
- Hb g/dL <7
- Htc% <20
3. INSUFICINCIA RENAL AGUDA Diurese <400ml/dia ou <5ml/kg/dia
- Creatinina mg/dL >3,0
4. EDEMA PULMONAR
5. HIPOGLICEMIA Grave
- Glicose mg/dL <40
6. CHOQUE PAS <70mmHg
7. CIVD Sangramento espontneo no vaginal
Outras Manifestaes
A. HIPERPARASITEMIA eritrcitos infectados >10000
B. COMPROMISSO HEPTICO
- Bilirrubina Total mg/dL >3,0
- AST/TGO UI/l >144
- ALT/TGP UI/l >150
C. DISFUNO METABLICA
- Acidose mmol/L <15
- Acidose lctica mg/dL >45
Diagnstico
A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil est na Amaznia
Legal, que compreende os estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso,
Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. As populaes desses estados esto em risco per-
manente de adquirir a infeco em qualquer fase de sua vida. Assim, toda mulher em
idade frtil ao engravidar est suscetvel doena e a seus efeitos nocivos sobre o binmio
me-concepto. Portanto, necessrio que seja facilitado o acesso ao diagnstico e ao
121
tratamento precoce quando existe a suspeita clnica ou epidemiolgica da infeco. A
lmina de malria (exame da gota espessa) deve fazer parte dos exames de rotina do
controle pr-natal em reas endmicas (busca ativa de casos) e deve tambm ser solici-
tada em gestantes com quadro febril agudo, inclusive naquelas gestantes com quadro
clnico sugestivo de infeco urinria, uma vez que as duas doenas podem apresentar
quadros clnicos similares (deteco passiva de casos).
Diagnstico laboratorial
O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela visualizao
do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico da gestante, pelos
mtodos diagnsticos especifcados a seguir:
Gota espessa o mtodo adotado ofcialmente no Brasil para o diagnstico da
malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua sendo
um mtodo simples, efcaz, de baixo custo e de fcil realizao. Sua tcnica baseia-
se na visualizao do parasito por meio de microscopia ptica, aps colorao com
corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfca dos
parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e dos estgios de desenvolvimento
encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til para
a avaliao prognstica, deve ser realizada em toda gestante com malria, especial-
mente nas portadoras de P. falciparum.
Esfregao delgado Estima-se que a gota espessa seja 30 vezes mais efciente que o
esfregao delgado na deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibili-
dade diagnstica, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade
e segurana, a diferenciao especfca dos parasitos, a partir da anlise da sua morfo-
logia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado.
Importncia da gota espessa nas consultas de pr-natal
A Secretaria de Vigilncia em Sade, visando proteo da gestante e do concepto
aos efeitos deletrios da malria, recomenda a realizao do exame da gota espessa em
todas as consultas de pr-natal nos estados da Amaznia Legal, como segue:
a) Orientar a gestante quanto aos efeitos da malria durante a gravidez, enfati-
zando a importncia de procurar atendimento rpido, quando necessrio;
b) Realizar exame da gota espessa nas gestantes, em todas as suas consultas de pr-
natal, nos municpios prioritrios da Amaznia Legal, onde a malria endmica;
c) Registrar na fcha do Sivep-Malria todos os exames realizados, ressaltando a
importncia de preencher o campo gravidez;
d) Entregar o resultado do exame no mesmo dia e iniciar o tratamento pronta-
mente em caso de lmina positiva; e
e) Assegurar a adeso ao tratamento indicado no Manual de Teraputica da
Malria do Ministrio da Sade.
Critrios para a realizao da Lmina de Verifcao de Cura (LVC) em gestantes
com malria
Classifca-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e/ou esfregao),
realizado durante e aps tratamento recente, em gestantes previamente diagnostica-
das com malria.
122
Na gestante, a realizao dos controles peridicos pela LVC feita durante os
primeiros 40 dias (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento e deve
constituir-se em conduta regular na ateno a todas as gestantes com malria.
Assim, a LVC na gestante dever ser realizada da seguinte forma:
a) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, e 40 aps o incio do tratamento da gestante com malria
por Plasmodium falciparum;
b) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento da gestante com
malria por Plasmodium vivax.
Em caso de lmina positiva aps os limites mximos acima especifcados, a
gestante dever ser classifcada como caso novo de malria. A classifcao de caso
novo tambm cabe quando o indivduo infectado por um parasito e aps anlise da
LVC ocorre a identifcao de outra espcie parasitria. Ser necessrio elaborar nova
fcha de notifcao. Em todos os casos, o tratamento dever ser iniciado o mais
precocemente possvel.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifoide, febre amarela,
leptospirose, hepatite infecciosa, calazar, doena de Chagas aguda e outros processos
febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras
doen as infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral
ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confun-
dem com a malria so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septi-
cmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em
geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Seguimento
Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, consideran-
do-se a idade gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico (ver ta-
bela de tratamento). Quando a densidade parasitria for alta (> +++, o que cor res pon-
de a mais de 20 parasitos/ campo microscpico ou mais de 10 mil parasitos/mm de
sangue), e for evidenciada a presena de esquizontes no sangue perifrico materno ou
na presena de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doena, como ictercia
ou sangramentos, deve considerar-se a necessidade de tratamento intra-hospitalar.
Assim mesmo, contraes uterinas, sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos
movimentos fetais, entre outros, indicam avaliao obsttrica imediata.
Gestantes que apresentaram infeco por P. vivax podem sofrer recadas ao
longo da gestao, e importante esclarecer que, em cada episdio malrico, aumen-
ta o risco de perda fetal, alm de intensifcar a anemia fsiolgica da gestao. Nesses
casos, necessrio que a gestante seja submetida deteco ativa pelo menos a cada
ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de
mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fm de realizar
exame da gota espessa para deteco oportuna de caso. Infeces por P. falciparum
tambm podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias sejam me-
nos frequentes que para o P. vivax.
No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante
o perodo gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo
para malria, deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do
sangue perifrico do recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade
123
de transmisso vertical e estar alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia,
entre outros sintomas de malria, que o recm-nascido possa vir a apresentar.
Quadro 14. Tratamento para os diferentes tipos de malria
Tipo de malria 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre
P. vivax Cloroquina (VO) 25mg/dose total
D0 - 10mg/kg
D1 - 7,5mg/kg
D2 - 7,5mg/kg
NO USAR PRIMAQUINA EM NENHUM MOMENTO DURANTE A
GESTAO E AMAMENTAO POR AT 6 MESES.
P. vivax resistente a cloro-
quina
Esquema alternativo
Quinina (VO) 30mg do sal/kg/dia du-
rante 7 dias (a dose diria de quinina
deve ser fracionada em 3 tomadas de
8/8 horas).
COARTEM s doses reco-
mendadas para adulto:
>35kg. OU >14 anos (= 4
comps. de 12 em 12 horas
durante 3 dias).
Quimioproflaxia
para P. vivax
Cloroquina (VO) 5mg/kg/semana (300mg dose mxima) durante 3
meses. (a continuao da quimioproflaxia aps este perodo pode ser
necessria em alguns casos).
P. falciparum + Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs
tomadas com intervalo de 8 horas du-
rante 3 dias, associado a:
Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia
em duas tomadas com intervalo de 12
horas durante 5 dias.
COARTEM s doses reco-
mendadas para adulto (4
comps. de 12 em 12 horas
durante 3 dias).
P. falciparum ++ Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs tomadas com intervalo de 8 horas
durante 3 dias, associado a:
Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia em duas tomadas com intervalo
de 12 horas durante 5 dias.
P. falciparum +++
P. falciparum c/esquizon-
tes
P. falciparum grave **
Quinina endovenosa (adultos): 20mg
de dicloridrato de quinina (sal) por kg de
peso (dose de ataque), diludos em 10ml
de SG5%/kg, por infuso EV em 4 horas
(mximo de 500ml de SG5%); 12 horas
depois, administrar quinina 10mg/kg,
em 2 horas, diludos da mesma forma.
Repetir essa dose a cada 12 horas at
que a gestante possa deglutir e iniciar
quinina oral 10mg/kg de 8 em 8 horas
at completar 7 dias.
Associar clindamicina na dose de 20mg/
kg de peso, divididas em duas doses (12
em 12h.) diludo em soluo glicosada a
5% ou 10% (1,5ml/Kg de peso) infundida
gota a gota em 1 hora, durante 7 dias.
Artesunato: 2,4mg/kg hora
0 e hora 6; continuar com
1,2mg/kg 12/12 horas por
mais 4 doses.
Mefoquina (VO) 20mg/kg
dose nica em duas toma-
das com intervalo de 6 ho-
ras.
**Quando o bito materno for iminente e ante a ausncia de Quinina, o balano risco-benefcio pode sugerir o uso de
derivados de Artemisinina durante o primeiro trimestre de gestao associado a Clindamicina.
Convenes: D0 (Dia Zero); D1 (Dia Hum); D2 (Dia Dois); VO (Via Oral); EV (EndoVenoso); SG5% (Soluo Glicosada a 5%);
Observao: Maiores esclarecimentos, consultar o MANUAL DE TERAPUTICA DA MALRIA Ministrio da Sade
(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21179), e TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E
COMPLICADA Guia de Condutas Prticas/Segunda Edio Organizao Mundial da Sade.
125
HANSENASE
Descrio/defnio
A hansenase uma doena infecciosa, crnica, que acomete principalmente a
pele e nervos perifricos. O alto potencial incapacitante da hansenase est relacionado
penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu alto poder imunognico.
