Contraes Uterinas

O tero um msculo que possui trs compartimentos, uma camada o endomtrio

(camada funcional), miomtrio (camada muscular) e o paramtrio (camada serosa).
Ento a contratilidade uterina vem, obviamente, do endomtrio que a camada
muscular. Anatomicamente, o stimo divide o corpo uterino da crvice. Para que
ocorra a contrao o msculo tem que ter receptores agonistas, que esto nas clulas
miometriais, mediadores e os canais de sdio-potssio para que ocorra um potencial
de ao nos canais de clcio e sdio para que esse clcio faa a sntese de protenas
especificas , atravs do RNA mensageiro, para que ocorra a interao dos
miofilamentos (principalmente troponina e tropomiosina) gerando a catraca de
contrao (cabeas de actina interagem com as de miosina).
O tero composto pela crvice (colo do tero), rica em colgeno, tambm possui um
corpo uterino (rico em tecido muscular, principalmente sua camada mdia
miometrial). Para que ocorra a contrao, precisa-se do mediador intracelular -clcio-
e dos receptores especficos pro clcio. Esse mediador chega ao seu receptor
especifico, manda o estimulo para as clulas miometriais, atravs do RNA mensageiro,
para que ocorra uma sntese protica especifica e, assim, gerando a contrao dos
miofilamentos.
Tem como medir essa atividade uterina pela freqncia, durao e intensidade
cardiotocografia. Clinicamente tambm podemos avaliar a atividade uterina, como os
primeiros estmulos para as contraes so provenientes no stios tubrios (2
marcapassos) para que ocorra a propagao dessas ondas de contrao pelo corpo
uterino, passando pelo stimo at o crvice, para que ocorra a dilatao trplice
gradiente descendente . Chama de trplice porque passa pelos 3 compartimentos
(fundo, corpo e crvice). Obs: No h contrao sem dilatao da crvice. Ento, na 40
a 42 semanas de gestao (normalmente o trabalho de parto ocorre nessa fase)
conseguimos medir a atividade uterina com a palpao do abdome e contar quanto
tempo durou a contrao num perodo de 10 min. Durante a contrao, o fundo do
tero fica duro, de consistncia lenhosa. Suponhamos, em 10 min ela teve 2
contraes de 30 segundos cada, ento ela teve 60 unidades montevideu multiplica-
se o numero de contrao pelo tempo de cada. Pelo ponto de vista fisiolgico, o tero
possui uma presso basal sem a gravidez, com o passar do tempo da gravidez, essa
presso vai aumentando pelo volume e pela distenso uterina, ento o tnus basal vai
aumentando e isso vai girar em torno de 6-16mmHg. Suponhamos que temos um
tnus basal de 20mmHg, consideramos que esse tero est contrado demais,
chamamos de hipertonia leve, de 20-30mmHg de hipertonia mdia e de hipertonia
elevada quando maior que 30mmHg isso em tero em repouso, em distole. Isso
avaliado pela cardiotocografia.
A intensidade (mediada atravs da cardiotocografia), o aumento da presso amnitica
ocasionado pela contrao em relao ao tnus basal, depende do numero de clulas
musculares miometriais estimulada na massa miometrial total. Ento a intensidade
tudo que sobe acima do tnus durante a contrao. Lembrando que a presso
aminitica faz uma contra presso nessa musculatura e a freqncia o numero de
contraes em 10 min.
As contraes uterinas comeam a ocorrer desde o inicio da gravidez, s que so
imperceptveis pela me. Pequenas contraes, de intensidade muito pequena (de 2-
4mmHg) com freqncia de 1-2 por minuto pode ser registrada a partir de 9 semanas,
que no so sentidas pela paciente e nem pela palpao abdominal. Da 13 (quando o
tero sai da pelve) a 30 semana, j consegue se observar algumas contraes em
torno de 10-15 mmHg de durao de 20 a 30 segundos. No final da gravidez, quando
observada pela me, que chamada de contraes de Braxton-Hicks que so
incoordenadas, espordicamente, de 10 -14mmHg. Nas duas semanas antes do parto a
contratilidade comea a se tornar mais freqente e mais regular. Nas 48h antes do
parto, as contraes chegam em torno de 20 mmHg a cada 5-10min.
