Вы находитесь на странице: 1из 46

La salud...

Un derecho para vivir bien


NORMA
en la Atencin de la
VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
La calidad requiere guas que orienten y
normas que regulen el proceso
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Departamento Tcnico de Salud
Deposito Legal: 4 - 2 - 450 - 12 - P.O.
NORMA EN LA ATENCIN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
Revisores:
Lic. Jimena Moya Calure
Lic. Anglica Ramirez
Lic. Maggy Perez
Lic. Lourdes Loza B.
Lic. Mirtha Marchant A.
Lic. Reyna Cortez Illanes
Lic. Martha Tern Hurtado
Lic. Jacqueline Perez
Lic. Tania Monrroy Aliaga
Lic. Mara Eugenia Castro
Lic. Marlen Yucra de Rivamontan
Dr. David Severich Giloff
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Coautores:
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leao de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca
Diseo de Tapa:
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueas, INASES
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporacin del Seguros Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Atencin
Diseo y Diagramacin:
Jorge Dennis Goytia Valdivia
web: gyg-grafico.blogspot.com
Impresin:
SOIPA Ltda.
Telfono: 224 2538
1
ra
Edicin, ao 2012
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Gutirrez
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel A. Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yage
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
PRESENTACIN
El Instituto Nacional de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la
documentacin que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Tcnico de salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del rea mdica para la elaboracin de las "Normas de Procedimientos" en la Seguridad
Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atencin
de los pacientes.
La elaboracin de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto
Plazo tiene el objetivo fundamental de unifcar los criterios en la atencin de los
pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de estos, basados en la
prctica, evidencia cientfca y constantes actualizaciones, con equipamiento, material
e insumos disponibles para una atencin oportuna. Esperando que las "Normas de
Procedimientos" en la Seguridad Social, sean de benefcio para toda la familia de la
Seguridad Social y de la Salud Pblica.
CONTENIDO
PROCEDIMIENTOS DE APLICACIN FUNDAMENTAL .................................................................................................13
I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
CIE 10: V01 - Y98
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III ...................................................................................................................................13
NORMAS DE ATENCIN CLNICA ..........................................................................................................................................17
I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)
CIE 10: T74.0 - T74.9 / Y06 - Y09
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III ...................................................................................................................................17
II. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
CIE 10: T74.0 T74.9 / Y04 Y07
NIVEL DE RESOLUCIN: I II III ................................................................................................................................23
III. VIOLENCIA SEXUAL
CIE 10: T 74.2 - Y 08
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III ...................................................................................................................................29
FICHAS TCNICAS ............................................................................................................................................................................39
FICHA TCNICA N 1.
RED DE PREVENCIN Y ATENCIN DE LA VIOLENCIA ........................................................................................39
FICHA TCNICA N 2
COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR...........................40
FICHA TCNICA N 3
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE VIOLENCIA ..............................................................................................41
FICHA TCNICA N 4
FLUJOGRAMA DE ATENCIN AL MENOR MALTRATADO ..................................................................................42
FICHA TCNICA N 5
CERTIFICADO MDICO O INFORME DE LESIONES ..................................................................................................43
13
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
PROCEDIMIENTOS DE APLICACIN
FUNDAMENTAL
I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
CIE 10: V01 - Y98
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III
DEFINICIN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales
y circunstancias que causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10,
Cap. XX).
Lesin: Cualquier dao del cuerpo o de la salud orgnica o mental de un individuo llamado
lesionado o vctima, causado externa o internamente por mecanismos, fsicos, qumicos, biolgicos
o psicolgicos, utilizados por un agresor, que segn la gravedad puede producir la muerte. La
OMS defne a las lesiones como el menoscabo orgnico que resulta de la exposicin a una energa
mecnica, trmica, elctrica, qumica o radiante que interacta con el organismo en cantidades o
con un ndice que excede el lmite de la tolerancia fsiolgica.
Si bien causa externa y violencia no son sinnimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIN
Podramos dividirlos:
Segn el mbito donde ocurre (domstica, laboral, institucional y otros);
Segn la motivacin (robo, rias, poltica);
Segn el perpetrador (pandillas juveniles, agentes del estado, guerrillas y otras);
Segn el arma utilizada (punzante, contundente, de fuego, fuerza fsica, etc.).
Con fnes didcticos las lesiones las dividimos en: Intencionales (violencia) y No Intencionales
(accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)
Violencia es el uso de la fuerza fsica o el poder real o por amenaza, contra la persona misma,
contra otra persona, o contra un grupo o comunidad que puede resultar en o tiene alta probabilidad
de resultar en muerte, lesin, dao psicolgico, problemas de desar rollo o deprivacin (OPS/
OMS).
Segn la relacin entre vctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:
Violencia Auto Infigida: La que una persona se ocasiona a s mismo.
Violencia Interpersonal: La impuesta por otro individuo o un nmero pequeo de individuos. Dentro
de este tipo est incluida la violencia intrafamiliar (VIF), maltrato al menor, agresin fsica, etc.
Violencia Colectiva: Infigida por grupos grandes como el Estado, contingentes polticos
organizados, grupos irregulares u otros grupos establecidos y reconocidos en la comunidad.
CLASIFICACIN DE LA VIOLENCIA
Segn la forma en que se causa dao se divide en cuatro:
14
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
Violencia Fsica, son las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato
que afecte la integridad fsica de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de
manera intencional).
Violencia Sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o
la autodeterminacin sexual de la vctima.
Violencia Psicolgica, son las conductas que perturben emocionalmente a la vctima, perjudicando
su desarrollo psquico y emotivo.
Violencia por Privaciones o Descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no
es exclusivo de ellos. En este acpite se considera los siguientes tipos de Negligencia de los padres
o tutores:
Fsica: Los padres / tutores/cuidadores que no cubren las necesidades fsicas de un nio/nia
hasta un punto en el que estas omisiones puedan causarle un dao fsico.
Mdica: Los padres / tutores/cuidadores que no solicitan atencin mdica inmediata. As mismo,
que no cumplan el tratamiento mdico prescrito que se considere importante para la salud y
bienestar del nio/nia.
Emocional: Los padres / tutores/cuidadores que no proporcionen el apoyo emocional necesario,
proteccin, cuidado y amor.
Educativa: Los padres / tutores/cuidadores que niegan el derecho del nio/nia a la escolaridad
y estimulacin intelectual apropiada
Econmica: Los padres / tutores/cuidadores que no satisfagan las necesidades bsicas de
subsistencia del nio/nia.
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1 Una tipologa de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)
Son aquellas que obedecen a un conjunto de circunstancias y factores que pueden ser: sociales,
educativos, ambientales, econmicos, culturales, polticos, urbansticos y jurdicos.
Didcticamente las dividimos en:
Muerte o lesin en accidente de trnsito, se produce como consecuencia de una colisin o
atropellamiento por un vehculo de transporte. Pudiendo incluso existir elementos agravantes como
el consumo de alcohol u otras sustancias, generalmente es sin intencin.
Muerte o lesin por otros accidentes, resultado de la interaccin entre un sujeto y un agente
externo (fsico o qumico) sin que exista la intencin de lesionar a la vctima o esta no conociere
el resultado de dicha interaccin. En este grupo se incluyen todas las vctimas heridas y fallecidas,
ocurridas durante desastres naturales como terremotos, incendios, inundaciones, y aquellas que se
producen como consecuencias de cadas, electrocuciones, asfxias, intoxicaciones y otros.
15
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
SUSTENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN SALUD DE LAS CAUSAS EXTERNAS
Constitucin Poltica del Estado, Edicin Ofcial 7 febrero de 2009. Captulo II Derechos
Fundamentales, Artculos 15 y 18.
Cdigo de Seguridad Social y su Reglamentacin y Disposiciones Conexas.
Cdigo Penal, Ley N 10426 de 23 de agosto de 1972.
Cdigo de Salud, Decreto Ley N 15629 de 18 de julio de 1978.
Reglamentos del Decreto Ley del Cdigo de Salud.
Ley del Ejercicio Profesional Medico, Ley N 3131 de 8 de Agosto de 2005.
Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Mdico, Decreto Supremo N 28562 de diciembre
de 2005.
Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Ley N 1674 de 20 de diciembre de 1995.
Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Decreto Supremo N
25087 de 6 de julio de 1998.
Ley del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Ley N 2026 de 27 de Octubre de 1999.
Reglamento del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Decreto Supremo N 27443 de 8 de Abril
2004.
Cdigo del Trnsito, Decreto Ley N 10135 de 16 de febrero de 1973.
Resolucin Suprema N 187444, Reglamento del Cdigo del Trnsito de 8 de junio de 1978.
Ley de Seguros, Ley N 1883 de 25 de junio de 1998.
Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT, Decreto Supremo N
27295 de 20 de diciembre de 2 003.
Resolucin Ministerial N 708 de 3 de diciembre de 2003:
Normas Bsicas de Diagnstico y tratamiento para atenciones mdicas del SOAT,
Reglamento de Cobros por atencin en los establecimientos de Salud para pacientes del SOAT y
Reglamento de Sanciones para Centros Mdicos.
Ley de Proteccin a las Vctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley N 2033 de 29 de
Octubre de 1999.
Ley de Prevencin del VIH y SIDA y Proteccin a las Personas que Viven con VIH o SIDA en
Bolivia, Ley N 3729 de 8 de agosto de 2007.
Resolucin Ministerial N 711 de 22 de Noviembre de 2002. Reglamento para la Prevencin y
Vigilancia del VIH SIDA en Bolivia.
17
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
NORMAS DE ATENCIN CLNICA
I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)
CIE 10: T74.0 - T74.9 / Y06 - Y09
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III
DEFINICIN
Violencia en la familia es la agresin fsica, psicolgica o sexual, cometida por cnyuge o
conviviente, ascendientes, descendientes, hermanos, parientes civiles o afnes en lnea directa y
colateral; tutores, curadores* o encargados de la custodia.
Violencia domstica, las agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales cometidas entre ex
cnyuges, ex convivientes o personas que hubieran procreado hijos en comn legalmente
reconocidos o no, aunque no hubieran convivido. (Artculos 4 y 5 de la Ley 1674)
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de quien no est en posibilidad
de administrarlos.
CLASIFICACIN
La violencia intrafamiliar se divide en:
a) Violencia fsica, las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato
que afecte la integridad fsica de las personas;
b) Violencia psicolgica, las conductas que perturben emocionalmente a la vctima, perjudicando
su desarrollo psquico y emotivo; y,
c) Violencia sexual, las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o
la autodeterminacin sexual de la vctima.
d) Violencia Econmica, es una forma de privacin que ejerce uno de los cnyugues.
e) Asimismo, se consideran hechos de violencia en la familia cuando los progenitores, tutores
o encargados de la custodia pongan en peligro la integridad fsica o psicolgica de los
menores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposicin de trabajo
excesivo e inadecuado para la edad o condicin fsica del menor (negligencia, privacin o
descuido).
f) Violencia a discapacidad igualmente se considera acto de violencia intrafamiliar.
ETIOLOGA
A diferencia de las patologas clnicas, la violencia tiene una etiologa multicausal que difere de
sociedad a sociedad, en la que son trascendentales como la edad, gnero, lugar y aspectos socio/
econmicos. La violencia puede ser individual, grupal, comunitario y social
Factores de Riesgo
Factores Socio/Econmicos: Patrones culturales (Machismo), disfuncin familiar, pobreza/
hacinamiento, desempleo, drogodependencias, desintegracin familiar, migracin, abandono,
trata y trfco de personas, embarazo no planifcado o no deseado, y agresin sexual.
Caractersticas psicoafectivas e interpersonales del agresor: historia familiar de violencia,
trastornos de la personalidad, dependencia emocional, celotipia, conducta antisocial, (ver captulo
de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Caractersticas psicoafectivas e interpersonales de la vctima: baja autoestima, trastornos de la
personalidad, dependencia afectiva, negacin del problema, trastornos de depresin, ansiedad
(ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
18
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
DIAGNSTICO
Identifcacin del caso de violencia, La victima puede acudir a:
z Consulta mdica de emergencia o de consulta externa
z Consulta con la unidad de trabajo social
z Consulta con la especialidad de Psicologa
Otros
CRITERIOS CLNICOS ANAMNESIS
Entrevista (relato de los hechos).
Inicialmente se realiza contencin emocional, abordado preferentemente por personal
especializado (psiclogo y/o trabajadora social), cuando no existe este recurso humano, el
responsable es el mismo mdico o personal de enfermera (Ver Pautas Para la Entrevista Mdica
- Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Establecer relacin emptica y de respeto con la vctima
Indagar sobre el origen de las lesiones, fortalecer el aspecto de comunicacin emptica.
Recabar antecedente del hecho de violencia:
Considerar el tiempo de la entrevista, cuando sta es prolongada, se corre el riesgo de perder el
rumbo en el dilogo entablado, cuando es corta, no se alcanza a romper el silencio inicial de la
entrevista.
Considerar el tiempo disponible en el servicio para la atencin de personas con problemas de
violencia y el nmero de recursos humanos destinados a esta actividad.
Tener en cuenta que casi siempre acompaa la vergenza y la baja autoestima de la persona
afectada.
Tener presente que la identidad de la persona que vive da tras da la agresin, esta muchas
veces enajenada, absorbida por la personalidad del agresor, evidencia rasgos de inseguridad,
incertidumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia, carencias afectivas, angustia y otros
sntomas u otros signos compatibles con cuadros de neurosis.
Algunas personas en el momento de la atencin lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de otra persona, algunas se culpan por los
hechos, otras culpan vehementemente al agresor y otras se manifestan en silencio. No todas las
personas reaccionan de igual forma frente a una situacin.
Barreras de la comunicacin.
Un lenguaje con palabras tcnicas no adaptadas a la realidad.
Un ambiente bullicioso con personas circulando u otros estmulos que perjudiquen en la
comunicacin.
Prejuicios o estereotipos referentes a personas violentas (a la mujer le gusta que la peguen, etc.)
Acompaantes que entorpezcan el dilogo con la persona afectada. Un acompaante solcito
que insiste en permanecer cerca de la paciente u otro tipo de persona que consciente o
inconscientemente impide una comunicacin adecuada.
Acompaantes como los hijos u otros menores.
1. Antecedentes Personales Patolgicos: Relacionar al consumo perjudicial de alcohol, frmacos
(tranquilizantes) y drogas; identifcar problemas Gineco-Obsttricos, problemas alimenticios
(anorexia, bulimia, obesidad, ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
2. Antecedentes Personales No patolgicos: Relacionamiento inadecuado con entorno,
problemas de conducta, problemas laborales, dfcit atencional (nios), conductas delictivas
adolescentes y condiciones de vida (familia).
Identifcar nmero de consultas repetidas sin diagnstico claro, recordando el Ciclo de la Violencia:
Ciclo de la violencia. Se reproduce continuamente, puede durar varios aos y agravarse cada vez ms.
Fase 1, aumento de la tensin (aparicin del problema).
Fase 2, estallido de la violencia (agresin en sus diversos tipos y consecuencias).
Fase 3, tranquilidad (reconciliacin, negacin del problema).
19
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
EXAMEN FSICO
Identifcacin de la lesin. Equimosis, hematoma, excoriacin, heridas cortantes, heridas
contundentes, quemaduras, fracturas, mordeduras, arrancamientos de cabello, etc.
Descripcin de la lesin. Forma y dimensiones de la lesin (longitud y extensin del rea),
coloracin, bordes regulares o irregulares, proceso de cicatrizacin, con costra hemtica, etc.
Ubicacin de la lesin. Lugar anatmico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de
referencia.
Es importante determinar el Patrn de Lesin: que por la confguracin o localizacin de la lesin,
sugieren al objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
Piel y tejidos blandos:
z Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolucin
(nuevas y antiguas al mismo tiempo), de poca extensin o gran extensin, nicas o mltiples,
con o sin compromiso de otros rganos.
z Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas elctricas, etc.), o con
lquidos calientes (agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y
prendido de fuego.
z Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
z Sugilaciones (equimosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
Msculo Esqueltico:
z Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
Sistema Nervioso Central:
z Trauma Crneo Enceflico, desde leves hasta moderados y severos, incluye: prdida de
conciencia, convulsiones, estado de coma, hematomas intracraneales.
