Tuberculosis Entero Peritoneal: Descripcin de 25 casos en la altura
Dr. Amrico Morales Alfaro
1 , Sr. Edwin Espinoza Cceres 2 , Sr. Raphael Meja Granilla 2 , Sr. Vctor Or Montalvo 2
RESUMEN Se describen y analizan todos los pacientes con diagnstico de tuberculosis abdominal en la ciudad del Cusco, 3 340 msnm entre los aos de 1987 a 1997, en cualquiera de sus tres localizaciones: tracto gastrointestinal y vsceras abdominales, peritoneal y linfadenitis mesentrica tuberculosa. Para la inclusin de un paciente de los centros hospitalarios del rea, debi cumplir al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: a) presencia histopatolgica de granulomas con necrosis caseosa y/o bk (+) en lquido asctico o tejido lesionado; b) excelente repuesta a la quimioterapia especfica en pacientes con sospecha intraoperatoria de tuberculosis abdominal. Esta enfermedad tambin puede manifestarse dentro de un cuadro sistmico, en su forma diseminada. Igualmente puede tener un comportamiento clnico muy diverso como enfermedad infecciosa, inflamatoria o incluso como una neoplasia; as se entiende la capacidad que posee esta enfermedad de mimetizar cualquier otra entidad patolgica de la cavidad abdominal. Todo lo anterior, junto a la importante presencia en los ltimos aos de la enfermedad tuberculosa en nuestras regiones, hace de la tuberculosis abdominal un cuadro de inters creciente. Fueron diagnosticados de tuberculosis abdominal un total de 25 pacientes, 11 varones y 14 mujeres, con una edad de 30 aos (rango de 9 a 51 aos). El tiempo transcurrido es el inicio de cualquier sntoma abdominal hasta que se lleg al diagnstico por mtodo quirrgico fue de 7.6 das. Tenan antecedentes de tuberculosis pulmonar previa 14 pacientes. Los sntomas ms frecuentes fueron dolor abdominal y prdida de peso. Aunque hubo pacientes con sntomas broncopulmonares, tan slo en tres casos se comprob tuberculosis pulmonar activa. El criterio diagnstico histopatolgico y microbiolgico se di en el 80% de pacientes, y en el 20% restante fueron hallazgos de la laparatoma ms la excelente respuesta al tratamiento mdico especfico (prueba terapetica). La intervencin quirrgica ms frecuente fue la laparotoma exploradora ms la liberacin de adherencias intestinales y peritoneales (100% de pacientes); se realiz hemicoloectoma derecha en dos casos. La evolucin postoperatoria de todos los pacientes fue satisfactoria, a excepcin de dos pacientes por falta de tolerancia o resistencia al tratamiento quimioterpico.
ABSTRACT All the patients are described and analyzed with diagnosis of abdominal tuberculosis in the city of the Cusco, 3 340 meters above sea level, between the years 1987 at 1997, in anyone of their three localizations: gastrointestinal tract and abdominal viscera, peritoneum and tuberculosis mesenteric lymphadenitis. For the inclusion of a patient of the hospital centers of the area, it should complete one of the following diagnoses criterion at least: A presence of histopathologic granulomas with caseosa necrosis and/or Bk(+) in ascitic liquid or injured tisue; b) excellent answer to the specific chemotherapy in patient with suspicion intraoperatoria of abdominal tuberculosis. This illness can also show inside a systemic picture, in its disseminated form. Equally it could have a very diverse clinical behavior, as infectious, inflammatory illness or even as a neoplasia, it is understand each other this way the capacity that possesses this illness of mimicking any other pathological entity of the abdominal cavity. All the above mentioned, next to the important presence in the last years of the tuberculosis illness in our regions, makes of the abdominal tuberculosis a court of growing interest. They were diagnosed of abdominal tuberculosis a total of 25 patients, 11 males and 14 women, with an average age of 30 years (rank of 9 to 51 years). The time lapsed from the beginning of any abdominal symptom until you arrived to the diagnosis for surgical method was of 7.6 days. They had antecedents of previous lung tuberculosis 14 patients. The most frequent symptoms were the abdomial pain and the loss of weigth. Although there was patient with bronco pulmonar symptom, just in three cases it was proven active lung tuberculosis. The histopathologic and microbiologic diagnosis criterion were given in 80% of patients; and in the 20% remained were the findings discovered in the laparotomia and the excellent answer to the specific medical treatment (therapheutic proof). The most frequent surgical intervention was the explorator laparatomia and the liberation of intestinal and peritoneum adherences (100% of patients); it was carried out rigth hemicolectomy in two cases. The evolution post operative of all the patients were satisfactory, to two patients exception for lack of tolerance or resistance to the chemotherapic treatment.
