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P. Valds Sols
Todo Hospital junio 2007/237
Todo Hospital
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P. Valds Sols
Director Servicio de Radiologa
Hospital Costa del Sol. Marbella. (Mlaga)
Se describe la experiencia en el modelo de acreditacin de la
Comisin Conjunta o Joint Commission International que
tiene el Hospital Costa del Sol. Se describen brevemente las
caractersticas de este modelo de calidad y se muestra el
proceso de acreditacin, desde la solicitud inicial a la auditora.
El modelo de la Joint Commission International se basa en una
acreditacin hospitalaria, no de departamentos. Sin embargo,
los servicios de radiodiagnstico se ven implicados en todo el
proceso, desde la fase de solicitud a la auditora, y han de
adoptar diferentes estrategias destinadas a superar el proceso
de acreditacin. No existe un modelo perfecto de acreditacin, y
el de la JCI no es completo si slo consideramos un servicio de
radiodiagnstico. Sin embargo, su enfoque centrado en los
estndares y en la seguridad del paciente, sirve como una
excelente posicin de salida para un plan de calidad integral.
Acreditacin de un servicio de
radiodiagnstico por la Joint
Commision International
En varios captulos de esta mono-
grafa se tratan distintos sistemas de
acreditacin de la calidad, enfocados
a los Servicios de Radiodiagnstico.
La acreditacin por la Joint
Commission International (JCI) no es
el sistema ms extendido en nuestro
pas, si bien la Joint Commission of
Health Care Organizations (JCAHO)
tiene una gran implantacin en los
Estados Unidos y Canad. Como se
ver en este captulo, la acreditacin
por la JCI es hospitalaria, pero implica
de forma directa e indirecta al control
de calidad en el rea de radiodiag-
nstico. Se tratarn brevemente los
aspectos generales de la JCI, para
centrarse en los puntos aplicables a la
Acreditacin en el modelo
de la Comisin Conjunta
Acreditacin en el modelo
de la Comisin Conjunta
392
Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta
implantacin de un programa de cali-
dad en radiodiagnstico. El enfoque
de este captulo pretende ser lo ms
prctico posible y basado en la expe-
riencia de ms de diez aos de trabajo
y tres acreditaciones sucesivas en el
Hospital Costa del Sol de Marbella.
Este centro pertenece a la red pblica
sanitaria de la Junta de Andaluca y
desde su creacin se apost por un
desarrollo de polticas de calidad. La
eleccin del modelo JCI se hizo en
1997 y ha conducido, como se ver
ms adelante, a la puesta en marcha
de distintas polticas de mejora de la
calidad, a las que no se ha visto ajeno
el servicio de radiodiagnstico. En el
texto que se incluye a continuacin
se explica brevemente el modelo JCI,
y quien quiera ms informacin pue-
de consultar la pgina web de la
sociedad en la direccin http://
www.jointcommissioninternational.com.
De la misma forma, no se incluirn
datos sobre el Hospital Costa del Sol ni
de su Servicio de Radiodiagnstico,
ya que estn disponibles en la pgina
web del centro, en la direccin: http:/
/www.hcs.es .
Qu es la Joint Commission
International Accreditation
(JCIA)
La Joint Commission on
Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO) surgi en la
dcada de los cincuenta como una
iniciativa de distintas organizacio-
nes mdicas estadounidenses, y se
cre como una organizacin sin ni-
mo de lucro cuyo principal objetivo
era proveer acreditacin voluntaria
a los hospitales norteamericanos.
Posteriormente, y a travs de una
iniciativa de la Health Care Finance
Administration (HCFA), se acord
que las acreditaciones de la JCAHO
valoraran los requisitos de Medicare,
(Hiss, 1997), de forma que la acredi-
tacin por la JCAHO pas a ser no
slo una fuente de prestigio, sino
un requisito fundamental para con-
seguir recursos econmicos a travs
de Medicare. En la actualidad, la
JCAHO es la sociedad acreditadora
ms importante en los Estados Uni-
dos, y supervisa ms de 20.000 pro-
gramas de acreditacin voluntaria
de la calidad (Joint Commision, p-
gina web). La JCIA es una divisin
de la JCAHO y se trata de una orga-
nizacin cuya misin es mejorar la
atencin en la comunidad interna-
cional facilitando los servicios de
acreditacin en todo el mundo
(Joint Commission International
Accreditation, Estndares Interna-
cionales de acreditacin de hospita-
les). En Espaa, la acreditacin por
la JCI fue introducida por la socie-
dad Avedis Donabedian. En febrero
de 2007 haba en Espaa 13 institu-
ciones sanitarias acreditadas por la
JCI (el listado completo se puede
ver en la pgina web de la sociedad
en esta direccin: http://
www.jointcommissioninternational.com/
10241/).
