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U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N


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LE.C.G. pour les nuls
Yanni ck GOTTWALLES
7 - Repol ari sat i on and Co
RAPPELS
La repolarisation myocardique donne souvent plus de renseignements sur la cellule myocardique que le complexe
QRS pris isolment. Les informations fournies concernent la viabilit de la cellule, mais aussi sa fonctionnalit. La
viabilit dpend dune perfusion satisfaisante de la cellule, cette perfusion rsulte essentiellement de la prsence
ou non dune coronaropathie : ischmie ou anoxie auront un aspect diffrent caractristique. La fonction cellulaire
dpend de multiples facteurs (surcharge, morphologie, mtabolisme, iatrognie, terrain particulier, ) et lexpres-
sion lectrique sera sensiblement proche ; une interprtation devra tenir compte, plus que jamais, du contexte
clinique. Enfin, il ne faudra pas oublier que, dans le cycle cardiaque, la repolarisation dpend de la dpolarisation,
qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme cardiaque.
Rythme sinusal rgulier, avec 1 ESSV (3
e
complexe en V4)
sous-dcalage de ST en antrieur tendu et en infrieur,
avec grande onde R cest un miroir dune onde de Pardee
avec onde Q noter le sus-dcalage de ST en aVR isol
sus-dcalage daVR isol avec sous-dcalage tendu =
lsion du tronc commun jusqu preuve du contraire, ce qui
tait le cas chez ce patient.
LHYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE
Lhypertrophie musculaire du ventricule gauche peut avoir
diverses traductions sur llectrocardiogramme de surface.
Outre des complexes amples, avec des indices 35 mm
pour R5S1, les troubles de la repolarisation sont frquents,
essentiellement en latral, type de sous-dcalage de ST ou
dinversion des ondes T.
gauche, trac en-
registr avec aspect
de grande onde R
et de sous-dcalage
de ST en antrieur
tendu droite,
mme trac en mi-
roir avec onde Q et
sus-dcalage de ST,
beaucoup plus facile
reconnatre.
Trac dun homme de 75 ans, adress pour bilan de douleurs thoraciques tout le
monde aura reconnu londe P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre
onde P, des QRS fins, sans hmiblocs il existe un sous-dcalage rectiligne de ST en
infrieur, mais aussi une inversion des ondes T en latral haut si la coronaropathie
ne fait pas de doute en infrieur (ST plus que rigide, sous-dcal), en latral les
troubles sont lis une hypertrophie ventriculaire gauche post-hypertensive (ST
sous-dcal mais descendant, onde T ngative mais bien asymtrique).
LES ANOMALIES POSSIBLES
Quelques rappels majeurs (voir Urg Prat 2008 ; 86 88).
Normalit du segment ST : il ne doit pas dvier dans une
drivation quelconque de plus de 1 mm au-dessus ou en
dessous de la ligne isolectrique, la dtermination de la ligne
isolectrique peut parfois poser problme.
Modifications du segment ST ou aspect de lsion corres-
pondent un sus ou un sous-dcalage du segment ST de plus
de 1 mm par rapport la ligne isolectrique. Sa rectitude ou
sa rigidit est une caractristique ischmique galement.
Normalit de londe T : une onde T positive en V1 et ngative
en V2 est toujours anormale, une onde T ngative en V4,
V5 ou V6 est toujours anormale, une onde T normale est
toujours asymtrique.
Modifications de londe T ou aspect dischmie : onde
symtrique, onde T ngative ou ischmie sous-picardique,
onde T positive ou ischmie sous-endocardique ; onde T
isolectrique ou aplatie, suivie dune onde U.
LES ANOMALIES PAR TROUBLES
LES CARDIOPATHIES ISCHMIQUES :
Les anomalies les plus caractristiques sont soit les courants
de lsion, soit les ischmies coronaires (Voir Urg Prat 2008 ;
88 et 90 - schma Urg Prat 2008 ; 90 : 55).
Il est essentiel de se rappeler la dynamique du segment ST
au dcours des cardiopathies ischmiques et de leur dcom-
pensation, que celle-ci soit aigu ou sub-aigu.
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LES TROUBLES MTABOLIQUES
Lhyperkalimie :
Les modifications de la repolarisation sont proportionnelles
au dosage sanguin de K
+
. Londe T devient anormalement
haute et troite, pointue, avec paralllement des modifica-
tions du segment ST, un largissement et une distorsion du
QRS, des complexes devenant excessivement larges, avant
de passer en fibrillation ventriculaire. Laspect est typique, il
sagit dune urgence vitale. Ladministration de bicarbonates
permet de voir rgresser la largeur du QRS, et de stabiliser les
troubles de la repolarisation avant traitement tiologique.
