LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: E. Malvino y D. McLoughlin

Actualizado: Jun-2000

MANEJ O PRE-QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
POR ROTURA ANEURISMATICA


1. Qu medidas iniciales se adoptarn en el paciente que ingresa con presuncin de
hemorragia subaracnoidea (HSA)?

Inicialmente se efectuar:
Controles y apoyo de las funciones vitales, en particular de la tensin arterial y la respiracin
Intubacin traqueal cuando el Glasgow es igual o menor de 8
Evaluacin el estado neurolgico y clasificacin de acuerdo con la escala de Hunt & Hess

I. lcido, asintomtico o con leve cefalea o rigidez de nuca
II. lcido, con moderada a severa cefalea o meningismo, sin dficit neurolgico (excluye
afeccin de nervios craneales III o IV)
III. somnoliento o confusin, puede tener dficit focal mnimo
IV. estupor, con hemiparesia moderada a severa, y signos de hipertensin
endocraneana.
V. coma profundo, con signos de severa hipertensin endocraneana

Establecer el da del sangrado, basndose en el inicio de las cefaleas

2. Qu estudios complementarios se solicitarn ante la presuncin de HSA?

Se realizar tomografa (TAC) de cerebro sin contraste endovenoso, con cortes finos a nivel
de la base. Durante el periodo agudo, la TAC de cerebro tiene mayor sensibilidad que la
resonancia nuclear magntica (RNM). Sin embargo, la TAC no revela la presencia de sangrado
en el 10% de los casos, alcanzando este valor el 50% al finalizar la primera semana. La RNM
tiene utilidad en el periodo subagudo y crnico, cuando las imgenes por TAC ya no detectan la
presencia de HSA.
La escala de Fisher establece el riesgo de vasoespasmo arterial en relacin con la extensin
de la HSA:

Grado 1 no se observa sangrado en la TAC
Grado 2 sangrado difuso en el espacio subaracnoideo con un espesor menor de 1 mm
Grado 3 cogulos en el espacio subaracnoideo o sangrado con un espesor mayor de 1 mm
Grado 4 hematoma intracerebral o sangrado intraventricular


3. cundo se indica una puncin lumbar diagnstica?

La ausencia tomogrfica de HSA, en un paciente con un cuadro clnico que sugiere alta
presuncin de su existencia, autoriza a realizar una puncin lumbar (PL) en bsqueda de
hemates y/o xantocroma. Una PL dificultosa podr originar dudas con respecto al origen
traumtico de la hemorragia; en tales casos se deber considerar:


1) la existencia de xantocroma, y
2) el aclaramiento del lquido por el mtodo de los tres tubos
De resultar necesario, una nueva puncin efectuada en el espacio intervertebral superior,
definir el diagnstico.
La xantocroma que se pone de manifiesto 12 horas despus de la hemorragia, no resulta visible
en la mitad de los casos, y requiere de la espectrofotometra como mtodo de alta sensibilidad
diagnstica. La existencia de hemates crenados en el lquido no contribuye con el diagnstico
diferencial.
La ausencia de sangrado confirmado por tomografa y PL, descarta el diagnstico de
HSA.

4. Cundo se indica la angiografa cerebral?

Confirmado el diagnstico de HSA, corresponde identificar la presencia de aneurismas
(mltiples en el 20% de los casos) mediante angiografa cerebral digital, con sustraccin de
imgenes seas, por cateterismo de los cuatro vasos (gold standard).
Con Hunt & Hess I-II o III, la angiografa se realizar en la etapa precoz.
La angiorresonancia ofrece imgenes de menor calidad, aunque posee la ventaja de ser
un procedimiento no invasivo, y resulta una alternativa cuando no se dispone de la angiografa
por cateterismo.