Acreditacin por la JCI
La acreditacin por la JCI es
voluntaria y, a diferencia de lo que
sucede en los Estados Unidos, en
Espaa no tiene repercusiones de
tipo econmico. No obstante, la
acreditacin por la JCI supone un
compromiso claro de la organiza-
cin por mejorar la calidad de la
atencin del paciente, garantizar
un entorno seguro y trabajar
sistemticamente en la reduccin
de riesgos para los pacientes y el
personal. La acreditacin ha atrado
la atencin de todo el mundo como
una herramienta eficaz de evalua-
cin y gestin de la calidad
1
.
La acreditacin por la JCI se
fundamenta en la demostracin
de una mejora de la calidad de las
organizaciones basada en el cumpli-
miento de unos estndares defini-
dos por la organizacin. La JCI defi-
ne el estndar como la mxima
prestacin que se puede conseguir
en aquellas actividades que afectan
al cuidado del paciente. Estos
estndares se elaboran por un grupo
de expertos, se adaptan a las carac-
tersticas legales, culturales y/o
religiosas de cada pas y se revisan
peridicamente.
Esta acreditacin es de la orga-
nizacin, no de un departamento o
unidad. El proceso de acreditacin
est bien establecido por la JCI y
tanto esta organizacin como la
Fundacin Avedis Donabedian
2
han
elaborado guas que definen las ac-
tividades que tiene que hacer la
organizacin para conseguir la acre-
ditacin. En la pgina web de la JCI
est disponible una presentacin
con todos los pasos necesarios para
crear un calendario de acreditacin
3
.
En el Hospital Costa del Sol, los
primeros contactos para la acredita-
cin se establecieron en 1997, y tras
una evaluacin inicial, la agencia
acreditadora hizo, en su valoracin
previa, un informe con recomenda-
ciones sobre las polticas de calidad
que se deberan desarrollar en el
hospital, lo que condujo a un plan de
gestin y a unas polticas hospitala-
rias concretas. Como propuestas de
mejora se sealaron la necesidad
de mejorar la documentacin de los
procesos, crear un grupo coordina-
dor y evaluar multidisciplinariamente
algunos procesos clave, como las in-
tervenciones invasivas, el banco de
sangre o los consentimientos infor-
mados. Algunos ejemplos, que im-
plican de forma directa o indirecta al
rea de radiodiagnstico son:
Poltica de suministros: desde
la aplicacin de este plan de ges-
tin, todo el hospital tiene una
poltica uniforme y centralizada de
suministros de aparataje, fungibles,
medicamentos y, en el rea de
radiodiagnstico, contrastes.
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Equipamiento mdico: todo el
mantenimiento sigue unas normas
establecidas, y el personal de
radiodiagnstico conoce el procedi-
miento que tiene que realizar ante
cualquier incidencia del equipamiento.
Consentimientos informados:
en la primera revisin se constat
una variabilidad de la estructura de
los consentimientos informados, lo
que se subsan para sucesivas
auditoras. Este tema se trata ms
adelante, al estar incluido en un
estndar obligatorio.
Poltica de voluntades antici-
padas. Este tema ya est recogido
por ley en el artculo 11 de la ley de
Autonoma del Paciente, y es un
tema que de forma habitual se trata
en las diferentes auditoras. En la
comunidad andaluza, adems, este
tema se recoge en la Ley 5/2003,
de 9 de octubre, de Declaracin de
Voluntad Vital Anticipada, publica-
da en BOJA el 31 de octubre
de 2003, La regulacin a la que se
somete el Hospital Costa del Sol y,
por tanto, el personal del rea de
radiodiagnstico, se puede consul-
tar en la pgina web de la Consejera
de Salud de la Junta de Andaluca
4
.
Lo importante a la hora de estable-
cer el plan de calidad del rea es que
todo el personal del servicio de
radiodiagnstico conozca estas po-
lticas y que pueda acceder a la
informacin con facilidad cuando
sea necesario.
A partir de entonces, el grupo de
trabajo creado puso en marcha un
plan de formacin del personal que
inclua el conocimiento de los
estndares que hay que cumplir.
Estndares: cules implican
a radiodiagnstico y lo que
hay que cumplir
Los estndares se organizan en
torno a las funciones comunes en
todas las organizaciones. Se publi-
can y actualizan de forma peridica,
y el manual de estndares es la
herramienta bsica que se distribu-
ye por todos los servicios de la
institucin que se quiere acreditar.
Algunos estn sealados en negrita
ya que se consideran como centrales
por proteger los derechos funda-
mentales del paciente y de su fami-
lia, apoyan un entorno seguro de
atencin y reducen los riesgos en el
proceso de atencin al paciente
5
.