Examen Fsico Odontolgico: Lesiones Orofaciales en Tejidos Blandos y Tejidos Duros:
a) Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes en nios de 6 a 18 meses de
edad es una etapa en la que esta aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso
en los primeros seis meses de edad o despus que el nio camina.
b) Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones
oro genitales.
c) Desgarros en la mucosa oral: Originada por una fuerza directa en la cara la cual al entrar en
contacto con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender
de la fuerza y direccin del objeto contundente.
d) Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o
fsico.
e) Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por contacto con objeto contundente, alimentacin
forzosa por abuso sexual o fsico.
f) Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de
relacin orogenital.
g) Quemaduras priorales y orales.
h) Fracturas Maxilares.
i) Fracturas Dentales sin una explicacin convincente.
j) Movilidad Dentaria diagnstico de trauma.
k) Dientes no Vitales: Cambios de coloracin del diente generalmente ms oscuro que el resto
de las piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnostico producto de trauma.
l) Retracciones Gingivales: Localizadas descartando otros diagnsticos causa posible trauma.
m) Otros Sistemas:
z Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
z Signos y sntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
z Lesiones gastrointestinales y de rganos intraabdominales.
Alteraciones Psicolgicas: (ver captulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento)
20
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
z Manifestaciones psicosomticas (cefalea, mareos, hipertensin, clicos, crisis conversivas,
trastornos gastrointestinales).
z Tristeza (depresin), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pnico, timidez,
retraimiento, mutismo, aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
z Difcultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
z Ruptura de lazos familiares.
z Signos y sntomas de intento de suicidio.
z Sndromes por abuso de alcohol y drogas.
z Alteracin del sueo y/o de la alimentacin.
z Dfcit de atencin.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitan los exmenes complementarios necesarios de acuerdo al nivel de atencin,
disponibilidad, criterio mdico, comorbilidad presente y estado del/a paciente.
Para las prestaciones, ver directamente en el captulo de las patologas que presente el/la
paciente. Por ejemplo: Una fractura de fmur se vera en captulo de Emergencias y en captulo
de Traumatologa.
CONSIGNACIN DIAGNSTICA:
Para que un diagnstico se codifque adecuadamente, se debe considerar lo siguiente:
El primer diagnstico debe indicar la lesin con la ubicacin topogrfca.
El segundo diagnstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia especifcando:
z Relacin con el agresor.
Registrar:
Sospecha Forma de Violencia Agresor
Caso probable
Sndrome
En estudio
A descartar de
Por referencia
Sospecha
diagnstica
Caso Confrmado
Sndrome (de la, del) Esposa(o), Nio(a)
o Beb Maltratado(a) (T74.1)
Agresin con fuerza corporal (Y04)
Agresin sexual con fuerza corporal (Y05)
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9)
Otros sndromes de maltrato
(Y07.0 - Y07.9)
Por esposo o pareja (Y06.0 Y07.0)
Por padre o madre (Y06.1 Y07.1)
Por conocido o amigo (Y06.2 Y07.2)
Por autoridades ofciales (Y07.3)
Por otra persona especfca (Y06.8 Y07.8)
Por persona no especifcada
(Y06.9 Y07.9)
Ejemplos:
Lesin Ubicacin Topogrfica
Causa Externa y Relacin con Agresor
1) Trauma Crneo Enceflico.
2) Sndrome de la esposa maltratada.
Lesin Ubicacin Topogrfica
Causa Externa y Relacin con Agresor
1) Fractura de hmero derecho.
2) Sndrome del maltrato por tutor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Politraumatismo por accidente (lesin no intencional)
Agresin fsica por persona no familiar (no incluido en la defnicin).
Lesiones drmicas por: reaccin adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad
hematolgica/oncolgica.
Enfermedad psiquitrica de tipo paranoide (menos frecuente).
Autolesiones (violencia autoinfigida).
de
21
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
Sndrome de alienacin parental (acusaciones falsas): frecuentes en el contexto de divorcios,
problemas de tenencia o tutela de menores.
TRATAMIENTO MDICO
Medidas generales
Variara, dependiendo del diagnstico y del sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa
especfca para las prestaciones).
Adems tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin Emocional: Inicialmente se la realiza, abordada preferentemente por personal
especializado (psiclogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano,
el responsable ser, el mismo mdico o personal de enfermera (Ver Pautas Para la Entrevista
Mdica de Captulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Llenar Consentimiento Informado.
Registro en la Historia Clnica: Antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o
de examen complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento
mdico legal.
Elaborar Certifcado Mdico o Informe: donde estarn descritas las lesiones y procedimientos
realizados por el personal que realiz la atencin, la elaboracin y la entrega es obligatoria y
gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar adjuntada en la Historia Clnica.
Referencia/Retorno: a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de
complejidad.
Informacin: A instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud,
no implica constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Dependiendo de la gravedad del cuadro, habr necesidad de medicacin y/o curacin.
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Traumas severos en rganos
vitales.
Cambios en el comportamiento
familiar.
Trastornos Depresivos
Trastornos Ansiosos
Trastornos Alimentarios y del
sueo.
Consumo de sustancias.
Trastornos de la infancia y
adolescencia.
Delincuencia juvenil.
Abandono del hogar.
Desintegracin.
CRITERIOS DE INTERNACIN
I Nivel
Realiza la Referencia inmediata.
II y III Nivel
Compromiso de vida.
Complicaciones severas.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E
INTERINSTITUCIONAL II Y III NIVEL
Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalizacin, ciruga y otros).
En rea Urbana
Informar sobre el hecho a la Plataforma Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensora de la Niez y Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgica/
legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC); segn
disponibilidad en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En rea Rural
22
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
De no existir Defensoras de la Niez, Servicios Legales Municipales o Polica; informar a las
autoridades locales.
CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA
Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicologa rea
social - legal).
Socializar con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el
buen trato y disminuir la vio lencia en la comunidad.
Contar y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus
responsables.
CRITERIOS DE ALTA
El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso de servicio social y
psicologa del centro y dependiendo de la resolucin del cuadro.
OBSERVACIONES
Plantear un Plan de Seguimiento de cada caso.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN
EN SERVICIO, EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y benefcios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Orientacin relacionada a las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales, y repercusiones en
vida futura de nios, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia
Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para
distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la
temporada.
Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al da. No utilizar el salero. Los alimentos
salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua.
Controlarse el peso mensualmente. Aprender a determinar el ndice de Masa Corporal (IMC),
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9.
La frmula para obtener este ndice es: IMC
Talla
Peso
m
Kg
2
=
^
^
h
h
Ej.: Persona con 70,5 kg de peso, dividido entre la talla
en metros elevada al cuadrado (1,72 X 1,72 = 2,96): ,
,
23, 8 IMG
2 96
70 5
= =
23
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
Medidas preventivas en adolescentes:
Adems, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse nfasis en los
siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliares y escolar.
Violencia sexual
Ejercicio responsable de la sexualidad
Consejera para posponer inicio de relaciones sexuales
Uso del condn para prevencin de ITS,VIH y el embarazo
Reconocimiento y Ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
el seguimiento y acompaamiento.
Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (fsica,
sexual, psicolgica, por privacin, descuido o negligencia.
II. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
CIE 10: T74.0 T74.9 / Y04 Y07
NIVEL DE RESOLUCIN: I II III
DEFINICIN
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o
instituciones, mediante abuso, accin, omisin o supresin, en forma habitual u ocasional, que
atente contra los derechos reconocidos a nios, nias y adolescentes por las leyes; violencia que
les ocasione daos o perjuicios en su salud fsica, mental o emocional. Art.108 Ley 2026 CNNA.
* Menor para la legislacin boliviana es la persona de menos de 18 aos de edad.
