e

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGA
PROFESOR TITULAR DE ORTODONCIA
DEPARTAMENTO OS
PROFILAXIS, ODONTOPEDIATRIA Y ORTODONCIA
PLAZA RAMONY CAJAL. S/N.
C/UDAD UNIVERSITARIA - 28040MADRID
TEL. DIRECTO294 1078
TELSECRETAR/A 2049 sI
D. JUAN CARLOS PALMA FERNANDEZ, PROFESOR TITULAR DE
FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
MADRID
L A
DE
CERTIFICA:
Que e l pre se nte trabajo titulado CARACTERSTICAS
NEUROMUSCULARES DE LA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
UNILATERAL: ESTUDIO ELECTROMIOGRAFICO, KINESIOGRAFICO
Y TOMOGRAFICO ha sido re alizado bajo mi dire ccin por D
8. W
Conce pcin Martin Alvaro y re ne , e n mi crite rio, los re quisitosy mritos
suficie nte s para optar, me diante e l mismo, al grado de Doctor e n
Odontologa por la Unive rsidad Complute nse de Madrid.
Madrid, 20 de Abril de 1999
Prof. Dr. Juan CarlosPalma Fe rnnde z
DIRECTORDETESIS
Y ~ - 53 - 3 & 4ciolg~ ?
A mispadre s, por su cario y por su sacrificio
y de dicacin a sushijos
A mi marido, Mariano
La pre se nte Te sis Doctoral ha sido re alizada de ntro de l marco de l
programa de Be cas de Formacin de Pe rsonal Inve stigador, de l
Ministe rio de Educacin y Cie ncia, conce dida e n su convocatoria de l ao
1994y re novada durante cuatro aosconse cutivos.

AGRADECIMIENTOS
Al Dr. D. Juan CarlosPalma Fe rnnde z, por su amistad y por su apoyo
tanto cie ntfico como humano, bajo cuya dire ccin he podido re alizar e ste trabajo
con gran satisfaccin.
Al Prof. D. Juan Pe dro More no Gonzle z, quie n de spe rt e n m e l
inte rspor la e le ctromiografia y por la Ortodoncia.
Al Dr. D. Jos Antonio Alarcn Pre z, compae ro de fae nas durante los
aos de trabajo y al cual me une una gran amistad y gratitud por su gran ayuda e n
lasfase sfinale s.
A D
5 . M~ Carme n More no, por su coope racin durante la toma de
re gistros y su disponibilidad e n todo mome nto para facilitarnos e l trabajo y
ame nizarnoscon su compaa.
Ala Dra. WDolore sOte o, por su cariosa colaboracin fotogrfica.
A D. Javie r Martin, D. Alfre do Se rrano y D. Pe dro Cue sta, por su apoyo
e stadstico.
A mi marido, Mariano Sanz, por su pacie ncia y compre nsin durante
e sta inve stigacin.
A mis compae ros de l De partame nto
Ortodoncia, por su apoyo y compae rismo.
A mi familia, con la satisfaccin de
de spusde habe r re cogido tanto de e llos.
de Profilaxis, Odontope diatra y
porde r brindarle s e ste trabajo
II
INDICE
1. JUSTIFICACION .1
II. INTRODUCCION 5
11.1. MUSCULATURAcRANEOMANDIBULAR e
11.1.1. De finicin 6
11.1.2. Te mporal 8
11.1.3 . Mase te ro io
11.1.4. Pte rigoide o me dial o inte rno 11
11.1.5 . Pte rigoide o late ral o e xte rno 11
11.1.6. Digstrico 13
..i. caracte rsticase structurale sde la fibra muscular 14
11.1.8. Caracte risticas bioqumicas de la fibra muscular 17
11.1.9. Ine rvacin de l msculo e sque ltico 21
11.1.10. Biome cnica de la contraccin muscular 28
11.2. ELEcTROMIOGRAFIA<EMG) 3 2
11.2,1. Ele ctromiograf la de losmsculos crane omandibulare s 3 2
11.2.2. Te nsin muscular 42
11.3 . DINAMICAMANDIBULAR 44
11.3 .1. Posicin de re poso mandibular 44
11.3 .2. Coactivacin e n la funcin de losmsculos 45
11.3 .3 . Re lacin oclusin - re clutamie nto muscular 48
11.3 .4. Kine siografa: e studio de losmovimie ntos mandibulare s 49
11.3 .5 , Tomografas de ATM: e studio de la posicin condilar 5 3
11.4. MALOcLUSIONESTRANSvERSALES 5 6
ll.4.1.conce po y clasificacin 5 6
lI.4.2.Mordida cruzada poste rior 5 8
11.4.3 . Estudiosne uromusculare ssobre la mordida cruzada 87
11.4.4. Estudiostomogrficossobre la mordida cruzada poste rior 90
III. HIPOTESIS DE TRABAJO 93
IV. OBJETIVOS 96
V. MATERIAL Y METODO 98
V. 1. POBLAcINDEESTUDIO 100
Vil. Se le ccin de le mue stra 101
V.2. DISEOEXPERIMENTAL 103
V.3 . ESTUDIOCLNICO 103
V.3 .1. Historia clnica 103
v.3 .2. Exploracin clnica 104
v.3 .3 . Mode losde e studio 107
V.3 .4. Fotografa 109
V.4. EsTUDIORADIOGRAFICO 110
V.4.1. Radiografa panormica 110
V.4.2. Te le rradiografia late ral de crne o 110
V.4. 3 . Te le rradiografa poste m-ante rior de crne o 111
V.4.4. Radiografa crane o-axial 111
V.4.5 . Tomografia 112
iv
V. 5 . EsTUDIo ELEcTROMIOGRAFIcO .118
VSi. Equipamie nto 118
V.5 .2. Variable sre spue sta 121
V.5 ,3 . Me todologa clnica 122
V.6. ESTUDIOKJNESIOGRAFIcO 128
V.6,1. Equipamie nto 128
V.6.2. Variable sre spue sta 13 1
v.6.3 . Me todologa clnica 13 4
V.7. ANALJSISDELOSDATOS 13 7
V.7.i. Estadstica de scriptiva 13 7
V.7.2. Estadstica analtica 13 7
VI. RESULTADOS 13 9
VII. CAaA.cTERISTIcAsDEMOGRAFIcAS 141
VI.2. ELEcTROMIOGRAFIA 142
~ Jl.2.1.Re producbilidad 142
VI.2.2. Re poso clnico 143
VI.2.3 . Mximo apre tamie nto 15 0
VI.3 . KINESIoGRAFIA 160
V.3 .1. Re poso clnico 160
V.3 ,2. Ape rtura-cie rre 164
V.3 .3 . De sviacin funcional mandibular 168
V.3 .4. Protrusiva 172
V.3 .5 . Late ralidade s 176
VI.4. TOMOGRAFIA 179
V.3 . 1. Distribucin de l e spacio articular me dio 179
V.3 .2. Distribucin normalizada de l e spacio articular 181
VII. DISCUSION 182
VIII. CONCLUSIONES 227
IX. BIBLIOGRAFA 23 6
y
1 . JUSTIFICACION
1 . JUSTIFICACION
La mordida cruzada poste rior unilate ral e s un tipo de maloclusin transve rsal
que se pre se nta con una fre cue ncia re lativame nte alta e n los pacie nte s
ortodncicos. Los e studios re lacionadoscon e sta maloclusin tratan e n su mayora
sobre los e fe ctos de su corre ccin te mprana y sobre e l porce ntaje de re cidiva
e ncontrado se gn la e dad de l pacie nte e n e l mome nto de l tratamie nto.
Tradicionalme nte , se ha postulado e l tratamie nto inte rce ptivo e ncaminado a la
corre ccin te mprana de las mordidas cruzadas poste riore s para e vitar las
re pe rcusione s de rivadas de la de sviacin funcional mandibular que con fre cue ncia
coe xiste con e sta maloclusin. Sin e mbargo, son muy e scasos los trabajos que
e studian la influe ncia de la mordida cruzada poste rior unilate ral sobre la actividad de
los msculos masticatorios, sobre la posicin mandibular e n re poso y durante las
funcione s orale s y sobre la situacin de ambos cndilos mandibulare s e n las
articulacione s te mporomandibulare s re spe ctivas. Sus re sultados, e n ocasione s,
pre se ntan datoscontradictorios.
La importancia de l e studio ne uromuscular e n e l diagnstico de las
maloclusione se striba e n que e l siste ma e stomatogntico e st formado bsicame nte
por tre se le me ntosre lacionadosde forma dinmica: los die nte s, las articulacione sy
los msculos. En una de te rminada maloclusin, los die nte s de te rminan una
2
JUSITFICACION
adaptacin de losmsculosy articulacione sa una posicin oclusal de te rminada, que
e n ocasione s pue de sobre pasar su capacidad de acomodacin, provocando
hipe rtonicidad muscular y disfuncin articular.
El conocimie nto de la funcin y su variabilidad e n pacie nte s con mordida
cruzada poste rior pe rmitir e stable ce r un diagnstico corre cto e studiando la
adaptacin fisiolgica, conoce r la re accin de los te jidos blandos al tratamie nto y
cuantificar la e stabilidad de la corre ccin comparando losre gistrosne uromusculare s
con la aparicin de re cidiva. Se ha suge rido que e l siste ma ne uromuscular ge ne ra
unos patrone sfuncionale sasimtricos como me canismo de adaptacin al proble ma
transve rsal, que podran de sapare ce r trasla corre ccin. Este he cho e s sin duda de
gran transce nde ncia para la re cidiva de l tratamie nto y de be ra clarificarse .
La posible posicin asimtrica de los cndilos mandibulare s asociada a
pacie nte s con mordida cruzada poste rior unilate ral te ndra importante s
re pe rcusione s sobre e l cre cimie nto mandibular y sobre las articulacione s
te mporomandibulare s. Se ha de mostrado que pacie nte s adultos con mordidas
cruzadas poste riore s sin tratar pre se ntan mandbulas asimtricas y alte racione s
articulare s. Esta anomala a nive l condilar e st asociada a un proce so adaptativo e n
las supe rficie s articulare s, caracte rizado por cambios histolgicosre mode lativos y
un mayor cre cimie nto de l cndilo contralate ral a la mordida cruzada poste rior. No se
conoce e l me canismo ntimo por e l cual la de sviacin funcional mandibular influye
sobre e l cre cimie nto condilar, pe ro pare ce que e l principal de se ncade nante e s la
actividad muscular anmala. Por e llo, e sfundame ntal conoce r la localizacin de los
cndilos mandibulare s e n la fosa gle noide a asociada a un de te rminado patrn
muscular ante s de l tratamie nto, para pode r e valuar si tras la corre ccin de la
maloclusin e sta posicin se e quilibra y e l patrn muscular se normaliza, pe rmitie ndo
as un cre cimie nto mandibular simtrico.
De todo e llo se de duce que e xiste n caracte rsticas musculare s y posicione s
mandibulare s que influye n ne gativame nte sobre e l de sarrollo de ntofacial de l
3
JUSTIFICACION
individuo. La de te rminacin pre coz de dichas caracte rsticasne gativase n pacie nte s
que inicialme nte no pre se ntan asime tras podra justificar e l tratamie nto te mprano
e ncaminado a su corre ccin para pe rmitir un de sarrollo de ntofacial normal.
Actualme nte dispone mos de instrume ntos fiable s y re producible s para
cuantificar de forma obje tiva tanto la funcin de los msculos crane omandibulare s,
por me dio de re gistros e le ctromiogrficos, como los movimie ntos mandibulare s
durante la funcin y e l re poso, gracias a los re gistros kine siogrficos. Igualme nte ,
lastcnicasradiogrficas actuale s pe rmite n por me dio de tomografas, scanne rs y
re sonancia magntica, de te rminar la posicin de e structuras anatmicas como son
loscndilosmandibulare scon gran pre cisin.
Por e llo conside ramos de gran transce nde ncia iniciar una lne a de
inve stigacin e n e l mbito ne uromuscular, e studiando los parme tros
ne uromusculare s y articulare s asociados a la mordida cruzada poste rior e n
pacie nte s de nue stro e ntorno, para obte ne r datos obje tivos que confirme n o
discre pe n de lasinformacione sacumuladase mpricame nte hasta e l mome nto.
4
II. INTRODUCCION
1 1 . 1 MUSCULATURA CRANEOMANDIBULAR
1 1 . 1 . 1 . DEFINICIN
Losmsculos crane omandibulare sson msculos e sque lticos, formadospor
los msculos de las e xtre midade s, tronco, cabe za y cue llo. Se dife re ncian de l
msculo cardiaco y de la musculatura lisa e n que son msde pe ndie nte s de l control
ne ural. Estn compue stos por nume rosas clulas o fibras. La fibra muscular e st
organizada e n unidade s contrctile s, de nominadas sarcme ras, de ntro de las
cuale se xiste n prote nascontrctile s. Estas prote nasse dispone n formando e stras
y son lasre sponsable s de l de sarrollo de te nsin e n e l lugar de inse rcin de la fibra.
La e ne rga ne ce saria para e l de sarrollo de e sta te nsin provie ne de l siste ma
me tablico de l citoplasma de la fibra.
La fibra muscular de sarrolla dosfuncione s:
te nsin pasiva, gracias a la e lasticidad y capacidad de sus compone nte s de
acortarse y e stirarse
te nsin activa, graciasa susprote nascontrctile s.
6
INTRODUCClON
Las fibras musculare s e sque lticas de pe nde n de su ine rvacin, su
vascularizacin y actividad ne ural, la cual de te rmina sus propie dade scontrctile sy
me tablicas. Los patrone s ge nticos pre de te rminan e l rango de adaptacin de la
fibra muscular, de finido mstarde por la actividad ne ural.
En la mandbula se inse rtan aproximadame nte ve inte msculos. Los ms
pote nte se n cuanto a tamao y fue rza que de sarrollan son e l te mporal, mase te ro, y
pte rigoide o me dial, llamados corrie nte me nte msculos de cie rre . Existe n dos
grupos de msculos adicionale s importante s: las dos cabe zas de l pte rigoide o
late ral, y e l digstrico, con sus vie ntre s ante rior y poste rior. Estos dos msculos
tie ne n mltiple s funcione s, pe ro se incluye n de ntro de l grupo de msculos que
participan e n la ape rtura mandibular. La se ccin mayor corre sponde al msculo
mase te ro ( GRANT, 1978; ~ IJSY HILLEN, 1984).
De bido a su orie ntacin, los msculos de cie rre de los mamfe ros son
e structuralme nte comple jos. Su configuracin pe rmite que un mismo e spacio se a
ocupado por mayor nme ro de fibrasy de mayor longitud, lo que sugie re que e ste
tipo de msculosde sarrollan una fue rza mayor. Dife re nte s zonasde cada msculo
tie ne n fibras con dife re nte s orie ntacione s. En e l plano sagital, e xiste n fibras
ve rticale sy fibrashorizontale s, y e n e l plano frontal, se orie ntan tanto e n se ntido
me dial como late ral. El cambio que e xiste e n la longitud muscular al pasar de
oclusin a mxima ape rtura de pe nde de la re gin de l msculo que se
conside re . Estudios e n ce rdos ( HERRING Y COLS., 1984) han de mostrado que e l
msculo te mporal e se l que tie ne mayor capacidad para e stirarse , aume ntando su
longitud e n algunas re gione s hasta un 80% durante la ape rtura mandibular. El
digstrico y pte rigoide o me dial de mostraron e xpe rime ntar cambios muy pe que os
( me nos de I 10%). Las distintas re gione s de los msculos mandibulare s tie ne n
cambios dife re nte s e n longitud cuando la mandbula e st abie rta ( HANNAM Y
MOMILLAN, 1994).
Lose studiose le ctromiogrficosde los ltimos45 aos han pe rmitido conoce r
la funcin de los msculos crane omandibulare s. Me diante la aplicacin de
e le ctrodos intramusculare s e n mltiple s msculos se ha ide ntificado su
7
INTRODUCCION
funcionamie nto individual. La e le ctromiografa de supe rficie se ha e mple ado
principalme nte para e l e studio de los msculosms supe rficiale s, e l te mporal y e l
mase te ro. La actividad EMG no indica normalme nte la fue rza de sarrollada por un
msculo, ya que la ve ntaja me cnica y la dire ccin de los ve ctore s de fue rza son
parme tros adicionale s que de te rminan e l nive l de actividad muscular. Sin
e mbargo, la actividad EMG si indica qu msculo e se l que ms se activa, y los
nive le s de actividad EMG sugie re n, indire ctame nte , si un msculo jue ga un pape l
dire cto durante una funcin e spe cfica.
1 1 . 1 . 2 . MSCULO TEMPORAL
El msculo te mporal e s un msculo ancho, e n forma de abanico,
re lativame nte de lgado, que tie ne su orige n e n la supe rficie late ral de l crne o y
proye cta sus fibras infe riorme nte hacia la mandbula. Se inse rta e n e l frontal,
te mporal, parie tal y alasmayore sde l e sfe noide se n su orige n. El msculo tie ne dos
capas, con una capa visible supe rficial y un vie ntre profundo. Las fibras
supe rficiale s se originan a partir de la lne a te mporal infe rior de la parte late ral de l
crne o, mie ntras que las profundas sale n ms caudalme nte de sde la cre sta
infrate mporal. Las fibras ms profundas tambin pue de n te ne r su orige n e n la
supe rficie inte rna de la fascia te mporal por me dio de una apone urosis unida a la
fascia. Tanto lasfibrassupe rficiale scomo las profundasde scie nde n para inse rtarse
e n la apfisis coronoide s de la mandbula y e n e l borde ante rior de la rama,
prolongndose algunas fibras e n un te ndn profundo hacia la cre sta te mporal
caudalme nte hasta e l te rce r molar. La parte poste rior de l msculo te mporal tambin
manda algunas inse rcione s fibrosas al disco te mporomandibular ( MEY ERNBERG Y
COLS., 1986). Lasfibrassupe rficiale se stn orie ntadas e n dife re nte sdire ccione s, con
fibras ante riore s a la apfisis coronoide s dirigidas e n se ntido diagonal, caudal y
late ral. Lasfibrasposte riore s de la capa supe rficial e stn dirigidas e n se ntido casi
horizontal. Lasfibrasprofundase stn dirigidase n se ntido ve rtical y me dial hacia las
8
INTRODUCCION
alasmayore sde l e sfe noide s. La orie ntacin de lasfibrasmusculare ssugie re que e l
msculo te mporal participa e n la e le vacin de la mandbula, e n su re trusin, y e n su
de splazamie nto late ral, con distinta participacin de las dife re nte s parte s de l
msculo e n cada movimie nto.
Se gn los distintos orge ne s y orie ntacione s de sus fibras, algunos autore s
distingue n tre s parte s: pars te mporalis o te mporal poste rior, pars fascialis o
te mporal me dio, y parscigomtica o te mporal ante rior ( SATO Y COLS., 1992; ORn,
1966; WOOD, 1986)
Accin
En trminos ge ne rale s, e l te mporal e s un msculo de cie rre . Si slo se
contrae alguna porcin, la mandbula se de splaza siguie ndo la dire ccin de las
fibrasque se activan. Cuando se activa la porcin ante rior, la mandbula se e le va
ve rticalme nte . La contraccin de la porcin me dia produce e le vacin y re traccin
mandibular. Las fibras poste riore s re truye n y de svan la mandbula late ralme nte
hacia e l mismo lado. El te mporal e sun msculo principal e n e l posicionamie nto de
la mandbula. ( OKESoN, 1995 ; SANTOS Y DEL RO, 1991; WOOD, 1986; BASMAJIAN,
1979).
Losmsculos sinrgicose n la e le vacin mandibular son e l mase te ro, la parte
supe rior de l pte rigoide o late ral y e l pte rlgoide o me dial. Los antagonistas son la
parte infe rior de l pte rigoide o late ral, e l digstrico ante rior y e l milohioide o. AHLGREN
Y COLS. ( 1985 , 1986) compararon la actividad EMO de l te mporal ante rior, me dio y
poste rior. La porcin poste rior de l te mporal mantie ne la posicin de re poso
mandibular, ya que su actividad e sla ms e le vada durante e l re poso. En mximo
apre tamie nto, las tre s re gione s de mue stran un nive l de actividad similar, que
aume nta proporcionalme nte al incre me nto e n la fue rza de mordida. Cuando e l
apre tamie nto se re aliza e n una posicin re truida, la porcin poste rior pre se nta
mayor actividad y la ante rior me nor. Al morde r borde a borde , las parte s me dia y
poste rior se sile ncian, y la porcin ante rior pre se nta un mnimo re clutamie nto. La
mayor actividad de la parte ante rior ocurre durante mximo apre tamie nto y
masticacin.
9
INTRODUCClON
. 1 . 3. MSCULO MASETERO
El msculo mase te ro se ha dividido anatmicame nte e n dos o tre s capas
supe rpue stasse paradasslo parcialme nte . Se origina a partir de l arco zigomtico y
se e xtie nde caudalme nte para inse rtarse e n la parte infe rior de la mandbula e n su
zona late ral ( McMINNY COLS., 1981). DuBRUL ( 1960) distingui doscapas, una pays
supe rficialis, de sde e l borde infe rior de l proce so zigomtico de l maxilar y de l arco
zigomtico, con fibras oblicuas hacia abajo y atrs ( GRANT, 1978), y una pars
profunda, unida a la cara me dial y profunda de l arco zigomtico. Las fibrasson
casi ve rticale s, y se ocultan de ntro de la porcin supe rficial e n se guida, de forma
que slo e svisible una pe que a porcin triangular. Ambascapasse une n a la cara
late ral de la rama mandibular y al ngulo goniaco. La capa profunda manda una
inse rcin fibrosa al disco te mporomandibular ( MEY ERNBERG Y COLS., 1986). Lasdos
capas e stn ms se paradas e n la porcin poste rior, ce rca de la articulacin
te mporomandibular, donde la porcin profunda no e st cubie rta por la porcin
supe rficial.
Accin
La orie ntacin ve rtical y diagonal de las fibras sugie re que e l mase te ro
inte rvie ne e n la e le vacin, protrusin y movimie nto late ral de la mandbula
<JANKELSON, 1990; ROMANES, 1986). La mxima actividad de l mase te ro e sdurante e l
apre tamie nto e n mxima inte rcuspidacin y masticacin; e smode radame nte activo
durante la protrusin y cie rre rpido; y me nos activo durante los movimie ntosde
late ralidad, re trusin y mxima ape rtura <GIBES Y COL& , 1984; NIELSEN Y MILLER,
1988).
Lossinrgicos de l mase te ro supe rficial durante la e le vacin de la mandbula
son e l mase te ro contralate ral y, bilate ralme nte , los te mporale s, los pte rigoide os
me diale s y la cabe za supe rior de los pte rigoide os late rale s. Losantagonistas son:
ge nihioide o, vie ntre ante rior de l digstrico y cabe za infe rior de l pte rigoide o late ral.
El sinrgico de l mase te ro profundo e s e l te mporal poste rior, mie ntras que e l
antagonista e n la cabe za infe rior de l pte rlgoide o late ral <SMITH, 1981).
lo
INTRODUCCION
1 1 . 1 . 4 . PTERIGOIDEO MEDIAL O INTERNO
Se e xtie nde de sde la apfisis pte rigoide shasta e l borde me dial de l ngulo de
la mandbula. Susfibrasse originan de la cara me dial de la apfisis pte rigoide s, de l
hue so palatino y tube rosidad de l maxilar, se proye ctan infe riorme nte , y se inse rtan
e n la cara me dial de la rama mandibular ( MAcKINNoN Y MoRRIS, 1990> .
Accin
La orie ntacin de sus fibras e n e l plano sagital sugie re que e ste msculo
inte rvie ne e n la e le vacin de la mandbula; la orie ntacin e n e l plano frontal sugie re
un ve ctor me dial dirigido hacia la lne a me dia de sde la rama, actuando e l msculo
unilate ralme nte durante las de sviacione s late rome diale sde la mandbula hacia e l
lado opue sto. Tambin ayuda a protruir la mandbula durante e l cie rre . Forma, con
e l mase te ro, una lanzada muscular que rode a e l borde infe rior de la mandbula
( WTZIGY SPAHL, 1 993; MCMINN Y COLS. 1981> .
Bilate ralme nte , los pte rigoide os me diale s funcionan sinrgicame nte con
te mporale s y mase te ros e n e l cie rre mandibular. Tambin son sinrgicos de los
pte rigoide oslate rale se n la protrusin de la mandbula. En la de sviacin mandibular
late ral hacia e l lado opue sto, e l pte rigoide o me dial acta sinrgicame nte con e l
pte rigoide o late ral adyace nte . Los pte rigoide os me dial y late ral de un lado actan
como antagonistas de los corre spondie nte s de l otro lado durante la de sviacin
late ral. Durante la ape rtura bucal, e l pte rlgoide o me dial acta como antagonista de
la divisin infe rior de l pte rlgoide o late ral y de l digstrico ( FIGUNY GARINO, 1986).
1 1 . 1 . 5 . PTERIGOIDEO LATERAL O EXTERNO
Se e xtie nde casi horizontalme nte de sde la apfisispte rigoide sy ala mayor de l
e sfe noide shasta e l cndilo mandibular <CHRISTENSEN, 1969; GRANT, 1 973; MAHAN Y
1 1
INTRODUCCION
COLS., 1983 ; McNAMARA, 1973 ). Est formado por dos cabe zas dife re nte s con
distintos orge ne s:
Cabeza superior se origina e n la supe rficie infrate mporal de l ala mayor de l
e sfe noide sy se e xtie nde casi horizontalme nte hacia atrsy afue ra.
Cabeza inferior va de sde la supe rficie e xte rna de la lmina pte rigoide a
e xte rna y se e xtie nde hacia atrs, arriba y afue ra ( WDMALMY COLS., 1987> .
Los dos fascculos se confunde n hacia afue ra e n una masa comn y se
continan por un te ndn. La parte supe rior de ste , que e sla continuacin de las
fibras supe riore s, se inse rta e n la parte inte rna de l disco articular
te mporomandibular ( MCKINNONY MORRIS, 1990; WLKINSON, 1988; WLKINSON Y CHAN,
1989 ) mie ntrasque la infe rior lo hace e n e l cue llo de l cndilo, donde e xiste una
de pre sin llamada fosa pte rigoide a ( CARPENTIER Y COLS., 1968; CHATAIN Y
BUSTAMANTE, 1986; JUNIPER, 1981).
Accin
Lasdos cabe zas tie ne n una dire ccin de traccin dife re nte a la de los tre s
msculos de cie rre . Ambas difie re n biome cnicame nte : la cabe za infe rior e sms
e ficaz e n de sce nde r la mandbula y la supe rior e st msinclinada para favore ce r e l
cie rre . La cabe za infe rior tira de la cabe za de l cndilo hacia de lante , abajo y
contralate ralme nte . Pare ce jugar un pape l importante e n la traslacin de l cndilo,
pe ro mnimo e n la rotacin de la mandbula ( CARLSOo, 195 6). La cabe za supe rior
e stabiliza la cabe za de l cndilo y e l disco articular, y quizs los mante nga juntos
durante los movimie ntos de la mandbula. Tracciona hacia de lante de l disco
articular y lige rame nte hacia arriba durante losmovimie ntosde cie rre .
Ambas cabe zas funcionan re cprocame nte con su parte contralate ral, de
modo que la contraccin simultne a de las dos cabe zas infe riore s anulan su
te nde ncia a move r e l cndilo me dialme nte y protruir la mandbula. ( SNELL, 1981;
WOOD Y COLS, 1985 ; W1DMALM Y COLS., 1987; MILLER, 1991). La cabe za infe rior
funciona sinrgicame nte con los msculosdigstrico y suprahioide os. Durante la
1 2
INTRODUCClON
e le vacin de la mandbula, la cabe za supe rior e s sinrgica con e l mase te ro y
te mporal. El de splazamie nto hacia e l lado opue sto se hace por me dio de l
pte rigoide o me dial de l mismo lado, e l mase te ro contrario y lasfibrasante riore sde l
te mporal de l lado contrario. ( SESSLEY GURZA, 1982).
II. 1 a6. DIGSTRICO
El msculo digstrico e st formado por dos vie ntre s de distinto orige n: e l
vie ntre poste rior y e l vie ntre ante rior <FERNERY STAUBESAND, 1982; MUNRO, 1972> .
El vie ntre poste rior se origina e n la e scotadura mastoide a y apfisis
mastoide s; sus fibrasse dirige n hacia de lante y abajo. El vie ntre ante rior tie ne su
orige n e n la fosilla digstrica de la mandbula; sus fibrasvan hacia abajo y atrs
( OrEN, 1988). Los dosvie ntre s se dirige n hacia abajo y conve rge n e n e l hue so
hioide s, donde se inse rtan y se une n e ntre s por me dio de un te ndn robusto,
llamado te ndn inte rme dio de l digstrico ( WLLIAMS Y WARWIRCK, 1992> .