LA NEURODYSTONIE :
Londe T est ample, surtout en prcordial, reste asymtrique,
mais il ny a pas de vritable segment ST, ou le segment ST est
directement ascendant accrochant de suite londe T. Il sagit
dune repolarisation dite prcoce. Le caractre ascendant du
segment ST permet dliminer une origine ischmique.
Lhypokalimie :
Lhypokalimie peut ne pas avoir de traduction lectrique,
avec un E.C.G. tout fait normal. Elle peut induire une d-
pression du segment ST, un aplatissement de londe T, une
onde U saillante suprieure en taille londe T. Les troubles
de rythme sont galement possibles
Lhypocalcmie entrane en gnral un allongement de lin-
tervalle QT, responsable de passage en torsade de pointes.
Lhypercalcmie va linverse rduire lintervalle QT, mais
allonger le PR voire tre responsable dun bloc sino-auri-
culaire.
Aspect typique dune hyperkalimie majeure, 9,8 mEq/l , avec onde T trs ample,
pointue, et largissement du QRS le rythme parat encore sinusal.
Trac rvlant des complexes QRS extrmement largis, avec une onde T ample,
trs ample le rythme nest pas ais dterminer (FA priori) devant des com-
plexes aussi larges, seuls 2 diagnostics sont possibles : soit une hyperkalimie
majeure, urgence vitale, soit une intoxication aux anti-arythmiques de la classe
Ic dans les 2 cas, une stabilisation peut tre obtenue aprs administration de
bicarbonates en intraveineux.
LES TROUBLES POST-MDICAMENTEUX :
Lamiodarone : provoque un allongement du QT : il sagit
dun effet lectro-physiologique, avec le prolongement des
potentiels daction, et une pseudo ischmie sous-picardi-
que antrieure avec ondes T gantes. La bradycardie avec
allongement du QT peut favoriser des passages en troubles
du rythme ventriculaire malins.
Les digitaliques : Il existe une amplitude rduite de londe
T, un pseudo sous-dcalage de ST restant concave, en aspect
de cupule, un raccourcissement de QT, et une augmentation
de lamplitude de U. Lapparition de troubles du rythme signe
une toxicit de ces molcules et est un critre de gravit.
LES DYSTHYRODIES :
Lhypothyrodie, du fait de ldme, cellulaire interstitiel
myocardique ou panchement pricardique, va se traduire
par un faible voltage des complexes, un aplatissement des
ondes T, et des troubles conductifs. Elle va majorer le seuil
dexcitabilit cellulaire, induisant des troubles du rythme
essentiellement supra-ventriculaires, type de tachycardie
sinusale, tachycardie atriale, FA, ...
Trac dun patient de 16 ans, avec RSR, bloc incomplet droit,
onde T ngative de V1 V3 (V1 = normal, V2 = probable, V3
= possible dans 5% des cas) surtout, aspect suspendu et
ascendant du segment ST bien visible en DI, DII, V4 V6.
Il ny a pas donde P visible, les QRS sont rguliers, fins, 150
cycles/min, avec un aspect doublement crochet en inter-QRS
notamment en infrieur : il sagit dun flutter auriculaire 300
cycles/min, de conduction de type 2/1 il existe en per-tachy-
cardie, un aspect de courant de lsion sous-endocardique de
3 5 mm en latral cette tachycardie supra-ventriculaire
est secondaire une hyperthyrodie.
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LA FEMME :
Les troubles de la repolarisation sont trs frquents, sans
pour autant tre forcment synonyme de cardiopathie
sous-jacente. Les troubles peuvent correspondre un apla-
tissement diffus du segment ST, un aspect dischmie
sous-picardique en antrieur avec onde T ngative mais qui
reste en rgle gnral asymtrique, voire un pseudo courant
de lsion sous-endocardique diffus. La difficult consiste
dterminer labsence de cardiopathie. Une fluctuation avec
lge est possible.
Lhypothermie :
Elle va engendrer un ralentissement de la conduction dans
lensemble du tissu conductif, avec bradycardie sinusale voire
bloc, allongement du PR, largissement du QRS, allongement
proportionnel du QT, En dessous de 32C, on peut noter
lapparition dune dflexion supplmentaire la fin de QRS
correspondant londe J dOsborne.