CLASIFICACIN
Violencia Fsica
Violencia Psicolgica
Violencia Sexual
Violencia por Abandono, Negligencia (incluye
Explotacin) o Privaciones
MARCO LEGAL
La ley N 2026, en su artculo 109 (Circunstancias), considera que el nio, nia o adolescente es
vctima de maltrato cuando:
1. Se le cause dao fsico, psquico, mental o moral, as sea a ttulo de medidas disciplinaras o
educativas;
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad;
3. No se le provea en forma adecuada y oportuna alimentos, vestido, vivienda, educacin o
cuidado de su salud, teniendo los medios econmicos necesarios;
4. Se lo emplee en trabajos prohibidos o contrarios a su dignidad o que pongan en peligro su
vida o salud;
5. El desempeo de trabajo en rgimen familiar no cumpla con las condiciones establecidas en
este Cdigo;
6. Se lo utilice como objeto de presin, chantaje, hostigamiento o retencin arbitraria, en los
confictos familiares y por causas polticas o posicin ideolgica de sus padres o familiares;
7. Sea vctima de la indiferencia en el trato cotidiano o prolongada incomunicacin de sus padres,
tutores o guardadores;
8. Sea obligado a prestar su servicio militar antes de haber cumplido la edad fjada por Ley;
9. Se lo utilice o induzca su participacin en cualesquier tipo de medidas de hecho como huelgas de
hambre actos violentos y otras que atenten contra su seguridad, integridad fsica o psicolgica;
10. Existan otras circunstancias que implique maltrato.
24
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
ETIOLOGA
La vulnerabilidad de los nios y adolescentes est relacionada estrechamente con la edad y el sexo,
vemos los siguientes:
Factores de Riesgo
De la/del Ni@ y Adolescente: De los Padres o Responsables:
Prematuro/bajo peso al nacer
Nios/nias con Malformaciones congnitas
Portador de una patologa crnica o discapacidad
fsica o psquica
Nios hiperactivos, o con problemas de conducta
Nio no escolarizado, fracaso escolar o bajo ren-
dimiento escolar
Hijo no deseado o no planifcado
Padres con historia de malos tratos
Madre y/o padre adolescente con bajo nivel de
escolaridad e Insufciente soporte conyugal, fami-
liar y social.
Padres con antecedentes de desarmona y ruptura
familiar
Padres con pobre autoestima, falta de capacidad
emptica y escasa tolerancia al estrs.
Padres con problemas psiquitricos (depresin,
intento de suicidio, etc.), antecedentes de alcoho-
lismo y drogadiccin
Padres con defciencias mentales o desinformados
de las caractersticas evolutivas del nio y sus ne-
cesidades en las diferentes etapas del desarrollo
Padres que ignoran, rechazan y amenazan perma-
nentemente a los nios
Madre con embarazo no deseado:
Antecedentes de provocacin intencional de abor-
to
Rechazo persistente del embarazo
Falta de previsin del ajuar y otras necesidades
para el recin nacido
Inasistencia a controles pre-natales
De la Familia: De la Sociedad:
Falta de reconocimiento de la violencia como pro-
blema por ende falta de bsqueda de apoyo
Escaso apoyo o mal dirigido en la resolucin de
confictos conyugales.
Familias monoparentales, con uniones extramatri-
moniales e hijos no deseados
Hacinamiento
Pobreza
Abandono o negligencia
Migracin
Consumo de sustancias ej. alcohol
Desempleo y falta de recursos econmicos
Aislamiento y ausencia de redes sociales de apoyo
por indiferencia y falta de solidaridad
Insatisfaccin laboral o tensin en el trabajo
Corrupcin institucional
Trfco y prostitucin infantil
Delincuencia, alcoholismo y drogadiccin
De la Cultura:
Aceptacin cultural de la violencia, prcticas culturales nocivas a la salud fsica y mental
Actitudes negativas hacia la niez (Los nios como posesin, aceptacin del castigo corporal, como me-
dio de disciplina y educacin)
Repeticin de patrones de conducta
Fuente: Elaboracin en base a bibliografa consultada.
25
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE SOSPECHA EXAMEN FSICO ODONTOESTOMATOLGICO
Entrevista (relato de los hechos).
Inicialmente se realiza contencin emocional,
abordado preferentemente por personal especiali-
zado (psiclogo y/o trabajadora social), donde no
se cuente con este recurso humano, el responsable
ser, el mismo mdico o personal de enfermera
(Ver Pautas Para la Entrevista Mdica de Captulo
de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Considerar el tiempo de la entrevista, cuando sta
es prolongada, se corre el riesgo de perder el rum-
bo en el dilogo entablado, cuando es corta, no se
alcanza a romper el silencio inicial de la entrevista.
Considerar el tiempo disponible en el servicio
para la atencin de personas con problemas de
violencia y el nmero de recursos humanos desti-
nados a esta actividad.
Tener en cuenta que casi siempre acompaa la
vergenza y la baja autoestima de la persona afec-
tada.
Tener presente que la identidad de la persona
que vive da tras da la agresin, esta muchas ve-
ces enajenada, absorbida por la personalidad del
agresor, evidencia rasgos de inseguridad, incerti-
dumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia,
carencias afectivas, angustia y otros sntomas u
otros signos compatibles con cuadros de neurosis.
Algunas personas en el momento de la atencin
lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de
otra persona, algunas se culpan por los hechos,
otras culpan vehementemente al agresor y otras
se manifestan en silencio. No todas las personas
reaccionan de igual forma frente a una situacin.
Barreras de la comunicacin.
Un lenguaje con palabras tcnicas no adaptadas
a la realidad.
Un ambiente bullicioso con personas circulando
u otros estmulos que perjudiquen en la comuni-
cacin.
Prejuicios o estereotipos referentes a personas
violentas (a la mujer le gusta que la peguen, etc.)
Acompaantes que entorpezcan el dilogo con la
persona afectada. Un acompaante solcito que
insiste en permanecer cerca de la paciente u otro
tipo de persona que consciente o inconsciente-
mente impide una comunicacin adecuada.
Lesiones Orofaciales en Tejidos
Blandos y Tejidos Duros:
n) Lesiones en Frenillos Labiales Superior e In-
feriores: Frecuentes en nios de 6 a 18 meses de
edad es una etapa en la que esta aprendiendo a ca-
minar, poco comn y altamente sospechoso en los
primeros seis meses de edad o despus que el nio
camina.
o) Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al
maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones
oro genitales.
p) Desgarros en la mucosa oral: Originada por una
fuerza directa en la cara la cual al entrar en contacto
con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la
magnitud de la lesin depender de la fuerza y direc-
cin del objeto contundente.
q) Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales
por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
r) Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por
contacto con objeto contundente, alimentacin for-
zosa por abuso sexual o fsico.
s) Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las
clnicas dermatolgicas como signo de relacin
orogenital.
t) Quemaduras periorales y orales.
u) Fracturas Maxilares.
v) Fracturas Dentales sin una explicacin convin-
cente.
w) Movilidad Dentaria diagnostico de trauma.
x) Dientes no Vitales: Cambios de coloracin del
diente generalmente ms oscuro que el resto de las
piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnos-
tico producto de trauma.
y) Retracciones Gingivales: Localizadas descartan-
do otros diagnsticos causa posible trauma.
Exmenes complementarios
De acuerdo al nivel de atencin, disponibilidad, cri-
terio mdico, co-morbilidad que se presente y del
estado de la paciente, se solicitarn los exmenes
que sean necesarios.
Nota: Cualquier examen realizado, debe ser docu-
mentado en la historia clnica, porque puede ser
posteriormente requerido en un proceso judicial.
26
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
CRITERIOS CLNICOS DE SOSPECHA EXAMEN FSICO ODONTOESTOMATOLGICO
Acompaantes como los hijos u otros menores
que puedan ser afectados por el dilogo que se
establezca con la persona afectada.
El nio o adolescente que refere o expresa que
es vctima de maltrato fsico, emocional o negli-
gencia.
Trastornos de la conducta (enuresis, trastornos
del sueo, alimentacin, cambios en el comporta-
miento, en el rendimiento escolar, etc.)