Aspectos etiopatognico, transmisso e infuncia da gestao
O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de
bastonete, que no cresce em meios de cultura artifciais. O homem considerado a
nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de uma pessoa
doente (forma multibacilar infectante da doena MB), sem tratamento. A principal
via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada so as vias
areas superiores (mucosa nasal e orofaringe). A hansenase no de transmisso he-
reditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais.
O perodo de incubao da doena longo, em mdia de dois a cinco anos. Estima-se
que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae e sabe-se que a suscep-
tibilidade ao M. leprae tem infuncia gentica.
Hansenase e gravidez
A gravidez considerada fator de risco para o (1) aparecimento da hansenase
em gestantes infectadas; (2) o agravamento de processos reacionais em gestantes
em tratamento; ou ainda (3) o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres
j submetidas a tratamento. As alteraes hormonais durante a gestao inibem a
imunidade celular e, com isso, as reaes hansnicas mediadas por esse tipo de imu-
nidade (reao tipo I), ao passo que podem piorar casos de reao tipo II. A reverso
da imunodepresso fsiolgica no ps-parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o
puerprio crticos para a observao dos fenmenos acima.
Manifestaes clnicas
Os principais sinais e sintomas da hansenase so:
Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com
perda de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras
que evoluem para dormncia se queima ou machuca sem perceber);
Ppulas, infltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas;
Diminuio ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas.
Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados, porm menos fre-
quentes (em cerca de 30% dos casos novos diagnosticados):
Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
126
Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, princi-
palmente nos olhos, mos e ps;
Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos, prin-
cipalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, plpebras;
Edema de mos e ps;
Febre e artralgia;
Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
Ndulos eritematosos dolorosos;
Mal-estar geral;
Ressecamento dos olhos.
Diagnstico
O diagnstico de hansenase essencialmente clnico, por meio do exame der-
matoneurolgico, a fm de identifcar leses ou reas de pele com alterao de sensibili-
dade e/ou comprometimento de nervos perifricos sensitivo, motor e/ou autonmico.
O exame dermatolgico consiste na identifcao de leses de pele por meio
de inspeo de toda a superfcie corporal da gestante e realizao de pesquisa de
sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para verifcar
qualquer alterao.
No exame neurolgico a anamnese dirigida deve investigar queixas parestsicas,
inspeo e palpao de nervos, teste da sensibilidade e teste de fora muscular. Vrios
materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade
ao calor, usar tubo com gua quente e outro com gua fria ou algodo seco e molhado
em ter ou lcool; para avaliar a sensibilidade dor, utilizar a cabea e a ponta de um
alfnete; e para a sensibilidade ao tato, utilizar um chumao de algodo. O uso de mono-
flamentos de nylon ou estesimetro, se disponveis, est indicado para mapear as reas
anestsicas nas extremidades e olhos. fundamental registrar em pronturio todo o exa-
me dermatolgico, ou seja, todas as leses e alteraes de sensibilidade encontradas. Os
principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:
- Face Trigmeo e Facial: podem apresentar alteraes na face, olhos e nariz.
- Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem apresentar alteraes nas mos.
- Pernas Fibular e Tibial: podem apresentar alteraes nos ps.
A avaliao do grau de incapacidade da pessoa acometida por hansenase
deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnstico e na alta, e tambm
a cada seis meses no tratamento da forma MB.
127
Esse procedimento permite conhecer se o diagnstico precoce ou tardio
(percentual de casos novos com deformidades), alm de subsidiar o planejamento de
aes de preveno de incapacidades.
O diagnstico diferencial com outras doenas dermatolgicas ou neurolgicas
que apresentam sinais e sintomas semelhantes deve sempre ser considerado, especial-
mente quando houver dvidas em relao aos ditos sinais cardinais da hansenase,
como a alterao da sensibilidade superfcial cutnea e /ou espessamento de nervo.
Classifcao operacional do caso de hansenase
Para fns de tratamento a doena classifcada em:
Hansenase Paucibacilar (PB) baixa carga de bacilos e no contagiosa, com
manifestao clnica de at cinco leses cutneas e;
Hansenase Multibacilar (MB) alta carga de bacilos e, portanto contagiosa,
com manifestao clnica de mais de cinco leses e at comprometimento sistmico.
A baciloscopia positiva classifca o caso como MB, independentemente do
nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de
hansenase.
Tratamento
A poliquimioterapia (PQT/OMS) bastante efcaz para o tratamento da
hansenase. A Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase
como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com
a classifcao operacional.
Cuidados do tratamento da hansenase na gestao
Embora os medicamentos especfcos para o tratamento da hansenase estejam
referidos na categoria C de risco para a gestao, as normas do Programa Nacional de
Controle da Hansenase preconizam o tratamento e a amamentao, por entender que os
benefcios superam os riscos. Entretanto, recomenda-se muita ateno na observao
dos efeitos adversos para a me e o concepto, bem como possveis excees para ca-
sos de gravidez de risco, em uso de outras medicaes em casos paucibacilares. Os
casos multibacilares devem ser tratados sempre.
O tratamento da hansenase ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas
teraputicos padronizados:
128
Quadro 15. Tratamento da forma Paucibacilar: seis cartelas
Adulto
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com
administrao supervisionada.
Dose bem tolerada, efeitos adversos mais tardios, sendo excretada no leite.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Bem tolerada, efeitos adversos ocorrem no incio do tratamento, sendo os principais e mais
comuns alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia, anemia
normoctica) e, mais grave, a sndrome de hipersensibilidade. excretada no leite.
Alta por cura: ao fnal de 6 doses em 6 ou at 9 meses.
Quadro 16. Tratamento da forma Multibacilar: 12 cartelas
Adulto
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com adminis-
trao supervisionada.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300mg (trs cpsulas de 100mg) com adminis-
trao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada.
Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do beb e o leite, com reverso
aps suspenso da droga.
Alta por cura: ao fnal de 12 doses em 12 ou at 18 meses.
Seguimento de casos
As gestantes devem ser agendadas de rotina a cada 28 dias para receberem,
alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova
cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orien-
tao sobre a vinda dos contatos para exame fundamental.
As tcnicas de autocuidado devero fazer parte da rotina de atendimento s
gestantes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar
a piora das consequncias da leso neurolgica. Pessoas com hansenase que apre-
sentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e en-
docrinopatias ou outras que as classifcam como gestao de alto risco) devero ser
encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esque-
ma teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a
avaliao em unidades de sade de mdia e alta complexidade.
As gestantes devero ser orientadas para retorno imediato unidade de sade
no caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos ner-
vos perifricos, ou piora de dfcit sensitivo ou motor.
129
Estados reacionais
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so manifestaes agudas oca-
sionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase,
os quais se exteriorizam por meio de manifestaes infamatrias agudas e subagu-
das, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto
nos casos PB como nos MB. Podem ser:
I - Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) que se caracteriza por:
Infltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas;
Surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas);
Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cut-
neas agudas.
II - Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se por:
Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre;
Dores articulares e mal-estar generalizado;
Irite ou iridociclite;
Orquiepididimite;
Edema de mos e ps (reacionais);
Glomerulonefrite.
Alm da gravidez, outros eventos como transtornos hormonais, infeces con-
comitantes e at situaes de estresse so considerados fatores desencadeadores das
reaes na hansenase.
O comprometimento de nervos perifricos (neurite) uma ocorrncia conside-
rada situao de urgncia e requer atendimento nas primeiras 24 horas. Nas situa es
em que h difculdade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos de-
vero ser aplicados at a avaliao:
1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; e
2. Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia, devendo ser tomadas as seguintes
precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial, a taxa de glicose
e fazer tratamento para estrongiloidase. A corticoterapia prolongada para esse casos
implica acompanhamento especial da gestante.
A outra indicao teraputica para os casos reacionais (reao tipo II) a tali-
domida, droga teratognica contraindicada nas mulheres em idade frtil e em
gestantes. A sua utilizao deve ser de acordo com a legislao vigente, seguindo
os procedimentos da Anvisa. Aps o parto, caso seja indicado seu uso, as mulheres
devero ser submetidas a dois mtodos anticonceptivos e monitoradas de forma rigo-
rosa (Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003).
130
Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil utiliza o sistema passivo de
notifcao dos casos confrmados. A investigao epidemiolgica tem por fnalidade
a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares, com especial ateno na in-
vestigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de adoecimento
mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada.
Para fns operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco
anos.
Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no doente), avaliar a
cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendao (PNCH/PNI/MS) para administrao
de uma dose de reforo.
131
TUBERCULOSE
O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confrma o mesmo
bom prognstico que o realizado em mulheres no grvidas. Em mulheres com tuber-
culose inativa, a proflaxia com isoniazida, em geral, garante uma evoluo estvel na
gestao e no ps-parto.
Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto, complicaes gesta-
cionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil.
Diagnstico
No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se positiva, a
radiografa torcica pode ser indicada com a devida proteo abdominal. Como diag-
nstico defnitivo, recorre-se prova do escarro (baciloscopia).
Conduta
A conduta teraputica mais utilizada a associao de:
Isoniazida (INH) 300mg/dia 9 meses;
Rifampicina 600mg/dia 9 meses;
A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades crescentes na
gestao. Em caso de suspeita de resistncia medicamentosa, o etambutol (15
a 25mg/kg/dia) deve ser adicionado.
133
RUBOLA
O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, no-
tadamente no incio da embriognese, causando a viremia materna que pode acarretar
aborto, natimortalidade e infeco da placenta e ocasionando infeco embrionria
persistente que pode causar a sndrome da rubola congnita (glaucoma, catarata con-
gnita, cardiopatia congnita, surdez central ou coclear, cegueira, microftal mia e retar-
do mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado de rgos
(no confgurando a sndrome completa) como de sndrome de rubola congnita
ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas, re-
tardo de crescimento intrauterino e bito). No quadro a seguir esto repre sentados
os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da rubola congnita de
acordo com o perodo gestacional em que ocorreu a infeco primria materna.