5. Qu actitud se adopta con angiografa sin visualizacin aneurismtica?

En el 20-25% de los casos la angiografa inicial es negativa, por vasoespasmo asociado o
trombosis de la lesin. Se describen dos situaciones con diferencias clnico evolutivas:
a) el 68% de los pacientes presentan una variante de HSA con cogulos en las cisternas del
mesencfalo (patrn hemorrgico perimesenceflico). Los pacientes con hemorragia
perimesenceflica no aneurismtica presentan buen estado clnico al ingreso, con cefaleas y
somnolencia ocasional. La nica complicacin descripta en la fase clnica inicial es la
hidrocefalia aguda, pero an as la evolucin es buena. Tienen buen pronstico y no requiere
repetir la angiografa.
b) El 32% restante, sin el patrn tomogrfico descripto, presentan resangrado en el 11% de los
casos, quedando con secuelas graves o falleciendo el 25% de ellos. En estos pacientes
corresponde repetir la angiografa cerebral a los 14-21 das aproximadamente, una vez que
ceda el espasmo cerebral, observando el aneurisma en el 5% de los casos.

6. Cmo se efecta el tratamiento mdico de la HSA en el periodo prequirrgico?

Medidas generales:
a. reposo absoluto, cabecera de la cama elevada, laxantes, anticidos (sucralfato).
b. analgsicos: paracetamol o ibuprofeno/opiodes
c. sedantes
d. hidratacin parenteral 35-40 ml/kg/da, isotnico, con aporte de sodio medio normal (0,45%)
e. control de la tensin arterial (TA sistlica <160 mmHg)
f. profilaxis de la trombosis venosa profunda: mediante manguitos de compresin secuencial,
previa ecografa doppler venosa de miembros inferiores para descartar la existencia de
trombos.
g. control de la glucemia, evitando valores superiores a 200 mg/dl mediante la administracin
de insulina corriente.

Medidas especiales:


1. Profilaxis del vasoespasmo cerebral: el tratamiento con nimodipina se debe iniciar en los
primeros 4 das de evolucin y se mantendr durante el periodo de mayor riesgo de
vasoespasmo: 2-4 semanas aproximadamente. La dosis por via oral o por sonda
nasogstrica es de 60 mg de nimodipina cada 4 horas. Luego del clipado del aneurisma, se
aconseja continuar con la medicacin. Entre los efectos secundarios se menciona la
hipotensin arterial, que podr corregirse mediante la expansin de la volemia, y en caso de
resultar inefectivo, obligar a disminuir o suspender la droga.
2. Profilaxis de las convulsiones: el uso de fenitona es controvertido, sin embargo, se prefiere
indicar para profilaxis de las convulsiones, con dosis de carga de 15 18 mg/kg, diluida en
solucin fisiolgica, a infundir no ms de 50 mg/min, seguida de una dosis de mantenimiento
de 5 mg/kg/da. En caso de que el paciente no presentare convulsiones, el tratamiento se
extender hasta 1 semana despus de la exclusin quirrgica del aneurisma.
3. Control de la hipertensin arterial: la droga de eleccin es el labetalol por va intravenosa en
dosis de 0,5-2 mg/min, como opcin podr recurrirse al esmolol en dosis de carga 0,25-0,50
mg/kg, seguido de infusin a razn de 0,625-2 ug/kg/min. El nitroprusiato de sodio y la
nitroglicerina, por ser vasodilatadores cerebrales, pueden aumentar la presin intracraneana,
pese a ello podr utilizarse el primero si no se dispone de otros. No debe administrarse
medicacin por va sublingual (nitratos, nifedipina) por la cada incontrolada de la tensin
arterial que pudiera ocasionar, con probable isquemia cerebral. Si se sospecha que la
hipertensin arterial es secundaria a la existencia de hipertensin endocraneana (reflejo de
Cushing), se deber tratar la causa que la origina, o si esta ha sido corregida, mantener la
tensin arterial sistlica igual o menor a 150 mmHg
4. En aquellos pacientes que se encontraban bajo tratamiento anticoagulante, se suspender el
mismo y se revertir su efecto mediante el aporte de plasma fresco congelado.

