EVALUACIN E

INTERVENCIN EN EL
PERIODO PRELINGUSTICO
6

















Janice naci con sndrome de Down (SD) 8 semanas
antes de su fecha de nacimiento. Pesaba menos de 4
libras y tuvo que pasar un mes en el hospital antes de
que ella fuera capaz de volver a casa. Ella desarroll el
sndrome de dificultad respiratoria y necesito ser
intubada y conectada a un respirador durante 2
semanas. Su madre tuvo que viajar todos los das de su
casa que estaba fuera de la ciudad para visitarla, y tuvo
que encontrar a alguien para cuidarla a sus otros dos
nios en edad preescolar. Ella haba preparado una
licencia de maternidad de 6 semanas en su trabajo,
como el final de la licencia se acercaba, le comenz a
preocupar que iba a perder su posicin si no poda
volver a tiempo. Ella fue capaz de obtener otras 6
semanas para que permitiran tener al bebe en la casa.
El padre de Janice trabajaba en una fbrica de vidrio y
estaba trabajando doble turno para continuar con la
aportando a la familia. El apenas vio a Janice cuando
estaba en el hospital.
Cuando ella lleg a casa pesaba slo 5 kilos. El tubo fue
removido y ella era capaz de respirar sin un ventilador,
pero pareca tan pequea y frgil y haba estado tan
enferma que su madre tena miedo de mantenerla lejos
de los mdicos. Janice tena problemas para chupar, la
alimentacin le tomaba cerca de una hora. Su madre
estaba agotada tratando de obtener suficiente leche
para mantener el crecimiento de Janice. Siempre en el
fondo de su mente se pregunto: Janice va a ser
retrasada?, cmo podra haber sucedido esto? Podra
amar a un nio que era tan diferente? Cmo ella y su
familia logran criar a un nio con discapacidad? Iba a
crecer como los otros nios e iba a aprender a caminar,
hablar y jugar? Su esposo estaba preocupado por los
gastos del hospital y resentido la madre de Janice,
estaba agotado porque apenas poda hablar con ella las
pocas horas de un da estaba en casa.

PRCTICA CENTRADA EN LA FAMILIA

Janice es una especie de beb que est en riesgo de
trastornos del lenguaje y la comunicacin. Hay muchas
clases de riesgo, lo que tienen en comn es su impacto,
no slo en el nio, sino tambin en la familia. La carga
de cuidar y fomentar el desarrollo de los nios en riesgo
de trastornos de la comunicacin recae sobre sus
familias, que ya puede estar experimentando una gran
cantidad de estrs. Incluso el cuidado de un recin
nacido sano es un trabajo duro. Imagine cunto ms
difcil se hace el trabajo cuando se est en un contexto
de inquietud constante por el bienestar de nio y su
futuro. Cuando tratamos con infantes en riesgo de
trastornos de la comunicacin tratamos con la familia
de ellos. Aunque esto sea verdadero para cada cliente
que nosotros vemos, es sobre todo verdadero para estos
nios ya que dependen de los adultos para cada aspecto
de su existencia. Al pensar en las necesidades de los
recin nacidos de alto riesgo, tenemos que pensar en las
necesidades de la familia tambin, para establecer el
mejor ambiente para el crecimiento y el desarrollo del
bebe. Una variedad de recursos disponibles para ayudar
Objetivos del Captulo

El lector de este captulo ser capaz de hacer lo siguiente:


Discutir los principios de la prctica familiar centrada en los lactantes y recin
nacidos.


Describir los elementos necesarios en los planes de servicio para
los factores de riesgo para trastornos de la comunicacin en los nios.


Discutir los principios de evaluacin e intervencin para los lactantes de
alto riesgo y sus familias en la sala de cuidados intensivos para recin nacidos.


Describir los mtodos de evaluacin e intervencin para los nios en las
etapas de comunicacin pre lingstica: 9 a 18 meses.


Debatir los asuntos relevantes para la programacin de la comunicacin pre
lingstica de los pacientes.


a los clnicos a desarrollar las habilidades prcticas en
las familias. Crais (1991) y Bruns y Steeples (2001), por
ejemplo, hicieron algunas sugerencias de las estrategias
que se utilizarn en la prctica centrada en la familia.
Estas estrategias se resumen en la Tabla 6-1. Recursos
adicionales incluyen Andrews y Andrews (1990), Crais
y Calculadora (1998), Dinnebeil y Hale (2003),
Donahue-Kilburg (1992) y Me Williams (1992).



TABLA 6-1 El desarrollo de la prctica clnica centrada en la familia


Situacin

Guas para la prctica

Resultados previstos

Estrategias de
comunicacin
Primer encuentro
con la familia



1.- Permitir y alentar a la familia
con miembros de la familia para
describir los intereses antes de
describir los servicios.
2.- Ofrecer opciones y permitir
que familia tome decisiones.
3.- Evite ser demasiado
entrometido.
4.- Deje que la familia sepa cul es
la informacin que hemos
recibido de otros profesionales y
pregunte si ellos piensan que es
precisa e imparcial
5.- Reafirmar la confidencialidad.
6.- Responder con rapidez y no
llevar a las familias hasta el "ms
tarde".

1.- Para transmitir a las familias
respeto.
2.- Para ofrecer asistencia
inmediata en caso
se requiera (informacin,
recursos, apoyo emocional,
los servicios, habilidades)
3.- Para dar a la familia el
control de los miembros
a la entrada a los servicios
(decisiones, opciones).
4.- Para permitir a la familia
saber quin es usted y que hace
(la filosofa, las calificaciones y
los servicios)
5.- Para que la familia
comprenda las principales reas
de inters y prioridades.
1.- Como esta yendo al
paciente?

Recopilacin de
datos del cliente
y la familia

1.- Es necesario establecer
continuas oportunidades para la
recopilacin, intercambio e
interpretar la informacin.
2.- Las familias deben tener la
oportunidad de estar presente
para toda discusin.
3.- Es conveniente para la familia
participar.
4.- El lenguaje utilizado con las
familias debe ser fcilmente
comprensible.


1.- Para identificar lo que las
familias esperan lograr a travs
de la participacin
con usted.
2.- Para determinar cmo las
familias definen las cuestiones
relacionadas con la condicin
de incapacidad del cliente en el
contexto de su familia, los
valores, las estructuras y
rutinas diarias.
3.- Para establecerse como una
familia aliada.

1.- Que saben los
miembros de la familia
sobre la audicin, visin,
habilidades motoras
sobre el paciente?
2.- como encaja esto
con lo que usted conoce
del paciente?
3.- que ms sabe usted
acerca de la
problemtica del
paciente?
4.- En que sentido esta
informacin a sido til?
o no a sido til?
La participacin
de la familia en el
proceso de
evaluacin

1.- La evaluacin debe ser
conformado
por las prioridades de la familia y
necesidades de informacin.
2.- Las evaluaciones deben
cumplir con las
necesidades de la familia en lugar
de las necesidades del programa o
del personal.
3.- las preferencias para la
participacin de la familia deben
ser identificados y honrado.

1.- Para solicitar y utilizar la
informacin proporcionada por
los miembros de la familia para
comprender la capacidad del
cliente y planes de
intervencin.
2.- Para promover la creacin
de un consenso sobre la
naturaleza del cliente y
presentar las necesidades de la
familia
3.- Para destacar la familia, las
habilidades y el potencial del
paciente.
1.- en que rea cree que
necesita o desea saber
sobre la problemtica
del paciente?
2.- que tipo de
informacin cree que le
seria mas til sobre el
paciente?
3.- Cul seria el mejor
lugar y momento para
evaluar al paciente?
4.- hay otras personas
que les gustara
participar en la
evaluacin?
5.-Cmo se ha
involucrado en
evaluaciones anteriores?
6.-ese tipo de
participacin era
satisfactoria para usted?
7.- Hay otras formas
que les gustara
participar?
8.- Si es as, de que
actividades le gustara
ser parte.
Presentacin de
los informes de
evaluacin a la
familia
1.- la informacin de la evaluacin
debe ser compartida en un
momento y lugar adecuados para
miembros de la familia.
2.- La familia debe decidir quin
estar presente y cmo ser
compartida la informacin.
3.- La familia debe decidir que
informacin de la evaluacin ser
de utilidad para ellos.
4.- la familia debe determinar
cuando se llevara a cabo la
intervencin.

1.- Para promover el
consenso sobre las
necesidades del paciente y la
familia
y las necesidades del
tratamiento.
2.- Para proporcionar a los
miembros de la familia
informacin sobre el paciente
para que sean capaces de tomar
decisiones con respecto a
una nueva evaluacin e
intervencin.
3.- Apoyar a la familia en la
toma de decisiones sobre acudir
a nuevas evaluaciones y/o
intervenciones.
4.- Promover el consenso para
determinar cuales son las
prioridades.
1.- Dnde y cundo le
gustara
compartir la
informacin de la
evaluacin?
2.- Quin le gustara
que estuviera presente
cuando se comparta la
informacin?
3.- que parte de la
informacin le gustara
tomar?
4.- Cmo le gustara
compartir la
informacin?
(Cara a cara, por escrito,
etc.)
5.- si es cara a cara, a
quien le gustara ir
primero a recibir la
informacin?
6.- Si hay temas en
particular que quisiera
discutirlos por primera
vez
7.- Qu te gustara que
tenga lugar
despus de que el
intercambio de
informacin
(Por ejemplo, hablar
sobre los planes de
futuro).
8.- Cmo se siente
acerca de las
actividades de
evaluacin realizadas
con el paciente?
9.- Cree usted que lo
que vimos
hoy es tpico del
paciente?
Si no, qu tipo de
diferencias ha de
observar y cmo son las
cosas normalmente?
10.- Hubo reas que
no evaluamos que
piense que deben ser
evaluadas?
11.- que opina de la
interaccin de el
paciente con el
evaluador?
12.- hubo cosas que
pasaron
hoy que lo han
sorprendido? Si es as,
qu?
13.- Cmo se siente con
los resultados de la
evaluacin?
14.- cual le gustara que
fuera el siguiente pas a
seguir?
Planificacin del
programa de
intervencin con
la familia
1.- Los padres deben tener la
oportunidad de participar en
todas las reuniones de
planificacin relacionada con el
paciente y la familia.
2.- los planes de intervencin
deben ser diseados para
adaptarse a las rutinas diarias de
la familia.
3.-La familia debe ser responsable
respecto a las decisiones de
intervencin, planificacin, para
que coincida con las necesidades
y preferencias de los padres.
4.- El plan escrito debe ser fcil
de entender para las familias
y lo suficientemente flexible para
permitir cambios en curso.
1.- Para identificar las
prioridades y promover a la
solucin de estas con la familia.
2.- Para apoyar la las decisiones
de la familia.
1.- Si centrar su energa
en una cosa del paciente
Cul seria?
2.- Si pudiera cambiar
una cosa Qu seria?
A lo largo de
todos los
contactos

1.- Apoyo, confianza y respeto los
padres.
2.- Utilizar un enfoque basado en
las fortalezas.
3.-Comprender y aceptar las
experiencias y percepciones de
los padres.
4.-Coordinar el equipo
profesional.
1.- Para aumentar la
receptividad y los bonos.
2.- Para apoyar las percepciones
de los padres hacia los nios.
3.- Para superar las
experiencias negativas
anteriores y formar
asociaciones con profesionales.
4.- Para evitar que las familias
se confundan.

3.- Qu le gustara
lograr en 6 semanas y 6
meses?
4.- Cules son algunas
maneras de llegar a lo
que quiere?
5.- Quin debera estar
involucrado en el logro
de los objetivos?
6.- Qu hara cada uno
de ustedes para alcanzar
los objetivos?
7.- Cmo se sabe que el
paciente ha logrado los
avances que se han
descrito?
8.- Cunto tiempo cree
que tomara el logro de
los objetivos?

Adaptado de Crais, E. (1991). Una gua prctica para la incorporacin de la familia de contenido centrado en los actuales
cursos de patologa del habla-lenguaje. Chapel Hill, NC: Universidad de Carolina del Norte, y Bruns, D., y Steeples, T.
(2001). Socios desde el principio: Directrices para fomentar la cooperacin entre los padres y los profesionales de la UCIN
y El. Intervencin de Infantes-Nios, 11. 237-247


PLANES DE SERVICIO PARA CLIENTES
PRELINGUISTICOS

Los recientes cambios en la poltica federal han
contribuido en centrar la practica en la familia. Ley
Pblica 99-457, parte de la Educacin de las Personas
con Discapacidad reafirma a la Ley de 1986 (Parte H),
fue la histrica legislacin que estableci un programa
discrecional para ayudar en la identificacin temprana y
servicios de intervencin para los lactantes, nios
pequeos y sus familias. Estos se incorporaron a la
reautorizacin de 1997 de los individuos con
Discapacidades (IDEA, PL 105-17) y en la
reautorizacin de 2004. Esta legislacin establece la
exigencia de un Plan de Servicio Familiar
Individual (IFSP) para los nios en el rango de
edad de nacimiento a 3, que debe incluir los servicios
necesarios no slo para maximizar el desarrollo del nio
sino tambin para optimizar la capacidad de la familia
para hacer frente a las necesidades especiales del nio.
El IFSP es similar a un Programa de Educacin
Individual para un nio en edad escolar, pero en lugar
de centrarse en el nio solo, este evento se centra en el
contexto de la familia del nio. Adems, este evento es
un plan de servicios integrales para apoyar el desarrollo
del nio en el contexto de la familia, el IEP se centra
exclusivamente en los programas educativos. El IFSP
debe incluir informacin sobre los recursos de la
familia, las prioridades y preocupaciones sobre el
desarrollo del nio. El plan, a continuacin, tambin
puede incluir algunos servicios para la familia, tales
como cuidado de nios para proporcionar alivio a ellos,
o de otros servicios sociales que la familia considere
necesarias para ayudarles a sobrellevar el estrs de criar
a un nio discapacitado.
Los elementos que se requieren por ley para ser
incluidos en el IFSP, de acuerdo con la reautorizacin
de 2004 de IDEA, incluyen los siguientes:
1.- Informacin sobre el nivel actual del nio, el
bienestar fsico, cognitivo, social, emocional,
comunicativo y de adaptacin, basado en criterios
objetivos.
2.- Una declaracin de los recursos de la familia, las
prioridades y preocupaciones relacionados con la
mejora del desarrollo del nio, con la concurrencia de la
familia.
3.- Una declaracin de los principales resultados que se
espera alcanzar para el nio y la familia, y los criterios,
procedimientos y lneas de tiempo utilizado para
determinar el progreso y modificacin a las revisiones
de los resultados o servicios si es necesario.
4.- Una declaracin de los servicios de intervencin
temprana especfica necesarios para satisfacer las
necesidades del nio y la familia para lograr los
resultados especificados, incluyendo (1) la frecuencia,
intensidad, y el mtodo de entrega de los servicios y (2)
los entornos en que los servicios de intervencin
temprana se suministra y una justificacin de la
medida, en su caso, a la que los servicios no se
proporcionan en un entorno natural, la ubicacin de los
servicios, as como las modalidades de pago
en su caso.
5.- Una lista de otros servicios tales como (1) mdicos y
otros servicios necesarios del nio y (2) las fuentes de
financiacin para ser utilizado en el pago de los
servicios o los pasos que se deben adoptarse para
garantizar esos servicios a travs de fuentes pblicas o
privados.
6.- Fecha proyectada para la iniciacin de los servicios
tan pronto como sea posible despus de la reunin IFSP
y la duracin prevista de esos servicios.
7.- El nombre y la disciplina del coordinador de
servicios que ser responsable de la ejecucin del IFSP y
coordinacin con otros organismos y personas.
8.- Un plan para la transicin a los servicios de
preescolar.
Johnson, McGonigel, y Kaufmann (1989) y Nelson y
Hyter (2001) establece las directrices para el desarrollo
de IFSP. Se inform que ninguna forma oficial o formal
ha sido aprobada para estos planes con el fin de dar a
los equipos de la libertad para desarrollar lo que la
historia funciona mejor para una familia individual.
Algunos equipos utilizan IFSP slo a mano para
permitir la grabacin inmediata y facilidad de revisar.
Otros equipos crean modelos que se pueden adaptar he
aqu las familias individuales de los miembros del
equipo IHE. Un ejemplo de una formal posible que un
IFSP. Vase en el apndice 6.1
Para algunos nios que son identificados al nacer como
de alto riesgo, un IFSP puede ser implementado poco
despus de que el beb salga del hospital. Para otros,
una decisin puede ser esperar y observar el desarrollo
del nio antes de instituir un plan. La decisin de
proporcionar servicios tambin depende de la familia en
particular y el equipo de profesionales con los que
trabajan. Una adolescente que abusa de las drogas, vive
en la pobreza se puede sentir y ser considerada para
aprender de los profesionales, para apoyar a su hijo una
vez que salga del hospital. Por otro lado, una mujer
casada de clase media de unos 20 aos, con una madre
que vive cerca que ha ofrecido ayuda, puede ser capaz
de hacer frente por s sola por un tiempo, siempre y
cuando la evaluacin de seguimiento asegure que el
beb se est desarrollando.
Otros nios se pueden identificar en la etapa pre
lingstica del desarrollo algn tiempo despus del
nacimiento. Algunos nios se descubrieron a travs de
otros programas de screening. Los programas estn
obligados por el IDEA y los designa de identificacin
precoz de nios con necesidades especiales que de otro
modo no podra identificarse, he aqu la atencin de los
organismos que podran servirles. Estos nios pueden
tener condiciones que no son identificadas al nacer, las
formas no especficas de retraso mental que no tienen
signos fsicos evidentes, o autismo que no se
manifiestan hasta ms tarde en la infancia cuando las
habilidades de comunicacin surgen en el desarrollo
normal. Como Nelson (1998) seal, la bsqueda de
estos nios no es tan fcil como parece, e incluso
muchos profesionales no son conscientes de la
necesidad y conveniencia de la intervencin en esta
parte temprana de la vida. La educacin pblica de
ambos padres y profesionales es un componente
importante de los esfuerzos para encontrar nios
aumentando la probabilidad de que los nios sern
enviados a servicios de diagnstico. Mltiples
observaciones se necesitan realizar en el desarrollo
temprano para establecer necesidades especiales, ya que
durante el primer ao de vida surgen cambios
importantes en los individuos.
Otros nios con funciones pre lingsticas en desarrollo
tienen graves dificultades que sern considerablemente
mayor que los nios en situacin de riesgo que hemos
estado discutiendo. Estos clientes pueden haber sido
identificados al nacer y pueden haber recibido
intervencin durante algn tiempo. Sin embargo,
siguen teniendo necesidades relacionadas con el
desarrollo de las habilidades bsicas de comunicacin
preverbal. Hablaremos acerca de los servicios de estos
clientes en la siguiente seccin de este captulo.
Muchos de los instrumentos utilizados para la
deteccin y la evaluacin y diagnstico en el perodo
pre lingstico se enumeran en la tabla 6-2. La
utilizacin de instrumentos con fuertes propiedades
psicomtricas es tan importante en la evaluacin
temprana como lo es para cualquier cliente, por todas
las razones que hablamos en el captulo 2. Los mdicos
aplican los instrumentos de evaluacin para los nios
en etapa pre lingstica, pero deben utilizar todo el
mismo que fue utilizado en la seleccin de nios
mayores.
Del mismo modo, siempre necesitamos un instrumento
suplementario estandarizado, con mas flexibilidad y
una validez ecolgica. Crais (1995) y la Asociacin
Americana del Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA)
(2005) habl de la importancia de la inclusin de los
mdicos que participen de forma significativa en la
evaluacin y el uso de procedimientos culturalmente
sensible y observaciones naturalistas de juego y otras
actividades diarias dentro del proceso de evaluacin.
Estas medidas, que van ms all de los instrumentos
tradicionales, siempre aportan informacin importante
a los datos que recogemos.
Cuando nos enfrentamos a nios de alto riesgo es de
suma importancia la formacin integral de un equipo
Multiprofesional para desarrollar la IFSP y dentro de
ellos el patlogo del lenguaje adopta un rol sumamente
importante. Los trastornos del lenguaje son el problema
del desarrollo ms comn que se presenta en el perodo
preescolar (Rossetti, 2001), por lo que cualquier riesgo
al beb de un trastorno del desarrollo en general est en
riesgo de dficit de lenguaje en particular.
Estos bebes no tienes trastornos de comunicacin, pero
el trabajo que se hace con los bebes de alto riesgo y las
familias es preventivo. Hemos hablado sobre
prevencin primaria y secundaria que son importantes
para el papel del patlogo del habla-lenguaje (SLP).
Cuando se trabaja con nios de alto riesgo, en
prevencin primaria y secundaria, los objetivos son
predominantes. Esperamos que al trabajar con estas
familias para mejorar el entorno comunicativo del beb,
se puedan evitar algunos de los dficits para los que
puedan estar en riesgo o minimizar el alcance de estos
dficits.
Muchos bebs de alto riesgo se presentan con
problemas de alimentacin, las prdidas de audicin y
dificultades neurolgicas y de comportamiento que
pueden influir en el desarrollo de la comunicacin. Por
estas razones y para evitar dficits ms tarde, el
patlogo del lenguaje es muy probable que sea llamada
a participar en la planificacin y prestacin de servicios
para el recin nacido de alto riesgo. Tenga en cuenta
que esta empresa debe ser siempre un esfuerzo de
equipo que involucra a profesionales de una variedad de
disciplinas y puntos de vista, as como de la familia del
nio. El patlogo del lenguaje tiene que estar dispuesto
a aportar sus conocimientos especficos en la
adquisicin de la comunicacin y sus trastornos en un
espritu de colaboracin.

FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS DE LA
COMUNICACIN EN NIOS

Quines son los nios de alto riesgo? Cualquier
condicin que pone el desarrollo general del nio en
peligro tambin constituye un riesgo para el desarrollo
del lenguaje. March of Dimes (2003) estima que el 12%
de los recin nacidos pueden ser considerados como de
alto riesgo. En este captulo, hablaremos de algunas de
las condiciones que ponen en situacin de riesgo a un
beb y sobre las estrategias para manejar a estos nios y
a sus familias, en tres etapas diferentes de desarrollo: el
perodo de recin nacido, el perodo de comunicacin
preintencional de un desarrollo de 1 a 8 meses y el
periodo de la comunicacin pre lingstica de una edad
de desarrollo de 9 a 18 meses. En primer lugar, echemos
un vistazo a algunas de las condiciones que pone a un
beb en riesgo de trastornos de la comunicacin.

FACTORES DEL PERIODO PRENATAL
Como hemos discutido, todo lo que podra conducir a
un trastorno del desarrollo puede constituir un riesgo
para el desarrollo de la comunicacin en los lactantes.
Ciertos factores prenatales dan lugar a un nio en
situacin de riesgo. Estos factores, incluyen el consumo
materno de alcohol en exceso, lo que puede provocar el
sndrome de alcoholismo fetal, un patrn de dficit
tanto como un tamao pequeo, como el retraso del
desarrollo, anomalas faciales, as como tambin el
abuso de otras drogas, que a menudo se produce en
relacin con el consumo de alcohol.
La exposicin a toxinas ambientales como el plomo,
mercurio y otros metales pesados y las infecciones del
tero como la rubola, el citomegalovirus (CMV), y la
toxoplasmosis tambin colocan a un nio en situacin
de riesgo.

PREMATURO
La prematuridad se define como el nacimiento antes de
37 semanas de gestacin, con bajo peso al nacer. El bajo
peso al nacer se define como menos de 2500 gramos o
5 libras, muy bajo peso al nacer (MBPN) se considera
menos de 1500 gramos o 3 1/ 3 libras. Realmente el
nacimiento prematuro y el consiguiente bajo peso al
nacer pueden constituir tanto los riesgos mdicos y de
desarrollo. Se ha encontrado que el bajo peso al nacer
est asociado con un mayor riesgo de retraso en el
desarrollo (Farnoff, Hack, y Walsh, 2003; Taylor,
Burack, Holding, Lekine, y Hack, 2002). Los bebs
prematuros son ms susceptibles a una serie de
enfermedades y condiciones que producen
discapacidades en el desarrollo, como el sndrome de
dificultad respiratoria, apnea (interrupcin de la
respiracin), bradicardia (estertor cardaca baja),
enterocolitis necrotizante (una enfermedad intestinal
grave) y la hemorragia intracraneal (Rais-Bahrami,
corto, y Batshaw, 2002; Rossetti, 2001). La dificultad
respiratoria en bebs prematuros a veces puede
conducir a la necesidad de intubacin y el uso de
ventiladores para facilitar la respiracin. Esto puede, en
una minora de los casos, dar lugar a la displasia
broncopulmonar, un engrosamiento de la pared del
pulmn inmaduro que hace difcil el intercambio de
oxgeno (Rais-Bahrami, corto, y Batshaw, 2002). Para
los nios que sufren de esta condicin, es necesaria la
traqueotoma, lo cual a largo plazo puede afectar el
habla y el desarrollo del lenguaje (McGowan, Bleile,
Fus, y Barnas, 1993; Woodnorth, 2004).





Tabla 6-2 Herramientas para evaluar el desarrollo infantil

Escala Aspectos evaluados Comentario
Ages and Stages Questionnaires (ASQ): A
Parent-Completed Child-Monitoring
System (ed. 2) (Bricker & Squires,
1999)
40-60 meses. Cuestionario enviado a
los padres sobre el desarrollo de los
nios en riesgo. Incluye el control
motor grueso y fino, la comunicacin,
y la resolucin de problemas.

Involucra a los padres en el proceso de
evaluacin. Preguntas disponible en
espaol, francs y coreano.

Albert Einstein Seo/es (Escalona &
Gorman, 1966)
Actividades de exploracin tctil no
se encuentran fcilmente en otras
escalas
Proporciona una evaluacin
cualitativa de los comportamientos.
Assessing Linguistic Behavior (ALB)
(Olswang, Stoel-Gammon, Coggins,
&Carpenter, 1987)
Del nacimiento a los 2 aos; Escalas
de observacin para evaluar el
rendimiento cognitivo, el juego, la
intencin comunicativa, la
produccin del lenguaje y la
comprensin.
Proporciona una comparacin del
nivel de desarrollo e instrucciones
detalladas para la administracin de
las evaluaciones.
Assessment in Infancy: Ordinal Scales of
Infant Psychological Development
(Uzgiris & Hunt, 1989
Piaget sigue secuencias para evaluar el
desarrollo infantil en mbitos
comunicativos y social
Se utiliza durante el perodo sensorio
motor de desarrollo; til en el
desarrollo funcional, objetivos
instruccionales; una herramienta til
para explicar a los padres el nivel de
logro en reas de desarrollo.
Assessment, Evaluation, and Programming
System (AEPS): For Infants and Children
(ed. 2) (Bricker, 2OO2
B-6 aos. Evaluacin de la motricidad
gruesa, adaptacin y comunicacin
social.
Incluye un informe a los padres para
evaluar a sus hijos.
Batte/le Developmental Inventory (ed. 2)
(Newborg, Stock, Wnek, Guidubaldi, &
Svinicki, 2004
B-8 aos. Cognitivo, perceptual,
discriminacin, memoria,
razonamiento, acadmicos,
comportamientos conceptuales;
personal-sociales, motor,
comunicacin, y adaptacin.

Bayley Scales of Infant Development
(ed. 3) (Bayley, 2005)
Habilidades sensoriomotoras;
cognitivo, psicomotor, social, visual y
auditivo. La escala motora puede
administrarse por separado

Bayley Scales of Infant Development (ed. 3)
(Bayley, 2005)
Adaptaciones especficas para
determinadas condiciones de
discapacidad; la normalizacin de
datos muy completa para el normal
desarrollo de los nios; disposiciones
para probar directamente, por medio
de la observacin, y por medio de una
entrevista; escaso nmero de tems
siempre para cada rango de edad; un
buen instrumento de deteccin.
Birth to Three Checklist of Language and
Learning Behaviors (BTC-3) (Ammer,
1999)
Utilizado con los bebs y los nios
discapacitados; excelentes
propiedades de normalizacin,
medidas de un gran nmero de
comportamientos;
algunos artculos pueden ser
calificados de acuerdo a las
observaciones, omisiones, rechazos, y
los informes mdico, no es apropiado
para los nios con moderada a severa
dficits sensoriales y motores; ms
adecuado con nios que presentan
retrasos cognitivos leves o leves
dificultades de la comunicacin
sensorial.
The Briganes Infant and Toddler Screen
(Brigance & Glascoe, 2002)

Carolina Curriculum for Infants and Toddlers
with Special Needs (ed. 3) (Johnson-
Martin, Attermeier, & Hacker,
2004)
Un criterio de referencia que mide
cinco categoras de la adquisicin de
habilidades iniciales, incluyendo la
comprensin del lenguaje, la
expresin del lenguaje, las vas para el
aprendizaje, los comportamientos
sociales.
Resultados de rendimiento de IFSP
para la familia y el nio.

Casati-Lezine Scales (Casati & Lezine,
1968)
B-23 meses. Motricidad fina, lenguaje
receptivo, lenguaje expresivo,
motricidad gruesa, autoayuda, y
socio-emocional.
Informe paternal. Folletos en
espaoles disponibles.

B-24 meses. Cognicin, lenguaje,
autoayuda, motricidad fina,
motricidad gruesa, incluye estrategias
de integracin de la rutina diaria.
Para desarrollar objetivos de la
intervencin

La bsqueda de objetos ocultos, el uso
de intermediarles, la exploracin de
objetos, y la combinacin de objetos

Piaget ofrece tems adicionales.
Denver Developmental
Screening Test (DDST-II)
(Frankenburg et al., 1990)

Evala cuatro reas de desarrollo: el
desarrollo personal-social, el
desarrollo de motricidad fina-
adaptativa, el desarrollo del lenguaje,
el desarrollo motor grueso.


Determina si un nio desde el
nacimiento hasta los 6 aos se
encuentra en los rangos de
normalidad en las tareas personales
sociales, motricidad fina adaptativa,
lenguaje y habilidades motoras
gruesas, identifica si un nio puede
tener retrasos en cualquiera de esas
reas.

Developmental Assessment of Young
Children (DAYC) (Voress & Maddox,
1999)
La comunicacin, la cognicin, el
desarrollo socioemocional, el
desarrollo fsico, comportamiento
adaptativo
Normado en 1.269 nios.

