Leervragen Toets 1,1 Jaar 3

Jaar 3
Bauke
Week 3.1.1.
Thema afwijkende lymfklieren
1. Bespreek epidemiologie, symptomen, aanvullend onderzoek en behandeling van CML
(chronisch myeloide leukemia)
p. 455-456 Kumar & Clark 8th
Epidemiolgie: CML komt voor bij 14% van alle leukemie patinten. De patinten zijn vooral
volwassenen tussen de 40 en 60 jaar.
Symptomen: In tegenstelling tot acute leukemie, wordt chronische leukemie vaak bij toeval ontdekt en
zullen er nog geen symptomen waarneembaar zijn. In het verdere verloop van deze ziekte krijg de
patient last van:
Anemie
Abdominaal discomfort
Gewichtsverlies
Koorts, zweet in afwezigheid van een infectie
Hoofdpijn of priapisme
Blauweplekken en bloedingen
Bleekheid
Splenomegalie (vergrote mild)
Lymfadenopathie (opgezette lymfeklieren) (weinig voorkomend)
Retinale bloeding door leukostase
Aanvullend onderzoek:
Bloedbeeld: HB (verloogd of normaal), witte bloedcellen (WBC) verhoogd, bloedplaatjes laag,
normaal of hoog
Uitstrijkje: bloed: Neutrofilie met het hele spectrum aan myleode voorlopers inclusief af en toe
blasten. Verhoogde basofielen en eosinofielen.
FISH of PCR
Behandeling: Imantinib is een singaal-blokker die de werking van het groeibervorderend eiwit,
ontstaan door karakteristieke chromosoomtranslocatie remt. Hiermee treedt een belangrijke
levensverleging op. Bij onvoldoende respons op imatinib wordt CML patinten een allogene
stamceltransplantatie aangeboden met daarmee tot nu enige zekere curatiekans.
2. Bespreek epidemiologie, symptomen, aanvullend onderzoek en behandeling van CLL
(chronisch lymfatische leukemia)
p. 456 458 kumar & Clark 8
th

Behandeling stond in het boek van de Vries. Op college werd verteld dat dit een prima samenvatting
is.
Epidemiologie: Dit is de meest voorkomende leukemia welke vooral voor komt op latere leeftijd.
(Mediaan leeftijd ligt tussen de 65 en 67 jaar). CLLkomt voort uit de klonale expansie van kleine
lymfocyten en is bijna altijd (95 %) van B-cel origine.
Symptomen: De meeste patinten zitten in de asymptomatische fase bij het per ongeluk ontdekken
van de ziekte. Veel voorkomende symptomen zijn:
Terugkerende infecties
Bloedarmoede
Lymphoadenopathy
Linker boven hoek (left uper quadrant) splenomegalie.
Anemie
Koorts

Aanvullend onderzoek:
Bloedbeeld: HB normaal of laag, WBC sterk verhoogd, plaatjes normaal of laag
Uitstrijkje: klein of gemiddelde grote volwassen en normale lymfocyten. Geen onvolwassen
blastocyten
Beenmerg: reflectie van het perifere bloed, vaak met infiltratie van lymfocyten
Immunophenotyping: veel CD19+, CD5+, CD23+ B cellen met een zwakke expressie van
CD20, CD79B en oppervlakte immuunglobulines.
Cytogenetics/Fish (niet essentieel)
Direct Coombs test
Behandeling: Curatie is voor CLL niet haalbaar, deze patinten krijgen dan ook alleen milde
chemotherapie wanneer er klachten zijn of de patient door de beenmergverdringing te veel risicos
loopt. Een deel van de CLL patinten blijft vrijwel asymptomatisch en velen van deze oudere patinten
zullen aan een andere oorzaak overlijden dan CLL
3. Beschrijf epidemiologie, pathologie, diagnostiek, stadiering en behandeling van M. Hodgkin.
p. 307-310 de Vries
Epidemiolgie: Het hodgkin lymfoom kan op elke leeftijd voorkomen, maar heeft karakteristiek
geografisch leeftijdsverdeling. In de geindustrialiseerde landen komt een biomodale leeftijdsverdeling
voor: een eerste leeftijdspiek tussen 15 en 35 jaar, en een tweede piek boven de 50 jaar. In niet
geindustrialiseerde landen is er een verschuiving naar jongere leeftijdsgroepen.
Per jaar komen er ongeveer 350 nieuwe patienten met non-hodgkin in Nederland voor. Daarbij is de
verhouding van man staat tot vrouw ongeveer 2:1. De incidentie van het hodgkin lymfoom is
2.2/100.000 inwonders.
Pathologie: Het hodgkin lymfoom komt voor uit de B-lymfatische cellijn. Kenmerkend is de
meerkernige sternberg-reed reuscel. Daarnaast wordt de ziekte onderverdeeld naar het aantaal
lymfocyten en de aan- of afwezigheid van fibrose in histologisch vier verschillende subtypen.
Het hodgkun lymfoom beperkt zich vooral tot de lymfeklierstation, milt, lever en komt zelden voor in
het beenmerg. Verdere verspreiding kan zowel lymfogeen als hemotogeen plaatsvinden.
Diagnostiek: De diagnose kan alleen op grond van een histologische beroordeling worden gesteld.
Het is gebruikelijk dat daaraan vooraafgaan een cytologische punctie wordt verricht. Bij hodgin is het
waarnemen van sternberg-reed cellen alleen niet voldoende een specifieke combinatie met andere
cellen in de directe omgeving zoals lymfocyten, plasmacellen, eosineofielen, histiocyten en
granulocyten is essentieel.
Stadiering: de ann arbor stadiering van maligne lymfomen is in grote lijnen als volgt:
Stadium I: slechts 1 lymfeklierstation aangedaan
Stadium II: Meerdere lymfeklierstations aan 1 zijde van het diafragma aangedaan
Stadium III: meerdere lymfeklierstation aan beide zijden van het diafragma aangedaan, waarbij de
milt wel of niet in het proces betrokken is.
Stadium IV: Mulifocaal proces in de extralymfatische organen, waarbij de lymfeklieren wel of niet
in het proces zijn betrokken.
Behandeling: Curatieve behandeling wordt nagestreefd bij iedere patint met HL en aggressieve NHL,
ongeacht de leeftijd. De behandelmogelijkheden zijn chemotherapie en radiotherapie, al dan niet in
combinatie met immunotherapie (antistofbehandeling). Het zijn intensieve kuren met cytostatica
volgens landelijke protocollen die uitgaan van het gebruik van meerdere cytostatica met een
verschillend aangrijpingspunt op de tumorcellen en daarmee spreiding van de ongewenste toxiciteit op
andere cellen.
4. in welke twee groepen worden NHL ingedeeld
p. 307 de Vries
p. 461 kumar & Clark 8th
Op hun cytologie kunnen de verschillende non-hodgkin lymfomen worden onderscheiden op hun
diffferentiatie in een t- of B-cellijn. 20% van de lymfomen zijn afkomstig van een t-cel lijn en de overige
80% zijn afkomstig van een b-cellijn
5. Hoe is de epidemiolgie en wat zijn de symptomen van NHL
In Nederland is de incidentie van het NHL 15/100.000 inwoners.
De belangrijkste symptomen zijn lymfoadenopathie en andere symptomen die veroorzaakt kunnen
worden door vergrote lymfeklieren. Daarnaast kun je last krijgen van B-symptomen: koorts,
gewichtsverlies, jeuk.
6. wat wordt verstaan onder folliculair lymfoom? Wat zijn de symptomen, hoe is het beloop en
hoe globaal de behandeling?
p. 464-465 kumar & Clark 8th
20% van de B-cel lymfomen betaat uit de folliculaire lymfomen. De meeste patinten presenteren zich
terwijl ze zich nog gezond voelen, maar wel last hebben van pijnloze lymfadenopathie. Wanneer de
aandoening conservatief gemanaged is het een terugkerende aandoening met een klinisch verloop
met een duur met een mediaan van 10 jaar (1-20 jaar), waarbij er ongeveer 3 episodes van terugval
zullen zijn. . De dood kan optreden door een resistentie van de aandoening, de transformatie naar een
diffuus grootcellig B-cel lymfoom (LBCL) of door de effecten van de therapie. De patint moet
gemanaged worden zonder specifieke therapie totdat er progressie optreedt. Herhaalde biopsies
kunnen aantonen of er een transformatie naar een LBCL heeft plaatsgevonden, aangezien dit
implicaties heeft voor de behandeling en prognose.
Indicatie voor het straten van de behandeling zijn:
Stage I presentatie, enkele lymfeknoopveld (10-15%)

Dit wordt behandeld met een betrokken veld mega-spanning bestraling, welke bijna altijd leidt
tot een complete remissie. De mediane tijd tot progressie is 10-15 jaar, en sommige patinten
zullen zelfs gecureerd zijn. De therapie heeft lage morbiditeit en sterfte
Gevorderde ziekte met:

-Constistutionele B-symptomen
-Beperking organen (bijv. mergfalen)
-Aandoening met massa (bijv. lymfeknoopmassa > 10cm)
-Progressiviteit van de aandoening, zo nodig gedocumenteerd op 2 scans 3 maanden na
elkaar
-Histologische transformatie.

Behandeling: Chemo-immunotherapie
De laatste jaren zijn er grote verbetering geweest met de komst van deze therapie. Hierbij wordt een
CD20 antilichaam (retixumab) aan de medicatie gekoppeld. Aangezien de B-cellijn van het non-
hodgkin lyfoom cd20 postief zijn is deze therapie erg specifiek.

7. Wat verstaan we onder diffuus grootcellig B-cel lymfoom? Hoe vaak komt dit voor? Hoe is
het beloop, welke factoren zijn prognotisch van belang en hoe is globaal de behandeling?

p. 465 kumar & Clark 8th

Het is het meest voorkomende lymfoom wereldwijd in de volwassen populatie en de tweede
voorkomende lymfoom bij kinderen. Ongeveer 30% van de patinten met een lymfoom hebben het
diffuus groocellig B-cel lymfoom.

Beloop: De ziekte is erg progressief, zonder ingreep zal de patint binnen enkele maanden overlijden.
Daarom moet onmiddellijk na de diagnose worden begonnen met de behandeling
Prognotisch belangrijke factoren: leeftijd boven de 60, stage III of IV, hoge serum lactaat
dehydrogenase, performance status en of er meer extranodale gebieden betrokkenzijn.
Globale Behandeling: de behandeling wordt gebaseerd op international prognostische index (IPI),
waarbij voor de score de bovenstaande factoren van belang zijn.
Lage IPI: Chemo-immunotherapie + bestraling. De gouden standaard chemo-immunotherapie is
CHOP + R (cyclofosfamide, hydoxydaunorubicine, vincristine, prednison + rituximab). 60-70% van de
patinten zijn gecureerd na 6 cycli of 3 cycli gevolgd door bestraling van de betrokken velden
Hoge IPI: Chemo-immunotherapie. Ongeveer 45% van de patinten zullen gecureerd zijn na deze
behandeling

8. Wat wordt verstaan onder multiple myeloom? Hoe is de epidemiologie en symptomatologie
en hoe ontstaan deze? Hoe wordt de diagnose gestelt en hoe is globaal de behandeling?
p. 312 de Vries
Een multipel myeloom (ziekte van Kahler) is een malige woekering van plasmacellen die voor het
meren deel een monoklonaal eiwit uitscheiden.
Epidemiolgie: het multipel myeloom is een ziekte van ouderen met een mediane leeftijd vna 65 jaar.
Het komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het aantal nieuwe patinten met een multipel
myeloom is ongeveer 700 per jaar, de incidentie ruim 4/100.000 inwoners.
Symptomatologie en oorzaak:
pijn (vaak rugpijn) door bothaarden, inzakkende wervels, osteoporose en fracturen.
Moe met anemische klachten wordt veel gezien.
Verminderde afweer (urineweg of luchtweg infecties) door hypogammaglobulinemie of
leukocytopenie
sufheid, kortademig door Hyperviscositeit dat wordt veroorzaakt door verhoogde M-proteine
Anorexia, misselijkheid, obstipatie verwardheid, polyurie, koorts door hypercalciemie
Diagnose
Te veel beenmerg-plasmacytose
Sterke toename van abnormale plasmacellen
Sterk verhoogde M-proteine gehalte van IgG, IgA of lichte keten typen in bloed of urine

9. Wat wordt verstaan onder een MGUS?
P. 312 de vries
MGUS= Monoclonale gammopathy of undertermined significance.
MGUS is goedaardige woekering van plasmacellen in het bloed, waardoor ook in grote hoeveelheden
het M-proteine wordt geproduceert. Het komt meestal voor bij ouderen en 20-30% van de patinten
ontwikkelen multiple myeloom over een periode van 25 jaar.

Thema Hematologische maligniteiten
1. Bespreek symptomen en behandeling van CLL
Zie vraag 2 thema afwijkende lymfklieren (vorige thema)
2. beschrijf epidemiologie, pathologie, symptomen, diagnostiek, stadiering en behandeling
van M. hodgkin
3. In welke 2 groepen worden NHL ingedeeld. Hoe is de epidemiologie en wat zijn symptomen
van NHL
4. Wat wordt verstaan onder folliculair lymfoom. Wat zijn de symptomen, hoe is het beloop en
hoe globaal de behandeling
5. Wat wordt verstaan onder diffuus grootcellig B-cel lymfoom. Hoe vaak komt dit voor. Hoe is
beloop, welke factoren zijn prognostisch van belang en hoe is globaal de behandeling
6. wat wordt verstaan onder multiple myeloom. Hoe is de epidemiologie en symptomatologie
en hoe ontstaan deze. Hoe wordt de diagnose gesteld en hoe is globaal de behandeling.

Week 3.1.2
Thema algemene oncologische principes
1. Wat wordt verstaan onder incidentie, prevalentie, overleving en sterfte
p. 9 de Vries
Incidentie: het aantal nieuwe gevallen met kanker per jaar per 100.000 inwoners
Prevalentie: het aantal nog levende personen die kanker hebben (of hebben gehad) per 100.000
inwoners op een bepaald moment
Overleving: het aantal personen dat van de diagnose kanker na een bepaalde periode (bijvoorbeeld 5
of 10 jaar) nog in leven is. Hierin valt nog te onderscheiden de ziektespecificatie overleving en de
algemene overleving.
Sterfte: het aantal mensen dat per jaar aan kanker overlijdt per 100.000 inwoners
2. Wat zijn voor oncologische aandoeningen in het algemeen de globale incidentie- en
sterftecijfers in Nederland?
In 2011 was het incidentiecijfer voor oncologische aandoeningen 468/100.000 inwoners en het
sterftecijfer 187/100.000 inwoners. In 2011 werden er 100577 nieuwe gevallen van kanker
vastgesteld. Iets meer mannen dan vrouwen.
3. welke zijn de drie meest voorkomende tumorsoorten in Nederland respectievelijk voor
mannen, vrouwen en kinderen?
p. 10 de Vries
Mannen: 1.Prostaat, 2.long, 3.darm
Vrouwen: 1.Borst, 2.darm, 3.long
Kinderen: 1.leukemie en 2.hersentumoren
4. hoe zal de incidentie van kanker zich in de toekomst ontwikkelen?
P12-13 de Vries
Door de vergrijzing, verbeterde screening en vroege diagnostiek neem de incidentie van kanker in de
toekomst toe. Met de toenemende vergrijzing zal het aantal ieuwe gevallen naar verwachting
toenemen, omdat tweederde van het aantal nieuwe patinten met kanker bij personen boven de 60
wordt gediagnosticeerd. Daarnaast screened men steeds vaker voor bepaalde typen kanker waardoor
de incidentie op dat moment toeneemt maar de sterfte op den duur afneemt.
5. hoe is de oncologische zorg in Nederland georganiseerd.
p.13. de Vries
top-oncologische zorg wordt in Nederland verleend door alle universitaire medische centra en de twee
gespecialiseerde kankerziekenhuizen (erasmis-dr. Daniel den Hoed kliniek te rotterdam en het
nederlands kankerinstituut/antoni van leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam) De zorg voor kinderen
met kanker wordt gecordineerd door 7 universitaire centra voor kinderoncologie. Diagnostiek,
behandeling en nazorg gebeurt door middel van protocollen van stichting kinderoncologie Nederland
(Skion), het landelijk samenwerkingsverband van kinderartsen werkzaam in de kinderoncologie.
6. welke kaders stelt de overheid voor de oncologische zorg?
p. 14 de Vries
Financiele kaders
Kader voor de vroege opsporing van kanker
Regulering van de spreiding van kostenintensieve voorzieningen zoals lineaire versnellers en
centra voor allogene beenmergtransplantatie
Kader voor kwaliteit (wet beroepen in de individuele gezondheidszorg en de wet
geneeskundige behandel overeenkomst), toegankelijkheid en continuteit van zorg
Paul
22: Noem vier taken van de Integrale Kankercentra in Nederland (Paul Bosch)
1: Het verlenen van consulentendiensten. Kankerspecialisten dragen kennis over aan perifere
ziekenhuizen. Denk hierbij aan advies om de zorg van de individuele patient te optimaliseren.
2: Het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen.
3: Kwaliteitsverbetering van de zorg voor, tijdens en na een behandeling.
4: Ondersteunen en verrichten van onderzoek.
Zie bladzijde 14-15 van het boek Oncologie voor de algemene praktijk van de Vries voor een
uitgebreidere lijst van taken van de IKCs.
23: Noem drie taken van de huisarts bij de zorg voor de patinten met kanker (Paul Bosch)
1: Een vroege onderkenning van de symptomen die kunnen wijzen op kanker. Dit wordt secundaire
preventie genoemd.
2: Het aansporen tot gedragsverandering van gewoonten die kankerverwekkend kunnen zijn, zoals
roken, overmatig alcoholgebruik en bepaalde voedingsgewoonten. Dit wordt primaire preventie
genoemd.
3: Bemiddelen tussen de patient en de behandelend specialist, en de patient persoonlijk begeleiden
tijdens het gehele proces van diagnose, behandeling en herstel. Denk hierbij ook aan het inschatten
van de noodzaak voor een eventuele second opinion, of begeleiding bij euthanasie.
Zie blz. 16 de Vries.

24: Welke zijn de negen alarmsymptomen voor kanker (Paul Bosch)

1: Blijvende heesheid of hoest, eventueel met bloed in opgehoest slijm.
2: Slikklachten: als eten pijn doet, het eten slecht zakt of blijft steken.
3: Nieuwe veranderende moedervlekken (vorm, omvang, uiterlijk, jeuk of bloeden).
4: Een schilferend plekje of bobbeltje op de huid.
5: Een verdikking of bobbeltje ergens in het lichaam, bijvoorbeeld in de borsten, zaadballen, hals,
oksel, lies of elders in het lichaam.
6: Bij vrouwen: ongewoon vaginaal bloedverlies of abnormale afscheiding buiten de menstruatie om.
Bij mannen: zaadbalklachten
7: Blijvende veranderingen in de stoelgang zonder duidelijke aanleiding, of ongewoon bloedverlies of
slijm bij de ontlasting.
8: Veranderingen bij het plassen zoals moeilijker kunnen plassen, vaker moeten plassen, pijn bij het
plassen of bloed in de urine.
9: Gewichtsverlies zonder aanleiding.
Zie blz. 17 de Vries.

25: Wat is het verschil tussen vroege opsporing en vroege diagnostiek (Paul Bosch)
Vroege opsporing: een vroege onderkenning van de symptomen van kanker bij een patint. Dit kan
plaatsvinden zonder dat een patint klachten heeft bijvoorbeeld via bevolkingsonderzoek
Vroege diagnostiek: de huisarts schat de kans op kanker bij een patint in op basis van de klachten
van de patint en stemt verder beleid daarop af. Hij probeert hierbij de doctors delay (de tijd die
verloopt tussen de eerste melding van de symptomen aan de huisarts en het moment waarop de
diagnose kanker gesteld wordt) zo klein mogelijk te houden.
26: Wat is screeningsonderzoek (Paul Bosch)
Screeningsonderzoek richt zich op het opsporen van vroege stadia van een bepaald type kanker.
Hierdoor neemt de incidentie van de tumor in een bepaalde periode toe en jaren later neemt de sterfte
af. Een voorbeeld van screeningsonderzoek is het bevolkingsonderzoek borstkanker waarbij vrouwen
tussen de 50 en 75 jaar een mammografie kunnen krijgen.
27: Welke zijn de vijf hoofdvormen van beeldvormend onderzoek (Paul Bosch)
28: Welke zijn de principes / overeenkomsten / verschillen / toepassingsgebieden (Paul Bosch)

1: Conventionele radiologie: Maakt gebruik van rontgenstraling, dat een korte golflengte heeft dan
zichtbaar licht. Deze straling wordt door verschillende weefsels in verschillende mate doorgelaten.
Dicht materiaal als botweefsel laat weinig straling door, en kleurt wit. Vloeistoffen laten meer straling
door en kleuren zwart.

2: Computertomografie: Hierbij wordt gebruik gemaakt van een smalle waaiervormige rontgenbundel
die om de patient heen draait, waarbij continu gemeten wordt hoeveel straling wordt geabsorbeerd.
Na computeranalyse wordt een dwarsdoorsnede van de patient geconstrueerd, waarbij de individuele
organen goed zichtbaar zijn. Details tot een halve milimeter kunnen met deze techniek zichtbaar
worden gemaakt. Beelden kunnen transversaal (horizontaal), coronaal (frontaal) en sagittaal zichtbaar
gemaakt worden. M.b.v. contrastvloeistof kunnen bepaalde (pathologische) verschillen in of tussen
organen zichtbaar gemaakt worden.

3: Magnetic Resonance Imaging: Bij MRI wordt de patint in een sterk magnetisch veld geplaatst.
Beelden worden via computeranalyse geconstrueerd op basis van signalen van vrije protonen
(waterstofatomen) in het lichaam. Beelden kunnen net als bij de CT transversaal (horizontaal),
coronaal (frontaal) en sagittaal zichtbaar gemaakt worden.
Ten opzichte van de CT zijn bij de MRI de weke delen (spieren, pezen, ligamenten, vet) zeer goed te
onderscheiden van elkaar. Ook botmetastasen zijn bij MRI beter zichtbaar dan bij CT.
Ook bij MRI wordt gebruik gemaakt van contrastmiddelen om afwijkingen te accentueren.

4: Echografie: Bij echografie wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven die op een
bepaald deel van het lichaam worden gericht. Bij het passeren van weefselstructuren worden deze
golven gedeeltelijk teruggekaatst, en aan de hand daarvan wordt een beeld gevormd. Deze techniek
is vooral geschikt wanneer afwijkende weefseldichtheid moet worden vastgesteld. Deze techniek is
niet in staat door weefsels achter bot of lucht te doordringen. Deze techniek is niet schadelijk en
weinig belastend, dus wordt vaak ingezet als eerste orinterend onderzoek.
Endo-echografie wordt toegepast in bepaalde holle organen, en is zo in staat om weefselafwijkingen
in bijvoorbeeld de spierwand van de oesophagus in beeld te brengen.

5: Positron Emission Tomography: Deze techniek is uniek in dat het vooral metabolische processen
zichtbaar maakt. Een radiofarmacon wordt gebruikt om bijvoorbeeld de suikerstofwisseling in kaart te
brengen. Op deze manier kunnen bijvoorbeeld maligne tumoren in beeld worden gebracht dankzij hun
overmatige glycolyse activiteit.
29: Welke factoren bepalen de keuze voor beeldvormend onderzoek in de oncologie (Paul
Bosch)
De keuze voor een specifiek beeldvormend onderzoek wordt bepaalde door de mate waarin een
vermoedelijke afwijking contrasteert met het gezonde weefsel daaromheen, en de vermoedelijke
omvang van het afwijkende weefsel.

30: Welke zijn de twee methodes van cytologisch onderzoek (Paul Bosch)
De twee vormen van cytologisch onderzoek zijn:
1: exfoliatieve cytologie: Deze techniek maakt gebruik van het feit dat tumorcellen en dysplastische
cellen gemakkelijker loslaten van een oppervlak dan normale cellen. Bijvoorbeeld de
baarmoederhalsuitstrijk. Tumorcellen zijn zo de vinden in slijmvliezen, maar ook in urine, liquor,
sputum, pleuravocht, ascites en galwegen.
2: punctiecytologie: Met behulp van een dunne-naaldbiopsie wordt celmateriaal voor onderzoek
verkregen. Dit is een relatief kleine, snelle en weinig belastende techniek met een lage kans op
complicaties. Nadelen zijn dat het niet mogelijk is bij botweefsel, dat een negatieve uitslag (geen
tumorcellen gevonden) een onzekere betekening heeft, en dat er geen kenmerken van infiltratieve
groei te meten zijn.
Cytologie is dus alleen geschikt voor het meten van de aanwezigheid van een tumor, en het type
tumor.

31: Welke zijn de voordelen / verschillen / beperkingen (Paul Bosch)
Voordelen.
Voor de patint zijn het vaak kleine en weinig belastende ingrepen vrijwel zonder complicaties.
Aanwezigheid van een tumor en het type tumor kan aangetoond worden.
Verschillen.
Bij de exfoliatieve cytologie worden cellen verkregen met een uitstrijkje of bijvoorbeeld uit de urine
gehaald. Bij de puntiecytologie worden cellen verkregen met een dunne naald uit vaak een zwelling.
Beperkingen.
Uitslag van de punctiecytologie is ook afhankelijk van de techniek van de cytopatholoog waardoor er
een grotere kans is op fout-negatief onderzoek.
Beide technieken kunnen niet gebruikt worden op hard weefsel.
De aanwezigheid en het type tumor kunnen aangetoond worden echter voor histologische kenmerken
zoals differentiatiegraad zal weefseldiagnostiek gebruikt moeten worden.

32: Welke zijn de consequenties van een negatieve cytologische uitslag (Paul Bosch)
Bij een negatieve uitslag van een dunne-naaldbiopt dient er f een tweede dunne-naaldbiopsie plaats
te vinden, of er moet biopsie komen voor histologisch onderzoek. Een negatieve uitslag is namelijk
geen garantie voor de afwezigheid van maligne tumorcellen.

33: Welke zijn de drie methodes van weefselonderzoek (Paul Bosch)
De drie methodes van weefselonderzoek zijn:
1: excisiebiopsie: Tumor wordt geheel verwijderd met een bepaalde marge gezond weefsel.
2: incisiebiopsie: Stukje tumor wordt verwijderd, vooral bij grotere tumoren.
3: dikke-naaldbiopsie: Een pijpje weefsel wordt verwijderd. Vooral bij weke delen, mamma en prostaat.
34: Hoe wordt tussen deze methoden gekozen (Paul Bosch)
De methode die gekozen wordt is afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor, en de
pathologische gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een behandelplan.

35: Wat is (de betekenis van) tumorspill (Paul Bosch)
Tumorspil is de besmetting van de omgeving met tumorcellen, die weer kunnen uitgroeien tot recidief
tumoren. Dit kan optreden in de directe omgeving van de plaats van de behandeling, maar ook tot ver
buiten de omgeving. Dit kan spontaan optreden, bijvoorbeeld door het invasieve karakter van een
tumor. Tumorspil kan ook iatrogeen (door arts veroorzaakt) zijn, of het gevolg zijn van chirurgische
behandeling.
Voor een goed overzicht van de informatie van vragen 30 t/m 35 zie hoofdstuk 2.6 van het boek van
de Vries.

36: Welke zijn de gevolgen van tumorspill bij het biopteren van tumoren en welke maatregelen
moeten worden genomen om dit te voorkomen (Paul Bosch)
Bij een dunne-naaldbiopsie is tumorspil mogelijk, maar de kans is zeer klein. Er wordt daarom bij een
dunne-naaldbiopsie geen rekening gehouden met tumorspil.
Bij excisiebiopsie kan bij sterk sprietige tumoren tumorspil ontstaan. Deze worden daarom altijd
pathologisch onderzocht.
Bij incisiebiopten en dikke-naaldbiopsie treedt in feite altijd tumorspil op. Daarom moet bij het bepalen
van de incisie rekening gehouden worden met de mogelijke latere radiotherapeutische of chirurgische
ingrepen.
Na een biopsie van mogelijk tumor besmet weefsel wordt het instrumentarium na ieder individueel
biopt vervangen, om eventuele besmetting met tumorcellen van gezond weefsel tegen te gaan.

37: Hoe ontstaat een maligne tumor en welke zijn de specifieke kenmerken (Paul Bosch)
Een maligne tumor ontstaat vaak doordat verscheidene mutaties een cel ongevoelig voor apoptose
hebben gemaakt en de cel ongeremd laten delen. Vaak is er een cascade aan mutaties nodig voordat
een cel ook daadwerkelijk tot een maligne tumor kan uitgroeien. Deze mutaties kunnen erfelijk zijn wat
dus de kans op het ontstaan van kanker vergroot omdat de mutatie niet meer toevallig hoeft plaats te
vinden. Bij ongeveer 5% van de tumoren speelt genetische aanleg een rol. Maligne tumoren kunnen
echter ook ontstaan door somatische mutaties die ontstaan door bijvoorbeeld carcinogene stoffen,
virale/bacterile/parasitaire infecties maar soms ook gewoon spontaan tijdens een celdeling.
38: Welke zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een benigne en een maligne tumor (Paul
Bosch)

Overeenkomsten:
- Bij zowel benigne tumoren als maligne tumoren vindt er abnormale celgroei plaats doordat cellen
door middel van mutaties ongevoelig zijn geworden voor apoptose en/of ongeremde kunnen
prolifereren.
- In beide soorten tumoren hebben mutaties plaatsgevonden die bepaalde genen uitgeschakeld of
juist sterk geactiveerd hebben.

Verschillen:
- Bij een benigne tumor is geen sprake van invasie in omliggend weefsel waardoor er geen uitzaaiing
plaatsvindt naar andere delen van het lichaam.
- Bij een maligne tumor vindt op den duur altijd invasieve groei plaats waardoor het uit kan zaaien naar
andere delen in het lichaam.
- De tumorcellen van een benigne tumor komen vaak morfologisch nog goed overeen met de
oorspronkelijke cellen terwijl maligne tumorcellen juist morfologisch totaal niet meer op de
oorspronkelijke cellen lijken.

39: Welke zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een carcinoma in situ en een invasief
Carcinoom (Paul Bosch)
Overeenkomsten:
Een carcinoma in situ en een invasief carcinoom ontstaan beide uit epitheelcellen.
Verschillen:
Bij een carcinoma in situ is het basaalmembraan nog niet doorbroken waardoor de tumor nog niet
invasief geworden is. Bij een invasief carcinoom is dit wel het geval. Intra-epitheliaal bevinden zich
namelijk geen lymfevaten of bloedvaten wat het dus voor een carcinoma in situ onmogelijk maakt om
uit te zaaien. Als het basaalmembraan wel doorbroken is zoals bij een invasief carcinoom kan de
tumor wel gaan metastaseren.
40: Noem de vijf histologische typen maligne tumor en het weefsel waarin ze ontstaan (Paul
Bosch)
1: Carcinomen: Tumoren bestaande uit epitheelcellen.
2: Sarcomen: kwaadaardige tumoren van steunweefsel, zoals bot, pees, spieren etc.
3: Lymfomen: Tumoren die ontstaan uit lymfode cellen.
4: Blastomen: Tumoren die lijken op zich ontwikkelend weefsel, bijvoorbeeld neuroblastoom.
5: Kiemceltumoren: tumoren die uitgaan van kiemcellen, en dus vooral in de testes en eierstokken
voorkomen. Kunnen ook op andere plaatsen voorkomen. Deze typte tumoren kunnen uit al de
mogelijke typen weefsel bestaan.
Zie blz. 23 24 de Vries.

41: Welke zijn de twee groepen waarin epitheeltumoren worden verdeeld (Paul Bosch)
Plaveiselcelcarcinoom: gaat uit van plaatepitheel, bijvoorbeeld de huid.
adenocarcinoom: gaat uit van epitheel dat klierweefsel vormt, zoals bijvoorbeeld in de mamma.
42: Welke drie metastaseringsvormen worden in het algemeen onderscheiden; welke zijn de
Kenmerken (Paul Bosch)
Cavitaire metastasering: vindt plaats op het moment dat een neoplasma direct verspreid wordt in een
lichaamsholte, bijvoorbeeld verspreiding van ovariumtumorcellen door exfoliatie in de buikholte. De
uitzaaiing is dus vaak niet ver verwijderd van de primaire tumor.
Lymfogene metastasering: is de meest voorkomende verspreidingsvorm van carcinomen, maar ook
sarcomen kunnen lymfogeen metastaseren.
Tumorcellen die in een lymfevat terechtkomen worden meegevoerd naar een lymfeklier. Hier kan een
nieuwe tumor worden gevormd.
het verspreidingspatroon is sterk afhankelijk van de anatomie van het lymfevaatstelsel. Vaak gaat het
in de eerste instantie om een locoregionale lymfeklier (natuurlijke route van lymfedrainage).
de prognose van een patint wordt bepaald door het aantal aangedane lymfeklieren en hun
lokalisatie.
Ingroei van tumorcellen vanuit een lymfogene metastase in het omringende weefsel wordt extra-
nodale groei genoemd en is prognostisch ongunstig.
Het eerste lymfeklierstation waarop de tumor met zijn omgevende stroma draineert is, de
schildwachtklier.
De uitzaaiing is vaak niet ver verwijderd van de primaire tumor. Er kan echter skip metastasis plaats
vinden (lokale lymfeklieren worden overgeslagen). Dit kan gebeuren door een veneus-lymfatische
anastomose, of obliteratie van een lymfevat door bijvoorbeeld een ontsteking.
Hematogene metastasering: Verspreiding van tumorcellen via een bloedvat, waarna ze blijven hangen
in het capillaire bed van het eerste orgaan dat zij tegenkomen (bijv. adenocarcinoom van de dikke
darm dat via het poortadersysteem in de lever metastaseert).
Typische verspreidingsvorm van sarcomen. (maar ook bij sommige carcinomen)
In tegenstelling tot lymfogene metastasering gaat het bij hematogene metastasering om een uitzaaiing
die ver verwijderd is van de primaire tumor. De kans op meerdere metastasen ook veel groter.
Prognostisch zeer ongunstig.
Linda
Wat wordt verstaan onder tumorprogressie
Tumorprogressie is het ontstaan van nieuwe overerfbare ongunstige tumorkenmerken. De
mutatiefrequentie in het DNA van een kwaadaardige tumor is meestal veel hoger dan de
mutatiefrequentie in normaal weefsel. Een kwaadaardige tumor heeft hierdoor sterk de neiging om
nieuwe, vaak ongunstige eigenschappen zoals bijvoorbeeld het vermogen tot metastaseren of
angiogenese te ontwikkelen. (de vries blz 26)

Wat is een schildwachtklier
Een schildwachtklier (sentinal node) is het eerste lymfeklierstation waarop een tumor met zijn
omgevende stroma draineert. Als de sentinal node niet is aangedaan door de tumor, is de kans dat
andere lymfeklieren zijn aangedaan erg klein. Als de sentinal node wel tumor bevat zal worden
getracht alle lymfeklieren in de omgeving te verwijderen. Het identificeren en zorgvuldig onderzoeken
van de sentinalnode is inmiddels voor een aantal tumoren min of meer routine, bijv. mammacarcinoom
en melanoom: (de Vries blz 27)

Hoe worden maligne tumoren gestageerd
Voor het vastleggen van de uitbreiding van een maligne proces in het lichaam wordt internationaal het
TNM-classificatiesysteem gebruikt. Dit systeem van de UICC is sinds 1987 voor alle tumoren voltooid
(uitgezonderd hematologische maligniteiten en primaire hersentumoren). In het TNM systeem wordt
nog onderscheid gemaakt tussen klinische TNM (cTNM), pathologische TNM (pTNM), autopsie TNM
(aTNM) en recidieven TNM (rTNM)

Andere classificatiesystemen zijn: FIGO (international federation of gynecology and obstetrics) voor
stagering van gynaecologische tumoren en de AJCC (american joint committee on cancer) als variant
op de TNM-classificatie. (de vries, 45-46)

Wat wordt in de oncologie verstaan onder:
stagering: classificatie van maligne processen in het lichaam. Hierbij wordt de uitbreiding van de tumor
vastgelegd op het moment van presentatie via een standaardnotatie (bijv. TNM classificatiesysteem).
Er wordt gelet op de grootte van de primaire tumor en eventuele lymfekliermetastasen en/of
metastasen op afstand.

stadiring(stage grouping): het indelen van maligne tumoren in prognostische categorien (stadia).
Deze categorien worden aangeduid met Romeinse cijfers. Een T3M0 tumor kan in een zelfde
prognostische categorie vallen als een T1M1 tumor.

disseminatie: verspreiding/uitzaaiing van een tumor

gradering: aanduiding van differentiatiegraad van een tumor door een patholoog. De histologische
gradering kan variren van goed gedifferentieerd (lijken nog sterk op normale cellen) tot slecht
gedifferentieerd (sterk afwijkend van normale cellen). Graderingssystemen zijn meestal gebaseerd op
het aantal mitosen per oppervlakte-eenheid, de aan-of afwezigheid van tumornecrose en de
kernmorfologie.

Classificatie: het volgens een bepaald systeem vaststellen van de uitbreiding van de tumor: grootte en
eventuele uitzaaiingen. Meestal wordt het TNM classificatiesysteem gebruikt. Een variatie hierop is de
AJCC. Bij gynaecologische tumoren kan gebruik worden gemaakt van de FIGO-classificatie

Waarom is er een TNM-classificatie; wat betekenen de letters. Waarom is dit systeem niet bij
alle vormen van kanker toepasbaar?
Redenen om te classificeren zijn: bepaalt de keuze van de behandeling, geeft een indictie van de
prognose, geeft de mogelijkheid om resultaten van een behandeling te vergelijken/evalueren en het
schept duidelijkheid bij de communicatie over oncologische patinten.

T is de lokale uitbreiding van de primaire tumor (Tumor)
N is de aan-of afwezigheid van lymfekliermetastasen (Nodes)
M is de aan-of afwezigheid van metastasen op afstand (M)

De TNM-classificatie is niet toepasbaar voor alle vormen kanker omdat er soms geen sprake is van
een solide tumor (bijvoorbeeld acute leukemie) en wanneer er geen(zelden) sprake is van
metastasering (bijvoorbeeld primaire hersentumoren). Ook wordt er bij een kleincellig
bronchuscarcinoom vaak geen gebruik gemaakt van de TNM classificatie, hier wordt een onderscheid
gemaakt tussen limited en extensive disease.

Wat is het verschil tussen cTNM en pTNM
De tumoruitbreiding van het cTNM-stadium wordt uitsluitend bepaald op basis van lichamelijk- en
beeldvormend onderzoek. De tumoruitbreiding van het pTNM-stadium wordt bepaald door de
pathologische gegevens van het resectiepreparaat. Het kan zijn dat bij microscopisch onderzoek blijkt
dat lymfekliermetastasen aanwezig zijn die klinisch niet zijn waargenomen. Dan zal een pre-operatief
cT2N0M0 postoperatief kunnen veranderen in een pT2N2M0.

Wat betekent de aanduiding x bij een of meer letters van het TNM-systeem
Bij het TNM-systeem is, naast lichamelijk onderzoek, voor alle type tumoren precies aangegeven
welke beeldvormende en/of laboratoriumonderzoeken minimaal uitgevoerd moeten zijn om het
tumorstadium te kunnen vaststellen. Indien een of meerdere onderzoeken niet zijn uitgevoerd wordt bij
de betreffende letter (T,N,M) een x gezet in plaats van een getal.

Op welke 3 manieren kan een tumor symptomen geven.
- lokale en hormonale effecten. specifieke tumorplaats symptomen, zoals pijn en fysieke
tekenen zoals een massa, of via een metastase, bijvoorbeeld: rugpijn bij prostaat kanker of
leververgroting bij gastrointestinale tumoren. Als een hormoonklier bedrukt/vernietigd wordt
kan dit leiden tot endocriene insufficientie. Een tumor kan echter ook klierafgifte stimuleren,
een benigne adenoom in de pancreas eilandjes van Lagerhans kan zorgen een verhoogde
insuline aanmaak die fatale hypoglykemie kan veroorzaken.(dit komt vooral voor bij benigne
tumoren). Door een tumor bij/in de darmen, kunnen obstructies ontstaan. Ook kan de tumor
door druk/erosieve groei voor ulceraties, secundaire infecties en bloedingen zorgen.
- Cachexia. Dit is een ernstige vermagering die gepaard gaat met anorexie(gebrek aan eetlust),
anemie en zwakte. Het gewichtsverlies komt door het verlies van vet en spieren. Cachexia
wordt niet veroorzaakt door de voedingseisen van de tumor maar omdat de basale
metabolische snelheid is verhoogd, ondanks de verminderde voedselinname. Andere niet-
specifieke kenmerken zijn: nachtzweten, koorts, vermoeidheid, terugkerende infecties. Er
wordt geschat dat ongeveer 1/3 van de overleden patinten overlijden aan de gevolgen van
cachexie in plaats van de directe gevolgen van de tumor zelf. (tumor burden).
- Paraneoplastische syndroom, dit zijn indirecte effecten van een maligniteit. Symptomen die
niet verklaard kunnen worden door lokale tumorgroei, metastasen of hormonen die passen bij
tumor. Dit syndroom treedt op bij ca. 10% van de patinten met een maligniteit. Er zijn geen
tumorspecifieke paraneoplastische syndromen, wel worden bepaalde combinaties van
tumorsoort en paraneoplastische syndroom vaker gezien.
Het onderkennen is van belang omdat:
o het soms de eerste manifestatie is van een maligniteit
o symptomen ernstig tot letaal kunnen zijn
o ten onrechte de indruk kan worden gewekt dat er sprake is van een uitgezaaide
maligniteit.
De oorzaken van het paraneoplastische syndroom:
o ectopische hormoonproductie
o vorming anti-lichamen als reactie op maligniteit met kruisreactiviteit tegen andere
lichaamseigen eiwitten
Voorbeelden:
o cushing syndroom agv ectopische productie ACTH door tumorcellen(kleincellig
bronchusca en ca van alvleesklier)
o Lambert-Eaton syndroom agv het ontstaan van tumor anti-lichamen (kleincellig
bronchusca)
o Veneuze trombose agv tumorproducten die direct de stolling activeren of als gevolg
van de productie van erythropoietine met als gevolg polycythemia vera (div vormen
van maligniteit)
(Kumar en Clark blz 436-438, robbins pagina 711/712 en de Vries 28/29)

Beschrijf de specifieke immunologische gevolgen voor de patint met kanker.
Tumorcellen worden normaal gesproken niet herkend en vernietigd door het immuunsysteem. Kanker
kan zich toch ontwikkelen als het immuunsysteem succesvol ontweken wordt, dit bijv door:
- Costimulatoire moleculen als HLA en B7 komen niet meer tot expressie waardoor de
cytotoxische T-lymfocyten niet meer geproduceerd kunnen worden die verantwoordelijk
zijn voor het onschadelijk maken van de tumorcellen.
- Tumoren kunnen actief het immuunsysteem verzwakken door de secretie van
immunosuppressieve cytokinen.
Dit kan ertoe leiden dat antistoffen tegen kankercellen zich soms richten tegen lichaamseigen cellen
met als gevolg een auto-immuunreactie tegen sommige organen/systemen.

Antitumor effector mechanismen
De antitumoractiviteit van het immuunsysteem verloopt voornamelijk via dit celgemedieerde
mechanismen:
- cytotoxische T lymfocyten: vernietigen van tumorcellen mogelijk wanneer T-lymfocyt in staat is
om onderscheid te maken tussen een tumorcel en zijn niet-getransformeerde cellulaire
tegenhanger. Een voorwaarde is dat peptiden van tumorspecifieke eiwitten op de tumorcel in
voldoende mate tot expressie komen (geasocieerd met MHC-klasse I) om te worden herkend
door CD8+ cytotoxische T-lymfocyten. Bepaalde tumorantigenen zijn in staat om een respons
van CD8+ cytotoxische T-lymfocyten op te roepen (immunologie blz 142)
- Natural killer cells: tumorcellen opruimen op geleide van afwijkende expressie van MHC-
klasse I.
- Macrofagen: worden geactiveerd door cytokine interferon-, dat door de NK cellen en T
lymfocyten wordt uitgescheiden.
- Antilichamen: hoewel het niet bewezen is dat ze een beschermende werking hebben, kunnen
monoclonale antilichamen therapeutische effecten hebben tegen tumorcellen.
Robbins en Cotran 708/709

Leg uit hoe bij een maligne aandoening cachexie, koorts, anemie, hypercalciaemie, en
paraneoplastische syndromen ontstaan.
Cachexie: dit resulteert niet uit de voedingseisen van de tumor, maar de basale metabolische
snelheid is verhoogd ondanks de verlaagde voedselinname. Waarschijnlijk is cachexie een
resultaat van soluble factors zoals cytokines die door de tumor en de host geproduceerd
worden in plaats van verlaagde voedselinname. De basis van deze metabolische
abnormaliteiten is niet volledig begrepen maar men vermoedt dat TNF, dat aangemaakt wordt
door macrofagen als reactie op tumorcelen of door de tumorcellen zelf, bemiddelt bij cachexie.
TNF in hoge concentraties mobiliseren vet van weefselopslag en onderdrukken de eetlust.
Andere cytokines werken samen met TNF en weer andere zorgen voor een verlaagd
katabolisme van spieren en vetweefsel. Deze factoren reduceren protene synthese door
mRNA translatie te verminderen en door protene katabolisme te stimuleren door de activatie
van ATP-dependant ubiiquitin-proteasome pathway. Waaschijnlijk is er een balans tussen
factoren die spierhypertrofie reguleren, bij cachexie zijn deze homeostatische mechanismen
ontregelt. Cachexie vermindert de effectiviteit van chemotherapie door een verminderde
dosering die kan worden gegeven. In het kort ontstaat het door een verandering in het
metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten.
Koorts: door immunosupressie van de tumor kan sneller een infectie worden opgelopen. Soms is
er een ontstekingsreactie bijvoorbeeld als reactie op tumornecrose. Ook kunnen sommige
tumorcellen stoffen afscheiden die verhoging van lichaamstemperatuur tot gevolg hebben
Anemie: tumoren kunnen bloedingen veroorzaken, bij chronisch bloedverlies kan dan een anemie
ontstaan, voorbeeld: coloncarcinoom. Als er uitzaaiingen in de botten zijn kan het normale
beenmerg worden verdrongen, hierdoor ontstaat een verstoorde/insufficinte aanmaak van
bloedcellen, hierdoor kan ook anemie ontstaan.
Hypercalciaemie: meest voorkomende paraneoplastische syndroom. Hierbij spelen 2 processen
een rol:
1. osteolyse veroorzaakt door kanker (primair in bot of als metastase). Veroorzaakt door
metastase is geen paraneoplastische syndroom
2. Productie van calciamie inducerende humorale substanties door extraosseuze
neoplasmata. Belangrijkse is PTHRP: parathyreoid hormone-related protein. Dit hormoon
wordt in kleine hoeveelheden geproduceerd bij veel normale weefsels: keratinocyten,
spieren, botten en ovaria. Ook kan het aangemaakt worden door tumorcellen. Het regelt
calcium transport in borst en in placenta en het lijkt de ontwikkeling in de long te reguleren.
Tumoren die het vaakst hypercalcemie veroorzaken zijn carcinomen van borst,
long, nier en ovaria.
Ook andere factoren: IL-1, TGF-, TNF, and dihydroxyvitamin D kunnen maligniteit
gerelateerde hypercalciamie veroorzaken.
Paraneoplastische syndromen: symptomen die niet kunnen worden verklaard door lokale
tumorgroei, metastasen of hormonen die passen bij tumor. Oorzaken kunnen zijn: ectopische
hormoonproductie en vorming van antilichamen als reactie op een maligniteit met
kruisreactiviteit tegen andere lichaamseigen eiwitten

Wat zijn tumor markers?
Immunohistochemie maakt gebruik van monoklonale antilichamen die specifieke eiwitten herkennen
die selectief tot expressie komen in bepaalde weefsels. Vaak wordt er gebruik gemaakt van meerdere
antilichamen om zo specifiek mogelijk te kunnen aangeven om welk tumor type het gaat en in welk
orgaan de tumor is ontstaan. Er is veel overlap in expressie van de tumormarkers van verschillende
weefsels.

Biochemische essays die tumorgeassocieerde enzymen, hormonen en andere tumormarkers in
het bloed detecteren kunnen niet gebruikt worden voor de definitieve diagnose. Ze kunnen wel
bijdragen aan de detectie van kanker en soms gebruikt worden om te bepalen of een therapie
effectief is, of dat er een tumor is teruggekeerd. Als de waarden normaal zijn betekend dit niet dat
er geen tumor aanwezig is en een positief resultaat moet bevestigd worden door histologisch
onderzoek. deze markers kunnen ook aanwezig zijn bij benigne condities. (kumar en clark 438,
robbins 326)

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening,
pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Gastrointestinale tumoren

Oesofaguscarcinoom:
Epidemiologie (anno 2005):
Nederland 1550 nieuwe patinten per jaar. Jaarlijkse sterfte 1400. Incidentie .2100.000. Komt
vooral voor bij mensen boven de 40 jaar.
Wereld: Gebieden met hoge incidentie: Noord-Iran tot China, Zuid Amerika, Zuid en Oost Afrika. In
Europa is de incidentie in het algemeen lager.

Risicogroepen:
- Langdurig hoog alcoholgebruik en vooral in combi met veel roken.
- Patinten met arrett-oesofagus t.g.v. chronische gastro-oesofagale reflux
- Ijzergebrekanemie en B12 deficiente voeding chronische atrofie van de slijmvliezen van de
hypopharynx en slokdarm
- Caustische oesofagusstricturen
- Achalasie (spastische toestand van de oesophagusmusculatuur op het niveau van de
slokdarm/maag sphincter, tijdens het slikken van vloeibaar en vast voedsel).

Screening:
Niet zinvol gezien de lage frequentie. el zinvol bij arrett oesofagus patinten.

Pathologie:
Belangrijkst tumoren: Plaveiselcel- en adenocarcinoom. In europa vooral adenocarcinoom

Biologisch gedrag:
Meestal locale groeiwijze: Exofytisch het oesofaguslumen in, submucaal in de lengterichting van de
slokdarm. Intramurale satellietmetastasen komen relatief vaak voor. Lymfogene metastasering komt
vaak voor door het uitgebreide lymfekliernetwerk om de slokdarm heen. Hematogene metastasering:
longen en lever. Door locoregionale groeiwijze is tumor op moment dat patint obstructieklachten
heeft vaak al in vergevorderd stadium.

Eerste verschijnselen:
- Passageklachten Gevoel alsof het voedsel blijft steken achter het borstbeen.
- uitstralende sensaties van obstructie in jugulo of een globusgevoel.
- Bij proximale slokdarm naast passageklachten: verslikken, hoestbuien en speekselvloed.
Aspiratiepneumonie behoort tot de mogelijkheden.

Diagnostische Methoden en Stagering:
Volgende onderzoek om een indruk te krijgen van de submucosale uitbreiding van de tumor.
- Endoscopisch onderzoek met biopten
- Endoscopische ultrasonografie met evt dunne naald aspiratie van verdachte klieren
- CT mediastinum en abdomen:
- Echografie:
- Chirurgische exploratie: Geeft de beste indruk voor de TNM classificatie. Wordt altijd bij
elke gastro-intestinale tumor voor begin van de ingreep gedaan. Lokale tumordoorgroei
(in en buiten de oesofaguswand), lymfekliermetastasen en andere metastasen kunnen
worden onderzocht.

Principes van behandeling:
- Curatieve behandeling: Grootste kans: T1-3N0M0, met volgende eisen: tumor kleiner dan
5 cm, geen extra-oesofageale uitbreiding.
- Curatieve Chirurgie: Tot T1-3N0-1M0. Bij distale tumoren wordt ook het proximale
gedeelte van de maag verwijderd. Bij tumoren in het middelste en bovenste deel wordt
totale thoracale oesofagusresectie verricht. Continuiteit wordt hersteld door buismaag of
stuk van de colon. Hoe lager de tumor op de slokdarm zit, hoe meer mogelijkheden er zijn
voor curatieve chirurgie. Bij proximaal gelegen tumoren wordt gekozen voor curatieve
radiotherapie in combinatie met chemotherapie (gevolgd door chirurgie).
- Niet-curatieve behandeling: Gericht op passageherstel: endoprotheses (stents),
radiotherapie.

Prognose: Als de lymfeklieren geen metastasen bevatten is de 5-jaars-overleving 50%. Zijn de
lymfeklieren positief, dan is die kans 10-15%. Passageklachten dienen serieus te worden
genomen, voor verbetering van prognose.

Maagcarcinoom:
Nederland 2000 nieuwe patinten per jaar gediagnosticeerd. Er sterven 1500 patinten per jaar
aan deze ziekte. Incidentie: 14/100.000 (mannen) en 6/100.000 (vrouwen). Vooral komt het voor
bij mensen boven de 50 jaar. Incidentie in japan hoog.