Quadro 17. Acometimento fetal de acordo com ms de infeco materna
Infeco Materna
(ms):
Percentuais Mdios de Acometimento Fetal Grave
1 1090%
2 1233%
3 16-24%
4 78%
5 <1%
Diagnstico Clnico
Nas gestantes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas por exan-
tema maculopapular, que surge entre duas e trs semanas aps o contgio, duran-
do at 5 dias. Nesse perodo, pode haver febrcula e adenomegalia, principalmente
na regio cervical. Artralgias esto presentes em 30% 40% dos casos. O perodo
prodrmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefaleia e ardor conjun-
tival (ocorrncia maior em adultos). Deve-se lembrar que uma semana antes da fase
exan temtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe.
Laboratorial
A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa, confrma o
diagnstico da fase aguda da rubola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido at 4
dias aps o incio do exantema com resultado laboratorial no reagente para o anti-
corpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias aps a data da
primeira coleta. A IgM passa a ser detectvel por tempo varivel no soro materno, mas
seu pico em torno da 2 semana aps o exantema.
Na segunda coleta de sangue os ttulos de IgG serviro para encerrar adequada-
mente o caso. Para a confrmao do caso de rubola, os ttulos de IgG devero ser
ava liados e apenas quando ocorrer a soroconverso do mesmo, em amostras pareadas,
que a rubola ser confrmada.
134
Conduta
Caso existam dvidas em relao imunidade da rubola na gestante e a
mesma no apresente caderneta de vacinao confrmando o recebimento da vacina
(trplice viral ou dupla viral) ou exames sorolgicos anteriores com a informao da
presena de IgG para rubola, solicitar nova dosagem de IgG, avaliando o resultado
como segue:
Gestante IgG (+)
A gestante com IgG antivrus da rubola positivo signifca contato prvio com
esse vrus. Nessa situao, o risco de transmisso vertical mnimo.
Gestante IgG (-)
A gestante com IgG antivrus da rubola no reagente ou negativo indica que
ela suscetvel, ou seja, no entrou em contato com o vrus da rubola. Portanto a
mesma dever ser vacinada contra a rubola (trplice ou dupla viral) logo aps o parto,
preferencialmente ainda na maternidade.
135
CITOMEGALOVIROSE
Introduo
O citomegalovrus (CMV) pertence famlia dos herpes vrus e acomete hu-
manos em todas as populaes. As fontes humanas de disseminao do vrus so
inmeras, incluindo secrees respiratrias, sangue, urina, secreo do colo uterino,
esperma e leite materno. Portanto, a infeco pode ser adquirida por meio de conta-
tos prximos com pessoas que estejam excretando vrus (principalmente crianas),
por meio de contatos sexuais, transfuses de sangue e transplante de rgos. Assim
como na infeco por outros vrus herpes, inicialmente ocorre a infeco primria do
indivduo exposto. Aps a infeco primria, h excreo viral que pode perdurar por
semanas a anos. Esta infeco torna-se latente e, em determinados perodos da vida,
ela pode recorrer, seja por reativao da infeco latente ou por reinfeco por cepas
virais diferentes. Na recorrncia da infeco pelo CMV, h excreo viral intermitente
pela urina, pelo trato genital, pela saliva e pelo leite materno. Raramente h mani-
festao de sintomas quando da infeco primria ou recorrente. A maioria das cri-
anas e adultos infectados assintomtica ou apresenta poucos sintomas (semelhan-
tes queles identifcados em qualquer doena febril aguda).
Praticamente todas as pessoas sero infectadas em algum momento de sua
vida, porm, a idade em que ocorre a primeira infeco pelo CMV varia em diferentes
regies. No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade frtil j sofreram a infeco
primria por esse vrus.
Transmisso vertical
O citomegalovrus pode ser transmitido da me para o flho em diferentes mo-
mentos:
1- durante a vida fetal (por meio da disseminao sangunea do vrus);
2- no momento do parto (por meio do contato do recm-nascido com sangue
e secrees genitais maternas);
3- durante o aleitamento materno (o vrus encontrado no leite materno de
praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse vrus em algum mo-
mento de sua vida).
Tanto mulheres que adquiriram a infeco primria durante a gestao quanto
aquelas que tiveram a infeco primria anteriormente gestao podem transmitir,
uma vez que a infeco pode recorrer durante a gestao devido reinfeco gesta-
cional com novas cepas virais ou reativao de vrus latente.
Denomina-se infeco congnita por CMV quando a transmisso da me para
o flho ocorre durante a gestao. O risco de transmisso da infeco fetal quando
resulta da infeco materna primria de 40 a 50%, sendo de 0.5 a 2% quando resulta
da infeco secundria (recorrente).
136
Classifca-se como infeco perinatal por CMV aquela que ocorre durante o
parto ou o aleitamento. A infeco perinatal por CMV no possui relevncia clnica, no
trazendo nenhuma consequncia para o recm-nascido a termo e em boas condies,
apesar de acometer at 50% dos mesmos. No h indicao de suspenso de aleita-
mento materno devido soropositividade materna para o CMV.
Infeco congnita por CMV
A infeco congnita por CMV a infeco congnita mais comum que se conhece.
Estima-se que ocorra em aproximadamente 1% de todos os recm-nascidos brasilei-
ros. Diferentemente da infeco perinatal, a infeco congnita pelo CMV pode trazer
prejuzos para parte dos recm-nascidos acometidos.
A grande maioria (80 a 90%) dos recm-nascidos infectados no apresenta nen-
hum sinal de infeco por esse vrus perceptvel ao nascimento. Entre 5 e 10% dos RNs
manifesta sinais tpicos, com envolvimento de mltiplos rgos: hepatoesplenomeg-
alia, microcefalia, calcifcaes intracranianas, hidropsia, ictercia colesttica, convul-
ses, petquias e prpura, que podem ser identifcados ainda intratero por meio da
ultrassonografa. Nessas crianas, comum o aparecimento de sequelas tardias que
incluem retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, crises convulsivas e defcin-
cia auditiva. Apesar da grande maioria das infeces congnitas serem assintomticas
ao nascimento, entre 10 e 15% das crianas pode desenvolver sequelas que incluem
defcincia auditiva e alteraes neurolgicas. Em grande parte das crianas as seque-
las so progressivas e tornam-se perceptveis ao longo da infncia (geralmente nos
primeiros 2 anos).
Diagnstico
Considerando-se que ocorre passagem transplacentria de anticorpos mater-
nos contra o CMV de classe IgG e que o desempenho dos testes de deteco de IgM
anti-CMV no recm-nascido aqum do desejvel, o diagnstico da infeco congni-
ta pelo CMV s possvel quando o vrus detectado na urina ou em outra amostra
clnica (saliva, lquido cfalorraquidiano, lquido asctico) durante as 3 primeiras sema-
nas de vida. O isolamento do vrus feito por meio da cultura in vitro em fbroblas-
tos humanos. Tambm pode ser documentada a presena do DNA viral por meio da
reao da polimerase em cadeia (PCR). Essa possui concordncia com a cultura viral e
pode ser usada como indicativa da presena do vrus. A deteco viral alm de 3 sema-
nas de idade no permite diferenciar se a infeco foi congnita ou perinatal.
Conduta
O tratamento da criana infectada e portadora de doena acometendo o siste-
ma nervoso central ou colocando em risco a sobrevivncia tem sido feito por meio do
uso do antiviral ganciclovir pela via endovenosa durante seis semanas. Apesar das evi-
dncias serem escassas, essa teraputica pode benefciar a criana ao reduzir a chance
de progresso da perda auditiva. Novas opes teraputicas esto sendo pesquisadas.
No h, at o momento, indicao para tratamento de crianas assintomticas.
muito importante que seja realizado o acompanhamento auditivo de crianas
portadoras de infeco congnita por CMV para que se diagnostique precocemente a
perda auditiva e se proponha interveno.
137
Diagnstico materno e triagem pr-natal
A grande maioria das gestantes so assintomticas durante a primo-infeco
pelo CMV e praticamente todas so assintomticas durante a recorrncia da infeco. A
demonstrao de soroconverso em amostras sricas colhidas em momentos distintos
(intervalo >4 semanas) nas quais a primeira seja negativa para a deteco de anticorpos
IgG anti-CMV e a segunda seja positiva a maneira mais segura de documentao da
infeco primria gestacional pelo CMV. Apesar da deteco de IgM anti-CMV sugerir a
ocorrncia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, poden-
do signifcar infeco recente ou que ocorreu semanas ou meses antes da concepo.
Alm disso, anticorpos contra outros vrus herpes podem ter reao cruzada com o CMV
e resultar em reaes falso-positivas. A deteco de elevao de ttulos de IgG e/ou a
deteco de IgM tambm pode ocorrer na presena de infeco recorrente.
De maneira geral, a realizao rotineira de testes sorolgicos para deteco de
anticorpos anti-CMV, sejam eles de classe IgG ou de classe IgM, durante o pr-natal
no est indicada na populao brasileira por no trazer benefcios potenciais, como
se justifca a seguir:
Em aproximadamente 9095% das gestantes sero detectados anticorpos IgG
anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal,
pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco se-
cundria gestacional.
A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no defne a ocorrncia de in-
feco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal.
No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento materno que
previna ou reduza a chance de ocorrncia de doena fetal que tenha sido aprovada
para uso.
Preveno da infeco congnita pelo CMV
Levando-se em considerao que todas as mulheres, independentemente do seu
estado sorolgico e mesmo que j tenham tido a infeco primria, esto sujeitas
adquirir infeco pelo CMV e transmitirem a infeco fetal e tendo-se em vista a
alta incidncia dessa infeco congnita no nosso meio, dever do profssional de
sade esclarecer e orientar todas as gestantes sobre as medidas para preveno.