Los estndares se dividen en dos
grandes grupos: estndares centra-
dos en el paciente y los centrados en
la organizacin. Algunos son espe-
cficos para el departamento de
radiodiagnstico. Estos se comen-
tarn a continuacin. En la tabla I se
presentan otros estndares que de
forma directa o indirecta implican a
radiodiagnstico.
Estndares del servicio
de radiologa
Estndares en negrita
o centrales
Los estndares EDP.6 y EDP.6.1
obligan a la institucin a disponer
de un servicio de radiologa, que
cumple las normativas vigentes, o
bien dispone de fuentes externas
que le proveen de dicho servicio. La
organizacin es responsable de la
eleccin de un centro externo ade-
cuado, de informar al paciente si se
va a realizar el estudio fuera del
centro, y de que se disponga de
servicio en cualquier momento que
se necesite. La organizacin debe
disponer, por ello, de registros que
documenten el proceso de seleccin
de los centros externos y de los
criterios que se han seguido para su
seleccin.
El estndar EDP.6.2 obliga a que
la institucin tenga un programa de
seguridad contra la radiacin que se
controla y documenta. En nuestro
pas, la legislacin vigente (RD 1976/
1999 de 23 de diciembre por el que
se establecen los criterios de calidad
en radiodiagnstico) obliga al man-
tenimiento de un plan de radiopro=
teccin, por lo que este estndar se
tiene que cumplir de forma obliga-
da. A la hora de medir el cumpli-
miento de este estndar, se valorar
la existencia de procedimientos
normalizados escritos que expliquen
cmo realizar los procedimientos y
manejar todas las tcnicas o pro-
ductos peligrosos, la disponibilidad
de elementos de proteccin y dispo-
sitivos de seguridad para el pacien-
te y la existencia de un plan de
formacin para el personal cuando
se implante una nueva tcnica.
El estndar EDP.6.3 se refiere a
que los profesionales que realizan
las exploraciones estn preparados
adecuadamente, tanto en forma-
cin como en orientacin y expe-
riencia. Este estndar es de cumpli-
miento ms sencillo si la organi=
zacin dispone de una poltica de
formacin establecida. La implan-
tacin de los distintos modelos de
carrera profesional y competencias
profesionales probablemente facili-
ten la gestin de este estndar en
los servicios de radiodiagnstico.
En cualquier caso, este estndar se
evala comprobando tanto el n-
mero de profesionales que realizan
cada estudio como la formacin es-
pecfica de stos. En el rea de
radiodiagnstico debe establecerse
un plan de formacin, tanto para la
puesta en marcha de nuevas tcni-
cas como para el mantenimiento de
la capacitacin.
El estndar EDP.6.4 se refiere
a la disponibilidad de los resulta-
dos de los estudios en los tiempos
establecidos por la organizacin.
El estndar no define el tiempo ni
establece normas que digan qu
tiempos son los adecuados, pero
s obliga a que la organizacin
establezca estos tiempos y que se
394
Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta
Tabla I. Algunos estndares generales del hospital que implican a radiodiagnstico. En esta tabla se
describen algunos estndares hospitalarios que afectan al rea de radiodiagnstico, se ponen ejemplos
de implementacin o mecanismos facilitadores y, en la ltima columna, se indican algunas cuestiones
que se pueden plantear al personal del servicio. Se asume que una buena poltica de calidad del rea hace
que estas preguntas puedan ser contestadas por cualquier miembro de la plantilla del servicio
Estndar Descripcin/comentarios Ejemplos de implementacin/ Cuestiones relacionadas
mecanismos facilitadores (para la plantillas del servicio)
DPF.9 El consentimiento informado Formularios de consentimiento informado Qu haras si el paciente es extranjero y
del paciente se obtiene no habla espaol?
mediante un procedimiento Qu pasa si el paciente es menor de edad?
definido por la organizacin Qu se hace si el paciente est obnubilado?
y conducido por personal
capacitado
DPF.9.1.1 La informacin se facilita en un Formularios de informacin y educacin Cmo localizaras a los intrpretes del hospital?
lenguaje y forma inteligibles para para el paciente en distintos idiomas
los que toman decisiones
DPF.9.2.1 Cuando alguien diferente al paciente Formularios de consentimiento informado Cmo anotaras que el consentimiento lo
da el consentimiento informado, (incluye anexos para esta situacin) firma un familiar?
ello se anota en la historia clnica Dnde guardaras este consentimiento
del paciente
AAP.5 Existen normas y procedimientos para Valoracin de los pacientes cuando Qu haras si un paciente diabtico tiene
guiar la atencin a pacientes de alto llegan a los servicios de radiodiag- que hacerse un estudio con contraste yodado?