Para que ocorra a dilatao do colo uterino, precisa-se de, no mnimo, 80 unidades
montevidu. Ento, se eu tenho 3 contraes de 30 segundos, eu tenho 90 unidades
montevidu j capaz de dilatar o colo. O inicio do trabalho de parto, fase de
latncia, precisa-se ter de 80 120 unidades montevidu. J a fase ativa, precisa-se de
mais de 120 unidades montevidu. Faz uma ruptura da cavidade amnitica, uma
ruptura da bolsa por via artificial (atravs do amniculo), quando se possui uma
dilatao maior que 6 cm, diminuindo conseqentemente o tnus e melhora a
contrao uterina. Ento, se a paciente j estiver em trabalho de parto com 6-7cm de
dilatao (o nenm nasce com 10 cm de dilatao), j pode se fazer a ruptura da bolsa
amnitica artificialmente. A posio do beb no momento do parto vai interferir na
contrao, se o beber tiver sentado (plvico) a contratilidade vai ser pior que o
ceflico, porque a prpria presso homognea em cima do colo do tero libera
prostaglandinas promove um melhor amadurecimento da crvice e uma melhor
dilatao. E uma mulher multpara vai parir melhor que uma mulher nulpara. Decbito
lateral esquerdo melhora a atividade uterina porque a veia cava fica mais
descomprimida e melhorando o retorno venoso, melhorando a oxigenao tero
placentrio, ajudando a ter uma melhor contrao uterina.
Propagao das ondas contrteis: comeam nos 2 stios tubrios (2 marcapassos
uterinos) que propagam numa velocidade de 2cm/segundo para as demais partes do
tero, num trajeto descendente pelo fundo, corpo e crvice trplice gradiente
descendente que direciona a descida do nenm pelas partes moles e pelo trajeto da
parte ssea e promove o apagamento do colo uterino (dilata e fica fininho).

Mecanismo do parto
Definio: seqncia de contraes involuntrias da musculatura lisa miometrial (que
possuem receptores beta 2 adrenrgicos) e coordenadas que resultam num
apagamento e dilatao do colo uterino. O falso trabalho de parto no so
coordenadas.
Os mecanismos do parto so os movimentos passivos que o feto executa no transcurso
do canal do parto impulsionado pela contratilidade do tero e da parede abdominal.
Esse mecanismo vai depender: da morfologia e da configurao da pelve (melhor seria
a ginecide, a pior seria a platipelide), do tipo de apresentao do nenm (melhor
seria a ceflica), do tamanho do nenm (peso ideal de 2,5 a 4 kg) e da contratilidade
(120 unidade montevidu pra iniciar a atividade). A melhor posio materna durante o
trabalho de parto, em decbito lateral esquerdo e em p para diminuir a vaotomia
(incises para facilitar a sada), reduo da dor e reduo do possvel sofrimento fetal.
Tempo do mecanismo do parto: encaixamento ou insinuao a passagem da maior
circunferncia da apresentao pelo anel do estreito superior da pelve (3 conjugadas).
Quando o maior dimetro da apresentao (se ceflica o occpito mentoriano, se
plvica crista ilaca e se crmica o dimetro biacromial ) passa pelo estreito
superior chama-se insinuao ou encaixamento (1 tempo do parto). Nas nulparas,
esse encaixamento ou insinuao ocorre 2 semanas antes do trabalho de parto e nas
multparas somente no inicio do trabalho do parto. Na bacia ginecide possui uma
variedade de posio de encaixamento no dimetro transverso (melhor), na bacia
andride o melhor dimetro o transverso, nas antropides o maior dimetro o
antero-posterior e na platipelide o transverso. Por isso que no tipo de bacia
platipelide e antropide, se tiver uma distorcia de parto (parada da progresso) vai
ser mais a nvel de estreito mdio, porque o principal dimetro transverso no
estreito mdio, entre as duas cristas ilacas.
Depois da insinuao, vem a flexo. Quando o nenm encontra o colo, a primeira coisa
que faz fletir a cabea para vencer o trajeto do colo do tero, que o 2 tempo do
mecanismo do parto.
A descida o primeiro requisito para o nascimento do feto. Ocorre desde o inicio do
trabalho do parto at a expulso da criana, decorrente das foras do trabalho do
parto e do apagamento do segmento uterino. Depois faz uma rotao interna, vira o
ombro para que o ombro passe melhor pela bacia que ocorre quando a cabea fetal
alcana o canal formado pelos msculos elevadores do nus no estreito mdio (entre
as duas espinhas ilacas). Logo aps faz a extenso e o desprendimento da cabea, que
passa pela vulva, ocorre distenso do pescoo e o perneo torna-se visvel as
contraes, seguindo por rotao externa ou restituio para sada dos ombros.
Ento no parto temos alguns efeitos dinmicos: apagamento e dilatao do colo
uterino, formao e expanso do segmento inferior do colo, dilatao da vagina, da
vulva e do perneo, formao e ruptura da bolsa amnitica e o efeito clssico sobre a
cabea do nenm, que aquela bola serosangunea.
Verdadeiro trabalho de parto: o verdadeiro possui contraes regulares, coordenadas,
com intervalo cada vez menor, durao cada vez maior e a intensidade com aumento
gradativo; as alteraes cervicais com dilatao e apagamento progressivo; descida
progressiva do nenm; dor nas costas e abdome; as contraes no cessam com a
sedao (com nenhum tipo, nem morfina).