Rev. Situa 1999; 7(13): 35-41
INTRODUCCIN La tuberculosis enteroperitoneal corresponde a una entidad poco frecuente de localizar, que engloba a su vez tres entidades clnicas segn su localizacin anatmica, tuberculosis del tracto gastrointestinal y vsceras intraabdominales, tuberculosis peritoneal y linfadenitis mesentrica tuberculosa. Adems, esta enfermedad puede manifestarse dentro de un cuadro sistmico, en su forma diseminada y puede tener un comportamiento clnico muy diverso, como enfermedad infecciosa, inflamatoria o incluso como una neoplasia (masa abdominal, obstruccin intestinal, etc.) as se entiende fcilmente la capacidad que posee esta enfermedad de mimetizar casi cualquier otra entidad patolgica de la cavidad abdominal. Otro hecho destacable de la tuberculosis es la alta incidencia que presenta en algunas regiones como Asia, frica y Sudamrica; la importante presencia de esta enfermedad en los pacientes con instruccin baja; y en los ltimos aos probablemente, el aumento de la resistencia de la micobacterias a los antimicrobianos. Todo lo anterior hace de la tuberculosis abdominal un cuadro de inters creciente, que requiere un alto ndice de sospecha para llegar a establecer el diagnstico y con una morbimortalidad elevada, a pesar de que contamos con un tratamiento eficaz, si no es diagnosticada precozmente. Nuestro trabajo tiene como objetivo el estudio de todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis abdominal en nuestros centros, analizando su clnica, mtodos diagnsticos, empleados y tratamientos medicoquirrgicos realizados.
MARCO TERICO Alteraciones Intestinales. Las lesiones se ubican en la regin ileocecal y pueden extenderse proximamente hacia el yeyuno o distalmente al colon en forma discontinua o segmentaria. La localizacin ileoceca puede ser explicada por las siguientes caractersticas de la zona: Zonas normales de estasis. Abundante tejido linftico. Zona de mayor absorcin. Zona de digestin completa lo que facilita mayor contacto del bacilo con la superficie de la mucosa. El compromiso anorrectal puede dar origen a la fstula anal. La adenopata mesentrica es constante. La lesin histolgica bsica se encuentra en el tejido linfoide (placas de Peyer o folculos linfticos solitarios) y es el granuloma con clulas epiteliales, clulas gigantes, caseficacin y bacilos cido resistentes. Secundariamente al fenmeno isqumico la mucosa se necrosa dando salida al contenido caseoso subyacente y se forma ulceraciones de profundidad variable y con los bordes excavados que tienden al crecimiento circunferencial siguiendo el curso de los vasos linfticos. La reaccin inflamatoria en la submucosa y la serosa es de tipo hiperplsico colgeno y se desarrolla paralelamente al avance de la destruccin tisular; a veces prepondera la esclerosis sobre el proceso ulcerante y adopta la modalidad clsicamente denominada tuberculoma de Dieulafoy o tuberculosis hipertrfica primaria consistente en un tumor inflamatorio que involucra bajo una capa peritoneal al apndice y la vlvula ileocecal. La peritonitis acompaante es crnica, plstica y adherente de modo tal que las perforaciones agudas son raras. Puede acumularse ascitis por exudacin. El tratamiento antituberculoso modifica las alteraciones histolgicas clsicas y crea todo un espectro de granulomas inutilizables para el diagnstico especfico, a la vez que aumenta, naturalmente, el componente fibroso cicatricial. Alteraciones Funcionales. El sndrome bsico es el de una enteritis crnica segmentaria acompaada por peritonitis crnica y adenopata mesentrica causantes de los sndromes tumoral y de malabsorcin, respectivamente.
