Sptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre

Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la

Hipertensin Arterial
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
Traduccin de la Versin original en ingles publicada en 2003
Versin en espaol y traduccin R. Molina Daz y Juan C. Mart Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC.
Revisin y edicin web Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III.
Formato PDF Formato DOC Diapositivas JNC VII
Contenidos:
Resumen
Introduccin
Metodologa
Clasifcacin de la Presin Arterial
Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Benefcios del Descenso de la Presin Arterial
Niveles de Control de la Presin Arterial
Medida Correcta de la Presin Arterial en Consulta
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial
Evaluacin del Paciente
o Pruebas de Laboratorio y otros Procedimientos Diagnsticos
Tratamiento
o Objetivos de la terapia
o Modifcaciones en el Estilo de Vida
o Tratamiento Farmacolgico
o Consecucin del Control de la Presin Arterial en Paciente Individual
o Seguimiento y Monitorizacin
Consideraciones Especiales
o Indicaciones en Urgencias
o Enfermedad Isqumica Cardiaca
o Insufciencia Cardiaca
o Hipertensin en Diabticos
o Enfermedad Renal Crnica
o Enfermedad Cerebrovascular
o Otras Situaciones Especiales:
Minoras
Obesidad y Sndrome Metablico
Hipertrofa Ventricular Izquierda
Enfermedad Arterial Perifrica
Hipertensin en Personas Ancianas
Hipotensin Postural
Demencia
Hipertensin en la Mujer
Hipertensin en Nios y Adolescentes
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Consideraciones Adicionales en la Eleccin de Frmacos Hipotensores
o Efectos Favorables Potenciales
o Efectos Desfavorables Potenciales
Mejora del Control de la Hipertensin Arterial
o Adherencia a los Regmenes
o Hipertensin Resistente
Cambios en Salud Pblica y Programas Comunitarios
Clasifcacin de la Evidencia y abreviaciones de tipos de estudios
Bibliografa
ndice de tablas
Tabla 1 Clasificacin y manejo de la PA en adultos
Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18-7 a!o
"o# 1 .- $actores de %ies&o Cardio'ascular
"o# 2.- Causas (dentificables de HTA
Tabla ).- *odificaciones en estilo de 'ida en el manejo del +i,ertenso
Tabla -.- $.rmacos Anti+i,ertensi'os /rales
$i&ura 1.- Al&oritmo ,ara el tratamiento de la +i,ertensin
Tabla 7.- Combinaciones de $.rmacos en la Hi,ertensin
Tabla 8.- 0nsayos Cl1nicos 2 3u1as ".sicas en indicaciones adecuadas ,or clases de f.rmacos
indi'iduales
Tabla 4.- Causas de Hi,ertensin %esistente
RESUMEN
El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin Arterial proporciona una nueva Gua para la prevencin y
manejo de la Hipertensin Arterial (HTA).
Los siguientes son los mensajes clave:
En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg
es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que
la Presin Arterial Diastlica (PAD).
El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de
20/10 mmHg ; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de
probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberan ser
considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud respecto a
modifcacin de estilos de vida para prevenir la ECV.
Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la
mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras
clases de frmacos. Ciertos estados de alto riesgo constituyen indicaciones para el
tratamiento inicial con otras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2,
Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).
La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones
antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o
<130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica).
Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera
considerarse iniciar la terapia con dos frmacos, uno de los cuales debera ser por
norma un diurtico tipo tiazida.
La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente solo controlar la presin
arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes
tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confanza
y es un potente motivador.
Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que es responsabilidad de los
mdicos el enjuiciamiento de la misma.
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INTRODUCCIN
Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional
High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y
voluntarias, as como siete Agencias Federales. Una funcin importante es la elaboracin de guas y consejos para
incrementar el conocimiento, prevencin, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe
JNC presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La decisin para
elaborar un Sptimo Informe JNC se bas en cuatro factores:
(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;
(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos;
(3) necesidad de simplifcar la clasifcacin de HTA; y
(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los mximos benefcios.
Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta y prctica, y un
informe comprensivo que ser publicado separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justifcacin de
las recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua, el Comit reconoce que la responsabilidad del
juicio mdico es fundamental en el manejo de sus pacientes.
METODOLOGA
Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del
NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas
ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la informacin directamente al
Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit estn disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2
(www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los miembros del
Comit Coordinador proporcionar por escrito una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y
para describir los puntos crticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue
seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco
equipos de redaccin, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.
Los conceptos identifcados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe fnal. Se
acord desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identifcacin de temas y conceptos
crticos, el comit ejecutivo identifc trminos MeSH relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de
literatura cientfca. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua
inglesa de revisiones previas de literatura cientfca desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron
varios sistemas de graduacin de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y otras guas clnicas de
NHBPEP
3.4
que clasifca los estudios segn un proceso adaptado de Last y Abramson
5
.
El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo.
El equipo de redaccin tambin se reuni por teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo
del informe. Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comit
ejecutivo un proceso de grupo nominal modifcado para identifcar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis
el penltimo borrador y proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes
nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC.
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CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
La Tabla 1 proporciona una clasifcacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasifcacin
est basada en la media de dos ms medidas correctas, en posicin sentado en cada una de dos ms visitas
en consulta. En contraste con la clasifcacin del 6 Informe JNC, se aade una nueva categora denominada
prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unifcados. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo
incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de
presentar HTA que los que tienen cifras menores.
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RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billn en todo el mundo.
Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se
implementen amplias medidas preventivas efcaces. Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren que los
individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros
factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio,
insufciencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20
mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.
8
La clasifcacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin y seala la
necesidad de incrementar la educacin para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades
ofciales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la poblacin general.
4
Se dispone de
algunas estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo (Ver seccin Modifcacin de Estilos de Vida).
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BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL
En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un
35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insufciencia cardiaca en ms de un 50 %
15
. Se estima que
en pacientes con HTA en estado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales,
manteniendo una reduccin sostenida de 12 mmHg, en 10 aos y se evitar una muerte por cada once pacientes
tratados. En presencia de ECV o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una
muerte
11
.

NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consulta como diagnstico
primario)
12
. Las actuales tasas de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, estn todava
demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional para el 2515; el 30 % desconocen todava
ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor de riesgo de
ECV ms importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos
16
y afecta mucho ms
frecuentemente a personas ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el control diastlico. Recientes
ensayos clnicos han demostrado que un control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayora de los
pacientes hipertensos, pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipertensivos
14.15
. Los fallos de los
mdicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas de antihipertensivos
combinaciones adecuadas de frmacos, puede contribuir a un control inadecuado de la PA.
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MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA
Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado
1-
. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla
de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn. La medida de la PA en bipedestacin
est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera usarse
para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). La PAS es
el primer punto en el se oye el primero o dos o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece
el sonido (fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y
los objetivos deseables.
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MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL
La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial aporta informacin sobre la PA durante las actividades
cotidianas y el sueo. La MAPA est indicada en la valoracin de hipertensin de bata blanca en ausencia de
lesiones de rganos diana. Tambin es til para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la accin de los
frmacos, sntomas de hipotensin en tratados con antihipertensivos, hipertensin ocasional y disfuncin
autonmica. Los valores ambulatorios de PA son por lo general ms bajos que las mediciones en la clnica. Los
sujetos hipertensos tienen una media de PA de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y ms de 120/75
cuando duermen. Las cifras de presin arterial obtenidas con monitorizacin ambulatoria se correlacionan mejor
con las lesiones de rganos diana que las medidas obtenidas en la consulta mdica. La monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial tambin proporciona una medida de del porcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la
carga de PA y la reduccin de PA durante el sueo.. En la mayora de los individuos, la PA desciende entre un 10 y
un 20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir
accidentes cardiovasculares.
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AUTOMEDIDA DE LA PA
La automedida de la PA puede benefciar a los pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la
medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia teraputica
14
, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca.
Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La
medida de estos dispositivos domsticos deberan ser examinados regularmente para su correccin.
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EVALUACIN DEL PACIENTE
La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:
(1) Constatar el estilo de vida e identifcar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al
pronstico y como gua del tratamiento (tabla 3);
(2) para revelar causas identifcables de elevacin de la PA (tabla 4);
(3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.
Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y
otros procedimientos diagnsticos. La exploracin fsica debera incluir una medida apropiada de PA, con
verifcacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin
puede ser til la medida de circunferencia de cintura), auscultacin carotdea, abdominal y soplos femorales,
palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin abdominal que incluya
riones, deteccin de masas y pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades
inferiores, as como valoracin neurolgica.
Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos
Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma,
anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de
la tasa de fltracin glomerular (TFG) y calcio
25
; niveles lipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoprotenas
de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son la medida de excrecin de albmina urinaria o
la razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn
indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.
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TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos,
alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar
la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones
cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg
21,22
.
Modifcaciones en Estilos de Vida
La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevacin de
PA y es indispensable como parte del manejo de los sujetos hipertensos. La modifcacin de los estilos de vida
ms importantes demostr descender la PA, incluyendo reduccin de peso en obesos y sobrepeso
26.2
, la
adopcin de la dieta DASH
2)
, rica en potasio y calcio
2-
, reduccin de sodio en la dieta
2) 27
, actividad fsica
28.24
y
moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 5)
65
. La modifcacin del estilo de vida reduce la PA, aumenta la
efcacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de
1600 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple
2)
. Combinaciones de dos o ms
cambios en el estilo de vida pueden signifcar mejores resultados.
Tratamiento Farmacolgico
Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que demuestran que el descenso de la PA
con algunos tipos de frmacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo
tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA
15
,
61-67
; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes
antihipertensivos usados comnmente.
Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios
67
. En estos
Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack
(ALLHAT)
66
, los diurticos no han sido superados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la
HTA. La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente
mejores en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un
diurtico
6)
. Los diurticos aumentan la efcacia antihipertensiva de pautas de tratamiento con ms de un frmaco,
pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar
de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados.
Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en
combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser benefciosos
en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos
antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est
contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos
cardiovasculares.
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Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual
La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos
de PA
1-1)
. Un segundo frmaco de diferente clase debera introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas
falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera
considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fjas
(ver fgura 1). La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de
conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaucin en aquellos pacientes con
riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. El uso de
frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para reducir el costo de la prescripcin.
Seguimiento y Monitorizacin
Una vez iniciada la terapia farmacolgica antihipertensiva, la mayora de los pacientes deberan volver para
seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias
visitas ms frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio srico
y la creatinina deberan ser medidas al menos 1-2 veces al ao
-5
. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad
en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologas
concomitantes, como la insufciencia cardaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de
pruebas de laboratorio infuencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser
tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser promocionado vigorosamente. La
terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de
ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimiento por el mdico
Indicaciones especiales
La tabla 8 describe las indicaciones que requieren cierta clase de frmaco antihipertensivo en condiciones de alto
riesgo. La seleccin de frmacos para estas situaciones especiales estn basadas en resultados favorables de
ensayos clnicos. Podra ser necesaria una combinacin de frmacos. Otras consideraciones para la eleccin son
medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta
especializada.
Enfermedad Isqumica Cardaca
La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA. En hipertensos
con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes
de los canales del calcio de accin larga. En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina inestable o
infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs 49, aadiendo otros frmacos si es
necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona
han demostrado ser benefciosos
)5.)2-)6,-2
. El control intensivo de lpidos y el uso de aspirina tambin estn
indicados.
Insufciencia Cardiaca
La insufciencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el resultado primario de la
Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica. El control de la PA y del colesterol son las medidas
preventivas primarias en condiciones de alto riesgo de IC
5
. En individuos asintomticos con disfuncin ventricular
demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs
)2, -2
. En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad
cardiaca terminal, se recomiendan IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de
asa
5.8
.