A gestante deve estar alerta para medidas que reduzem o risco de aquisio de
infeco gestacional por CMV e que tambm so teis para a preveno de infeco gesta-
cional por outros agentes. Isso conseguido evitando-se exposio s fontes de infeco.
a) Reforar hbitos de higiene: lavagem das mos aps contato com pessoas,
independentemente de apresentarem ou no a doena. Ateno especial deve ser
dada s crianas, pois frequentemente elas so infectadas pelo CMV e podem excretar
prolongadamente grandes quantidades virais na urina, na saliva e nas fezes. Mesmo
que a criana seja flha da gestante, existe a possibilidade de ela ter se infectado no
contato com outra criana. Devem-se tomar cuidados durante a troca de fraldas, beijos
que levem ao contato com saliva etc.
138
b) Evitar aglomeraes: O contato pessoa a pessoa facilita a contaminao por
meio de secrees.
c) Hbitos sexuais: reduzir o nmero de parceiros sexuais, usar preservativo de
barreira (camisinha feminina ou masculina) durante todas as relaes sexuais.
d) Mesmo que seja com familiares ou flhos menores, no compartilhar objetos
de uso pessoal: seringas, agulhas, talheres, escovas de dente, materiais cortantes ou po-
tencialmente cortantes (ex.: alicates de unha, instrumentos para colocao de piercings
ou tatuagens etc.).
139
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DSTs)
Considerando a existncia de normas especfcas do Ministrio da Sade, sero
abordadas apenas as mais relevantes na gravidez. Para mais informaes sobre outras,
como a infeco gonoccica, infeco por clamdia, trichomonase, candidase e hepa-
tite C, poder ser consultado o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmis-
sveis DST, PN-DST/AIDS 4 edio, 2006.
Sflis
A sflis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica e causada pelo
Treponema pallidum, que pode produzir, as formas adquirida e congnita da doena.
A sflis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por
meio de aes e medidas de programas de sade pblica em virtude da existncia de
testes diagnsticos sensveis, tratamento efetivo e de baixo custo. No entanto, con-
tinua sendo srio problema de sade pblica no Brasil.
Quadro 18. Classifcao da sflis
Sflis adquirida
Recente (menos de um ano de
evoluo)
formas primria, secundria e latente recente
Tardia (com mais de um ano de
evoluo)
formas latente tardia e terciria
Sflis congnita
Recente casos diagnosticados at o 2 ano de vida
Tardia casos diagnosticados aps o 2 ano de vida
Manifestaes clnicas
Sflis primria
Cancro duro caracteriza-se por ser uma leso erosada ou ulcerada, geralmente
nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento en-
tre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente
aparece nos pequenos lbios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porm
pode passar despercebida.
Sflis secundria
Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas aps o desaparecimento es-
pontneo do cancro duro. As manifestaes mais comuns do secundarismo so: roso-
las (exantema), siflides papulosas (ppulas cutneas com localizao nas superfcies
palmo-plantares sugerem fortemente o diagnstico do secundarismo da sflis), alop-
cia e condiloma plano (leses ppulo-hipertrfcas nas regies de dobras ou de atrito).
140
Sflis latente (recente e tardia)
Fase de durao varivel em que no se observam sinais e/ou sintomas. O diag-
nstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos.
Sflis tardia
Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais,
do contgio. As manifestaes mais comuns so: tubrculos ou gomas (leses cutneo-
mucosas), comprometimento articular, aneurisma artico, tabes dorsalis e demncia.
Diagnstico
Os testes sorolgicos podem ser no treponmicos, como o VDRL e RPR, que so
quantitativos (expressos em ttulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e monitora-
mento da infeco. Os testes treponmicos so aglutinao passiva (TPHA ou MHA-TP),
teste de imunofuorescncia indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimtico (Elisa ou EIE).
Estes testes so mais especfcos e utilizados para confrmar a infeco treponmica.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos especfcos podem
permanecer detectveis indefnidamente pelos mtodos treponmicos, podendo
signifcar uma infeco tratada anteriormente, diferentemente dos mtodos no
treponmicos, que tendem negativao aps o tratamento e por isso so utilizados
no seguimento.
Sflis na gestao
O quadro clnico, o diagnstico e o tratamento da sflis na gestao no dife-
rem do perodo no gestacional.
O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de in-
feco na gestante e do trimestre da gestao. Essas consideraes justifcam a neces-
sidade de testagem duas vezes na gestao (primeira consulta e 3 trimestre) e no
momento da internao hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por
aborto). A realizao do teste para sflis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 30
semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo
necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero.
Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrrio o
recm-nato ser considerado caso de sflis congnita.
141
Quadro 19. Esquemas de tratamento da sflis
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre
as sries
Controle de cura
(Sorologia)
Sflis primria
1 srie Dose total:
2.400.000 Ul
Dose nica
VDRL
mensal
Sflis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
1 srie Dose total:
4.800.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
Sflis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
1 srie Dose total:
7.200.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no
caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de es-
tearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a sflis recente e por 30 dias para a
sflis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia no apenas pela menor efccia
mas, tambm, porque o feto no deve ser considerado tratado.
A elevao de ttulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para
1:8) em relao ao ltimo exame realizado justifca um novo tratamento. Deve-se
verifcar se o tratamento do parceiro foi realizado.
A condio de parceiro no tratado caracteriza tratamento materno inadequado
e, por conseguinte, a criana ser considerada caso de sflis congnita.
Coinfeco sflis/HIV na gestao
As leses de sflis primria e secundria podem apresentar-se de maneira atpi-
ca. Gestantes coinfectadas com o HIV podem apresentar discordncia entre a efccia
esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior de-
mora, ou a no ocorrncia, de queda dos ttulos.
Recomendaes adicionais
Para fns operacionais, recomenda-se que casos de sflis latente com perodo
de evoluo desconhecido sejam tratados como sflis latente tardia.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
importante a notifcao da sflis materna pelo Sinan.
Deve-se considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Os profssionais
de sade devem fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de
sorologia anti-HIV.
Ademais, deve-se orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso
do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no sendo
142
possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido aps o tratamento, em
todas as relaes sexuais.
Herpes simples vrus (HSV)
uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive
orogenital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou
objetos contaminados. Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser conside-
rado o risco de complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no fnal da
gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente.
A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3.500 gestaes
e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se der nos primeiros
meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus ao feto ocorre no momento
da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de in-
feco se a leso for ativa. Mesmo na forma assintomtica, pode haver a transmisso
do vrus por meio do canal de parto.
Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana toda vez que houver leses
herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige
cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas, no decorrer
da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco.
Diagnstico
Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias,
transformam-se em pequenas lceras, precedidas de sintomas de ardncia, prurido e
dor. O diagnstico basicamente clnico. Nos servios onde houver disponibilidade,
pode ser utilizado o citodiagnstico de Tzanck.
Tratamento
A conduta clnica na primo-infeco indica o uso do Aciclovir 400mg VO de 8/8
horas por 7 a 10 dias. Pode ser considerada a proflaxia periparto por 10 dias, a partir
da 36 semana com 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infeco na gestao ou se re-
cidivas foram frequentes no perodo gestacional.
Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolon-
gados e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas
sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja
resoluo clnica do quadro.
143
Hepatites virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes tipos de vrus, sendo os
mais comuns no Brasil o A, B, C e D. Existe, ainda, o vrus E, mais frequente na frica e
na sia, que pode causar doena grave em 25% das gestantes infectadas. Todos pos-
suem ao hepatotrpica, determinando uma infeco sistmica com leso do hepa-
tcito, seguida de reao infamatria, mas com caractersticas imunolgicas prprias
e atributos epidemiolgicos especfcos. As hepatites causadas pelo vrus B e C podem
evoluir e causar danos mais graves ao fgado, como cirrose ou hepatocarcinoma. Outra
complicao grave a hepatite fulminante, que pode ser causada por qualquer um
dos agentes virais, levando insufcincia heptica aguda e morte.
Entre as hepatites virais, tratar-se- neste Manual especifcamente da hepatite B,
por apresentar possibilidade de interveno positiva em relao gestante e ao recm-
nascido (RN). Todas as gestantes devem ser rastreadas para a hepatite B (Figura 1).
Hepatite B
Doena viral, habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral, cau-
sada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sin-
tomtica. Quando aparecem, os sintomas costumam ser: mal-estar, cefaleia, fe bre
baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia. Raramente na fase crnica, o portador do
VHB apresenta nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por
alguns alimentos.
Transmisso vertical
Considerando a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogneas
no Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com o feto
de mes diagnosticadas so prioridades, reduzindo sobremaneira a transmisso vertical.
O percentual de cronifcao no RN infectado pelo VHB por transmisso verti-
cal pode chegar a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma
numa fase precoce da vida, tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.
Deve-se levar em considerao que o parto normal e o aleitamento materno
no esto contraindicados, desde que as medidas de proflaxia recomendadas pelo
Ministrio da Sade para o recm-nascido sejam adotadas.
A vacina para gestantes, independentemente da faixa etria, est
disponvel nas salas de vacina do SUS.
Triagem laboratorial e conduta no pr-natal
Com o objetivo de conhecer o status sorolgico da me e reduzir o risco de
transmisso vertical, o Ministrio da Sade recomenda a triagem sorolgica durante
a gestao. Os exames devem ser realizados na primeira consulta do pr-natal, inde-
144
pendentemente da idade gestacional, com a garantia de resultados, em no mximo 15
dias, para os devidos encaminhamentos.
Figura 1: Fluxograma de triagem laboratorial da hepatite B e conduta no pr-natal.