Developmental Assessment for Students
with Severe Disabilities (DASH-2)
(Dykes& Erin, 1999)
Evala el lenguaje, funciones
sensoriales y motrices, las actividades
de la vida diaria, el rendimiento pre-
acadmicos y socio-emocional.
Administracin de Tiempo: 10-20
min. de los 5 subtests Determina La
edad funcionamiento del Desarrollo.
Developmental Diagnosis
(Knobloch, Stevens,
&Malone, 1980)
Adaptativo, motor grueso, motor fino,
lenguaje, y comportamientos
personales, sociales.
Proporciona ejemplos de habilidades
de desarrollo.
Developmental Profile II (DP-II) Se utiliza para evaluar el Evala el desarrollo en las siguientes
(Alpern, Bol, & Shearer, 1997) funcionamiento de un nio y el riesgo
de retraso en el desarrollo en cinco
reas claves: la edad fsica, la edad de
auto-ayuda, la edad social, edad
acadmica, y era de la comunicacin.

reas, respectivamente: la
coordinacin muscular y las
habilidades secuenciales de motor, la
capacidad para hacer frente de
manera independiente, habilidades
interpersonales, necesidades
emocionales, capacidades
intelectuales y habilidades previas,
habilidades de comunicacin
expresiva y receptiva.
Developmental Programming for Infants
and Young Children (Moersch &
Schafer, 1981)
Evaluar el funcionamiento y facilita el
desarrollo de los nios en cinco reas:
motora perceptiva y fina, cognicin,
lenguaje, habilidades sociales y
emocionales, y la coordinacin
motora.
Proporciona transicin directa a los
objetivos de la intervencin y la
programacin.
Early Intervention Developmental
Profile (Rogers et al., 1981)
Percepcin y motricidad fina la
cognicin, lenguaje, social-emocional,
autocuidado, motricidad gruesa.
Las escalas de motricidad son los
puntos fuertes de esta escala, la
cobertura integral de desarrollo,
destinados a ser utilizados en un
enfoque de equipo, el perfil grfico de
habilidades de los nios, el nmero
limitado de artculos en cada rango de
edad; conveniente para la
investigacin.
Early Learning Accomplishment Profile
(Glover, Preminger, & Sanford,
1988)
Cognicin, lenguaje, comunicacin,
conducta adaptativa, social y
emocional.
Evaluacin con referencia a criterio,
especialmente til en entornos
educativos.
Early Screening Profile
(Harrison, Kaufman, Kaufman,
Bruininks, Rynders, llmer,
Sparrow, & Ccchetti, 1990)
Pantallas de desarrollo cognitivo en
lenguaje, motor, la
autoayuda/sociales, la articulacin, la
salud, desarrollo y entornos
domsticos.
Ayuda a identificar a los nios en
riesgo de problemas de aprendizaje.
Griffiths' Mental Developmental Scale
(Griffiths, 1954)
Aparato Locomotor, personal social,
el odo y
habla, los ojos y la coordinacin mano
y el
rendimiento.

Diseado para usar con nios que
tienen retrasos y dficits, contiene las
capacidades de los sub-test para la
evaluacin de los bebs durante los
primeros 2 aos, incluye informacin
sobre el desempeo de los nios con
discapacidades diferentes, las
comparaciones de los clientes se
pueden hacer a los nios con dficits
similares, artculos prcticos
relacionados a las actividades
cotidianas, un cociente de inteligencia
general puede derivarse
Hawaii Early Learning Profile (Furuno,
O'Reilly, Inatsuka, Husaka,
Alimn, & Zeisloft-Falbey,
1994)

Cognitivo, lenguaje, motricidad fina y
gruesa, autoayuda y social

Denotacin y la capacidad de
representacin, capacidad de
comunicacin lingstica verbal y no
verbal, los dominios de la denotacin
y representacin, la observacin de la
respuesta, la asimilacin recproca, la
estabilidad de objetos, la imitacin, y
la causalidad
Infant Developmental Screening Scale
(Proctor, 1995)
Pantallas de retrasos en el desarrollo
en seis mbitos: la habituacin, la
atencin, la interaccin, el motor, los
movimientos fisiolgicos y los reflejos.
Los resultados se miden en cuatro
niveles de dominio, en lugar de
aprobar o reprobar, proporciona un
enfoque secuencial para una
evaluacin de la cognicin de Piaget
sobre todo durante los primeros 2
aos, sensible a las conductas de
apego y vinculacin; proporciona un
buen nmero de comportamientos de
evaluar; fcilmente Integrales en
programas de intervencin.

Infant Intell/gence Scale (Cattell,
1960)
Habilidades sensorio motoras,
cognitivo, psicomotor y social
tiles para la prctica hospitalaria
con los infantes.
The Rossetti Infant-Toddler Language
Sca/e (Rossetti, 1990)
reas evaluadas incluyen el juego, la
interaccin, archivo adjunto, el gesto,
la pragmtica, la comprensin del
lenguaje y la expresin

Muy similar a la de Bayley aunque no
tan
integral, son elementos adicionales
proporcionados diseados para ser
administrado por personal docente y
de instruccin.
Mehrabian and Williams Scale
(Mehrabian & Williams, 1971)
Desarrollado desde el nacimiento
hasta los 3 aos, incluye el
cuestionario para los padres y el
protocolo de prueba para reunir lo
que se observ, provoc, y comunicar
la informacin a los padres; tambin
incluye una lista de vocabulario para
la comprensin y la produccin.
Mullen Scales of Early Learning (Mullen,
1995)
Cinco escalas breves que miden las
habilidades motrices bsicas,
habilidades visuales-recepcin, la
motricidad fina, lenguaje receptivo y
expresivo
Da el nivel de desarrollo cognitivo en
los meses; proporciona marco de
evaluacin para el desarrollo de
comportamientos no verbales y por la
relacin cognoscitiva entre principios
de "motor gestual" y el posterior
desarrollo lingstico.
El examinador proporciona una
buena visin de desarrollo temprano
cognitivo y motor, para cada escala
hay un T-score, percentil, y una
puntuacin de edad equivalente.
The Portage Cuide: Birth to Six (Portage
Project, 2003

Desarrollo general

Conjunto de herramientas para la
evaluacin y planificacin curricular.
Un conjunto de materiales para el B-3
aos. Cada conjunto de materiales
incluye herramientas de observacin y
planificacin (TOP) Evaluacin,
espiral conjunto de actividades y
rutinas de datos de recursos
correspondientes a cada elemento
superior, y la Gua del usuario.
Schedule of Growing Skilis (ed. 2)
(Bellman, Lingam, & Auckett,
1996)

Evala una serie de reas para la
identificacin del desarrollo normal o
retrasado.

Una evaluacin estandarizada rpida
y confiable del desarrollo del nio,
sobre la base de datos recientes de
vigilancia de la salud del Reino Unido.
Syracuse Dynamic Assessment for Birth to
Three (SDA) (Ensher, Bobish, Gardner,
Michaels, Butler, Foertsch, Cooper,
1997
Evala el desarrollo de las sensaciones
neuromotoras, la percepcin, la
cognicin, el lenguaje, la
comunicacin, el comportamiento
social-emocional y el comportamiento
de adaptacin, dando prioridad a una
evaluacin integrada del nio en su
totalidad en los contextos ms
familiares y naturales.
Evaluacin basada en el juego del
desarrollo temprano.
7esf of Pretend Play (TOPP) (Lewis &
Boucher, 1999)
Mide la capacidad de un nio a jugar
simblicamente en las condiciones de
juego estructurado y en las
condiciones de juego libre.

Medidas de desarrollo conceptual, la
capacidad de utilizar smbolos, estado
emocional, a imaginacin y la
creatividad
The Vulpe Assessment Saffe/y-Revised
(VAB-R) (Vulpe, 1997)
Objeto, cuerpo, forma, tamao,
espacio y conceptos, memoria visual,
discriminacin auditiva, la atencin
auditiva, comprensin, memoria,
capacidad de causa-efecto o medios-
fines comportamientos, clasificacin y
la combinacin de esquemas
Integral, orientado a los procesos, la
evaluacin referida a criterios que
hace hincapi en las capacidades
funcionales de los nios, el VAB-R
proporciona una evaluacin
sistemtica interactiva y el anlisis de
varias reas de desarrollo, clave para
identificar a los nios que podran
estar en riesgo de fracaso escolar.
Vineland Adaptive Behavior Scales (ed. 2)
(Sparrow, Baila, & Cicchetti, 2005)
La comunicacin expresiva y
receptiva, socializacin, la vida diaria,
el motor

Muy bien estandarizadas con los
grupos normativo que contiene los
individuos normales y con
discapacidad. Estructurado en
entrevista formal.


Adems, el tratamiento de los nios prematuros puede
tener consecuencias negativas, a pesar de que es
necesario para salvar la vida del nio. En el pasado los
cuidados intensivos del recin nacido podan ser muy
ruidosos y sobreestimulantes (Aucott, Donohue,
Atkins, y Alien, 2002); algunos nios an sufren
prdidas auditivas a causa del ruido (Kellman, 1982). El
entorno de comunicacin tambin presenta riesgos. Los
bebs se someten a procedimientos dolorosos, como la
aspiracin e intubacin, que puede causar defensa tctil
y el trauma o dao en los tejidos de la laringe (Comrie
& Helm, 1997). Los padres no son capaces de gastar
mucho tiempo interactuando con los recin nacidos
muy pequeos al igual que los padres de los bebs ms
grandes, debido a la necesidad de los infantes de
hospitalizacin y tratamiento mdico. Adems, la
percepcin de los padres del beb ms dbil y enfermo
puede dar como resultado menos voluntad de
mantener, manipular y jugar con el nio.
El primer obstculo que el beb prematuro se enfrenta
es sobrevivir al nacimiento prematuro. Cuanto ms
pequeo y ms joven es el beb al nacer, mayores son las
posibilidades de mortalidad. Sin embargo, las tasas de
supervivencia para los bebs muy pequeos (de 1000 a
1500 gramos) o muy jvenes (ms de 10 semanas de
nacidos prematuros) estn en aumento, debido a los
avances en cuidados intensivos para recin nacidos. En
1960, slo el 50% de estos bebs sobrevivieron, mientras
que las tasas de supervivencia a mediados del decenio
de 1990 fueron ms del 90% (Rais-Bahrami, corto, y
Batshaw, 2002). Como ms de estos pequeos bebs,
que no habra vivido hace 40 aos, ahora sobrevive, la
tasa de retrasos en el desarrollo observado en la
poblacin de nios con antecedentes de prematuridad
tambin puede aumentar. Estimaciones actuales
indican que el riesgo de retrasos en el desarrollo es de
30% a 50% para todos los nios nacidos
prematuramente (Rossetti, 2001), y, por consiguiente
los bebs a trmino tienen significativamente mayores
puntuaciones cognitivas en comparacin con los nios
que nacieron prematuros (Bhutta, Cleves, Casey,
Cradock, y Anand, 2002). La buena noticia es que la
intervencin temprana claramente hace la diferencia.
Bleile y Miller (1993) inform significantes diferencias
de CI entre los nios que recibieron la intervencin y
los que slo recibieron el seguimiento de rutina.
Rauh, Achenbach, Nurcombe, Howell y Teti (1988)
tambin encontraron diferencias significativas de CI a
los 3 aos de edad en los bebs de bajo peso al nacer que
recibieron visitas domiciliarias durante los primeros 3
meses de vida. Blair y Ramey (1997), en la revisin de un
gran nmero de estudios de intervencin para esta
poblacin, concluyen que los recin nacidos de bajo
peso al nacer que reciben la intervencin muestran de
forma consistente los beneficios sobre los grupos no
tratados en trminos de coeficiente intelectual.
Burchinal et al. (1997) valid este hallazgo para los
nios de familias de bajos ingresos, afro-americanos;
Ment et al. (2003) mostr que la intervencin temprana
tuvo su mayor efecto sobre los nios cuyas madres
tenan menos de una educacin de escuela secundaria.
Estos hallazgos sugieren que una inversin
relativamente pequea de la intervencin puede tener
importantes efectos a largo plazo para los nios que
tienen riesgos asociados con la prematuridad y bajo
peso al nacer.

Trastornos genticos y Congnitos
Muchos trastornos congnitos y heredados tambin
colocan a los nios en riesgo de desarrollar el lenguaje y
de los dficits cognitivos. Los errores congnitos del
metabolismo, como el sndrome de Hurler, sndrome de
Hunter, y el sndrome de Morquio, son un ejemplo.
Trastornos craneofaciales, que tienen efectos adversos
sobre la morfologa del mecanismo auditivo, as como
las formas congnitas de la sordera, ponen a un nio en
situacin de riesgo ya que la informacin del canal
auditivo se pierde. Una variedad de anomalas
cromosmicas tambin pueden influir en el desarrollo
comunicativo. Estos incluyen SD (trisoma 21, tres
miembros del cromosoma 21, en lugar de los dos
normales) y el sndrome de Cri du Chat (5p-, la
ausencia del brazo corto del cromosoma quinto).
Trastornos del sexo (X e Y) los cromosomas se
presentan con menos estigmas fsicos que en otros
trastornos genticos. Como resultado, a menudo se
detectan durante la infancia y slo puede ser
diagnosticado ms tarde, cuando el nio empieza a
mostrar retrasos. Los trastornos de los cromosomas
sexuales son el sndrome de Klinefelter (por lo general
un cromosoma XXY se complementan en los hombres,
en lugar de la habitual XY), el sndrome de Turner (XO
en las mujeres, en vez de los XX), y el sndrome de X
frgil. Batshaw (2002b) proporciona un anlisis
detallado de los cromosomas y los trastornos
hereditarios.

Otros riesgos identificados despus del perodo
neonatal
No todos los nios con necesidades especiales se
identifican al nacer. Como se seal anteriormente,
otros sern identificados a travs de los padres o el
mdico de referencia o por medio de esfuerzos de
bsqueda tarde en la infancia. La discapacidad auditiva
es una condicin que no puede ser identificada al nacer.
Muchos, pero no todos, los estados proporcionan
exmenes de audicin del recin nacido. En los estados
los que la clasificacin no est disponible, los nios con
deficiencias auditivas no son identificados hasta en
algn momento despus del perodo de recin nacido.
Trastornos sin estigmas fsicos, como el autismo,
retardo mental inespecfico y los trastornos especficos
del lenguaje, tambin se identifican ms adelante en el
periodo pre lingstico o emergente. Los nios que
sufren abuso o descuido tambin se identifican slo
despus de que el perodo de recin nacido ha pasado.
Todos estos nios, sin embargo, tienen un claro riesgo
para el desarrollo de la comunicacin.
Cualquier nio que se sabe o se sospecha de estar
sujetos a estas condiciones, entonces, sera considerado
en riesgo de trastornos de la comunicacin. Ahora que
sabemos algo acerca de los factores de riesgo vamos a
ver lo que nosotros como patlogos del lenguaje
podemos hacer al respecto.

EVALUACIN E INTERVENCIN PARA NIOS
DE ALTO RIESGO Y SUS FAMILIAS EN LA SALA
DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA RECIN
NACIDOS

Cada ao aproximadamente 250.000 nios comienzan
su vida en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) (Bruns y Steeples, 2001). La ASHA
recientemente ha descrito el papel que puede
desempear el especialista en habla y lenguaje en la
UCIN (ASHA, 2004a).Un SLP puede ser llamado para
consultarle sobre el plan de manejo de un nio siendo
atendido en la NICU. El patlogo del lenguaje puede
ayudar en varias reas en la evaluacin y atencin de las
necesidades de estos recin nacidos de riesgo. Estas
reas incluyen la alimentacin y el desarrollo motor
oral, conservacin de la audicin y la habilitacin
auditiva, la conducta y desarrollo infantil y la
comunicacin entre padres e hijos.

ALIMENTACIN Y DESARROLLO MOTOR
ORAL

Evaluacin
La capacidad de tomar la nutricin por va oral es uno
de los criterios para el desempeo de los bebs de la
NICU (McGrath y Braescu, 2004). Como tal, la
promocin de la alimentacin oral es un aspecto
importante
para ayudar a preparar al nio y la familia para la vida
en el hogar. La evaluacin de la alimentacin y el
desarrollo motor oral en el recin nacido de alto riesgo,
consta de dos componentes: la evaluacin y revisin de
la carta de alimentacin junto a la cama. Alper y Manno
(1996) sugieren que la revisin de la carta debe
proporcionar informacin sobre la edad gestacional
ajustado, el exceso de lquido amnitico durante el
parto que podran indicar una falta de succin
intrauterina y el tipo de tragar, la duracin de la
intubacin, trastornos respiratorios, y el grado de
participacin de la familia. La evaluacin de
alimentacin se puede utilizar para observar el
comportamiento y el estado del nio durante la
alimentacin, los efectos de los estmulos ambientales
en el comportamiento de la alimentacin del beb,
vocalizaciones y sonidos de la va area durante la
alimentacin, y los patrones de reflejo. Segn Jaffe
(1989), los reflejos que se deben observar en el nio
durante la alimentacin son los siguientes:
1. Amamantamiento. Se trata de una forma primitiva
de la succin que incluye la extensin y retraccin de la
lengua, as como movimientos hacia arriba y hacia abajo
de la mandbula y el cierre de los labios.
2. Succin. Este patrn es ms maduro, en la succin se
genera mayor presin intraoral, la punta de la lengua se
eleva ms, el cierre de los labios es ms firme, y el
movimiento de la mandbula es ms rtmico.
3. Bsqueda. Este reflejo hace que el beb a girar la
cabeza hacia la fuente de la estimulacin tctil (roce
suave) de los labios o la mejilla inferior.
4. Reflejo primitivo de mordida. Cuando los dientes o
las encas son estimulados, por lo general por la
colocacin de la botella o el pezn en la boca, la
respuesta del beb es un patrn rtmico de un bocado y
de liberacin que puede se observar como una serie de
pequeas aperturas y cierres de mandbula.
En la bsqueda de estos reflejos en el recin nacido de
alto riesgo, es importante recordar que suelen verse en
los bebs nacidos a trmino. Si un beb prematuro no
los presenta, no debemos sorprendernos demasiado. La
presencia o ausencia de estos reflejos, sin embargo,
determinan la necesidad de una nueva evaluacin y
contribuir al desarrollo del plan de alimentacin para el
lactante.
Ziev (1999) y McGrath y Braescu (2004) proporcionan
directrices para determinar si un beb se desarrollo
para comenzar a alimentarse por el pezn. Con el uso
de una evaluacin del desarrollo, tal como la escala de
(1995) Brazelton y Nugent de Evaluacin del
Comportamiento Neonatal, podemos estimar el nivel de
desarrollo y determinar si el beb prematuro se ha
desarrollado lo suficiente como para participar en
alguna forma de alimentacin por el pezn.
Consideraciones adicionales para el comienzo de la
alimentacin oral se presentan en el Cuadro 6-1.
Adems de la evaluacin observacional, varios
procedimientos formales estn disponibles para recoger
informacin sobre las la alimentacin oral. Estos se
resumen en la Tabla 3.6; Thoyre, Shaker, y Pridham
(2005) desarroll la evaluacin de habilidades de
alimentacin temprana, una lista de verificacin para
evaluar la preparacin del lactante para la alimentacin
por va oral, que tambin puede ayudar en esta
evaluacin. Jelm (1990), Kedesdy y Budd (1998),
Lowman, Murphy, y Snell (1999), Morris y Klein
(2000), y el lobo y Vidrio (1992a) proporcionan

RECUADRO 6-1:
Consideraciones para la preparacin de la
alimentacin oral
Edad gestacional: Por lo general lo menos 35 a 37 semanas.
La severidad de condicin mdica: Trastornos respiratorios
contribuyen a los retrasos en la preparacin para la
alimentacin oral.
Estabilidad respiratoria / cardiovascular: Los nios que
necesitan apoyo de oxgeno, con apnea o respiracin peridica
son ms retrasados en la preparacin para la alimentacin oral.
La estabilidad motora: el tono oral, la postura y la calidad de los
movimientos de la va oral deben ser evaluado.
Coordinacin de la succin, la deglucin y la respiracin:
consiste chupar mayor de diez o ms explosiones de succin con
la respiracin intercalados con chupar / tragar; considerar en la
evaluacin la succin no nutritiva.
Comportamiento y organizacin del Estado: lactantes debern
ser capaces de mantener un estado de alerta el tiempo suficiente
para completar la alimentacin.
Demostracin de hambre: Exposiciones de arraigo, pueden
presentar la succin no nutritiva, el llanto puede ser dbil.
Adapted from McGrath, J., & Braescu, A. (2004). State of the science.
Journal ofPerinatal andNeonatal Nursng, 18,353-368.

informacin adicional sobre los trastornos de la
alimentacin de la niez. Si los procedimientos
formales de evaluacin no estn disponibles, las
entrevistas informales tambin se pueden utilizar para
recopilar datos sobre la alimentacin del lactante y las
habilidades orales. El recuadro 6.2 proporciona algunas
de las preguntas que pueden formularse en una
entrevista informal.
Los nios con discapacidad o con traqueotomas a
menudo experimentan reflujo gastroesofgico, o el flujo
retrgrado del contenido del estmago hacia el esfago.
Esta condicin puede interferir seriamente con la
ingesta nutricional (Eicher, 2002). Procedimientos
especiales de diagnstico, que se describen un poco ms
tarde, son llevadas a cabo por el mdico cuando se
sospecha esta afeccin.

Gestin
Los resultados de la evaluacin de la alimentacin oral
proporcionan al mdico la informacin necesaria para
tomar decisiones sobre si se necesita terapia de
alimentacin y qu aspectos de la alimentacin y el
comportamiento oral debe ser abordado. Muy a
menudo, sin embargo, debido a la inmadurez
neurolgica del recin nacido en la UCIN como
consecuencia del retraso del crecimiento en la
alimentacin por va oral o por otras razones mdicas,
la alimentacin oral no puede ser una opcin. En estos
casos, la alimentacin puede ser iniciada por sonda. La
decisin de alimentar por sonda se hace generalmente
por el mdico, y el SLP no podr ser consultado. Pero,
como Imhoff y Wigginton (1991) seal, el SLP puede
ser un importante defensor de los padres en la
comprensin de la decisin de la sonda de alimentacin
y sus consecuencias, para ayudar a hacer preguntas
adecuadas al personal mdico, y en la toma de la
eventual transicin de sonda de alimentacin por va
oral. Para servir en este papel defensor, el SLP debe
estar familiarizado con las diversas formas de
alimentacin por sonda. Tres opciones estn
actualmente en uso para la alimentacin no oral, y cada
una tiene ciertas ventajas y desventajas para el beb y la
familia. La sonda nasogstrica, Orn-G, el tubo es
insertado a travs de la nariz y desciende por la faringe
hasta el estmago, mientras que la sonda orogstrica, o
en el garaje, el tubo es insertado a travs de la boca, un
tubo nasoyeyunal tambin puede ser utilizado, lo que se
inserta en el segunda parte del intestino. Estos mtodos
se oponen a la alimentacin oral mientras estn en su
lugar y puede conducir a la hiper-sensibilidad de la
cavidad oral. Tambin se pueden ver y recordar a los
padres cada vez que vea al nio acerca de qu tan
enfermo est el beb. Los mdicos generalmente
prefieren estos mtodos porque no tienen que ver con el
riesgo quirrgico de la tercera opcin, la gastronoma, o
tubo-G. El G-tubo lleva los alimentos directamente al
estmago y libera a la cavidad oral para la exploracin,
as como para la alimentacin oral complementaria y se
utiliza generalmente cuando la alimentacin no oral sea
necesaria durante un perodo prolongado de tiempo.
Los bebs que necesitan alimentacin no oral durante
perodos prolongados, especialmente si necesitan tubos
endotraqueales para ayudar a respirar, pueden mostrar
disminucin de succin y el desarrollo motor oral
(Comrie & Helm, 1997). Una importante contribucin
que el SLP puede hacer a esta situacin es animar a los
padres y el personal mdico para ofrecer al beb un
chupete pezn, o un dedo para chupar durante la
alimentacin por sonda. Esta va a ayudar a fortalecer el
reflejo de succin y tambin ayudar al beb a aprender a
chupar asociado con la sensacin de agrado de la
alimentacin. Otra estimulacin oral, es acariciar las
mejillas, los labios y las encas, tambin puede ayudar a
hacer que el nio se aliste para alimentacin por va oral
(Fucile, Gisel, Si. Lau, 2005). El SLP tambin puede
tomar el tiempo, lo que los mdicos no siempre sern
capaz de hacer, para explicar por qu el tubo de
alimentacin que se necesita y para tranquilizar a la
familia que la alimentacin normal con el tiempo se
lograr. Adems, el SLP puede animar a la familia para
preguntar acerca de la alimentacin oral suplementaria
y puede alentar a los padres a solicitar al mdico sobre
el uso de una sonda de gastrostoma para minimizar los
efectos sobre el desarrollo oral si la alimentacin no oral
prolongada (ms de 1 mes) es necesaria.
Si nuestra evaluacin indica que el beb est listo para
graduarse de la no alimentacin oral, o es capaz de
alimentarse por va oral desde el principio, el SLP puede
utilizar varias tcnicas para ayudar al nio a tener xito.
Spatz (2004) analiza las formas de promover la
lactancia materna para bebs prematuros. Estas
incluyen el trabajo con las enfermeras para ayudar a las
madres mantener su produccin de leche por bombeo y
para almacenar de forma segura y realizar un
seguimiento de leche de cada madre, alentando a la
madre a mantener la piel del beb con piel durante la
alimentacin no oral y proporcionar experiencias de
succin no nutritiva, mientras que la colocacin del
beb al pecho.
Tabla 6 3 Instrumentos para evaluar la alimentacin infantil
INSTRUMENTO DESCRIPCIN
Clinical Feeding Evaluaton of Infants (Wolf &
Class, 1992a)
Proporcionan una lista de verificacin de grabacin y
una descripcin de los comportamientos de los patrones
orales normales de movimiento
Early Feeding Skills Assessment (Thoyre, Shaker,
& Pridham, 2005)

Una lista de verificacin para evaluar la preparacin de
lactantes para la alimentacin por va oral
Feeding Flow Sheet (VandenBerg, 1990) Feeding Se utiliza para documentar el progreso de la
alimentacin durante la estancia en la UCIN
Assessment (Morris & Klein, 2000)

Proporciona un cuestionario en Ingls y Espaol que el
terapeuta puede utilizar
con quien est alimentando al beb, sean los padres o el
personal mdico, y tambin proporciona una gua en la
elaboracin de un plan de tratamiento.
LATCH (Jensen, Wallace, & Kelsay, 1994) Consiste en una escala de evaluacin de la lactancia
materna.
Neonatal Oral-Motor Assessment Sca/e (Palmer,
Crawley, & Blanco, 1993)
Incluye tanto la evaluacin oral-motor y lista de
comprobacin para la puntuacin normal y los
movimientos desordenados de alimentacin.
Newbom Individualized Developmental Core and
Assessment Program (NIDCAP) (Ais, 1995)

Proporciona procedimientos para observar y resumir el
comportamiento infantil natural antes, durante y
despus de cuidado, y proporciona directrices para el
desarrollo las metas de comportamiento sobre la base de
la observacin.
Oral Motor Assessment (Sleight & Niman, 1984)

Desarrollado para su uso con bebs con sndrome de
Down, pero se puede utilizar con los nios que tienen
una variedad de discapacidades.
Preschool Oral Motor Examination
(Sheppard, 1987)
La clnica Implica la evaluacin directa de los
comportamientos motores y la alimentacin.
Pre-Speech Assessment Scale (Morris, 1982)

Evala una serie de comportamientos, adems de la
alimentacin, incluyendo la respiracin y la
vocalizacin, y ofrece un extenso cuestionario que se
utilizar con los padres, tambin contiene una gran
cantidad de informacin sobre el discurso previo normal
y atpico, y el desarrollo de la alimentacin
Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale (Nyquist, Sjoden,
& Ewald, 1999)

Evala comportamientos en la lactancia materna en
recin nacidos prematuros.