Etiopatogena. Existe relacin entre las localizaciones pulmonares e intestinales de la tuberculosis: cuanto ms grave la primera, ms intensa la segunda. Se comprueba el compromiso entrico en ms de 50% de los tuberculosos que fallecen sin tratamiento efectivo pero en ms de 5% de los sometidos a un rgimen adecuado y que fallecen por otra causa. No es sostenida actualmente la concepcin tradicional de una "secundaria" de tuberculosis intestinal asociada a lesiones pulmonares generalmente cavitarias y bacilbolas y con tendencia, ulcerante de la mucosa intestinal, de otra "primaria" sin lesiones pulmonares y cuya tendencia hipertrfica o hiperplsica se supona vinculada con la cepa bovina del bacilo ingerido mediante la leche procedente de vacas tuberculosas. En realidad la hipertrofia consiste en una reaccin colgena y granulomatosa vinculada a factores tales como la cuanta y la virulencia del agente etiolgico, por un lado, y la inmunidad del paciente, por otro. Los cultivos bacteriolgicos del material "hipertrfico" han resultado regularmente positivos para la variedad humana. La inyeccin parenteral de cultivos de bacilos de tuberculosis en animales susceptibles da lugar, despus de pasar por el hgado, a su vehiculizacin en la bilis y a su accin inicial lesiva para la mucosa en las zonas intestinales que combinan la estasis del contenido intraluminal, la potencia enzimtica ms alta y la riqueza en tejido linfoide. A travs de la mucosa el agente penetra a la submucosa y da comienzo a la respuesta inmunolgica granulomatosa. La ulceracin de la mucosa es secundaria al trastorno microcirculatorio isquemizante. Imagen Clnica. Es muy inconstante y variable. Suele no haber paralelismo entre la extensin y la gravedad de las lesiones anatmicas y la magnitud de las manifestaciones clnicas; el diagnstico depende del empleo de los mtodos auxiliares.
I. SNTOMAS DEL TUBO DIGESTIVO A. Dolor abdominal.- Es el sntoma ms comn y se localiza en el cuadrante inferior derecho, la regin umbilical y el hipogastrio. A menudo es prandial o postprandial precoz debido a que el reflejo normal gastroileoclico induce peristalsis dolorosa cuando existen lesiones en estos segmentos intestinales; como consecuencia el paciente reduce las ingestas para no evocar al dolor. Este puede ser de tipo clico cuando hay obstruccin intestinal; contnuo y urente si existe perforacin intenso y constante en el caso de adenitis mesentrica. Puede ser aliviado mediante la expulsin de heces y gas. B. Alteracin de las evacuaciones Intestinales.- La Diarrea es ms notoria cuando ms extensas sean las lesiones pero, an asi, la frecuencia de las defecaciones es relativamente moderada con la excepcin de las localizaciones en el colon izquierdo, y en el recto. Evoluciona con alternancias largas o breves de normalidad y hasta de estreimiento. C. Nausea y vmito.- Se explican por la irritacin peritoneal o la obstruccin intestinal.
II. SNTOMAS GENERALES A. Fiebre irregular y desproporcionada para las lesiones pulmonares. B. Adelgazamiento inesperado e inexplicable. C. Astenia profunda.
III. SIGNOS A. Dolor al palpar los segmentos intestinales afectados, con empastamiento peritoneal y borborigmos intensos. B. Tumor abdominal. Demostrable en la mitad de los casos y correspondiente a segmentos intestinales o anexos femeninos. C. Ascitis. Libre o tabicada.