145
* O esquema vacinal completo deve ser confrmado com o carto de vacinao.
** A suspeita de infeco inclui os sintomas clnicos mais frequentes e/ou a possibilidade de contato recente com o
VHB. Tal considerao se deve ao fato da presena de janela imunolgica ou cepa mutante.
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a vacina so recomen-
dadas para gestantes:
1. Presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas portadores conhe-
cidos ou potenciais do VHB por agresso sexual, o mais precocemente possvel, no
mximo at duas semanas aps a exposio.
2. Suscetveis com exposio sexual a pessoa com hepatite B aguda.
3. Expostas a material biolgico.
A IGHAHB se encontra nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Espe-
ciais (CRIE). importante a articulao e organizao dos servios para garantia da
disponibilidade do insumo em tempo hbil.
Conduta para o recm-nascido
Em recm-nascido de me com sorologia HBsAg reagente, dever ser adminis-
trada a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B, simultaneamente, de preferncia nas
primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Caso no seja possvel, proceder a
aplicao at o 7 dia de vida.
A vacina e IGHAHB devem ser feitas, na dose de 0,5mL cada, em recm-nascido
de qualquer peso ou idade gestacional, por via intramuscular, no msculo vasto lateral
da coxa, em membros opostos.
146
Aps o esquema vacinal completo na criana (trs doses da vacina - 0, 1 e 6
meses), necessrio confrmar a imunidade ps-vacinal com a realizao da dosagem
do anti-HBs, 30 a 60 dias aps a 3 dose da vacina.
Todo recm-nascido, independentemente do estado sorolgico da me, deve
ser vacinado ao nascer.
147
Infeco pelo HIV
No Brasil, estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV,
o que se traduz em aproximadamente 12.635 gestantes/parturientes portadoras do
HIV/crianas expostas ao ano.
A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre
durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem
intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao, havendo ainda o risco
adicional de transmisso ps-parto por meio do aleitamento materno. O aleitamento
materno apresenta riscos adicionais de transmisso, que se renovam a cada exposio
da criana ao peito, e situa-se entre 7% e 22%.
A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fa-
tores. Destacam-se:
a) fatores virais, tais como a carga viral, o gentipo e o fentipo viral;
b) fatores maternos, incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e
outras coinfeces, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestao;
c) fatores comportamentais, como uso de drogas e prtica sexual desprotegida;
d) fatores obsttricos, tais como a durao da rotura das membranas amniti-
cas, a via de parto e a presena de hemorragia intraparto;
e) fatores inerentes ao recm-nascido, como prematuridade e baixo peso ao
nascer; e
f ) fatores relacionados ao aleitamento materno.
A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amniticas so
reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A
carga viral nas secrees crvico-vaginais e no leite materno tem-se mostrado um im-
portante determinante de risco de transmisso intraparto e atravs da amamentao.
A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em
torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demons-
tram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre 1 e 2%, por meio de in-
tervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais combinados (promovendo
a queda da carga viral materna para menos que 1.000 cpias/ml ao fnal da gestao); o
parto por cirurgia cesariana eletiva; o uso de quimioproflaxia com o AZT na parturien-
te e no recm-nascido; e a no amamentao.
Diagnstico
Triagem sorolgica e aconselhamento:
148
recomendada a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e ps-teste
e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e a repetio
da sorologia para HIV no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos se necessrio.
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos,
privados e conveniados do Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir a Portaria SVS/
MS n 151, de 14 de outubro de 2009, adotando obrigatoriamente os procedimentos
sequenciados do Fluxograma Mnimo para Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo
HIV em indivduos com Idade Acima de 18 Meses (ver pgina 147).
A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de testes
rpidos, possibilita a adoo de medidas de proflaxia da transmisso vertical do HIV
durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado obtido em menos de
30 minutos. (ver fuxograma na pgina 149)
De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009, para
defnio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando teste rpido, devem ser reali-
zados dois testes rpidos de forma sequencial.(ver pgina 148)
Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada Amostra
No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar imediatamente o
teste rpido 2 para a defnio do diagnstico positivo para HIV. Na ocorrncia de re-
sultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no teste rpido 2, ou seja, resultados
discordantes, uma nova amostra dever ser colhida por puno venosa e submetida
ao diagnstico laboratorial.
O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser defnido e informado purpera antes
da alta hospitalar.
149
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 2 anos
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150
Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando testes rpidos
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151
Fluxograma de condutas para a reduo da transmisso vertical do HIV aps a
realizao de teste rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
Teste reagente
1. Realizar o Teste Rpido 2 para denir o diagnsco.
Caso o Teste Rpido 2 no esteja disponvel, coletar a amostra por puno venosa
e encaminh-la ao laboratrio para denio do diagnsco, garanndo a
entrega do resultado antes da alta hospitalar.
2. Iniciar quimioprolaxia da transmisso vercal do HIV na parturiente e no recm-
nascido.
3. Proceder suspenso da lactao logo aps o parto. Discur com a me a escolha
do mtodo, se mecnico (enfaixamento das mamas) ou farmacolgico. Orientar a
mulher quanto ao preparo da frmula infanl.
4. Nocar a ocorrncia ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica da maternidade, se
houver, ou Vigilncia Epidemiolgica do municpio
Aps a defnio do diagnstico positivo de infeco pelo HIV:
5.
Proceder inibio deniva da lactao logo aps o parto, com a ulizao de
cabergolina 0,5mg
2 comprimidos em dose nica. A inibio mecnica da
lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada apenas quando a
cabergolina no est disponvel
.
6.
Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e
terapuco, em um servio especializado em HIV/aids.
.
Teste no reagente
Teste Rpido 1
1. No medicar.
2.
Observar a condio clnico
epidemiolgica e, persisndo a
suspeita de infeco, reper
invesgao diagnsca em 30
dias.
152
Histria e exames fsicos iniciais
O Quadro 20 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria inicial,
tais como comorbidades, condies e hbitos de vida, bem como os itens citados aci-
ma. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de sade, con-
forme as particularidades de cada servio.
Quadro 20. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV
Necessidades e
informaes para o
manejo
Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Reao emocional ao
diagnstico.
- Avaliar o apoio familiar e social, resguardando confdencialidade e
sigilo
Informaes especfcas
sobre a infeco pelo HIV.
- Documentao do teste.
- Tempo provvel de soropositividade.
- Situaes de risco para a infeco.
- Presena ou histria de doenas oportunistas relacionadas ao HIV.
- Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior.
- Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou.
proflaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos.
prvios, etc.
- Imunizaes.
- Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical
e horizontal, histria natural, signifcado da contagem LT-CD4+ , car-
ga viral e TARV.
Abordagem do risco. - Vida sexual.
- Utilizao de preservativos.
- Histria de sflis e outras DST.
- Abuso de tabaco, lcool e outras drogas.
- Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais.
- Interesse em reduzir os danos sade.
Hbitos de vida. - Profsso.
- Rotinas dirias.
- Hbitos nutricionais.
- Atividade fsica.
Histria mdica atual e
passada.
- Histria de doena mental.
- Histria de Tuberculose: PPD, doena e tratamento.
- Dislipidemias, diabete, hipertenso arterial sistmica, doenas
autoimunes,distrbios da tireoide.
- Hospitalizao.
- Uso de prticas complementares e/ou alternativas.
Histria reprodutiva. - Fatores de risco para gestao.
- Histria de infeces ginecolgicas.
- Menarca e ciclos menstruais.
- Uso de contraceptivos.
- Gestaes, partos e interrupes da gravidez.
Histria social. - Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG).
- Condies de domiclio.
- Condies de alimentao.
- Emprego.
- Aspectos legais.
Histria familiar. - Doenas cardiovasculares.
- Dislipidemias.
- Diabetes.
continua
153
Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico, necessrio,
alm do exame fsico geral, prestar particular ateno aos sinais clnicos sugestivos de
manifestaes da doena. O Quadro 21 lista sistemas que frequentemente expressam
alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.
Quadro 21. rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no
exame inicial, em pacientes assintomticos
rgos e sistemas: Manifestaes associadas/orientao
Pele. - Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose
cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi.
Cabea e pescoo. - Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa.
- Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando LT-
CD4+ < 200.
Linfonodos. - Pesquisar linfadenopatias.
Abdome. - Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas
palpveis.
Sistema neurolgico. - Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo.
Sistemas vaginal, anal e perianal. - Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras e leses
sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias.
Avaliao laboratorial inicial
A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico-obsttrico de
gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condio geral de sade
da mulher, identifcar a presena de comorbidades e outros fatores que possam in-
terferir na evoluo da gravidez ou da infeco pelo HIV, alm de avaliar a situao
imunolgica e virolgica inicial.
O Quadro 22 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem labora-
torial inicial e a frequncia da sua realizao durante o pr-natal.
continuao
154
Quadro 22. Periodicidade de repetio de exames durante a gestao
Exame Inicial Periodicidade Comentrios
Hemograma. Sim Repetir ao redor de 30 semanas.
Tipagem sangunea. Sim
Coombs Indireto. Sim Se o resultado for negativo
repetir em trono da 30 semana e
aps mensalmente
(1)
.
Solicitar em caso de
paciente Rh negativo
e pai Rh positivo ou
desconhecido.
Citopatolgico de colo
do tero (CP).
Sim Repetir e encaminhar para
colposcopia (e, se necessrio,
bipsia) em caso de resultado
alterado (ASCUS ou NIC)
(1)
.
Urina tipo 1 ou exame
sumrio de urina.
Sim Ao redor de 30 semanas.
Urocultura. Sim 30 semanas.
Glicemia de jejum. Sim Aps 20 semanas
(1)
.
Provas de funo
heptica.