Risciogroepen:
- Mensen met adenomateuze maagpoliepen (>2cm)
- Patinten met chronische gastritis op basis van Helicobacter pylori.
- Chronische atrofische gastritis die gepaard gaat met vitamine B12 deficientie/ perniceuze anemie.
- Partiele maagresectie in het verleden wegens ulcus. (stompcarcinoom)

Screening:
Alleen zinvol bij high-risicogroepen (erfelijke predispositie). In japan is vanwege hoge frequentie het
bevolkingsonderzoek wel zinvol gebleken

Pathologie:
Meer dan 95% zijn adenocarcinomen. Deze bestaan uit het intestinale type en het zegelringcel
type. Het intestinale type wordt voorafgegaan door dysplasie, bij het zegelringcel type is de
voorloper onbekend. Maagcarcinomen komen voornamelijk voor in het antrum, langs de kleine
curvatuur en rond de cardia. De laatste jaren ook vaker het cardiocarcinoom door reflux
oesophagitis. Andere maligne tumoren zijn: lymfomen, gastrointestinale stromatumoren (GIST) en
het leiomyosarcoom

Biologisch gedrag:
Maagcarcinomen kunnen zich presenteren als exofytisch groeiende papillomateuze tumoren, maar
kunnen ook een meer infiltrerende groeiwijze vertonen: doorgroei naar pancreas, lever, milt en
omentum. Doorgroei door de serosa maakt verspreiding van tumorcellen in de peritoneale holte
mogelijk en kan leiden tot peritonitis carcinomatosa met palpabele metastasen in cavum Douglasi.
Lymfogene metastasering: lymfeklieren rond antrum, cardia, kleine curvatuur, grote curvatuur en
milthilus. Van daaruit kan de metastasering voortschrijden naar de coeliacale lymfeklieren, ductus
thoracicus, lymfeklieren langs de pancreas of in het ligamentum hepatoduodenale. Hematogene
metastasering: Naar lever, longen, ovarium, skelet en huid.

Tegenzin tegen eten in algemeen (anorexie) en vage bovenbuiksklachten
Klachten van zuurbranden en/of pijn
Klachten passend bij anemie
Passageklachten (bij cardiacarcinoom)
Braken na het eten (pre-pylorisch antrumcarcinoom)
Bloed braken (hematemesis) en/of productie van stinkend zwarte ontlasting (melaena)
gewichtsverlies
tumor in naijheid van pylorus of cardia zal eerder klachten geven dan tumor in fundus of corpus.

Gastroscopie: Kijken + Biopsie
CT abdomen: locoregionale uitbreiding en aanwezigheid metastasen.
Hb, indicatie anemie; leverfuncties: aanwijzing op levermetastasen
Diagnostische chirurgische exploratie: Beste inzicht betreffende de TNM-classificatie.

Curatieve resectie: Alleen mogelijk wanneer tumor beperkt is tot de maag en regionale
lymfeklierstations, of als de tumor beperkt is doorgegroeid (aan colon transversum of
pancreasstaart). Curatieve resectie is niet mogelijk als de tumor doorgegroeid is, in niet
verwijderbare plekken (zoals ligamentum hepatoduodenale), als lymfeklieremetastasen
voorbij de regionale lymfeklierstations zijn verspreidt of als er metastasen in de lever of
peritoneaalholte zijn gevonden.
Principe van curatieve resectie: Carcinoom in distaal deel van maag: subtotale
maagresectie. In het midden: totale maagresectie. Cardiacarcinoom: distale slokdarm en
proximale (of totale) maag. Tumor + 5 cm omliggende gezond weefsel + regionale
lymfeklieren worden verwijderd.
Niet-curatieve-behandeling: Operatie voor passageherstel. Radiotherapie, zuurremmers
tegen bloedingen. Chemotherapie en radiotherapie hebben maar een beperkte functie.

Prognose:
Slecht, omdat het meestal te laat wordt ontdekt. De prognose is gunstig, als de TNM classificatie
T1-2N0M0 is.

Pancreas carcinoom:

Nederland: 100 nieuwe patinten per jaar. Incidentie .100.000. ij 0 is de tumor al te
uitgebreid voor resectie.

Risicogroepen:
Roken, chronische ontsteking van de pancreas.

Pathologie:
De meest frequent voorkomende pancreascarcinomen zijn adenocarcinomen (van klierweefsel en
uitvoergangen) en de minder voorkomende endocriene pancreastumoren.

Biologisch gedrag:
Adenocarcinomen komen vooral voor in pancreaskop. Carcinomen in de papil van Vater leiden al
vroegtijdig tot obstructie van ductus choledochus. Elders liggende tumoren kunnen sluipend
doorwoekeren en zijn ten tijde van diagnose vaak al rond pancreas doorgegroeid. Lokale uitbreiding
dorsaal naar de pexus coeliacus kan heftige rugpijn veroorzaken. Regionale lymfekliermetastasen zijn
overal langs de pancreas mogelijk. Hematogene metastasering treedt vooral op naar de lever.
Peritonitis carcinomatosa komt ook voor.

Peri-ampillair pancreaskopcarcinoom kan ten gevolge van onsctructie van ductus choledochus
leiden tot pijnloze icterus, vaak gepaard gaand met week-vettige ontkleurde ontlasting
(stopverffaecus) en donkerbruine urine. Icterus gaat vaak gepaard met jeuk. Gespannen gevoel
bovenbuik, zeurende pijn epigastrio, al dan niet gecombineerd met uitstraling naar rug, rugpijn die s
nachts erger is dan overdag. (patint met opgetrokken knieen of gebogen in bed),gewichtsverlies,
moeheid, onwel zijn, geelzucht, vergrote galblaas.

- Echografie:
- CT abdomen:
- ERCP (endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie)
- Exploratieve laprotomie: Lokale uitbreiding, lymfekliermetastasen buiten regionaal gebied
en of metastasen.

- Curatieve behandeling sterk afhankelijk van de loco-regionale tumoruitbreiding. Helaas is deze
behandeling meestal niet mogelijk.
- Curatieve operaties: Pancreaticoduodenectomie: pancreaskop, duodenum, galblaas + ductus
choledochus en regionale lymfeklieren worden verwijderd.
- Palliatief: Gastrojejunostomie (bij obstructie van het duodenum), Galgang-endoprothese (bij
obstructie-icterus), coeliacus Block (bij ernstig progressieve rugpijn). Chemotherapie +
Radiotherapie

Prognose:
5jaars overleving van patinten met klein gelokaliseerd periampullair carcinoom is na radicale resectie
ongeveer 40%. Prognose van niet-resectabel pancreascarcinoom is slecht.

Maligne primaire levertumoren:
Wereldwijd een van de meest voorkomende maligne tumoren. Dit hangt samen met het in
sommige landen endemisch voorkomen van virale hepatitis. Meest frequent bij mannen 50-75. Bij
vrouwen <50. Chronische galwegontsteking verhoogd de kans op ontstaan van cholangiocarcinoom,
50-75 jaar, incidentie galblaascarcinoom 0,6/100,000
Nederland: Even veel vrouwen als mannen. 3.8/100.000
Wereld: Hangt samen met virale hepatitis incidentie.

Risicogroepen:
- Levercirrose (alcohol)
- Chronische hepatitis
- Chronische galwegontsteking, chronische irritatie (stenen/cholecystitis)

Screening:
Bij patinten met chronische leveraandoeningen.

Pathologie:
Hepatocellulair carcinoom (meest voorkomende). Goed gedifferentieerde tumoren lijken zeer op
adenomen (goedaardig), terwijl slecht gedifferentieerde tumoren helemaal niet op hepatocyten lijken.
Minder frequent: cholangiocarcinoom en galblaascarcinoom, dit zijn beide adenocarcinomen. Lever en
long worden meeste aangetast door metastasen, het dient daarom uitgesloten te worden of het om
een primaire tumor of om een metastase gaat.

Biologisch gedrag:
Biologisch gedrag van hepatocellulair carcinoom in cirrotische levers wordt bepaald door 2 factoren:
ernst onderliggende leverziekte en tumormerken. Ongunstige tumorkenmerken: grote tumordiameter,
multifocaal voorkomen in lever, vaatinvasie, vena porta trombose, metastasen buiten de lever.

Choliangiocarcinoom manifesteert zich redelijk vroeg door klinische verschijnselen.
Intrahepatische cholangiocarcinoom presenteert zich vaak in een laat stadium
Galblaascarcinoom presenteert zich meestal in een niet meer te behandelen stadium.

- zeurende pijn bovenbuik, plotse verslechtering bij patinten met bekende levercirrose of chronische
virale hepatitis, plotselinge ppijn, gewichtsverlies, moeheid, algemeen onwel zijn,
Intrahepatisch gelokaliseerde tumoren zijn veelal symptoomloos.
Cholangiocarcinoom: Jeuk, geelzucht.
Galblaascarcinoom: Toename van klachten bij lang bestane bovenbuikpijn.

- echografie
- CT abdomen
- ERCP (bij icterische patinten)
- AFP (alpha-foetoproteine) zijn goede hepatocellulair carcinoom markers. Bij
cholangiocarcinoom zijn dit CA 19.9.
- Exploratieve laprotomie.

Principes van behandeling
- Curatieve behandeling niet mogelijk bij chronische leverziekte. Tumor kan lokaal worden
vernietigd door percutane ethanol injectie (PEI) of behandeling met radio-frequente
abalatie (door hitte wordt de tumor vernietigd).
- Curatieve operatie: Partiele leverresectie samen met extrahepatische galwegen.
Levertransplantatie, wanneer partiele leverresectie niet mogelijk is door chronische
leverziekte (alleen als carcinoom beperkt van omvang is)
- Niet curatieve behandeling: Hepatocellulair carcinoom: Chemo-embolisatie (chemo via
catheter). Cholangiocarcinoom en galblaascarcinoom: Plaatsing van galgang-
endoprothese.

Prognose
Hepatocellulair carcinoom: 5 jaar overleving na levertransplantatie: 50-70%. Na resectie: 30-70%.
Cholangiocarcinoom: Na resectie: 25%. Galblaascarcinoom: slechte prognose.

Colon/rectumtumoren:
Nederland Per jaar 000 nieuwe patinten. Per jaar overlijden er 4500. Incidentie 64.2100.000
mannen en 45.2100.000 vrouwen. Patinten meestal boven de 50 jaar.

Risicogroepen:
- Patinten die al eerder aan een colon of rectum carcinoom zijn behandeld. Ongeveer 10%
kan een nieuw primair colorectaal carcinoom ontstaan.
- Mensen bij wie eerder colorectale adenomen zijn verwijderd.
- Mensen met een of meerdere eerstegraads familieleden met colorectale carcinomen.
- Mensen met erfelijk aanleg voor FAP of HNPCC
- Patinten met chronische colitis ulcerosa of ziekte van Crohn. (>10 jaar)
Andere risicofactoren: vetzucht, gebrek lichaamsbeweging, roken, overmatig alcoholgebruik.
Consumptie groente, fruit, vezels en calcium heeft beschermende werking

Screening:
Vroegdiagnostiek, alert zijn!, vroege opsporing bij risicogroepen, landelijk bevolkingsonderzoek vanaf
50-55 jaar. Bevolkingsonderzoek dmv 2 jaarlijks onderzoek van ontlasting op bloed. Positieve
uitslag=colonoscopie.

Pathologie:
95% adenocarcinomen. De meeste adenocarcinomen ontstaan uit adenomateuze poliepen. Poliepen
ontstaan weer uit dysplastisch aberrante crypten. Men onderscheid neoplastische poliepen van niet-
neoplastische poliepen. De mucosa van neoplastische poliepen tonen premaligne kenmerken
(dysplasie) en kan overgaan tot een carcinoom, terwijl niet-neoplastische poliepen een normale
mucosa hebben. Poliepen kleiner dan 1 cm zijn zelden kwaadaardig. Wanneer ze groter worden
kunnen ze maligne worden. De kans op maligne ontaarding neemt toe met de grootte, de
aanwezigheid van een villeuze component en de mate van dysplasie. 3 verschillende fasen in proces
van ontwikkelende colon- of rectumcarcinoom: dysplasie, carcinoma in situ en infiltrerend carcinoom.

Biologisch gedrag:
Colon en rectumcarcinomen kunnen zich presenteren als exofytisch groeiende papillomateuze tumor
die zich uitbreidt in de richting van het darmlumen of als een meer infiltratief groeiend carcinoom dat
zich in de darmwand uitbreidt. Infiltratie coloncarcinoom kan plaatsvinden in dunne darm, maag,
blaasdak, uterus, ovarium en buikwand. Rectumcarcinoom: blaasbodem, prostaat, vagina, anus wand
van het kleine bekken. Er kunnen fistels ontstaan.
Regionale lymfekliestations van colon liggen direct tegen de darmwand (in het mesocolon), de
volgende stations meer naar de radix mesenterica. De lymfeklierstations van het rectum liggen in het
mesorectum. Rectumcarcinomen kunnen echter ook de anus infiltreren en inguinale
lymfekliermetastasen veroorzaken (anale gebied draineert lymfogeen naar lymfeklieren in de liezen).
Hematogene metastasering:lever, longen, lumbale wervels.

Carcinomen in coecum of colon ascendens worden pas laat ontdekt door het grote lumen en dunne
ontlasting. Meestal ontdekt als gevolg van anemie (door oppervlakkige tumornecrose en ulceratie) of
vage pijn rechts in de onderbuik. Moeheid, algemene malaise bij onverklaarde ijzergebreksanemie,
voelbare tumor.
Carcinomen in sigmoid en colon descendens geven vage buikklachten, obstructieklachten,
verandering in defacatiepatroon, afgewisseld met slijm en diarree, krampende pijnen door vernauwing,
opgezette buik
Bij rectumcarcinoom: Vers bloed bij ontlasting, loze aandrang, gevoel dat rectum na defacatie niet
leeg is.

- Rectaal toucher
- Laboratorium onderzoek: Hemoglobine gehalte
- Endoscopie/colonoscopie
- Dubbelcontrast colon-inloopfotos
- CT en/of MRI: Opsporen van lymfogene en hematogene metastasen
Stagering door TMN classificatie, vroeger door Dukes-classificatie

- Curatieve behandeling: Geen tumordoorgroei in het laatste regionale lymfeklierstation
- Curatieve operatie: Regionale lymfeklierstations worden samen met de tumor meegenomen. Bij
infiltrerende rectumcarcinomen wordt eerst een combinatie van radiotherapie en chemotherapie
gegeven, voordat de tumor lymfeklieren worden verwijderd. Chemotherapie verhoogd na een
curatieve resectie, de kans op overleving van patinten met coloncarcinoom met lymfogene
metastasering. Bij doorgroei in andere weefsels kunnen deze ook mee gereseceerd, bijvoorbeeld:
achterste vaginawand, uterus, blaas. Bij rectumcarcinoom kan na resectie een stoma worden
geplaatst.
- Niet curatieve operatie: Tumorgroei in niet te resecteren organen (T4), peritonitis carcinomatosa,
uitgebreide lymfeklierenmetastasering, uitgebreide lever en longmetastasen. Radiotherapie (tegen
bloedingen of pijnklachten) en chemotherapie (voorkomen van uitbreiden van de ziekte) worden
palliatief gebruikt.

Prognose: ijna de helft van de patinten met colorectale carcinomen hebben lymfogene of
hematogene metastasen bij diagnose. De overal 5jaars overleving is circa 55%.

Follow-up ubbeltumoren Een patint met colorectaal carcinoom heeft een verhoogd risico op een
tweede primaire tumor (poliep of carcinoom) in de dikke darm. In de follow-up van behandelde
patinten wordt gecontroleerd op het ontstaan van nieuwe poliepen, door middel van colonoscopie.
Voor detectie metastasen komt CEA bepaling (gedurende 3 jaar eens per 3 maanden) in aamerking.
Bij stijging moet CTthorax/abdomen worden gedaan.
De Vries: 187-205

pathologie en biologisch gedrag, eerste klinsche verschijnselen, diagnostische methoden en
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Bot- en weke delen
tumoren
De Vries Blz.275-283
Er zijn benigne (veelvoorkomend) en maligne (zeldzaam) bottumoren. Maligne bottumoren zijn onder
te verdelen in primaire bottumoren en metastasen. Primaire bottumoren zijn sarcomen.

Epidemiologie
In Nederland worden 150 patinten gediagnosticeerd per jaar. Primaire bottumoren komen meestal
voor bij kinderen of jonge mensen.
De meest voorkomende maligne bottumoren betreffen:
- Osteosarcoom (40%). Gaat uit van botvormende cellen
- Chondrosarcoom (30%) gaat uit van cellen die kraakbenige matrix vormen
- Ewing sarcooom (10%) is ongedifferentieerde tumor met celrijk weefsel van kleine ronde cellen
zonder tussenstofstructuren die meestal voorkomt in bot maar soms ook in de weke delen
- Fibrosarcoom (5%) tumor bestaande uit fibroblasten en collageen
- Chordoom (4%) gaat uit van embryonale chorda dorsalis
- Maligne fibreus histiocytoom (2%) gaat uit van primitieve mesenchymale cellen.

Risicogroepen
De etiologie is vrijwel onbekend, wel zijn een aantal precursorlaesies en predisponerende factoren
bekend:
- Multipele osteochondromen (10% wordt maligne).
- Ziekte van Maffucci en Ziekte van Ollier (25-40% maligne).
- Radiotherapie op het bot in het verleden.
- Chronische osteomyelitis.

Pathologie en biologisch gedrag
Benigne tumoren groeien expansief maar infiltreren en metastaseren niet.
Intermediaire tumoren groeien expansief en infiltratief, geen metastasering.
Maligne tumoren groeien expansief infiltratief en metastaseren frequent (longen en andere botten).

Het biologisch gedrag verschilt sterk per type tumor. Lokalisatie in combinatie met leeftijd geeft
duidelijke richting aan de differentile diagnose.
Osteosarcomen, fibrosarcomen en maligne fibreuze histiocytomen (MFH)
- Snelgroeiend, in vroeg stadium hematogene metastasering naar long of andere skeletdelen
- Zijn meestal hooggradig maligne.
- 90% in lange pijpbeenderen, met name metaphysen.
- Osteosarcomen en fibrosarcomen, voorkeur in knieregio.
Ewing sarcomen
- Slecht gedifferentieerde hooggradige maligniteit met frequente metastasering en uitbreiding
tot ver in de omgevende weke delen.
- 55% in lange pijpbeenderen.
- 30% in platte beenderen (bekken, ribben, schouderblad).
- Snelgroeiend, in vroeg stadium hematogene metastasering naar long of andere
skeletdelen.
Chondrosarcomen
- Goed gedifferentieerd, langzaam groeiend.
- Neiging tot metastasering afhankelijk van maligniteitsgraad.
- Met name heup, femur, bekken, humerus en ribben.
Chordoom
- Langzaam groeiende maligne tumor met infitratieve groei in omgevende structuren maar
weinig neiging tot metastasering.

Klinische verschijnselen
De symptomen zijn weinig specifiek: Pijn, stijfheid of zwelling. Vaak wordt aangegeven dat de klachten
zijn ontstaan na een (niet ernstig) trauma. Bij 5-10% presenteert patint zich met pathologisch
fractuur.
Osteosarcoom, Ewing sarcoom, fibrosarcoom en MFH:
- Vage zeurende pijn, lokale zwelling. Typerend is dat deze pijn vaak ook s nachts
aanwezig is. Soms bewegingsbeperking
Ewing sarcoom:
-Soms roodheid, zwelling, pijn, malaise en subfebriele temperatuur (lijkt ontsteking).
Algemeen ziek en koorts bij diagnose vaak uiting van gedissemineerd proces.
Chondrosarcoom:
- Geen pijnklachten.
- Een langzaam groter wordende botharde zwelling is meestal enige symptoom.
- In een laat stadium ontstaat een functiebeperking.
Chordoom:
- Meestal laat ontdekt.
- Wegens de lokalisatie (meestal sacraal) pas klachten als het groot is.
- Defaecatieklachten (obstipatie) en/of mictieklachten als gevolg van tumorinfiltratie
in sacrale zenuwen.

Diagnostisering
Anamnese: duur klachten, oorzakelijk moment, pijn en tijdstip van optreden, zwelling, progressie,
functiebeperking, koorts, gewichtsverlies, hoesten, eerdere maligniteiten of radiotherapie in verleden,
familie anamnese
Fysisch-diagnostisch onderzoek, links rechts vergelijken: groote, vorm, consistentie, lokalisatie, relatie
gezwel met bot, afgrenzing, functiebeperking, perifere/centrale neurologische uitval, temperatuur,
lymfeklierstations, rectaal toucher bij vage sacrale klachten.
Lab: - Volledig bloedbeeld incl. differentiatie (ontstekingsprocessen)
- Alkalische fosfatase (osteosarcoom) LDH (osteosarcoom, Ewing sarcoom) zeggen iets over
prognose: Verhoging meer bot-/celafbraak slechte prognose.
- BSE is verhoogd bij Ewing sarcoom, met name bij disseminatie

Stagering
- Rntgenonderzoek: - Plaats tumor kenmerkt zich door vermindering/toename van dichtheid
- Periostale botvorming (speculae/Codmanse driehoek) karakteristiek
voor tumorgroei.
Popcornachtige verkalking past bij kraakbenige afwijking.
Uienschillen passen bij Ewingsarcoom.
- Skeletscintigrafie: lokale uitbreiding van tumor in bot, opsporing van metastasen elders in het skelet.
- MRI: uitbreiding in het bot/beenmerg en in de weke delen. Relatie tot omliggende structuren.
- CT-thorax: evaluatie longmetastasen.
- Botbiopsie.

Behandeling
De diagnostiek en behandeling van primair maligne tumoren is multidisciplinair en dient bij voorkeur
plaats te vinden in een gespecialiseerd centrum. Betrokken zijn radioloog, patholoog, medisch
oncoloog, kinderoncoloog, radiotherapeut, chirurgisch oncoloog, orthopedisch oncoloog en revalidatie-
arts, neurochirurg, thoraxchirurg, plastisch chirurg.

- Chemotherapie
Chemotherapie wordt zowel neo-adjuvant (vr lokale behandeling) als adjuvant (aansluitend).
Chemotherapie Radiotherapie
Osteosarcoom Gevoelig
Ewing sarcoom Gevoelig Gevoelig
MFH Gevoelig
Chondrosarcoom Ongevoelig Ongevoelig
Chordoom Ongevoelig Weinig gevoelig
Fibrosarcoom Matig Ongevoelig

Curatieve behandeling
Osteosarcoom en MFH: chemotherapie (pre+post) + chirurgie.
Ewing sarcoom: chemotherapie + chirurgie / chemotherapie + radiotherapie /
chemotherapie + chirurgie + radiotherapie(bij krappe marges).
Chondrosarcoom: chirurgie (soms + radiotherapie bij hooggradige maligniteit).
Fibrosarcoom: chirurgie.
Chordoom: chirurgie (soms + cryochirurgie en/of radiotherapie)
- Chirurgie
Behoud van leven is prioriteit, vervolgens behoud van ledemaat, gewricht en
groeimogelijkheden. Mogelijkheden zijn:
- Lokale resectie
- Extremiteitsparende operatie: lokale resectie met reconstructie (bot/prothese)
- Amputatie of exarticulatie
- Rotatieplastiek
- Metastasectomie ( na follow up kunnen longmetastasen manifest worden).

Prognose
De prognose hangt af van de maligniteitsgraad, lokalisatie, metastasering en gevoeligheid voor
adjuvante therapie.
Osteosarcoom: 70% curatie na neo-adjuvante chemotherapie (voor behandeling).
Ewing sarcoom: 60% curatie na chemotherapie
Chondrosarcoom afhankelijk van de maligniteitsgraad, grootte en lokalisatie.

Follow up
Controles zijn gericht op opsporing van metastasen, lokaal recidief, functieproblemen en late
schadelijke effecten van de behandeling. De meeste metastasen manifesteren zich binnen twee jaar
na de primaire behandeling. Bij toenemende overlevingsduur word de kans groter op problemen van
de reconstructie (afbreken, loslating prothese, slijtage onderdelen).

Weke delen tumoren
De Vries Blz. 284-289
Epidemiologie
Jaarlijks worden 700 volwassenen en 25 kinderen gediagnosticeerd met een weke-delensarcoom. De
incidentie betreft 3.9/100.000. 50% wordt gediagnosticeerd boven >65 jaar.

Risicogroepen
- Ziekte van Recklinghausen (neurofibromen op basis van aangeboren gendefect).
- Radiotherapie.
- Lang bestaand lymfoedeem.

Weke-delentumoren kunnen ontstaan in alle mesenchymale weefsels: vetweefsel, spierweefsel,
bindweefsel, vaten, perifere zenuwen, pezen en gewichtskapsels. Volgens WHO classificatie zijn er
19 categorien en meer dan 50 (sub)types. Benigne weke-delen tumoren komen frequent voor,
waaronder het meest voorkomend het lipoom en fibroom.
Belangrijke weke-delensarcomen in de algemene praktijk zijn:
- Synovia: synovioom/synoviosarcoom - bloedvaten: hemangioom/hemangiosarcoom -
bindweefsel: fibroom/fibrosarcoom - lymfevaten: lymfangioom/lymfangiosarcoom
- vetweefsel: lipoom/liposarcroom - glad spierweefsel: leiomyoom/leiomyosarcoom
- dwarsgestr: rhabdomyoom/rhabdomyosarcoom

Benigne tumoren groeien expansief maar infiltreren en metastaseren niet.
Intermediaire tumoren groeien expansief en infiltratief, geen of zelden metastasering.
Maligne tumoren groeien expansief infiltratief en metastaseren frequent.
Metastasering vind bijna altijd hematogeen plaats en dan vooral naar de longen. Lymfogene
metastasering bij 5%, en is voornamelijk het geval bij epithelod- rhabdomyo-, clearcell- en
angiosarcoom.

Klinische verschijnselen
Benigne en maligne weke-delen tumoren presenteren zich precies hetzelfde, als een pijnloze
langzaam groter wordende zwelling. Waarschuwingssignalen voor een eventueel maligne weke-delen
tumor zijn snelle groei, een plots versnelde groei, of een weke-delen zwelling bij kinderen. Soms
afhankelijk van lokalisatie. Een tumor oppervlakkig in spierweefsel is meestal benigne lipoom. Als de
tumor onder de fascie ligt is de kans veel groter op liposarcoom.

Diagnostiek en Stagering
- anamnese
- Fysisch-diagnostisch onderzoek
* Inspectie: links/rechts, kleur huid, atrofie/contracturen musculatuur, skeletsymmetrie,
houdingsafwijkingen.
* Palpatie: temperatuur, zwelling circumscript of diffuus, grootte, zwelling los van
huid/onderlaag, relatie tot vaten en zenuwen, pijn bij druk?
* Metingen: Circumferentie van extremiteiten links en rechts op gelijke hoogte
* Bewegingen: actief/passief links rechts gelijk, pijnlijk, crepitatie
* Kracht: Neurologische stoornissen
- Dunne-naaldbiopsie voor cytologie
- Incisie- of dikke-naaldbiopsie voor histologie.
- MRI/CT (Vooraf om te voorkomen dat de biopsie de primaire behandeling en afbeeldende
diagnostiek niet verstoort en i.vm. tumorspil).
- Thorax CT
- Botscan

Classificatie T
1
: tumor < 5cm
T
2
: tumor > = 5cm (vaak gefixeerd aan vitale structuren zoals grote zenuwen of
bloedvaten.
Behandeling
Gunstige tumorfactoren voor curatieve behandeling zijn lage maligniteitsgraad, ontbreken van
metastasen op afstand, lokalisatie op plaats waar radicale excisie goed mogelijk is. Curatieve
behandeling bestaat uit chirurgie met eventueel adjuvante radiotherapie (geen schoon sneevlak).
Adjuvante chemotherapie is alleen standaard bij embryonale rhabdomyosarcoom.
Streven is een radicale excisie (R0-resectie: min. 2 cm gezond weefsel rond tumor). Amputatie kan
vaak worden voorkomen door een gesoleerde hyperthermische perfusie met TNF en melfalan.
Recidieven van maligne weke-delentumor zijn moeilijker te behandelen t.g.v. veranderde anatomische
structuren en aanwezigheid van littekenweefsel.

Prognose
Belangrijke prognostische factoren bij maligne weke-delentumoren zijn:
- type - metastasering
- maligniteitsgraad - leeftijd
- afmeting - recidief
- lokalisatie

stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Mammacarcinoom.
Epidemiologie: In Nederland ruim 12,000 nieuwe patinten met een mammacarcinoom per
jaar. De incidentie was in 2005: 124/100,000. Jaarlijkse sterfte 3300. In West-Europa en Noord-
Amerika is mammacarcinoom de meest voorkomende maligne aandoening bij vrouwen. In Zuid-
Amerika en Azi minder frequent. Japan heeft laagste incidentie. Sporadisch bij mannen, 1 op de 150
patinten.

Risicogroepen en screening
Verhoogd risico als:
- er bij naaste familie borstkanker voorkomt
- er eerder behandeling wegens mammacarcinoom heeft plaatsgevonden
- er bij eerdere mammabiopsie afwijkingen zijn gevonden die premaligne waren
- vroege menarche en/of late menopauze
- het niet gevoed hebben van kinderen en/of oudere leeftijd bij geboorte eerste kind
- erfelijke factoren: bij 5-10%. Bijvoorbeeld mutatie in tumor supressor genen BRCA1 en
BRCA2. Kenmerkend: bilateraal, jonge leeftijd, familiair voorkomen en mammaca bij man.
In geval van een duidelijk verhoogd risico kunnen vrouwen in aanmerking komen voor
periodieke screening of preventieve behandeling. Screening wordt verricht bij vrouwen van
50-75 jaar en bij BRCA1/2 mutatie patinten d.m.v. mammografie. Tevens wordt zelfonderzoek
gestimuleerd.

Belangrijkste typen mammacarcinoom zijn: ductaal (adeno)carcinoom (epitheel van melkgangen,
ducti) en het loulair (adeno)carcinoom (epitheel lobuli). Daarnaast zijn er nog een aantal minder
voorkomende typen: collod, tubulair, medullair en papillair. De zeldzame histologische typen hebben
veelal een gunstiger biologisch gedrag dan ductale of lobulaire carcinomen.

Zowel het ductaal als het lobulair carcinoom kan niet-infiltratief voorkomen (carcinoom in
situ/intraductaal carcinoom). Een infiltratief mammacarcinoom kan zich op verschillende wijzen
manifesteren, afhankelijk van de lokalisatie en groeiwijze. Lokalisatie: meest frequent in laterale
bovenkwadrant. Groeiwijze: meestal langzaam, maar soms ook snel progressief.

Lymfogene metastasering kan optreden naar regionale lymfeklierstations in de oksel of parasternaal
en vervolgens supraclaviculair. Vastgesteld door sentinal node biopsie. Als er metastasen worden
gevonden in sentinal node worden andere lymfeklieren verwijderd, dit omdat prognose afhankelijk is
van aantal lymfeklieren met metastasen en voor de locoregionale controle. Hematogene
metastasering vindt vooral plaats naar skelet en lever en in mindere mate naar longen, huid en
hersenen.

Eerste klinische verschijnselen
- huid- of tepelretractie
- eczeem van tepel
- voelbare afwijking (knobbel)
- gelokaliseerde pijn in 1 borst
- spontane tepeluitvloed
- ontstekingsverschijnselen (o.a. peau dorange)
- ulceratie

Diagnostische methoden en stagering
- anamnese
- lichamelijk onderzoek: inspectie, palpatie
- beeldvorming: mammografie, echografie, MRI
- invasief: dunne-naald biopsie, dikke-naald biopsie, open biopsie.

T N M
T
0
: Geen aantoonbaar primaire
tumor
N
0
: geen kliermestastasen M
0
: geen metastasen op
afstand
T
is
: Carcinoma in situ N
1
: beperkte kliermetastasen M
1
: metastasen op afstand
(skelet, lever, long)
T
1
: tumor <2 cm N
2
: uitgebreide kliermetastasen
T
2
: tumor tussen 2 en 5 cm N
3
: Parasternale of
supraclaviculaire
lymfekliermetastasering

T
3
: tumor > 5 cm
T
4
: tumor met doorgroei in
thoraxwand en/of huid

Principes van de behandeling
Op basis van kernmerken van de tumor, stageringsonderzoek, de leeftijd, de menopauzale
status en de algemene conditie van de patinte wordt een behandelplan opgesteld. Demogelijkheden
zijn curatief of niet-curatief/palliatief.
Curatief:
- mammasprarende behandeling, al of niet gevolgd door adjuvante systemische therapie
(hormonaal- en/of chemotherapie)
- ablatieve behandeling, al of niet gevolgd door adjuvante radiotherapie en/of systemische
therapie (hormonale- en/of chemotherapie)
- neo-adjuvante systeemtherapie gevolgd door chirurgie en/of radiotherapie
niet-curatief/palliatief
- hormonale- en/of chemotherapie
- radiotherapie, locoregionaal bijvoorbeeld op pijnlijke botmetastasen
- palliatieve chirurgie (lokaal of voor metastasen)
- combinatie van deze behandelingsmogelijkheden

Prognose en follow up
De prognose van een patinte met borstkanker wordt bepaald door vele factoren, zoals: tumorgrootte,
lymfeklierstatus, gradering, receptorstatus, HER2-neu overexpressie en leeftijd. Alle factoren zijn
indicatoren voor het stadium van de ziekte en het gedrag van de tumor. Door middel van gen-
expressieprofielen wordt tegenwoordig getracht het biologische gedrag van de tumor (en daarmee de
noodzaak voor aanvullende behandeling) nog beter te typeren. Uit incidentie en mortaliteitscijfers kan
worden afgeleid dat gemiddeld de overleving ruim 70% bedraagt.

Controles geschieden volgens tijdschema met aflopende frequentie. Heeft patinte geen klachten dan
wordt geen aanvullend onderzoek naar metastasen op afstand gedaan. Tot de routine hoort verder
eens per jaar mammografie wegens verhoogde kans op een tweede primaire tumor.

pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden
en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Longcarcinoom.

Epidemiologie
Van maligne ziekten belangrijkste doodsoorzaak bij mannen in Nederland en in de VS. Bij
vrouwen is dat het mammaca. In de VS was dit tot 1986 het geval, daarna werd longkanker de
belangrijkste doodsoorzaak. Deze ontwikkeling is ook in Nederland te verwachten. In Nederland
was de incidentie in 2005 72 per 100.000 mannen en 35 per 100.000 vrouwen. Per jaar 9800
nieuwe patinten. Jaarlijkse sterfte 8800 patinten.

Verhoogd risico door:
- roken
- carcinogene agentia zoals asbest, nikkel en chroom
- predisponerende factoren zijn: chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen (CARA),
andere chronische longziekten(fibrose) en/of littekens in de long door aandoeningen zoals
TBC. Combi van deze factoren met roken geeft nog grotere kans op ontstaan longkanker.
Vroege opsporing van symptoomloze perifere longtumoren is van groot belang omdat juist indie
gevallen in het algemeen een curatieve behandeling kan plaatsvinden. Kosteneffectiviteit
wordt momenteel onderzocht dmv low-dose CT-scans. Thoraxfotos zijn geen optie omdat ze
niet gevoelig genoeg zijn om symptoomloos bronchuscarcinoom vroegtijdig op te sporen. Ook
wordt er hulp geboden bij het stoppen met roken.

Vrijwel alle maligne longtumoren gaan uit van bekledend epitheel van bronchus. 2 grote groepen
bronchuscarcinomen onderscheiden:
- kleincellige > kleine ongedifferentieerde carcinomen
- niet-kleincellige > plaveiselcelca., adenoca., grootcellig ongedifferentieerd ca.
Er zijn grote verschillen in verdubbelingstijd tussen kleincellige en niet-kleincellige
bronchuscarcinomen. Kleincellig ongedifferentieerd ongeveer 30 dagen. En bij niet
kleincellige carcinomen: plaveiselcel ongeveer 100 dagen, adenocarcinoom ongeveer 180 dagen en
grootcellig ongedifferentieerd is onbekend.

Adenocarcinomen zijn vaak perifeer gelegen (net als longmetastasen).
Plaveiselcelcarcinnomen en kleincellige bronchuscarcinomen zijn vaak centraal gelegen.
Plaveiselcelcarcinomen hebben de neiging om het bronchuslumen in te groeien. Kleincellig
ongedifferentieerde tumoren laten het bedekkende epitheel soms intact en groeien in een vroeg
stadium per continuitatem in de richting van het mediastinum. Hierdoor is een kleincellig
bronchuscarcinoom op het moment at het klinisch wordt ontdekt meestal reeds lymfogeen en
hematogeen gemetastaseerd.

Lymfekliermetastasering via peribronchiale lymfeklieren naar de hilaire lymfeklieren en
vervolgens via de mediastinale naar de supraventriculaire lymfeklieren. Hematogene metastasering
treeft het meest frequent op naar de hersenen, skelet, lever, bijnieren en huid.

Van een centraal gelegen bronchuscarcinoom:
- hoesten, opgeven van sputum, hemopto, dyspnoe deffort, houdings-afhankelijke
dyspnoe, wheezing, recidiverende luchtweginfecties, onstructie-pneumonie
perifeer gelegen bronchuscarcinoom:
- bij kleine tumor vaak geen klachten, bij grotere tumoren hoesten, dyspnoe deffort door
pleura-exsudaat, pijn door pleuraprikkeling.
er kunnen tevens algemene verschijnselen voorkomen zoals algehele malaise, moeheid en
vermagering. Gewichtsverlies van meer dan 10% in minder dan 3 maanden is een slechte
prognostische factor.

Klachten als gevolg van lokale tumoruitbreiding en/of metastasering:
- pijn, heesheid, dyspnoe, parasthesien en zwakte van arm en hand, vena caa superior
syndroom, tumorgroei in pericard/myocard, passagegeleidingsstoornissen(compressie
slokdarm), pleuritis carcinomatosa, hardnekkige hik, zwelling en pijn thoraxwand,
verschijnselen van tumor cerebri (door metastase hersenen), pathologische fracturen,
vage buikklachten (levermetastase), Cushing en inappropriate ADH syndroom
(paraneoplastische verschijnselen).

- thoraxfotos in 2 richtingen (normale foto sluit maligniteit niet uit)
- bronchoscopie met biopsie of onderzoek bronchusspoelvocht. Soms sputumonderzoek
- opsporen metastasen in mediastinum met CT, mediastinoscopie of endoscopische
echografie met naaldbiopten.
- Opsporen metastasen op afstand met gericht rontgenonderzoek, botscan of PET-scan.

Stageringsbeleid naar uitbreiding tumor bevat in grote lijnen: CT thorax en/of MRI, PET-scan,
Naaldbiopsien dmv endo-echografische technieken, mediastinoscoptie (of parasternale
mediastinotomie) en thoracoscopie of thoracotomie

De TNM classificatie voor het niet-kleincellig bronchuscarcinoom is in grote lijnen:
T0: geen aanwijzingen voor primaire tumor
Tx: positieve sputumcytologie: radiologisch en bronchoscopisch geen tumor aangetoond
T1,2,3: progressieve tumorafmeting of locaties prox nabij hoofdcarina of distaal naar de
thoraxwand of diafragma.
N0: geen lymfekliermetastasen
N1: lymfekliermetastasen peribronchiaal of homolateraal hilair
N2: mediastinale lymfekliermetastasen
N3: supraclaviculaire en/of contralaterale mediastinale lymfekliermetastasen
M0: geen metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand.

Bij het kleincellig bronchuscarcinoom wordt bij de stagering verschil gemaakt tussen limited en
extensive disease. Limited disease houdt in dat het tumorproces beperkt tot 1 hemithorax is incl
ipsilaterale mediastinale en ipsilaterae supraclaviculaire lymfekliermetastasen. Extensive disease
houdt in dat het tumorproces zich buiten de genoemde lokalisaties heeft uitgebreid. Dit onderscheid
heeft consequenties voor de behandeling.

Niet-kleincellig: chirurgie, chemotherapie en radiotherapie spelen een rol. Chemo heeft een
prominente rol in de behandeling bij alle patinten ongeacht het stadium. Geeft langere overleving,
betere kwaliteit van leven en geeft een goede palliatie (alleen chemo bij patinten met goede conditie).
Curatieve behandeling:
- indien resectabel: chirurgie
- indien niet-resectabel: chemo- en radiotherapie
palliatieve behandeling:
- om grote luchtwegen open te houden: radiotherapie of endotracheale lasertherapie
- bij pijnklachten tgv tumordoorgroei: radiotherapie.

Kleincellig bronchuscarcinoom: (poly)chemotherapie staat centraal. Vaak tijdelijk spectaculaire
tumorregressie, vaak van tijdelijke aard. Ook erg gevoelig voor radiotherapie, hiermee zijn goede
lokale effecten te behalen. Als er redelijke kans op overleving bestaat valt profylactische
hersenbestraling te overwegen, gezien de hoge incidentie van het ontstaan van hersenmetastasen.

Operatie-indicaties, hangt af van: cardiopulmonale conditie, te verwachten conditie na operatie,
mogelijkheid om tumorweefsel te reseceren en de vraag of het zinvol is.

Chirurgisch-technische behandelingsmogelijkheden: segmentresectie/wigexcisie, lobectomie,
pneumectomie en een lobectomie of pneumectomie met resectie van een deel van de thoraxwand.

Overall-genezingspercentage van patinten met een bronchuscarcinoom wordt voor nederland
geschat op 12%. De prognose is gunstiger na een curatief chirurgisch behandeld bronchuscarcinoom:
vijfjaars-overleving 40-50%. Bij patinten met een asymptomatische perifeer bronchuscarcinoom
zonder aantoonbare metastasen is ook in 50-60% der gevallen curatie te bereiken. Bij een kleincellig
bronchuscarcinoom treedt in 10-15% van de patinten met limited disease genezing op.

Wat zijn verschillen tussen osteosarcoom en chondrosarcoom

Osteosarcoom Chondrosarcoom
Voorkomen 40%v/d maligne primaire tumoren 30% v/d maligne primaire tumoren
Prevalentieleeftijd Kinderen en jongvolwassenen.
75% komt voor tussen 10-30 jaar.
Zelden onder 10
e
levensjaar. Incidentie gelijk
verdeeld over andere leeftijdsgroepen maar in de
regel bij wat oudere volwassenen >40 jaar.
kenmerk Gekenmerkt door primaire
botvorming door de tumorcellen
Gekenmerkt door primaire kraakbeenvorming
door de tumorcellen en het ontbreken van
primaire botvorming
Symptomen Nachtpijn en zwelling Eerst geen pijnklachten, een langzaak groter
wordende botharde zwelling.Bij grotere tumoren
ook nachtpijn en functiebeperking
Voorkeurspositie metafyse lange pijpbeenderen,
vooral rond knie en schouder.
Komen voor op alle lokaties, geringe voorkeur
bekken(bij graad II en III), scapula, femur,
humerus en ribben
Groei Hooggradig maligne, snel Langzaam en goed gedifferentieerd
Metastasering Snel hematogeen naar long of
ander skeletdeel
Afhankelijk van maligne gradatie. Graad I t/m III. I
zaait zelden uit, III hogere kans op metastasering
5 jaars-overleving 60% Graad I 80-90%
Graad III: 50-60%
behandeling Gevoelig voor chemo
Curatief: chemo (pre en
postoperatief) en chirurgie
Ongevoelig voor chemo en radiotherapie
Curatief: chirurgie + soms radiotherapie bij
hooggradige tumoren

Welke tumoren metastaseren het frequentst naar het skelet?
Bij 70% van de patinten met botmetastasen zijn deze secundair aan een mamma-, long-, prostaat-,
schildklier- of niercelcarcinoom. Meest voorkomende tumoren bij een (dreigende) pathologische
fractuur bij patinten boven van 40 jaar of ouder zijn: longcarcinoom, mammacarcinoom, nierceltumor
(Grawitz), schildkliercarcinoom, melanoom, weke delen sarcoom. (oncoline.nl/ verhaar blz 314)

Welk screenend onderzoek doe je daarvoor?
Skeletscintigrafie: wordt vooral toegepast als screenend onderzoek: gevoelige methode voor
vaststellen skeletafwijkingen die een verhoogde metabole activiteit hebben (onder andere
metastasen). Maar een hot spot is een aspecifieke bevinding omdat allerlei botaandoeningen een
hotspot kunnen veroorzaken. De sensitiviteit is groot maar de specificiteit is laag. Er moet dus
vervolgdiagnostiek plaatsvinden in de vorm van MRI/CT

Rntgenfoto: je ziet een metastase pas in bot als ten minste 40% kalk ter plaatse van metastase is
verdwenen. Ingewikkelde structuren zoals wervels worden afwijkingen meestal pas zichtbaar bij
grotere omvang.
CT: botmetastasen eerder te vinden, maar veel straling. Selectief toepassen, dus niet geschikt als
screening.
MRI: botmetastasen kunnen eerder zichtbaar worden gemaakt dan met rntgenstraling. Dit komt door
de veranderingen die het meer waterhoudend metastatisch weefsel veroorzaakt in het normale signaal
van het vethoudend beenmerg. Duurt wel lang per gebied, dus minder geschikt voor screening

Doorgaans worden MRI en CT gebruikt voor lokale uitbreiding tumor. skeletscintigrafie voor het
aantonen van metastasering.

Noem de verschillende behandelopties voor benigne tumoren
e behandeling van het merendeel van de primaire benigne bottumoren is f chirurgisch f
expectatief (dat wil zeggen: in principe geen behandeling). Bij een marginale excisie uitpellen net om
de reactieve wand van de tumor heen kan in die wand ingegroeid tumorweefsel achterblijven. Bij
een curettage wordt de tumor opzettelijk geopend en komt er dus zeker tumorweefsel in de wond.
Toch blijkt een dergelijke behandeling bij veel benigne afwijkingen voldoende te zijn, zeker wanneer
ze gecombineerd wordt met lokale adjuvante therapie, zoals fenolapplicatie of cryochirurgie. Door het
inspuiten van vloeibare stikstof wordt beperkte necrose van de wand en van de directe omgeving van
de tumor verkregen, waardoor de kans op een lokaal recidief sterk wordt verminderd.
Fenolapplicatie heeft een soortgelijke werking door etsing. Ontstaat er toch een recidief, dan zal een
ruimere re-operatie moeten worden uitgevoerd. (verhaar H24)

wat is een indicatie om een benigne tumor te excideren?
De behandeling van merendeel van de primaire benigne bottumoren is expectief (dat wil zeggen:
in principe geen behandeling). Als een bottumor persisterende klachten geeft en/of als er een
pathologisch fractuur dreigt of is ontstaan, is er een indicatie voor behandeling.
Bij agressieve benigne bottumor gaat de voorkeur uit naar intralaesionale excisie (curettage)

Welke benigne beentumoren kunnen maligne ontaarden?
- multipele osteochondromen (multipele hereditaire exostosen) > 10% kans op maligne
ontaarding
- multipele enchrondromen met of zonder hemangiomen: ziekte van Maffuci en ziekte van
Ollier > 25-40% kans op maligne ontaarding.

Rachelle
Wat is een indicatie om een benigne tumor te excideren?
Verhaar blz. 34
Wanneer persisterende klachten of een pathologische fractuur dreigt te ontstaan of reeds is ontstaan.

Welke benigne beentumoren kunnen maligne ontaarden?
Verhaar blz.345-346
Een enchondroom (benigne kraakbeentumor) kan ontaarden in een laaggradig
chondrosarcoom (kwaadaardige kraakbeenvormige tumor), maar is vaak goed te behandelen.
Multipele enchondromen (ziekte van Ollier) eventueel gepaard met angiomen (vaatgezwellen) in huid
of weke delen vergroten het risico op maligne ontaarding enchondroom (30-50%).
Bij een osteochondroom op de MRI met een kraakbeenkap dikker dan 1cm is er een verhoogd risico
op maligne ontaarding. Maligne ontaarding van een solitair osteochondroom tot chondrosarcoom komt
voor, maar in minder dan 1% van de gevallen en vrijwel altijd op volwassen leeftijd.
Bij multiple osteocartilaginaire exostosen is het risico naar maligne 20-25%. Het is een algemene
skeletaandoening met veel osteochondromen die meestal een brede basis hebben voor misvormingen
door stoornissen van de botlengte groei.

Noem de voorkeursleeftijden van de verschillende maligne beentumoren: Ewing sarcoom,
osteosarcoom, chondrosarcoom.
Verhaar blz. 341
Ewingsarcoom: 5-20 jaar
Osteosarcoom: 5-25 en 50-70 jaar
Chondrosarcoom: 30-80 jaar

Wat zijn de aandoeningen die relatief vaak leiden tot een spontaanfractuur?
Verhaar blz 340
Een spontane fractuur, ook wel pathologische fractuur, is een fractuur die ontstaat zonder
voorafgaande klachten en na een minimaal trauma. Pathologische fracturen zijn te verwachten bij
botmetastasen, agressieve benigne (reusceltumor) en maligne bottumoren (multiple myeloom).

Wat zijn belangrijke beeldvormende technieken bij skelet tumoren? Waarin geven zij met name
inzicht?
Verhaar blz. 340-342
- Rntgen: toont op plaats van tumor meestal verlies botstructuur en lokale reactie van bot op tumor.
Normale bot is verdwenen en er bestaat een defect of een gebied van verminderde kalkhoudendheid
(osteolytische laesie). Soms ook niet doordat tumor zelf bot vormt en/of kalk opneemt.
- MRI: met behulp van MRI kan men intra- en extraossale tumoruitbreiding goed afbeelden doordat het
pathologisch veranderde weefsel een ander signaal heeft dan de normale anatomische structuren.
Uitbreiding in omliggende weefsels (merg, corticalis, vet, sper, vaten, gewrichten) kan nauwkeurig
worden bepaald. Toediening van MRI contrastmiddel geeft extra informatie doordat de snelheid van
aankleuring van tumorweefsel een maat is voor het biologisch gedrag van de tumor (gradering).
- CT/PET: wordt gebruikt om de therapierespons na chemotherapie te voorspellen (Ewing) en om
lymfogene metastasering te detecteren.
- Thorax en skeletscintigrafie: constateren van mogelijke metastasering.
Week 3
Waarom is heterogeniteit binnen een tumor een probleem bij de behandeling?
Leervragen ZIG 13/14: college Bos en Suurmeijer
Heterogeniteit binnen een tumor houdt in dat er verschillende soorten subklonen (typen) binnen een
tumor bestaan. Een kankercel is erg gevoelig voor mutaties. Hierdoor kunnen mutaties opstapelen en
variren in de cellen van de tumor. Dit is een probleem bij behandeling omdat deze verschillende
cellen allen anders (kunnen) reageren op therapie. Een therapie zorgt daarom vaak niet voor curatie.
Samen met het feit dat resistentie kan ontstaan wordt daarom een mix van cytostatica gegeven.
Heterogeniteit bemoeilijkt tevens het diagnosticeren. Bij biopten is het mogelijk dat onvoldoende
maligne cellen worden afgenomen waardoor een verkeerde inschatting wordt gemaakt.

Wat betekent de vaatvoorziening in een tumor voor de mogelijkheden van radiotherapie en
chemotherapie.
http://nieuws.kuleuven.be/node/9036
Via bloedvaten wordt elk groeiend weefsel van zuurstof en voedingsstoffen voorzien.
Tumoren groeien echter veel sneller dan normaal weefsel en hebben dus een grotere behoefte
aan voedingsstoffen. Daarom gaan tumorcellen op een bepaald ogenblik groeifactoren (o.a.
VEGF) aanmaken die de groei van nieuwe bloedvaten stimuleren. De gevormde bloedvaten
hebben echter een abnormale vorm, waardoor het bloed slecht stroomt en de kankercellen
weinig zuurstof ontvangen. Dit zuurstoftekort werkt uitzaaiing van de kankercellen in de hand en
resulteert uiteindelijk in een kwaadaardige kanker. Tevens kan hypoxie direct leiden tot resistentie
tegen radiotherapie en sommige soorten chemotherapie. Deze therapieen zijn afhankelijk van genoeg
zuurstof in de tumor om maximaal cytotoxisch te zijn. De abnormale vorm van de bloedvaten
bemoeilijkt de aanvoer en efficintie van antikankergeneesmiddelen.

Toch wordt ook gebruik gemaakt van de vaatvoorziening, door regionaal een chemo toe te dienen.
Een voorbeeld hiervan is TACE (transarteriele chemoembolisatie) bij een levertumor. TACE is een
behandeling waarbij partikels die geladen zijn met chemotherapie in de bloedvaten van de tumor
worden gespoten. De partikels verminderen of stoppen de toevoer van bloed en daarmee van zuurstof
en voedingsstoffen naar de tumor. Hierdoor en door de uit de partikels vrijkomende chemotherapie
wordt het tumorweefsel beschadigd.

Welke (2) betekenissen hebben monoclonale antilichamen voor de behandeling van tumoren?
Kumar&Clark (8e druk) blz. 445
Monoklonale antilichamen zijn buiten het lichaam gesynthetiseerde gehumaniseerde antilichamen. Ze
binden aan receptoreiwitten op de cellen die specifiek zijn voor bepaalde kankersoorten. Zij kunnen
zowel voor diagnostiek als therapie worden ingezet. Bij diagnostiek om tumoren van elkaar te
onderscheiden. Bij therapie:
- Als directe behandeling door tumor cellysis via het complement en het ADCC (antibody dependent
cellular cytotoxicity).
- Fungeren als carrier-molecuul om toxines en radio-isotopen bij de tumorcel te brengen.
- Fungeren als anti-groeifactor d.m.v. inhibitie van groeifactorreceptoren waardoor de
signalering verstoort raakt.