Hipertensin en diabticos
Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg
21.22
. Los
diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son benefciosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en
pacientes diabticos
66,),-6
. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen la progresin de la nefropata
diabtica y reducen la albuminuria
)), )-
, y los ARA II han demostrado reducir la progresin a macroalbuminuria
)-,)7
Enfermedad Renal Crnica
En las personas con Insufciencia renal crnica (IRC), defnida por: (1) Funcin excretora reducida con IFG por
debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3
mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en ndice albmina/creatinina), los
objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de la funcin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la
mayora de estos pacientes y deberan recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con
tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg
)4, -
.
Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal diabtica y no
diabtica
))-)4,-
; un aumento en el lmite de la creatinina srica de alrededor de un 35 % sobre la lnea basal con
IECAs o ARA II es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia
-)
. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.73 m2, correspondiente a una
creatinina srica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diurticos de asa es necesario generalmente en
combinacin con otras clases de frmacos.
Enfermedad Cerebrovascular
Los riesgos y benefcios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo no estn claros an; el control de
la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora.
La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y diurticos tiazdicos.
6)
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Otras Situaciones Especiales
Minoras
La proporcin de control de la PA vara en las poblaciones minoritarias y es menor en mejicanos y en nativos
americanos. En general, el tratamiento de la HTA es similar para todos los grupos demogrfcos, pero algunos
factores socioeconmicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control de la PA en algunas
minoras de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA estn incrementadas en negros, en quienes
se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II que con
diurticos o BCC. Esta diferente respuesta se elimina en gran medida al usar combinaciones de frmacos que
incluyan dosis adecuadas de diurticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces ms frecuentemente
en pacientes hipertensos negros que en otros grupos
66
.
Obesidad y Sndrome Metablico
30 kg/m2)La obesidad (IMC es un factor de riesgo , cuya prevalencia va aumentando, para el desarrollo de HTA y
ECV. La gua Adult Treatment Panel III para el control del colesterol defne el sndrome metablico como la
presencia de tres o ms de las siguientes patologas :
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm [40 pulgadas] en varones o > 89 cm [ 35 pulgadas] en
mujeres),
intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl [6.1 mmol/L]),
130/85 mmHg,PA
triglicridos elevados 150mg/dl), o HDL bajo ((< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres)
--
.
La modifcacin intensa del estilo de vida debera perseguirse en todos los individuos con sndrome metablico, e
instaurar una terapia farmacolgica adecuada para cada una de patologas presentes.
Hipertrofa Ventricular Izquierda
La Hipertrofa Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente
el riesgo de ECV. Con un tratamiento agresivo de la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo bajada de
peso, restriccin de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los
vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.
-7
Enfermedad Arterial Perifrica
La enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es el equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Cualquier clase de
antihipertensivo puede usarse en la mayora de los pacientes con EAP. Deben ser tratados otros factores de riesgo
de forma agresiva, y la aspirina debera ser utilizada en EAP.
HTA en ancianos
Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos son hipertensos. Esta es tambin la poblacin con
menores ndices de control de la PA
-8
. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos,
incluyendo los que padecen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos criterios que en la
poblacin general hipertensa. En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar
sntomas; sin embargo, son necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en la mayora de los ancianos para
conseguir los objetivos apropiados de PA.
Hipotensin Postural
Un descenso de PA en bipedestacin de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es ms
frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diurticos, vasodilatadores (ej. nitratos,
alfabloqueantes y sildenaflo o similares) y algunos frmacos psicotrpicos. En estas personas la PA debera ser
monitorizada en bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitar una deplecin de volumen con dosifcacin
excesivamente rpida de antihipertensivos.
Demencia
En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el deterioro cognitivo. Un correcto tratamiento hipotensor
puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos
-4-75
.
HTA en mujeres
Los anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con la duracin de su uso.
Las mujeres que toman AO deberan controlar su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razn para
considerar otras formas de anticoncepcin. En contraposicin, la terapia hormonal sustitutiva no aumenta la PA.
Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de forma exhaustiva debido al
incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la
seguridad del feto
72
. IECAs y ARA II estn contraindicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos
sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedan quedar embarazadas. La preeclampsia, que suele
ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por una reaparicin o empeoramiento de HTA,
albuminuria e hiperuricemia, a veces con anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia
puede evolucionar hacia una urgencia o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin, monitorizacin
intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante materna
72
.
HTA en nios y adolescentes
En nios y adolescentes, la HTA se defne como aquella PA que, tras medidas repetidas, se encuentra en el
percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y gnero
76
. Se usa el quinto ruido de Korotkof para defnir la
PAD. El mdico debera estar alerta ante la posibilidad de identifcar hipertensin secundaria en los nios ms
jvenes (enfermedad renal, coartacin de aorta,). Las recomendaciones sobre estilo de vida estn fuertemente
recomendadas, instaurando terapia farmacolgica ante altas cifras de PA o si hay insufciente respuesta a las
modifcaciones del estilo de vida
7
. La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis
efectivas en nios son frecuentemente pequeas y deberan ajustarse perfectamente. IECAs y ARA II no deben
usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una razn para restringir en
los nios su participacin en actividades fsicas, en especial porque el ejercicio de larga duracin reduce las cifras
de PA. El uso de esteroides anabolizantes debera ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas
intervenciones sobre otros factores de riesgo modifcables (p.e. el tabaco).
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesin aguda de rganos diana (encefalopata, infarto de
miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin
artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si no existe lesin aguda en rganos diana no es
precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser
completamente evaluados y monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identifcar causas de HTA
(ver tabla 4).
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Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos
Los frmacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologas
concomitantes.
Efectos Favorables Potenciales
Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los BBs
se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fbrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores
esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del sndrome de Raynaud y algunas
arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.
Efectos Desfavorables Potenciales
Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los
BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado.
IECAs y ARA II no deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no
deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diurticos
ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasio
mayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicacin.
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MEJORA DEL CONTROL DE HTA
Adherencia al tratamiento
Los modelos conductuales sugieren que la ms efcaz de las terapias prescritas por los mdicos ms meticulosos
controlarn la HTA solo si el paciente est motivado para tomar la medicacin prescrita y para establecer y
mantener estilos de vida saludables. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas con
sus mdicos y confan en ellos. La empata aumenta la confanza y es un potente motivador
7)
.
La actitud de los pacientes est fuertemente infuenciada por diferencias culturales, creencias y experiencias
previas con el sistema de atencin de salud
7-
. Estas actitudes deberan ser entendidas implcitamente por los
mdicos para crear confanza e incrementar la comunicacin con pacientes y familiares.
La insufciente dosifcacin o combinacin de frmacos, a pesar de saber que el paciente no haya alcanzado el
objetivo para la PA representa inercia clnica y debera ser superado
77
. La decisin sobre soporte de sistemas (p.e.
en papel o electrnico), hojas de seguimiento, agendas y participacin de enfermeras clnicas y farmacuticos
pueden ser de gran ayuda 78.
Mdico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante una estrategia centrada
en el paciente para que asuma el objetivo y una estimacin del tiempo necesario para conseguirlo
74
. Cuando la PA
est controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debera documentarse. La automedida de la PA puede
tambin utilizarse.
La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del
tratamiento, por negacin de la enfermedad a causa de falta de sntomas o percepcin de los frmacos como
smbolos de salud-enfermedad, por falta de implicacin del paciente en el plan de atencin o por expectativas
adversas sobre los efectos de la medicacin. El paciente debera de sentirse a gusto consultando con su mdico
todos sus temores en cuanto a reacciones inesperadas o molestas de los frmacos.
El costo de los medicamentos y la complejidad de la atencin (ej. transporte, difcultad en el paciente polimedicado,
difcultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberan ser
superadas para conseguir los objetivos de PA.