riesgo y para la provisin de servicios nstico Cmo compruebas que la nefrostoma
de alto riesgo Formularios especficos antes de realizar que se ha solicitado est indicada?
procedimientos de riesgo
Acceso a datos de analtica de pacientes
antes de inyeccin de contraste
Evaluacin de la adecuacin de pruebas
de riesgo (especialmente procedimientos
intervencionistas)
EPF.3 Se dan instrucciones a los pacientes Folletos educativos sobre cuidados tras Qu le dices a una paciente despus de que
y a su familia con el alta biopsia se le haya realizado una biopsia de
Folletos educativos tras colocacin mama?
de catteres
GMC.2 La organizacin disea sistemas y Encuestas al personal Qu papel juegas t a la hora de poner
procesos nuevos y modifica los Documentos de planificacin, diagramas en marcha nuevas tcnicas?
existentes segn los principios de de flujo Qu mejoras has notado en los ltimos meses?
mejora de la calidad
GMC.4 Profesionales con experiencia, Informes sobre cumplimientos de plazos Cmo se aplica el anlisis estadstico
conocimiento y habilidades de procesos de imagen a tu Servicio de Radiodiagnstico?
adecuadas agregan y analizan Formularios de recogida de datos de En qu situacin est tu Servicio de Radio-
de forma sistemtica los datos de la rendimiento de profesionales diagnstico si se compara con otros de tu
organizacin entorno?
GSI.5 La organizacin tiene un plan para Informes sobre cumplimiento de Qu haras si un paciente mancha
inventariar, manipular, almacenar poltica de residuos con sangre la camilla?
y utilizar materiales peligrosos, as Documentos informativos sobre Dnde se depositan las agujas usadas?
como el control y eliminacin de materiales peligrosos
materiales y residuos peligrosos
pongan en marcha los procedi-
mientos necesarios para medir
esta respuesta y realizar medidas
correctoras si estos tiempos no se
cumplen.
El estndar EDP.6.8 obliga a que
el servicio de radiodiagnstico dis-
ponga de procedimientos de con-
trol de calidad que se controlan y
documentan. Este estndar se refie-
re ms a aspectos tcnicos que a
metodolgicos de calidad, pero en
cualquier caso obliga a la existencia
de mecanismos de control y mejora
continua.
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Los estndares EDP.7 y EDP.8
exigen que el personal del servicio
evala los pacientes y sus necesida-
des, y es capaz de identificar las
necesidades de atencin ms urgen-
tes o inmediatas. Estos estndares
promueven un trabajo en equipo
dentro del rea, una colaboracin
importante con los clnicos respon-
sables del pacientes y, cuando sea
necesario, la participacin de la fa-
milia del paciente.
Estndares no centrales
(no sealados en negrita)
El estndar EDP.6.5 obliga a la
existencia de un programa de man-
tenimiento del material diagnsti-
co, con una documentacin adecua-
da del mismo. Habitualmente, este
programa se realiza por la organiza-
cin hospitalaria a travs de los
servicios de electromedicina,
radiofsica y mantenimiento.
El estndar EDP.6.6 se refiere a la
disponibilidad de manera regular de
placas de rayos X y de otros suminis-
tros. La existencia de unos procedi-
mientos adecuados de compra de
material y de almacenamiento del
mismo facilitan el cumplimiento de
este estndar.
Tambin exige la JCI a travs del
estndar EDP.6.7 que la gestin de
los servicios diagnsticos de radio-
loga se realice por profesionales
cualificados. Esta persona sera la
responsable del desarrollo, intro-
duccin y conservacin de normas y
procedimientos, la supervisin ad-
ministrativa y el mantenimiento de
programas de control de calidad, la
recomendacin de servicios de ra-
diologa de fuentes externas. Adems,
estas fuentes externas deberan ser
evaluadas de forma regular para
comprobar sus resultados de con-
trol de calidad si se quiere cumplir
el estndar EDP6.9.
Por ltimo, la organizacin debe
poder acceder a recursos externos
cuando sea necesario, para poder
consultar con expertos o pruebas
especializadas no disponibles
(estndar EDP6.10).
Estndares generales
que tambin afectan a
radiodiagnstico
Este apartado se trata en la tabla
I. En ella se recoge:
Estndar: descripcin y co-
mentarios
Medidas que se pueden poner
en marcha para cumplirlo.
Lo que solicitan a partir
del ao 2007
A partir del ao 2007, la JCI
aade algunos estndares que au-
mentan la seguridad del paciente.