Wat is brachytherapy?
De Vries(2009) blz. 56
Brachytherapie is inwendige radiotherapie. Er worden radioactieve bronnen (iridium, caesium) gebruikt
die aan de oppervlakte van de bron een hoge dosis straling afgeven maar naarmate de afstand tot de
bronnen toeneemt, neemt het effect van de stralingsdosis zeer snel af. De duur van de bestraling kan
variren van enkele uren tot enkele dagen.
Voordelen van deze vorm van radiotherapie zijn:
- de huid wordt niet belast, want de bron bevindt zich in het lichaam.
- het omringende weefsel kan maximaal gespaard worden door snelle dosisvermindering op
afstand.
- de bestraling is continu en kan in 1 of 2 fracties worden gegeven. Dit is mogelijk omdat gezond
weefsel maar beperkt beschadigt raakt.

Hoe werken cytotoxische chemotherapeutica vooral?
K&C (8e druk) blz. 440-442
Cytostatica beschadigen op een directe manier het cellulair DNA en RNA. Het promoot apoptose en
soms ook necrose. Cytostatica hebben verschillende aangrijpingspunten en kunnen op verschillende
momenten in de celcyclus ingrijpen. Omdat tumoren snel resistent worden voor middelen die los
gegeven worden, wordt er doorgaans een cocktail gegeven.

Er bestaan 4 klassen cytostatica:
- DNA beschadigende cytostatica: zij zorgen voor crosslinking van DNA strengen, waardoor zij
interfereren met de DNA synthese en strengbreuken veroorzaken (alkyleerders en platinum
compounds).
- Antimetabolieten: zij zijn structurele analogen van natuurlijke metabolieten die interfereren met de
normale synthese van nuclenezuren doordat zij purines en pyrimidines vervangen in de metabole
pathway (foliumzuur-, pyrimidine- en purineantagonisten,arabinosides).
- DNA repair inhibitors: zij inhiberen de repairmechanismen die breuken etc repareren.
- Anitubuline agentia: zij binden aan tubuline en inhiberen microtubuli formatie tijdens de mitose
(taxanen, vinca alkaloden).

Wat zijn de drie manieren waarop een tumor proces middels een endocrinologische interventie
kan worden benvloed? Licht de werking toe.
K&C (8
e
druk) blz.445 (en 475, 481).
Oestrogenen en androgenen zijn in staat om de groei van tumoren in borst en endometrium
(baarmoederslijmvlies) respectievelijk prostaat te bevorderen. Verwijderen van deze groeifactoren kan
leiden tot apoptose en regressie van kanker. Dit kan worden bereikt d.m.v. van:
- Het blokkeren van hormoonreceptoren op de tumor d.m.v. antagonisten
- Stimulatie van progesteronreceptoren met progestogenen (neg. effect op kanker)
- Verlagen van de concentratie hormonen
* Resectie van hormoonproducerende organen (ooforectomie, orchictomie).
* Remmen van releasing hormoon.

Hoe kan de respons op chemotherapie objectief worden omschreven?
K&M (8
e
druk) blz. 440
De respons op behandeling van kanker kan objectief worden omschreven door de volgende
termen te gebruiken:
- Complete response: volledige verdwijning van alle traceerbare sporen van de ziekte.
- Partile respons: > 30% reductie van de base line som van de langste diameters van alle target
laesies.
- Progressieve ziekte: > 20% toename in de som van de langste diameters van alle target laesies
- Stabiele ziekte: alle waarden tussen de partile respons en progressieve ziekte.

Wat is een tumor lysis syndroom?
K&C (8
e
druk) blz. 449
Dit syndroom ontstaan wanneer therapie zorgt voor een massieve afbraak van tumorcellen. Hierdoor
ontstaan:
- verhoogde serumlevels van uraat, kalium en fosfaat.
- secundaire hypocalcimie.
Dit alles kan leiden tot aritmie en epileptische aanvallen. Neerslag van ureum in nier kan leiden tot
nierfalen.

Welke (tumor/patint)factoren zijn bepalend voor de keuze van een behandelplan?
De Vries, blz. 48 t/m 50.
Bij de afweging en besluitvorming ten aanzien van het behandelplan spelen de volgende aspecten
een rol:
- De diagnose en de uitbreiding van de tumor (cTNM en/of pTNM)
- Het biologische gedrag van de tumor
- De intentie van de behandeling: curatief of palliatief. Is er kans op curatie? Hoe groot is de kans
dat palliatieve therapie ook werkelijk palliatie of levensverlenging geeft?
- De conditie en (biologische) leeftijd van de patint: is de patint fit genoeg voor ingrijpende, soms
mutilerende en langdurige behandelingen en is de patint daartoe bereid?
- De kans op de aanwezigheid van (nog) niet waarneembare metastasen (subklinische ziekte). Is
de kans op subklinische ziekte groot genoeg om een ingrijpende aanvullende (adjuvante)
behandeling met radiotherapie en/of chemotherapie te rechtvaardigen?
- De mogelijkheid tot het uitvoeren van een orgaansparende behandeling. Hierbij moet de afweging
worden gemaakt tussen enerzijds (zoveel mogelijk) orgaansparend te behandelen en anderzijds
geen concessies te doen aan de (oncologische) kwaliteit van de behandeling.

Na een operatie (resectie) heeft meestal opnieuw besluitvorming plaats over de noodzaak van
aanvullende behandelingen met radiotherapie en/of chemotherapie. Een dergelijk besluit wordt
genomen op basis van de informatie van de patholoog over het resectiepreparaat. Deze informatie
betreft gegevens over:
- De radicaliteit van de resectie (chirurgische sneevlakken al dan niet vrij van tumor)
- De mate van doorgroei van de tumor in de omgevende weefsels
- De grootte en differentiatiegraad van de tumor (biologisch gedrag)
- De aanwezigheid van metastasen in de verwijderde lymfeklieren (aantal lymfeklieren waarin
metastasen zijn aangetroffen al dan niet met doorgroei buiten de kapsel van de lymfeklier).

Wat wordt bedoeld met curatieve behandeling, ondersteunende behandeling, tumorgerichte
palliatieve behandeling en palliatieve zorg?
De Vries, blz. 47-48
De tumorgerichte behandeling kan worden onderverdeeld in een curatieve en een palliatieve
tumorgerichte behandeling.
Curatief behandelen houdt in dat genezing het einddoel is. Voorbeelden van een curatieve
tumorgerichte behandeling zijn bijv. het chirurgisch verwijderen van een maagcarcinoom, het
bestralen van een klein larynxcarcinoom of de cytostatische behandeling van een patint met een
gemetastaseerd testiscarcinoom.
Palliatief behandeling houdt in dat er geen kans meer is op genezing, de behandeling is gericht op het
verlichten van klachten en/of om de levensverwachting leven te verlengen. Voorbeelden van een
palliatieve tumorgerichte behandeling zijn bijv. bestraling van een pijnlijke skeletmetastase, bestraling
van een bloedend blaascarcinoom of toediening van cytostatica bij metastasering van bijvoorbeeld
een coloncarcinoom.
Onder ondersteunende behandeling wordt iedere behandeling begrepen die een tumorgerichte
behandeling mogelijk maakt. Voorbeelden zijn: de mondzorg bij bestraling in het hoofd-hals gebied,
het gebruik van anti-emetica bij cytostatische behandelingen, bloedtransfusies of sondevoeding
tijdens de periode van behandeling.
Wanneer een behandeling niet direct tegen de groei van tumor is gericht, spreekt men van palliatieve
zorg (hetgeen dus iets anders is dan een palliatieve tumorgerichte behandeling). Het betreft de
palliatieve fase van de ziekte, wanneer genezing uitgesloten is. Onder palliatieve zorg wordt niet
alleen verstaan de communicatie tussen hulpverlener en patint over het oplossen van
psychologische, sociale en geestelijke problemen, maar ook de behandeling van pijn, misselijkheid en
braken, jeuk, kortademigheid, vermagering of andere klachten en symptomen. In het laatste geval
spreekt men dan van symptoombehandeling. Belangrijk is dat de palliatieve zorg zich niet alleen richt
op de patint met kanker, maar ook op de familie.

Wat is de belangrijkste curatieve behandelmodaliteit?
Chirurgische resectie van carcinoom?

Wat is het onderscheid tussen oncologische en niet-oncologische chirurgie?
De Vries, blz. 51
De oncologische chirurgie onderscheidt zich in een aantal opzichten van de niet-oncologische
chirurgie. Oncologische operaties zijn door het biologisch gedrag van sommige tumoren in de regel
uitgebreider dan ogenschijnlijk vergelijkbare niet-oncologische operaties. De chirurg dient kennis te
hebben van:
- Tumorkarakteristieken en het biologisch gedrag van tumoren
- De mogelijkheden van chirurgie, radiotherapie en tumorgerichte systeemtherapie zoals
chemotherapie, hormonale- en immunotherapie.
- Bij de behandeling van een kwaadaardige tumor moet de chirurg onder meer rekening houden
met het volgende:
- De primaire tumor kan lokaal verder doorgewoekerd zijn dan ogenschijnlijk het geval is
- Er kunnen in het regionale lymfekliergebied klinisch niet-waarneembare microscopisch kleine
metastasen aanwezig zijn (micrometastasen; occulte metastasen)
- Manifeste (direct herkenbare) metastasen op afstand maken in de meeste gevallen een curatieve
operatie niet zinvol
- Niet-manifeste metastasen op afstand (micrometastasen) maken naast een curatieve
locoregionale behandeling aanvullende (systeem)behandeling in vele gevallen noodzakelijk.

Wat is het hoofddoel in de chirurgische oncologie?
De Vries, blz. 51
Iedere curatieve chirurgisch oncologische behandeling is gericht op het volledig verwijderen van de
tumor en eventueel aanwezige lymfekliermetastasen. Daarnaast worden maatregelen genomen om de
nadelige gevolgen van (eventuele) tumorspill te voorkomen of op te vangen, omdat tumorspill een
curatieve behandeling kan doen mislukken.

Welke zijn de meest voorkomende oncochirurgische ingrepen?
De Vries, blz. 52 - 53
De meest voorkomende chirurgische mogelijkheden van een tumorgerichte behandeling zijn:
- Excisie met krappe marge: Goed gedifferentieerde, weinig infiltrerende kwaadaardige tumoren
kunnen worden verwijderd via een lokale excisie met een krappe marge (0.5-1 cm) gezond
weefsel. Bijvoorbeeld een basaalcarcinoom van de huid.
- Excisie met ruime marge: de meeste tumoren infiltreren ver in de omgeving. Desondanks kan die
omgeving er macroscopisch nog volkomen normaal uitzien. In de grote meerderheid van de
gevallen wordt daarom indien mogelijk de tumor met daaromheen een ruime marge gezond
weefsel verwijderd, de zogenoemde excisie met ruime marge. De grootste zekerheid of al het
tumorweefsel is verwijderd en er dus niet ergens in het grensvlak nog tumorweefsel is
achtergebleven, biedt het sneevlakonderzoek door de patholoog. Wanneer een excisie met ruime
marge theoretisch nodig is maar praktisch niet mogelijk vanwege omliggende vitale organen (bijv.
hersentumoren), kan vaak door een combinatie van krappe excisie gevolgd door radiotherapie
een veiligheidsmarge alsnog worden verkregen. Een andere mogelijkheid is een primair
irresectabele tumoruitbreiding in de omgeving eerst te reduceren door bestraling en/of
chemotherapie en pas daarna te opereren (=neoadjuvante behandeling).
- Excisie en-bloc van de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied: Om bij een solide tumor
die beperkt is gebleven tot het locoregionale gebied tumorspill te voorkomen wordt, indien
mogelijk, een excisie en-bloc uitgevoerd. Daarbij worden de primaire tumor en het regionale
lymfekliergebied met al het tussenliggende weefsel in n geheel (en-bloc) verwijderd. Met deze
procedure wordt voorkomen dat er door lymfevaten wordt gesneden. Hierin kunnen zich mogelijk
tumorcellen bevinden, waardoor tumorspill optreedt. Of een en-bloc procedure kan worden
uitgevoerd, is afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor ten opzichte van het regionale
lymfeklierstation. Wanneer de afstand tussen deze twee te groot is, kan het noodzakelijk zijn de
primaire tumor en het regionale lymfekliergebied gescheiden te behandelen.
- Lymfeklierdissectie: de operatieve verwijdering van een regionaal lymfekliergebied.

Wanneer wordt in de oncologische chirurgie besloten tot een exploratieve operatie?
De Vries, blz. 54
Het is mogelijk dat ondanks uitvoerig onderzoek een veronderstelde uitbreiding van een tumor niet
wordt aangetoond, of dat dit slechts zou kunnen gebeuren met tijdrovende, ingewikkelde of kostbare
methoden. Het kan dan het eenvoudigst zijn te besluiten tot een exploratieve operatie
(proefthoracotomie of proeflaparotomie). Wanneer zinvolle operatieve behandeling mogelijk blijkt, dan
kan daartoe aansluitend worden overgegaan.

Wat zijn de zes basale maatregelen die men in de chirurgische oncologie in acht moet nemen?
De Vries, blz. 51
- De richting van de huidincisie voor een curatieve operatie wordt niet primair cosmetisch bepaald,
maar door de wijze waarop de resectie van de tumor optimaal kan plaatsvinden.
- Tumoren en eventueel de regionale lymfeklierstations worden met een adequate marge gezond
weefsel verwijderd.
- Littekens van biopsien worden beschouwd als met tumorcellen besmet gebied en worden en-
bloc met de tumor verwijderd
- Tijdens een operatieve ingreep wordt het eventueel met tumorcellen besmette instrumentarium
vervangen
- Onnodig manipuleren van de tumor wordt zoveel mogelijk vermeden
- Na een resectie wordt het wondgebied ruim gespoeld

Wat is een en-blocexcisie?
De Vries, blz. 53
Om bij een solide tumor die beperkt is gebleven tot het locoregionale gebied tumorspill te voorkomen
wordt, indien mogelijk, een excisie en-bloc uitgevoerd. Daarbij worden de primaire tumor en het
regionale lymfekliergebied met al het tussenliggende weefsel in n geheel (en-bloc) verwijderd. Met
deze procedure wordt voorkomen dat er door lymfevaten wordt gesneden. Hierin kunnen zich mogelijk
tumorcellen bevinden, waardoor tumorspill optreedt. Een voorbeeld is de resectie van een
coloncarcinoom via een hemicolectomie (hierbij wordt een deel van het colon verwijderd), waarbij ook
het betrokken mesenterium (het regionale lymfekliergebied) en-bloc wordt verwijderd.
Of een en-bloc procedure kan worden uitgevoerd, is afhankelijk van de lokalisatie van de primaire
tumor ten opzichte van het regionale lymfeklierstation. Wanneer de afstand tussen deze twee te groot
is, kan het noodzakelijk zijn de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied gescheiden te
behandelen.
Wat is een regionale perfusie
De Vries, blz. 53
Onder gesoleerde regionale perfusie wordt verstaan: doorstroming met hoge dosering cytostatica van
een vasculair gesoleerd gedeelte van het lichaam (bijvoorbeeld een extremiteit) met behulp van een
hart-longmachine. Deze grote operatie wordt onder bepaalde omstandigheden toegepast bij sarcomen
en melanomen in extremiteiten.
Deel Erik.
20. Wat is een electieve operatie
Oncologie voor de algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, blz 62.
Omdat veel maligne solide tumoren naar de regionale lymfeklierenstations kunnen metastaseren,
speelt in de oncologie altijd de vraag of een klinisch niet-afwijkend regionaal lymfekliergebied
meebehandeld moet worden. Wanneer dit chirurgisch gebeurd spreekt men van een electieve
operatie.
21. Waarop berust het effect van bestraling
Radiotherapie is het medisch specialisme dat ioniserende straling aanwendt bij de behandeling van
kanker. Bij meer dan de helft van de curatieve tumorgerichte behandelingen is radiotherapie
betrokken, hetzij als enige behandelmodaliteit, hetzij in combinatie met andere behandelmodaliteiten.
Het effect van ioniserende straling berust op de eigenschap om bij het paseren van weefsel energie af
te geven. De energie-afgifte veroorzaakt op moleculair niveau ionisaties, die leiden tot DNA-schade
waardoor de cel te gronde gaat. Men spreekt van indirecte schade wanneer andere moleculen dan het
DNA geoniseerd worden (zoals H2O en O2) die vervolgens wl het DNA beschadigen, en directe
schade waarbij het DNA door de straling zelf beschadigt raakt.
De eenheid van ioniserende straling is Gray (Gy). De effectieve dosis wordt uitgedrukt in Sievert (Sv).

De gevoeligste cellen voor ioniserende straling zijn de sneldelende cellen. Dit zijn dus niet alleen de
cellen waaruit een maligne tumor is opgebouwd, maar in principe alle sneldelende weefsels in het
lichaam, zoals slijmvliezen uit het gehele tractus digestivus, de huid, het beenmerg en de
voortplantingsorganen.
Bij de bestraling van een maligne tumor zal in het algemeen tevens omliggend (gezond) weefsel
worden getroffen. Dit is een beperkende factor voor de totaal toe te dienen dosis. De basis voor de
klinische toepasbaarheid van ioniserende straling is gelegen in het feit dat gezond weefsel zich beter
van de toegebrachte schade kan herstellen dan tumorweefsel. Het verschil in gevoeligheid van het
omliggende weefsel en de tumor zou men de therapeutische breedte van de radiotherapie kunnen
noemen. De hoeveelheid straling die aan een tumor toegediend kan worden is dus gelimiteerd aan de
straling die het (gezonde) omliggende weefsel kan vedragen.

22. Welke zijn de basisprincipes van radiotherapie
Bij de toepassing van de radiotherapie spelen enkele belangrijke basisprincipes een rol:

- De dosis-effectrelatie
- Het volume-effect
- Fractionering
- Het tumorvolume-effect

Dosis-effectrelatie
De dosis-effectrelatie geeft de relatie aan tussen de hoogte van de bestralingsdosis en de kans op
totale vernietiging van de tumor. De hoogte van de dosis wordt bepaald door de stralingsgevoeligheid
van de tumor, de tolerantie van het omliggende gezonde weefsel en het tumorvolume.

Volume-effect
Het volume-effect betekent dat naarmate meer gezond weefsel wordt getroffen, de tolerantie van dit
weefsel afneemt. Daarom kan bij een groter volume van door de straling getroffen gezond weefsel een
minder hoge dosis in het tumorgebied worden gegeven, waardoor de kans op lokale genezing
(controle) afneemt. Bij de moderne radiotherapie-technieken kan het bestraalde volume gezond
weefsel met succes aanzienlijk worden verkleind. Hierdoor is het mogelijk om bij meer patinten dan
voorheen lokale controle te verkrijgen.

Fractionering
Fractionering betekent dat de totale bestralingsdosis die nodig is voor de vernietiging van een maligne
tumor niet in n keer wordt gegeven, maar in kleinere porties (fracties). Dit wordt gedaan om het
betere herstelvermogen van gezonde cellen uit te buiten. Het gevolg is dat een
bestralingsbehandeling uit bijvoorbeeld 30 fracties kan bestaan. Hierdoor kan een
bestralingsbehandeling 6-8 weken duren. Het totaal aantal fracties wordt ook sterk bepaald door het te
bereiken resultaat van de bestralingsbehandeling (curatie, palliatie, electief, additief).

Tumorvolume-effect
Tumorvolume-effect betekent dat naarmate het volume tumorweefsel dat vernietigd moet worden
groter is, een hogere totale stralingsdosis nodig is. Voor subclinical disease volstaat een dosis van
40-50 Gy, terwijl voor een tumorvolume van >4cm3 een dosis van 70-80 Gy nodig is om tumorcontrole
te verkrijgen. Om met een wat minder hoge totale bestralingsdosis een groot tumorvolume toch geheel
te vernietigen, wordt de bestraling tegenwoordig bij bepaalde indicaties gecombineerd met cytostatica.

23. Wat wordt verstaan onder de therapeutische breedte van radiotherapie
Het verschil in gevoeligheid van het omliggende weefsel en de tumor voor ioniserende straling wordt
de therapeutische breedte van de radiotherapie genoemd.

24. Welke zijn de kenmerken/verschillen van uitwendige en inwendige bestraling
Inwendige bestraling
Bij inwendige bestraling worden radioactive bronnen gebruikt (bijvoorbeeld caesium of iridium) die aan
de oppervlakte van de bron een hoge dosis straling afgeven. Naarmate de afstand tot de bronnen
toeneemt, neemt het effect van de stralingsdosis zeer snel af. Na enkele centimeters is het effect
vrijwel verdwenen.

Het gebruik van deze bronnen heeft enkele specifieke voordelen:

- De huid wordt niet belast, omdat de bron binnen in het lichaam tegen de tumor of in de tumor
zelf wordt aangebracht.
- Het omringende weefsel kan maximaal gespaard worden door de snelle dosisvermindering op
afstand.
- De bestraling is continu en kan in een of twee fracties worden gegeven. Dit is mogelijk omdat
er met deze techniek maar een gering volume gezond weefsel wordt getroffen.

De inwendige bestraling gebeurt continu en dus klinisch. De bestralingsduur kan variren van enkele
uren tot enkele dagen. Inwendige bestraling wordt meestal gecombineerd met uitwendige bestraling
om in gebieden met veel stralengevoelig gezond weefsel plaatselijk een extra hoge dosis te geven.

Uitwendige bestraling
Bij uitwendinge bestraling worden meerdere bestralingsbundels uit verschillende posities gebruikt.
Deze bundels hebben gemeen dat ze allen het tumorgebied treffen. Verder worden meerdere bundels
gebruikt om het schadelijke effect op gezonde weefsels als het ware uit te smeren over een groot
gebied waarbinnen de tolerantie van de gezonde weefels nergens wordt overschreden. Uitwendige
bestralingen worden meestal poliklinisch gegeven.

25. Wat zijn (kenmerken van) bijwerkingen van radiotherapie
Vroege bijwerkingen zijn ongewenste effecten als gevolg van de directe beschadiging van de weefsels
tijdens of vlak na de bestralingsbehandeling. De ernst is vaak voorspelbaar en medebepalend voor de
indicatiestelling. De effecten zijn meestal reversibel.

Algemene bijwerkingen betreffen verschijnselen van algemene aard, ook wel bestralingskater
genoemd. Deze wordt gekenmerkt door algemene malaise, geringe misselijkheid en grote behoefte
aan slaap. Het mechanisme voor het ontstaan van de bestralingskater is onbekend. Wel zijn er
verschillende hypothesen, bijvoorbeeld het vrijkomen van toxinen door weefselverval.

Haaruitval van de behaarde hoofdhuid is geen algemene bijwerking van radiotherapie, maar treedt
alleen op bij schedelbestraling. Radiotherapie is een lokale en/of regionale behandelingsmodaliteit.
Om deze reden doen de lokale bijwerkingen zich alleen voor in de gebieden waar de stralenbundels
weefsels en/of organen treffen, bijvoorbeeld slikklachten indien de oesofagus getroffen wordt en
diarrhee indien darmweefsel getroffen wordt.

Behalve de directe celbeschadiging treedt in het bestraalde gebied kortdurend een steriele
ontstekingsreactie op, gepaard gaande met oedeem. Hierdoor kunnen de klachten waarvoor een
patint een palliatieve bestraling krijgt, gedurende enige dagen toenemen. Bij tumoren van de
luchtwegen bijvoorbeeld kan een dreigende afsluiting door bestraling tot volledige afsluiting leiden.
Ook kan bijvoorbeeld een beginnende dwarslaesie ontstaan door compressie van een tumor. In
dergelijke gevallen zal deze oedeemfase met hoge dosis corticosteroden tot een minimum dienen te
worden beperkt.

Late bijwerkingen (complicaties) zijn onverwachte ongewenste effecten van bestraling die zich
meestal uiten lang na het beindigen van de bestralingsbehandeling. De kans op complicaties is
minder goed voorspelbaar. Bij het ontstaan van complicaties spelen, behalve de gevolgen van de
directe weefselbeschadiging tijdens de bestraling ook indirecte factoren een rol zoals de veel later
optredende verminderde vascularisatie in het hoge-dosisgebied. De frequentie van complicaties is in
vergelijking met het vrkomen van vroege bijwerkingen laag.

26. Welke vier medicamenteuze behandelvormen worden onderscheiden in de oncologie,
wat is van elke vorm het werkingsmechanisme, wanneer wordt voor welke
behandelvorm gekozen (geef voorbeelden)

- Hormonen
- Cytostatica
- Immuunmodulerende stoffen
- Hiernaast is er een groep nieuwe medicijnen (onder andere doelgerichte therapie met klein
moleculaire stoffen en antilichamen) in opkomst.

Voor welke behandeling gekozen wordt hangt af van de soort tumor, het stadium van de ziekte, maar
ook van patintkarakteristieken. Tot deze laatste behoren onder andere (biologische) leeftijd en de
aanwezigheid van eventuele co-morbiditeit.

Hormonen
Toediening van hormonen vindt plaats bij bepaalde stadia van het:

- mammacarcinoom
- prostaatcarcinoom
- endometriumcarcinoom

Bij de toediening van geneesmiddelen die interfereren met de werking van hormonen wordt
onderscheid gemaakt tussen geneesmiddelen die de productie van bepaalde hormonen beinvloeden
(zoals LHRH analogen en aromatase remmers zoals anastrozol), en geneesmiddelen die een
competitief antagonisme aangaan met hormonen (zoals de anti-oestrogenen en anti-androgenen). In
dit laatste geval wordt de receptor voor hormonen op de tumorcel geblokeerd, waardoor natuurlijke
hormonen niet kunnen binden. Bij de behandeling van sommige lymfode tumoren wordt vaak gebruikt
gemaakt van een combinatie van cytostatica met prednison of dexamethason, waarbij deze hormonen
hier een cytostatisch effect hebben.

Hoewel chirurgische verwijdering van hormoonproducerende organen in strikte zin geen
medicamenteuze behandeling is, wordt dit in het algemeen wel als zodanig beschouwd. Voorbeelden
zijn:
- Dubbelzijdige ovarctomie bij premenopauzale patinten met een gemetastaseerd
mammacarcinoom.
- Dubbelzijdige orchictomie bij patinten met een gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

Cytostatica
Toediening van cytostatica (chemotherapie) bij gemetastaseerde ziekteprocessen zal in de
minderheid der gevallen curatie bewerkstelligen. Toch zijn curatieve mogelijkheden in hoge mate
aanwezig bij:

- Hematologische maligniteiten, leukemien en maligne lymfomen.
- Kwaadaardige ziekten bij kinderen.
- Enkele tumoren op de volwassen leeftijd, in het bijzonder testiscarcinoom, en het
choriocarcinoom bij de vrouw.

Een belangrijk onderdeel van een curatief behandelingstraject bij diverse tumoren vormt adjuvante
chemotherapie. Hierbij wordt de mogelijkheid van curate bereikt door een combinatie van chirurgie,
soms ook radiotherapie en chemotherapie. Bij sommige gemetastaseerde maligniteiten is er met
cytostatica goede palliatie en/of verlenging van het leven te bereiken (bijvoorbeeld mammacarcinoom,
ovariumcarcinoom, coloncarcinoom). Bij sommige tumorsoorten is echter nog weinig of geen effect te
verwachten van chemotherapie (bijvoorbeeld bij het pancreascarcinoom).

Er zijn tientallen verschillende cytostatica, en hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat ze de
replicatie van DNA en RNA verstoren. Op grond van hun werkingsmechanisme kan de volgende
onderverdeling worden gemaakt. Bron: Farmacotherapeutisch kompas.

Alkylerende verbindingen: deze hebben de eigenschap reactief te zijn en daardoor verbindingen aan
te gaan met eiwitten en nuclenezuren. Door het veroorzaken van enkel- en/of dubbelstrengs breuken
van DNA, of dwarsverbindingen tussen de twee complementaire DNA-strengen, wordt de
verdubbeling van DNA verstoord. Voorbeelden hiervan zijn cyclofosfamide en temozolomide.

Antimetabolieten: dit zijn stoffen die de biosynthese of de functie van nuclenezuren verstoren. De
vorming van nieuw DNA, nodig voor de celdeling, of RNA wordt daardoor geremd. Voorbeelden
hiervan zijn methotrexaat en fluorouracil.

Antimitotische cytostatica: hieronder vallen middelen als vinorelbine en de taxanen paclitaxel en
docetaxel. Deze middelen benvloeden de mitose, de nuclenezuur- en eiwitsynthese, en/of
bevorderen de aanmaak en stabiliteit van microtubuli.

Antitumor-antibiotica: deze stoffen worden geproduceerd door micro-organismen. Door verbindingen
aan te gaan met DNA remmen zij de synthese van DNA en/of RNA. Voorbeelden zijn bleomycine en
mitomycine. Hoewel het werkingsmechanisme nog niet geheel is opgehelderd, vallen ook de
antracyclinen in deze klasse. Voorbeelden zijn doxorubicine en mitoxantron. Van doxorubicine zijn ook
twee liposomale formuleringen beschikbaar, namelijk doxorubicine in gepegyleerde liposomen en
doxorubicine in niet-gepegyleerde liposomen.

Topo-isomeraseremmers: remmen topo-isomerase I of II, enzymen die een rol spelen bij de regeling
van de ruimtelijke vorm van het DNA tijdens de verschillende fasen van de celcyclus. Zij doen dit door
tijdelijk breuken aan te brengen in n (topo I) of beide (topo II) strengen van het DNA, die het
mogelijk maken dat het sterk opgerolde DNA-molecuul zich ontwindt. Voorbeelden hiervan zijn
irinotecan (topo-isomerase I remmer) en etoposide (topo-isomerase II remmer).

Overige cytostatica: deze groep omvat een aantal stoffen die niet goed zijn onder te brengen bij een
van de eerder genoemde groepen. Voor een beschrijving van deze stoffen zie de preparaatteksten.
Voorbeelden hiervan zijn: amsacrine, brentuximab, eribuline, cisplatine, oxaliplatine en trabectedine.

Immuunmodulerende geneesmiddelen
Immuunmodulerende geneesmiddelen zoals interferon en interleukine-2 hebben een beperkt
indicatiegebied. Voorbeelden zijn het gemetastaseerde melanoom, niercelcarcinoom en carcinod.
Interferon kan ook worden gecombineerd met cytostatica, onder andere bij de behandeling van het
gedissemineerde melanoom.

Er zijn verschillende soorten immunotherapie (Bron Radboud UMC):

Behandeling met cytokinen.
Cytokinen zijn eiwitten die het lichaam van nature in kleine hoeveelheden aanmaakt. Ze stimuleren uw
afweercellen om kankercellen te vernietigen.

Behandeling met vaccins.
Vaccins stimuleren de aanmaak van bepaalde soorten afweercellen die kankercellen kunnen
vernietigen.

Behandeling met monoklonale antilichamen. Dit zijn antilichamen die buiten het lichaam zijn gemaakt.
Deze middelen vallen de kankercellen rechtstreeks aan. Deze vorm van therapie is ook bekend als
targeted therapy of doelgerichte therapie.

Targeted therapy gebaseerd op het blokkeren van bepaalde processen die zich binnen een cel
afspelen. Hierdoor kan de kankercel zich niet meer delen en kan het geen nieuwe bloedvaten voor
kankergezwellen vormen of uitzaaien naar andere organen. De geblokkeerde kankercel sterft dan
vervroegd.

Nieuwe groep medicijnen (klein moleculaire stoffen en antilichamen)
Dit zijn geneesmiddelen die een opmars maken sinds het begin van de 21
e
eeuw, en die op een
andere wijze dan chemotherapie en hormonale therapie de cel in apoptose of rustfase brengen. Tot
deze nieuwe medicijnen behoren middelen die voor bepaalde tumoren essentile tyrosinekinase-
activiteit blokkeren. Tyrosine kinase is een enzym dat zorgt voor de transfer van een fosfaat groep van
ATP naar een protene en functioneert als een aan of uit schakelaar in veel cel functies.
Een eerste voorbeeld hiervan is imatinib dat bij de behandeling van chronische myelode leukemie
(CML) zich richt op BCR-ABL en bij gastrointestinale stromatumoren (GIST) op c-Kit. Sinds de eerste
succesvolle klinische studies met imatinib gaat de ontwikkeling ook bij ander tumoren met andere
nieuwe middelen die veelal geschaard worden onder de nieuwe term targeted drugs hard.
Kenmerk van deze therapie is dat een voor een bepaalde tumor essentile pathway wordt
uitgeschakeld. De bijwerkingen zijn in het algemeen milder en in iedergeval anders dan bij
chemotherapie.
Naast de genoemde tyrosinekinase-remmers die tot de groep van klein moleculaire medicijnen
behoren, vormen ook antilichamen een onderdeel van het nieuwe concept van targeted drugs. Een
belangrijk voorbeeld hiervan is herceptin dat bij het mammacarcinoom in combinatie met
chemotherapie wordt toegepast bij tumoren die een sterk verhoogde expressie hebben van de
HER2/neu receptor. Een ander voorbeeld van een nieuwe antilichaam is bevacizumab, een anti-VEGF
antilichaam dat in combinatie met chemotherapie effectiviteit bij het gemetastaseerde coloncarcinoom
heeft laten zien. Nieuwe bloedvatformatie (angiogenese) is fundamenteel in het proces van tumorgroei
en metastasering. Een van de belangrijkste regulatiemechanismen in dit proces wordt gevormd door
de VEGF pathway. Anno 2008 zijn er vele angiogeneseremmers, zowel antilichamen als small
molecule in het stadium van (vroeg-) klinisch onderzoek.

27. Hoe wordt de respons op chemotherapie beschreven.
Kumar & Clarks Clinical Medicine (8th ed) H9 blz 440.
De respons op een behandeling kan subjectief of objectief bekeken worden:
De subjectieve respons is de respons van de patint op de chemotherapie, bijvoorbeeld pijnverlichting
of verbeterde eetlust . Op dit soort verbeteringen ligt de voornamelijk de focus als het om palliatieve
zorg gaat. Quantitatieve metingen over dit soort subjectieve symptomen worden uitgedrukt in quality
of life
Een objectieve respons wordt klinisch en radiologisch bepaald. e term remissie is vaak
uitwisselbaar met respons, en wanneer er sprake is van een complete remissie betekent de
afwezigheid van detecteerbare kankercellen zonder dat dit impliceert dat een patint ook
daadwerkelijk genezen is. Er sprake van een complete remissie van de tumor als alle bekende klinisch
abnormaliteiten weg zijn en dit dient klinisch bevestigt te worden.

28. Wat is een adjuvante en wat een neo-adjuvante behandeling
Neoadjuvante behandeling (Oncologie voor de algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, blz53)
Complete respons Alle target laesies verdwenen
Partile respons 30 afname basislijn van de grootste diameters
van alle laesies opgeteld.
Progressie 20% toename van de langste diameters per
laesie opgeteld, vergeleken met de kleinste
diameters van de laesies op het moment dat de
behandeling is gestart. f de aanwezigheid van
nieuwe laesies.
Stabiele ziekte Alle waarden tussen partile respons en
progressie.
De primaire irresectabele tumor in de omgeving eerst te verkleinen door bestraling en/of
chemotherapie en pas daarna te opereren. Dit wordt vaak gedaan wanneer een excisie met ruime
marge theoretisch nodig is, maar praktisch niet mogelijk vanwege omliggende vitale organen
(bijvoorbeeld hersentumoren).

Adjuvante behandeling (Oncologie voor de algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, blz 63).
Wanneer op grond van tumorkarakteristieken de kans op micrometastasering op afstand groot is, kan
een curatieve locoregionale behandeling worden gecombineerd met een medicamenteuze
behandeling. Een dergelijke behandeling met als doel het vernietigen van klinisch niet-waarneembare
micro-metastasen (subklinische ziekte) wordt tumorgerichte adjuvante medicamenteuze behandeling
genoemd.

29. Wat is eerstelijns behandeling, tweedelijns behandeling in de oncologie
Medicamenteuze behandeling kan plaatsvinden in een curatieve, niet-curatieve of palliatieve setting of
(neo-)adjuvante setting. Bij systeemtherapie wordt gesproken over een bepaalde lijn van behandeling:
eerstelijns behandeling is de eerste medicamenteuze behandeling die wordt toegepast. Dat kan zowel
in een curatieve als ook (en vooral) in niet-curatieve setting zijn. Een voorbeeld is een patinte met
een gemetastaseerd hormoonreceptor-positief mammacarcinoom. Bij haar kan, indien voor het eerst
botmetastasen zijn vastgesteld, gestart worden met een eerstelijns hormonale therapie. Indien ze na
een jaar toch meer botmetastasen krijgt, kan worden overgestapt op een andere hormonale therapie.
We spreken dan van een tweedelijns behandeling. Het is nuttig om het aantal lijnen van behandeling
te noemen, omdat daarmee snel inzichtelijk wordt gemaakt of er nog veel medicamenteuze
behandelopties over zijn of niet. In het algemeen wordt een eerdere en afgesloten adjuvante therapie
niet als lijn meegerekend

30. Welke performance scores worden gebruikt in de oncologie. Leg uit hoe ze zijn
ingedeeld.
Om een meer objectief oordeel te vormen over de fysieke conditie van een patient wordt gebruik
gemaakt van zogenoemde performance-scales. Hiermee wordt op een schaal aangegeven waartoe
een patient wel of niet in staat is. De internationaal gebruiket schalen hebben allen een eigen wijze
van score. Bekend is onder meer de Karnofsky-score waarbij op een schaal van 0-100% wordt
aangegeven hoe de patient functioneert. Een score van 100% geeft aan dat er geen enkel beletsel is
voor de uitvoering van normale dagelijkse taken. De ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
performance-score is onderverdeeld in een schaal van 0-5, waarbij een performance score van 0
overeenkomt met eenn Karnofsky-score van 90-100%. Bij meerdere tumoren is aangetoond dat de
performance-score van de patient een belangrijke prognostische betekenis heeft.

31. Wat wordt verstaan onder een tweedelijns systemische behandeling van kanker
Zie vraag 29.

32. Wat is een electieve behandeling
Omdat veel maligne solide tumoren naar de regionale lymfeklierenstations kunnen metastaseren,
speelt in de oncologie altijd de vraag of een klinisch niet-afwijkend regionaal lymfekliergebied
meebehandeld moet worden. Wanneer er klinisch geen aantoonbare lymfekliermetastasen zijn in
bijvoorbeeld hals, oksel of lies, dan wordt er gesproken over een klinisch negatief regionaal
lymfekliergebied (cN
0
). De mogelijkheid bestaat echter dat er wel micrometastasen in de lymfeklieren
aanwezig zijn. De beslissing of een klinisch negatief regionaal lymfekliergebied in behandeling wordt
betrokken, hangt af van het biologische gedrag van de primaire tumor. Wanneer de kans om
lymfekliermetastasen groot is, zal worden besloten tot het meebehandelen van een klinisch negatief
lymfekliergebied. Men spreek dan van een electieve behandeling. Voorbeeld: Grote gong- of
mondbodem-carcinomen metastaseren vaak. Electieve behandeling van een klinisch negatieve hals is
hierbij aangewezen.

33. Wat wordt verstaan onder watchfull waiting
Wanneer de kans op lymfekliermetastasering klein is, dan is afwachten gerechtvaardigd, maar de
patint dient dan wel nauwgezet te worden vervolgd (watchfull waiting).

34. Wanneer is curatieve behandeling bij hematogene metastasen mogelijk (geef
voorbeelden)
Als een tumor recidiveert of als er na een korter of langer tumorvrij interval hematogene metastasen
ontstaan, betekent dit niet automatisch dat de patint incurabel is. In een aantal gevallen kan toch een
curatieve behandeling gegeven worden.
Een curatieve behandeling bij hematogene metastasen is bij uitzondering en onder bepaalde
voorwaarden mogelijk. Deze voorwaarden zijn:
- Een goede conditie van de patint om bijvoorbeeld een partile lever- of longresectie te
kunnen ondergaan
- Geen hematogene metastasen anders dan in het orgaan dat voor behandeling in aanmerking
komt
- Een tumorvrij interval van bij voorkeur meer dan 1 jaar
- Een locoregionaal recidief is via beeldvormende diagnostiek uitgesloten
- Een type tumor dat gevoelig is voor een bepaalde vorm van systeemtherapie.

Enkele voorbeelden van een curatieve behandeling van hematogene metastasen:
- Chemotherapie bij hematogeen gemetastaseerd testiscarcinoom of bij hematologische
maligniteiten als maligne lymfomen en leukemien
- Radioactief jodium bij metastasen van een goed gedifferentieerd folliculair
schildkliercarcinoom
- Excisie van een solitaire (of enkele) longmetastase(n) van een osteosarcoom of een weke-
delentumor
- Partile leverresectie bij solitaire (of enkele) levermetastase(n) van colon/rectumcarcinoom.

35. Beschrijf de zes belangrijkste acute oncologische problemen.
Kumar en Clark 8
e
editie, H8, blz 448, 449 en 450

Ziektebeeld Oorzaak
Ademnood Pulmonaire embolie, pleurale uitstroming.
Sepsis als gevolg van neutropenie.
Bronchus obstructie, lobaire intstorting. Ascitis
Hypotensie Sepsis als gevolg van neutropenie
Embolie
Harttamponade
Opgezwollen gezicht Obstructie vena cava superior
Spierzwakte in benen Compressie van het ruggenmerg
Mentale achteruitgang Hypercalcemie
Verhoogde intracraniale druk
Nierfalen Obstructieve uropathy
Sepsis
Geneesmiddelen: NSAIDs, methotrexaat,
cisplatina.
Door metabole aandoening: Calcium,
urinezuur, myeloma eiwit en lysis van de
tumor.
Haemorraghe (bloeding) Erosie van tumor, thrombocytopenie, Diffuse
intravasale stolling.
Botpijn Pathologische fractuur
Ernstige buikpijn Intestinale obstructie en perforatie
Geelzucht Belemmering van afvoer galvloeistof door
obstructie door bijvoorbeeld tumor in
galwegen. Destructie parenchum of door
medicatie.

Extra uitleg:

Sepsis als gevolg van neutropenie
De meest voorkomende vorm waarvoor patinten op de spoedafdeling komen. Wanneer patinten
ziek worden binnen een maand na chemotherapie moet altijd aan neutropenie gedacht worden.
Patinten met neutropenie lopen een grote kans op bacterile en schimmelinfecties. Sepsis als gevolg
van een infecties kan levensbedreigend zijn en dient direct behandelt te worden met onder andere
empirische antibiotica en intraveneuze vloeistof.

Pulmonale embolie
Een relatief veel voorkomende complicatie door coagulatiepathy door kanker, alsmede bijwerkingen
van chemotherapie. Het uit zich vaak bij patinten doordat deze onverklaarbare hypoxie hebben en
episodes hebben van exacerbaties als gevolg van verschillende kleine embolien. Middels CT kan
een embolie opgespoord worden. Profylactische anticoagulantia kan worden toegediend bij
verdenking.

Superior vena caval obstructie
Voornamelijk geassocieerd met longkanker en lymphoom. Patint presenteert zich met klachten van
moeilijk ademhalen en slikken, en met een gezwollen gezicht en armen. Behandeling met onder
andere steroiden (dexamethason), stents, anticoagulantia, chemotherapie en mediastinale
radiotherapie.

Compressie van ruggenmerg
Compressie van ruggenmerg moet binnen 24 uur na parese gediagnostiseerd en behandeld worden
om de schade te beperken en zoveel mogelijk functionaliteit te redden. Middels MR scanning wordt
veelal onderzocht of klachten door compressie van het ruggenmerg komt. De behandeling bestaat uit
het toedienen van een hoge dosis corticosteroiden. Vervolgens wordt er gezamenlijk overleg gepleegd
met een neurochirurg en een oncoloog over het vervolg van de behandeling. Decompressie kan
bereikt worden door middel van chirurgisch ingrijpen en radiotherapie.

Tumor lysis syndroom
Wanneer er massale sterfte van de tumorcellen plaatsvindt als gevolg van een behandeling, stijgen de
serum niveaus van kalium, fosfaat, uraat en secondaire hypocalcemie. it kan leiden tot
hartritmestoornissen, en epileptische aanvallen. Uraat afzetting in de renale tubili kan tot nierfalen
leiden. Voor deze patinten is het van belang om te blijven hydrateren, in combinatie met het
toedienen van diuretica om de urine output hoog te houden. Sommige patinten moeten echter aan
de nierdialyse. Verder kan allopurinol gegeven worden bij laag risico patinten, en rasburicase als
profylaxe voor patinten die een hoog risico op tumor lysis syndroom lopen.

Acute hypercalcemie
Klachten: braken, verstopping, verwardheid en oliguria (lage output urine). Behandelen met
intraveneuze vloeistof om de urine output te verhogen, tevens geven van i.v. bisfosfonaat.
Denosumab en calcitonine kan gegeven worden voor lastigere casus.

Verhoogde intracraniale druk
Het gevolg van intracerebrale metastase. Patinten presenteren zich met hoofdpijn, misselijkheid en
braken. Meestal zijn er geen gelokaliseerde neurologische tekenen of papiloedema tenzij aandoening
zich in een vergevorderd stadium bevindt. Behandeling bestaat uit een hoge dosis steroden en
onderzoeken met MRI om te bepalen of chirurgisch ingrijpen nodig is wanneer het probleem unifocaal
is en/of het vierde ventrikel bedreigd wordt.

Hyperviscositeit
Dit kan zich manifesteren als gevolg van onbehandelde leukemie, of een myeloproliferatieve
ontregeling. De viscositeit kan toeneme door een hoge HB waarden, door grote hoeveelheden witte
bloedcellen of bloedplaatjes, en door toegenomen immunoglobulinewaarden. Klinisch kan
hyperviscositeit zich manifesteren als hypoxia, pulomaire infiltraten, verwardheid, hoofdpijn, visuele
stoornissen, papilloedema, retinale veneuze dilatatie en zelden ook hartfalen. Behandeling:
leukaferese of plasmaferese gevolgd door een spoed behandeling van de onderliggende maligniteit.

Maligne galweg obstructie
Presenteert zich door cholestatische geelzucht. Lymfomateuze obstructie reageert goed op
behandeling. Kleine tumoren in de pancreas en galwegen zijn chirurgisch te verwijden, hoewel in de
meeste gevallen de behandeling palliatief is. Ook het plaatsen van stents is effectief en kan de
galvloei herstellen.

36. Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en
screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen,
diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en
follow up van Gynaecologische tumoren
Oncologie voor de algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, blz 247 275.
voor de gynaecologische tumoren (ovariumcarcinoom, endometriumcarcinoom, cervixcarcinoom,
choriocarcinoom, vaginatumoren, vulvacarcinoom).

Ovariumcarcinoom

Epidemiologie
Kwaadaardige ovariumtumoren komen vooral na het 40
ste
levensjaar voor. In Nederland worden per
jaar ongeveer 1050 nieuwe patinten met een maligne epitheliale ovariumtumor gediagnostiseerd.
Incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland (van 15,6/100.000 vrouwen in 1991 naar 10,5 in
2005). Maligne epitheliale ovariumtumoren horen tot de meest frequente gynaecologische
doodsoorzaak. De jaarlijkse sterfte bedraagt gemiddeld 950.

Weinig over bekend. Ovariumcarcinoom komt vooral in de gendustrialiseerde landen van het Westen
voor. Een familiaire factor is inmiddels overtuigend aangetoond. Aangenomen wordt dat ongeveer 10-
15% van de ovariumcarcinomen een hereditair karakter heeft. Vrouwen met eerstegraadsfamilieleden
(moeders, zussen of dochters) met mamma- of ovariumcarcinoom hebben een verhoogd risico op
erfelijke belasting. Vrouwen met kiembaanmutaties in met name de BRCA1 en BRCA2 genen hebben
behalve een grote kans op het krijgen van een mammacarcinoom ook een sterk verhoogde kans op
het krijgen van ovariumcarcinoom. In de algemene populatie is dit voor vrouwen 2%, voor BRCA1
mutatie draagsters ongeveer 45% en voor BRCA2 draagsters 15-20%. Naast de erfelijke factor speelt
het aantal ovulaties, dat een vrouw heeft gehad, een rol. Langdurig gebruik van ovariumremmers (de
pil) doet de kans op het ontstaan van ovariumcarcinoom afnemen, hetgeen zich de laatste jaren ook
heeft vertaald in een dalende incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland (van 15,6/100.000
vrouwen in 1991 naar 10,5 in 2005).

- 85% malignetumoren bestaat uit epitheel
- 5% uit kiemcellen of ovariumstroma.
- 10% metastasen van andere primaire tumoren, voornamelijk: endometriumcarcinoom,
mammacarcinoom, maagcarcinoom, coloncarcinoom.

Ovariumcarcinomen groeien infiltratief en zullen op den duur de ovariumwant doorbreken. Daarnaast
zijn er ovariumcarcinomen die primair exofytisch op het buitenoppervlak van het ovarium groeien.
Exfolirende cellen kunnen zich vervolgens vanuit het kleine bekken door de gehele peritoneale holte
verspreiden en in een vroeg stadium overal in de buikholte tot metastasen uitgroeien, ook onder het
diafragma. oor deze exfoliatie is dus de gehele peritoneale holte at risk. Men noemt het
ovariumcarcinoom wel een maligne aandoening van de gehele buikholte. Dit verspreidingspatroon
heeft belangrijke consequenties voor de diagnostiek, stagering, behandeling en prognose.
Lokale uitbreiding per continuitatem in tuba/uterus/blaas en darm.

Lymfogeen metastasering mogelijk in vroeg stadium via twee wegen:
- naar de lymfeklieren langs de iliacale vaten in het kleine bekken, en vandaar naar de para-
aortale lymfeklieren
- rechtstreeks naar de lymfeklieren langs de aorta via de lymfebanen die met de vasa ovarica
meelopen.
Daarnaast is hematogene metastasering mogelijk, maar dit is in het algemeen pas later.

Vaak aspecifieke klachten (hierdoor ook slechte prognose):
- zeurende vage pijn in de onderbuik
- gevoel van blaasontsteking
- opgeblazen gevoel in de buik
- misselijkheid
- defaecatieklachten (obstipatie)

Hiernaast ook meer specifiekere klachten:
- ascites in buik
- acute buik door bloeding in tumortorsie van ovarium
- virilisatie (hormoonproducerende tumor)

Diagnostische methoden en staggering
Fysisch-diagnostisch onderzoek.
Volledig fysisch-diagnostisch onderzoek. Een tumor met een doorsnede tot 10cm die zich in het kleine
bekken bevindt is niet te voelen bij uitwendig abdominaal onderzoek. Derhalve behoort bij een volledig
fysisch-diagnostisch onderzoek een bimanueel recto-vaginaal onderzoek.

Bimanueel recto-vaginaal onderzoek.
Het recto-vaginaal onderzoek dient onder optimale
omstandigheden te worden uitgevoerd. Optimale
omstandigheden zijn: steensnede ligging, lege blaas, leeg
rectum.

Met behulp van de inwendige en uitwendige palperende
vingers wordt met betrekking tot het ovarium
systematisch bepaald:
- grootte
- vorm
- consistentie
- Oppervlak
- Relatie ten opzichte van uterus

Normale bevindingen: Bij een vrouw in de fertiele
leeftijd is een normaal adnex voelbaar als een
maximaal 3 bij 4 cm grote zwelling los van de uterus.
Bij een vrouw in de postmenopauze is het ovarium kleiner: circa 1,5 bij 2 cm en meestal niet apart te
voelen.

Abnormale bevindingen: Een kleine ovariumtumor is
nog los van de uterus te palperen. Een grotere
ovariumtumor, of een tumor met een onregelmatig
oppervlak is meestal niet los van de uterus te voelen.
Bovendien kan de tumor zich in het cavum Douglasi
bevinden en de uterus naar ventraal of caudaal
verplaatsen.

Pre-operatief onderzoek:
- Echografie (echoscopie)
- Cytoscpie
- Colonscopie
- Thoraxfotos
- Orienterend hematologisch onderzoek
- Orienterend biologisch laboratoriumonderzoek (inc. Nier- leverfunctie).
- CA-125 (tumormarker)

Stagering middels laparotomie, bij ovariumcarcinoom direct uitgebreide chirurgische stagering

Stadiumindeling:
- Stadium I: n of beide ovaria
- Stadium II: n of beide ovaria met uitbreiding buiten ovarium
- Stadium III n of beide ovaria met uitbreiding (per continuitatem of exfoliatie) in de gehele
buikholte en/of lymfeklieren
- Stadium IV : hematogene metastasen in de lever en/of buiten de buikholte

stagering en primaire operatieve behandeling van een patinte met een (mogelijk) ovariumcarcinoom
vinden tijdens een en dezelfde operatieve procedure plaats. Dit heeft te maken met het exfoliatieve
verspreidingspatroon van het ovariumcarcinoom.

De verwijdering van zoveel mogelijk tumorweefsel (cytoreductieve chirurgie) is van belang, omdat de
prognose van een patinte met een ovariumcarcinoom in hoge mate afhankelijk is van het
achtergebleven tumorvolume na de primaire operatie.

Kinderwens: Bij kinderwens, een sterk gendividualiseerd beleid. Kans op curatie afwegen tegen
behoud van fertiliteit. Bij eenzijdig ovariumtumor, in eerste instantie ingreep beperken tot verwijderen
van desbetreffende adnex en eerst definitieve histopathologische diagnose afwachten.
Alleen in geval van goed gedifferentieerd carcinoom zonder extranodale groei, is verantwoord
aansluitend (of eventueel in tweede instantie) een complete operatieve stagering uit te voeren zonder
daarbij de uterus en het andere adnex te verwijderen.