Todos los miembros del equipo de atencin de salud (mdicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras,
auxiliares, farmacuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podlogos) deberan trabajar juntos para infuir y
reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA
85
.
HTA Resistente
La HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen
adherencia teraputica a dosis completas de una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. Una
vez excludas causas identifcables de HTA (ver tabla 4), el mdico debera investigar completamente las razones
por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de
diurtico en relacin con la funcin renal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la
consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.
volver al principio
CAMBIOS EN SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS
El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el
incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio fsico, puede conseguir una
tendencia descendente en la distribucin de la PA poblacional, as reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad,
y el tiempo de riesgo de individuos que sern hipertensos. Esto resulta especialmente crtico por el incremento de
IAM que en Amrica ha alcanzado niveles epidmicos. En la actualidad, 122 millones de adultos tienen sobrepeso
u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas
81
. El JNC-7 aprueba una
resolucin de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se
reduzca el sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada. Cuando la estrategia de intervencin en salud pblica
contemple los factores raciales, tnicos, culturales, lingsticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus
servicios, incrementar la aceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una
atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del manejo de la HTA y sus
complicaciones
volver al principio.
CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA
Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido revisados y
clasifcados por los componentes del Comit Ejecutivo. El esquema de clasifcacin es el del 6 informe de la
JNC2. Las abreviaturas utilizadas en la bibliografa se detallan a continuacin:
M Metanlisis; uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de ensayos clnicos.
RA Estudios controlados aleatorizados; tambin conocidos como estudios experimentales.
RE Anlisis retrospectivos; tambin conocidos como estudios caso-control
F Estudios prospectivos; tambin conocidos como estudios de cohortes, incluyendo estudios histricos o de
seguimiento prospectivo
X Estudios transversales; tambin conocidos como estudios de prevalencia
PR Revisiones previas u opiniones de expertos
C Intervenciones clnicas (no aleatorizadas)
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Abreviaciones de Estudios
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ACC/AHA American Colle&e of Cardiolo&y:American Heart Association
AIRE Acute (nfarction %ami,ril 0fficacy
ALLHAT Anti+y,ertensi'e and ;i,id-;o<erin& Treatment To Pre'ent Heart Attac= Trial
ANBP2 7econd Australian >ational "lood Pressure 7tudy
BHAT "eta-"loc=er Heart Attac= Trial
CIBIS Cardiac (nsufficiency "iso,rolol 7tudy
CONVINCE Controlled /nset ?era,amil (n'esti&ation of Cardio'ascular 0nd Points
COPERNICUS Car'edilol Pros,ecti'e %andomi@ed Cumulati'e 7ur'i'al 7tudy
EPHESUS 0,lerenone Post-Acute *yocardial (nfarction Heart $ailure 0fficacy and 7ur'i'al 7tudy
HOPE Heart /utcomes Pre'ention 0'aluation 7tudy
(DNT (rbesartan 9iabetic >e,+ro,at+y Trial
LIFE ;osartan (nter'ention $or 0nd,oint %eduction in Hy,ertension 7tudy
MERIT-HF *eto,rolol C%:A; %andomi@ed (nter'ention Trial in Con&esti'e Heart $ailure
NKF-ADA >ational 8idney $oundation-American 9iabetes Association
PROGRESS Perindo,ril Protection A&ainst %ecurrent 7tro=e 7tudy
RALES %andomi@ed Aldactone 0'aluation 7tudy
REIN %ami,ril 0fficacy in >e,+ro,at+y 7tudy
RENAAL %eduction of 0nd,oints in >on (nsulin 9e,endent 9iabetes *ellitus Bit+ t+e An&iotensin (( Anta&onist
;osartan 7tudy
SAVE 7ur'i'al and ?entricular 0nlar&ement 7tudy
SOLVD 7tudies of ;eft ?entricular 9ysfunction
TRACE Trandola,ril Cardiac 0'aluation 7tudy
UKPDS Cnited 8in&dom Pros,ecti'e 9iabetes 7tudy
ValHEFT ?alsartan Heart $ailure Trial
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