Al hacer la transicin a la lactancia materna, el SLP
puede ayudar con la colocacin del beb, con un "ftbol"
para apoyar la cabeza y el cuello. Aunque los hospitales
tienen ms posibilidades de fomentar la lactancia
materna para infancia prematura de lo que se ve hace



slo unos aos, ya que la leche materna contiene
muchos nutrientes y anticuerpos que son beneficiosos
para la salud del beb, en algunos bebs prematuros o
de alto riesgo sus tiempos de alimentacin sern largos
y muy juntos, lo que hace muy difcil para la madre.
Algunas madres si lo desean, puede extraer la leche
materna para el beb a beber de una botella, y muchas
UCIN proporcionan extractores de leche para este fin.
Cuando la madre siente que quiere contribuir a su hijo



el bienestar de esta manera, ciertamente deben ser
alentados a hacerlo. Fletcher y Ash (2005) discuten la
importancia de trabajar con otros profesionales para
apoyar a las madres que desean amamantar a los bebs
en la NICU. Sin embargo, las madres tambin deberan
ser ayudadas a comprender que el nio puede prosperar
en la frmula. La interaccin es tan importante, y tal vez
ms importante para el desarrollo de los bebs, como la
leche que beben. Al asesorar a la madre de un beb en la
UCIN, el SLP se quiere ayudarla a hacer por el beb lo
que puede hacer mejor y sentir que est haciendo una
contribucin a la superacin del beb de un comienzo
difcil. Si una madre en particular, se siente incmoda
con estas opciones puede
RECUADRO 6.2
Preguntas para la evaluacin informal de la
alimentacin y las habilidades orales

Quin es el principal alimentador del beb?
Qu posiciones ha intentado para la alimentacin?
Tiene un tipo de pezn que parece funcionar mejor que
otro?
Puede el beb chupar con fuerza?
Cunta leche se puede tomar al beb en una comida?
Cunto tiempo toma la alimentacin?
Cunto tiempo transcurre entre las comidas?
Cunto toma preparar al bebe?
El beb parece estar alerta durante las comidas? Mira al
alimentador?
En qu medida existe control del beb de la mandbula, la
cabeza y
tronco durante la alimentacin?
El beb presenta estrangulacin, tos, o mordida durante la
alimentacin?
El beb tiene problemas o parece demorarse en tragar?
Puede el beb coordinar, la succin la deglucin y
la respiracin?
El babear interfiere con la alimentacin?


ayudar a su beb de muchas otras maneras. El SLP
puede desempear un papel crucial en ayudar a la
madre para comprender la importancia de interaccin y
la comunicacin en el desarrollo del beb. Es
especialmente importante hacer hincapi en estas
madres que las comidas deben ser comunicativas, as
como las actividades de nutricin y para alentar a las
madres a desarrollar interaccin y la comunicacin
temprana en el proceso de alimentacin.
La alimentacin es casi tan importante para el
desarrollo de la madre como para los bebs. Si una
madre no puede alimentar a su beb, su sentido de s
misma como la fuente principal de fomentar en la UFE
del beb se ve seriamente amenazado. El SLP en
desarrollo de un plan de alimentacin para el beb en la
UCIN puede ayudar a la madre a sentir su camino hacia
este papel educativo. Las tcnicas especficas y de
instrucciones para facilitar la alimentacin, ya sea
pecho o el bibern se puede proporcionar, como las
siguientes:
1. Posicionamiento. Jaffe (1989) sugiri que el beb
prematuro ser colocado en una posicin flexionada, con
la barbilla pegada al el cuello y los hombros y los brazos
adelantados. Este es un ideal, la posicin de "abrazar"
puede ayudar en la unin as como la alimentacin. La
posicin ideal tambin se puede lograr
colocando al beb en una cmara de aire, asiento de
beb, o pelotita silla. Hall, Circello, Reed, y Hylton
(1987) abog por mantenimiento de la cara del nio
cerca del comedero para fomentar los ojos contacto y la
interaccin social. Comrie y Helm (1997)
proporcionaron informacin sobre alternativas de
posicionamiento detallado. La comodidad de la madre y
el xito del beb son lo ms importante en la decisin
relativa a la posicin para la alimentacin. Ensayo y
error son necesarias para encontrar la mejor posicin.
2. FAW estabilizacin. La madre puede colocar el
pulgar o el dedo en el mentn del beb, justo debajo del
labio inferior, otro dedo en la articulacin
temporomandibular, y un tercer dedo debajo de la
barbilla. Este apoyo le permite estabilizar la cabeza y la
mandbula y proporcionar un mayor control del beb
cuando succiona. Este control por parte de la madre
debe ser eliminado gradualmente en relacin al
desarrollo de las habilidades del beb en la
alimentacin.
3. resistencia negativa. Comrie y Helm (1997) sugieren
el uso resistencia negativa para ayudar a los nios que
muerden en lugar de chupar o tienen un patrn de
succin ineficaz. A medida que el beb tira en el pezn
durante la succin, el alimentador da tirones con
suavidad espalda. A menudo, esto estimula una succin
ms larga y ms fuerte.
4. Uso de equipos de alimentacin especializados.
Comrie y Helm tambin sugieren que las caractersticas
del pezn pueden influir en los patrones de chupar y
sugieren que si la lactancia materna no es posible, por
pezones con diversas caractersticas de caudal de
succin, la compresin debe ser juzgada, as como el
ngulo de las botellas. Spatz (2004) propone el uso de
un protector de pezn de mama para las madres en este
periodo para aumentar la ingesta de leche.
5. Modificacin de la temperatura y la consistencia.
Alper y Manno (1996) sealan que con los lquidos en
refrigeracin se ha tratado de aumentar la deglucin y
disminuir la puesta de lquido en la faringe. Sin
embargo, el principal cambio de este efecto puede ser al
espesar el lquido, que puede hacer que sea ms fcil de
tragar. Las frmulas tambin se pueden espesar
aadiendo cereal de arroz.
6. La estimulacin oral en la alimentacin. McGowan y
Kerwin (1993) sugiere proporcionar la estimulacin
oral durante la alimentacin. Ellos aconsejan que los
padres utilizan la siguiente secuencia para introducir la
alimentacin con bibern:
a. Acariciando con el pezn en el lado de la mejilla del
beb para obtener un reflejo de bsqueda.
b. Tocar con el pezn el centro de los labios y la
superficie de las encas para producir la apertura de la
boca.
c. Permitir que el beb encierre el pezn y empiece la
succin inicial, a continuacin se acaricia de forma
ascendente el paladar con el pezn, en un movimiento
rtmico para animar succin continua.
7. Estimulacin oral no nutritiva. Adems de ser
animados a tocar y realizar movimientos a sus bebs en
la NICU, las madres tambin deben ser alentadas a
proporcionar una estimulacin suave a la cara del beb,
frotando suavemente con los dedos o juguetes de
peluche y proporcionar la succin no nutritivas de un
chupete o un dedo siempre que sea posible (Fucile,
Gisel, y Lau, 2005). McGowan y Kerwin (1993) dio
algunas sugerencias especficas para las actividades de
estimulacin oral, incluyendo las siguientes:
a. Poner un dedo (ua hacia abajo) en la boca del beb y
frotar el paladar con un movimiento hacia arriba
(seccin media al frente) para estimular la succin no
nutritiva.
b. Rtmicamente, acariciando la parte media de la
lengua, de adelante hacia atrs.
c. Frotando las mejillas del beb, de uno en uno, con un
movimiento circular.
d. Tocar alrededor de los labios del beb en un crculo
completo.
e. Colocacin de un dedo o un cepillo de dientes en la
boca y recursos adicionales para la evaluacin y gestin
de los problemas de alimentacin infantil son Alper y
Manno (1996), Arvedson y Brodskv (1993), Eicher
(2002), Martin Johnson, Hacker, y Attermeier (2004),
Kedesdy y Budd (1998), Lowman, Murphy, y Snell
(1999), McGrath y Braescu (2004), Morris y Klein
(2000), Spatz (2004), y Walter Tuchman (1993), y el
lobo y Vidrio (1992a).


CONSERVACIN DE LA AUDICIN Y
HABILITACIN AUDITIVA

La ley federal requiere que ahora los exmenes de
audicin sean para todos los recin nacidos en la UCIN.
Pero, como hemos comentado anteriormente, el propio
UCIN puede ser peligroso para la salud del beb. Clark
(1989) inform de que las incubadoras, monitores
cardiorrespiratorios, y ventiladores en la UCIN pueden
generar niveles de ruido de ms de 85 dB, que no slo
interfiere con el sueo, pero puede provocar prdida de
audicin por medio de dao coclear. Este riesgo a la
audicin se suma a la alta incidencia de prdida
auditiva asociada con muchos de los sndromes y las
condiciones que dieron lugar a que el nio sea colocado
en la UCIN en el primer lugar. Como vimos
anteriormente, muchos sndromes congnitos y
genticos afectan el desarrollo de las estructuras
auditivas y la prdida de audicin es una de las causas
ms importantes de los trastornos del lenguaje que
vemos en estos nios. El SLP puede desempear un
papel crucial en la conservacin de la vista del alto
riesgo de recin nacido. El SPL debe estar seguro de que
la habilitacin auditiva es parte del plan de gestin si la
evaluacin indica la prdida de audicin. Adems, el
SLP debera alentar a los padres a realizar al nio una
prueba por el audilogo peridicamente durante los
primeros aos del nio, incluso si las prdidas no han
sido identificadas durante el perodo de recin nacido.
De esta manera, una prdida que se produce por
cualquier razn se puede tratar a la mayor brevedad
posible.

CONDUCTA INFANTIL Y EL DESARROLLO

Evaluacin

Sparks (1989) hizo hincapi en que el propsito de la
evaluacin para los bebs no debe ser para predecir el
comportamiento futuro, sino determinar
las fortalezas y necesidades del bebe. En primer lugar,
es importante saber que el nio se enfrenta a los riesgos.
Este conocimiento nos puede ayudar a decidir cunto y
qu tipo de intervencin se proponga. Si el nio tiene
SD, por ejemplo, sabemos que el riesgo para el discurso
futuro y retrasos en el lenguaje, as como para la
disfuncin del odo medio, es alta. Este conocimiento
nos puede llevar a argumentar con ms fuerza de
intervencin de la comunicacin temprana en el caso de
un nio prematuro. Cuidado de las entrevistas de la
familia y el personal mdico, as como el anlisis del
historial mdico, puede proporcionar esta informacin.
En segundo lugar, tenemos que evaluar el nivel del beb
de la organizacin fisiolgica. El funcionamiento del
prematuro es inmaduro en todos los sentidos. Incluso la
simple capacidad de mantener la estabilidad fisiolgica
se ve afectada. Los bebs prematuros vivencian
respiracin irregular, cambios de color, la inestabilidad
del cuerpo, incluyendo nerviosismo y la flacidez, y los
patrones de desorganizacin de la lucidez mental. El
nivel del beb de la organizacin del comportamiento y
la homeostasis que, en gran medida, determina su
capacidad de participar en las interacciones. As que
una parte importante de la evaluacin del recin nacido
de alto riesgo implica evaluar el grado en que el beb
pueda mantener los estados fisiolgicos y atencionales.
La Escala de Evaluacin del Comportamiento Neonatal
(Brazelton y Nugent, 1995) y la Evaluacin del
Comportamiento Infantil de prematuros (Ais, Lester,
Tronick, y Brazelton, 1982) surgi en relacin los
instrumentos anteriores que no son suficientemente
sensibles para la baja organizacin del prematuro. Estos
instrumentos fueron diseados para verse en un rango
de habilidades para los nios de 28 a 40 semanas de
edad gestacional. Ellos ayudan al clnico a identificar las
condiciones bajo las cuales las funciones del beb
mejoran, lo que pone presin sobre el beb, la cantidad
de la manipulacin y la estimulacin que beb puede
tolerar, la facilidad con que se altera la homeostasis del
beb, lo que apoya son tiles para el beb en el
mantenimiento del auto control, y la cantidad de
resistencia que el beb tiene para el funcionamiento
interactivo. En UCIN muchos utilizan estos
instrumentos de forma rutinaria para evaluar a los
pacientes. Cuando esta evaluacin ha sido realizada por
personal mdico, el SLP deben revisar cuidadosamente
los resultados de la informacin que le ayudar en la
planificacin de un programa de intervencin
comunicativa. Si no hay ningn instrumento formal que
se utilice rutinariamente, el SLP debe considerar la
administracin de la APIR, ABNs u otra evaluacin del
desarrollo. La observacin de la conducta del recin
nacido (Nugent, Keefer, O'Brien, Johnson & Blanchard,
2005) y la Evaluacin Neurolgica del prematuro y
recin nacido a trmino infantil (Dubowitz, Dubowitz,
y Mercuri, 1999) son herramientas adicionales que
pueden ser consideradas.

Gestin
Segn Gorski (1983), el objetivo de la intervencin para
el beb en la UCIN es lograr la estabilizacin y la
homeostasis de estados fisiolgicos y de
comportamiento y prevenir o minimizar cualquier
trastorno secundario que podran estar asociados con la
condicin del nio, en vez de alcanzar metas
apropiados para los bebs nacidos a trmino. La mejor
manera de nosotros para lograr estos objetivos es
convertirse en un miembro del equipo de la UCIN y
para ganarse el respeto del personal mdico de nuestro
conocimiento en profundidad del desarrollo temprano
oral-motora y de comunicacin. Cuando esto se ha
logrado, el SLP puede ofrecer sugerencias que
beneficien el desarrollo comunicativo. Gorski (1983),
Griffer (2000), y Vandenberg (1997) abog por el
cuidado de desarrollo que utiliza estrategias de apoyo
como las siguientes:
1. Fomentar un monitoreo cuidadoso tanto de niveles de
ruido y de la audicininfantil en la UCIN.
2. Desarrollar la conciencia en el personal de los
peligros de los efectos ototxicos de los medicamentos.
3. Fomentar la sensibilidad de la laringe a los daos
causados por el tubo endotraqueal (Sparks, 1984).
4 Trabajos para aliviar la sobre estimulacin sensorial a
causa de luz constante.
5. Sugerir maneras de contrarrestar los peligros de bajo
lenguaje y la estimulacin interactiva que puede ser
resultado frecuente del manejo en la UCIN.
6. Alentar a la consideracin de las consecuencias
motoras orales del uso continuado del gas natural y la
alimentacin por sonda, teniendo en cuenta los riesgos
quirrgicos que la alimentacin con sonda de
gastrostoma conlleva. El SLP puede ayudar a las
familias y el personal mdico para trabajar juntos a
considerar cmo estos riesgos pueden ser equilibrados.
7. Abogar por la importancia de la succin no nutritiva
y la estimulacin oral para ayudar en el desarrollo oral-
motor del bebe.
8. Educar al personal acerca de la eficacia de la
intervencin temprana (Rossi, 2001).
9. Proporcionar informacin sobre los servicios
ofrecidos por otras disciplinas (por ejemplo, SLP,
terapia ocupacional, terapia fsica, asesoramiento) que
pueden ser de ayuda a las familias de los bebs en la
UCIN.
10. Apoyar a los padres en el logro de sus metas para el
nio durante la estancia en la UCIN.
11. Animar a los padres a hablar, tocar y sostener al
beb; ayudar con el posicionamiento.
12. Ayudar a los padres a reconocer, entender e
interpretar las seales que entrega el bebe; cuidando el
tiempo de la interaccin para promover y permitir el
ciclo natural de sueo-vigilia.

COMUNICACIN ENTRE PADRES Y NIOS

Como hemos visto, el recin nacido en la UCIN est en
riesgo de una experiencia interactiva insuficiente
porque las necesidades mdicas y la fragilidad que es
difcil para los padres para responder a la beb en la
forma habitual. Adems, la inmadurez neurolgica del
nio puede hacer que el beb sea menos capaz de tomar
la ventaja de la interaccin que le ofrecen los padres.
Vamos a ver cmo el patlogo del lenguaje puede
facilitar la interaccin entre padres e hijo en la UCIN.

Evaluacin
Evaluacin de la Preparacin para la Comunicacin
Infantil. Informacin obtenida de un instrumento, como
la APIB, ayudar a identificar el nivel motor interactivo,
y el desarrollo de organizaciones internacionales de que
el beb en la UCIN est mostrando. Esta informacin es
crucial para decidir si el beb est listo para tomar
ventaja de la interaccin comunicativa. Gorski, Davison
y Brazelton (1979) define tres etapas de la organizacin
del comportamiento en los recin nacidos de alto riesgo.
El estado de la organizacin del nio determina cuando
l o ella est dispuesta a participar en las interacciones.
Estos estados son los siguientes:
1. Decisivo (o estado fisiolgico). Durante esta etapa, el
beb est muy enfermo y no puede participar realmente
en la reciprocidad de interacciones. Todas las energas
del nio se dedican principalmente al mantenimiento
de la estabilidad biolgica.
2. Saliendo. El beb se vuelve sensible al medio
ambiente cuando l o ella ya no est gravemente
enfermo, puede respirar adecuadamente, y comienza a
subir de peso. Esta etapa por lo general se produce
mientras el beb an est en la UCIN, y esto es el
tiempo cuando l o ella puede empezar a beneficiarse de
las interacciones con los padres. Es esencial que el SLP
tenga en cuenta cuando este etapa se alcanza por lo que
las interacciones pueden ser animadas.
3. Reciprocidad. Esta ltima etapa en la progresin
general se produce en algn momento antes de que el
beb es dado de alta de hospital. Ahora el beb puede
responder a los padres de forma previsible. La
imposibilidad de lograr esta etapa, una vez que la
estabilidad fisiolgica se ha logrado, es una seal que
los dficit de desarrollo pueden persistir.
Una funcin importante que el SLP puede servir para
fomentar el desarrollo comunicativo en un beb en la
UCIN es dar a conocer a los padres esta progresin y
ayudarles a aprender del personal mdico cuando el
nio en la transicin de la primera a la segunda etapa.
En este momento, la participacin mas activa de los
padres con el nio debe ser alentada por el SLP.
Evaluacin de la comunicacin entre padres y el
funcionamiento familiar: Existen varios instrumentos
para evaluar la comunicacin entre padres e hijos. stos
se pueden utilizar una vez que el beb est listo para
participar en las interacciones comunicativas. La
progresin del comportamiento del padre (Bromwich,
Khokha, Fust, Baxter, Burge, y Kass, 1981) es un
instrumento que proporciona un mdico las directrices
para observar el comportamiento de los padres con el
nio para evaluar lo que el padre necesita a fin de
mejorar o maximizar el valor de las interacciones. Este
instrumento de las tasas de aparente placer de los
padres en la interaccin, la sensibilidad de los padres a
las seales del comportamiento del nio, la estabilidad
y la reciprocidad de las interacciones, y la conveniencia
del desarrollo de la eleccin de los padres de las
acciones, objetos y actividades. La Observacin de la
interaccin comunicativa de padres y bebs (Klein &
Briggs, 1987) Relaciones Escala de Evaluacin Global
(Aoki, Iseharashi, Heller, y Bakshi, 2002) son
instrumentos similares.
Tambin hay procedimientos formales de evaluacin
para tratar los puntos fuertes de la familia y sus
necesidades. Estas evaluaciones se incluyen a menudo
en el desarrollo de un IFSP por IDEA dando nfasis en
la familia y centrado en la intervencin. Instrumentos
formales incluyen la Familia Encuesta de Necesidades
(Bailey y Simeonsson, 1988), la Escala de Necesidades
de la Familia (Dunst, Cooper, Weeldreyer, Snyder, y
Chase, 1988), Aspectos de la Familia Proftle (Trivio,
Dunst, y Deal, 1988), la Medicin del Funcionamiento
Familiar (Fewell, 1986), la Escala de Ambiente Familiar
(Moos, 1974), y la Escala de Recursos para la Familia
(Leet y Dunst, 1988).
Algunos peligros existen, sin embargo, en el uso de
procedimientos formales para evaluar la comunicacin
entre padres e hijos y el funcionamiento familiar.
Aunque la comunicacin es, por supuesto, una calle de
dos vas, no queremos transmitir a la familia de ninguna
manera que pensamos que ellos son el problema. Como
Slentz y Bricker (1992) seala, cuando se evalan las
interacciones del padre o la funcin familiar, la
implicacin de miembros de la familia es a menudo la
nave del problema que hay que evaluar o que su hijo
tiene un problema, ya que tienen un problema. Slentz,
Walker, y Bricker (1989) encontraron que el aspecto
ms peligroso de la intervencin temprana para padres
de nios con discapacidad es la evaluacin de la familia.
Mahoney y Spiker (1996) discuten preocupaciones
similares. La intencin de IDEA, a travs del IFSP, es
proporcionar apoyo a la familia en la promocin del
desarrollo del beb. Aunque el IFSP evala la
participacin de la familia y la identificacin de sus
"prioridades y preocupaciones," no se refiere
especficamente a evaluaciones formales.
Una manera simple y eficaz de saber acerca de las
prioridades y preocupaciones de la familia es preguntar.
Slentz y Bricker (1992) sugiri que el tiempo que se
tarde en realizar la evaluacin formal del
funcionamiento de la familia fuera extenso, es mejor
gastar el desarrollo de una relacin con la familia y
darles la oportunidad de hablar largamente con el
mdico acerca de las frustraciones y las alegras de la
crianza de su beb. Esta formacin de una alianza con la
familia es ms probable que conduzca a
descubrimientos vlidos en sus fortalezas y necesidades
que intentos fallidos de evaluacin pseudocientficas.
Cripe y Bricker (1993) han desarrollado la encuesta de
inters familiar, no evala a la familia, es para encontrar
simplemente lo que piensan acerca de las necesidades
de sus hijos. Su objetivo es ser un medio sin prejuicios
para identificar reas de inters de la familia en los
objetivos de la intervencin tanto de los servicios
sociales y puede ayudar a los SLP a ver la perspectiva de
la familia en las necesidades del nio y los servicios
necesarios para proveer a ellos. La encuesta Cmo
podemos ayudarle? (Recursos del Desarrollo del Nio,
1989) es un instrumento similar. Este estudio aparece
en el Apndice 2.6.
Qu pasa con la familia verdaderamente disfuncional?
Esto presenta un peligro para el beb o puede atender a
las necesidades del beb en una forma mnimamente
adecuada? Aqu la responsabilidad del SLP es la
derivacin a servicios sociales adecuados y la
promocin de los servicios que la familia tiene que
ofrecer para el beb. Incluso si la evaluacin formal se
necesita para identificar una familia, el SLP no sera
capaz de proporcionar la asistencia, de drogas y alcohol,
y otros servicios que seran necesarios para establecer
esta familia en el camino correcto. Una declaracin
simple del SLP a la preocupacin de la familia a la
agencia apropiada es suficiente para alertar al personal
de servicio social a la situacin de la familia. En verdad,
debemos ser conscientes de que las necesidades de la
familia no siempre son tratadas adecuadamente. Dado
que en este caso, la justificacin de intrusos que
amenazan con sondas en la psique de la familia parece
an menos convincente. Una vez ms, el papel de la SLP
como defensor y aliado es el ms importante para
preservar, para llegar a los padres a cooperar en la
medida que se pueda para mejorar el ambiente de
aprendizaje del beb.
Como hemos comentado, una de las mejores maneras de
conocer las prioridades de los miembros de la familia y
las preocupaciones es hablar con ellos. Al hablar de
cmo una familia pueden salir adelante con una
discapacidad o un nio en situacin de riesgo, es una
buena idea para recordar que la familia est
experimentando probablemente una buena cantidad de
golpes, dolor, culpa, confusin, y una sensacin de
prdida del beb perfecto que soaba con tener.
Tambin pueden estar experimentando una sobrecarga
de informacin como resultado de los esfuerzos bien
intencionados del personal del hospital para
mantenerlos al da con la condicin de su beb y las
perspectivas. El patlogo del lenguaje es especialmente
adecuado para dar a la familia la oportunidad de
expresar estos sentimientos en conflicto y ser un
modelo para la familia en escuchar y responder a sus
necesidades que esperamos que la familia va a hacer por
el beb.
Los sentimientos que la familia se expresa no pueden
ser bonitos. Pueden estar enojados con el personal
mdico o con nadie en particular, con el golpe que se ha
dado y la carga que tendrn que llevar, tal vez por el
resto de sus vidas. Como no han de estar enfadados y
asustados? La nocin de la familia de la intervencin
dicta que reconocer y respetar tanto padres como las
dificultades de los bebs en la NICU estn
experimentando y la forma en que son capaces de hacer
frente. Nuestro objetivo es apoyar a la familia, no en la
mecnica, si no para darles la informacin que necesitan
en el momento presente y estar dispuestos a
proporcionar ms informacin cuando se quiere, y para
responder a las necesidades de la familia y los deseos en
lugar de a dictar lo que deben hacer. As, un enfoque
centrado en la familia no implica una psicologa
complicada, sino ms bien un simple intento, humano
para tratar a los dems como quisiramos ser tratados si
estuviramos viviendo la difcil transicin que la familia
del beb UCIN debe enfrentar.

Gestin
Una reciente innovacin en el cuidado del nio
mdicamente estable en la UCIN es el "mtodo
canguro" (Rossetti, 2001; Ruiz Pelez, Charpak, y
Cuervo, 2004). Esta tcnica consiste en el contacto piel
a piel entre padres e hijos durante la estancia en la
UCIN. Los padres son animados a envolver al beb a su
pecho desnudo durante unos 30 minutos cada da. El
mtodo ha demostrado estar asociado a la disminucin
de la longitud de la estancia hospitalaria; periodos ms
cortos de ventilacin asistida; periodos incrementados
de alerta; y, quizs lo ms importante, con un mejorado
sentido de cuidado del nio por parte de los padres
(Dodd, 2005; Ruiz-Palaez, Charpak, y Cuervo, 2004).
Esta tcnica parece tener un gran potencial para
mejorar las interacciones padre-nio durante los
primeros das del infante, y puede ser usada como parte
de la preparacin para la alimentacin oral, como
discutimos anteriormente.
Todava, el recin nacido enfermo no puede estar listo
para tomar ventaja de las interacciones con los padres
durante el periodo de enfermedad grave en algn
tiempo antes del nacimiento. Cuando es este el caso, el
SLP puede aun alentar a una actividad importante a los
padres: nosotros podemos ayudar a los padres a
aprender a observar a sus bebs y, especficamente, a
identificar las etapas del beb q se van mostrando.
Aprendiendo a identificar las etapas del beb ser muy
til para los padres cuando llegue el tiempo de empezar
las interacciones comunicativas con el beb, los bebs
son receptivos a interacciones solo en algunas etapas.
Un padre que pueda reconocer estas etapas y usarlas
como oportunidades interactivas tendr una mejor
oportunidad para comprometerse con la atencin del
beb y la obtencin de reciprocidad. Brazelton (1973)
dio una descripcin de las distintas etapas vistas en un
recin nacido saludable. Cada etapa trae implicaciones
para los tipos de actividades de cuidado que pueden
continuar cuando el infante est en esa etapa
(Blackburn, 1978) estas etapas y sus implicaciones estn
resumidas en la tabla 6-4.






Tabla 6-4 Etapas del Infante

Etapa Comportamiento Implicaciones para la interaccin
Sueo profundo 1. Cuerpo quieto, excepto por un
movimiento ocasional
2. Ojos cerrados
3. Cara quieta
4. Respiracin tranquila
5. Umbral a los estmulos altos, solo los
estmulos muy intensos causara el
despertar
Poco posible; ser mejor que los adultos
esperen para alimentar o interactuar hasta
que el nio despierte naturalmente
Sueo ligero 1. Algn movimiento del cuerpo
2. los ojos pestaean bajo los parpados
cerrados
3. Puede sonrer o llorar brevemente
4. Respiracin irregular
5. Ms sensible a los estmulos; puede
despertarse hasta la etapa adormecido si
el estimulo ocurre
Constituye la mayor parte del patrn de
sueo del recin nacido; un breve sonido
puede causar que los padres intenten
alimentar, levantar o interactuar con los
bebs antes de q ellos estn listos.
Adormecido 1. Actividad variable, usualmente
tranquila
2. Ojos abiertos y cerrados, parece
aburrido
3. La cara a menudo parece quieta
4. Respiracin irregular
5. Reaccin al estmulo, pero las
reacciones son retrasadas; esta etapa a
menudo cambia despus de la reaccin
Si el infante es dejado solo en esta etapa
puede volver a dormir, pero si los padres
entregan algo al beb para q mire,
escuche o succione, el beb puede ser
llevado a un estado mas responsivo
Alerta tranquilo 1. Poco movimiento corporal
2. Ojos abiertos y brillantes
3. La cara es ms viva
4. Respiracin regular
5. recibe un estmulo ambiental
Se le entrega algo al beb para que mire,
escuche o succione, se puede mantener
en esta etapa, la cual es ideal para la
interaccin
Alerta activo 1. Mucho movimiento corporal
2. ojos abiertos y brillantes
3. Mucho movimiento facial
4. Respiracin irregular
5. Cada vez ms sensible a los estmulos
Los padres pueden abrazar y consolar al
beb para llevarlo a una etapa ms
tranquila
perturbadores
Llorando 1. Aumento de la actividad motora, el
color cambia
2. los ojos pueden estar estrechamente
abiertos o cerrados
3. Muecas faciales
4. Respiracin irregular
5. Muy sensible a los estmulos
desagradables
Se le dice a los padres que el nio o nia
a alcanzado sus lmites; necesidad de ser
alimentado o consolado

Nosotros podemos facilitar a los padres la
identificacin de las etapas de los nios, al alentarlos a
observar a sus bebs, y hablando con ellos sobre lo que
estn viendo. Podemos usar los comportamientos
dichos en la tabla 6-4 para distinguir el sueo profundo
del sueo ligero, por ejemplo, y discutiendo lo que los
padres haran de manera diferente, dependiendo del
tipo de sueo que sea observado. Tambin podemos
alentar a los padres que aprendan a distinguir entre las
distintas etapas de despertar y hacer preguntas
similares sobre stos. Aunque el recin nacido muy
enfermo, pueda exhibir pocas etapas de alerta, el padre
puede ser alentado a observar alerta en otros bebs en el
NICU y a identificar las etapas de alertas fugaces que
ocurren en el beb q est todava en la etapa de entrada
las etapas de alerta emergen ms frecuentes, los padres
estarn listos para reconocerlos y tomar ventajas de
ellas.
Unas vez que el infante haya progresado en la etapa de
salida y puedan aprovecharse de la comunicacin
parental, nuestro trabajo ms importante es que los
padres comiencen a comunicarse con sus bebs.
Mantenindose en contacto con el equipo mdico,
podemos estar seguros que los padres atentos a la
transicin a esta etapa de sus hijos. Una vez esto ocurra,
podemos estar en posicin de alentar a los padres a que
usen sus conocimientos de las etapas del beb, para
estar sintonizado cuando el beb est alerta y sea capaz
de interactuar. Podemos incentivar a los padres a q
miren, manejen, hablen, canten y muestren cosas a los
nios durante esta etapa. Un segundo aspecto
importante de estas interacciones es ayudar a los padres
q identifiquen cuando el nios ya no pueda interactuar
y permita al beb recuperar sus recursos para as,
futuras interacciones puedan ser posibles.
Los padres pueden ser ayudados a identificar los signos
de estrs del infante, como girar los ojos, girar la cabeza,
mover los dedos, arquear la espalda y un sonido gutural
(el de los cerdos). Los padres son alentados a ver estos
signos de estrs como una parte natural de la transicin
del beb de una etapa a otra, ms bien como un rechazo
a sus esfuerzos por interactuar. Podemos ensear a los
padres a darles a los nios un tiempo para
reorganizarse. Se les puede pedir que no intenten
restablecer las miradas con el beb si sta se haya roto.
En lugar de eso deberan ser aconsejados de esperar por
las seales, como por ejemplo por ejemplo, el cuerpo
calmado o una reiniciacin de una mirada mutua, que
indica q el beb est listo para volver a empezar con la
interaccin. Estas mismas habilidades pueden ser
durante la alimentacin, ayudando al padre q que est
consciente si es que el beb est lista para alimentarse o
interactuar en este contexto comunicativo tan
importante.

Rossetti (2001) sugiere que otra manera de aumentar el
rol del padre con el recin nacido en el NICU es
alentarlos a seguir el progreso en el comportamiento del
nio. El SLP puede discutir esta opcin con otro equipo
y tratar de hacerlos entender sobre las ventajas que
tiene ayudar a los padres en el gran trabajo de mantener
un gran record requerido en el hospital. No solo los
padres se sentirn como uno ms del equipo del
cuidado de los bebs, sino que seguir el progreso los
puede ayudar a aprender a ser mejores observadores del
comportamiento de los nios, una habilidad que les
servir mucho a travs del desarrollo del hijo.

EVALUACIN E INTERVENCIN PARA
INFANTES PRE INTENCIONALES Y SUS
FAMILIAS: 1 A 8 MESES.