Uno es la puesta en marcha de pro-
gramas que aseguren la identifica-
cin correcta del paciente. Para ello,
se obligar a una medida sencilla,
como es que cada paciente sea iden-
tificado con dos datos distintos
(como podra ser el nombre y la
fecha de nacimiento). De esta for-
ma, no se debe identificar al pacien-
te por su nombre solo o por la
habitacin de la que procede. Tam-
bin ser de obligado cumplimiento
el marcado adecuado del lado en el
que se va a intervenir a un pacien-
tes. En radiologa puede tener
implicaciones en lo que se refiere a
la radiologa intervencionista.
Preparacin de la auditora
Despus de la primera evalua-
cin por parte de la entidad
acreditadora, la direccin del Hos-
pital Costa del Sol desarroll una
poltica destinada a elaborar un plan
de calidad que cumpla todos los
estndares requeridos y que permi-
ta superar la acreditacin por la JCI.
Esto supone la puesta en marcha de
comisiones, grupos de trabajo y ela-
boracin de mltiples protocolos y
procedimientos. En el rea de radio-
diagnstico, y dado que la JCI no
obliga a elaborar unos manuales o
procedimientos concretos, la pol-
tica se bas en la creacin de un plan
de calidad que siga las recomenda-
ciones locales, pero que asegure el
cumplimiento de los estndares de
la JCI. Como ejemplos, se pueden
comentar:
Poltica de consentimientos
informados. Se sigue la normativa
general del hospital, con modelos
aprobados por la Comisin de Cali-
dad del centro y que siguen el mis-
mo esquema que los consentimien-
tos de otras reas del Hospital Costa
del Sol.
Difusin entre la plantilla de
las normas y procedimientos para el
mantenimiento de maquinaria y al-
macenamiento de fungibles y medi-
camentos. El control del almacn
del servicio se hace de forma ex-
haustiva de forma que no existan
materiales caducados o no registra-
dos en el departamento de compras
del hospital.
Estandarizacin de prcticas
mediante la elaboracin de procedi-
mientos normalizados, tanto para
tcnicas de imagen como para el
informe radiolgico. Se realizan
controles de la calidad tcnica de
los resultados.
Promocin de la realizacin
del acto nico en la atencin al
usuario. Lo que es frecuente en las
unidades de patologa mamaria, se
intenta exportar a otras secciones
del rea, como puede ser el ndulo
tiroideo o todos los procedimientos
invasivos.
Sistemas de alarmas para los
casos en los que se encuentren ha-
llazgos inesperados en estudios de
imagen. Con ello se intenta asegurar
que la accesibilidad del paciente sea
la adecuada durante todo el proce-
so, de forma que el mdico respon-
396
Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta
sable del paciente pueda atenderle
en el momento adecuado indepen-
dientemente del momento que haya
sido citado inicialmente.
Difusin del conocimiento de
todos aquellos aspectos de la prc-
tica diaria que pueden afectar la
seguridad del paciente. Como ejem-
plos ms evidentes, todos aquellos
relacionados con la radioproteccin
o con la administracin de contras-
tes. Para ello se dispone de docu-
mentos especficos en la red local de
ordenadores, que pueden ser con-
sultados desde cualquier punto del
servicio.
Puesta en marcha de un plan
de formacin especfico en el rea
de radiodiagnstico que complemen-
ta a la poltica de formacin coordi-
nada por el departamento de recur-
sos humanos del hospital.
Difusin de todas las normas
de seguridad referentes al edificio
(incendios, averas, etc.).
Con todo esto elaborado, se co-
ordinan las distintas actividades
teniendo en cuenta las fechas pre-
vistas para la auditora. La docu-
mentacin se enva a la seccin de
calidad del hospital con la antela-
cin suficiente para que el auditor
de la JCI pueda revisarla con
detenimiento. En el rea, como en
otras zonas del hospital, se hacen
simulaciones, se evalan las distin-
tas reas y se intenta solucionar los
fallos detectados en esta fase, de
forma que todo est preparado para
la auditora.
Auditora en radiodiagnstico
Las auditoras en el rea de
radiodiagnstico suelen presentar
algunos puntos comunes, si bien
rara vez hay dos auditoras iguales.
Esto se debe a que no todos los
auditores presentan la misma acti-
tud, aunque lo ms frecuente es que
el proceso sea relajado, con inter-
cambio de informacin y sugeren-
cias muy tiles por parte del
acreditador cuando detecta algn
punto susceptible de mejora
6
.