IV. EXMENES DE DIAGNSTICO A. Radiologa del intestino delgado. Tenesmo ileal o cecal (signo de Stierlin): Consiste en la falta de retencin del bario en los sectores del leon y ciego comprometidos, lo cual significa hipertona o hiperquinesia. Signo de la cuerda ileal o yeyunal. * Dilatacin y segmentacin del intestino delgado debidas a hipotona, y, por lo tanto, modificables. * Estenosis aisladas, midiendo en promedio menos de 3 cm. * Angulaciones, fijacin y contraccin de segmentos. * Distorsin de la mucosa, engrosamiento de la pared, irregularidad del contorno y ulceraciones. B. Radiologa del colon Deformacin del ciego e leon. Retraccin del colon ascendente hacia el ngulo heptico. Irritabilidad de extensin y grado variable.
C. Radiologa del trax Lesiones parenquimales cavitarias son de valor diagnstico muy considerable, pero no son constantes; en la mitad de los casos se encuentran lesiones aparentemente residuales o cicatrizales, o simplemente ninguna.
D. Bacteriologa a. Del esputo. La positividad del examen directo, el cultivo y la inoculacin establece la existencia de tuberculosis pulmonar pero no significa necesariamente que los sntomas y los signos del aparato digestivo correspondan a la misma enfermedad. En otro extremo, el examen bacteriolgico para buscar mycobacterium tuberculosis a menudo resulta negativo. b. De las heces. La presencia de bacilos cidorresistentes, si no se trata de saprofitos alimentarios, puede ser debida a la deglucin del esputo bacilfero y no es equivalente a lesiones del intestino especficas.
E. Endoscopa del intestino grueso a. Rectosigmoidoscopa. Es infrecuente encontrar lceras irregulares y de bordes carcomidos, cuando esto ocurre, la biopsia es muy til; puede encontrarse, adems, fstulas anales. b. Colonoscopa Especialmente en el ciego y en el colon ascendente puede verse lceras mltiples, superficiales o profundas, con crecimiento orientado transversalmente sobre mucosa relativamente normal, siendo las mrgenes planas o elevadas y, a veces, excavadas. Suele encontrarse plipos inflamatorios en la vecindad. Es recomendable obtener de 10 a 20 muestras tisulares del fondo y el borde de las lceras y dividirlas entre laboratorios bacteriolgico y anatomopatolgico. En la etapa de cicatrizacin se encuentra deformaciones con pliegues convergentes.
F. Laparoscopa y biopsia peritoneal Cuando es practicable la introduccin del laparoscopio al abdomen se puede ver el engrosamiento de la superficie peritoneal con aspereza o nodularidad, tubrculos de tamaos variables sobre la serosa, ascitis amarillenta turbia o hemorrgica y adherencias aisladas o extensas hasta conformar masas tumorales. La biopsia peritoneal puede ser obtenida bajo control visual o mediante la aguja para puncin a ciegas.
G. Laparotoma Tiene indicacin para esclarecer el problema diagnstico de la tumoracin de causa no determinable por los mtodos de diagnstico disponible.
COMPLICACIONES Obstruccin intestinal. Ocurre tanto en la historia natural de la enfermedad, como durante la cicatrizacin inducida por la medicacin antituberculosa. Perforacin enclaustrada, fstulas y abscesos; con menor frecuencia, perforacin libre. Sndrome de malabsorcin intestinal.