Aunque la vida con un beb en el NICU es difcil, llevar
a ese bebe al hogar por primera vez puede ser solo
intimidante. As como en el hospital, los padres pueden
haberse sentido solos y asustados sobre el cuidado del
beb, en el hogar los mismos padres pueden sentirse
abrumados por la responsabilidad que ellos deben
enfrentar ahora solos. Si el IFSP incluye un seguimiento
por el SLP durante este difcil periodo, hay muchas
maneras en el cual podemos soportar la familia en su
nueva capacidad.
Antes de aprender que son ellos, a pesar de esto,
estemos seguros de que entendemos la terminologa
usada para describir este periodo de desarrollo. Los
nios en esta fase son nombrados como pre
intencionales porque ellos todava no han desarrollado
las habilidades cognitivas para representar ideas en sus
mentes y para lograr metas a travs de acciones
planeadas. Bates (1976) se refiere a esta etapa de
desarrollo como perlocutiva. Este trmino implica dos
cosas importantes: primero, los infantes no intenta
obtener ningn efecto en particular de su
comportamiento, y segundo, los adultos actan como si
ellos quisieran lograr este efecto. El objetivo de los
adultos de atribuir intencionalmente al
comportamiento de un infante joven es de alguna
manera que los bebs sean enseados como tener estas
intenciones, que caer eventualmente sobre la razn de
comunicacin luego en el primer ao de vida.
Examinemos las mismas cuatro reas que hemos visto
en el recin nacido, para ver como el SLP pueda
entregar un servicio efectivo a infantes pre
intencionales y sus familias.





ALIMENTACIN Y DESARROLLO ORAL
MOTOR

Evaluacin de la alimentacin

Los mismos instrumentos que hemos estado hablando
para calcular el desarrollo de alimentacin y oral motor
en el recin nacido son relevantes aqu. Similarmente,
con entrevistas informales que incluyen preguntas
como aquellas dadas en el box 6-2, tambin pueden ser
usadas para reunir informacin la habilidad de
alimentacin del nio. En direccin a la mitad del
primer ao de vida, en normal desarrollo el infante
comienza a adquirir nuevos patrones de aumentacin
que facilita la introduccin de alimentos slidos a la
dieta. Estos patrones incluyen la integracin del
movimiento de la lengua hacia atrs y adelante usados
al succionar, con movimientos rtmicos de la mandbula
para arriba y abajo, para producir el patrn de masticar
ruidosamente que permite al nio comer slidos
(Eicher, 2002). Durante, ms o menos, el prximo ao
se desarrollan patrones adicionales. Estos son
resumidos en la tabla 6-5. Una evaluacin oral-motora
informal del infante pre intencional puede incluir
intentar observar estos patrones durante la
alimentacin en el nivel apropiado que se est
desarrollando.
Para infantes con traqueotoma o participacin
neurolgica, algunas evaluaciones especializadas
pueden ser necesarias para evaluar la seguridad de la
alimentacin oral, particularmente para comidas
solidas. ASHA (2004) sostiene que algunos de estos
estudios pueden ser utilizados por los SLP, tales como:
Auscultacin cervical detecta cambios en los
sonidos del tracto aerodigestivo superior y es el menos
invasivo de estas medidas.
Estudio de la funcin de tragar
videofluroscpico, similar a aquellos adultos que han
adquirido disfagia , tambin son usados para examinar
el movimiento oral y de la faringe y para evaluar riesgos
por aspiracin en nios con participacin neurolgica.
Estudios de ultrasonido, permite la
visualizacin de la relacin entre patrones de
movimiento y estructura oral/faringe.
Endoscopia, funciona pasando un tubo de
fibra ptica a travs de la boca, que baja por el esfago y
que entra al estomago mientras el nios est sedado.
Otros procedimientos son hechos por el personal
mdico. Eicher (2002) y Lefton-Grief y Loughlin (1996)
describieron pruebas adicionales que pueden ser usadas
para evaluar el peligro de aspiracin o reflujo
gastroesofgica (GER)
El estudio gastrointestinal superior, el nio
digiere un lquido llamado barium que es visible en
rayos x. Esto permite al radilogo anormalidades de la
estructura o reflujo dentro del esfago.
El scan de leche, tambin usado como una
marca de fluido radiactivo. Aqu el radilogo ve donde
se establece la marca de fluido. Si esta es vista en los
pulmones, la aspiracin puede ser inferida.
Evaluaciones adicionales que podran ser requeridas
podran ser las siguientes:
Estudio de imgenes radionucleares,
(cintigrafa) ayuda a cuantificar el vacio esofgico y
gstrico y aspiracin y entrega mltiples imgenes
estticas de regiones concentradas de residuos sobre
periodos prolongados.
La prueba de PH mide la acidez al colocar un
tubo naso gstrico en la unin del esfago con el
estomago. La prueba al final del tubo puede detectar un
acido que refluye a travs de una vlvula desde el
estomago. Los resultados de esta evaluacin pueden
ayudar a determinar necesidades de posicin durante la
alimentacin para evitar el reflujo. El fsico puede
entonces visualizar el tejido y tomar una pequea
biopsia para examinar la inflamacin.
Proyeccin de azul de metileno es usado si es
que un nio con una traqueotoma esta aspirando
comida dentro de los pulmones, el cual puede
convertirse en neumona. En este procedimiento la
comida es teida y la evidencia de emisin de tintura en
la estoma traqueal en el cual indicara aspiracin es
monitoreada. La prueba de PH y la endoscopa son
consideradas como los estndares de oro en la
evaluacin de alimentacin y el tragar (Eicher 2002).


Tabla 6-5: Desarrollo de alimentacin y habilidades oral motoras

EDAD (MESES) TIPO DE COMIDA HABILIDAD ORAL-
MOTORA
HABILIDADES DE
DESARROLLO
0-4 lquidos Succionar los pezones Control de cabeza
adquirida
4-6 papilla Toma de la cuchara,
progreso en succionar
Sentarse, manos al medio
6-9 Masticables suaves Masticar de manera
vertical, usa vaso con
boquilla, movimientos
laterales de la lengua
limitada
Alimentarse con los dedos;
se asiste con una cuchara
9-12 Texturas grumosas Usa vaso con boquilla
12-18 Todas las texturas Accin lateral de la legua,
beber de una pajita
Se lleva comida con la
cuchara, aumenta la
independencia en la
alimentacin
18-24 Comidas ms masticables Masticar rotatorio Caminar independiente,
puede obtener comida u
objetos que no son
comidas
24 Slidos ms duros Masticar maduro Total autoalimentacin,
uso de tenedor y vasos
normales.

Evaluacin Oral

Adems de conocer sobre alimentacin
tambin tenemos conocimiento de esta etapa del
desarrollo sobre la habilidad vocal de los infantes.
Proctor (1989) a entregado un instrumento detallado
para la evaluacin de la habilidad vocal del bebe desde
el nacimiento hasta los 12 meses. Bleile y Miller (1993) y
Mitchell (1997) tambin entregaron guas para esta
evaluacin. La figura 6-1 presenta una hoja de trabajo
para la evaluacin temprana del desarrollo vocal
adaptado desde ste fuente. Mitchell (1997) sugiere que
la muestra consiste en lo que ella llama vocalizacin de
etapa de confort. Esto incluye sonidos que el nio
hace cuando est en una etapa alerta y son tpicamente
escuchados durante la rutina de cuidado familiar, como
cambios, alimentacin o juegos. Su descubrimiento
indica que 20 minutos es usualmente adecuado para
recoger una muestra de sobre 70 vocalizaciones y que
esto constituye a una muestra razonable. Si el infante se
pone quisquilloso, sin embargo, ella sugiere recoger las
muestras luego de muchas observaciones, hasta 50 70
vocalizaciones del estado de confort pueden ser
producidas. Las vocalizaciones incluidas en la muestra
son aquellas que contienen un elemento parecido a la
vocal y/o parecido a la consonante, son producidos con
una salida de aire regresiva y un sonido parecido al del
habla. Mitchell defiende practicar el anlisis con un
colega hasta que un acuerdo de 80 a 90% es alcanzado
en la clasificacin de vocalizaciones.
Para grabar la actuacin del nio, el SLP
comienza observando al nio y al padre t escuchando
cuidadosamente cada vocalizacin del nio. Las
vocalizaciones son divididas por contornos de
entonacin, pausas, o una inhalacin del nio. Si el nio
esta vocalizando frecuentemente sera necesario grabar
el audio de la sesin para un anlisis posterior. En
muchos casos, ser posible hacer la evaluacin en
tiempo real, especialmente cuando el clnico est
familiarizado con la evaluacin de tipo grabacin. El
clnico entonces codifica cada vocalizacin escuchada
durante la observacin de acuerdo a los criterios en la
forma y los anota con una marca de chequeo en la caja
correspondiente en la columna de observados
directamente para comportamientos vocales vistos en
el nivel de desarrollo del nio (en la primera columna de
la figura 6-1) que no son observados directamente, el
clnico puede demostrar el comportamiento del padre y
preguntar si el nio siempre produce ese
comportamiento. Si pasa eso, una marca de chequeo
puede ser escrito en la columna reporte de los padres
de la forma. Si el padre dice que el comportamiento no
ocurre en el hogar y el clnico no lo observa, un (-)
debera ser escrito para ese comportamiento vocal. Si la
mayora de los comportamientos al nivel del nio son
observados, el clnico puede preguntar a los padres
sobre el comportamiento a un nivel subsecuente. Si la
observacin directa indica un bajo comportamiento a
nivel de desarrollo del nio el clnico puede preguntar a
los forma la produccin parecido a vocal o parecido a
consonante escuchada, usando transcripcin fontica
en la columna fontica- comentarios. El nmero de
vocalizaciones producidas dentro del marco de tiempo
de la observacin tambin puede ser escrito aqu.
Aunque esta no es una evaluacin norma-
referencial, puede ser usada para ayudar a determinar si
el desarrollo vocal aparece para ir progresando
apropiadamente padres y si la intervencin debera
incluir estimulacin de vocalizacin. El numero de
marcas de chequeo y de (-)s en el formulario pueden ser
usadas para determinar la etapa general del desarrollo
vocal. La etapa en la cual al menos un tipo apropiado de
vocalizacin ocurre puede ser vista como la etapa de
vocalizacin en el cual el nio esta emergiendo. Si esta
etapa corresponde a la edad cronolgica, entonces el
desarrollo vocal puede ser considerado como
progresando adecuadamente.
Otro importante punto para estar consciente de, es el
inicio de lo que Oller y otros llamaron como balbuceo
cannico. Oller, Levine, Cobo-Lewis, Eilers, and
Pearson (1998) define balbuceo cannico como la
produccin de silabas bien formadas que consiste en al
menos un elemento parecido a la vocal y un elemento
parecido a la consonante que son conectados en una
transicin rpida y son reconocidas por contener
sonidos lo suficiente similares para al hablar como para
ser transcribibles. Ejemplos incluyen /baba/, /didi/, /iba/
y /ta/. Oller y otros, han mostrado que si se falla al
producir estos silabas a la edad de 10 meses predice
retraso en la adquisicin de palabras y combinaciones
de palabras en el segundo ao de vida. Estas formas son,
entonces, un importante punto para monitorear como
el nio alcanza el ltimo cuarto del ltimo ao, Oller,
Eilers and Basinger (2001) dicen que los padres pueden
reportar verdicamente si estas formas son presentadas
en el habla de los nios o no, entonces para nios sobre
10 meses de edad, los padres deberan ser preguntados
si escuchan esta forma, si es que los nios no los
produjeran durante la evaluacin.
Otro aspecto importante a notar en el balbuceo de los
nios es el rango de vocalizacin. Proporcin de
consonantes, y el balbuceo polisilbico (Michell, 1997).
El rango de balbuceo es calculado al contar el nmero
de vocalizaciones (no silabas) y dividiendo por el
nmero de minutos que la muestra incluye. Aunque no
hay forma de rango en infantes menores que 12 meses,
en general el rango debera aumentar con los aos. Si el
rango falla al avanzar al rededor de 6 meses, alguna
estimulacin de la produccin vocal debera ser
considerada como parte del programa de manejo, y
escucharlo debera ser evaluado. El porcentaje de
consonantes a vocales tambin debera ser aumentado
durante el primer ao. Por los 16 meses, la muestra
debera incluir ms consonantes que vocales. El
balbuceo que contiene ms de una slaba tambin
debera aumentar durante el primer ao y medio de
edad, y la vocalizacin que incluye ms de un tipo e
consonante debera comenzar a aparecer al final del
primer ao (Mitchell, 1997). Un punto importante
adicional es el comienzo de la imitacin del contorno de
entonacin del ambiente del lenguaje (Rothganger,
2003). El balbuceo del nio al final del primer ao de
edad debera comenzar con imitar la meloda o el
contorno prosdico, de las oraciones. Este importante
aspecto, tambin pude ayudar a determinar si el
desarrollo es precedido normalmente. Esta evaluacin
pude ser repetida peridicamente para asegurarse que
el desarrollo vocal es continuo, y para determinar la
eficacia de cualquier intervencin que es iniciada.
Para nios que hayan nacidos prematuros, la edad
gestacional corregida (EGC) debera ser usada como un
estndar de comparacin durante el primer ao de vida
(Rossetti, 2001). EGC es calculada al retarle el nmero
de semanas de prematuridad a la edad cronolgica del
nio. Si, por ejemplo, Janice fuese evaluada a los tres
meses despus de haber nacido, sus 8 semanas de
prematuridad, debera ser restada a su edad cronolgica
de 12 semanas. EGC, entonces, seria 4 semanas, y su
comportamiento vocal normal de 4 semanas de edad,
sera considerado apropiada para su nivel de desarrollo.

FIGURA 6-1: Formulario de evaluacin de desarrollo de la vocalizacin

Nombre del nio:_______________________________ Fecha de nacimiento
Direccin:_____________________________________ Telfono Padres

Etapa 1 (nacimiento a 2 meses)
Tipos de vocalizacin

Observado
directamente

Reporte del Padre

Fontica/comentario
Llorar con cambios repentinos de volumen, volumen
extremadamente alto

Enojo o disconformidad
Sonidos vegetativos (eructo, sonidos que acompaan la
alimentacin)

Sonidos neutrales (ronquido, suspiro)
Sonidos voclicos (a, e, i, o, u)
Etapa 2 (2 a 4 meses)
Tipos de vocalizacin

Predomina el sonido vocal, pero emergen unas pocas
consonantes (principalmente, velares y glotales)

Marcada disminucin de llanto (despus de 12 semanas)
Comienzo de la consonante + vocal (cu, gu)
Comienzan a producir sonidos placenteros , como mmmmm
Etapa 3 (4 a 6 meses)
Tipos de vocalizacin

Consistente produccin de combinaciones cons-vocal (CV)
(slaba)

Imitacin de sonidos en juegos de repeticin de balbuceos con
otros

Mayor variacin en la produccin de vocales
El numero de segmentos consonnticos aumenta al incluir
front stops y nasales

Emerge la carcajada (16semanas)
Comienzan a predominar los sonidos frontales, incluyendo
soplar, y sonidos con los labios al soplar.

Comienza la variacin de contornos de entonacin (volumen) ,
a menudo cuando juegan solos con juguetes

Movimientos extremos de volumen, tales como gritos y
gruidos.

Etapa 4 (6 a 10 meses)
Tipos de vocalizacin

Balbuceo canonico, repetitivo y reduplicado (estructura CV o
CVCV) comienza a aparecer /mama/ /tata/ /nana/

Consistente variacin del contorno de entonacin
Aparece secuencia de temprana no reduplicacin de CV
Los padres pueden reportar haber escuchado primeras palabras
alrededor de los 10 meses

Expresar lo que se quiere decir produciendo consonantes
oclusivas (p, b, t, d son ms comunes)

Pequeas exclamaciones como Oh! comienzan a aparecer
Etapa 5 (10 a 12 meses)
Tipos de vocalizacin

Aparece balbuceo variable (slabas sucesivas no idnticas)
Variedad de combinaciones CV y CVC con entonacin similar a
las oraciones

Otras slabas ms que CVs son producidas
Emerge el uso de jergas, protopalabras. O formas
fonticamente consistentes

Aumenta el desarrollo de contornos prosdicos para unir los
patrones de entonacin con el ambiente del lenguaje

Aproximaciones de palabras solas significantes; los procesos
fonolgicos pueden operar en aproximaciones de palabras


Manejando la alimentacin
Para el bebe o el nios que se alimenta de la mamadera,
las mismas estrategias que discutimos anteriormente
pueden ser usadas para mejorar los comportamientos
de succin y alimentacin. La estimulacin oral al
tocarlos gentilmente, el alentarlos al succionar cosas no
nutritivas, y el mostrarle cosas seguras frente a la boca
del nio, como juguetes blandos y suaves, un cepillo de
dientes, un juguete para morder, tambin pueden ser
usados. El cuidado debera ser tomado al ayudar a
padres que estn consientes de cuales objetos deberan
o no ser llevados a la boca. Globos, monedas y juguetes
con pequeas partes son particularmente peligrosos.
Cuando el bebe alcance la segunda mitad del primer
ao, puede alimentarse de alimentos slidos, si es que la
evaluacin indica que esto ser seguro para el infante.

Bebs con anomalas orofaciales o condiciones que
tengan q ver con el tono muscular, como el DS, puede
tener dificultades al hacer esta transicin. Jaffe (1989)
ofrece una serie de sugerencias para aumentar las
habilidades de alimentacin, resumidas en la tabla 6-3.
Adems, muchas de las sugerencias presentas en la
tabla 6-4 para la alimentacin de clientes pre
lingsticos mayores tambin puede ser adaptada para
la alimentacin de nios pre intencionales en riesgo.
Los recursos que mencionamos anteriormente para la
evaluacin y el manejo de la alimentacin en el recin
nacido tambin ser til para centrarse en asuntos de la
alimentacin en la etapa pre intencional de desarrollo.




RECUADRO 6-3: Sugerencias para mejorar las habilidades de alimentacin

Vare textura: use pur de manzana, cereal, galleta molida, germen de trigo, o yogurt para variar la consistencia
hasta una forma que optima sea encontrada
Use comida de una sola consistencia- comida con mas de una sola consistencia, como sopa o cereal con leche,
puede presentar problemas por la falta de discriminacin y coordinacin.
Identificar gustos preferidos-Encontrar comidas que les gusten a los bebs, puede ser ms importante que una dieta
balanceada en etapas anteriores
Evitar comidas que son grumosas o en extrema temperatura-Infantes con hipersensibilidad oral pueden rechazar
comidas que son muy caliente, muy fras o grumosas. Experimente hasta que encuentre comidas que al nio acepte.
Mejore el masticar-Use comidas crujientes, tales como cereal seco y galletas
Controle la sobreproduccin de mucosidad: controle la ingesta de leche, la sobreproduccin de saliva al controlar
el consumo de azcar.
Sintese debajo del nivel de los ojos del beb para alimentarlo-esto ayudar a controlar la flexin de la cabeza.
Presente pequeas cantidades de comida en la cuchara en alimentaciones anteriores con cuchara- muestre la
cuchara justo debajo del nivel de la boca y retrela recta para evitar hiperextensin del cuello, presione en el centro
en la parte frontal de la lengua para inhibir el reflejo de morder y presione para que los labios se cierren alrededor de
la cuchara.
Corte la comida en tiras- use alimentos como zanahoria cocida, barras de pescado, y cortes fros y ubquelos en la
superficie de la mordeduras para ensear a morder.
Ubique la comida directamente entre los molares y las encas esto ayudar a estimular la mordedura
Envuelva la carne cocida o frutas en una gasa atada a una cuerda-esto previene tragar, pero permite que el
paciente practique mordiendo.
Presione un dedo con comida en el centro de la lengua-presiones para abajo para estimular la lateralizacin. El dedo
con comida tambin puede ser ubicado en el lado no preferido.
Ponga una copa en el labio inferior del beb-presione hacia abajo mientras controla el flujo del lquido para
estimular la alimentacin desde una copa; espesar los lquidos con cereales al principio si es necesario.


RECUADRO 6-4: Consideraciones en la alimentacin de nios mayores pre lingsticos

Opcin de comida
1. Comidas dulces, agrias, saladas o ctricas, tienden a aumentar la saliva; pueden ser evitadas por nias con exceso
de babeo.
2. La leche tiende a espesar la saliva, el caldo tiende a aclararla.
3. Lquidos claros son difciles de ser manejados oralmente: lquidos ms espesos como los batidos son ms fciles de
tragar.
4. La combinacin de texturas, como la sopa con fideos, son difciles de manejar; stas deben ser procesadas.
5. Vegetales ligeramente cocidos son ms fciles de masticar que los crudos.
6. Evitar comidas que podran bloquear el paso del aire, como los completos, alimentos con piel, uvas enteras y
comida en trozos.
7. Mantener fros los alimentos fros, y calientes los calientes, para que el nios pueda experimentar las diferentes
temperaturas; tenga cuidado en no sobreestimular al nio con comidas que son muy fras o muy calientes.
8. Una dieta balanceada es un deber para la salud de cualquier nio. Suplementos vitamnicos pueden ser necesarios
y agregados a la comida.

Equipamiento de alimentacin
1. Toallas y toallitas hmedas para limpiar al nio
2. Cucharas de tefln con un plato hondo para prevenir dolor si es que el nio muerde fuerte.
3. Una taza con un borde plstico blando; las tazas deberan ser del tamao de la boca del nio cuando esta
totalmente abierta
4. Equipamiento para mantener la temperatura de la comida si es que la alimentacin tomara mucho tiempo

Ubicacin
1. Caderas y rodillas en un ngulo de 90 cuando est sentado.
2. Apoyando los pies
3. Hombros ligeramente hacia adelante, apoyndose en los brazos
4. columna derecha
5. Cabeza derecha y ligeramente hacia adelante
6. Rodillas ligeramente separadas

Desarrollando habilidades para beber de la taza
1. Presentar la taza entremedio de los juegos, fuera del horario de comida
2. Dejar que el nio juegue con tazas vacas
3. Frotar un sabor preferido en el borde de la taza y permitir que el nio lo saboree
4. Meter lquidos espesos en la taza, reposar la taza en el labio inferior frente a los dientes: no ladear a un ngulo
mayor de 20 grados, asegurarse que los labios estn cerrados antes de comenzar.
5. Dejar que los nios usen el labio superior para succionar lquidos desde la taza; ser cuidadoso en no derramar
lquido en la boca del nio.
6. Aumentar estabilidad y facilitar el cierre de la boca y el movimiento del labia superior, colocar el dedo de al medio
bajo el mentn y presionar suavemente hacia arriba mientras se coloca el ndice o el pulgar en la base del borde del
labio inferior y presionar hacia arriba suavemente.

Desarrollando habilidades para alimentarse con la cuchara
1. Use una posicin de adaptacin para confortabilidad y estabilidad
2. Presentar la cuchara entremedio de los juegos fuera del horario de comida, por ejemplo alimentando a una mueca
3. Deje que el nio juegue con cucharas vacas
4. Cuando el nio tolere la cuchara, entirrela en alimentos con gustos preferidos
5. Presente la cuchara a los labios o frente a la boca. Deje que el nio mueva el labio superior para remover la comida
de la cuchara. No derrame comida en la boca del nio.
6. Si la lengua sobresale o el nio muestra un bajo tono facial, aplique presin debajo de la mitad de la lengua con la
cuchara y retirarla en un ngulo neutral, tener cuidado de no raspar con la cuchara.
7. Usar un soporte en la mandbula o mentn para aumentar la estabilidad. Permita graduar los movimientos de la
mandbula, y permtale al nio que use los movimientos del labio superior para cerrar la boca.
8. Cuando el nio acepte comida de la cuchara, coloque la comida lo mas cerca frente a la boca.

Desarrollando habilidades para mascar
1. Estimular un patrn para mascar al presentar comidas duras y crujientes entre la superficie molar. Llegar a tener
movimientos para arriba y debajo de la mandbula.
2. Facilitar movimientos laterales de la lengua y de la mandbula al golpear el lado de la lengua con comida solida,
luego ubicar la comida entre la superficie molar.
3. Estimular el morder al comer, frotando las mejillas del nio, de a una vez, en movimientos circulares.
4. Proveer soporte de mandbula y mejilla (como fue descrito anteriormente) para reducir que sobresalga la lengua y
facilitar el movimiento graduado de la mandbula.
5. Cuando el nio demuestre mayor control, coloque la comida lo ms cerca del frente de la boca.

Precauciones
1. La posibilidad de atragantarse est siempre presente. Practique las tcnicas de alimentacin, sea cuidadoso al
elegir alimentos que sern fciles que el nio maneje oralmente, y sepa un procedimiento de primeros auxilios en
caso que ocurra atragantamiento.
2. Pueden ocurrir convulsiones al comer. Si esto sucediera, pare con la alimentacin hasta que la convulsin est bajo
control. Chequee si es que existiera algn trozo de alimento dentro de la boca luego de la convulsin.
3. Busque comportamientos anormales de alimentacin, como aquellos identificados por Jaffe (1989) y registradas a
continuacin
a. Empuje de la lengua: la lengua sobresale anormalmente
b. Retraccin de la lengua, llevada hacia atrs fuertemente al espacio de la faringe
c. Empuje de la mandbula, extensin hacia abajo de la mandbula anormalmente fuerte
d. Retraccin del labio: llevar los labios hacia atrs de manera que ellos hagan una delgada lnea sobre la boca.
e. Fruncimiento de labios: sobresalen ligeramente los labios.
f. Reflejo tnico de mordedura: cierre anormalmente fuerte de los dientes o las encas cuando estas son estimuladas.
g. Apretar la mandbula: Un cierre anormalmente estrecho de la boca.

Si esto ocurre, la evaluacin de alimentacin psicolgica especializada podra ser necesaria


Manejando el desarrollo oral
Para infantes cuyo comportamiento vocal aparece
menos frecuente o menos maduro de lo que sera
esperado para su edad (o la edad correcta para la edad
gestacional en el caso de bebs prematuros), el escuchar
debera ser siempre bien evaluado. Adems, estimular la
vocalizacin debera ser parte del plan de intervencin.
As como cualquier intervencin desarrollada por el
infante, la familia debe estar involucradas y sern
probablemente los q entreguen la intervencin.
Estimular la vocalizacin en un infante es una actividad
en donde los miembros de la familia, incluso hermanos
se pueden comprometer. La familia debe ser alentada a
hablar y a balbucear con el beb. El especialista puede
mostrar los tipos de vocalizaciones que el nio est listo
a aprender a producir. stas pueden ser identificadas en
el formulario mostrado en la tabla 6-1, al elegir
comportamientos vocales que son producidos
raramente y no del todo pero que estn en la etapa en
cual el nio est pasando. Para un nio en la etapa 2,
por ejemplo, que est actualmente produciendo solo las
vocales /a/ y /u/, el especialista puede demostrar que
otras vocales son producidas en se nivel. Como la /i/ y
puede alentar a toda la familia a que balbucee y cante
esta vocal al beb.
Si el beb esta produciendo en una frecuencia de
confortabilidad de vocalizacin en general, el
especialista puede alentar a cada integrante de la
familia a que imite cualquier vocalizacin de confort
que el nio produzca en cualquier lugar y a cualquier
hora. McGowan y colegas (1993) tambin sugiri
alentar a los padres a saludar al nio cada vez q se
juntan y a despedirse cada vez que se separan. Los
bebes pueden ser estimulados a que hagan contacto
visual durante estos saludos. McGowan y colegas,
tambin sugirieron usar sonajas, hacer cosquillas y usar
espejos para provocar la vocalizacin del infante. Para
cualquier beb con dficit en el desarrollo vocal, todos
los integrantes de la familia pueden ser alentados para
que le hablen al beb en idioma beb lo ms q se
pueda. Si la familia no est satisfecha con esto o no les
sale el idioma beb el especialista puede enseare un
registro de idioma beb,- incluyendo un habla agudo;
entonaciones exageradas; palabras simples; y oraciones
cortas y repetitivas- directamente desde el modelo.
Alternativamente, algunos de los recursos de la
educacin para padres discutidas en la prxima seccin
pueden ser usadas.

Audicin conservada y habilitacin auditiva.

Es importante monitorear la audicin muy de cerca en
los nios de alto riesgo. El escuchar debera ser
evaluado por un audilogo cada 3 a 6 meses durante el
primer ao. Ms adelante los padres deberan ser
aconsejados a que estn consiente de los signos de la
otitis media, as como tirar de la oreja o de la
mandbula, fiebre, agitacin acompaada de resfro.
Ellos deberan ser incentivados para llevar al beb al
pediatra si algunos de estos signos se presentan,
entonces la otitis media podra ser tratada temprana y
agresivamente. Si la otitis evoluciona a crnica, el
especialista en habla y lenguaje debera incentivar a los
padres a que le pregunten al mdico sobre tratamientos
adicionales como profilaxis antibitica o tubos de
ventilacin para controlar esto. Para nios con
discapacidad auditiva identificada el uso y mantencin
de los auxiliares auditivos es, por supuesto crucial para
un ptimo desarrollo comunicativo. Algunos de estos
nios sern candidatos para implantes cocleares. De
acuerdo con Chute y Nevins (2003) son buenos
candidatos para implante coclear nios que cumplen
los siguientes criterios:
Tienen una profunda prdida de audicin en
ambos odos.
Pueden recibir poca o nulo beneficio de los
auxiliares auditivos.
No tienen otra condicin mdica que podra
ser riesgosa para su ciruga.
Tienen familiares que estn involucrados en
todos los aspectos del proceso con
consentimiento informado, entendiendo sus
roles en el uso exitoso de los implantes
cocleares, teniendo expectativas realistas
para el uso del implante coclear y estn
dispuestos a asumir la rehabilitacin
intensiva.
Nios que tienen apoyo de su programa
educacional para enfatizar el desarrollo de
las habilidades auditivas.

Las investigaciones han demostrado que los nios antes
de los 2 aos que son candidatos apropiados para el
implante coclear, ste promueve la adquisicin eficiente
del lenguaje expresivo (Ertmer y colaboradores, 2002),
tanto como para el lenguaje comprensivo y la
inteligibilidad del habla (Peng, Spencer y Tomblin,
2004). Algunos estudios sugieren que el desarrollo del
lenguaje de estos nios se aproxima al ritmo normal
(Ertner, Strong y Sadagopan, 2003). Por estas razones
es importante que el especialista en habla y lenguaje
discuta la implementacin del implante con la familia
de los nios menores que tienen prdida severa de
audicin. La implementacin del implante, as como se
ha descrito, es frecuentemente realizada entre los 14 y
24 meses de edad. Informacin detallada de los
implantes cocleares puede ser obtenida desde ASHA
(2004 b) Informe Tcnico de implante coclear.