Eerste operatieve behandeling:
Bij stadium I : totale uterusextirpatie met medenemen van beide adnexen en omentum
Bij stadia II, III, IV: totale uterusextirpatie met medenemen van beide adnexen en omentum en
verwijdering van alle zichtbare tumorweefsel; zo wordt vervolgbehandeling met
combinatiechemotherapie zo effectief mogelijk.

Vervolgbehandeling:
Bij goed gedifferentieerd ovariumcarcinoom stadium I : geen vervolgtherapie
Bij matig of slecht gedifferentieerd ovariumcarcinoom stadium I en II zonder tumorresten : indien
adequaat gestadieerd kan eventueel afgewacht worden, anders (poly)chemotherapie
Bij stadium II met postoperatieve tumorresten en stadium III en IV : polychemotherapie

Prognose en follow
5-jaars overleving:
- Stadium I en goed gedifferentieerd : +90%
- Stadium I en matig of slecht gedifferentieerd: +70%
- Stadium II : +60%
- Stadium III : +35%
- Stadium IV : +15%

Prognose van patinte is sterk afhankelijk van de eerste operatieve stagerings-procedure.
Met juiste behandeling bestaat er goede kans op curatie.

Endometriumcarcinoom

Epidemiologie
Komt vooral voor na de menopauze (gemiddeld 59 jaar). Slechts bij 5% in de premenopauze, bij jonge
volwassen vrouwen zeldzaam. Mondiaal zijn er grote verschillen in voorkomen van
endometriumcarcinoom: veel meer in gendustrialiseerde landen van Westen en er is nog steeds een
toename. In VS lijkt deze toename af te vlakken. Door verminderd gebruik van (uitsluitend)
oestrogenen (in plaats van combinatiepreparaten met progestagenen) bij behandeling van
climacterile verschijnselen. In Nederland per jaar gemiddeld 1700 nieuwe patinten, per jaar
overlijden 400 vrouwen, de incidentie is 18/100.000

De belangrijkste etiologische factor is langdurige inwerking van oestrogene stoffen. Daarbij spelen
endogene en exogene factoren een rol:
Endogene factoren: adipositas, hogere leeftijd, nullipariteit, late menopauze, polycysteus ovarium
syndroom/anovulatoire cycli, oestrogeen producerende ovariumtumoren.
Er is sprake van genetische predepositie in sommige families met verhoogd risico op endometrium
zowel als ovarium- en coloncarcinoom.
Exogene factoren toediening van oestrogenen zonder progestagenen (unopposed estrogen) en
tamoxifen.

Histopathologie. Het is een kwaadaardige tumor die uitgaat van het epitheel van het
baarmoederslijmvlies (endometrium). Circa 85% van de endometriumcarcinomen zijn nog enigszins
op het endometrium gelijkende (endometrioide) adenocarcinomen. Minder vaak voorkomende
variaties: clearcell adenocarcinoom en het sereus papillair adenocarcinoom (beide slechtere
prognose).

Differentiatiegraad. De endometrioide adenocarcinomen van het endometrium worden gegradeerd in
goed, matig, slecht en ongedifferentieerd, overeenkomend met graad 1 t/m 4. Goed en matig
gedifferentieerd carcinoom (70% van patinten) hebben betere prognose dan slecht en
ongedifferentieerd. Clearcell adenocarcinomen en papillair sereuze tumoren gedragen zich als graad
3 tumor.

Er is een invloed van oestrogenen. Langdurig continue toediening van (uitsluitend) oestrogenen kan
overmatige groei van endometriumepitheel geven, met uiteindelijk het pathologische beeld
endometriumhyperplasie. Vaak reversibel als oestrogeen-toediening gestopt. Bij jarenlange
toediening, kan dit leiden tot complexe hyperplasie met atypische cellen, dit is premaligne en als
onbehandeld blijft is kans op ontstaan van endometriumcarcinoom sterk verhoogd.

Lokale uitbreiding. De tumor ontstaat meestal in de fundus uteri en blijft vaak lang tot de uterus
beperkt. Uitbreiding kan per continuitatem plaatsvinden binnen genitale apparaat (naar tuba, en/of
cervix en vagina), of infiltrerend door myometrium naar serosa en weefsels/organen in kleine bekken.

Lymfogene metastasering naar regionale retroperitoneale lymfeklierstations in bekken (langs de art.
iliaca externa, interna en communis) en naar retroperitoneale lymfeklieren langs de aorta.

Hematogene metastasering meestal relatief laat in ziekteproces. Meestal in longen, skelet of lever

Bloeding in de menopauze. Het meest voorkomende eerste klinische verschijnsel is abnormaal
vaginaal bloedverlies. Ruim 80% van endometriumcarcinomen heeft als eerste symptoom vaginale
bloeding in menopauze. De overige endometriumcarcinomen worden vooral gevonden bij vrouwen
met climacterile menstruatiestoornissen.

Buikklachten. In het beginstadium komen buikklachten zelden voor. Bij uitbreiding van het carcinoom
kunnen klachten ontstaan door het groter worden van de uterus (zoals mictie- en defaecatieklachten).
In een latere fase van de ziekte kunnen klachten en verschijnselen ontstaan door ascites en/of
darmobstructie.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt gericht aandacht gegeven aan de supraclaviculaire
lymfeklierloges en aan mogelijke aanwezige mamma-afwijkingen. Het gynaecologisch onderzoek in
vroeg stadium levert meestal geen afwijkingen op. Bij bimanueel onderzoek is het vooral van belang
de grootte en consistentie van de uterus en van eventuele adnexzwellingen vast te stellen.

Echoscopisch onderzoek. Bij eenmalig abnormaal vaginaal bloedverlies is menopauze wordt
maligniteit uitgesloten door middel van transvaginale echoscopie. Bij afwijkende bevinding
(endometriumdikte >4mm) is stellen van oorspronkelijke diagnose door histologisch onderzoek
noodzakelijk, waarvoor verwijzing naar gynaecoloog noodzakelijk is.

Verwijzing. Iedere vrouw met persisterend of recidiverend abnormaal vaginaal bloedverlies in post-
menopauzale periode. Diagnose van endometriumcarcinoom gesteld door histologisch onderzoek van
endometriumweefsel. Weefsel vaak poliklinisch verkregen met endometriumsampling (probette,
pipelle, vabra). Bij bevestiging van carcinoom kan alsnog een hysteroscopie en/of gefractioneerde
curettage verricht worden ter verdere stagering. Hierbij wordt eerst endocervixcurettage verricht, om
na te gaan of er tumorweefsel in de endocervix is; daarna corpuscurettage. Deze techniek heet
gefractioneerde curettage.

Stageringsonderzoek. Naast algemeen lichamelijk onderzoek:
- gynaecologisch onderzoek (soms onder narcose)
- beeldvormend onderzoek (thoraxfotos voor hematogene metastasen en zo nodig CT van de
longen. Op indicatie ook nog: echografie van nieren op stuwing, dubbelcontrast coloninloop-
onderzoek op doorgroei in colon, MRI van kleine bekken voor beoordeling lokale uitbreiding,
CT van bekken op para-iliacale lymfekliermetastasen, CT van abdomen op para-aortale
lymfekliermetastasen).
- endoscopisch onderzoek bij verdenking op tumordoorgroei in omgeving (cystoscopie op
doorgroei in de blaas, rectoscopie op doorgroei in rectum)

TNM-indeling:
T
1
: tumor beperkt tot corpus uteri
T
2
: tumoruitbreiding in de cervix uteri, maar niet buiten uterus
T
3
en/of N
1
: tumoruitbreiding buiten uterus, maar binnen kleine bekken (inclusief vagina)
T
4
: tumoruitbreiding in blaas of rectumslijmvlies
M
1
: metastasen op afstand, inclusief intra-abdominale en/of inguinale
lymfekliermetastasen

Curatieve behandeling. Chirurgie, eventueel aangevuld met postoperatieve radiotherapie.
Systeemtherapie als primaire behandeling is ondergeschikt aan chirurgie en radiotherapie. Factoren
die de keuze van behandeling bepalen zijn:
- tumoruitbreiding
- differentiatiegraad
- histologisch type
- mate van ingroei in het myometrium
- Patintfactoren
- algemene conditie en leeftijd.

Chirurgie of radiotherapie. In T
1
en T
2
tumoren is vooral chirurgische behandeling en ook de operabele
T
3
tumoren. Radiotherapie wordt bij veel patinten postoperatief gegeven om kans op lokaal recidief te
verkleinen. Inoperabele patinten zijn aangewezen op primair radiotherapie. Bij T
4
en/of bij M
1
is
chirurgie vooral palliatief.

Curatieve chirurgische behandeling kan bestaan uit:
- Abdominale uterusextirpatie met meenemen van beide adnexen, en op indicatie pelviene en
para-aortale lymfadenectomie
- Radicale uterusextirpatie met pelviene en para-aortale lymfadenectomie indien er
macroscopische betrokkenheid is van de cervix (T
2
). Radicale uterutsextirpatie = abdominale
uterusextirpatie met meenemen van beide adnexen, het parametrane weefsel tussen uterus
en bekkenwanden, deel van vagina.
Vaak wordt chirurgie gecombineerd met radiotherapie. Afhankelijk van aanwezigheid van
lymfekliermetastasen, differentiatiegraad, mate van ingroei in myometrium, stadium van ziekte en
leeftijd patinte.

Curatieve radiotherapie. Met name bij inoperabele patinten kan bestaan uit uitwendige bestraling van
het kleinde bekken inclusief het bovenste 2/3 deel van vagina; soms met para-aortale lymfeklieren.
Indien na radiotherapie de tumorregressie zodanig is dat de tumor resectabel lijkt, kan alsnog een
uterusextirpatie met meenemen van beide adnexen overwogen worden om kans op lokaal recidief c.q.
residu te verkleinen.

Systeembehandeling kan bestaan uit hormonale en cytostatische behandeling.
Hormonale behandeling met progestativa bij gedissemineerde endometriumcarcinomen. In 30% wordt
een remissie vastgesteld. Vooral bij patinten met metastasen van goed gedifferentieerd
endometriumcarcinoom (vaak oestrogeen en progesteronreceptor positief) kunnen deze remissies
enkele jaren blijven bestaan.

Cytostatische behandeling. Als oestrogeen- en progesteronreceptoren afwezig zijn, of als de tumor
ongevoelig is geworden voor hormoontherapie. Combinaties die carboplatin en paclitaxel bevatten zijn
meest succesvol, met responspercentages tussen 30 en 75%.

Factoren die invloed hebben op de prognose zijn :
- histologisch type
- differentiatiegraad
- mate van ingroei in myometrium
- stadium
- lymfekliermetastasen, extranodale groei
- lymfangio-invasieve groei
- leeftijd

5-jaars-overleving :
T
1
:P 90%, T
2
: 80%, T
3
: 50%, T
4
: 18%.

Cervixcarcinoom

Epidemiologie
Tweede meest voorkomende gynaecologische tumor.
In Nederland ongeveer 700 nieuwe patinten per jaar. Incidentie 7,3/100.000 vrouwen. Elders in
wereld vaak veel hoger, met name in Aziatische landen, te maken met etiologie en vroege opsporing.
De leeftijdsverdeling heeft 2 pieken, rond de 35 jaar en na 55 jaar. Soms komt het al voor 20ste
levensjaar voor. De mortaliteit in Nederland is 200-250 vrouwen per jaar.

Iedere seksueel actieve vrouw heeft kans op cervixcarcinoom (niet-actief komt praktisch niet voor).
Hoge risico factoren:
- Infectie oncogeen HPV-type
- Vroege sexarche (vroeg begin seksuele activiteit)
- Meerdere seksuele partners
- Roken (het roken van sigaretten speelt als co-factor een synergistische rol)

Screening op cervixcarcinoom. Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en een beginnend
cervixcarcinoom, met nog een zeer kleine kans op metastasen, geven in de regel geen klachten.
Vroege opsporing van CIN en micro-invasief carcinoom door middel van een portio-uitstrijk voor
cytologische diagnostiek is daarom van groot belang, want de prognose van een patinte met een
cervixcarcinoom is uitstekend wanneer de aandoening in een vroeg stadium is herkend en adequaat
is behandeld.

Voor het Nederlandse bevolkingsonderzoek zijn de leeftijdsgrenzen gesteld op 30-60 jaar en het
screeningsinterval op 5 jaar. Naar verwachting zal in de nabije toekomst HPV-diagnostiek worden
toegepast als onderdeel van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Profylactische
vaccins tegen de oncogene HPV typen 16 en 18 zijn zeer veelbelovend. De gezondheidsraad heeft
daarom de minister van VWS geadviseerd deze profylactische vaccins op te nemen in het
rijksvaccinatie-programma waarvan de implementatie al is gestart.

Cervixcarcinoom kan zich macroscopisch op 3 wijzen manifesteren:
- oppervlakkig erosief
- exofytisch, vanuit het portio-oppervlak
- endofytisch, de cervix ingroeiend

Histopathologie. Meestal plaveiselcelcarcinoom (13% adenocarcinoom), de overige zijn een
mengeling van beide (adenosquameuze carcinomen) en in zeldzame gevallen andere carcinomen.

Transformatie-zone. Het meerlagig niet-verhoornend plaveiselcelepitheel van de vagina en ectocervix
gaat over in eenlagig cylinderepitheel dat de bekleding vormt van het cervixkanaal en crypten. Het
overgangsgebied tussen de beide epitheelsoorten wordt de transformatie-zone genoemd. Onder
normale omstandigheden ligt deze overgang:
- ectocervicaal (buiten cervixkanaal) vooral in fertiele levensfase
- endocervicaal (in cervixkanaal) vr menarche en na menopauze.
Wanneer het cylinderepitheel in de fertiele levensfase ectocerviaal is gelegen,kan het veranderen in
plaveiselepitheel (plaveiselcelmetaplasie). Hierbij verschuift dus de overgang tussen plaveiselcel- en
cylinderepitheel in encocervicale richting. Juist in het gebied met metaplastisch plaveiselcelepitheel
doen zich premaligne (dysplastische) en maligne veranderingen voor. Dit heeft consequenties voor de
portio-uitstrijk.

Lymfogene metastasering: naar de regionale lymfeklierstations in kleine bekken; later naar para-
aortale lymfeklieren.
Hematogene metastasering: gewoonlijk pas laat in ziekteproces; meestal naar lever, longen en/of
skelet.
Doorgroei per continuitatem naar omringende structuren, vagina, parametria, bekkenwand, rectum,
blaas of corpus uteri.


- Abnormaal (intramenstrueel) vaginaal bloedverlies
- Contactbloeding (na cotus)
- Bloeding in menopauze (vaker endometrium- dan cervixcarcinoom)
- Abnormale fluor vaginalis
- Mictie en/of defaecatieklachten (meestal laat optredend symptoom)
- Pijn (meestal laat optredend symptoom)

Indicaties voor verder gynaecologisch onderzoek zijn de volgende afwijkingen:
- cytologische verdenking
- macroscopisch verdachte afwijkingen van de portio bij het in speculo-onderzoek

Colposcopie en endocervixcurettage. Weefsel voor histopathologisch onderzoek wordt verkregen door
het nemen van gerichte proefexcisies onder colposcopische controle of door middel van curettage.
Met colposcoop kan men de cervix stereoscopisch vue brengen, met 6-40 keer vergroting. Details
die kunnen duiden op aanwezigheid van pathologisch weefsel worden zichtbaar gemaakt. Zo is het
mogelijk de transformatie-zone en ten dele ook het endocervicale kanaal, nauwkeurig te onderzoeken
en gerichte proefexcisies te nemen.
Dergelijke proefexcisies uit de portio kunnen in het algemeen zonder enige vorm van anesthesie of
analgesie worden genomen. Bij aanwijzingen voor endocervicale pathologie (vooral in
cylinderepitheel) kan een endocervicale curettage behulpzaam zijn bij het opsporen van
weefselafwijkingen.

Lisexcisie/exconisatie. Het is mogelijk dat:
- -het cytologisch onderzoek verdenking geeft op een premaligne of maligne afwijking, doch dat
dit niet kan worden bevestigd door biopten of curettage
- -de uitslag van colposcopie, biopten of curettage een meer uitgebreid invasief proces niet
zonder meer uitsluit.
In deze 2 gevallen zal worden besloten tot lisexcisie of exconisatie.
Bij lisexcisie wordt onder lokaal anesthesie m.b.v. diathermie via een metalen lus de gehele
transformatiezone tot een diepte van 5 mm verwijderd.
Bij exconisatie wordt uit de portio een kegelvormige excisie genomen die de gehele transformatiezone
en het distale gedeelte van het cervixkanaal omvat. Deze ingreep vergt in het algemeen narcose en
een kortdurende opname (door mogelijke nabloedingen)

Stageringsonderzoek omvat naast het algemeen lichamelijk onderzoek:
- gynaecologisch onderzoek: bestaat uit inspectie en palpatie van de genitalia interna en de
parametria door middel van gecombineerd vaginaal-rectaal toucher. Hierbij wordt schatting
gemaakt van de doorsnede van de tumor en wordt beoordeeld of er ingroei is in de
parametria. Bij voorkeur onder narcose: door maximale spierverslapping is betere beoordeling
van lokale situatie mogelijk.
- beeldvormend onderzoek thoraxfotos (hematogene metastasen?), echografie van de nieren
(stuwing?). Op indicatie voor grotere afwijkingen: MRI (beoordeling lokale uitbreiding), CT van
abdomen (para-aortale lymfekliermetastasen? Para-iliacale-lymfekliermetastasen?)
- endoscopisch onderzoek: gendiceerd bij verdenking op tumordoorgroei in de omgeving:
cystoscopie (doorgroei in de blaas?) en rectoscopie (doorgroei in rectum?)

TNM-indeling:
T
is
: carcinoma in situ
T
1
: carcinoom beperkt tot cervix
T
1a
: micro-invasief carcinoom
T
1b
: macro-invasief carcinoom
T
2a
: tumoruitbreiding in bovenste 2/3 gedeelte vagina
T
2b
: tumoruitbreiding in parametrium, niet reikend tot bekkenwand
T
3a
: tumoruitbreiding in onderste 1/3 gedeelte vagina; met of zonder uitbreiding parametrium, maar
niet reikend tot bekkenwand
T
3b
: tumoruitbreiding tot aan de bekkenwand en/of hydronefrose of een niet-functionerende nier
T
4 en/of M1
: tumordoorgroei in omgevende organen (blaas, rectum) of buiten kleine bekken, en/of
metastasen op afstand.

Behandeling van premaligne cervixafwijkingen zijn over het algemeen portiosparend:
- lokale excisie met diathermische lis
- weefseldestructie d.m.v. cryocoagulatie, laserevaporatie of electrocoagulatie
- exconisatie.

Voor de behandeling van een micro-invasief cervixcarcinoom bestaan 2 verschillende situaties:
- (jonge) vrouw met kinderwens: gendividualiseerde behandeling waarbij tumorkarakteristieken
een doorslaggevende rol spelen. Onder strikte voorwaarden (overzichtelijke
transformatiezone, negatief endocervixcurettement en de mogelijkheid van nauwkeurige
follow-up) kan worden gekozen voor portiosparende behandeling. Bij niet-overzichtelijke
transformatiezone is diagnostische exconisatie geboden. Blijkt de diagnostische exconisatie
therapeutisch te zijn, dan kan onder nauwkeurige follow-up worden afgewacht.
- vrouw zonder (verdere) kinderwens: eenvoudige uterus-extirpatie, in het algemeen met
behoud van adnexen. Als infiltratie <3mm is wordt een pelviene lymfadenectomie achterwege
gelaten; echter bij een infiltratiediepte tussen de 3 en 5 mm dient wel een lymfadenectomie te
worden verricht.

Cervixcarcinoom T
1b
of
2a
, curatieve behandelingen:
- operatieve behandeling = radicale uterusextirpatie (uterus met cervix + bovenste deel vagina
+ adnexen + parametrium) + pelviene lymfadenectomie. Als preoperatief geen metastasen in
lymfeklieren worden gevonden (vriescoupes) kan men bij jonge vrouwen de ovaria sparen
(hierin zelden metastasen). Als dit niet mogelijk is, is hormoonsubstitutie noodzakelijk.
- radiotherapie. Bij postoperatieve (uitwendige) radiotherapie (bij aanwezigheid van regionale
lymfekliermetastasen, doorgroei in parametria en doorgroei in of tot aan de chirurgische
snijranden) kunnen bij premenopauzale vrouwen de ovaria it het bestralingsveld worden
verplaatst.
- combinatie van chirurgie en radiotherapie.
Deze behandelmogelijkheden zijn algemeen gesproken gelijkwaardig. Keuze hangt af van
tumorfactoren.

Cervixcarcinoom T
2,3,4
behandeling. Bij behandeling van T
2b
en T
3
staat radiotherapie centraal.
Wekelijkse chemotherapie in combinatie met radiotherapie geeft een verbetering van de overleving (in
verschillende klinieken in Nederland wordt chemoradiatie primair gegeven).
Slechts bij uitzondering chirurgie.
Bij behandeling van T
4
zijn er de volgende mogelijkheden:
- curatieve radiotherapie bij gelokaliseerd proces
- lokale palliatieve radiotherapie wanneer er metastase op afstand is (bv. pijnlijke
botmetastasen) --bij ernstig bloedverlies uit de tumor: embolisering van de art. iliaca interna
(angiografisch)
- in bijzondere gevallen: anterior en/of posterior exenteratie.

Anterior exenteratie: verwijdering en-bloc van de blaas, caudale deel van ureteren, uterus, adnexa,
vagina en pelviene lymfeklieren; met implantatie van het proximale deel van de ureteren in een ileum-
lis.
Posterior exenteratie: verwijdering en-bloc van het rectum, uterus, adnexa, vagina en pelviene
lymfeklieren; met de formatie van een anus praeternaturalis (AP) op de buikwand.

5-jaars-overleving :
T
is
: bijna 100%
T
1a
: circa 98%
T
1b
: circa 78%
T
2a
: circa 60%
T
3
: circa 35%
T
4
: circa 10%

Choriocarcinoom

Epidemiologie
Een choriocarcinoom na zwangerschap is een tumor die in Nederland heel zelden (1-5 nieuwe
patinten per jaar) voorkomt. Daarnaast komt choriocarcinoom voor als component van een maligne
kiemceltumor.

Vrouwen na de zwangerschap, geen screening.

Maligne epitheliale tumor die uitgaat van trofoblastcellen en die vaak wordt voorafgegaan door een
zwangerschap. Dat kan een mola- of een gewone zwangerschap zijn.Tumor uitgaande van foetale
cellen. Mola-zwangerschap (= mola hydatosa) is een benigne woekering van trofoblastcellen met
vorming van oedemateuze chorionvlokken die macroscopisch zichtbaar zijn (druiventrostumor) zonder
normale vrucht. Ongeveer 1/2000 zwangerschappen (100/jaar) in Nederland is een mola-
zwangerschap. En 1/40 mola-zwangerschappen leiden ot choriocarcinoom.
Het choriocarcinoom is een maligne (invasieve) woekering van trofoblastcellen, waarbij necrose en
vasoinvasieve groei karakteristiek zijn. De tijd tussen de voorafgaande zwangerschap en het
choriocarcinoom kan vele jaren bedragen. Al in een vroeg stadium treedt hematogene metastasering
op, vooral naar de longen maar soms ook naar lever of hersenen.

-Abnormaal vaginaal bloedverlies tijdens of na de zwangerschap (door lokale tumorgroei in
baarmoeder)
-Subjectieve zwangerschapsverschijnselen
-Hoesten, hemopto of dyspnoe (door longmetastasen; de primaire tumor kan nog klein zijn en
nauwelijks aanleiding hebben gegeven tot abnormaal vaginaal bloedverlies).

De diagnose wordt gesteld door echografie, serum HCG bepalingen, thoraxfoto (of CT) en
pathologisch onderzoek. Het is belangrijk na iedere curettage bij (spontane) abortus pathologisch
onderzoek van het curettement te verrichten om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor bestaan van
mola-zwangerschap.

Het is curatief te behandelen (al dan niet gemetastaseerd) met combinatie-chemotherapie.
Behandeling is gecompliceerd en kan ernstige bijwerkingen veroorzaken.

NB

Vaginatumor
Epidemiologie
Het primaire vaginacarcinoom is een zeldzame tumor die 50 keer per jaar in Nederland voorkomt

Het primaire plaveiselcarcinoom van de vagina ontstaat doorgaans bij vrouwen tussen 40 en 70 jaar.
De gemiddelde leeftijd waarop adenocarcinomen optreden is 20-30 jaar.
Het is in speculo macroscopisch zichtbaar, maar vaak gemist door onbekendheid met het beeld of
door inadequaat uitgevoerd onderzoek. Wanneer de tumor in vroeg stadium wordt herkend en
adequaat behandeld, is curatie mogelijk.

In meer dan 90% is het een plaveiselcelcarcinoom. Adenocarcinomen zijn zeldzaam en vrijwel altijd
van het clear cell type. Clear cell adenocarcinom van de vagina is doorgaans geassocieerd met ES
(di-ethylstilboestrol)gebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. Deze DES-tumoren zijn zeer
zeldzaam, maar alertheid is geboden bij deze risicogroep. DES-tumoren ontwikkelen zich uit adenose
(goedaardige, veelal slijmvormende epitheliale buisjes) in de vagina.
Vaker dan een primair vaginacarcinoom komen metastasen in de vagina voor, van primaire tumoren
elders (endometrium-, cervix-, ovarium-, colon, nier-, urethra- en blaascarcinoom, trofoblasttumor).
Een vaginacarcinoom ontwikkelt zich meestal in het bovenste (proximale) deel van de vagina. Er
bestaat geen relatie tussen differentiatiegraad en klinische gedrag van tumor. Het kan zich per
continuitatem uitbreiden naar cervix, vulva, rectum of blaas. Tumordoorgroei in naburige organen kan
leiden tot fistelvorming waardoor urine- of faecesverlies via de vagina kan optreden.

Lymfogene metastasering. De regionale lymfeklierstations van het bovenste tweederde deel van de
vagina bevinden zich in het kleine bekken. Bij tumor in de distale vagina kan lymfogene metastasering
naar liezen plaatsvinden.

Vaginatumor:
- Abnormaal bloedverlies (contactbloeding, intermenstrueel, postmenopauzaal)
- Vaginale fluor
- Mictieklachten
- Defaecatieklachten

Tumordoorgroei in de omgeving:
- Pijn onderin buik of rug
- Lymfoedeem
- Urine- of faecesverlies of flatulentie via de vagina.

Tijdens het speculum-onderzoek kan het speculum voorzichtig een kwartslag gedraaid of licht
geopend teruggetrokken worden, om de vaginawanden te inspecteren. De diagnose wordt gesteld
door histologisch onderzoek van biopt.

De behandeling bij primair vaginacarcinoom is afhankelijk van de histopathologie, de lokalisatie en
uitbreiding van de tumor. De klinische stagering is hierbij uitgangspunt. De behandeling is bij voorkeur
radiotherapeutisch (inwendig gecombineerd met uitwendige bestraling op de vagina en regionale
lymfeklierstations). Bij jonge vrouwen die primair radiotherapeutisch behandeld worden, kan
laparoscopische ovariumtranspositie buiten het bestralingsveld overwogen worden om zo de ovarile
functie te behouden.

NB

Vulvacarcinoom

Epidemiologie
In Nederland ongeveer 270 keer per jaar. De incidentie is 2,3/100.000.

Voornamelijk bij vrouwen >70 jaar. Het geeft specifieke klachten en gemakkelijk herkenbaar. Bij
vroege herkenning en juiste behandeling wordt een uitstekende overleving gezien en kan de patinte
een ernstig lijden worden bespaard.
Vulvacarcinoom is gemakkelijk toegankelijk voor inspectie, het kan in vroeg stadium worden herkend.
Iedere patinte met zichtbare laesie of met lokale jeukklachten die niet binnen 3 weken reageert op
lokale zalfbehandeling, dient naar gynaecoloog te worden verwezen voor nader onderzoek met
histologische bevestiging.

De histopathologie omvat voornamelijk plaveiselcelcarcinomen (ruim 90%). Heel zeldzaam
voorkomend zijn: melanoom, een adenocarcinoom en een primair mesenchymale tumor (sarcoom).
Vulvacarcinoom met maximale invasiediepte van 1mm is stadium IA (micro-invasief, kans op
metastasen nihil).
Tumoren met invasiediepte >1mm kunnen lymfogeen metastaseren naar de lies-lymfeklieren.
Premaligne afwijkingen van de vulva zijn:
- squameuze hyperplasie
- lichen sclerosis vulvae (LSV)
- Vulvaire Intraepitheliale Neoplasie (VIN) I, II, III (geassocieerd met HPV-infectie)
- Padgets disease van de vulva (adenocarcinoma in situ)

N.B. Zowel premaligne afwijkingen als plaveiselcelcarcinoom van vulva kunnen uni- en multifocaal
voorkomen.

Lokale groeiwijze. Vulvatumoren kunnen per continuitatem doorgroeien in:
- urethra
- vagina
- anus/rectum

Metastasering. Plaveiselcarcinoom van vulva metastaseren primair vrijwel uitsluitend lymfogeen en
pas in een laat stadium hematogeen. De regionale lymfeklierstations bevinden zich in de liezen en in
het kleine bekken langs de iliacala vaten. Melanomen van de vulva metastaseren zowel lymfogeen als
hematogeen.

- Knobbeltje gevoeld
- Jeuk
- Pijn
- (Bloederige) afscheiding van de tumor
- Pijn bij mictie (tumordoorgroei in de urethra)

Fysisch-diagnostisch onderzoek. Inspectie en palpatie belangrijk:
- Pigmentveranderingen kunnen aanwijzing zijn voor carcinoma in situ. Met name VIN laesies
kunnen grijs tot bruin/zwart zijn door toegenomen pigmentproductie door benigne
melanocyten (niet iedere grijs/zwarte tumor op de vulva is een melanoom).
- carcinoom kan zich presenteren als een exophytisch of ulcerende tumor, al dan niet omgeven
door een gendureerd gebied (tumorinfiltratie in de omgeving).
- Afstand van de tumor tot de urethra en de anus wordt gemeten en genoteerd.
- Liezen palperen op voorkomen van lymfekliermetastasen.
- peri-anale gebied, vagina en cervix genspecteerd (dubbeltumoren!)

Diagnose gesteld dmv histologisch onderzoek op weefsel afkomstig van een incisiebiopsie (stans), of
een excisiebiopt in geval van kleine laesie.

Premaligne vulvaire laesies, zoals VIN III worden behandeld in het geval van klachten en indien
sprake is van een unifocale laesie, omdat deze een iets hogere kans heeft op maligne ontaarding (tot
12%) dan in geval van multifocale laesies (3-5%). Alvorens te behandelen wordt door biopten een
invasief carcinoom uitgesloten.

Behandelmogelijkheden:
- lasertherapie
- skinning vulvectomie (oppervlakkige excisie van de vulvahuid tot enkele millimeters).

Behandeling van het vulvacarcinoom is bij voorkeur chirurgisch, eventueel aangevuld met
radiotherapie. Het is een curatieve behandeling. Voor de keuze van primaire behandeling is het
klinisch TNM-stadium van belang. Voor de keuze van aanvullende radiotherapie is het pathologisch
TNM-stadium maatgevend.
De operatie bestaat uit lokaal radicale excisie rondom de tumor met een dubbelzijdige
liesklierdissectie via gescheiden incisies. Bij strikt laterale tumoren <2cm, zonder palpabele liesklieren,
kan volstaan worden met ipsilaterale liesklierdissectie. Waarde van schildwachtkliermethode voor
stagering van de lies is onderwerp van internationaal onderzoek.
Primaire radiotherapie (in combinatie met chemotherapie) kan aangewezen zijn om functie van urethra
of anus te sparen, of in geval van strikte contra-indicatie tegen operatie. Bestraling op een dergelijk
groot oppervlak met een hoge dosis brengt ook veel morbiditeit met zich mee.

Niet-curatieve behandeling. Palliatieve radiotherapie op de primaire tumor wordt alleen dan gegeven
als er geen curatieve opties meer zijn. Dit is zelden het geval.

5-jaars-overleving van patinten met plaveiselcelcarcinoom van vulva:
- gelokaliseerd: >90%
- enkele lymfekliermetastase(n) zonder extranodale groei: + 75%
- overige stadia: <25%

37. Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en
screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen,
diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en
follow up van Urologische tumoren.
Oncologie voor de algemene praktijk, tweede gewijzigde druk, blz 217 - 247.
Onder de Urologische tumoren worden de volgende tumoren verstaan: Niercelcarcinoom,
Blaascarcinoom, Peniscarcinoom, Prostaatcarcinoom en Testiscarcinoom.

Niercelcarcinoom
Epidemiologie
In Nederland worden per jaar ongeveer 1750 nieuwe patinten met een niercelcarcinoom
gediagnosticeerd. De incidentie is circa 9,2/100.000 inwoners per jaar. De man/vrouw ratio is 5:3. De
tumor komt vooral voor vanaf het 40
ste
levensjaar en de incidentie stijgt met de leeftijd.

Risicofactoren zijn: roken, obesitas, hypertensie, en blootstelling aan zware metalen. Ook kan het
familiair voorkomen (BIJVOORBEELD Ziekte van Von Hippel Lindau, een erfelijke aandoening door
een defect in het VHL-gen dat celgroei reguleert uitgaande van de tubuli).

Maligne niertumoren bij volwassenen zijn vrijwel altijd adenocarcinomen. Onderverdeeld in
clearcellcarcinoom (70-80%), papillair carcinoom (10-15%), chromophoob carcinoom (5%) en
Belliniduct carcinoom (1%). Elk heeft karakteristieke microscopische afwijking.
Bij kinderen zijn niertumoren vrijwel altijd nefroblastomen (Wilms tumor).
Het biologisch gedrag is o.a. afhankelijk van de differentiatiegraad. Slecht gedifferentieerd = snellere
groei = sneller lokale infiltratie en metastasering = slechtere prognose. Tumor <3cm heeft zelden
metastasen. Lokale uitbreiding kan plaats vinden: (1) door het nierkapsel naar omgevende weefsels,
(2) in het nierbekken (pyelum) en (3) in de v. renalis en v. cava.
Lymfogene metastasering eerst naar regionale lymfeklierstations dan langs de nierhilus en dan naar
het retroperitoneale gebied van de aorta en v. cava. Vanaf daar gaat de lymfogene uitbreiding via het
mediastinum naar de supraclaviculaire lymfeklieren.
Hematogene metastasering komt vaker voor dan lymfogene metastasering: vooral naar longen, lever,
hersenen, skelet en huid. Solitaire hematogene metastasen komen voor, het kan zijn dat deze
metastasen zich pas vele jaren later voordoen. Ook is spontante regressie van (long)-metastasen
beschreven.

- Hematurie treedt het meest op de voorgrond met straal van begin tot eind rood (profuse
hematorie, erythrocyturie) = meestal pijnloos.
- pijn (doffe zeurende pijn in de nierloge of nierkolieken)
- koorts
- varicocle links (recent, denken aan tumor links met ingroei in de v. renalis sinistra)
- varices op de buikwand (Caput Medusae, obstructie van de v. cava door tumorthrombus)
- moeheid
- anemie
- gewichtsverlies
- metastasen in skelet, longen, lever, hersenen of huid.

- juiste interpretatie anamnestische gegeven: (pijnloze) hematurie, soms eenmalig.
- fysisch diagnostisch onderzoek: palpabele abdominale tumor?, palpabele tumor in de flank?,
supraclaviculaire lymfekliermetastasen? Koorts? Anemie?
- kan erythrocyturie of protenurie, ontbreken van deze erythrocyten of protenen sluit diagnose
niet uit!
- verhoogde bloedbezinkingssnelheid (ook met normaal BSE, kan niercelcarcinoom), vooral in
combinatie met een laag Hb, met/zonder verdere klachten
- beeldvormende diagnostiek: echografie het belangrijkst, als hierbij contourdeformatie of een
ruimte-innemend proces gevonden dan nader onderzoek: CT of MRI abdomen (voor lokale
uitbreiding en lymfekliermetastasen), Doppler echografie (voor tumoruitbreiding
(tumorthrombus) in de v. renalis en v. cava), Nierscintigrafie (voor functie niet-aangedane nier,
voordat aangetaste nier volledig verwijderd) en Intraveneuze urografie (IVU, bij verdenking op
urotheelcelcarcinoom in de nier (pyelumcarcinoom)).
- meestal geen biopsie! Bloedingsrisico. Op basis van echo- of CT-beelden kan meestal goed
onderscheid worden gemaakt tussen maligne tumor en benigne aandoeningen (cyste, abces)
- beeldvormend onderzoek voor metastasen op afstand thoraxfotos (in 2 richtingen, bij
voorkeur aangevuld met CT van longen), botscintigrafie bij botpijn of verhoogd serum
alkalisch fosfatase(eventueel met skeletfotos), MRI enof CT van hersenen bij klinische
aanwijzingen voor stoornissen met cerebrale origine.

Stagering
TNM-classificatie
T
1
: tumor < 7 cm, beperkt tot nier
T
2
: tumor > 7 cm. Beperkt tot nier
T
3
: perirenale uitbreiding of tumorinvasie in nierhilus of niervaten
T
4
: tumorgroei buiten nierkapsel
N
0
: geen lymfekliermetastasen
N
1
: metastase in een enkele regionale lymfeklier
N
2
: metastasen in meer dan 1 regionale lymfeklier
M
0
: geen metastasen op afstand
M
1
: metastasen op afstand

Om zekerheid te krijgen over de uitbreiding van het kwaadaardige proces kan een exploratieve
operatie noodzakelijk zijn, tijdens deze operatie kan chirurg nagaan of: er lokale uitbreiding is,
lymfekliermetastasen aanwezig zijn (vriescoupes) en of er andere metastasen zijn (bv. In lever).

Curatieve behandeling:
Is mogelijk bij T
1-3
N
0-1
M
0
- radicale nefrectomie = verwijderen nier met perirenale vet, bijnier en para-aortale en para-
cavale lymfeklieren
- partile nefrectomie = verwijdering van de tumor met een marge van enkele millimeters
gezond parenchym rondom. Dit wordt gedaan bij: kleine, perifeer gelegen niertumoren en bij
tumoren in een (functionele mononier).
- nefrectomie en resectie, bij aanwezigheid van solitaire (langzaam groeiende) synchrone
(gelijktijdig aanwezige) metastasen
- resectie, bij metachrone (later optredende) metastase in de follow-up

Niet-curatieve behandelingsmethoden:
- nefrectomie, bij incurabel niercelcarcinoom met landurig hoge koorts of ernstige bloeding
(palliatief)
- embolisatie, voor het stoppen van ernstige bloeding bij incurabel niercelcarcinoom
- radiotherapie, voor palliatieve behandeling van bv. pijnlijke skeletmetastasen

Systeemtherapie:
- (chemotherapie), geen plaats in palliatieve behandeling niercelcarcinoom
- immunotherapie, interferon alfa en interleukine-2 met algemeen zeer beperkt effect toegepast
bij gemetastaseerd niercelcarcinoom. Geselecteerde patinten met alleen longmetastasen
lijken na tumorreductie (door nefrectomie) vooraf iets beter te reageren.
- angiogeneseremming, grijpt aan op bv. VEGF (vascular endothelial growth factor) receptor of
remt mTOR (mammalian target of rapamycin) = anti-tumor effect.
- Bij niercelcarcinoom vaak verlies van functionerende remmer van angiogenese, namelijk VHL-
gen (von Hippel Lindau). Verlies van het VHL eiwit leidt tot continue stimulatie van
angiogenese en secundair tot tumorgroei.
-
Follow-up controles voornamelijk waarde bij opsporing van behandelbare (solitaire) metastasen.
Bij een (laat optredende) solitaire metastase kan behandeling curatief zijn.
Als meerdere metastasen zich op korte termijn (binnen enkele maanden) voordoen, is de prognose
slecht en is de behandeling uitsluitend palliatief. Prognose sterk benvloed door:

- Differentiatiegraad
- Tumordoorgroei in de v. Renalis, pyelum of door het nierkapsel in omgevende structuren.
- De aanwezigheid van lymfekliermetastasen voorbij de regionale lymfeklierstations
- De aanwezigheid van hematogene metastasen.

5-jaars overleving bij curatief behandeld niercelcarcinoom is ruim 75%, bij gemetastaseerd inoperabel
niercelcarcinoom circa 10% en bij solitaire metastase, na radicale nefrectomie en metastasesectomie
45%.

Blaascarcinoom
Epidemiologie
In nederland per jaar circa 2600 nieuwe patinten. Incidentie van het invasieve blaascarcinoom is
14/100.000. Man-vrouw ratio is 4:1. Bij mannen vooral na het 40
ste
levensjaar. Bij vrouwen vooral na
het 55
ste
levensjaar.

Risicogroepen
- Rokers
- Werkers in de kleurstof-, textiel-, rubber-, en leerindustrie
- Mensen met een langdurige blaasproblematiek (kan door schistosomiasis van de blaas,
chronische urineweginfecties of langdurig voorkomen van blaasstenen).

Histopathologie:
Meeste (90%) gaan uit van overgangsepitheel (uroheel) dat de bekleding vormt van de binnenkant
van de urinewegen (pyelum, ureter, blaas, urethra) = urotheelcarcinoom = carcinoom van het
overgangsepitheel = transitional cell carcinoma (TCC).
Plaveiselcelcarcinoom (8%) is meestal slecht gedifferentieerd en zeer kwaadaardig.
Ongeveer 2% zijn Adenocarcinomen of andere histopathologische vormen.

Lokale groeiwijze:
Meestal exofytisch (papillomateus), maar kan ook infiltrerend. De exofytische zijn meestal goed
gedifferentieerd met weinig neiging tot infiltratie in de spierwand van de blaas en weinig neiging tot
metastaseren. Invasief groeiende tumoren zijn over het algemeen matig tot slecht gedifferentieerd en
grote neiging tot metastaseren.

Solitair/multifocaal:
Er bestaan zowel solitair als multipel (mulifocaal) blaascarcinomen. Hierbij nemen carcinome in situ
(CIS)van urotheel neemt belangrijke plaats in. CIS van de blaas is vaak een multifocaal proces en kan
zelfs het gehele urotheel in beslag nemen. Ongeveer 80% van patinten met CIS in de blaas loopt
risico op infiltrerend carcinoom ergens in de blaas.

Tumordoorgroei in de omgeving:
Obstructie van 1 of beide ureteren of van de urethra, door een in de muscularis of nog verder
infiltrerend blaascarcinoom. Doorgroei kan in de prostaat, uterus, vagina, darm, vaten en zenuwen in
het kleine bekken, bekkenwand.

Lymfogene metastasering:
De eerste regionale lymfeklierstations van de blaas liggen langs de vaten van het kleine bekken tot
voorbij de bifurcatie van de arteriae iliaca communis. De ureteren kruisen de vaten ter hoogte van
deze bifurcatie. Lymfogene metastasen in dit gebied kunnen hierdoor compressie veroorzaken van de
ureter.

Hematogene metastasering:
Treedt doorgaans laat op, meestal pas na lymfogene metastasering (bij 30% niet eerst lymfogene
metastasering). Hematogene metastasering voornamelijk in skelet, lever en longen.

- Pijnloze hematurie. Meest belangrijk en vaak eerste symptoom. Kan profuus of initieel (vooral
tumoren nabij de urethra-inmonding of in de urethra geven initile hematurie of bloedverlies
buiten de mictie). Bij profuse hematurie is straal tijdens plassen de hele tijd rood. Bij initile
alleen in het begin rood. (macroscopisch zichtbaar)
Pijnloze hematurie kan ook eenmalig of meerdere malen achtereen als erythrocyturie (alleen
microscopisch onderzoek van urine sediment te zien)
- Mictieklachten (Lower Urinary Tract Symptoms = LUTS). Bij 25% als eerste symptoom. Door
tymorgroei in de omgeving van blaashals of door secundaire cystitis. De klachten zijn: dysurie
(pijnlijke, branderige mictie), strangurie (bemoeilijkte mictie), pollakisurie (frequente mictie),
nycturie (s nachts frequente mictie), pijnlijke blaascontracties, slappe straal, nadruppelen.
Bij patinten met schistomiasis vooral strangurie en pollaisurie.
- Blaascontracties. Zowel bij carcinoma in situ als bij infiltrerende carcinoom, tijdens of direct na
de mictie. Pijn tijdens en na de mictie (hier geen pijn als bij blaasontsteking, door ontbreken
van strangurie en pollakisurie en meestal ook geen afwijkend urinesediment).
- Pijn. Continu (vooral als tumor uitgebreid naar omgevende structuren of obstructie van een
ureter, bij dit laatste vaak pijn in flank(en) door stuwing met/zonder infectie). In alle andere
gevallen pijn in kleine bekken en lage rugpijn (door lumbale of sacrale botmetastasen.

Het algemeen fysisch-diagnostisch onderzoek bij een patint met een beginnend blaascarcinoom
levert geen afwijkende bevindingen op (ook niet bij recto/vaginaal toucher).

Urine-onderzoek. Het urinesediment kan ook buiten de perioden van macroscopische hematurie
erytrocyten bevatten, hiertussen kunnen ook maligne urotheelcellen worden aangetroffen. Cytologisch
onderzoek is gen primair diagosticum (want goed gedifferentieerde maligne urotheelcellen vaak niet
als maligne herkenbaar en voor het behandelplan zijn histologische karakteristieken zoals
infiltratiediepte en gradering noodzakelijk). Het cytologisch onderzoek is echter wel een diagnosticum
bij screening van hoge-risicogroepen (want erytrocyturie kan 1
e
symptoom zijn) en bij follow-up (want
erytrocyturie of maligne urotheelcellen kan 1
e
symptoom zijn van recidief).

Serum-labonderzoek. Levert geen afwijkende bevindingen op bij beginnend blaascarcinoom. Als
ureteren betrokken zijn of worden gecomprimeerd door lymfekliermetastasen, dan kan een verhoogd
serumcreatininegehalte worden gevonden.

Cytoscopie. Een blaascarcinoom wordt opgespoord d.m.v. een diagnostische cystoscopie. De tumor
wordt vervolgens transurethraal gereseceerd (TUR blaastumor) tijdens een cystoscopie onder
regionale of algemene anesthesie. Daarmee kan voldoende spierverslapping worden verkregen, nodig
om een bimanueel onderzoek uit te voeren naar de grootte van de tumor en de relatie met de
omgeving. Wanneer enen uitgebreide tumor wordt aangetroffen kan zo n odig een subtotale resectie
van de tumor worden verricht met in ieder geval de tumorbodem om de infiltratiediepte vast te stellen.

Beeldvormende technieken. Voor de stagering van het blaascarcinoom. Er zijn 4 mogelijkheden:
- Echografie van nieren (info over stuwing) en van lever (info levermetastasen)
- Intraveneuze urografie of retrograde pyelografie (info over synchrone urotheeltumoren in de
hogere urinewegen en eventueel aanwezige stuwing)
- CT en MRI van kleine bekken (mate tumoruitbreiding in naburige organen en eventuele
lymfekliermetastasering beoordelen)
- CT van longen (longmetastasen)
- Skeletscintigrafie (alleen op indicatie door veel fout-positieven).

Classificatie. T-categorie:
T
is
carcinoma in situ, vlakke tumor
T
a
niet-invasief papillair carcinoom
T
1
tumor tot in subepitheliale bindweefsel
T
2
tumor in de spierlaag
T
3
tumor tot in perivesicale vet
T
4
tumorgroei tot in omgevende organen

De T-categoerie wordt bepaald met Trans Urethrale Resectie (TUR) blaastumor of biosien,
bimanueel onderzoek tijdens narcose, CT of echografie van de bovenste urinewegen.
De N- en M-categorie wordt bepaald met pelviene lymfeklierdissectie, beeldvormende technieken (CT,
MRI) van longen en abdomen, skeletscintigrafie.

T-categorie en behandeling.
T
is
solitair/multipel: transurethrale resectie(TUR) gevolgd door immunotherapie (blaasspoelingen met
BCG) gedurende een periode van maanden.
T
a
T
1
solitair: TUR of biopsie, binnen 24 uur gevolgd door blaasspoelingen met cytostatica.
T
a
T
1
multiple of recidief: TUR en/of (laser)coagulatie, gevolgd door blaasspoelingen met cytostatica
gedurende enkele weken tot maanden.
Graad 3 tumoren hebben hoger risico op recidief en progressie. T
a
T
1
G
3
tumoren worden na TUR
nabehandeld met intravesicale behandeling met immunotherapie (BSG) of soms primair met chirurgie
of (interstitile)radiotherapie zoals bij T
2
.
Bij alle T
2, 3, 4
tumoren is de behandeling chirurgisch of radiotherapeutisch.

Chirurgische behandeling. Meestal radicale cystectomie (=blaasresectie) met urine-deviatieprocedure.
Radicale cysectomie =
- pelviene lymfeklierdissectie
- verwijdering van de blaas met perivesicale vet een aangrenzend peritoneum
- bij de man en-bloc verwijdering van de blaas/prostaat en vesiculae semalis
- bij de vrouw en-bloc verwijdering vn de blaas/uterus/adnexen en deel van de vaginawand
- verwijdering van de urethra bij CIS of tumor in blaashals of in urethra prostatica.
Urinedeviatie kan op 3 manieren:
-klassiek: aanleggen uretero-ileo-cutaneostomie volgens Briker (niet-continent stoma)
-continente urinedeviatie aanleggen bv. in de vorm van een Indiana Pouch (patint moet 5-6x daags
de pouch legen door catheterisatie via een klein stoma in de buik of navel)
- blaasvervangende operatie of neoblaas (van gesoleerd segment dunne darm een reservoir gevormd
met aansluiting op de eigen urethra),

Curatieve radiotherapie. Uitwendige bestraling en/of interstitile radiotherapie.

Gecombineerde behandeling. (klinische waarde van neoadjuvante chemotherapie of preoperatieve
radiotherapie nog niet vastgesteld).

Bij optreden van erectiele dysfunctie na behandeling van en carcinoom in het kleine bekken (door
laedering van zenuwen = neurogene dysfunctie of fibrosering van de vaten = vasculaire impotentie)
kan er psychoseksuele begeleiding gegeven worden met als onderdeel:
-extern vacumpompje
-intracaverneuze injecties in de penis
-erectieprothese

Recidieven. Bij lokale recidieven en/of nieuwe primaire niet-invasieve blaastumoren elders in de blaas
hangt de behandeling af van de T-categorie. Behandeling kan curatief zijn.
Bij locoregionale recidieven van invasieve blaastumoren na radicale chirurgie is in het algemeen
alleen nog palliatieve behandeling mogelijk.
Bij recidieven in de blaas na curatieve radiotherapie is bij geselecteerde patinten nog salvage-
chirurgie mogelijk, met overigens een beperkte vijf-jaarsoverleving.
Bij patinten met lymfekliermetastasering voorbij de 1
e
regionale lymfeklierstation en/of met
hematogene metastasen worden geen uitgebreide chirurgische of radiotherapeutische interventies
meer verricht.
Op cisplatinum gebaseerde combinatiechemotherapie kan effectief zijn bij gemetastaseerd
blaascarcinoom, remissie is 20-40%, veel toxiciteit.

Palliatieve chirurgie: urinedeviatie bij uteroobstructie, coagulatie van bloedende tumor of embolisatie
van de art. iliaca interna bij bloedende tumor.
Palliatieve radiotherapie is ook mogelijk: uitwendige bestraling bij uitgebreid lokaal proces of lokale
radiotherapie op pijnlijke botmetastasen.
(moet altijd met patint overleggen of de palliatieve therapie zijn doel niet voorbij zal schieten. Kans op
(aardig klachtenloos) uremisch sterven of een zeer pijnlijke bekkendood).

Prognostische factoren zijn:
- Histopathologie: plaveisel- slechter dan overgangsepitheelcarcinoom
- Differentiatiegraad: goed gedifferentieerd is minder kwaadaardig
- Carcinoom in situ: 80% met (multifocaal) CIS risico op recidief
- Grootte van tumor: groter eerder recidiveren
- Diepte-invasie: dieper, en lymfekliermetastase, slechtere prognose
- Multifocaal voorkomen (carcinomen van epitheel en in situ kunnen multifocaal voorkomen in
hele urotheel van urinewegen, de afwijkingen (CIS en infiltrerende carcinoom) kan synchroon
of metachroon optreden): grotere kans op lokale recidieven.

Vijfjaars-overleving zonder metastasering, na behandeling:
T
a
: 95%, T
cis
: 90% T
1
: 90%
T
2
: 70% T
3
: 50% T
4
: < 10%.

Follow-up. Alle patinten die voor een carcinoma in situ zijn behandeld blijven 10 jaar of langer onder
controle door grote risico op nieuwe tweede primaire tumor in urotheel (bij 80% van T
1
binnen 5 jaar).
Patinten die behandeld zijn met radicale cystectomie met urinedeviatie worden in de follow-up ook
gecontroleerd op het goed functioneren van de urinedeviatie (als curatief is behandeld, dient uremie
op basis van stenose van de ureteranastomose op tijd te worden opgespoord en hersteld).
High-risk groepen: regelmatig cytologisch urineonderzoek. Erythrocyturie kan eerste teken zijn van
urotheelcarcinoom.

Peniscarcinoom
Epidemiologie
In Nederland: 100 nieuwe patinten per jaar , Incidentie 1/100.000 (<1% van alle maligniteiten bij
man).
In delen van Azi, Afrika en Zuid-Amerika kan frequentie oplopen tot 20% van alle maligniteiten.
Alle leeftijden, grootste incidentie 60-80 jaar.
Zelden bij mannen die neonatale circumcisie hebben ondergaan.