Accin
En e l adulto, ambosvie ntre sforman una unidad funcional. La orie ntacin de
las fibras de l vie ntre ante rior sugie re n un pape l e n la re trusin y ape rtura
mandibular, mie ntrasque las de l vie ntre poste rior inte rvie ne n e n la e le vacin de l
hue so hioide s.
Cuando los digstricos, de re cho e izquie rdo, se contrae n y e l hue so hioide s
e st fijado por los msculossupra e infrahioide os, la mandbula de scie nde y e s
traccionada hacia atrs. Cuando la mandbula e st e stable , los digstricos y los
msculos supra e infrahioide ose le van e l hue so hioide s, lo que e sne ce sario para la
de glucin. ( BOUCHET Y CLIILLERET, 1994; OrEN, 1988; TESTUT Y LATARJET, 1986;
ROMANES, 1986; GANS, 1982).
1 3
INTRODUCCION
La cabe za infe rior de l pte rigoide o late ral y los msculos supra e infrahioide os
son sinrgicoscon e l vie ntre ante rior de l digstrico durante la ape rtura mandibular.
Te mporal poste rior y parte profunda de l mase te ro son sinrgicos con e l vie ntre
poste rior de l digstrico durante la re trusin. Mase te ro, te mporal, pte rigoide o me dial
y cabe za supe rior de l pte rigoide o late ral son antagonistasde l comple jo digstrico-
hioide o durante la ape rtura mandibular. Es e vide nte e l dominio de la mayor fue rza
de lose le vadore s sobre losde pre sore s ( JANKELSON, 1 9 9 0 ) .
1 1 . 1 . 7 . CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LA FIBRA
MUSCULAR
A continuacin de scribire mos las caracte rsticas e structurale s de los
msculos crane omandibulare s, re lacionndolas con sus propie dade s funcionale s.
La orie ntacin anatmica de lasfibrasmusculare se st re lacionada con su funcin
primaria de de sarrollar te nsin, actuando sobre la mandbula de forma comple ja.
a> Estructura ce lular
Losmsculoscrane omandibulare se stn formados por un grupo de msculos
e sque lticos situados alre de dor de l crancoe sque le to. Estn ine rvados por fibras
ne rviosasmotoras, cuyoscue rpos ce lulare se stn situadosde ntro de l ncle o motor
de l trigmino. Estas ne uronas motorasine rvan lasfibrasmusculare se sque lticasa
travs de una unin ne uromuscular. La actividad ne ural se traduce e n la de scarga
de un transmisor qumico, la ace tilcolina, que modifica la me mbrana postsinptica
de la fibra muscular, abrie ndo los canale s de sodio. Las propie dade s de la
me mbrana de la fibra muscular re cue rdan a las de l te jido ne ural, ya que la
me mbrana ce lular que rode a la unin sinptica alte ra de forma significativa su
pe rme abilidad ante la pre se ncia de ione s se le ctivos, producie ndo cambios
1 4
INTRODUCCION
transitorios e n su voltaje ( de spolarizacin> , que se e xtie nde n a lo largo de la
me mbrana y progre san por toda la fibra muscular ( pote ncial de accin). Esta
de spolarizacin activa losde psitosintrace lulare sde calcio ( ciste rnas te rminale s) y
provoca un cambio e n la bioqumica y configuracin de las prote nas contrctile s,
de sarrollndose pue nte s cruzados, y pe rmitie ndo as de sarrollar te nsin. Esta
te nsin pue de ir acompaada o no de cambios e n la longitud de la fibra muscular.
( MILLER, 1991).
Membrana d e 1 fibra rnineular
Unin neuromwcubr
/nd o
Potencial d e accin en p~ agacIn
Cisterna tenninal
Filamento fino
Filamento gniem
Figura 1 . Unin neuromuscular
Las fibras musculare s mandibulare s tie ne n forma de huso con e stras que
re pre se ntan a las prote nascontrctile s. La se ccin transve rsal de tas fibrasvara y
su dime tro me dio cambia a travsde lasdistintaszonas de l msculo. La se ccin
de una fibra muscular pue de cambiar si se hipe rtrofia. Esto ocurre normalme nte con
e l cre cimie nto, aume ntando conforme cre ce la mandbula y aume ntan las cargas
( HOFMANN, 1980).
15
INTRODUCCION
principal que influye e n la longitud de un msculo ( WLLIAMS Y GOLDsPINK, 1 971 >.
Lassarcme rasvan aume ntando pe ridicame nte durante e l cre cimie nto postnatal,
acompaando al cre cimie nto se o. Este aume nto se produce e n la unin fibra-
te ndn, con una snte sis mayor de prote nas e n los e xtre mos te rminale s, como se
ha de mostrado con autorradiografa ( MuHL Y GRIMM, 1974). Si se acorta
e xpe rime ntalme nte la longitud de un msculo adulto, se induce la prdida de
sarcme ras; igualme nte , si se aume nta la longitud de l msculo, se incre me nta e l
nme ro de sarcme ras. El grado de e stiramie nto me dio con e l que un msculo
trabaja habitualme nte de te rmina e l cambio e n e l nme ro de sarcme ras. Este
e fe cto ocurre con o sin ine rvacin de l msculo, lo que sugie re una propie dad
miognica innata de la fibra muscular para re gular su propia longitud ( GOLDSPINK Y
coLs., 1974). El principio que subyace e sque la longitud de la sarcme ra de be
pe rmane ce r re lativame nte constante para pode r de sarrollar la fue rza ptima por
parte de la prote nascontrctile s, sie ndo e l cambio e n e l nme ro de sarcme rase l
mtodo de ajustar la longitud muscular.
1 1 . 1 . 8 . CARACTERiSTICAS BIOQUMICAS DE LA FIBRA
MUSCULAR EN LOS MSCULOS CRANEOMANDIBULARES
Losmsculoscrane omandibulare sse pue de n de finir bioquimicame nte por la
pre se ncia y conce ntracin de de te rminadase nzimas ligadasa la funcin muscular.
Las tcnicas histoquimicas pe rmite n te ir se le ctivame nte marcadore s qumicos
re lacionados con e nzimas e spe cficas pre se nte s e n e l inte rior de las fibras
musculare s. De e ste modo se pue de visualizar e n cada fibra muscular
individualme nte e l tipo de e nzima y su conce ntracin aproximada de ntro de la fibra.
De pe ndie ndo de las e nzimas e studiadas, se pue de pre de cir la ve locidad de
contraccin y las propie dade s me tablicas de la fibra muscular, y e xtrapolar e stos
datosa la funcin de l msculo comple to de te rminando la proporcin de lostiposde
fibrasque lo compone n.
1 7
INTROOUCCION
Las tcnicas inmunohistoquimicas pe rmite n ide ntificar anticue rpos fre nte a
prote nase spe cficasde la fibra muscular ( MILLER, 1991).
a> Estudio histoqulmico de la fibra muscular
Lose studios histoquimicosde lasfibras musculare s han de mostrado que se
pue de n agrupar e n cate goras dife re nte s. Cada uno de los msculos
crane omandibulare s tie ne una proporcin distinta de e stos tipos de fibras, y e sta
proporcin varia se gn la e dad, e l se xo y la funcin. La clasificacin de lasfibrasse
basa e n su tincin. Esta tincin se ha re alizado con dostiposde e nzimas:
e nzimas re lacionadas con la ve locidad de contraccin, sobre todo la e nzima
contrctil ade nosn trifosfatasa miofibrilar ( ATPasa) ( PADY KULAY HERNAN, 195 8).
e nzimas re lacionadascon la fatiga, e nzimas mitocondriale s incluye ndo la cido
succnico de shidroge nasa y la nicotinamida-ade nn dinuclctido te tra-zolium
re ductasa <NADH-TR) ( RINQGVIST, 1974).
La de te rminacin histoquimica de la pre se ncia de e stase nzimasde pe nde de l
me dio de pre incubacin y de su pH. Estosdosfactore sde te rminan la inte nsidad de
la tincin de lasfibras, que vara de dbil a fue rte ( de plido a oscuro).
La clasificacin ms comn de las fibrasmusculare s crane omandibulare sse
basa e n e l nive l de tincin para la e nzima contrctil ATPasa. De e sta forma se
distingue n tre stiposde fibras:
Tipo 1 ( o S - slow, le ntas): aque llas que e xhibe n una tincin clara para la
ATPasa con una pre incubacin alcalina ( pH=9.4)
Tipo II: aque llas que pre se ntan una tincin oscura para la ATPasa alcalina.
Tipo IM: aque llasque mue stran una tincin inte rme dia e ntre lasdosante riore s.
Existe n ms clasificacione s utilizando me dios de pre incubacin cidos
( pH=4.6, pH=4.3 ), que dife re ncian las fibras tipo II e n lA ( o FR - rpidas,
re siste nte s), lIB ( o EF - rpidas, fatigable s) y lIC.
1 8
INTRODUCCION
La mayora de los e studiosdife re ncian las fibrasmusculare s e n prime r lugar
por su re accin fre nte a la ATPasa alcalina, y de spus por su tincin con e nzimas
mitocondriale s ( BILLETER y COLS., 1980). De e ste modo, se pue de n caracte rizar
pe rfe ctame nte cada uno de los tiposde fibrasmusculare sse gn su re accin fre nte
a e nzimascontrctile sy mitocondriale s. La conce ntracin de e nzimas contrctile s
e st re lacionada dire ctame nte con la ve locidad de contraccin, mie ntras que la
conce ntracin de e nzimas mitocondriale sse re laciona con la re siste ncia a la fatiga.
El tamao y la distribucin de las fibras pare ce influir e n la fue rza muscular
durante e l apre tamie nto y la masticacin, habindose e ncontrado una corre lacin
positiva e ntre e l dime tro de lasfibrastipo II y la fue rza de mordida <RINGOvIST,
1974) y e ntre e l re a y e l dime tro de lasfibras tipo 1 y la amplitud de la actividad
masticatoria ( BAKKEY COLS., 1993 > .
Caractersticas histoqumicas del msculo temporal
En e l msculo te mporal las fibrastipo 1 ( msre siste nte sa la fatiga, pe ro ms
le ntas) son muy abundante se n la parte profunda, dnde re pre se ntan e l 81% de l
total. En la zona ante rior supe rficial, lasfibrastipo 1 y las lIB ( msrpidasy me nos
re siste nte sa la fatiga) e stn aproximadame nte e n igual proporcin constituye ndo
e ntre ambas e l 92% de l conte nido total. Sin e mbargo, e n la parte poste rior
supe rficial hay mstipo lIB ( 5 7%) que tipo 1( 40%) ( ERIKsSON Y THORNELL, 1983 ).
LasfibrasIM y las lICson poco nume rosas, de modo similar al msculo mase te ro.
Las fibrastipo 1 e n la re gin profunda ocupan e l 90% de la se ccin transve rsal,
comparado con e l 5 2% e n la re gin poste rior supe rficial. En la se ccin ante rior
supe rficial, lastipo 1 y lastipo II son similare s.
Caractersticas histoqumicas del msculo masetero
En e l mase te ro hay pre dominio de fibrastipo 1 e n la zona ante rior ( ERIKSSONY
THORNELL, 1983 ; VIGNON Y COLS., 1980), e xistie ndo e n e sta re gin, ms ce rcana a
los molare s, un control ms pre ciso sobre lasfue rzasaplicadasa la de nticin. La
re gin poste rior tie ne me nos fibrastipo 1, por lo que contribuir e n accione s ms
pote nte sy rpidas, pe ro msine xactas( MAOY COLS., 1992).
1 9
INTRODUCcION
Caractersficashistoqumicas del msculopterigoideo medial
En e l msculo pte rlgoide o me dial lasfibrastipo 1 forman e l 64% de l conjunto
e n la re gin ante rior ( ERIKSSON Y THORNELL, 1983 ); e n la zona poste rior, la
proporcin de tipo 1 y tipo II e ssimilar <44% cada una). Lasfibrastipo 1 re pre se ntan
e l 79% de la se ccin transve rsal e n e sta zona ante rior y e l 5 2% e n la poste rior; las
fibrastipo II constituye n e l 16% y e l 20% e n e stas re asre spe ctivas.
Caractersticas histoqumicas del msculo pterigoideolaferal
Msde l 70% de lasfibrasde l pte rigoide o late ral son tipo 1 . En algunos casos
e xiste homoge ne idad e n cuanto a conte nido de e stas fibras e n todo e l msculo
( ERIKSSON Y COL& , 1981); sin e mbargo pare ce e xistir una distribucin irre gular e ntre
las doscabe zas de l msculo. As las tipo 1 son mayoritarias e n la cabe za infe rior,
mie ntrasque e n la cabe za supe rior pre dominan lastipo lIB. Por tanto, pare ce habe r
una asociacin e ntre la disposicin de las fibras y la dife re nciacin funcional de
ambasparte sde l pte rigoide o late ral.
Caractersticas histoqumicas del msculo digstrico
Dado que los dos vie ntre s de l digstrico tie ne n un orige n e mbriolgico
dife re nte de l re sto de los msculos e le vadore s de la mandbula, la distribucin de
susfibrase s msse me jante a la de los msculosde lase xtre midade s( ERIKSsON Y
cOLs., 1982> . Lasfibrastipo 1, IIA( re siste nte sa la fatiga y rpidas> y lIB e stn e n una
proporcin similar y distribuidasre gularme nte . LasfibrasIMson e scasas.
b> Estudio inmuno-histoquimico de la fibra muscular
La ide ntificacin de anticue rpos fre nte a prote nas e spe cficas de la fibra
muscular ha sido e spe cialme nte til para valorar los dostiposde cade nas, lige ra y
pe sada, que forman parte de la miosina, prote na contrctil de la fibra muscular
( BILLETER Y COLS., 1980). Estudioscomparativose ntre losmsculos de cie rre y los
msculos de las e xtre midade s e n gatos con e sta tcnica, mue stran que los
msculos de cie rre se contrae n a ve locidad supe rrpida graciasa la pre se ncia de
20
INTRODUCCION
miosina supe rrpida, que e st formada por cade nas lige ras y pe sadas, distinta de
la de losmsculosde lase xtre midade s ( TAY LOR Y ~ OL& , 1973 > .
Mie ntras que las tcnicas histoquimicase inmunohistoquimicas valoran las
propie dade s contrctile s y me tablicas e stticas de los msculos
crane omandibulare s, la re sonancia magntica aplicada a e stos msculos pe rmite
re alizar un se guimie nto dinmico de la funcin muscular, proporcionando
informacin nue va sobre fatiga y re cupe racin de e stos msculos durante y
de spus de la funcin. Los trabajoscon e spe ctroscopia de re sonancia magntica
e n msculoscrane omandibulare sacaban de come nzar, pe ro comple me ntarn los
e studios histoquimicos y e le ctromiogrficos al valorar la re spue sta muscular
durante la funcin, pudindose e stimar indire ctame nte e l cambio e ntre e l ciclo
oxidativo y glicoltico me diante cambiose n e l pH, valorar variacione se n los nive le s
de fosfato y me dir pe rodosde re cupe racin de lasfue nte sde ATP <MOLE Y COLS.,
1985 > .
1 1 . 1 . 9 . INERVACIN DE LOS MSCULOS
CRANEOMANDIBULARES
Los msculos crane ofaciale s re cibe n ine rvacin motora y se nsitiva. Las
ne uronas afe re nte s o se nsitivas lle van la informacin de sde e l msculo al siste ma
ne rvioso ce ntral, tanto a la mdula e spinal como a los ce ntros supe riore s. El tipo
de informacin transportada por las fibrasafe re nte sde pe nde de las te rminacione s
ne rviosasse nsitivas. Algunaste rminacione stransmite n se nsacione sde disconfort y
dolor, otras informan de l e stado de contraccin o re lajacin de l msculo, y otras
transmite n informacin ace rca de la posicin articular y se a.
Una ve z que la informacin se nsorial ha sido re cibida y proce sada por e l
siste ma ne rvioso ce ntral, la informacin re guladora re gre sa al msculo por va de
las fibras ne rviosas motoras o e fe re nte s. Las ne uronas e fe re nte s inician los
21
INTRODUCClON
impulsospara la funcin apropiada de los msculose spe cificos, que dar lugar a la
re spue sta motora de se ada <OKESON, 1995 ).
Intneiironas
Ncleo trigeininal
d el flcto esphal
a> Ine rvacin se nsitiva
Losre ce ptore sse nsitivosson e structuras u rganosne urolgicossituadose n
los te jidos que aportan informacin al siste ma ne rvioso ce ntral sobre e l e stado de
dichos te jidos. Existe n dive rsos tipos de re ce ptore s se nsitivos situados e n los
msculos, ligame ntos pe riodontale s, articulacin te mporomandibular, pe riostio,
le ngua y te jidos blandosde la boca; losmsimportante sson:
Husosmusculare s. Son re ce ptore s e spe cializadosque controlan la te nsin
e n e l inte rior de los msculos e sque lticos <me canorre ce ptore s). Estn
dise minados por todo e l msculo y tie ne n una aline acin parale la a las fibras
Ncleo motord el trigmino
Fibras efn,tes
Figura 3 . lner
1 ac d n d e los msculos craneomar,dbulares
22
INTRODUCCION
musculare s e xtrafusale s <Ross Y COLS,, 1992; KENNEDY , 1970). Actan como un
siste ma de l control de la longitud de la fibra muscular ( MCKEON Y BURKE, 1982;
McKEONY COLS., 1984).
Fibra Fibras Fibras Fibra
aferentes (U) aferentes(la) eferentes (y) eferente (o)
1 I .. ___- -
Fibras Cd rula d el Cad ena y d epettonuclear Fibras
extr. fmajes husomuscular d e la fibra lntrafsmal Intrafusales
Figura 4 . H uso muscular
Son muy nume rosos e n los msculose le vadore s de la mandbula, con la
mayor conce ntracin e n la parte ante rior y poste rior de l msculo te mporal y e n la
porcin profunda de l mase te ro, pe ro son e scasos e n e l pte rigoide o late ral y no se
e ncue ntran prcticame nte e n los msculos de pre sore s mandibulare s <KARLSSON,
1976; KUBOTAY MASEGI, 1977; ERIKSSONY THORNELL, 1987> .
Los husos musculare s e stn implicados e n la re gulacin y corre ccin de la
postura mandibular y e l grado de ape rtura y cie rre durante la masticacin,
aportando fe e dback de longitud para la corre ccin de la dife re ncia e ntre la
contraccin e xiste nte y la ne ce saria ( MOLLER, 1976; DUENERY COLS., 1978; LAVIGNE Y
cOLS., 1987).
23
INTRODUCCION
rganos te ndinosos de Golgi. Son formacione s e ncapsuladas que
contie ne n arborizacione s te rminale sde fibrasne rviosas afe re nte s. Estn situados
e n e l te ndn muscular que e st e ntre las fibras musculare s y su inse rcin e n e l
hue so. Inte rvie ne n e n la re gulacin re fle ja durante e l movimie nto normal y controlan
sobre todo la te nsin <MARN, 1992).
En los msculos masticatorios e stn pre se nte s e n e l te mporal y e n los
mase te rose n animale sde e xpe rime ntacin ( LUND Y MATTHEWS, 1981). Se sabe muy
poco ace rca de e stos rganospe ro probable me nte aportan fe e dback inhibitoriosa
las motone uronas e le vadoras de la mandbula <KARLSSON, 1976; DUENER Y COLS.,
1978; LAVIGNEY COLS., 1987; ROSSIGNOLY coLS, 1988).
Corpsculos de Pacini. Son unos rganos ovalados grande s situados e n
te ndone s, articulacione s, pe riostio, inse rcione s te ndinosas, apone urosis y te jido
subcutne o. Se conside ra que fundame ntalme nte tie ne n una funcin de pe rce pcin
de l movimie nto y de la pre s n inte nsa, no de l tacto le ve .
Nocice ptore s. Son re ce ptore s se nsitivos que se e stimulan cuando se sufre
una le sin. Estn situados e n la mayora de los te jidos. Existe n varios tipos:
algunos de e llos re sponde n e xclusivame nte a e stmulos nocivos me cnicos y
trmicos; otrosre sponde n a una amplia gama de e stmulos, de sde lasse nsacione s
tctile s hasta la le sin nociva ( OKESON, 1995 > . Se e ncue ntran localizados e n las
fascias y e n las unione s miote ndinosas; la actividad tnica de e stos re ce ptore s e n
losmsculos pue de originar re fle josprote ctore s( DUENER Y COL& , 1978).
Re ce ptore s pe riodontale s. Los re ce ptore s se nsoriale s de la me mbrana
pe riodontal y pe riostio que rode a a los die nte sson te rminacione saxnicas libre s
( fundame ntalme nte re ce ptore sde dolor) o re ce ptore s organizados <e n su mayora
pre sorre ce ptore s), que pue de n e star e ncapsulados, como por e je mplo los
corpsculosde Krause y Me issne r y laste rminacione sde Golgi-Mazzoni <DUSNER Y
24
INTRODUCCION
COLS., 1978; DE LAXE, 1987). Los e stmulos nocivos a los die nte s as como a la
mucosa gingival y oral ge ne ran un re fle jo de ape rtura mandibular con inhibicin de
los msculosde cie rre <LUND, 1985 ; ROSSIGNOLY COLS., 1988> .
Los pre sorre ce ptore s se afe ctan por e l grado de fue rza aplicada sobre los
die nte s <LUND, 1985 ; VAN STEENBERGHE, 1979). Se gn la ve locidad de adaptacin,
se distingue n dostiposde re ce ptore s. Losre ce ptore s de adaptacin rpida tie ne n
altos umbrale s y disparan tan pronto como los die nte scontactan e ntre e lloso con
comida y de spus se hace n sile nciosos, pe ro pue de n volve rse a disparar cuando
ce sa e l e stmulo. Los pre sorre ce ptore s de adaptacin le nta con bajos umbrale s se
e stimulan al mismo tie mpo, pe ro su fre cue ncia de disparosaume nta al aume ntar la
pre sin e n los die nte s y con pre sin constante la fre cue ncia de cae le ntame nte
<LUND, 1985 ). El umbral para la pe rce pcin humana de la fue rza e n un die nte e sde
0,5 gr. e n los incisivos ( DE LAAT, 1987) y e l umbral de se nsibilidad tctil e ntre
die nte se sde 0,02 mm <OWALLY MLLER, 1974).
El fe e d-back de los pre sorre ce ptore s pe riodontale s afe ctan prime ro a los
msculose le vadore sy e st localme nte de te rminado por la magnitud y dire ccin de
la fue rza e n los die nte s y dime nsin radicular de los die nte s e stimulados. La
influe ncia de los pre sorre ce ptore s pe riodontale s pue de se r positiva o ne gativa
sobre la actividad de cie rre mandibular <SESSLE Y ScHMITT, 1972; FUNAKOSHI, 1981).
Una hipte sis probable e s que los re ce ptore s de umbral bajo proporcionan
fe e dback positivos a los msculos de cie rre mandibular y por tanto incre me ntan la
fue rza de MORDIDA ( LAVIGNE, 1987; MORIMOTO Y COLa, 1989; O1TENHOFF Y COLS.,
1992), pe ro cuando la fue rza de mordida lle ga a una cie rta magnitud, se activan
otros pre sorre ce ptore s pe riodontale s con mayore s umbrale s que re accionan a
pre sione s mante nidas, limitando as la fue rza de mordida <DESSEM Y TAY LOR, 1989;
OTTENHOFF Y COLS., 1992; VAN STEENBERGUE Y DE VRIES, 1978; ORCHAROSON Y
MACFARLANE, 1980; MANNSY COLS. 1991; TEENIERY cOLS., 1991).
Re ce ptore sde la articulacin. La cpsula y losligame ntosde la articulacin
te mporomandibular pose e n me canorre ce ptore s organizados, e ncapsulados o no,
25
INTRODUCCION
como las te rminacione s de Ruffini, los corpsculos paciniforme s y los rganos
te ndinososde Golgi, que inte rvie ne n e n la pe rce pcin de la posicin mandbula, as
como te rminacione s ne rviosas libre s, probable me nte con funcin nocice ptiva
<DUSNER Y COLS., 1978; LUNO Y MATTHEWS, 1981> . La mayor de nsidad de re ce ptore s
apare ce e n la zona late ral y poste rior de la cpsula articular. Algunos
me canorre ce ptore safe re nte s se e stimulan casi continuame nte durante la ape rtura
mandibular; otros son fsicos, con e stmulos durante la ape rtura mxima,
late rode sviacin o con los die nte s e n contacto, ofre cie ndo informacin sobre e l
de splazamie nto de la mandbula y la ve locidad de l mismo ( KLINEBERG, 1980;
BRADLEY , 1984).
b> Activacin se nsorial de losmsculoscrane omandibulare s
Las fibras se nsitivas, como re spue sta a e stmulos e spe cficos, transforman
e stos e stmulose n se ale se lctricasge ne radas como pote nciale sde accin, que
se propagan hacia e l siste ma ne rvioso ce ntral. Las fibras se nsitivas varan e n
tamao, de sde grande sfibrascubie rtaspor mie lina a pe que asfibrasamie lnicas.
Las fibras mie lnicas de mayor tamao re sponde n a cambios e n la longitud o
te nsin. Las fibrasde tamao me diano son e xcitadas por la pre sin suave . Las
fibras mie lnicas ms pe que as re sponde n a cambios e n la te mpe ratura de los
te jidosque las rode an, y tambin a daostisulare s, sie ndo re sponsable s de l dolor.
Lasfibras amie lnicas son las de me nor tamao. Algunas re sponde n a cambios
trmicos, otras a e stmulos me cnicos, y la mayora a sustancias qumicas que
induce n dolor ( MILLER, 1991).
El e stmulo se nsorial de la re gin crane ofacial lle ga al siste ma ne rvioso
ce ntral, donde e sinte rpre tado. La posicin de la mandbula de pe nde de mltiple s
propioce ptore s de los msculos y articulacione s te mporomandibulare s, que
proporcionan informacin ace rca de la posicin de re poso mandibular. Varios
re ce ptore stie ne n cone xione sre fle jasce ntrale sque pue de n inhibir los msculosde
cie rre y pare ce n funcionar de forma prote ctora, e vitando la contraccin de los
pote nte s msculos de cie rre incluso durante la masticacin. Con fre cue ncia,
26
INTRODUCCION
de pe ndie ndo de l e stimulo se nsorial, e ste re fle jo inhibir losmsculosde cie rre y
e xcitar las motone uronasque ine rvan los msculos de ape rtura, producie ndo una
ape rtura mandibular re fle ja bajo e l control re cproco de las motone uronas por la va
trige minal.
c> Ine rvacin motora: unidad motora
Los msculos crane omandibulare s e stn ine rvados por motone uronas
localizadase n uno de los ncle osmotore scrane ale s de l siste ma ne rvioso ce ntral.
La re gin de unin e spe cializada e ntre la te rminacin de l ne rvio motor y lasfibras
musculare s se llama placa motora te rminal o unin ne uromuscular, de scrita
pre viame nte , que e sdonde se inicia la de spolarizacin.
El compone nte bsico de l siste ma ne uromuscular e sla unidad motora, que
e st formada por un conjunto de fibrasmusculare sine rvadas por una motone urona
( BASMAJIAN, 1979). El nme ro de fibrasine rvadas por una motone urona varia se gn
la funcin de la unidad motora. Cuantasme nosfibrasforme n la motone urona, ms
pre ciso e s e l movimie nto.
Las fibras musculare s de unidade s motoras ve cinas sue le n supe rpone rse .
Esta inte rdigitacin pe rmite que lasunidade smotorasse paradasse contraigan para
ayudarse unasa otrasme jor que como se gme ntosindividuale s( SssoNs, 1974).
d) La contraccin muscular
Un impulso ne rvioso proce de nte de l siste ma ne rvioso ce ntral o una
te rminacin axinica de l ganglio de Gasse r <re fle jo monosinptico) produce una
de spolarizacin y de scargas de pote nciale s de accin e n las motone uronas
me dulare s. Los pote nciale s de accin, transmitidos a lo largo de todo e l ne rvio
motor, provocan, al lle gar a las te rminacione s axinicas, la libe racin de
ace tilcolina. La ace tilcolina aume nta la pe rme abilidad inica de la me mbrana
27
INTRODUCClON
sarcoplsmica a nive l de la placa motora, lo que de te rmina una de spolarizacin
que , si supe ra un cie rto umbral, de se ncade na la de scarga de pote nciale sde accin.
Estos se propagan a lo largo de la me mbrana plasmtica, lo que constituye e l
proce so de e xcitacin.