El autor ha vivido dos auditoras,
realizadas por distintos miembros
de la JCI. En ambas la duracin fue
similar, y los temas tratados muy
parecidos. La auditora del hospital
dura dos das, de los cuales, slo dos
horas se programan para la visita al
rea de radiodiagnstico. Esta visita
consta de una entrevista con los
responsables del rea, que dura unos
30 a 45 minutos y un recorrido por
todas las secciones del servicio. La
visita puede acompaarse de pre-
guntas relacionadas con la acredita-
cin a los trabajadores del rea,
pero esto vara con cada acreditador.
Algunos temas tratados y que sue-
len ser constantes son:
En la entrevista
Las preguntas estn dirigidas a
evaluar el cumplimiento de los
estndares que se presentaron ms
arriba. Algunos ejemplos concretos
son:
Accesibilidad a las pruebas de
imagen: preguntan sobre cmo se
controla la lista de espera y qu
medidas se establecen cuando sta
supera los plazos establecidos.
Adecuacin de las peticiones.
Se pregunta sobre los mecanismos
de control de la calidad de las peti-
ciones de imagen y de las indicacio-
nes de las pruebas.
Adecuacin de la formacin:
pregunta cmo se establecen los
puestos funcionales del personal y
cmo se adeca la formacin para
que la calidad de los estudios sea la
mxima.
Consentimientos informados:
pregunta cmo y quin los hace.
Tambin cundo se hacen (lapso de
tiempo con respecto al momento
de realizar la prueba).
Control de la calidad de las
pruebas realizadas fuera del hospi-
tal. Pregunta si existen procedimien-
tos especficos para controlar la cali-
dad de estos estudios y si se ponen en
marcha medidas correctoras cuando
la calidad no sea adecuada.
Reacciones a los contrastes.
Pregunta sobre si se lleva un regis-
tro y quin lo hace.
Procedimientos de sedacin
consciente. Preguntan si existe una
poltica definida y si el personal del
servicio la conoce.
Existencia de polticas para ade-
cuacin de los procedimientos a los
distintos grupos de edad de pacientes.
En este aspecto suelen ser muy insis-
tentes, sobre todo en lo referente a los
cuidados especficos que requieren los
pacientes peditricos. Preguntan so-
bre la disponibilidad de material espe-
cfico en el servicio (lo que comproba-
rn durante la visita al mismo).
En lo referente a la entrevista
hay que sealar que dado que el
auditor ha comprobado gran parte
de la documentacin previamente,
no pide ningn registro, documen-
to o formulario. Esto es referido por
alguno de los responsables de servi-
cios de radiodiagnstico como frus-
trante
6
, ya que en muchos casos
durante las semanas que preceden a
la auditora se realiza un importan-
te trabajo de gestin documental.
En la visita al servicio
La visita al servicio de radiodiag-
nstico suele ser exhaustiva y se
comprueban todas las salas, tanto
las de tcnicas de imagen como los
almacenes. Suele haber una serie de
puntos comunes en las visitas:
En las salas de radiodiag-
nstico siempre comprueban todos
aquellos aspectos relacionados con
la seguridad del paciente. Se pue-
den destacar:
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Puertas de las salas (plombaje
y cerraduras)
Cartelera (todas las salas de-
ben tener carteles que indiquen
que se van a usar radiaciones
ionizantes y que todas las mujeres
en edad frtil deben avisar sobre la
posibilldad de que puedan estar
embarazadas).
Protectores gonadales de dife-
rentes tamaos, disponibles en to-
das las salas.
Durante la visita comprueba
la realizacin de estudios por par-
te del personal tcnico y anota
cualquier posible deficiencia que
pueda afectar a la seguridad del
paciente.
Sistemas de identificacin
de pacientes y de marcaje de las
placas. Es importante para el au-
ditor destacar todos aquellos sis-
temas de seguridad que impiden
que se confunda el lado derecho
con el izquierdo.
Medicamentos y fungibles: el
carro de parada es obligatorio en
cualquier servicio de radiodiagnstico;
comprueba el material, los registros
de apertura y precinto del carro y, de
forma muy especial, si existe material
adaptado a los distintos grupos de
edad (sobre todo, material peditrico).
El almacn es revisado de forma ex-
haustiva de forma que puedan encon-
trar cualquier material caducado (lo
que no debera pasar en ningn mo-
mento).
Durante la visita, el acreditador
suele hacer preguntas a los responsa-
bles del servicio, pero en ocasiones
pregunta a alguno de los trabajado-
res. Un ejemplo tpico es preguntar a
un tcnico o a una auxiliar de enfer-
mera sobre lo que hara en caso de
que se derramara sangre de un pa-
ciente en el suelo. Tambin pueden
preguntar sobre los temas relaciona-
dos con las voluntades anticipadas.
