Tema 1 Manifestaciones Neurológicas Generales. Neurálgia Del Trigémino. Hpic. Coma.

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BLOQUE XI
TEMA 1: MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES:
NEURALGIA DEL TRIGMINO. HPIC. COMA.

TITULACIN: GRADO DE ENFERMERA ~ 3
er
CURSO

ASIGNATURA: ENFERMERA CLNICA III

BLOQUE XI: CUIDADOS Y ACTUACIN DE ENFERMERA EN PACIENTES
CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

TEMA 1: MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES: NEURALGIA
DEL TRIGMINO. HPIC. COMA.

PROFESOR: JOSEP V. CHIVA PERIS

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1. NEURALGIA DEL TRIGMINO.

El nervio trigmino es eminentemente sensitivo, encargado de conducir los impulsos
de la cara y la parte anterior de la cabeza, de las mucosas bucal y nasal y de la crnea.

La neuralgia del trigmino afecta ms a las mujeres que a los hombres. Es un
trastorno del V nervio craneal, tambin llamado tic doloroso; se caracteriza por dolores
paroxsticos agudsimos en los labios, las encas o el mentn y ms raro en el territorio de
la rama oftlmica. La duracin del dolor es de segundos a unos minutos, las descargas
dolorosas pueden ocasionar en su accin algunas manifestaciones motoras en forma de
sacudidas bruscas musculares, hasta una especie de espasmo que deforma la hemicara (tic
doloroso de la cara). Los pacientes describen el dolor como una sensacin lancinante o
como una descarga elctrica. Los ataques son intermitentes y se originan a menudo en el
mismo punto.

1.1. ETIOPATOGENIA.

La neuralgia del trigmino no presenta una causa demostrable, no obstante se
sugiere que la causa puede ser la compresin del tronco del nervio por una arteria
anmala.

Tambin puede desencadenar una neuralgia del trigmino la esclerosis en placas, ya
que puede haber una placa en el nervio o en su trayecto en el ronco del encfalo.

Los tumores del ngulo prontocerebeloso y los aneurismas de la arteria basilar,
pueden manifestarse como una neuralgia del trigmino.

1.2. VALORACIN.

1.2.1. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Valorar:

- Interpretacin que el paciente da al proceso.
- Comienzo del problema.
- Presencia de sntomas asociados.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.- Valorar:

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- Restricciones alimentarias.
- Aspectos generales que puedan indicar alteracin hdrica.

C) PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO.- Valorar alteraciones motoras.

D) PATRN DE REPOSO-SUEO.- Valorar la dificultad para conciliar el sueo.

E) PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.- Valorar:

- Alteracin de la sensibilidad:
Dolor.
Tacto.
Temperatura.
Propiocepcin.

- Localizacin de la alteracin sensitiva.

F) PATRN DE ROL-RELACIONES.- Valorar:

- Dificultad en las relaciones sociales.
- Sentimientos de soledad e incomunicacin.

1.2.2. HALLAZGOS FSICOS.

A) CARDIOVASCULARES.- Reacciones vasomotoras.

B) NEUROLGICOS.- Comportamiento, signos que indiquen estrs, ansiedad o dolor.

C) DIGESTIVOS.-

- Balance hdrico en 24 horas.
- Aspecto fsico de desnutricin.

1.2.3. TCNICAS Y MEDIOS DE DIAGNSTICO.

Ser esencial la historia clnica completa y la exploracin fsica, con especial inters
en la exploracin neurolgica.

Se realizar, si es necesario, una TAC craneal, una RM y una arteriografa para
descartar malformaciones vasculares o tumores.

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1.3. MEDIDAS TERAPUTICAS.

1.3.1. TRATAMIENTO MDICO.

El frmaco de eleccin es un antiepilptico, la carbamazepina; en los casos que este
no resulte efectivo se podr intentar un tratamiento con clonazepam (benzodiacepina,
efecto sedante).

1.3.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Cuando falla el tratamiento mdico hay que recurrir a la ciruga, con objeto de
bloquear o seccionar el trigmino.

La descompresin microvascular es otra tcnica quirrgica que consiste en separar
el vaso agresor de su punto de contacto con la raz trigmina posterior.

1.4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Citaremos, como ejemplo, un par de diagnsticos de enfermera de entre los muchos
existentes.

1.4.1. NUTRICIN ALTERADA, INFERIOR A LAS NECESIDADES
CORPORALES.

A) PRIORIDAD.- Mantener al paciente bien nutrido.

B) INTERVENCIONES.- Evitar los lquidos calientes o fros que puedan desencadenar el
dolor.

1.4.2. ALTERACIONES DEL PATRN SUEO, RELACIONADO CON EL
DOLOR.

A) PRIORIDAD.- Procurar que el paciente descanse.

B) INTERVENCIONES.- La cama estar colocada fuera del rea de circulacin para
evitar movimientos accidentales.

1.5. ALTA DE ENFERMERA.

Las instrucciones son una parte esencial de la educacin para el alta hospitalaria,
incluyendo los aspectos que por mutuo acuerdo todava necesiten atencin, por ejemplo
una higiene oral adecuada. El profesional de enfermera debe asegurarse que el paciente se
ha enterado bien de las revisiones a las que tiene que acudir y animarle a que plantee

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preguntas al mdico. Por lo general, los pacientes con neuralgia del trigmino necesitan
asistencia y cuidados domiciliarios mnimos. No obstante, el profesional de enfermera
debe evaluar la necesidad de asistencia, comentando la situacin domiciliaria con el
paciente y la familia.

Gua de mantenimiento de la salud.