HPV virus (bij 50% HPV16 aangetoond), predisponerende factoren voor het ontstaan zijn: slechte
hygine, phimosis en het doormaken van genitale ontstekingen en geslachtsziekten.

Premaligne aandoeningen (Morbus Bowen, erythroplakie van Queqrat) leiden in 35% tot een invasief
carcinoom, bij carcinoma in situ is dit 15%. Er is meestal sprake van een plaveiselcelcarcinoom.
Minder vaak basaalcarcinoom en melanoom.

Biologisch gedrag: Het kan per continuitatem doorgroeien in:
- corpus cavernosum/spongiosum
- urethra en prostaat
- omgevende structuren (bekken, rectum).
-
Lymfogene metastasering meestal eerst naar regionale lymfeklierstations in de liezen en in het kleine
bekken langs de iliacale vaten.
Hematogene metastasering komt bij plaveiselcel-carcinoom alleen voor na lymfogene metastasering.
Melanomen van penis metastaseren primair zowel lymfogeen als hematogeen.

Klachten:
- Zwelling of zweer op de penis
- Jeuk
- Bloederige afscheiding
- Recidiverende voorhuidontstekingen
Mictieklachten (teken van gevorderd stadium met ingroei in de urethra).

Lichamelijk onderzoek (vooral inspectie en palpatie). Aandacht voor:
- tumor met ulceratie op het binnenblad van het preputium of glans penis (veel minder vaak op
meatus urethrae, frenulum, buitenblad van preputium of penisschacht)
- bij phimonis kan de tumor meestal niet geheel vue gebracht worden (meestal bloederige,
troebele, soms foetide afscheiding aanwezig)
- pigment veranderingen
- vergrote lymfeklieren in de lies (30% reactief door infectie)

De histologische diagnose wordt gesteld d.m.v. biopsie (bij voorkeur uit rand van de laesie of tumor)

Beeldvormende diagnostiek:
- Echografie penis (omvang, infiltratie tumor)
- X-thorax
- CT/MRI alleen bij bewezen (cytologisch of pathologisch) regionale metastasering

Chirurgische stagering. Een palpabele lymfeklier in de lies wordt via een cytologische punctie op
aanwezigheid van metastasen onderzocht bij kandidaten voor penissparende behandeling.
In andere gevallen wordt de lymfeklierstatus bepaald door lymfeklierdissectie.
Schildwachtklier-techniek, hiervan waarde nog niet vastgesteld.

T-classificatie:
T
is
: carcinoom in situ
T
a
: niet invasief verruceus carcinoom
T
1
: tumoruitbreiding in subepitheliale bindweefsel
T
2
: tumoruitbreiding in corpus cavernosum/spongiosum
T
3
: tumoruitbreiding in urethra of prostaat
T
4
: tumoruitbreiding in aangrenzende structuren

Keuze van behandeling hangt af van lokalisatie en grootte van de tumor, tumorinfiltratie,
tumordradatie en lymfeklierstatus.
Chirurgie en radiotherapie zijn het belangrijkst.

Penissparende behandelingen (voor carcinoom in situ en niet-invasieve tumoren T
a
):
-5-fluorouracil crme (glans penis)
-lokale excisie (eventueel met laser)
-circumcisie
-radiotherapie

De chirurgische behandeling van lokaal invasieve tumoren, die maximaal de helft van de glans
bestrijken bij gunstige lokalisatie (dorsaal), kan in de regel penissparend plaatsvinden. In alle andere
gevallen wordt een partile of totale penisamputatie verricht, in het laatste geval wordt een
urinedeviatie in de vorm van een perineostomie aangelegd.

Een bilaterale liesklierdissectie wordt op basis van de cytologische punctie c.q.
schildwachtklierbiopsie, of op basis van T-stadium en gradatie verricht. Het is zowel diagnostisch als
therapeutisch en kan eventueel in tweede instantie uitgevoerd worden na resectie van de primaire
tumor. Aanvullende dissectie van bekkenlymfeklieren wordt verricht bij aangetoonde kliermetastasen
in de lies.

Radiotherapie wordt aanvullend gegeven bij patint met lymfekliermetastasen met extranodale groei
of metastasen in de bekkenlymfeklieren waarmee het risico op lymfoedeem duidelijk toeneemt.

Partile- en totale penisamputaties met aanleggen van een perineostomie zijn ingrijpende
behandelingen met psychische belasting van patint en partner. Postoperatieve zorg van patinten
die lies- en bekkenklierdissecties hebben ondergaan vereist veel deskundigheid op meerdere
terreinen.

De follow-up controles zijn gericht op het ontdekken van een lokaal recidief, urethrastenose en op
behandelbare (lymfeklier)metastasen. Voor afstandmetastasen is tot op heden alleen palliatieve
chemotherapie mogelijk.

De 5-jaarsoverleving:
- Voor gelokaliseerde en niet-invasieve tumoren ruim 95%
- Bij unilaterale lymfekliermetastase zonder extranodale groei 85%
Bij bekken-lymfekliermetastasen en/of extranodale groei 10%.

Prostaatcarcinoom
Epidemiologie
Kom vooral voor boven 45 jaar met toenemende kans bij ouder worden.
De incidentie is 99/100.000 per jaar. Het is een belangrijke doodsoorzaak bij de man.
In Nederland 8800 nieuwe patinten per jaar. De jaarlijkse sterfte is 2300 patinten.
Komt meer voor in West-europa en Noord-Amerika vergeleken met de andere gebieden.

Prostaatkanker komt nog veel vaker voor, maar veroorzaakt niet altijd klachten.
Daarom 2 groepen:
-Klinische vorm = ontdekt door klachten
-Subklinische vorm = bij toeval ontdekt:
- als toeval tijdens routine rectaal toucher
- onverwacht in weefsel van patint die operatie ondergaat vanwege klinisch benigne
- prostaathyperplasie
- door verhoogde waarde van Prostaat Specifieke Antigeen (PSA) in serum
Bij obducties wordt daarnaast vaak bij toeval een klein zogenoemd latent prostaatcarcinoom
gevonden bij een patint met een andere doodsoorzaak. Latent prostaatcarcinoom is aanwezig bij
70% van boven de 80 jaar.

Mogelijk:
- hormonale factoren
- erfelijkheid
- milieu- en voedingsfactoren.

Screening. Met PSA (prostaat specifiek antigeen) screening krijgen ook mannen de diagnose
prostaatkanker terwijl ze in hun verdere leven nooit symptomen zullen krijgen (latent carcinoom). Ook
zijn zo kleine tumoren te vinden. Het is niet duidelijk of het behandelen van deze mannen tot een beter
overleving van patinten met prostaatkanker zal leiden

Case-finding. Bij mannen boven 50 jaar steeds meer case-finding, waarbij met name PSA wordt
bepaald op verzoek van patint, tijdens algehele check-up of keuringen. Op deze manier 1 op 4 van
tumoren gediagnosticeerd. Niet bekend of het tot betere overleving zal leiden.

Histopathologie. 95% zijn adenocarcinomen, te onderscheiden in goed, matig , slecht en
ongedifferentieerd. Partijen van verschillende differentiatiegraad kunnen in 1 tumor voorkomen.
Daarom is de betrouwbaarheid van de differentiatiegraad-bepaling op 1 biopsie beperkt.
Daarom gradering met Gleason classificatie, deze houdt rekening hiermee.
Belangrijk om differentiatiegraad te kennen omdat:
- Goed en matig gedifferentieerd : vaak lange tijd lokaal (tot de prostaat beperkt) proces
voordat metastasering optreedt. (Betere prognose dan slecht gedifferentieerd).
- Slecht gedifferentieerd : bij diagnose vaak al (micro)metastasen in de lymfeklieren, ook
wanneer de tumor bij onderzoek nog tot de prostaat beperkt lijkt.
- De differentiatiegraad is een onafhankelijk voorspeller voor de respons op behandeling.

Lokalisatie. Het ontstaat meestal in de periferie van de prostaat (meestal dorsaal of lateraal).
Desondanks is een klein carcinoom vaak slecht voelbaar bij rectaal onderzoek, zeker als er nog geen
klachten zijn. Er ontstaan pas lokale (mictie)klachten bij uitbreiding in de richting van de urethra of
blaashals (of gelijktijdig met een al bestaande benigne prostaathyperplasie).
Als het prostaatcarcinoom groter wordt kan het infiltreren in:

- Urethra
- Blaashals
- 1 of beide vesiculae seminalis
- Prostaatkapsel

Metastasering. Lymfogene metastasering naar regionale lymfeklieren in het kleine bekken en dan via
para-aortale lymfeklieren naar supraclaviculair.
Hematogene metastasering vooral naar skelet (meestal wervelkolom, bekken en ribben en minder
vaak naar met name de proximale delen van lange pijpbeenderen) en heel zeldzaam naar lever,
longen of hersenen.

Klachten van lokale proces door obstructie van urethra ter hoogte van: blaasuitgang, pars prostatica
urethra of bekkenbodem
Klachten door urethra-obstructie vallen onder het symptomen complex van de onderste urinewegen of
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Klachten van onderste urinewegen zijn o.a.:
- Strangurie (bemoeilijkte mictie)
- Slappe straal
- Nadruppelen
- Dysurie (pijnlijke, branderige mictie)
- Pollakisurie (frequente mictie)
- Nycturie (s nachts frequente mictie)
- Retentieverschijnselen
- Ischuria paradoxa (overloopblaas, de blaas is sterd uitgezet en vol urine, maar de patint urineert
slecht kleine hoeveelheden)
Pijnklachten als gevolg van lokale proces. Andere (minder frequent voorkomende ) klachten van
prostaatcarcinoom zijn pijn in:
- suprapubisch gebied
- perineum
- flank)
-
Pijnklachten als gevolg van metastasen. Een valkuil is dat skeletmetastasen soms diffuse of
gelokaliseerde botpijnen veroorzaken. (een patint kan zich presenteren met als eerste klacht
reumaklachten, vaak al maanden pijnstillers en naar fysiotherapeut). e lokalisatie van deze
pijnklachten in frequentie van voorkomen is:
- lage rugpijn
- pjin in bekken of heupgebied
- pijn elders in skelet

Anemie, thrombocytopenie. Algemene vermoeidheid kan door anemie.
Anemie kan optreden als er veel botmetastasen zijn die normale beenmerg verdringen. Hetzelfde
mechanisme geldt voor thrombopenie.


Rectaal toucher. Meest eenvoudige manier
voor onderzoeken afwijkingen zoals:
- een solitaire vaste knobbel in een
van de prostaankwabben
- een diffuse onregelmatige
verharding van de gehele
prostaat
- asymmetrie tussen beide
prostaatkwabben
- een vergrote prostaat zonder de
vast-elastische consistentie van
de egaal aanvoelende
prostaathyperplasie.

Echter is klein carcinoom niet goed voelbaar
en vroege herkenning en curatie is daarom minder.
Het rectale toucher is dan ook niet meest gevoelige methode voor opsporen van prostaatcarcinoom.
Elke verharding die wordt gevoeld moet worden doorverwezen naar uroloog voor weefselpunctie, want
50% kans op prostaatcarcinoom. Histologische bevestiging is noodzakelijk.

Tumormarkers:
Prostaat Specifiek Antigeen (PSA) is enzym dat door normale en kwaadaardige epitheliale
prostaatcellen wordt uitgescheiden. PSA speelt een rol in de diagnostiek en de follow-up (na curatieve
behandeling).
Verhoogd PSA (normaal <4ng/ml) kan wijzen op prostaatcarcinoom. Hoe hoger PSA hoe groter risico
op carcinoom (normaalwaarde sluit carcinoom niet uit). Histologisch onderzoek leidt altijd tot de
diagnose.

Hematogene metastasen. Onderzoek hierna gaat als volgt:
- serumonderzoek op PSA en alkalisch fosfatase
- skeletscintigrafie.

Als bij skeletscintigrafie geen afwijkingen, maar wel sterk verhoogd PSA, dan wijst dit PSA in de
richting van (micro)metastasering (lymfogeen of hematogeen).

TNM-classificatie prostaatcarcinoom:
T
0
: geen tekenen van een primaire tumor
T
1
: tumor is een toevallige bevinding bij histologisch onderzoek van prostaatweefsel dat om een
andere reden is geresecteerd
T
2
: tumor beperkt tot prostaat
T
3
: tumoruitbreiding in of voorbij het prostaatkapsel of in vesiculea seminalis
T
4
: tumoruitbreiding in omgevende niet-urologische structuren en/of gefixeerd aan de omgeving
N
0
: geen regionale lymfekliermetastasen
N
+
: lymfekliermetastasen
M
0
: geen hematogene metastasen
M
+
: hematogene metastasen

Curatieve behandeling.
Dit kan een operatieve behandeling of radiotherapie zijn. Hierbij spelen de volgende factoren een rol:
- tumor: T
1-3
N
0
M
0
, goed tot matig goed gedifferentieerd, met matig verhoogd serum PSA
- patint: de curatieve operatieve behandeling van een patint is ingrijpend; daarom moet
goede algemene conditie en redelijke levensverwachting hebben
- arts, verpleegkundige en ziekenhuis: deskundigheid en ervaring met de radicale
prostatectomie nodig en radiotherapie-faciliteiten

Watchful waiting. Bij patinten met een beperkte levensverwachting op basis van leeftijd en/of co-
morbiditeit, een zeer beperkte tumor (T
1
) en een lage Gleason Score kan actieve behandeling worden
uitgesteld. Voorwaarde is wel een goede controle

Chirurgie. De curatieve chirurgische behandeling = radicale prostatovesiculectomie (= verwijderen
van gehele prostaat met beide vesicula seminales), eventueel voorafgegaan door pelviene regionale
lymfekliercdissectie bij patinten die at risk zijn voor lymfekliermetastasen.
De operatievia de klassieke open chirurgische techniek wordt verricht via een beperkte incisie boven
het schaambeen (retropubisch) of boven het rectum (perineaal). Sinds enkele jaren wordt ook via een
endoscopische/laparoscopische techniek de radicale prostatectomie uitgevoerd. De mortaliteit van de
operatie mits uitgevoerd in gespecialiseerde centra is minder dan 1%. De morbiditeit in de vorm
van incontinentie en/of impotentie is echter aanmerkelijk hoger doch neemt af met het verbeteren van
de technische mogelijkheden (zenuwsparende techniek).

Radiotherapie. Curatieve bestraling kan als volgt:
- uitwendige bestraling. Bestraald worden: prostaatregio en lymfeklieren in kleine bekken. Kan
bij patinten met een niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom (=T
1-3
N
0
M
0
). Adjuvante
hormonale therapie kan worden toegepast bij lokaal gevorderde tumoren om de ziektevrije
overleving te verhogen.
- interstitile radiotherapie. In sommige centra toegepast. Hierbij worden radioactieve bronnen
in prostaat gebracht via puncties door het perineum onder echografie en doorlichting (tumor
T
1-2
N
0
M
0
.

Niet-curatieve behandeling.
Hormonale (systeem)behandeling in eerste instantie, voornamelijk gericht tegen de circulerende
androgenen. Prostaatcellen (en ook meeste prostaatcarcinoomcellen) hebben testosteron nodig voor
hun functie en groei. Testosteron voornamelijk in testikels geproduceerd (meer van 95% van
circulerende testosteron); klein deel in bijnieren.Testosteron stilgelegd om circulerende testosteron te
verlagen. Dit stilleggen kan door:
- dubbelzijdige subcapsulaire orchidectomie (testosteronproductie weggenomen)
- blokkeren aanmaak gonatrofines met LHRH analogen (in hypofyse)
- anti-androgenen (werken competitief t.o.v. androgenen of remmen de synthese van
androgenen).
Met hormonale therapie kan vaak nog gedurende jaren een goede kwaliteit van leven worden
behouden. Niet alle patinten baat bij direct starten van hormonale therapie na diagnose, vooral met
louter een verhoging van PSA na radicale prostatectomie of na radiotherapie.

Palliatie.
Andere palliatieve behandelingsmogelijkheden zijn vooral voor bestrijding van pijn en
urinwegobstructie.
Pijnklachten door skeletmetastasen zullen in eerste instantie goed reageren op hormonale therapie,
als dit niet zo is komt in aanmerking:
- lokale radiotherapie
- radioactieve isotopen (zoals Strontium)
- analgetica
- bisfosfonaten
- chemotherapie (docetaxel)
- Bestrijden van urinewegobstructie:
- urethra-obstructie: transurethrale resectie
- ureter-obstructie: endoprothese of nefrostomie.

Kans op curatie is aanwezig als proces nog niet is gemetastaseerd.
Tumorbiologische factoren zoals Gleason-score, tumorstadium en initile hoogte van PSA zijn
voorspellende factoren.
Van belang te weten dat natuurlijke beloop van prostaatkanker zeer geprotraheerd kan zijn en dat
algehele overleving ook met ziekteactiviteit wel 10 jaar kan zijn.
Globaal voor patinten met gelokaliseerde tumor (T
1-2
zonder metastasen) is de tienjaarsoverleving
>90%.
Voor patinten met lokaal gevorderde tumor (T
3
) en/of met beperkte lymfekliermetastasen is het 50-
70%.
Als proces eenmaal gemetastaseerd is, is de kans op curatie (langdurige remissie) minder dan 10%.
Niettemin leeft de helft van deze patinten nog 2 tot 3 jaar

Testiscarcinoom
Epidemiologie
Meest voorkomende maligne tumor bij mannen in leeftijdsgroep 20-35 jaar.
Het aantal nieuwe patinten in Nederland is circa 600 per jaar. Incidentie is laatste jaren toegenomen.
1991: 4,2/100.000 en in 2005: 7,3/100.000

Predisponerende factoren:
- niet-ingedaalde testikel
- testisatrofie
- een eerdere kwaadaardige testistumor.
Bij 2-3% kan ook een testistumor ontstaan in andere testikel, soms synchroon, maar meestal
meerdere jaren later.

Landelijk screeningsprogramma niet zinvol (komt te weinig voor).

Histopathologie. Meestal is er sprake van een maligne kiemceltumor, te onderscheiden in seminoom
(gevoelig radiotherapie) en non-seminoom (minder gevoelig voor radiotherapie). Beide zijn zeer
gevoelig voor chemotherapie. Slechts een kleine groep wordt gevormd door Sertoli- en
Leydigceltumoren, maligne lymfomen of metastasen van andere primaire tumor.

Non-seminomen. Belangrijkste histologische componenten zijn:
- embryonaalcelcarcinoom
- immatuur teratoom
- matuur teratoom
- choriocarcinoom
- dooierzaktumor
Non-seminoom en seminoom componenten kunnen gelijkertijd voorkomen.

Tumormarkers. Verschillende componenten van testistumoren produceren tumormarkers:
- (non)seminoom: LDH (lactaat-dehydrogenase)
- choriocarcinoomcomponent HCG (btahumaan-choriogonadotrofine)
- dooierzakcomponent FP (alfa-foetoprotene)
Belangrijk, want hogere spiegel duidt op tumorweefsel. Bij gemetastaseerde ziekte is absolute hoogte
van belang voor prognose na behandeling. Hoe hoger hoe slechter. Relevant voor follow-up en
therapie-evaluatie.

Lymfogene metastasering. Eerste instantie naar regionale lymfeklierstations van testikels (de
paralumbale lymfeklieren links/rechts naast de 2
e
t/m 4
e
lumbale wervel ).

Lymfekliermetastasen in lies door:
- vroegere operatie in lies (door liesbreuk of niet-ingedaalde testikel waardoor lymfebanen zijn
doorgesneden)
- doorgroei van testistumor in scrotumhuid (lymfevaten in huid van scrotum draineren naar de
inguinale lymfeklieren).

Hematogene metastasen kunnen plaatsvinden:
- primair vanuit de testis rechtstreeks naar de longen
- secundair vanuit paralumbale lymfekliermetastasen via de ductus thoracicus naar de
supraclaviculaire lymfeklieren, en dan via de vena subclavia naar de longen.

- Verminderde spermatogenese
- Pijnloze zwelling testis ; lokale verhardig of afwijkende vorm van testis
- Lokale pijn, vaak uitstralend naar bekkenkam aan dezelfde kant
- Stormachtig begin (beeld van orchitis, epididymitis of torsio testis)
- Asymptomatische hydrocle
Klinische beelden van metastasen, Retroperitoneaal lymfekliermetastasen:
- vage ledenpijn of lage rugpijn
- nierkolieken
- gevoel van zwaarte in de bovenbuik, soms met voelbare zwelling
- uitstralende pijn in de benen

Supraclaviculaire lymfeklierzewlling: soms met pijn
Longmetastasen:
- hoesten
- dyspnoe
- hemopto
- pleuraprikkeling

Algemene malaise en gewichtsverlies kunnen eerste symptomen zijn.
Gynaecomastie (borstvorming bij man). Soms treedt dit op, meestal dubbelzijdig, zelden enkelzijdig

Fysisch-diagnostisch onderzoek. Grootte, vorm en consistentie (rechts en links vergelijkend). Als
vermoeden van testistumor, dan onderzoek uitgebreid:
- epididymis goed te onderscheiden?
- hydrocle?
- palpabele tumor in de buik?
- supraclaviculaire lymfeklierzwelling?
- gynaecomastie?
- bij litteken van vroegere liesoperatie of doorgroei in scrotumhuid: lymfeklierzwelling in de lies?

Testistumor is meestal niet pijnlijk, is niet diafaan en niet reponibel.

Beeldvormende techniek bij een zwelling in het scrotum is echografie (vanaf 3mm te herkennen).

Diagnostische exploratie. Voor pathologisch onderzoek wordt weefsel verkregen via een
diagnostische exploratie van scrotuminhoud. Tijdens de operatie wordt de beslissing genomen of de
testikel verwijderd zal worden. De exploratie geschiedt via een inguinale incisie. De funiculus
spermaticus, bloeden lymfevaten worden (tijdelijk) afgeklemd om strooiing van cellen (tumorspill) te
voorkomen. Vervolgens wordt de testikel in de inguinaalwond geluxeerd en genspecteerd. In geval
van tumor wordt direct een (eenzijdige) orhidectomie uitgevoerd; in twijfelgevallen wordt een biopsie
met vriescoupe-onderzoek verricht. Serum ter bepaling van tumormarkers moet voorafgaand aan de
operatie worden afgenomen om een exacte uitgangswaarde te hebben.

Naaldbiopsie. Een transscrotale dikke-naald-biopsie ter vaststelling van de diagnose testistumor wordt
ontraden vanwege het gevaar voor contaminatie met tumorcellen. Een dunne-naaldbiopsie geeft geen
exacte diagnose maar kan wel een indicatie geven over de aard van een scrotale zwelling.

Voor stagering is lichamelijk onderzoek, onderzoek tumormarkers, CT thorax en CT abdomen nodig.
Klinische stadia van maligne testistumoren zijn:
Stadium I : tumor beperkt tot testis
Stadium II : lymfekliermetastasen onder diafragma (IIA, IIB, IIC; afhankelijk van uitgebreidheid)
Stadium III : lymfekliermetastasen boven diafragma (mediastinaal, supraclaviculair)
Stadium IV : hematogene metastasen in longen, lever, skelet of hersenen

Classificatie volgens de International Germ Cell Cancer Collaborative Group is een prognostisch
classificatiesysteem, ontwikkeld voor testiscarcinoom patinten met gemetastaseerde ziekte. Het is
gebaseerd op histologie (seminoom versus non-seminoom), origine van primaire tumor (gonadaal
versus extra-gonadaal), locatie van metastasen en hoogte van tumor markers. Patinten kunnen
ingedeeld worden in drie groepen: good risk, intermediate risk en poor risk.

Behandeling van patinten met seminoom of non-seminoom is verschillend.

Seminomen. Bij klinisch stadium I na orchidectomie: radiotherapie op de ipsilaterale regionale
lymfeklierstations. Bij de klinische stadia IIA en IIB na orchidectomie radiotherapie en bij IIC, III en IV
na orchidectomie chemotherapie.

Non-seminomen. Bij klinisch stadium I: als tumormarkers na orchidectomie tot de norm zijn gedaald
volgt gn aanvullende behandeling. Wel wordt de patint onder nauwkeurige controle van
tumormarkers en beeldvormende technieken vervolgd (wait and see policy) gedurende minimaal 5
jaar. Bij de klinische stadia II, III en IV chemotherapie, zo nodig gevolgd door chirurgie wanneer er
zichtbare resten aanwezig zijn na chemotherapie.

In het 1
e
jaar worden frequent controles uitgevoerd, in het bijzonder ook bij die patinten voor wie een
wait and see policy geldt. Daarna wordt het interval langzaam uitgebreid. Deze procedure moet
intensief zijn omdat ongeveer 30% van de patinten met een non-seminoon in stadium I binnen 9
maanden metastasen ontwikkelt. Hoe eerder aangetoond, hoe beter de prognose.
Controle is gericht op: algemene conditie, abdomen, andere testis, supraclaviculaire lymfeklierloges,
gynaecomastie, tumormarkers, CT van longen + retroperitoneum, eventueel optreden van late
complicaties van gegeven behandeling

De curatiekans van testistumor is bij seminomen circa 95%. Voor non-seminomen is de 5-
jaarsoverleving voor Good Risk 90%, Intermediate Risk 80% en Poor Risk 50%.

Thema: Ethische aspecten van behandeling
1. Aan welke drie kenmerken dient een medische handeling te voldoen om te worden
aangeduid als behandeling?
Ten Have leerboek Medische ethiek Medische ethiek H12, blz 287.
1. Kennis wordt toegepast om hulp te verlenen aan een individuele patit. In tegenstelling tot
een experiment beoogt een behandeling niet het verwerven van algemeen geldige kennis; het
gaat om toepassign van reeds verworven kennis, met de bedoeling hierdoor een concrete
patint te helpen.
2. Het handelen beoogt het welzijn van de patint te bevorderen. Een behandeling kan
verschillende effecten beogen. Gesproken wordt van causale, curatieve, symptomatische,
profylactische of palliatieve behandelingen, al naar het gelang het doel is om de ziekteoorzak
weg te nemen, de patint te genezen, de klachten te verminderen, verergerign van de ziekte
tegen te gaan, fo lijden te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren. Het is een te
strenge eis om van elke therapie te verwachten dat ze curatief is; behandeling is niet hetzelfde
als genezing. Een voorbeeld is de behandeling van coronairlijden. Dotteren of coronaire
bypass-chirurgie maken het ziekteproces niet ongedaan; ze zijn niet curatief, maar kunnen wel
leiden tot verlenging van de levensverwachting en verbetering van de kwaliteit van leven.
3. Er is een redelijke verwachting dat door het handelen het beoogde effect optreedt. Een
behandling kan verschillende doelen hebben. Als het beoogde doel bereikt wordt, spreekt men
van een effectieve behandeling. In de praktijk wordt het beoogde doel lang niet altijd bereikt.

2. Op welke 2 morele veronderstellingen berust de vanzelfsprekendheid van behandelen?
Ten Have leerboek Medische ethiek H12, blz 288.
In de geneeskunde krijgt behandelen het voordeel van de twijfel.
1 Zolang niet elke kans op herstel is uitegsloten, dienen alle mogelijkheden tot behandeling te
worden aangegrepen. Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed voor iemand, omdat ze
kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten. Daarom is interventie meer gewenst
dan niet-ingrijpen. Deze veronderstelling leidt ertoe dat bij diagnostiek foutpositieve
bevindingen minder erg zijn dan foutnegatieve. Een arts kan beter ten onrechte aannemen adt
een ziekte anwezig is (terwijl er in feite niets aan de hand is), dan dat hij een bestande
aandoening over het hoofd ziet. Bij preventieve activiteiten weegt vroege opsporing van ziekte
bij een enkeling op tegen het door de onderzoeksmolen halen van een hele groep. Hetzelfde
mechanisme speelt bij behandelen. Elke kans op succes, hoe klein ook, moet worden
aangegrepen. oor meneer Tijmstra de socioloog wordt gesproken van anticiperende
beslissingsspijt een behandeling wordt ingesteld om te voorkomen dat we achteraf spijt
krijgen als alle mogelijkheden tot herstel niet uitgeprobeerd zijn.
2 Een hiermee samenhangende veronderstelling is dat behoud van menselijk leven goed is. Bij
twijfel dient behandelen gericht te zijn op het in standhouden van menselijk leven. De
algemene regel is dat iedereen wil leven; dat sommigen dood willen, is de
uitzonderingssituatie. Dit betekent dat er bijvoorbeeld altijd gereanimeerd moet worden, tenzij
iemand uitdrukkelijk te kennen geeft niet gereanimeerd te willen worden. Zolang het leven
van enkele individuen gered kan worden, is dat de moeite waard, ook al blijken veel anderen
uiteindelijk tevergeefs behandeld te zijn.

De genoemde veronderstellingen gan er dus vanuit dat er in de regel meer te verliezen is door een
afwachtende, passieve houding dan door actief optreden. Niet behandelen is hierdoor veel
problematischer dan wel behandelen.

3. Op basis van welke 3 argumenten staat de vanzelfsprekendheid van behandelen de
laatste jaren onder toenemende kritiek?

Ten Have leerboek Medische ethiek H12, blz 289.
1. Het nuttige effect van medisch handelen wordt overschat. Te vaak worden medische ingrepen
gedaan die de patint niet baten, ook al schaden ze hem niet. Deze behandelingen zijn dus
eigenlijk overbodig, en de middelen die hiervoor gebruikt worden kunnen eigenlijk beter
besteed worden. Niet-behandelen is in het belang van de gemeenschap wenselijk, omdat de
problematiek van keuzen in de zorg daarmee (deels) kan worden voorkomen.
2. Medisch handelen kan schadelijk zijn. In deze gevallen dient een behandeling achterwege te
blijven in het belang van de patint zelf. Hier is immers geen sprake van passende zorg.
3. Het bestrijden van de dood is soms niet nastrevenswaardig. De nadruk op het behoud en
verlengen van het leven leidt bij sommige categorien patinten tot mensonwaardige situaties.

4. Welke 2 betekenissen van zinloze behandeling kunnen er worden onderscheiden? En
wie beslist daarbij waarover?
5. Wat zijn achtereenvolgens kansloze, disproportionele en ongewenste behandelingen?
6. Wat houdt abstineren in?
7. Omschrijf de tweeledige ethische problematiek met betrekking tot abstineren.

Studiestof

De Vries:
H3 Behandelen
H11 Gynaecologische tumoren
H10 Urologische tumoren

Robbins and Cotran, 8th edition:
H22 Female genital tract, pp 1018-1024 premalignant and malignant lesions of the cervix
H22 Female genital tract, pp 1031-1034 carcinoma of the endometrium
H22 Female genital tract, p1041-1042 tumors of surface epithelium tot serous tumors
H22 Female genital tract, p1047 clinical course
H23 Male genital tract, pp 996-1002, adenocarcinoma of the prostate

Kumar & Clark:
H9 Malignant disease

Ten Have:
H12: Behandeling (druk 2009)

Laake
H 8 en 9
H 11 (bekend veronderstelde stof)

4. Welke 2 betekenissen van zinloze behandeling kunnen er worden onderscheiden? En wie
beslist daarbij waarover? Leerboek medische ethiek; Ten Have H12. 3
de
druk eerst, 4
de
druk
daarna (blz. 300) (blz. 290)
Effectloos handelen: een behandeling is zinloos omdat ze geen effect heeft. Een handeling die niet
werkt, heeft geen zin. Hierbij gaat het om een oordeel over de zin van het medisch handelen. Dat is
een medisch-professioneel oordeel. Op grond van wetenschappelijke kennis en professionele ervaring
is objectief aan te geven of een bepaalde behandeling inderdaad het beoogde resultaat zal hebben.
Een dergelijk oordeel behoort tot de competentie van een arts. Hij dient te weten of een behandeling
werkt of niet. Hier wordt gesproken van medisch zinloos handelen
Ongewenst handelen: een behandeling is zinloos omdat de patint ze niet wenselijk vindt. In dit geval
wordt wel verwacht dat de behandeling effect heeft, maar wordt dit effect door de patint niet zinvol
gevonden. Dit oordeel behoort tot de competentie van de patint. Of een behandeling die werkt, ook
helpt, m.a.w. waardevol is voor de patint, kan alleen door de patint zelf worden aangegeven. Dit
betekent dat een medisch zinvolle behandeling zinloos kan zijn, wanneer ze naar het oordeel van de
patint diens kwaliteit van het leven niet verbetert of hem niet baat. Aan de andere kant kan medisch
zinloos handelen toch zinvol zijn (voorbeeld: terminale patint)

5. Wat zijn achtereenvolgens kansloze, disproportionele en ongewenste behandelingen?
Leerboek medische ethiek; Ten Have H12. 3
de
druk eerst, 4
de
druk daarna (blz. 302) (blz. 291)
Zinloze behandelingen kunnen 3 oorzaken hebben:
Kansloos: een oordeel over de werkzaamheid van een behandeling behoort tot de deskundigheid van
artsen, volgens wetenschappelijke criteria. Er moet een oordeel gegeven worden over de
werkzaamheid en de ondergrens hiervan.
Disproportioneel: Voor het vaststellen van de verhouding tussen de voor- en nadelen van de
behandeling is inbreng van de patint onmisbaar. Professionele kennis van de baten en lasten van de
behandeling moet worden toegepast in een individueel geval, waarbij de vraag is of de voor de patint
te verwachten baten opwegen tegen de te verwachten lasten. Arts en patint moeten samen
vaststellen of de behandeling een redelijk middel is om het gestelde doel te bereiken.
Ongewenst: dit kan uiteindelijk alleen de patint aangegeven.

6. Wat houdt abstineren in? Leerboek medische ethiek; Ten Have H12. 3
de
druk eerst, 4
de
druk
daarna (blz. 292)
Abstineren: zich van iets onthouden - wanneer de macht van het onderliggende lijden te groot is en
medisch handelen het leven alleen rekt, worden alle behandelingen gestopt die het sterven
belemmeren.

7. Omschrijf de tweeledige ethische problematiek met betrekking tot abstineren Leerboek
medische ethiek; Ten Have H12. 3
de
druk eerst, 4
de
druk daarna (blz.292)
Allereerst is problematisch hoe dit handelen moreel gewaardeerd moet worden. In hoeverre is laten
sterven moreel verschillend van doen sterven? Daarnaast is het lastig de criteria vast te stellen:
wanneer kan het moreel verantwoord zijn een patint te laten overlijden, terwijl zijn leven door
medische behandeling verlengd kan worden?

Week 3.1.4
Thema: Follow-up
1. Welke zijn de doelen van follow-up na behandeling voor kanker? De Vries oncologie voor de
algemene praktijk, pag 105
De doelen van follow-up zijn:
- Het voortzetten van de ondersteuning en begeleiding van de patint bij lichamelijke, geestelijke en
sociale gevolgen van de ziekte en de behandeling
- Het controleren op late gevolgen die pas na maanden of jaren ontstaan of een probleem gaan
vormen. Zo kan er vervroegde menopauze optreden na chemotherapie
- Vroege opsporing van recidieven, metastasen en nieuwe primaire tumoren
- Toetsen van de kwaliteit van het medische handelen. Dit gaat aan de hand van indicatoren

2. Waartoe dient de kankerregistratie? De Vries oncologie voor de algemene praktijk pag 107
- Inzicht te krijgen in de prognose van bepaalde tumoren
- Te weten waar recidieven verwacht kunnen worden
- Verschillende methoden van curatieve en palliatieve behandeling te kunnen evalueren
- Criteria op te stellen voor de curabiliteit
- Behandelfouten op te sporen en adviezen te geven hoe fouten voorkomen kunnen worden of hoe ze
kunnen worden opgeheven
- Onverwachte negatieve effecten van de behandeling op te sporen en beleidsaanpassingen te maken
- Meer te weten te komen over het biologische gedrag van de diverse tumoren in de verschillende
stadia
- De eigen resultaten te kunnen vergelijken met die van anderen en de verschillen te kunnen
analyseren

3. Waarom is vroege detectie van metastasen minder zinvol dan vroege detectie van de
primaire tumor? De Vries oncologie voor de algemene praktijk pag105
Aangezien er bij de meeste tumoren geen curatieve behandeling meer mogelijk is na het ontdekken
van metastasen, is vroege detectie van metastasen (bij de follow-up) minder relevant. Vroege detectie
kan leiden tot vertekening. Dit is het geval als de vroege opsporing niet leidt tot langere overleving.
Het lijkt dan of de patint langer leeft maar dit is niet het geval. e patint leeft in zon geval wel langer
in de wetenschap, dat hij/zij ongeneeslijk ziek is.
Vroege detectie van de primaire tumor leidt in de meeste gevallen tot een betere prognose. Hoe
eerder de primaire tumor ontdekt wordt hoe groter de kans dan de behandeling curatief is.

4. Wat wordt verstaan onder leadtime-bias en length-bias? De Vries oncologie voor de algemene
praktijk pag 105/106
De leadtime-bias is de bias die optreedt tussen een vroege diagnose (die bijvoorbeeld gesteld wordt
na screeningsonderzoek) en het moment waarop de diagnose normaliter gesteld zou worden (als er
geen screeningsonderzoek had plaatsgevonden) waarbij de vroege diagnose geen effect heeft op de
uitkomst van de ziekte. Het lijkt dan of screeningsonderzoek de levensduur heeft verlengd terwijl
feitelijk alleen de diagnose eerder is gesteld. Je zou kunnen stellen dat de kwaliteit van leven van de
patint achteruit gaat omdat de patint langer in de wetenschap verkeerd dat hij/zij ongeneeslijk ziek
is.

De
length-bias ontstaat doordat bij screeningsprogrammas vooral de langzaam groeiende recidieven
ontdekt worden. De snelgroeiende recidieven worden gemist.

5. Welke zijn de mogelijkheden voor beeldvorming in de oncologie, wat zijn daarvan de
werkingsprincipes en visuele resultaten. De Vries oncologie voor de algemene praktijk pag 29-37
Conventionele radiologie
Er wordt gebruik gemaakt van rntgenstraling die door verschillende weefsels minder of meer wordt
verzwakt. De mate van verzwakking is afhankelijk van de dichtheid en de chemische samenstelling
van het weefsel. De sensitiviteit is afhankelijk van de grootte van een tumor en de mate waarin het
normale rntgencontrast door de tumor wordt verzwakt. Een afwijking in de long moet al groter dan 1
cm zijn om op een thoraxfoto waargenomen te kunnen worden, maar een verkalking met een hoge
densiteit in bijvoorbeeld een oude ontsteking hoeft maar een paar millimeter groot te zijn om
waargenomen te kunnen worden. Metastasen in het bot worden vaak pas zichtbaar als ten minste
40% van de kalk ter plaatse van de metastase is verdwenen.
Een nadeel is dat er nauwelijks weke delen mee afgebeeld kunnen worden. Bij CT onderzoek (zie
verderop) is dit wel het geval. Een ander nadeel is dat het chromosoombeschadigingen kan
veroorzaken. Bij een mammografie wordt gebruik gemaakt van rntgenstraling. Omdat het
klierweefsel in de borst denser is dan het stroma kan het op een mammografie worden afgebeeld.
Jonge vrouwen hebben meer klierweefsel in de borst dan oudere vrouwen. Bij jonge vrouwen is de
betrouwbaarheid van een mammografie dus kleiner.

Echografie
Bij echografie wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven die op een bepaald orgaan of
gebied in het lichaam worden gericht. Bij het passeren van de verschillende weefselstructuren worden
vooral bij de grensvlakken van de structuren geluidsgolven teruggekaatst. Beeldvorming vindt plaats
door registratie en een elektronische analyse van de teruggekaatste geluidsgolven. Het is van belang
bij het onderscheiden van weefsel met afwijkende dichtheid. Ook de vorm en grootte van organen is
met deze techniek vast te leggen. Het onderscheidt cysteuze processen van solide processen. Bot en
lucht zijn niet doorlaatbaar van geluid dus daarachter is met deze techniek geen beeldvorming
mogelijk. Echografie is niet fysiek belastend en schadelijk zoals rntgenonderzoek. Een nieuw
toepassingsgebied is de endo-echografie waarbij een echografie wordt uitgevoerd in bepaalde holle
organen. Hierdoor kan er een indruk worden verkregen van de ingroei van tumorweefsel in de
spierwand van het holle orgaan en over de aanwezigheid van vergrote lymfeklieren in de directe
nabijheid van het tumorproces. Op deze manier kunnen tumoren worden opgespoord die met de
palperende vinger nog niet te voelen zijn.

Computertomografie
Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van een smalle waaiervormige rntgenbundel die om de
patint heen draait waarbij continu gemeten wordt hoeveel straling wordt geabsorbeerd. Door
computeranalyse kan hiermee een dwarsdoorsnede van de patint worden gereconstrueerd. Dit kan
in elk gewenst vlak. Deze beelden kunnen verschillen in absorptie (contrast) veel beter zichtbaar
maken dan rntgenfotos. Hierdoor zijn bijvoorbeeld de organen in de buik afzonderlijk zichtbaar.
Afwijkingen kunnen met CT onderzoek veel eerder (in kleinere omvang) worden aangetoond t.o.v. de
klassieke rntgenfoto maar het onderzoek vergt veel tijd en veel rntgenstraling. Het moet dus
selectief worden toegepast.

Magnetische resonantie (MRI)
Hierbij wordt gebruik gemaakt van een sterk magnetisch veld. Beelden worden via computeranalyse
gereconstrueerd op basis van signalen uit vrije protonen (waterstofatomen) in het lichaam. Evenals bij
CT kunnen er beelden geconstrueerd worden in elk gewenst vlak. In afwijkend weefsel is het signaal
anders dan in het normale weefsel. Door speciale contrastmiddelen die de magnetische
eigenschappen van de protonen benvloeden, kunnen afwijkingen geaccentueerd worden. Ten
opzichte van CT zijn de weke delen zeer verschillend van signaal en dus uitstekend van elkaar te
onderscheiden. Dus weke-delentumoren zijn op deze manier beter op te sporen. Botmetastasen zijn
eveneens eerder zichtbaar dan met rntgenstraling. Dit komt door veranderingen die het meer
waterhoudend metastatisch weefsel veroorzaakt in het normale signaal van het vethoudende
beenmerg.

Nucleaire geneeskunde
Bij deze techniek wordt een orgaan in beeld gebracht door de gammastraling te meten van een
isotoop dat in de patint is gebracht en in meerdere/mindere mate door een orgaan wordt
opgenomen. Isotoop is een kunstmatig radioactief gemaakt atoom. Bij een botscan bijvoorbeeld wordt
aan de patint een radiofarmacon toegediend, dat de eigenschap heeft om in metabool actief
botweefsel te worden opgenomen. Met deze radioactieve marker kan de plaats waar deze is
opgenomen met behulp van een gammacamera worden opgespoord. Zon foto wordt een scintigram
genoemd.

Skelet scintigrafie: Methode voor het vaststellen van skeletafwijkingen die verhoogde
metabole activiteit hebben (o.a. metastasen). Het wordt vooral toegepast als screenend
onderzoek. De sensitiviteit van botscan is groot, maar specificiteit gering, want allerlei
botaandoeningen waarbij verhoogde osteoblastische activiteit wordt aangetroffen trekken de
marker aan.

Positron Emissie Tomografie (PET): Met PET worden vooral metabole veranderingen in
weefsels zichtbaar gemaakt. Dit is het grote verschil met andere beeldvormende technieken.
Met Fluorodeoxyglucose (FDG) wordt bijvoorbeeld de glucose-stofwisseling in weefsels in
beeld gebracht. De waarde van het PET-onderzoek in oncologie wordt bepaald door de
gestegen anaerobe glycolyse die in maligne tumoren plaatsvindt. Met een PET-onderzoek is
het mogelijk om een total-bodyscan te maken waardoor het niet alleen mogelijk is om een
maligne proces op te sporen maar ook om te zien of het maligne proces zich op meerdere
plaatsen in het lichaam bevindt. PET onderzoek wordt toegepast bij:
Het inschatten van benigne of maligne aard van radiologische afwijkingen
Het opsporen van lymfekliermetastasen
Het stageringsonderzoek van vele soorten tumoren
Het opsporen van onbekende primaire tumoren, die al wel klinisch waarneembare
metastasen hebben veroorzaakt
Het maken van een onderscheid tussen een recidieftumor en fibrose bij een waarneembare
afwijking op de plaats van de tumor (na een bestralingsbehandeling of chemotherapie
Therapie evaluatie (reactie van de tumor op de behandeling)

6. Hoe kunt u de resultaten van behandeling omschrijven (in termen van kwantiteit en kwaliteit
van leven) De Vries oncologie voor de algemene praktijk pag 108/109
Resultaten van oncologische behandelingen worden meestal uitgedrukt in kwantitatieve termen
bijvoorbeeld:
- De vijfjaarsoverleving: het percentage van de patinten dat 5 jaar na de primaire behandeling nog in
leven is
- Mediane overleving: de tijd na primaire behandeling waarna 50% van de patinten nog in leven is
- Levensverwachting: de tijd die patinten na primaire behandeling nog hebben te leven
- Ziektevrije overleving: de overlevingsduur tot het moment dat er weer tumoractiviteit optreedt
- Tijd tot progressie: de tijdsperiode zonder meetbare groei van het resterend tumorweefsel
Tegenwoordig wordt de kwaliteit van leven ook in de resultaten meegenomen. De kwaliteit van leven
is lastiger te meten. Dit gebeurt meestal aan de hand van vragenlijsten (Quality of Life Questionnaire).
De beste manier om de resultaten van verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken is dan
een methode waarbij de overleving wordt gecorrigeerd voor de kwaliteit ervan. Dit zou uitgedrukt
kunnen worden in de volgende termen:
- QUALY: Quality Adjusted Life Years
- Q-TWIST: Quality adjusted Time Without Symptoms or toxicity of Treatment

7. Wat zijn dubbeltumoren? De Vries oncologie voor de algemene praktijk pag 106
Dubbeltumoren zijn tumoren die op een andere plaats voorkomen dan de eerste tumor maar een
gemeenschappelijke etiologie (bijvoorbeeld roken) hebben met de eerste tumor. Het gaat onder
andere om carcinomen in de mondholte, long, van de huid en van de vulva. Dit is dus wat anders dan
een tweede primaire tumor die zich in hetzelfde gebied als de eerste tumor bevindt. Denk aan het
ontstaan van een tweede tumor in dezelfde of de andere borst bij borstkanker of op een andere plek in
het colon bij colonkanker.

8. Wat is het verschil tussen palliatieve behandeling en palliatieve zorg? De Vries oncologie voor
de algemene praktijk pag 65/66 en 68/69
Wanneer de kans op genezing bij voorbaat is uitgesloten, wordt er gekozen voor een niet-curatieve
(dus palliatieve) tumorgerichte behandeling. De palliatieve behandeling is afgestemd op de situatie
van de individuele patint dus de palliatieve behandeling kan per patint sterk variren. Klachten die
voor een palliatieve tumorgerichte behandeling in aanmerking komen zijn:
- Pijn
- Bloedingen
- Ulceratie (=zweervorming) door tumorgroei
- Dyspnoe
- Functieverlies of neurologische verschijnselen
- Vena cava superior syndroom
- Verschijnselen veroorzaakt door obstructie in de diverse tractus
- Paraneoplastische verschijnselen (veroorzaakt door de immuunrespons tegen de tumor)
Het doel is niet alleen om klachten te behandelen maar ook om afwijkingen te behandelen die ernstige
klachten kunnen veroorzaken (denk aan het voorkmen van fracturen, veroorzaakt door
botmetastasen).
Bij de palliatieve zorg ligt het accent vooral op de symptoom bestrijding en niet op de tumorgerichte
behandeling. Het is erop gericht de kwaliteit van leven van de patint (en de familie) zoveel mogelijk te
verbeteren door te voorkmen dat de patint lijdt. Er vindt behandeling van pijn en andere problemen
plaats, zowel op fysiek, psychosociaal als op spiritueel gebied.

Oncogenetica
1. Wat is het verschil tussen hereditaire en verworven genetische afwijkingen bij oncogenese?
(Reader oncogenetica p. 3, zie Nestor; zie t.z.t. ook college oncogentica van 1/10)
Met hereditaire (erfelijke) kanker worden die gevallen bedoeld waarbij een genetische predispositie,
een kiemlijnmutatie in een bepaald gen, een (extra) kans geeft van vele tientallen procenten, soms
vrijwel 100%, op het ontwikkelen van een maligniteit. Dit in tegenstelling tot verworven kanker waarbij
erfelijke factoren geen rol van betekenis spelen of waarbij erfelijke genmutaties met individueel een
zwakkere invloed naast allerlei andere factoren leiden tot tumorvorming.
Deze laatstgenoemde categorie genmutaties zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot wijzigingen in het
metabolisme van (pro)carcinogenen en men gaat er van uit dat het wel of niet voorkomen van
dergelijke kiemlijnmutaties een bijdrage levert aan de bestaande verschillen in kansen tussen
individuen om een maligniteit te ontwikkelen. Onderzoek naar de genen die betrokken zijn bij erfelijke
kanker levert overigens vrijwel altijd ook informatie op die bij onderzoek naar de niet-erfelijke vormen
belangrijk is. De genen die betrokken zijn bij erfelijke kanker blijken namelijk vrijwel altijd ook een rol te
spelen (via somatische mutaties) bij het ontstaan van de niet-erfelijke tumoren.

2. Wat is het verschil tussen somatische en kiemlijnmutaties? (Reader oncogenetica, p. 2)
Somatische mutaties zijn mutaties die in de zaad- en eicel waar het individu uit ontstaan is niet
aanwezig waren, maar die in de loop van de tijd ontstaan zijn als resultaat van de natuurlijk
optredende fouten bij DNA replicatie en chromosoomverdeling bij mitose of door een beschadiging
van het DNA door invloeden van buitenaf (straling, carcinogene stoffen, virussen).
Kiemlijnmutaties (of erfelijke mutaties) zijn mutaties die van ouder op kind worden doorgegeven.

3. Wat zijn (proto)oncogenen, tumorsuppressor genen en wat wordt bedoeld met penetrantie?
(Pinkhof geneeskundig woordenboek, zie t.z.t. ook college oncogentica van 1/10)
(Proto)oncogenen zijn genen die een functie hebben bij de fysiologische celproliferatie en die door
mutatie, amplificatie of translocatie aanleiding kunnen geven tot gezwelgroei.
Tumorsuppressorgenen zijn genen waarvan het product een rol speelt bij de regeling van celgroei en
proliferatie; kanker kan ontstaan als deze genen gelimineerd of genactiveerd raken.
Penetrantie is het percentage van alle gen-dragers die fenotypisch kenmerken tonen. Dit wordt ook
wel expressiviteit genoemd, wat is gedefinieerd als de mate waarin een dominant gen zich bij
heterozygoten manifesteert; zwakke expressiviteit is amper waarneembaar, sterke expressiviteit
veroorzaakt een duidelijk klinisch beeld.

4. Waardoor kunnen somatische mutaties ontstaan?
Somatische mutaties ontstaan door:
Infectieus:
Er wordt geschat dat in ontwikkelde landen minder dan 10% van alle vormen van kanker verband
houdt met infectieuze oorzaken. Infecties die een rol spelen bij het ontstaan van kanker zijn:
HPV afhankelijk van het subtype virus: cervix-,anus-, vagina- en vulvacarcinoom
Epstein bar virus (EV) verhoogt kans op o.a. urkitt lymfoom en nasopharynxcarcinoom
Humaan herpes virus (HHV-8): Kaposi sarcoom
Hepatitis en C Verhoogd risico op hepatocellulair carcinoom
Fysisch:
Ultraviolette straling (huidtumoren) en ioniserende straling
Chemisch:
Vermoedelijk spelen meerdere stoffen waarmee we dagelijks te maken hebben een rol als
carcinogeen. Ongetwijfeld zal de mate, de duur en de aard van de blootstelling een rol spelen in de
carcinogeniciteit.
Additionele risicofactoren:
Hierbij kan gedacht worden aan risicofactoren als overgewicht. In Nederland is berekend dat
overgewicht en obesitas in totaal voor circa 8% van de totale kankersterfte verantwoordelijk zijn.

5. Kunnen kiemlijnmutaties een rol spelen bij sporadische kanker? (Reader Oncogenetica,
Nestor 3.1)
Bij erfelijke kanker is sprake van een genetische predispositie, een kiemlijnmutatie in een bepaald
gen, dat een (extra) kans geeft van vele tientallen procenten, soms vrijwel 100% op het ontwikkelen
van een maligniteit. Dit in tegenstelling tot die vormen van kanker, ook wel "sporadische kanker"
genoemd, waarbij erfelijke factoren geen rol van betekenis spelen of waarbij erfelijke genmutaties met
individueel een "zwakkere" invloed naast allerlei andere factoren leiden tot tumorvorming. Deze
laatstgenoemde categorie genmutaties zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot wijzigingen in het
metabolisme van (pro)carcinogenen en men gaat er van uit dat het wel of niet voorkomen van
dergelijke kiemlijnmutaties een bijdrage levert aan de bestaande verschillen in kansen tussen
individuen om een maligniteit te ontwikkelen.

6. Waarom is het belangrijk erfelijke kanker te herkennen in de praktijk?
De diagnose van een erfelijke vorm van kanker heeft in veel gevallen directe consequenties voor
behandeling en diagnostiek/preventieve screening bij de kankerpatint en daarnaast voor (nog)
klachtenvrije familieleden.