Sim Na primeira consulta, com
repetio mensal ou a cada dois
meses.
Em caso de uso de
nevirapina, fazer controle
quinzenal nas primeiras
18 semanas. Depois, o
controle deve ser mensal.
Teste de tolerncia
glicose 75g.
Sim Realizar aps 20 semanas se
glicemia de jejum 85mg/dl.
VDRL. Sim 30 semanas e na admisso para
o parto.
Sorologia para rubola. No
HBsAg. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de
resultado negativo.
Anti-HCV. Sim Na primeira consulta.
Anti-HAV. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de
resultado negativo em
gestantes coinfectadas
com HCV.
Sorologia para
citomegalovrus.
Sim Trimestral. Repetio indicada caso
o exame inicial seja
negativo.
Sorologia para
toxoplasmose (IgM, IgG).
Sim Trimestral. Repetio indicada caso
o exame inicial seja
negativo.
Sorologia para chagas. Sim Na primeira consulta. Indicado para reas
endmicas.
Contagem de linfcitos
T-CD4+.
Sim Na primeira consulta, devendo
ser repetido pelo menos entre
4-6 semanas aps incio de TARV
e a partir da 34 semana.
Carga viral (CV).
Sim
Na primeira consulta, devendo
ser repetido aps 4-6 semanas
de incio da TARV e a partir da 34
semana.
Caso a CV seja detectvel,
repetir o exame e reforar a
adeso. A repetio da CV a
partir da 34 semana auxilia
na defnio da via de parto.
PPD (Reao de
Mantoux).
Sim Resultado reator forte (> 5
mm): realizar a investigao
de tuberculose ativa. Caso
a reao for negativa,
indicar a proflaxia com
isoniazida associada
piridoxina.
Exame Inicial Periodicidade Comentrios
155
Swab vaginal e anal
para pesquisa de
estreptococo do grupo B
Sim Indicar a partir da 34 semana Se a cultura for positiva,
tratar com penicilina G
cristalina endovenosa
durante o trabalho de parto
Exame especular com
realizao de teste de pH
e teste das aminas (teste
do cheiro ou de Whif)
Sim 3 trimestre e sempre que houver
sintomas e sinais de vaginite
O rastreamento da
vaginose bacteriana pode
ser considerado para as
gestantes com histria
prvia de parto pr-termo
Obs.: ver seo Manejo da gestante em uso de TARV.
Legenda:
ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de signifcncia indeterminada.
NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.
Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada quando:
o risco de exposio a determinado patgeno for considerado elevado;
o risco de infeco tanto da me quanto do recm nascido for elevado;
a vacina disponvel no causar sabidamente danos sade da me e do recm
nascido.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imu-
nodefcincia est condicionada anlise individual de risco-benefcio e no deve ser
realizada em casos de imunodepresso grave. Sempre que possvel, sua administrao
deve ser evitada em indivduos que vivem com o HIV.
As vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas durante a gestao. Esto
contraindicadas as vacinas trplice viral (para sarampo, caxumba e rubola) e a vacina
contra a varicela.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pa-
cientes sintomticos ou com imunodefcincia grave (contagem de LT-CD4+ infe-
rior a 200 cls./mm
3
), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido
com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e
reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imuniza-
o, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproxi-
madamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode au-
mentar o risco de transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar
o incio do esquema vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral.
Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve ser evitada no
fnal da gestao, j que este o perodo de maior risco de transmisso fetal.
Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar a imuniza-
o para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres
soropositivas para o HIV esto especifcadas no Quadro 23.
156
Quadro 23. Imunizaes recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV
Imunizao Recomendao
Vacina para pneumococo. Considerada.
Vacina para ttano e difteria (dT). Indicado o reforo caso a ltima dose tenha sido
administrada h mais de 5 anos.
Se a gestante no for vacinada ou o estado vacinal for
desconhecido, indicar trs doses (esquema padro).
Vacina para hepatite B. Recomendada para as gestantes suscetveis (Anti-HBs
negativas), em situao de risco.
A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo
fabricante: momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses.
Imunoglobulina humana para vrus da
hepatite B (HBIG).
Recomendada para gestantes suscetveis (anti-HBs
negativas), usurias de drogas que compartilham
seringas e agulhas, aquelas que tenham tido contato
sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou
em caso de vtimas de violncia sexual.
Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposio.
Vacina para hepatite A. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HAV
negativas) coinfectadas com hepatite B ou C.
Realizar duas doses com intervalo de 6 meses.
Infuenza. Recomendada anualmente para infectados pelo
HIV, antes do periodo da infuenza. Vacina inativada
trivalente, 1 dose anual, pode ser feita na gestao.
Imunoglobulina para vrus da varicela-
zoster (VVZ).
Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-VVZ
negativas), aps exposio em ambiente domstico,
hospitalar ou com vizinhos prximos.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para proflaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia, 2006.
A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco eleva-
do, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do ter-
ceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio (Quadro 24).
Quadro 24. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com
13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+
e regies de risco
Contagem de
linfcitos T CD4+ em
cls./mm
3
Risco da regio*
Alto Mdio Baixo
350 Oferecer vacinao Oferecer vacinao** No vacinar
200 350 Oferecer vacinao** No vacinar No vacinar
< 200 No vacinar No vacinar No vacinar
Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia:
Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002.
* Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa defnio dinmica e depende no s da dissemina-
o de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as
regies onde j foram confrmados casos autctones de febre amarela silvestre.
** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio da deciso, levando em conta a possibilidade
de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus
157
da febre amarela.
Manejo antirretroviral na gestao
A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: proflaxia da transmis-
so vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
a) Proflaxia da transmisso vertical do HIV
Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est reco-
mendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j
que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350
cls./mm
3
), havendo baixo risco de progresso para aids. Essas mulheres no seriam
candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso no estivessem na gestao.
A proflaxia deve ser suspensa aps o parto.
O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e
a 28 semana de gravidez.
Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre (mais es-
pecifcamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da TARV logo aps a
coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus resultados.
b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao
Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da in-
feco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em
qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com
contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm
3
apresentam critrios de incio de tratamento.
A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500
clulas/mm
3
na presena das seguintes condies:
Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamen-
to para hepatite B;
Coinfeco pelo vrus da hepatite C;
Idade igual ou superior a 55 anos;
Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% se-
gundo escore de Framingham);
Nefropatia do HIV;
Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias;
Neoplasias, incluindo as no defnidoras de aids.
158
O Quadro 25 a seguir demonstra as recomendaes para o incio da terapia
antirretroviral.
Quadro 25. Recomendaes para incio de terapia antirretroviral
Idade gestacional
Status clnico-laboratorial
da gestante
Conduta
Aps a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, sem
contagem de LT-CD4+
disponvel.
Coletar sangue para contagem
de LT-CD4+ e CV, iniciar
imediatamente a proflaxia com
TARV combinada (associao de
trs ARV) independentemente
do resultado de LT-CD4+ e CV*.
Entre a 14 e a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, com
contagem de LT-CD4+
3
350
cls./mm
3
.
Proflaxia com TARV combinada
(associao de trs ARV).
Independentemente da IG. Assintomtica, com LT-CD4+
<350 cls./mm
3
.
Tratar + quimioproflaxia para
IO (esta s deve ser indicada se
LT CD4+ < 200 cls./mm
3
).
Independentemente da IG. Sintomtica**. Tratar + quimioproflaxia
primria para IO.
Legenda: CV = carga viral; LT = linfcitos T; IG = idade gestacional
* Ver a seo Como iniciar a TARV.
** Considerar os sintomas associados infeco pelo HIV, mesmo no defnidores de aids.
As proflaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos
de 1.200 linfcitos totais/mm
3
especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande
probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm
3
.
Como iniciar a TARV
Deve-se utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de
duas classes diferentes, seja com indicao de proflaxia ou de tratamento.
Os Quadros 26 e 27, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas preferenciais para
terapia inicial e as drogas e combinaes preferenciais e alternativas.
Quadro 26. Esquemas preferenciais para terapia inicial
Preferencial 2 ITRN + IP/r
Alternativo 2 ITRN + ITRNN
159
Quadro 27. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas
Grupo farmacolgico 1 escolha 2 escolha
2 ITRN AZT+3TC
ddI EC
+3TC
ou d4T + 3TC
IP LPV/r SQV/r
(1)
ITRNN NVP
(2)
Abreviaturas:
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo;
AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica;
3TC = lamivudina; d4T = estavudina;
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo;
NVP = nevirapina.
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir
(1)
A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais.
(2)
A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250 cls./mm
3
devido ao risco elevado de
hepatotoxicidade.
Segurana dos antirretrovirais na gestao
Quanto a recomendao para uso na gestao, os ARVs podem ser classifca-
dos da seguinte maneira*:
Quadro 28. Classifcao dos antiretrovirais (ARV)
Classe do ARV
Agentes
recomendados
Agentes
alternativos
Dados
insufcientes
para recomendar
o uso
No
recomendado
ITRN/ ITRNt
Zidovudina**
Lamivudina**
Didanosina
Estavudina
Abacavir
#
Tenofovir -
ITRNN Nevirapina - - Efavirenz
Inibidores de
Protease (IP)
Lopinavir/
ritonavir
Indinavir
(combinado
com reforo de
ritonavir)
Saquinavir/
ritonavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
-
Inibidores de
Integrase
- - Raltegravir
-
Inibidores de
Fuso
- - Enfuvirtida
-
*Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008.
Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa
anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos; IP = inibidor de
protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura.
** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem fxa no biovir.
# Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a
esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente devem ser usados quando
no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes
medicamentosas signifcativas). Est sendo desenvolvido um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/
abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes
160
(class-sparing regimen).