Lesiones cutneas: Equimosis, hematomas, heri-
das, quemaduras sin explicaciones o con explica-
cin poco convincente:
y Contusiones en neonatos o lactantes menores
(que no se movilizan autnomamente).
y Contusiones en la cara (excepto la frente y men-
tn), espalda, abdomen, brazos, nalgas, odos y
dorso de las manos.
y Contusiones en regiones del cuerpo sin promi-
nencias seas.
y Contusiones mltiples, simtricas y bilaterales
y Contusiones que dibujan o marcan cla-
ramente el instrumento usado.
y Lesin circular en la regin del cuello que apa-
rente un intento de estrangulacin.
y Lesiones circulares en muecas y tobillos que
aparentan y sugieren marcas de ligadura
reas de alopecia por arrancamiento.
Fractura seas: principalmente fractura metafsa-
rias y fracturas en esquina fracturas en asa de
balde.
Traumatismos crneo - enceflicos.
Lesiones en reas genitales o anales sugerentes de
violencia sexual.
Embarazo a temprana edad / embarazo no de-
seado.
Omisin de cuidados (nio descuidado, sucio, des-
nutrido, ropa inadecuada).
La descripcin de los hallazgos debe ser detallado en
dimensin y regin topogrfca.
CONSIGNACIN DIAGNSTICA
Para que un diagnstico se codifque de buena manera, se tiene que considerar lo siguiente:
El primer diagnstico debe indicar la lesin con la ubicacin topogrfca.
El segundo diagnstico debe indicar la Causa Externa especifcando:
z lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).
z relacin con el agresor (violencia intencional).
27
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
Registrar:
Sospecha Forma de Violencia Agresor
Caso probable
Sndrome
En estudio
A descartar de
Por referencia
Sospecha
diagnstica
Caso Confrmado
Negligencia o Abandono (T74.0)
Sndrome del, Nio(a) o Beb
Maltratado(a) (T74.1)
Abuso Sexual (T74.2)
Abuso Psicolgico (T74.03)
Otros sndromes de maltrato
(formas mixtas) (T74.8)
Agresin sexual con fuerza corporal (Y05)
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9)
Otros sndromes de maltrato (Y07.0 - Y07.9)
Por esposo o pareja
(Y06.0 Y07.0)
Por padre o madre (Y06.1 Y07.1)
Por conocido o amigo
(Y06.2 Y07.2)
Por autoridades ofciales (Y07.3)
Por otra persona especfca
(Y06.8 Y07.8)
Por persona no especifcada
(Y06.9 Y07.9)
Ejemplo:
Lesin Ubicacin Topogrfica
Causa Externa y Relacin con Agresor
1) Nio Politraumatizado.
2) Sndrome del nio maltratado por padre.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lesiones accidentales.
Patologas seas.
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia desconocida y por patologas oncolgicas
y/o hematolgicas.
Enfermedad psiquitrica.
Autolesiones.
Un padre o tutor no puede ser considerado responsable de negligencia si los factores que han
conducido a la misma estn fuera de su control.
TRATAMIENTO MDICO
Medidas generales
Variara, dependiendo del diagnstico y del sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa
especfca para las prestaciones). Adems tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin Emocional: Inicialmente se la realiza, abordada preferentemente por personal
especializado (psiclogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano,
el responsable ser, el mismo mdico o personal de enfermera (Ver Pautas Para la Entrevista
Mdica de Captulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Llenar Consentimiento Informado.
Registro en la Historia Clnica: Antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o
de examen complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento
mdico legal.
Elaborar Certifcado Mdico o Informe: donde estarn descritas las lesiones y procedimientos
realizados por el personal que realiz la atencin, la elaboracin y la entrega es obligatoria y
gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar adjuntada en la Historia Clnica.
Referencia/Retorno: a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de
complejidad, el instrumento de manejo de trabajo social se encuentra en anexo que ser de uso
exclusivo de trabajo social (formulario de referencia/retorno).
de
28
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
Informacin: A instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud,
no implica constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Dependiendo de la gravedad del cuadro, habr necesidad de medicacin y/o curacin.
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Dao cerebral, o de otros rganos y sistemas
Difcultades del aprendizaje, desercin escolar.
Trastornos de conducta (comportamientos de riesgo, abuso de alcohol y otras sustancias
psicoactivas (drogas), promiscuidad).
Disgregacin familiar, nios en la calle.
Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
Trastornos del estado de nimo y difcultades en el rol de padre no madre a futuro.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Valoracin por profesional de salud, que denote lesiones o daos que puedan poner en riesgo
la salud, la integridad fsica, m etal, y/o la vida de la vctima se debe internar al/la paciente en
establecimientos de salud del nivel de atencin correspondiente.
Toda sospecha de maltrato de menor es internada en centros de 2 y 3er nivel.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E
INTERINSTITUCIONAL I Y II NIVEL
En rea Urbana
Informar sobre el hecho a la Plataforma Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensora de la Niez y Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgica/
legal).
Informar a la polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC
Divisin Personas); segn disponibilidad en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar
la seguridad del paciente. De no existir Defensora de la Niez, Servicios Legales Municipales o
Polica; informar a las autoridades locales.
Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalizacin, ciruga y otros).
En rea Rural
De no existir Defensoras de la Niez, Servicios Legales Municipales o Polica; informar a las
autoridades locales.
CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA
Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicologa - trabajo
social - legal).
Socializar con la poblacin asegurada y comunidad acciones de promocin de estilos de vida
saludables que es el buen trato y disminuir la violencia en la comunidad.
Contar y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus
responsables.
CRITERIOS DE ALTA
El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso de servicio social y
psicologa del centro y dependiendo de la resolucin del cuadro.
OBSERVACIONES
Plantear un Plan de Seguimiento de cada caso.
29
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN
EN SERVICIO, EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y benefcios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (fsica,
sexual, psicolgica, por privacin, descuido o negligencia
Orientacin relacionada a las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales, y repercusiones en
vida futura de nios, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia
Medidas preventivas y de promocin:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
Sistema Nacional de Salud.
Socializar con la poblacin asegurada acciones de promocin y prevencin de violencia
intrafamiliar.
Disponer de un listado de instrucciones y/u organizaciones como: Brigada de Proteccin a la
familia, grupos de autoayuda y otros, que en coordinacin atiendan el problema de la violencia
de manera integral.
Disponer de materiales informativos y educativos, afches, trpticos y otros.
Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para
distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la
temporada.
Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al da. No utilizar el salero. Los alimentos
salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua.
Controlarse el peso mensualmente. Aprender a determinar el ndice de Masa Corporal (IMC),
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9
La frmula para obtener este ndice es: IMC
Talla
Peso
m
Kg
2
=
^
^
h
h
Ej.: Persona con 70,5 kg de peso, dividido entre la talla
en metros elevada al cuadrado (1,72 X 1,72 = 2,96): ,
,
23, 8 IMG
2 96
70 5
= =
Medidas preventivas en adolescentes:
Adems, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse nfasis en los
siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliares y escolar.
Violencia sexual
Ejercicio responsable de la sexualidad
Consejera para posponer inicio de relaciones sexuales
Uso del condn para prevencin de ITS,VIH y el embarazo
30
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
Reconocimiento y Ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
el seguimiento y acompaamiento.
Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
III. VIOLENCIA SEXUAL
CIE 10: T 74.2 - Y 08
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III
DEFINICIN
La Violencia Sexual es defnida como la conducta que vulnera la sexualidad de una persona, que
comprende desde las miradas lascivas, toques impdicos, hasta relacin sexual no consentida
(violacin).
Violacin: Es un acto donde se emplea la violencia fsica o intimidacin, para tener acceso
carnal, penetracin anal, vaginal o introduccin de objetos con fnes libidinosos, con persona de
uno u otro sexo sean estas menores de 14 aos, persona con enfermedad mental, persona con
grave perturbacin de la conciencia, defciencia intelectual , o persona que estuviere incapacitada
por cualquier otra causa; donde no necesariamente mediara la violencia fsica o intimidacin, ni
la resistencia (Artculos 308 Violacin, 308 Bis Violacin de Nio, Nia o Adolescente y 308 Ter
Violacin en Estado de Inconsciencia. Cdigo Penal).
Estupro: Mediante seduccin o engao, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo,
mayor de catorce (14) aos y menor de dieciocho (18). (Artculo 309 Estupro. Cdigo Penal).