Naast deze medisch technische "winst" kan onderzoek naar het al dan niet erfelijke karakter van
kanker bij een patint c.q. in een familie ook inzicht opleveren in risico's voor patinten zelf en
familie/gezinsleden, te verwachten ziektebeloop e.d. Dit kan relevant zijn voor bijvoorbeeld
gezinsplanning en, meer algemeen, "levensinrichting".

7. Welke zijn de kenmerken van de patint met kanker en zijn/haar familie waaraan we erfelijke
kanker in de praktijk kunnen herkennen? (reader oncogenetic op nestor)
De volgend kenmerken van erfelijke kanker kunnen ons op het spoor zetten van dit type maligniteiten:
1. Multiple primaire tumoren
2. Multiple precursor laesies (bijvoorbeeld: adenomateuze darmpoliepen)
3. Voor sommige tumoren geldt op voorhand al een grote kans op een erfelijke karakter: medullair
type schildkliercarcinoom en retinoblastoom zijn de bekendste voorbeelden
4. Ongewone kanker voor leeftijd, geslacht of locatie.
5. Familiair voorkomen van kanker (in het bijzonder als het gaat om dezelfde soort kanker of soorten
kanker die we genetisch met elkaar in verband kunnen brengen zoals bijvoorbeeld: borst en
eierstokkanker (erfelijke borst-eierstokkanker), darmkanker en endometriumcarcinoom (HNPCC),
borstkanker en sarcomen (Li-Fraumeni syndroom)

8. Waarom is een negatieve familieanamnese van een patint met kanker geen bewijs voor een
niet-erfelijke vorm van kanker bij die patint en omgekeerd, waarom is een positieve
familieanamnese geen bewijs voor een erfelijke vorm? (reader oncogenetic op nestor)
Net zo min als het familiair voorkomen van een tumor bewijst dat deze erfelijk bepaald is, zo is het
omgekeerde eveneens onwaar: een tumor bij een patint die als eerste is aangedaan in een familie
kan we degelijk erfelijk bepaald zijn. Het kan daarbij bijvoorbeeld gaan om tumoren in het kader van
een van de zeldzame autosomaal recessief erfelijke chromosomale breuksyndromen zoals Ataxia
Teleangiectasia en Fanconi Anemie. Bij geslachtsgebonden overervende aandoeningen
(gepostuleerd voor soorten van erfelijke prostaatkanker en erfelijke zaadbalkanker) kan via de
vrouwelijke lijn de eerstvolgende aangedane man ver weg zitten in de stamboom en dus een
negatievefamilieanamnese opleveren.
Ook kan iemand bijvoorbeeld als eerste in zijn familie een dominant erfelijke aandoening hebben
gekregen op basis van een spontane (de novo) mutatie in het (normale) DNA bij een van de ouders
tijdens de geslachtscelaanmaak. Multiple Endocriene Neoplasie (MEN) type 2 en Familiaire
Adenomateuze polyposis zijn voorbeelden waarbij de novo mutaties vaak voorkomen. Ook is het
natuurlijk mogelijk dat de familie klein is, de ouder met aanleg ook op oudere leeftijd geen kanker
kreeg (immer zelden 100% penetrantie van genmutatie) of dat iemand zijn familie doodeenvoudig niet
goed kent.

9. Wat houdt erfelijkheidsvoorlichting (genetic counseling) en erfelijkheidsonderzoek op het
gebied van kanker in (reader oncogenetic op nestor)
Erfelijkheidsvoorlichting is een klinische, patintgerichte handeling waarbij mensen met een (mogelijk)
erfelijke aandoening of hun familieleden worden genformeerd over de aard van de aandoening, het
verloop, behandelings- en/of begeleidingsmogelijkheden, herhalingskansen en keuzemogelijkheden
voor preventie of interventie.
Dit proces van erfelijkheidsvoorlichting begint nog voordat er verder onderzoek wordt verricht. Het
helder voor ogen krijgen wat de vragen en zorgen zijn van de verwezen patint, zijn of haar familie en
de verwijzer is daarbij een van de eerste zaken die aan bod komen. Een eerste inschatting wordt
gegeven van de kansen dat het om een erfelijke vorm van kanker gaat en van de kansen om daarvoor
de aanleg te bezitten, waarbij conditionele kansrekening aan de orde kan zijn.
Deze kansen kunnen sterk afwijken van wat de patint en familieleden zelf dachten. De vraag aan een
patint of hij/zij denkt dat de aandoening erfelijk is en of hij/zij denkt de aanleg voor die aandoening te
bezitten is daarom er belangrijk en levert regelmatig zeer verrassende antwoorden op.

De mogelijkheden en onmogelijkheden voor nader onderzoek en de consequenties van de
mogelijke uitkomst van het erfelijkheidsonderzoek voor de verwezen patint zelf en zijn/haar familie
worden besproken.
Is dit voor de patint het goede moment om onderzoek te starten?
Wat is de draagkracht voor een eventuele testuitslag?
Is de familie op de hoogte van het geplande onderzoek of wordt er mogelijk straks een
knuppel in het
hoenderhok geworpen als de diagnose op tafel ligt?
Kan een patint rekenen op steun en medewerking van familieleden bij het onderzoek?
Kan de familie rekenen op medewerking van de verwezen patint?

Als de klinisch genetische diagnose bijvoorbeeld vervolgens de mogelijkheid zou bieden voor
belangrijke preventieve opties voor familieleden en de verwezen patint geeft op voorhand aan zijn
familie daarover niet te willen inlichten dan ontstaat er voor de arts die het erfelijkheidsonderzoek zal
verrichten een gewetensconflict. De privacy van zijn patint zal dan niet vanzelfsprekend prevaleren
boven het voorkomen van ernstig medisch leed bij familieleden en dit potentile probleem moet
uiteraard zo vroeg mogelijk in een traject van voorlichting en onderzoek aan bod komen. De meeste
patinten vragen juist om onderzoek met oog op nageslacht en andere familieleden, bijvoorbeeld voor
het verkrijgen van toestemming voor opvragen van informatie of het verspreiden van nieuws over de
diagnose en opties van DNA onderzoek en preventie, via de verwezen patint. Men gaat er van uit dat
die methode de privacy en het recht om niet te willen weten (niet op de hoogte te willen worden
gesteld van de genetische familiediagnose en de consequenties daarvan) van de niet-verwezen
familieleden het minst geweld aandoet. Zoals gezegd in noodsituaties zal een arts moeten overwegen
familieleden desnoods achter de rug van zijn patient om te benaderen als de medische belangen van
die familieleden te veel geschaad dreigen te worden. In de praktijk zijn in ons land dit soort
noodsituaties waarbij het verzoek om privacy van de verwezen patient in dat opzicht niet gehonoreerd
wordt gelukkig uiterst zeldzaam.

Erfelijkheidsonderzoek is het onderzoek dat nodig is om tot een klinisch genetische diagnose te
komen. Die diagnose kan variren van het met zekerheid op klinische en/of laboratorium technische
gronden vaststellen van een erfelijke of juist niet-erfelijke oorzaak voor een aandoening, tot de
vaststelling dat de oorzaak voor die aandoening vooralsnog onbekend. In het geval van kanker zijn in
dat laatste geval voor veel situaties wel empirische getallen voorhanden voor het schatten van de
kans op (bepaalde soorten) kanker bij familieleden.

10. Wat wordt bedoeld met het cumulatieve (life-time) risico op een bepaald soort kanker en
wat met het relatieve risico op een bepaald soort kanker. ( Reader oncogenetic, blz 9)
Er worden twee begrippen gebruikt om voor patinten c.q. hun familieleden de kansen op tumoren
aan te geven. In de eerste plaats is dit het zogenaamde relatieve risico (RR). Dit getal geeft de
verhouding aan tussen de kans op (bepaalde) tumoren in de groep waarin de patint zich bevindt en
de kans op dezelfde tumoren voor leden van een controlegroep. Soms worden algemene
populatiekansen gebruikt ter vergelijking. In de praktijk van de genetic counseling blijken patinten
meer houvast te hebben aan een cumulatief risico, ofwel life-time risk. Dit is de kans voor een patint
om daadwerkelijk gedurende het leven een bepaalde tumor te ontwikkelen.
Relatieve risico is het risico van de ene groep ten opzicht van de andere groep.
Cumulatief risico is het totale risico van alle patinten.

11. Wat is presymptomatisch DNA onderzoek en op welke leeftijd wordt het verricht. ( Reader
oncogenetic, blz 9)
Presymptomatische DNA diagnostiek (ofwel de voorspellende DNA test) is een onderzoek waarbij
klachtenvrije familieleden onderzocht worden op de in hun familie voorkomende aanleg voor (in dit
geval) erfelijke kanker. Voorspellend DNA onderzoek wordt in principe niet verricht onder het 18e jaar,
tenzij er op jongere leeftijd al een medische consequentie bestaat, zoals bijvoorbeeld bij FAP (10-12
jaar) en MEN2.

12. Wat bedoelen we met het recht op niet weten en wat heeft dit te maken met het
sandwich probleem? ( Reader oncogenetic, blz 10)
Als een ouder geen DNA onderzoek wenst en zijn of haar kind wel dan ontstaat het zogenaamde
sandwich probleem. Hiermee wordt bedoeld dat als het kind de mutatie blijkt te hebben en dat is in
de praktijk slecht door het kind geheim te houden als er medische consequenties zijn, de ouder
ongevraagd hieruit de eigen mutatiestatus kan afleiden. In de praktijk wijkt het recht op niet weten
van de ouder voor het recht op weten van het kind.

13. Wat voor bescherming biedt het door de Nederlandse verzekeraars afgesproken
moratorium tegen genetische discriminatie? ( Reader oncogenetic, blz 12)
Het mortuarium (afspraak), is geen wettelijke regeling tussen verzekeraars. Met dit moratorium ten
aanzien van erfelijkheidsonderzoek hebben verzekeraars aangegeven dat medewerking aan
erfelijkheidsonderzoek geen voorwaarde is voor het afsluiten van een levens of
arbeidsongeschiktheidsverzekering. Evenmin verlangen verzekeraars van kandidaat-verzekerden dat
ze het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek melden beneden de grens van:
- 160.000 (verzekerd bedrag bij levensverzekering)
- 32.000-22.000 (eerstvolgende jaaruitkering bij arbeidsongeschiktheidsverzekering)
Iemand die reeds de ziekteverschijnselen verbonden aan een erfelijke ziekte heeft, moet dit wl
melden. Het is niet zeker dat deze afspraak steeds zal worden verlengd en mogelijk zal de
overheid t.z.t. een vorm van bescherming en financile drempels wettelijk vastleggen' Het
moratorium is niet van toepassing op ziektekostenverzekeringen.

14. Welke zijn de kenmerken (tumorspectrum, kansen, betrokken genen) van hereditair non-
polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC)? ( Reader oncogenetic, blz 17)
HNPCC (ook Lynch-syndroom, autosomaal dominant) ontstaat op jonge leeftijd (rond 45 jaar) en geeft
vooral tumoren proximaal in colon. In 25% van de gevallen is er sprake van multipele darmtumoren.
De tumor hoeft niet per se in het colon te zitten: ook tumoren in endometrium, eierstok, maag,
ureter/nierbekken, dunne darm e.a. zijn mogelijk.
Klinische definitie van HNPCC (Amsterdam II criteria):
a) Minimaal 3 bloedverwanten met carcinoom van colon, rectum, dunne darm, nierbekken/ureter
of endometrium.
b) Bovenstaande gevallen verdeeld over minimaal 2 generaties, waarbij 1 van de aangedane
verwanten een eerstegraads verwant is van de andere 2.
c) Minimaal 1 familielid gediagnosticeerd voor het 50e jaar.
d) FAP uitgesloten op grond van klinisch beeld.
Ook patinten die niet voldoen aan bovenstaande criteria kunnen HNPCC hebben! Dit kunnen
mensen zijn die jonger zijn dan 50 met darmkanker, meerdere keren darmkanker hebben gehad of
een colorectaal adenoom met hooggradige dysplasie hebben gehad voor het 40e jaar. Bij deze
patinten wordt meestal eerst de tumor onderzocht op HNPCC-kenmerken en wordt niet direct een
mutatieonderzoek gedaan.

Van de volgende genen, die onderdeel uitmaken van het DNA-herstelsysteem, is bekend dat ze een
rol spelen bij het krijgen van erfelijke dikkedarmkanker (indien ze een mutatie hebben ondergaan):
MLH1, MSH2, EPCAM, MSH6, PMS2.
Zonder periodieke controle en interventie bestaat er een kans van 60-90% op colorectaal carcinoom
en 30-40% kans op endometriumcarcinoom.
Periodiek onderzoek (details afhankelijk van bewezen dragerschap, tumorspectrum en
diagnoseleeftijd in de specifieke familie) bestaat uit colonoscopie eens per 1-2 jaar vanaf 20
e
, jaarlijks
gynaecologisch onderzoek vanaf 30-35, soms screening op andere tumoren.

15. Hoe wordt het testen op microsatellietinstabiliteit en immunohistochemie bij de verdenking
op HNPCC toegepast? ( Reader oncogenetic, blz 17)
Bij patinten die niet voldoen aan de criteria van HNPCC zijn er andere criteria die alsnog een risico
op HNPCC aangeven. ij milde verdenking op HNPCC is het nog te duurtijdrovend om de HNPCC
genen op mutaties te testen. Eerst wordt gekeken naar moleculaire symptomen in de tumor of er
kenmerken zijn van HNPCC. Microinstabiliteit en immunohistochemie worden hiervoor gebruikt. Bij
afwijkende uitslag volgt dan alsnog DNA test op kiemlijnmutaties in de HNPCC genen.
Microsatellietinstabiliteit(MSI). Dit wordt onderzocht met DNA onderzoek. Door gebrekkig
werkende DNA mismatch repair zie je in de tumor van HNPCC patinten tussen cellen
onderling verschillende lengte (instabiliteit) van bepaalde korte, repetitieve, stukjes DNA die
de microsatellieten worden genoemd. Ook sommige sporadische tumoren laten
microsatellietinstabilieit zien. Dus het is geen bewijs voor HNPCC.

Bovenaan zie je tumor weefsel (darmkanker), de lengtes van de cellen zijn erg verschillend. Onderaan
zie je gezond weefsel (bloed).
Verlies van een of meer van de eiwitten in de tumor die gecodeerd worden door de HNPCC
genen. Dit wordt onderzocht met immmunohistochemie door de patholoog. Verlies aan MLH1
eiwit kun je ook in sporadische tumoren zien, verlies van MSH2 of MSH6 in het algemeen niet
Immunohistochemie is nog niet gestandaardiseerd en MSI wel, daarom is de landelijke keus
voor MSI.

16. Welke zijn de kenmerken (tumorspectrum, kansen, betrokken genen) van erfelijke borst-
eierstokkanker? ( Reader oncogenetic, blz 18)
Erfelijke borst-eierstokkanker is een autosomaal dominante aandoening met niet volledige
penetrantie. Er is geen consensus over de klinische definitie. De volgende patinten/families komen in
aanmerking voor verwijzing en DNA onderzoek:
- n patint met borstkanker <35 j.
- Bilateraal borstkanker met n tumor <50 j.
- Borstkanker <50 j. en eierstokkanker in dezelfde tak van de familie of bij n patint.
- Man met borstkanker en in dezelfde tak een vrouw met borstkanker.
- Twee eerstegraads verwanten met borstkanker waarvan n tumor <50 j.
- Drie of meer eerste- en tweedegraads verwanten met borstkanker.
- Eierstokkanker <50 j.
- Eierstokkanker en borstkanker in dezelfde tak van de familie of bij n patinte.
DNA onderzoek is mogelijk en kan kiemlijnmutaties aantonen in BRCA1, BRCA2 en (zelden)
TP53.
Kansen bij BRCA1:
- Borstkanker 60-80% (50% voor 50e jaar)
- 2e primaire borstkanker 40-60%
- Eierstokkanker 30-60%
- Tubacarcinoom kan ook voorkomen, ook bijv. prostaat, borstkanker bij man, maar minder dan bij
BRCA2
Kansen bij BRCA2:
- Borstkanker 60-80% bij vrouwen, 7% bij mannen
- Eierstokkanker 5-20%, zelden voor 40 jaar.
- Andere tumoren: pancreas, maag, melanoom oog
Periodieke screening: (details afhankelijk van al dan niet bewezen dragerschap voor mutatie,
tumorspectrum en leeftijd bijdiagnose in familie):
- Maandelijks borstzelfonderzoek vanaf volwassen leeftijd,
- vanaf 25 jaar tot 60 jaar:
* jaarlijkse MRI scan van de borsten, vanaf 30 jaar alternerend met mammografie
* halfjaarlijkse palpatie mammae door chirurg
- vanaf 60 jaar tot 75 jaar: deelname aan landelijke bevolkingsonderzoek borstkanker (mammografie
elke 2 jaar)
- Vanaf 30-35 jaar tot 70 jaar: jaarlijks gynaecologisch onderzoek ovaria (incl. transvaginale
echografie, z.m. met kleurendoppler) + Ssptling CA125. Nut onbewezen.
- Deze screening voorkomt geen kanker. Het doel is kanker in een vroeg stadium, met daardoor
betere kansen op genezing, op te sporen.

Thema: Screening en Preventie

1. Welke zijn de mogelijkheden voor screening en preventie. (Mackenbach, H 5, blz 242-244, blz
265)
Preventie kan onderverdeeld worden in 3 groepen namelijk: primaire, secundaire en tertiaire preventie.
Aan de hand van het stadium van de aandoening, wordt bepaald onder welke groep deze preventie
valt.
Primaire preventie: Hierbij richt met zich vooral op het voorkomen van nieuwe gevallen van een
ziekte. Hierbij moet gedacht worden aan het verminderen of zelfs wegnemen van oorzaken van de
aandoening.
- Gezondheidsbescherming: Bescherming van grote groepen mensen of zelfs de gehele
bevolking met als doel blootstelling aan risicofactoren tegengaan (rookverbod).
- Gezondheidsbevordering: Door middel van bijvoorbeeld gezondheidsvoorlichting ervoor
proberen te zorgen dat mensen gezonder gaan leven. Dit kan gedaan worden door
mensen in te lichten over de risicos van ongezond gedrag en de voordelen van gezond
leven. Ervaring leert echter dat alleen het overbrengen van deze kennis een groot deel
van de bevolking niet voldoende motiveert om het ook daadwerkelijk te gaan doen.

Secundaire preventie: Deze vorm van preventie richt zich vooral op screening, waarmee men dus
een aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium probeert te ontdekken. Hierdoor kan dus eerder
gestart worden met een behandeling en kan erger vaak voorkomen worden.
Tertiaire preventie: Hierbij probeert men te voorkomen dat een gediagnosticeerde aandoening
verergerd of de verergering in ieder geval te beperken. Zo geeft men vaak dieetadviezen aan
diabetespatinten zodat de effecten van de aandoening soms voorkomen worden.

Naast deze vormen van preventie zijn er nog:
Collectieve preventie: preventieve interventies worden ontwikkeld die gericht zijn aan de
gehele bevolking of grote deelpopulaties. Zoals voorlichtingscampagnes zoals eet 2 stuks fruit per
dag.
Opportunistische preventie: Deze vorm van preventieve interventie is ervan afhankelijk of de
gelegenheid zich voor doet. Zo kan een huisarts beginnend overgewicht constateren bij een patint en
hier leefstijladvies over geven.
Bij preventie kan ook nog onderscheid gemaakt worden tussen hoogrisicobenadering en
populatiebenadering.
Hoogrisicobenadering: Hierbij wordt vaak eerst een risicogroep gedentificeerd. Dit kan zijn op basis
van bijvoorbeeld: het veel voorkomen van risicogedrag, leeftijd, sociaaleconomische status of erfelijke
eigenschappen. Voorbeelden hiervan zijn voorlichtingsprogrammas gericht op hiv-preventie speciaal
voor intraveneuze drugsgebruikers, valpreventieprogrammas voor ouderen. Een
hoogrisicobenadering is vooral aangewezen als het relatieve risico op de aandoening in de groep
waar de interventie op is gericht hoog is, maar de prevalentie van dat verhoogde risico laag is.
Populatiebenadering: Hierbij wordt de gehele bevolking of een grote deelgroep hieruit benaderd. Een
voorbeeld hiervan is: landelijke campagnes voor preventie van overgewicht. Bij populatiebenadering is
het gemiddelde relatieve risico laag, maar de prevalentie van dit verhoogde risico hoog.

Voor de invoering en verspreiding van preventieve interventies (implementatie) kan gebruik worden
gemaakt van drie strategien:
Persuasieve communicatie; bijvoorbeeld als een goed vaccin voor hiv zou worden ontwikkeld, zou
kunnen worden besloten via radio- en tv-spots mensen te informeren over het vaccin en
belangstellenden uit te nodigen gebruik te maken van de mogelijkheid tot vaccinatie.
Faciliteren: het creren van voorzieningen die preventief gedrag mogelijk en gemakkelijk maken. Het
hiv vaccin bijvoorbeeld gratis aanbieden.
Wet- en regelgeving; Het hiv vaccin verplicht stellen bijvoorbeeld.

Voor een succesvol preventieprogramma is meestal een combinatie van de genoemde strategien
noodzakelijk. In bovenstaand voorbeeld is het doel om gezond gedrag van de uiteindelijke doelgroep
te stimuleren.

2. Wat zijn daarvan de voor- en nadelen en de ethische problemen (Mackenbach, H 5, blz 242-
244, blz 265)
Bij screening moet vaak een balans worden gemaakt tussen positieve en negatieve
gezondheidseffecten.

Fase Voordelen Nadelen
Screeningsaanbod (lichte) ongerustheid
Screeningsonderzoek elasting en risicos
Test negatief/ geen
afwijkingen
Gerustgesteld
Test positief/ afwijkingen Sterkere ongerustheid
Verder onderzoek negatief Gerustgesteld
Verder onderzoek positief Vervroegde
diagnose/labeling als ziek
Behandeling en controle Langer leven door: vroegere
behandeling, betere kwaliteit
van leven, eenvoudiger
behandeling, voorkomen van
ernstige ziekte
Belasting, risico op
complicaties

Diagnostische tests worden vaak uitgevoerd omdat ze relatief eenvoudig een ziekte op kunnen sporen,
hierbij kan vaak zelfs nog aangetoond worden. Met verdere diagnostiek kan vervolgens aangetoond
worden of de ziekte ook daadwerkelijk aanwezig is. Men spreekt daarom ook wel van screening en
van een screeningtest. Vroege opsporing wil echter niet bij voorbaat zeggen dat dit ook zal leiden tot
een langere levensduur van de patint. Er zijn gevallen waarbij de patint ook zonder de vroege
opsporing genezen zou zijn of zelfs de ziekte uiteindelijk nooit ontwikkeld zouden hebben omdat de
ziekte zich op het moment van de diagnose nog in een voorstadium bevond. Daarnaast kan het ook
zijn dat de patint eerder aan een andere oorzaak overlijdt. Hierdoor is het van belang dat er altijd een
boven leeftijdsgrens voor bevolkingsonderzoek vastgesteld wordt.

Aan screening en preventie zitten ook ethische dilemmas verbonden. Zo wordt er soms met
preventieve interventies inbreuk gemaakt op de autonomie van de mensen. Hoewel autonomie in
Nederland een belangrijk uitgangspunt is wordt deze door vele preventieve interventies beperkt.
Voorbeelden hiervan kunnen zijn: het verplicht dragen van een valhelm op een motor, het rookvrij
maken van publieke ruimtes en de afweging over het opnemen van bepaalde stofwisselingsziektes in
het hielprikprogramma. e ethische dilemmas gaan dan over in hoeverre deze inbreuk op de
autonomie met een beroep op de bestrijding van gezondheidsproblemen gerechtvaardigd is.

3. Beschrijf de medische interpretatie van autonomie (Ten Have, H4, blz. 77).
Autonomie komt van de woorden autos en nomos wat vertaald kan worden met zelf en wet. at
dus eigenlijk aangeeft dat de mens zichzelf de wet stelt. Het tegenovergestelde van autonomie is
heteronomie wat aangeeft dat men zichzelf door een ander de wet laat stellen, bijvoorbeeld door god.
Drie aspecten zijn op basis van filosofische achtergronden van belang:
1. Vrijwilligheid: er is geen sprake van dwang, de patint handelt of besluit omdat hij dat zelf
zo wil.
2. Authenticiteit: er is sprake van een besluit volgens de eigen waarden en levensdoelen. De
patint neemt een besluit omdat hij dat goed vindt naar eigen overtuiging en niet volgens
de overtuiging van anderen. Belangrijk dat het hier gaat om realisatie van
persoonlijke ,zelf geaccepteerde waarden.
3. Doelbewuste overweging: Besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging
van alle beschikbare alternatieven. Niet een besluit nemen omdat de arts dat wil.
Redelijkheid hierin staat centraal.

4. Wat houdt informed consent in (Ten Have, H4, blz. 77).
De waarden van individuele autonomie worden in de praktijk vertaald in de norm van informed consent.
De arts moet voor een medische behandeling of voor deelname aan een (medisch)wetenschappelijk
onderzoek de toestemming hebben van de patint. Voor het geven van deze toestemming moet de
patint adequaat worden genformeerd over risicos, belasting, mogelijk blijvende schade, effecten etc.
Alleen met behulp van al deze informatie kan de patint een goed afgewogen besluit maken. Bij
medisch wetenschappelijk onderzoek of bij verschillende behandelmogelijkheden van een ernstige
ziekte wordt een strenge invulling van het consent-principe geist.

5. Wat houdt implied consent in (Ten Have, H4, blz. 77).
Het consent-principe kan niet in elke situatie gebruikt worden aangezien patinten bijvoorbeeld
buiten bewustzijn binnen gebracht kunnen worden door een verkeersongeluk. Mensen die een acuut
hartinfarct krijgen kunnen vaak gered worden met behulp van reanimatie maar deze keuze op dat
moment niet kenbaar maken. Voor deze situaties geldt het implied consent: In dit geval mogen artsen
of andere hulpverleners veronderstellen dat de patint instemt met de routinebehandeling of
spoedbehandeling die gericht is op zijn herstel.

6. Wat is zelfbeschikkingsrecht (Ten Have, h4, blz 95)
Zelfbeschikkingsrecht is het recht van de mens om binnen een door overheid, medeburgers en
instellingen van de samenleving gevrijwaarde ruimte naar zijn eigen levensvisie te leven.

7. Welke twee zienswijzen bestaan er van oudsher op het ziektebegrip (Ten Have, h11, blz 249)
Van oudsher bestaan er twee zienswijzen op het ziektebegrip:
1. Een ziekte heeft eigen bestaanswijze die elke ziekte tot een nauwkeurig te definiren en te
observeren fenomeen maakt.
2. Er bestaan alleen zieke mensen. Het ziektebegrip vat dan de ervaring samen die artsen in de loop
der tijden bijeen hebben gebracht omtrent bepaalde ziekteverschijnselen en hun samenhang in zieke
mensen.
Dus eerste zienswijze: de ziekte staat op zichzelf, onafhankelijk van tijd en plaats (ontologische status).
Tweede zienswijze: de ziekte wordt gekoppeld aan de persoon (de persoon is ziek).

8. Welke rol spelen classificatiesystemen bij diagnostiek? (Ten Have, h11, blz 251)
Aan het einde van de 19
de
eeuw werd duidelijk dat de veelheid van benaderingen en dito
ziektebeelden een probleem kon vormen voor de diagnose. Daarom werd de internationale
classificatie van ziekten gentroduceerd: de International Statistical Classification of Diseases, injuries
and causes of death (ICD). Naast ICD is voorts een classificatie van handicaps en gebreken
ontwikkeld (Icidh). Tenslotte is in de psychiatrie DSM-IV ingevoerd.
Geen van de genoemde classificatiesystemen verwijst nog expliciet naar een ontologisch ziektebeeld
en zij dienen niet meer als vast fundament voor de diagnostiek. Classificatiesystemen spelen vaak
een bemiddelende rol tussen de klinische bevindingen van de arts en het biografische verhaal van de
patint. De vaststelling van de ziekte of het syndroom is dan afhankelijk van de wijze waarop zich in
het leven van de patint een aantal kenmerken voordoet van het ziektebeeld. Een voorbeeld is de
diagnose van reuma of van MS. Het aantal kenmerken is bijvoorbeeld negen en er is sprake van
ziekte als zes ervan voorkomen in het biografische verhaal van de patint.

9. Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening,
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Endocriene tumoren (De
Vries, h8, blz 167-181)
Epidemiologie. De meest voorkomende endocriene tumoren zijn:
Schildkliertumoren
Bijschildkliertumoren
Bijniertumoren
Hypofysetumoren
Endocriene pancreastumoren
Het carcinod
Deze tumoren zijn zeldzaam en betreffen minder dan 5% van de maligne en benigne tumoren.

Etiologie
Aan 5-10% van de endocriene tumoren ligt een kiembaanmutatie ten grondslag waardoor meerdere
tumoren, vaak uitgaand van endocriene cellen, kunnen voorkomen. De bekendste zijn MEN 1
(Multipel Endocrien Neoplasie Syndroom) en MEN 2 syndroom.
Het merendeel van de endocriene tumoren is sporadisch en de somatische mutaties die in deze
tumoren worden aangetroffen komen deels overeen met de bekende kiembaanmutaties van de
familiare syndromen.

Histopathologie
(Neuro-)endocriene cellen zijn van ecrodermale oorsprong en staan hun producten rechtstreeks af
aan de bloedbaan (endosecretie). Endocriene tumoren zijn veelal benigne adenomen, maar kunnen
ook zeer maligne eigenschappen hebben zoals bijniercarcinomen en het anaplastisch
schildkliercarcinoom.

Biologisch gedrag
Endocriene tumoren kunnen worden ingedeeld in 2 groepen:
Tumoren waarbij de symptomen van hormoonoverproductie op de voorgrond staan
(feochromocytoom, carcinod, pancreaseilandjestumoren)
Tumoren die wel uitgaan van endocriene cellen, maar waarbij de celgroei niet direct
gepaard gaat met hormoonoverproductie (papillaire en folliculaire schildkliertumoren)
Endocriene tumoren zijn vaak goedaardig, slechts een beperkt deel is kwaadaardig. Ook wanneer
er sprake is van maliginiteit is het beloop meestal langzaam progressief en hebben patinten met
gemetastaseerde ziekte in het algemeen nog een prognose van jaren.

Diagnostiek en stagering
Men maakt onderscheid tussen functieonderzoek (vaststellen van verstoring van de hormonale
balans) en beeldvorming (echo, CT, MRI en nucleaire beeldvorming).

Schildkliertumoren
Epidemiologie:
330 nieuwe patinten per jaar in Nederland, komt voor op alle leeftijden. Man/vrouw ratio: 1:2 3.

Etiologie.
Bij het gedifferentieerd schildkliercarcinoom is een verband aangetoond tussen het ontstaan van een
carcinoom en een eerdere radiotherapie in het hoofd-hals gebied. Verder ioniserende straling ( bijv.
Tjernobyl 1986, vooral op jonge leeftijd toename in schildklierkanker). Ook genetische factoren spelen
een rol (Gardner syndroom, ziekte van Cowden en Men-2 syndroom).

Pathologie en biologisch gedrag.
Op grond van histologische kenmerken onderscheidt men gedifferentieerde schildkliercarcinomen:
-papillair (<50jaar, het minst kwaadaardig, meest voorkomend +-60% van alle schildkliertumoren)
-folliculair (+-30% van alle schildkliertumoren, >50jaar)
-medullair (+-10% van alle schildkliertumoren, manifestatie in de sporadische en de erfelijke vorm)
en ongedifferentieerde schildkliercarcinomen (anaplastisch=zeer kwaadaardig komt het minst voor,
5%, voornamelijk bij patinten >65 jaar). De papillaire en folliculaire groeien langzaam
(maanden/jaren), de medullaire groeien iets sneller, de anaplastische groeien zeer snel (weken) en
zijn lokaal infiltrerend. Lymfogene metastasering vooral in lymfeklierstations in de hals langs de n.
recurrens (level VI) de gehele jugulaire keten. Papillaire metastaseren bij volwassenen vaak laat en
eerst lymfogeen en jaren later hematogeen. Bij kinderen ontstaan vroeg lymfogene en hematogene
metastasen, in bijzonder naar de longen. Folliculaire, metastaseren vooral hematogeen naar longen
en botten. Anaplastische schildkliercarcinomen metastaseren in een zeer vroeg stadium zowel
lymfogeen als hematogeen.

Eerste klinische verschijnselen:
Langzaam groter wordende solitaire nodus in de schildklier, heesheid (bij extrathyrodale groei). Een
schildkliernodus is vooral verdacht bij:
solitair voorkomen
kinderen, jonge volwassenen, mannen
vrouwen boven 50 jr
cervicale klierpathologie en/of heesheid
Verdere verdenking op carcinoom wanneer zich in een lang bestaand struma in de loopt van enkele
weken/maanden een circumscripte solitaire nodus ontwikkelt en wanneer er sprake is van eerdere
radiotherapie in de halsregio.
Algemene symptomen: algemene malaise, slapeloosheid, activiteit verlies, gewichtsverlies.

Diagnostische methoden en stagering. Inspectie: ga na of zwelling met slikken op en neer gaat.
Palpatie: achter de zittende patint staan en voelen. Hierbij letten op: zwelling diffuus of circumscript?
De grootte (in cm), de consistentie (week, elastisch, vast en hard), de beweeglijkheid (gefixeerd bij
doorgroei in de omgeving).
Aanvullend onderzoek bestaat uit dunne-naaldbiopsie van solitaire schildkliernodus, schildklierfunctie
en schildklierantilichamen, cytologisch onderzoek (belangrijkste onderzoek), incisie (bij cytologische
verdenking op anaplastisch carcinoom)- en excisiebiopsie (hemithyreoidectomie).

TNM-classificatie
T1 tumor gelokaliseerd in de schildklier <1cm
T2 1cm<tumor<4cm
T3 tumor>4cm
T4 extrathyrodale groei
N0 geen lymfekliermetastasen
N1 lymfekliermetastasen
M0 geen hematogene afstandsmetastasen
M1 hematogene afstandsmetastasen

Principes van de behandeling:
Papillair en folliculair: totale thyreodectomie (Complicaties: beschadiging van de n.
reccurrens=stembandparese en permanente hypoparathyreodie) gevolgd door radioactief jodium.
Medullair: totale thyreodectomie met dissectie van regionale lymfeklieren + behandeling met
radioactief jodium om aanwezige schildklierresten / metastasen te vernietigen. Anaplastisch:
palliatieve radiotherapie, eventueel met chemo.

Prognose en follow up:
papillair meest gunstig: 85% 10-jaarsoverleving, gunstig bij vrouwen en <45 jaar. Bij kinderen is de
prognose ook gunstig, ook indien lymfekliermetastasen of metastasen op afstand zijn vastgelegd
(>95% tienjaars-overleving). Controle op lokaal recidief en metastasen, adequate
schildkliervervangende medicatie na totale thyreodectomie zijn van belang in de follow-up fase.

Bijschildkliertumoren
Epidemiologie:
40/100.000, vrouwen 2-3x zo vaak. Zeer zeldzaam.

Risicogroepen en screening:
10-15% familiaire vorm (MEN en andere syndromen)

Eerste klinische verschijnselen:
vermoeidheid, depressiviteit, nierstenen, botpijnen, polyurie en polydipsie(dorst)
NB: veel patinten hebben geen duidelijk klachten en de diagnose hyperparathyreodie wordt vaak bij
toeval gesteld.

Diagnostische methoden en stagering:
serum-calcium-waarde en PTH bepaling

Bij preoperatieve onderzoek lokalisatie adenoom bekend verwijdering adenoom. Bij 90% is er
sprake van adenoom van de bijschildklieren. Bij hyperplasie (vaak bij de familiaire syndromen) is
halsexploratie nodig waarbij alle bijschildklieren worden gelokaliseerd en verwijderd.

Bijniertumoren
Bijniertumoren kunnen uitgaan van bijnierschors of
bijniermerg. Functionele bijnierschorstumoren geven
overproductie van aldosteron (syndroom van Conn) of
cortisol (syndroom van Cushing). Functionele
bijniermergtumoren (feochromocytoom) produceren
catecholamines. Al deze tumoren kunnen leidien tot
hypertensie

Eerste klinische verschijnselen.
Bij primair hyperaldosteronisme(75% heeft een
adenoom): staan hypertensie en hypokalimie op
voorgrond. Bij primair hypercortisolisme: overproductie
cortisol door bijnieradenoom, syndroom van Cushing:
centrale adipositas (abnormale vetophoping),
hypertensie, atrofische huid, spierzwakte en emotionele
labiliteit. Bij feochromocytoom(overproductie van
catecholaminen): hypertensie, hoofdpijn en
hartkloppingen.

Bij allen: chirurgische verwijdering. Voor ingreep
behandeld met alpha-receptor blokkade om de effecten
van vrijkomende catecholaminen te minimaliseren.

Hypofysetumoren
Epidemiologie: 350 patinten per jaar.

Pathologie en biologisch gedrag en eerste klinische verschijnselen
Kunnen uitgaan van hormoonproducerende en niet-hormoonproducerende cellen.
Overproductie ACTH (adreno corticotroof hormoon) ziekte van Cushing. Klinische presentatie is
hetzelfde als syndroom van Cushing.
Overproductie GH Acromegalie. Groei weke delen, resulteert in typische uiterlijke kenmerken. Bij
deze hormoonproducerende tumoren is de ontwikkeling zo langzaam dat de symptomen pas laat
worden herkend.
Overproductie prolactine: vrouwen tepeluitvloed en cyclusstornissen, mannen libidoverlies,
impotentie.
De tumoren kunnen door hun groei compressie van andere hypofysecellen geven, zodat
functievermindering of verlies optreedt. Het klinisch beeld wordt vaak mede bepaald door uitval van
(totale) hypofysefunctie. Ook n. opticus kan worden gecomprimeerd-> gezichtsvelduitval,
visusvermindering.
Maligne tumoren van de endocriene cellen van de hypofyse komen vrijwel niet voor.

Volumereductie door medicatie of operatie, remming hormoonproductie en aanvulling
hormoontekorten. Soms radiotherapie om groei uit resttumor te voorkomen.

Endocriene pancreastumoren
Gaan uit van eilandjes in de pancreas en kunnen insuline, glucagon, gastrine of Vaso-active intestinal
peptide (VIP) produceren.

Bij insulinoom (overproductie insuline) verlaagde bloedsuikers flauwvallen, abnormaal gedrag,
transpireren, hartkloppingen. Vooral uren na laatste maaltijd of s nachts. Voedselinname doet de
klachten afnemen.
Bij overproductie gastrine: ernstige maagulcera.
Bij overproductie Vaso-active intestinal peptide: tot 20 liter diarree per dag.

Diagnostische methoden en stagering.
Insulinoom: 72 uur vasten en bij klachten glucose- en insulinespiegels bepalen.

Principes van de behandeling.
Chirurgische verwijdering van de tumor.

Carcinoid
Prevalentie.
Hoewel het carcinod op basis van obductiegetallen veel voorkomt, wordt het zelden klinisch manifest.
Meestal wordt de diagnose carcinod als toevalsbevinding gesteld na een appendectomie.

Kwaadaardige epitheliale endocriene tumor die overal in de darm kan voorkomen (zeldzaam in de
long of elders).
.
Het carcinod syndroom treedt pas op na metastasering naar de lever flushes(rode uitslag in
gezicht en hals), diarree, hypotensie, endocardiale fibrose met hartklepafwijkingen (m.n.
tricuspidalisinsufficintie). Door obstructie van het darmlumen kan aanleiding geven tot ileusachtige
klachten (stoppen van de normale darmpassage).

Serotoninegehalte in trombocyten, octreotide scintigrafie.

Lokaal: chirurgische verwijdering. Bij obstructie: resectie of bypass, gesoleerde levermetastasen:
resectie. Symptomen van het carcinodsyndroom kunnen medicamenteus geremd worden door
octreotide. Geen indicatie voor chemotherapie!

Prognose en follow up. 5-jaars overleving 65%

10. Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening,
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van kwaadaardige ziekten bij
kinderen. (De Vries, h15, blz 315-331).
Net als bij volwassenen komen bij kinderen primair gelokaliseerde maligne tumoren (solide tumoren)
en maligniteiten voor die vanuit hun aard al vanaf het moment van de diagnose als gedissemineerd
moet worden beschouwd (maligne systeemziekten). Het onderscheid tussen solide tumoren en
maligne systeemziekten is een klinisch onderscheid en kan dus niet worden gebruikt als classificatie
van de maligniteiten. Systeemziekten bij volwassenen <10%, bij kinderen ir de ratio 1:1. Solide
tumoren bij volwassenen zijn voornamelijk carcinomen, gevolgd door sarcomen. Bij kinderen zijn het
voornamelijk blastomen en in de tweede plaatst sarcomen (carcinomen bij kinderen zijn zeldzaam).

Voorkomen
Kwaadaardige ziekten bij kinderen komen weinig frequent voor. Toch vormen zij in vele landen tweede
of derde doodsoorzaak. Bijna de helft van alle maligniteiten bij kinderen manifesteert zich in de
leeftijdsgroep 0-5 jaar. In Nederland wordt per jaar bij gemiddeld 450 kinderen (0-15 jaar) een
kwaadaardige ziekte gediagnosticeerd. Incidentie van kanker bij kinderen in 2000: 16/100.000 jongens
en 13/100.000 meisjes (solide tumoren/ maligne systeemziekten - 50/50).

Etiologie
Weinig bekend. Mogelijk door factoren zowel tijdens de embryonale ontwikkeling als daarbuiten:
Omgevingsfactoren, zoals ioniserende straling
Chemische factoren
Familiaire/hereditaire factoren, zoals het nefroblastoom en retinoblastoom, die beiden
in bepaalde families vaker voorkomen

Pathologie
Maligniteiten uitgaande van myelode cellen (macrofagen en granulocyten):
Acute leukemie
Chronische myelode leukemie
Maligniteiten uitgaande van lymfode cellen (B- en T-lymfocyten):
Non-Hodgkin lymfomen
Hodgkin lymfomen

Solide tumoren:
Blastomen (uitgaande van restanten van een embryonaal weefsel)
Sarcomen (uitgaande van de steunweefsels=mesenchym)
Primaire hersentumoren

Carcinomen: eigenlijk alleen het schildkliercarcinoom

Behandeling
Chemotherapie (vrijwel altijd polychemotherapie) staat centraal, vaak in combinatie met radiotherapie
of chirurgie (bij solide tumoren).

Bijna 70% van het aantal kinderen met kwaadaardige ziekte geneest na behandeling. Soms zijn er
restverschijnselen: psychosociale effecten, stoornissen van neurologische en cardiologische aard,
groeistoornissen, stoornissen in fertiliteit. Ook is er jaren later een kleine kans op het ontstaan van een
tweede primaire tumor.

Leukemie
Epidemiologie.
150 per jaar, meest voorkomende maligne aandoening bij kinderen. 50% van gevallen < 5 jaar.

Onderscheid tussen myeloproliferatieve aandoeningen (uitgaande van beenmerg) en
lymfoproliferatieve aandoeningen (uitgaande van lymfatische systeem). Vanuit het beenmerg
verspreidt de ziekte zich vin het circulerend bloed en in andere reticulo-endotheliale organen,
lymfeklieren, milt en lever. In principe kan elk orgaan worden aangetast, inclusief het CZS. Beide
vormen kunnen acuut of chronisch zijn. Acute leukemien vormen onrijpe (immature) coorlopercellen
(blasten) die weinig of geen neiging tot rijping (maturatie) tonen. Chronische leukemien vormen meer
uitgerijpte (mature) cellen, al dan niet in combinatie met verschillende rijpingsstadia.
Bij kinderen komen vooral acute leukemien voor, onderverdeeld in:
acute lymfoblasten leukemie (ALL >80% van alle leukemin bij kinderen). Bij acute
lymfoblasten leukemie is er sprake van woekering van lymfoblasten, die in een
bepaalde fase van uitrijping zijn blijven steken (lymfoblastenkloon), wat ten koste gaat
van andere bloedcellen die worden aangemaakt, zoals granulocyten, erytrocyten en
trombocyten.
acute niet lymfatische (myelode) leukemie (ANNL). Bij ANNL is er sprake van een
soortgelijkproces als bij ALL met woekering van onrijpe niet-lymfode (myelode)
cellen.

door onderdrukking hematopoiese in beenmerg:
Anemie , tekort rode bloedcellen moeheid, bleekheid, onwel bevinden
Bacterile en schimmelinfecties door verminderd aantal granulocyten (neutropenie)
koorts, recidiverende ontstekingen (otitis media, sinusitis, luchtweginfecties).
Virale infecties (verminderd aantal lymfocyten)
Bloedingen (verminderd aantal trombocyten) petechin (kleine puntvormige
bloedingkjes in de huid), ecchymosen (onderhudse bloedingen), hematomen,
bloedneuzen, snel bloedend tandvlees, lang nabloeden van wondjes.
Infiltratie lymfoblastenkloon in periost bot- en gewrichtsklachten. Bij zuigelingen
huilen/pijn wanneer ze worden opgetilt: oppakpijn
Verhoogd aantal lymfoblasten in andere organen lymfeklierzwellingen hals,
hepatosplenomegalie (gecombineerde vergroting van lever en milt), vergrote testikels.
Lymfoblastenkloon verspreidt zich via hersenen hoofdpijn, vaak met braken uitval
hersenzenuwen, nekstijfheid.
Diagnostische methoden en stagering:
Algemeen lichamelijk onderzoek letten op: Bleekheid, puntbloedingen, ecchymosen(bloeduitstorting),
bloedend tandvlees, vergrote lymfeklieren, hepatosplenomegalie(vergroting lever en milt), koorts,
pijnlijke botten, testikelgrootte. De diagnose wordt uitsluitend gesteld op beenmergonderzoek.
Aanvullend onderzoek: hematologisch onderzoek, stollingsonderzoek, lever- en nierfuncties,
thoraxfotos, echografie abdomen, lumbaalpunctie.

Centraal staat chemotherapie, gericht op curatie. Behandeling in wordt uitgevoerd in fasen.
Inductiebehandeling: vernietigen lymfoblastenkloon en normale bloedcelvorming laten herstellen.
Electieve behandeling: uitbreiding ziekte (lymfoblasten) in hersenvliezen en liqor te voorkomen
Onderhoudsbehandeling: 2 jaar cytostatica.
Bij acute niet lymfatische leukemie: is behandeling moeilijker! Vaak ook stamceltransplantatie.

Prognose en follow up.
Acute lymfoblasten leukemie: curatie 80%, acute myelode leukemie: curatie 50%

Maligne lymfomen
Epidemiologie.
Hodgkin lymfoom: na 10
e
jaar, non-Hodgkin lymfoom (NHL): tussen 5-9 jaar, 40 per jaar, komt meer
voor dan Hodgkin. HL: manifesteert zich meestal bij lymfeklieren in de hals, NHL: heeft een acuut
verloop. Lokalisatie: bij mediastinum (30%), abdomen of keelgebied (30%), lymfeklieren in de hals,
oksels of subcutaangebied (30%).

Hodgkin: Sternberg-Reed cel, bij NHL is deze cel niet aanwezig. Histologische indeling: lymfocyten-
rijke groep, lymfocyten-arme groep en een gemengde tussenvorm. De lymfocyt-rijke vormen bieden
gunstiger vooruitzichten.
Soms is bij een maligne lymfoon n lymfekliergebied aangetast soms meerdere tegelijk. Ook andere
organen kunnen betrokken zijn: beenmerg, lever en vaak de milt.

Hodgkin: pijnloze lymfeklierzwelling (70% in de hals),onverklaarbare koorts (Pel-Epstein koortstype:
koorts met golvend karakter in periode van 1-2 weken), nachtzweten en gewichtsverlies. Non-hodgkin:
bleekheid, moeheid, onwel bevinden, koorts, recidiverende ontstekingen, bloedingen. Droge
prikkelhoest of vage buikklachten, dikker worden van de buik (ligt eraan waar het lymfoom zich
bevindt).

Diagnostische methoden en stagering. HL:
Onderscheid met lymfeklierzwellingen t.g.v. ontsteking of algemene infectie: pijnloos, voelen vaster
aan, worden nooit kleiner, vaak vergroeid met omgevende vergrote lymfeklieren.

Hodgkin: cytostatica (soms radiotherapie erbij). Non-hodgkin: polychemotherapie, met of zonder
chirurgie.

Prognose en follow up:
Meeste kinderen genezen NH 80%.

Primaire hersentumoren bij kinderen
Epidemiologie.
100 per jaar, meest voorkomende solide tumor. Alle hersentumoren(ook benigne) kunnen tot dood
leiden omdat vitaal hersenweefsel wordt uitgeschakeld door: compressie door de tumor, intracraniele
drukverhoging, infiltratieve groei van een maligne tumor.

Primaire hersentumoren gaan meestal uit van steunweefsel (gliacellen):
Medulloblastoon of PNET
Astrocytoom (maligniteitsgraad 1-4)
Ependymoom
Allen vertonen een infiltratieve groeiwijze.
De verspreiding van hersentumoren geschiedt per continuitatem, exfoliatief (tumorcellen laten van het
tumoroppervlak los en verspreiden zich via liquor) of hematogeen.

Klinische verschijnselen berusten op twee mechanismen:
verhoogde intracraile druk
lokaal functieverlies van hersenweefsel of hersenzenuwen

Verhoogde intracranile druk geeft frontaal gelokaliseerde hoofdpijn, algemeen onwel bevinden,
anorexie, soms misselijkheid en braken zonder tegenzin in eten, afname schoolprestaties door
concentratie-en cognitieve stoornissen, hormonale uitval (groeiachterstand), vermagering ondanks
genoeg eten. Bij zuigelingen: bomberende grote fontanel, snel toenemende schedelomvang.
Bij toenemen van de intracranile druk ontstaat plotseling braken zonder misselijkheid (projectiel
braken), krachtverlies, verwardheid, adbucensparese, pupilverschil.
Een levensbedreigende situatie is aanwezig wanneer het bewustzijn daalt, het kind wazig gaat zien
(papiloedeem), nzijdige, wijde, lichtstijve pupil ontstaat en er stoornissen optreden in vitale functies
(bradycardie, hyper- of hypotensie, Cheyene-Stokes ademhaling).

Focale syndromen leiden tot:
epileptisch insult (iedere tumorlokatie)
verlamming arm of been (tumor in cerebrale hemisfeer of hersenstam)
cordinatiestoornissen (tumor in cerebellum): ataxie, intentie-tremor, breed gangspoor,
spraakstoornissen, hypotonie, nystagmus.

Tumoren van hersenzenuwen kunnen leiden tot scheelzien (III, IV, VI), scheef gezicht (VII), scheef
uitgestoken tong (XII), slikproblemen (XI).

Algemeen fysisch-diagnostisch en neurologisch onderzoek, MRI, CT, liquor voor tumorcytologie bij
operatie verkregen, is sommige gevallen d.m.v. lumbaalpunctie (niet bij verhoogde intracraniele druk).

Neurochirurgisch ingrijpen met als doel: om decompressie te verkrijgen (ventriculostomie of drain),
verwijdering tumor, histopathologische diagnose. Radiotherapie: als tumor niet goed te verwijderen
was. Soms ook betreft palliatieve behandeling.
Dexametahson(vermindert hersenoedeem), Chemotherapie in trialverband.
Prognose. 5 jaars overleving: astrocytoom graad 1: 80%, medulloblastoom: 60%. Hangt af van:
lokalisatie, type, graad, chirurgische verwijdering, periode 1
e
symptoom en behandeling.

Neuroblastoom
Epidemiologie.
35 per jaar, vooral bij <5 jaar.

Gaat uit van sympathische grensstreng of het bijniermerg. 2/3 van de gevallen bevindt tumor zich in
de lumbale grensstreng of in de bijnier, in 1/3 van de gevallen in overige lokalisaties van de
grensstreng. Tumor is opgebouwd in verschillende ontwikkelingsstadia van neuroblasten tot
ganglioncellen. Kan metastaseren naar huid, lever, lymfeklieren, beenmerg, skelet.

Zwelling buik, zwelling hals, hierdoor mogelijk syndroom van Horner (ptosis=afhangen bovenste ooglid,
miosis=kleine pupil, enophthalmus). Algemeen: anorexie, vermagering, lusteloosheid, hypertensie,
flushing, zweten, atactische bewegingen (ongecordineerd). Metastasen: huid (vooral zuigelingen) en
bot.

Excretie catecholamines in urine verhoogd in 95%, rntgen, echo abdomen, botscan, MIBG-scan, MRI.

Curatief: chirurgie.
Niet curatief: polychemotherapie, zo mogelijk gevolgd door chirurgie, radiotherapie en MIBG-bestraling.

Niet gemetastaseerd en goed verwijderd: gunstig. Overige gevallen: veel ongunstiger. Hoe jonger hoe
gunstiger.

Nefroblastoom
Epidemiologie.
25 per jaar, meestal < 5
e
jaar, altijd erfelijk. 5% komt nefroblastoom bilateraal voor.

Een nefroblastoom (Wilms tumor) gaat uit van embryonaal nierweefsel: het nierblasteem. De
epitheliale component toont verschillende ontwikkelingsfasen van tubuli en glomeruli zonder dat deze
tot volledige uitrijping kunnen komen. Lymfogene metastasering vindt plaats naar de regionale
lymfeklierstations in de nierhilus en langs de vena cava. Hematogeen: longen, lever, soms naar het
skelet.