La e xcitacin va se guida de una libe racin de ione s calcio almace nados e n
las me mbranas de l re tculo sarcoplasmtico; e ntonce s se da e l acoplamie nto de
e xcitacin-contraccin. El calcio activa la formacin de e nlace squmicos e ntre las
molculasde actina y miosina; e sla contraccin.
11.1.10. BIOMECNICA DE LA CONTRACCIN MUSCULAR
a> Principiosbsicosde la contraccin muscular
Como muchos otros msculos e sque lticos, los msculos
crane omandibulare s actan conjuntame nte con los ligame ntos que rode an las
articulacione ssiguie ndo dosprincipiosbsicosde la funcin muscular de scritos por
McCoNAILY BASMAJIAN <1969):
No se re clutan ms fibras musculare s que las ne ce sarias para e stabilizar o
move r un hue so e n contra de la grave dad o contra cualquie r otra re siste ncia.
Una aciaracin a e ste principio e sque no se re clutan fibrasmusculare ssie mpre
que la grave dad proporcione la fue rza. Te ricame nte , se re clutarn me nos
fibras e n los msculos de cie rre al ce rrar la mandbula con la cabe za hacia
abajo que e n posicin e rguida.
No se re clutan msfibrasmusculare sque las ne ce sariaspara proporcionar una
fue rza transarticular dirigida hacia la articulacin, que se r igual al pe so de la
parte mvil. Esta fue rza transarticular se combina con una fue rza ce ntrpe ta
adicional.
28
INTRODUCCION
Las unidade smotoraspue de n de sarrollar slo una accin : contrae rse o acortarse .
Sin e mbargo, e l msculo tie ne tre sfuncione spote nciale s:
1 . Cuando se e stimulan un gran nme ro de unidade smotorasde un msculo, tie ne
lugar la contraccin o acortamie nto ge ne ral de l msculo. Este tipo de
acortamie nto bajo carga constante se llama contraccin isotnica. Una
contraccin isotnica ocurre por e je mplo al e le var la mandbula y forzarla contra
e l bolo alime nticio.
2. Cuando un nme ro ade cuado de unidade s motorasse contrae n oponindose a
una de te rminada fue rza, la funcin re sultante de l msculo e s mante ne r o
e stabilizar la mandbula. Esta contraccin sin acortamie nto se de nomina
isomtrica y ocurre e n e l mase te ro cuando se suje ta un obje to e ntre los
die nte s.
3 . Un msculo tambin pue de funcionar con relajacin controlad a. Cuando la
e stimulacin de la unidad motora e sdiscontinua, lasfibrasde la unidad motora
se re lajan y re gre san a su longitud normal. Controlando e sta disminucin e n la
e stimulacin de unidade s motoras, ocurre un alargamie nto muscular pre ciso
que pe rmite movimie ntos suave s y controlados. Se obse rva e ste tipo de
re lajacin controlada e n e l mase te ro cuando se abre la boca para ace ptar
comida durante la masticacin.
b> Ve ctore sy Torque
Los msculos crane omandibulare s e je rce n dos tipos de movimie nto:
translacin y rotacin, que ocurre alre de dor de un e je que cambia continuame nte
de posicin. El movimie nto de la mandbula e suna combinacin de ambos.
Losmsculosde sarrollan fue rza siguie ndo la orie ntacin de sus fibrascon un
ve ctor o dire ccin de fue rza de te rminado. Esta fue rza pue de inducir rotacin de la
mandbula, producie ndo un mome nto o torque . El torque se de fine como e l
29
INTRODUCCION
producto de la fue rza por e l brazo de l mome nto, que e sla distancia e ntre e l e je de
rotacin y e l ve ctor de fue rza ( HY LANDER, 1975 > .
Se gn GRANT ( 1973 ), e l movimie nto de la mandbula conle va un continuo
cambio e n e l e je de rotacin. En e stos anlisis, se de fine un punto con un cambio
de ve locidad ce ro, que e s e l e je instantne o de rotacin. El cndilo de ja de se r
conside rado ce ntro de rotacin mandibular, y se conside ran ce ntros de rotacin
instantne os de finidos por la funcin muscular, que cambian continuame nte con e l
movimie nto de ape rtura mandibular.
Aunque e xiste n opinione s contrarias, la mayora de los autore s conside ran
que la mandbula funciona como una palanca <THROcKMORTON Y cOLs., 1980). Los
msculosmandibulare saplican torque para rotar la mandbula a nive l de l cndilo, y
las fue rzas de sarrolladas durante la oclusin aplican torque e n dire ccin opue sta.
Lascargas aplicadasa travs de la de nticin se distribuye n e ntre los die nte sy las
articulacione s te mporomandibulare s. Lasfue rzas de sarrolladas por los msculos
durante la oclusin hipotticame nte son iguale s a las ge ne radas y distribuidas a
travsde la de nticin y lasarticulacione ste mporomandibulare s.
c> Ve ntaja Me cnica
Existe n otros mode los de funcionamie nto mandibular simplificados que
conce ntran toda la fue rza producida durante e l apre tamie nto a travsde la oclusin
e n un punto e spe cifico. De spus comparan e l mome nto producido e n e ste punto
con e l mome nto de los msculos individualme nte conside rados. Este conce pto se
de nomina ve ntaja me cnica. Se de fine como e l brazo de l mome nto de un msculo
de te rminado dividido por e l brazo de l mome nto de l punto odusal. Este mode lo
simplificado se utiliza, por e je mplo, para de te rminar e l e fe cto de alte rar la altura
maxilar o avanzar la mandbula, he chos que cambian e l brazo de l mome nto de l
punto oclusal al compararlo con e l de l msculo. Al e le var e l maxilar con tcnicas
quirrgicas, disminuye ms e l brazo de l mome nto e ntre e l punto oclusal y e l
30
INTRODUCClON
cndilo, que e l de los msculos te mporal o mase te ro. De e sta forma, aume nta la
ve ntaja me cnica de l brazo de l mome nto de l msculo fre nte a la de l punto oclusal.
Al conside rar la significacin de la ve ntaja me cnica fre nte a otrosfactore s
como la se ccin transve rsal de l msculo e studiado, se ha visto que e l tamao
muscular e s ms importante a la hora de de te rminar la e ficacia muscular que la
ve ntaja me cnica ( THROcKMORTONY DEAN, 1994).
d> Anlisisbiome cnicostridime nsionale s
Los anlisis biome cnicos tridime nsionale s de la mandbula e studian las
fue rzasque actan sobre e lla incluye ndo e l plano frontal, incorporando lasfue rzas
de sarrolladas de ntro de las articulacione s te mporomandibulare s. Son
e spe cialme nte e fe ctivos para valorar la distribucin de las fue rzas durante e l
apre tamie nto molar unilate ral. Uno de los mode los de sarrollados e studia los
mome ntos alre de dor de l cndilo de trabajo y de l de balance o <SMITH, 1978). Si las
fue rzas musculare sson iguale s e n ambos lados, la fue rza re sultante e star e n la
lne a me dia. Si fa fue rza muscular e n e l lado de trabajo e s mayor, la re sultante
e star hacia e se lado. En e ste caso, de bido a los mome ntos, las fue rzas que
actan e n e l lado de balance o son mucho mayore sque e n e l lado de trabajo. Esta
carga de sigual de loscndilos podra e xplicar por qu lossuje toscon dolor e n una
articulacin mue rde n por e l lado de la articulacin afe ctada.
Lasdificultade s para me dir dire ctame nte la carga a nive l condilar ha motivado
a inve stigadore s a de sarrollar mode los mate mticos comple jos. La anatoma
proporciona las base sde e stos mode los, y la aplicacin de las nue vastcnicasde
image n , como la re sonancia magntica, pe rmite n se guir profundizando e n e ste
campo.
31
INTROOUCCION
1 1 . 2 . ELECTROMIOGRAFIA
1 1 . 2 . 1 . ELECTROMIOGRAFA DE LOS MSCULOS
CRANEOMANDIBULARES
1 1 . 2 . 1 . 1 . Definicin
La e le ctromiografa <EMG) e s una tcnica de re gistro de la se al e lctrica que
se origina e n la fibra muscular, y se transmite a travs de loste jidos <KIMURA, 1989;
BUCHTHAL, 1991; MILLER, 1991; MOY ERS, 1962). La actividad e lctrica re gistrada
pue de pre se ntar distinta forma y duracin. Aunque la fibra muscular individual e sla
fue nte principal de las se ale s re gistradas, casi todas las tcnicas
e le ctromiogrficas re gistran la actividad de un grupo funcional de l fibrasmusculare s
de finido como unidad motora. Cada pote ncial de accin corre sponde a la activacin
de una unidad motora <BIGLAND-RITcHIE, 1981> ; a su ve z, e l pote ncial de accin de
32
INTRODUCCION
una unidad motora se origina de l sumatorio de los pote nciale s de accin de las
fibrasmusculare sque pe rte ne ce n a dicha unidad motora. Por tanto, la amplitud de l
pote ncial de accin de una unidad motora de pe nde de l nme ro de fibras que
compone n la unidad, e st positivame nte corre lacionado con e l dime tro de las
mismas <ROSENFALCK, 1969) y de scie nde paulatiname nte con la distancia al
instrume nto de re gistro <BUCHTHAL, 1991). Su duracin de pe nde de la distribucin
de unidade smotorasde ntro de l msculo <BUCHTHAL, 1991; BAKKE, 1 993). As pue s,
e xiste n dive rsos orge ne s de l re gistro e lctrico: una fibra muscular, un grupo de
fibras ine rvadas por una motone urona <unidad motora) o subunidade s de una
unidad motora <MCNAMARA, 1973 ; MILLER Y CHIERICI, 1977; MILLER Y COLS., 1985 ;
MILLERY FARAS, 1988).
La EMG pue de de te rminar si e l siste ma ne rvioso e st re clutando activame nte
un msculo durante la funcin. El nive l de actividad EMG sugie re que e l msculo
de sarrolla ms fue rza, pe ro la fue rza o te nsin muscular pue de no e star
dire ctame nte re lacionada con e l nive l de actividad EMG. La corre lacin ms
prxima e ntre actividad y te nsin muscular ocurre cuando e l msculo no cambia de
longitud, como ocurre por e je mplo durante lasfuncin oral de apre tamie nto <MILLER,
1991> .
1 1 . 2 . 1 . 2 . Evolucin histrica
El de sarrollo de la e le ctromiografa y de l e le ctrodiagnstico e st ligado a los
avance s e n lastcnicasde re gistro de laspropie dade s e le ctrofsicasde l msculo y
de l ne rvio, y al me jor conocimie nto de la funcin de e stase structuras.
La e le ctrofisiologa come nz a finale s de l siglo XVIII con e l de scubrimie nto de
la e le ctricidad animal por GALVANI, que consigui una contraccin muscular
e stimulando la te rminacin libre de un ne rvio, sin utilizar me tale s para e llo; e stos
hallazgosfue ron re producidospor HUMEOLD e n 1 79 7 y MArrEucc e n 1844.
En 1822, MAGENDIE, conocido por habe r dife re nciado losne rvios motore sde
losse nsoriale s, inte nt inse rtar agujase n e l inte rior de losne rviospara e stimularlos
33
INTRODUCCION
e lctricame nte , pe ro hubo de abandonar e stos e xpe rime ntosde bido a las mole stias
de los pacie nte s. SARLANDIERE, e n 1825 , fue e l prime ro e n aplicar la
e le ctroacupuntura para la activacin e lctrica dire cta de l msculo.
DUCHENNE DE ECULOGNE, e n 183 3 vio que un msculo poda se r e stimulado
e lctricame nte de sde la supe rficie cutne a me diante e le ctrodos; tambin fue e l
prime ro e n usar la corrie nte para la e stimulacin.
CARLO MATTEuccI de mostr e n 183 8 cmo la actividad ge ne rada por e l
msculo e ra capaz de activar al ne rvio e n contacto con aqul y a la inve rsa.
Inspirado e n e stos trabajos DUBOIS-REY MOND <1849) re gistr los pote nciale s de
accin ge ne radospor un msculo; e n 185 1 ide ntific lospote nciale s de accin de la
contraccin voluntaria de losmsculosde l brazo. Este fue quizs e l comie nzo de la
e le ctromiografa.
DUCHENNE ( 1867) y ERE ( 1883 ) publicaron las prime ras re visione s sobre
conduccin ne rviosa y WElss, e n 1901, introdujo e l conce pto de curvas de
inte nsidad-duracin y su me dida.
En 1922, GASSER Y ERLANGER aportaron uno de los ms importante s
avance s e n te cnologa, e l osciloscopio de rayos catdicos que e liminaba las
limitacione s me cnicas de los galvanme tros. Al mismo tie mpo, se produca un
nue vo avance e n e l conocimie nto ne urofisiolgico, ya que HOFFMANN <1922)
de scubri los re fle jos monosinpticos e n e l hombre e stimulando e l ne rvio tibial y
re gistrando e l pote ncial de accin de l msculo sole us.
En 1925 , LIDOELL Y SHERRINGTON y su e scue la <ECCLES, DENNY BROWN,
CREED, LIDELL) de finie ron e l conce pto de unidad motora, y profundizaron e n e l
conocimie nto de la actividad muscular re fle ja.
ADRIAN Y BRONK <1929) ide aron los e le ctrodos de aguja concntricosy las
prime rasde te rminacione s de la fre cue ncia de l pote ncial de la unidad motora. Unos
3 4
INTRODUCCION
aos ms tarde , MAnHEWS ( 193 4) inve nt e l amplificador dife re ncial, pe rmitie ndo
as e l re gistro de lospote nciale smusculare spe que os.
A raz de las dos gue rras mundiale s se incre me nt la ne ce sidad de e stos
e studios e le ctrofisiolgicos para las abundante s le sione s ne rviosas producidas;
hubo importante sde scubrimie ntos e le ctrnicos como e l radar o los osciloscopios
que favore cie ron indire ctame nte las tcnicas de re gistro muscular. JASPER Y COLS.
<1945 > introduje ron los e le ctrodos monopolare s y fabricaron un e le ctromigrafo
porttil.
En 195 5 , MARINACCI publica e l prime r libro e xclusivo de e le ctromiografa y e n
la siguie nte dcada <1960) las ve locidade s de conduccin ne rviosa e ntraron a
formar parte inte gral de la valoracin e le ctrodiagnstica. El prime r congre so
inte rnacional de Ele ctromiografa se organiz e n Pavia, Italia, e n e l 1961, se alando
e l rpido de sarrollo y e xpansin de e sta re lativame nte re cie nte re a de la me dicina
( KIMURA, 1989).
La posibilidad de e studiar e le ctromiogrficame nte una fibra aislada ha he cho
posible e l e studio e le ctrofisiolgico de las caracte rsticas individuale sde las fibras
musculare s ( EKSTEDT Y STALBERG, 1963 > . La tcnica ha sido re de finida y
simplificada graciasa los re sultadosde las inve stigacione sy aplicacione sclnicas
<STALBERG Y TRONTEU, 1979) y e n la actualidad se dispone de te cnologa avanzada
para e l e studio e le ctromiogrfico que combina e l proce samie nto informatizado de
toda la informacin muscular <JANKELSON, 1990).
1 . 2 . 1 . 3. Parmetros eleotromiogrficos
Pote ncial de unidad motora
Esla suma de l fe nme no e lctrico ocasionado con la contraccin de todasy
cada una de lasfibrasmusculare s que compone n la unidad ne uromuscular. En la
prctica, e ste pote ncial se consigue con una contraccin voluntaria le ve , no tan
inte nsa que ocasione re clutamie nto de distintos pote nciale s.
35
INTRODUCCION
En cada uno de los pote nciale s de unidad motora se distingue n varias
caracte rsticas: forma, amplitud, fre cue ncia, duracin y fase s.
a> Forma
Los pote nciale s se clasifican se gn e l nme ro de puntas que cruzan la
lne a de base . En e l msculo normal ms de l 80% de los pote nciale s re gistrados
son bifsicos o trifsicos ( MILLER, 1991). Si e l pote ncial se re coge e n la inme diata
ve cindad de la placa motora e s monofsico <GUY TON, 1989). Si e l pote ncial tie ne
msde cuatro puntas se llama polifsico y su incide ncia e n e l msculo normal e s
de l 6%, por trmino me dio, si bie n no se de be n conside rar patolgicosvalore sde l
12% <KIMURA, 1989; GOODGOLDY EBESTEIN, 1972).
La forma de l pote ncial de la unidad motora re fle ja muchos factore sade ms
de los inhe re nte s a la propia unidad motora. De todos e llos la re lacin e spacial
e ntre e l e le ctrodo y las fibras musculare s jue ga e l pape l ms importante e n la
de te rminacin de la forma ( BucHTHAL, 195 7; 1960> .
Otrasvariable simportante sson la re siste ncia y la capacitancia de loste jidos
as como la te mpe ratura intramuscular. Si la te mpe ratura de scie nde de sde 3 7 hasta
30 gradosla duracin se incre me nta de sde un 10 hasta un 3 0%, pe ro la amplitud
de scie nde de sde un 2 a un 5 % por cada grado. El nme ro de pote nciale s
polifsicos se incre me nta die z ve ce s con un de sce nso trmico de 10 grados
<EUCHTHALY COLS., 195 9).
Finalme nte e xiste n una se rie de factore s no fisiolgicosque influye n e n la
configuracin de los pote nciale s re gistrados. Ente e llos se incluye n e l tipo de
e le ctrodo, e l tamao de la supe rficie e studiada, las propie dade s e lctricas de l
amplificador, la se nsibilidad de l osciloscopio, la e fe ctividad de los filtros y los
mtodosde almace namie nto y re pre se ntacin. Todos e stosfactore sde te rminan la
amplitud, duracin, fre cue ncia, nme ro de fase sy otrascaracte rsticasde l pote ncial
de la unidad motora <DAUBE, 1978).
36
INTRODUCCION
b> Amplitud
Es la mxima altura de l pote ncial, e xpre sada e n microvoltios. Aunque todas
las fibrasindividuale sde una unidad motora de scargan casi sincrnicame nte , hay
un nme ro limitado de fibraslocalizadasce rca de la punta de l e le ctrodo de re gistro,
que de te rminan la amplitud de l pote ncial de la unidad motora <EKSTEDTY STALEERG,
1973 ; LANOY TUOMOLA, 1974; HAUSMANOWA-PETRUSEWCZY KOPEC, 1984> .
La amplitud de pe nde de :
* La de nsidad de las fibras musculare s, a mayor nme ro mayor
amplitud.
* Distancia de l e le ctrodo a la unidad motora, as pote nciale sre gistrados
a una distancia de 0,5 a 1 mm de l punto de orige n de cre ce n e n amplitud
hasta una dcima parte de su valor re al. Al aume ntar la distancia, la se al se
suaviza, pre se ntando me nor amplitud y mayor duracin.
c> Duracin
Es e l inte rvalo de tie mpo transcurrido e ntre la prime ra de fle xin de la lne a
base y e l mome nto e n que se re cupe ra nue vame nte . La duracin de l pote ncial de
unidad motora varia para cada msculo, ade ms, e xiste n variacione se n proporcin
dire cta con la e dad de l pacie nte , variando de sde 5 hasta 15 ms, y e n razn inve rsa
a la te mpe ratura <BUCHTHAL Y COLS., 195 4). En e l e studio de BUCHTHAL <195 7> las
duracione s a la e dad de 3 y 75 aose ran de 7,3 y 12,8 msre spe ctivame nte e n e l
bice ps braquial, 9,2 y 15 ,9 mse n e l tibial ante rior y de 4,3 y 7,5 mse n losmsculos
faciale s.
An e n un mismo msculo e xiste n dife re nciase n la duracin de las distintas
unidade smotoras. En la prctica para hace r una valoracin corre cta, se calcula la
duracin me dia de 20 pote nciale sdistintos como mnimo y an as, se admite una
de sviacin standard de l 20%.
37
INTRODUCCION
d) Fre cue ncia
Es e l nme ro de ve ce sque se re pite e l pote ncial e n la unidad de tie mpo
<normalme nte 1 se gundo). Se pue de me dir e n He rtzios <Hz) o e n ciclos por
se gundo <c/s) ( KIMuRA, 1989).
Lasfre cue ncias de l pote ncial de unidad motora van aume ntando se gn la
inte nsidad de la contraccin muscular.
Cuanto mscorta e sla duracin de l pote ncial mayor se r la fre cue ncia. La
mxima fre cue ncia obse rvada durante la contraccin mxima e n suje tos normale s
e st compre ndida e ntre los 100 y los200 Hz <WALTON, 195 2> .
e ) Fase s
Una fase e sla porcin de la re pre se ntacin grfica o curva de un pote ncial
compre ndida e ntre e l inicio y e l re torno a la lne a base , contando tanto los picos
positivos como los ne gativos. Normalme nte , e l pote ncial de una unidad motora
tie ne cuatro o me nos fase s. Los pote nciale spolifsicos que tie ne n ms de cuatro
fase s sugie re n la e xiste ncia de una de scarga asincrnica de lasfibrasmusculare s;
e stos pote nciale s no e xce de n de l 5 % al 10% e n suje tos sanos ( GooDGoLD Y
EBESTEIN, 1972).
1 1 . 2 . 1 . 4 . Aparatos de registro
El aparato usado rutinariame nte para la re alizacin de la e le ctromiografa e s
e l e le ctromigrafo, que e n su ve rsin bsica incluye :
ELECTRODOS
AMPLIFICADOR
SISTEMA DE REGISTRO
ALTAVOCES
DISPOSITIVO DEALMACENAMIENTODE LOS DATOS
38
INTRODUCCION
A> Ele ctrodos
Son los e le me ntos que re coge n los pote nciale s de accin muscular. Las
caracte rsticasfsicasy e lctricasde los e le ctrodosde re gistro dictan la amplitud y
otros aspe ctos de los pote nciale s que se de se e n e studiar ( GULO Y COLS., 1970;
GY DIKOVY COLS.J 1980).
Existe n variostiposde e le ctrodosdisponible s para la EMG:
ELECTRODOS DE SUPERFICIE
ELECTRODOS DE AGUJACONCNTRICOS
ELECTRODOS DE AGUJABIPOLARES
ELECTRODOS DFAGUJAMONOPOLAR
ELECTRODOS INTRACELULARES
ELECTRODOS MULTIFILAMENTOS
Ele ctrodosde Supe rficie . Se colocan e n la pie l sobre la zona muscular que
se de se a e studiar. Re gistran la sumatoria de la actividad e lctrica proce de nte de
mltiple sfibras ne rviosas de variasunidade smotoras.
Estn constituidos por pe que as placas me tlicas, cuadradas o re dondas,
he chase n plata o platino de dife re nte sdime nsione s, sie ndo la me dia de 1 cm. En
su base van provistos de un adhe sivo que pe rmite la colocacin e stable sobre la
pie l y de una sustancia e le ctroltica que re duce la impe dancia de los te jidos,
favore cie ndo la nitide z de la se al <HERMENS Y COLS.J 1986; RIISE, 1983 ).
Ele ctrodos de aguja concntricos. De te rminan e l pote ncial de accin de
una unidad motora. Estn formados por una cnula de ace ro inoxidable , similar a
las agujas hipodrmicas, con un alambre e n e l ce ntro; e l alambre sue le se r de
platino o plata y tie ne un dime tro de 0,1 mm, mie ntrasque e l e je de la aguja tie ne
un dime tro de 0,3 mm. La punta de la aguja tie ne un orificio oval con una re a de
e xposicin de unos 15 0 por 600ixm, y una impe dancia de 5 0 k Q. Cuando la aguja
39
INTRODUCCION
e st ce rca de una fue nte de actividad e lctrica re gistra la dife re ncia de pote ncial
e ntre e l alambre ce ntral y e l e je de la aguja <SILvER, 195 8).
Ele ctrodosde aguja bipolare s. La cnula de e stose le ctrodoscontie ne dos
alambre sfinosde ace ro inoxidable o platino. Su dime tro e sun poco mayor que e l
de los ante riore s. El e le ctrodo re gistra la dife re ncia de pote ncial e ntre los dos
alambre s inte riore s sirvie ndo la cnula como ne utro. Pue de n de te ctar pote nciale s
de zonasmuy concre tas.
Ele ctrodos de aguja monopolar. Son de ace ro inoxidable , lo que le s
confie re sus propie dade s me cnicas. El alambre , cubie rto de te fln, tie ne un
dime tro me dio de 0,8 mm. Pre cisa de un e le ctrodo de supe rficie o de un se gundo
e le ctrodo de aguja e n e l te jido subcutne o como e le ctrodo de re fe re ncia. Otro
e le ctrodo de supe rficie colocado sobre la pie l sirve de ne utro. Re sulta me nos
mole sto, pe ro tie ne e l inconve nie nte de que e s me nos e stable e lctricame nte y
apare ce ms ruido que con los de aguja concntricos ( WECHERS Y COLS., 1979).
Re gistra e l pote ncial de una unidad motora aislada incluso durante contraccione s
voluntariasmximas.
Ele ctrodos intrace lulare s. Son e le ctrodos que pe ne tran e n fibras
musculare s individuale s para re gistrar los cambios de pote ncial e n la me mbrana
<EKSTEDT Y STALBERG,1963 ; EKSTEDT, 1964). Estn constituidospor un alambre de
25 mm de dime tro montado e n una cnula <EKSTEDTY STALBERG, 1973 ; STALBERG
Y TRONTELJ, 1979).
Ele ctrodos multifllame ntos. Son e le ctrodosque contie ne n al me nos tre s
alambre saislados<ge ne ralme nte con unasdime nsione sde 1 x 1 mm) e n e l inte rior
de una cnula de ace ro comn <BUcHIHAL Y COLS., 195 7> . Uno de losalambre s
sirve como e le ctrodo de re fe re ncia, mie ntrasque la zona e xte rna de la cnula sirve
de ne utro. Este tipo de e le ctrodos ha sido ampliame nte utilizado para e studiar la
e xte nsin de l te rritorio ocupado por las fibras de una unidad motora aislada
( BUcHTHAL Y COLS., 195 9) y para e stimular fibras musculare s aisladas ( EKSTEDT,
1964).
40
INTRODUCClON
B > Amplificador
Su finalidad e s la de amplificar los diminutos pote nciale s re cogidos e n e l
msculo de tal forma que pue dan visualizarse e n la pantalla de un osciloscopio. El
factor de amplificacin pue de se r supe rior al milln de ve ce s<60 dB), con lo cual e s
posible que una se al de 5 microvoltios produzca una de fle xin de un 1 cm e n e l
re gistro. Dado que los pote nciale s e le ctromiogrficos pre se ntan una banda de
fre cue ncia muy variable , e l amplificador de be r se r capaz de re sponde r con fide lidad
a se ale s compre ndidas e ntre los 40 y los 10.000 Hz <CHu Y CHAN, 1985 ; CHU Y
COLS., 1986> .
C> Siste masde re gistro
Se pue de utilizar e l re gistro grfico e n la pantalla de un tubo de rayos
catdicos<osciloscopio) o algn me dio de re gistro pe rmane nte . Es fre cue nte e l uso
simultne o losdostiposde re gistro.
En e l re gistro osciloscpico, la se al se pre se nta sobre una pantalla
fluore sce nte . Lospote nciale sse inscribe n como de splazamie ntosve rticale sde una
lne a que se mue ve e n se ntido horizontal a ve locidad ajustable .
Los re gistros pe rmane nte s pue de n re alizarse sobre pape l, por me dio de
plumillas y tinta como e n e le ctroe nce falografa, aunque e ste proce dimie nto ha cado
e n de suso de bido a la e le vada ine rcia de las plumillas que impide un re gistro fie l de
cie rtasformasde onda.
Tambin pue de n re alizarse re gistros pe rmane nte spor me diosfotogrficos,
sobre soporte s magnticos, e n tubosde rayos catdicosde me moria <digital o de
pe rsiste ncia) y re cie nte me nte , e l siste ma de re gistro con impre sora matricial o lse r.
D> Altavoz
Constituye un e le me nto indispe nsable , tan til para e l re gistro como la
pantalla o la fotografa. A ve ce se l odo proporciona una discriminacin ms fina
41
INTRODUCCION
que la visin de pote nciale s rpidos por e l osciloscopio. Algunascaracte rsticasde l
e le ctromiograma patolgico, como las fibrilacione s o las salvas miotnicas, se
pe rcibe n me jor acsticame nte que por visualizacin dire cta ( KtMURA, 1989;
GOODGOLDY EBERSTEIN, 1972).