- Cuidados oculares: inspecciones peridicas y lavados con
metilcelulosa.
- Buena higiene oral.
- Evitar la ingesta de lquidos y comidas calientes o fras.
- Importancia de visitas peridicas al odontlogo; en los pacientes con
ciruga las caries no producen dolor.
- Uso de gafas que protejan del polvo y partculas en suspensin; el
paciente con ciruga no nota dolor.

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2. HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HPIC).

2.1. INTRODUCCIN.

La cavidad intracraneal es una cavidad no distensible cuyo contenido consta de:
LCR, sangre intravascular y lquido intersticial (agua del tejido enceflico). En
condiciones normales, el aumento de uno de ellos genera la disminucin de los otros,
compensando as el volumen total y manteniendo al presin intracraneal (PIC). La
descompensacin de los mecanismos que regulan la PIC va a generar situaciones anmalas
de hipertensin intracraneal (HPIC). La PIC se eleva cuando el volumen que se aade a la
cavidad intracraneal excede de la capacidad compensatoria. Esta elevacin de la PIC
depende de:

- El volumen de la masa lesionante.
- El ritmo de expansin.
- El volumen total en el interior de la cavidad intracraneal.
- La elasticidad intracraneal o la capacidad compensatoria.

El valor normal de la PIC va desde 0 a 10 mm Hg, siendo el lmite superior de 15
mm Hg (20 cc de agua).

Existen situaciones fisiolgicas en los que se producen aumentos transitorios de la
PIC y que debemos tener en cuenta en pacientes que sufren HPIC. Estas situaciones deben
evitarse o reducirse en lo posible, ya que su mantenimiento prolongado puede agravar los
procesos ya instaurados. Dentro de las acciones de enfermera que pueden producir
aumentos transitorios de la PIC destacan:

- Cambios posturales.
- Aspiracin de secreciones bronquiales.
- Situaciones de estrs o dolor.
- Accesos de tos.
- Movimientos bruscos.
- SNG.
- Situaciones que generen dficit de oxigenacin.

En los casos en que la PIC est monitorizada y con posibilidad de drenaje es
frecuente que antes de la realizacin de las acciones descritas anteriormente se proceda a
colocar un dispositivo de drenaje abierto.

2.2. ETIOPATOGENIA. FACTORES ETIOLGICOS O PRECIPITANTES.

Independientemente de la causa, el edema cerebral provoca un aumento del
volumen de tejido que implica la posible aparicin de un aumento de la PIC. La extensin

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y la gravedad de la agresin original son factores que determinan el grado final de edema
cerebral. El edema deforma el tejido cerebral y aumenta an ms la PIC, lo que incrementa
la acidosis y la hipoxia de los tejidos.

Los aumentos sostenidos de la PIC provocan compresin del tronco cerebral y herniacin
del cerebro desde un compartimento a otro, lo que aumenta an ms la isquemia y el
edema.

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Dentro de los procesos que generalmente se asocian a un aumento de la PIC se
encuentran:

A) TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (TCE).- Es, seguramente, en el proceso
que mejor se ha estudiado la PIC y la indicacin principal para su monitorizacin. Se cree
que un 40-50% de los TCE presentan HPIC.

B) TUMORES CEREBRALES.- La HPIC, en los procesos expansivos, no suele ser de
instauracin rpida, ya que al no ser su desarrollo insidioso permite a los mecanismos de
compensacin actuar sobre el posible aumento de la PIC. En cambio, en estadios
avanzados s se pueden originar bruscos deterioros clnicos debido a hemorragias
intratumorales u obstrucciones en senos venosos.

C) ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV).- La HPIC suele ser una
complicacin frecuente y est presente en casos de hemorragia subaracnoidea tras ruptura
de un aneurisma. Este aumento tiene su origen en la dilatacin arteriolar aguda y vaso
parlisis cerebral, como compensacin para comprimir el lugar de sangrado y producir la
formacin del cogulo. En pre y postoperatorios de aneurismas cerebrales tambin
aparecen complicaciones que pueden producir un aumento de la PIC.

El infarto cerebral masivo con isquemia suele acompaarse, a menudo, de HPIC,
causando, posteriormente, situacin de coma y rpidamente la muerte.

D) INFECCIONES DEL SNC.- Es frecuente encontrar en estos pacientes un aumento de
la PIC, aunque no parece ser una complicacin significativa a menos que se desarrolle
hidrocefalia o tromboflebitis, siendo por ello infrecuente que en estos casos se monitorice
la PIC.

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E) CIRUGA CEREBRAL.

F) ENCEFALOPATAS TXICAS O METABLICAS.-

- Intoxicacin por plomo o arsnico.
- Encefalopata heptica.
- Uremia.

2.3. VALORACIN.

El paciente que presenta un HPIC puede tener comprometidas las constantes vitales,
y el estado neurolgico nos puede indicar alteraciones importantes en el proceso, es por
ello que en una fase inicial ambas sean prioritarias.

2.3.1. ENTREVISTA.

En la entrevista del paciente y su familia se tratan de identificar cambios de
comportamiento (letargia, inquietud, agitacin, irritabilidad, etc.), cefaleas, nauseas,
debilidad o parlisis muscular (ataxia).

2.3.2. EXPLORACIN FSICA.

Nos permite detectar signos de HPIC como los siguientes:

A) VA AREA.-

- Permeabilidad.
- Frecuencia respiratoria.
- Disnea.
- Presencia de cianosis perifrica.
- Aleteo nasal.
- Capacidad vital.
- Prtesis dentales.- Retirar.
- Ruidos respiratorios anormales.

B) ESTADO HEMODINMICA.-

- TA.
- Frecuencia cardiaca.
- Temperatura corporal.
- Perfusin perifrica.
- Coloracin de piel y mucosas.

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- Presencia de sudoracin.