Asymptomatische vaste weerstand in de buik, soms buikpijn.

Echo en zo nodig CT van abdomen. Thoraxfotos en zo nodig CT longen voor stageringsdoeleinden.

Chemo en chirurgie, soms radiotherapie. Ook bij al gemetastaseerde tumoren is de kans op genezing
nog aanwezig door de grote gevoelighed van de tumor voor chemo. Behandeling van bilaterale
tumoren is chemotherapeutisch en chirurgisch, waarbij zoveel mogelijk nierweefsel wordt gespaard
(partile nierresectie).

Prognose en follow up. 90% geneest.

Retinoblastoom
Epidemiologie.
15 per jaar, meestal < 5
e
jaar. In circa 25% betreft het een dominant erfelijke ziekte. Kan dubbelzijdig
voorkomen.

Risicogroepen en screening.
Kinderen van oud-retinoblastoom patinten moeten direct onder regelmatige oogheelkundige controle
komen.

Tumor van retina, kan oog doorwoekeren, en nervus opticus ingroeien en zich dan via hersenvliezen
verspreiden.

Strabismus(scheelzien), witte pupilreflex/kattenoog (in vergevorderd stadium).

Funduscopie vroege opsporing door: controle bij kinderen van oud-retinoblastoom patinten en
kinderen die met een strabismus worden geboren.

Bij eenzijdig: enucleatie van het oog(verwijdering oogbol), bij zuigelingen sparende behandeling.
Bij dubbelzijdig: n oog sparen, radiotherapie, laser- of cryocoagulatie(afwijkend weefsel weggehaald
door bevriezing), chemo.

Rhabdomyosarcoom
Epidemiologie.
30 per jaar, alle leeftijdscategorieen. De gezwellen worden voornamelijk aangetroffen in het hoofd-
halsgebied en het urogenitaal gebied.

Het rhabdomyosarcoom toont differentiatie in de richting van dwarsgestreept spierweefsel. Bij vooral
jonge kinderen komt de tumor ook vaak voor op plaatsen waar normaal geen dwarsgestreept
spierweefsel voorkomt, bijv. in de vulva.

Protusio bulbi (oogbol naar voren geplaatst), neus-obstructie, testikelzwelling, urine-
afvloedbelemmering, vulvatumor.

Combinatie chemotherapie, meestal aanvullend met chirurgie of radiotherapie.

Circa 75% geneest, afhankelijk van de lokalisatie en stadium van tumoruitbreiding.

Week 3.1.5
Thema: Palliatie

1 .Welke overwegingen zijn aan de orde bij de palliatieve behandeling. (De Vries, H3, blz 63-65)
Aan het stellen van de indicatie voor een palliatieve tumorgerichte behandeling gaat een zorgvuldige
en moeilijke afweging vooraf. Aspecten die bij deze afweging een rol spelen zijn het inschatten van de
levensverwachting in relatie tot:

- Locoregionale tumoruitbreiding
- Locoregionaal recidief en/of hematogene metastasen
- De te verwachten respons op systeemtherapie: vooral patinten met hormoongevoelige
tumoren zoals het mammacarcinoom en het prostaatcarcinoom kunnen vele jaren na het
vaststellen van de eerste metastasen nog in leven zijn, vooral als het alleen skeletmetastasen
betreft.
- De consequenties van het achterwege laten van een behandeling: Bij een patint met een
groot incurabel tumorrecidief in het kleine bekken dat niet meer toegankelijk is voor weke
tumorgerichte therapie dan ook, kan het niet behandelen van een uremie als gevolg van
obstructie van beide ureteren een betere handelwijze zijn dan het op heffen van deze
obstructie door middel van een nefrostomie.
- De toxiciteit van de behandeling: deze moet worden afgewogen in relatie tot patint-factoren
(zoals leeftijd en algemene conditie), het veronderstelde behandelresultaat en de duur ervan.
- De wens van de patint: Soms willen patinten bewust levensverlenging in verband met
bepaalde gebeurtenissen in de familie en accepteren daarbij intensievere behandelingen.
Andere patinten kiezen heel bewust voor de kwaliteit van leven, ook als die ten koste gaat
van een kortere levensduur. Het is van het allergrootste belang, dat de hulpverlener hierover
met de patint communiceert en diens mening ook respecteert zonder de patint valse hoop
te bieden.
- Inschatten van de levensverwachting: is vaak moeilijk, doch is van groot belang voor de
rechtvaardiging van een langdurige en intensieve palliatieve behandeling. Er spelen vele
factoren een rol, zoals bij locoregionale tumoruitbreiding: (leeftijd, algemene conditie,
uitgebreidheid en resectabiliteit van loco/regionale tumorproces en eventuele hematogene
metastasen in skelet en/of parenchymateuze organen (lever/long), type tumor en respons op
verschillende behandelmogelijkheden, eventuele lever-/nier-/beenmergfunctiestoornissen of
metabole stoornissen, aanwezigheid van paraneoplastische verschijnselen, co-morbiditeit
zoals dementie/parkinson/etc). en zoals bij locoregionaal recidief en/of hematogene
metastasen: (duur van tumorvrije interval, locoregionale tumorstatus op moment van het
vaststellen van een hematogene metastase, locoregionale tumorstatus ten tijde van de
primaire behandeling, solitaire of multiple metastasen, metastasering in vitale organen als
long/lever/hersenen).

2. Geef voorbeelden van tumorgerichte (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) palliatieve
behandelingen bij de volgende tumoren: mammacarcinoom, longcarcinoom, coloncarcinoom.
(De Vries, H3, blz 116, 128, 130, 212)
Mammacarcinoom:
Chirurgie en radiotherapie: zijn locoregionale behandelvormen die worden toegepast bij een
locoregionaal recidief (huidmetastasen of ulceraties in het littekengebied;
lymfekliermetastasen), pijnlijke botmetastasen, en bij fracturen ten gevolge van
botmetastasen. Radiotherapie op bv. pijnlijke botmetastasen. Chirurgie lokaal of voor
metastasen.
Hormonale en chemotherapie: zijn systeembehandelingen die vooral worden toegepast als er
meerdere tumorlocaties zijn, of bij tumorlocaties die niet geschikt zijn voor chirurgie en/of
radiotherapie. De keuze tussen hormonale of chemotherapie is onder meer afhankelijk van de
leeftijd, menopauzale status, algemene toestand, hormoon- en andere receptoren (HER2-
neu), ziektevrije interval, snelheid en progressie van het ziekteproces, en de uitgebreidheid en
lokalisatie van de metastasering. Zo mogelijk wordt gestart met hormonale therapie. Indien de
primaire tumor hormoonreceptor negatief was of er sprake is van snelle metastasering of
aanwezigheid van longen/of levermetastasen, zal eerder primair voor chemotherapie worden
gekozen. Bij een HER2-neu positieve tumor kan bovendien een monoclonaal antilichaam aan
de behandeling worden toegevoegd. De response op chemotherapie en daarmee vaak
gepaard gaande klinische verbetering van de patinte, is sneller na chemotherapie dan na
hormonale behandeling.
De behandelingen kunnen gecombineerd worden.
Longcarcinoom:
Chemotherapie: geeft goede palliatie, ook aan oudere patinten en patinten die nog in een
goede conditie zijn. Chemotherapie als palliatie wordt ontraden als patinten in slechte
conditie zijn.
Radiotherapie: om de grote luchtwegen open te houden en voor de behandeling van
pijnklachten ten gevolge van tumordoorgroei.
Chirurgie: wordt hier niet toegepast als palliatieve tumorgerichte behandeling
Coloncarcinoom:
Chirurgie: palliatieve resectie of aanleggen van een by-pass om obstructieverschijnselen, een
ernstige anemie, of darmfisteling in de naaste toekomst te voorkomen.
Radiotherapie: bij bloedingen of pijnklachten bij rectumcarcinoom, al of niet in combinatie met
een AP (stoma) indien er sprake is van obstructie. Daarnaast kan in geval van een
stenoserende tumor, radiologisch een endoprothese worden geplaatst.
Chemotherapie: met als doel levensverlenging met een goede kwaliteit van leven. Na 2 of 3
cycli chemotherapie wordt het effect beoordeeld en wordt de behandeling bij het uitblijven van
progressie met een acceptabele toxiciteit voortgezet.
Leervragen jaar 3 week 5
Door Nanouk

Thema: Palliatie

3 Welke zijn de doelen van palliatieve behandeling

De doelen van een palliatieve behandeling zijn het verlichten van klachten en/of de tijd van het leven
te verlengen bij patinten zonder kans op genezing.
(De Vries 2009, H3, blz47)

4 Geef een definitie van palliatieve zorg en wat is het verschil met palliatieve behandeling (zie
ook ten Have 12.5)

Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patinten en hun
naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het
verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en het
behandelen van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
(Ten Have 2009, H12, blz273)
Het verschil met palliatieve behandeling is dat palliatieve zorg niet direct tegen de groei van een tumor
(of andere aandoening) is gericht. Het betreft de palliatieve fase van de ziekte, wanneer genezing
uitgesloten is. Onder palliatieve zorg wordt niet alleen verstaan de communicatie tussen hulpverlener
en patint over het oplossen van psychologische, sociale en geestelijke problemen, maar ook de
behandeling van pijn, misselijkheid en braken, jeuk, kortademigheid, vermagering of andere klachten
en symptomen. Een palliatieve behandeling is wl gericht op de tumor (of andere aandoening) door
bijvoorbeeld te bestralen. Dit leidt niet tot genezing, maar hopelijk tot het verlichten van klachten.

5 Hoe is de palliatieve zorg in Nederland georganiseerd

De organisatie van de palliatieve zorg kan complex zijn, omdat er meerdere disciplines bij betrokken
zijn. In de praktijk is de kwaliteit en de afstemming van de zorg kwetsbaar bij de overgang van de ene
zorginstelling naar de andere. Als een patint uit een ziekenhuis ontslagen wordt, is het van belang
dat de medisch specialist zich verstaat met de huisarts of de verpleeghuisarts over de informatie die
aan de patint en diens omgeving wordt versterkt.

De huisarts is als generalist geschikt voor de palliatieve zorg, omdat er in de eerste lijn altijd al
aandacht is voor zowel lichamelijke als psychosociale aspecten. De huisarts heeft een nauwe
samenwerking met de thuiszorgorganisaties die in Nederland een lange traditie hebben in het
verlenen van terminale zorg. Er kunnen bovendien gespecialiseerde technische thuiszorgteams
worden ingeschakeld. Maar terminale thuiszorg kan niet zonder mantelzorg: de zorg van familie en/of
vrienden. De thuiszorg kan verschillende zorgmomenten per dag invullen, inclusief intensieve zorg in
de nacht, maar niet 24 uur per etmaal. Als mantelzorg ontbreekt, zullen sommige patinten tegen hun
zin alsnog voor hun laatste levensdagen in een instelling opgenomen moeten worden. In sommige
delen van Nederland bieden organisaties voor vrijwillige terminale thuiszorg een oplossing en kan een
patint toch de laatste dagen thuis doorbrengen.

De meeste verpleeghuizen in Nederland hebben palliatieve zorgafdelingen waarin naast artsen,
verpleegkundigen en ziekenverzorgers meestal ook geestelijk verzorgers en psychologen werkzaam
zijn. Voor elke patint is privacy gewaarborgd in de vorm van een eigen huiskamer en
toiletvoorzieningen. Bovendien is er voor de familie slaapgelegenheid om in de terminale fase continu
aanwezig te kunnen zijn.

Hospitia worden in Nederland ook wel gasthuizen of bijna-thuishuizen genoemd. Het zijn relatief
nieuwe zorginstellingen waar patinten kunnen sterven die thuis onvoldoende zorg kunnen krijgen. In
de meeste hospitia verlenen thuiszorgorganisaties de verpleegkundige zorg. In enkele hospitia in
Nederland is een intramurale verpleegkundige staf aanwezig. In alle hospitia staat de multidisciplinaire
benadering van de patint voorop. Naast de lichamelijke zorg is er veel aandacht voor de
psychosociale zorg en de spirituele en zingevings-vraagstukken die met leven en dood samenhangen.

De palliatieve zorg is gecompliceerd omdat de symptomen en klachten vaak wisselen in soort en
intensiteit. Daarenboven is de palliatieve geneeskunde een relatief nieuwe tak van geneeskunde.
Hierdoor is er behoefte aan extra expertise. Daarom zijn er in de afgelopen jaren diverse palliatieve
adviesteams in het leven geroepen. In Nederland worden deze teams meestal georganiseerd vanuit
de Integrale Kankercentra. Door de meerderheid van de teams wordt voorzien in een telefonisch
advies bij complexe palliatieve zorg thuis maar er is ook advisering voor verpleegkundigen, medisch
specialisten en verpleeghuisartsen. De ervaring leert dat niet alleen pijn, misselijkheid, braken en
delier de meest frequente redenen voor consultatie zijn, maar dat er ook regelmatig psychosociale
problematiek ter sprake komt. Niet zelden is een intercollegiaal consult bedoeld als een legitimatie van
eigen handelen. De consultverlener werkt dan als een klankbord voor een collega in een stressvolle
situatie.
(De Vries 2009, H3, blz69-70)

6 Welke zijn de behandelingsprincipes in de palliatieve zorg?

Een goede communicatie tussen patint en arts is een voorwaarde voor goede palliatieve zorg. Het
is belangrijk om in de anamnese methodisch te werken en aandacht te besteden aan zowel de
psychische, sociale als lichamelijke problematiek:
- Geef voldoende aandacht aan de details; kleine problemen kunnen opgeteld grote negatieve
gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven
- Geef in de communicatie voldoende ruimte voor het uiten van zorgen en angst voor het
naderende levenseinde
- Begin een consultatie met een open vraag
- Houd er rekening mee dat een angstige patint vaak geremd is; het herkennen van
psychosociale problematiek geeft meer kans op een adequate interventie.
Het achterwege laten van een uitgebreide anamnese om reden van een grote tijdsdruk werkt in feite
contraproductief. Helaas zijn patinten in de (pre)-terminale fase vaak cognitief achteruit gegaan. Dit
komt niet alleen door cachexie (vermagering, uitputting lichaam) en dehydratie maar ook door de
opioden die bij de pijnbestrijding vaak gebruikt worden. Een hetero-anamnese bij familie en
verpleegkundigen kan dan de noodzakelijke aanvulling geven.

Symptoombehandeling dient ook in de palliatieve en terminale fase door diagnostiek voorafgegaan
te worden. Bij iedere klacht en symptoom moet gestreefd worden naar een verklaring vanuit een
pathofysiologisch substraat. Een bekend voorbeeld is pijn: pijn kan zowel nociceptief (=weefselpijn)
als neuropathisch (=directe schade aan de zenuw) zijn. Als neuropathische pijn wordt behandeld als
een nociceptieve pijn, met een analgeticum, dan is dat een onrechte behandeling.

Het is van belang om in de (pre)terminale fase te anticiperen op voorspelbare problemen. Een
bekend voorbeeld is de ernstige obstipatie die kan ontstaan bij het gebruik van opioden. Dit is te
voorkomen dor uitgebreid te laxeren. Een ander voorbeeld is het ontstaan van een delier: bij 80% van
de terminale kankerpatinten ontstaat een delier. Het is dus aan te bevelen om tevoren
medicamenteuze maatregelen te nemen om een delier te voorkomen en de familie en patint
uitgebreid te informeren. Gesprekken over verwachtingen en wensen van de patint en ook
gesprekken over mogelijke complicaties kunnen zeer effectief zijn. Het is nuttig om dergelijke zaken
op te schrijven zodat andere hulpverleners ook op de hoogte zijn.
(De Vries 2009, H3, blz70-71)

7 Wat zijn frequente klachten en symptomen die vragen om palliatie; hoe worden die
behandeld

Pijn: Pijn kan alleen goed worden behandeld indien de met pijn samenhangende aspecten als
depressie, angst, slapeloosheid etc. erbij betrokken worden. Langdurig onderbehandelde pijn kan een
depressie uitlokken en omgekeerd zal een depressieve patint een lagere pijndrempel hebben. Voor
de behandelingsprocedure bij pijn, zie vraag 11!

Klachten van de mondholte: Door verminderde speekselproductie ontstaat pijnlijke irritatie van het
mondslijmvlies. Eten, drinken en spreken wordt bemoeilijkt. Dit vormt in combinatie met een
onaangename uitademingslucht een barrire voor sociale contacten en intimiteiten. De behandeling
bestaat in de eerste plaats uit mondhygine door het poetsen van de tanden en het zuigen op
bijvoorbeeld bevroren ananas. Ook wordt vaak kunstspeeksel gebruikt. Candida-infecties liggen altijd
op de loer! In sommige situaties worden antimycotica preventief gegeven.

Anorexie en cachexie: Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Cachexie is een sterk
verslechterde lichamelijke gesteldheid gekenmerkt door anorexie, spieratrofie en vermagering.
Cachexie wordt verergerd door malabsorptie, braken en diarree. Bij kanker is er een verandering in
het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten waardoor de patint sterk vermagert. Cachexie
ontstaat derhalve niet alleen door verminderde voedselinname. Het kan verhelderend werken om de
psychosociale aspecten van eten en drinken met de patint en de familie bespreekbaar te maken. Uit
onderzoek is gebleken dat in de terminale fase de voeding geen bijdrage meer levert aan de
bestrijding van de ziekte en de verlenging van het leven. Ook zal het stoppen met eten geen
versnelling van het stervensproces geven.

Misselijkheid en braken: Misselijkheid is een gevoel te moeten overgeven, terwijl braken de feitelijke
regurgitatie van de maaginhoud is door samentrekking van het middenrif en de buikspieren. Het komt
voor bij meer dan de helft van de patinten met een vergevorderd stadium van kanker. Een goede
behandeling is gebaseerd op de onderliggende oorzaken. Niet-medicamenteuze maatregelen, zoals
kleine frequente maaltijden en het vermijden van snelle veranderingen in de lichaamshouding, zijn
even belangrijk. Over het algemeen worden anti-emetica voorgeschreven. Een gastritis of een ulcus
pepticum hoor je te behandelen met protonpompremmers, niet alleen met een anti-emeticum.
Misselijkheid door hypercalcimie is met een anti-emeticum nauwelijks te onderdrukken; er moet dan
in de eerste plaats naar een normalisering van het serum calcium gestreefd worden.

Ileus: Ileus is een belemmerde passage van de darm, hetzij door een afsluiting of door een verstoorde
motiliteit van de darm. In de terminale fase is de oorzaak vaak een combinatie van beide. Een ileus
kan ook een benigne oorzaak hebben, zoals adhesies. Dit is van belang omdat ook patinten in de
palliatieve fase baat kunnen hebben bij een laparotomie (buikoperatie). De misselijkheid en het
braken, de koliekpijnen en de continue pijnen moeten behandeld worden met analgetica,
spasmolytica, anti-emetica en anti-secretoire middelen.

Ascitis: Ascitis is een pathologische ophoping van vrij vocht in de buikholte. Van de maligne oorzaken
is de peritonitis carcinomatosa het meest frequent. Daarnaast kunnen massale levermetastasen en de
obstructie van lymfevaten een ascitis doen toenemen. Ascitis komt veel voor bij ovariumcarcinoom.
Patinten klagen over de enorme toename van de buikomvang, hebben een vol gevoel, hebben last
van dyspnoe en zijn belemmerd in hun dagelijkse doen. Een ascitispunctie kan een verlichting van de
hinderlijke symptomen bewerkstelligen. Echter, dit is een tijdelijke oplossing; herhaalde puncties zijn
vaak nodig, soms in combinatie met diuretica.

Dyspnoe: Dyspnoe of ademnood is een onaangename bewustwording van de eigen ademhaling.
Voor de beleving van kortademigheid is angst een belangrijke factor. Dyspnoe komt voor bij ongeveer
de helft van de kankerpatinten in de palliatieve fase en bij longkankerpatinten nog meer. Tot de
oorzakelijke behandeling hoort pleurapunctie bij duidelijke vochtophoping in de pleuraholte, diuretica
bij decompensatio cordis of inhalatietherapie bij een astma/COPD-patint. Daarnaast zullen de
subjectieve gevoelens van de patint, zoals angst voor verstikking, ter sprake moeten komen. Maak
bespreekbaar dat acute verstikking een uitzondering is en maak afspraken voor een actieplan als dit
wel zo zou zijn. Denk aan het inschakelen van een fysiotherapeut voor het aanleren van effectieve
ademhalingstechniek en ontspanningstechnieken. Morfine is het meest effectieve middel bij de
medicamenteuze behandeling van kortademigheid. Corticosteroden kunnen effectief zijn bij
lymfangitis carcinomatosa, bestralingspneumonitis en vena cava superior syndroom. Bij de
behandeling van een acute verstikking is midazolam de eerste keus.

Hoesten: Hoesten is een mechanisme waarbij door middel van een onwillekeurige, snelle
uitademingsmanoeuvre de luchtwegen zoveel mogelijk gereinigd te worden, al of niet gepaard gaande
met sputumproductie. Hoesten komt voor bij 50% van de patinten in de palliatieve fase, bij
longkanker is dit 80%. Soms kunnen eenvoudige maatregelen verlichting brengen. De fysiotherapeut
kan de patint een hoesttechniek aanleren: de forced expiration techniek, in de wandelgangen
huffen genoemd. e medicamenteuze mogelijkheden zijn vernevelen met NaCl-oplossing en
eventueel mucolytica, codene, slow release morfine en prednisolon.

Jeuk: Jeuk is een continue, onplezierige sensatie in de huid die aanleiding geeft tot krabben. Het
komt relatief vaak voor bij hematologische maligniteiten. Angst en vermoeidheid kunnen de klacht
doen toenemen. In de terminale fase van patinten met kanker is de uitdroging van de huid een van
de meest voorkomende oorzaken van jeuk. Dit komt veel voor bij ouderen (prurigo senilis). Als er
zichtbare huidafwijkingen zijn en de patint al bekend is met een huidziekte kan een dermatologische
behandeling met zalven volstaan. In eerste plaats moeten er algemene maatregelen genomen
worden: behandel de droge huid met cremor cetomacrogolis (huidcrme), vermijd een heet bad, knip
nagels kort en gebruik een zachte handdoek. ij incterus kunnen SSRIs worden voorgeschreven en
bij een allergie antihistaminica. Bij cholestase is de jeuk te ernstig en dit behandel je met naltrexon
(opiod-antagonist). Uremie kan behandeld worden met ondansetron (5HT3-antagonist).

Dehydratie: Dehydratie is een watertekort, resulterend in een vermindering van zowel het
intracellulaire als het extracellulaire vocht. De inname van vocht kan te weinig zijn door een
verminderde dorstprikkel, door bewustzijnsstoornissen en algehele zwakte. Hypotone dehydratie
treedt op als er relatief meer tekort is aan zout dan aan water. Bij hypertone dehydratie is dat juist
andersom. Verschijnselen van dehydratie zijn een verminderde huidturgor, verminderde
urineproductie en een tachycardie. Maar terminale patinten hebben het meeste last van een pijnlijke
droge mond en lippen. Rehydratie helpt hier niet. In een gevorderd stadium kan de patint gaan
hallucineren als onderdeel van een delier en uiteindelijk in een uremisch coma komen. De afwegingen
om wel of niet te rehydreren zijn moeilijk en moeten uitvoerig met de patint en de familie worden
doorgenomen. Een langzame uitdroging kan resulteren in een milde dood. Het blijven toedienen van
intraveneus vocht geeft meer kans op onaangename complicaties zoals aspiratie, hartfalen en
hoesten. Bij een dorstprikkel is het wel belangrijk om vocht toe te dienen.

Angst: Wordt genoemd, maar er wordt verder niet op ingegaan.

Slaapstoornissen: Wordt genoemd, maar er wordt verder niet op ingegaan.

Delier: Delier is een acute verwardheidstoestand door een organische oorzaak. Het bewustzijn is
wisselend. De patint heeft last van angst en cognitieve stoornissen. Delier komt voor bij 70-80% van
de terminale kankerpatinten. Niet-medicamenteuze maatregelen zijn: laat de patint niet alleen, zorg
voor een rustige omgeving en laat een lamp aan zodat de patint bekende gezichten herkent. De
medicamenteuze behandeling bestaat in de eerste plaats uit haloperidol. Bij onvoldoende effect kan
midazolam gebruikt worden om de patint in te laten slapen.
(De Vries 2009, H3, blz71-77)

8 Noem 4 kenmerken van palliatieve zorg? (ten Have 12.5)

Specifiek doel: Verlichting van pijn, lijden en andere klachten van de patint. Er wordt niet gestreefd
naar genezing. Het doel is de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te maken en daarmee de laatste
levensfase zo zinvol mogelijk.
Attitude van aanvaarding: Geaccepteerd wordt dat de patint een ongeneeslijke aandoening heeft
en diens leven op korte of langere termijn ten einde loopt. Er worden geen behandelingen ingezet die
de dood bespoedigen of uitstellen. Het resterende leven kan, in de gegeven omstandigheden, zo
aangenaam mogelijk worden gemaakt. Aanvaarding betekent dus niet afwachten en passiviteit.
Integrale zorg: Niet alleen de lichamelijke behoeften van de patint wordt beantwoord, maar ook
diens psychologische, sociale en spirituele behoeften; het team dat de palliatieve zorg verleent is dus
breed samengesteld en multidisciplinair.
Betrokkenheid van patint en naaste(n): De patint wordt benaderd als een gelijkwaardig partner.
Ook diens familie wordt in de zorg betrokken. Dat betekent bijvoorbeeld ook dat aandacht wordt
besteed aan de rouwverwerking na het overlijden van de patint.
(Ten Have 2009, H12, blz273-274)

9 Welke oorzaken en welke typen van pijn worden in de oncologie onderscheiden

In de oncologie zijn twee belangrijke oorzaken van pijn:
- de tumor en/of metastasen
- de behandeling (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie)
Echter, pijn bij een patint met kanker kan ook veroorzaakt worden door een afwijking die geen directe
relatie heeft met het maligne tumorproces (bijvoorbeeld een galsteenkoliek).

Voor een effectieve behandeling is het essentieel dat het type van de pijn vastgesteld wordt. Er wordt
onderscheid gemaakt tussen:
- nociceptieve pijn (vaak somatische pijn genoemd)
- neuropathische pijn (zenuwpijn)
Nociceptieve pijn ontstaat als een rechtstreeks gevolg van druk, infiltratie of distorsie van de
nociceptieve receptoren in de huid, weke delen of ingewanden door het tumorproces. De patint
beschrijft de pijn meestal als een doffe of een zeurende pijn. Nociceptieve pijn reageert meestal goed
op conventionele analgetica.
Neuropathische pijn onstaat door beschadiging van afferente zenuwbanen. Dit kan worden
veroorzaakt door de tumor, hetzij door druk of door destructie; maar het kan ook een gevolg zijn van
de tumorgerichte behandeling, bijvoorbeeld chirurgische beschadiging van zenuwen (de-
afferentiatiepijn). De patinten beschrijven deze pijn meestal als een moeilijk te verdragen doffe,
brandende, elektrische of scherp uitstralende pijn, die steeds aanwezig is. Zulke pijn kan ook
voorkomen bij patinten die aanvankelijk goed gereageerd hebben op de behandeling van hun tumor.
Vaak zijn neurologische symptomen aanwezig, zoals sensibiliteits- en motorische stoornissen.
Neuropathische pijn reageert gewoonlijk niet op conventionele analgetica!
(De Vries 2009, H3, blz78-79)

10 Hoe kan pijn worden gemeten

De ernst van de pijn kan worden vastgesteld door de patint te vragen het op een Visueel Analoge
Schaal (VAS) of als een cijfer van 0 tot 10 (Numeric Rate Scale, NRS) aan te geven. De opgegeven
waarde kan genoteerd worden en vergeleken met toekomstige opgaven van de mate van pijn. Deze
waarden kunnen niet in absolute zin genterpreteerd worden; wel zijn ze bruikbaar om beslissingen te
nemen in het beloop bij deze ene patint. Voor jonge kinderen is er een kwalitatieve pijnschaal met
plaatjes van lachende en huilende kindergezichten.

11 Welke zijn de drie behandelmogelijkheden bij pijn

De behandelmogelijkheden zijn: geneesmiddelen, fysiotherapie, psychosociale begeleiding,
radiotherapie, chirurgie en neurolytische blokkade. Bijvoorbeeld:
- tijdens de eerste dagen van de tumorgerichte behandeling kan paracetamol in een adequate
dosering een goed effect hebben
- (lokale) radiotherapie op pijnlijke botmetastasen kan zeer effectief zijn
- operatieve behandeling van een obstruerend coloncarcinoom zal de buikpijn die door de
obstructie ontstaat, verhelpen. Zelfs wanneer in dat geval een curatieve resectie niet mogelijk
is, zal een palliatieve resectie of een by-pass procedure de darmpassage herstellen en de pijn
doen verdwijnen.
Naast de oncologische behandelmodaliteiten zijn er drie belangrijke categorien pijnbehandeling:
- analgetica
- co-medicatie
- andere vormen van pijnbestrijding (zie bovenstaande)
(De Vries 2009, H3, blz80-81)

12 Wat is de analgetische ladder

Analgetica voor pijnbestrijding van nociceptieve pijn bij kanker worden toegepast volgens het
stappenplan, de analgetische ladder van de HO. Er wordt begonnen bij stap 1 en (pas) bij
onvoldoende effect wordt een stap verder gezet. Bij alle analgetica is het belangrijk erop te wijzen dat
ze op vaste tijden ingenomen dienen te worden, om zo een continu effect te verkrijgen en de pijn voor
te blijven.
Stap 1: paracetamol in een effectieve dosis of een NSAID
Stap 2: voeg een zwak opiod toe: tramadol, codene of buprenorfine
Stap 3: vervang het zwakke opiod door een sterk werkend opiod: morfine, oxycodon, fentanyl,
hydromorfon, methadon (eventueel via subcutane route)
Stap 4: verwijs voor invasieve pijnbestrijding.

13 Wat is het beleid bij analgetica (middel, dosis, toediening, bijwerking, tolerantie)
Basismiddelen:

Niet-opiode analgetica:
- basismiddel: paracetamol
- alternatieven NSAIs (ibuprofen, diclofenac, COX-2 remmers)
Zwakke opioden:
- basismiddel: tramadol
- alternatieven: codene, buprenorfine
Sterke opioden:
- basismiddel: morfine
- alternatieven: oxycodon, fentanyl, methadon, hydromorfon

Dosering:
De dosering van analgetica bij patinten met pijn bij kanker wordt bepaald door het effect. Bij
paracetamol en NSAIs is er een maximale dagdosering, die mede bepaald wordt door de lever- en
nierfunctie van de patint; een hogere dosis is gevaarlijk. Zwakke opioden hebben om een andere
reden een maximale dosering: een hogere dosis geeft niet meer effect. Sterke opioden daarentegen
kennen geen maximale dosering. Als het middel effectief is en de patint heeft geen last van
ongewenste bijwerkingen, dan is het goed. Er is bij sterke opioden dus geen sprake van veel, laat
staan van te veel.

Toediening:
Bij de keuze van de toedieningsweg wordt de toestand en de voorkeur van de patint in de
beschouwing betrokken:
- orale toediening maakt de patint minder afhankelijk van anderen
- transmucosale toediening voor behandeling van doorbraakbuikpijn met fentanyl
- rectale (suppositoria) of transdermale (pleister) toediening is vaak een oplossing voor
patinten die orale medicatie niet kunnen verdragen
- subcutane toediening komt in aanmerking wanneer de patint noch orale, noch rectale
toediening verdraagt; het kan ook continu via een pompje worden gegeven
- intraveneuze toediening vindt plaats voor een snel effect of als de werkzame dosis
proefondervindelijk gevonden moet worden (Patient Controlled Analgesia, PCA) waarna
overgegaan kan worden op een andere toedieningsweg
- epidurale of intrathecale toediening vindt plaats als er via andere wegen onvoldoende effect
bereikt wordt

Bijwerkingen van niet-opiode analgetica:
- Gastro-intestinale effecten: Aspirine en NSAIs kunnen zweren in het maagdarmkanaal
veroorzaken. Overwogen kan worden om een beschermend middel, protonpompremmer, te
geven.
- Effecten op de hemostase en coagulatie: Aspirine en NSAIs hebben invloed op de functie
van de bloedplaatjes, waardoor de bloedingstijd verlengd wordt. NSAIs kunnen leiden tot
nierinsufficintie, zoutretentie en hartfalen.
Bijwerkingen van opiode analgetica:
- Obstipatie: vrijwel iedereen krijgt hardnekkige obstipatie van zwakke en sterke opioden.
- Sufheid: gedurende de eerste dagen, ook na dosisverhoging, treedt als regel een merkbare
sufheid op. Deze verdwijnt echter vrijwel altijd binnen een week.
- Misselijkheid en braken: een op de drie patinten heeft last van misselijkheid en/of braken
gedurende de eerste dagen dat zij opioden gebruiken.
- Jeuk: komt vooral bij morfine voor; de oplossing is een ander middel proberen of een
antihistaminicum erbij geven.
- Verwardheid: hallucineren komt nogal eens voor, vooral bij ouderen.
- Ademdepressie: wordt als laatste genoemd omdat het nooit een probleem is als de patint
opioden volgens de regels van de pijnladder gebruikt. Ademdepressie is een
overdoseringsverschijnsel en is de natuurlijke tegenpool van pijn.

Tolerantie en afhankelijkheid:
Vele patinten hebben bezwaar tegen het gebruik van opioden als gevolg van de verkeerde opvatting
dat de patint verslaafd kan raken. Het gebruik van opioden bij pijn leidt niet tot verslavingsgedrag.
Het leidt wel tot lichamelijke afhankelijkheid, wat wil zeggen dat bij plotseling staken de patint
ontwenningsverschijnselen kan krijgen. Als de pijn afneemt, dient het opiod geleidelijk afgebouwd te
worden. Men is ook vaak bang voor gewenning, het fenomeen dat er in de loop van de tijd steeds
hogere doseringen nodig zouden zijn. Ook hier kan de patint gerustgesteld worden: het fenomeen
treedt inderdaad op maar in een zodanig zwakke mate dat het in feite geen rol speelt bij de
toepassing. Als de pijn merkbaar toeneemt, dan is daar een reden voor die uitgezocht dient te worden.
Verslaafden die kanker krijgen, zijn vaak een uitdaging wat betreft het vinden en vasthouden aan een
goed behandelschema.
(De Vries 2009, H3, blz82-84)

14 Geef enkele voorbeelden van co-analgetica

Co-analgetica dienen naast analgetica te worden gegeven als er ook sprake is van nociceptieve pijn.
- Amitriptyline bevordert vaak de nachtrust; hinderlijk kan het uitdrogende effect op de
slijmvliezen zijn
- Gabapentine, pregabaline
- Clonazepam
- Haloperidol bij misselijkheid en verwardheid of hallucinaties
- Lorazepam bij angst
- Levomepromazine bij de combinatie van onrust, angst en pijn
- Dexamethason bij pijn ten gevolge van druk op zenuwweefsel
- Laaggedoseerd methadon (effect via de NMDA-receptor)

15 Noem vijf niet-medicamenteuze methoden van pijnbestrijding met voorbeelden

Psychologische ondersteuning: kan van nut zijn bij patinten die hun zelfcontrole hebben verloren.
Voorbeelden zijn relaxatietraining, hypnose, muziektherapie en psychotherapie.
Fysiotherapie: kan een goede additieve pijnverlichting zijn. Voorbeelden zijn houdingstechnieken of
warmteapplicatie.
Transcutane zenuwstimulatie (TENS): bij deze methode worden twee elektroden geplaatst in het
pijnlijke gebied of langs een perifere zenuw die het pijnlijke gebied innerveert. De elektroden worden
verbonden met een draagbaar apparaat dat stimuleert met 2 tot 200 Hz, afhankelijk van de voorkeur
van de patint. Afgezien van mogelijke huidirritatie is het een onschuldige behandelmethode.
Zenuwblokkade: bij patinten bij wie de pijn niet op conventionele pijnbestrijding reageert, kan een
zenuwblokkade adequate pijnbestrijding geven.
- Intercostale blokkades kunnen nuttig zijn bij pijnlijke ribmetastasen
- Een plexus coeliacus blokkade kan uitstekende pijnverlichting geven bij ernstige pijn ten
gevolge van een maag- of pancreascarcinoom
- Intrathecale blokkade kan effectief zijn bij ernstige perineale pijn bij tumoren in het kleine
bekken.
Neurochirurgische technieken: een cervicale chordotomie kan effectief zijn voor patinten met een
ernstige unilaterale pijn onder het niveau van C4. Deze technieken worden veelal alleen toegepast in
de palliatieve fase van de behandeling.

16 Wat is de drie-receptenregel bij het voorschrijven van opioden

1 Voor het onderhoud uitleg aan de patint dat effectieve pijnbestrijding berust op regelmatig
innemen van voldoende pijnstilling.
2 Voor de doorbraakpijn extra pijnstilling voor onverwacht toegenomen pijn.
3 Voor de bijwerkingen patint wijzen op bijwerkingen als obstipatie of misselijkheid.

17 Via welke wegen kunnen analgetica worden toegediend

Zie vraag 13 en kijk bij Toediening.

18 Welke zijn de zes bijwerkingen van opiode analgetica

Zie vraag 13 en kijk bij ijwerkingen van opiode analgetica.

19 Wat is de relatie tussen opiatengebruik bij oncologische patinten en verslaving

Zie vraag 13 en kijk bij Tolerantie en afhankelijkheid.
(De Vries 2009, H3, blz84-85)

20 Mag een opiaatgebruiker aan het verkeer deelnemen, licht dit toe.

Sinds 2005 is het in Nederland verboden om aan het verkeer deel te nemen als men sterke opioden
gebruikt. Dit berust op het treurige misverstand dat het cognitief functioneren zich bij langer gebruik
niet aan zou passen. Voor sommige patinten is dit reden om zo lang mogelijk met het zwakke opiod
tramadol door te gaan.

21 Leg aan de hand van een voorbeeld uit hoe betekenis van invloed is op de ervaring van pijn
(Cassell)

Pijnervaring zal ook worden benvloed dor de prognose die de patint heeft. De bereidheid pijn te
ervaren in het nastreven van curatie is anders dan bij de niet-curatieve of palliatieve behandeling.

In Nederland wonen veel mensen afkomstig uit andere culturen. De manier waarop pijn geuit wordt,
de betekenis die het voor de patint heeft en de behoefte het te bestrijden is vaak anders dan in onze
cultuur gebruikelijk is. Men dient zich dit vooral bij de behandeling van pijn te realiseren. In de
oncologie bestaan verschillende factoren die de pijnbeleving van de patint kunnen versterken. Voor
een adequaat behandelplan voor pijnbestrijding is het van belang niet-fysieke componenten als angst,
boosheid, depressie en slaapstoornissen te identificeren. Angst voor pijn is soms erger dan de pijn
zelf.

Bij kinderen wordt pijn vaker veroorzaakt door de behandeling dan door het tumorproces. Het is ook
van belang zich te realiseren dat pijnbeleving de pijn van het kind en van de ouders kan zijn. Bij
babys is de ernst van de pijn moeilijk te kwantificeren. Het verhaal van de ouders zal meestal
aanwijzingen bevatten. Tijdens het lichamelijk onderzoek kan een terugtrekken, kreunen of plotseling
huilen een aanwijzing zijn voor pijn.

Overgenomen uit oude leervraag bij gebrek aan het betreffende studieboek:
Pijn is een subjectief gegeven, dat door iedereen anders wordt ervaren. Volgens Cassell (1982) is er
sprake van lijden wanneer pijn aanleiding geeft tot een gevoel van controleverlies, overweldigend is,
wanneer de bron niet gekend is, de betekenis van de pijn beklemmend is of wanneer de pijn chronisch
is. Pijnbeleving is dus een complexe aangelegenheid. Niet alleen is de lichamelijke (sensorische)
gewaarwording van belang, er zijn ook een heel aantal andere factoren die een rol spelen. Zo is er
een effect van culturele factoren, gezin en werkomstandigheden. Daarnaast oefenen ook
persoonlijkheid, ontwikkelingsstadium, huidige psychologische toestand en eerdere ervaringen met
pijn een grote invloed uit. Iemand die bijvoorbeeld erg angstig is, zal veel aandacht aan de pijn
schenken en daardoor het pijngevoel net intenser en erger maken.
(Katz, & Melzack, 1999)

Thema: Psychosociale begeleiding in de oncologie

22 Wanneer wordt een medisch-maatschappelijk werker ingeschakeld

Maatschappelijk werk kan behulpzaam zijn bij het verwerken van de gevolgen van de ziekte op
emotioneel en praktisch gebied.
Het valt te overwegen een maatschappelijk werker in te schakelen wanneer:
- Er geen of nauwelijks steunend netwerk rondom de patint is
- Er problemen zijn rondom praktische regelingen, aanvragen van voorzieningen, financin,
verzekeringen, huisvesting of werk
- De patint meer of andere aandacht nodig heeft dan door de arts of verpleegkundige kan
worden geboden
- Er problemen zijn met verlies en rouw
- Er sprake is van een acute levensbedreigende situatie die de draagkracht van de patint en
de familie te boven gaat.

Het is zinvol om maatschappelijk werk in te schakelen in situaties waarin signalen worden
opgevangen dat de patint dreigt vast te lopen. Deze signalen kunnen onder meer zijn dat iemand:
- Langere tijd boos en nukkig is en blijft ontkennen dat er sprake is van kanker (het
acceptatieproces stagneert)
- Moeilijk te benaderen is
- Zich sterk isoleert
- Niet over de eigen ziekte durft te praten
- Blijft hangen in een houding van hulpeloosheid en hopeloosheid
- Veel oud zeer aan de orde stelt
- Buitensporig angstig of onzeker is

23 Welke zijn de belangrijkste aandachtspunten

Punten die van belang zijn bij de zorg voor patinten met kanker zijn onder meer de volgende:
- Patinten die geconfronteerd worden met kanker zijn, vooral in het begin, angstig en onzeker.
Er bestaat angst voor pijn, mutilatie, een plotseling onzekere toekomst, en de dood. Daarbij
speelt ook mee dat de rol van kankerpatint zich afspeelt op een nieuw en onbekend terrein.
Deze mensen hebben recht op tijd en aandacht voor hun persoonlijke noden.
- De patint zal moeite hebben om nieuwe informatie te begrijpen, vooral wanneer het slecht
nieuws betreft. Dit wordt veroorzaakt doordat er, vooral in het begin, een
aandachtsvernauwing ontstaat (ik heb kanker; ik ga dood). Het is daarom aan te bevelen
dat een naast familielid aanwezig is wanneer nieuwe informatie met de patint moet worden
besproken (uitslag van een onderzoek; voorstel voor een behandeling).
- Men moet zich realiseren dat de arts een centrale figuur wordt in het leven van de patint.
Patinten voelen zich enerzijds afhankelijk, kwetsbaar, en zij willen een goede relatie met de
arts. Anderzijds worden zij onderworpen aan veel onderzoek, en soms aan een ingrijpende
behandeling die door de arts wordt geadviseerd, daarbij kunnen ambivalente gevoelens
ontstaan. Medisch maatschappelijk werkers kunnen patinten helpen bij het omgaan met die
ambivalentie.
- De ziekte van de patint heeft mogelijk gevolgen voor financin, verzekeringen, hypotheken,
werk of WIA. Maatschappelijk werkers kunnen voorlichting geven, bemiddelen en zonodig
verwijzen naar andere (hulpverlenende) instanties.
(De Vries 2009, H3, blz103-104)

Leervragen Guus week 5 en 6
Thema: Voedingsbeleid in de oncologie

1.Welke onderwerpen bestrijkt de voedingsscreeningslijst
(de Vries Hfst. 3, blz. 88 en 89)
De voedingsscreeningslijst bestaat uit:
- Een indicatie in het risico op ondervoeding aan de hand van:
o Body Mass Index (BMI) ook wel Quetelet Index: dit is de verhouding tussen
lichaamslengte en lichaamsgewicht. Hierbij wordt het lichaamsgewicht in kilogram
gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. De BMI geeft een
schatting van het gezondheidsrisico van het lichaamsgewicht.
o Gewichtsverandering: een ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% in een
maand of meer dan 10% in 6 maanden kan duiden op ondervoeding
- Factoren die de voedselinname verstoren zoals:
o Verminderde eetlust
o Verminderde smaak/ afkeer van bepaalde voeding
o Droge/pijnlijke monde en/of slijmvorming
o Slik- en passagestoornissen
o Misselijkheid en braken
o Diarree en obstipatie
o Algemene malaiseklachten zoals vermoeidheid
o Afhankelijkheid van anderen voor het innemen van eten
o Klachten die leiden tot te eenzijdige voeding
- Factoren die de voedingsbehoefte verhogen (o.a. metabole stoornissen, chirurgische ingrepen
of complicaties) zoals:
o Meerdere dagen volumineuze diarree
o Koorts
o Decubitus/ ulcera
o Grote chirurgische ingreep
o Intenstieve chemo- en/of radiotherapie
o Forse verliezen via drain/stoma/fistel

2.Welke voedingsproblemen doen zich voor bij chirurgie, bestraling en chemotherapie
(de Vries Hfst 3, blz. 90-92)
Wanneer de preoperatieve voedingstoestand verminderd (depletie) is er postoperatief een grotere
kans op complicaties zoals infectie, naadlekkage en gestoorde wondgenezing. Bij iedere chirurgische
ingreep is de voedingsinname voor korte of lange tijd gestoord. Afhankelijk van de omvang van de
ingreep en het optreden van complicaties zal er sprake zijn van geen, matige of grote fysieke stress
die van invloed is op de voedingsbehoefte en toestand.

Als gevolg van bestralen kan vermoeidheid optreden die de voedselinname belemmert, daarnaast is
de locatie van bestralen van invloed op de te verwachten voedingsproblemen:
Hoofdhalsgebied:
- Mucositis: leidt tot pijn bij slikken van vooral vast voedsel
- Xerostomie: irreversibele beschadiging van speekselklieren afgenomen speekselsecretie
i.c.m. een dikke en taaie samenstelling van het slijm, dit heeft een droge mond tot gevolg
- Smaakvermogen: Het smaakvermogen neemt af waardoor sommige voedingsmiddelen als
vies worden ervaren
Buikgebied:
- Misselijkheid: a.g.v. bestraling van darmen en/of maag of door een te late vochtintake of door
emotionele spanning
- Darmkrampen en diarree: bij bestraling van de dunne darm; dit leidt tot een storing in de
vertering en resorptie
- Defaecatieproblemen: (frequentieverhoging, loze aandrang, bloed of slijm in de ontlasting,
diarree of incontinentie), wanneer het rectum bestraald is. De klachten worden veroorzaakt
door een versnelde celafbraak van het slijmvlies van het recto-sigmoid en een toegenomen
darmperistaltiek. Een klein percentage van de patinten ontwikkelt chronische darmklachten.
Chemotherapie leidt vaak tot misselijkheid en braken, wat de voedselinname belemmert.

3.Welke algemene adviezen gelden voor het bevorderen van energieopname
(de Vries Hfst 3, blz. 92 en 93)
Als gevolg van de behandeling en de problemen die hierbij komen kijken is het belangrijk om de
consistentie van de voeding aan te passen aan de patint. Daarnaast gelden de volgende adviezen:
- Eet vaker kleine porties per dag als aanvulling op de hoofdmaaltijden
- Eet calorierijke producten
- Gebruik dubbel beleg
- Voeg room, crme fraiche, boter, suiker en/of kaas toe aan bepaalde producten
- Gebruik zo min mogelijk energiearme producten die een vol gevoel veroorzaken
- Gebruik voedingssuiker: dit is smakeloos en kan in andere voedingsmiddelen worden
verwerkt

4.Welke voedingsadviezen kunnen worden gegeven bij vermoeidheid, mondproblemen,
diarree, misselijkheid en smaakveranderingen
Vermoeidheid:
- Neem de tijd om te eten
- Gebruik meerdere maaltijden per dag
- Eetdrink s nachts iets wanneer het slapen niet lukt
- Pas de consistentie aan wanneer kauwen te vermoeiend is
- Maak gebruik van kanten klaarmaaltijden, maaltijdservices o.i.d.

Mondproblemen:
Bij pijnlijke/beschadigde mond en/of slijmvliezen
- Zorg voor een goede mondhygine
- Vermijd erg zoet, zure, zoute of gekruide voedingsmiddel en koolzuur- of alcoholhoudende
dranken
- Gebruik de temperatuur die het best kan worden verdragen
- Vermijd harde voedingsmiddelen
- Gebruik een kort afgeknipt rietje: het zuigen kost dan minder moeite en de contacttijd van
voeding met het gebit en het zachte mondweefsel blijft beperkt
- Gebruik tenminste 1,5 liter water per dag
- Pas de consistentie aan
Bij droge mond en hinderlijke slijmvorming:
- Schakel niet onnodig over op vloeibare voeding: kauwen is een mechanische prikkel voor de
speekselklier
- Neem bij iedere hap eten ook wat te drinken
- Gebruik suikervrije kauwgom
- Kauw of fris-zure producten
- Gebruik ijsblokjes, waterijs, zuurtjes of pepermunt
- Spoel de mond zorgvuldig na het eten van producten die veel suiker of zuur bevatten
- Spoel de mond met water bij een slijmerig gevoel
- Zure melkproducten geven een minder plakkerig gevoel dan melk
- Vervang koemelkproducten evt. door sojamelkproducten, dit geeft ook een minder plakkerig
gevoel
- Verwijder taai slijm met een zachte tandenborstel of een gaasje
Diarree:
- Gebruik voldoende vocht (minstens 1,5 L/dag)
- Gebruik voldoende NaCL
- Vermijd voedingsmiddelen die bijdragen tot verhoogde darmperistaltiek (grote en vetrijke
maaltijden, koffie, alcohol, grove vezels)
- Gebruik een gevarieerde voeding met een normaal gehalte aan oplosbare en onoplosbare
voedingsvezels en vet
- Matig beperkingen wegens het risico op een te eenzijdige voeding
Misselijkheid:
- Gebruik voldoende vocht (minstens 1,5 L/dag) te weinig vocht vergroot het
misselijkheidsgevoel (lichaam kan afvalstoffen onvoldoende afvoeren)
- Eet rustig en kauw goed
- Eet meerdere maaltijden per dag
- Pas de eetmomenten aan aan de perioden dat de patint het meeste honger heeft
- (de geur van) warme gerechten worden vaak slecht verdragen vervang deze door koude
- Las bij ernstige misselijkheid en braken een eetpauze in, start met drinken wanneer de maag
tot rust is gekomen en begin daarna met kleine porties vaste voeding
Smaakveranderingen:
-

5.Wat is kankercachexie en hoe ontstaat het
(de Vries Hfst 3, blz 87)
Kankercachexie is een syndroom dat wordt gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies, spieratrofie,
anemie en verlies van huidturgor. Kankergerelateerd gewichtsverlies leidt tot verlies van vet en vetvrije
massa (gezonde personen verliezen vnl. vetweefsel), dit heeft een negatief effect op de kwaliteit van
leven en op de overleving. Er is sprake van een katabole toestand met verhoogde eiwitafbraak, dit
wordt veroorzaakt en in stand gehouden door het kwaadaardige proces.

6.Wat is het criterium voor ondervoeding
(de Vries Hfst 3, blz. 88 en 89)
Een ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in 6 maanden kan
duiden op ondervoeding, daarnaast kan een BMI onder de 20 wijzen op ondervoeding.

7.Welke zijn de verschillen in voedingsadviezen bij curatieve en palliatieve behandeling
Tijdens een curatieve behandeling staan de medische behandelingsaspecten centraal in de beslissing
of een voedingsbeleid nodig is en waar deze uit zal moeten bestaan. Het doel is het op peil houden,
dan wel verbeteren van de voedingstoestand. Bij een palliatieve behandeling staat voeding op maat
op de voorgrond, het ultieme doel is niet het verbeteren van de voedingstoestand. De verwachting die
patinten en naasten van voeding hebben (voeding levert een bijdrage aan het leven en de
gezondheid) klopt niet meer: de patint kan minder van voedsel genieten en er is sprake van
ziektegerelateerd gewichtsverlies.

8.Welke effecten van de oncologische behandeling zijn van belang voor het voedingsbeleid
De algemene voedingsadviezen moeten sowieso in acht worden genomen:
- Eet vaker kleine porties per dag als aanvulling op de hoofdmaaltijden
- Eet calorierijke producten
- Gebruik dubbel beleg
- Voeg room, crme fraiche, boter, suiker en/of kaas toe aan bepaalde producten
- Gebruik zo min mogelijk energiearme producten die een vol gevoel veroorzaken
- Gebruik voedingssuiker: dit is smakeloos en kan in andere voedingsmiddelen worden
verwerkt
De effecten van de oncologische behandeling en het belang voor het voedingsbeleid komen naar
voren in de voedingsscreeningslijst. Afhankelijk van de behandeling en de voedingsstatus kunnen dat
zijn:
- Factoren die de voedselinname verstoren zoals:
o Verminderde eetlust
o Verminderde smaak/ afkeer van bepaalde voeding
o Droge/pijnlijke monde en/of slijmvorming
o Slik- en passagestoornissen
o Misselijkheid en braken
o Diarree en obstipatie
o Algemene malaiseklachten zoals vermoeidheid
o Afhankelijkheid van anderen voor het innemen van eten
o Klachten die leiden tot te eenzijdige voeding
- Factoren die de voedingsbehoefte verhogen (o.a. metabole stoornissen, chirurgische ingrepen
of complicaties) zoals:
o Meerdere dagen volumineuze diarree
o Koorts
o Decubitus/ ulcera
o Grote chirurgische ingreep
o Intenstieve chemo- en/of radiotherapie
o Forse verliezen via drain/stoma/fistel

9.Welke voedingsadviezen zijn van belang bij de verschillende behandelingsmodaliteiten in de
oncologie
Radiotherapie leidt algemeen tot vermoeidheid en afhankelijk van het bestralingsgebied tot pijn bij het
slikken, problemen met de slijmproductie, met het smaakvermogen, misselijkheid, darmkrampen,
diarree en defaecatieproblematiek. Hiervoor gelden dus de hierboven vermeldde adviezen ten
aanzien van deze problemen.