LES TROUBLES THERMIQUES :
Lhyperthermie :
Elle va entraner une tachycardie ractionnelle (+ 10 bat-
tements/minute/degr au-del de 37C). Cette tachycardie
ractionnelle va raccourcir les intervalles entre les QRS,
avec possible disparition du ST, londe T se rapprochant du
QRS prcdent. Le segment ST restera cependant ascendant
en labsence de cardiopathie. un stade plus avanc, la
tachycardie pourra simuler un quivalent dpreuve deffort,
avec courant de lsion sous-endocardique per tachycardie,
le plus souvent en latral.
Femme de 83 ans, sans antcdents notables, ECG systmati-
que propratoire pour une prothse totale de hanche rythme
sinusal rgulier, avec ondes T ngatives dans quasi lensemble
des drivations londe T reste asymtrique (bien visible en
antrieur) la biologie est normale, tout comme lchographie
cardiaque, et la coronarographie, malgr lge, retrouve des
coronaires picardiques angiographiquement saines.
J eune femme de 17 ans, syndrome grippal, hyperthermie
39,8C frquence 111 cycles/mn, soit en quivalent 37C
une frquence de lordre de 80 cycles/mn troubles diffus de
la repolarisation aspcifiques.
LES TROUBLES CONDUCTIFS (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56) :
Le bloc de branche droit (BBD) :
Le BBD induit des troubles de la repolarisation type dondes
T ngatives de V1 V3. Le reste de la repolarisation reste par-
faitement interprtable, avec notamment diagnostic possible
de syndrome coronaire aigu (SCA).
Le bloc de branche gauche (BBG) :
Le BBG induit des modifications majeures des circuits de
dpolarisation intra-ventriculaire, raison pour laquelle il
persiste en plus de llargissement du QRS, un faux aspect
de sus-dcalage du segment ST en antrieur. La prsence
dun BBG ne rend pas contributive linterprtation de la
repolarisation, et les critres classiques de SCA ne sont plus
applicables.
Homme de 42 ans, hypothermie 282C, aux antcdents de cardiopathie isch-
mique, en fibrillation auriculaire, sous Digoxine - le trac enregistre un rythme en
FA, avec BBD et HBAG sur le segment ascendant de ST, notamment en DII, DIII,
aVF, V4 et V5, il existe un crochetage qui correspond londe J dOsborne les 2
premiers complexes en V3 ont un super aspect de cupule digitalique.
Il y a une onde P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque onde P, le PR
est constant, un peu limite 0,20 s, le QRS est largi avec un aspect crochet en
M invers en V6 (ou labsence donde R en V1-V3) il sagit dun BBG typique la
repolarisation nest pas interprtable, et demble, il existe un faux aspect de
sus-dcalage permanent de ST en infrieur et en antrieur.
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Les stimulateurs cardiaques :
De mme, les modifications et disparits induites par les
stimulateurs cardiaques rendent impossibles, dans les
conditions normales, linterprtation de troubles de la re-
polarisation autres que ceux induits par les pacemakers. La
seule exception reste le stimulateur cardiaque de type AAI,
avec conduction auriculo-ventriculaire conserve, o l, la
repolarisation physiologique est conserve (voir Urg Prat
2009 : 92 : 45 49).
Le syndrome de Brugada :
Dcrit en 1992 par les frres Brugada, ce syndrome associe
un caractre familial, des symptmes de type lipothymie,
perte de connaissance ou mort subite, et des anomalies
ECG type de bloc de branche droit avec un segment ST
sus-dcal en prcordial droit.
Une contusion myocardique :
Troubles du rythme et de la conduction sont bien plus fr-
quents. Apparition dun bloc de branche droit, dextrasystoles
ventriculaires ou auriculaires sont prsents. Des troubles de
la repolarisation type daplatissement des ondes T voire de
ngativation en prcordial sont possibles.
La non-compaction du ventricule gauche :
Entit rare, les troubles lectrocardiographiques se caract-
risent par un aspect en dme du segment ST en antrieur.
Ils sont secondaires une cardiomyopathie hypertrophique
avec trabculations intra-ventriculaires lchographie. Les
troubles du rythme ventriculaire malins et linsuffisance
cardiaque en sont les principales complications.
DI VERS :
Les pricardites :
Sus-dcalage du segment ST, mais paraissant suspendu, res-
tant concave vers le haut, associ ou non un sous-dcalage
du segment PQ dans les drivations infrieures. Un aspect
microvolt est galement possible.
Il ny a pas donde P visible, les QRS sont larges, rguliers, prcds dun spike
ample il sagit dun rythme lectrostimul en permanence selon un mode VVI
noter demi-amplitude de calibration en antrieur on remarque la similitude
avec le BBG prcdent.