7. Cul es el tratamiento definitivo del aneurisma cerebral roto?

El tratamiento definitivo es la exclusin del aneurisma. Siendo motivo actual de discusin,
la mayora de los autores aceptan que la oportunidad quirrgica se fundamenta en el cuadro
neurolgico al ingreso:

Hunt & Hess I-II: ciruga precoz (dentro de las 72 horas)
Hunt & Hess III: ciruga precoz o diferida despus de la 2da. semana de evolucin
Hunt & Hess IV-V: tratamiento mdico inicial hasta la eventual mejora neurolgica

La indicacin quirrgica de urgencia podr surgir de la presencia de hematoma
intracerebral, subdural y/o hidrocefalia aguda. En tales casos la indentificacin del aneurisma
mediante la angiografa permitir, adems, realizar el clipado. La exclusin aneurismtica
mediante intervencin endovascular representa una opcin til en casos seleccionados; en
particular, en aquellos que presentan un elevado riesgo quirrgico por su condicin general o por
las caractersticas de la lesin.

8. Cules son las complicaciones neurolgicas de la HSA?

hidrocefalia aguda
resangrado
vasoespasmo
hipertensin intracraneana

Hidrocefalia:


Como consecuencia del sangrado ventricular podr desarrollarse hidrocefalia precoz o
tarda.
a) la hidrocefalia precoz (dentro de las 72 horas) se presenta en el 10-30% de los casos, y
resulta de la obstruccin de la circulacin del LCR, siendo sintomtica en el 30-40% de los
casos y requiriendo la colocacin de un drenaje ventricular externo.
b) la hidrocefalia tarda (tercera, cuarta semana) afecta al 60% de los pacientes, es
consecuencia de un bloqueo en la absorcin del LCR, con presin normal o elevada, y puede
requerir el drenaje por punciones repetidas o shunt ventricular, en pacientes sintomticos.
Los catteres de derivacin ventricular externa debern cambiarse cada 3-5 das para disminuir
el riesgo de infeccin (5-10% de los casos), o reemplazarlo por una vlvula de derivacin
ventricular si el LCR no presenta restos hemticos. Se aconseja el anlisis qumico, citolgico y
bacteriolgico seriado del lquido mientras el paciente persista con drenaje externo, y el control
tomogrfico luego de su extraccin.

Resangrado subaracnoideo
Se asocia con una mortalidad del 67%. Cuando es posible, la exclusin precoz del
aneurisma evita esta complicacin, dado que la incidencia de resangrado es de 4% el primer da
de evolucin, 1,5% acumulativo por cada da durante las primeras cuatro semanas, 20-30% al
completar el primer mes, y transcurridos tres meses desciende a 3% por ao. La sedacin y el
control de la TA disminuyen el riesgo de resangrado en el periodo prequirrgico.

Vasoespasmo cerebral
Aparece entre el tercero y quinto da de evolucin, y su existencia conviene detectar
hasta 14 da de evolucin. La presencia de vasoespasmo se relaciona con el volumen de
sangre volcada en las cisternas (escala de Fisher). En la mitad de los casos son sintomticos y
el 50% de stos evolucionan al infarto cerebral con dficit focal permanente. Se confirma por
medio de la ecografa doppler transcraneana (DTC). Se sospecha ante la existencia de signos
clnicos y tomogrficos de isquemia cerebral. El DTC se efecta bedside y mide velocidades
circulatorias que permiten estimar indirectamente el flujo sanguneo cerebral (FSC); el aumento
de este ltimo sugiere la existencia de vasoespasmo. El DTC no reemplaza el seguimiento
clnico, ya que su sensibilidad para detectar vasoespasmo es aproximadamente de 65-80%. El
estudio deber repetirse cada 24-48 horas, durante el periodo referido.
El tratamiento consiste en mantener los bloqueantes clcicos indicados inicialmente. Se
evitar la hipotensin arterial, y los valores por encima de 150 mmHg, mientras que el aneurisma
no haya sido excluido. Se recuerda que, otros procedimientos para el tratamiento del
vasoespasmo como la hipertensin hemodilucin - hipervolemia (HHH), la angioplasta con
baln o la infusin local con papaverina, queda reservado para aquellos pacientes con
aneurismas excluidos.