Amiloidosis secundaria.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A. Neoplasia maligna de colon. Comienza generalmente despus de los 40 aos de edad. Las alteraciones radiolgicas excluyen al leon y son muy delimitadas en el ciego. B. Enfermedad de Crohn. En el examen radiolgico las zonas de estenosis segmentarias son menos irregulares y ms extensas que en la tuberculosis. El diagnstico diferencial puede ser muy difcil si la tuberculosis est restringida al leon; en ambas condiciones puede aparecer el signo de la cuerda. La demostracin bacteriolgica o histolgica del granuloma caseificante es definitiva cuando se produce. La prueba teraputica antituberculosa introduce un factor de confusin diagnstica. C. Trastornos funcionales de los intestinos. Los resultados de los exmenes diagnsticos son todos negativos. D. Amebiasis intestinal Las lesiones radiolgicas no involucran al leon y son ms difusas en el ciego. En ausencia de prueba bacteriolgica e inmunologa, el tratamiento con metronidasol resuelve el problema. E. Micosis intestinales Actinomicosis, blastomicosis e histoplasmosis pueden producir necrosis por caseificacin. El examen micolgico es fundamental.
VI. TRATAMIENTO A. Medicamentos antituberculosos. El tratamiento se funda en la administracin simultanea de medicamentos bactericidas a nivel tanto extracelular como intracelular: el propsito es reducir la duracin de rgimen. Es preferible que los medicamentos orales se ingieran juntos para que alcancen su pico sanguneo sincronizadamente. Es deseable el control peridico de la sensibilidad del agente, causante a los medicamentos utilizados. Esquema. Se inicia simultaneamente la administracin de isoniazida, 5 mg.lKg,ethambutol, 25 mg./Kg. y rifampicina, 10 mg./Kg., antes del desayuno hasta, completar un mes de tratarniento. Como alternativa a la ltima droga se daestreptomicina, 1g. por va intramuscular, cinco das a la semana/mes; durante dos o tres das semanales durante otro mes. La, duracin total del tratamiento combinado puede ser seis meses en unos casos y 18 a 24 en otros. Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son cicloserina, kanamicina, viomicina, etionamida y pirazinamida. Sus indicaciones los circunscriben a determinados problemas teraputicos.
B. Laparotoma La mitad de los pacientes bajo tratamiento mdico requieren una intervencin quirurgica para solucionar la obstruccin intestinal que sobreviene como consecuencia de la cicatrizacin. Otras indicaciones son la perforacin enclaustrada, con abscesos y fstulas, y la perforacin libre.
PACIENTES Y MTODOS Se han estudiado, retrospectivamente las historias clnicas de los 25 pacientes diagnosticados de tuberculosis en el Hospital IV del Seguro Social y Regional Cusco durante el periodo de 1987 a 1997, en cualquiera de sus tres localizaciones peritoneal, ganglionar o en el tracto gastrointestinal-rganos abdorminales. Para la inclusin de un paciente en nuestro estudio debi cumplir al menos uno, de los siguientes criterios diagnsticos: a) Presencia histopatolgica de granulomas con necrosis caseosa, central de bacilos cido-alcohol resistentes con la tincin de Ziehl-Neelsen (20 pacientes) en la propia, lesin o en el liquido asctico (80%). b) Pacientes con sospecha intraoperatoria de TBC entero peritoneal, sin confirmacin anatomo-patolgica pero con excelente repuesta a quimioterapia,5 (20%). Fueron diagnosticados de tuberculosis abdominal un total de 25, pacientes, II varones y 14 mujeres, con una edad media de 30 aos (rango 9-51 aos). El tiempo, medio transcurrido desde el inicio de cualquier sntoma abdominal hasta que se lleg al diagnstico fue de 7.6 dias (6 h-15 dias). Se encontraron 14(56%) pacientes que tenan antecedentes de tuberculosis pulmonar previa. El sntoma ms frecuente que presentaron