C) ESTADO NEUROLGICO.-

- Valores de PIC.
- Nivel de conciencia.
- Movilidad motora.
- Estado de los rganos y sentidos.
- Episodios convulsivos.


A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Describir
brevemente el estado general de salud:

- Hospitalizaciones previas.
- Comienzo de la enfermedad y etiologa.
- Tratamientos actuales.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.-

- Dieta actual.
- Alimentos preferidos.
- Alergias dietticas.
- Intolerancias alimenticias.
- Estado bucal.
- Prtesis dentales.
- Cambios recientes de peso.
- Deglucin.
- Masticacin.
- Presencia de sondas de alimentacin.
- Nuseas y vmitos.

C) PATRN DE ELIMINACIN.-

- VESICAL:
Frecuencia.
Volumen.
Coloracin.
Disuria.
Presencia de sedimento.
Incontinencia.
Presencia de sondaje vesical.

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- INTESTINAL:
Frecuencia.
Coloracin.
Consistencia.
Incontinencia.
Uso de laxantes.
Hora habitual.
Presencia de dispositivos tipo colostoma.
- PIEL:
Estado.
Coloracin.
Temperatura.
Presencia de lesiones.

D) PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-

- Actividad diaria.
- Profesin
- Limitaciones de deambulacin.
- Aseo.
- Vestido.
- Disnea de esfuerzo.
- Movilizaciones.

E) PATRN DE REPOSO-SUEO.-

- Patrn de sueo habitual.
- Uso de medicamentos.
- Sensacin de descanso.

F) PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.-

- Estado de los rganos de los sentidos.
- Incapacidades y/o prtesis.
- Sensacin de vrtigo.
- Sensibilidad al fro y al calor.
- Capacidad de leer y escribir.

G) PATRN DE AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.-

- Preocupaciones.
- Metas en salud.
- Autoimagen.

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- Recuperacin y mantenimiento de la salud.

H) PATRN DE ROL-RELACIONES.-

- Lenguaje.
- Disartria.
- Forma de expresin.
- Sistemas de apoyo.
- Vida familiar y social.

I) PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN.-

- Posibles cambios derivados de la patologa en curso.

J) PATRN DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS.-

- Sistema de toma de decisiones.
- Manejo del estrs.
- Necesidades de bienestar / seguridad.

K) PATRN DE VALORACIN-CREENCIAS.-

- Fuerza de voluntad.
- Religin.
- Cambios de valores.
- Creencias.
- Necesidades durante la hospitalizacin.

2.3.3. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Las manifestaciones clnicas de la HPIC pueden tener diversas formas segn la
causa, la localizacin y la velocidad con que ocurre el incremento de la presin.

A) ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.- El nivel de conciencia es un
importante indicador del estado neurolgico del paciente. La alteracin de este puede ser
espectacular (coma) o bien poco manifiesta (disminucin de los sentimientos de afecto,
alteraciones de la orientacin o reduccin del nivel de atencin). Lo valoraremos por el
EEG (actividad neuronal) y por la escala del coma de Glasgow. Si existen cambios entre
una valoracin y la siguiente debemos sospechar cambios en la PIC.

B) ALTERACIN DE LOS SIGNOS VITALES.- Las alteraciones de los signos vitales
estn causadas por un aumento de la presin en el tlamo, hipotlamo, protuberancia y
medula espinal. Las manifestaciones clnicas que puede presentar el paciente son:

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- Aumento de la presin sistlica.
- Bradicardia.
- Pulso lleno y saltn.
- Patrn respiratorio irregular.

C) SIGNOS OCULARES.-
- Alteraciones del dimetro y reflejos pupilares.
- Visin borrosa.
- Diplopa.
- Fotofobia.
- Alteraciones en los movimientos oculares.
- Ptosis parpebral.
- Edema.- Estados de HPIC prolongados.

D) DISMINUCIN DE LA FUNCIN MOTORA.- A medida que la PIC sigue
aumentando, el paciente presenta alteraciones de la funcin motora. Dependiendo de la

Por alteracin
de los pares
craneales II,
III, IV, VI

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localizacin del aumento de la PIC, en ocasiones se aprecia una hemiparesia o hemipleja
contralateral. Los estmulos pueden desencadenar la aparicin de posturas de decorticacin
(en flexin) y descerebracin (en extensin), esta ltima suele indicar una lesin ms
grave.

E) CEFALEA.- Puede ser continua o creciente, aumentando por la maana y con los
movimientos o esfuerzos.

F) VMITOS.- Suelen indicar lesiones a nivel de los ncleos vestibulares y por
consiguiente un aumento de la PIC.

G) ACTIVIDAD CONVULSIVA.

H) RIGIDEZ DE NUCA.

2.4. TCNICAS Y MEDIOS DIAGNSTICOS.

A) RADIOGRAFAS DE CRNEO, TRAX Y COLUMNA VERTEBRAL.

B) TAC.

C) RM.

D) PET.

E) EEG.

F) ANGIOGRAFA CEREBRAL.

G) ECOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL.

H) POTENCIALES EVOCADOS.

I) DETERMINACIN DE LA PIC.

J) ECG.

K) PRUEBAS DE LABORATORIO:

- Hemograma.
- Pruebas de coagulacin.
- Electrolitos.
- Creatinina.

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- Gasometra arterial.
- Cribado general toxicolgico y de frmacos.
- Protenas.
- Clulas y glucosa en el LCR.

2.6. MEDIDAS TERAPUTICAS.

Los objetivos fundamentales en que se basa el tratamiento de la HPIC son:

- Mejorar la perfusin cerebral reduciendo la PIC.
- Corregir el desplazamiento y deformidad cerebral.
- Evitar las repercusiones sistmicas (edema pulmonar neurgeno, HTA,
etc).