1 1 . 2 . 1 . 5 . Anlisis objetivo de la EMO
Losre gistrose le ctromiogrficosfundame ntale s rarame nte se utilizan tal cual
e n e studios clnicos o de inve stigacin, ya que la se al normalme nte e stratada
e lctricame nte . Para una me jor cuantificacin de la se al EMG, se re ctifican los
picospositivosy ne gativoshacia una polaridad; de e ste modo, e l re gistro pue de se r
visualizado msfcilme nte . De spusse calcula por inte gracin e l re a que que da
por de bajo de l pico.
Sin e mbargo, e l mtodo ms e ficaz de cuantificacin e s la inte gracin
asimilada, e n e l cual la se al re ctificada se re pre se nta por una curva suave , de
modo que la forma de la curva corre sponde al re a re lativa e n mome ntossuce sivos
de l re gistro. Esta forma de inte gracin, o inte gracin me dia, pe rmite de te rminar
grficame nte cundo un msculo e s ms activo, dando una ide a de l nive l de
actividad, que se calcula con e l re a total por de bajo de la curva o la amplitud
me dia de la se al ate nuada ( MILLERY COLS., 1985 ).
II. 2 . 2 a TENSIN MUSCULAR
Losmsculos crane omandibulare sfuncionan bsicame nte de sarrollando dos
tipos de fue rza: pasiva y activa, a distintas longitude s. Estas fue rzas se de fine n
como te nsin muscular. La te nsin pasiva pue de atribuirse fundame ntalme nte a los
compone nte s e lsticosde las e structuras de te jido cone ctivo situadas alre de dor y
e n e l inte rior de l msculo, y a las propie dade s de la me mbrana de las fibras
42
INTRODUCCION
musculare s. La te nsin activa se re laciona con la longitud de l msculo y e l
re clutamie nto de sus unidade sfuncionale s, y con lasunidade smotoras.
1 1 . 2 . 2 . 1 . Relacin con laIongitud de lasarcmera
La re lacin e ntre la te nsin y longitud muscular re side e n la divisin
fundame ntal anatmica y funcional de cada fibra muscular: la sarcme ra. Distintos
e studios han de mostrado que se de sarrolla la mxima te nsin e n una de te rminada
zona de un msculo cuando las sarcme ras e stn a una longitud ptima que
pe rmita a las prote nas contrctile sde sarrollar pue nte s cruzados<TABARY Y COLS.,
1976; MUHLY GRIMM, 1977).
1 1 . 2 . 2 . 2 . Relacin con la EMG
La fue rza de sarrollada por un msculo crane omandibular vara e n funcin de
la longitud de l msculo, la ve locidad de acortamie nto y e l nme ro y fre cue ncia de
re clutamie nto de sus unidade s motoras. La de scarga EMG, cuando se valora
obje tivame nte tratando la se al me diante inte gracin, e st re lacionada line alme nte
con la te nsin total de sarrollada por e l msculo cuando no ocurre n cambios e n su
longitud <te nsin isomtrica) <MANNS Y COLS., 1979; HARALDSON Y COLS., 1985 ). Los
msculos crane omandibulare s son isomtricos durante e l apre tamie nto, pe ro
cambian de longitud durante otrasfuncione s, tale s como la masticacin o e l habla.
Las me dicione s simultne as de la se al EMG y de la te nsin de sarrollada por e l
msculo indican que la mxima actividad EMG pre ce de a la mxima te nsin
<LUSOHEI Y GOODWIN, 1974; WALMSLEY Y COLS., 1978; ODONOvAN Y COLS., 1982). La
ve locidad de acortamie nto o alargamie nto tambin e st re lacionada con la te nsin y
la actividad e lctrica. A te nsin constante , la actividad e lctrica aume nta
line alme nte con la ve locidad de acortamie nto, pe ro e s inde pe ndie nte de la
ve locidad cuando e l msculo se alarga <BIGLAND Y LIPPOLD, 195 4).
43
INTRODUCCION
1 1 . 3 DINAMICA MANDIBULAR
1 1 . 3. 1 . POSICIN DE REPOSO MANDIBULAR
La mandbula e s un hue so de l crne o, que funciona a travs de dos
articulacione s situadas bilate ralme nte , las articulacione ste mporomandibulare s. La
posicin de la mandbula e st de te rminada por las propie dade s de los te jidos
blandos que la e nvue lve n, particularme nte los ligame ntos y los msculos, la
e structura de la articulacin te mporomandibular y e l siste ma ne uromuscular.
La posicin de re poso mandibular e s la posicin particular que asume la
mandbula e n e l e spacio cuando no e se mple ada e n las dife re nte sfuncione s, tale s
como e l habla, la de glucin o la masticacin. Esta posicin de re poso se de scribe
con los die nte slige rame nte se parados, labiossin te nsin y un e spacio e ntre los
die nte s de finido como e spacio libre <NISWONGER, 193 4). La posicin de re poso no
e s una posicin e sttica, sino que oscila alre de dor de un e stre cho marge n, que
de pe nde de la posicin de la cabe za e n e l e spacio, la conscie ncia de l suje to y las
44
INTRODUCCION
de mandasde la re gin oral para otrasfuncione stale scomo la re spiracin ( BRILL Y
TRY DE, 1974> . La posicin de re poso se adapta inme diatame nte a la corre ccin
quirrgica, por e je mplo, de una longitud maxilar ve rtical e xce siva <FINN Y COLS.,
1980). La mandbula asume una nue va posicin, con un e spacio libre similar. Esta
rpida adaptacin sugie re una re gulacin funcional que e s capaz de adaptarse
rpidame nte . La posicin de re poso de la mandbula de pe nde de una va
controlada ce ntralme nte , que e st re lacionada con e l mante nimie nto de un
ade cuado tracto re spiratorio supe rior, as como de un conjunto de parme tros y
se nsore s pe rifricos que incluye n los propioce ptore s que rflonitorizan la longitud
muscular y la posicin de la articulacin te mporomandibular, y de un fe e d-back
se nsorial con e stmulos visuale s, ve stibulare s y se nsoriale s, re lacionados con la
posicin de la cabe za, de ntale sy pe riodontale s.
1 1 . 3. 2 . COACTIVACIN EN LA FUNCIN DE LOS MSCULOS
CRANEOMANDIBULARES
Cualquie r movimie nto mandibular re quie re la coordinacin de la actividad de
varios msculos crane omandibulare s, y de pe nde de la e xcitacin e inhibicin
coordinadas de msculosque proporcione n un ve ctor suma de variasfue rzaspara
move r o cargar la mandbula. El anlisis anatmico de los msculos
crane omandibulare s proporciona una ide a de cundo de be n re clutarse los
msculos, y e l e studio histoquimico implica rangos funcionale sde actividad; sin
e mbargo, e l e studio e le ctromiogrfico ha brindado un conocimie nto ms e xacto y
de tallado de la funcin de losmsculos crane omandibulare s<MOY ERS, 195 0).
1 1 . 3. 2 . 1 . Apretamiento
El apre tamie nto inte rcuspde o proporciona una de las me jore s re spue stas,
durante la cual los msculos de cie rre de mue stran su mxima actividad EMG.
45
INTRODUCCION
Durante e l apre tamie nto ve rtical e n mxima inte rcuspidacin, e l te mporal ante rior y
me dio, y e l mase te ro supe rficial y profundo de sarrollan su mxima actividad EMG;
e l pte rigoide o me dial y la cabe za supe rior de l pte rigoide o late ral de sarrollan una
actividad alta, pe ro no mxima; y la cabe za infe rior de l pte rigoide o late ral y e l
digstrico son re clutados, pe ro con una actividad EMG ms baja <GIBES Y COLS.,
1984). El cambio e n la dire ccin de de sarrollo de la fue rza a travsde la de nticin y
de las articulacione s pue de alte rar e l nive l de re clutamie nto. As, e xiste n
variacione s cuando las fue rzas se dirige n ante rior o late ralme nte , o cuando e l
apre tamie nto se re aliza e n una posicin mandibular ms re trusiva. Durante e l
apre tamie nto e n mxima inte rcuspidacin, con fue rzas dirigidas late ralme nte , la
actividad de los msculos te mporal y mase te ro se se para bilate ralme nte . El
mase te ro y te mporal homolate ral mantie ne n una actividad EMG alta, mie ntrasque
e l mase te ro contralate ral mue stra una actividad EMG baja, y e l te mporal
contralate ral se sile ncia. El pte rigoide o me dial y la cabe za infe rior de l pte rigoide o
late ral tambin pre se ntan una dife re nciacin bilate ral. Mie ntras que los
homolate rale s ce san su actividad o de mue stran una actividad EMO baja, los
contralate rale s pre se ntan una actividad alta, ce rcana a la mxima ( WOoD Y COLS.,
1985 ; MACDONALDY HANNAM, 1984).
1 1 . 3. 2 . 2 . Mxima apertura
Durante la ape rtura mandibular mxima, e l te mporal ante rior, mase te ro,
pte rigoide o me dial y la cabe za supe rior de l pte rigoide o late ral se activan
mnimame nte , o no son re clutados <MAHAN Y COLS., 1983 ; JUNIPER, 1981> . El
digstrico ante rior y los msculos suprahioide os mue stran una actividad EMG
mxima. Losmsculosdigstricos se activan al principio de la fase de ape rtura, y
disminuye n su actividad ce rca de la mxima ape rtura. La cabe za infe rior de l
pte rigoide o late ral pre se nta una actividad EMG casi mxima, e quivale nte a su
re clutamie nto durante la protrusin y movimie ntos late rale s mandibulare s hacia e l
lado contralate ral.
4 6
INTRODUCClON
1 1 . 3. 2 . 3. Movimientos excntricos
A. Late ralidade s
El patrn de activacin e n e ste movimie nto mandibular e s comple jo. El
movimie nto de la mandbula hacia una posicin late rotrusiva re quie re la actividad
casi mxima de la cabe za infe rior de l pte rigoide o late ral y de l pte rigoide o me dial
contralate rale s. Los msculos homolate rale s corre spondie nte s pare ce n e star
mnimame nte activos. El msculo digstrico ante rior, msculos suprahioide osy los
msculos mase te ros bilate rale s e stn e quilibrados e n su actividad bilate ral, y e stn
mode radame nte activos durante e l movimie nto de late ralidad. Por e l contrario, los
te mporale sbilate rale sre sponde n como e l pte rigoide o late ral infe rior y e l pte rigoide o
me dial, con activacin e inhibicin re cprocas. El te mporal ante rior contralate ral e st
mnimame nte activo, y e l homolate ral al movimie nto pre se nta mayor actividad. En
algunossuje tos sanos, e l te mporal ante rior y e l mase te ro no se activan <NIELSENY
MILLER, 1988> , pe ro la ve locidad y e xte nsin de l movimie nto pue de n de te rminar su
re clutamie nto.
B. Protrusin
La protrusin, e n su e xte nsin mxima, de pe nde de la actividad EMG
ge ne rada por ambas cabe zas infe riore s de l pte rigoide o late ral. Los pte rigoide os
me diale s y digstricos ante riore s e stn activos, y los mase te ros de ambos lados
son re clutadoscon nive le s de actividad mode rados. Loste mporale sante riore s y la
cabe za supe rior de l pte rigoide o late ral e stn mnimame nte activoso no se re clutan.
La protrusin con contados de ntarios re quie re un mayor re clutamie nto de los
msculos de cie rre , mie ntras que la protrusin sin contacto de ntario re quie re una
actividad mayor de los msculossuprahioide os.
47
INTRODUCCION
1 1 . 3. 3. RELACIN OCLUSIN - RECLUTAMIENTO
MUSCULAR
En aque llas funcione s orale s e n las que e st implicada la de nticin, e l
re clutamie nto de los msculos crane omandibulare s e st ntimame nte re lacionado
con e l fe e d-back se nsorial de la re gin pe riodontal, de ambas articulacione s, y de l
control motor de sarrollado a travs de los patrone s de coactivacin muscular,
ge ne radospor e l siste ma ne rvioso ce ntral.
Existe n dos factore s que influye n sobre e ste re clutamie nto muscular
( MACDONALDY HANNAM, 1984> :
1 ) La dire ccin de lascargase n la re gin pe riodontal y articular.
2) El nme ro, posicin y e quilibrio bilate ral de los contactos tanto de ntarios
como articulare s.
Al e studiar e l control octusal de los msculos e le vadore s, se ha e ncontrado
una corre lacin positiva e ntre la e stabilidad oclusal e n mxima inte rcuspidacin y la
actividad EMG de e stos msculos, sobre todo de los mase te ros, indicando que una
contraccin ms pote nte de e stos msculos implica una oclusin e stable <BAKKE Y
COLS., 1992).
RIISE y SHEIKHOLESLAM ( 1982) e studiaron la influe ncia de las inte rfe re ncias
odusale s sobre la actividad postural de l te mporal ante rior y de l mase te ro, y
re gistraron un aume nto de la actividad de l te mporal ante rior, que pe rsista una
se mana de spus de e liminar la inte rfe re ncia. EAKKE y MOLLER <1980) e ncontraron
que loscontactos pre maturosunilate rale sprovocaban una asime tra significativa e n
e l te mporal poste rior y mase te ro durante mximo apre tamie nto, sie ndo mayor la
actividad de l lado homolate ral a la inte rfe re ncia.
48
INTRODUCCION
1 1 . 3. 4 . KINESIOGRAFA: ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS
MANDIBULARES
II. 3. 4 . 1 . Definicin
El diccionario de We bste r de fine la Kine siologa como e l e studio de los
principios me cnicos y anatmicos e n re lacin con los movimie ntos humanos.
EVERSAUL <1977) de fine la Kine siografa aplicada como todo lo re lativo a la dinmica
de la musculatura lisa y e striada y al impacto de tale sfuncione ssobre lase ntidade s
e structurale s, proce sosde curacin y re siste ncia a la e nfe rme dad.
Aplicndolo al siste ma e stomatogntico, la Kine siografia mandibular se ra e l
se guimie nto y anlisis de l movimie nto mandibular para de scribir e ve ntos motore s.
En la actualidad, la kine siografa e s indispe nsable para e l e studio de los
compone nte s musculare s, ligame ntosos, se os y oclusale s de l siste ma
masticatorio, sie ndo ne ce sario tanto para propsitos diagnsticos como para
inve stigacin clnica. <JANKELSON, 1990> .
1 1 . 3. 4 . 2 . Desarrollo histrico
Los progre sos e n e l campo de la Kine siografa mandibular han e stado
limitados por la capacidad de la instrume ntacin te cnolgica disponible para
re gistrar los movimie ntosde la mandbula o para ide ntificar loscontados oclusale s
durante la re alizacin de funcione s fisiolgicas como masticacin, de glucin o
fonacin y parafuncione scomo bruxismo ( JANKELSONY COLS., 1975 ).
Las prime ras inve stigacione sque se re alizaron sobre e l movimie nto de un
punto e n e l e spacio son atribuidas a LUCE, quie n e n 1889 us la fotografa para
re gistrar la traye ctoria de l movimie nto de una fue nte luminosa colocada
e xte rname nte sobre la mandbula.
49
INTRODUCCION
Y a e n 193 1 HILDEERAND utiliz la cine matografa de un punto re fle ctante e n
movimie nto para se guir la traye ctoria mandibular, pre se ntando un compe ndio de las
caracte rsticasde l ciclo masticatorio. KLATSKY <1941> e mple la cine fluorografa y
lue go KURTH <1942) re curri a la fotografa e stroboscpica con pre te nsione s
similare s.
A lo largo de la historia de l re gistro mandibular e n odontologa han
abundado los inve stigadore s que utilizaron e l se guimie nto me cnico <BOSWELL,
195 1); sin e mbargo los dispositivos de rastre o inte rfe ran con la funcin mandibular
normal, lo que supona una limitacin constante . Para tratar de solve ntar e ste
inconve nie nte surgie ron las tcnicas de re gistro e le ctrnico; e n e sta lne a
JANKELSON Y COLS. <195 3 ) trabajaron con te lme tros oclusale s para de te rminar la
ocurre ncia y duracin de los contactosoclusale sdurante la masticacin. BREWERY
HUDSON ( 1961> continuaron e sta inve stigacin por me dio de inte rruptore s
miniaturizados colocados sobre una prte sis comple ta y poco de spusse re curri
al e mple o simultne o de a e le ctromiografia <ADAMS Y COLS., 1964> . AHLGREN ( 1966)
vio la ne ce sidad de fijar la cabe za durante e l proce so de re cole ccin de datospara
ase gurarse que losmovimie ntosre gistradose ran e xclusivame nte de la mandbula.
Dado que e stastcnicasiniciale simponan limitacione se n la re alizacin de
las funcione s a e studiar, las inve stigacione s ms re cie nte s se han ce ntrado
dire ctame nte e n la te cnologa e le ctrnica para monitorizar los movimie ntos
mandibulare s. GILLINGs <1967) ide un dispositivo fotoe lctrico para supe rar las
de sve ntajas, montando una fue nte luminosa e n una pe que a e structura re ce ptora
de luz fijada a la cabe za; e ste e quipo ase guraba que los se nsore spe rmane cie ran
e n una posicin constante re spe cto a los maxilare sy los suje tos podan re alizar
libre me nte losmovimie nto sin ne ce sidad de fijar la cabe za.
Ms tarde KARLSSON <1977), para e vitar e l uso de la fue nte luminosa
e xtraoral, de sarroll un siste ma e n e l cual haba un diodo e misor de luz fijado sobre
los die nte s ante riore s; e ste diodo e mita luz infrarroja que atrave saba los te jidos
blandos labiale s y e ra re gistrado por dos se nsore sfotoe lctricosmontados e n dos
cmaras colocadas sobre la cabe za ( e n la fre nte y e n un late ral). Ne ce sitaba
50
INTRODUCCION
ade ms compe nsar los movimie ntosde la cabe za por lo que los diodos e misore s
tambin iban colocados e n la cabe za como puntos de re fe re ncia. La corrie nte para
activar los diodos intraorale s e ra aportada por doscable s que pasaban e ntre los
labios. Era e n conjunto un e quipo sofisticado y poco confortable .
Losinstrume ntos de re gistrosms re cie nte sson e l Sirognathograph ( LEW1N
Y COLS, 1974) y e l Kine sigrafo mandibular <JANKELSON Y COL& , 1975 > . Ambos
pe rmite n monitorizar los movimie ntos mandibulare s sin ne ce sidad de fijar ni
re stringir la posicin de la cabe za y sin e l re que rimie nto de una cone xin e ntre e l
e le me nto intraoral y e l transductor. Los dos utilizan un pe que o imn colocado
sobre la supe rficie labial de los incisivos infe riore s y se nsore scolocados sobre un
arco facial. Las ve ntajas de e stos siste mas son re alme nte e xtraordinarias y las
posibilidade s de e studio de la dinmica mandibular prcticame nte ilimitadas; sin
e mbargo, e l kine sigrafo mandibular ha mostrado se r e l ms ve rstil de ambos.
Pue de cone ctarse a un e ntorno informtico y digitalizar sus re gistros para de e ste
modo pode r cuantificar y valorar e n de talle <NEILLI 1984; NEILLY HOWELL, 1984).
1 1 . 3. 4 . 3. Registros kinesiogrficos
En 1 9 75 JANKELSON Y COL& de scribie ron los re quisitosy crite rios a cumplir
por un siste ma de re gistro mandibular para que proporcionase unos datos
re producible sy cuantitativame nte fiable s:
1. Lasre lacione sde la mandbula Con e l maxilar de be n e stabe ce rse e n tre sdime nsione s.
2. El suministm de datosde be se r continuo para pe rmitir e l anlisis de los compone nte s
dinmicosde la funcin mandibular.
3 . El siste ma no de be invadir e l plano oclusal, para que no inte rfie ra o modifique la
propioce pcin.
51
INTRODUCCION
4. No de be habe r e stwcturas soportante s de alambre que sobre salgan de la boca para
e vitar e stmulos propioce ptivos no naturale s y minimizar las limitacione s me cnicas al
movimie nto mandibular.
5 . Para que e l siste ma se a prctico, se re quie re que e l tie mpo de montaje se a mnimo y e l
siste ma se conte nga a s mismo.
6. Las me dicione se n la ve cindad de l plano oclusal han de te ne r una e xactitud de unos0,1
mm.
7. El siste ma de be se r ope rable por e l pe rsonal de ntal sin e spe cial pre paracin e le ctrnica.
Lossiste mas disponible s e n la actualidad para e l rastre o mandibular que
cumple n los re quisitosante riore se stn basadose n e l e le ctromagne tismo; captan la
localizacin e spacial de un imn pe rmane nte colocado sobre los incisivos
mandibulare s con me dios bioadhe sivos. As pre parado no se inte rfie re con los
e stmulospropioce ptivos ni se limita la amplitud normal de l movimie nto mandibular.
La disposicin de los se nsore s re sponde a la inte nsidad de l campo magntico
proce de nte de l imn. Como la mandbula se mue ve e n e l e spacio bajo e l control de
la musculatura cada uno de los se nsore sre sponde a los cambiosque se produce n
e n la inte nsidad de l campo magntico al variar la distancia de l imn.
La e structura que suste nta a los se nsore s e s totalme nte ajustable para
pe rmitir la adaptacin a la gran varie dad de contornos faciale s. Pe rmite que e l
ope rador haga los ajuste s ne ce sarios para ase gurarse de que e l dispositivo no
e ntre e n contacto con la mandbula de l pacie nte a travs de toda la gama de l
movimie nto funcional y diagnstico.
El Sirognathograph <LEW1N, 1974) utiliza como se nsore s ocho dispositivos
basados e n e l e fe cto Hall <HALL, 1879) que re gistran los movimie ntose n los tre s
planosde l e spacio; para calcular los movimie ntosve rticale s, late rale sy sagitale sse
utilizan lasse ale sproce de nte sde losocho se nsore s.
52
INTRODUCCION
El kine sigrafo mandibular ( JANKELSON, 1990) dispone de dosse nsore spara
e l re gistro de los movimie ntos late rale s y otros dos para e l plano sagital. Estos
se nsore se stn colocadosdosa dosa la de re cha y a la izquie rda de l imn.
Lossiste mas kine siogrficosofre ce n una gran varie dad de informacin que
incluye : e studio de la traye ctoria de ape rtura y cie rre mandibular, mxima ape rtura,
movimie ntosborde ante s de la mandbula, posicin de re poso mandibular, e spacio
inte roctusal, de sviacione s mandibulare s, contactos pre maturos, ve locidad de
ape rtura y cie rre , re lacin e spacial e ntre re lacin cntrica y oclusin cntrica, e l
e studio kine siolgico de la masticacin, de glucin, bruxismo y fonacin, y e n
ge ne ral cualquie r caracte rstica de la dinmica mandibular <JANKELSONJ 1975 ;
MICHLER Y COLS., 1987).
1 1 . 3. 5 . TOMOGRAFAS DE ATt ESTUDIO DE LA POSICIN
CONDILAR
La tomografa e s un mtodo de e xploracin radiolgica que pe rmite
radiografiar e n un plano un obje to, al tie mpo que se borran o e liminan lasimge ne s
de las e structuras situadas e n otros planos. Tomo e s una palabra grie ga que
significa corte . Estas proye ccione s se de nominan a ve ce s laminogramas, de la
palabra lmina ( capa), ya que e suna tcnica radiolgica e n capas<POY TON, 1992,
WLL AMS, 1963 ).
El tomograma se obtie ne movie ndo la fue nte de rayos X y la pe lcula e n
dire ccin opue sta con una re lacin fija a travsde uno o variospuntos de rotacin,
mie ntrase l pacie nte se mantie ne quie to, de forma que e l e je de rotacin que de a
nive l de l re a a inve stigar. El movimie nto re lativo de l tubo de rayos X y la pe lcula
se pue de re alizar se gn distintos patrone s: line al, e lptico, circular e hipocicJoidal
<KLEIN Y COLS., 1970). La amplitud de l movimie nto de l tubo de rayos X se llama
53
INTRODUCCION
ngulo tomogrfico. El plano de l obje to que no se borra e n la radiografa se
de nomina plano de de talle ace ptable , de pre sin focal o capa de la image n.
Clnicame nte , e ste conce pto e s muy importante porque muchos e rrore s de la
tcnica e stn causadospor la colocacin inade cuada de l pacie nte y se traduce n e n
no obte ne r e l re a de se ada e n la capa de la image n. Los puntos de rotacin
alre de dor de los cuale sviaja e l cabe zal pue de n e star e n e l inte rior o e n e l e xte rior
de la de pre sin focal. La anchura o e l grosor de la de pre sin focal de pe nde de
nume rosos factore s, como e l ngulo de movimie nto de l haz de rayosX <a mayor
ngulo, ms de lgada e s la capa), la anchura de l haz y e l tamao de l punto focal.
Cualquie r obje to situado e n e l plano focal apare ce con claridad, mie ntrasque los
situados por e nama o por de bajo apare ce n borrosos <imge ne s fantasma). Para
que e stas imge ne s fantasma se an me nos apare nte s, se hace n movimie ntos
trie spirale se hipocictoidale s. Modificando la distancia foco-obje to <la distancia e ntre
e l cabe zal de l tubo y e l pacie nte > e n un e studio tomogrfico se obtie ne n dife re nte s
de pre sione s o corte s focale s. El e studio tomogrfico habitualme nte se compone
de mltiple s corte s, con una se paracin de 0,5 cm; e l nme ro de corte s de pe nde
de l grosor de l obje to <POY TON, 1989, FROMMER, 1992).
c
d el lubo
Depresin
MowniCfllO d e
~ p. ttis
5
5
Figura 5 . R ncpode la tomografa
54
INTRODUCCION
La historia de la tomografa ha sido bie n docume ntada por ROSENBERG <1967).
Esta tcnica come nz e n 193 0 con VALLEBONA, que de nomin a e stas
proye ccione s estrat gramas. GROSSMAN modific e l proce dimie nto e n 193 5 ,
utilizando un mtodo dife re nte , y llam al instrume nto tomgrafo. En 193 6,
SHERWOOD MOORE dise otro e quipamie nto al que de nomin lamingrafo.
ECKERDAL ( 1973 ) public un trabajo e n e l que valoraba la utilidad y fiabilidad de las
tomografas de ATM, comparndolas con corte s con microtomo poste riore s. Sus
conclusione sfue ron que la re produccin tomogrfica de los de talle se ra bue na e n
las parte s ce ntrale s de los compone nte s articulare s, y que e l te rcio me dio de l
cndilo y de la fosa re pre se ntan a la re gin funcionante de la ATM.
La e valuacin clnica de la ATM habitualme nte conle va una e xploracin
clnica y radiolgica, que habitualme nte incluye un e xame n tomogrfico.
Actualme nte , la mayora de las tcnicas tomogrficas e mple an pre viame nte la
radiografa subme nto-ve rte x para conse guir una aline acin transcrane al ade cuada
<TADEJY COLS., 1989; PORSBERGY COLS., 1984).
55
INTRODUCCION
1 1 . 4 MALOCLUSIONES TRANSVERSALES
1 1 . 4 . 1 . CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Lasmalodusione s transve rsale s son alte racione s de la oclusin e n e l plano
horizontal o transve rsal. Son inde pe ndie nte sde la re lacin ose ode ntaria que e xiste
e n los planos sagital y ve rtical. Por lo tanto, pue de n e xistir proble mastransve rsale s
asociados a una re lacin de ntaria y/o e sque ltica de clase 1, clase II o clase III, y
tambin a una sobre mordida normal, aume ntada o mordida abie rta ante rior ( CANuT,
1986).
Se conside ra oclusin normal e n e l plano transve rsal a la situacin e n que las
cspide s palatinas de molare s y pre molare s supe riore s ocluye n e n las fosas
principale sy triangulare sde los molare sy pre molare sinfe riore s. Existe por tanto un
re salte poste rior, ya que losdie nte ssupe riore sde sbordan a los infe riore s.
5 6
INTRODUCCION
Existe n dostiposde proble mastransve rsale s: la mordida cruzada poste rior y
la mordida e n tije ra. Algunosautore s utilizan e l trmino mordida cruzada poste rior
lingual para re fe rirse a la prime ra situacin, y mordida cruzada poste rior bucal para
la se gunda <BJRKY COLS., 1964).
Mordida cruzada poste rior: e sla situacin e n que las cspide s ve stibulare sde
molare s y pre molare s supe riore s ocluye n e n las fosas de los molare s y
pre molare s infe riore s. Los die nte s infe riore s de sbordan late ralme nte a los
supe riore sal ocluir.
La oclusin cspide a cspide e s una situacin inte rme dia e ntre la mordida cruzada
poste rior y la oclusin normal. En e sta anomala, no e xiste una oclusin
cspide -fosa, y se conside ra una mordida cruzada incomple ta.