Esto obliga a los responsables del rea
a llevar a cabo una poltica de forma-
cin y de difusin de la informacin
por todo el servicio. En ocasiones
preguntan al personal si sabe cmo
acceder a ciertos aspectos de la infor-
macin necesaria, pero no suelen com-
probarlo.
Por lo general, la visita dura
unos 60-90 minutos.
Despus de la auditora
Cuando finaliza la auditora
hospitalaria, de dos das de dura-
cin en el caso del Hospital Costa
del Sol, el equipo auditor tiene
una reunin con los directivos y
los responsables de calidad del
centro. En esta reunin se hace
una valoracin general y se co-
mentan los hallazgos ms signifi-
cativos, tanto los positivos como
los negativos. En ocasiones, esta
reunin se abre a ms miembros
del hospital, de forma que se hace
partcipe a un mayor nmero de
personas de los resultados.
Posteriormente, se enva un in-
forme escrito con el resultado final
y los puntos que hay que mejorar.
La acreditacin que se consigue se
debe renovar cada tres aos.
Cmo se vive en nuestro
servicio la acreditacin
por la JCI
En nuestro servicio hemos rea-
lizado una encuesta relacionada
con temas bsicos de acreditacin
por la JCI y calidad. Consisti en
un cuestionario annimo con pre-
guntas tipo test agrupadas en tres
bloques (JCI, acreditacin y cali-
dad). Las conclusiones del cues-
tionario fueron que los trabaja-
dores consideraban los temas de
calidad como algo no prioritario
pero s interesante, y del que
demandaban ms informacin (so-
bre todo en lo relacionado con
temas de calidad hospitalarios ms
que los internos del rea). La
acreditacin por la JCI se valora
pero no se ve como algo impres-
cindible para el hospital o el ser-
vicio.
No obstante, e independiente-
mente de la valoracin subjetiva,
la acreditacin por la JCI ha origi-
nado un importante cambio cul-
tural en nuestro centro y una
poltica de mejora continua de la
calidad, que se vive con unas nue-
vas actitudes ante las mismas si-
tuaciones. Hay que reconocer, sin
embargo, que como suele pasar
ante cualquier examen, el esfuer-
zo aumenta cuando se acerca la
acreditacin y algunas actitudes
se relajan.
Modelo JCI frente a otros
programas de acreditacin
Existen diferentes programas de
acreditacin de la calidad aplicables
en el rea de radiodiagnstico y
varios de ellos se comentan en otros
captulos de esta monografa.
Cada modelo tiene sus ventajas e
inconvenientes y es difcil encon-
trar una solucin idnea que satis-
faga todas las necesidades de nues-
tro departamento. La propia JCI ha
comparado estos programas e inclu-
so ha publicado el equivalente a los
distintos estndares en otros pro-
gramas de acreditacin (fundamen-
talmente la norma ISO 9000 y la
European Fundation Quality
Management EFQM-). Esta infor-
macin est disponible en el ma-
nual de estndares de la JCI (ver
bibliografa).
El modelo EFQM presenta una
buena correlacin con los estn-
dares de la JCI en los procesos clave
de la estrategia y poltica de la
organizacin, en la gestin del co-
nocimiento y en los que apoyan la
relacin con el cliente. Sin em-
bargo, otros estndares de la JCI
son ms exigentes, sobre todo los
referentes a la historia clnica, a la
398
Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta
Fig. 1. Fases de la acreditacin. Cmo afectan al rea de radiodiagnstico.
1. En las fases previas, son los directivos del centro y los responsables de la calidad del mismo quienes realizan
las diferentes actividades.
2. El desarrollo de polticas hospitalarias de calidad implica tambin al rea de radiodiagnstico. Algunos
ejemplos podran ser la poltica de consentimientos informados (homognea en todo el hospital), la poltica de
informacin a pacientes, manejo de medicamentos, aprovisionamiento y almacn, etc.
3. Los temas relacionados con la seguridad del edificio son muy importantes para la JCI y pueden estar
descuidados en las polticas de calidad de los centros hospitalarios. El personal debe saber qu hacer ante un
incendio o alarma de otro tipo, cmo actuar ante una avera de un aparato o cmo solicitar un suministro
adecuado. Estas polticas son generales para todo el hospital, pero se deben difundir en radiodiagnstico.
4. Una vez creadas estas polticas, se difundirn en el rea. Se crean folletos, documentos o ficheros informticos
a los que se accede a travs de los distintos ordenadores del servicio. Es responsabilidad del jefe de servicio que
exista una buena difusin de estos conocimientos y que el personal del rea tenga fcil acceso a cualquier
documento.
5. Los puntos relacionados con la auditora, las preparacin de la misma y cmo actuar ante los fallos detectados
se tratan en el texto.