Dentro de las medidas teraputicas destinadas a disminuir al PIC estn:

A) ADMINISTRACIN DE DIURTICOS OSMTICOS TIPO MANITOL.-

- Efectos teraputicos.- Disminuye el tamao cerebral al crear un
gradiente osmtico a travs de la barrera hematoenceflica. Posee efectos
clnicos rpidos (en menos de 15 minutos) y su duracin teraputica va
desde una a varias horas. Ofrece efectos rpidos como medida temporal
en casos graves de aumento de la PIC o herniacin cerebral.
- Efectos adversos.- Cabe destacar el efecto rebote al suspender el
tratamiento y los posibles efectos sistmicos como: vasodilatacin
sistmica y cerebral, hipovolemia intravascular transitoria seguida de
diuresis e hipovolemia, trastornos electrolticos, exacerbacin de las
hemorragias intracraneales activas y mayor riesgo de hipovolemia y/o
hemoconcentracin.
- Posologa.- La dosis en el tratamiento urgente de la HPIC es de 0,25 a
1,50 gr/Kg IV, seguido de 0,235 a 0,50 gr/Kg cada 4 - 6 horas.

B) HIPERVENTILACIN.- Se utiliza, fundamentalmente, en el paciente intubado para
disminuir rpidamente la PIC a la vez que facilita la aspiracin de secreciones
endotraqueales.

- Efectos adversos.-
Hipotensin.
Aumento paradjico de la PIC.
Alcalosis.
Disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC).
Disminucin del umbral para las convulsiones.

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- Modalidades de hiperventilacin.-
Hiperventilacin manual.
Hiperventilacin mecnica.- A travs de un respirador de
presin positiva intermitente.
- Lmite de esta teraputica.- Lo marca la disminucin de la PIC y no
debe prolongarse por encima de las 24 horas. Es recomendable que
durante el proceso la PIC est monitorizada.

C) CORTICOESTEROIDES.- Son de gran utilidad porque disminuyen la tumefaccin
cerebral en lesiones de tipo masa. Los efectos adversos son los propios de la terapia con
coticoesteroides.

D) FUROSEMIDA.- Disminuye el edema y la produccin de LCR. Se usa en el
tratamiento prolongado de la HPIC.

E) BARBITRICOS.- Disminuyen el FSC, la tasa metablica cerebral y la actividad
convulsiva. Entre los efectos adversos cabe destacar:

- Prdida de conciencia.
- Interferencias en la exploracin neurolgica.
- Hipotensin.
- Depresin respiratoria.
- Disfuncin del tracto digestivo.
- Depresin de la termorregulacin.

F) LIDOCANA.- Produce disminucin de la PIC por descenso del FSC.

G) DRENAJE DEL LCR.- Para disminuir su volumen.

H) DESCOMPRESIN QUIRRGICA.- Resecando lesiones tumorales o tejido cerebral
edematoso.

I) RESTRICCIN DE LQUIDOS.


1. Alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada con el aumento de PIC.
2. Alto riesgo de infeccin a causa de la colocacin invasiva del dispositivo de
monitorizacin intracraneal.
3. Riesgo de patrn respiratorio ineficaz debido a la debilidad muscular y a la
inmovilidad impuesta por el riesgo de aumento de la PIC.
4. Deterioro de la actividad fsica relacionado con alteraciones cognitivoperceptivas,
debilidad de las extremidades y deterioro de la movilidad impuesta.

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2.8. INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

A) ALTERACIN DE LA PERFUSIN HSTICA CEREBRAL.

1. Mantener una posicin adecuada:
La cabecera de la cama debe de estar elevada 30, si no hay
contraindicacin.
Mantener la alineacin cuello-cabeza.
Evitar cualquier posicin que obstruya el retorno venoso al cerebro.
2. Vigilar que nada oprima el cuello del paciente.
3. Vigilar y evaluar los signos y sntomas que indiquen un incremento de la PIC,
como mnimo cada 4 horas.
4. Llevar un control estricto de los lquidos que se administran al paciente,
evitando la sobrecarga y la deshidratacin. Se administrarn diurticos
osmticos para reducir el edema cerebral y se pesar al paciente diariamente.
5. Se le realizarn ejercicios pasivos de movimiento articular y evitar que realice
movimientos activos; no debe moverse solo en la cama.
6. Ejercer un control estricto de la TA.
7. Reducir al mnimo las actividades que incrementan la PIC.

B) ALTO RIESGO DE INFECCIN.

1. Manipular aspticamente el equipo de monitorizacin intracraneal.
2. Cambiar el apsito cada 24 horas, con limpieza del punto de insercin y
mantenerlo siempre seco.
3. Evaluar los signos y sntomas de infeccin y/o inflamacin vigilando la
temperatura, el cultivo del LCR, el recuento de leucocitos y el lugar de
colocacin del dispositivo de monitorizacin.

C) RIESGO DE PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ.

1. Administrar oxgeno para prevenir la hipoxia y la retencin de anhdrido
carbnico, con el fin de evitar la vasodilatacin de las arterias cerebrales.
2. Vigilar y evaluar la paciente con el fin de detectar un posible incremento del
trabajo respiratorio o un cambio en el ritmo y en la profundidad de las
respiraciones.
3. Asegurar la buena permeabilidad de la va area.
4. Realizar aspiraciones slo cuando sea necesario, hiperventilando al paciente
mediante amb o suspiros; la duracin de las aspiraciones no ha de ser
superior a 15 segundos.
5. Hacer un control gasomtrico para evaluar la eficacia de la ventilacin.
6. Animar al paciente a respirar profundamente y a cambiar de posicin cada 2
horas.

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7. Instruirle para que evita la tos y el estornudo.

D) DETERIORO DE LA MOVILIDAD.