Proflaxia antirretroviral intraparto
1- Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber
AZT intravenoso (IV) desde o incio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes
da cesrea eletiva, a ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical, segundo as
doses preconizadas a seguir no Quadro 29.
2- Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os
medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horrios
habituais, independentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua,
inclusive durante o perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que
deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso a d4T (estavudina).
3- Gestantes com resistncia ao AZT, documentada previamente, e que no o
tenham utilizado durante a gravidez, devem receber o AZT intravenoso (IV) no parto (a
menos que sejam alrgicas ao medicamento) e seus RN devem receber a soluo oral,
conforme o esquema preconizado.
Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira
hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento
do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme o quadro
29 a seguir. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Quadro 29. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente
Peso da paciente Qtd de zidovudina
Nmero
(gotas/min)
40kg 8ml 36
50kg 10ml 37
60kg 12ml 37
70kg 14ml 38
80kg 16ml 39
90kg 18ml 39
Manuteno (1mg/kg/hora) Em infuso contnua
40kg 4ml 35
50kg 5ml 35
60kg 6ml 35
70kg 7ml 36
80kg 8ml 36
90kg 9ml 36
Defnio de via de parto
A defnio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral ma-
terna, realizada a partir da 34 semana, em associao com a avaliao obsttrica.
Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa defnio poder
ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao de que o tipo de
161
parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no altera o risco de transmisso
vertical do HIV, resguardadas as recomendaes quanto ao manejo do parto, detalha-
das a seguir.
Portanto, a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que no
realizaram proflaxia antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram
apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou
mais de gestao, desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.
Manejo da operao cesariana eletiva
1- Confrmar a idade gestacional adequadamente, a fm de se evitar a prematu-
ridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao
correta, altura uterina, ultrassonografa precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou
antes da 20 semana).
2- A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fm de se
evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.
3- Todas as gestantes devem receber, no dia do parto, o AZT intravenoso, dose
de ataque e doses de manuteno, conforme o esquema posolgico da zidovudina
injetvel (ver Quadro 29), o qual dever ser iniciado 3 (trs) horas antes do incio da
cesrea (perodo necessrio para se atingir a concentrao intracelular adequada do
medicamento) e mantido at a ligadura do cordo umbilical.
4- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a
troca das compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, mini-
mizando o contato posterior do recm-nascido com sangue materno.
5- Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato
mantendo as membranas corioamniticas ntegras).
6- No realizar ordenha do cordo, ligando-o imediatamente aps a retirada
do RN.
7- Utilizar antibitico profltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de
urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampea-
mento do cordo.
8- Caso a gestante com indicao para a cesrea eletiva (CV 1000 cpias/ml)
inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue materni-
dade com dilatao cervical mnima (menor que 3cm), o obstetra deve iniciar a infuso
intravenosa do AZT e realizar a cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso.
9- No caso de ruptura das membranas corioamniticas, a cesrea no reduz
a transmisso vertical, mas se um longo perodo de trabalho de parto est previsto,
intui-se que a cesrea evita o aumento da transmisso vertical nesses casos. Tambm
aqui a cesrea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.
162
Manejo do parto vaginal
1- Havendo condies favorveis para o parto vaginal e estando este indicado,
iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao servio, conforme o proto-
colo estabelecido, e manter a infuso at a ligadura do cordo umbilical.
2- Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho
de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura artifcial das membranas e
aumento de risco de transmisso vertical do HIV.
3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnece s-
srios e repetidos (usar o partograma).
4- Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolonga-
do, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps 4 horas
de bolsa rota. O uso de frmacos que aumentam a atividade uterina no est contrain-
dicado, mas deve ser utilizado segundo os padres de segurana j conhecidos.
5- A amniotomia artifcial deve ser evitada, a menos que extremamente nece ssria.
6- Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo ci-
rrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes.
7- Assim como na gestao, esto contraindicados todos os procedimentos in-
vasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia, amniotomia, escal-
po ceflico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fr-
ceps deve ser preferido ao vcuo-extrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator)
s ser admitida se houver uma indicao obsttrica precisa e que supere os riscos
maiores de contaminao da criana pelo procedimento.
8- A ligadura do cordo umbilical deve ser imediata expulso do feto, no
devendo ser executada, sob nenhuma hiptese, a ordenha do cordo.
9- Utilizar antibitico profltico materno, dose nica de 2g intravenosa de ce-
falotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.
Manejo antirretroviral no puerprio
A deciso de continuar ou interromper os ARV no ps-parto depende da
contagem de linfcitos T CD4+
(LT-CD4+), sintomas clnicos, coinfeces e estgio
da doena materna, de acordo com as Recomendaes para terapia antirretroviral
em adultos infectados pelo HIV 2008. A conduta dever ser defnida pelos mdi-
cos acompanhantes da mulher infectada pelo HIV (ginecologista e infectologista) no
puerprio de um Servio de Ateno Especializada (SAE)
As purperas com LT-CD4+ < 350 cls./mm
3
e/ou sintomas/sinais de imunos-
supresso devem ser aconselhadas a manterem a TARV.
Aquelas com LT-CD4+ 350 cls./mm
3
e assintomticas, bem como as que
usaram apenas AZT injetvel no periparto, devem suspender a TARV imediatamente
aps o parto. Nessa situao, ateno especial deve ser dada aos casos de usurias em
uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendo-se, porm, os demais ARV por
mais sete a catorze dias.
163
As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite C
devem ser encaminhadas para especialista da rea, o qual dever decidir sobre a con-
tinuao e adequao de esquema teraputico.
O inibio da lactao tambm pode ser obtida por enfaixamento das mamas,
que consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o
parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar descon-
forto materno. O enfaixamento recomendado por um perodo de dez dias, evitando-
se a manipulao e estimulao das mamas.
De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento so
muito ruins, com elevada taxa de no-inibio e elevada frequncia de abscessos
mamrios. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceo,
apenas para os casos em que a cabergolina no esteja disponvel.
Suspenso da amamentao e inibio da lactao
A amamentao est associada a um risco adicional de transmisso do HIV de
7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infeco aguda materna.
Portanto, toda me soropositiva para o HIV dever ser orientada a no ama-
mentar. Ao mesmo tempo, ela dever estar ciente de que, no Brasil, ter direito a re-
ceber frmula lctea infantil, pelo menos at o seu flho completar 6 meses de idade.
So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da
criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano e frmula infantil) e
o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.
A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o
parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de
0,5mg por via oral). A cabergolina deve ser faturada na AIH do parto.
A utilizao de estrognio como inibidor da lactao contraindicada devido ao
risco de tromboembolismo.
Cuidados com o recm-nascido exposto
A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies de
nascimento do recm-nascido:
Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na superfcie
corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente para banho
em gua corrente. Est contraindicado o primeiro banho em banheiras peditricas.
Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nasci-
do, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na sala de
parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento.
164
Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de
AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando avaliao
prvia ao incio da proflaxia e o monitoramento aps 6 e 16 semanas.
recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de
aprimorar o vnculo me-flho.
Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno por frmula
infantil aps o aconselhamento. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite hu-
mano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da
Sade, como o caso de recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso.
Para informaes sobre alternativas ao uso de frmula infantil e a introduo de
outros alimentos, deve-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser amamentadas e o Manual normativo para
profssionais de sade de maternidades referncia para mulheres que no podem ama-
mentar, do Ministrio da Sade, disponveis na pgina web www.aids.gov.br
So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao
da criana por outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pas-
teurizao domiciliar.
A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servio es-
pecializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta
no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento. Devem-se anotar no resumo de
alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo
de uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para o RN com dose e
periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento fornecido
criana e outras informaes importantes relativas s condies do nascimento. Essas
informaes devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminha-
das ao servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo de alta.
Deve-se preencher, na fcha de notifcao da Gestante HIV+ e Criana Exposta,
os dados inerentes ao nascimento da criana, e envi-la ao ncleo de vigilncia epide-
miolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
A partir de 4 a 6 semanas de vida at a defnio do diagnstico da infeco
pelo HIV, a criana deve receber quimioproflaxia para pneumonia pelo P. jiroveci, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX
ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou
em dias alternados.
Indica-se a consulta e o seguimento das Recomendaes para terapia antir-
retroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV - 2009, do Ministrio da
Sade, quanto ao acompanhamento, diagnstico de infeco pelo HIV e monitorao
de efeitos adversos associados exposio perinatal a drogas antirretrovirais e uso de
alimentao por frmula infantil.
165
Infeco pelo Papiloma Virus Humano (HPV)
a DST viral mais frequente no mundo. A Organizao Mundial da Sade esti-
ma cerca de 30 milhes de casos novos/ano no mundo, podendo alcanar cerca de 30-
40% em pacientes abaixo dos 20 anos. causada por um vrus do grupo Papova com
contaminao habitual por via sexual, mas outras vias de contaminao e propagao
devem ser lembradas, visto que crianas e recm-nascidos podem adquirir a doena
sem a existncia de abuso sexual.
Atualmente so conhecidos mais de 100 serotipos diferentes, alguns deles com
potencial oncognico (capacidade de invadir o genoma celular), principalmente os
HPVs 16, 18, 31, 33, 45, os quais so capazes de levar ao surgimento de neoplasias
intraepiteliais de diversos graus. Destes, cerca de um tero acometem o trato genital
inferior, principalmente o colo uterino.
No est bem estabelecida a prevalncia da infeco pelo HPV durante a ges-
tao. H estudos demonstrando que aumentada, o que se deveria diminuio da
imunocompetncia da gestante. Os estudos mais recentes mostram que as taxas de
incidncia em gestantes e no gestantes so similares. As interpretaes anteriores
so devidas ao diagnstico mais facilitado durante a gravidez.