Falso trabalho de parto: contraes irregulares, incoordenadas, com intervalo
irregular, de durao imprecisa e sem evidencia de aumento da intensidade; nas
alteraes cervicais no possui dilatao e apagamento devido ao numero insuficiente
de unidades montevidu pelas contraes; no h evidencias de descida do nenm;
dor apenas no abdome; contraes cessam com a sedao (at com analgsicos).
O inicio do trabalho de parto comea com 80 unidades montevidu, fase ativa fica
acima de 120 unidades montevidu (3 ou 4 contraes de 30 segundos no perodo de
20 min) e no perodo de expulso chega 200-240 unidades montevidu (2 contraes
por minuto). Essas contraes continuam aps o parto pra expulsar a placenta.
Mediadores: ocitocina, prostaglandinas e clcio.
Dilatao e apagamento do colo uterino: na mulher primpera, ocorre primeiro um
apagamento pra depois ocorrer a dilatao, j multpara primeiro ocorre a dilatao
para depois ocorrer o apagamento (afinamento). Existe um ndice de Bishop que mede
a dilatao e o apagamento. S vai ocorrer atravs da contrao e do efeito mecnico
do peso feto em cima do colo.
Plano de Lee (subjetivo): altura da descida fetal. O plano 0 de Lee quando a
apresentao esta a nvel das espinhas citicas ou 3 plano de Hodge.
Plano de Hodge: I Polo ceflico na borda superior do pube (sai do promontrio e passa
pelo estreito superior da snfise pbica conjugado vera anatmica) ; II Borda inferior
do pube (passa a nvel da borda inferior da snfise pbica paralelo ao I) ; III Ao nvel
das espinhas citica (corresponde ao plano 0 de Lee); IV da extremidade sacral at o
assoalho plvico.
Variveis de apresentao: ceflica fletida ou de vrtice (ponto de orientao lambda
e linha de orientao a sutura sagital da cabea fetal). E defletida, a de primeiro grau
ou de fronte o ponto de orientao o bregma e a linha a sutura sagitometpica da
cabea fetal, defletida de segundo grau o ponto de orientao glabela e a linha de
apresentao a sutura metpica e defletida de 3 grau ou de mento o ponto de
orientao o mento e a linha de orientao a linha facial. Na apresentao plvica,
o ponto de orientao a crista ilaca e a linha de referncia sulco interglteo. Na
apresentao crmica, o ponto de referncia acrmio e a linha de orientao grande
costal ou dorso. Deu muita importncia, repetiu!
Durante o trabalho de parto, para que ocorra normal temos que ter um sincretismo
normal. Esse sincretismo a sutura sagital eqidistante do promontrio e do bordo
superior da snfise pbica, isso normal. Pode ocorrer asincretismo, que quando a
sutura sagital se aproxima muito do promontrio ou da borda superior da snfise
pbica. Esse asincretismo pode ser anterior , quando a sutura sagital est mais distante
da snfise pbica e se aproxima do promontrio, e posterior, quando a sutura sagital
est mais prxima da snfise pbica e se afasta do promontrio.
Resumindo o mecanismo do parto:
1 tempo (descida): comea com o encaixamento ou insinuao (quando passa pelo
estreito superior), flexo e descida (com rotao interna para que o occpito fique no
nvel da snfise pbica). O grau da rotao vai depender da localizao do occpito, se
tiver posterior vai ter que rodar 135, se estiver na parede anterior s roda 45 at
ficar occpito-pbico. Aps, faz extenso para vencer a parte mole, sai a cabea e volta
a fazer a rotao externa ou restituio para soltar os ombros.
2 tempo (desprendimento): rotao externa da cabea, rotao interna das espduas,
desprendimento das espduas e nascimento.
Ordem: insinuao ou encaixamento -> flexo -> rotao interna -> extenso completa
-> restituio ou rotao externa -> desprendimento das espduas (dos ombros)->
nascimento.
Mtodos de induo: induo de ocitocina (em excesso pode dar hipertonia uterina),
prostaglandinas (melhor que a ocitocina), amniotomia, beta 2 adrenergicos,
antagonistas. Alguns fatores podem levar a uma contratilidade uterina anormal, como:
idioptica, uso inadequado de ocitocina, distenso uterina, partos gemelares ou com
plipos (polihidronemia), descolamento prematuro de placenta, analgesia peridural
(pode fazer hipotonia) e pr eclampsia.
Tratamento das hipotonias: ocitocina, prostaglandinas e descolamento das
membranas faz com que o tero contraia mais.
Tratamento das hipertonias: descontinuar o uso de ocitocina, decbito lateral
esquerdo, mequiridina?? (antiinflamatrio que faz ao relaxadora) e tocolticos (anti
beta 2 adrenrgico, nifedipina). Se no corrigir, faz logo a cesrea.