1. Vigilar y evaluar dficits motores (debilidad, espasticidad, paralisis) y
comparar con sucesivas valoraciones para detectar cambios importantes.
2. Ensear al paciente la necesidad de reducir el nivel de actividad con objeto de
evitar que aumente la PIC.
3. Indicar al paciente reposo absoluto en la cama con la cabecera elevada.
4. Llevar a cabo ejercicios pasivos articulares y no efectuar movimientos
bruscos, ni rotaciones de cuello.
5. Administrar medidas antiembolia.
6. Prevenir la aparicin de UPP.

2.9. RESULTADOS.

A) ALTERACIN DE LA ACTIVIDAD HSTICA CEREBRAL.

1. El paciente no presentar signos de aumento de la hipertensin intracraneal ni
de herniacin (puntuacin estable o normalizacin de la Escala de Glasgow).
2. La visin resultar normal y las pupilas se encontrarn normorreactivas e
iguales.
3. Las respiraciones tendern hacia el patrn normal.
4. Ausencia de cefaleas, nuseas, vmitos y convulsiones.
5. La funcin sensorial y motora se halla estable o en mejora.

B) ALTO RIESGO DE INFECCIN.

1. No se observarn en el paciente signos y sntomas de infeccin.
2. Se mantendrn las medidas apropiadas del control de la infeccin.
3. Se mantendr la integridad del sistema de monitorizacin.

C) RIESGO DE PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ.

1. El paciente mantendr unas secreciones fluidas y transparentes.
2. Se normalizara la frecuencia respiratoria.

D) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA.

1. El paciente mantendr las articulaciones con un grado de movilidad completa.
2. No presentar dolor ni deformaciones.

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2.10. COMPLICACIONES POTENCIALES.

Crisis convulsiva.
Hipertermia.

2.10.1. INTERVENCIONES RESPECTO A LAS COMPLICACIONES
POTENCIALES.

Crisis convulsivas:

Administrar frmacos anticonvulsivos, para prevenir o controlar la
actividad convulsiva.
Almohadillar las barandillas de la cama y mantenerlas elevadas.

Hipertermia:

Administrar antipirticos.
Regular la temperatura ambiental (no superior a 20).
Limitar el empleo de mantas y retirar el exceso de ropa de la cama,
cubriendo al paciente slo con una sbana.
Dar baos de agua tibia y poniendo paos fros en la cabeza, el cuello, las
axilas y las ingles.
Evitar los temblores, ya que pueden elevar la PIC.

2.10.2. RESULTADOS RESPECTOS A LAS COMPLICACIONES
POTENCIALES.

Crisis convulsivas:

Convulsiones, debidas al aumento de la PIC, controladas y/o reducidas.
El paciente no sufrir ningn tipo de lesin.

Hipertermia:

Temperatura corporal controlada y/o reducida, manteniendo al paciente
normotrmico.

2.11. SISTEMAS DE MONITORIZACIN Y DETERMINACIN DE LA PIC.

La monitorizacin de la PIC es muy til e importante ya que nos permite detectar,
manejar y evaluar continuamente y de forma relativamente sencilla los valores exactos de
la presin en la cavidad endocraneal. Los sistemas de monitorizacin de la PIC son los
siguientes.

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2.11.1. CATTER INTRAVENTRICULAR.

Se inserta, generalmente, en el asta anterior del hemisferio no dominante, a travs de
la duramadre por un orificio taladrado. El catter se conecta a un sistema de medicin
(columna o traductor de presin). Es el mtodo ms utilizado. Tambin nos sirve como
sistema de drenaje.

A) VENTAJAS.- Mide directamente la presin del LCR a la vez que permite drenar el
exceso de este. As como permite al instilacin de medicamentos a travs del mismo y la
extraccin de muestras con fines analticos.

Craneo
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Espacio Epidural
Espacio Subdural
Espacio subaracnoideo
Parnquima

Cerebral

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B) INCONVENIENTES.- Para introducir este dispositivo es necesario horadar la cavidad
craneal, requiriendo que el paciente sea trasladado a quirfano. En pacientes con
ventrculos pequeos o desplazados es difcil su insercin. Adems existe riesgo de
infeccin intracraneal y en el catter se pueden formar cogulos produciendo la
obstruccin del mismo.

2.11.2. TORNILLO SUBARACNOIDEO.

Igual que el anterior, pero introduciendo un tornillo hueco en el espacio
subaracnoideo. Las ventajas y los inconvenientes son los mismos que en el catter
intraventricular.

2.11.3. CATTER EPIDURAL.

La tcnica consiste en la insercin de un transductor o baln intracraneal entre el
crneo y la duramadre, conectando el mismo a un monitor externo mediante una
alargadera.

A) VENTAJAS.- Es un dispositivo que no necesita la apertura de la duramadre y por ello
presenta menos riesgo de infeccin.

B) INCONVENIENTES.- Este sistema no refleja exactamente los valores de la PIC, ya
que la presin existente en el espacio epidural es ms alta que en los espacios

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ventriculares. Adems no permite el drenaje del LCR y al estar dentro de la cavidad
intracraneal no puede recalibrarse.

2.11.4. CATTER INTRAPARENQUIMATOSO.

Consiste en la introduccin de una sonda de fibra ptica con un transductor en el
parnquima cerebral mediante el taladro de un orificio en el crneo. Este dispositivo se
conecta a un monitor que transforma en ondas visuales las presiones detectadas por la
sonda.

A) VENTAJAS.- De fcil instalacin, ya que no depende del tamao o situacin de los
ventrculos.

B) INCONVENIENTES.- No es posible recalibrar el dispositivo una vez colocado. La
sonda de fibra ptica al ser muy frgil suele romperse, sobre todo en enfermos intranquilos
o que deben ser transportados.