Trac dun patient de 37 ans admis pour traumatisme crnien avec perte de
connaissance il sagit du 3
e
pisode de perte de connaissance lemporte-pice
outre le RSR, il existe un aspect de BBD avec sus-dcalage de ST en V1-V2,
un aspect dhypertrophie ventriculaire (complexes trs amples, sous-dcalage
descendant en latral) il sagit dun syndrome de Brugada de type 1.
Homme de 48 ans, trac ralis pour pertes de connaissance
itratives aspect trs en dme de la repolarisation en an-
trieur, avec aspect dischmie sous-picardique en apico-
latral et infrieur noter galement laspect en dme,
concave vers le bas, en DII il sagit dune non-compaction
du VG, confirme lchographie le traitement, en plus
des bta-bloquants, peut consister en limplantation dun
dfibrillateur implantable.
CE QU IL FAUT RETENIR
1. Les troubles de la repolarisation sont frquents, et
signent jusqu preuve du contraire une cardiopathie ou
pathologie sous-jacente ;
2. Un sus-dcalage du segment ST est un SCA ST+ jusqu
preuve du contraire, sauf BBG ou lectrostimulation
ventriculaire ;
3. Un sous-dcalage du segment ST est un SCA non ST+
jusqu preuve du contraire, dautant plus que le sous-
dcalage est rectiligne ;
4. Une onde T ngative, sauf en aVR et en V1, est anor-
male jusqu preuve du contraire ;
5. Une onde T symtrique est anormale ;
6. Le risque vital est engag trs court terme en cas
dhyperkalimie majeure, reconnaissable sur le trac
ECG ;
7. Le risque vital est engag court terme en cas de
possible Syndrome de Brugada ;
8. Chez la femme, un trac comparatif est rgulirement
ncessaire.
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Exerci ces avec i nt erprt at i on sel on L ECG pour l es nul s
Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique
Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre P Rythme sinusal rgulier
Frquence moyenne 80 cycles/mn 80 cycles/mn
PR constant Pas de BAV du premier degr
Onde Q prsente en V1, V2 et V3 Squelles de ncrose
QRS fins, sans oreille de lapin en V1 ou V6 Pas de bloc de branche
ST sus-dcal de V1 V4, moins en V5, et nouveau en V6 pas de miroir visible en infrieur
ou en latral
Courant de lsion sous-picardique ou onde de
Pardee en antrieur tendu
T positive dans toutes les drivations sauf aVR et V1 Pas dischmie
Conclusion : rythme sinusal rgulier 80 cycles / mn, sans troubles conductifs, avec SCA ST+ ? sagit-il rellement dun infarctus du myo-
carde la phase aigu ? la phase aigu peut tre affirme sur la clinique, ici, absence de douleurs thoraciques, mais antcdents dinfarctus
il y a 8 semaines le fait quil ny ait absolument aucun miroir, malgr lampleur du sus-dcalage, doit interpeler ; il sagit en fait dun aspect
squellaire dun infarctus du myocarde antrieur tendu, la 8e semaine, avec prsence dun anvrysme ventriculaire gauche
Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique
Onde P visible uniquement sur le second complexe et le dixime Rythme sinusal intermittent
Prsence sur le second complexe dun spike ventriculaire => il y a un stimulateur qui
coute loreillette et stimule le ventricule
Stimulateur cardiaque de type DDD
Frquence moyenne 60 cycles / mn 60 cycles/mn
PR suprieur 1 grand carreau sur le second complexe, avec PR 0,24 sec
Lorsquil existe une onde P native, le dlai auriculo-ventricu-
laire est major afin dconomiser lnergie de la pile
Les autres QRS sont prcds dune onde elle-mme prcde dun spike, avec distance
inter spike de 0,20 sec => en plus dcouter loreillette, il stimule aussi loreillette
En labsence donde P native, le dlai auriculo-ventriculaire
est de 0,20 sec
QRS largis, post stimulation lectrique Electrostimulation ventriculaire permanente
Repolarisation non interprtable sur le plan ischmique du fait de llectrostimulation
Conclusion : Rythme lectrostimul selon un mode DDD, avec par intermittence une onde P native pas dinterprtation possible de
la repolarisation dans ce contexte sur le 10e complexe, londe P native na pas t entendue suffisamment temps par le stimulateur,
raison pour laquelle un spike auriculaire existe, mais celui-ci tombe sur le sommet de londe P native, en priode rfractaire des cellules
myocytaires des oreillettes, raison pour laquelle ce nest pas le spike qui conduit, mais le complexe natif.
PD A G O G I E D E L ECG