fue el dolor abdominal (100%) y los signos ms habituales la prdida, de peso 15(60%). Aunque hubo pacientes con sntomas pulmonares (tos y expectoracin frecuente), tan slo en 3 casos (12%) se comprob tuberculosis pulmonar activa. En los cuadros se expone el sntoma, signo, o cuadro que llev a sospechar el diagnstico. En la radiografa de trax se observaron signos de tuberculosis previa en 12 pacientes (481%) y en uno, adems, activa con un patrn alveolar. Se administr inicialmente tratamiento con antimicrobianos a 7 pacientes (28%), los 25 tomaron 3 frmacos. Todos los 25 pacientes (100%) fueron intervenidos quirrgicamente; tan slo uno de ellos fue intervenido con posterioridad (15 das) a su diagnstico y al inicio, del tratamiento mdico por un cuadro de perforacin colnica aguda. La evolucin de todos los pacientes fue satisfactoria a excepcin de uno, fundamentalmente, por no tolerar la quimioterapia y el otro paciente por resistencia, a los quimioterpicos. Cuadro. Signos y Sntomas Principales Sintoma Nmero Porcentaje Dolor abdominal 25 100 Prdida de peso 15 60 Fiebre 06 24 Diarrea 06 24 Defensa abdominal 12 48 Sntomas pulmonares 06 24 Masa abdominal 06 24 Estreimiento 06 24 Obstruocin Intestinal 01 4 Fstula 01 4 Adenopatas perifricas 00 00
Cuadro. Indicaciones pora Laparatoma Sintoma Nmero Porcentaje Perforacin 01 4 Obstruccin Intestinal 01 4 Masa abdominal 06 24 Abdomen agudo 17 68 Total 25 100
Cuadro. Tipo do intervencin realizada Operacin Porcentajes Hemicolectoma derecha con ileocolotransversostoma 8% Liberacin do bridas y adherencias 100%
Cuadro. Mtodo dignostico segn la localizacin de la tuberculosis abdominal Mtodo Diagnstico Porcentaje Laparotoma ms biopsia y/o BK 80% Leparotoma ms prueba teraputica 20%
DISCUSIN La TBC abdominal es conocida desde hace siglos por una complicacion grave de la TBC pulmonar: "..un ataque de diarrea en una persona con tisis es un sntoma mortal". (Hipcrates, 469 a 399 aC.) y an hoy en dia sigue siendo un tema de numerosos trabajos cientficos debido fundamentalmente a su resurgimiento a partir de la dcada de los 80. Esta enfermedad afecta fundamentalmente a pacientes entre 20 y 40 aos de vida. As lo demuestra nuestro estudio cuyo promedio de edad es de 30 aos (rango de 9 a 51 aos); hemos encontrado predominancia, del sexo femenino, 14 ( 56%). Resulta destacable el tiempo para establecer el diagnstico (hasta los 36 meses), como lo indica la literatura; pero esta informacin no pudo ser corroborada por falta de precisin en la aparicin de los primeros sntomas y tan solo se encuentra el tiempo de enfermedad que es en promedio de 7.6 dias (6h15 d). Los sntomas que se presentaron con mayor frecuencia son: dolor abdominal, prdida de peso, diarrea, sntomas pulmonares, fiebre y defensa abdominal (en orden de frecuencia). Por lo que se evidencia que son sntomas totalmente inespecficos e incluso las caractersticas ms habituales de dolor abdominal, orientan poco al diagnstico: intermitente y variante en su localizacin y en su carcter, incluso en un mismo paciente; as la clsica localizacin del dolor en la FID tan solo fue descrita en un 24% de los pacientes con dolor (6/25). Otro antecedente de inters es la TBC pulmonar previa; solo estuvo presente en 14 pacientes (56%), y se observo signos en la radiografa de trax en 12 pacientes (48%), por lo que como ya han sealado otros autores, ninguno de los dos sntomas son necesarios para establecer el diagnstico de tuberculosis enteroperitoneal (TBCEP). La presencia de tubercuosis pulmonar (TBCP) activa en 3 pacientes indica que la ausencia o la presencia de TBCP es un pobre signo de infeccin tuberculosa intraabdominal. La localizacin ms frecuente de TBCEP en nuestra serie no se ha podido determinar debido a la falta de un estudio exhaustivo en