COMPORTAMIENTO Y DESARROLLO DEL
NIO

Evaluacin

Para nios en mucho riesgo el plan de manejo contiene
un seguimiento continuo de la evaluacin del
comportamiento y el desarrollo. Para algunos bebs la
evaluacin continua es el nico componente de la
intervencin. Cuando evaluamos el desarrollo del nio
necesitamos recordar, nuevamente, que la meta no es
predecir un estado futuro sino que identificar fortalezas
y necesidades actuales. Una variedad de instrumentos
estn disponibles para la evaluacin temprana del
desarrollo. La escala de desarrollo del nio de Bayley -III
(Bayley 2005) y la escala de Aprendizaje Temprano de Mullen
(Mullen, 1995) son quizs los ms usados. Estas escalas
de muestra del comportamiento en distintas reas:
cognitiva, del lenguaje, motora, social-emocional,
comportamiento adaptativo en la escala de Bayley, y
verbal, no verbal y motor en la escala de Mullen. Los
nios pueden recibir puntaje por su comportamiento
observado directamente o reportado por sus padres. La
escala de adaptacin del comportamiento-II de
Vineland (Sparrow, Cicchetti y Balla, 2005), un
instrumento de entrevista para padres, puede ser usado
con los nios desde el nacimiento al evaluar reas de
desarrollo comunicativo, social, de autoayuda y
motora. Las reas identificadas en la evaluacin pueden
ser usadas para desarrollar planes de intervencin que
son sugeridas en la forma expandida de la entrevista. La
escala de Denver-II (Frankenburg y colaboradores,
1990), es una evaluacin directa usada a menudo por
pediatras en sus consultas para evaluar el desarrollo. El
Screening WILSTAAR (Alston y James-Roberts, 2005;
Ward, 1999) es otro instrumento con algn potencial
para este propsito. Un instrumento de evaluacin para
nios como una pauta ms comprensiva aparece en la
tabla 6-2. Adems del instrumento de evaluacin de
desarrollo general, muchos instrumentos son diseados
para observar ms especficamente la comunicacin
temprana y el comportamiento oral. Una muestra de
esto es presentada en la tabla 6-6.





























Tabla 6-6: Muestra de herramientas de evaluaciones del lenguaje para infantes en el periodo pre lingstico

TTULO

Evaluacin del Desarrollo Lingstico
(EDL) (Olswang, Stoel-Gammon,
Coggins y Carpenter, 1987)



Apreciacin, Evaluacin y Programacin
de sistemas para Infantes y Nios (ed.2)
(Bricker, 2002)


Sistema de Evaluacin en Intervencin
desde el Nacimiento hasta los 3 aos.
(Ammer y Bangs, 2000)


Escala Britnica de Vocabulario en
Imgenes-2 edicin (EBVI II) (Dunn,
Dunn, Whetton, y Burley, 1997)


Escala Clnica de Lenguaje y Audicin de
Milestone (Capute, Palmer, Shapiro,
Watchel, Schmidt y Ross, 1986)



Escala de Comunicacin y
Comportamiento Simblico (ECCS)
(Wetherby y Prizant, 1993)


Escala de Lenguaje Temprano de
Milestone (ed.2) (Coplan, 1993)

Inventario de Desarrollo Comunicativo
de MacArthur-Bates (Fenson, Dale,
Reznick, Thal, Bates, Hartung,
Pethick y Reilly, 1993)



COMENTARIOS

Edad, nacimiento hasta los 2 aos escalas observacionales y estructuradas
incluye evaluacin en antecedentes cognitivos, juego, intencin comunicativa,
produccin del lenguaje, y comprensin.




Evaluacin de criterio-referencia, componentes de evaluacin y participacin
de la familia: habilidades de medidas en las siguientes reas: habilidades
motoras gruesas y finas, desarrollo de comunicacin adaptativa, cognitiva y
social; tambin incluye medidas de reportes de la familia para que los padres
evalen a sus hijos.



Programas comprensivos que permitan a los examinadores identificar, medir y
notar retrasos de desarrollo; incluye una prueba de detencin referente a la
norma, una lista de chequeo con referencia a criterios, medidas receptivas y
expresivas del lenguaje, caminos para el aprendizaje, desarrollo social-
emocional y habilidad motora.



Una rpida y fcil medida para evaluar el entendimiento de los nios del
vocabulario ingls; un prueba basada en imgenes individualmente
administrada de vocabulario receptivo; no requiere lectura, escritura u
ortografa.




Evaluacin de desarrollo y habilidades de comunicacin del nio.






Usada para entregar una identificacin temprana de los nios en riesgo, al
tener o desarrollar comunicacin impar; examinar y medir habilidades de
comunicacin, sociales-afectivas, y simblicas; los resultados son usados para
monitorear cambios en el comportamiento y en el plan de tratamiento.



Evala la audicin, el lenguaje receptivo, y la habilidad visual y desarrollo; el
criterio del transcurso de esta prueba es notado como liberal, y el fracaso de
esta prueba es reconocida como una discapacidad severa.


Los instrumentos del reporte de los padres usadas para determinar la
comprensin del nio y la produccin de vocabulario de los nios usando
palabras y gestos, y la produccin de vocabulario de los nios usando
combinaciones de palabras; evaluaciones del lenguaje temprano del nio desde
las primeras seales del lenguaje no verbal a travs de la expansin del
vocabulario temprano y del comienzo de la gramtica.




Instrumento de Pesquisa de la Adquisicin
del Lenguaje Infantil para referencia
temprana- revisada (Shulman y
Sherman, 1996)


Escala de Lenguaje Emergente Receptivo-
Expresivo-3 edicin (REEL-
3)(Bzoch, League y Brown, 2003)


Escala de Lenguaje del Nio de Rossetti
(Rossetti, 1990)






Inventario Secuenciado del Desarrollo
Comunicativo-Revisado (ISDC-R)
(Hedrick, Prather y Tobin, 1995)





Diseados para identificar los problemas potenciales de comunicacin en
nios en riesgo; usos de los reportes de los padres.





Diseado para identificar problemas del lenguaje receptivo y expresivos en los
nios.




Desarrollado desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad; incluye el
cuestionario de los padres y pruebas de protocolo para reunir informacin
observada, suscitada y reportada por los padres; reas evaluadas que incluyen
juegos, interacciones, gestos, pragmatismos, comprensin del lenguaje y
expresin; tambin incluye cuestionarios, habilidades de los padres que
concierne a lo que se refiere al desarrollo de interaccin y comunicacin.



Diseado para evaluar habilidades de comunicacin receptivas y expresivas de
nios con y sin retardos desde los 4 meses y los 4 aos de edad; ISDC-R
tambin puede ser usado en programacin correctiva para nios con
desordenes del lenguaje, retardo mental y trastornos especficos del lenguaje.








Ninguno de estos instrumentos puede ser usado para
tener una imagen de donde es el funcionamiento del
nio en trminos de desarrollo general y educativo.
Para nios los cuales el nivel de desarrollo general o el
nivel de comunicacin aparecen detrs de lo que
debera ser esperado en edad cronolgica (o para la
edad gestacional corregida en el caso de bebs
prematuros), un programa de estimulacin general para
mejorar el desarrollo motor y cognitivo podra ser
iniciado. Tal programa sera implementado en
colaboracin con un equipo de profesionales que
podran incluir un kinesilogo, un terapeuta
ocupacional, un educador especial, y una enfermera.

MANEJO

El manejo del desarrollo y el comportamiento es,
nuevamente, un esfuerzo del equipo enfocado en la
familia como en el nio. Algunas localidades entregan
un programa de estimulacin basado en el nio, que
posiciona al beb en un marco de otras discapacidades
o del nio en riesgo.
Estos programas entregan una estimulacin general
motora y cognitiva, tambin servicios ms
especializados diseados para objetivos de motricidad
gruesa, fina y comportamiento oromotor. Cuando estos
programas son usados, el especialista en habla y
lenguaje puede ser llamado a desarrollar un plan para el
desarrollo oromotor, incluyendo algunos de los
elementos ya discutidos, tambin para entregar
intervencin comunicativa, el cual se enfoca en los
patrones de interaccin discutidos en la siguiente
seccin.

La mayora de los servicios para los nios en esta etapa
ser sin embargo, basado en el hogar. Rossetti (2001)
discuti la eficacia del tratamiento basado en el hogar
para nios y report el Proyecto de Desarrollo y Salud
del Nio encontrando resultados altamente positivos
que se obtuvieron de este modelo. Cuando los servicios
son basados en el hogar el especialista en habla y
lenguaje ser, nuevamente, un miembro de un equipo
que entrega orientacin y asesoramiento a los padres
del nio en riesgo. Cuando el equipo usa un enfoque
interdisciplinario o multidisciplinario los especialistas
en habla y lenguaje pueden ellos mismos visitar los
hogares y entregar ayuda directa a las familias. En
ocasiones donde se usa un modelo transdisciplinario, el
especialista en habla y lenguaje puede proveer de
informacin a otro profesional quien trabajar
directamente con la familia para implementar el plan
del especialista en habla y lenguaje. De cualquier
manera, el especialista en habla y lenguaje puede jugar
un rol importante en enfatizar la relacin del desarrollo
motor, cognitivo y comunicativo. El especialista en
habla y lenguaje puede recalcar a los padres que todas
las actividades que los otros especialistas sugieren
seran presentadas en el contexto de comunicacin
recproca, clida y afectiva. Si este aspecto
comunicativo de intervencin se pierde se puede
convertir en un ejercicio intil para el padre y el nio. El
especialista del habla y lenguaje puede recordarles a
todos en el equipo por igual, padres y profesionales que
los bebs se desarrollan dentro del contexto de
comunicacin humana y que esta comunicacin es lo
que hace posible la entrada dentro de la comunidad
humana. Otra funcin importante del especialista del
habla y lenguaje puede realizar el programa
interdisciplinario basado en el hogar para los nios de
alto riesgo, servir como coordinador de apoyo para los
padres. La propuesta del equipo entrega un amplio
rango de experiencia a la familia. Eso tambin puede
significar que la familia debe lidiar con mucha gente
diferente, cada uno con una personalidad y estilo
diferente y cada uno ofreciendo una ayuda distinta.
Imagine como se debe sentir en esta situacin una
nueva madre de un nio discapacitado o en riesgo, ella
slo llevar a su beb enfermo desde la casa hasta el
hospital. El kinesilogo la visitar y le dir que
ejercicios hacer con el beb. La enfermera le dir que se
asegure de darle el medicamento a tiempo. El terapeuta
ocupacional le dir que posicione al beb de cierta
manera para la alimentacin. El fisiatra le dir que
busque un conjunto de seales de peligro. Ella est
preocupada y atemorizada y se pregunta cmo podra
seguir las prescripciones de cada uno y todava cuidar a
sus otros hijos, manejar las labores del hogar y hacer
todo lo que ella haca antes de que el beb naciera. El
equipo multidisciplinario la inunda de consejos y tareas
que pueden ser abrumadoras en una situacin en la que
ya est llena de preocupaciones.
El especialista del habla y lenguaje puede tomar el rol
de llevar todo esto a un contexto. Podemos ayudar a los
padres con algn tipo de recomendacin; decidir sobre
un programa general de terapia para el beb; ayudar a
la madre para que busque apoyo en su red social,
incluyendo la familia, vecinos y amigos para que la
ayuden en las dificultades de los primeros meses. Lo
ms importante, quizs, sea que el especialista del habla
y lenguaje pueda recordarle a la madre acerca de qu lo
que ms necesita el beb es lo mismo que los otros
nios necesitan-ser amados y jugar con ellos. Adems,
el beb necesita una familia saludable. Esto significa
que el ejercicio del beb no se hace una vez mientras
que la madre pueda tomar una siesta, se puede hacer
despus. El conocimiento que tiene el especialista del
habla y lenguaje de la comunicacin efectiva en la base
de que el desarrollo del beb pueda ayudarnos a
integrar la informacin que la familia recibe sobre su
beb en riesgo y pueda proyectarla. En el marco del
equipo transdisciplinario, el especialista del habla y
lenguaje puede enfatizar esta perspectiva a los
miembros del equipo y alentar al que maneje el caso, a
comunicarse con la familia.

COMUNICACIN PADRE-HIJO
Evaluacin
La Escala Global de Evaluacin de Relaciones Padre-Hijo
(Aoki, Iseharashi, Heller y Bakshi, 2002), el
Progreso de Comportamiento del Padre (Bromwich y
colaboradores, 1981), y la Observacin de la Interaccin
Comunicativa (Klein y Briggs, 1987) fueron
discutidos anteriormente como significado de la
evaluacin de la interaccin comunicativa. La
Escala de Juegos Padre-Hijo (Dunst, 1986a), la Escala de
Interaccin Padre-Hijo (Farran, Kasari y Jay, 1983) y
la Escala de los Tipos de Interaccin del Cuidador (Dunst,
1986b) son instrumentos adicionales que pueden
ser usados para valorar la comunicacin de los
padres. Estos son medios un tanto formalizados al
observar como los padres interactan con el beb
que todava no inicia mucha comunicacin, pero
est comenzando a ser capaz de responder
consistentemente a la interaccin de la familia.
La interaccin padre- hijo tambin puede ser
evaluada informalmente. Cuando observamos a los
padres interactuando con sus bebs en riesgo,
podemos observar lo siguiente:
1. Placer y afecto positivo
2. Respuestas a las seales del beb, que
indican si est o no listo para interactuar
3. Aceptacin del estilo y temperamento general
del beb
4. Reciprocidad y mutualidad-el grado en el
cual el padre con el nio parezcan entenderse
entre s.
5. Oportunidad de elegir los objetos y
actividades para la interaccin; el
conocimiento de los padres de cosas seguras y
la eleccin de actividades y objetos que
interesen y comprometan al beb
6. Estimulacin y respuesta del lenguaje; el
grado en el cual la madre converse con el beb
apropiadamente lo comprometa a actividades
de balbuceo reduplicado
7. Fomento de la atencin conjunta y del
andamiaje en la participacin del beb en la
medida que la madre sea efectiva en dirigir la
atencin del beb en objetos de mutuo
inters, y la manera en la que ella evoca
progresivamente ms respuestas elaboradas
del beb

Estableciendo cuales aspectos de la interaccin
padre-hijo pueda ser mejorada puede servir como
base para el programa de intervencin diseado
para facilitar la comunicacin padre-hijo. Es
crucial recordar, entonces, que cuando se estn
evaluando los patrones de interaccin padre-hijo,
debemos mostrar respeto y aprecio del intento de
los padres sobre sus hijos. Si nos comportramos
como si supiramos ms que los padres en cmo
interactuar con sus bebs estaramos
menosprecindolos y no apoyndolos.
Pero es importante saber, como Whitehurst y
colaboradores (1988) indic, que incluso la
interaccin padre-hijo normal puede no ser
ptimo. En otras palabras, siempre es posible
intensificar y aumentar la frecuencia de la accin
de los padres, incluso cuando los padres estn
haciendo todo bien. La postura que queremos
proyectar de un nio discapacitado o en riesgo es
la de maximizar la efectividad de los padres, ms
que corregir sus errores. Queremos que los padres
sientan que ellos son partcipes de la entrega de
un ambiente comunicativo ideal para sus nios y
que nosotros simplemente hacemos algunas
sugerencias para que esto ocurra. Usando
informacin de la evaluacin de la interaccin
padre-hijo nos puede ayudar a identificar con el
padre los aspectos de la interaccin que deben
mejorarse. Estos enfoques son en gran medida
preferidos para usarlos en la evaluacin para
identificar lo que el padre est haciendo mal. Todo
lo que discutimos en la seccin de recin nacido
sobre los peligros de la evaluacin formal de la
comunicacin padre-hijo y tambin la funcin que
la familia asigna al nio ms grande.

Manejo

La intervencin en el rea de la comunicacin
entre padre e hijo en el marco basado en el hogar o
en el ncleo familiar, involucra tres componentes.
Primero, necesitamos concientizar a los padres u
otros cuidadores de los patrones comunicativos
normales del nio y cmo adaptarlo a las
capacidades comunicativas del beb. Segundo,
necesitamos entregar instruccin y modelos de la
comunicacin adulto-nio. Tercero, necesitamos
ayudar a los padres a que desarrollen habilidades
de auto monitoreo y as poder evaluar y modificar
su propia actuacin.
Conciencia de los patrones de la comunicacin
del nio. La comunicacin con los nios es una
calle de doble va. Las madres tienden a
interactuar ms frecuentemente con el beb y a
responderles consistentemente, ya que le sonren
y vocalizan ms a menudo (Clarke-Stewart, 1977;
Rossetti, 2001). Entonces si un padre pacer no
responderle al beb nuestra primera tarea es
recordarnos a nosotros mismos que los intentos
comunicativos tempranos de la madre pueden
haber sido eliminados por una falta de respuesta
consistente del nio. La comunicacin tendra que
ser revitalizada, sin importar cul de los
comportamientos fue eliminado primero, pero nos
deberamos abstener al ser muy rpido para culpar
al padre por el fracaso para obtener una ptima
comunicacin. Los padres probablemente
cooperen ms si ellos sienten que nosotros
entendemos las dificultades de comunicacin con
un beb en riesgo, quien no puede estar
interactuando y respondiendo normalmente. Si los
padres sienten que ellos son culpables por los
problemas de los nios, la colaboracin es ms
difcil.
Recordar, tambin, que siempre nosotros no
tenemos que culpar a los padres en voz alta.
Incluso culparlos sin decirlo, puede ser percibido
por los padres. Sin embargo, al reasegurarle a los
padres explcita y repetidamente que nosotros
sabemos que la comunicacin con su hijo puede
ser difcil, los podemos proteger contra el
potencial desapruebo que no es dicho para
interferir con nuestra relacin con los padres. Al
conocer las dificultades de comunicacin con el
nio, les decimos a los padres que ellos nos son
culpables, que los nios participen en formar una
interaccin de calidad, que se necesitan dos para
bailar tango. Con este conocimiento, podemos
obtener cooperacin en el difcil trabajo de
entregar un ambiente positivo mutuo para el padre
y el nio
Ayudar a los padres a que estn conscientes de los
patrones bsicos de interaccin del nio pre
intencional puede ser parte de un programa
general de educacin para los padres,
involucrando instruccin directa sobre el
desarrollo de los nios y observacin dirigida a
videos o interacciones en vivo entre los nios y los
cuidadores. Muchos de los materiales de
educacin para padres, incluyendo videos, estn
disponibles para este propsito. Algunos de estos
estn escritos en las tablas 6-7 y 6-8. La educacin
de los padres tambin puede ser un ejercicio ms
circunscrito, en el cual el especialista del habla y
lenguaje entrega informacin especfica sobre
comunicacin a la familia de los nios. De
cualquier manera, queremos que los padres sepan
muchas cosas sobre cmo comunicarse con sus
bebs. Primero, queremos que ellos sepan que
aunque el nio participe en la estructura de la
interaccin, el infante-debido a su inmadurez-
tiene muy pocas elecciones sobre cmo
interactuar. El nio no est eligiendo ser difcil o
que rechace conscientemente los avances de los
padres. Los nios estn simplemente expresando
su estilo innato, y tambin su inmadurez
fisiolgica y neurolgica en estos
comportamientos. El nio pre intencional no
significa que sea travieso. El padre, como un
adulto maduro tiene opciones. Los padres
necesitan saber que son ellos quienes deben
adaptarse para que la interaccin sea un xito,
incluso cuando es el nio quien est causando el
problema al ser difcil o al no dar respuesta.
Segundo, los padres necesitan saber que lo ms
importante que ellos pueden hacer por sus bebs
es disfrutarlos, sea lo que sea que a ellos junto a
sus bebs les guste hacer es lo que constituye un
contexto interactivo ideal. Si ellos disfrutan hacer
caras chistosas o sonidos divertidos, o dar vueltas
con el beb estas actividades deberan ser
fomentadas. Similarmente si a los hermanos del
beb les gusta empujar al beb, y las risitas y
arrullos del beb, estas actividades, tambin,
deberan ser fomentadas, incluso si esto pone un
poco nerviosos a los padres. Se necesita un poco
de sobreproteccin, ms que la prohibicin de
estas interacciones con los hermanos.


Tabla 6-7 Entrenando recursos para padres de nios preintencionales

RECURSO

Seales del beb (libro)



El curriculum Carolina para
infantes con necesidades
especiales (ed.3) (libro)


Gua de curriculum:
discapacidad auditiva de nios-
desde el nacimiento hasta los 3
aos-y sus padres (libro)


Curriculum de desarrollo de la
comunicacin (libro)





Gua de desarrollo de juego
grupal






Organizacin de comunicacin
ecolgica (convirtindose en
compaeros de los nios:
desde el juego a la
conversacin) (libro)


Artculos de la conferencia de
nios excepcionales:
participacin de los padres en
educacin temprana en la
infancia (coleccin de
documentos)

Actividades administradas para
la familia del recin nacido
(artculo diario)



FUENTE

Lynch-Fraser, D. , y Tiegerman, E.,
(1987). Nueva York: Walker y
colaboradores.

Johnson-Martin, N., Hacker, B., y
Attermeier, S. (2004). Baltimore, MD:
Paul H. Brookes



Northcott, W. (1977). Edicin
revisada. Washington, DC:
Asociacin de sordos Alexander
Graham Bell


Hanna, R.M, Lippert, E.A, y Harris,
A.B, (1982). Columbus, OH: Charles
E. Merril





Browne, B., Jarret, M., Hvey-Lewis,
C., y Freund, M. (1997). Austin, TX:
Pro-Edicin






Mac Donald, J. (1989). San Antonio,
TX: Impresin especial





Consejo para nios excepcionales
(1969). Reston, VA: autor






Cordone, I., y Gilkerson, L. (1989)
Cero a tres, 10, 23-28





COMENTARIOS

Ayuda a los padres a aprender a
identificar las etapas de los nios y
aprender los estilos.

Entrega informacin comprensiva
para facilitar la alimentacin para el
desarrollo comunicativo para nios
con una variedad de condiciones de
discapacidad.

Programa comprensivo del nio
enfocado en el hogar, padre-gua,
enfoque natural del lenguaje para
aprender que est basado en las
actividades diarias del nio.

Curriculum destinado a ayudar a
habilidades de comunicacin
prelingustica extendida, en el cual es
basado el lenguaje; el uso de juegos
como un contexto natural para
aprender; incluye informacin para
los padres.

El manual contiene un plan de
lecciones grupales para darle a los
padres la informacin que ellos
necesitan para guiar el desarrollo del
nio desde el nacimiento hasta los 12
meses de edad; las lecciones cubren
comunicacin, cognicin e
intervencin de juegos de desarrollo.

Ayuda a los padres a establecer una
relacin equilibrada, de respuestas, y
social con el nio preverbal.




Un rea cubierta son los programas
para entrenar a las madres sobre
cmo instruir a sus hijos en el hogar.





Involucra a los padres en la
observacin e interpretacin de las
acciones y reacciones del recin
nacido.


Programa Hanen Lenguaje
Temprano para Padres
(artculo diario)






Proyecto de Consejos de
Aprendizaje Temprano de
Illinois: artes del lenguaje




Aprendizaje del nio: Una
estrategia de intervencin
lingstica y cognitiva (libro)





Se necesitan dos para hablar:
una gua prctica para padres de
nios con retraso del lenguaje
(ed.3) (libro)




Ensear y amar el lenguaje
(ed.2) (libro)





Hacer las conexiones que ayudan
al nio a comunicarse (libro de
trabajo)




Ms que palabras: ayudando a
los padres a promover las
habilidades sociales y de
comunicacin en nios con
desrdenes del espectro autista



Artculo para padres para
intervencin temprana (libro)


Girolametto, L., Greenberg, J., y
Manolson, H. (1986). Seminario de
Habla y Lenguaje, 7, 367-382







Proyecto de Aprendizaje Temprano
de Illinois
http://www.illinoisearlylearning.org




Dunst, C.J. (1981). Allen, TX:
DLM/Recursos de enseanza







Pepper, J., y Weitzman, E., (2004)
Toronto, Canad: Centro Hanen







Weitzman, E., y Greenbar, J. (2002).
Toronto, Canada: Centro Hanen





Centro Hanen (2000). Toronto,
Canad: autor






Sussman, F. (1999). Toronto, Canad
Centro Hanen






Dunn Klein, M., ed. (1990).
Austin.TX: Pro-ed.



Ensea a las familias a desarrollar
habilidades de dilogo al responder
contingentemente a los nios y a
aumentar oportunidades para la
comunicacin al planear actividades

de juego con las metas de
comunicacin en mente.


Pginas de fcil impresin que estn
disponibles en pginas web y
archivos pdf. Hojas con consejos
relacionados con promover las
habilidades pre lingsticas y
conversacin.

Destinado para ser usados por:
profesores, terapeutas y cuidadores
de nios; las tres fases son:
comportamiento respuesta
contingente, habilidades sensorio
motrices y habilidades cognitivas-
lingsticas tempranas.


Ayuda a los padres de nios con
retraso en el lenguaje a promover su
desarrollo en el lenguaje y la
comunicacin en conversaciones del
da a da, rutinas diarias, actividades
de juego, msica, lecturas de libros y
actividades artsticas.


Entrega guas para desarrollar el
lenguaje en las actividades del da a
da. Versiones francesas y coreanas
estn disponibles en la primera
edicin.


Resume el enfoque Hanen en un
formato de libro de trabajo.
Enseando ayudas que respaldan un
taller para padres de un da a la
espera de servicios del patlogo del
habla y lenguaje.


Gua para padres de nios con
espectro autista. Contiene
descripciones de estrategias
elaboradas de una investigacin, las
cuales son conocidas para ayudar al
nio autista a desarrollar habilidades
de comunicacin ms avanzadas

102 artculos que proveen al padre de
informacin prctica de maneras
teraputicas para interactuar con las
necesidades especiales de su nio.


Criando a un nio con
discapacidad auditiva
(artculo diario)


Comunicacin padre-nio
(ed.4) (libro)






Promoviendo la comunicacin
en nios pequeos (libro)


Ensear y alcanzar (libro)





Desde Owen: gua para el
cuidado del nio discapacitado
padre a padre (libro)


Folleto: gua de recursos para
habla y lenguaje




Hblame a m: una gua de
lenguaje para padres de nios
ciegos
Hblame a m II: preocupaciones
comunes

Habla, habla, habla!
Herramientas para facilitar el
lenguaje

Llevar a casa: desarrollo del
lenguaje preescolar.


Ensale a tu nio a hablar
(edicin revisada) (libro)


El padre excepcional (revista)



Northcott, W. (1973). Noticias del habla
y la audicin, 41, 10-12, 28-29



Schuyler, V., y Sowers, J.
(1998).Instituto de Audicin y Habla.
Portland, OR






Quick, J., y O neal, A. (1997).Vero
Beach, FL


Ferrel, K. (1985). Nueva York:
Fundacin Americana para el ciego





Callanan, C. (1990). Baltimore, MD:
Impresin de la Universidad de John
Hopkins


Brooks, M., y Hartung, D. (2000).
Austin, TX: Pro-edicin





Kekelis, L., Chernus-Mansfield, N., y
Hayashi, D. (1984). Los Angeles, CA:
Centro de Nios Ciegos



Muir, N., McCaig, S., Gerylo, K.,
Gompf, M., Burke, t, y Lumsden, P.
(2000).



Drake, M. (1998). East Moline, IL:
LinguiSistems



Pushaw, D. (1976). Nueva York:
Impresin Dantree



Johnstown, PA



Enfoques de sistemas de
participacin de los padres, ayuda
para los padres.


Currculo para discapacidad auditiva
con objetivos en el desarrollo
auditivo, comunicacin pre simblica,
y lenguaje receptivo y expresivo;
ayuda a los padres a convertirse en
reporteros precisos y a coordinar los
servicios para sus hijos.


500 actividades y sugerencias para
promover el desarrollo de la
comunicacin en nios pequeos.

Dos volmenes: manual para padres;
contiene captulos en la vida diaria y
comunicacin (habilidades de
alimentacin son un tema en este
captulo)


Discute la forma de cmo alentar al
nio discapacitado desde antes de su
nacimiento a travs de la vida en el
mundo adulto.

Pautas que los clnicos, fisiatras,
patlogos del habla, pediatras, y otros
puedan dar a los padres que estn
preocupados por el desarrollo del
habla y lenguaje de sus hijos. Edicin
en espaol tambin est disponible.

Dos panfletos con algunas
sugerencias para fomentar el
desarrollo del lenguaje.



Desde el nacimiento a los 10 aos.
Estrategias para escuchar y hablar,
para ensearles a los cuidadores.



Diseado para padres de nios desde
1 a 6 aos de edad que tienen
desrdenes comunicativos. Incluye
planes de lecciones y actividades.

Manual; diapositiva; casete, pelcula;
manual para padres, y ensame a
hablar, un set de libros para padres de
recin nacidos.

Informacin prctica para padres de
nios discapacitados. Tambin visite
www.eparent.com.

Gua Portage para educacin
temprana (edicin revisada)
(kit)





Consejos para padres
(columna de revista)


Entrenamiento de prerrequisitos
para el comportamiento verbal
(captulo)




Programa de intervencin
transaccional (libro)





T haces la diferencia: ayuda a
tu hijo a aprender (libro y
video)


El habla y lenguaje de tu hijo




Cuando tu nio tiene una
discapacidad: el completo libro
de cuidado mdico diario,
edicin revisada (libro)

El proyecto Portage (2003). Portage,
WI: Cooperativa de Servicios
Educacionales





Lawrence, G. (1991). Padres
Excepcionales, 21,54


Bricker, D., y Dennison, L. (1978).
Instruccin sistemtica de
discapacidad moderada y severa.
(pp.155-178). Columbus, OH: Charles
Merril



Mahoney, G., y Powell, A. (1986).
Farmington, CT: Centro de
Entrenamiento y Recursos
Peditricos, Centro de Salud de la
Universidad de Connecticut



Manolson, A., Ward, B. y Dodington,
N., (1995). Toronto, Canad. El centro
Hanen


Brooks, M. (2002). Austin, TX: Pro-
ed.



Batshaw, M. (2002). Baltimore, MD:
Paul H. Brookes




Para edad mental desde el nacimiento
a los 5 aos; dos partes: lista de
chequeo de comportamientos y
archivos; cinco reas de desarrollo:
cognitivo, autoayuda, motor,
lenguaje, socializacin. Tambin
disponible en espaol.

Consejos para la alimentacin de
nios que tienen sonda o que tienen
retraso del desarrollo.

Entrega un comportamiento
preliminar al desarrollo del lenguaje
formal; estrategias incluidas para
comportamiento, imitacin,
discriminar el uso de objetos y
reconocimiento de las palabras.