2.11.5. CATTER SUBDURAL.

Consiste en la introduccin de un catter en el espacio subdural, a travs del crneo.

2.12. INERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA MONITORIZACIN DE LA
PIC.

A) ANTES DEL PROCEDIMEINTO.

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1. Eliminacin del cabello del lugar de puncin.
2. Controlar las medidas de asepsia y esterilizacin del material.
3. Desinfeccin de la zona de puncin.
4. Controlar las constantes vitales, previamente a la realizacin del
procedimiento.
5. Tranquilizar al paciente.

B) DURANTE EL PROCEDIMIENTO.

1. Colaborar, con el mdico, en la instauracin del catter y en su conexin al
monitor.
2. Efectuar una valoracin neurolgica.

C) DESPUS DEL PROCEDIMIENTO.

1. Control estricto de las constantes vitales.
2. Valoracin neurolgica.
3. Vigilar el apsito y el punto de insercin del catter, que deben de
permanecer secos y sin signos de infeccin.
4. Vigilar al paciente de forma directa y constante segn el protocolo
establecido.
5. Informar a la familia.

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BLOQUE XI
3. COMA.

3.1 INTRODUCCIN.

Los procesos patolgicos que cursan con alteraciones de la conciencia son un
problema frecuente en la atencin sanitaria.

Se han elaborado numerosas escalas para valorar el nivel de conciencia con el fin de
establecer diferencias entre los diferentes grados de afectacin de la conciencia (alerta,
confusin, somnolencia, estupor y coma).

El coma se considera un estado de sueo patolgico en el que el paciente no responde a
ningn estmulo externo.

3.2. ETIOPATOGENIA.

El coma debe de ser considerado el resultado de una complicacin secundaria a un
proceso patolgico, bien estructural o bien metablico, que afecta al Sistema Reticular
Activador (SRA) del crtex cerebral, y no una patologa en s.

El estado de vigilia depende del SRA, y como consecuencia las lesiones que afectan
al SRA originan inconsciencia.

La causa del coma puede ser la destruccin mecnica de las zonas del tallo y la
corteza cerebral o a una interrupcin completa de los procesos metablicos enceflicos. La
interrupcin de los procesos metablicos puede ser consecuencia de la interrupcin del
aporte del sustrato de energa (hipoglucemia, hipoxia, isquemia) o por alteracin de las

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BLOQUE XI
respuestas neurofisiolgicas de las membranas neuronales (intoxicacin por frmacos,
alcohol, epilepsia).

Los trastornos de la conciencia pueden deberse a:

1. Lesiones directas del tronco cerebral, que alberga el SRA:
a. Neoplasias.
b. Encefalitis.
c. Infartos del tronco cerebral.
d. Hemorragias del tronco cerebral.

2. Lesiones indirectas del tronco cerebral. Se trata de alteraciones localizadas
en diversas reas cerebrales que producen la compresin del tronco
cerebral:
a. Tumores cerebrales.
b. HPIC.

3. Lesiones difusas que afectan a la corteza cerebral:
a. Anoxia.
b. Hipoglucemia.
c. Uremia.
d. Insuficiencia heptica o renal.
e. Intoxicaciones por drogas/frmacos,
f. Infeccin/inflamacin de las meninges.
g. Traumatismos.

3.3. VALORACIN.

La valoracin del paciente con trastornos de la conciencia se apoyar en la
anamnesis, pruebas diagnstica y principalmente en la exploracin neurolgica, sin olvidar
que una vez estabilizado el paciente deber completarse la historia de enfermera, que nos
servir de base a la hora de detectar problemas reales y potenciales en nuestro paciente,
planificar cuidados y plantear objetivos.

3.3.1. ANAMNESIS.

En el caso del paciente en coma obtendremos la informacin de familiares y
personas allegadas; debemos centrar la recogida de datos en:

- Forma de comienzo:
Brusca.
Progresiva.

26
BLOQUE XI
- Detalles de los sntomas neurolgicos previos:
Debilidad.
Cefalalgia.
Convulsiones.
Mareos.
Vmitos.

- Ingesta de drogas, frmacos o alcohol.

- Existencia de enfermedades previas como:
Diabetes.
Afectacin heptica.
Afectacin renal.
Afectacin pulmonar.
Afectacin cardiaca.

3.3.2. EXPLORACIN FSICA.

A) VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (NDC).

Mediante la Escala de coma de Glasgow.

B) VALORACIN DE LOS PARES CRANEALES.

Explorar el Par III (motor ocular comn)
Explorar la actividad pupilar.

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BLOQUE XI

C) VALORACIN DE LA POSTURA CORPORAL.

Postura de Descerebracin.
Postura de Decorticacin.

D) VALORACIN DE LA RESPIRACIN.

Respiracin de Kussamaul.- Cursa con aumento de la frecuencia (ms de
20 ciclos/minuto) y de profundidad.
Respiracin de Cheyne-Stokes.- Cursa con ciclos de hiperventilacin y
fases de apnea.
Respiracin de Biot.- Aparecen fases de respiraciones lentas y profundas
y otras rpidas y superficiales, seguidas de fases de apnea.

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BLOQUE XI
Hiperventilacin neurgena central.
Respiracin apnusica.- Inspiracin larga y amplia seguida de espiracin
corta e ineficaz.

E) VALORACIN DE LA ASIMETRA FACIAL.

Puede presentar asimetra en la cara debido a una posible parlisis.

F) VALORACIN DEL REFLEJO DE DEGLUCIN.

Puede estar presente el babeo.

G) VALORACIN DEL CUELLO.

Puede hallarse rgido o sin movimientos espontneos.