Chemotherapie leidt voornamelijk tot misselijkheid en braken. De adviezen ten aanzien van deze
problemen moeten dus in acht worden genomen. Daarnaast kan er energieverrijkte voeding gebruikt
worden tussen de perioden van misselijkheid en braken door. Bij patinten die chemo krijgen is er
vaak sprake van een te lage voedselinname, dit moet vermeden worden. Hierbij is het geven van
goede voedingszorg van groot belang.

Hormonale therapie leidt vaak tot vochtretentie en hierdoor tot gewichtstoename. Deze
gewichtstoename wordt hierdoor slechts gedeeltelijk bepaald: er is daarnaast sprake van fysieke
inactiviteit wegens ziekte en vermoeidheid en toegenomen inname van voedsel.
Bij combinatiebehandelingen worden de bijwerkingen versterkt en kan de patint meer klachten
ontwikkelen. Combinatietherapien kunnen een langdurige negatieve voedingstoestand en inname
tot gevolg hebben en vereisen extra aandacht wat betreft voedingszorg.

10.Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening,
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Hoofdhalstumoren

Tot de tumoren in het hoofdhalsgebied (HH) behoren alle (benigne en) maligne tumoren uitgaande
van de slijmvliezen van de bovenste voeding- en ademweg en speekselklieren.

Kleine tumoren in het HH-gebied zijn over het algemeen goed curatief te behandelen. Bij grotere
tumoren kunnen door hun lokalisatie bij de behandeling ernstige mutilaties (verminkingen) ontstaan.
Vroege herkenning en inzicht in de behandelmogelijkheden van tumoren in het HH-gebied zijn daarom
belangrijk. Hoe eerder gediagnosticeerd, hoe groter de kans op curatie, hoe kleiner de kans op
morbiditeit en mutilatie.

Epidemiologie.
Incidentie in Nederland: 2600 nieuwe patinten per jaar 15 gevallen/100.000 inwoners, voornamelijk
bij personen boven de 45 jaar. De incidentie stijgt met de leeftijd. HH-tumoren komen vaker voor cbij
mannen dan bij vrouwen.

Risocogroepen: Alcohol en tabak spelen een rol in het ontstaan van carcinomen in de bovenste
voedings- en ademweg (vooral bij langdurig en overmatig gebruik). Deze stoffen versterken daarnaast
elkaars carcinogene werking. Risicofactoren die bij mondholtecarcinoom een rol spelen zijn behalve
alcohol en tabak ook nog een slechte mondhygine en langdurige irritatie door carieuze
gebitselementen. Neusholte-/neusbijholtecarcinoom lijkt meer voor te komen bij hardhoutbewerkers en
leerlooiers (wellicht a.g.v. fijnstof of chemicalin), nasopharynxcarcinoom komt vooral in het verre
oosten voor (wellicht een virale factor) en bij speekselkliertumoren spelen rasfactoren en
geografische verschillen mogelijk een rol.

Pathologie:
Tumortypen.
Maligne tumoren van de slijmvliezen zijn vooral plaveiselcelcarcinomen (90%). Speekselkliertumoren
zijn vooral goedaardig (pleomorf adenoom 70%) , adenocarcinoom en adenod-cystisch carcinoom.

Plaveicelcelcarcinomen kunnen zich manifesteren als een:
Exofytisch papillomateuze tumor
Meer endofytisch infilterende tumor
Combinatie van beide groeiwijzen

Pleiomorfe adenomen (goedaardig) gaan meestal uit van de glandula parotidea. Carcinomen die
uitgaan van de talloze kleine speekselklieren onder het mondslijmvlies zijn meestal adeno- of adenod-
cystische carcinomen. Vuistregel: hoe kleiner de speekselklier, hoe groter de kans op maligniteit.

Lymfogene metastasen manifesteren zich meestal in bepaalde lymfeklierenstations in de hals. Er
bestaat een relatie tussen de lokalisatie van de primaire tumor en de regionale lymfeklierstations. Er
bevinden zich in HH-gebied 200-300 lymfeklieren, ingedeeld in level I t/m VI. Een metastase in de hals
(level I t/m VI) is in 95% van de gevallen afkomstig van een primaire tumor in het HH-gebied.

Pre- en postauriculaire lymfekliergroepen (waaronder ook de lymfeklieren in de glandula parotis)
kunnen metastasen bevatten van tumoren uitgaande van de behaarde hoofdhuid, de oorschelp, en
van een groot gedeelte van de huid van het gezicht.

Level I: in de submentale (IA) en submandibulaire (IB) lymfeklieren zijn metastasen te verwachten van
tumoren uitgaande van de onderlip, mondbodem, tandvlees van onder- en bovenkaak en van het
mobiele deel van de tong.

Level II: de subdigastrische lymfeklieren vormen een belangrijk knooppunt. IIA ligt ventraal van de
n.accessorius, IIB dorsaal ervan. In de subdigastrische lymfeklieren zijn metastasen te verwachten
van tumoren uitgaande van de tongbasis (achterste 1/3 van de tong), mondbodem, naso- en
oropharynx, parotis en van de bovenpool van de schildklier.

Level III: de midjugulaire lymfeklieren herbergen vooral metastasen van tumoren uitgaande van
hypopharynx, larynx of de schildklier.

Level IV: metastasen in de supraclavicylaire lymfeklieren gaan in 90% van de gevallen uit van de
tumoren in de thorax, abdomen of retroperitoneaal. In 10% metastasen van de maligne tumoren in het
HH-gebied.

Level V: de dorsale lymfeklieren herbergen metastasen van tumoren uitgaande van de nasopharynx
of de schildklier. VA ligt craniaal van de bovenste cricodboog, VB ligt er caudaal van.

Level VI: metastasen in de centrale lymfeklieren in de hals gaan meestal uit van schildkliertumoren.

Contralaterale lymfekliermetastasering kan optreden door het kruisen van lymfebanen over de
mediaanlijn. Hoe dichter een tumor in het HH-gebied bij mediaanlijn gelegen is, hoe groter de kans op
contralaterale of dubbelzijdige lymfekliermetastasen in de hals.

Hematogene metastasen van maligne tumoren vinden in een laat stadium plaats. Dit gebeurt meestal
richting longen, lever en/of skelet.
Plaveiselcelcarcinomen metastaseren vooral lymfogeen, hematogene metastasering vindt pas in veel
later stadium plaats. Pharynxcarcinomen zijn berucht om snelle metastasering naar regionale
lymfeklieren. Een halskliermetastase waarvan de primaire tumor nog niet bekend is, is in meer dan de
helft van de gevallen afkomstig te zijn van een primaire tumor in de naso-, oro- of hypopharynx.
Daarbij is het geen uitzondering dat lymfekliermetastasen al zeer groot zijn terwijl de primaire tumor
zelf nog zo klein is dat opsporing lastig blijkt.
Maligne lymfomen kunnen voorkomen in de tonsillen, neusbijholten, nasopharynx en de lymfeklieren
in het HH-gebied.
Sarcomen komen vooral voor in de spieren, boven- en onderkaak.
Bottumoren in het HH-gebied zijn primair of metastatisch (meestal in de schedeldak, cervicale
wervelkolom of in de kaken). Primaire tumoren die ontstaan in relatie tot (de aanleg van) het gebit
worden dentogene tumoren genoemd.
Melanomen in de slijmvliezen van de bovenste voeding- en ademweg zijn zeldzaam, deze ontstaan
meestal in het slijmvlies van de neus.

In de mondkeelholte en op de stembanden kunnen witte/rode premaligne slijmvlieslaesies voorkomen:
Leukoplakie (witte slijmvlieslaesie, 10% ontaardt in een maligniteit) en erythroplakie (rode
slijmvliesafwijking, onbehandeld kan het in het merendeel van de gevallen ontaarden in een
maligniteit), zijn premaligne slijmvliesafwijkingen en kunnen dus uitgroeien tot maligne tumor. Lichen
planus is een ontstekingsachtige afwijking van de huid en de slijmvliezen. De precieze oorzaak is
onbekend. Het is niet zeker of lichen planus als premaligne kan worden beschouwd.

Klinische verschijningsvormen.
HH-tumoren kunnen zich presenteren met asymptomatische afwijkingen, klachten van de primaire
tumor en met halslymfekliermetas. Meestal ontwikkelen deze tumoren zich sluipend, waardoor er
aanvankelijk geen/minimale klachten zijn en waardoor HH-tumoren vaak pas in een laat stadium
ontdekt worden. Afhankelijk van de locatie kunnen de volgende klachten optreden:

Lip: (95% in onderlip). Meestal een pijnloze, langzaam groeiende erosieve laesie.

Mondholte: een witte/rode slijmvliesverkleuring, voelbare zwelling, los staan van gebitselementen, een
niet meer passende gebitsprothese, functiestoornis bij het kauwen, slikken of spreken, een afwijkend
gevoel in onderlip, lokale of uitstralende pijn of een zwelling van speekselklier of in hals.

Tong: Aanvankelijk een niet irriterende slijmvliesverandering, later een exofytisch groeiende
papillomateuze tumor met infiltratie of een endofytisch groeiende, ulcerende tumor met infilatratie

Speekselklieren: ook hier zijn de klachten weer afhankelijk van de locatie.
De grootste speekselklier is glandula parotidea, een zwelling in of rond de parotis kan ook een
vergrote lymfeklier zijn (o.a. a.g.v. een infectie, metastase of maligne lymfoom). De meerderheid van
parotistumoren is in het oppervlakkige gedeelte gelegen en is benigne (70%). De pleiomorf adenoom
is de meest voorkomende tumor (groeit langzaam). Malinge tumoren groeien sneller maar kunnen zich
ook geleidelijk ontwikkelen (beschouw daarom elke parotistumor als maligne, deze dient op adequate
wijze te worden verwijderd). De nauwe verbinding van gl. parotidea met de n.facialis, kauwspieren,
huid, mandibula, uitwendige gehoorgang en schedelbasis zorgt ervoor dat de tumor deze structuren in
een vroeg stadium kan infiltreren. Klinisch uit zich dit in de parese/paralyse van de n. facialis, pijn,
trismus (kaakkramp, beperkte mondopening), fixatie van de tumor aan huid of omgevende structuren,
ulceratie, uitval van hersenzenuwen glossopharyngeus, vagus of accessorius.
De helft van de tumoren van de gl. Submandibularis zijn benigne, de helft maligne. Benigne tumoren
hebben dezelfde eigenschappen als bij de gl. Parotis, maligne tumoren kunnen al in een vroeg
stadium de spieren van de mondbodem, de n.lingualis en de n.hypoglossus infiltreren.
Tumoren van de gl.sublingualis zijn vrijwel altijd kwaadaardig: ze beginnen vaak als kleine vast-
elastische submuceuze tumoren met geringe klachten.
Intra-orale speekselkliertjes: komen vooral voor op de overgang van palatum durum en palatum molle
(harde en zachte gehemelte), in de helft van de gevallen maligne. Bij infiltratie zullen ze het palatum
durum aantasten. Het adenod cyctisch carcinoom is berucht.

Neus en neusbijholten: langdurig enkelzijdige neusverstopping en rhinorrhoe (abnormale vochtafvoer
uit de neus), recidiverende neusbloedingen, pusafvloed, poliepen, enkelzijdige sinusitis. Bij doorgroei
ontstaat er asymmetrie van het gezicht door een dikke wang, zwelling in de mond, het losstaan van
tanden, dubbelzien, eenzijdige aangezichtspijn, eenzijdige exophthalmus (abnormale uitpuiling van
het oog) en sensibiliteitsuitval van het onderste ooglid.

Plaveiselcelcarcinomen van de nasopharynx kunnen leiden tot een glue ear (sereuze otitis media:
eenzijdig gehoorverlies en pulserend oorsuizen), oorpijn, verhoogde slijmproductie in de keel (vaak
met bloed), otorroe (abnormale vochtafvoer uit het oor), bloedverlies uit de neus, neusverstopping,
hersenzenuwuitval (n. abducens dubbelzien). Deze tumor komt vooral voor bij mensen van
Chinese afkomst.

Oropharynx: Hiertoe behoren de tonsiltumoren (60%), carcinoom van de tongbasis (30%) en het
carcinoom van palatum molle (10%). Mogelijke symptomen zijn keelpijn, uitstralende pijn naar een of
beide oren en een verhoogde slijmproductie in de keel, soms met bloedbijmenging. Diepe infiltratie
van de tong leidt tot slikstoornissen.

Plaveiselcelcarcinomen van de hypopharynx pas vrij laat gediagnosticeerd. Klachten zijn dysphagie
(pijn bij het slikken), uitstralende pijn naar een of beide oren, verhoogde slijmproductie in de keel
(soms met bloed), slikklachten (verslikken of passagestoornissen), heesheid (a.g.v. tumordoorgroei in
de larynx).

Carcinomen in de larynx komen voor in drie regios, dat zijn de
glottische (stembandcarcinoom60%), dit leidt al in een vroeg stadium tot heesheid supraglottisch
carcinomen (35%), dit leidt tot verhoogde slijmproductie in de keel, een dik gevoel in de keel
(globusklacht), pijn bij slikken, frequent verslikken en uitstralende pijn naar een of beie oren. In een
later stadium nemen de slikklachten toe, ontstaan er klachten bij het eten, ontstaat er heesheid,
lymfekliermetas in de hals en inspiratioire stridor (onwillekeurig geluid) of dyspneu (kortademigheid)..
Subglottische carcinomen (5%) geven klachten als langdurige periode van kriebelhoest en extra
sputumproductie. Later ontstaan heesheid en inspiratoire stridor of dyspnoe
Heesheid die langer dan drie weken bestaat is een indicatie voor indirecte laryngoscopie.

Een tumor in de mandibula (en daardoor wellicht aantasting van de daarin verlopende n. mandibularis
inferior) leidt tot zwelling van de onderkaak of mondbodem en hypesthesie van de mondbodem.

Bij bijna 25% van de patinten met een plaveiselcelcarcinoom komt een 2e carcinoom voor
(dubbeltumor). Zwellingen in de hals komen veelvuldig voor en kunnen worden verdeeld in in vier
groepen: ontstekingsprocessen, tumoren, congenitale afwijkingen en cysten, obstructie.

Onderzoek.
Naast algemene anamnese, inspectie en palpatie kan er aanvullend specieel onderzoek
plaatsvinden. Op indicatie kunnen endoscopisch onderzoek (indirect of direct) en beeldvormend
onderzoek worden verricht rntgen, contrastfotos (slikfotos), CT of MRI van thorax en het HH-
gebied, een isotopenscan of een echografie van schildklier of vergrote lymfeklieren en PET-scan.
Biopsie: cytologische punctie, of soms hele lymfeklierdissectie, vrijwel nooit wordt een dikke
naaldbiposie uitgevoerd vanwege het risico op beschadiging van belangrijke structuren (bijv.
art.carotis)

Behandeling.
Bij HH-tumoren kan vanwege de complexe anatomie de TNM-classificatie meestal niet worden
uitgedrukt in grootte (cm) maar wel door middel van de ingroei in de omgeving. Chirurgie van grote
tumoren kan uiterst mutilerend zijn en tot verlies van functies leiden (spraak, eten). Omdat deze groep
tumoren niet vaak afstandsmetastasen veroorzaakt kan een agressieve chirugische benadering toch
gerechtvaardigd zijn. Operatieve behandeling kan verwijdering van de primaire tumor, een uni- of
bilaterale halsklierdissectie en een recontructie omvatten.
Chirurgie en radiotherapie zijn beiden zeer belastend. Chemo- wordt steeds vaker gebruikt
i.c.m.radiotherapie bij inoperabele tumoren (tumor die wel te opereren is maar waarbij er een
dusdanige mutilatie zal optreden dat dit de kwaliteit van het leven ernstig verminderd). Bij kleine
tumoren geeft chirurgie of radiotherapie vaak even goede resultaten. Bij grote tumoren is vaak een
combinatietherapie nodig omdat radicale chirurgie niet mogelijk is. Bij OK kan er gekozen worden voor
verschillende vormen van halsklierdissectie. Radicale halsklierdissectie: het verwijderen van
lymfeklierweefsel, -klieren en banen van level I t/m V en divers omliggend weefsel. Bij
gemodificeerde radicale halsklierdissectie worden level I t/m V ook verwijderd maar het omliggende
weefsel niet. Bij selectieve halsklierdissecties worden niet alle levels verwijderd. Afhankelijk van de
behandeling (en mutilatie) kan er tijdens de revalidatie zorg van de logopedie, oncologieverpleging
(o.a. tracheostoma), psychosociale zorg en reconstructieve chirurgie/prothetische voorzieningen nodig
zijn.

Tijdens de follow-up wordt er gecontroleerd op lokale recidieven, metastasen en tweede primaire
tumoren. Daarnaast worden alcoholgebruik en het onthouden van roken gecontroleerd. Wanneer er
voor watchful waiting is gekozen moet elke palpabele lymfeklier in de hals (zeker in de eerste 2 jaar)
beschouwd worden als lymfekliermeta tot het tegendeel bewezen is. Locoregionale recidieven van
plaveiselcelcarcinomen zijn in een vroeg stadium soms nog succesvol te behandelen. In het algemeen
zal er echter een palliatieve behandeling moeten worden gestart. Leukoplakin bij high-risk groepen
(stevige rokers, stevige alcoholgebruikers en mensen die zijn behandeld voor een carcinoom
uitgaande van de slijmvliezen van het hoofd-halsgebied) dienen te worden behandeld i.p.v. te worden
geobserveerd.

Prognose: de prognose wordt gesteld aan de hand van de 5 jaarsoverleving (5JO)
Onderlipcarcinomen 5JO: 90%, bovenlipcarcinomen hebben als gevolg van een eerdere
metastasering een slechtere prognose
Mondcelcarcinomen; kleine tumoren 5JO: 85%, grotere ulcerende tumoren met multipele
halskliermetas 5JO 25, bij algemene metastasering is de overleving over het algemeen slechts een
paar maanden.
Nasopharynxcarcinomen: kleine tumoren 5JO: 70%, grotere gemetastaseerde carcinomen 5JO: 35%.
Hypopharynxcarcinomen: 5JO: 30%
Stembandcarcinomen; kleine carcinomen 5JO: 90%, grote carcinomen 5JO: 60% en bij de
aanwezigheid van lymfekliermetas is de overlevingskans aanzienlijk minder.
Subglottische carcinomen ontwikkelen zich in een stelle zone, daarnaast vindt er vroege
lymfkliermetastasering naar het mediastinum plaats, waardoor de prognose slecht is.
Speekselkliercarcinomen: de prognose is sterk afhankelijk van de doorgroei in de omgeving en de
differentiatiegraad; bij goede defferentiatie 5JO: 85%, bij slechte differentiatie 5JO: 25%.

11.Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening,
stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Tumoren van het
zenuwstelsel
(de Vries, oncologie voor de algemene praktijk Hfst 13, blz. 291-300)
Intracranile tumoren worden verdeeld in primaire (ontstaan uit het hersenweefsel zelf, de
hersenzenuwen, de hypofyse of uit de hersenvliezen) en secundaire tumoren (metas van primaire
tumoren elders in het lichaam). Secundaire tumoren komen vaker voor dan primaire. Mens spreekt
van laaggradige (graad 1 en 2) en hooggradige (3 en 4) tumoren, omdat de indeling in benigne en
maligne niet geschikt is.

Epidemiologie
In Nederland wordt ieder jaar bij 1400 mensen de diagnose primaire intracranile tumor gesteld. De
grootste groep primaire hersentumoren wordt gevormd door gliomen. De incidentie stijgt met de
leeftijd met een top rond het 70
e
levensjaar. Intracranile tumoren (vnl. primaire) komen
verhoudingsgewijs veel voor bij kinderen.

Radiotherapie in het verleden, enkele erfelijke syndromen en immuunstoornissen zijn risicofactoren.

Primaire intracranile tumoren
Intracranile tumoren kunnen intracerebraal en extracerebraal voorkomen.
De grootste groep intracerebrale tumoren zijn de gliomen (astrocytomen, oligodendrogliomen of
ependyomen) De meest voorkomende en agressieve is het glioblastoma multiforme astrocytoom.
Daarnaast kunnen ze ontstaan uit embryonale structuren, ze ontstaan vrijwel nooit uit neuronen. Ze
groeien over het algemeen infiltratief en groeien langzaam of snel, afhankelijk van de
differentiatiegraad.
Extracerebrale tumoren ontstaan uit meningen (hersenvliezen), de hypofyse of uit hersenzenuwen
(neurinomen). Ze groeien meestal langzaam, niet infiltratief en zijn vaak scherp begrensd.
Hersentumoren metastaseren zelden hematogeen, nooit lymfogeen, maar soms leptomeningeaal (via
pia mater en arachnod).

Klachten van een hersentumor berusten op 3 mechanismen:
1.A.g.v. verhoogde intracranile druk (door tumorweefsel en oedeem) en hersenverplaatsing, dit kan
leiden tot:
- Hoofdpijn (vnl. s ochtends)
- Braken (zonder tegenzin in eten)
- Aandacht- en geheugenstoornissen
- Bewustzijnsdaling (meestal een laat verschijnsel
- Dubbelzien (door uitval n. abducens)
- Papiloedeem met achteruitgang van het gezichtsvermogen
- Inklemmingsverschijnselen (levensbedreigend): eenzijdige, wijde en lichtstijve pupil (uitval n.
oculomotorius), hemiparese en pathologische reflexen aan tumorzijde, bewustzijnsdaling,
vitale functiestoornissen, meningeale prikkeling met nek- en schouderpijn en een dwangstand
van het hoofd naar achteren, ademhalings- en bloeddrukregulatiestoornissen en
strekkrampen.
2.Focale prikkelingsverschijnselen: deze leiden tot epileptische aanvallen die wisselend van ernst en
intensiteit zijn
3. Focale neurologische uitvalsverschijnselen:
- Parese/paralyse van een arm en/of been
- Ataxie (cordinatiestoornissen)
- Hemianopsie (gezichsvelddefect)
- Frontaalsyndroom met persoonlijkheids- en gedragsveranderingen
De locatie van de tumor zorgt voor specifieke symptomen.

Diagnose en stagering vindt plaats door uitvoerig neurologisch en algemeen lichamelijk onderzoek, dit
richt zich op het aantonen van een mogelijk primaire tumor elders in het lichaam. Met een MRI van de
hersenen kan tumorweefsel van oedeem en (de relatie met) omgevende structuren worden bepaald.
Wanneer een MRI gecontrandiceerd is, kan er een CT van de hersenen gemaakt worden. Of andere
carcinomen uit te sluiten kan een Xthorax, CT thorax of CT abdomen gemaakt worden. Om maligne
cellen in de liquor cerebrospinalis aan te tonen kan er, op indicatie, een lumbaalpunctie gedaan
worden.

Bij stageren gaat het vooral om leptomeningeale metastasering en slechts zelden om hematogene
metastasering. Bij ependymomen en medulloblastomen wordt een variatie op de TNM classificatie
gebruikt.
Bij primaire hersentumoren is het zelden mogelijk om een zekere diagnose te krijgen zonder
neurochirurgische operatie.

Behandeling
Een operatie kan drie doelen hebben; het stellen van een histopathologische diagnose, het
verwijderen van een zo groot mogelijk deel van de tumor en tot slot een cerebrale decompressie ter
verlaging van de intracranile druk.Bij extracerebrale tumoren is een curatieve behandeling in principe
mogelijk (afhankelijk van de locatie). Naast operatie kan er radiotherapie, chemotherapie of een
combinatie van beide gebruikt worden. Daarnaast kan er ondersteunende therapie gegeven worden
zoals anti-epileptica en dexamethason (ter vermindering van het hersenoedeem).

Prognose
Patinten die geopereerd zijn voor een extracerebrale intracranile tumor hebben over het algemeen
een gunstige prognose. Afhankelijk van het histologische type, de maligniteitsgraad (1 t/m 4), de
leeftijd, de lichamelijke conditie en de neurologische uitval is de prognose voor patinten die
geopereerd zijn voor een primaire hersentumor meestal ongunstig. Bijvoorbeeld: mediane overleving
graad 2 glioom: mediane overleving 5-7 jaar. Patinten met glioblastoom: mediane overleving 15
maanden.

Spinale tumoren
Hiertoe behoren tumoren van het ruggenmerg (gliomen en ependymomen), de meningen
(meningeomen), de wervels en de zenuwwortels (neurinomen of Schwannemen).
Intramedullaire tumoren zijn over het algemeen goed gedifferentieerd, langzaam groeiend maar
infiltratief. Ze kunnen zich spoelvormig over een aantal ruggenmergsegmenten uitbreiden.
Ependymomen zijn beter afgegrensd van de omgeving dan gliomen. Spinale meningeomen liggen
meestal intraduraal en extramedullair, ze komen vnl. voor bij vrouwen boven de 60. Tumoren van de
zenuwwortels groeien vaak langzaam en niet infiltratief, ze beginnen vaak intraduraal maar kunnen
zich via het foramen intervertebrale extraduraal voortzetten.

Bij intramedullaire tumoren is er vaak sprake van paresthesien en gidissocieerde
sensibiliteitsstoornissen waarbij de pijnen temperatuurszin meestal het eerst zijn aangedaan en de
tastzin en proprioceptie pas later. Bij extramedullaire tumoren is er naast pijn aanvankelijk sprake van
lichte spierzwakte. De pijn kan lokaal of radiculair van aard zijn. Bij toenemende compressie van het
ruggenmerg kan er een dwarslaesie ontstaan met sensibiliteitsstoornissen caudaal van de tumor, een
parese/paralyse en blaas- en darmfunctiestoornissen.
Het onderzoek omvat naast neurologisch en algemeen fysisch onderzoek ook MRI (beste onderzoek
om extra- en intradurale tumoren aan te tonen), CT (betere informatie over benige structuren) en X-
fotos van de wervelkolom (om standsafwijkingen in inzakkingen aan te tonen).
Extramedullaire tumoren zijn vaak goed operabel. Van de intramedullaire tumoren is het ependymoom
redelijk goed chirurgisch te verwijderen. Operatierisicos kunnen worden verminderd door
intraoperatieve neurofysiologische monitoring te gebruiken. Meestal wordt gekozen voor aanvullende
radiotherapie.
Het moment van diagnosticeren en van chirurgische interventie is belangrijk voor de prognose. Bij een
lange voorgeschiedenis is postoperatief herstel vaak mogelijk. Bij een korte voorgeschiedenis met een
spoedoperatie kan het proces vaak tot staan worden gebracht, maar vindt er geen herstel plaats.

Secundaire tumoren van het zenuwstelsel
it zijn metas van primaire tumoren elders in het lichaam. Intracranieel zijn dit meestal intracerebrale
of leptomeningeale metas. Het longcarcinoom metastaseert frequent naar de hersenen. In mindere
mate metastaseren het melanoom en het mammacarcinoom naar de hersenen. Een aantal
hematologische maligne systeemziekten (o.a. acute lymfoblasten leukemie) hebben de neiging tot
leptomeningeale metastasering.
De klinische verschijningsvorming van secundaire tumoren onderscheidt zich niet van die van primaire
tumoren (zie hierboven): cerebrale symptomen, hersenzenuwuitval en/of radiculaire symptomen.
Bij cerebrale verschijnselen geniet een MRI van de hersenen de voorkeur. Bij radiculaire symptomen
wordt er een MRI van de wervelkolom gemaakt. Bij leptomeningeale metastasering kan een
lumbaalpuntie met cytologie nodig zijn. Wanneer de primaire tumor niet wordt gevonden kan er een
bipsie/resectie noodzakelijk zijn voor histopathologisch onderzoek.
Een keuze tussen de verschillende behandelmogelijkheden (chirurgie en chemo- en radiotherapie) is
pas goed mogelijk na stagering van de primaire tumor. Dit gebeurt afhankelijk van de volgende
factoren:
- Ernst van de neurologische symptomen
- Respons op corticosteroden; o.a. dexamethason (oedeemvermindering rond de tumor)
- Gaat het om 1 of meerdere hersenmetas, bij 1 tot 3 metas gaat het dan om een beperkte
diameter
- Is het primaire tumorproces progressief
- Er er nog chemotherapeutische of hormonale behandeling mogelijk
Metas van een onbekende primaire tumor, n meta met elders geen of weinig tumoractiviteit en een
levensbedreigende goed te verwijderen tumor zijn indicaties voor operatie mits het risico op toename
van de uitvalsverschijnselen niet te groot is.
Bij radiotherapie zijn er 3 opties:
- Stereotactische bestraling (itwendige bestraling waarbij de tumor met smalle stralenbundels
vanuit vele, verschillende kanten zeer nauwkeurig bestraald wordt) voor maximaal 3 metas
met een beperkte diameter
- Volledige hersenbestraling in aanvulling op OK
- Volledige hersenbestraling als enige behandeling
Chemo kan overworgen worden bij een kleincellig longcarcinoom en bij een mammacarcinoom, hierbij
is een curatieve behandeling slechts in uitzonderingen mogelijk.
Prognose: Een curatieve behandeling is meestal niet mogelijk. Bij mensen met 1 hersenmeta die
geopereerd of stereotactisch bestraald worden is de mediane overleving 10 maanden. Bij
leptomeningeale metas van hematologische maligniteiten is genezing mogelijk, verder is de prognose
somber.

Botmetastaen met neurologische verschijnselen
Deze kunnen voorkomen in het schedeldak, de schedelbasis en de wervels. Meestal zijn het metas
van een mamma-, long- of prostaatcarcinoom. Behalve pijnklachten kunnen er afhankelijk van de
locatie de volgende klachten optreden
Metas in de schedelbasis kunnen leiden tot neurologische symptomen a.g.v. compressie op de
hersenzenuwen zoals: dubbelzien, verminderde visus, sensibiliteitsstoornissen heesheid, slikklachten,
zwakte van de nekspieren of een unilaterale tongparese. Botmetas in de wervels geven meestal pijn
(radiculaire pijn bij uitbreiding in de epidurale ruimte) ter plaatse en komen meestal in de thorocale
wervelkolom voor, uiteindelijk kan een dwarslaesie ontstaan. Als onderzoek wordt naast het
neurologisch onderzoek meestal een MRI van de hersenen (met nadruk op de schedelbasis) of een
MRI van de wervelkolom (altijd thoracolumbaal, cervicaal op indicatie). Naast pijnbestrijding richt de
behandeling zich op radiotherapie van de schedelbasis en/of systemische anti-tumorbehandeling. Bij
tumoruitbreiding in de epidurale ruimte wordt dexamethason gegeven. Bij beginnende of dreigende
neurologische uitval moet een operatieve behandeling worden overwogen.

Paraneoplastische aandoeningen van het zenuwstelsel
Dit zijn neurologische aandoeningen die niet het directe gevolg zijn van een tumormassa maar van
een immunologisch mechanisme: antilichamen tegen tumorantigenen kruisreageren met antigenen in
het zenuwstelsel. Dit zijn zeldzame aandoeningen, waarbij, snel progressieve en meestal irreversibele
neurologische uitval optreedt. De meest voorkomende zijn Lambert-Eaton myastheen syndroom,
subacute cerebellaire degeneratie, limbische encefalitis, opsoclonus en subactie sensore
neuronopatie. Bij deze aandoeningen is er aanvullend onderzoek nodig om de primaire tumor te
vinden, dit zijn met name:
- Kleincellig broncuscarcinoom
- Borstkanker
- Ovariumkanker
- Hodgkin lymfoom
- Neuroblastoom
Lang niet altijd wordt de primaire tumor gevonden. De behandelmogelijkheden zijn zeer beperkt. Een
tumorgerichte behandeling kan de ziekte stabiliseren en soms iets verbeteren, vaak wordt ook een
immunomodulerende behandeling gestart.

Thema: Arthrose, endoprothese en infecties

1.Beschrijf pathofysiologie en epidemiologie van artrose in algemene zin
(Verhaar blz. 296-300)
Artrose ontstaat doordat een laesie in het (hyaliene) kraakbeen van een gewricht niet meer
gecompenseerd kan worden door de reparatiemechanismen. De oorzaak is een te grote belasting
(eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen en een normaal gevormd gewricht of een normale
belasting bij abnormaal kraakbeen en/of een abnormaal gevormd gewricht. Kraakbeen is niet
doorbloed en de toe- en afvoer van voedingsstoffen en zuurstof naar de chrodrocyten
(kraakbeencellen) komt tot stand door stroming van de synoviale vloeistof. Defecten in het
collageennetwerk wordt gezien als start van de problematiek. De chrondrocyten proberen de schade
te herstellen, er ontstaan clusters van chrondrocyten en de concentratie groeifactoren en de
proteoglycaanproductie in de matrix stijgt. De reparatie mislukt echter en de afbraak (verhoogde
synthese van matrixafbrekende enzymen, verhoogde apoptotosiche dood van chondrocyten en
onvoldoende synthese van componenten van de extracellulaire matrix) wint het van de aanmaak. Zo
ontstaat er een vicieuze cirkel waarbij afbraak > aanmaak. Daarnaast spelen andere weefsels in het
gewricht een rol. Als reactie op kraakbeenafbraakproducten produceren synoviale cellen katabole en
pro-inflammatoire cytokines dit heeft een negatief effect op de balans tussen
kraakbeenmatrixafbraak en reparatie. Dit leidt ook tot zwelling van het synovium, vochtproductie in
het gewricht en inflammatoire pijn. Afbraak van kraakbeen leidt tot verdere prikkeling van het
synoviale membraan, deze reageert hierdoor weer heftiger. Het (subchondrale) bot reageert snel na
beschadiging van het gewichtskraakbeen. Normaal gesproken bevat het geen porin, nu krijgt het wel
porin. Tevens veranderen de materiaaleigenschappen van het bot. Als reactie hierop gaat de
botproductie omhoog, waardoor er randsclerose en osteofytvorming optreedt. Artrose is een
multicausale aandoening waarbij endogene (genetische) en exogene (uitwendige stress en metabole)
factoren een rol spelen.
Interpretatie van de epidemiologische gegevens over artrose kan moeilijk zijn doordat er verschillende
definities worden gehanteerd: men kan artrose definiren op basis van klinische klachten, maar ook
op basis van het bestaan van afwijkingen op een rntgenfoto. Huisartsen diagnosticeerden in 2007
ongeveer 105.000 nieuwe personen met artrose. Op 1 januari waren er in Nederland 240.000 mannen
en 417.000 vrouwen bekend met artrose. Hierbij komt knieartrose het meest voor, gevolgd door
coxartrose.

2.Beschrijf klinische symptomatologie van artrose in algemene zin
(Verhaar blz. 300 en 301)
De klinische symptomen zijn:
Gewrichtsstijfheid: starten ochtendstijfheid
Pijn (hoewel kraakbeen zelf geen zenuwuiteinden bevat),
Bewegingsbeperking
Crepitaties (geluidenkraken van het gewricht bij beweging)
Instabiliteit
Hydrops (vochtophoping)
Inflammatoire afwijkingen
Slotklachten

3.Beschrijf de radiologische afwijkingen gezien bij artrose in algemene zin
(Verhaar blz. 301)
Rntgenfotos worden gebruikt bij de diagnostiek en bij het beoordelen van de progrssie in de tijd. e
belangrijkste radiologische kenmerken zijn een asymmetrische gewrichtsspleetversmalling,
subchondrale botvorming, subchondrale cysten, osteofyten en subluxatie of deformatie van het
gewricht. Bij een MRI kunnen verlies van kraakbeen, meniscusletsel, vochtvorming en botoedeem
naar voren komen.

4.Conservatieve en operatieve behandeling van artrose
Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met een verschillende expressie, de behandeling is
primair palliatief. Bij een conservatieve behandeling staan pijnvermindering, optimalisering van de
bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, vermindering van (over)belasting en de
gedragsmatige benadering van de patint centraal. Hierbij zijn voorlichting en instructie erg belangrijk.
Daarnaast kan een brace, schoenaanpassing of loophulpmiddel effect hebben op de klachten,
alsmede aanpassingen in huis. Qua medicatie is paracetamol de eerste keus, met op de tweede
plaats NSAIs.

Pijnvermindering en functieverbetering zijn het doel bij een chirurgische ingreep. Er zijn een aantal
opties:
- artroscopie met lavage en debridement: het doel is anti-inflammatoir en mechanisch; het kraakbeen
wordt gegaliseerd. Dit gebeurt tegenwoordig alleen nog bij slotklachten a.g.v. een corpus liberum
- Osteotomie: Hierbij wordt geprobeerd het overbelaste component te ontlasten, voorwaarde is dan
ook dat de afwijkingen in het ene component beduidend minder ernstig zijn dan in het andere. Bij een
osteotomie wordt het bot op een bepaalde wijze doorgezaagd om de standsafwijking te corrigeren
- Artrodese: hierbij wordt een gewricht operatief verstijfd met als doel het opheffen van de pijn in het
gewricht.
- Gewrichtsvervangende prothese: Bij heup- en knieprothesen zijn de resultaten goed voorspelbaar,
de prothesen zijn echter niet zo elastisch, wrijvingsloos, sterk en belastingsadaptief als het kraakbeen.
Hierdoor slijt de lager van de prothese, waardoor deze op den duur vervangen moet worden.
- Resectie-artroplastiek: hierbij wordt er als vulling biologisch of kunstmatig materiaal tussen de
botdelen geplaats. Dit kan voornamelijk bij gewrichten waar geen grote stabiliteit nodig is.

5.Pathofysiologie specifiek van Coxartrose
De pathofysiologische mechanismen die bij coxartose een rol spelen zijn te verdelen in:
- primaire/idiopathische coxartose: hierbij is de oorzaak onbekend.
- secundaire coxartrose:
- aangeboren heupaandoeningen: congenitale heupdysplasie en congenitale luxatie
- verworven heupaandoeningen: ziekte van Perthes, epiphysiolysis capitis femoris, artriden
van de heup (bacterieel en overige inflammatoire heupaandoeningen), posttraumatische
afwijkingen (collum femoris fracturen, heupkopfracturen, acetabulum- en bekkenfracturen),
avasculaire femurkopnecrose, tumoren, reumatode artritis en chronische mechanische
overbelasting door bijvoorbeeld werk en sport.
Congentiale heupdysplasie is een aangeboren onderontwikkeling van met name de heupkom (vnl.
aan ventrale en laterale zijde), hierdoor is er slechts ten dele contact tussen heupkop en kom (deze
is onvoldoende overdekt). Door het verminderde contactoppervlak is de belasting per
kraakbeenoppervlak groter dan normaal, wat predisponeert tot voortijdige artrose. Bij een congenitale
heupluxatie staat de heupkop vanaf de geboorte of sinds kort daarna niet in het acetabulum maar
craniaal daarvan. Bij de ziekte van Perthes is er op kinderleeftijd sprake van een circulatiestoornis in
de femurkop waardoor osteonecrose ontstaat, dit kan leiden tot collaps van de heupkop met
secundaire vormincongruentie. In de herstelfase van de ziekte revasulariseert de heupkop zich,
waardoor een relatieve overgroei van de heupkop t.o.v. de heupkom kan ontstaan (caput magnum).
Deze relatieve dysplasie leidt tot mechanische defecten. Bij een epifysiolyse glijdt de heupkop van zijn
groeischijf af, dit leidt tot een deformiteit in de heupkop die artrose predisponeert. Bij verscheidene
systemische inflammatoire aandoeningen wordt regelmatige een simultane aantasting van het
heupgewricht gezien, wat kan leiden tot artrose. Na genezing van een fractuur kunnen er een
deformiteit en/of doorbloedingsstoornissen (met als gevolg avasculaire necrose) ontstaan. Hierdoor
kan artrose veroorzaakt worden. Primaire tumoren in de heupregio zijn zeldzaam, meestal zijn het
metastasen (bijvoorbeeld van een mamma- of prostaatcarcinoom). Intensieve sportbeoefening kan
een impingement (inklemming) van het collum femoris tegen de acetabulumrand veroorzaken. Dit kan
degeneratieve veranderingen indiceren.

6.Kennis hebben van het onderzoek van de heup,
zoals de proef van Trendelenburg
(Verhaar blz. 6-17 en 385-386)
Het onderzoek van de heup dient gericht te zijn op:
- Het aantonen van abnormale verkleuringen,
zwellingen of andere oppervlakteverschijnselen
- Het aantonen/uitsluiten van lokale drukpijn
- het looppatroon: let op assymmetrie, compensatie,
trendelenburggang (wegzakken van het bekken naar de
aangedane zijde) en op de duchennegang
(zwaartepunt boven de heup brengen)
- bekkenscheefstand, beenlengteverschil en de assen
van de benen.
- de test van Trendelenburg uit (figuur 1.29): een
positieve test kan onder meer wijzen op een pijnlijke
heup, ongunstige mechanische verhoudingen rond de
heup, een verkort collum femoris of een parese van de
abductorenmusculatuur
- het bepalen van de flexie en extensie, abductie en
adductie, en endorotatie en exorotatie. Beoordeel hierbij
een eventuele flexiecontractuur met de handgreep van
Thomas (figuur 1.30).
- Het onderzoek van de heupgewrichten wordt bij
volwassenen uitgevoerd met de patint liggend op de rug;
rotaties worden dan gemeten bij een 90 geflecteerde
heup. Bij kinderen worden deze rotaties gemeten bij
gestrekte heup; dit kan wanneer het kind op de buik ligt,
of, in rugligging, wanneer de knien over de rand van de
onderzoekstafel hangen.

7.Kennis van de conservatieve en operatieve behandeling van coxartrose
(Verhaar blz. 390-396)Afhankelijk van het stadium van de aandoening kan de behandeling
overwegend conservatief zijn. Deze behandeling bestaat uit onder andere uit het geven van adviezen
en leefregels (overgewicht beperken, beweegadviezen, het gebruiken van een loophulpmiddel),
daarnaast kan medicatie symptomatisch worden ingezet (ter pijnstilling en bij vergevorderde gevallen
NSAIs. Tot slot wordt er bij conservatieve therapie vaak ook fysiotherapie voorgeschreven.

Bij de besluitvorming t.a.v. een operatie wordt er onder andere rekening gehouden met de ernst van
de pijn, de mate van ADL-beperkingen, de leeftijd, het activiteitenniveau, de werken
leefomstandigheden, de psychologische constitutie en coperatie van de patint en de aard en ernst
van de rntgenbevindingen. Het doel van de operatie is het verminderen/opheffen van de pijn en het
herstellen van de functie van het heupgewricht. Het type operatie is afhankelijk van de patint:
Gewichtssparende operaties zijn gendiceerd als de artrose nog niet te vergevorderd is, maar er wel
symptomen zijn bij een rntgenologisch aangetoonde progressie. Belangrijk is dat de patint goed
inzicht heeft in het doel van de behandeling. Gewrichtssparende operaties kunnen de progressie van
artrose gedurende enkele jaren afremmen, maar kunnen slechts zelden voorkomen dat een prothese-
implantatie nodig wordt, dit kan gebeuren via een heuposteotomie, een pandakcorrectie (wanneer
artrose in belangrijke mate het gevolg is van een heupdysplasie). Ook kan er een artrodese
(vastzetten van het gewricht) plaatsvinden, dit gebeurt zelden wanneer een heupprothese niet
gendiceerd is.

In Nederland worden jaarlijks zon 25.000 heupprothesen geplaatst, meestal in verband met
coxartrose. De verschillende varianten kunnen geclassificeerd worden naar enerzijds de methode van
fixatie van de prothese aan het omliggende bot en anderzijds naar de materiaalcombinaties die
worden gebruikt voor de articulerende vlakken van kop en kom. Bij moderne prothesen wordt zowel
acetabulum als femur vervangen. In het kader van acute fractuurbehandeling kan op hogere leeftijd
soms nog wel volstaan worden met alleen een kopvervanging. De meeste totale heup prothesen
(THPs) zijn modulair opgebouwd. Ze worden in de mergholte van het proximale femur gebracht en
aan de komzijde wordt de prothese gefixeerd op meer trabeculair bot. Een stabiele verankering van
de prothese in het omliggende bot is essentieel voor een pijnvrije functie. De kop bestaat meestal uit
metaal, de kom uit polyethyleen. Door de kop te vervangen door keramiek neemt de slijtage met 30%
af. Er zijn 3 soorten THPs
- De gecementeerde; hierbij zorgt botcement (kunststof) voor een gelijkmatige vulling van de ruimte
tussen prothese en bot. De kop bestaat uit metaal en de kom meestal uit polyethyleen.
- De cementloze heupprothese; hierbij wordt fixatie van de prothese aan bot bereikt door de prothese
meer schachtvullend te maken: De prothese wordt in de mergholte geplaatst. Dankzij de structuur van
de prothese en dankzij biologische coating moet het botweefsel van het femur aan de prothese gaan
groeien.
- e resurfacing-prothese; hierbij wordt er geen steel in de mergholte geplaatst, maar wordt de
prothese als een soort holle schaal over de bijgefreesde femurkop geplaatst en daaraan gefixeerd met
botcement. De Nederlandse Orthopedische Vereniging heeft, als gevolg van diverse problemen,
geadviseerd om te stoppen met deze implantaten.

8.Het kunnen beschrijven van problemen die ontstaan na een gewrichtsvervanging en de
mogelijke oplossing / behandeling hiervan benoemen
De heupprotheseoperatie kent een aantal specifieke complicatie:
- Trombo-embolie: door profylactische antistolling perioperatief daalt de incidentie van de voor een
longembolie gevaarlijke diepe bekkenvenentrombose aanzienlijk, maar niet alle trombotische
complicaties (m.n. kuitvenetrombose) kunnen worden voorkomen.
- Infectieuze complicaties:
Vroege postoperatieve infecties treden bij ongeveer 1% van de patinten op en zijn veelal een
gevolg van operatieve contaminatie. Infecties met een lage graad van activiteit kunnen zich nog vele
jaren nadien voordoen, maar ze kunnen ook secundair voorkomen door hematogene verspreiding
vanuit infectiehaarden elders in het lichaam. De infecties manifesteren zich soms met het beeld van
loslating van de prothese. De klachten zijn vaak vaag; pijn zowel bij belasting van de prothese als in
rust is verdacht. Vaak is er sprake geweest van een wondgenezingsstoornis na de operatie.
Daarnaast kunnen de BSE en CRP verhoogd zijn, soms zijn er (sub)febriele temperaturen (koorts). Bij
een of meer van
deze verschijnselen moet nader onderzoek worden verricht. Bij vroege adequate behandeling kan de
prothese soms nog gered worden door een wondtoilet en tijdelijke applicatie van
antibioticumhoudende materialen, in combinatie met intraveneuze antibiotica gedurende enkele
weken. Houdt de infectie aan, dan moet de prothese worden verwijderd en moet de wond zonder
prothese een of meer malen worden genettoyeerd, in combinatie met lokale en systemische
antibioticatoediening.
- Luxatie van de prothese kan vooral in de vroege postoperatieve fase in wel 3% van de gevallen van
een luxatie van de prothesekop uit de kom optreden. Opstaan uit een diepe stoel, overstrekken van de
heup, draaibewegingen bij uit bed stappen of schoenen aantrekken zijn regelmatig voorkomende
provocerende momenten In de regel kan de prothese onder lichte spierrelaxatie, en zo nodig onder
narcose, gereponeerd worden. Is er risico op een recidiefluxatie, dan kan het zinvol zijn gedurende
enkele maanden een beschermende heupabductiebrace voor te schrijven. Doordat het heupkapsel
geneest, is er na drie maanden gewoonlijk nog maar weinig risico op een luxatie, tenzij er
predisponerende factoren aanwezig zijn, zoals bij patinten met een slechte spierkwaliteit (hogere
leeftijd) of bij een afwijkende stand van de protheseonderdelen. Bij een habituele protheseluxatie kan
dan ook een reoperatie nodig zijn.
- Periarticulaire calcificaties/periarticulaire ossificaties (PAO). In ernstige gevallen kan dit in de eerste
maanden na de ingreep gepaard gaan met aanhoudende pijn in het operatiegebied, terwijl de
heupfunctie sterk beperkt blijft. profylaxe is mogelijk met lage doses NSAIs (in het bijzonder
indometacine of diclofenac) gedurende de eerste week na de operatie. Ernstige calcificaties met
bewegingsbeperking zijn zeldzaam, maar kunnen na uitdoving van het oorzakelijke proces operatief
worden verwijderd.
- Zenuw- en vaatletsel
Zenuw- of vaatletsel is betrekkelijk zeldzaam. Normaliter is het risico op zenuwletsel (n.ischiadicus of
n.femoralis) kleiner dan 1%, maar het is hoger naarmate meer complexe reconstructies worden
verricht: bij revisiechirurgie omstreeks 3% en bij chirurgie bij heupdysplasie tot 5%. Soms bestaat er
alleen een overrekking met neurapraxie van de zenuw. Dit kan zich de eerste maanden postoperatief
nog herstellen. Vaatletsel van de grote bekkenvaten is gelukkig zeer zeldzaam, maar potentieel letaal.
- Fractuur of perforatie
Intra- of postoperatieve fracturen zijn mogelijk. Bij primaire chirurgie is dit zeldzaam, maar door lokale
sclerotische botgebieden die het gevolg zijn van voorgaande operaties of fractuurfixaties, kan het
instrumentarium scheef gaan. Relatief vaker worden postoperatieve fracturen gezien. Osteoporotisch
bot verhoogt het risico op fracturen en dit risico is ook verhoogd bij het gebruik van cementloze
prothesen. Ook prothesepatinten kunnen traumatische letsels oplopen, waarbij de prothese uit het
omliggende bot kan breken. Daarnaast is het mogelijk dat de prothese breekt, net onder de punt van
de steel. Meestal is operatieve behandeling noodzakelijk.
- Beenlengteverschil; soms is een zo anatomisch mogelijk herstel van de beenlengte niet bereikbaar
door abnormale weefselspanning, zeker bij pre-existente ernstige
deformiteiten. De functie kan dan worden belemmerd door overmatige spierspanning. Bij een goede
planning en uitvoering van een heupprotheseoperatie is het normaliter meestal mogelijk de
beenlengte binnen 0,5-1 cm gelijk te houden. Dergelijke verschillen hebben geen klinische
consequenties. Computernavigatie bij protheseplaatsingen is een experimentele techniek waarmeede
nauwkeurigheid van protheseplaatsingen nog verder kan verbeteren.

9.Pathofysiologie specifiek van gonartrose
(de Vries blz. 406)
Bij gonartrose wordt er onderscheid gemaakt in primaire gonartrose en secundaire gonartrose. De
primaire vorm komt frequent bilateraal voor, hierbij spelen erfelijke factoren een rol. Daarnaast leidt
overgewicht (niet alleen wegens mechanische overbelasting, maar ook a.g.v. ontstekingsmediatoren
van het vetweefsel) leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van gonartrose Daarnaast
veroorzaakt overgewicht meer klachten als er eenmaal artrose is ontstaan.
De secundaire vormen van gonartrose zijn duidelijk gerelateerd aan mechanische overbelasting van
het kraakbeen. Door mechanische overbelasting van het kraakbeen wordt het zachter, gaat het
scheuren gaat het rafels vertonen en wordt het minder dik. Daarnaast ontstaan bot- uitwassen
(osteofyten). Dit proces gaat zichzelf versterken, want door het dunner worden van het kraakbeen
wordt de gewrichtsspleet smaller en kan een X- of O-been ontstaan. Door deze stand neemt de
belasting verder toe en daarmee wordt ook de artrose versterkt.

Klinisch beeld
De meeste patinten zijn ouder dan 50 jaar, bij secundaire artrose kunnen zij ook veel jonger zijn. Een
deel van hen heeft overgewicht of een standsafwijking in de vorm van een varus- (O-) of valgus- (X-
)been. Pijnklachten staan op de voorgrond. De pijn neemt toe bij gebruik, waardoor de loopafstand
beperkt raakt. Na een periode van rust, voelt de knie stijf en pijnlijk aan. Er kan sprake zijn van een
hydrops, met bijkomende bewegingsbeperkingen en/of crepitaties. De zwelling heeft een geringe
relatie met de ernst van de artrose.Er zijn dikwijls klachtenarme en klachtenrijke perioden, die
benvloed worden door intensief gebruik of rust van het gewricht. In klachtenarme perioden is het
gewricht niet zo dik en niet warm. Behalve door intensief gebruik kan het gewricht ook na een vrij
onschuldig trauma veel klachten veroorzaken. Er kunnen ook slotklachten ontstaan a.g.v. een corpus
liberum of van de kraakbeenpathologie. Patinten met gonartrose hebben regelmatig ook klachten
van giving way (gevoel dat ze door de knie zakken), waarschijnlijk is dit een soort
beschermingsreflex.

Leervragen Toets 1,1 Jaar 3

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Leervragen Toets 1,1 Jaar 3

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Jaar 3

Вам также может понравиться