Hipertensin endocraneana:
Consiste en una serie de medidas que tiene como objetivo mantener una presin de
perfusin cerebral por encima de 70 mmHg. Para ello, el monitoreo de la presin intracraneana,
mediante cateter de fibra ptica intraparenquimatoso, resulta necesario. Tambin podr
realizarse a travs de un drenaje intraventricular si este fue insertado para tratar la hidrocefalia.

9. Cules son las complicaciones clnicas en la HSA?

Entre las complicaciones clnicas ms frecuentes se destacan:
1) Complicaciones cardiolgicas:
Arritmias graves en el 5% de los casos (extrasistolia ventricular, torsin de punta), y otras
arritmias supraventriculares en el 30% de los pacientes (taquicardia o bradicardia sinusal,


fibrilacin o aleteo auricular). Existe un incremento en la frecuencia de las arritmias en las
primeras 48 horas luego del sangrado y en el periodo postoperatorio inmediato.
Edema agudo pulmonar (6% de los casos). La mayor frecuencia se observ entre los
das 3 y 7 de evolucin.
ECG: presencia de ondas T positivas o negativas relacionadas con estmulos del SNC.
Ante un aumento de los niveles sricos de CPK se requerir la determinacin del test de
troponina, para aclarar su origen isqumico miocrdico.
2) Complicaciones respiratorias:
Neumona aspirativa y nosocomial vinculada o no al respirador.
Atelectasias pulmonares
Edema pulmonar neurognico
Distress pulmonar
3) Alteraciones hidroelectrolticas
Hiponatremia en el 10-30% de los casos:
Sindrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Sindrome de prdida cerebral de sal
Diabetes inspida central
4) Alteraciones metablicas
Hiperglucemia


Lectura recomendada
1. Edlow J et al. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. NEJM 2000;342(1):29
2. Schievink W. Intracranial aneurysms. NEJM 1997;336(1);28
3. Meyer F et al.Medical and surgical management of intracranial aneurysms.Mayo Clin Proc 1995;70:153
4. Mayberg M et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.1994. Am
Heart Association
5. Comit de Cuidados Neurointensivos de la SATI. Conferencia de consenso: Recomendaciones para el
tratamiento mdico de la hemorragia subaracnoidea de causa aneurismtica. Medicina Intensiva
2000;17:30-35.


Autoevaluacin

1. Ante la presuncin de hemorragia subaracnoidea, que estudio complementario inicial
indicara?

a. puncin lumbar
b. angiografa cerebral
c. resonancia magntica nuclear de cerebro
d. tomografa cerebral sin contraste

2. La ausencia de angiogrfica de aneurisma con hemorragia subaracnoidea confirmada podr
correlacionarse con:

a. hemorragia perimesenceflica
b. espasmo arterial en el territorio comprometido
c. trombosis del aneurisma
d. todos son correctos



3. Seale cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta con respecto al uso de nimodipina
en casos de hemorragia subaracnoidea.

a. el tratamiento deber iniciarse dentro de los primeros 3-4 das
b. la dosis se administrar cada 4 horas
c. se continuar con la droga luego de excluir el aneurisma
d. la hipotensin arterial sostenida, no contraindica su uso

4. El deterioro de la conciencia en un paciente con hemorragia subaracnoidea podr deberse a:

a. isquemia cerebral por vasoespasmo
b. resangrado de la lesin vascular
c. hidrocefalia aguda
d. todas son correctas

5. Cul se las siguientes complicaciones se asocia con hiperosmolaridad plasmtica?

a. sindrome de secrecin inapropiada de HAD
b. sindrome de prdida cerebral de sal
c. diabetes inspida central
d. ninguna de ellas

E.Malvino & D.McLoughlin;2000

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