cada paciente para determinar la localizacin exacta de la lesin, pues solamente se reportan biopsia de peritoneo y ganglios mesentricos mas no as del tracto gastrointestinal. El mtodo utilizado que permiti establecer el diagnstico de TBCEP fue descrito; la laparatoma se realiz en todos nuestros pacientes por un cuadro de abdomen agudo(17), masa abdominal (6), obstrucin intestinal(1) y perforacin intestinal(1). Por lo que podemos afirmar que todos los diagnsticos preoperatorios fueron de una entidad diferente a la TBCEP; por otro lado se encontr que el diagnstico preoperatorio ms frecuente fue la apendicitis aguda seguida de la fiebre tifoidea complicada. En lo que respecta a las complicaciones se encontr con mayor frecuencia obstruccin intestinal (2.5%), perforacin (2.5%). En resumen puede afirmarse que la TBCEP es; una entidad que todo mdico debe tener presente en aquellos pacientes con sntomas y sgnos inespecficos y sndrome constitucional para evitar un diagnstico tardo, cuando sus complicaciones ya se hallan presentes y sea inevitable la intervencin quirrgica o incluso la muerte del paciente, y ms cuando se dispone de un tratamiento especfico altamente eficaz. CONCLUSIONES: 1. La edad promedio de presentacin fue de 30 aos. 2. Existe una ligera predominancia del sexo femenino (1. 6: 1) 3. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (100%). 4. Los signos ms habituales son la prdida de peso seguido de diarrea (50%). 5. Slo 3 pacientes(12%) presentaron TBC pulmonar activa. 6. El motivo de la laparatoma fue con mayor frecuencia el abdomen agudo, 17 (68%) y el diagnstico preoperatorio ms frecuente fue la apendicitis aguda 15 (60%), fiebre tifoidea cormplicada, 2 (8%). 7. El mtodo mediante el cual se lleg al diagnstico fue por laparotoma mas biopsia y/o BK en lquido asctico, 20(80%) y laparotoma mas excelente respuesta al quimioterpico (prueba teraputica) 5 casos ( 20%). 8. La intervencion quirrgica ms frecuente fueron: laparotomia exploradora ms liberacin de adherencias intestinales y peritoneales (100%), hemicolectoma derecha con ileocolotransversostoma, 2 casos (8%). 9. La evolucin de todos los pacientes fue satisfactoria a excepcin de un paciente que no tolera el tratamiento quimioterpico y otro con resistencia al tratamiento especfico.
BIBLIOGRAFA 1. AHMED, F. Tuberculous enteritis: A serious possibility in some patients. British Medical Journal. Volume 313 (7051) July 27, 1996 pp 215-217. 2. HOSSAIN, J., KINIRONS, M., LEWIS, R. Laparoscopy does have a role in tuberculous peritonitis. British Medical Journal. Volume 313 (7065) November 2, 1996 pp 1145-1146. 3. MARSHALL, J. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J. Gastroenterol 1993; 88:989-99. 4. HADDAD, F., GHOSSAIN, A., SAWAYA, E., NELSON, A. Abdominal tuberculosis. Dis Colon Rectum 1987;30:724-35.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE FALTAS A LA TICA 1. Ciclo de estudios pre-universitarios de orientacin y evaluacin de la personalidad del aspirante. 2. Aplicacin del test para la calificacin moral del postulante, en los exmenes de ingreso a la facultad de Medicina. 3. Incluir en forma obligatoria cursos de Etica y Deontologa en el pre y post grado profesional. 4. Cursos, conferencias, etc., de tica en los programas de educacin continuada, jornadas, congresos y conveciones mdicas. 5. Establecer un Plan Nacional de difusin, control y vigilancia de las normas de tica a travs de los cuerpos mdicos de hospitales, clnicas, asociaciones y sociedades mdicas, etc. 6. Que cada mdico se autoconstituya como promotor de la tica dentro del mbito del ejercicio profesional.
Factores de Riesgo para El Síndrome Metabólico en Una Población Con Apnea Del Sueño Evaluación en Un Grupo de Pacientes de Granada y Provincia Estudio GRANADA