A gestao favorece o desenvolvimento e a proliferao das leses condiloma-
tosas e tambm torna mais difcil seu tratamento, pelas constantes recidivas. impor-
tante lembrar que o vrus se instala na membrana basal dos tecidos que infecta e, mui-
tas vezes, a simples retirada da rea lesada no impede que outras reas contaminadas
ou mesmo a prpria rea previamente tratada venham a ser sede de nova leso por
multiplicao viral e por recontaminao.
Os processos displsicos na gestao podem sofrer progresso, pois, juntamen-
te com o problema das leses virais da gravidez, o aumento das concentraes sricas
hormonais provocado pelo estado gravdico por si s leva a um ectrpio frequente-
mente importante, com consequente exteriorizao da juno escamocolunar e com
um estado infamatrio constante. Isso, em associao a uma baixa de imunidade, fa-
vorece a magnifcncia das alteraes celulares provocadas pelo vrus quando de sua
incorporao cadeia de DNA celular e quando da duplicao celular, provocando
cpias celulares imperfeitas, levando a uma desorganizao da estrutura tecidual, o
que ir traduzir-se em graus variados de displasia.
Os estudos mostram que h risco da transmisso perinatal do HPV 16 e 18 (on-
cognicos) e tambm dos HPV 6 e 11 (condiloma acuminado). A incidncia de condilo-
ma acuminado em gestantes de 0,5 a 3%. Ele tende a aumentar durante a gestao e
pode ser exuberante, chegando a obstruir o canal do parto. Muitas vezes resistente aos
tratamentos e h riscos secundrios de infeco, hemorragia, ulcerao, distocia, rotura
prematura das membranas ovulares, corioamnionite e deiscncia de episiotomia.
A deteco de infeco HPV pesquisada em recm-nascidos varia entre 38 a
73% dos nascimentos, sendo considerado maior risco para o neonato o papiloma da
laringe. No entanto, no est estabelecido se o HPV detectado ao nascimento causa in-
feco persistente ou transitria. Por outro lado, existem outras formas comprovadas
de infeco do feto: a materno-fetal intratero e a infeco adquirida no ps-natal.
166
Por isso, a presena de infeco HPV no constitui indicao para parto cesariano.
As formas de infeco pelo HPV so classifcadas em trs categorias:
Clnica: a forma evidencivel a olho nu (condiloma acuminado ou plano) e
representa cerca de 1% dos casos;
Subclnica: diagnstico por meio do exame colposcpico ou microscpico
(citologia ou histologia). Representa 60% do HPV anogenital externo e 95% do
HPV cervical;
Latente: diagnstico apenas por meio das tcnicas de hibridizao do DNA
viral em indivduos com clnica e cito/histologia normais.
O diagnstico das verrugas genitais feito por inspeo visual e pode ser confr-
mado por bipsia, embora uma bipsia somente seja necessria em certas condies
(por exemplo: ausncia de resposta ou piora ao tratamento, gestante imunossuprimi-
do, presena de verrugas pigmentadas, induradas, fxas, sangrantes ou ulceradas). No
existem evidncias para a realizao de testes de identifcao de DNA para o diagns-
tico ou manejo de leses verrugosas.
O principal risco da infeco pelo HPV no transcorrer da gestao a possvel
contaminao do recm-nascido (RN) durante sua passagem pelo canal de parto. Tal
contaminao atinge principalmente a rvore respiratria do RN. Outra complicao
o desenvolvimento de leses papilomatosas nas regies anogenital e conjuntival aps
o nascimento. Embora o mecanismo clssico da contaminao dos RNs seja pela pas-
sagem pelo canal de parto, outros modos de transmisso intra-tero tm sido citados.
H referncias de positividade para HPV-DNA em lquido amnitico, e estudos referem
casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de gestantes submetidas cesariana.
Diagnstico
mais comum pela identifcao de leso na vulva, perneo, regio perianal
e vagina. O diagnstico da infeco subclnica do HPV em gestantes geralmente
constitui achado no exame colpocitolgico, realizado com fnalidade de rastreamento
do cncer do colo uterino. Na presena de colpocitologia compatvel com infeco
pelo HPV, a realizao da colposcopia til para detectar, em todo trato genital da
gestante, os locais da manifestao da infeco.
Conduta
reconhecido que a melhora clnica reduz a transmisso, porm nenhum trata-
mento erradica o HPV. A infectividade das leses subclnicas e latentes desconhe-
cida. A maioria das gestantes necessitar de um curso de tratamento, com resposta
provvel em cerca de 3 meses de tratamento.
O objetivo do tratamento a remoo das leses sintomticas. Atualmente tem
sido dada preferncia ao tratamento com resseco da leso (material para reavalia-
o pelo patologista) em vez do tratamento destrutivo ou ablativo, que deve ser feito
depois da avaliao histolgica. No existe tratamento ideal. A taxa de recidiva alta:
25% em 3 meses, independentemente do tipo de tratamento.
167
O tratamento preferencial com mtodos que destroem a leso. Utiliza-se
nitrognio lquido. A crioterapia pelo CO2, embora no atinja a mesma temperatura
que o nitrognio lquido, mostra-se efcaz, principalmente nas leses que envolvem a
crvice uterina.
Ainda cabe citar o uso do eletrocautrio, a ala de Cartier (diatrmica), LEEP e a
laserterapia e tambm o uso de agentes qumicos, como o cido tricloroactico.
Durante a gestao no se deve utilizar a podoflina, a podoxipodoflina e o interferon.
Na gestante, devem ser tratadas apenas as leses condilomatosas. As leses
subclnicas devem ser acompanhadas com colpocitologia e colposcopia durante a
gestao e reavaliadas para tratamento trs meses aps o parto.
Frente a uma citologia de alto grau, uma colposcopia deve ser indicada para
avaliar a possibilidade de doena cervical invasiva. Atualmente recomenda-se realizar
bipsia cervical durante a gestao somente frente a uma suspeita de doena inva-
siva. Nos casos de leses de alto grau, a conduta mais adequada o seguimento com
citologia e colposcopia trimestral durante a gestao e o retardo do tratamento para
90 dias aps o trmino da gestao. Bipsias e conizaes devem ser realizadas por
profssionais experientes, j que o risco de sangramento deve sempre ser considerado.
Nos casos de doena invasiva, a escolha do tratamento deve sempre levar
em considerao o perodo gestacional e a maturidade fetal, decidindo junto com a
gestante a conduta a ser tomada nestes casos.
Condilomas pequenos podem ser tratados com cido tricloroactico (ATA) en-
tre 50 a 80%. A aplicao deve ser realizada semanalmente pelo mdico ou profssional
de sade capacitado. As margens da leso devem ser protegidas, ou melhor, deve ser
evitado que a soluo atinja a pele sadia, porque promove queimaduras dolorosas.
Condilomas maiores e os que so resistentes ao ATA so tratados pela exciso
com bisturi, cauterizao, cirurgia de alta frequncia (CAF) ou LASER. Os resultados so
similares. Nas excises deve-se sempre usar anestesia local.
A cesariana deve ser indicada apenas nos casos com condilomas extensos em
que houver obstruo mecnica do canal de parto e/ou risco de hemorragia grave e
todas as gestantes com verrugas genitais devem ser orientadas sobre o baixo risco de
contaminao de seus flhos e da papilomatose larngea. At o presente momento,
nenhum estudo controlado sugeriu que uma cesrea possa prevenir esta condio.
Toda gestante que tenha diagnstico de infeco HPV clnica ou subclnica
deve ser rastreada para infeco pelo HIV.
Vaginose Bacteriana e Gestao
A vaginose bacteriana uma infeco polimicrobiana caracterizada por di-
minuio de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e proliferao de
anaerbios facultativos. Destes, os mais comuns so Gardnerella vaginalis, Myco-
plasma hominis e espcies de Bacteroides e Mobiluncus. So organismos que fazem
168
parte da fora normal da vagina, por isso sua presena em culturas (principalmente da
Gardnerella vaginalis) no indica necessariamente a doena. Ocorre em mais de 20%
das gestaes, mas a maioria assintomtica. Est associada rotura prematura de
membranas, baixo peso ao nascimento e prematuridade.
Diagnstico
O diagnstico da vaginose clnico. A gestante se queixa de corrimento
acinzentado com odor de peixe, que facilmente confrmado no exame especular. O
pH vaginal est acima de 4,5 e o teste das aminas positivo. No exame microscpico,
observa-se a presena de clue cells (clulas pista) tanto no exame a fresco quanto em
colorao de Gram.
No entanto, esses so critrios de execuo difcil e demorada. O uso de
colorao de Gram com semi-quantifcao da fora vaginal tem alta sensibilidade e
especifcidade para vaginose bacteriana, avaliando pequenas quantidades ou ausn-
cia de lactobacilos com grande presena de bacilos Gram negativos/Gram variveis.
No h benefcio claro para preconizar a pesquisa de vaginose bacteriana em
gestantes assintomticas em gestaes de baixo risco. Porm, em gestaes de alto
risco, principalmente nas mulheres que apresentaram prematuridade em gestaes
anteriores, parece haver benefcio em fazer a pesquisa de vaginose e tratar as positivas
com metronidazol oral. Observou-se reduo da incidncia da prematuridade e de
rotura prematura de membranas em alguns estudos, mas no em todos. Assim, reco-
menda-se considerar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes de alto risco
para prematuridade.
Tratamento
H esquemas teraputicos efcazes na gestao, sem risco de teratogenicidade.
Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.
169
Fluxograma de conduta na vaginose bacteriana
Queixas:
corrimento vaginal acinzentado;
odor amnico (peixe).
Testes diagnsticos:
pH maior que 4,5: papel de nitrazida;