La mordida cruzada poste rior pue de se r:
Bilate ral: si afe cta a ambashe miarcadasmaxilare s
Unilate ral: si afe cta a la he miarcada de re cha o izquie rda
De algn die nte aislado
Mordida e n tUe ra: e s la situacin e n la que las caras palatinas de molare s y
pre molare s supe riore s e stn e n contacto con la cara ve stibular de los die nte s
infe riore s.
La mordida e n tije ra tambin pue de se r:
Bilate ral o sndrome de Brodie : si afe cta a ambashe miarcadas
Unilate ral: si afe cta a la he miarcada de re cha o izquie rda
De algn die nte aislado
57
INTRODUCCION
1 1 . 4 . 2 . MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
1 1 . 4 . 2 . 1 . Definicin yclasificacin
La mordida cruzada poste rior e s una alte racin de la oclusin de scrita por
WOOD ( 1962) como la re lacin anormal e n se ntido bucal o lingual de los die nte s
maxilare sy mandibulare scuando ambasarcadase stn e n oclusin. BJORK Y COLS.
( 1964) la de scribe n como la situacin e n que las cspide s bucale s de los die nte s
supe riore s ocluye n por lingual de lascspide s bucale sde los die nte santagonistas
infe riore s. PROFFIT<1993 ) distingue e ntre mordida cruzada maxilar lingual, donde los
molare ssupe riore se stn hacia lingual, y mordida cruzada mandibular bucal, donde
losmolare sinfe riore se stn ve stibulizados.
MOY ERS ( 1966) clasifica las mordidas cruzadas poste riore s e n de ntarias,
musculare s, e sque lticaso una combinacin de e llas.
De ntarias: e xiste nicame nte una inclinacin lingual de los die nte s maxilare s
de ntro de l proce so alve olar, y no e xiste afe ctacin de la forma o tamao de l
hue so basal.
Musculare s: e ssimilar a la ante rior, pe ro los die nte sno e stn inclinados de ntro
de l proce so alve olar. En e ste caso la pre se ncia de una inte rfe re ncia de ntaria
provoca una adaptacin muscular. Un tallado se le ctivo que provoque un cambio
e n los re fle jos musculare s que gobie rnan la mandbula e s suficie nte para
corre gir e sta alte racin, mie ntrasque e n e l caso ante rior se re quie re movimie nto
de ntario.
se as: cuando e xiste n alte racione s e n e l e sque le to crane ofacial, como un
cre cimie nto asimtrico de l maxilar o la mandbula, o una falta de coordinacin
e n susanchurasde bido habitualme nte a una compre sin basal de l maxilar.
58
INTRODUCCION
1 1 . 4 . 2 . 2 . Epidemiologa
Las caracte rsticas de la de nticin y pre vale ncia de maloclusione s pue de n
variar e ntre las distintas poblacione s y grupos tnicos, no slo por razone s
ge nticassino tambin por motivossocio-culturale s.
En poblacin ge ne ral, la pre vale ncia de la mordida cruzada poste rior oscila
e ntre un 1% ( KEROUSO, 1990) y un 23 % ( KUROL Y BERGLUND, 1992) de pe ndie ndo de
la e dad y la e tnia. Estas cifras aume ntan conside rable me nte cuando se trata de
poblacin ortodncica, donde los porce ntaje s varan de un 24,7% ( CANUT Y VILA,
1975 ) a un 48% <BRAvO Y COLS., 1987).
La pre vale ncia e n de nticin te mporal e s muy similar a la que se obse rva e n
de nticin mixta y pe rmane nte ( TELLE, 195 1; HELM, 1968; DAY Y FOSTER, 1971;
THILANDER Y MY RBERG, 1973 ; INGERvALL, 1974; HEIKINHEIMO, 1978; EGERMARK-
ERIKSSON, 1982), aunque algunosautore sconside ran que e xiste una autocorre ccin
de la malocJusin con e l tie mpo ( LARSSON, 1983 ).
Estudiando la distribucin por se xos, algunos autore s han e ncontrado una
pre vale ncia lige rame nte supe rior e n muje re s que e n hombre s ( HELM, 1970;
KEROUSO, 1990).
La forma msfre cue nte de pre se ntacin de e sta maloclusin e s la mordida
cruzada poste rior unilate ral, asociada ge ne ralme nte a una de sviacin funcional
mandibular. <FOSTER, 1969; RAvN, 1980; KISLING, 1981; BARBER, 1982; IHILANDER Y
COLS., 1984). De ntro de la forma unilate ral, son msfre cue nte slasalte racione sque
afe ctan a un solo die nte que a todo un se ctor <DE HARO Y TRAVESI, 1994; CAROL
MURILLOY ALVAREZ, 1987; AL-EMRAM Y COLS., 1990).
Los distintos e studios e pide miolgicos mue stran la distribucin de las
mordidas cruzadas poste riore s e n dife re nte s gruposde poblacin. Las dife re nte s
pre vale ncias e ncontradaspor losdistintosautore sson de bidas, e n ocasione s, a los
59
INTRODUCCION
distintos crite rios utilizados para valorar la pre se ncia o ause ncia de mordida
cruzada poste rior.
a> Estudiose n poblacin no e spaola
IY ER Y DESAI ( 1963 ) re alizaron uno de los prime rose studios e pide miolgicos
para e studiar la pre vale ncia de las mordidas cruzadasposte riore s, y e ncontraron
que un 9% de una poblacin de he mbrasindiaspre se ntaban e sta maloclusin.
En otro e studio e n poblacin dane sa <ROLLING, 1966), la mordida cruzada
poste rior afe ctaba e ntre un 10 y un 25 % de los niosde 6a 17 aos.
HELM ( 1968) e ncontr e n niosdane se se n de nticin mixta se gunda fase una
pre vale ncia de l 10.8%, y de l 18.3 % e n nias. En otro grupo e n de nticin
pe rmane nte , e l 1 1 . 9 % pre se ntaba mordida cruzada poste rior.
En otro trabajo re alizado por KUTIN Y HAVES ( 1969) e n nios ame ricanos
caucasianos de 3 a 5 aos y de 7 a 9 aos para obse rvar la pre vale ncia de
mordidas cruzadas, obtuvie ron los siguie nte s re sultados: e n e l prime r grupo, e n
de nticin te mporal, la pre vale ncia fue de l 8% <7.8% e n nias y 8.8% e n nios> ,
mie ntrasque e n e l se gundo, e n de nticin mixta, fue de l 7.2% ( 10% e n niasy 4.7%
e n nios> . Conside rando losdosgruposjuntos, la pre vale ncia total fue de l 7.7%. El
tipo de mordida cruzada msfre cue nte fue la mordida cruzada poste rior unilate ral
con de sviacin de lne asme dias.
En un e studio re alizado con e scolare s ingle se s de Shropshire con e dade s
compre ndidas e ntre 11 y 12 aos <DAY Y FOSTER, 1971) se e ncontr un 12.6 % de
mordidascruzadasposte riore s.
Existe n dosgrande se studiosre alizados por la Divisin de Estadsticas de la
Salud de l Se rvicio de Salud Pblica de Estados Unidos e n nios ame ricanos de
raza blanca y ne gra de 6 a 11 aose ntre 1963 y 1965 ( KELLY Y COLS., 1973 ), y de 12
60
INTRODUCCION
a 17 aos e ntre 1969 y 1970 ( KELLY Y HARVEY , 1977). Se gn los re sultados de
e stos e studios, las mordidas cruzadas poste riore s no son muy comune s,
apare cie ndo e n un 4.9% e n niosblancos, e n un 5 .3 % e n nios ne gros, e n un 6.9
% e n jve ne sblancosy e n un 8% e n jve ne s ne gros. Lasdife re ncias e ntre razas
no fue ron significativas.
LARSSON <1975 ) tambin obtuvo una pre vale ncia baja de mordidas cruzadas
poste riore s e n nios de 4 aos. Compar tre sgrupos de nios, aque llos que no
pre se ntaban hbito de succin, los que succionaban e l de do y losque pre se ntaban
succin de l chupe te . Losvalore s obte nidosfue ron 3 %, 7% y 13 % re spe ctivame nte
e n cada grupo.
GARDINER ( 1982) re aliz un e studio e n 479 nios libane se s y e ncontr un
porce ntaje muy bajo de mordidas cruzadas poste riore s unilate rale s <0.4%), y
ninguna bilate ral.
IHILANQERY COLS. <1984) e ncontraron e n poblacin sue ca una pre vale ncia de l
9.6% e n nios e n de nticin te mporal y mixta te mprana. En un e studio ante rior con
niosde 10.5 aos ( INGERvALLY COLS,, 1972), la pre vale ncia fue de l 18.2%
MUIZ ( 1986) e ncontr dife re ncias al e studiar una poblacin de e scolare s
arge ntinosde 12 a 13 aosde raza ame rindia y raza caucasiana. La pre vale ncla de
mordidascruzadasunilate rale s e n e l grupo de nios ame rindiosfue de l 3 .2% e n e l
lado de re cho y de l 1.8% e n e l lado izquie rdo, mie ntras que e n e l grupo de
caucasianosfue de l 3 .8% para e l lado de re cho y de 3 .1% para e l izquie rdo.
En otro e studio re alizado e n jve ne s me stizos pe ruanos con e dade s
compre ndidas e ntre 18 y 20 aos( OTERO, 1986), la pre vale ncia e ncontrada fue de l
2.3 4%. Lasdime nsione se n se ntido transve rsal de l e sque le to crane ofacial y de las
arcadas de ntarias e ran comparativame nte mayore s a las e ncontradas e n raza
blanca. El autor atribuye la baja pre vale ncia de maloclusione s e n e ste grupo tnico
al largo pe rodo de lactancia mate rna, al e scaso uso de bibe rn y chupe te y a la
poca fre cue ncia de proble masre spiratorios.
61
INTRODUCCION
La pre vale ncia de mordidas cruzadasposte riore s e ncontrada e n otro e studio
re alizado e n Francia con 1.000 niose urope oscon e dade scompre ndidase ntre los
11 y 13 aos<ROMEITE, 1988) fue de l 13 .4%.
KEROSUO Y COLS. ( 1968) re aliz un trabajo con nios de Tanzania de 11 a 18
aos de e dad y e ncontr que e ntre los 11 y 15 aos la pre vale ncia de mordidas
cruzadas poste riore se ra de l 6%, y no e ncontr e sta maloclusin e n e l grupo de
mayor e dad. Se gn e ste e studio, las mordidas cruzadaste nde ran a disminuir con
la e dad. El mismo re sultado fue e ncontrado por RICHARDSON Y ANA <1973 ) e n nios
de Nige ria, pe ro nume rosos autore s opinan que las mordidas cruzadas no se
re sue lve n e spontne ame nte ( KELLY Y HAR JEY , 1977; KUTIN Y HA IES, 1969;
THILANDER Y COLS., 1984; MY ERS, 1970; HELM, 1970). En un e studio poste rior
( KEROsuO, 1990), e l mismo autor compar los datos de una poblacin africana de
Tanzania con los de una poblacin de nios finlande se scaucasianos, todose llos
e n de nticin te mporal o mixta te mprana. La dife re ncia e ntre la pre vale ncia de
mordidas cruzadas e n nios africanos <1.3 % e n ambos grupos) y e n nios
finlande se s <13 .3 3 % e n de nticin te mporal y 15 % e n mixta> fue e stadsticame nte
significativa. En todos los grupose studiados, la proporcin de nias con mordida
cruzada fue lige rame nte mayor que la de nios. El autor atribuye e sta dife re ncia al
he cho de que lasniaspre se ntan con mayor fre cue ncia hbito de succin.
INFANTE ( 1975 ) e ncontr dife re ncias similare s al comparar nios ame ricanos
de raza blanca y ne gra, re sultados que contrastan con los obte nidos por KELLY Y
COLS. ( 1973 ; 1977).
En un trabajo re alizado con 5 00 nios de 14 aos de Arabia Saud e n
de nticin pe rmane nte ( AL-EMRAN Y COL& , 1990), la pre vale ncia de mordidas
cruzadasposte riore sfue de l 7.2%, la mayora de lascuale se ran unilate rale s.
DA SILVAY COLS. <1991) e studiaron una poblacin brasile a e n de nticin mixta,
y hallaron una pre vale ncia de l 18,2 % de mordidascruzadas.
62
INTRODUCCION
Uno de los e studios ms re cie nte s e se l de KuRoL Y BERGLUND ( 1992), que
e ncontraron e n de nticin te mporal una pre vale ncia de l 23 ,3 % de mordidas
cruzadasposte riore s.
Se gn los re sultados de la mayora de los e studios re visados, pode mos
afirmar que la pre vale ncia de la mordida cruzada poste rior e n poblacin caucasiana
vara e ntre un 8% y 23 .3 %, sie ndo msfre cue nte la forma unilate ral. La pre vale ncia
e ssimilar e n de nticin te mporal que e n de nticin mixta o pe rmane nte . Al comparar
las distintas razas, la caucasiana e s la que pre se nta una mayor fre cue ncia de
mordidascruzadasposte riore s.
b> Estudiose n poblacin e spaola
El prime r e studio e n poblacin ortodncica e spaola, re alizado e n 1975 por
CANUT Y VLA e studiando 440 suje tos maloclusivos, re ve l una pre vale ncia de l
23 .6% de mordidas cruzadas e n de nticin mixta y de l 24.7% e n de nticin
pe rmane nte .
CAROL-MURILLO Y ALVAREZ ( 1987) e ncontraron e n un grupo de poblacin de
Barce lona de 984 nios de e dade s compre ndidas e ntre 11 y 16 aos, una
pre vale ncia de mordidas cruzadas poste riore s de re chas de l 11.6%, y de l 11.8%
para las izquie rdas.
BRAVO Y COLS. ( 1987) re alizaron un e studio con poblacin ortodncica <1000
pacie nte s maloclusivos> de 10 provinciase spaolasque pre se ntaba distintostipos
de maloclusin. De l total de las maloclusione s, e ncontraron una pre vale ncia de l
48.1% de mordidas cruzadas poste riore s linguale s y bucale s e n e l grupo
maloclusivo. Esta pre vale ncia e smayor que la e ncontrada por CANUTY VILA ( 1975 )
e n suje tostambin maloclusivos.
CASAL Y CARREO ( 1989) compararon la pre vale ncia de los distintostipos de
maloclusin e n e scolare s de Barce lona y Granada. Entre los suje tos que
pre se ntaban clase 1, pre se ntaban ade ms mordidas cruzadas un 43 .3 % de los
63
INTRODUCCION
andaluce sy un 46% de loscatalane s. En lasmordidascruzadasse incluye ron tanto
lasposte riore scomo lasante riore s.
En otro trabajo re alizado con una poblacin de Granada de e dade s e ntre 4 y
15 aos, BACA Y COLS. ( 1989) obtuvie ron una pre vale ncia de l 10% de mordidas
cruzadasposte riore sunilate rale s y de l 5 % para las bilate rale s. DE HARO Y TRAVESI
( 1994) tambin inve stigaron la pre vale ncia y distribucin de maloclusione s e n una
poblacin e scolar andaluza de e dade s compre ndidas e ntre 11 y 16 aos. La
pre vale ncia de mordida cruzada poste rior lingual unilate ral fue de l 10.5 % <1 0.68%
mordidas cruzadasde re chas y 10.3 8% mordidas cruzadasizquie rdas). Eran ms
nume rosos los casos de mordida cruzada de un solo die nte . La fre cue ncia de
mordida cruzada poste rior lingual disminua conforme aume ntaba e l nme ro de
die nte safe ctados.
Al valorar los trabajos e xiste nte s e n poblacin normoclusiva e spaola,
pode mosconcluir que la pre vale ncia de mordidascruzadasposte riore slinguale se s
similar a la e ncontrada e n otrose studioscon poblacione se urope as.
La tabla 1 pre se nta un re sume n de lose studiose pide miolgicosconsultados.
Tabla 1: PREVALENCIA DE MORDIDASCRUZADAS POSTERIORES
n( v; h) Orige n Edad de nticin % ntx. Tipo
Canut( 1975 ) 440 Espaa
Poblacin Ortodncica
Mixta se gunda fase
Pe rmane nte
23 ,6
24,7
Unilate ral
Unilate ral
carol-Murillo
( 1987)
984
y: 42%
h: 5 7%
Barce lona 11-16 aos
11,6
11,8
De re cha
Izquie rda
Bravo ( 1987)
1000
y: 3 4,8%
h: 65 ,2%
Espaa
Poblacin Ortodncica
13 ,3 aos 48,1 Lingual y
bucal
casaIyca~ e o
( 1989)
5 3 9
catalua
Andaluca
Escolare sclase 1
Escolare sclase 1
43 ,3
46,0
Poste rior y
ante llor
Baca ( 1989>
5 17
y: 284
h: 23 3
Granada 4-15 aos
10
5
Unilate ral
Bilate ral
De Haro ( 1994)
1000
y: 488
h: 5 12
Andaluca 11-16 aflos
10,68
10,3 8
De re cha
Izquie rda
6 4
Autor ( ao)
INTRODUCCION
Iye r y De sai
( 1963 >
He mbrasindias clase 1 9 UnU + Bilat
Rolling ( 1966) 13 09 Dinamarca 6-17 aos 10-25 Unil + Bilat
He lm ( 1968>
1240
v:623
h:5 79
Dinamarca
Mixta se gunda fase
Pe rmane nte
y: 1 0,8
h: 1 8 ,3
1 1 ,9
Unilate ral
Unilate ral
Kut n ( 1969)
23 8
277
EE.UUcaucasianos
3 -5 aos
79 aos
7
7,2
Unil + Bilat
Unil + Bilat
Day ( 1971) 965 Inglate rra 11-12aos 12,6
Inge rvall <1972) 3 24 Sue cia 10.6 aos 18,2
Ke lly ( 1973 ) 8000
EE.UU Blancos
EE.UU Ne gros
6-11 aos
4,9
5 ,3
26+die nte s
2 6 + die nte s
Larsson <1976) 3 214 Sue cia
sin succin
4 a. suco. de do
suDo, chupe te
1
1
13
Ke IIy ( 1977) 8000
EE.UUBlancos
EE.UUNe gros
12-17 aos
6,9
8.0
26 + die nte s
26 + die nte s
Gardine r <1982) 479 LIbano 0.4 26 + die nte s
Thilande r <1984) 1046 Sue cia
Te mporal y
Mixta Te mprana
9,6
m.xde 2
molare s te mp
+canino te mp
Ote ro ( 1986) 894 Pe na 18-20 aos 2,3 4
Muiz <1986)
15 5 4
988
5 86
Arge ntina-caucasiarios
Arge ntina-ame rindios
12-13 aos
12-13 aos
3 ,8
3 ,1
3 ,2
jj
13 ,4
De re cha
Izquie rda
De re cha
Izquie rda
Rome tte ( 1988)
1000
v:5 0%
h:S0%
Francia 11-13 aos
Ke rosuo ( 1988)
642
v:3 40
h:3 02
Tanzania
11-iSaos
15 -18 aos
O
O
26+die nte s
Ke rosuo ( 1990)
5 80
5 75
Tanzania ( T>
Fintandia ( F)
Te mporal y
Mixta Te mprana
T: 1,3
F:13 ,3 3
26 + die nte s
AJ-Emran ( 1990) 5 00 Arabia saud 14 aos 7,2
Da Silva ( 1991) 5 00 Brasil Mixta 18,2
Kurol <1992) 224 Sue cia 3 -5 aos D. Te mp 23 ,3 Unilate ral
n =tamao de la mue stra de l e studio y =varone s ti = he mbras
65
INTRODUCCION
1 1 . 4 . 2 . 3. Etiopatogenia
Losfactore se tiolgicosmsfre cue nte sde la mordida cruzada poste rior son:
1 . Factore sge nticos que condicionan:
Hipoplasia maxilar
Hipe rpasia mandibular
Combinacin de ambas
Sndrome smalformativos
2. Factore sambie ntale s
3 . Hbitos
a. Re spiracin oral <amgdalas, ade niode s, rinitisalrgica, atopias>
b. Succin anmala <digital, chupe te )
c. De glucin infantil
d. Inte rposicin lingual
4. Inte rfe re nciasoclusale s
5 . Traumatismos
6. Otrascausas
1. Factore sge nticos
Hipoplasia maxilar:
La compre sin maxilar de bida a una falta de de sarrollo nicame nte e n e l
plano transve rsal pue de ir acompaada de doscuadrosclnicosdife re nte s:
Compre sin con apiamie nto de ntario, donde e xiste una clase 1 de
Angle y falta de e spacio para la e rupcin de loscaninossupe riore s.
6 6
INTRODUCCION
Compre sin con protrusin incisiva, con una re lacin ante ro-poste rior de
clase II.
Si unido a la hipoplasia transve rsal e xiste una falta de de sarrollo de l maxilar
e n se ntido ante ro-poste rior, e l cuadro clnico caracte rstico e suna clase III de causa
maxilar.
Exce pcionalme nte se pue de e ncontrar un dficit e n e l de sarrollo de un
he mimaxilar, pre se ntando una compre sin asimtrica con mordida cruzada
poste rior y ause ncia de de sviacin funcional mandibular ( NGAN Y FIELDS, 1995 ).
Se gn CHACONAS ( 1980) y SCHRODER Y ScHRODER ( 1984), la mayora de las
mordidas cruzadas poste riore s se de be n a proble mas e sque lticos, de bidas a
compre sione smaxilare sbilate rale s.
Hipe rpasia mandibular:
La hipe rpasia mandibular sue le pre se ntarse tanto e n e l plano transve rsal
como e n e l ante ro-poste rior, por lo que no son fre cue nte s las mordidas cruzadas
poste riore s por dilatacin mandibular e n clase s 1, sino e n ciase sIII re ale s ( ASENSI,
1988).
Se gn ALAVI Y COLS. ( 1988), los suje tos con maloclusione s transve rsale s,
como la mordida cruzada poste rior, pue de n pre se ntar una asime tra msse ve ra e n
lasdime nsione sde la mandbula que lossuje tosnormoclusivos.
Existe n alte racione s ge nticas que provocan un cre cimie nto e xce sivo
unilate ral de un cndilo ( OBWEGESERY KAKEK, 1986). En la mayora de loscasos se
traduce e n un prognatismo mandibular unilate ral ( PERSSONI 1973 ).
Sndrome s malformativos
La mordida cruzada poste rior pue de e star asociada a sndrome s
malformativos como e l sndrome de Tre ache r-Collins, comple jo de Robin,
acondroplasia, disstosis acrofacial de Nage r, microsoma he mifacial, sndrome de
Wlde rvanck-Smith, hipe rtrofia he mifacial congnita, sndrome de Halle rmann-
6 7
INTRODUC ClON
Stre iff, ne urofibromatosis, sndrome de Rombe rg y craniosinostosis, e ntre otros
( PROFFIT, 1993 ).
Lasalte racione s musculare s ge ne ralizadas, como la distrofias musculare sde
orige n ge ntico ( miopata de Duche nne ), pre se ntan tambin una alta pre vale ncia de
mordidas cruzadasasociadas( KILIARIDIS Y COLS., 1989; ERTORKY DOGAN, 1991).
2. Factore sambie ntale s
El de sarrollo normal de l e sque le to crane ofacial pre se nta cie rto grado de
asime tra. Pue de tratarse de una asime tra subc nica compatible con una oclusin
normal, una gran asime tra clnica o una asime tra clnica mode rada asociada a una
maloclusin de ntal. En e stos casossue le e xistir un de sarrollo compe nsatorio de las
e structuras de ntoalve olare s, que re duce e l e fe cto de la asime tra e sque ltica
( COOK, 1980). Los patrone s de de sarrollo ge nticame nte de te rminados de l
e sque le to facial, formado por mitade s simtricas, pue de n se r modificados por
factore sambie ntale s. Uno de los prime rose studiosantropolgicosfue re alizado por
WOO ( 193 1) con 800 crne os e gipcios, donde se valoraron 63 me didas dire ctas.
Encontr que e l crne o e ra asimtrico, con un mayor tamao de la parte de re cha lo
que re fle jaba e l de sarrollo de l he misfe rio de re cho de l ce re bro. Al e studiar e l te rcio
me dio facial, e ncontr que e l zigoma y maxilar izquie rdos e ran mayore s que los
de re chos. El te rcio infe rior de la cara no se conside r e n e ste trabajo. En un e studio
poste rior re alizado con 83 ce falome trasfrontale sde nios normoclusivosde 9 a 18
aos de e dad ( VIG Y HEvvrrr, 1975 ), se e ncontr que la base crane al y e l maxilar
e ran asimtricos, sie ndo mayor e l lado izquie rdo. La mandbula y proce sos
de ntoalve olare s e ran comparativame nte ms simtricos que las e structuras
ante riore s.
Una alte racin que provoca un cre cimie nto asimtrico de la mandbula e sla
hipe rtrofia uni o bilate ral de l mase te ro, que se manifie sta como una hipe rtrofia de l
msculo e n la zona de l gonion y rama mandibular ( BARTON, 1 957; MARflENSSON,
195 9; OiT, 1983 ).
68
INTRODUCCION
3. Hbitos
a) Re spiracin oral
Cualquie r obstculo e n las vas are as supe riore s pue de provocar una
re spiracin oral. La re spiracin bucal se conside ra un hbito ya que con fre cue ncia,
una ve z e liminado e l obstculo que impe da re spirar por la nariz, se sigue
re spirando por la boca.
Algunasde las causas que provocan e sta re spiracin oral son ade noide sy
amgdalas hipe rtrficas, atopias, como rinitis alrgicas y asma, de sviacione s de l
tabique nasal ( traumtica o congnita), hipe rtrofia de corne te s, plipos, sinusitis y
tumore s. Se gn variosautore s ( FREEMANY JOHNSON, 1967; SLAvIN Y SMITH, 1980), la
causa msfre cue nte e sla rinitisalrgica.
Se han de scrito una se rie de re pe rcusione s de la re spiracin oral a nive l
ge ne ral y sobre e l de sarrollo maxilofacial. Sobre e l maxilar supe rior se han de scrito
lassiguie nte s:
1. Opacidad e hipode sarrollo de los se nos maxilare s que forman la base de la
arcada de ntaria supe rior.
2. Pre dominio de los msculos e le vadore s de l labio supe rior e n de trime nto de los
paranasale s que se inse rtan e n la parte ante rior de l maxilar y favore ce n e l
cre cimie nto de la pre maxila. Esto produce una e le vacin y re trusin de la e spina
nasal ante rior.
3 . Falta de de sarrollo de l maxilar, global o slo transve rsal, con compre sin basal
o de ntoalve olar. En la re spiracin oral, los labiosse se paran y la le ngua que da
baja. Se rompe e l e quilibrio e ntre la accin e xpansiva de la le ngua sobre e l
paladar, que no se e je rce , y la accin compre siva de los msculos
buccinadore s, que actan sobre todo a nive l de l se ctor pre molar ( PASCUAL,
1978).
A nive l mandibular los hallazgos son me nos constante s, y se pue de
e ncontrar:
6 9
INTRODUCCION
1. Ade lantamie nto funcional mandibular de bido a la posicin baja de la le ngua.
2. Poste rorotacin mandibular y aume nto de l te rcio infe rior facial.
3 . Late rode sviacin mandibular de bido a la compre sin maxilar, que pue de de rivar
e n una late rognacia con asime tra mandibular y facial ( ASENSI, 1988).
La re spiracin oral pue de provocar otras alte racione s funcionale s que
agrave n e l proble ma oclusal y e l de se quilibrio muscular ( DURAN, 1983 ):
Inte rposicin lingual, que provocara una mordida abie rta ante rior o late ral.
Falta de se llado labial, que provocara contraccin de la musculatura
labiome ntal.
Inte rposicin labial
De glucin atpica
Lospacie nte s que re spiran habitualme nte por la boca sue le n pre se ntar unos
rasgos faciale s comune s, de finidos como facie s ade noide a <DA SILVA Y COLS.,
1991), que pue de n re sumirse e n una posicin e ntre abie rta de la boca, falta de
de sarrollo nasal, con narinas pe que as y abie rtas hacia e l fre nte , labio supe rior
corto e infe rior inte rpue sto, y oje raspor de bajo de los prpados.
La mayora de los e studiossobre lascaracte rsticasoclusale sde re spiradore s
bucale smue stran una alta pre vale ncia de mordidascruzadasposte riore s( MELSEN Y
COLS. 1987; CHENO Y COLS., 1988). Algunos autore se stable ce n una re lacin causa-
e fe cto e ntre la re spiracin oral y la mordida cruzada poste rior ( BRESOLIN Y COLS.,
1983 ; BISHARA Y STALEY , 195 7), ya que durante la re spiracin oral, los labios e stn
e ntre abie rtosy la le ngua baja, re stringie ndo de e ste modo e l de sarrollo transve rsal
de l maxilar.