H) EXMEN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS.
Bicipital.
Tricipital.
Estilo-radial.
Cubito-pronador.
Rotuliano.
Aquiles o Aquleo.
I) EXMEN DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES.
Abdominal.
Creamastrico.
Plantar.
Gluteo.
Corneal.
Uvular.
J) VALORACIN DE LAS COSNTANTES VITALES.
Frecuencia cardiaca.
TA.
Temperatura.
Sat O
2

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BLOQUE XI
A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Valoracin del
nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow, la puntuacin igual o menor de 8
podra considerarse al paciente en estado de coma.
B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.- Comprobar si hay reflejo nauseoso o
ste est disminuido.
C) PATRN DE ELIMINACIN.- Valorar si hay incontinencia o retencin urinaria o
intestinal.
D) PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-
3.4. TCNICAS Y MEDIOS DE DIAGNSTICO.
La base del diagnstico del estado de coma se va a fundamentar en el estudio clnico
del paciente, ya que este se va a corresponder con un grado en el deterioro del nivel de
conciencia del mismo y es de vital importancia el conocimiento de la causa que est
provocando dicho estado.
Tras la anamnesis y la exploracin, las tcnicas y medios diagnsticos que se
pueden utilizar para determinar la etiologa del coma, son los siguientes:
A) PRUEBAS DE LABORATORIO.- Por si se trata de un coma metablico.
B) TAC Y RM.- Descartar lesiones intracraneales ocupantes.
C) PUNCIN LUMBAR.- Contraindicada en aquellos casos que exista focalidad
neurolgica. Se realizar cuando es un cuadro sugestivo de meningitis o hemorragia
subaracnoidea.
D) ANGIOGRAFA.- Descartar lesiones intracraneales ocupantes.
E) EEG.- Nos muestra la actividad del encfalo.
3.5. TRATAMIENTO.
Debido a que el coma y los procesos que cursan con alteracin del nivel de conciencia son
situaciones potencialmente peligrosas para la vida del paciente. Se iniciarn una serie de
medidas generales a fin de mantener sus funciones vitales y evitar un dao mayor al

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BLOQUE XI
sistema nervioso; as se deber corregir de forma rpida la hipotensin, la hipoglucemia, la
hipercapnia y la hipertermia.
A) RESPIRACIN.- Se garantizar una va area permeable, se aportar oxgeno al
paciente si respira espontneamente o se conectar al paciente a ventilacin mecnica si no
respira espontneamente.
B) ESTABILIDAD HEMODINMICA.- Se vigilarn peridicamente las constantes
vitales y la aparicin de disrritmias a travs de la monitorizacin electrocardiogrfica. La
desestabilizacin hemodinmica se tratar de forma sintomtica.
C) MEDIDAS TERAPUTICAS DIRIGIDAS A LA CAUSA ESPECFICA DEL
COMA.
Anticonvulsionantes.- Si presenta convulsiones.
Antibiticos.- Si existe infeccin sistmica.
Naloxona.- Ante la sospecha de sobredosis por narcticos.
Hiperventilacin y diurticos osmticos.- En procesos que cursan con un
aumento de la PIC.
Tiamina junto con glucosa en la encefalopata de Wernicke.
Una vez estabilizado el paciente y resuelto el diagnstico, se iniciarn nuevas
medidas teraputicas y preventivas; tales como garantizar un aporte nutricional adecuado a
la situacin del paciente, protegerlo de infecciones nosocomiales y evitar las
complicaciones derivadas de la inmovilidad.

1. Alto riesgo de lesin relacionado con la disminucin del nivel de conciencia.
2. Alteracin de la eliminacin intestinal por el deterioro neurolgico.
3. Alteracin de la eliminacin urinaria debido al deterioro neurolgico.
4. Sndrome de desuso a causa de la alteracin del NDC y de la parlisis.
5. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con la alteracin del NDC, que
impide la eliminacin de secreciones.
3.7. INTERVENCIONES DE ENFERMERA.
A) ALTO RIESGO DE LESIN.

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BLOQUE XI
1. Vigilar y evaluar el dficit neurolgico mediante la escala del coma de Glasgow
y compararlo con sucesivas valoraciones para detectar cambios.
2. Mantener al paciente en una posicin neutra y o flexionada, a no ser que se
aconseje lo contrario, y evitar las posturas viciadas.
3. Adoptar medidas encaminadas a prevenir las lesiones de la piel.
4. Practicar ejercicios pasivos de las extremidades para evitar contracturas y
aumentar la actividad a medida que mejore el estado del paciente.
5. Almohadillar las barandillas de la cama para protegerle.
6. Mantenerle tumbado, sin almohada y con la cabecera de la cama a 30, si no
existe contraindicacin.
B) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN INTESTINAL.
1. Vigilar y evaluar el ritmo de eliminacin intestinal del paciente, el nmero de
deposiciones, color y su cantidad y aspecto.
2. En caso de descender el nmero de deposiciones, administrar laxantes o enemas,
si no existe contraindicacin.
3. Mantener limpia y seca la ropa de la cama con el uso de empapadores y el
cambio frecuente de la ropa.
4. Proporcionar una ingesta de lquidos segn las necesidades.
C) ALTERACIONES DE LA ELIMINACIN URINARIA.
1. Vigilar y evaluar el patrn miccional (hora, cantidad y lquidos administrados).
2. Mantener limpia y seca la ropa de la cama con el uso de empapadores y el
cambio frecuente de la ropa.
3. Valorar el grado de humedad en el rea perineal a menudo.
4. En caso de retencin, colocar un sondaje vesical.
D) SNDROME DE DESUSO.
1. Proporcionar estmulos al paciente mediante masajes, estimulacin tctil,
estimulacin auditiva.
2. Proporcionar la higiene diaria prestando especial atencin en los ojos, aplicando
lgrimas artificiales o gotas hidratantes para prevenir la irritacin corneal.
Efectuar, tambin, frecuentemente una higiene oral para evitar la sequedad, la
irritacin, las costras, etc.
3. Adoptar medidas encaminadas a prevenir las UPP.