Un programa basado en el hogar que
ayuda a los padres a desarrollar un
estilo de respuesta e interaccin con
nios con retraso en el desarrollo
desde el nacimiento hasta los 3 aos.



Ayuda a los padres a conectarse y a
fomentar la autoestima y el
aprendizaje de los nios.


Provee informacin acerca del
desarrollo del habla y del lenguaje
desde la infancia a travs de los cinco
aos.

Ofrece ayuda de expertos en un rango
de temas, incluyendo doctores,
tcnicas del cuidado y requerimientos
educacionales






.
Tabla 6-8. Videos para el entrenamiento de padres

TTULO

Habla del beb: una gua para
adultos. Para ayudar a tu
pequeo


Comunicndose efectivamente
con el nio

FUENTE

Comunicaciones Shatterbox.
Disponibles a travs de Speech Bin




Constructores de terapia las

COMENTARIOS

Producida en 2001 y escrito por
Castillo, J.R., y Ramsay, J. 40 minutos.
Ensea a los padres tcnicas simples
para promover el habla.


Entrega a las familias estrategias de







Intervencin basada en la
actividad guiada por la familia
de nios


Habilidades de alimentacin: los
primeros aos de tu beb




Creciendo juntos



Desarrollo Humano: los
primeros dos aos y medio:
Programa 7, lenguaje


Desarrollo Humano: una nueva
mirada al infante: Programa 4-
comunicacin de nios



Haciendo lo mximo en la
comunicacin temprana:
estrategias para respaldar la
comunicacin con nios y
preescolares, donde sus
discapacidades mltiples
incluyen prdida de audicin y
visin


Ms que palabras (video
introductorio y casete para
ensear)




Observando y mejorando las
habilidades comunicativas: para
individuos con discapacidades
multisensoriales


Juntos en este viaje (set de 4
videos)
habilidades de comunicacin (una
divisin de la Corporacin
Psicolgica) 555 corte acadmica San
Antonio, TX:78204




Publicaciones Brookes PO box 10624.
Baltimore, MD 21285




Pelculas Churchill
662 North Robertson Blvd. Los
Angeles, CA 90069



Servicio de Gua Americano. 4201
Woodland RD. Circle Pines, MN
55014


Concept media PO box 19542. Irvine,
CA: 92713




Concept media PO box 19542. Irvine,
CA: 92713




Deborah Chen y Pamela Haag
Schachter
Impresin AFB
Fundacin Americana para el ciego
PO Box 1020
Sewickey, PA





Centro Hanen
Suite 515, 1075 Bay Street
Toronto, Ontario
Canad M5S 2B1
www.hanen.org


Concept Media
PO Box 19542
Irvine, CA 92713




Departamento de Ohio y la Familia
comunicacin efectiva para usarlo con
nios que tienen discapacidad
comunicativa, fsica, social o
cognitiva. Ensea, ilustra y modela
rutinas y estrategias de comunicacin
para la interaccin de los padres con
los nios.

Ayudar a los padres para las
actividades y rutinas diarias a
alcanzar las habilidades de desarrollo
en nios con necesidades especiales.


Cmo y por qu los bebs se
alimentan as. Lactancia materna,
transicin a la alimentacin con
cuchara, preparacin de comida
casera y alimentacin con los dedos.

Diseado para entregar informacin
prctica a los padres adolescentes en
la comprensin del cuidado de los
nios.

Son ilustradas las etapas de desarrollo
del lenguaje en el nio: llorar por
hambre, disconformidad, temor;
balbuceo de las primeras palabras


Describe el proceso de comunicacin,
tres componentes que forman la
estructura bsica de la comunicacin
y precursores del lenguaje


Este video de 37 minutos demuestra
intervenciones seleccionadas para
evaluar a nios con discapacidades
mltiples, incluyendo: prdida de
visin y audicin, al desarrollar la
comunicacin temprana y otras
habilidades.




Demostraciones de tcnicas descritas
en la gua (ver tabla 6-7) . El video
introductorio es de 20 minutos y el
video de enseanza es de 120 minutos.



Ensea a los padres a cmo observar,
analizar y mejorar las habilidades
comunicativas en nios que tienen
discapacidad de visin y audicin, o
discapacidad mltiple.


Padres hablan sobre su experiencia en





Potencial del prematuro:
mejorando el ambiente del
infante prematuro




Compartiendo libros con los
bebs: promocionando la
literatura temprana en el
cuidado y la educacin







La crianza exitosa de tu beb con
necesidades especiales:
intervencin temprana desde el
nacimiento hasta los 3 aos




Tu beb y t: comprendiendo el
comportamiento de tu beb
Primero de retardo mental y
discapacidades del desarrollo




Constructores de las habilidades
comunicativas 3830 E. Bellevue
PO Box 42050-P 93
Tucson, AZ 85733




Margot Kaplan-Sanoff
Centro Mdico de Boston
Maternidad 5
Boston, MA 02118








Producida por Grace Hanlon, M.S.
1999.

Publicaciones Brookes
PO Box 10624
Baltimore, MD 21285



Constructores de las habilidades
comunicativas 3830 E. Bellevue
PO Box 42050-P 93
Tucson, AZ 85733


criar a nios con discapacidades del
desarrollo.




Entrega un enfoque acerca de cmo lo
hace el nio, determinando niveles de
estimulacin, enseando a los padres
habilidades de interaccin, haciendo
la crianza y el mundo de los nios lo
ms placentero posible.


El video demuestra lo siguiente: (1)
las etapas de desarrollo de literatura
temprana que aparecen en los
primeros 5 aos de vida, (2) ejemplos
de literatura temprana
promocionando actividades las cuales
pueden ser usadas durante el da, y
(3) literatura enriquecida en el hogar
y el centro basada en el ambiente de
los nios y los preescolares.


Darles por primera vez a padres de
nios con necesidades especiales una
amplia introduccin al proceso de
intervencin temprana. Cubre
diagnsticos y referencias, criterios de
evaluacin, recurso de comunidad y
transiciones.


Ayuda a los padres a entender y
responder a sus hijos en la infancia;
muestra a los padres qu esperar
cuando los bebs se desarrollan y
cmo ellos pueden entregar un
ambiente sensible; disponible en
ingls y espaol.
La tercera cosa que queremos que los padres sepan es
que la comunicacin que mejora el desarrollo tiene dos
grandes caractersticas: estas son enriquecedoras y de
respuesta (Clarke-Stewart, 1973; Poehlmann y Fiese,
2001). Esto significa que tanto como ellos interactan
con sus bebs de alto riesgo, los padres deberan pensar
en entregar experiencias visuales, auditivas y tctiles
que comprometa la atencin del beb y permita al nio
explorar estmulos que han sido cuidadosamente
elegidos por seguridad e inters. Ellos tambin deberan
intentar que las respuestas a las interacciones sean
contingentes sobre lo que el beb est haciendo. Esto
involucra la necesidad de entonar con el beb para
observar y aprender a reconocer las seales de
necesidades del beb para estar atento y listo para
alguna interaccin. Algunos padres podran necesitar
ser educados sobre la imposibilidad de mal criar al nio
preintencional. Los padres necesitan saber que siendo
consistentemente responsivos a los llantos y humores
del nio en esta etapa, puede solamente mejorar el
desarrollo.
Modelando comportamientos interactivos. Cuatro
tipos de comportamiento interactivo deberan ser
alentados en los padres para fomentar la comunicacin
con sus hijos. Estos son: turnos al hablar, imitacin,
establecer atencin, y desarrollar anticipaciones.
Gazdag y Warren (2000) mostraron que la
contingencia oral del adulto como imitacin,
particularmente, aument la cantidad de imitacin
producida por el beb con discapacidades de desarrollo.
Estos comportamientos pueden primero ser observados
por los padres, usando videos si estos estn disponibles.
Si no lo estn, el clnico puede directamente entregar
modelos.
Un modelo efectivo de los cuatro tipos de
comportamiento de interaccin. Primero, estar seguros
de que el padre es sensible a la interaccin del nio. No
ser posible establecer un tiempo particular del da para
estas actividades. El padre debe estar preparado para
mejorar en ellos cuando sea que las seales del nio
estn listas a travs de las etapas de alerta, mirar al
padre, y la expresin de vocalizaciones de placer.
Cuando estas seales son percibidas, las interacciones
deberan ser iniciadas. Entonces es importante estar
seguro de que los padres puedan reconocer y responder
a las seales cuando stas ocurran. Se les debera
recordar a los padres que estas seales pueden venir en
cualquier momento-durante las comidas, el cambio de
paales, a la hora del bao o durante las rutinas diarias.
Los padres deberan ser incentivados a tomar ventaja de
la alerta del beb cuando sea que l los observe y
pueden ser ayudados para aprender a integrar el
cuidado diario de las actividades con estimulaciones
interactivas.

Una vez que los padres puedan reconocer que el beb
est listo para interactuar, los cuatro aspectos de
interaccin pueden ser modelados por el clnico.
Usamos la sigla TIPS para ayudar con este modelo
(recuadro 6-5). Para modelar los turnos de habla e
imitacin, podemos demostrar observando al infante;
usando sonrisas y vocalizaciones para elicitar el
comportamiento del nio; y esperando mientras el nio
acta en algunos contextos, sea esto vocalizando,
moviendo los miembros o haciendo caras. Una vez que
el infante haga algo, el clnico puede imitarlo, luego
esperar a que el nio haga algo ms. El programa ECO
de Mac Donald (ver tabla 6-7) por ejemplo, incentiva a
los padres a que usen la estrategia de unir y esperar al
desarrollar las habilidades de turnos de habla e
imitacin. Los padres son aconsejados a imitar algo que
el nio haga, despus esperar a que el nio entregue una
respuesta que el padre pueda imitar de nuevo. El padre
puede ser incentivado a intentar las estrategias de
turnos de habla e imitacin mientras el nio
permanezca en estado de alerta. La vocalizacin del
infante y la imitacin de la vocalizacin del nio
debera ser particularmente fomentada, ya que stas son
tcnicas especialmente tiles para incentivar el
desarrollo vocal del nio.

Adems de fomentar estas estrategias es importante
ayudar a los padres a que aprendan a desarrollar rutinas
de atencin con sus bebs. Bruner (1981) enfatiz que la
importancia de establecer la atencin a ayudar al beb a
aprender a compartir y concentrarse en un tpico
elaborado para esto. Esta habilidad de compartir un
tema y hacer comentarios adicionales sobre esto
descansa en la base de la estructura tpico-comentario
de una conversacin madura en el cual un tpico
compartido es establecido y luego elaborado sobre
comentarios adicionales por los participantes.

El establecimiento de la unin de la tencin puede
comenzar a travs de la modelacin del padre en cmo
identificar la concentracin y compartir la atencin
conjunta. El clnico puede demostrarle al padre cmo
seguir la lnea de consideracin del nio, mirar lo que
ella o l est haciendo, y luego hacer un comentario o un
gesto sobre esto. Por ejemplo, podemos demostrar
mirando las manos del beb para que l se centre en
ellas. Podemos decir, manos. Tienes una manos muy
pequeas y gentilmente dejarlo para que el beb
contine con la atencin en ellas. Si la mirada del beb
luego cambia a la cara del clnico, podemos devolver la
mirada y remarcar, yo te veo tambin. El clnico puede
entonces introducir un juguete atractivo y demostrar,
mostrndole al beb para que atienda. Cuando el beb
lo mira y lo alcanza, el clnico puede demostrar
comentando sobre esto o usndolo de una nueva
manera. De esta forma el clnico puede modelar
estableciendo actividades de atencin conjunta con el
nio. Vocalizacin coral, diciendo lo que el nio haya
dicho al mismo tiempo que lo hace, as como cantando
juntos, tambin puede ser fomentado como una
actividad de atencin conjunta.

Otra actividad de atencin conjunta puede ser
incentivada es el uso de juegos de beb. Estos juegos
tambin son tiles para establecer conjuntos
anticipatorios. stos pueden ser expectativas de
acciones que han sido repetidas a menudo por el beb,
que ocurran en una secuencia particular, entonces el
nio est listo para observarlas cuando parte esta
secuencia est funcionando. Este conjunto anticipatorio
entrega al beb una serie predecible de sonidos y
acciones que se basan en el desarrollo del conocimiento
de esquemas. Se sabe que estos esquemas ayudan a
organizar el conocimiento y la adquisicin del lenguaje
usada para codificar este conocimiento (vea Milosky,
1990 para mayor discusin) dnde est el beb?, voy a
atraparte y otros juegos que fomentan una serie
predecible de acciones y palabras son especialmente
tiles en la base de este proceso. Al observar que los
padres reviven repetidamente las mismas acciones
usando las mismas palabras el nio aprende a anticipar
el clmax de la rutina. Esta anticipacin placentera no
slo intensifica el inters del beb en la accin conjunta,
sino que aumenta la conciencia de la secuencia,
hacindola ms fcil de aprender. Una vez que el beb
aprende la rutina del esquema, se convierte en un
conocimiento disponible para que el nio manipule su
entorno, como cuando, por ejemplo, el nio usa
espontneamente una accin en la rutina como una
peticin para que el padre juegue con l. Las secuencias
predecibles de accin conjunta tambin fomenta en el
beb un sentido de verdad y realidad, un sentimiento de
conocer lo que se quiere esperar de la gente. Este
sentido tiene consecuencias obvias en el desarrollo
socioemocional, pero tambin tiene consecuencias en la
comunicacin. Un nio que siente que es dependiente
de otro, particularmente si ellos son predecibles en
entregar entretencin y cosas interesantes para que el
beb vea y haga, es ms comn pensar que la
comunicacin con estas personas es valorable y vale la
pena aprenderlo.
Es importante para el clnico determinar qu juegos son
apropiados culturalmente para la familia. No todas las
culturas juegan dnde est el beb? de la misma
forma y cada cultura tiene su propio set de juegos para
el beb, los que sus padres aprendieron de sus propios
padres. La familia debe ser incentivada para resaltar y
preguntar a los miembros mayores de la familia. Estos
juegos tendrn un valor afectivo ms grande para el
padre, entonces son ms comunes para que el beb se
sienta ms comprometido con los juegos que el
terapeuta le ensea. Si la familia es realmente incapaz
de recordar juegos que son usados tradicionalmente por
su grupo social, slo entonces el terapeuta debera
ofrecer juegos al beb de la cultura popular.
Desarrollando habilidades de autorregulacin. Una
vez que los padres hayan aprendido el desarrollo bsico
de la comunicacin en el nio preintencional, y hayan
tenido la oportunidad de observar lo que el terapeuta
ensea, que son tcnicas apropiadas de interaccin,
necesitan desarrollar confidencia en sus propias
habilidades para comunicarse con el beb. Una manera
muy efectiva para alcanzar estos resultados es a travs
de la grabacin de videos para monitorear las
interacciones comunicativas que permitan a los padres
la autorregulacin. Si el equipo para grabar est
disponible los padres deben ser incentivados a
interactuar con sus bebs, y ms tarde cuando el beb
ya no est alerta, revisar la cinta para observarse a ellos
mismos con el beb.
El terapeuta debe ser muy cuidadoso al hacer este
tratamiento en una atmsfera sin amenazas en la cual el
terapeuta y los padres intentan aprender sobre lo que
funciona mejor con el beb, ms que una en la cual el
mdico est dictando el comportamiento a los padres.
En esta atmsfera aceptable, los padres pueden
aprender a observarse a ellos mismos y el
comportamiento del beb, lo que determina si ellos
tienen una buena unin entre los dos, y desarrollan
estrategias para evaluar la efectividad de las
interacciones y modificarlas cuando sea necesario.
Permitirles a los padres que vean las grabaciones y
analicen su actuacin, ms que sean analizadas por el
terapeuta, pudiendo facilitar este proceso.
El clnico puede comentar los aspectos positivos de la
interaccin. Si lo padres fallan en notar algunos
cambios que el clnico siente que deberan hacer, el
especialista del habla y del lenguaje puede pedirle a los
padres cmo la interaccin podra ser conducida de
manera distinta o si ellos tienen algn tiempo, cuando
el beb parezca no responder. Estos episodios de no
respuestas pueden ser usados como un trampoln para
discutir cmo podra haber sido ms efectiva la
interaccin.
Despus de hartas sesiones de grabacin, los padres
probablemente se beneficiaran al mirar la cinta de las
interacciones tempranas. Ellos pueden observar cunto
ha crecido el beb, tanto como sus propias
interacciones han cambiado y se han puesto al nivel de
las del nio. El clnico puede usar estas ocasiones para
celebrar y apreciar los esfuerzos que los padres han
hecho. El desarrollo de confidencias en sus propias
habilidades para hacer lo que es mejor para el beb es lo
que alentar a los padres en un futuro progreso, al
entregar un ambiente ptimo para el crecimiento de su
hijo. El Programa para padres de lenguaje temprano de Hanen,
(Girolametto, Greenberg y Manolson, 1986) es uno de
los programas ms accesibles que se incorpora en
muchos de estos principios que se han discutido. Otro
programa incluye El Programa ECO de Mac Donald
(1989), el sistema de Bricker (2002) y el Currculo de
Carolina para nios con necesidades especiales (Johnson-
Martin, Hacker y Attermeier, 2004). Recursos
adicionales los puede encontrar en la tabla 6-7.

EVALUACIN E INTERVENCIN PARA NIOS
EN ETAPA PRELINGUSTICA DE
COMUNICACIN: 9 A 18 MESES

El ltimo cuarto del primer ao de vida, los nios pasan
por una importante transicin. Ellos pasan de ser
participantes de una interaccin a ser comunicadores
intencionales. Nios en esta etapa del desarrollo, segn
Halliday (1975) aprenden a significar. Segn Bates
(1976) estos nios estn en la etapa ilocutiva de
comunicacin, cuando ellos expresan intenciones a
travs de seales a otros, pero que no usan un lenguaje
convencional todava. En esta etapa los nios necesitan
interacciones que ambos reconozcan y mejoren en su
comprensin de crecimiento y significado de la
comunicacin. Estas tcnicas usadas en el perodo
preintencional para evaluar y fomentar el desarrollo
vocal y oromotor, tanto como aquellos para evaluacin
y mejoramiento cognitivo general y monitoreo de or,
son todava aplicables al comunicador prelingustico.
Sin embargo, estas necesidades del nio en el nivel de
desarrollo de los 9 a los 18 meses cambiarn en trminos
de tipo de interacciones comunicativas que mejor
fomentar el desarrollo. Es importante recordar que
estamos hablando de nios cuyo nivel de desarrollo de 9
a 18 meses. Para nios prematuros, la edad gestacional
todava determinar las expectativas de actuacin en
esta etapa. 10 meses despus del nacimiento de Janice,
por ejemplo su edad gestacional sera de 8 meses, (40
semanas desde que naci menos las 8 semanas de
prematurez), y ella no sera considerada con retraso si
el comportamiento comunicativo intencional todava
no haya emergido. Otros nios con discapacidad que
tiene 9 y 18 meses de edad cronolgica tambin pueden
permanecer en la etapa preintencional de desarrollo por
algn tiempo cuando la evaluacin cognitiva sugiere
que ste es el caso para nios en los primeros dos aos
de vida, la intervencin debera continuar al nivel
preintencional. Slo cuando le nio evidencia a travs
del juego que otros comportamientos que la
intencionalidad emerge debera comenzar la
intencionalidad a priori, para requerir ms iniciacin de
comunicacin y ms formas convencionales del
comportamiento comunicativo del nio.






Recuadro 6-5 TIPS para Trabajar con los Padres de Nios en la Etapa Pre intencional para Optimizar la
Comunicacin Padre-hijo
T: Tomar turnos: entrenar a los padres a que se comprometan con las interacciones reciprocas con los bebs a travs
de canciones, juegos tales como Dnde est el beb? y jugar con juguetes. Estimular a los padres a que hagan cosas
para que el nio disfrute, luego esperar a que el nio haga algo (cualquier cosa) antes que el adulto tome el turne de
nuevo.
I: Imitacin: entrenar a las familias a jugar al Monito mayor a travs de copiar todas las acciones que el nio haga.
P: sealar las cosas: se debe entrenar a las familias para comprometerse en las rutinas de atencin conjunta con el
beb, al atraer cosas que al nio le gustan con la vista, y fijarse que el nio las est mirando antes de que se haga
algn movimiento, sonido u operacin. Ms tarde cuando el nio tenga a 10 meses, usar una postura gestual, para
establecer la atencin conjunta de objetos a una distancia adems de acercar objetos al nio.
S: Sentar las bases: entrenar a los padres a establecer bases anticipadas al repetir juegos simples y canciones que le
gusten al nio. Cuando el nio se vuelva familiar a esto, estimular a los padres a que paren momentneamente en el
medio, para permitir al nio anticipar y pedir la segunda parte de la accin.

EVALUACIN
Cmo sabemos que el nio ha hecho su transicin
hacia la intencionalidad? Esta pregunta puede ser
respondida de dos maneras: forma formal o informal. El
procedimiento de evaluacin formal indicado en el
recuadro 6-2 puede ser usado para nios mayores.
Cuando el nio alcanza un nivel de desarrollo de 9 a 10
meses o ms en uno de estos instrumentos, la
preparacin para un comportamiento intencional
puede ser inferida.
La intencionalidad tambin puede ser evaluada a travs
de la observacin de los juegos del nio. sta puede ser
realizada usando una evaluacin de juego formal
indicado en el captulo 2, tales como la prueba de juego
simblico (Lowe y Costello, 1976), la escala de juegos de
Carpenter (1987), la evaluacin de desarrollo del juego de
Casby (2003), o la escala de comportamiento simblico y
comunicacin (Wetherby y Prizant, 2003). Esa tambin
puede hacerse informalmente al proveer al nio con
objetos comunes que invitan al juego convencional,
tales como: muecas, utensilios comunes, y objetos
familiares de la casa. La observacin puede ser usada
para determinar si es que el nio est demostrando
algn reconocimiento de objetos comunes y sus usos,
tales como usar un cepillo para cepillar el cabello o
llevar un telfono de juguete a la oreja, y puede
comprometerse con esquemas de juego simple, as como
pretender comer de una cuchara vaca. Ms informacin
detallada de evaluacin del juego informal, se entrega en
el captulo 7. Si estos usos convencionales de objetos y
comportamiento de representacin temprana son
observados durante una sesin de juego, el clnico
puede ser testigo de que el nio est listo para
comprometerse en una comunicacin intencional.
Alternativamente, podemos usar el instrumento
reportado por el padre para provocar informacin sobre
el comportamiento comunicativo temprano. La forma
de PALABRAS y GESTOS del Inventario de desarrollo
comunicativo (Fenson y asociados, 1993), por ejemplo,
entrega una lista de chequeo que los padres pueden
llenar al responder peguntas sobre la comunicacin
temprana y la produccin simblica de gestos. Las
escalas de comportamiento adaptativo de Vineland- II
(Sparrow, Cicchetti, y Balla, 2005) tambin contiene
tems en el desarrollo del juego. Esta informacin,
tambin puede ser usada para ayudar a determinar si es
que le nio est demostrando comportamientos que
implican la intencionalidad.
Si los comportamientos intencionales no son
observados ni reportados, el clnico puede intentar
provocarlos a travs del uso convencional de modelado
de objetos y el inters en esquemas simples y
observando si es que el nio puede usar los modelos en
sus propios juegos. Si el nio puede producir estos
comportamientos en respuesta a este modelo, alguna
intencionalidad es comn que se presente y el menor
podra probablemente beneficiarse al concentrarse en la
intervencin al provocar la comunicacin intencional.
Al menos no pierde nada al intentarlo. Si intenta
repetitivamente validar que le juego pretenda ser
convencional o temprano, y no tenga xito, sin
embargo, el clnico podra decidir posponer mudarse a
un programa para elicitar la comunicacin intencional.
En lugar de eso podemos continuar incentivando a los
padres a que se comprometan a generar los turnos al
hablar, la imitacin, construir actos anticipatorios y
actividades de atencin conjunta en sus interacciones
con el beb y podemos buscar evidencia de
comportamiento intencionado en la medida que ste
progrese. Una vez que el nio se pueda beneficiar de un
programa enfocado en la comunicacin intencionada,
las evaluaciones pueden ser tiles para determinar la
frecuencia y los tipos de comunicacin que el beb est
demostrando. La escala de comunicacin y comportamiento
simblico (Wetherby y Prizant, 2003) es un instrumento
formal para la evaluacin del infante y sus habilidades
de la comunicacin. Este procedimiento involucra
grabaciones del beb de las interacciones de juego,
usando un formato estndar para examinar la
comunicacin del nio, la capacidad de produccin del
habla, el lenguaje receptivo, el comportamiento
relacionado con las habilidades cognitivas y socio
afectivas.

Manejo
Si el desarrollo de la comunicacin del nio no parece
un objetivo, esto no implica que podemos parar de
proveer ayuda y soporte a las familias del nio en riesgo,
por el contrario, queremos fomentar que la
comunicacin del nio sea mostrada, y la prevencin
primaria y secundaria de desordenes tardos del leguaje
es todava nuestra preocupacin. Para nios en riesgo
del nivel de desarrollo entre 9 y 18 meses que hayan
demostrado alguna intencin comunicativa,
necesitamos que los padres aprendan a apoyar el
movimiento del nio en busca de una comunicacin
ms convencional. Brady, Marquis, Fleming y Mclean
(2004) mostraron que la responsabilidad de los padres
es un predecesor significante del desarrollo del lenguaje
en nios con discapacidades. A priori, el trmino de
Bruner (1981) para las tcnicas que los padres
normalmente usa para provocar un nivel ms alto de
respuesta del nio, una vez la respuesta sea entregada.

Por ejemplo, supongamos que un beb en un nivel de
desarrollo de 9 a 18 meses haya estado jugando a
Dnde est el beb? Por algn tiempo con su madre,
consistentemente mostrando una atencin conjunta
con ella, cuando ella cubre su cara para comenzar el
juego y demostrar anticipadamente que la madre puede
subir la apuesta manteniendo su cara cubierta hasta
que el nio haga algo. De primera, ella puede mantener
su cara cubierta hasta que el nio la alcance y saque sus
manos de la cara. Cuando el bebe hace esto
consistentemente, ella puede rehusarse a mover sus
manos hasta que el vocalice algo al momento de
alcanzarla. Al requerir comportamientos ms maduros
y sofisticados de parte del bebe para completar la
rutina, la madre est formando su repertorio de
comportamiento para incluir maneras ms
convencionales de expresar sus intenciones.
Rossetti (2001) sugiri ayudar a los padres de los
infantes en esta etapa, para demostrar una relacin
contingente entre palabras y acciones. Por ejemplo, se
les puede pedir a los padres que produzcan un
acompaamiento verbal al minuto de responder las
seas del nio para ser levantado. Ellos pueden decir
arriba! cuando lo levantan como respuesta a las seas
que hace el nio levantando los brazos. Rossetti
tambin anima a los padres a premiar ampliamente
cualquier gesto o vocalizacin usados como seal
comunicativa durante esta etapa.
Warren y Yoder (1998) defienden el uso de
prelinguistic milieu teaching (PMT) para ayudar en la
transicin del comportamiento intencional. Puede que
recuerdes que discutimos milieu teaching como una de
las formas hibridas de intervencin en el captulo 3. En
el periodo pre lingstico, se envuelve, primero, arreglar
el ambiente poniendo a la vista cosas que el nio querr,
pero fuera de su alcance o violando el orden de eventos
que el nio ya espera. As podemos poner un nuevo
animal de peluche en una repisa donde el no pueda
alcanzarlo o podemos ofrecerle jugo antes que hayamos
tomado una taza. El siguiente paso es seguir su
iniciativa atencional y enfocarnos en su objeto de
atencin. Si el nio mira el nuevo animal de peluche,
podemos mirarlo tambin, despus miramos al nio y
esperamos que haga algo (al menos algo!) que podamos
interpretar como una peticin. Warren y Yoder
enfatizan que es importante adaptar nuestras
expectativas al nivel de iniciacin del nio, que puede
ser ms bajo de lo que quisiramos. Es ms importante
esperar a que el nio haga algo, entonces hacer nuestras
acciones contingentes con las del l, en vez de hacer que
el nio haga algo en respuesta a nuestras propias
acciones. Para nios que no se inician, Warren y Yoder
sugieren dos estrategias contingentes. Contingent
motor initiation es una exacta, reducida y ligeramente
imitacin del acto motor de un nio realizado por el
adulto inmediatamente despus de que el nio lo hace.
Contingent vocal imitation ocurre cuando el adulto
sigue la vocalizacin de un nio con una parcial, exacta,
o modificada imitacin vocal. Ambas tcnicas le
permiten al nio regular la cantidad de estimulacin
social y puede alentarlos a producir ms
comportamientos para que el adulto los imite.
Una vez que los nios hayan establecido algo de
comunicacin inicial, Warren y Yoden sugieren usar
algunas tcnicas adicionales para incrementar la
frecuencia de iniciacin siempre y cuando los episodios
de enseanza sean breves, positivos y estn incrustados
en el curso natural de las interacciones. Estas tcnicas
incluyen el uso de tres tipos de sistemas: retraso del
tiempo, verbal y interseccin de mirada.
El sistema del retraso del tiempo envuelve interrumpir
el curso de una actividad y retener la continuacin
hasta que el nio inicie otra forma de requerimiento
para reanudarla. Por ejemplo, si el adulto y el nio estn
haciendo rodar una pelota de ida y vuelta, el adulto
puede retener la pelota en uno de sus turnos, mirar al
nio, y esperar expectante a que haga algo (de nuevo, al
menos algo) para iniciar la peticin de que contine.
Los sistemas verbales pueden ser preguntas abiertas
(que?) o instrucciones (mrame). El sistema de
Intersecciones de miradas envuelve al adulto
movindose hacia el interior de la mirada del nio
cuando este no est haciendo contacto visual. Este
sistema decae rpidamente en la medida en que el nio
comienza a hacer contacto visual mas consistentemente
para regular la interaccin. Otra tcnica es la
modelizacin. Los modelos son usados para
incrementar el uso de comunicacin vocal y gestual del
nio. Los modelos vocales de sonidos que el adulto ha
escuchado que el nio usa estn ligados a los eventos
comunicativos para mostrar como la vocalizacin
puede expresar intenciones. Por ejemplo, si se ha
escuchado que el nio produce /ba/ el adulto puede usar
esta silaba cuando sopla burbujas, diciendo /ba//ba/
cuando las burbujas se revientan. Los modelos gestuales
pueden ser usados de manera similar para animar a los
nios a imitar acciones comunicativas. Por ejemplo, si
se ha visto que el nio alcanza un objeto, el adulto
puede apuntarlo. Una tcnica adicional que puede ser
usada para fomentar la comunicacin es consecuencias
naturales en donde la comunicacin del nio es
premiada con su meta. Si el nio apunta una jarra con
galletas, se le da una, incluso si es justo antes de la cena.
En adicin a la consecuencia natural el adulto puede
simplemente proporcionar una breve asignacin
lingstica (Quieres una galleta!) as como un
reconocimiento a que una forma apropiada de
comunicacin fue usada (Me doy cuenta porque
apuntaste. Buen trabajo!)
Yoder y Warren (2002) mostraron que el PMT si
aceleraba el crecimiento en frecuencia de los
comentarios iniciados por el nio, de los
requerimientos iniciados por el nio, y la densidad
lexical en algunos, aunque no todos los nios en un
estudio experimental de la tcnica.
Situaciones de lectura de libros son entornos
apropiados para incentivar la comunicacin. Elliott-
Templeton, Van Kleeck, Richardson y Imholz (1992)
demostraron que los padres comienzan a leerle libros a
los bebes cuando los nios tienen 6 meses de edad.
Snow (1983) ha documentado como padres de nios
con desarrollo tpico usan la lectura de libros como
tribuna para la adquisicin del lenguaje y Bedrosian
(1997) discuti este contexto para el uso en nios con
discapacidades. Se ha demostrado que la interaccin de
lecturas de libros es efectiva fomentando el desarrollo
del lenguaje y de la alfabetizacin. (Chomsky 1972;
Whitehurst et al., 1988) Los padres de jvenes en riesgo
deberan ser incentivados a atraer a los bebes a mirar
libros simples tan pronto como el bebe sea capaz de
sentarse. Al principio ellos pueden tener al bebe
sentado con ellos, mirando las fotos mientras nombran
cada pgina con una simple etiqueta. Girolametto y
Weitzman (2002) identifican comportamientos que
pueden facilitar el desarrollo de la comunicacin en esta
etapa, que incluyen los siguientes:
Esperar a que el nio inicie un inters en algo que est
en el libro, ya sea mirndolo o indicndolo
Estar cara a cara mientras se comparte el libro
Hacer preguntas
Invitar al nio en forma verbal a interactuar
Etiquetar y hablar sobre las fotos en el libro
El primer nivel de respuesta del nio es simplemente
poner atencin a las ilustraciones. Una vez que el haya
visto el libro y lo haya ledo varias veces, los padres
pueden parar en una pgina y esperar a que el nio haga
algo. Si el nio indica una foto, el padre puede
nombrarla. Ms tarde el gesto de indicar puede ser
aumentado y convertirse en vocalizacin.
Eventualmente se esperara que el nio nombre o
aproxime en algo el nombre de alguna de las imgenes.
Subir la apuesta en este nivel se da naturalmente para
algunos padres y cuidadores. Ellos espontneamente
reconocen cuando el bebe est listo para pasar a un
nivel ms alto de respuesta o lo harn fcilmente una
vez que el clnico indique la disposicin del nio hacia
ellos. Puede que otros padres necesiten una instruccin
mas explicita. Yoder y Warren (2002) demostraron que
entrenar a los padres para que usen estrategias de
respuesta en la interaccin comunicativa resulta en
cambios positivos en su habilidad para responder a la
comunicacin con el nio. Nuevamente, el modelo
directo con el clnico, mostrndoles a los padres como
subir el nivel de la

apuesta en las rutinas familiares diarias es de mucha
ayuda. Los padres deberan ser alentados a seguir el
ejemplo del clnico en las mismas rutinas. Monitorear,
discutiendo la efectividad de las tcnicas, y auto
monitorearse usando cintas de videos es muy til en
esta tarea.
Otra tcnica usada para fomentar el desarrollo de la
comunicacin en este nivel es el de las tentativas
comunicacionales. Estas envuelven crear situaciones
donde el nio es altamente motivado para tratar de
obtener un mensaje a travs del adulto, quien entonces
responde rpida y positivamente cuando el nio hace el
intento de comunicarse. Wetherby y Prizant (1989) y
Warren y Yoder (1988) presentaron algunos ejemplos
de tentativas comunicacionales que aparecen en el
recuadro 6-6. Estas tentativas pueden ser usadas para
incrementar la frecuencia de comunicacin en nios en
riesgo, y para hacerles practicar el comportamiento
intencional, y ver sus resultados. Cualquier gesto o
vocalizacin que es claramente vista como una forma de
enviar un mensaje recibe la respuesta deseada. Las
tentativas comunicacionales pueden ser usadas tambin
para obtener comportamiento comunicativo inicial, en
nios que en este nivel no han demostrado este
comportamiento espontneamente.