En pacie nte s con hipe rtrofia amigdalar, BEHFELT Y cOLS. ( 1989) e ncontraron
mordidas cruzadas poste riore s e n un 45 .8%. Estos datos son similare s <47%) e n
pacie nte s que pre se ntan hipe rtrofia de ade noide s ( OULIS Y COLS., 1994). Se gn
LINDER-ARONSON ( 1979), la anchura de l maxilar supe rior se normaliza tras la
ade noide ctomia. La fre cue ncia de mordidas cruzadasposte riore s e s algo me nor
<20%) e n pacie nte s con atopias ( HANNUKSELA, 1983 ; HANNUKSELA Y VAANANEN,
1987).
70
INTRODUCCION
( 20%) e n pacie nte s con atopias ( HANNUKSELA, 1983 ; HANNUKSELA Y VAANANEN,
1 987).
b> Succin anmala
El re fle jo de succin e st pre se nte e n e l ne onato y va de sapare cie ndo poco a
poco con e l cre cimie nto. Me diante e sta re spue sta, e l be b se alime nta y e xplora e l
e ntorno inte rponie ndo e ntre las e ncas algn obje to, como e l chupe te , e l de do, e l
labio infe rior o la sbana. La succin se mantie ne hasta la aparicin de losdie nte sy
la masticacin, y si pe rsiste msall de l cuarto ao de vida se conside ra hbito.
Se gn se a e l obje to, la forma de colocarlo, e l tie mpo de succin <inte nsidad,
duracin y fre cue ncia) y e l patrn facial de l individuo, apare ce r un tipo distinto de
maloclusin. La corre ccin e spontne a de las maloclusione s provocadas por
hbitosde succin se ve dificultada normalme nte por hbitosorale s parale lostale s
como e l e mpuje lingual y la re spiracin oral. Esta ltima e sde gran importancia, ya
que casi e l 83 % de los pacie nte scon hbitosde succin pre se ntan signos clnicos
de re spiracin oral ( DA SILVAY COLS., 1991).
El hbito de succin msfre cue nte e se l de succin digital, ya se a de uno o
ms de dos o de l pulgar. Las re pe rcusione sde e ste hbito de rivan de la posicin
baja de la le ngua, que de ja de e je rce r pre sin sobre e l paladar, de la hipe ractividad
de los msculosbuccinadore s, que tie nde n a comprimirlo, de la pre sin pasiva de l
de do contra las arcadas de ntarias y de la fue rza que e je rce e l de do contra e l
paladar ( LINDER-ARONSON, 1963 ). Otrosautore s ( MOY ERS, 1966; DAY Y POSTER, 1971)
conside ran que la succin digital cre a una pre sin de aire intrabucal ne gativa que
junto a la pre sin de las me jillas, favore ce n la falta de de sarrollo e n anchura de l
paladar. LINDNER Y HELLSING <1991) e studiaron la pre sin de aire ne gativa intraoral y
la pre sin e je rcida por labiosy me jillasque se produca contra la arcada de ntaria
maxilar durante la succin de l pulgar. La pre sin re alizada por labios y me jillase ra
ms de tre sve ce smayor a nive l de los caninosque a nive l de l 2~ molar te mporal,
mie ntrasque la pre sin intraoral ne gativa e ra similar e n lasdoszonas.
71
INTRODUCCION
Entre las malociusione s re lacionadas con e ste hbito pode mos nombrar la
protrusin maxilar, mordida cruzada poste rior y mordida abie rta ante rior ( LINDER-
ARONSON, 1963 ).
Varios trabajos re alizados e n nios con mordidas cruzadas poste riore s
( WOOD, 1962; THILANDER Y COLS., 1984; DAY Y FOSTER, 1971; LINDNER Y HELLSINGJ
1991; SCHRODER Y SCHRDER, 1984; BACKLUND, 1963 ; KOHLER Y HOLST, 1973 ) han
e ncontrado una pre vale ncia muy alta de hbitos de succin digital e n e stos
pacie nte s, al comparadoscon la pre vale ncia de e ste hbito e n gruposcontrole s.
Otros autore s( BOWDEN, 1966; LARSSON, 1983 ), sin e mbargo, concluye ron que
la succin digital no afe ctaba la anchura inte rmolar.
Otro hbito de succin e sla succin de l chupe te . En un trabajo re alizado por
DA SILVA Y COLS. ( 1991) e n nios brasile os e n de nticin mixta con hbito de
succin, e ncontraron que un 6.9% pre se ntaba nicame nte mordida cruzada
poste rior, y un 3 0.5 % pre se ntaba mordida cruzada poste rior asociada a mordida
abie rta ante rior. Al comparar e stos porce ntaje s <3 7%) con la pre vale ncia de
mordidas cruzadas poste riore s e n nios sin hbitos ( 18%> , concluye ron, al igual
que afirman otrosautore s ( WOOD, 1962; DAY Y FOSTER, 1971; KOLER Y HOLST, 1973 ;
POPOVICH, 1966; SvEDMY R, 1977), que la pre vale ncia de mordidas cruzadas
poste riore se n pacie nte se n de nticin mixta e smayor e ntre losnioscon hbitosde
succin.
SVEDMY R ( 1977) e ncontr un mayor porce ntaje de mordidas cruzadas
poste riore sasociadasa la succin de chupe te que a la succin digital. Un re sultado
similar fue e ncontrado por LINDNER Y MODER ( 1989), que e studiaron la re lacin
e ntre los hbitosde succin y las caracte rsticas de ntale s e n nios de 4 aoscon
mordida cruzada unilate ral. De spus de e studiar distintas variable s, concluye ron
que la anchura de la arcada maxilar a nive l de los caninos e staba corre lacionada
ne gativame nte con la inte nsidad y duracin de la succin, y que la succin de l
chupe te e ra ms pe rjudicial para e l de sarrollo transve rsal a nive l de loscaninos que
la succin digital. Unicame nte MELSEN ( 1979) re fie re que la succin digital e sms
nociva.
72
INTRODUC ClON
En otro e studio re alizado e n Sue cia y Norue ga con niosde 3 aos( OGAARD
Y COLS., 1994) se valor la re lacin e ntre e l de sarrollo de mordida cruzada poste rior
y la posicin transve rsal de loscaninos te mporale s, e l tipo de hbito de succin, la
zona de re side ncia, e l se xo y la e xiste ncia de lactancia mate rna o artificial.
Encontraron que la succin de l chupe te e ra un factor ms importante e n e l
de sarrollo de la mordida cruzada que la succin digital, y que e sta maloclusin e ra
ms fre cue nte e n nias que e n nios. La anchura inte rcanina maxilar e ra un factor
influye nte e n la aparicin de la mordida cruzada e n aque llosniosque pre se ntaban
succin digital, mie ntras que e n los nios con succin de l chupe te e ra factor
de te rminante tanto la anchura inte rcanina maxilar como la mandibular, o la
dife re ncia e ntre ambas.
LARSSON ( 1983 ; 1986; 1987) afirma que tanto la succin digital como la succin
de l chupe te son importante s factore s e tiolgicos e n e l de sarrollo de la mordida
cruzada poste rior e n de nticin te mporal <niosde 4 aos). Sin e mbargo, no ha sido
posible e stable ce r tal e fe cto e n de nticin pe rmane nte . A e sta e dad, e l porce ntaje de
mordidas cruzadas poste riore s e n pacie nte s con hbito de succin digital
prolongado <ms all de l cuarto aos de vida) e ra de l 13 .5 %, y de l 16% e n
pacie nte s con hbito de succin de chupe te prolongado. Estos valore s son
similare sa lose ncontrados e n una poblacin de la misma e dad sin hbitos. Se gn
e l autor, e l he cho de que la mordida cruzada poste rior haya de sapare cido e n
de nticin pe rmane nte se de be al he cho de que e l hbito ha sido inte rrumpido ante s
de la e rupcin de pre molare s y caninos pe rmane nte s. Incluso e n los casos e n los
que e l hbito ha continuado ms aos, su e fe cto transve rsal no e s significativo
de bido a que e l de do o e l chupe te no lle gan a la zona poste rior de la arcada. Esta
zona e st ocupada por la le ngua, que hace pre sin e n e l paladar e n e l re a de los
molare spe rmane nte s.
c> De glucin infantil
La de glucin infantil, tpica de l nio ante s de la e rupcin de ntaria, se
caracte riza porque los maxilare s se se paran, la le ngua se inte rpone e ntre los
rode te s gingivale sy la mandbula se fija y se proye cta hacia de lante . La de glucin
e st controlada por e l contacto de los labios, la le ngua y la musculatura pe rioral.
73
INTRODUCCION
Con la e rupcin de ntaria, se produce un cambio e n la de glucin condicionado por e l
cambio e n la alime ntacin, la posicin ms e stable de la cabe za y la dife re ncia
e ntre e l cre cimie nto de las e structurasque albe rgan la le ngua y e l cre cimie nto de
e ste rgano, que e s me nor y se re trae . El patrn de la de glucin adulta se
caracte riza porque la punta de la le ngua se coloca e n e l paladar, los die nte se stn
juntosy prcticame nte no e xiste contraccin labial.
La pe rsiste ncia de de glucin infantil o atpica pue de e star provocada por unas
amgdala hipe rtrficas, re spiracin oral o hbito de chupe te o psicolgico ( VAN DER
LINDEN, 1986; MCDONALDY AVERY , 1995 ). La le ngua se inte rpone e ntre los die nte s
para e stabilizar la mandbula y se llar la cavidad oral. La falta de pre sin lingual y la
fue rte pre sin de los buccinadore s provocan una falta de de sarrollo transve rsal de l
maxilar, que sue le e star asociada a una mordida abie rta ante rior por falta de
e rupcin de losdie nte sante riore s( SWINDLERY SAssouN, 1962; BOWDEN, 1966).
MELSEN Y COLS. ( 1987) inte ntaron corre lacionar e l tipo de de glucin y
re spiracin con e l tipo de maloclusin, obse rvando que e l 3 4% de los nios con
de glucin atipica pre se ntaban mordida cruzada poste rior, con un maxilar
re lativame nte e stre cho. Afirman que la influe ncia de la de glucin atpica sobre la
oclusin de pe nde de la inte raccin e ntre factore sge nticosy ambie ntale s.
d> Inte rposicin lingual
La patoge nia de e ste hbito e s similar al de scrito ante riorme nte , pe ro la
accin de la le ngua e smsprolongada e n e l tie mpo. El pape l de la le ngua e n la
e tiologa de las malodusione se st re lacionado con una se rie de variable s linguale s
<posicin, pre sin, volume n, tie mpo> asociadasa factore sge nticos( ASENSI, 1988).
4. Factore soclusale s. Inte rfe re ncias
La oclusin tie ne gran importancia a la hora de dirigir la e rupcin de ntaria.
CLINCH ( 1966) afirma que lasformasanatmicasde losdie nte ssirve n de gua para
e stable ce r una oclusin corre cta. Por e je mplo, la supe rficie oclusal de l prime r molar
infe rior pe rmane nte tie ne e n sus dos te rcios distale s una fosa con una ve rtie nte
74
INTRODUCCION
pronunciada. Cuando e rupciona e l molar supe rior, su cspide me siolingual, que e s
e l punto ms promine nte , e ncaja e n e sta fosa. Estos rasgosanatmicosfavore ce n
e l e stable cimie nto de una oclusin normal. Se gn la autora, las abe rracione se n la
anatoma de ntaria o e n la se cue ncia de e rupcin pue de n provocar e l de sarrollo de
mordidascruzadasposte riore s.
En un e studio re alizado e n monos Macaca fascicularis( OsrrNY COLS., 1995 )
se inve stig e l pape l de la inte rcuspidacin de los die nte s e n e l cre cimie nto
transve rsal de l maxilar y e n e l de sarrollo de la arcada de ntaria. Se e stable ci un
grupo control y otro e xpe rime ntal y se hizo un se guimie nto radiogrfico de cuatro
implante s colocados como marcadore sa cada mono durante 3 1 se manas. En e l
grupo e xpe rime ntal se e liminaron loscontactosoclusale stallando loscaninosy las
cspide s de los molare s e n ambas arcadas de ntarias. Los re sultados obte nidos
indican que e l cre cimie nto de la sutura me dia palatina e s inde pe ndie nte de la
inte rcuspidacin, y que e smayor e n la parte poste rior de l maxilar que e n la parte
ante rior. Sin e mbargo, e l de sarrollo de la arcada de ntaria maxilar fue mayor e n e l
grupo e xpe rime ntal que e n e l grupo control. Este he cho confirma la hipte sis de
que e n los monos, la anchura de la arcada de ntaria maxilar e st guiada por la
anchura de la mandbula a travsde la inte rcuspidacin de los die nte sposte riore s,
que actuara como factor re strictivo. Este conce pto contrasta con e l e xpre sado por
VAN DER LINDEN ( 1986) e n un trabajo ante rior, donde afirma que la inte rcuspidacin
con la arcada infe rior e stimula e l cre cimie nto no solo de la arcada de ntaria maxilar,
sino tambin de la sutura maxilar.
EGERMARK-ERIKSON E INGERVALL ( 1982) e studiaron la re lacin e ntre las
inte rfe re ncias oclusale s y la aparicin de maloclusione s e n nios de 7, 11 y 15
aos. Encontr corre lacin positiva e ntre lasmordidas cruzadasy todoslostiposde
inte rfe re ncias oclusale s e studiadas, aunque e sta corre lacin e ra numricame nte
pe que a, por lo que conside r que de be n e xistir otros factore s a parte de los
e studiados. BUCK ( 1970) atribuye e l 90% de las mordidas cruzadas e n nios a
inte rfe re ncias a nive l de los caninos te mporale s que provocan una de sviacin
late ral de la mandbula. Se gn BELANGER ( 1992), de pe ndie ndo de l tipo de
inte rfe re ncia, e sta de sviacin pue de ocurrir e n se ntido late ral, producie ndo una
75
INTRODUCCION
mordida cruzada poste rior; e n se ntido ante rior o poste rior, producie ndo una
mordida cruzada ante rior o re trusin poste rior; o e n dire ccin ante rolate ral,
producie ndo mordida cruzada ante rior y poste rior. En otro e studio, KIsLING ( 1981)
de mostr que e l 5 0% de los pacie nte s con mordida cruzada poste rior pre se ntaban
inte rfe re nciasoclusale s. Sin e mbargo, THILANDER Y cOLS. ( 1984) e ncontraron que la
e liminacin de las inte rfe re ncias corre ga slo e l 27% de las mordidas cruzadas
funcionale s. Este proce dimie nto pare ce se r ade cuado cuando la compre sin
maxilar e st limitada a la re gin canina, y no e xiste n discre pancias e n la anchura
de l maxilar y la mandbula.
5. Traumatismos
Los traumatismos de ntarios e n de nticin te mporal pue de n de splazar los
die nte s primarios o los grme ne sde los pe rmane nte s, provocando una inclinacin
anmala de los die nte s supe riore s hacia palatino y la aparicin de una mordida
cruzada poste rior de ntaria. Lo mismo pue de ocurrir si e l traumatismo provoca un
de splazamie nto de losdie nte spe rmane nte s( MOY ERS, 1966).
Otro tipo de traumatismos pue de n provocar fracturas condilare s o
mandibulare s, que ocasionan grave sasime trasfaciale se n suje tose n cre cimie nto y
la aparicin de mordidascruzadase sque lticas. Ge ne ralme nte , son msgrave slas
fracturas condilare sque las que afe ctan a la rama mandibular ( ALTONEN Y COLS.,
1978; JAMES, 1985 ). El lado de la fractura se anquilosa ( LARSSON, 1987; KEROUSO,
1990; NGAN Y FIELOS, 1995 ), por lo que la mandbula se de splaza hacia e l lado
afe ctado. El plano oclusal se inclina, y se alte ra e l cre cimie nto maxilar.
Ocasionalme nte , se ha de scrito un hipe rcre cimie nto compe nsatorio de l cndilo
afe ctado, apare cie ndo una de sviacin hacia e l lado opue sto ( KEROUSO, 1990; OULIS
Y COLS., 1994).
Un te rce r grupo de traumatismos son los producidosdurante e l parto con los
instrume ntosde manipulacin <MCDONALDY AVERY , 1995 ).
76
INTRODUCCION
6. Otrascausas
Existe n otrosfactore sque de forma indire cta pue de n favore ce r la pre se ncia
de mordidas cruzadas poste riore s. Uno de e llos e s la anquiloglosia. Un fre nillo
lingual corto mantie ne a la le ngua e n una posicin baja, favore cie ndo la aparicin
de compre sin maxilar ( DAHAN, 1990).
1 1 . 4 . 2 . 4 Diagnstico
El diagnstico de las mordidas cruzadas poste riore s incluye una comple ta
anamne sis, e xploracin clnica e xtraoral e intraoral, ce falome tra e n proye ccin
poste ro-ante rior, anlisis de los mode los de e studio y montaje e n articulador de
dichos mode lospara valorar la posicin mandibular e n re lacin cntrica ( VADIAKAS Y
ROBERTS, 1991). Existe n otras e xploracione s comple me ntarias como son la
proye ccin de Hirtz para valorar asime tras mandibulare s, la tomografa de la
articulacin te mporomandibular y la axiografa para valorar la posicin de los
cndilos, la kine siografa para e valuar los movimie ntos mandibulare s y la
e le ctromiografa para me dir la actividad muscular.
Para re alizar un ade cuado diagnstico e s pre ciso localizar dnde radica la
alte racin, si e st localizada slo e n e l maxilar, e n la mandbula o e n ambos, y si
tie ne un compone nte nicame nte de ntoalve olar o tambin e sse o ( PRoFFrT, 1993 ).
MOY ERS ( 1976) public unosvalore s me dios de anchura de arcada maxilar y
mandibular para distintas e dade s. Son me didas orie ntativas para de te rminar si
e xiste compre sin de la arcada supe rior o e xpansin de la infe rior, caso mucho
me nosfre cue nte .
77
INTRODUCCION
Tabla II: MEDIDASDEANCHURA DEARCADA
Edad varone s He mbras
Arcada Maxilar
Canino io Pre molar 1 0Molar Canino 10 Pre molar 10 Molar
6 27,5 * 3 2,3 * 41,9 26,9* 3 1.7* 41,3
8 29,7* 3 3 ,7* 43 ,1 29,1 * 3 3 ,0* 42,4
10 3 0,5 * 3 4,4* 44,5 29,8 3 3 ,8* 43 5
12 3 2,5 3 5 ,7 45 ,3 3 1,5 3 5 ,1 44,6
14 3 2,5 3 6,0 45 ,9 3 1,3 3 4,9 44,3
16 3 2,3 3 6,6 46,6 3 1,4 3 5 ,2 45 ,0
18 3 2,3 3 6,7 46,7 3 1,2 3 4,6 43 ,9
Amada Mandibular
6 23 ,3 * 28,7* 40,2 22,2* 28,4* 40,0
8 24,3 * 29,7* 40,9 24,0* 29,5 * 40,3
10 24,6* 3 0,2* 41,5 24,1 * 29,7 41,0
12 25 ,1 3 2,5 42,1 24,8 3 1,6 41,8
14 24,8 3 2,3 42,1 24,4 3 1,0 41,1
16 24,7 3 2,3 42,8 23 ,9 3 1,0 41,5
18 24,8 3 2,8 43 ,0 23 ,1 3 0,8 41,7
Distanciase n mm de sde losce ntrosde los die nte s
* Pre de ce sor te mporal
Datos tomados de Moye rs RE. Standards of Human Occlusal De ve lopme nt. Monograph 5 ,
Craniofacial Growth Se rie s, Ann Arbor, 1976, Unive rsity of Michigan, Ce nte r for Human Growth and
De ve lo p m e nt
OGAARD Y COLS. ( 1994) indican que la mordida cruzada poste rior podra
pre de cirse con slo me dir la anchura inte rcanina maxilar.
Existe n distintassituacione s cuando nose ncontramoscon mordidascruzadas
poste riore s. WERTZ ( 1967) distingua e ntre mordidas cruzadas unilate rale s
ve rdade ras, donde no e xista de sviacin mandibular y e ran de bidas a una
compre sin asimtrica de l maxilar, y mordidas cruzadasunilate rale scon de sviacin
mandibular, normalme nte provocadas por una compre sin maxilar simtrica. Las
prime ras de ban se r tratadas con e xpansin asimtrica y las se gundas con
78
INTRODUCCION
e xpansin simtrica de l maxilar. Cuando la compre sin bilate ral e ra se ve ra,
apare ce una mordida cruzada poste rior bilate ral, que normalme nte no va
acompaada de de sviacin mandibular.
Para distinguir si e xiste una compre sin maxilar, bie n se a o alve olode ntaria,
o una e xpansin mandibular, tambin se pue de e mple ar la radiografa frontal. Otra
forma e s me diante e l anlisis de Schwarz, que re laciona la anchura de la base
apical con la anchura de la arcada de ntaria e n los mode los de e studio. Si las
tange nte sa las supe rficie s bucale sde los pre molare ssupe riore sson conve rge nte s
hacia la lne a me dia, se trata de una compre sin alve olode ntarla, y la base apical
se ra normal ( curva de Wilson ace ntuada). Si, por e l contrario, las tange nte s son
dive rge nte s( curva de Wrlson inve rtida), indican una falta de de sarrollo transve rsal
de la base apical. Si lastange nte sson parale las, la compre sin e s mixta <alve olar y
basal).
Para valorar una posible asime tra mandibular e s importante la e xploracin
tanto e xtraoral como intraoral de l pacie nte . Exte rname nte , pre se ntar una
de sviacin de l me ntn hacia e l lado de la mordida cruzada. Si e sta de sviacin
de sapare ce al abrir la boca, se trata de una de sviacin funcional mandibular.
lntraoralme nte , e ncontrare mos, e n mxima inte rcuspidacin, mordida cruzada
unilate ral e n un lado, clase 1 o III molar e n e l mismo lado y clase II molar e n e l
contrario, y de sviacin de la lne a me dia infe rior hacia e l lado afe ctado. Al lle var al
pacie nte a re lacin cntrica, de sapare ce la mordida cruzada, la lne a me dia se
ce ntra y hay una te nde ncia a la clase 1 molar bilate ral ( MY ERS Y COLS., 1980;
HANNUKSELA Y cOLS., 1988). Si por e l contrario, la de sviacin mandibular se
mantie ne o aume nta, se tratar posible me nte de una late rognacia por un
cre cimie nto asimtrico mandibular. La proye ccin de Hirtz e s muy valiosa para
valorar asime trasmandibulare s. Se conside ra que e xiste una asime tra cuando la
distancia e ntre algn punto e ntre los trazados he mimandibulare s de re cho e
izquie rdo supe ra los4-5 mm <REBOULY COLS., 1 97 8 ) .
La siguie nte tabla re sume losdistintostiposde mordidas cruzadasposte riore s
y e l obje tivo de tratamie nto msindicado e n cada caso.
79
INTRODUCCION
Tabla II: DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE LASMORDIDASCRUZADAS POSTERIORES
m.x.poste rior unilate ral
sin de sviacin
x
Compre sin
maxilar
unilate ral
Asime tria
facial
ve rdade ra
1~
m.x.poste rior unilate ral
con de sviacin
( compre sin maxilar)
Y
Expansin
mandibular
unilate ral

m.x.poste rior bilate ral

( compre sin max.)
4,
Eliminar
inte rfe re ncias
caninos
4,
Expansin Expansin
maxilar maxilar
de ntaria e sque lt.
Datos tomados de Ngan P, Fie lds H. Orthodontic
primary de ntition. J De nt Child 1995 , 95 :25 -3 3 .
diagnosis and tre atme nt planning in the
Algunas de las caracte rsticas que pode mos e ncontrar
e spaole scon mordida cruzada poste rior y clase 1 e sque ltica son:
e n pacie nte s
En se ntido sagital, mue stran una te nde ncia a clase III se o-de ntaria, con una
disminucin de l re salte , de losngulosSNA, ANB y de la conve xidad facial. A nive l
de ntario, e xiste una posicin ms distal de l molar supe rior, incisivossupe riore sms
re truidosy mode rada re troque lia supe rior ( GARCAY TRAVESI, 1993 ).
En se ntido ve rtical, la mayora pre se nta una lige ra te nde ncia dolicofacial
( GARCAY TRAVESI, 1993 ).
En se ntido transve rsal, fre cue nte me nte e xiste n de sviacione s de la lne a
me dia de ntaria infe rior como conse cue ncia de la de sviacin mandibular funcional,
pue s la mayora de los proble mas son unilate rale s ( MOLLER Y TROELSTRUP, 1975 ;
LINDNERY MODEER, 1989; KUROL Y BERGLUND, 1992).
comprobar
inclinacione s
axiale s
Expansin
maxilar
unilate ral
Solucin
quirrgico-
ortopdica
Compre sin
mandibular
unilate ral
Expansin
maxilar
bilate ral
80
INTRODUCClON
De ntariame nte , la distancia bimolar infe rior pue de e star aume ntada <TEJEROY
COLS., 1991)1 y pare ce e xistir un mayor e spaciamie nto e n la arcada infe rior y mayor
apiamie nto e n la supe rior ( GARCAY TRAvES, 1993 ).
EGERMARK-ERIKSSON E INGERvALL <1982) indicaban que la mordida cruzada
poste rior e st corre lacionada positivame nte con mltiple s inte rfe re ncias ociusale s
e n e l lado de balance o; INGERVALL Y COLs. ( 1992) afirmaron que e xiste n pocos
contactosoclusale se n e l lado de trabajo.
1 L 4 . 2 . 5 . Implicaciones clnicas: repercusiones de la mordida cruzada posterior
Alteraciones funcionales
Alteraciones oclusales
* Alteraciones articulares
Alteraciones d el crecimiento
Implicaciones teraputicas
La trasce nde ncia de la mordida cruzada poste rior tie ne importante s
re pe rcusione s, e ntre las que de be mos conside rar sus implicacione s funcionale s,
oclusale s, articulare s, se as, e stticas y te raputicas ( PIRTTINIEMI Y COLS., 1990;
FERROY PERILLa, 1991).
Alte racione sfuncionale s
Las alte racione s funcionale s e n pacie nte s con mordida cruzada poste rior
vie ne n de te rminadas por la pre se ncia de un mayor o me nor grado de de sviacin
mandibular funcional hacia e l lado de la mordida cruzada.
HAMERLINGY COLS. ( 1991) e studiaron la adaptacin de l siste ma ne uromuscular
mandibular a la pre se ncia de inte rfe re ncias oclusale s que provocaban de sviacin
mandibular y mordida cruzada poste rior. Al obse rvar los ciclosde ape rtura y cie rre
81
INTRODUCCION
mandibular, vie ron que durante e stos movimie ntos, la mandbula se gua de sviada
incluso de spus de e liminar los contactos oclusale s por me dio de frulas planas.
KEELING Y COLS. ( 1991) e ncontraron que e n pre se ncia de mordidas cruzadas
poste riore s e xista una mayor variabilidad e n los patrone s masticatorios y una
mayor de sviacin late ral durante e l cie rre . Igualme nte , FIELDS ( 1985 ) y BEN-BASSATY
COLS. <1993 ) re lacionaron las mordidas cruzadas poste riore s con alte racione s
pote nciale s e n los movimie ntos mandibulare s masticatorios, con patrone s
e spe cficos que podran pe rsistir incluso msall de la corre ccin morfolgica.
Lose studios e le ctromiogrficos e n nios con mordida cruzada poste rior han
de mostrado la e xiste ncia de asime tra muscular e n posicin mandibular postural
( HARALABAKIS Y LOUFTY , 1964; TROELSTRUP Y MOLLER, 1970), con una mayor
actividad de l te mporal poste rior, y una me nor actividad de l msculo te mporal
ante rior e n e l lado de la mordida cruzada. Estos re sultados confirman e l
de splazamie nto pe rmane nte mandibular hacia e l lado de la mordida cruzada,
incluso e n re poso. Se gn algunosautore s ( TROELSTRUPY MOLLER, 1970; INGERVALY
THILANDER, 1975 ; MLLER Y TROELSTRUP, 1975 ), e sta asime tra e n la actividad
muscular obe de ce a un me canismo de adaptacin para e vitar inte rfe re ncias
oclusale s. Este de se quilibrio e n la funcin muscular e n nios con mordida cruzada
poste rior unilate ral no slo e st pre se nte e n la posicin habitual y mximo
apre tamie nto voluntario, ( INGERVALL Y THILANDER, 1975 ) sino incluso de spus de
e liminar te mporalme nte la gua oclusal ( MCCARROLL Y COLS., 1989; HAMERLING Y
COLS., 1991). Algunosautore shan re lacionado la hipe rtrofia unilate ral de l mase te ro
con patrone s ne uromusculare s pobre s, causados por inte rfe re ncias oclusale s
( BARTON, 195 7; OIT, 1983 ). Otros afirman que las mordidas cruzadas e xte nsas
implican una importante inte rfe re ncia oclusal, que limita la actividad funcional de l
msculo te mporal <DARQUEY COLS., 1992).