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4. Conservar el ritmo circadiano diario de actividad y sueo durante el da y la
noche.
E) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS.
1. Vigilar y evaluar la funcin respiratoria o los cambios en el ritmo y en la
profundidad de la respiracin.
2. Aspirar las secreciones, segn precise el paciente.
3. Administrar lquidos por va intravenosa para fluidificar las secreciones.
4. Mantener al paciente tumbado, sin almohada y con la cabecera de la cama
elevada 30.
5. Auscultar los campos pulmonares peridicamente en busca de signos que
evidencien dificultad respiratoria.
6. Extraer muestras para una gasometra y realizar una valoracin continua de los
resultados.
3.8. RESULTADOS.
A) ALTO RIESGO DE LESIN.
1. El paciente no presentar signos de lesin causados por la prdida de conciencia.
B) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN INTESTINAL.
1. No presentar episodios de incontinencia, ni de impactacin fecal.
C) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN URINARIA.
1. El paciente no presentar episodios de retencin, ni incontinencia urinaria.
D) SNDROME DE DESUSO.
1. Ir recuperando progresivamente la funcin cognitiva y la realizacin de las
AVD.
2. No se detectarn signos de irritacin corneal.
3. La mucosa bucal y la cutnea se encontrarn limpias y sanas.
4. No habr presencia de UPP.
5. El paciente podr mover todas las articulaciones.
E) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS.

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BLOQUE XI
1. El paciente no evidenciar signos de estancamiento de secreciones respiratorias y
presentar un patrn respiratorio normal.
3.9 COMPLICACIONES POTENCIALES.
Hipertermia.
3.9.1. INTERVENCIONES RESPECTO A LAS COMPLICACIONES
POTENCIALES.
Administrar antipirticos.
Regular la temperatura ambiente.
Limitar el empleo de mantas, retirar el exceso de ropa de la cama y cubrir al
paciente tan slo con una sbana.
Asear al paciente con agua tibia y utilizar paos fros sobre la cabeza, el
cuello, las axilas y las ingles.
Tomarle la temperatura cada 2 horas en el recto.
Evitar la toma oral de la temperatura.
3.9.2. RESULTADOS RESPECTO A LAS COMPLICACIONES POTENCIALES.
El paciente tendr controlada la termorregulacin.
3.7. ALTA DE ENFERMERA.
Actualmente existe la tendencia a que pacientes en coma sean remitidos a sus
domicilios o entornos habituales.
La informacin oral o escrita que, en dichos casos, hay que proporcionar a pacientes
y/o cuidadores va a depender directamente del grado de incapacidad que el paciente tenga
al alta y de los recursos existentes. Se debe informar sobre:
1. Recursos existentes en el mbito comunitario:
Grupos de apoyo.
Asociaciones.
Terapeutas psicolgicos.
Grupos de asistencia domiciliaria y especializada.
2. Tratamiento actual:

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BLOQUE XI
Medicacin y motivo de la misma.
Efectos adversos.
Dosis y precauciones.

3. Dar a conocer las medidas de seguridad derivadas del dficit cognitivo que existe
en estos pacientes.

4. Actividades encaminadas a favorecer al eliminacin:

Indicadores de estreimiento o infeccin.
Cuidados de la sonda urinaria.

5. Ejercicios para favorecer la fuerza y movilidad corporal:

Prevencin de contracturas.
Posturas antilgicas.
Dispositivos de ayuda.

6. Elementos para favorecer la comunicacin y la orientacin.

7. Sistemas de apoyo econmico y legal.

8. Tcnicas para favorecer la ingesta adecuada de lquidos y alimentos.

4. BIBLIOGRAFA.

1- "Manual Enfermera Mdico-Quirrgica". Swearingen. P.L Ed. Elsevier. 2008 (6
edicin)
2- "Procedimientos y cuidados en Enfermera Mdico-Quirrgica". Chocarro. C,
Venturini. C. Ed. Elsevier. 2006
3- "Procedimientos y Tcnicas de Enfermera". Ruiz. J, Martinez.MC. Ediciones ROL.
2006
4- "Enfermera mdico-quirrgica". Brunner.SL, Suddarth.DL. Ed. Mc Graw Hill-
Interamericana.2005 (10 edicin)
5- "HARRISON.Principios de la Medicina Interna". Braunwald. E, Kasper.D, Fauci.A.
Ed. Mc Graw Hill.2005 (16 edicin)
6- "Enfermera Medico-Quirrgica.Valoracin y cuidados de Problemas clnicos".
Lewis.S. Ed. Elsevier.2004

35
BLOQUE XI
7- Tratado de Medicina Interna Farreras/Rozman. Ed. Marin S.A. 2000 (14 edicin).
8- NANDA. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. Ed. Elsevier. 2000.
9- Enfermera Mdico-Quirurgica. R. Priz, M. de la Fuente.Ed. DAE. 2001 (1 edicin).
10- Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC
y NIC. Jonson, M. 2002
11- Neurologa. Zarranz JJ. Ed. Elsevier Espaa. 2003 (3 edicin).
12- Manual de enfermera mdico-quirrgica. E. Rayn, I. del Puerto, M.J. Narvaiza.
Editorial Sintesis, 2002
13- http://www.sen.es
14- http://www.sedene.com

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES: NEURALGIA DEL TRIGMINO. HIC.
COMA.

Tema 1 Manifestaciones Neurológicas Generales. Neurálgia Del Trigémino. Hpic. Coma.

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