Tambin son considerados actos de violencia sexual aquellos que aprovechan del abuso de confanza
en la realizacin de acciones como: Miradas Lascivas, Toques Impdicos, Induccin a
Exhibicionismo, Induccin a la Realizacin de Actos y/o Conductas Sexuales. (Artculo
312 Abuso Deshonesto. Cdigo Penal).
CLASIFICACIN
La violacin de acuerdo a la localizacin de las lesiones la clasifcamos en :
Genital - perineal - anal.
Paragenital (muslos, abdomen bajo, regin mamaria, nalgas).
Extragenital (resto del cuerpo).
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
De la vctima
Mujer
Menor de edad
Adulto
Dependencia econmica y emocional
Baja autoestima
Bajo nivel educativo
Pasividad e inseguridad
Educacin basada en estereotipos de gnero
Desconocimiento de sus derechos
Limitaciones o discapacidad fsica, mental o sensitiva
Menores al cuidado de propios o extraos
Recluso (a), hurfano (a)
Costumbres culturales
Agresor / Agresora Socio Familiares
Desconocimiento de los derechos.
Prctica del machismo como forma de relacin.
Falta de educacin para la sexualidad.
Familia con dbiles lazos afectivos.
Trastornos de personalidad y/o Trastornos
Sexuales.
Haber sido vctima de agresin sexual.
Consumo abusivo de alcohol y/u otras drogas.
Crisis familiares.
Reconocimiento del machismo como construccin social.
Practica del machismo como relacin de poder.
Mitos y tabes sobre la sexualidad.
Subvaloracin de la mujer, nios, nias y adolescentes.
Hacinamiento.
Poblaciones cautivas.
Signifcado de la mujer como objeto sexual (revistas,
televisin, publicidad).
Abuso perjudicial de alcohol y drogas.
Fuente: Elaboracin en base a bibliografa consultada
31
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
DIAGNSTICO
Criterios clnicos
Entrevista (relato de los hechos)
Considerar el tiempo de la entrevista, cuando sta es prolongada, se corre el riesgo de perder el
rumbo en el dialogo entablado, cuando es corta, no se alcanza a romper el silencio inicial de la
entrevista.
Considerar el tiempo disponible en el servicio para la atencin de personas con problemas de
violencia y el nmero de recursos humanos destinados a esta actividad.
Tener en cuenta que casi siempre acompaa la vergenza y la baja autoestima a la persona
afectada.
Tener presente que la identidad de la persona que vive da tras da la agresin, est muchas
veces enajenada, absorbida por la personalidad del agresor, evidencia rasgos de inseguridad,
incertidumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia, carencias afectivas, angustia y otros
sntomas u otros signos compatibles con cuadros de neurosis.
Algunas personas en el momento de la atencin lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de otra persona, algunas se culpan por los
hechos, otras culpan vehementemente al agresor y otras se mantienen en silencio. No todas las
personas reaccionan de igual forma frente a una situacin.
Barreras de la comunicacin
Un lenguaje con palabras tcnicas no adaptadas a la realidad
Un ambiente bullicioso con personas circulando u otros estmulos que perjudiquen en la
comunicacin.
Prejuicios o estereotipos referentes a personas violentas (a la mujer le gusta que la peguen. Etc.)
Acompaantes que entorpezcan el dialogo con la persona afectada, (Un acompaante solcito
que insiste en permanecer cerca de la paciente u otro tipo de persona que consciente o
inconscientemente impide una comunicacin adecuada.
Acompaantes como los hijos u otros menores que pueda ser afectados por el dialogo que se
establezca con la persona afectada
La vctima de agresin sexual ser conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de
preferencia fuera del rea de a tencin habitual) podr tener l o los acompaantes que desee.
El lenguaje debe ser sencillo y adaptado segn la escolaridad y caractersticas culturales de la
persona que va a ser atendida.
Ofrecer privacidad en la atencin, en lo posible una entrevista a solas.
Demostrar que estamos al lado de la persona afectada, con una actitud accesible y corts, genuina
y con profesionalismo.
Escuchar a la persona afectada en forma activa.
Demostrar inters en el problema que afecta a la persona.
Poner atencin en los gestos y expresiones de la persona afectada.
Ofrecer apoyo y comprensin.
Predisponernos para refexionar conjuntamente.
Cuidar nuestras reacciones, evitando una interpretacin subjetiva.
Anamnesis
Nos ayudara a entender los cambios fsicos y/o psicolgicos de una persona vctima, especialmente
cuando el padecimiento fue de largo tiempo.
Ningn procedimiento mdico debe ser realizado sin el consentimiento de la persona (Bajo coercin)
Consentimiento Informado.
Debe el/la responsable desempearse con serenidad, empata y escucha activa para establecer
una relacin de confanza.
Importante explicar a la vctima y/o familiares que la informacin que aportan es trascendental
para la conducta mdica posterior y que se manejar respetando la confdencialidad.
32
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
Preguntar:
Datos Generales: Nombre. Edad, sexo
Datos del hecho: circunstancias, lugar fecha, hora de la agresin, nmero de agresores (uno o
ms). Penetracin vaginal, oral, anal. Eyaculacin intravaginal (si/no). Si se usaron objetos o no,
preservativos.
z Antecedentes ginecoobsttricos. El lenguaje debe ser sencillo y adaptado segn la escolaridad
y caractersticas culturales de la persona que va a ser atendida.
z Ofrecer privacidad en la atencin en lo posible una entrevista a solas.
z Demostrar que estamos a lado de la persona afectada, con una actitud accesible y corts,
genuina y con profesionalismo.
z Escuchar a la persona afectada en forma activa.
z Demostrar inters en el problema que afecta a la persona.
z Poner atencin en los gestos y expresin de la persona afectada.
z Ofrecer apoyo y comprensin
z Predisponernos para refexionar conjuntamente.
z Cuidar nuestras reacciones, evitando una interpretacin subjetiva.
z Considerar el estado de la vctima, consiente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado
mental, etc.
El motivo de consulta y la descripcin del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como
la vctima lo cuenta de manera textual, antecedido por los vocablos paciente refere Ej:me
botaron al piso.
EXAMEN FSICO
(Se llevar a cabo previo Consentimiento Informado).
Explicar a la vctima y/o sus acompaantes sobre cada procedimiento a realizar
Para todo procedimiento el personal de salud, debe utilizar, guantes de latex, gorra y barbijo con
el fn de evitar la contaminacin de las muestras
Contar con la presencia de un segundo profesional y tambin de un familiar o persona de
confanza, en todos los casos.
Observar reas sugerentes:
z Sugilaciones (equmosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
z Hematomas y equimosis perineales y/o de reas prximas
z Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales perineal o anales).
z Lesiones por traumatismos.
z Marcas de Mordedura.
Examen Fsico Odontoestomatologico: Lesiones Orofaciales en Tejidos Blandos y Tejidos
Duros:
z Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes en nios de 6 a 18 meses de
edad es una etapa en la que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso
en los primeros seis meses de edad o despus que el nio camina.
z Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones
oro genitales.
z Desgarros en la mucosa oral: Originada por una fuerza directa en la cara la cual al entrar en
contacto con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender
de la fuerza y direccin del objeto contundente.
z Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o
fsico.
z Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por contacto con objeto contundente, alimentacin
forzosa por abuso sexual o fsico.
z Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin
orogenital.
z Quemaduras periorales y orales.
33
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
z Fracturas Maxilares.
z Fracturas Dentales sin una explicacin convincente.
z Movilidad Dentaria diagnostico de trauma.
z Dientes no Vitales: Cambios de coloracin del diente generalmente ms oscuro que el resto
de las piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnostico producto de trauma.
z Retracciones Gingivales: Localizadas descartando otros diagnsticos causa posible trauma.
Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior.
Examen de la regin genito anal
Posicin de Litotoma o Ginecolgica: Es la ms usada en mujeres. En lactantes y nias
(impberes), no se recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecolgica.
Posicin de rana: Recomendable en nias pequeas. Con la nia en decbito dorsal, se le pide
y ayuda a que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultnea.