RECUADRO 6.6 Sugerencias de Tentativas comunicacionales
Comer algo deseable en frente del nio sin ofrecerle nada
Inflar un globo y despus dejar que el aire se vaya. Darle el globo desinflado al nio.
Darle bloques al nio para que los tire dentro de un recipiente. Despus darle una figura pequea para que la
tire.
Poner alguna comida que al nio no le guste cerca de su boca.
Poner un juguete que sea de su agrado en un jarro trasparente y cerrarlo. Darle el jarro al nio y esperar.
Poner la mano del nio en una superficie fra, hmeda o pegajosa.
Darle menos atencin al nio de lo normal. Caminar o darle la espalda durante un juego en curso y esperar a que
trate de obtener tu atencin. __________
Adapted from Warren, S., y Yoder, D. (1998). Faciliting the transition from preintentional to intentional
communication. In A. Wetherby, S. Warren, y J. Riechle (Eds.), Transtion in Prelinguistic Communication (pp.
365-384). Baltimore, MD: Paul H. Brookes; and Wetherby, A., y Prizant, B. (1989). The expression of
communicative intent: Assessment guidelines. Seminars of Speech and language, 10, 77-91.
Aparte de fomentar la expresin de intentos
comunicativos del nio queremos proveerles
experiencias en donde el nio pueda desarrollar
comprensin del lenguaje. Rossetti (2001) sugiri usar
juegos de bebes para parear palabras con gestos y
referentes. Los padres pueden empezar demostrando el
significado dicindole por ejemplo mustrame tu
nariz mientras toman la mano del bebe y la colocan en
su nariz. Ms tarde el nivel puede elevarse si el padre
dice mustrame tu nariz pero ahora esperar hasta que
el bebe haga algn gesto.

Adems de desarrollar habilidades comunicativas estos
tipos de rutinas son ideales para expandir la
comprensin del nio al aadir nuevos tems (ojo, oreja,
boca) al juego. Las mismas tcnicas de modelar,
monitorear, y auto monitorear usadas para trabajar con
los padres de nios pequeos, incluyendo el uso de
cintas de video para facilitar el auto monitoreo pueden
ser usadas como parte de este tipo de interacciones.
Alguno de los programas publicados en las tablas 6-7 y
6-8 pueden ser tiles en esta etapa.
Estas sugerencias trazan un programa preventivo para
los nios en riesgo en un nivel de desarrollo de entre 9 a
18 meses quienes parecen estar desarrollndose
adecuadamente en trminos de comunicacin. Qu pasa
con el nio que funciona en un nivel de entre 9 a 18
meses pero todava no ha evidenciado uso intencional
de la comunicacin? Yo sugerira para ese nio que la
intervencin se focalizara en proveerle un estilo de
discurso maternal (Newman, 2003) enfocndose en
desarrollar las habilidades de comprensin, alentando
la vocalizacin y haciendo la comunicacin del adulto
contingente a lo que el nio hace ms que provocando
la comunicacin ahora ya. Proveer una atmosfera
responsiva en un rango de modelos de comunicacin
intencional es desde mi punto de vista una meta
suficiente en esta etapa. Ya habr tiempo para esfuerzos
ms intensivos para incrementar la frecuencia y la
madurez de la comunicacin cuando el nio pase a la
prxima etapa de desarrollo. Por ahora ambos padres y
el nio pueden beneficiarse, los padres al practicar
como proveer estimulacin responsiva y contingente
del lenguaje y el nio de la oportunidad de
experimentar los beneficios de entender el lenguaje y
proveer un avance confiable hacia la produccin
lingstica. Los padres y cuidadores deben ser alentados
a responder consistentemente cualquier iniciacin de
parte del nio por supuesto incluso si es que es algn
tipo de gesto o vocalizacin no convencional. Enfocarse
en el ambiente lingstico me parece ser el enfoque ms
sensible para el infante que todava no ha descubierto el
propsito de la comunicacin. Aunque no hay datos
empricos para apoyar esta posicin de la ofrezco como
mi mejor corazonada clnica.
Alguna de las actividades descritas en los prrafos
anteriores pueden ciertamente ser usadas con el nivel
de 9 a 18 meses de no comunicacin tambin. La lectura
de libros es una actividad apropiada como lo son las
rutinas de atencin y los juegos de bebe. Algunas
tentativas comunicacionales pueden ser usadas para
obtener comunicacin intencional. Sin embargo si ellos
no obtienen el comportamiento deseado yo abogo por
volver a las actividades y atencin bsicas en vez de
continuar con las tentativas por ahora. Estas pueden ser
usadas nuevamente cuando el nivel de desarrollo sea
cercado a los 2 aos. Las actividades para alentar la
imitacin oral y vocal, incluyendo imitar el
comportamiento vocal del nio y proveer palabras
simples y convencionales en respuesta a la vocalizacin
del bebe pueden tambin ser sugeridas a los padres de
estos comunicadores reacios. La clave en mi opinin es
mantener el foco en responder las necesidades y los
intereses del bebe, hacer la comunicacin parental
contingente a las acciones del infante y asegurarnos de
que padres y bebe todava disfrutan el uno del otro.
Insistir muy pronto en comportamientos particulares
de los nios en vez de responder contingentemente a
sus comportamientos corre el riesgo de ensear a los
bebes lo contrario a lo que les queremos ensear.
Nosotros queremos ensear que la comunicacin es una
forma efectiva y placentera de influenciar a aquellos que
estn alrededor nuestro y ejercer cierto control sobre
nuestro ambiente. Este es el mensaje que necesitamos
llevar a la casa del bebe que est emergiendo como un
ser humano comunicativo. Creo que hacemos esto
mucho mejor como ejemplo, proveyendo modelos de
comunicacin que respondan a las necesidades y lo que
quieren los bebes.
CONSIDERACIONES PARA LOS CLIENTES
PRELINGUISTICOS MAYORES.
Algunos clientes que trabajan en niveles pre lingstico
de comunicacin son mayores que los infantes que
hemos estado discutiendo. Quienes son estos clientes?
Algunos son severamente discapacitados con dficits
cognitivos que limitan sus habilidades para desarrollar
habilidades comunicativas simblicas. Muchos de estos
sndromes de retardacin que discutimos en el captulo
4 pueden presentar esta imagen. Algunos nios
mayores con autismo pueden trabajar en niveles pre
lingsticos de comunicacin con un mnimo uso de
palabras. Nios jvenes con discapacidad de audicin
que no fueron identificados tempranamente y que no
recibieron temprana introduccin al lenguaje de las
seas pueden comunicarse en niveles lingsticos ms
all de la edad de 18 meses. Los nios con severa
discapacidad del lenguaje a quienes no se les ha dado
una forma de comunicacin alternativa tambin pueden
trabajar en este nivel ms all de los primeros aos de
vida. Finalmente aquellos nios que sufren un dao
cerebral adquirido a travs de un trauma o una
enfermedad, pueden perder su habilidad de comunicar
con el lenguaje.
Dejemos en claro una importante distincin. Un nio
puede ser no hablante pero al mismo tiempo un
comunicador lingstico. Nios con parlisis cerebral
por ejemplo, pueden no ser capaces de hablar debido a
dificultades neuromotoras, pero pueden comunicar
lingsticamente a travs de deletreos en una pizarra o
en trminos de artculos electrnicos que imprimen o
reproducen el mensaje que el cliente crea en el teclado.
Estos nios con impedimentos severos en la produccin
del lenguaje fueron discutidos en el captulo 4. En esta
seccin nos preocupamos de los nios que tienen
dficits que se extienden ms all del acto neuromotor
de hablar, y que incluyen limitaciones en la habilidad de
comprender y usar palabras o smbolos para
comunicarse. Estos nios, que trabajan dentro de los
primeros dos aos de desarrollo cognitivo, son
considerados comunicadores pre lingsticos.
Examinemos los mismos temas para este grupo de
clientes que vimos para infantes pre ligstico: la
alimentacin y el desarrollo oral y motor, la escucha de
conversaciones y habilidad auditiva, comportamiento y
desarrollo y comunicacin.


LA ALIMENTACION Y EL DESARROLLO ORAL Y
MOTOR EN CLIENTES PRELINGUISTICOS
MAYORES
Muchos nios mayores con habilidades
comunicacionales pre lingsticas tienen dificultades
para alimentarse porque esto envuelve actividad
neuromotora. Para estos nios, alimentarse y tragar
deben ser dirigidos. Aunque una discusin en
profundidad sobre alimentarse y tragar esta mas all del
objetivo de este texto, muchas de las referencias citadas
anteriormente para uso en infantes en estas reas, son
tambin tiles para dirigir los temas relacionados con la
alimentacin de clientes mayores. Pressman y
Berkowitz (2003) enfatizan que antes de empezar un
programa de alimentacin, cualquier problema mdico
asociado debe ser sealado. McGowan y Kerwin (1993)
discutieron estos temas en detalle, para nios con
traqueotomas de largo plazo, con sugerencias que
pueden servir para nios con una gran variedad de
desordenes para alimentarse. Alexander (2001), Bricker
(2002), Eicher (2002) y Hall et al (1987) discutieron
acerca de problemas de alimentacin en nios con
desordenes neuromusculares, que son tiles en el
trabajo con los padres de nios que estn desarrollando
sus habilidades para comer. La tabla 6-4 resume
algunas de las sugerencias de estos autores. Arvedson
(2000) nos provee de directrices fciles de entender
para la realizacin de las principales porciones de la
evaluacin de nios con desordenes para comer y
tragar, que incluyen los siguientes:


Revisin de la historia mdica de desarrollo alimenticio
Examinacin fsica, incluyendo crecimiento y nutricin,
neuro desarrollo orales y faciales, nervio craneal,
respiratorio y elementos gastrointestinales.
Evaluaciones previas de alimentacin, como postura y
posicin, estructura oral y motora y sus funciones, y los
aspectos sociales y afectivos de la alimentacin.
Dirigir observaciones a la manera en que se mastica,
muerde, traga y las interacciones al minuto de comer.
Evaluar las preferencias de comida.
Decidir si emplear o no evaluaciones instrumentales
como el estudio video fluoroscopico del tragado.

Pressman y Berkowitz sugieren que los problemas al
comer, tal como otros, pueden a menudo ser dirigidos
con enfoques conductuales, envolviendo la adquisicin,
generalizacin y reforzamiento de una nueva habilidad.
Adems, Jaffe (1989) y Lowman, Murphy, y Snell (1999)
son cuidadosos al sealar la importancia de ayudar a los
padres a aprender no solo las habilidades fsicas
involucradas en alimentar un nio con discapacidad,
sino que tambin hacer nfasis en los aspectos
comunicativos del alimentar. Comer es una experiencia
social, una atmosfera placentera e interactiva es
esencial para desarrollar buenos sentimientos sobre la
comida y el comer. Si los padres, o el terapeuta, tratan el
comer como un ejercicio mecnico, este componente
social, que es crucial, puede perderse. Como resultado,
tanto padres como el nio pueden llegar a ver el comer
solo como una funcin biolgica, en vez de verlo como
un evento donde las personas participan e interactan.
Hall et al (1987) sugiri que los padres deben ser
incentivados a mantener una expresin facial y un tono
de voz positivo y placido; que deben dar una gran
cantidad de alabanzas e incentivos verbales; y que
deben hablarle al nio mientras este est comiendo,
siendo cuidadosos en su tiempo de observacin para
que no inciten patrones anormales al mascar o tragar.
Para nios mayores en programas escolares, el
desarrollar oportunidades sociales al momento de
comer tambin es importante. Morris (1981) sugiri el
formar clubes del almuerzo para nios con problemas
para comer. Estos les daran a los nios con
discapacidades la oportunidad de comer con grupos
pequeos de nios, que son elegidos como privilegio
especial, para comer con el cliente en un lugar especial
(como la sala de clases o la sala de profesores). Este
enfoque provee de oportunidades sociales y reduce las
distracciones presentes en una cafetera grande.
Lowman, Murphy and Snell (1999) dan sugerencias
adicionales.
Hall et al (1987) fue enftico en el rol que cumple el
desarrollo de habilidades para comer en las bases de la
vocalizacin y el habla. Como Nelson (1998) indic que
es ms importante estar alerta de que, aunque las
habilidades orales y motoras usadas al comer son
necesarias, no eran suficientes para aprender a hablar.
Morris (1981) descubri que muchos nios que ganan
habilidades orales y motoras no necesariamente pasan
esas mismas habilidades a la produccin del lenguaje.
En otras palabras, el desarrollar habilidades orales y
motoras a travs de la alimentacin es importante,
porque comer es importante, pero no garantizara que
generen lenguaje. Para desarrollar habilidades en el
habla en nios en riesgo por discapacidades, el discurso
debe ser dirigido directamente en un programa de
intervencin. No podemos asumir que trabajando en la
funcin vegetativa de comer, aseguraremos el desarrollo
de las funciones voluntarias del habla.

Para clientes pre lingsticos mayores el desarrollo de
las habilidades vocales para el habla deben, como ya lo
hemos dicho, dirigirse explcitamente. Muchos
enfoques estn disponibles. Ling (1976) desarrollo una
secuencia para adquirir habilidades vocales que fue
diseado para nios con discapacidad en la audicin
pero puede ser adaptado a nios con otro tipo de
discapacidad. Windsor, Doyle, y Siegel (1994)
describieron un programa que utiliza aportes escritos y
auditivos, para desarrollar habilidades en el habla en un
cliente no verbal con autismo. Este programa es de
particular inters ya que el cliente tena 10 aos y haba
sido mudo antes de la intervencin, sugiriendo que el
habla es una posibilidad incluso para nios que
permanecen mudos en la enseanza bsica. Hayden
(1984) aboga por el uso de un programa con simulacin
tctica, derivado de trabajos con adultos.

Yoder y Warren (2002) descubrieron que la produccin
de silabas cannicas era predictiva de desarrollo del
habla, los clnicos pueden incentivar a las familias a
estimular la produccin a travs de la imitacin
entusiasta de esas silabas. Como el desarrollo de la
produccin consonante en la temprana niez es una
buena prediccin de resultados en el habla
(Whitehurst, Fischel, Arnold y Lonigan, 1992) trabajar
en expandir el repertorio consonante de los nios pre
lingsticos tambin es importante. Bleile y Miller
(1993) presentaron una serie de contextos que pueden
ayudar a facilitar la produccin consonante en las
etapas tempranas de la produccin del habla. Estos
contextos estn resumidos en la tabla 6-7. Formas de
comunicacin aumentativa y alternativas son tambin
importantes de considerar para estos clientes.



TABLA 6-7 CONTEXTOS DE FACILITACION PARA LA PRODUCCION CONSONANTE EN EL HABLA
TEMPRANA.
1.- Las silabas estresadas facilitan la produccin consonante (baby para facilitar /b/)
2.- Las consonantes velares son ms fciles al final de las silabas (talk para facilitar /k/) y cuando vienen antes de una
vocal trasera (good para facilitar /g/)
3.- Las consonantes alveolares son ms fciles cuando preceden una vocal frontal (tea para facilitar /t/)
4.- Para facilitar la produccin de una consonante en un nuevo lugar de articulacin, debemos usar una palabra que
contenga otra consonante en el mismo lugar de articulacin (toss para facilitar /s/)
5.- La posicin facilita la produccin de las distinciones de sonidos. Usamos contextos iniciales para facilitar la
produccin de consonantes sonoras (dough para facilitar /d/) y contextos finales para la produccin de consonantes
mudas (eat para facilitar /t/)
6.- Las fricativas son facilitadas en contextos donde aparecen entre vocales (taffy para facilitar /f/)
_______________ Adapted from
Bleile, K., and Miller, S. (1993). Infants and toodlers. In J. Bernthal (Ed.), Articulatory and phonological disorders in
toddlers with medical needs (pp. 81-109). New York: Thieme.



CONSERVACION Y HABILITACION AUDITIVA

Los nios mayores en niveles de desarrollo pre
lingstico, no pueden decirle a sus padres si tienen
dolor de odos o si no estn escuchando tan bien. Por
estas razones, es especialmente importante evaluar la
audicin regularmente y ser agresivos, como Roland y
Brown (1990) sugirieron, en identificar y tratar otitis.
Para los nios que tienen discapacidad auditiva, la
temprana identificacin y amplificacin son dos de los
factores ms importantes en determinar buenos
resultados. Si una discapacidad auditiva es identificada
en un nio pre lingstico mayor, la amplificacin
necesita ser introducida inmediatamente. Incluso un
nio con discapacidad auditiva, que tiene discapacidad
significativa en el rea cognitiva y motora, pueden
beneficiarse por la amplificacin. Si la amplificacin
puede impulsar estimulacin auditiva e incrementar el
discurso previo en un cliente pre lingstico, habr ms
vocalizacin para que el clnico pueda trabajar y
moldearlo en comunicacin discursiva. Los padres y
profesores tambin necesitan aprender cmo manejar y
mantener la ayuda del nio en buen orden. Adems,
como en cualquier nio con problemas auditivos, el
cliente pre lingstico mayor puede beneficiarse de la
asistencia de dispositivos de audicin, como
entrenadores de audicin, para mejorar la seal al ruido
y maximizar el beneficio que este puede recibir de un
ambiente auditivo. Para los nios que son buenos
candidatos, el implante coclear tambin puede ser
considerado.

COMPORTAMIENTO DEL NIO Y
DESARROLLO

Los clientes pre lingsticos mayores pueden sentirse
frustrados ante la dificultad de obtener sus mensajes a
travs de otros. Por esta razn, a menudo pueden
desplegar comportamientos errneos o des adaptativos
como agresividad o auto maltrato. Donnellan, Mirenda,
Mesaros, y Fassbender (1984) mostraron que estos
comportamientos pueden ser entendidos como una
forma de comunicacin en clientes que no tienen una
forma ms convencional para sus disposiciones. Estos
comportamientos son a veces reforzados
inadvertidamente por los padres y profesores, quienes
le prestan gran atencin al nio cuando los est
empleando. En estos casos, una meta de intervencin es
darles a los clientes medios ms aceptables para que
expresen sus intenciones, como discutimos en el
captulo 4.
Si por ejemplo, el anlisis del comportamiento
desadaptativo de un nio indica que est siendo usado
como seal de frustracin, se le puede dar al nio una
forma de expresar la misma idea. Un cliente puede ser
enseado por ejemplo, a usar el signo de parar para
indicar que ya ha tenido suficiente. Cuando los clientes
utilizan esta seal debe ser respetada para reforzar el
valor comunicativo. El profesor o clnico tendr que
hacer algo mas con el cliente una vez que haya pedido
de esta manera ms convencional que la actividad
parara. Bopp, Brown y Mirenda (2004) discuten el uso
de apoyo al comportamiento positivo para llegar a este
fin, mas detalles de esta discusin pueden ser
encontrados en el captulo 9.
Otro enfoque para lidiar con la comunicacin
desadaptada es usar lo que La Vigna (1987) llamo
refuerzo diferencial de otro comportamiento. Si los
clientes usan formas desadaptativas para asegurar la
atencin del adulto, estos comportamientos se pueden
aminorar al prestar atencin sistemticamente a otros
comportamientos que sean ms aceptables. De esta
manera el cliente aprende que no es necesario ser
destructivo para ganar la atencin del adulto.
En adicin a las formas desadaptativas de
comunicacin, una segunda rea de preocupacin tiene
que ver con el progreso de las habilidades cognitivas y
comunicativas. Recordaras que hablamos previamente
de las etapas perlocucionaria e ilocucionaria de la
comunicacin. En estas etapas la interaccin del nio es
comunicativa, aunque no mediada por el lenguaje. Bates
(1976) se refiri a la tercera etapa de la comunicacin, la
locucionaria. Esta ocurre cuando en un desarrollo
normal de 12 a 18 meses, el nio empieza a usar formas
convencionales como palabras, signos o smbolos para
comunicar las intenciones que estaban codificadas con
gestos y vocalizaciones durante la fase ilocutiva. Para
clientes pre lingsticos mayores, evaluaciones en curso
son necesarias para detectar si la variacin desde la
comunicacin ilocutiva a locutiva est sucediendo o
podra suceder con un empujn del ambiente.
Evidencia presentada por Windsor et al (1994) sugiere
que no hay lmite de edad en la habilidad de recibir
comunicacin locutiva. Para clientes pre lingstico
incluso si un sistema no simblico es usado, sondas
continuas deberan ser usadas para investigar si
habilidades simblicas incluyendo la comunicacin
lingstica, pueden ser adquiridas. Evaluaciones en
curso y apreciaciones usando instrumentos como el
Desarrollo de apreciaciones para individuos con
discapacidades severas pueden ayudar a identificar el
punto donde las habilidades cognitivas capaces de
apoyar ms comunicacin simblica en formas como
discurso, signos- pueden ser aadidas al repertorio
comunicativo del cliente. Para cliente con autismo, el
lenguaje escrito puede ser una modalidad aumentativa
til para ayudar en la adquisicin de lenguaje simblico.

INTENCIONALIDAD Y COMUNICACIN

Aunque algunos clientes en la etapa pre lingstica
pueden no comunicarse a travs de mtodos
convencionales, si se comunican, tal como Siegel-
Causey y Guess (1989) indicaron. Sin embargo esta
comunicacin puede ser difcil de interpretar.
Necesitamos estar preparados para buscar e identificar
cualquier forma no convencional, ya sea que aparezca
con el aspecto de ecolalia, el repetir el hablar de otros;
comportamiento agresivo o auto maltratador; tocando o
manipulando otras personas, orientacin corporal;
movimientos generalizados, o cambios en el tono
muscular (Seigel-Causey y Guess, 1989). Johnson,
Baumgart, Helmstetter, y Curry (1996) sugirieron
buscar un comportamiento que tiende a preceder el mal
adaptado e intenta usar eso como gesto comunicativo.
Por ejemplo, si el cliente protesta pegando, el clnico
puede interrumpirlo y proponerle levantar la mano
como alternativa. Algunos procedimientos formales
para guiar este proceso han sido desarrollados por
Coggins, Olswang y Guthrie (1987), Johnson et al
(1996), Linder (1996), Lund y Duchan (1993), Kleiman
(2003), Norris y Hoffman (1990a) y Wetherby y Prizant
(2003). Darle a los nios medios aceptables para
expresar sus intenciones es una meta primaria en la
intervencin de clientes pre lingsticos mayores.
Adems de ayudar clientes pre lingsticos mayores a
traspasar sus intenciones en formas aceptables de
expresin, necesitamos expandir la frecuencia y el
rango de las intenciones que expresan. Wetherby,
Yonclas y Bryan (1989) demostraron que nios con
varios tipos de desordenes mostraron diferentes formas
de comunicacin. Nios con sndrome de down
mostraron habilidades comunicativas similares a
aquellos nios que eran normales. Nios con autismo
mostraron una frecuencia normal de actos
comunicativos, pero una preponderancia anormal de
actos regulatorios (ej. Peticiones y protestas), a
diferencia de los nios normales que usan
predominantemente actos atencionales (ej. Mostrar,
dirigir la atencin, presumir). Paul y Shiffer (1991)
hallaron que nios con desarrollo comunicacional lento
tambin mostraron escasez de atencin conjunta en
actos conversacionales cuando fueron comparados con
nios de desarrollo normal. Mirenda y Santogrossi
(1985) discutieron el hecho de que los clientes con
desordenes severos a menudo no comunicaban mucho
sin ser estimulados, incluso cuando tenan medios de
comunicacin disponibles. Estos estudios sugieren que
las diferencias en la frecuencia y rango de las funciones
comunicativas necesitan ser dirigidas en clientes pre
lingsticos mayores. Aquellos clientes que pueden
necesitar desarrollar una base ms amplia de
intenciones pre verbal. Varios programas disponibles en
el comercio pueden dirigir este tema, incluyendo el Ski-
Hi curriculum desarrollado para nios con problemas
auditivos (Clark y Watkins, 1985), el programa INSITE
(Clark, Morgan y Wilson-Vlotman, 1984) y el ECO
model (Mac Donald, 1989). El sistema para aumentar el
lenguaje de Romski y Sevcik (1996) tambin es un
modelo til.
Mirenda y Santogrossi (1985) sugieren usar un enfoque
libre de estimulo como una formar de obtener
comunicacin intencional inicial. El cliente puede ser
premiado con un poco de cereal cada vez que
accidentalmente toque una foto de la caja de cereal que
se ha dejado a la vista, por ejemplo. Cuando estos
toques sean ms frecuentes e intencionales, la apuesta
se puede subir al pedirle al nio que no solo toque la
foto, sino que tambin mire al adulto para alcanzar su
peticin. Mas fotos pueden ser aadidas, hasta que una
pizarra comunicativa o un libro con una variedad de
fotos pueda ser utilizada por el cliente para obtener el
mensaje. De esta manera la frecuencia de la
comunicacin puede ser expandida y puede
introducirse un sistema aumentativo y alternativo.
Actividades de tentativas comunicacionales adaptadas
a las habilidades fsicas del cliente pueden ser una parte
importante del proceso tambin.
Bondy y Frost (2002) han introducido el sistema de
intercambio de fotos, basado en los principios de
anlisis conductuales aplicados, a la enseanza de la
comunicacin inicial. Aqu tambin la meta es evitar
estmulos o directrices sino que hacer que el cliente se
comunique instantneamente. El cliente es presentado
con un objeto deseado (una galleta) y su foto. Cuando
el cliente alcanza la galleta un ayudante se para detrs
de l y dirige su mano a la foto para guiarlo a drsela al
clnico. Cuando este recibe la foto se la cambia por la
galleta. Este procedimiento es continuado hasta que el
cliente le entregue la foto al clnico espontneamente.
El programa se enfoca en alcanzar la espontaneidad,
discriminar entre smbolos, y adquirir otras funciones
de comunicacin ms all de las peticiones. Bondy,
Tincani, y Frost (2004) entregaron una gua detallada
de estos pasos en el programa. Kravits, Kamps,
Kemmerer, y Potucek (2002) demostraron un caso de
estudio en donde el sistema de intercambio de fotos
resulto en un aumento en la comunicacin espontanea
de una nia con autismo. Tincani (2004) mostro que
ambos, el sistema de intercambio de fotos y signos eran
efectivos para incrementar la comunicacin y
vocalizacin en nios con autismo en edad escolar, pero
que algunos nios se beneficiaban ms de un enfoque
que del otro.
Halle, Brady, y Drasgow (2004) y Keen (2003)
discutieron el hecho de que la comunicacin pre
lingsticas en nios con discapacidades severas era
incomprendida a menudo. Halle sugiri guas para
programas para ayudar clientes a reparar estos
desajustes. Usar estrategias para reparar desajustes
comunicativos puede ayudar a disminuir la frustracin
y proveer a estos individuos de comunicacin ms
efectiva. Esto aparece en la tabla 6-8. Kevan (2003) nos
recuerda tambin que las dificultades en la
comunicacin pueden surgir no solo de limitaciones
expresivas sino que tambin de la inhabilidad para
comprender el lenguaje hablado de estos clientes. Ella
enfatiza la importancia de una evaluacin cuidadosa del
lenguaje receptivo como parte de la evaluacin de estos
estudiantes.
Una consideracin final al organizar un sistema de
comunicacin para nios con discapacidad severa,
envuelve el ayudar a crear ambientes de apoyo para sus
intentos comunicativos. Varios mtodos estn
disponibles para evaluar los ambientes interactivos y
as determinar cmo hacerlo ms congeniales a la
comunicacin del cliente. La verificacin de apoyo
comunicacional de McCarthy (1998) y el anlisis del
ambiente comunicativo y el perfil comunicativo
funcional de Rowland y Schweigert (1993) son
instrumentos para asistir estas evaluaciones. Duchan
(1997) presenta un enfoque diseado como un medio
para optimizar la comunicacin funcional en entornos
naturales. Este se enfoca no solo en el cliente sino que
tambin en la interaccin entre el cliente y el ambiente.
Usa dos enfoques para alcanzar sus metas: preparar el
ambiente para asegurar una inclusin exitosa del
cliente proveyndole varios tipos del apoyo en curso. La
tabla 6-9 presenta los tipos de apoyo que pueden
proveerse para incrementarlas oportunidades del
cliente para participar en actividades del da a da. Una
vez que hayamos descrito el ambiente, puede que
necesitemos encontrar maneras de mejorar las
oportunidades y los premios para la comunicacin.
Falkman, Sandberg, Hjelmquist (2002) por ejemplo
mostraron que nios no hablantes con parlisis cerebral
usan menos comunicacin lingstica que la esperada,
basado en sus niveles cognitivos normales.