Por ltimo GRABER <1983 ), sugiri que las pre maturidade sfuncionale sson un
importante factor contribuye nte para e l de sarrollo de bruxismo y re come nd e l
tallado oclusal como proce dimie nto ortodncico pre ve ntivo.
82
INTRODUCCION
Alte racione soclusale s
La mordida cruzada poste rior e s una maloclusin que pre dispone a la
aparicin de inte rfe re nciasoclusale s.
INGERVALLY COLs. ( 1992) e ncontraron corre lacin significativa e ntre la mordida
cruzada poste rior y contactos e n e l lado de trabajo durante lase xcursione slate rale s
de 3 mm, lo cual implicaba que e stos pacie nte s te nan pocos contactos oclusale s
e n e l lado funcional. WEST ( 1969) opin que las inte rfe re nciasocJusale sfuncionale s
no tratadas e ran proclive s a producir maloclusione s mscomplicadas que ningn
otro tipo de proble ma oclusal e n de nticin te mporal.
KING ( 1978) se al que la mordida cruzada poste rior produca una
de formacin de la cre sta alve olar como me canismo compe nsador a la maloclusin,
una re duccin e n la longitud de arcada y proble mas e ruptivos e n la de nticin
pe rmane nte .
EGERMARK-ERIKSSON E INGERVALL ( 1982) obse rvaron que la mordida cruzada
poste rior e staba corre lacionada positivame nte con una gran distancia
ante roposte rior o late ral e ntre la posicin de re lacin cntrica y mxima
inte rcuspidacin, as como con inte rfe re ncias e n e l lado de balance o.
Alte racione sarticulare s
La mordida cruzada poste rior, tanto unilate ral como bilate ral, sobre todo de la
re gin molar, se ha corre lacionado e n un e studio longitudinal con signos clnicosy
sntomas subje tivos de disfuncin de la articulacin te mporomandibular, como
sonidos articulare s, dolor e n re a articular o alte racin de los movimie ntos
mandibulare s( EGERMARK-ERIKSON Y COLS., 1990).
La mordida cruzada late ral no tratada e st asociada con un incre me nto e n la
asime tra de los cndilos y traye ctoria condilar, con de splazamie nto de l cndilo de l
lado de la mordida cruzada, alte rando as e l e quilibrio e ntre la forma y la funcin de
la articulacin <SOLBERG Y COLS., 1966; KANTOMAA, 1988; PIRTTINIENI Y COLS., 1991;
83
INTRODUCCION
proce so adaptativo e n las supe rficie s articulare s caracte rizado por cambios
histolgicos re mode lativos y un mayor cre cimie nto de l cndilo contralate ral
( SOLBERO Y COLS., 1986). No se conoce e l me canismo ntimo por e l cual una
de sviacin funcional influye e n e l cre cimie nto condilar pe ro pare ce que e l principal
de se ncade nante e sla actividad muscular anmala ( TADEJ Y COLS., 1989; KUROL Y
BERGLUND, 1992). Existe n dife re nte s puntos de vista a ce rca de si la de sviacin
mandibular se mantie ne e l tie mpo suficie nte para producir cambiosadaptativos e n
la ATM. BLANKENSHIP Y RAMFJORD ( 1976) induje ron una de sviacin funcional
mandibular e n monos adultos durante 19 me se s. Sus hallazgos histolgicos y
radiolgicos indicaron que no e xistie ron cambiose n las supe rficie s articulare s de
las ATM, aunque se obse rv una e xte nsa re organizacin e n e l cue llo de los
cndilos. Los hallazgos ce falomtricos de MY ERS Y COLS. ( 1980) e n pacie nte s
jve ne scon mordida cruzada poste rior y de PIRrrINIEMI Y COLS. ( 1991) e n pacie nte s
adultos indican que la distancia e ntre la zona poste rior de l cndilo y la fosa
gle noide a se incre me nta unilate ralme nte e n e l lado de la mordida cruzada, lo que
implica que e l proble ma transve rsal no e st totalme nte compe nsado por proce sos
adaptativose n la ATM.
Alte racione sde l cre cimie nto
Las late rode sviacione s asociadas a mordidas cruzadas poste riore s se
acompaan inidalme nte de una asime tra e n la posicin de los cndilos y
linguooclusin de un lado de la arcada supe rior ( PALMAY COLS., 1991; PIRTTINIEMI Y
COL& , 1990), que mante nido e n e l tie mpo se traduce e n una re striccin de l
cre cimie nto mandibular e n e l lado de la mordida cruzada dando lugar a un re lativo
acortamie nto e n la altura de la rama e n e se lado y por tanto a un de sarrollo
asimtrico de la mandbulaycara ( BROwN, 1961; MIURA, 1974; SCHMIDY COLE., 1991;
THILANDER, 1985 ; FUSHIMAY COLS., 1989).
Otros autore s conside ran que la adaptacin de la ne uromusculatura a la
nue va posicin condilar, que se obse rva e n las mordidascruzadasposte riore scon
de sviacin funcional, condicionara e l cre cimie nto asimtrico y finalme nte la
84
INTRODUCCION
instauracin de una mordida cruzada e sque ltica <SIM, 1972; VADIAKAS Y ROBERTS,
1991).
NGAN Y WEI ( 1990) utilizan la te ora de la matriz funcional para e xplicar que la
aplicacin de te nsione s y pre sione s musculare s anormale s sobre e l comple jo
de ntofacial durante un largo pe riodo de tie mpo, como e se l caso de una mordida
cruzada poste rior sin tratar, pue de alte rar significativame nte la sime tra de la cara
de l nio.
Se gn CHACONAS ( 1982), e n las mordidas cruzadas poste riore s con
de sviacin funcional e xiste n fue rzaslate rale se xce sivasque actan sobre e l maxilar
inhibie ndo e l cre cimie nto de la sutura palatina me dia.
Cie rtos e studios e xpe rime ntale ssobre primate s adultoshan suge rido que la
asime tra crane ofacial dire ccional pue de se r conse cue nte a una asime tra e n la
funcin de l siste ma masticatorio ( GROVESY HUMPHREY , 1973 ; VIGY HEW1TT, 1974).
Implicacione ste raputicas
Todas las alte racione s ante riorme nte e xpue stas de rivadas de e sta
maloclusin son argume ntos para re alizar un tratamie nto pre coz de la mordida
cruzada poste rior, e spe cialme nte si conside ramos que la adaptacin
crane omandibular y muscular a la mordida cruzada poste rior no se re sue lve
inme diatame nte de spus de l tratamie nto, y que la capacidad de re mode lacin
de cre ce con la e dad ( PRnNEM, 1994). As mismo, la corre ccin de la mordida
cruzada poste rior e n de nticin te mporal o mixta se r mse stable que lasre alizadas
e n e dade smstardas( PALMAY COLS., 1991; BRINY COLS., 1996).
Distintos autore s re comie ndan la corre ccin te mprana de las mordidas
cruzadas para me jorar la va de e rupcin de los die nte spe rmane nte s y pe rmitir e l
de sarrollo normal de l proce so alve olar y de la articulacin te mporomandibular
( MY ERS, 1970). El e stado de la oclusin e n de nticin te mporal afe cta al de sarrollo de
85
INTRODUCCION
la oclusin e n de nticin pe rmane nte por lo que se cre e que las mordidas cruzadas
poste riore sse transfe rirn a la de nticin pe rmane nte e n muchos casos( HAHN, 195 5 ;
KUTIN Y HAWES, 1969; LOGAN, 1975 ; KISLING, 1981; SNAUDER, 1984; KUROL Y
EERGLUND, 1992). Los e studios e pide miolgicos ace rca de la pre vale ncia de e ste
proble ma e n dife re nte s e stadios de la de nticin corroboran e sta opinin e indican
que la mordida cruzada poste rior rarame nte se corrige e spontne ame nte .
Tabla IV: CORRECCION ESPONTANEA DE LA MORDIDACRUZADA POSTERIOR
AUTOR AO PORCENTAJE DECASOS
LEIGHTON 1966 Fre cue nte (- )
KUTIN Y HAVES 1969 8.6 4 /4 8
BARFORD 1984 8 3 /3 6
THILANDERY COLS. 1984 21 6/28
HEIKJNHEIMOY COLS. 1987 16 3/1 9
LINDNER 1989 17 6/3 8
KUROL Y BERGLUND 1992 46 9/20
KUTIN Y HAWES ( 1969) e ncontraron slo un 8.6% de corre ccin e spontne a;
THILANDER Y COLS. ( 1984), un 21%; y LINDNER ( 1989), un 1 7%.
PURCELL ( 1985 ) vio que e l 69 % de los pacie nte s con mordida cruzada
poste rior tratados e n de nticin te mporal no te nan la maloclusin e n de nticin
pe rmane nte , mie ntras que los no tratados siguie ron pre se ntndola e n de nticin
adulta. SCHRODER Y SCHRODER ( 1 9 8 4) obse rvaron que la corre ccin e n de nticin
te mporal pe rmita que los prime ros molare s pe rmane nte s e rupcionaran e n una
bue na re lacin transve rsal e n e l 84% de loscasos.
Sin e mbargo, hay otro grupo de autore scomo LEIGHTON ( 1966) O MANRIQUE Y
COLS. ( 1992) que indican la posibilidad de que la maloclusin se corrija cuando
e rupcione n los prime ros molare s pe rmane nte s y por tanto pre fie re n e spe rar para
iniciar e l tratamie nto.
86
INTRODUCCION
1 1 . 4 . 3. ESTUDIOS NEUROMUSCULARES SOBRE LA
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
Las caracte rsticas ne uromusculare s asociadas a las maloclusione s
transve rsale s han sido poco e studiadas, sie ndo re alme nte e scasas las
publicacione s sobre las caracte rsticas funcionale s, e le ctromiogrficas o
kine siogrficasde la mordida cruzada poste rior lingual.
Un prime r ante ce de nte importante lo constituye n las inve stigacione s de
AHLGREN Y POSSELT ( 1963 > ; quie ne s al obse rvar nios maloclusivos e ntre 7 y 14
aos de e dad, e ncontraron un mayor nme ro de inte rfe re ncias cuspde as e n los
pacie nte s con mordida cruzada poste rior, comparado con otroscasoscon oclusin
transve rsal normal; e sta ine stabilidad oclusal obligaba a la mandbula a
late rode sviarse hacia e l lado de la mordida cruzada durante la fase final de cie rre
bucal.
TROELSTRUPY MOLLER ( 1970) utilizaron la e le ctromiografa e n e l e studio de la
mordida cruzada poste rior. Se le ccionaron una mue stra de 6 niasy 6 nios e ntre 8
y 11 aosde e dad con mordida cruzada poste rior unilate ral de losprime rosmolare s
pe rmane nte s, que provocaba una de sviacin de losincisivosmandibulare sde 0,5 a
3 ,5 mm hacia e l lado de la mordida cruzada. Re gistraron la actividad
e le ctromiogrfica, con e le ctrodosde supe rficie bipolare s, de los msculos te mporal
poste rior, te mporal ante rior y mase te ro me dial, durante re poso y mximo
apre tamie nto. Los datos e le ctromiogrficos indicaron que e l te mporal ante rior
homolate ral a la mordida cruzada te na una me nor actividad postural ( 2,8 Mv) que e l
contralate ral <4,1 ljv), mie ntrasque e l te mporal poste rior pre se ntaba la asime tra
contraria con una mayor actividad postural e n e l lado de la mordida cruzada ( 7, 1 liv)
comparado con e l lado normal <4,5 I.Jv). El mase te ro no de mostr ninguna asime tra
bilate ral. En mximo apre tamie nto, slo los te mporale s poste riore s e ran
asimtricos, sie ndo ms e le vada la actividad e le ctromiogrfica e n e l lado de la
mordida cruzada. El te mporal poste rior de l lado normal te na una me nor actividad.
Los re sultadose le ctromiogrficos indican que e l te mporal poste rior incre me nta su
87
INTRODUCCION
actividad cuando e xiste un de splazamie nto late ral y dorsal de la mandbula de bido
a la mordida cruzada. De e ste e studio surgie ron cie rtos inte rrogante s, e ntre e llos,
porqu la mandbula no pare ca de sviarse late ralme nte durante e l re poso y sin
e mbargo e l te mporal se gua pre se ntando actividad asimtrica; un se gundo hallazgo
inte re sante fue que durante e l apre tamie nto e n mxima inte rcuspidacin, solame nte
fue asimtrico e l te mporal poste rior, sugirie ndo que e l nme ro de contactos
oclusale sno e staban lo suficie nte me nte alte radoscomo para lle gar a producir una
afe ctacin de la actividad de l mase te ro.
Un ao de spus, los mismos autore s, MLLER Y TROELSTRUP ( 1975 ),
analizaron la posible asime tra morfolgica y funcional e n pacie nte s con mordida
cruzada poste rior unilate ral. Utilizaron un protocolo similar al ante rior y una mue stra
constituida por 12 niasy 11 nios con e dade sde 11 a 12 aosy mordida cruzada
poste rior unilate ral de los prime ros molare s pe rmane nte s. Re gistraron la actividad
e le ctromiogrfica de los msculosmase te ro, te mporal ante rior y te mporal poste rior,
con la mandbula e n re poso <actividad postural) y durante mximo apre tamie nto e n
mxima inte rcuspidacin. La morfologa facial la e studiaban sobre te le rradiografas
poste roante riore s de crne o, analizando las asime tras e n re lacin a una lne a
me dia facial pe rfilada por e structuras de l te rcio me dio facial. Los valore s me dios
indican que e l te mporal poste rior fue msactivo e n e l lado de la mordida cruzada
tanto e n re poso como e n mximo apre tamie nto. El anlisis morfolgico indic un
de splazamie nto significativo de l punto me dio de la arcada infe rior, de l punto me dio
de la mandbula y de l ante gonion hacia e l lado de la mordida cruzada. Algunas
me dicione smorfolgicasse corre lacionaron significativame nte con la actividad de l
te mporal poste rior. As pue s, obse rvaron dife re ncia e ntre la morfologa e n suje tos
con y sin asime tra e n la actividad muscular.
INGERvALL Y THILANDER, e n e l ao 1975 , re alizaron un e studio
e le ctromiogrfico y kine siogrfico combinado e n 19 nios que pre se ntaban una
de sviacin mandibular funcional, e n 16 de los cuale s e staba originada por mordida
cruzada poste rior provocada por inte rfe re ncia de los caninos. Utilizaron como
control un grupo de 5 2 nios con oclusin normal. Estudiaron la actividad
e le ctromiogrfica de losmsculos mase te ro, te mporal ante rior y te mporal poste rior
88
INTRODUCClON
con la mandbula e n re poso, durante masticacin, de glucin y mximo
apre tamie nto voluntario e n mxima inte rcuspidacin. Durante e l re poso, obse rvaron
actividad asimtrica e n e l msculo te mporal sugirie ndo que la mandbula e staba
de sviada hacia e l lado de la mordida cruzada, incluso durante la posicin postural
de re poso, donde no inte rvie ne la oclusin. Durante mximo apre tamie nto y
masticacin, la actividad muscular e ra asimtrica tanto e n te mporal ante rior como
e n e l poste rior, lo que se inte rpre ta como una adaptacin para e vitar las
inte rfe re ncias. La de glucin fue la funcin me nos afe ctada, aunque todos los
msculos e ran me nos activos e n e l grupo de suje toscon mordida cruzada que e n
losnormoclusivos.
COLANGELO Y COLS. ( 1987) e studiaron la actividad e le ctromiogrfica de
mase te ros y te mporale s ante riore s durante e l re poso y e l mximo apre tamie nto
voluntario e n mxima inte rcuspidacin, e n un grupo de 18 pacie nte s con
late rode sviacin y otro de 10 suje tos normoclusivoscomo control. Los re sultados
obte nidose n e l grupo control durante la mxima contraccin confirman la pre se ncia
de actividad muscular balance ada e ntre lado de re cho e izquie rdo. En e l grupo con
de sviacin mandibular a la de re cha, e l te mporal ante rior de re cho y e l mase te ro
izquie rdo te nan mayor actividad que loscontralate rale s; e n e l grupo con de sviacin
mandibular a la izquie rda, e l te mporal ante rior izquie rdo y e l mase te ro de re cho
tambin pre se ntaban mayor actividad que los contralate rale s. La actividad
disminuy e n todos los msculos e n e l grupo con late rode sviacin mandibular,
aunque los me nos afe ctadosfue ron e l te mporal ante rior homolate ral y e l mase te ro
contralate ral.
89
INTRODUC ClON
1 1 . 4 . 4 . ESTUDIOS TOMOGRFICOS SOBRE LA MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR
Los e studios sobre la posicin y morfologa condilar e n poblacione s de
pacie nte sjve ne scon mordida cruzada poste rior no son muy nume rosos. En 1980,
MY ERS Y COLS. e studiaron la posicin condilar e n nios con mordida cruzada
poste rior, ante s y de spus de su corre ccin. La mue stra e staba compue sta por 10
niosde cuatro a nue ve aos de e dad, con mordida cruzada poste rior y de sviacin
mandibular, que fue ron tratados con e xpansin maxilar. Ante s de l tratamie nto, la
me dida ve rtical me dia de l e spacio articular de l cndilo de l lado de la mordida
cruzada e ra de 3 ,1 mm, fre nte a los 3 ,8 mm de l lado contralate ral. La me dida
horizontal me dia de l lado de la mordida cruzada e ra de 1,7 mm fre nte a los2,1 mm
de l lado contralate ral. Estas dife re nciase ntre ambos lados e ran e stadsticame nte
significativas. Trasla corre ccin de la mordida cruzada, la me dida ve rtical me dia e n
cada lado e ra de 3 ,4 mm. La me dida horizontal me dia e n e l lado donde e xista
ante s la mordida cruzada e ra de 1,7 mm fre nte a 1,8 mm de l lado contralate ral.
Estas dife re ncias no e ran e stadsticame nte significativas. Ante s de corre gir la
maloclusin, e l e spacio articular de l cndilo homolate ral a la mordida cruzada e ra
me nor tanto horizontal como ve rticalme nte . Se gn losautore s, e sto sugie re que e n
cndilo homolate ral pue de e star de splazado supe riorme nte y e l contralate ral
infe riorme nte . Apare nte me nte , la corre ccin de la mordida cruzada pe rmite que los
cndilosadopte n una posicin bilate ralme nte simtrica.
TADEJ Y COLS. ( 1989) compararon la morfologa condilar e n 104 pacie nte s
ortodncicos que pre se ntaban distintas maloclusione s ante s de l tratamie nto,
utilizando tomografasy radiografassubme nto-ve rte x. Afirmaron que lasanomalas
transve rsale s te nan mayor influe ncia e n e l cre cimie nto condilar que otras
alte racione s odusale s. Encontraron dife re ncias significativas e n la anchura de l
cndilo e ntre suje tossin de sviacin de lne a me dia y con de sviacin de lne a me dia
funcional. Con la e dad, la anchura condilar aume nta e n se ntido ante roposte rior a
nive l de l cue llo y a nive l me diolate ral, sie ndo mayor e l incre me nto e n e sta ltima
dime nsin. La discre pancia de line as me dias e staba corre lacionada
90
INTRODUCCION
significativame nte con un me nor incre me nto de la anchura me diolate ral condilar con
la e dad, aunque no con la dime nsin ante roposte rior. No e ncontraron dife re nciase n
re lacin con la inclinacin de l cndilo. Losautore s apuntan como posible hipte sis
para e xplicar e sta corre lacin la anmala posicin de la mandbula mante nida por
una traccin muscular anmala, que provoca la de sviacin funcional mandibular.
En otro e studio poste rior, PIRTTINIEMI Y COL& ( 1990) e studiaron e l grado y
dire ccin de la asime tra de la traye ctoria condle a y sus asociacione s con la
asime tra de lne a me dia facial y de ntal, e n pacie nte s con mordida cruzada
poste rior unilate ral tratada y sin tratar. La mue stra e staba compue sta por 22
pacie nte s, de 9 a 5 0 aos, de los cuale s slo nue ve haban sido tratados. La
traye ctoria condle a e ra asimtrica tanto e n e l grupo de pacie nte stratadoscomo e n
e l grupo sin tratar, sie ndo ms inclinada e n e l lado de la mordida cruzada
diagnosticada o tratada. El grado de asime tra e ra dosve ce smayor e n e l grupo sin
tratar que e n e l grupo tratado. Los parme tros de asime tra facial que de scribe n la
posicin mandibular pre se ntaron la mayor corre lacin con la asime tra de la
traye ctoria condle a. Se gn los autore s, e stos re sultadosre calcan la importancia
de la corre ccin te mprana de las mordidascruzadasposte riore s.
HESSE Y COLS. <1997) e studiaron re cie nte me nte los cambios e n la posicin
condilar y e n la oclusin asociados a la e xpansin maxilar e mple ada para corre gir
una mordida cruzada poste rior unilate ral funcional. Disponan de tomografas de
ante s y de spus de l tratamie nto pe rte ne cie nte sa 22 pacie nte s. Encontraron que
ante s de l tratamie nto, la posicin condilar re lativa e ra ms ante rior e n e l lado
contrario a la mordida cruzada. Tras e l tratamie nto, dicha posicin e ra similar e n
ambos lados. En e l lado contralate ral a la mordida cruzada, e l cndilo se movi
poste rior y supe riorme nte al comparar su posicin ante sy de spusde l tratamie nto
( pc0,05 > . No se obse rvaron cambiossignificativos e n e l cndilo homolate ral a la
mordida cruzada. Ante s de l tratamie nto, e l e spacio articular supe rior e ra mayor e n
e l lado contralate ral, y tras e l tratamie nto, e ste e spacio fue mayor e n e l lado
homolate ral a la mordida cruzada ( pcO,05 > . Tras e l tratamie nto, tambin cambi
significativame nte la de sviacin de lne a me dia.
91
INTRODUCCION
Una conclusin comn a la que lle gan los distintos autore sconsultados e n
re lacin con la e xploracin de la ATM e n pacie nte s con mordida cruzada poste rior
e sla importancia de la corre ccin pre coz de e sta maloclusin transve rsal.
9 2
III. HIPOTESIS DE TRAB AJO
III. HIPOTESIS DE TRABAJO
Pare ce claro que de te rminadas caracte rsticas musculare s, tanto e n re poso
como durante dife re nte s funcione s y posicione s mandibulare s, tie ne n una
re pe rcusin ne gativa sobre e l de sarrollo de l comple jo de ntomaxilofacial.
Habitualme nte las maloclusione s que se tratan pre cozme nte son las que
pue de n te ne r una influe ncia ne gativa sobre e l de sarrollo bucofacial de l pacie nte .
Si los pacie nte s con maloclusione s tipo mordida cruzada poste rior unilate ral,
no acompaada de ningn otro tipo de maloclusin, pre se ntan alte racione s e n la
actividad muscular y/o e n la posicin condilar, e stara justificado e l tratamie nto
pre coz que tradicionalme nte se re aliza e n e ste tipo de maloclusione spara pe rmitir un
de sarrollo de ntofacial normal.
En e l caso de que e stos pacie nte s no pre se ntaran dife re ncias re spe cto a la
actividad muscular y posicin condilar al compararlos con pacie nte s normoclusivos,
te ndramos que re plante amos la ne ce sidad de actuar pre cozme nte sobre e sta
malodusin, sin olvidar que e sas dife re ncias podran surgir e n e l futuro, e n fase s
msavanzadas de l de sarrollo de l pacie nte con mordida cruzada poste rior unilate ral.
Para concre tar la ide a e xpue sta ante riorme nte , nos he mos propue sto la
siguie nte hipte sisde trabajo:
94
H IPOTESIS
Lospacie nte scon mordida cruzada poste rior pre se ntan:
una actividad e le ctromiogrfica de los msculos masticatorios asimtrica,
e spe cialme nte e n aque llos msculos que son propiame nte posturale s ( te mporal
ante rior y te mporal poste rior>
una posicin mandibular durante e l re poso de sviada de bido a la accin muscular,
y unosmovimie ntos mandibulare s alte rados
una posicin condilar igualme nte asimtrica que traduce la posible de sviacin
mandibular e n mxima inte rcuspidacin
95
IV. OB JETIVOS
OBJETIVOS
Losobje tivos que noshe mos plante ado a la hora de re alizar e ste trabajo han
sido lossiguie nte s:
1 ~ . Comparar la actividad e le ctromiogrfica e n re poso de los msculos
mase te ro, te mporal ante rior, te mporal poste rior y digstrico <de re cho e izquie rdo)
e ntre un grupo control normoclusivo y un grupo con mordida cruzada poste rior
unilate ral.
20. Comparar la actividad e le ctromiogrfica e n mximo apre tamie nto de los
msculosmase te ro, te mporal ante rior e ntre e l grupo control y e l grupo con mordida
cruzada poste rior unilate ral.
V. Comprobar si e xiste n dife re nciase ntre losmsculosde l lado de re cho y los
de l lado izquie rdo e n ambos grupos de pacie nte s, tanto e n re poso como durante
mximo apre tamie nto.
4 0 Comparar las traye ctorias de ape rtura y cie rre mandibular, protrusiva y
late ralidade se ntre ambosgrupas, valorando lasde sviacione smandibulare s.
5 o Comparar la posicin de re poso mandibular e ntre e l grupo control y e l
grupo con mordida cruzada poste rior unilate ral, comprobando si la posible
de sviacin mandibular e xiste nte e n mxima inte rcuspidacin pe rsiste durante e l
re poso clnico.
6~ . Me dir e l e spacio articular e n los pacie nte s con mordida cruzada poste rior,
comprobando si e xiste n dife re ncias e n la posicin condilar e sttica e n mxima
inte rcuspidacin e ntre e l lado de la mordida cruzada y e l contralate ral.
97
y MATERIAL Y METODO
El apartado MATERL~ IL Y METODO lo he mos e structurado de siguie ndo e l
siguie nte e sque ma:
1 . POBLACINDEL ESTUDIO
2 . DIsEOEXPERIMENTAL
3 . EstuDIo CLINICO
4. ESTUDIORADIOGRAFICO
EQUIPAMIENTO Y REGISTROS
5. ESTUDIOELECTROMIOGRAPIcO
EQUIPAMIENTO Y REGISTROS
6. ESTuDIOKINESIOGRAFIcO
EQUIPAMIENTO Y REGISTROS
7. ANALJSISDE LOS DATOS
De scribire mos la poblacin de l e studio y se le ccin de la mue stra, la
instrume ntacin e mple ada, los parme tros me didos y e l dise o e xpe rime ntal que
e xpone e l protocolo clnico se guido para e valuar los posible se fe ctosde la mordida
cruzada poste rior unilate ral sobre e l siste ma ne uromuscular.
e
e,
o
. 7
~lc~
99
MA TEPJAL YMETODO
y. 1 . POBLACION DEL ESTUDIO
Se se le ccion una mue stra conse cutiva de 60 suje tos de orige n caucasiano,
proce de nte s de l Se rvicio de Ortodoncia y de l Se rvicio de Re ce pcin Ge ne ral de
pacie nte sde la Facultad de Odontologa de la U.C.M, distribuidos de l nudo siguie nte :
Grupo 1. Control. Formado por 3 0 individuos sin mordida cruzada poste rior,
con una e dad me dia de 11 aos11 me se s.
Grupo 2. Expe rime ntal. Constituido por 3 0 pacie nte s con mordida cruzada
poste rior lingual unilate ral, dividido a su ve z e n dossubgrupos:
Grupo 2.1. Expe rime ntal de re cho: 20 pacie nte sque pre se ntaban la mordida
cruzada e n e l lado de re cho, con una e dad me dia de 12 aos 7 me se s.
Grupo 2.2. Expe rime ntal izquie rdo: 10 pacie nte sque pre se ntaban la mordida
cruzada e n e l lado izquie rdo, con una e dad me dia de 12 aos3 me se s.
Todoslossuje tosy sus padre so tutore sfue ron informados de la finalidad de l
e studio, y acce die ron a participar voluntariame nte .
1 00
MATERIAL Y METODO
Crite os de Inclusin
Edad: e ntre lOy 15 aos<ambosincluidos).
Clase 1 e sque ltica:
se gn Ste ine r: ngulo ANB compre ndido e ntre O y 4 grados.
se gn Ricke tts: conve xidad facial compre ndida e ntre O y 4 milme tros.
se gn e l anlisisde W~ ts: compre ndido e ntre -2y +2nilme tros.