Exploracin en el regazo de la madre: En algunos casos es conveniente valorar a las nias en
el regazo de su madre o acompaante, porque all estn confortables y ms tranquilos.
Posicin genupectoral: Generalmente utilizada para el examen de la regin genital y anal,
consiste en que el paciente se arrodilla fexionando su cuerpo y apoyndose sobre los antebrazos,
elevando la regin gltea. (solo en caso muy necesario, ya que no es la ms recomendable,
porque hace sentir a la vctima muy vulnerable)
Tcnica de exploracin de himen: Se sigue la misma tcnica utilizada en la prctica del examen
ginecolgico convencional
z Con guantes de ltex.
z Se realiza la separacin labial, ejerciendo una ligera traccin la parte media de ambos labios
mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra de riendas, hasta que el rea del himen
quede claramente visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana
himeneal y se pueda observar la zona de implantacin y el borde libre del himen.
z Una vez expuesto el himen, se evala la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen
Integro
Desgarrado
Reducido a carnculas mirtiformes
Los Desgarros del Himen y las Lesiones vaginales: Se describen siguiendo la orientacin de las
manecillas del reloj.
DESGARRO DE HIMEN
Profundiza hasta el borde de implantacin.
Bordes irregulares.
Bordes asimtricos.
Origen traumtico.
DESGARRO RECIENTE DESGARRO ANTIGUO
Enrojecimiento de bordes
Sangrado
Edema
Infltracin hemtica
Bordes blanquecinos en procesos de cicatrizacin
Proceso dura en promedio 10 das
Bordes del himen no se vuelven a unir
Bordes cicatrizados
Fuente: Elaboracin en base a bibliografa consultada
El uso de especulo virginal de acuerdo a edad y paridad, est limitado hasta que se recolecten las
muestras mdico-legales, y dependiendo del compromiso de vida de la vctima (desgarros severos).
Lesiones Anales: Se describen siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj, caractersticas en
forma detallada la dimensin y ubicacin.
El examen anal debe defnir la forma, el tono y la integridad del esfnter anal.
Nota.- La vctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los
agresores con el fn de reducirla.
34
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Tener Consentimiento Informado frmado para la realizacin de exmenes.
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba
rpida para VIH/SIDA. (estos dos ltimos deben repetirse a los 3 meses).
El personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la vctima al Instituto de
Investigaciones Forenses (IDIF) *en caso de que la vctima no cuente con acompaante o
familia, el personal de salud ser el encargado de cumplir este rol.
Tomas de muestra solo con autorizacin de fscal:
Recoleccin de muestras de importancia mdico-legal:
Sangre para toxicologa y gentica (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
Frotis vaginal y anal para bsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego
enviar al Instituto de Investigaciones Forenses si se solicitan).
Requisitos tcnicos del Hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc. Enviar como
mnimo 3 hisopos por muestra, que deben estar secos para recin embalarse en tubos de vidrio
estriles y de cierre hermtico o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar
donde no exista riesgo de contaminacin, humedad, ni exposicin directa al sol.
Recoleccin de prendas. Si no se cambio de ropa, todas las prendas de la vctima debern ser
enviadas al laboratorio, principalmente las prendas ntimas (por existir en ellas evidencia fsica o
biolgica), embaladas por separado en sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas
y etiquetadas.
Recordar la Cadena de Custodia:
z Marcar (rotular: Quin tom, A quin se tom, cundo se tom, de dnde se tom) y embalar
bien las muestras.
z Realizar Acta de Toma de Muestra y frmar conjuntamente la vctima, dos testigos (familiar y
otro personal de salud), y autoridad local (Fiscal o Polica o Autoridad Comunitaria).
Enviar las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
Para cada toma de muestra el personal que realiza la misma debe:
1. Usar barbijo.
2. Calzarse guantes de ltex y cambiarse para cada toma.
3. Evitar que las muestras toquen con objetos no estriles.
CONSIGNACIN DIAGNOSTICA
Para que un diagnstico se codifque de buena manera, se tiene que considerar lo siguiente:
El primer diagnstico debe indicar la lesin con la ubicacin topogrfca.
El segundo diagnstico debe indicar la Causa Externa especifcando:
z lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).
z relacin con el agresor (violencia intencional).
Registrar:
Sospecha Forma de Violencia Agresor
Caso probable
Sndrome
En estudio
A descartar de
Por referencia
Sospecha
diagnstica
Caso Confrmado
Sndrome (de la, del) Esposa(o), Nio(a)
o Beb Maltratado(a) (T74.1)
Abuso sexual (T74.2)
Agresin sexual con fuerza corporal (Y05)
Incluye: violacin (intento)
y sodoma (intento)
Otros sndromes de maltrato, Incluye:
Abuso sexual (Y07.0 - Y07.9)
Por esposo o pareja (Y06.0 Y07.0)
Por padre o madre (Y06.1 Y07.1)
Por conocido o amigo (Y06.2 Y07.2)
Por autoridades ofciales (Y07.3)
Por otra persona especfca (Y06.8 Y07.8)
Por persona no especifcada
(Y06.9 Y07.9)
de
35
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
Ejemplos:
Lesin Ubicacin Topogrfica
Causa Externa y Relacin con Agresor
1) Desgarro reciente en himen.
2) Caso probable de Abuso Sexual por desconocido.
Lesin Ubicacin Topogrfica
Causa Externa y Relacin con Agresor
3) Desgarro en ano.
4) Sospecha de Agresin Sexual por primo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
Himen complaciente (anular, escotado o festoneado).
DIFERENCIA ENTRE HIMEN DESGARRADO Y COMPLACIENTE
HIMEN ELSTICO (Complaciente) HIMEN DESGARRADO
Bordes regulares Borde irregulares
Simetra de las escotaduras Asimetra de los bordes
Escotadura no se extiende hasta
el borde de implantacin
Escotadura se extiende mas halla
del borde de implantacin
Origen congnito Origen traumtico
Fuente: Elaboracin en base a bibliografa consultada.
TRATAMIENTO MDICO
Medidas generales
La violencia sexual es una emergencia mdica, que implica:
Trauma Fsico y Psicolgico que exige:
z Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas.
z Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica.
z Brindar atencin mdica de las lesiones.
Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando (Anticoncepcin de
Emergencia):
z Deteccin negativa de subunidad beta de Gonadotrofna Corinica Humana (prueba de
embarazo en sangre, previo Consentimiento Informado).
z Hasta las primeras 72 horas post agresin sexual, en cualquier momento del ciclo, uno de los
siguientes cinco esquemas:
FORMULACIN DE LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
NMERO DE PLDORAS
DENTRO DE LAS 72 HORAS
NMERO DE PLDORAS
12 HORAS MS TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg 1 - o -
Levonorgestrel 0,75mg 1 1
Combinados de dosis estndar que contienen
0,125 0,25 mg de levonorgestrel 0,5 mg de
norgestrel ms 0,05 mg (50 ug) de etinil estradiol
2 2
Combinados de dosis baja que contienen 0,15
0,25 mg de levonorgetrel 0,5 mg de norgestrel
ms 0,03 mg (30 ug) de etinil estradiol.
4 4
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva:
Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas. Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg
de Johns Hopkins, Programa de Informacin en Poblacin; 2002. p. (5/23).
36
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
Se recomienda dar el tratamiento de Anticoncepcin de Emergencia junto con un
antiemtico.
Riesgo de transmisin de ITS - VIH/SIDA: Proflaxis Infecciones de Transmisin Sexual (ver
protocolos correspondientes)
PATOLOGA MEDICAMENTOS
ADULTOS Y ADOLESCENTES
> 50Kg.
NIOS Y ADOLESCENTES
< 50Kg.