Obsrvese que esta ltima fase, como ocurre en cualquier modelo de mejora continua de la calidad, es cclica,
de forma que se cierre un ciclo continuo que permite detectar fallos y poner soluciones a los dficit de calidad
que sean detectados en las distintas auditoras.
gestin de edificios y materiales,
los referentes a la educacin, a la
asistencia especializada, la evalua-
cin de los pacientes y los criterios
del personal mdico. No obstante,
el espritu de los criterios EFQM se
puede reflejar en muchos de los
estndares de la JCI.
Los requisitos de la norma ISO
se centran mayoritariamente en la
produccin y emplean un lenguaje
distinto al de la asistencia sanita-
ria. Por ello, algunos de los concep-
tos de los requisitos ISO son de
difcil aplicacin en los modelos
sanitarios y su comparacin con los
estndares de la JCI no es siempre
posible. Adems, la norma ISO se
centra ms en el proceso y produc-
to, mientras que los estndares de
la JCI se centran en evaluar la
actuacin de la organizacin y en
estimular la mejora continua. No
obstante, existen similitudes, como
la adopcin de un planteamiento de
calidad, empleo de tcnicas esta-
dsticas y la definicin de respon-
sabilidades de gestin.
Los modelos no son excluyentes;
en la pgina web de la fundacin
Avedis Donabedian se comenta la
posiblilidad de una acreditacin con-
junta EFQM/JCI, ya que ambos mo-
delos comparten una misma filoso-
fa y algunas caractersticas los hacen
complementarios: el modelo EFQM
aborda los temas de entorno de la
empresa (alianzas, proveedores etc.)
y establece criterios para valorar sus
resultados financieros mientras que
el modelo de Estndares Internacio-
nales de Acreditacin define de for-
ma explcita los procesos y resulta-
dos clave de los diferentes centros
sanitarios por lo que sus criterios
son ms comprensibles por los pro-
fesionales sanitarios
7
.
Conclusin
Ningn programa de acredita-
cin es perfecto. En el caso de la JCI,
se trata de un sistema de acredita-
cin hospitalaria, si bien incluye
algunos aspectos especficos para el
rea de radiodiagnstico. Adems,
la decisin de adoptar este modelo
de acreditacin depende de la direc-
cin del centro, y los responsables
del rea de radiodiagnstico debe-
rn poner en marcha polticas de
calidad que cumplan los estndares
exigidos por la JCI.
En nuestra experiencia, la acre-
ditacin por la JCI ha supuesto el
establecimiento de polticas de
calidad hospitalarias que afectan
al servicio de radiodiagnstico
(consentimientos informados uni-
ficados, poltica de medicamen-
399
P. Valds Sols
Todo Hospital junio 2007/237
Todo Hospital
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tos, identificacin de pacientes,
etc.), ha promovido una cultura
de mejora de la calidad y de la
seguridad del paciente, y ha esti-
mulado a los responsables del ser-
vicio para que desarrollen los pro-
cedimientos necesarios para el
cumplimiento de los distintos
estndares. Creemos que, aunque
una medida muy positiva, las reas
de radiodiagnstico deberan es-
tablecer otros programas de cali-
dad ms centrados en el proceso
de imagen, que complementen a
la acreditacin por la JCI y que,
siguiendo la filosofa que pro-
mueve la JCI, favorezcan la mejo-
ra continua de la calidad.
1. Joint Commission International
Accreditation. Estndares Internacionales de
Acreditacin de Hospitales. 2000. Pg. 7.
2. Joint Commission: Cmo prepararse. Funda-
cin Avedis Donabedian (en lnea). http://
www.fadq.org/default_principal.asp?cidioma=2
(consulta: 3 de febrero de 2007).
3. Joint Commission International. About Joint
Commission International (en lnea). http://
www.jointcommissioninternational.com/23071
(consulta: 3 de febrero 2007).
4. Junta de Andaluca. Declaracin de Vo-
luntades Vitales Anticipadas. Informacin
sobre normativa. (en lnea).
http://www.juntadeandalucia.es/salud/princi-
pal/documentos.asp?id=969&file=\contenidos\/
voluntad\normativa.htm (consulta: 15 de febre-
ro de 2007).5. Joint Commission International
Accreditation. Estndares Internacionales de
Acreditacin de Hospitales. 2000. Pg. 7.
6. Joint Commission Survey. Questions and
Answers. En: NL Hughes ed: Radiology Department
Compliance Manual . An Aspen Publication, 1998.
7. JCI-FAD/EFQM integrado. Fundacin Avedis
Dondabedian. (En lnea). http://www.fadq.org/
default_principal.asp?cidioma=2 (consulta: 18
febrero 2007).
Bibliografa