Patrn de cre cimie nto me sofacial:
se gn Jarabak: cocie nte de alturasfaciale s e ntre 62% y 65 %
se gn Ricke tts: ngulo de l plano mandibular de 22 a 3 0 grados
Lospacie nte sde l grupo e xpe rime ntal de ban pre se ntar al me nos un molar o
dospre molare se n mordida cruzada poste rior lingual unilate ral.
Criterios de Exclusin:
Asime trase sque lticas
Compre sin maxilar basal
Patologa de la articulacin te mporomandibular.
Age ne siasde ntarias
Die nte scon proce sosde structivoso
Tratamie nto ortodncico pre vio.
Padre so pacie nte sde orige n no caucasiano.
con afe ctacin pulpar.
1 02
MATERIAL Y METODO
y. 2 . DISEO EXPERIMENTAL
Se trata de un e studio transve rsal de la poblacin e studiada, e n e l que se
valoran, tanto e n e l grupo e xpe rime ntal como e n e l control, variable s clnicas,
radiogrficas, e le ctromiogrficas y kine siogrficas. Se valorarn las dife re ncias
e ntre lasvariable se studiadas, e ntre ambosgruposde pacie nte s, as como la posible
asociacin e ntre lasvariable sre spue sta e valuadas.
V. 3. ESTUDIO CLNICO
y. 3. 1 . HISTORIA CLNICA
Dividimos la anamne sisy la e xploracin clnica e n tre s apartados: ge ne ral,
buca-de ntal y ortodn6ico.
HISTORIA GENERAL: se re alizaron pre guntas e standarizadas a los padre sy al
pacie nte sobre e mbarazo, parto, malformacione s, sndrome s, alte racione s de l
1 03
MATERIAL YMETODO
cre cimie nto, e ndocrinopatas, e nfe rme dade s me tablicas, me narquia, e nfe rme dade s
sistmicas, proble mas otorrinolaringolgicos y re spiratorios ( amgdalas y
ve ge tacione s), ale rgias, ante ce de nte s traumticos o de inte rve ncione s quirrgicas
e spe cialme nte de l re a bucofacial ( fre ne ctomias, amigdale ctoma, ade noide ctomia,
e tc.>
HISTORIA SUCODENTAL: hbitos higinicos y die tticos de l pacie nte ,
ante ce de nte s infe cciosos ylo traumticos <fracturas o le sione s), pre se ncia de
dolore sorofaciale sy/o de ntale sas como dolore so ruidosarticulare s.
HISTORIA ORTODNcICA: se inte rrog sobre ante ce de nte s familiare s
maloclusivos, pre se ncia de hbitoscomo succin digital, chupe te , inte rposicin labial
o lingual, onicofagia, bruxismo y posible pre se ncia de proble mas obstructivos
re spiratoriosnasale sactuale s o pre vios. Igualme nte se pre gunt si haban re cibido
algn tipo de tratamie nto ortodncico pre vio.
V. 3. 2 . EXPLORACIN CLNICA
Se re aliz un e xame n e xtraoral, intraoral y funcional.
EXAMEN EXTRAORAL. Se e studi la cara de fre nte y de pe rfil, anotando e l tipo
facial, clase e sque ltica, posible s asime tras <de sviacin de me ntn, boca, ojosy
tabique nasal> , labios ( grosor, tonicidad, longitud y se llado), narinas <tamao y
disposicin), y pre se ncia de cicatrice so he ridas.
EXAMENINTRAORAL. Se valor la higie ne bucal <ndice de placa y de gingivitis)
y se e studiaron lasparte sblandas<e ncas, mucosa bucal, fre nillos, le ngua, paladar,
amgdalas, re gin sublingual y labios> , los die nte s <anomalas de nme ro, tamao,
forma y color, carie s, dolor, se nsibilidad o movilidad) y la oclusin <re lacin molar,
re lacin canina, re salte , re lacin ve rtical y transve rsal de lasarcadas).
1 04
MATEPJAL YMETODO
EXAMEN FUNCIONAL. Exploramos la re spiracin <nasal o bucal), de glucin,
fonacin, funcin lingual, se llado labial, tono muscular pe rioral, traye ctorias de
ape rtura-cie rre <de sviacin mandibular), protrusiva y late ralidade s, inte rfe re ncias
durante e stos movimie ntosy valoramosla articulacin tmporomandibular ( limitacin
de ape rtura, ruidosarticulare so dolor).
Mode lo de historia y e xploracin clnica utilizado:
HISTORIACLNICA
A. DATOS DE FIUACIN
NOMBREY APEWDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:
DIRECCIN: TELFONO:
B. HISTORIA CUNICA GENERAL
EMBARAZO
PARTO
MALFORMACIONES
ENFERMEDADESSISTMICASO SINDROMES
ALTERACIONESDELCRECIMIENTO
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
ALERGIAS
ANTECEDENTES TRAUMTICOS
INTERVENCIONESQUIRRGICAS
ENFERMEDADESSUFRIDAS ENLA INFANCIA
MENARQUIA
1 05
MATERIAL Y METODO
C. HISTORIA CLNICA BUCO- DENTAL
HBITOSHIGINICOS
HBITOSDIETTICOS
ANTECEDENTESINFECCIOSOS
ANTECEDENTESTRAUMTICOS
DOLORESO MOLESTIAS OROFACIALES
DOLORESO RUIDOS ARTICULARES
TRATAMIENTOS DENTALESANTERIORES
D. HISTORIA ORTODNCICA
ANTECEDENTESFAMILIARESMALOCLUSIN/OS
PRESENCIADEHBITOS
Succin Digital
Chupe te
Inte rposicin lingual
Inte rposicin labial
Onicofagia
Otros
DEGLUCIN
RESPIRACIN
VEGETACIONES
AMGDALAS
TRATAMIENTOSORTODNCICOSPREVIOS
1 06
MA TERIAL Y METOOO
EXPLORACIN CLNICA
TIPO FACIAL CLASE ESQUELTICA ASIMETRAS CICATRICES O HERIDAS
CLASE CANINA CLASEMOLAR
LJLJLJLi
LINEAS MEDIAS
RESALTE
MORI~ DA CRUZADA CARIES AGENESIAS
ALTERACIONES
TAMAO /FORMA/ COLOR
ALTERACIONES DE
TEJIDOS BLANDOS HBITOS
LENGUA
LASI~
RESPIRACIN
DEGLUCION
ATM MUSCULARJRA PERIORAL NIERFERENCIAS HIGIENE
V. 3. 3. MODELOS DE ESTUDIO - MONTAJE EN
ARTICULADOR
Losmode losde e studio se re alizaron a partir de impre sione s re alizadas con
alginato e n cube tasde ortodoncia. Para conside rar vlida una impre sin, de ba e star
ce ntrada e n la cube ta, te ne r suficie nte profundidad para re producir los fondos de
ve stbulo, abarcar todaslaszonas, sin arrastre s, poros ni pe rforacione s, e star bie n
re te nida y e xte nde rse por distal al me nos un ce ntme tro tras e l ltimo nrlar
e ru pcionado.
Lasimpre sione sse vaciaron e n e scayola blanca de ortodoncia. Los mode los
se zocalaron y re cortaron se gn e l rrtodo de la Ame rican Board of Orthodontics.
1 07
MATERIAL Y METODO
V. 3. 4 . FOTOGRAFAS
A cada pacie nte se re aliz una se rie coniple ta de fotografas, habituale s e n
ortodoncia. Para e llo se utiliz una cmara re fle x de 3 5 mm ( Pe ntax P-3 0N), un
obje tivo macro de 100 milme tros( Pe ntax-ADe ntal Macro 1:4 100 rmiR), flash anular
de nme ro gua 3 0 ( Me cablitz 3 0B3 ), pe lcula Ektachrome 64 asa ( Kodak), un
e spe jo intraoral para fotografasoclusale s y dos se paradore s de labios de plstico
transpare nte . A cada suje to se le hicie ron un total de 11 fotografas6 e xtraorale sy
5 intraorale s:
FotagrafiasExtraorale s - FotografasIntraorale s
Fre nte e n re poso Fre nte
Fre te e n oclusin y se llado labial Late ral de re cha
Fre nte e n sonrisa Lattl izquie rda
Pe rfil e n re poso Oclusal supe rior
Pe rfil e n oclusin y se llado labial Oclusal infe rior
Tre s cuartos
1 09
MATERIAL YMETODO
V. 4 . 5 . TOMOGRAFAS
Igualme nte , fue ron tomadas nicame nte e n los pacie nte s de l grupo
e xpe rime ntal de re cho para valorar los cambios e n la dime nsin de l e spacio
articular de l lado de la mordida cruzada y de l lado contralate ral, durante mxima
inte rcuspidacin.
Se solicitaron tomografas e n mxima inte rcuspidacin y mxima ape rtura a
20 pacie nte s de l grupo e xpe rime ntal, que pre se ntaban mordida cruzada poste rior
unilate ral de re cha. De los 20 pare s de tomografas obte nidos, nicame nte se
re alizaron me dicione s e n 16 de e llosde bido a proble mastcnicos.
1 1 2
MATERIAL YMETODO
V. 4 . 5 . 2 . VARIABLES RESPUESTA
Se re alizaron lassiguie nte s me dicione sbidime nsionale sde l e spacio articular
de todoslospare sde tomografas:
a) ESPACIOARTICULAR, e n milme tros, me dido cada dosgrados, tomando
como re fe re ncia una circunfe re ncia cuyo ce ntro corre sponde al ce ntro de l cndilo:
distancia e ntre e l cndilo y la fosa de l lado de la mordida cruzada
distancia e ntre e l cndilo y la fosa de l lado contralate ral.
9 01
1 8 0
med ir ci
Figura 1 1 . Esquema que representa / a metod ologa emplead a pare espacio a, tcular
b) DISTRIBUCION NORMALIZADA DEL ESPACIO ARTICULAR, calculada
dividie ndo e l e spacio de l cndilo de la mordida cruzada e ntre e l e spacio de l cndilo
contralate ral al mismo nive l <me didos a los mismosgrados). Un re sultado me nor
que 1 indicara que e l e spacio e s me nor e n e l lado de la mordida cruzada, y un
re sultado mayor de 1 indicara que e l e spacio e s mayor e n e l lado contralate ral, a
un mismo nive l de valoracin.
a
1 1 4
MATERIAL YMETODO
V. 4 . 5 . 3. METODOLOGA CLNICA DE LA MEDICIN
TOMOGRFICA
Colocacin del paciente
Lastomografas fue ron tomadascon e l pacie nte se ntado, con la cabe za fija
por me dio de las olivas de un posicionador, con e l plano de Campe r parale lo al
sue lo.
Las e spe cificacione s tcnicas fue ron de scritas ante riorme nte . Se tomaron
tomografas e n cie rre y mxima ape rtura de ambos lados, pe ro slo las prime ras
fue ron utilizadase n e ste e studio.
Anlisis de las imgenes
Lastomografas fue ron digitalizadascon una cmara CCD <TK-1070; Victor
Co., Tokio, Japan). Lospe rfile sde l cndilo y de la fosa te mporal fue ron de limitados
de la siguie nte mane ra:
Prime ro, de spus de la digitalizacin, los datos de las imge ne s se
suavizaron utilizando filtros que e liminaron e l ruido sin de te riorar los datos de la
se al. En se gundo lugar, para conse guir la binarizacin de la image n suavizada, se
re aliz la de te ccin de los borde s me diante una frmula que conte na los
proce dimie ntos de dife re nciacin e spaciale s; para e stable ce r e l umbral se e mple
un anlisisde discriminacin.
1 1 5
MATERIAL YMETODO
Variablesobtenidas
Las me didas re alizadas<mm) fue ron corre gidas con una frmula mate mtica
conside rando la distancia placa-pacie nte , de bido a la magnificacin de las
tomografas.
Reproducbilidad de las mediciones
El e xaminador de las tomografas re aliz un te st de re producibilidad de l
mtodo de me dicin de scrito ante riorme nte . Re aliz 85 me dicione sde l e spacio
articular e n una tomografa se isve ce s. Se calcul la me dia y la de sviacin e stndar
de las me dicione s, obte nie ndo valore sde 1,27 mm y 0,07 mm re spe ctivame nte . La
de sviacin e stndar fue me nor que la re solucin de l tamao de l pixe l <0,10 mm) de l
proce dimie nto de digitalizacin inicial de lastomografas.
1 1 7
MATERIAL YMETODO
V. 5 . 2 . VARIABLES RESPUESTA
Se re gistraron los pote nciale sde accin <e n kV) de los siguie nte s msculos
masticatorios:
Te mporal ante rior de re cho ( TAD) e izquie rdo ( TA )
Te mporal poste rior de re cho ( TP
0) e izquie rdo ( TP )
Mase te ro me dial de re cho ( MMD) e izquie rdo ( MM1)
Digstrico ante rior de re cho <DAD) e izquie rdo ( DA1)
Lasme dicione sse re alizaron e n lassiguie nte ssituacione s:
Re poso clnico
Mximo apre tamie nto ( nicame nte se re gistraron MMD, MM, , TAD , TA~ )
Durante e l re poso, valoramos la actividad e le ctromiogrfica me dia, mie ntras
que e n mximo apre tamie nto, conside ramos e l mximo pico de actividad
e le ctromiogrfica.
121
MA T ER IAL Y METODO
V. 5 . 3. METODOLOGiA CLNICA DE MEDICIN
ELECTROMIOGRFICA
Para e l re gistro de la actividad e lctrica de los msculos se guimos la
siguie nte se cue ncia:
V. 5. 3 . 1 . Colocacin d e los electrod os.
a) L ocalizacin muscular
Lose le ctrodosse colocaron sobre e l cue rno de cada msculo, parale losa
susfibras, de l modo siguie nte ( JANKELSON 1990; FERRARIO 1991):
Masetero: e l ope rador se coloc de trs de l pacie nte y palp la masa
muscular mie ntras se le indicaba al suje to que apre tara sus die nte s. Los
e le ctrodosse colocaron sobre una lne a oblicua de sde e l ojo hasta e l ngulo de
la mandbula, unos3 ce ntme trospor e ncima y de lante de l ngulo goniaco.
T emporal anterior e l cue rno muscular tambin se palp mandando al
pacie nte apre tar e n mxima inte rcuspidacin. Los e le ctrodos se colocaron
ve rticalme nte sobre e l borde ante rior de l msculo, e n la zona corre spondie nte a
la sutura fronto parie tal.
T emporal posterior indicamos al pacie nte que colocara la le ngua contra e l
paladar y apre tase . El e le ctrodo se coloc casi horizontal, justo parale lo al
contorno poste rosupe rior de l pabe lln auricular. En algunos casos re cortamos
lose le ctrodoscon una tije ra para pode r adaptarlo alre de dor de la ore ja.
Digstrico ( vientre anterior) : igualme nte , e l pacie nte pre sion la le ngua
contra e l paladar. El e le ctrodo se coloc bajo la barbilla, parale lo al cue rpo
mandibular, e n e l tringulo suprahioide o.
122
MATERIAL YMETODO
Loste sts de ruido se e je cutan automticame nte ante s de cualquie r le ctura
e le ctromiogrfica. El mximo de ruido e lctrico que pe rmite e l siste ma e sde 1 kV. Si
lose le ctrodospasan e l e le ctrode noise te st, automticame nte se activa e l muscle
activity te st. Si alguno de los e le ctrodosno pasa e stos te sts, apare ce un me nsaje
e n la pantalla indicando e n qu msculo e st e l proble ma para que lo re solvamos
ante sde prose guir.
1 1 5. 3 . 2 . Med iciones
Losre gistrosse hicie ron e n un e ntorno tranquilo y confortable , con poca luz y
ause ncia comple ta de ruidos. Explicamos a cada suje to lo que bamos a re alizar,
familiarizndole scon e l e ntorno y con los distintos aparatos, para e vitar situacione s
de stre ss o te nsin.
El pacie nte e staba cmodame nte se ntado e n una silla de re spaldo re do,
mante nie ndo una posicin e re cta natural, manos de scansando sobre las rodillas y
con los pie s firme me nte apoyados e n e l sue lo ( e n pacie nte s de baja e statura
colocamosun apoyapisde made ra).
Indicamosa todos los suje tos que ce rrase n tos ojos durante las me dicione s
para e vitar influe ncias de los msculos orbiculare s de los ojos, frontale s y
te mporoparie tale s.
Re tiramostodoslosobje tosme tlicascomo cade nas, pe ndie nte s o diade mas
para e vitar arte factos.
Ante s de come nzar, re alizamos varias prue bas para instruir al pacie nte y
comprobar que las e je cutaba corre ctame nte . A continuacin re gistramos dos
se cue ncias de cada prue ba, comprobando la se me janza e ntre las mismas.
Dife re ncias de los datos e ntre una prue ba y otra mayore s de l 2% e ra motivo de
re pe ticin de una te rce ra para confirmar.
Se guimosla se cue ncia siguie nte :
125
MATERIAL YMETODO
A) REGISTRODELAACTIVIDADMUSCULARENREPOSO( Scan 9)
EJ pacie nte e staba se ntado se gn lo indicado ante riorme nte ; indujimos la
re lajacin hacie ndo que se hume de cie ra los labios, tragase y re spirase
profundame nte . Hab amos con una voz tranquila y suave mie ntras usbamos
apoyosve rbale s como va bie n o muy bie n conforme se iba re lajando.
As mismo, indicamos a los suje tos que no hablaran nada ni movie se n la
mandbula durante la prue ba.
Utilizamos e l Scan 9 de l software de l Myotronics, con una ganancia
e le ctromiogrfica de 3 0 liV, y se midi la actividad e le ctromiogrfica me dia.
Losre gistrosse grabaron una ve z transcurridos al me nos 2 minutos de spus
de obte ne r una situacin e stable , sin fluctuacione s.
6) REGISTRO DE LA ACTIVIDAD MUSCULAREN MAXIMOAPRETAMIENTO( 5 .
11)
Indicamosal pacie nte que se re lajara de modo similar al de scrito e n al apartado
ante rior. De spus, le pe dimos que apre tara los die nte s lo mximo posible durante
aproximadame nte 2 se gundos, y de nue vo se re lajara.
Utilizamos e l Scan 11 de I software de l Myo-tronics, con una ganancia
e le ctromiogrfica de 100kV y se midi e l pico de actividad e le ctromiogrfica mxima.
Losre gistrosse grabaron una ve z transcurridos al me nos 2 minutos de spus
de obte ne r una situacin e stable , sin fluctuacione s.
126
MATERIAL YMETODO
1 1 5. 3 . 3 . Calibracin
Para ase gurar la re producibilidad y e xactitud de l mtodo de re cogida de los
datos, ante sde come nzar, e l e xaminador fue e ntre nado y calibrado para:
Localizar e l sitio de colocacin de los e le ctrodossie mpre de ntro de un re a
de 7 rrrT? sobre la masa muscular, para e vitar dife re ncias provocadas por e l
e n plazamie nto de lose le ctrodos.
Utilizar unas instruccione s ve rbale s comune s con todos los pacie nte s
durante losre gistros.
EJ instrume nto utilizado para re gistrar la actividad muscular ( EM-2) fue
calibrado comparando los re gistros e le ctromiogrficos con los obte nidos con otro
e le ctromigrafo de e le ctrodosde supe rficie ( Me de le oS> ).
1 1 5. 3 . 3 . R eprad uciblild ad d e los registros electromiogrflcos
Para e valuar la re producibilidad de los re gistros e le ctromiogrficos se
compararon los re sultados de varias me dicione s conse cutivas. Se re produjo e l
protocolo utilizado e n la toma de re gistros durante e l re poso, come nzando con la
colocacin de los e le ctrodos. Durante cuatro das, se re alizaron cuatro prue base n
cinco suje tos siguie ndo e l protocolo e xpe rime ntal. Los datos de l prime r da se
compararon con los de los das siguie nte s utilizando las prue bas e stadsticas
apropiadas.
127
MATERIAL YMETODO
a) MAXIMA APERTURA. Se cuantific e l milme tros <mm) los siguie nte s
parme tros:
de splazamie nto e n se ntido ve rtical: rango de ape rtura ( plano sagital)
de splazamie nto e n se ntido late ral: de sviacin funcional mandibular al
ce rrar <plano frontal>
RANO SAGITAL
Cien.
ULANOPRONTA
Ci
e-fr
Figura 23 . R epresentacin d e lasmed iciones realizad as en mxima apertura
b) REPOSO. Se me dian lasdife re ncias e ntre la posicin de re poso mandibular
y mxima inte rcuspidacin e n tre sdire ccione s:
e spacio libre e n e l plano ve rtical
e spacio ante roposte rior, me dido e n e l plano sagital
de splazamie nto late ral, e n e l plano transve rsal
Con los parme trosde mxima ape rtura y re poso cre amosotra variable :
de splazamie nto late ral e n mx ape rtura - de splazamie nto lat. e n
re poso
con e l obje to de cuantificar si durante e l re poso clinico e l pacie nte con
de sviacin funcional ce ntraba la mandbula o por e l contrario mante nia dicha
de sviacin.
13 2
MATERIAL YMETODO
c) MOVIMIENTOSBORDEANTES. Se me dian e n milme tros los de splazamie ntos
e n protrusiva y late ralidad de re cha e izquie rda, re gistrando:
de splazamie nto e n se ntido ante rior e n protrusiva
de splazamie nto e n se ntido late ral e n protrusiva ( de sviacin
funcional)
de splazamie nto e n se ntido late ral de re cho e n late ralidad de re cha
de splazamie nto e n se ntido late ral izquie rdo e n late ralidad izquie rda
PLANO SACtAL PLANOFRONTAL
P,~ txusiva Protrusiva
o e -~ cn

Figura 2 4 . Re pre se ntacin de las med iciones realizad as en protrusiva y lateralid ad ea
13 3
MATERIAL YMETODO
y. 6. 3. METODOLOGiA CLNICA DE LA MEDICIN
KINESIOGRAFICA
1 1 6 . 3. 1 . Colocacin del imn
El imn se coloc horizontalme nte e n e l ve stbulo bucal a nive l de los incisivos
ce ntrale sinfe riore s, o lige rame nte por de bajo de stos, orie ntado de modo que e l
bise l que pre se nta que dase hacia e l lado izquie rdo de l suje to, como indica e l nunual
( JANKEL5 ON1990).
Limpiamosmuy bie n e l ve stbulo bucal y la zona de ntogingival de los incisivos
ce ntrale sinfe riore s para e liminar la placa bacte riana y la saliva, re tiramos e l pape l
prote ctor de l adhe sivo por ambascaras, pe gamos e l imn a una de las caras y la
otra la colocamos sobre los die nte s hacie ndo una lige ra pre sin digital; una ve z
colocado, e spe ramosunosminutosa que finalizase la adhe sin.
El imn colocado no de ba contactar e n ningn caso con los incisivos
supe riore sdurante e l cie rre bucal ni se r de splazado por e l fre nillo labial infe rior.
V. 6 . 3. 2 . Colocacin del arco facial (sistema de sensores)
EJ arco facial se fij a la cabe za de l pacie nte con dostiras adhe sivas que se
une n e n la re gin occipital. La colocacin e ra corre cta cuando:
Mirando al suje to de fre nte lasramashorizontale sde l arco e ran parale lasal
plano bipupilar y lasramasve rticale spe rpe ndiculare sal sue lo
El lado de re cho y e l izquie rdo e staban a igual distancia de la cara
Mirando al pacie nte de sde arriba, las ramas horizontale s de l arco e ran
pe rpe ndiculare sal plano sagital me dio.
13 4
MATERIAL YMETODO
1 1 6 . 3. 3. Comprobacin
Una ve z colocado simtricame nte e l arco facial sobre la cara de l pacie nte ,
aline amos los se nsore s e le ctrnicame nte para que re cogie ran e l rango de
movimie nto con la mxima pre cisin; para e llo utilizamos la opcin ALIGN SENSOR
ARRAY de l software . En la pantalla apare ce n dos cuadrados, uno grande que
re pre se nta e l rango de movimie ntosy otro pe que o. El imn e st re pre se ntado por
una cruz. Indicamos al pacie nte que ocluye ra sus die nte s, y e n e sta situacin, la
cruz que re pre se nta al imn de ba que dar de ntro de l cuadrado pe que o. En los
casose n que e sto no suce da, ajustamoslostornillosde l arco hasta conse guido.
1 1 6 . 3. 4 . Mediciones
A) APERTURA- CIERRE<Scan 1)
Re gistramos la traye ctoria mandibular
planossagital y frontal.
Utilizamose l Scan 1 de l programa, con
y late ral de 5 mm por divisin de la pantalla.
durante la ape rtura y cie rre e n los
una ganancia ve rtical, ante ra-poste rior
El pacie nte re cibi lassiguie nte sinstruccione s:
- Junta losdie nte s( para que e stuvie se e n mxima inte rcuspidacin)
- Abre y cie rra la boca lo mximo que pue das.
B) POSICIONDE REPOSO( Scan 3 )
Re gistramosla posicin de re poso e n lastre sdime nsione sy e l e spacio libre .
Utilizamose l Scan 3 , con una ganancia ve rtical, ante ro-poste rior y late ral de 1
mm por divisin de la pantalla.
13 5
MATERIAL YMETODO
EJ pacie nte re cibi lassiguie nte s instruccione s:
- Re ljate , traga salive y pronuncia la palabra Mississippi;
- Junta losdie nte s( de spusde e star e n re poso e stable )
- Abre y cie rra dosve ce sse guidas( e sta opcin e ra para ase gurarnos de que
e l prime r contacto de cie rre se re aliz con los die nte s poste riore s y no con los
incisivos).
C) MOVIMIENTOSBORDEA.NTES<Scan 13 )
Me dimos los movimie ntos de protrusin y late ralidad de re cha e izquie rda,
de spusde re gistrar nue vame nte la mxima ape rtura.
Utilizamose l Scan 13 , con una ganancia ve rtical, ante ra-poste rior y late ral de 5
mm por divisin de la pantalla.
El pacie nte re cibi lassiguie nte sinstruccione s:
- Abre la boca lo mximo posible y cie rra con lasmue las.
- De splaza la mandbula hacia la izquie rda todo lo que pue das sin
die nte sy vue lve a ce rrar normal.
- De splaza la mandbula hacia la de re cha todo lo que pue das sin
die nte sy vue lve a ce rrar normal.
- De splaza la mandbula hacia de lante todo lo que pue das sin
die nte sy vue lve a ce rrar normal.
se parar los
se parar los
se parar los
13 6
MATERIAL YMETODO
V. 7 . ANALISIS DE LOS DATOS
V. 7 . 1 . ESTADISTICA DESCRIPTIVA
Todas las variable s e studiadas e ran variable s cuantitativas. Aque llas que
se guan una distribucin normal se han de scrito me diante un ndice de ce ntralizacin:
la me dia aritmtica ( X), acompaada sie mpre de un ndice de dispe rsin, la
de sviacin e stndar ( DS> Cuando la variable e studiada no se gua una distribucin
normal, se utilizaron ndice sde posicin como la me diana y prime r y te rce r cuartile s.
V. 7 . 2 . ESTADiSTICA ANALTICA
Para comparar las distintas variable s e ntre gruposy e ntre e l lado de re cho e
izquie rdo de ntro de cada grupo, he mose mple ado lossiguie nte ste sts:
- Te sts de Shapiro-Wls y Kolmogorov para comprobar e l supue sto de
normalidad
- Te st de Le ve ne para comprobar homoge ne idad de variancias.
- T-Te st de Stude nt para comparacin de dos me dias
cuantitativas, cuando la distribucin e ra normal <te st paramtrico).
de variable s
- Prue ba U de Mann-Whitne y para comparacin de dos me dias de variable s
cuantitativas, cuando la distribucin no e ra normal ( te st no paramtrico).
13 7
MATERIAL YMETODO
- Coe ficie nte de corre lacin de Pe arson para valorar la posible asociacin
line al e ntre las distintasvariable s cuantitativas, que e n e ste caso jue gan un pape l
simtrico e n la asociacin
Se conside r un re sultado e stadsticame nte significativo cuando p c0.05 . Para
pode r valorar la re le vancia clnica de e sta significacin, se calcularon los inte rvalos
de confianza al nive l de l 95 % de las dife re ncias <salvo e n las comparacione s e n las
que se e mple e l te st de Mann-Whitne y), ya que la obte ncin de un re sultado
e stadsticame nte significativo no quie re de cir que se a clinicame nte re le vante .
Los valore s de todas las variable s e mple adas e n e ste e studio fue ron
introducidose n una base de datos( Exce l 5 .0, Microsoft Co.) y e l fiche ro re sultante
proce sado me diante e l programa BMDP6D Statistical Software , Inc <UCLA, Los
nge le s. USA).
13 8
ABRIR CAPTULO VI