Ellos concluyeron que el apoyo ambiental para la
comunicacin lingstica va comunicacin
aumentativa y alternativa, estaba faltando. Cuando se
desarrollen sistemas de comunicacin aumentativos y
alternativos para clientes ser importante trabajar con
los padres, profesores y otros cuidadores, para
asegurarse de que estn dispuestos a usar estos
sistemas en situaciones de comunicacin real

CONCLUSIONES

Aunque algunos infantes y otros nios en niveles pre
lingsticos de comunicacin, pueden parecer como dos
grupos muy diferentes de clientes, nuestras metas para
estas dos categoras es, de cierto modo, muy similar:
ayudar a los cuidadores a aprender a leer y responder a
las seales de los nios y ayudar a la familia
proveyndoles un ambiente comunicativo mejorado
para el nio, incrementando las habilidades vocales y de
alimentacin, conservando y haciendo un mejor uso de
la audicin, y desarrollando una comunicacin
funcional que tenga el potencial de crecer como un
lenguaje simblico.











TABLA 6-8 GUIAS PARA ENSEAR A REPARAR DESAJUSTES DE LA COMUNICACION PRE
LINGUISTICA.
Identificar (1) situaciones donde los desajustes comunicacionales estn ocurriendo o puedan ocurrir. (2) Funciones
del comportamiento comunicativo asociados a los desajustes y (3) respuesta de los compaeros sociales en estas
situaciones.
Seleccionar al menos dos formas nuevas de ensear a reparar. Focalizar la intervencin en ensear formas de
reemplazo que producen un buen ajuste contextual con las demandas de la situacin.
Seleccionar formas que tengan gran aplicacin y que sean ms eficientes que las existentes. Por ejemplo si un nio
est en la etapa de una palabra una alternativa apropiada socialmente podra ser indicar el objeto deseado. Asegurarse
de que el nuevo comportamiento tenga inmediata consistencia y respuestas positivas del compaero comunicador.
Ensear las nuevas formas para crear situaciones que repliquen las situaciones naturales donde los desajustes
puedan ocurrir. Hacer que un grupo de personas se ponga de acuerdo en un sistema de estmulos para asegurar que el
nio use la nueva forma. Usar un enfoque donde el adulto observe al nio cuidadosamente y despus inserte pruebas
de enseanza en los momentos motivadores. Ayudar al nio a aprender a usar estrategias reparadoras alternativas si la
primera falla.
Incentivar a los compaeros sociales a usar las nuevas formas. Seleccionar formas comunicativas que son
reconocidas fcilmente y comprendidas por una gran variedad de compaeros sociales. Modelar las formas para los
compaeros sociales y alertarlos de las situaciones donde las nuevas formas pueden ocurrir. Incentivarlos a responder
ms rpido ms a menudo y con mayor magnitud a las nuevas formas de reparacin.
Uso monitoreado de las nuevas formas de reparacin. Buscar instancias de reparacin en el da a da del nio bajo
situaciones de desajustes comunicativos. Esta informacin puede ser usada para guiar y refinar estrategias por que
provee informacin de la evaluacin en curso del progreso de las intervenciones
___________________ Adapted from
Halle, J., Brady, N., y Drasgow, E. (2004). Enhancing socially adaptive communicative repairs of beginning
communicators with disabilities, American Journal of speech-Language Pathology, 13, 43-54



TABLA 6-9 PROVEER COMPORTAMIENTOS DE APOYO PARA MEJORAR LA COMUNICACION
Apoyo social: Ayudar a los otros (con y sin discapacidades) a entender y expandir su roles asignados para crear una
identidad positiva, para entender sus roles en relacin a los dems y para relacionarse bien con los otros.
Apoyo emocional: Ayudar a los compaeros a responder al estado emocional del otro, a desarrollar respuestas
emocionales convencionales, a sentirse poderosos y a ayudarse los unos a otros.
Apoyo funcional: Ayudar a los compaeros a alcanzar sus metas comunicacionales y a entender y apoyar las metas de
sus compaeros.
Apoyo de evento: Crear eventos para proveer apoyo contextual a la comunicacin, establecer modelos de
participacin y roles, y dejar saber a los participantes que pueden esperar.
Apoyo de discurso: Proveer andamios, marcadores de discurso y apoyo de discurso para expandir y alentar la
comunicacin con los dems. _______________
Reprinted with permission from Duchan, J. (1998). A situated pragmatics approach for supporting children with
severe communication disorders. Topics in language disorders, 17 (2), 14.


El patlogo del lenguaje tiene dos metas nicas al
trabajar con nios en riesgo y sus familias: la prevencin
primaria y secundaria de los desordenes
comunicacionales en el infante. El vehculo por el cual
logramos estas metas en el primer ao de vida es el
IFSP. Te acuerdas de Janice? La tabla 6-10 ejemplifica
varios de los elementos crticos discutidos en relacin
con el trabajo con infantes en alto riesgo y sus familias.
Primero, se mira al bebe en el contexto de la familia.
Fjate que los servicios de intervencin trazados en el
plan son exactamente los que las familias identificaron
como sus prioridades y preocupaciones con el equipo
del IFSP. Segundo, la meta del IFSP no est concentrada
en la prediccin del resultado final del bebe, sino que en
la provisin de lo que el bebe necesita ahora para
alcanzar su mximo potencial. Las metas no son hitos
cronolgicamente apropiados para la edad, sino que
aquellos comportamientos que la familia de Janice
siente que son importantes para su desarrollo ahora.
Finalmente, el IFSP integra servicios de una gran
variedad de proveedores bajo la mirada cuidadosa del
supervisor del caso, quien desarrolla una relacin real
con la familia y aboga por ellos y sus preocupaciones.
El patlogo del lenguaje tiene una oportunidad nica
cuando trabaja con la familia de un nio en riesgo. A
menudo en nuestra profesin, tratamos de arreglar lo
que ya est daado. Con un bebe que empieza con
factores de riesgo en cambio, tenemos la oportunidad
de prevenir que se daen las cosas. Esta es una
oportunidad rara, y como profesionales debemos
aceptarla. A pesar de nuestros mejores esfuerzos en la
prevencin primaria y secundaria, muchos de los bebes
con los que trabajamos desarrollaran problemas que
necesitaremos dirigir con mtodos rehabilitadores. Sin
embargo, en algunos nios seremos capaces de
custodiar los efectos de las dificultades tempranas. Un
entendimiento detallado y comprensivo del desarrollo
del infante y la comunicacin as como el conocimiento
de las tcnicas para mejorar aquel desarrollo,
aseguraran el que podamos aprovechar esta invaluable
oportunidad.
Tenemos unas oportunidades especiales cuando
trabajamos con clientes pre lingsticos mayores
tambin. Estos nios puede que hayan pasado una gran
parte de sus vidas en soledad forzada por su inhabilidad
para encontrar la forma de expresar sus intereses y
deseos. Desarrollar un sistema de comunicacin
convencional para un nio que nunca ha tenido uno,
puede hacer una gran diferencia en su calidad de vida.
Darle el regalo de la comunicacin a un nio as es
tambin un logro en donde podemos tomar una gran
parte del orgullo.
GUIA DE ESTUDIO
1.- Practica centrada en la familia
A. Que es IDEA?
B. Describe el plan del servicio individual de familia.
Nombra los elementos que requiere. Como es usada
para proveer servicios centrados en la familia de
infantes discapacitados?
C. Discute los usos y peligros de las evaluaciones de
familia.
D. Discute las estrategias de comunicacin que pueden
ser usadas en prcticas centradas en la familia.
E. Cul es el lenguaje patolgico necesitado en el grupo
que planea los servicios a la familia en riesgo?

2.- Factores de riesgo para desordenes
comunicacionales en infantes.
A. Discute algunos de los factores prenatales que
pueden ubicar a un nio en la zona de riesgo de
desordenes de desarrollo y comunicacionales.
B. Como influye el ser prematuro, el desarrollo
comunicativo?
C. Nombra y describe seis condiciones genticas que
pueden dejar a un nio en riesgo de desordenes
comunicativos.

3.- Evaluacin e intervencin para infantes con alto
riesgo y sus familias en cuidados intensivos del recin
nacido.







TABLA 6-10 EJEMPLO DE UN IFSP PARA JANICE

Nombre: Janice XXX
Fecha de nacimiento: 22 de mayo de 2005
Edad cronolgica: 71/2 semanas sin corregir
Sexo: femenino
Supervisor del caso: Kay Jones CCC-SLP
Fecha de la evaluacin: 14 de julio de 2005
Guardianes legales: Mary y Henry XXX
Hermanos: Jenna, 2.6, Harry, 4.8
Direccin: Avenida 36th, 6500 S
Telfono: (205) 555-3788.

Historia:
Este es la primera evaluacin de seguimiento de Janice despus que dejo el NICU. Ella fue producto de un embarazo sin
incidentes y se identifico que tenia sndrome de down al nacer. Ella naci de 32 semanas, pesando 3 libras 2 onzas.
Tratamiento de ventilacin fue necesitado debido a un sndrome respiratorio. Fue intubada y alimentada por sonda las
primeras dos semanas en el NICU, despus comenz a tomar mamadera. Inicialmente, alimentarla fue difcil, pero su
madre estaba determinada a que el alimentarla con mamadera fue exitoso, lo que pronto ocurri. Janice fue sacada de la
incubadora despus de 3 semanas y estuvo bien en el NICU hasta que fue dada de alta, pesando 5 libras y 3 onzas.

Estado actual:
La escala de evaluacin del comportamiento neonatal de Brazelton le fue administrado justo antes de que fuera dada de
alta del NICU. La actuacin de Janice en tres de las escalas de Brazelton capacidades motoras, capacidades
organizacionales (estado), y capacidades organizacionales (estrs)- fue considerada dentro de los lmites normales. Su
puntaje es las escalas de capacidades interactivas, sin embargo, indicaron habilidad reducida para atender y procesar
eventos ambientales, y para responder a caras y voces.
El estado auditivo fue encontrado normal en las pruebas de respuesta de audicin en el tronco cerebral. La deteccin
visual no pudo ser llevada a cabo y deber hacerse en la prxima evaluacin. El estado auditivo debera ser monitoreado
regularmente debido a los riesgos asociados al sndrome de down.

Recursos familiares, prioridades y preocupaciones:
Extensas discusiones con la madre de Janice, y algunas menos extensas con su padre, revelaron lo siguiente:

Recursos:
La madre de Janice dice que est determinada a hacer lo mejor que pueda para su bebe, incluso si tiene que renunciar a su
trabajo; ella se quedara en casa con Janice todo el tiempo que ella sienta que Janice lo necesita. La madre reporta que
estaba asustada por el retardo de Janice, pero ahora que ha visto lo lejos que Janice ha llegado en las ltimas semanas, se
siente ms segura de que puede ayudarla a alcanzar su potencial.

Prioridades:
La madre de Janice ha estado exprimiendo leche materna durante su estada en el NICU y le encantara amamantarla
ahora que la nia est en casa. Ella est dispuesta a hacerlo incluso con una base suplementaria y continuar dndole
mamadera para que siga ganando peso. La madre est muy interesada tambin en que Janice interacte con sus hermanos,
para que puedan conocerla El padre de Janice quiere que la vida en la casa regrese a la normalidad y espera que ahora
que Janice ya est en casa, el pueda ver ms a su esposa y que las cosas marchen mas suavemente. A l le encantara darle a
la madre de Janice algo de ayuda, pero no tiene los medios econmicos para contratar a alguien para que le ayude.

Preocupaciones:
La madre de Janice est preocupada por su trabajo y se pregunta si ser capaz de mantenerlo y aun as darle a Janice lo
que necesita. Ella y su esposo estn preocupados por las repercusiones financieras de la hospitalizacin de Janice.
Tambin estn preocupados de su habilidad para cuidar a una nia con retardo a largo plazo. Su preocupacin principal
es estar seguros de que Janice recibe todo lo que necesita para crecer y desarrollarse, pero tambin estn preocupados de
que los otros nios no se sientan abandonados por toda la agitacin alrededor de Janice.





TABLA 6-10 EJEMPLO DE UN IFSP PARA JANICE

Resultados:

1.- Incentivar la lactancia materna. SLP trabajara con la madre en las posiciones para maximizar la ingesta del bebe
durante la lactancia. Criterio/limite de tiempo: La madre reportara el xito de la lactancia en la prxima reunin de IFSP,
la subida de peso ser monitoreada por un pediatra.
2.- Efecto de la visin en la dificultad de Janice para atender caras ser evaluada. Criterio/limite de tiempo: Chequeo de
visin en la prxima visita al doctor.
3.- Proveer apoyo emocional y econmico a la familia. Servicios sociales explorara el tema de los seguros complementarios
as como una enfermera visitante y un ayudante de salud para Janice en casa. Criterio/limite de tiempo: Se chequeara con
la familia en la prxima reunin de IFSP, el ayudante de salud en casa ser provisto dentro del prximo mes si s posible.
4.- Proveer visitas a la casa para desarrollar las habilidades interactivas de Janice, particularmente con los hermanos. SLP
se encontrara con ambos padres para discutir actividades interactivas y se enfocara particularmente, en formas en que los
hermanos puedan jugar con la bebe. Criterio/limite de tiempo: SLP se reunir mensualmente con la familia para
ensearles y monitorear actividades interactivas. El desarrollo comunicativo de Janice ser evaluado formalmente en 6
meses, para decidir qu tipo de intervencin es necesaria para esa fecha.

Servicios de Intervenciones tempranas y fechas de iniciacin de los servicios:

1.- Reuniones mensuales con SLP para desarrollar lactancia materna y actividades interactivas. Empiezan el 21 de julio de
2005
2.- Servicios sociales para explorar asistencia financiera y otras. Reunin con un asistente social antes del final de julio de
2005
3.- Enfermera visitante o ayudante de salud en casa para ayudar a la madre tan pronto como servicios sociales puedan
tramitarlo.
4.- Explorar la posibilidad de un programa para Janice, basado en la sala de clases, cuando alcance la edad para participar
del programa (12 a 18 meses)

Supervisor del caso:
SLP Kay Jones coordinara los servicios, har visitas mensuales a la casa con la familia, contactara servicios sociales, y
tramitara la prxima reunin de IFSP despus de la evaluacin del desarrollo a los 6 meses de edad de Janice, hecha por el
pediatra.

Transicin a servicios pre escolares a la edad de 3 aos:
SLP coordinara una evaluacin de desarrollo multi disciplinaria a los 30 meses, y organizara la coordinacin y
transferencia de la informacin a la escuela, y supervisara sus evaluaciones y recomendaciones para servicios pre
escolares. El supervisor del caso argumentara la necesidad de una intervencin temprana, a la luz del sndrome de down
diagnosticado en Janice.





A. Discute los mtodos formales e informales disponibles para
evaluar el desarrollo alimenticio y oral y motor en los infantes.
B. Discute los pros y contras de los tres mayores tipos de
alimentacin no oral, usados en el NICU.
C. Describe las tres maneras en que el SLP puede facilitar la
alimentacin oral en recin nacidos en riesgo. Que
instrumentos pueden ser usados para evaluar las habilidades
al alimentarse?

D. Cmo y por que el SLP debera promover la conservacin
auditiva en el NICU?
E. Cul es el propsito de la evaluacin del comportamiento de
un infante y su desarrollo?
F. Que informacin puede reunir el SLP en el NICU para evaluar
el desarrollo infantil? Cuales son algunas de las formas en las
que el SLP puede contribuir al desarrollo infantil en el NICU?
G. Cuando esta el recin nacido listo para aprovechar la
interaccin? Discute los signos que muestran que est listo.
H. Como puede la familia reconocerlos?
4.- Evaluacin e intervencin para infantes pre intencionales y sus
familias: De 1 a 8 meses
A. Discute los mtodos para incrementar las habilidades de
alimentacin en un bebe de 6 meses.
B. Describe como tu usaras la evaluacin del comportamiento
vocal para evaluar un bebe de 8 meses. Que podra hacerse
para alcanzar la produccin vocal durante el primer ao de
vida de un bebe que muestra habilidades vocales pobres?
C. Haz una lista de instrumentos que pueden ser usados para
evaluar el desarrollo infantil. Que instrumentos estn
disponibles para evaluar el desarrollo comunicativo
temprano?
D. Como puede el SLP trabajar para coordinar los servicios
para los infantes y sus familias?
E. Como se puede hacer que la evaluacin de la comunicacin
padre e hijo sea centrada en la familia?
F. Discute tres reas en donde el SLP puede trabajar para
alcanzar la comunicacin padre e hijo.
G. Nombra cuatro comportamientos interactivos que pueden
ser alentados por el SLP a los padres, para que los usen en
sus bebes.
H. A que problemas cultural debe ser sensible el SLP al
ensearles juegos de bebes a los padres?
V. Evaluacin e intervencin para infantes durante las etapas
prelinguisticas de comunicacin: 9 a 18 meses.
A. Cmo cambian las necesidades de comunicacin en el
ltimo cuarto del primer ao de vida?
B. Cmo puede ser usado el juego para evaluar el nivel
cognitivo en el infante prelinguistico.?
C. Comente los trminos scaffolding y upping the ante. Cmo
se aplican a la intervencin para el infante prelinguistico?
D. Cmo y cuando se deberan usar las tentaciones de la
comunicacin?
E. Cmo se fomenta la comprensin del
F. lenguaje en el infante prelinguistico?
G. Qu programas de entrenamiento paternal se encuentran
disponibles para el SLP y usar en la estimulacin de la
comunicacin hijo-padre?
VI. Consideraciones para el cliente prelinguistico mayor.
A. Describe las tcnicas que pueden ser tiles en el desarrollo
de habilidades de alimentacin en clientes prelinguisticos.
B. Qu relacin hay entre los resultados de la comunicacin
con la alimentacin? De ejemplos de algunas estrategias
para tratar estos resultados.
C. Cmo se relaciona el desarrollo de la alimentacin con el
habla?
D. Describe 5 mtodos usados para evaluar habilidades de
alimentacin en los infantes y en clientes prelinguisticos
mayores.
E. Cmo se pueden dirigir las formas desadaptadas de la
comunicacin?
F. cmo puede detectarse si un paciente est listo para
moverse desde la comunicacin ilocutoria a la locutoria?.
G. Describa el PECS y hable sobre los pacientes para quienes
puede ser apropiado.
H. Discuta, comente los mtodos de ayuda para pacientes con
comunicacin prelingstica para reparar quiebres
comunicativos.
I. Defina las situaciones pragmticas y discuta los procesos
de evaluacin e intervencin relacionados con este.




















FICHA DE INDENTIFICACIN FAMILIAR 6-1
PLAN DE SERVICIOS



Fecha de Referencia: ____________________ Formulario:______________________
Fecha de inicio Plan de servicios familiar (IFSP):___________________
Fechas de control:________________

Nombre del nio:___________________________________________________________________________________
Lugar de residencia:_________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:________________________________________________________________________________
Lugar de estudio:____________________________________________________________________________________
Nombre de la madre:_________________________________________________________________________________
Direccin:__________________________________________________________________________________________
Nombre del padre:___________________________________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________________________________________
Telfono de la casa:__________________________________________________________________________________
Telfono del trabajo:_________________________________________________________________________________
Coordinador del caso:________________________________________________________________________________
Telfono:__________________________________________________________________________________________
Diagnostico:________________________________________________________________________________________

INFORMACIN MDICA:

Visin:_____________________________________________________________________________________________
Audicin: __________________________________________________________________________________________
Medicamentos:_____________________________________________________________________________________
Precauciones:_______________________________________________________________________________________

FIRMA DEL COMIT IFSP Fecha:___________________

Padres:____________________________________________________________________________________________
Profesor:___________________________________________________________________________________________
Terapeuta:_________________________________________________________________________________________
Autoridad comunal:__________________________________________________________________________________
Autoridad educativa:_________________________________________________________________________________
Fonoaudilogo:_____________________________________________________________________________________
Enfermera/pediatra:_________________________________________________________________________________
Trabajadora social:___________________________________________________________________________________
Administrador del caso:_______________________________________________________________________________


Adpated from Johnson B., McGonigel, M., and Kaufman, R. (1989). Guidelines and recommended practices for the individualized
family services paln. Washington, DC: Association for the care of children Health; Fewell, R., Snyder, P., Sexton, D.,
Bertrand, S. and Hockless, M. (1991). Implementing IFSP in Loisiana: Different formats for family-centered practices under Part H.
Topics in early Childhood special education, 11, 54-65


HISTORIA DEL DESARROLLO
Fecha:____________________________________________________________________________________________
Nombre del nio:___________________________________________________________________________________
DOB:_____________________________________________________________________________________________
Direccin:_________________________________________________________________________________________
Telfono:__________________________________________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR
Madre: ____________________________________________________________________________________________
Padre:_____________________________________________________________________________________________
Padrastro:__________________________________________________________________________________________
Padre adoptivo:_____________________________________________________________________________________
Otros hijos:_________________________________________________________________________________________
Otras personas que viven en la casa:____________________________________________________________________
Abuelos, parientes:__________________________________________________________________________________

EMBARAZO
El embarazo fue: Normal___________________ Problemas ______________________

Si tiene problemas, de que tipo (marque con un crculo)
Enfermedades crnicas. Infecciones virales. Incompatibilidad RH.
Sangramiento vaginal. Toxemia. Hipertensin.
Trauma. Otro :___________________________________________

HISTORIAL DE NACIMIENTO
Peso de nacimiento:____________________________________________________________
Duracin del parto:_____________________________________________________________
Consideraciones especiales (marque con un crculo)
Cesrea cordn alrededor del cuello prematuro (semanas)
Ictericia respiracin transfusiones
Giro de cabeza RH negativo mellizo
Other:___________________________________________________________________________
Tiempo de hospitalizacin del nio:
Enliste cuidados especiales que fueron necesarios (oxgeno, incubadura, sonda de alimentacin,
ciruga)__________________________________________________________________________

NIVEL DE DESARROLLO ACTUAL DEL NIO

Desarrollo Fsico

Visin:_____________________________________________________________________________________________
Audicin:__________________________________________________________________________________________
Estado de salud:____________________________________________________________________________________








Informacin
adicional:________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Recursos Familiares, Situaciones relevantes.
Necesidades del nio/familiares y/o preocupaciones (estado actual)__________________________________________
Preocupaciones (incluye criterios oportunos):____________________________________________________________
Responsables:______________________________________________________________________________________


SERVICIO DE INTERVENCIN PREMATURA/ FECHA DE INCIO Y DURACIN DE LOS SERVICIOS.
Sugerencia de servicios de intervencin prematura.

__________ Coordinacin de servicio familiar. _________ Patologa de habla/lenguaje
__________ servicio de salud. _________ Terapia ocupacional
__________ Instruccin especial. _________ Terapia Fsica
__________ Entrenamiento familiar _________ Audiologa.
__________ Servicio mdico(para diagnstico o evaluacin)

SERVICIOS PARA PADRES/ Consideraciones necesarias para satisfacer sus necesidades.




Coordinador del caso/servicios de evolucin.
Coordinador del caso/coordinador de servicios para la familia:
Nombre:__________________________________________________________________________________________
Ttulo:_____________________________________________________________________________________________
Agencia:___________________________________________________________________________________________
Telfono:__________________________________________________________________________________________
Plan de evolucin






CMO PODEMOS AYUDAR? 6-2

Nombre de la familia:____________________________________________ Fecha:_____________________________

Cada nio y familia que recibe, tempranamente, los servicios de intervencin; tiene sus propias fortalezas y necesidades.
Por favor use este formulario para ayudarnos a saber cmo podemos ser ms tiles para su familia. Sabemos que sus
necesidades pueden cambiar de tiempo en tiempo y que esto slo ser el comienzo de la ayuda que podemos tener para
planificar juntos. Responda slo aquellas preguntas, que usted cree, nos ayudaran.

Qu le agrada ms acerca de su hijo?

Qu le preocupa ms de su hijo?

Qu tipo de ayuda o informacin necesita para su hijo?

Existen cosas que usted sienta estn resultando bien para su familia e hijo, ahora?

En los prximos meses me gustara que mi hijo sea capaz de...

Aparte de mi familia, me gustara incluir otras personas en la reunin de evaluacin y planificacin para mi familia y mi
hijo tales como

En los prximos meses me gustara que mi familia


A NUESTRA FAMILIA LE GUSTARA

Tenemos Nos gustara No seguro
Informacin sobre: Suficiente tener ms (indeciso)

Desarrollo del nio __________________________________________ _________ _________ _______
Comportamiento del nio: ______________________________________ _________ _________ _______
Nutricin/alimentacin: ________________________________________ _________ _________ _______
Problemas de salud de nuestro hijo: ______________________________ _________ _________ _______
Problemas de desarrollo: _______________________________________ _________ _________ _______
Juguetes y libros para nuestro hijo: _______________________________ _________ _________ _______
Otro:______________________________________________________________________________________________

Ayuda en el cuidado del nio:
Para cuidado diario: ___________________________________________ _________ _________ _______
Para encontrar nanas: _________________________________________ _________ _________ _______
Para encontrar jardn: __________________________________________ _________ _________ _______
Enseanza de cmo cuidar a mi hijo: ______________________________ _________ _________ _______
Para encontrar formas para pagar cuidado de mi hijo: ________________ _________ _________ _______
Para evaluar modelos de cuidado: ________________________________ _________ _________ _______
Para determinar modelo adecuado de cuidado: _____________________ _________ _________ _______
Otros:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Tenemos Nos gustara No seguro
Suficiente tener ms (indeciso)
Conocer sobre servicios comunitarios.
GED y otra educacin para adultos y para mi hijo: ___________________ _________ _________ _______
Servicios de transporte: _________________________________________ _________ _________ _______
Transporte pblico: ____________________________________________ _________ _________ _______
Quien puede ayudar con transporte para citas mdicas: _______________ _________ _________ _______
Servicios especiales para mi hijo: ________________________________ _ _________ _________ _______
Alimento, muestras de alimento, u otro programa____________________ _________ _________ _______
Hogar: _______________________________________________________ _________ _________ _______
Combustible: __________________________________________________ _________ _________ _______
Vestuario: ____________________________________________________ _________ _________ _______
Para encontrar trabajo o entrenamiento laboral: _____________________ _________ _________ _______
Ayuda financiera: ______________________________________________ _________ _________ _______
Consejera individual: ________________________________ ___________ _________ _________ _______
Otros:_____________________________________________________________________________________________

Obtener informacin mdica y dental para la familia:
Para encontrar un doctor o dentista: ______________________________ _________ _________ _______
Para conseguir recursos econmicos para atencin mdica: ____________ _________ _________ _______
Para conseguir equipamiento especial para mi hijo: ___________________ _________ _________ _______
Entrenamiento para dar primeros auxilios para mi familia y otros: ________ _________ _________ _______
Planificacin familiar y control de natalidad: _________________________ _________ _________ _______
Otros:_____________________________________________________________________________________________

Ayuda para conversar acerca de mi hijo:
A sobrinos (as) y otros nios: _____________________________________ _________ _________ _______
A amigos y otros parientes: ______________________________________ _________ _________ _______
A doctores y enfermeras para obtener informacin: __________________ _________ _________ _______
A otros profesionales (asistente social, profesor): _____________________ _________ _________ _______
A otras personas que yo conozca para obtener ayuda e informacin: _____ _________ _________ _______
Otros:_____________________________________________________________________________________________

Ayuda para planificar a futuro/transicin:
Admisin y educacin especial en colegios pblicos:_ _________________ _________ _________ _______
Eleccin, derechos legales, rol de padres: ___________________________ _________ _________ _______
Visitas a otros servicios: : __________________ ______________________ _________ _________ _______
Determinar el mejor lugar para mi hijo: _____________________________ _________ _________ ______
Otros:_____________________________________________________________________________________________

El programa de intervencin temprana puede proporcionar servicios para ayudarle y ayudar a que su beb crezca y se
desarrolle. Las familias a menudo necesitan muchos servicios que no pueden proporcionar. Cuando esto sucede, su
administrador de casos le ayudar a encontrar la manera de obtener otros servicios comunitarios.