Sflis
Penicilina Benzatnica
Ceftriaxona
2.400.000 U / IM / Dosis nica
250mg / IM / Dosis nica
50.000 U/ Kg. / IM /Dosis nica
125mg / IM / Dosis nica
Gonococo/
Clamidia
Azitromicina 1g / VO / Dosis nica 20mg / Kg. / VO / Dosis nica
Gonococo
Ciprofoxacina
Cefxima
500mg / VO / Dosis nica
400mg / VO / Dosis nica 8mg / Kg. / VO / Dosis nica
Clamidia Doxiciclina 100mg / VO / c/12 h x 7 das 2mg /Kg. / VO / c/12 h x 7 das
Tricomonas Metronidazol 2g / VO / Dosis nica 15mg / Kg. / VO / Da x 7 das
Hepatitis B Vacuna anti hepatitis B
1 dosis al momento
2 dosis al mes
3 dosis a los 6 meses
1 dosis al momento
2 dosis al mes
3 dosis a los 6 meses
Fuente: Elaboracin en base a bibliografa consultada.
Referir al Programa de ITS / VIH-SIDA: Prueba de VIH, previo Consentimiento Informado, Pre
y Post consejera.
Proflaxis postexposicin (Antiretroviral contra el Virus de la Inmunodefciencia Humana).
Tratamiento Antiretroviral Proflctico (de acuerdo a normas del Programa Nacional de ITS /
VIH-SIDA).
Riesgo de Muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional. (Ver:
Criterios de Hospitalizacin y Criterios de Referencia/Contra referencia).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En los casos en que las lesiones genitales o anales, comprometan planos profundos, sean hemorrgicas
y que comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente
(ginecologa y/o ciruga).
COMPLICACIONES
Psicolgicas
Fsicas
Sociales (aislamiento, discriminacin, culpabilizacin)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Lesiones fsicas graves.
Complicaciones Psicolgicas Estrs post traumtico.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL
1er y 2do Nivel
Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalizacin, ciruga y Otros).
En rea Urbana
Informar sobre el hecho mediante Trabajo Social, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensora de la Niez y Adolescencia (DNA),Servicios de salud del rea y/u otras instancias de
la Red, para la atencin integral (trabajo social/psicolgica/legal).
37
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC
Divisin Personas); segn disponibilidad en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la
seguridad del paciente.
En rea Rural
De no existir Defensoras de la Niez, Servicios Legales Municipales o Polica; informar a las
autoridades locales.
CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA
Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicologa trabajo
social - legal).
Medidas preventivas y de promocin:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
Sistema Nacional de Salud:
Socializar con la poblacin asegurada acciones de promocin y prevencin de violencia
intrafamiliar.
Disponer de un listado de Instituciones y/u organizaciones como: Brigadas de proteccin a la
familia, grupos de autoayuda y otros, que en coordinacin atiendan el problema de la violencia
de manera integral.
Disponer de materiales informativos y educativos, afches trpticos y otros.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN
EN SERVICIO, EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y benefcios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (fsica,
sexual, psicolgica, por privacin, descuido o negligencia)
Orientacin relacionada a las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales, y repercusiones en
vida futura de nios, adolescentes, adultos mayores que viven en situacin de violencia
Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para
distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la
temporada.
Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra.
Disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio. No utilizar el salero. Los alimentos salados,
como el charque y otros, antes de su consumo deben ser lavados en abundante agua.
Controlarse el peso mensualmente. Aprender a determinar el ndice de Masa Corporal (IMC),
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9
38
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
La frmula para obtener este ndice es: IMC
Talla
Peso
m
Kg
2
=
^
^
h
h
Ej.: Persona con 70,5 kg de peso, dividido entre la talla
en metros elevada al cuadrado (1,72 X 1,72 = 2,96): ,
,
23, 8 IMG
2 96
70 5
= =
Medidas preventivas en adolescentes:
Adems, de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los
siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual
Ejercicio responsable de la sexualidad
Consejera para posponer inicio de relaciones sexuales
Uso del condn para prevencin de ITS,VIH y el embarazo no deseado
Reconocimiento y ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
el seguimiento y acompaamiento.
Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
39
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
FICHAS TCNICAS
FICHA TCNICA N 1.
RED DE PREVENCIN Y ATENCIN DE LA VIOLENCIA
Salud
SEDES
SEGURIDAD
SOCIAL
TRABAJO
SOCIAL
Educacin
Municipio
S.L.I.M.
Defensora
I.D.I.F
Polica
Org.
Comunitarias
Justicia
RETROALIMENTACIN
PROCESO DE TRANSFORMACIN
Presencia de
la violencia
Personas
vctimas y
sobrevivientes
que
demandan
atencin.
Programas y
Proyectos
locales de:
Promocin
del Buen
Trato.
Prevencin
de la
violencia.
Personas
atendidas con
enfoque
integral
Mdico-Social:
Salud, Servicios
Legales, Polica,
Justicia.
Procesos de
Rehabilitacin
(Grupos de
Auto-Ayuda).
40
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
FICHA TCNICA N 2
COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA AFECTADA
POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA
AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
CONOCIMIENTO O
RECONOCIMIENTO DEL PROBEMA
APARICIN DE SIGNOS O
SNTOMAS FSICOS Y/O
PSICOLGICOS
BUSCA ATENCIN
DE SALUD
NO BUSCA ATENCIN
DE SALUD
ACTITUD
ACTIVA
ACTITUD
TOMADA
PRCTICA
ACTITUD
PASIVA
ABIERTA
EXLICACIN
SOBRE LAS
LESIONES 5%
(*)
B
Frecuencia
Gravedad de sintomas
y/o de signos
Variables socioculturales
EXPLICACIN
NO COHERENTE
SOBRE LAS
LESIONES
Autotratamiento
Farmacias/Venta
de medicamentos
Medicina tradicional
Servicios pblicos
de salud

41
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
FICHA TCNICA N 3
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE VIOLENCIA
42
I
n
s
t
i
t
u
t
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
e
g
u
r
o
s

d
e

S
a
l
u
d
FICHA TCNICA N 4
FLUJOGRAMA DE ATENCIN AL MENOR MALTRATADO
43
N
o
r
m
a

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i

n

d
e

l
a

v
i
o
l
e
n
c
i
a

y

s
u
s

e
f
e
c
t
o
s
FICHA TCNICA N 5
CERTIFICADO MDICO O INFORME DE LESIONES
Lugar y Fecha: Lugar y la fecha donde se realiza la certifcacin o informe.
Impresin Digital
Dedo Pulgar Derecho
Nombre y Apellidos del Profesional de Salud: De quien hace la certifcacin o informe.
Registro M.S.D: Nmero de Matrcula otorgada por el Ministerio de Salud.
Registro Colegio: Nmero de matrcula del colegio respectivo (mdico, de odontlogos, de
enfermera, etc.)
Nombre del Establecimiento de Salud: Incluye a centros o consultorios pblicos y privados.
Red de Salud: Incluye a establecimientos pblicos y privados.
El suscrito profesional de salud, informa lo siguiente:
A quien corresponda: A solicitud (verbal, o peticin) y en cumplimiento con el artculo 37
de la ley 1674 y los artculos 16 y 17 del D. S. 25087, es que se informa lo siguiente.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
En esta seccin se registran los datos del paciente que incluyen: Nombre y Apellidos; edad, nmero
de documento de identidad (si no lo tiene, se registra que no porta documento de identidad);
fecha en que asisti a la consulta. Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe
registrar tal como el paciente lo relata y entre comillas, pero es variable). XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. En la segunda seccin (que sigue
inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos del examen
fsico, y registrar tambin la Identifcacin, Ubicacin, y Descripcin de todas y cada una de
las lesiones que pudo haber presentado la persona en situacin de violencia. Adems se puede
incluir resultados de exmenes complementarios, tales como hemograma, radiografas, prueba de
embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore el diagnstico de sospecha de violencia o maltrato. En
la Impresin Diagnstica debe estar registrada la lesin producida (con ubicacin topogrfca) y
tambin se debe registrar como diagnstico el acto violento y el agresor (ej. 1) Desgarro reciente de
himen, 2) Sospecha de Agresin sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXX. En la tercera
seccin se cierra con: Es cuanto se certifca o informa, en honor a la verdad, para los fnes que
convengan a la persona interesada.
Se frma y sella sin dejar espacio vaco,
para evitar aumentos y/o modifcaciones.
Al fnal de cada oracin siempre cerrar con xxxx con ------, para evitar aumentos o modifcaciones. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Cerrar con una lnea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modifcaciones.